BAB IPENDAHULUAN
1.1. Latar BelakangInvaginasi artinya prolapsus suatu bagian
usus ke dalam lumen atau bagian usus yang berdekatan.1 Invaginasi
atau intususepsi sering ditemukan pada anak dan agak jarang pada
orang muda dan dewasa. Kebanyakan ditemukan pada kelompok umur 2-12
bulan, dan lebih banyak pada anak lelaki.2 Berdasarkan penelitian
ORyan et al, dari kasus intususepsi di RS Santiago tahun 2000-2001
ditemukan bahwa insidens invaginasi pada pasien berusia kurang dari
12 bulan sebanyak 55 per 100.000 kelahiran hidup, sedangkan untuk
usia 0-24 bulan sebanyak 35 per 100.000 kelahiran hidup. Insidens
bervariasi dari 1-4 per 1.000 kelahiran hidup. Laki-laki berbanding
perempuan 4:1.4 Invaginasi pada anak biasanya idiopatik karena
tidak diketahui penyebabnya. Paul Barbette dari Amsterdam
mengenalkan istilah invaginasi pada tahun 1674. Pada tahun 1899,
Treves mendefinisikannya sebagai prolapsus usus ke dalam lumen yang
berdampingan dengannya. Seorang ahli bedah asal Inggris, John
Hutchinson adalah orang pertama yang berhasil melakukan operasi
pada kasus invaginasi pada tahun 1873. 2Penelitian Ko melaporkan
gejala klinis tersering pada invaginasi adalah muntah (89,5%),
nyeri perut dan menangis kuat (89,5%), demam (52,6%), bloody stool
(26,3%), massa abdomen (15,8%), hematemesis (10,5%).6 Invaginasi
dapat mengakibatkan nekrosis iskemik pada bagian usus yang masuk
dengan komplikasi perforasi dan peritonitis.2
1.2. Tujuan Penulisan1. Memahami mengenai invaginasi1.
Meningkatkan kemampuan dalam penulisan ilmiah di bidang kedokteran
khususnya bagian ilmu bedah1. Memenuhi salah satu persyaratan
kelulusan Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) di Bagian Ilmu
Departemen Bedah RSUP Haji Adam Malik Medan
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Invaginasi adalah suatu proses di mana segmen
intestin masuk ke dalam bagian lumen usus yang dapat menyebabkan
obstruksi pada saluran cerna.7 Invaginasi artinya prolapsus suatu
bagian usus ke dalam lumen bagian yang tepat berdekatan. Bagian
usus yang masuk disebut intususeptum dan bagian yang menerima
intususepturn dinamakan intususipiens. Oleh karena itu, invaginasi
disebut juga intususepsi. 1
Gambar 2.1 Invaginasi8
2.2 EpidemiologiInvaginasi umumnya terjadi pada bayi usia 6-12
bulan dengan rata-rata kejadian pada umur 6-7 bulan. Dua pertiga
kasus terjadi pada usia kurang dari 1 tahun. Jarang terjadi pada
usia kurang dari 3 bulan atau lebih dari 36 bulan. Estimasi insiden
adalah 1 : 4 dari 1000 kelahiran hidup, dengan laki-laki dibanding
perempuan rasio nya 3 : 1. 52.3 Etiologi Sebagian besar etiologi
invaginasi pada anak tidak dapat ditentukan atau disebut juga
invaginasi primer. Faktor presipitasi invaginasi pada anak dapat
berupa infeksi virus dan pertumbuhan tumor intestinum. Dahulu,
beberapa kasus invaginasi berhubungan dengan vaksin rotavirus.
Rotavirus adalah virus yang dapat menyebabkan infeksi yang dapat
mengakibatkan terjadinya diare, vomitus, demam, dan dehidrasi. Pada
orang dewasa invaginasi dapat disebabkan oleh tumor jinak maupun
ganas saluran cerna, parut (adhesive) usus, luka operasi pada usus
halus dan kolon, IBS (Irritable Bowel Syndrome), dan Hirschsprung.8
Hipertrofi Payers patch di ileum dapat merangsang peristaltik usus
sebagai upaya mengeluarkan massa tersebut sehingga menyebabkan
invaginasi. Invaginasi sering terjadi setelah infeksi saluran napas
bagian atas dan serangan episodik gastroenteritis yang menyebabkan
pembesaran jaringan limfoid. Adenovirus ditemukan pada 50% kasus
invaginasi. Invaginasi idiopatik umumnya terjadi pada anak berusia
6 -36 bulan karena tingkat kerentanannya tinggi terhadap
virus.2Pada sekitar 5-10% penderita, dapat dikenali hal-hal
pendorong untuk terjadinya intususepsi, seperti divertikulum
Meckel, polip usus, duplikasi, Henoch-Schnlein purpura atau
appendix biasanya pada usia lebih tua dengan penyakit idiopatik.
3
2.4 Patofisiologi Intususepsi terjadi paling sering di dekat
ileocecal junction ( ileo - colica ), Segmen proksimal usus masuk
ke bagian segmen distal. Mesenterium usus proksimal tertarik ke
dalam usus distal, terjepit, dan menyebabkan obstruksi aliran vena
dan edema dinding usus yang akan menyebabkan keluarnya feses
berwarna kemerahan akibat darah bercampur mucus (red currant stool)
yang pada akhirnya menyebabkan iskemia dari usus, perforasi dan
peritonitis.1Invaginasi sekunder biasanya terjadi karena adanya
lesi patologis atau iritan pada dinding usus yang dapat menghambat
gerakan peristaltic normal serta menjadi lokus minoris untuk
terjadinya invaginasi. Invaginasi dideskripsikan sebagai prolaps
internal usus proksimal dalam lekukan mesenterika dalam lumen usus
distal. Hal ini dapat mengakibatkan terjadinya obstruksi pada
pasase isi usus dan menurunkan aliran darah ke bagian usus yang
mengalami invaginasi tersebut. Akhirnya dapat mengakibatkan
obstruksi usus dan peradangan mulai dari penebalan dinding usus
hingga iskemia dinding usus.9
2.5 Klasifikasi Lokasi pada saluran cerna yang sering terjadi
invaginasi merupakan lokasi segmen yang bebas bergerak dalan
retroperitoneal atau segemen yang mengalami adhesive. Invaginasi
diklasifikasikan menjadi 4 kategori berdasarkan lokasi terjadinya:
1. Entero-enterika : usus halus masuk ke dalam usus halus 2.
Colo-kolika: kolon masuk ke dalam kolon 3. Ileo-colica: ileum
terminal yang masuk ke dalam kolon asendens 4. Ileosekal: ileum
terminal masuk ke dalam sekum di mana lokus minorisnya adalah katup
ileosekal.
Invaginasi umumnya berupa intususepsi ileosekal yang masuk naik
ke kolon asendens dan mungkin terus sampai keluar dari rektum.2
2.6 Diagnosis Gejala klinis secara umum terjadi secara
tiba-tiba, (onsetnya mendadak) dan terjadi pada anak yang sehat,
dimulai dari sakit perut seperti kram yang bersifat intermitten.
Manifestasi penyakit mulai tampak dalam waktu 3-24 jam setelah
invaginasi. Nyeri perut bersifat serangan tiap 15-30 menit, lamanya
sekitar 1-2 menit, selanjutnya interval serangan menjadi lebih
sring. Serangan nyeri sudah dapat ditemukan pada anak kurang 1
tahun sebanyak 60,7 %, pada umur 1-2 tahun sebanyak 91,8 % dan 100
% pada usia lebih dari 2 tahun. 6Pada saat serangan anak biasanya
menarik kedua lututnya ke atas dan menangis keras. Di antara
interval dua serangan anak tampak sehat, bisa beraktifitas atau
malah tertidur karena kelelahan menangis. Biasanya nyeri disusul
oleh muntah, muntah terjadi 3 jam setelah nyeri perut, mula-mula
terdiri atas sisa-sisa makanan yang ada dalam lambung, kemudian
berisi empedu atau bilious vomiting. Sebanyak 80 % gejala muntah
terjadi pada anak berumur kurang dari 2 tahun dan 50% pada usia
lebih dari 2 tahun. 5Setelah serangan kolik yang pertama, tinja
masih normal, kemudian disusul oleh defekasi darah bercampur lendir
atau disebut red currant jelly stool karena adanya iskemia mukosa
usus di daerah invaginasi terjadi sekitar 50% pendrita. Red currant
jelly stool sendiri terdiri dari pengelupasan mukosa, darah dan
mukus dari jaringan usus.5Perdarahan terjadi pada 12 jam pertama,
terdapat darah segar disertai lendir pada awal penyakit. Kemudian
berangsur-angsur bercampur jaringan nekrosis yang disebut terry
stool karena terjadi kerusakan jaringan dan pembuluh darah.
(Blanch). Pada pemeriksaan perut dapat teraba sansage-shaped mass
(Dances sign), yaitu suatu massa dengan lekukan seperti sosis di
regio atas abdomen. Disebut Dances sign karena ditemukan oleh
Jean-Baptiste Hippolyte Dance seorang dokter ahli bedah anak dari
Perancis. Perkusi pada tempat invaginasi terkesan suatu rongga
kosong.5Bising usus terdengar meninggi selama serangan kolik,
menjadi normal kembali di luar serangan. Colok dubur memperlihatkan
darah lendir dan kadang-kadang teraba pseudo-portio bila invaginasi
sudah tercapai regio sigmoid. Intususeptum yang keluar dari rektum
jarang ditemukan, keadaan tersebut harus dibedakan dari prolapsus
rektum. Pada invaginasi didapatkan intususeptum bebas dari dinding
anus sedangkan pada prolapsus berhubungan secara sirkuler dengan
dinding anus. Pada isnpeksi sukar sekali membedakan prolapsus
rektum dari invaginasi. Diagnosis dapat ditegakkan dengan
pemeriksaan jari sekitar penonjolan untuk menentukan ada tidaknya
celah terbuka. 7
2.7 Pemeriksaan penunjangFoto polos perut dibuat dalam 2 arah,
posisi supine dan lateral dekubitus kiri. Posisi lateral dekubitus
kiri adalah posisi penderita dibaringkan dengan bagian kiri diatas
meja dan sinar dari arah mendatar. Dengan posisi ini, selain untuk
mengetahui invaginasi juga dapat untuk mendeteksi adanya perforasi.
Gambaran X-ray pada invaginasi tingkat lanjut terlihat air fluid
levels. Pada pemeriksaan dengan menggunakan ultrasonografi
didapatkan gambaran yang jelas adanya invaginasi. Pemeriksaan
roentgen dengan pemberian barium enema yang diikuti oleh X-ray akan
memperlihatkan kelainan anatomi pada usus. Selain sebagai
diagnostok pemberian barium enema bisa sebagai terapi. Pemeriksaan
dengan menggunakan barium enema dilakukan jika keadaan umum pasien
memungkinkan serta tidak didapatkan tanda-tanda perforasi dan
peritonitis.7Pemeriksaan dan Ultrasonography didapatkan
sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi, dengan menggunakan
transduser beresolusi tinggi (5-10 MHz) akan terlihat bagian
invaginasi pada usus biasanya terdapat pada regio sub hepatik.
Gambaran USG pada invaginasi akan didapat bentuk target sign atau
doughnut sign yang terdiri dari hyphoechoic outer ring dan
hyperechoic center. Hypoechoic doughnut adalah bagian udem, apex
dari intususeptum, membentuk gambaran bulan sabit pada doughnut
sign sedangkan hyperechoic center terdiri dari mesentrium.7
2.8 Tatalaksana Tatalaksana invaginasi secara umum mencakup
beberapa hal penting sebagai berikut: 1. Resusitasi cairan dan
elektrolit 2. Dekompresi maksudnya menghilangkan peregangan usus
dan muntah dengan selang nasogastrik, pemberian antibiotik 3.
Reposisi bisa dilakukan dengan konservatif / non operatif dan
operatif.2
Pengelolaan reposisi hidrostatik dapat sekaligus dikerjakan
sewaktu diagnosis rontgen tersebut ditegakkan.2 Metode ini dengan
cara memasukkan barium melalui anus menggunakan kateter dengan
tekanan tertentu. Syaratnya ialah keadaan umum mengizinkan, tidak
ada gejala dan tanda rangsangan peritoneum, anak tidak toksik, dan
tidak terdapat okbtruktif tinggi.2 Tekanan hidrostatik tidak boleh
melewati satu meter air dan tidak boleh dilakukan pengurutan atau
penekanan manual di perut sewaktu dilakukan reposisi hidrostatik.
Pengelolaan berhasil jika barium kelihatan masuk ileum. Reposisi
pneumostatik dengan tekanan udara semakin sering digunakan karena
lebih aman dan hasilnya lebih baik daripada reposisi dengan enema
barium.2 Jika reposisi konservatif ini tidak berhasil, terpaksa
diadakan reposisi operatif.2 Pasien dengan keadaan tidak stabil,
didapatkan peningkatan suhu, angka leukosit, mengalami gejala
berkepanjangan atau ditemukan sudah lanjut yang ditandai dengan
distensi abdomen, feses berdarah, gangguan sistern usus yang berat
sampai timbul syok atau peritonitis, pasien segera dipersiapkan
untuk suatu operasi. Tindakan selama operasi tergantung dari
penemuan keadaan usus, reposisi manual harus dilakukan dengan halus
dan sabar, juga bergantung kepada keterampilan operator dan
pengalaman operator.2Sewaktu operasi akan dicoba reposisi manual
dengan mendorong invaginasi dari oral kearah sudut
ileosekal:dorongan dilakukan dengan hati-hati tanpa tarikan dari
bagian proksimal.Reseksi usus dilakukan pada kasus yang tidak
berhasil direduksi dengan cara manual, bila viabilitas usus
diragukan atau ditemukan kelainan patologis sebagai penyebab
invaginasi.2Terapi intususepsi pada orang dewasa adalah pembedahan.
Pada intususepsi yang mengenai kolon sangat besar kemungkinan
penyebabnya adalah suatu keganasan. Oleh karena itu, ahli bedah
dianjurkan untuk segera melakukan reseksi, dengan tidak melakukan
usaha reduksi. Pada intususepsi dari usus halus harus dilakukan
usaha reduksi dengan hati-hati, tetapi jika ditemukan nekrosis,
perforasi, dan edema, reduksi tidak perlu dilakukan dan reseksi
segera dikerjakan. Pada kasus-kasus yang idiopatik, tidak ada yang
perlu dilakukan selain reduksi.2
2.9 Prognosis Intususepsi pada bayi yang tidak ditangani akan
selalu berakibat fatal. Angka rekurensi pasca reduksi intususepsi
dengan enema barium adalah sekitar 10% dan dengan reduksi bedah
sekitar 2-5%; tidak pernah terjadi setelah dilakukan reseksi bedah.
Mortalitas sangat rendah jika penanganan dilakukan dalam 24 jam
pertama dan meningkat dengan cepat setelah waktu tersebut, terutama
setelah hari kedua.4
BAB IIIKESIMPULAN
3.1 Kesimpulan Invaginasi ialah suatu keadaan dimana segmen
proksimal dari usus masuk ke dalam segmen usus berikutnya dengan
membawa serta mesenterium yang berhubungan. Invaginasi atau
intususepsi merupakan salah satu penyebab terbanyak obstruksi usus
pada bayi dan anak kecil. Penyebab invaginasi sebagian besar tidak
diketahui. Invaginasi paling sering mengenai daerah ileosaekal dan
jarang terjadi pada orang dewasa dibandingkan anak-anak. Lokasi
terjadinya invaginasi dapat pada entero-enterika, kolo-kolika,
ileokolika, ileosekal. Invaginasi dapat menyebabkan obstruksi usus
sehingga jika tidak ditangani dengan segera dan tepat akan
menimbulkan komplikasi lebih lanjut berupa perforasi sehingga
terjadi peritonitis. Penatalaksanaan dapat berupa perbaikan kondisi
umum berupa resusitasi cairan dan elektrolit serta dekompresi,
kemudian dilakukan reposisi. Reposisi hidrostatik yang dapat
dikerjakan sekaligus sewaktu diagnosis ditegakkan ataupun reposisi
pneumostatik. Jika reposisi konservatif gagal, reposisi operatif
dapat dilakukan. Intususepsi pada bayi yang tidak ditangani akan
selalu berakibat fatal. Angka mortalitas semakin meningkat jika
penanganannya semakin lambat.
DAFTAR PUSTAKA
1. Kitagawa S, Mohammad Miqdady. Intussuception in children.
Fevereiro 4 : 2008.2. Sjamsuhidajat R, Jong WD, editors. Buku ajar
ilmu bedah. 2nd ed. Jakarta: EGC; 2004. 3. Bailey And Loves. Short
Prcatice of Surgery. 26th edition. Taylor And Francis Group:
2013.4. Willye R. Intususepsi. In: Behrman RE, Kliegman R, Arvin
AM, editors. Nelson ilmu kesehatan anak. 15th ed. Jakarta: EGC;
2000. 5. Blanch Aj., Perel SB., Acwoth JP., 2007. Pediatric
Intussusception: Epidemilogy and Outcome, Emerg Med Australas.
19(1): 45-506. Crystal P, Hertzanu Y, Farber B., 2002.
Sonoghrapically Guided Hydrostatic Reduction Of Intussusception in
Children, Clin Ultrasoun. 30 (6): 343-3487. Bailey KA, Wales PW,
Gerstle JT. 2007. Laparoscopic versus Open Reduction of
Intussusception in Children : A Single-Institution Comparative
Experience, Pediatr Surgery. 42 (5) : 8458. Mayo Clinic. Arizona:
Intussusception; Available from:
http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/intussusception/basics/definition/con-20026823
[Accessed 16 April 2014]9. Marinis A, Yiallourou A, Samanides L,
Dafnios N, Anastasopoulos G, Vassiliou S, et al. Intussusception of
the bowel in adults: a review. World Journal Gastroenterology.
2009;15(4):407-11.
10
