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INVERSIÓN UTERINA
HEMORRAGIA POSPARTO
UNIVERSIDA NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA TEMA: INVERSION UETRINA
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UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA
DE MÉXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES
ZARAGOZA
LICENCIATURA EN ENFERMERÍA
TEMA: INVERSIÓN UTERINA
UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA TEMA: INVERSION UETRINA
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INTRODUCCION
La defunción materna se define como la muerte de una mujer mientras
está embarazada o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del
embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo,
debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo
mismo o su atención, pero no por causas accidentales o
incidentales.(1)
Entre las principales causas de muertes maternas se encuentra la
hemorragia obstétrica. La Organización Mundial de la Salud reporta
que existen en el mundo 536, 000 muertes maternas al año, de las
cuales 140,000 son originadas por hemorragia obstétrica,
representando el 25% del total de las muertes maternas. Más del 50%
de estas muertes se presentan en las primeras 24 horas post-parto.
Dentro de la Hemorragia obstétrica, la Hemorragia Posparto es la más
frecuente, representando el 75% de los casos del puerperio Patológico.
(3)
La Hemorragia posparto denota perdida sanguínea excesiva (mayor a
500ml en el nacimiento vía vaginal) después del parto y puede ocurrir
antes, durante o después del nacimiento de la placenta. Se ha
observado que la perdida sanguínea real, medida durante partos
vaginales no complicados, promedia 700ml y a menudo se subestima.
Sin embargo una pérdida de 500ml es aceptable históricamente. En la
cesárea se considera hemorragia cuando la perdida sanguínea es
mayor a 1000 ml.
Sin embargo, cualquier pérdida sanguínea que de cómo resultado
signos y síntomas de inestabilidad hemodinámica sin conocimiento de
la cantidad exacta que se ha perdido o la disminución de más del 10%
del hematocrito en el puerperio con relación a los valores prenatales,
se puede considerar como una hemorragia posparto. (3)
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La pérdida de sangre durante las primeras 24 horas después del
parto se considera hemorragia posparto temprana, mientras que la
sangre que se pierde entre las 24 y seis semanas después del parto se
designa hemorragia posparto tardía. (5)
Causa uterina: atonía uterina, inversión uterina, retención de
restos placentarios, acretismo placentario.
Causa extruterina: desgarros o laceraciones del tracto genital.(3)
A pesar del aumento marcado en la Razón de Muerte Materna entre
2007 y 2009 en México, el Secretario de Salud señaló que en 2010
solamente ocurrieron 992 muertes maternas, una de las más bajas en
la historia del país. Sin embargo, reconoció que este descenso no tiene
la magnitud necesaria para que México alcance la meta
comprometida.(2)
En México las principales causas de muertes son:
Enfermedad hipertensiva del embarazo
Hemorragia del embarazo, parto y puerperio
Otras complicaciones principalmente del embarazo y parto
Otras complicaciones principalmente puerperales
Sepsis y otras infecciones puerperales
Causas Obstétricas indirectas (1)
Fuente: INEGI/Secretaría de Salud. Dirección General de Información en Salud. Bases de datos de defunciones.
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JUSTIFICACIÓN
A nivel mundial y nacional, la salud materna ha sido una prioridad
principal por diversas razones: la salud de la mujer, el bienestar de la
familia y la salud de los recién nacidos, entre otros, ya que la
mortalidad del recién nacido (y, como consecuencia, la mortalidad
infantil) también depende de la calidad de la atención del parto (3).
El uso del proceso de enfermería permite crear un plan de cuidados
centrado en las respuestas humanas.
El proceso de enfermería trata al paciente como un individuo único,
que necesita atenciones de enfermería enfocadas y en este caso a las
embarazadas para una mejor calidad de atención.
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DEFINICIÓN:
Es una complicación del puerperio inmediato, que consiste en la
aproximación del fondo de la cavidad uterina a través de la vagina,
provocando hemorragia post-parto de magnitud variable, por lo que su
tratamiento debe ser inmediato. (8)
Es la exteriorización del fondo y el cuerpo uterino a través de la vagina.
En los casos más extremos, una inversión completa puede revelar casi
todo el revestimiento decidual protruyendo a través del introito. (3)
Para que ocurra inversión uterina deben existir dos condiciones:
Dilatación cervical y
Relajación uterina. (3)
Es el prolapso del fondo hasta o a través del cérvix, en tal forma que el
útero se encuentra volteado de adentro hacia afuera. Casi todos los
casos de inversión uterina se producen después del aparto. La
inversión uterina no puerperal es muy poco común, y por lo general se
relaciona con tumores (p. ej., leiomiomas polipoides). (6)
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ETIOLOGÍA
La causa más frecuente de este evento es el intento vigoroso de
remoción placentaria antes de que haya sido completada la separación,
y a menudo se acompaña de tracción indebida del cordón umbilical.
Como resultado es frecuente observar la inversión del útero con una
placenta todavía adherida. (3)
Cuando se ha realizado tracción muy brusca del cordón umbilical con
la placenta aun adherida, por un vaciamiento muy rápido del útero o
por el uso de fármacos uterorelajantes como nitroglicerina,
terbutalina, sulfato de magnesio, halogenados) (8)
CLASIFICACIÓN
De acuerdo al tiempo en que se realiza el diagnóstico:
Aguda: Se presenta dentro de las primeras 24 horas post-parto/
inmediatamente después del parto y antes de que haya
constricción cervical.
Subaguda: Se presenta después de 24 horas postparto y hasta las
4semanas/Una vez que se presenta la constricción cervical.
Crónica: Cuatro semanas después del parto. (6)
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De acuerdo a la extensión de la inversión:
Inversión Incompleta: El útero se invierte pero no hace protrusión a
través del cérvix. (6)
Grado I: El fondo uterino se ha invertido sin llegar al cérvix
Grado II: El fondo del útero pasa parcialmente el cérvix y llega hasta
vagina, a la palpación el hoyuelo se ha acentuado y el útero aparece
bicorne.
Grado III: El útero queda totalmente expuesto fuera de la vulva, a la
palpación abdominal el fondo uterino ha desaparecido y la
consiguiente contracción del cuello puede dificultar la restitución
uterina. (3)
INCIDENCIA:
La incidencia de la inversión uterina se estima en 1 caso por cada 2000
nacimientos. (8)
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FACTORES DE RIESGO
Extracción manual de placenta
Tracción Excesiva del cordón umbilical
Placenta Acreta, Increta o Percreta
Brevedad del cordón umbilical
Inversión uterina previa
Alteraciones de la contractibilidad uterina
Presión fundida en exceso, presión intrabdominal desmedida
Inserción baja de la placenta
Debilidad uterina congénita
Mujeres primigestas con implantación fúndica de la placenta
Sobre-distensión uterina (productos macrosómicos,
polihidramnios, embarazos múltiples)(3)
DIAGNÓSTICO
El signo principal inicial es la hemorragia inmediata,
calculándose la pérdida sanguínea de 800 a 1800 ml., y en el
40% de las pacientes se presenta choque hipovolémico
Palpación de masa que ocupa toda la cavidad vaginal
Ausencia de cuerpo uterino en la mitad inferior del abdomen
Presencia de choque generalmente mixto ( hipovolémico y
neurogénico)
LABORATORIO Y GABINETE
Son necesarias determinaciones de:
Hemoglobina,
Hematocrito
Pruebas De Coagulación. (8)
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Datos clínicos:
Hemorragia inmediata
Shock
Dolor agudo
TRATAMIENTO
La Organización Mundial de la Salud ha realizado en los últimos años
diversos estudios multicéntricos en los que se demuestra la evidencia
que existe con el manejo activo del alumbramiento para la prevención
de la hemorragia post-parto secundaria a atonía uterina. Este manejo
activo consiste en realizar una serie de intervenciones diseñadas para
facilitar el desprendimiento fisiológico de la placenta mediante las
contracciones del útero y con esto evitar la hemorragia posparto
porhipotonía o atonía uterina. Los componentes del manejo activo del
alumbramiento son los siguientes:
MANEJO ACTIVO:
Administración de útero-tónicos durante el tercer periodo del
parto (10 UI de oxitocina IM, ergonovina una ámpula de 0.2 mg
IM, misoprostol 600 mcg vía oral o carbetocina 100 μg IV).
Corte del cordón umbilical a los 30 segundos o hasta el cese de
latidos (si las condiciones del neonato lo permiten).
Tracción suave y sostenida del cordón umbilical.
Masaje en el fondo uterino a través del abdomen. (8)
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El tratamiento en el primer
nivel de atención consiste en el
mantenimiento hemodinámico
y traslado al segundo o tercer
nivel de atención:
Mantenimiento
La administración de líquidos
dependerá de la pérdida sanguínea calculada
Reposición uterina
Consiste en la restitución manual
del útero. Se deberá hacer la
restitución manual del útero si se
identifica inmediatamente
después del segundo periodo del
parto y antes de que se forme un
anillo de contracción
supracervical de 10 minutos para la restitución del útero. De no
lograrse la restitución aplicar taponamiento con gasas o compresas y
trasladar a la paciente en forma inmediata.
Una vez lograda la reinversión, se sostendrá el fondo uterino
manualmente en su sitio, efectuando al mismo tempo un masaje suave
y sostenido durante 5 a 10 minutos hasta lograr una contracción firme
y permanente; y administrar:
Oxitocina:
Se recomienda administrar 20 unidades de oxitocina diluidas en 500
ml de solución cristaloide para pasar con goteo rápido, o en su lugar
utilizar:
Ergonovina:
Administrar una ampolleta de 0.2 mg I.M. como dosis única.
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En caso que la placenta se encuentre unida al útero ya revertido, se
debe ligar el cordón
umbilical, hacer el
taponamiento con
compresas o gasas y realizar
el traslado inmediato
Manejo post-reposición
uterina
Se deberá realizar masaje
uterino y administrar oxitocina o ergonovina:
Oxitocina: 20 a 40 UI en solución cristaloide 1000 ml para 8
horas, revisar condiciones del útero y valorar si es necesario
administrar otra solución conoxitocina.
Ergonovina: Administrar una ampolleta de 0.2 mg. I.M. como
dosis única.
Así mismo administrar:
1 gr de gluconato de calcio lento y diluido en 20 ml de solución
glucosadacada 8 horas
El diagnóstico oportuno,el manejo adecuado de la hipovolemia y la
reposición rápida del útero ayudan a disminuir en forma importante la
morbilidad y mortalidad asociada a esta complicación
El tratamiento inicial en el Segundo y Tercer Niveles de Atención es el
mismo que en el primer nivel de atención, pero la restitución
quirúrgica se debe realizar únicamente en el segundo y tercer niveles
deatención.
Mantenimiento
Administración de soluciones cristaloides, sangre y/o derivados y
analgésicos. La transfusión sanguínea y sus derivados dependerán de
las condiciones hemodinámicas de la paciente en el momento de la
inversión uterina y posteriores a ésta.
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Reposición uterina
Si la reposición manual del útero no se logra, se debe realizar
Histerectomía Obstétrica. (8)
METODOS MANUALES
Método de Johnson
Después de 30 minutos existe mayor posibilidad de formación del
anillo de retracción, edema y necrosis, con mayor riesgo de ameritar
una histerectomía obstétrica y evolucionar a choque hipovolémico y
coagulación intravascular diseminada.
En 1949 Johnson utilizo la tracción pasiva de los ligamentos uterinos
(redondos, uterosacros, cardinales, tubo-ováricos) para reinvertir el
útero, estando el fondo uterino en la palma de la mano izquierda y las
yemas de los dedos de la mano derecha a nivel del fondo de saco
corpóreo-cervical, en conjunto es levantado en bloque hacia arriba
más allá de la pelvis menor prácticamente hasta nivel del ombligo, así
como las dos terceras partes de antebrazo deben estar en la vagina.
Esto tensiona a los ligamentos y abre el anillo cervical y debe ser
mantenida esta presión de 3 a 5 minutos.
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En caso que la placenta continué adherida, se recomienda la resolución
de la inversión con todo y placenta debido a que existe el riesgo de
permanecer adherente en 75% de los casos. Otros autores sugieren
que es mejor retirarla antes debido a que ésta interfiere en la
reinversión uterina.
Otro punto de discusión es la aplicación de anestesia general para
facilitar las maniobras para la reinversión uterina. Otros autores
sugieren que no se debe perder tiempo y reinvertir el útero aún sin
anestesia.
Es reinvertir el útero localizándolo y empujándolo en el sentido
contrario progresivamente, puede ser presionando con los dedos de la
mano derecha en el centro de la masa requiriendo poco a poco
amasando y entonces vencer la resistencia del anillo cervical, si
apoyamos del otro lado por el abdomen con la otra mano (izquierda)
un poco, mejorara el enganche del útero.
METODOS QUIRÚRGICOS
Vía abdominal
La más frecuentemente descrita es la de Huntinton 1928, que consiste
en realizar una laparotomía, se localiza el útero se reinvierte
progresivamente el útero con la ayuda de pinzas de Allis aplicando
unas tras de otras a medida que progresa la reinversión del útero, se
remplazan estas pinzas por otras menos traumáticas, se puede ayudar
con un asistente que valla empujando el útero por el fondo uterino
por vía vaginal. Cuando este método no se puede realizar por el
edema del útero y el anillo muy estrecho de realiza la intervención
de Haultain 1901 que consiste en realizar una histerotomía media
posterior hasta después del anillo cervical y la reinversión se realiza
más fácil.
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Vía Vaginal
Intervención de Spinelli 1900, se realiza mediante una tracción del
cuello, y se hace una colpotomía anterior transversa, se expone y des
inserta la vejiga, se abre el fondo de saco peritoneal vesico-uterino y
se practica una histerotomía mediana anterior total que corta al anillo
cervical y al fondo uterino. Se des invagina el útero y se sutura la
histerotomía el útero es reintegrado a la cavidad abdominal mediante
la incisión del fondo de saco vesico-uterino.
Otras operaciones, como la intervención de Kehrer = colpo-
histerotomia anterior limitada, o bien intervención de Picalidure
= colpo-histerotomia posterior total, etc.
Además de la Histerectomía su indicación es excepcional en la
inversión uterina aguda, solo se practica en las inversiones crónicas
por necrosis del útero.
COMPLICACIONES
Histerectomía
Shock Hipovolémico
Infección
Muerte
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ANEXOS
Clase I
Clase II
Clase III
Clase IV
Pérdida de sangre(ml) Hasta 750 750-1500 1500-2000 >de 2000
Pérdida de sangre(% VS)
Hasta 15% 15-30% 30-40% > 40%
Frecuencia del pulso <100
>100 >120 >140
Presión sanguínea Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión del pulso (mmHg)
Normal o aumentada
Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuenciarespiratoria 14-20 20-30 30-40 >35
Gasto urinario(ml/hr) >30 20-30 5-15 Minimo
SNC-Estado mental Lig. Ansiosa
Mod.ansiosa Ansiosa y confundida
Confundida y letárgica
Reemplazo de líquido(Regla de 3:1)
Cristaloide Cristaloide Cristaloide y sangre
Cristaloide y sangre
La regla de 3 a 1 consiste en administrar 300 ml. de solución
cristaloide por cada100 ml. de pérdida de sangre. Las soluciones
cristaloides más utilizadas son la solución Hartman y la solución
fisiológica al 0.9%.Las soluciones coloidales más utilizadas son la
albúmina al 5%, solución depoligelatina (Haemacel)
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Administración inicial de líquidos:
Se administra un bolo inicial tan rápido como sea posible. La cantidad
habitual es de uno a dos litros
Reemplazo de sangre
Si no hay sangre de tipo específico disponible para pacientes con
hemorragia severa, deben usarse paquetes globulares del grupo O.
Para evitar sensibilizaciones y complicaciones futuras, se prefiere usar
glóbulos rojos Rh negativos, particularmente en mujeres en edad
reproductiva. La sangre de tipo específico O “pruebas cruzadas en
solución salina” pueden realizarse en un periodo de 10 minutos en la
mayoría de los bancos de sangre. Esta sangre es la de elección en
pacientes en estado de choque. Se prefiere sangre completamente
clasificada y cruzada, sin embargo el procedimiento completo de
hemoclasificación requiere aproximadamente de una hora en la
mayoría de los bancos de sangre.
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11.- Diagnósticos enfermeros (NANDA) 2009-2011 T. Heather
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