INVESTEŞTE ÎN OAMENI! cosmetic_În ultimii zece ani au apărut în domeniul endo-donţiei noi tehnologii, instrumente şi materiale, cum ar fi microscoapele chirurgicale, radiografiile

cosmeticdentistry beauty & science_

Anul IV • Număr 3 • Septembrie 2011

_prezentare de cazTerapia prin implant a zonelor edentate

_practicReataşarea şi reconstrucţia incisivilor centrali maxilari fracturaţi

_specialitateAnatomia canalului radicular al primului molar mandibular permanent - Implicaţii clinice şi recomandări

Revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România

Ediţia în limba română

UNIUNEA EUROPEANĂ GUVERNUL ROMÂNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI

I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU

ŢŞ

ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE

ŞTI ILFOV

Fondul Social European POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale 2007-2013

Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

Titlul programului: Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 • Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Eficienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară • Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetică din Romania • Data publicării: august 2011 •

Conţinutul acestui material nu reprezintă în mod obligatoriu poziţia oficială a Uniunii Europene sau a Guvernului României

Prof. Dr. Andre Saadoun, Franţa

Este absolvent al Facultăţii Dentare din Paris. A continuat studiile postuniversitare la Universi-tatea din Pennsylvania obţinând Certificatul Postuniversitar în Parodontologie şi la Universi-tatea din Los Angeles, California, unde a obţinut Certificatul Postuniversitar în Implan-tologie. Dr. Saadoun este un binecunoscut conferenţiar internaţional în domeniul Parodon-tologiei şi al Implantologiei. A publicat peste 150 de articole şi mai multe capitole ale unor cărţi de specialitate. Este diplomat al Academiei Americane de Parodontologie, diplomat al Congresului Internaţional de Implantologie Orală şi „Preşedintele Întâlnirilor Mediteraneene Stomatologice“. De asemenea a fost medaliat şi este „Cavaler al Ordinului Naţional de Merit“ Francez.

dentistry 3 2011 01

editorial _ Cosmetic Dentistry

Se anunţă o toamnă bogată, şi un an ce vine plin de evenimente medicale care sper să vă atragă cât mai mult atenţia.

La începutul lunii septembrie, SSER organizează, în cadrul proiectului DENT şi alături de partenerul său ANRO, un eveniment deosebit de important - al IV-lea Congres Mondial al Ortodonţiei Francofone. Parte din programul DENT, ca urmare existând posibilitatea participării dumneavostră gratuite, este preziua congresului. Sper ca acest eveniment de talie internaţională să atragă interesul dumneavostră, în special al celor specializaţi în ortodonţie. Tot pe parcusul lunii septembrie, mergând pe aceeaşi filieră franceză, veţi putea să-l audiaţi pe Dr. Stefan Koubi, în cadrul unui maraton de estetică dentară.

Luna octombrie aduce la Bucureşti reprezentanţii unui alt partener de calibru al SSER - este vorba de ESCD (European Society of Cosmetic Dentistry). Vicepreşedintele acestei asociaţii, Dr. Luca Dalloca, va susţine în tandem cu D.T. Roberto Iafrate, pe parcursul a 2 zile, lucrări teoretice şi practice, introducându-ne în arta frumosului.

În premieră, vă pot anunţa că, în anul 2012, ESCD îşi va organiza congresul anual la Bucureşti, împreună cu congresul SSER. Este o deosebită plăcere să găzduim acest eveniment de referinţă pentru stomatologia estetică europeană, după oraşe precum Berlin, Paris, Londra sau Copenhaga. Speakerii invitaţi, precum şi programul bogat al congresului, vor reprezenta, sunt convins, motive reale de a ne fi alături în mai 2012.

Ecourile primite în urma prezenţei la Bucureşti a Dr-ului Mauro Fradeani în acest an m-au determinat să-i lansez invitaţia şi pentru 2012, invitaţie la care am primit un raspuns pozitiv. Tot în premieră, vă anunţ prezenţa domniei sale, pentru 2 zile, cuprinzând prezentări teoretice şi practice. Mai mult decât atât, prin intermediul său, vom avea acces la o serie de speakeri de calibru – prezenţi pentru prima dată în Bucureşti; detaliile prezentărilor fiind stabilite în această perioada.

Nu vreau să trec cu vederea cursurile practice organizate săptămânal. Până în acest moment am fost prezenţi în Bucureşti, Iaşi, Cluj, Timişoara, Râmnicu Vâlcea, Constanţa şi Braşov, dar subliniez intenţia de diversificare, cât mai mare, a locaţiilor alese.

Pe lângă toate cele de mai sus, caracterul gratuit al manifestărilor şi creditarea acestora, sunt motive suplimentare pentru a vă avea alături de noi. Vă invit să urmariţi cu atenţie site-ul www.sser.ro pentru detalii şi înscrieri.

Vă doresc o toamnă bogată, un an şcolar şi universitar mai bun pentru cei implicaţi sau cei apropiaţi.

Cu prietenie,Al Dvs sincerDr. Florin LăzărescuRedactor şef Cosmetic DentistryManager proiect DENT

Editorial

Dr. Florin Lăzărescu - Redactor şef SSER

Manager proiect SSER

O toamnă cu roade bogate

02 dentistry 3 2011

cuprins _ Cosmetic Dentistry

| Prezentare de caz

_Peter Windisch, Ungaria

_Dr. Dr. Götz Grebe, Germania

Terapia prin implant a zonelor edentate

26

| Despre redacţie

Despre redacţieCerinţe redacţionale

40

_Dr. Hugh Flax, SUA

Stomatologia asistată de laser– Prezentare de caz

23

| Nota editorului

_Dr. Florin Lăzărescu

Editorial01

Anatomia canalului radicular al primului molar mandibular permanent - Implicaţii clinice şi recomandări

| Specialitate

_Dr Nestor Cohenca, SUA

04

_Dr. Julian Webber, UK

Sistemul WaveOne format dintr-un ac de reciprocitate

Reataşarea şi reconstrucţia incisivilor centrali maxilari fracturaţi

08

14

Abordare din punctul de vedere al pacientului: Design, implementare şi protezare

32

| Practic

DENT - Dinamism, E�cienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară. Proiect co�nanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!



ŢŞ


ŞTI ILFOV



Obţinerea rezultatelor estetice prin utilizarea metodelor adezive

Dr. Stefen Koubi – Franţa

Înscrierile se fac exclusiv online pe www.sser.ro/dent. Participarea este gratuită în cadrul proiectului DENT.

Cursul include două pauze cafea şi prânz. Este asigurată traducere simultană pe toată durata cursului. Pentru mai multe detalii legate de acest curs, vă rugăm să consultaţi broşura

Program cursuri 2011, disponibilă online pe site-ul societăţii, www.sser.ro, la secţiunea Cursuri.

23 septembrie 2011J.W. Marriott Grand Hotel Bucureşti

Cursul este creditat conform normelor CMDR in vigoare

_Dr. Irfan Ahmad, UK

| Articolul expertului

dentistry 3 2011 0504 dentistry 3 2011

specialitate_ Cosmetic Dentistry specialitate _ Cosmetic Dentistry

cini suplimentare au fost necesare mai multe imagini radiologice. Radiografiile excentrice iniţiale sunt esen-ţiale în timpul tratamentului PMM (Fig. 1a).19,20 Un ac localizat la nivelul rădăcinii suplimentare poate iniţial da impresia unei perforaţii.21 În cazul în care rezulta-tele radiologice nu sunt concludente, utilizarea unui apex locator poate facilita diagnosticul diferenţial şi poate confirma prezenţa canalului suplimentar.

Walker şi Quackenbush au ajuns la concluzia că simpla analiză a radiografiei de tip bite-wing permite în 90% din cazuri detectarea rădăcinilor disto-lingua-le (DL).18

În 1990, Carlsen şi Alexander au realizat un studiu pe 398 molari mandibulari permanenţi ce aveau o ră-dăcină supranumerară situată lingual.22 Aceasta ma-crostructură, numită radix entomolaris, prezintă vari-aţii mari în ceea ce priveşte forma şi curbura. Atunci

când poziţia celei de-a treia rădăcini este situată ves-tibular, structura se numeşte radix paramolaris. Forma şi curbura acesteia sunt foarte variabile (Fig. 1b).23-25 De obicei, axa radiculară este orientată spre vestibular. Prin urmare, ar fi mai uşor să se stabilească ca punct de referinţă cuspizii disto-vestibulari, în loc de cuspi-zii disto-linguali. Combinaţia dintre panta existentă la nivelul orificiului şi curbura vestibulară de la nivelul treimii apicale determină dificultatea instrumentării şi irigării corecte a acestui canal radicular. Pentru a preveni accidentele nefericite se recomandă alegerea unui instrument de calibru mic şi foarte flexibil atunci când se tratează treimea apicală.

Diagnosticul, accesul şi tratamentul adecvat a celei de-a treia rădăcini în cadrul sistemului complex de canale sunt esenţiale pentru a realiza un trata-ment endodontic de succes. În cazurile care implică

_În ultimii zece ani au apărut în domeniul endo-donţiei noi tehnologii, instrumente şi materiale, cum ar fi microscoapele chirurgicale, radiografiile digitale, CT cu fascicul conic (CBCT), acele rotative NiTi pentru instrumentarea canalului radicular, instrumentele so-nice şi ultrasonice şi noi sisteme de irigare. Cu toate acestea şi în ciuda acestor progrese, rezultatele gene-rale obţinute în special prin tehnicile endodontice or-tograde (nechirurgicale), nu s-au îmbunătăţit în mod semnificativ.1-8

Care este explicaţia? Dacă considerăm acest lucru ca fiind important, putem stabili că există doi factori marcanţi direct legaţi de prognostic şi care limitează progresul nostru: eliminarea într-un mod predictibil a microorganismelor şi accesul la anatomia completă a sistemului endodontic în care acestea există.

Primul molar mandibular (PMM) constituie din-tele cel mai frecvent tratat endodontic.9-11 Într-un studiu condus de Swartz, rata de succes a rezultate-lor obţinute prin tratamente endodontice a fost de 87,79%, în cazul PMM rata de succes fiind semnifica-tiv mai mică: 81.48%.12 Este acceptat faptul că numai o singură tehnică de tratament chemo-mecanic nu

este suficientă pentru tratarea tuturor cazurilor. Prin urmare, medicul endodont ar trebui să înţeleagă pe deplin morfologia dintelui şi configuraţiile canalelor radiculare pentru a putea selecta modalitatea de tra-tament cea mai adecvată fiecărui caz,13 determinând astfel creşterea ratei de vindecare.14-16

Pe baza informaţiilor de mai sus, grupul nostru a publicat recent o analiză sistematică asupra anato-miei radiculare şi a configuraţiei canalului radicular a PMM permanent, făcând referire la 41 de studii şi la un total de 18781 dinţi.17 În tabelul I este prezentat un rezumat al datelor obţinute. Această analiză a furni-zat informaţii semnificative direct legate de procedu-rile noastre clinice.

_Numărul de rădăcini

Trecerea în revistă a literaturii a evidenţiat o strânsă corelaţie între prezenţa unei a treia rădăcini în cazul a 13% din dinţi şi apartenenţa etnică a paci-enţilor, în special în cazul pacienţilor asiatici, mongoli şi eschimoşi.18

În scopul stabilirii vizuale a prezenţei unor rădă-

Autori_Dr Carlos Heilborn, Paraguay; Dr Óliver Valencia de Pablo & Dr Roberto Estevez, Spania & Dr Nestor Cohenca, SUA

Anatomia canalului radicular al primului molar mandibular permanent - Implicaţii clinice şi recomandări

Fig. 1a & b_Tratamentul endodontic

al unui PMM triradicular:

Radiografia pre-operatorie (Fig. 1a);

Radiografia post-operatorie (Fig. 1b).

Fig. 2 a-f_Tratament endodontic

la nivelul unui PMM: radiografie

pre-operatorie (Fig. 2a); radiografie a

lungimii de lucru (Fig. 2b); radiografie

post-operatorie ce demonstrează

o uşoară depăşire cu ciment de

sigilare între MV şi ML (Fig. 2c);

radiografie a lungimii de lucru a

canalului mezial mijlociu (Fig. 2d);

radiografie orto-radială post-opera-

torie (Fig. 2e); radiografie excentrică

post-operatorie ce demonstrează

existenţa celor trei canale tratate la

nivelul rădăcinii meziale (Fig. 2f).

Număr de rădăciniNumăr molari studiaţi 18781 Molari triradiculari în % 13 % (2,450)

Număr total de canale radiculareNumăr molari studiaţi 4,745 61.3 % cu 3 canale 35.7 % cu 4 canale 0.8 % cu 5 canale

Număr de canale radiculare la nivelul rădăcinii mezialeNumăr rădăcini meziale studiate 4,535 3.3 % cu 1 canal l94.2 % cu 2 canale 2.6 % 3 cu canale

Rădăcini meziale şi distale. Configuraţia sistemului endodontic Tip I (1-1) Tip II (2-1) Tip IV (2-2) Tip VIII (3-3)

Număr rădăcini meziale studiate 4,331 35% 52.3 % 0.9 %Număr rădăcini distale studiate 2,992 62.7 % 14.5 % 12.4 %

Număr de foramene la nivelul rădăcinilor meziale şi distale 1 foramen 2 foramene 3 forameneNumăr rădăcini meziale studiate 4,817 38.2 % 59.2 % 1.6 %Număr rădăcini distale studiate 3,378 77.2 % 22.2 %

Comunicare între canalele radiculare. Istmuri de tip IV Rădăcina mezială Rădăcina distalăNumăr molari studiaţi 1,615 54.8 % median & apical 1/3 20.2 % median 1/3

Tabelul 1_Rezultatele analizei

sistematice privind primul molar

mandibular inferior (Valencia de

Pablo, 2010)



proceduri endodontice chirurgicale, cea de-a treia ră-dăcină va reprezenta o adevărată provocare.19 Într-o publicaţie recentă, Tu a raportat o mare prevalenţă a rădăcinii DL în rândul populaţiei din Taiwan.26 Autorii au constatat că absenţa identificării şi abordării aces-tei rădăcini suplimentare era direct proporţională cu eşecul tratamentului care determina extracţia dintelui respectiv.

Tabelul I rezumă concluziile unei analize sistema-tice a datelor obţinute pe 4745 PMM.17 În 61,3% din cazuri erau în medie prezente câte trei canale, urmând cazurile cu patru canale, ce reprezentau 35,7% şi cele cu cinci canale, ce reprezentau aproape 1%. Studiile în vivo au demonstrat prezenţa în 45% din cazurile tratate a patru canale.27-30 În 0,8% dintre cazuri au fost identificate cinci canale, în timp ce unele cazuri au demonstrat posibilitatea existenţei a şase şi chiar şapte canale radiculare.31, 32

_Morfologia rădăcinii meziale

O trecere sistematică în revistă a studiilor reali-zate pe mai mult de 4.000 de rădăcini meziale a con-firmat prezenţa în 94,2% din cazuri a două canalele radiculare.17 Aceste canale se unesc într-un foramen apical comun (tip II) în 35% din cazuri sau rămân in-dependente cu foramene apicale separate în 52,3% din cazuri (tip IV conform clasificării Vertucci; tabelul I). O abordare clinică pentru identificarea configura-ţiei interne a canalului trebuie să includă evaluarea distanţei dintre orificiile principale. Distanţele scurte între orificiile meziovestibular (MV) şi meziolingual

(ML) duce adesea la confluenţa acestor canale într-un foramen comun. O distanţă mare este direct corelată cu configuraţia de tip IV, prezentând două foramene separate.33

În situaţia unei configuraţii de tip IV (2-2), clini-cianul trebuie să trateze canalele independent. Pentru canalele care fuzionează, Castellucci explică faptul că, iniţial, canalele nu trebuie instrumentate pe toată lungimea de lucru, prevenind astfel îndepărtarea inu-tilă a unei cantităţi de dentină.34 În plus, instrumen-tarea completă a ambelor canale pe toată lungimea de lucru va crea o preparaţie în formă de clepsidră, cu zona îngustată la nivelul joncţiunii şi lărgirea porţiu-nii canalului aflate apical faţă de joncţiune. Obturaţia de canal tridimensională este în acest caz mult mai complicată, prezentând atât risc de extruzie cât şi de a determina apariţia unui spaţiu neobturat la nivelul zonei apicale cea mai divergentă.29 Din punct de ve-dere clinic, este mai sigur şi mai uşor de instrumentat canalul ML pe toată lungimea de lucru şi canalul MV la nivelul confluenţei, deoarece aceasta din urmă este cea mai apropiată de suprafaţa exterioară a rădăci-nii şi prezintă, de asemenea, curburi mai severe decât ML.35,36

Studiul condus de Marroquin demonstrează că mărimea medie a diametrului maxim este de 0.31mm atunci când foramenul apical este comun.37 Prin con-trast, mărimea medie a diametrului maxim nu depă-şeşte 0,25 mm atunci când există două foramene se-parate. Aceste date sugerează că tratarea configura-ţiei de tip IV ar putea permite o preparaţie apicală cu un caracter mai conservativ. Cu toate acestea, prepa-raţia canalului radicular trebuie întotdeauna corelată cu anatomia şi statusul microbiologic al acestuia. În timp ce cazurile vitale trebuie tratate mai conservativ, canalele infectate pot necesita o preparaţie apicală mai extinsă pentru a permite irigarea şi dezinfectarea eficientă.38,39

Mai multe studii raportează prezenţa a trei ca-nale la nivelul rădăcinii meziale.40,41 Analizele noastre sistematice raportează o incidenţă de 2,6% (Fig. 2 şi 3).17 Pentru a le identifica sunt necesare modificari ale accesului. Pe scurt, în urma localizării canale-lor principale şi a instrumentării accesului la nivelul acestora, sunt utilizate freze de dimensiuni mici sau anse ultasonice pentru a îndepărta puntea dentinară care uneşte cele două orificii de emergenţă, oferind o vizualizare directă a unghiului format de peretele mezial şi podeaua camerei pulpare şi expunând şan-ţul de dezvoltare dintre cele două canale principale. Se utilizează apoi o sondă endodontică, urmată de folosirea unor ace de dimensiuni mici. În plus, utili-zarea microscopului chirurgical îmbunătăţeşte şi mai mult posibilitatea de a găsi şi de a trata acest canal accesoriu.42 Luând în considerare concavitatea distală

a rădăcinii meziale, instrumentarea celui de-al treilea canal mezial trebuie realizată cu atenţie, utilizând in-strumente mici pentru a evita perforaţiile.27 Canalul mezial mijlociu este un canal complet independent în până la 25% din cazuri.17

_Morfologia rădăcinii distale

Gulabivala a analizat 139 PMM şi a constatat că 74,8% dintre rădăcinile distale au avut o morfologie aplatizată în sens MD.21 El a mai remarcat faptul că rădăcinile distale conice prezentau adesea un singur canal, dar marea majoritate aveau configuraţii mai complexe. Prin urmare, deschiderile pentru acces ar trebui modificate în căutarea unui al doilea canal sau a unuia aplatizat în formă de bandă. Designul cavităţii de acces a evoluat de la forma clasică triunghiulară la forma dreptunghiulară modificată la nivel mezio-vestibular.27,43

Martinez-Berna şi Badanelli au fost primii care au raportat existenţa unui al treilea canal în rădăci-na distală şi l-au denumit canal radicular disto-cen-tral (DC).44 O trecere în revistă a literaturii de spe-cialitate a stabilit incidenţa canalului DC ca fiind de 1%.21,31,39,45-50

_Comunicarea dintre canale

Morfologia şi lăţimea vestibulo-linguală a ră-dăcinii meziale permite comunicarea între canale şi istmuri (Fig. 4). Un istm (anastomoză) este definit ca un pasaj pulpar care conectează două sau mai mul-te canale ale aceleaşi rădăcini.51 La pacienţii tineri ne aşteptăm să găsim canale mari cu istmuri largi. De-oarece dentina secundară se depune pe parcursul pe-rioadei vârstei mature, aceste comunicări mari sunt divizate în unele mai mici şi frecvenţa lor scade după vârsta de 40 de ani.52

Din 1615 din PMM analizaţi, 50% dintre rădăci-nile meziale şi 20% dintre cele distale prezentau ist-muri de tip V. Tipul V este recunoscut ca reprezentând o adevărată conexiune sau un coridor larg de ţesut între cele două canale principale.53 Prin urmare, exis-tenţa istmurilor ar trebui să fie considerată o regulă, mai degrabă decât o excepţie atunci când se tratează PMM la persoane tinere.

Având în vedere dificultatea mare de a dezinfecta aceste spaţii inaccesibile,54 eforturile noastre trebuie să se concentreze pe îmbunătăţirea protocoalelor de irigare cu sisteme mai eficiente. Importanţa clinică a recunoaşterii, tratării şi dezinfectării istmurilor a fost evidenţiată recent de către Von Arx, care a identifi-cat existenţa anastomozei încrucişate totale la 29% dintre cazurile de tratamente endodontice eşuate ce au necesitat ulterior intervenţia chirurgicală de tipul

rezecţiei apicale.55

_Concluzie

Vom prezenta rezumatul concluziilor analizei noas-tre:

1. Numărul de rădăcini la PMM este corelat cu apar-tenenţa etnică a populaţiei studiate.2. Instrumentarea celei de-a treia rădăcini necesită o cavitate de acces diferită şi utilizarea instrumentelor mici şi flexibile, având în vedere curbura din treimea apicală.3. Rădăcinile meziale prezintă de regulă două canale, cea mai frecventă configuraţie fiind 2-2 şi 2. La 2,6% din cazuri ar putea fi prezent un al treilea canal.4. Cea mai comună configuraţie la nivelul rădăcinii distale este 1-1 (62,7%), urmată de 2-1 (14,5%) şi 2-2 (12,4%).5. Modificările de acces sunt necesare în scopul de a putea identifica rădăcinile şi / sau canalele supli-mentare.6. Sunt prezente istmuri în 55% din cazuri la nivelul rădăcinii meziale şi 20% la nivelul celei distale. Aceas-tă configuraţie anatomică ar trebui luată în conside-rare în timpul tratamentului endodontic ortograd sau chirurgical.

Notă editorială: O listă completă a lucrărilor de refe-rinţă este disponibilă la editură.

Fig. 3a-f_Tratament endodontic

radicular la PMM: radiografie

pre-operatorie (Fig. 3a); radiografie

demonstrând lungimea de lucru

(Fig. 3b); radiografie excentrică după

localizarea celor trei canale la nivelul

rădăcinii meziale (Fig. 3c); radiografie

excentrică post-operatorie demon-

strând existenţa celor trei canale

tratate la nivelul rădăcinii meziale

(Fig. 3D); radiografie orto-radială

post-operatorie (Fig. 3e); controlul

restaurării finale (Fig. 3f).

Fig. 4_Micro-tomografie

computerizată a PMM cu

reconstrucţia 3-D pe baza diferitelor

proiecţii ce ilustrează anatomia foarte

complexă a sistemului endodontic

(Imagine pusă la dispoziţie prin

bunăvoinţa Prof. Marco Versiani şi

Prof. Manoel D. Neto Sousa, Ribeirão

Preto Dental School, Universitatea

din São Paulo).

Dr. Nestor CohencaDepartmentul de Endodonţie al Universităţii din WashingtonBox 357448Seattle, WA 98195-7448USA

[email protected]



_Sistemul de ace NiTi WaveOne de la DENTSPLY Maillefer este un sistem format DINTR-UN SINGUR AC DE UNICĂ FOLOSINŢĂ necesar pentru a da forma canalului radicular de la început până la sfârşit. Reali-zarea canalului radicular în formă de pâlnie conică nu numai că îndeplineşte cerinţele biolgice pentru a rea-liza irigarea adecvată în vederea eliminării din canalul radicular a bacteriilor, a toxinelor produse de acestea şi a ţesutului pulpar,1 dar şi oferă forma perfectă pen-tru obturaţia 3-D cu gutapercă.2,3

În cele mai multe cazuri, tehnica necesită folosirea a numai un ac cu acţionare manuală urmată de folo-sirea unui singur ac WaveOne pentru a forma complet canalul radicular. Acele NiTi cu design special funcţi-onează similar, dar au o acţiune inversată a „forţelor echilibrate” utilizând un motor preprogramat pentru a imprima acelor o „mişcare de reciprocitate” de du-te vino. Acele sunt confecţionate utilizând tehnolo-gia M-Wire, îmbunătăţindu-i duritatea şi rezistenţa

la oboseala ciclică de aproape 4 ori în comparaţie cu produsele altor producători de ace rotative NiTI.5

Există mulţi medici stomatologi care ezită să folo-sească instrumentele rotative NiTi pentru prepararea

canalelor, în ciuda avantajelor recunoscute ale acestora, cum ar fi flexibilitatea, extru-

zia redusă a debrisului şi menţinerea formei canalului.6-8 Pentru aceştia, utilizarea unui

singur ac de reciprocitate reprezintă o variantă foarte atractivă din punct de vedere a economi-

ei de timp şi costuri.

În prezent există trei tipuri de ace de reciprocitate în sistemul WaveOne ce au lungimea de 21, 25 şi 31 mm (Fig. 1).

1. Acul WaveOne Small este utilizat pentru canalele foarte fine. Mărimea vârfului este în conformitate cu standardul ISO 21 având conicitate continuă de 6%.2. Acul WaveOne Primary este utilizat pentru majori-tatea canalelor. Mărimea vârfului este în conformitate cu standardul ISO 25 având o conicitate apicală de 8% ce se reduce către capătul coronar.3. Acul WaveOne Large este utilizat pentru canalele largi. Mărimea vârfului este în conformitate cu stan-dardul ISO 40 având o conicitate apicală de 8% ce se reduce către capătul coronar.

Instrumentele sunt proiectate să lucreze cu o ac-ţiune de tăiere reversă. Pe secţiune transversală toate

Fig.1_Ac WaveOne Small (galben),

Primary (roşu) şi Large (negru).

Fig.2__Secţiune transversală

apicală a acului WaveOne de formă

modificată triunghiular convexă.

Fig.3__Secţiune transversală

coronară a acului WaveOne de formă

triunghiular convexă.

instrumentele au o formă triunghiulară modificată la capătul vârfului (Fig. 2) şi o formă triunghiulară convexă la capătul coronar (Fig. 3). Acest design îm-bunătăţeşte flexibilitatea generală a instrumentului. Vârfurile sunt modificate pentru a urma cu precizie curburile canalului. Înclinaţia variabilă a spirelor aflate de-a lungul instrumentului îmbunătăţesc semnifica-tiv siguranţa de lucru (Fig. 4).

Deoarece există posibilitatea contaminării încruci-şate a instrumentelor endodontice datorită capacităţii reduse de a fi curăţate şi dezinfectate9 şi datorită po-sibilităţii existenţei prionilor la nivelul ţesutului pulpar uman10 toate instrumentele utilizate în interiorul ca-nalelor radiculare ar trebui să fie de unică folosinţă.11 Instrumentele WaveOne reprezintă un nou concept introdus în acest standard important de tratament deoarece acestea sunt cu adevărat de unică folosin-ţă. Plasticul cu codul de culoare al instrumentului se deformează la sterilizare şi aceasta face ca acul să nu mai poată fi montat din nou la piesa de mână.

Recomandarea pentru o unică utilizare reprezintă un avantaj în plus pentru reducerea oboselii instru-mentului ceea ce reprezintă un considerent chiar mai important în cazul acelor WaveOne deoarece un astfel de ac de canal lucrează cât lucrează în mod normal 3 sau chiar mai multe ace rotative NiTi.

Motorul WaveOne (Fig. 5) este acţionat de un acumulator şi are o piesă manuală reductoare 6:1. Motorul preprogramat este setat pentru unghiuri-le mişcării de reciprocitate şi viteza cu care lucrează

instrumentele WaveOne. Mişcările efectuate în sens invers acelor de ceasornic (SIAC) sunt mai ample de-cât cele efectuate în sensul acelor de ceasornic (SAC). Mişcarea SIAC permite avansarea instrumentului, angajându-se şi tăind dentina. Mişcările SAC dezan-gajează instrumentul din dentină înainte ca acesta (conul) să fie blocat în canal. Trei cicluri de mişcare de reciprocitate se încheie cu o mişcare de rotaţie inversă şi astfel instrumentul avansează treptat în canal fiind necesară aplicarea unei presiuni uşoare.

Cu motorul WaveOne pot fi folosite toate măr-cile de ace NiTi deoarece are funcţii suplimentare de rotaţie continuă. Deoarece acele WaveOne au un design unic inversat acestea pot fi folosite DOAR în combinaţie cu motorul WaveOne şi funcţia acestuia de reciprocitate.

Tehnica WaveOne implică următoarele etape:

1. realizarea căii de acces liniare, protocol acceptat;2. selecţia acului WaveOne;3. formarea canalului cu un singur ac;4. irigarea abundentă cu NaOCl 5% şi EDTA înainte, în timpul şi după formarea canalului cu un singur ac;

_Selectarea acului WaveOne şi procedura clinică

În timp ce radiografia periapicală preoperatorie va da indicaţii asupra situaţiei clinice înainte de prepararea

Sistemul WaveOne format dintr-un ac de reciprocitateAutori_Dr. Julian Webber, UK; Dr. Pierre Machtou & Dr. Wilhelm Pertot, Franţa; Dr. Sergio Kuttler, Dr. Clifford Ruddle &

Dr. John West, SUA

Fig. 4_Înclinaţia variabilă a spirelor

acului WaveOne creşte siguranţa

de lucru.

Fig. 5_Motorul WaveOne şi piesa de

mână reductoare 6:1.

Fig. 6-8_Selecţia acului WaveOne

Small Small, Primary şi Large şi

schema procedurii clinice.



Fig. 10_Conuri de hârtie adecvate

pentru WaveOne.

Fig. 11_Conuri de gutapercă adec-

vate WaveOne.

Fig. 12_Ace WaveOne adecvate ma-

terialelor pentru obturaţie Thermafil.

canalului (mărimea şi lungimea canalului, numărul de canale, gradul şi severitatea curburii) doar primul ac manual introdus în canal va fi de ajutor pentru selec-tarea acului WaveOne, după cum urmează:

1. Dacă acul K 10 întâmpină rezistenţă mare la mişcare se utilizează un ac WaveOne Small.2. Dacă acul K 10 se mişcă uşor în adâncime, este mo-bil sau foarte mobil, atunci se utilizează acul WaveOne Primary.3. Dacă acul manual 20 sau mai mare pătrunde uşor în adâncime atunci trebuie utilizat acul WaveOne Large.

Formarea canalului cu un singur ac

1. se introduce acul manual în canal şi se evaluează lungimea sau rezistenţa (pe aproximativ două treimi din lungimea canalului);2. se utilizează acul WaveOne adecvat pe aproximativ două treimi din lungimea canalului;3. se irigă din abundenţă;4. se introduce acul la lungimea de lucru şi se confir-mă cu ajutorul unui apex locator sau radiografiei;5. se introduce WaveOne la lungimea de lucru;

6. se confirmă diametrul foramenului cu ajutorul unui ac manual de aceeaşi dimensiune cu a acului Wave-One; dacă acul intră uşor, atunci preparaţia este ter-minată;7. dacă diametrul foramenului este mai mare decât acul WaveOne atunci trebuie luat în considerare acul WaveOne imediat următor ca mărime;8. majoritatea cazurilor vor fi finalizate cu acul Wave-One Primary.

Instrucţiuni de utilizare

1. se utilizează acul WaveOne cu o mişcare progresivă realizată în sus şi în jos, nu mai mult de trei sau patru ori, fiind necesară aplicarea unei forţe uşoare;2. se îndepărtează acul în mod obişnuit, se curăţă, se irigă şi se continuă.3. daca acul nu avansează se verifică patenţa canalului şi se ia în considerare utilizarea unui ac WaveOne de dimensiuni mai mici;4. deoarece managementul căii de acces este minimal la utilizarea acelor WaveOne unii practicieni se vor simţi mai confortabil dacă calea de acces este mai în-tâi securizată cu PathFiles (DENTSPLY Maillefer);5. în unele canale ce au curburi severe se realizează manual preparaţia apicală completă dacă nu este po-sibilă reproducerea căii de acces;6. acele WaveOne pot fi utilizate pentru a reloca orifi-ciul canalului şi pentru a extinde forma coronară; chiar şi în cazul mişcării de reciprocitate pot fi utilizate în combinaţie cu o mişcare de „răzuire” pe distanţe scur-te a lungimii canalului pentru a obţine acest lucru;7. nu se lucrează niciodată într-un canal uscat şi tre-buie realizată irigarea constant cu NaOCl şi ulterior cu EDTA;8. deoarece durata preparaţiei este scurtă soluţiile de irigare trebuie activate pentru a spori efectul lor; pen-tru aceasta ideală este utilizarea EndoActivator (DENT-SPLY Maillefer).12

Soluţiile pentru obturarea WaveOne

Obturarea sistemului de canale radiculare reprezin-tă etapa finală a tratamentului endodontic. Sistemul

WaveOneinclude vârfuri de hârtie adecvate, vârfuri din gutapercă şi materiale de obturaţie Thermafil WaveO-ne (Fig. 10–12). Vârfurile din gutapercă adecvate pot fi utilizate în combinaţie cu Calamus Dual 3-D Obturati-on System (DENTSPLY Maillefer; Fig. 13) aşa cum este demonstrat în următorarele cazuri.

_Studii de caz

Caz I (Fig. 14a–c)Dintele #36 prezenta simptome de pulpită irever-

sibilă şi parodontită apicală timpurie. Analiza radiogra-fiilor iniţiale au evidenţiat 4 canale îngustate şi curba-te. S-a realizat calea de acces şi toate canalele au fost preparate la lungimea de lucru cu ajutorul unui ac K 10. A fost selectat un ac WaveOne Primary (25.08) şi lungimea de lucru a fost reconfirmată cu un ac K 10. Acul WaveOne Primary a fost utilizat la lungimea de lucru în toate cele 4 canale. Obturaţiile au fost reali-zate prin condensare verticală la cald (CVC) utilizând Calamus Dual

Cazul II (Fig. 15a–c)Dintele #16 prezenta simptome de pulpită acută

având o obturaţie temporară ce acoperea pulpa distal şi prezenta curburi severe ale canalelor meziovestibu-lare (MV) şi apical la nivelul canalului distal. Au fost utilizate ace K de 8 şi 10 la lungimea de lucru în toa-te canalele. A fost selectat un ac WaveOne Primary (25.08). Lungimea a fost confirmată cu ajutorul unui ac K 10. Acul WaveOne Primary a fost utilizat la lun-gimea de lucru în toate canalele. S-a realizat obturaţia cu WVC utilizând Calamus Dual.

Cazul III (Fig. 16a–c)Dintele #17 prezenta radiografic semne de paro-

dontită apicală şi nu era vital. Canalele erau foarte greu vizibile pe radiografia preoperatorie. Iniţial s-a luat în considerare utilizarea unui ac WaveOne Small (21.06). În toate canalele acul K 8 a avansat cu uşurinţă. Acul K 10 a avansat la lungimea de lucru dar era îngust.

A fost selectat un ac WaveOne Primary (25.08) cu

Fig. 14a-c_Radiografie preopera-

torie a dintelui # 36 ce ilustrează

canalele înguste şi curbate (a).

Radiografie postoperatorie: canale

au fost preparate cu ajutorul unui

ac WaveOne Primary şi obturate cu

conuri de gutapercă cu WVC (b & c).

Fig. 15a-c_Radiografie preop-

eratorie a dintelui # 16 ilustrează

canalele MV şi DV sever curbate (a).

Radiografie postoperatorie: canale

au fost preparate cu ajutorul unui

ac WaveOne Primary şi obturate cu

conuri de gutapercă cu WVC (b & c).Fig. 9_Dispozitivul pentru lavaj

EndoActivator.

Fig. 13_Sistemul pentru obturaţie

Calamus Dual 3-D.

Fig. 16a-c_Radiografie preoperato-

rie a dintelui # 17 ce are canale greu

vizibile (a). Radiografie postopera-

torie: canalele au fost preparate cu

ajutorul unui ac WaveOne Primary şi

obturate cu conuri de gutapercă cu

WVC (b & c).

Fig. 17a-c_Radiografie preopera-

torie a dintelui # 17 ce are canale

greu vizibile şi a dintelui # 15 cu un

canal raducular mare (a). Radiografie

postoperatorie:canalele dintelui # 17

canalele au fost preparate cu ajutorul

unui ac WaveOne Primary. Canalele

dintelui # canalele au fost preparate

cu ajutorul unui ac WaveOne Large.

Toate canalele au fost obturate cu

conuri de gutapercă cu WVC (b & c).



care s-a avansat la aproximativ trei sferturi din lungi-mea de lucru. S-a realizat recapitularea utilizând un ac K 10. Acul WaveOne Primary a fost utilizat la lungimea de lucru în toate canalele şi acestea au fost obturate cu WVC.

Cazul IV (Fig. 17a–c)Dintele #16 prezenta semne radiografice de paro-

dontită asimptomatică. Canalele erau greu vizibile pe radiografia preoperatorie. Canalul MV prezenta o cur-bură severă iar canalele distobucale (DB) şi palatinale nu erau vizibile. Acul K 10 a avansat cu uşurinţă în ca-nalele MV şi DB. În canalul palatinal au fost folosite ace K 10 şi 15 care au avansat uşor la lungimea de lucru. A fost selectat un ac WaveOne Primary (25.08) pentru toate canalele. Lungimile de lucru au fost confirmate şi canalele au fost formate la lungimea de lucu cu ace WaveOne.

La nivelul dintelui #15 era foarte vizibil un canal larg. Acele K 20 şi 25 au atins lungimea de lucru şi a fost selectat un ac WaveOne Large (40.08). Lungimea canalului a fost confirmată şi a fost utilizat un ac Wa-veOne Large pentru a forma canalul.

_Avantajele sistemului WaveOne cu ace de reciprocitate

1. este utilizat doar un singur instrument NiTi per canal şi, în majoritatea cazurilor, per dinte;2. costuri reduse;3. pericol redus de separare a instrumentului datorită mişcării unice de reciprocitate care previne şi/sau în-târzie trecerea instrumentului de la deformarea plasti-că la limita de plasticitate 4. scade durata necesară formării canalului permiţând clinicianului să realizeze un timp mai îndelungat cu-răţarea sistemului radicular de canale prin tehnici de lavaj abundent;

5. elimină erorile de procedură prin utilizarea unui sin-gur instrument;6. nou standard de tratament ce elimină posibila con-taminare cu prioni datorită instrumentului de unică folosinţă;7. tehnică uşor de însuşit;8. tehnică uşor de predat

_Cercetarea WaveOne

Universitatea Nova Southeastern University College of Dental Medicine din SUA conduce studii de cercetare în domeniul WaveOne. Printre altele sunt investigate următoarele arii de cercetare utilizând tehnologia de scanare cu CT cu micro-focus care oferă informaţii re-marcabile privind:1. capacitatea de centrare în canal a WaveOne13 (Fig. 18 a-c);2. grosimea peretelui canalului după instrumentarea cu WaveOne14;3. forma finală versus forma iniţială a canalului instru-mentat cu WaveOne15;4. curăţarea peretelui canalului radicular cu WaveO-ne16 (Fig. 19 a-c).

Alte arii de cercetare sunt flexibilitatea17, obosea-la18 şi extruzia debriului19. În prezent, rezultatele aces-tor studii sugerează faptul că acele WaveOne cu miş-care de reciprocitate au o performanţă comparabilă cu toate acele NiTi ce funcţionează cu rotaţie continuă ale producătorilor importanţi.

_Concluzie

Sistemul WaveOne reprezintă un nou concept de preparare a canalului radicular. Deşi cursurile din ziua de astăzi susţin folosirea mai multor ace NiTi de dia-metre şi conicităţi diferite pentru a lărgi treptat canalul radicular, numai acul WaveOne de unică folosinţă este

Fig. 18a-c_Scanare cu un CT cu

micro-focus la nivel coronar (a), la

jumătatea (b) şi la nivelul apical (c)

al canalelor radiculare meziale ale

primului molar inferior demonstrează

capacitatea excelentă de centrare

şi de preparare a acului WaveOne

Primary.

Fig. 19a-c_Probă reprezentativă de

la nivel coronar (a), la median (b) şi

apical (c) al peretelui canalului, care

ilustrează curăţarea excelentă şi

deschiderea tubulilor dentinali după

prepararea cu acul WaveOne Primary

şi lavajul cu EndoActivator.

necesar pentru prepararea canalului la dimensiune şi conicitate adecvate, chiar şi în cazul canalelor îngus-tate şi curbate.

Dar, trebuie ţinut seama de următorul avertisment. În multe situaţii acele WaveOne doar formează foar-te rapid canalele, dar nu le şi curăţă. Este responsa-bilitatea profesorilor, clinicienilor şi producătorilor să accentueze rolul şi importanţa lavajului ca factor de-terminant pentru succesul tratamentului endodontic. Odată ce este acceptat faptul că formarea şi curăţarea sistemului de canale radiculare este irevocabil interco-nectat, atunci tratamentul endodontic va fi mai uşor şi accesibil pentru toţi şi WaveOne va deveni un instru-ment de preparare a canalului radicular al viitorului.

Doctorii Julian Webber, Pierre Machtou, Wilhem Pertot, Sergio Kuttler, Clifford Ruddle and John West au fost implicaţi în dezvoltarea, testarea şi cercetarea în domeniul WaveOne.

_Lucrări de referinţă

1. Sjogren U, Figdor D, Persson S, Sundqvist G. Influence of infection

at the time of root filling on the outcome of endodontic treatment of

teeth with apical periodontitis. Int Endod J 1997; 30(5): 297–306.

2. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin Amer

1974; 18(2): 269–96.

3. West JD. Endodontic predictability—“Restore or remove: how do

I choose?” In: Cohen M, ed. Interdisciplinary Treatment Planning:

Principles, Design, Implementation. Quintessence Publishing Co.,

2008:123–64.

4. Roane JB, Sabala CL, Duncanson MG. The “balanced force” concept

for instrumentation of curved canals. J. Endod 1985; 11(5): 203–11.

5. Johnson E, Lloyd A, Kuttler S, Namerow K. Comparison between a

novel nickel titanium alloy and 508 Nitinol on the cyclic fatigue life

of Profile 25/.04 rotary instruments. J Endod 2008; 34(11): 1406–9.

6. Walia HM, Brantley WA, Gerstein H. An initial investigation on the

bending and torsional properties of Nitinol root canal files. J Endod

1998; 14(7): 340–51.

7. Reddy SA, Hicks ML. Apical extrusion of debris using two hand

and two rotary instrumentation techniques. J Endod 1998; 249(3):

180–3.

8. Pettiette MT, Delano EO, Trope M. Evaluation of success rate of

endodontic treatment performed by students with stainless steel K

files and nickel titanium hand files. J Endod

2001; 27(2): 124–7.

9. Letters S et al. A study of visual and blood contamination on re-

processed endodontic files from general dental practice. Brit Dent J

2005; 199: 522–5.

10. Schneider K, Korkmaz Y, Addicks K, Lang H et al. Prion Protein

(PrP) in human teeth: an unprecedented pointer to PrP’s function. J

Endod 2007; 33(2): 110–3.

function. J Endod 2007; 33(2): 110–3.

11. Department of Health (UK). Advice for dentists on the re-use

of endodontic instruments and variant Creutzfeldt-Jacob Disease

(vCJD). April 2007.

12. Ruddle CJ. Endodontic disinfection: tsunami irrigation. Endo Prac.

2008;11:7–16.

13. Kuttler S, Bonilla C, Perez R, Hardigan P. Evaluation of remaining

canal wall thickness and center ability after instrumentation with a

new reciprocating system. 2011a. In press.

14. Webber J, Kuttler S, Bonilla C, Perez R, Hardigan P. Evaluation of

remaining canal wall thickness and center ability after instrumen-

tation with WaveOne reciprocating system vs rotary BioRace NiTi

system. 2011b. In press.

15. Pertot W, Machtou M, Kuttler S, Bonilla C, Perez, R, Hardigan P.

Evaluation of remaining canal wall thickness and center ability after

instrumentation with WaveOne reciprocating system vs Revo-S ro-

tary NiTi system. 2011. In press.

16. Machtou P, Kuttler S, Bonilla C, Pertot W, Perez R, Hardigan P.

Evaluation of canal wall cleanliness after instrumentation with four

nickel titanium rotary file systems and one reciprocating system.

2011. In press.

17. McLean R, Kuttler S et al. Evaluation of the flexibility of 4 nickel

titanium rotary file systems and one reciprocating file system. 2011.

In press.

18. Coil J, Shen Y, Kuttler S, Bonilla C, Ruddle C, West J, Rigoberto P,

Hardigan P. 2011. In press.

19. Armando L, Kuttler S, Bonilla C, Webber J, Machtou P, Pertot W,

Perez R, Hardigan P. Comparison of the extruded debris of a new

nickel titanium reciprocating file versus four

conventional rotary systems. Jan 2011. In press.

Dr Julian Webber a practicat endodonţia de peste 30 de ani în Londra, UK. El a fost primul medic stomatolog care a obţinut gradul de master în endodonţie din parte unei universităţi din SUA (Northwestern University Dental School, Chicago) în1978.

El a ţinut foarte multe prelegeri şi a susţinut nume-roase cursuri de hands-on în domeniul endodonţiei în întreaga lume. El este autorul a numeroase articole publicate în reviste de specialitate şi a con-tribuit la scrierea a numeroase cărţi cu specialitatea endodonţie. Dr Webber a fost preşedintele British Endodontic Society, este membru al Pacific Endo-dontic Research Foundation din San Diego, profesor onorific la Universitatea din Belgrad, Serbia, precum şi membru de onoare al Academiei de Medicină şi Stomatologie din Ucraina. El este membru al International College of Dentists şi membru activ al American Association of Endodontists. El este edito-rul Endodontic Practice (UK) şi membru al consiliului de administraţie al multor reviste de specialitate de prestigiu.

Dr Julian WebberThe Harley Street Centre for Endodontics121 Harley StreetLondra W1G 6AXAnglia

[email protected]


_Traumatismele dentare acute la nive-lul dinţilor anteriori se produc frecvent la copiii sub vârsta de 12 ani. Dinţii cel mai des fracturaţi sunt incisivii maxilari, cu afectarea exclusivă a smalţului, cu afectarea smalţului şi a dentinei sau, în cazuri extreme, cu expunerea pulpei dentare, de cele mai multe ori, însă, fără fractura rădăcinii. Spre deosebire de pierderea relativ lentă a dinţilor din cauza cariilor dentare sau uzurii dinţilor, trau-matismele dentare acute reprezintă pierderea imediată, de multe ori dureroasă a substratului dentar natural. În plus, implicarea pulpei dentare complică tratamentul iniţial şi de lungă durată, punând dinţii afectaţi în pericol şi necesitând o monitorizare regulată.

Strategia de tratament secvenţial pentru trau-matismele dentare acute este restabilirea sănătăţii oro-dentare (S), urmată de restabilirea funcţiilor (F) şi în cele din urmă, obţinerea unui rezultat es-tetic acceptabil (E): triada SFE. Compozitele den-tare contemporane şi tehnicile adezive directe

permit refacerea morfologiei dintelui precum şi a proprietăţilor optice (culoare, transluciditate, opalescenţă, fluorescenţă) şi mecanice. Avanta-jul unei abordări directe este faptul că aceasta este minim invazivă, şi nu necesită îndepărtarea suplimentară a substratului dentar; cu toate acestea, tehnica este foarte sensibilă, necesitând răbdare şi o execuţie meticuloasă.

_Caz clinic

Un băiat în vârstă de zece ani a fost implicat într-un accident sportiv care a dus la producerea unui traumatism dentar acut la nivelul incisiv-ilor centrali maxilari. Fragmentul fracturat de la nivelul incisivului central stâng a fost pierdut, în timp ce fragmentul de la nivelul incisivului central drept a fost recuperat. Pacientul a fost tratat la locul accidentului şi în departamentul de urgenţă al unui spital local, unde a fost vaccinat anti-te-tanos şi a fost utilizată răşină compozită pentru a reataşa fragmentul la nivelul incisivului central

drept şi pentru a reconstrui incisivul central stâng (Fig. 1-3).

Pacientul s-a prezentat la cabinet câteva săptămâni mai târziu, nemulţumit de aspectul estetic şi acuzând o durere surdă în şanţul ves-tibular de deasupra incisivului central stâng. Examinarea intra-orală a evidenţiat contururile deficitare ale unor obturaţii compozite, de cu-loare şi textură nepotrivită. În plus, igiena orală a pacientului era nesatisfăcătoare, prezentând placă bacteriană extinsă şi depuneri de tartru ce au dus la gingivită cronică. Incisivul central stâng era sensibil la percuţia uşoară precum şi la stimuli termici cald şi rece.

Radiografiile au evidenţiat dezadaptări substanţiale între obturaţiile compozite şi sub-stratul dentar rămas, permiţând infiltraţia agenţilor patogeni orali (Fig. 4). Ligamentul periodontal era intact, nu existau fracturi radiculare şi osul corti-cal avea un aspect tipic solid, în concordanţă cu o traumă dentară acută, fără implicare parodontală sau alveolară.

_Tratamentul iniţial

Înainte de stabilirea tratamentului definitiv, trebuie acordată atenţie statusului parodontal şi endodontic. Evaluarea situaţiei endodontice ce urmează traumatismului acut este esenţială pentru planificarea tratamentului. După un acci-dent pacientul este suferind, anxios şi traumatizat psihic. În plus, şocul traumatismului fizic duce adesea la o anestezie tranzitorie sau parestezie a fibrelor nervoase pulpare.

Din aceste motive, evaluarea vitalităţii pulpei

dentare cu ajutorul stimulilor termici sau elec-trici, care este foarte subiectivă, nu oferă rezul-tate de încredere. În plus, adesea se obţine un rezultat fals-negativ pentru dinţii traumatizaţi datorită paresteziei tranzitorii a fibrelor nervoase. Invers, se obţine un rezultat fals pozitiv atunci s-a produs necroza ţesuturilor vasculare pulpare rămânând vitale fibrele nervoase, care sunt mai rezistente. Acest lucru poate întârzia diagnosticul şi tratamentul dintelui afectat, adesea ducând la resorbţia rădăcinii.

O metodă fiabilă şi obiectivă pentru a de-termina vitalitatea pulpei este puls-oximetria. Puls-oximetria măsoară nivelul saturaţiei de oxi-gen sanguin sau circulaţia de la nivelul pulpei. Pulso-ximetrul este format din diode emiţătoare de lumină (LED) pe două lungimi de undă (lumina roşie - 640 nm şi lumina infraroşie - 940 nm) şi un receptor pentru înregistrarea spectrului de absorbţie a hemoglobinei oxigenate şi reduse de la nivelul pulpei dentare. Un computer calculează în procente nivelul saturaţiei de oxigen, care este de aproximativ 75 până la 80% în cazul dinţilor vitali, comparativ cu valorile de la nivelul degetu-lui sau lobului urechii de 98%. Nivelul saturaţiei oxigenului la nivelul dintelui este mai mic decât cel de la nivelul ţesuturilor moi datorită denti-nei şi smalţului care reflectă lumina emisă de LED. Pentru acest pacient s-a obţinut valoarea de 78% ceea ce a demonstrat că vascularizaţia era adecvată pentru o eventuală regenerare a pulpei dentare. În acest stadiu nu era necesar un trata-ment de canal radicular.

Pentru a rezolva gingivita cronică, s-a realizat detartrajul şi igienizarea profesională a dinţilor iar pacientul a fost instruit asupra procedurilor

Reataşarea şi reconstrucţia incisivilor centrali maxilari fracturaţiAutor_Dr Irfan Ahmad, UK

Fig. 1_Vedere dento-facială ilustrând

tratamentul imediat al celor doi

incisivi maxilari centrali în urma unui

accident sportiv.

Fig. 2_Situaţie clinică preoperatorie

ilustrând depozite extinse de placă

bacteriană, reataşarea fragmentului

coronar la nivelul incisivului central

drept şi restaurarea compozită

defectuoasă la nivelul incisivului

central drept.

Fig. 3_Vedere incizală preoperatorie

ilustrând fragmentul reataşat la

nivelul incisivului central drept şi

restaurarea compozită supraconturată

la nivelul incisivului central stâng.

Fig. 4_Radiografie retroalveolară în

care se observă defecte mari între

obturaţiile compozite răşinice şi

substratul dentar rămas, cu camere

pulpare mari şi imature, apexuri

deschise.

Fig. 5-7_Situaţia clinică după detartraj şi lustruire ilustrând îmbunătăţirea stării de sănătate a gingiei şi detaşarea restaurării com-pozite defecte de la nivelul incisivului central stâng. De remarcat sunt mameloanele dentinare evidente şi lobii marginii incizale ai fragmentului reataşat la nivelul incisivului central drept.

Fig. 8_Vedere dento-facială cu cheia

de culori VITA Classic.

Fig. 9_Vedere dento-facială cu cheia

de culori VITA 3D Shade Guide.

Fig. 10_Fotografia pacientului

înainte de accidentul sportiv. Se

remarcă diastema evidentă de pe

linia mediană maxilară.

Fig. 11_Un spaţiu de inocluzie

sagitală de dimensiuni mari de 7 mm

ce face incisivii vulnerabili la traume

externe.

Fig. 12_Vedere vestibulară preop-

eratorie a modelului din gips.

Fig. 13_Vedere incizală preoperato-

rie a modelului din gips.


de igienă orală la domiciliu. Amprentarea pentru wax-up-ul de diagnostic a fost amânată până la îmbunătăţirea stării de sănătate a gingiei.

_Macheta din ceară (Wax-up) pentru diagnostic şi conformatorul din silicon

La şedinţa din săptămâna următoare, gin-givita se vindecase dar materialul compozit de reconstrucţie a incisivului central stâng s-a detaşat de substratul dentar rămas (Fig. 5-7). Pentru a preveni apariţia sensibilităţii dentare şi invazia bacteriană, dentina expusă la nivelul in-cisivului central stâng a fost condiţionată cu acid fosforic 37% timp de 20 de secunde şi dintele a fost imediat sigilat cu un sistem adeziv pen-tru dentină (OptiBond Solo Plus, Kerr). Situaţia sănătăţii gingivale s-a îmbunătăţit după instrui-rea pacientului asupra profilaxiei şi igienei orale; au fost luate amprente la nivelul dinţilor supe-riori şi inferiori folosind un material foarte exact, moale, rezistent la deformare (AlgiNot FS, Kerr). Totodată, au fost făcute fotografii de referinţă fo-losind VITA Classic şi VITA 3D Shade Guides (VITA) pentru analiza culorii (Fig. 8 şi 9).

Modelele au fost turnate cu ajutorul unui gips dur pentru realizarea wax-up-ului de diagnostic. Pacientul a fost rugat să aducă fotografii ale dentiţiei lui de dinainte de accident (Fig. 10), fo-tografii ce reprezintă un ghid valoros pentru eva-luarea anatomiei dinţilor şi care orientează teh-nicianul dentar în timpul procesului de realizare al wax-up-ului. Pacientul prezenta un spaţiu de inocluzie sagitală de 7 mm, ceea făcea ca inci-sivii centrali să se afle într-o situaţie precară, fiind foarte sensibili la traumatisme (Fig. 11).

Machetele preoperatorii ale incisivilor

fracturaţi au fost modelate în ceară în laboratorul dentar conform morfologiei vestibulare şi palati-nale propuse (Fig. 12-17). A fost confecţionat un conformator, folosind un material de amprentă de tip silicon de adiţie de consistenţă chitoasă, care a fost secţionat la nivelul marginii incizale, asigurându-se că există o terminaţie în treaptă la nivelul marginii incizale pentru a susţine con-struirea unei restaurări compozite intraorale (Fig. 18 & 19).

_Restaurarea compozită la nivelul inci-sivului central stâng

Alegerea compozitului

Există două criterii de bază pentru selectarea unui material compozit de obturaţie adecvat: refacerea funcţională (elasticitate, proprietăţi mecanice şi termice) şi estetică (înlocuirea smalţului, dentinei şi caracteristici cum ar fi trans-luciditatea, opalescenţa şi fluorescenţa). În acest caz, noul produs Herculite XRV Ultra (Kerr) a fost ales pentru proprietăţile sale mecanice şi optice superioare. Herculite XRV Ultra este un compozit nanohibrid, care a fost dezvoltat pornindu-se de la predecesorul său Herculite XRV, ce a apărut acum peste două decenii în urmă.

Nano-compozitele au o caracteristică care este foarte dezirabilă şi avantajoasă, şi anume dimensiunea foarte mică a particulelor de filer (25 - 75 nm), mai mică decât a compozitelor micro-hibride. Particulele de dimensiuni reduse ale filerului conferă o estetică superioară, oferind o strălucire excelentă a suprafaţei după lustruire, precum şi proprietăţi optice avantajoase, cum ar fi opalescenţa şi fluorescenţa. În plus, Herculite XRV Ultra are o bună rezistenţă la uzură, rezistenţă la

Fig. 17_Vedere incizală a wax-up de

diagnostic.

Fig. 18_Vedere vestibulară a wax-up

de diagnostic cu conformatorul de

silicon in situ.


de diagnostic şi faţa palatinală a con-

formatorului de silicon ce ilustrează

anatomia palatinală cu marginea

incizală care sprijină restaurarea

compozită intraorală.

compresiune, fracturare şi rezistenţă flexurală având o bună adaptare, capacitate de modelare şi bune proprietăţi tixotropice. În plus, există o va-rietate mare de nuanţe din gama smalţ, dentină şi culori incizale pentru aplicarea progresivă în straturi sau stratificarea multiplă. Aceste ultime tehnici sunt cele mai utilizate pentru a reduce stresul de polimerizare prin scăderea factorului C şi pentru a reproduce nuanţele şi caracteristicile dinţilor naturali, cum ar fi de exemplu halouri in-cizale, mameloane şi transluciditate.

Tehnica

După două săptămâni simptomele de la nive-lul incisivului central stâng (sensibilitatea şi du-rerea vestibulară) s-au ameliorat şi dintele nu mai era dureros la percuţie.

În plus faţă de analiza preoperatorie a culorii cu chei de culori realizată anterior, au fost apli-cate direct pe dinte mici sfere de Herculite XRV Ultra shades Incisal, Enamel A1 şi Dentine A2 şi fotopolimerizate pentru a confirma o potrivire exactă a nuanţei (Fig. 20). Această metodă permite comparaţia directă a compozitului ales pe sub-stratul dintelui natural şi este o metodă excelentă pentru alegerea corectă a culorii compozitului pentru dentină şi smalţ. Apoi, conformatorul din silicon a fost plasat pe dinţi pentru a verifica locaţia corectă şi aşezarea exactă (Fig. 21).

Izolarea este esenţială pentru obturaţiile din compozite răşinice pentru a obţine o zonă fără umezeală. Există mai multe metode cum ar fi firele de retracţie gingivală, rulourile de vată, împreună cu aspiraţia, sau diga. Unele tehnici susţin utilizarea digii, inclusiv izolarea completă

a dinţilor individuali (Fig. 22) şi tehnica split-dam pentru izolarea unui număr de dinţi (Fig. 23). Cu toate acestea, atunci când se reconstruiesc dinţii anteriori, pentru care aspectul estetic reprezintă o preocupare de mare importanţă, utilizarea izolării cu digă poate fi dezavantajoasă din cauza deshidratării excesive a dinţilor, ceea ce face ca evaluarea exactă a culorii dinţilor să fie dificilă. Prin urmare, în cazul acestui pacient a fost aplicat în şanţul gingival un fir de retracţie gingivală us-cat pentru a absorbi lichidul crevicular, împreună cu rulouri de vată plasate vestibular şi s-a re-alizat aspiraţia continuă pentru a menţine un câmp operator uscat. Acest protocol a împiedicat deshidratarea dinţilor permiţând evaluarea exactă a culorii acestora în timpul stratificării restaurării compozite.

După selecţia culorii compozitului, verificarea conformatorului din silicon şi izolarea dinte-lui, dintele a fost pregătit pentru restaurarea cu răşină compozită. Fragmentul reataşat la nive-lul incisivului central drept a rămas neatins şi a servit drept ghid pentru a copia forma, culoarea şi caracteristicile în vederea realizării restaurării la nivelul incisivului central stâng (Fig. 20). Sunt sugerate anumite tehnici de preparare a substra-tului dentar, unele care nu presupun preparaţia, altele care includ o margine oblică simplă sau o margine în trepte. În acest caz, a fost realizat un bizou concav de 1 mm pe suprafeţele vestibulară şi linguală folosind o freză diamantată conică cu vârful rotunjit (Fig. 24). Dintele preparat a fost condiţionat cu acid fosforic şi uscat (nu deshi-dratat) şi a fost aplicat OptiBond Solo Plus con-form instrucţiunilor producătorului (Fig. 25 & 26). Etapele realizării restaurării compozite stratificate au fost:


de diagnostic.

Fig. 15_Vedere din lateral dreapta a

wax-up de diagnostic.

Fig. 16_Vedere din lateral stânga a

wax-up de diagnostic.

Fig. 20_ Sfere de diferite culori

Herculite XRV Ultra (Kerr) aplicate

şi polimerizate direct la nivelul inci-

sivului central stâng (de la stânga:

Incisal, Enamel A1, Dentine A2).

Fig. 21_Conformatorul de silicon

aplicat pe suprafeţele incisivilor

pentru a asigura aşezarea corectă.

Fig. 22_ Izolarea completă a fiecărui

dinte cu diga.

Fig. 23_Tehnica split-dam folosită

pentru a izola sextantul maxilar

anterior.

Fig. 24_Este preparat un bizou con-

cav de 1 mm în jurul circumferinţei

fracturii. Se remarcă firul de retracţie

gingivală pe faţa mezială.

Fig. 25_Se aplică un agent de

condiţionare timp de 20 de secunde

folosind tehnica de condiţionare

totală.


_Pasul 1: Folosind CompoRoller (KerrHawe SA) a fost derulat un strat subţire (1 la 1,5 mm) de Herculite XRV Ultra Incisal shade (Fig. 27) şi a fost aplicat pe conformator pentru a construi aspectul palatinal şi marginea incizală şi, ulterior, a fost fo-topolimerizat cu conformatorul în situ (Fig. 28)._Pasul 2: A fost îndepărtat conformatorul şi a fost inspectat stratul incizal palatinal pentru a verifica faptul că acesta nu era prea gros şi că exista suficient spaţiu disponibil pentru celelalte straturi (Fig. 29); după aceea a fost fotopolime-rizat dinspre faţa palatinală._Pasul 3: A fost aplicat un strat subţire de Her-culite XRV Ultra Dentine A1 la nivelul marginii incizale şi a feţelor mezială şi distală pentru a reface efectul de halou incizal (Fig. 30)._Pasul 4: Folosind un instrument de formă adecvată, a fost utilizată culoarea Dentine A2 a pentru a copia efectul de mamelon al fragmen-tului reataşat la nivelul incisivului central drept (Fig. 31)._Pasul 5: A fost utilizat CompoRoller de diverse forme, de exemplu, conic şi cilindric pentru a modela stratul de acoperire Enamel A1 (Fig. 32-34)._Pasul 6: Reconstrucţia a fost finalizată cu un strat de acoperire subţire (0,5 mm) confecţionat din Incisal shade la nivelul treimii incizale a restaurării (Fig. 35).

Conturarea finală şi finisarea au fost amânate cu o săptămână. Acest lucru permite reevalua-rea culorii şi caracteristicilor restaurării atât de către pacient cât şi de clinician. Au fost efectu-ate modificările necesare înainte de a continua finisarea şi lustruirea. Stratificarea compozi-tului este un proces îndelungat şi migălos care necesită atenţia meticuloasă a operatorului şi

răbdarea prelungită a pacientului. Ambii fac-tori duc la oboseală şi pierderea concentrării şi de aceea nu se recomandă finisarea şi lustruirea după o sesiune lungă de tratament. Culoarea şi caracteristicile restaurării după o săptămână au fost satisfăcătoare, aceasta fiind pregătită pen-tru ajustarea morfologiei şi finisarea texturii de suprafaţă (Fig. 36 & 37).

_Reataşarea segmentului de dinte frac-turat

Reataşarea segmentelor fracturate este o abordare conservativă pentru restabilirea sănătăţii, funcţiei şi aspectului estetic. Este de-osebit de avantajoasă pentru aspectul estetic deoarece este folosit fragmentul de dinte natu-ral pentru a restaura morfologia şi culoarea originală. Cu toate acestea, în cazul în care sub-stratul dentar rămas s-a decolorat din cauza dis-trugerii vaselor sangvine pulpare, poate apărea o diferenţă de culoare între dinte şi fragmentul reataşat. În funcţie de cantitatea de dinte rămas, de obicei acest lucru nu reprezintă un motiv de îngrijorare, deoarece feţele cervicale ale dinţilor sunt mai întunecate decât feţele incizale.

Tehnica

Procedura de reataşare a unui fragment este similară cu realizarea reconstrucţiei free-hand a dintelui dar cu următoarele diferenţe. În primul rând, culoarea compozitului aflat în spaţiul dintre dintele rămas şi fragmentul reataşat trebuie să fie în armonie. În al doilea rând, pentru a îmbunătăţi rezistenţa la fracturare a complexului reparat (dinte restant / compozit / fragment reataşat) este recomandabil să se rehidrateze fragmentul

cel puţin 30 de minute înainte de fixarea adezivă cu compozit răşinic. Secvenţa etapelor a fost următoarea:

_Pasul 1: Fragmentul fracturat a fost îndepărtat cu grijă fără a deteriora dintele rămas sau frag-mentul în sine (Fig. 38) şi a fost hidratat în apă sterilă timp de 30 minute._Pasul 2: Conformatorul din silicon a fost aplicat pe dinţi pentru a stabili localizarea corectă a frag-mentului dislocat (Fig. 39)._Pasul 3: Firul de retracţie a fost aplicat la nivelul incisivului central drept şi atât dintele restant cât şi fragmentul au fost condiţionate şi acoperite pe suprafeţele de fractură cu OptiBond Solo Plus. A fost aplicat un strat subţire de XRV Ultra Incisal în conformator pentru a "conecta" dintele şi frag-mentul şi, ulterior, au fost fotopolimerizate. Con-formatorul a fost îndepărtat şi a fost verificată din nou poziţia fragmentului dinspre feţele vestibulară şi palatinală (Fig. 40 & 41)._Pasul 4: Spaţiul gol dintre dinte şi fragment a fost obturat cu o combinaţie de Dentine A2 şi Enamel A2 pentru a se obţine tranziţia neobservabilă a culorii (Fig. 42 & 43).

_Finisarea şi lustruirea

Etapele finale ale unei obturaţii compozite sunt finisarea şi lustruirea care asigură longevi-tatea şi estetica superioară. Procedura de finisare, care asigură strălucire şi o suprafaţă netedă fără rugozitate (Ra), este importantă nu numai pentru a preveni decolorarea suprafeţei dar şi pentru a asigura sănătatea orală prin reducerea acumulării plăcii bacteriene şi a iritaţiei gingivale. În plus, lustruirea este benefică şi pentru obţinerea unei bune adaptări marginale, pentru reducerea micro-infiltraţiei şi pentru menţinerea morfologiei şi

contactelor ocluzale datorită creşterii rezistenţei la uzură. Filerul anorganic, mărimea particulelor şi de gradul de încărcare influenţează capacitatea unui compozit de a fi lustruit. În plus, diferenţa dintre duritatea matricei răşinice, conţinutul fi-lerului şi gradul de conversie a polimerului con-tribuie, de asemenea, la crearea suprafeţei ne-tede.

Alţi factori care influenţează finisarea sunt flexibilitatea şi duritatea materialului de finisare, forţa aplicată, viteza şi capacitatea de răcire a instrumentelor rotative, precum şi durata proce-durii de lustruire. Cu toate acestea, compozitele fotopolimerizabile din ziua de astăzi cu particulele fine (de exemplu, nano-particule) şi instrument-ele rotative abrazive pentru lustruit fac posibilă obţinerea unei texturi durabile, netede şi foarte strălucitoate.

Deşi utilizarea matricelor de acetat de celuloză sau benzilor Mylar uşurează procedurile de finisare, majoritatea restaurărilor compozite free-hand au nevoie, de obicei, de finisare şi lustruire pentru a elimina excesul de compozit şi pentru a modifica morfologia şi ocluzia. În plus, stratul superficial cu polimerizarea inhibată de oxigen trebuie îndepărtat pentru a creşte duritatea suprafeţei compozitului, cu îmbunătăţirea elasticităţii şi esteticii. Dar cât de netedă trebuie să fie suprafaţa? Este discutabil gradul neregularităţilor micromorfologice la care obturaţia trebuie finisată. Unii autori sugerează că neregularităţile microscopice de suprafaţă ar trebui să fie mai mici decât pragul critic de aderenţă bacteriană (Ra = 0,2 µM), în timp ce alţii afirmă că acestea ar trebui să fie egale cu Ra al suprafeţelor ocluzale naturale smaţ-la-smalţ. Un alt prag este acela care se referă la faptul că pen-tru ca suprafaţa de obturaţie să apară netedă din

Fig. 29_Conformatorul de silicon este

îndepărtat fiind vizibil stratul iniţial al

restaurării.

Fig. 30_Un strat subţire de culoare

dentinară este aplicat la nivelul

marginilor mezială, incizală şi distală

pentru a simula formarea haloului

incizal.

Fig. 31_Un instrument manual conic

rotunjit este folosit pentru a crea

mameloanele dentinare.

Fig. 26_Adezivul dentinar este

aplicat pe toate suprafeţele şi este

fotopolimerizat.

Fig. 27&28_Este utilizat CompoRoller

(KerrHawe) pentru a forma un strat

subţire (1 până la 1,5 mm grosime)

de culoare incizală pentru a îl aplica

în conformatorul din silicon care este

folosit ca şi şablon pentru a ghida

aplicarea stratului palatinal incizal şi

pentru a asigura lungimea corectă a

dintelui.

Fig. 32_ CompoRoller cu un vârf

conic este utilizat pentru a modela

anatomia de suprafaţă.

Fig. 33_CompoRoller cu un vârf

cilindric este folosit pentru modela

anatomia de suprafaţă.

Fig. 34_ Efectul de mamelon

dentinar care este realizat utilizând

o culoare pentru dentină este vizibil

în mod evident vizibil pe faţa mezială

înainte de a fi acoperit stratul de

culoare pentru smalţ.

Fig. 35_Restaurarea finalizată având

un strat subţire de culoare incizală la

nivelul treimii incizale a restaurării.

Fig. 36_O săptămână mai târziu,

culoarea restaurării de la nivelul inci-

sivul central stâng este acceptabilă şi

aceasta este pregătită pentru finisare

şi lustruire.

Fig. 37_Vedere incizală a restaurării

la o săptămână. (La marginea

gingivală cervicală de la nivelul inci-

sivului central stâng a rămas o foiţă

care ulterior a fost eliminată).


punct de vedere optic, valoarea Ra trebuind să fie mai mică de 1 µM, ceea este similar cu netezimea suprafeţei smalţului natural: Ra 0.3 µm.la 0,5 µm.

Multe metode susţin finisarea şi lustruirea restaurărilor compozite, incluzând frezele din carbură de tungsten cu multe spire (de la 16 la 30), frezele diamantate cu granulaţiile fine (<25 µm), discurile abrazive cu particule din oxid de aluminiu (Al2O3), conurile din silicon şi cauciuc, discurile de pâslă cu pastă diamantată şi răşinile neumplute pentru a acoperi stratul de suprafaţă al restaurării. Tipul de sistem de lustruire depinde de tipul de compozit, de gradul de conturare necesar esteticii şi ocluziei şi de experienţa operatorului şi familiarizarea acestuia cu un anume sistem de finisare.

În general, compozitele cu micro-particule şi nano-particule pot fi lustruite grosier în comparaţie cu tipurile hibride şi condensabile. În cazul în care contururile restaurării necesită modificari mari este de preferat utilizarea unei freze diamantate (mai degrabă decât o freză din carbură de tungsten cu spire), urmată de folosirea vârfurilor din silicon, a discurilor şi pastelor de lustruire. În cazul în care morfologia şi topografia suprafaţei necesită doar mici modificări, punctul ideal de plecare o reprezintă frezele din carbură de tungsten cu spire, urmate de folosirea vârfurilor din silicon, a discurilor şi pastelor de lustruire. De asemenea, compozitele condensabile pot necesita mai multe instrumente abrazive comparativ cu compozitele cu micro-particule sau nano- parti-cule.

Tehnica

Sistemul de lustruire folosit pentru acest stu-diu de caz a fost Hawe Composite Surface Treat-ment Kit (Kerr Hawe SA) alcătuit din OptiDisc, benzi interproximale cu Al2O3 (Fig. 44), freze de finisare cu spire, vârfuri HiLuster şi perii pentru pasta diamantată de lustruit. Secvenţa etapelor a fost următoarea:_Pasul 1: Toate instrumentele rotative au fost irigate din abundenţă cu apă, utilizate la o viteză care nu a depăşit 50000 rot. / min. şi în jurul dinţilor a fost aplicat firul de retracţie gingivală pentru a preveni dilacerarea ţesuturilor moi. Ex-cesul de compozit a fost îndepărtat şi anatomia a fost finisată cu un OptiDisc, începând cu discul negru cu rugozitate foarte mare şi terminând cu discul albastru cu rugozitate medie. De aseme-nea, discurile au fost folosite pentru a crea lobii incizali ai restaurării de la nivelul incisivului cen-tral stâng, folosindu-se drept ghid lobii incizali ai fragmentului reataşat de la nivelul incisivului central dreapt._Pasul 2: Topografia vestibulară şi palatinală (ondulaţii) a fost realizată cu ajutorul frezelor de finisare cu spire şi lustruită cu ajutorul vârfurilor HiLuster._Pasul 3: Excesul interproximal de compozit şi porţiunile debordante au fost netezite cu benzi cu Al2O3 de rugozitate diferită._Pasul 4: Restaurarea a fost lustruită cu pastă diamantată pentru strălucire şi un luciu deosebit

Restaurarea finisată şi lustruită prezintă o formă anatomică corectă; tranziţie culorii între restaurarea compozită/fragmentul reataşat şi structura rămasă a dintelui era lină; lobii incizali de la nivelul incisivului central stâng mimau pe cel

al marginii incizale de la nivelul incisivului central drept, luciul şi textura erau corecte (Fig. 45). Pa-cientului i s-a recomandat purtarea unei gutiere pentru noapte şi vizite periodice de control sau la nevoie dacă apar simptome endodontice. În plus, au fost revizuite tehnicile de igienă orală.

_Rezultate postoperatorii

Figurile 46 - 48 ilustrează rezultatele posto-peratorii la două săptămâni. Se observă sănătatea gingivală impecabilă; forma anatomică corectă a restaurării compozite de la nivelul incisivului central stâng, o tranziţie lină a culorii între com-pozit şi substratul dentar natural, mameloane dentinare în regiunea coronară a restaurării de la nivelul incisivului central stâng şi un halou incizal, opalescenţa, transluciditatea marginei incizale în cadrul restaurării de la nivelul incisivului central stâng, imitarea aspectului fragmentului reataşat la nivelul incisivului central drept.

Este important de reţinut că restaurarea compozită de la nivelul incisivului central stâng este similară, dar nu identică cu aspectul incisivu-lui central drept. Este dificil din punct de vedere clinic să se confecţioneze o copie exactă a dintelui printr-o reconstrucţie directă free-hand şi este neobişnuit ca într-o dentiţie să existe doi dinţi identici, iar copierea exactă a unui dinte existent pare a fi neadevărată şi artificială, ceea ce rareori este observat în natură. Natura este mai degrabă creativă decât perfectă. În cele din urmă, orice proteză artificială sau restaurare trebuie să fie în linii mari în conformitate cu dentiţia existentă integrându-se şi armonizându-se printre dinţii din jur.

Imaginile faciale ilustrează restabilirea esteticii dentare care este în armonie cufanta labială şi cu linia surâsului (Fig. 49 & 50).

_Concluzii

Traumatismele dentare acute afectează pa-cientul şi îl provoacă pe clinician. În urma trata-mentului de urgenţă iniţial care atenuează du-rerea şi previne problemele septice, obiectivul

este salvarea a cât mai mult posibil din dintele natural. Restabilirea sănătăţii, funcţiei şi esteticii este realizabilă prin restaurari compozite directe şi este mai puţin distructivă decât multe din abordările indirecte care elimină substrat dentar suplimentar ceea ce compromite şi mai mult din-

tele deteriorat. Reconstrucţia free-hand ghidată de un conformator din silicon este conservativă şi minim invazivă, dar necesită multă răbdare şi experienţă din partea operatorului şi răbdarea pacientului de a suporta vizitele lungi la stomato-log. Fragmentele salvate şi utilizabile ale dinţilor fracturaţi sunt ideale pentru reconstrucţia dinţilor ce vor recăpăta morfologia şi estetica anterioară.

Dr Irfan AhmadThe Ridgeway Dental Surgery173 The RidgewayNorth HarrowMiddlesex, HA2 7DFUK

[email protected]

Fig. 41_Vedere incizală a fragmentu-

lui lipit la dintele restant cu Herculite

Herculite XRV Ultra Incisal shade.Fig.

42_Vedere vestibulară a fragmentului

reataşat la substratul dentar rămas.

Se observă tranziţia

lină a culorii.

Fig. 43_Vedere incizală a frag-

mentului reataşat la substratul

dentar rămas. Se observă că a fost

îndepărtată foiţa de la nivelul marginii

gingivale cervicale a incisivului central

stâng (a se compara cu Fig. 37).

Fig. 38_Îndepărtarea segmentului

fracturat de la nivelul incisivului

central drept.

Fig. 39_După rehidratare, fragmentul

este corect localizat cu ajutorul

conformatorului de silicon.

Fig. 40_Vedere vestibulară a

fragmentului lipit la dintele restant cu

Herculite XRV Ultra Incisal shade.

Fig. 44_ OptiDiscs cu diferite

rugozităţi şi o bandă abrazivă

interproximală.

Fig. 45_Restaurari finalizate şi

lustruite ce prezintă o anatomie şi o

textură a suprafeţei corecte, precum

şi tranziţia lină a culorii între dintele

rămas şi obturaţiile compozite.Fig.

46_ Vedere vestibulară postoperato-

rie (compara cu figurile. 2 si 5).

Fig. 47_Vedere incizală postoperato-

rie (a se compara cu Fig. 3 şi 7).

Fig. 48_Vedere dento-facială post-

operatorie (a se compara cu Fig. 1).

Fig. 49_Vedere facială preopera-

torie.

Fig. 50_Vedere facială postopera-

torie.

dentistry 3 2011 23

prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry

22 dentistry 3 2011

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Stomatologia asistată de laser - Prezentare de cazAutor_Dr. Hugh Flax, USA

_Deoarece estetica este absolut esenţială atât pentru aspectul exterior al unui pacient cât şi pentru emoţiile interioare ale acestuia este o-bligatorie obţinerea unui rezultat atât biologic cât şi estetic . Adesea, acest lucru se complică atunci când dorinţele estetice ale pacientului afectează sănătatea complexului parodontal. Acest lucru este adesea adevărat atunci când alterarea înălţimii bi-ologice se produce din cauze iatrogene.

Există mulţi factori care pot contribui la apariţia acestor eşecuri, principalii fiind locaţia marginii intra-creviculare şi restaurările supraconturate. Nu numai că formarea plăcii ridică probleme dar sunt întrerupte şi fibrele supracrestale, determinând inflamarea ţesuturilor şi făcându-le imposibil de gestionat din punct de vedere estetic. Studiul de referinţă al lui Kois a definit complexul dento-gin-gival total (CDG) ca fiind predictibil din punct de vedere clinic la 3 mm pe aspectul facial direct şi la 3-5 mm inter-proximal atunci când se măsoară de la marginea gingivală liberă până la creasta osoasă.

Este esenţial ca marginea gingivală să mimeze în partea anterioară conturul osos, menţinân- du-se în acelaşi timp CDG.1 Complicţiile ulterioare ale acestor situaţii complexe o reprezintă dife-ritele grade de inflamaţie ale ţesutului moale care afectează sănătatea şi simetria estetică.

_Un rezultat ideal

Adesea, pacientul/pacienta se simte frustrat(ă) din cauza rezultatelor estetice modeste obţinute

la tratamentele anterioare. Astfel, pentru îmbunătăţirea paradonţiului şi obţinerea unui re-zultat ideal, aceşti pacienţi trebuie să se adreseze unui alt doctor. Şi mai dificilă este perioada mare de vindecare după intervenţia chirurgicală la nivelul regiunii mucoperiostale. Acest lucru nu afectează numai cronologia tratamentului restau-rativ final, dar va duce şi la întârzierea mulţumirii şi satisfacţiei pacientului cu un minim de două-trei luni.

Din fericire, laserele dentare au evoluat con-si-derabil ca şi tratament adjuvant şi alternativ fiind un tratament sigur, conservativ care duce la scăderea cantităţii de bacterii şi îmbunătăţirea contururilor ţesuturilor dure şi moi. Studii efectua-te cu laserul Er:YSGG de către Rizoiu şi alţi autori au arătat că rezultatele coagulării termice şi ca-racteristicile ablaţiei osoase sunt similare cu cele care rezultă prin utilizarea unei freze dentare.2 Din punct de vedere al comfortului pacientului este ne-voie de mai puţine suturi şi de perioade mai scurte de vindecare, aceasta ducând la creşterea ratei de acceptare a cazurilor. În anumite cazuri selectate, cum ar fi cel prezentat în acest articol, procedurile minim invazive cu laser, cu planificare restaurativă şi tehnică precisă pot satisface parametrii estetici şi funcţionali. În plus, pacienţii se pot bucura de obţinerea unor rezultate într-un mod mult mai comfortabil şi într-un timp mai scurt.

În acest caz a fost concepută o strategie conservativă care ar permite corectarea pro-blemelor şi cauzelor prin rezolvarea simultană a mai multor sarcini.

Fig. 1_Vizualizarea întregii compoziţii

oral-faciale ajută la diagnosti-

carea caracteristicilor mai puţin

armonioase ale zâmbetului.

Fig. 2_Fotografia detaliată este

esenţială pentru planificarea trata-

mentului restaurativ parodontal.

Fig. 3_Wax-up de diagnostic montat

este un ghid estenţial pentru planifi-

carea obţinerii unui rezultat realist.

Fig. 4_Conturarea marginilor

gingivale dorite înainte de anestezie

oferă proiectul lucrării pentru pacient

şi echipa stomatologică.


prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry

_Prezentare de caz

O pacientă în vârstă de 38 de ani s-a prezentat la cabinet pentru corectarea a ceea ce ea numea "zâmbet înclinat" (Fig. 1). Având în vedere că în-cepea o nouă carieră în vânzări pacienta dorea să aibă dantura mai albă şi zâmbetul mult mai larg. Pacienta a împărtăşit frustrarea ei despre trata-mentele dentare anterioare care s-au concentrat exclusiv pe soluţii ortodontice sau chirurgicale fără a lua în calcul o abordare mult mai practică ce s-ar fi potrivit stilului ei de viaţă ocupat.

Analiza zâmbetului ei a stabilit colapsul premo-larilor în coridorul bucal. În plus, înclinaţiile axiale, marginile gingivale neregulate şi marginile incizale au cauzat o înclinare în jos spre dreapta a zâmbe-tului datorită poziţiei dinţilor. O imagine detaliată a evidenţiat faptul că ţesuturile gingivale erau sănătoase, precum şi faptul că incisivul central din partea dreaptă era slăbit din cauza unei cantităţi mari de compozit (Fig. 2).

_Rezultate

Examenul clinic complet cu radiografii şi mo-dele a relevat următoarele:

_din punct de vedere biomecanic, majoritatea dinţilor ei au rămas puternici, în ciuda tratamen-telor stomatologice anterioare;_din punct de vedere parodontal, ţesuturile moi şi dure erau sănătoase;_din punct de vedere ocluzal, testele de încărcare au fost normale (după relaxarea musculară) şi acolo exista o alunecare CR-CO antero-verticală evidentă datorită contactului prematur la nivelul dintelui # 30;

_din punct de vedere estetic, raportul lăţime-lungime a dinţilor centrali superiori era de 1:2, diferind mult de raportul ideal de 0.75:1.0, iar cu-loarea dintelui era VITA A2.

_Planificarea tratamentului

Dat fiind istoricul anterior al pacientei şi dorinţa ei de a avea un tratament dentar minim invaziv, a fost stabilită o strategie conservativă care ar fi per-mis corectarea problemelor şi cauzelor prin efectu-area simultană a unor sarcini multiple:

_corectarea musculaturii şi ocluziei cu ajutorul unui aparat Tanner, urmată de o echilibrare atentă susţinută de T-scan (Tekscan System);_un wax-up 3-D realizat pe un articulator Stratos (Ivoclar Vivadent; Fig 3.);_tratament de albire la domiciliu a dinţilor inferiori cu Opalescence 15% (Ultradent);_modificare parodontală 'closed flap" cu Waterlase Er, Cr: YSGG (Biolase), în timpul efectuării primelor 3 sarcini (combinaţia acestor patru paşi a dus la o economisire semnificativă de timp şi a permis monitorizarea săptămânală atentă a progreselor); şi_tratamentul restaurativ definitiv cu faţete din porţelan şi aplicarea unei coroane pe dintele #11.

_Tratamentul

Pentru înălţarea parodontală iniţială închisă laserul Er, Cr: YSGG a fost folosit în trei moduri (sculptare gingivală, remodelarea osoasă şi bio-stimulare). Înainte de anestezie, a fost stabilit scheletul dorit şi a fost subliniat cu ajutorul unui marker fin (Fig. 4). În continuare a fost folosit un stick-bite nu numai pentru a stabili un plan incizal ideal, dar şi pentru a alinia marginile gingivale în

mod corespunzător (Fig. 5).

Având următoarele setări ale laserului: 2,0 W, 20 pulsuri pe secundă, 20% aer şi 2% apă, a fost utilizat un vârf G-6 (600 µM diametru) pentru a modela regiunea gingivală labială. Datorită setărilor relativ joase ale laserului nu s-a produs nici necro-za ţesuturilor nici sângerarea semnificativă. Toate

regiunile au fost „sondate" cu ajutorul unei sonde parodontale (Fig. 6).

La nivelul marginilor faciale, modelarea osoasă a necesitat o mare precizie pentru menţinerea CDG de 3 mm. A fost folosit un vârf conic T-4 special (400 µM diametru) la un voltaj cu 25% mai mare, de 2,5 W. Înainte de utilizare, vârful a fost măsurat şi marcat la 3 mm pentru a controla ajustările în interiorului şanţului gingival în timpul mişcării de sondare parodontală realizate de vârf (Fig. 7). Rezecţia a fost netezită cu ajutorul unei chiurete 7 / 8 (Fig. 8). Utilizând o terapie cu laser de putere mică la o setare de 0,25 W s-a realizat o scădere a eliberării de inflamatii şi o stimulare a fibroblaştilor prin „îngheţarea” epiteliului exterior şi situsurilor de injecţie (Fig. 9). Pacientei i s-a recomandat un regim viguros de îngrijire la domiciliu (Oxygel, Oxy-fresh) şi a fost monitorizată cu atenţie timp de o lună, timp în care s-a realizat terapia ocluzală şi procedurile de albire.

La patru săptămâni după operaţie ţesuturile s-au vindecat şi a putut fi iniţiat tratamentul res-taurativ. Dinţii pacientei au fost preparaţi pentru aplicarea de faţete şi montarea unei coroane rea-lizându-se o uşoară remodelare a ţesutului moale, făcându-se ajustări la tratamentul anterior. După ce s-a luat amprenta şi a fost înregistrată ocluzia, au fost confecţionate coroane temporare (Lu-xa-temp Plus, Zenith DMG) folosind tehnica "shrink-wrap". Pacienta a fost trimisă acasă cu acelaşi regim de îngrijire la domiciliu menţionat anterior şi i s-a cerut să "probeze" noul său zâmbet din punct de vedere estetic şi funcţional. Pacienta a revenit după o săptămână pentru perfecţionarea ocluziei, culorii şi morfologiei. Fotografiile şi modelele au fost trimise la laborator realizându-se un proiect final pentru restaurările din porţelan (Fig. 10).

_Pacient satisfăcut

Patru săptămâni mai târziu, restaurările tempo-

rare şi cimentul au fost îndepărtate cu grijă de pe dinţi. Toate restaurările au fost probate individual şi ca grup pentru a verifica potrivirea şi es-tetica acestora. După aprobarea entuziastă a pacientei faţetele din porţelan au fost lipite prin tehnica two-by-two şi izolate. Marginile au fost netezite şi lustruite şi ocluzia a fost echilibrată cu T-scan. A fost confecţionată o gutieră pentru timp de noapte pentru a mări longevitatea restaurării. Pacienta s-a declarat fo-arte mulţumită că aşteptările ei au fost depăşite (Fig. 11 & 12).

_Mulţumiri

Aş dori să mulţumesc echipei mele şi tehnicianului, dl. Wayne Payne (Payne Dental Lab) pentru îmbunătăţirea calităţii vieţii multor pacienţi, cum ar fi cazul pacientei prezentate aici. Sunt, de asemenea, recunoscător familiei mele care mi-a permis să contribui la instruirea al-tor medici stomatologi şi echipelor lor.

Notă editorială: Acest articol este reprodus cu permisiunea Jour-nal of Cosmetic Dentistry, © 2010 American Academy of Cosmetic Dentistry (Tel.: +1 608 222 8583; Fax: +1 608 222 9540; www.aacd.com). Toate drepturile rezervate.

Listă lucrărilor de referinţă este disponibilă la editor.

Fig. 8_Chiureta poate ajuta la

curăţarea şi netezirea şanţului de

cimentul in exces.

Fig. 9_Se plasează un „badaj laser”

de-a lungul zonei tratate pentru

a scurta timpul de vindecare şi a

reduce discomfortul pacientei. Este

de remarcat îmbunătăţirea imediată

în progresie geometrică a nişelor

gingivale.

Fig. 10_Informaţiile detailate

ajută laboratoratorul sa transpună

rezultatele clinice în restaurări din

porţelan.

Fig. 5_Stick-bite pentru a verifica

dacă planurile incizale şi planul

gingival vor fi paralele.

Fig. 6_Ţesuturile sunt tratate atrau-

matic cu Waterlase.

Fig. 7_Utilizând marcajul negru ca o

referinţă si urmând conturul gingival

se realizează o modificare foarte fină

a imaginii osoase.

Dr. Hugh Flax este membru acreditat al American Acad-emy of Cosmetic Dentistry (AACD) din anul 1997. El a fost co-preşedinte al Comitetului Consultativ al Conferinţei AACD din anul 2003 şi al Sesiunilor Ştiinţifice Anuale din 2008. El a

făcut parte din consiliul de administraţie al AACD, face parte din Consiliul Editorial al Journal of Cos-metic Dentistry şi este preşedinte al Disaster Relief Fund în 2005 şi 2006. Dr Flax. este şi membru al American Dental Association, Academy of General Dentistry, Academy of Laser Dentistry, L.D. Pankey Alumni Association şi al Pierre Fauchard Academy. El este un membru al International Academy for Dental Facial Esthetics. Dr. Flax lucrează cu normă întreagă în Atlanta, Statele Unite ale Americii, concentrându-se pe cazurile funcţionale şi estetice şi pe stomatologia cu laser avansat.

Fig. 11_Îmbunătăţirea estetică

semnificativă a crescut încrederea în

sine a pacientei şi a făcut ca aceasta

să fie mândră de igiena ei dentară.

Fig. 12_Proporţiile ideale şi

profilurile de emergenţă vor crea

ţesuturi sănătoase şi bioestetice pe

termen lung.



reconstrucţiei simultane a crestei alveolare resor-bite şi tratamentului defectului intraosos adiacent pentru a obţine un rezultat clinic predictibil şi o stabilitate periimplantară adecvată.

_Materiale şi metode

Trei pacienţi ce prezentau parodontită cronică însoţită de o pierdere masivă de ţesut osos pa-rodontal s-au prezentat la Departamentul de Paro-dontologie al Universităţii Semmelweis din Buda-pesta pentru un tratament parodontal complet. Toţi pacienţii erau bărbaţi caucazieni, de vârstă mijlocie (51, 50 şi 49), erau sănătoşi clinic si nu au fumat niciodată. Fiecare din pacienţi a prezentat cel puţin odată un defect profund al ţesutului osos parodon-tal din regiunea anterioară superioară. După trata-mentul iniţial s-a considerat că dinţii nu mai puteau fi salvaţi datorită morfopatologiei dezavantajoase a acestora. Înainte de extracţie fiecărui pacient i s-a aplicat un tratament parodontal complet ce a inclus detartrajul şi netezirea cimentului radicular, iar pacienţii au fost instruiţi asupra igienei orale. Înainte de intervenţia chirurgicală toţi pacienţii pre-zentau o igienă orală impecabilă. Planul de trata-ment a constat în îndepărtarea dintelui urmată de pregatirea alveolei postextractionale (intervenţia chirurgicală 1), augmentarea ţesutului moale (intervenţia chirurgicală 2), inserarea implantului cu augmenatrea simultană a creastei (intervenţia chirurgicală 3) şi conectarea bontului protetic cu îndepărtarea membranei neresorbabile (intervenţia chirurgicală 4). Au fost măsuraţi următorii para-metrii pentru valorile de referinţă, imediat înainte de începerea procedurii de augmentare şi la 11-20 de luni după inserarea implantului: indexul de placă (PI), index gingival (GI), sângerarea la palpare (BOP), adâncimea pungii parodontale (PO) în jurul dinţilor adiacenţi la nivelul a 6 situsuri, retracţia gingivală (GR), nivelul clinic al ataşamentului (CAL)

cu ajutorul unei sonde parodontale calibrate la un milimetru (PCP-UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL, USA) şi au fost realizate şi măsurători directe intra-operator: nivelul ţesutului osos parodontal la nive-lul dinţilor adiacenţi, lăţimea şi înălţimea crestei al-veolare. Au fost realizate radiografii standardizate prin tehnica radiologică cu con lung preoperator, între interventii şi postoperator pentru evaluarea calităţii înălţimii osului.

_Tehnica chirurgicală combinată

Intervenţia chirurgicală 1Extracţia dentară si pregatirea alveolei postex-tractionale

După extracţia dentară a fost realizat un lam-bou de grosime totală până la nivelul liniei muco-gingivale şi deasupra a fost mobilizat un lam-bou de grosime parţială cu o extensie orizontală permiţând astfel managementul ţesutului moale fără tensiuni la închiderea plăgii. Acest model de lambou permite operatorului să evalueze şi să trateze defec-tele parodontale din jurul dinţilor adiacenţi. A fost utilizată o tehnică combinată de conservare a alveolei cu ajutorul unei membrane lent resorbabile (Resolut Adapt LT 2530, Gore-Tex®, Newark, DE, USA) fixată cu pini din titaniu (Ti-pins; DENTSPLY Friadent, Mannheim, Germany) pentru a acoperi partea lipsă a tabliei vestibulare şi pen-tru a menţine forma originală a arcadei iniţiale. După aceea, o grefă de ţesut conjunctiv de mărime adecvată a fost îndepărtată de la nivelul mucoasei palatinale utilizând tehnica Hürzeler (Hürzeler & Weng, 1999). Ţesutul recoltat a fost dezepitelizat, adaptat şi suturat (monofilament 5,0 neabsorbabil din poliamidă, Braun AG, Tuttlingen, Germania) pe suprafaţa interioară a lamboului mucos de grosime parţială. În plus, lamboul oral de la nivelul alveolei

_Defectele parodontale profunde cu pier-dere masivă de ţesut osos la nivelul corticalei ves-tibulare reprezintă o adevărată provocare pentru tratamentul parodontal în regiunea anterioară. Datele din literatură sugerează faptul că defec-tele parodontale ale unuia sau a doi pereţi osoşi nu au tendinţa de regenerare parodontală totală şi de refacere a osului (Eickholz et al.1996, 1998, 2000). Pungile reziduale rămase pot pune în peri-col rezultatul pe termen lung al tratamentului pa-rodontal (Matuliene et al. 2008). Extracţia dentară în regiunea superioară anterioară, chiar şi în ca-zul absenţei defectelor pa-rodontale va duce la o retracţie orovestibulară şi eventual verticală a con-turului original al ţesutului moale (Schropp et al. 2003). În majoritatea cazurilor, datorită remodelării osoase, nu se poate realiza inserarea adecvată a implantului. Conservarea alveolei şi crearea dife-ritelor situsuri alveolare sunt utilizate pentru a compensa aceste caracteristici nefavorabile (Ca-margo & Lekovic, 2004; Lekovic & Kenney, 1997). Este evident faptul că utilizarea uneia dintre aceste metode este foarte importantă atunci când este luată în considerare extracţia dentară în cazul dinţilor compromişi parodontal cu afectarea gravă a tabliei vestibulare. Nu este clar dacă procedurile de conservare a crestei sunt eficiente pentru limi-tarea resorbţiei orizontale şi verticale a crestei în si-tusurile postextracţie. Prin compararea rezultatelor clinice şi histologice obţinute prin diferite tehnici de conservare s-a constat că nu există date care să susţină superioritatea vreunei tehnici (Darby et al., 2009). Cu toate acestea, fiecare dintre tehnicile de conservare a oferit rezultate mai bune decât vinde-carea alveolară naturală (Barone et al.2008). Efectul evoluţiei post extracţionale asupra modificărilor nivelului de ataşament al dinţilor adiacenţi nu a

fost încă clarificat.

Regenerarea parodontală supraalveolară nu este încă predictibilă (Sculean et al., 2004) iar u-nele publicaţii au arătat că augmentarea verticală a crestei s-a dovedit a avea succes (Barboza EP.,1999; Urban & Jovanovic, 2009; Merli & Lombardini, 2010; Beitlitum et al., 2010). Tratamentul deficienţelor verticale ale crestei a fost realizat în cazul regiunilor edentate la pacienţi ce nu prezentau dinţi adiacenţi cu parodontită avansată. S-a sugerat că dinţii na-turali cu parodontită avansată pot reprezenta un factor de risc pentru infecţia situsului augmentat şi pentru expunerea membranei ce provine de la nivelul dinţilor adiacenţi compromişi parodontal (Karoussis et al., 2003; Hoffmann et al., 2007). Cu toate acestea, sunt situaţii clinice în care dinţii cu defecte osoase profunde sunt localizaţi în imediata vecinătate a crestei alveolare compromise.

În aceste cazuri particulare este de interes clinic reconstrucţia simultană atât a defectului parodon-tal intraosos cât şi a crestei alveolare resorbite, permiţând astfel inserţia adecvată a implanturilor dentare. Pentru aceşti pacienţi cu implanturi ce au un istoric de parodontită cronică este extrem de importantă reducerea pungilor parodontale la nivelul dinţilor naturali la 3 mm şi chiar mai puţin pentru a facilita controlul adecvat al plăcii indivi-duale şi pentru a reduce riscul reinfecţiei parodon-tale (Carnevale et al., 2007). Trebuie avută în vedere importanţa inserării adecvate a implantului şi can-titatea şi calitatea ţesuturilor moi şi dure periim-plantare pentru a menţine o stabilitate de lungă durată în jurul implanturilor. Astfel, scopul cazurilor prezentate în acest articol este de a evalua efectul unei noi tehnici realizate în etape create în scopul

Fig. 1a_Imagine a situaţiei clinice a

dintelui 12 înainte de tratament cu

retracţie similară la nivelul dintelui 13.

Papila distală la dintele 11 lipseşte.

Fig. 1b_Radiografie standardizată

înainte de tratament. Dintele #12

prezintă un defect intraosos profund

pe faţa mezială.

Fig. 2&3_Defect parodontal avansat

la nivelul incisivului lateral superior

drept. Defectul osos implică tablia

vestibulara. Dintele adiacent prezintă,

de asemenea, un defect intraosos

parodontal.

Autor_Balint Török, Istvan Gera, Agnes Meszaros & Peter Windisch, Ungaria

Terapia prin implat a zonelor edentate

Fig. 4_Situaţia clinică imediat după

extracţie.

Fig. 5&6_Membrana resorbabilă

pe termen lung este fixată pe faţa

bucală cu pini de titan. Defectul

osos a fost umplut cu xenogrefă

bovină (BDX) (BioOss) şi acoperit cu

membrană membrană de colagen.

Fig. 7_Închiderea fără tensiune a

plăgii după conservarea alveolei.

Fig. 8_Reintervenţia chirurgicală

a evidenţiat un defect intraosos la

nivelul dintelui adiacent la care a fost

realizată o nouă adiţie osoasă.

Fig. 9_Dimensiunea orizontală

a situsului implantului este

satisfăcătoare, dar dimensiunea

verticală necesită încă o augmentare.



dintelui extras a fost acoperit cu o grefă de ţesut conjunctiv epitelial. Defectul parodontal şi creasta edentată au necesitat adiţia verticală şi orizontală de material BDX (Bio- Oss®, dimensiunea particule-lor de 0.25 până la 1.0 mm, Geistlich AG, Wolhus-en, Elveţia) (Cazul 1 şi 3) fie nu au necesitat niciun material de grefă (Cazul 2). După aplicarea grefei, o membrană resorbabilă din colagen de origine porcină (Bio-Gide®, Geistlich AG, Wolhusen, Elveţia) a fost modelată şi adaptată peste grefă (Cazul 1 şi 3). La final, lambourile mucoperiostal şi oral “întărite cu CTG” au fost repoziţionate prin evitarea oricărei proceduri de mobilizare a lamboului şi au fost închise cu suturi în puncte diferite (monofila-ment de 0,5 neresorbabil din polamidă, Braun AG, Tuttlingen, Germania).

Intervenţia chirurgicală 2Augmentarea ţesutului moale

După procedurile menţionate mai sus, dacă lăţimea ţesutului moale cheratinizat a permis aco-perirea adecvată după augmentare a fost realizată simultan şi inserarea implantului. Dacă grosimea şi lăţimea mucoasei alveolare nu a fost suficientă pentru a permite o vindecare predictibilă a plăgii primare în timpul procedurii de augmentare a ţesutului dur, augmentarea ţesutului moale s-a realizat înainte de inserarea implantului. A fost utilizată o grefă de ţesut moale autogenă liberă sau o xenogrefă (Alloderm®, BioHorizons, Birming-ham, AL, SUA) pentru a câştiga suficientă cantitate de gingie cheratinizată şi pentru a adânci vestibu-lul la nivelul regiunii implantului utilizînd tehnica modficată de tunelizare (Azzi et al. 2009). Tehnica de recoltare a ţesutului a fost deja descrisă ante-rior. Intervenţia chirurgicală 3Inserarea implantului cu augmentarea simultană

a ţesutului durSimultan cu inserarea implantului (Straumann

Bone Level, Straumann AG, Waldenburg, Elveţia şi Nobel Replace Tapered Effect, Nobel Biocare, Gothenburg, Suedia) a fost realizată augmentarea 3-D a ţesutului dur utilizând BDX şi o membrană neresorbabilă (Titanium membrane—FRIOS® Boneshield; DENTSPLY Friadent®, Mannheim, Ger-mania) sau o membrană lent resorbabilă (Resolut Adapt LT 2530, Gore-Tex®, Newark, DE, SUA) ce a fost fixată deasupra. În toate cazurile închiderea plăgii a fost fără tensiune, realizându-se vinde-carea primara a plăgii.

Intervenţia chirurgicală 4Conectarea bontului cu ajutorul membranei neresorbabile

Acelaşi design de lambou (grosime totală/ gro-sime parţială) a fost utilizat pentru îndepărtarea membranei neresorbabile şi conectarea bontului.

După intervenţia chirurgicală pacienţilor li s-a recomandat cura cu antibiotice (Augmentin, 3 x 625 mg/zi timp de 1 săptămână). Periajul nu a fost indicat în regiunea intervenţiei chirurgicale şi în cea adiacentă, igienizarea a fost efectuată cu soluţie de clorhexidină 0,2% de două ori pe zi (Corsodyl, GlaxoSmithKline). Suturile au fost îndepărtate la 14 zile după intervenţia chirurgicală. Au fost progra-mate vizite suplimentare de control ce includeau curăţarea profesională supragingivală de două ori pe săptămână în primele 6 săptămîni postopera-torii. Înainte de extracţia dintelui, fiecărui pacient i s-a aplicat o punte prefabricată ce a fost lipită adeziv pentru reconstrucţia protetică temporară imediată după extracţia dentară. La sfârşit, tuturor pacienţilor li s-a aplicat restaurarea protetică fixă, adică coroane metalo-ceramice pe fiecare implant.

_Cazul 1 (Fig. 1–14)

Un pacient în vârstă de 41 de ani s-a prezen-tat la cabinet având o parodontită generalizată în scopul de a primi un tratament parodontal com-plet. La nivelul incisivului lateral superior drept a fost detectat un defect parodontal asociat cu o mobilitate dentară gradul III (a se vedea radiografia standardizată, Fig. 1a-b). La nivelul dintelui adia-cent a fost detectată o pungă parodontală adâncă. După ridicarea lamboului a fost detectat un defect în formă de crater pe faţa mezială a dintelui cu lipsa tabliei vestibulare (Fig. 2 & 3). După extracţia

dentară a fost efectuată tehnica în etape descrisă mai sus (Fig. 4-7). În urma operaţiei 1, finalizată cu augmentarea ţesutului moale, configuraţia creastei alveolare a permis inserarea unui implant şi aug-mentarea simultană ulterioară (Fig. 8-12). În timpul conectării bontului, a fost observată reconstrucţia 3-D a crestei alveolare, în jurul implantului su-pracrestal inserat anterior. Această abordare chirurgicală a permis efectuarea unei proceduri de reintervenţie asupra defectelor parodontale adia-cente, prin adiţie osoasă şi regenerarea completă a defectelor anterioare ale unui perete. După vin-decarea ţesutului moale a fost inserată în situ o coroană provizorie înşurubată pentru a forma un profil de emergenţă ideal pentru următoarele trei luni. Această situaţie a fost apoi transferată pe model pentru a fi confecţionată coroana metalo-ceramică permanentă. Fig. 14 ilustrează restaura-rea finală.

_Cazul 2 (Fig. 15–17)

Un pacient în vârstă de 54 de ani s-a prezentat la cabinet avînd un defect osos vertical avansat pe faţa mezială a incisivului central superior drept şi mobilitate dentară crescută (Fig. 15). După extracţia dentară a fost creată alveola postextracţională în acelaşi mod descris mai sus fără a utiliza niciun ma-terial de substituţie osoasă. A doua fază chirurgicală a fost augmentarea ţesutului osos descrisă mai sus. În timpul intervenţiei chirurgicale 3 a fost inserat implantul şi a fost relizată simultan augmentarea ţesutului dur. Pentru augmentare a fost utilizat un material BDX ce a fost acoperit de o membrană lent resorbabilă. Lăţimea şi înălţimea crestei alveolare au devenit suficiente pentru a putea oferi o stabili-tate pe termen lung a restaurării pe implant (Fig. 16a & b, 17).

_Cazul 3 (Fig. 18–20)

Un pacient în vârstă de 49 de ani s-a prezen-tat la cabinet avînd un defect orizontal-vertical avansat la nivelul feţei meziale a incisivului lateral superior stâng (Fig. 18). După extracţia dentară a fost realizată conservarea crestei alveolare şi in-serarea implantului cu augmentarea simultană descrisă mai sus. Pentru augmentare a fost utilizat materialul BDX ce a fost acoperit de o membrană de titaniu (Fig. 19). Augmentarea finală a ţesutului moale a fost urmată de reabilitarea protetică, fiind inserată coroana metalo-ceramică (Fig. 20).

_Rezultate

După tratamentul parodontal pacienţii au de-prins măsuri de igienă adecvate. Indexul gingival şi de placă al fiecărui pacient a fost sub 20%, valoarea medie a PI a fost de 7,7% şi a GI de 12,7%. Înainte de tratament, valoarea medie a PD parodontal a dinţilor adiacenţi a fost de 3,97 mm, GR 0,88 mm şi CAL 4,78 mm. După vindecarea din cea de-a treia etapă, PD dinţilor adiacenţi a fost de 2,55, GR 2,13

şi CAL de 4,58. Parametrii clinici au arătat o mică îmbunătăţire dar numărul de cazuri studiate este prea mic pentru a permite analiza statistică. Defectul osos de la nivelul dinţilor adiacenţi a fost eliminat atât clinic cât şi radiologic în urma intervenţiei. În jurul implaturilor s-a obţinut o situaţie stabilă a ţesuturilor dure şi moi.

_Discuţii

Succesul pe termen lung al tratamentului prin implant depinde de volumul osos adecvat din jurul situsului implantului. Lipsa ţesuturilor mineralizate reprezintă o condiţie nefavorabilă pentru realizarea tratamentului predictibil prin implant (Lekholm et al., 1986). Un alt factor cheie pentru menţinerea nivelului crestei alveolare în jurul implantului este cantitatea şi morfologia ţesuturilor moi ce o acoperă. Tratamentul prin implant în zonele es-tetice necesită concentrarea unei atenţii deosebite asupra unor factori ce pot influenţa rezultatul final. La pacienţii cu probleme parodontale inserarea im-planturilor este mult mai dificilă. Dinţii compromişi parodontal prezintă o pierdere osoasă, în special în cazul în care lipseşte tăblia osoasă vestibulară. Pentru a obţine o sănătate parodontală predictibilă extracţia dentară nu poate fi evitată. Există câteva tehnici şi materiale nou apărute care au drept scop conservarea alveolei postextracţionale. Datele din literatură sunt controversate în ceea ce priveşte posibilul rol al materialelor de adiţie pentru con-servarea alveolei. Există câteva tehnici descrise în literatură care pot atinge acest obiectiv. Dar există o ambiguitate semnificativă a datelor referitoare la predictibilitatea acestor tehnici. Unii autori raportează rezultate pozitive privind efectul ma-terialelor de aditie osoasă (Froum et al., 2002). Diferite studii pe animale (Araújo & Lindhe, 2009; Fickl et al., 2009) sugerează că materialele de adiţie pot duce la o resorbţie extinsă sau pot influenţa resorbţia osului vestibular. Este de discutat dacă aceste grefe în alveole au un rol activ în modelarea

Fig. 10_Dimensiunea orizontală

a situsului implantului este

satisfăcătoare, dar dimensiunea

verticală necesită încă o augmentare.

Fig. 11&12_Intervenţia chirurgicală

2: Inserarea cu augmentarea

simultană a ţesutului dur utilizând

BioOss şi membrană din titan.

Fig. 13a-c_Control radiologic al

situsului augmentat. a) Radiografie

standardizată înainte de inser-

area implantului. Poate fi observata

radiologic aditia osoasa la nivelul de-

fectelor dinţilor adiacenţi. b) Imagine

radiologică după 9 luni de vindecare

a locului implantului şi augmentarea

simultană a ţesutului dur. c) Bontul

protetic este fixat la implant.

Fig. 14a&b_Imagine post-tratament

a coroanei metalo-ceramice

înconjurată de ţesuturi moi optime şi

armonioase.

Fig. 15_Dintele 11 are un defect

osos profund la nivelul unui perete

care după extracţie va cauza

colapsul ce va influenţa şi statusul

parodontal al dinţilor adiacenţi.

dentistry 3 2011 31

specialitate _ Cosmetic Dentistry

30 dentistry 3 2011

prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry

29 octombrie 2011Bucureşti

Aspecte artistice şi vizuale aplicate în estetica dentară

- parte practică -

Dr. Luca Dalloca şi D.T. Roberto Iafrate

Cursul va prezenta:

» Estetica între artă şi frumuseţe» Armonizarea între chipul pacientului şi personalitatea acestuia» Psihologia percepţiei» Înţelegerea nevoilor pacienţilor

Nr. participanţi: 40Taxă de participare: 650 RON

Cursul este creditat cu puncte EMC, conform regulamentului CMDR în vigoare.

Cursul se va desfăşura începând cu ora 10:00 - prima grupă şi cu ora 14 - a doua grupă, la sediul SSER din Str. Dr. Leonte Nr. 8.

Înscrierile se fac online, pe site-ul www.sser.ro.

Taxa de participare se achită în contul SSER: RO79 BPOS 8100 2708 198R OL01, Bancpost - Sucursala Coşbuc.

formării osului alveolar sau dacă numai încetinesc resorbţia osului vestibular (Araújo & Lindhe, 2009). Alte studii sugerează utilizarea membranelor. În ul-timul timp membranele resorbabile au fost foarte des folosite datorită integrării lor în ţesutul gazdă oferind o vindecare mai bună a ţesutului moale. Dacă acestea sunt expuse în cavitatea orală ele sunt mai puţin compromise iar riscul de infecţie este scăzut (Lekovic et al., 1997, 1998). Extracţia dentară este o situaţie în care închiderea completă a plăgii este îndoielnică. Dacă membrana nu este capabilă să menţină suficient spaţiu pentru rege-nerare, atunci ea ar trebui susţinută cu un mate-rial pentru grefă (cazul 3). O configuraţie similară a crestei alveolare a fost obţinută prin utilizarea ma-terialului de adiţie osoasă (a se vedea Cazul 1) sau fără a utiliza vreun material de substituţie osoasă (Cazul 2) (Chiapasco et al., 2006).

Utilizarea membranei neresorbabile a deve-nit standardul de aur pentru regenerarea tisulară ghidată (GBR) cu necesitatea reconstrucţiei 3-D a crestei edentate (Simion et al., 2007). Unul din deza-vatajele acestei tehnici este faptul că lambourile gingivale trebuie suturate peste membrană în aşa fel încât poate fi obţinută vindecarea plăgii primare fără dehiscenţă. Expunerea membranei poate com-promite sever vindecarea plăgii şi astfel şi rege-nerarea ţesutului conjunctiv şi reultatele finale ale tratamentului (Hämmerle et al., 1998). Acoperirea ţesuturilor moi reprezintă o premiză pentru mana-gementul augmentării ţesuturilor dure şi pentru aspectul estetic al restaurării finale pe implant. Cele trei cazuri clinice descrise au arătat o evolutie favorabilă a ţesuturilor dure şi moi în timpul celei de–a treia intervenţii chirurgicale. În timpul acestei intervenţii chirurgicale executate în etape am reuşit să obţinem o poziţionare ideală a implanturilor în toate cele trei dimensiuni, fiind acoperite de canti-tatea necesară de ţesuturile dure şi moi (Buser et al.,2004). Datele din literatură sugerează că prog-

nosticul si rata de succes a implanturilor inserate în ţesutul osos augmentat parţial sau total sunt comparabile cu cele ale implanturilor inserate în crestele alveolare non-regenerate (Mayfield et al., 1998; Zitzmann et al., 2001b). Mecanismul biologic al regenerării alveolare nu este încă pe deplin in-vestigat şi înţeles iar rolul acestui ţesut în vinde-carea defectelor parodontale ale dinţilor adiacenţi necesită studii ulterioare.

_Concluzie

Aceste tehnici chirurgicale realizate în etape ar putea fi aplicate cu succes pentru corectarea de-fectelor crestale severe şi, de asemenea, pot facilita tratamentul regenerativ complet al defectelor par-odontale ale dinţilor adiacenţi.

Notă editorială: O listă cu lucrările de referinţă este disponibilă la editor.

Dr Peter WindischDMD, PhD Profesor asociatDepartament ParodontologieUniversitatea Semmelweis, Budapesta1088 Budapesta, Szentkiralyi u 47, Ungaria

Tel./Fax: +36 1 267 [email protected]

Fig. 16_Implantul poziţionat optim în

osul regenerat 3-D.

Fig. 17_Rezultatul final.

Fig. 18_Morfologia defectului osos

după ridicarea lamboului.

Fig. 19_Membrana din titan

poziţionată optim ce acoperă regiunea

augmentată.

Fig. 20_Restaurarea protetică finală.


articolul expertului _ Cosmetic Dentistry articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

ulterioare. Prin urmare, designul cazului rezultat se realizează pe baza lucrului în echipă şi este susţinut de întreaga echipă.

Echipa NobelGuide trebuie să includă teh-nicianul dentar, expertul în protetică, chirurgul, pacientul, şi, dacă este cazul, radiologul care realizează imaginile 3-D. Avantajele integrării di-agnosticului 3-D, planificării 3-D şi şabloanelor 3-D depăşeşc dezavantajele, cum ar fi expunerea la radiaţii crescute şi costurile conexe care sunt cele mai des menţionate.

Printre avantaje clare ale acestei abordări se numără certitudinea diagnosticului, inserarea chirurgicală precisă, evitarea deviaţiilor angulare în profunzime în timpul intervenţiei chirurgicale, extinderea gamei de indicaţii şi prevenirea într-o mare măsură a complicaţiilor clinice şi protetice, în special la inserarea implanturilor NobelActive, aşa cum este descris mai jos. Sistemul de implant NobelActive a fost dezvoltat pentru chirurgii cu experienţă pentru a putea atinge o înaltă stabili-tate primară, chiar şi în cazul ţesutului osos com-promis şi în condiţii dificile.

Două instrumente noi - NobelClinician şi Nobel-Connect - permit comunicarea şi mai bună în reţea între partenerii participanţi ai echipei în scopuri de colaborare, prin acordarea accesului fiecărui partener la situaţia actuală a cazului - de la planificarea 3-D până la inserarea im-plantului - printr-o interfaţă dedicată a software-ului. Acest lucru facilitează comunicarea, în special în cazul în care membrii echipei nu lucrează în aceeaşi locaţie.

După anamneza şi stabilirea diagnosticului clinic se realizează analiza 3-D şi rezultatele sunt dis-cutate pentru a stabili planul de tratament. No-belGuide, fiind un sistem atât chirurgical cât şi protetic, este avantajos prin faptul că permite confecţionarea unei restaurări temporare care urmează a fi fabricată în laboratorul de tehnică dentară înainte de intervenţia chirurgicală, dacă acest lucru este necesar şi indicat. Laboratorul poate utiliza şablonul de frezare confecţionat în-tr-un sistem centralizat de producţie industrială pentru a transfera poziţiile planificate ale im-plantului pe un model, astfel încât restaura-rea temporară poate fi confecţionată fără riscul pierderilor la transfer.

_Cazul I: Restaurarea dinţilor laterali

Primul caz prezentat se referă la o pacientă de 75 de ani şi documentează o situaţie frecvent întâlnită. Planul de tratament constă în confecţionarea unei coroane individuale pentru dintele # 14 şi în montarea unei punţi pe două implanturi. În plus, la nivelul dinţilor # 23 şi 24 trebuiau montate coroane individuale şi, în plus, era planificată confecţionarea unei punţi pe trei implanturi (Fig. 4a–f). În acest caz, ce a făcut atât de atractivă pentru pacient, tehnicianul dentar şi

Fig. 5_Amprentarea pentru

preparaţia modelului master pe

dinţi şi implanturi a fost realizată în

aceeaşi sedinta chirurgicală.

Fig. 6&7_Procera Crowns Alumina şi

Procera Implant Bridges cu ancorare

prin şurub la nivelul implantului.

Fig. 8_Bonturile ancorate prin şurub

sunt fabricate din acelaşi material.

Fig. 9_Titanul pentru frezat are o

calitate foarte ridicată şi nu produce

iritaţia gingivală cauzata de materia-

lul de cimentare din spatiul cervical,

deoarece adaptarea este perfecta.

Fig. 10_Aspect estetic optim şi

integrarea restaurării.

Fig. 11_Situaţia clinică

dezastruoasă.

Fig. 12_Dintii nu a putut fi

conservaţi şi au trebuit extraşi.

Autor_ Dr. Götz Grebe & Dr Melanie Grebe, Germania

Abordare din punctul de vedere al pacientului: Design, implementare şi protezare

_Cazurile prezentate în acest articol diferă în ceea ce priveşte gradul de dificultate al acestora în scopul ilustrării faptului că inserarea implantului ghidat este procedura de elecţie în foarte multe cazuri. De asemenea, dorim să demonstrăm că in-serarea implanturilor ghidate de un şablon – ghid nu este recomandată numai în cazurile foarte complexe. De cum pacientul se prezintă la cabi-net, preocuparea centrală a întregii echipe care contribuie la tratament este să gândească şi să acţioneze prin prisma pacientului şi să realizeze

că dorinţa lui/ei cea mai mare este să primească un tratament sigur, care să nu dureze mult şi să doară cât mai puţin posibil.

Avantajele planificării cazului cu ajutorul software-ului Nobel-Guide (Nobel Biocare) în combinaţie cu inserarea implantului ghidat de un şablon-ghid includ:

_backward planning;_planificare pre-chirurgicală în laboratorul de tehnică dentară;_certitudine maximă a diagnosticului;_intervenţie minim invazivă;_evaluarea precoce a complicaţiilor, în măsura în care este posibil; şi_preparaţia protetică optimă (Fig. 1-3).

Ca şi concept, inserarea implantului ghidat poate fi utilizată în scopuri de marketing prin in-termediul pacientului, în special prin mijloace de comunicare orală, aşa cum va reieşi din cazul al II-lea prezentat în acest articol.

_Lucrul în echipă

Laboratorul de tehnică dentară este un parte-ner important pentru echipa de lucru ce utilizează software-ul NobelGuide. Una dintre primele etape realizate în laborator este pregătirea şablonului radiologic, care urmăreşte în detaliu obiectivele

protetice ulterioare. În timpul fazei de plani-ficare rezultatele pot fi discutate prin interme-diul NobelConnect, o reţea de Internet la care participă specialiştii şi astfel pot fi luate de-ciziile necesare privind intervenţia chirurgicală şi cerinţele protetice

Fig. 1_Datorită planificării 3-D exacte

cu NobelGuide nu a fost necesară

ridicarea membranei sinusale.

Fig. 2&3_Implanturile NobelActive

fac posibilă obţinerea unei stabilităţi

primare ridicate, chiar şi în cazul

ţesutului osos deficitar.

Fig. 4a-f_Planul de tratament.



_bont şi punte ancorate prin şurub (Fig. 8);_schelet fără tensiune;_puntea şi implantul sunt confecţionate din acelaşi material;_calitate foarte bună a materialului din titan pen-tru frezat;_nu se sparge;_punţile sunt plăcute din punct de vedere estetic şi sunt uşor de îndepărtat; şi_nu se produce iritaţie gingivală cauzată de ma-terialul de cimentare din lipsa adaptarii cervicale, deoarece adaptarea este perfectă (Fig. 9).

Punţile ancorate prin şurub şi titanul frezat sunt uşor de gestionat în ziua de astăzi. Confecţionarea lor în laboratorul de tehnică dentară nu mai pune problemele restaurărilor turnate din titan, precum îndepărtarea stratului superficial. În consecinţă, faţetarea cu materiale ceramice produse de VITA, care au folosite şi în acest caz, a devenit mult mai simplă. Într-o procedură de inserare ghidată de un şablon-ghid a implantului, axele sunt aliniate, astfel încât ancorarea prin şurub poate fi pusă în aplicare ulterior exact conform planului. Acest lu-cru face munca mult mai uşoară şi îmbunătăţeşte calitatea restaurărilor. Prin urmare, pot fi obţinute restaurări prin implant care sunt atractive pentru pacient datorită preţurilor rezonabile ale acestora şi aspectului estetic crescut.

În acest caz, amprenta master a fost luată în timpul sesiunii chirurgicale. Pentru respectarea punctelor fixe scheletale, modelele au fost mon-tate într-un articulator după înregistrarea cu arcul facial, reperele fiind transferate prin bonturile de amprentare. Dinţii naturali au fost protezaţi cu coroane NobelProcera Alumina, care este o altă metodă CAD/CAM de fabricare a restaurărilor in-

tegral ceramice. În acest scop, capa şi scheletele implantului au fost probate în şedinţa următoare. Inserarea definitivă a restaurării finale a fost efectuată după o perioadă de vindecare de trei luni. Datorită acestui protocol chirurgical şi pro-tetic specific nu a fost necesară nicio sedinţă suplimentară pentru un try-in, aspect considerat a fi foarte convenabil de către pacient (Fig. 10).

_Caz II: Managementul maxilarului su-perior şi inferior

Situaţia clinică iniţială a acestui pacient, un bărbat de 63 de ani, care a evitat o lungă perioadă de timp vizita la medicul stomatolog a fost uşor de rezolvat. Dinţii acestuia aveau nevoie de multe lucrări dentare (Fig. 11). În urma stabilirii diag-nosticului toţi dinţii au trebuit extraşi deoarece nu puteau fi conservaţi (Fig. 12). Pacientul se te-mea foarte mult şi era foarte conştient de starea de sănătate precară a dentiţiei lui iar în trecut nu a considerat a fi necesar niciun tratament den-tar. Discutând cu o cunoştintă, pacientul a aflat că există tehnici de chirurgie cu un şablon fără "tăiere" şi posibilitatea planificării computerizate pre-chirurgicale pentru a minimiza riscurile legate de această tehnică. El nu a considerat că este nec-esar tratamentul chirurgical clasic. Pentru chirurg rezultatul tratamentului în acest caz nu se putea obţine prin alte tehnici decât cu un efort chirurgi-cal şi traume mult sporite.

Procedura conform planului de tratament

Echipa preferă să trateze cazul conform unui plan de tratament detaliat. Fiecare membru al echipei este conştient astfel de sarcinile pe care le are şi de momentul în care trebuie să intervină.

Fig. 18a&b_Molarii terminali (#

36 şi 46) au fost confecţionaţi ca

şi coroane individuale insurubate

din titan.

Fig. 19_Separaţia distală la nivel

mandibular.

Fig. 20_Puntea Procera din titan

pe bonturi multiple a fost faţetată

complet, inclusiv regiunile gingivale,

folosind ceramică pentru titan VITA.

chirurg utilizarea NobelGuide?

Manipularea uşoară

Având în vedere designul 3-D exact realizat cu NobelGuide, chirurgul a fost în măsură să înceapă procedura, în ciuda cantităţii reduse de ţesut osos disponibilă. Nu era necesară ridicarea membranei sinusale. A fost posibilă inserarea tuturor celor cinci implanturi fără a fi nevoie de lambou, reducând la minim consecinţele post-operatorii, cum ar fi durerea, inflamaţia şi apariţia hematoamelor. Mai mult decât atât, aceasta a permis amprentarea în vederea preparării modelului master pe dinţi şi implanturi în aceeaşi sedinţă chirurgicală (Fig. 5). Laboratorul de tehnică dentară, care a contribuit la realizarea şabloanelor radiologice încă din faza de planificare, era familiarizat cu acest caz şi s-a implicat în discuţiile referitoare la poziţiile dorite ale implanturilor. Beneficiul pentru pacient l-a reprezetat o operaţie sigură, deoarece chirurgul a planificat întreaga intervenţie în prealabil şi rezul-tatul a devenit predictibil. În acest caz o problemă a fost calitatea deficitară a osului. În aceste condiţii, NobelActive prezintă un avantaj pentru chirurgul cu experienţă pentru că implantul in-serat va acţiona ca un şurub de compresie care va permite obţinerea unei bune stabilităţi primare.

Implantul NobelActive

Suprafaţa TiUnite a implantului NobelActive per-mite osteointegrarea mai degrabă până la nive-lul pragului implantului decât sub acest prag, aşa cum se obişnuieşte pentru implanturile convenţionale, datorită înălţimii biologice de cel puţin 1 mm. Acest lucru este asociat cu avantaje semnificative pentru estetica în zona de tranziţie roşu-alb. Gingia este mult mai stabilă şi retracţia este mai puţin pronunţată ceea ce face ca volumul să fie menţinut. Acest efect este de o importanţă crucială pentru succesul unui tratament implanto - protetic în regiunea anterioară în care cerinţele estetice sunt maxime.

Punţi din titan cu faţete ceramice pe implanturi ancorate cu şurub

Pentru gestionarea restaurării finale au fost confecţionate prin metoda CAD / CAM punţi Pro-cera Implant Bridges cu ancorare prin şurub la nivelul implantului. Materialele disponibile pentru schelet sunt ceramica din oxid de zirconiu şi o-xidul de titan. În acest caz a fost selectat titaniul (Fig. 6 şi 7).Avantajele suplimentare ale acestei tehnici sunt:

Fig. 13a-n_Planul de tratament.

Fig. 14_Şablon chirurgical pentru

maxilar.

Fig. 15&16_Şablonul chirurgical

în combinaţie cu un kit chirurgical

special adecvat au permis transferul

exact al modelului 3-D realizat

pe computer în cavitatea orală a

pacientului.

Fig. 17_Punţi provizorii fixate.



schelet fără tensiuni. În acest context, Nobel Bio-care garantează o precizie a adaptării de mai puţin de 25 µm. Din motive estetice a fost selectată o formă elaborată de restaurare pentru maxilarul superior. A fost confecţionată o punte Procera Implant Bridge Titanium pe implanturi multi-unit. Puntea a fost creată pentru a permite coroa-nelor integral ceramice NobelProcera Crowns Alumina să fie cimentate pe ele. În acest scop, scheletul a fost faţetat prin ardere cu ceramică de culoarea gingiei şi ceramică opacă în regiu-nea bonturilor (Fig. 21 & 22). În etapa următoare, au fost preparate coroanele individuale (Fig. 23). După finalizarea completă a restaurării, sche-letul a fost ancorat prin înşurubare în cavitatea orală (Fig. 24) şi coroanele individuale estetice NobelProcera Crowns Alumina au fost cimentate utilizând un ciment convenţional (Durelon, 3M ESPE;. Fig 25). În consecinţă, lucrarea finală a ra-mas mobilizabilă, însă doar în cabinetul stomato-logic, coroanele ce acoperă canalele de înfiletare rămânând detaşabile. Acest lucru este avantajos pentru pacient deoarece aspectul estetic este mult îmbunătăţit fără ca şuruburile să fie vizibile. Acest lucru a dus la obţinerea unui aspect estetic excelent la nivelul zonei de tranziţie roşu-alb (Fig. 26 şi 27).

_Concluzie

În acest articol am demonstrat că o echipă dentară poate oferi un tratament bazat pe con-ceptul unui singur furnizor, concept care începe diagnosticul 3-D, permite inserarea implantului ghidat, păstrează ca rezervă toate implanturile şi componentele protetice (cum este conceptul de la Nobel Biocare) şi oferă numeroase avantaje, inclusiv:

_utilizarea unei game largi de tehnici diferite oferite de un singur furnizor;_ contactarea doar a unui singur furnizor; _compatibilitatea implantului cu componentele protetice;_compatibilitatea interfeţelor;_compatibilitatea materialelor;_precizia rezultatului final;_soluţii alternative dacă apar probleme; şi_design personalizat pentru cazuri speciale.

Abordarea planificării şi implementarea unui tratament cu restaurări implanto – protetice, ţinând cont de priorităţile pacientului şi de ne-voile acestuia, va face întotdeauna ca echipa medicală să aibe în vedere siguranţa tratamen-tului pe primul loc în lista priorităţilor. Pe baza conceptului NobelGuide, succesul echipei devine o chestiune de planificare. A avea un furnizor unic pentru a îl contacta în legătură cu toate compo-nentele necesare înseamnă economie de timp şi

echipa se poate baza pe compatibilitatea perfectă a tuturor componentelor. Un alt aspect care nu trebuie subestimat este creşterea numărului de li-tigii rezultate în urma unor tratamente nereuşite. Produsele care au fost testate în numeroase stu-dii ştiinţifice oferă validitatea necesară. Planifi-carea 3-D şi inserarea implantului ghidat, forme de restaurare plăcute din punct de vedere estetic, precum şi o durată lungă de viaţă a restaurărilor

sunt elemente foarte atractive pentru pacienţi.

Cabinetul stomatologic al doctorului Grebe organizează periodic cursuri de implantologie 3-D şi CAD / CAM pentru stomatologi şi tehnici-eni dentari. Dacă sunteţi interesat, vă rugăm să solicitaţi prin e-mail informaţii despre evenimen-tele viitoare.

Am dori să mulţumim tehnicienilor noştrii dentari Michaela Schenker, Frank Rödel şi Jörg Parsaksen pentru sprijinul lor.

Notă editorială: Lista cu lucrări de referinţe este disponibilă la autori.

În special planificarea protetică pre-chirurgicală, care este de o mare importanţă, duce la obţinerea unei funcţii complet noi ce trebuie comparată, pentru controlul calităţii, cu rezultatul obţinut după încheierea tratamentului pentru a deter-mina în ce măsură a fost implementat planul de tratament. După digitalizarea radiologică, adică procedura de dublă scanare şi conversie la mo-dele virtuale 3-D, chirurgul poate începe realiza-rea designului implanturilor. În cazul prezentat, a fost planificată inserarea a 6 implanturi la nivelul mandibulei şi a 8 implanturi la nivelul maxilarului (Fig. 13a-n). Protezele provizorii necesare după extracţia dinţilor reziduali au servit de asemenea drept martor la scanare (Fig. 14).

Intervenţia chirurgicală

În cazurile în care trebuie inserat un număr mare de implanturi, echipa noastră preferă o procedură de implat în două etape. În prima zi sunt inserate implanturile de la nivelul mandi-bulei iar în ziua următoare sunt inserate cele de la nivelul maxilarului. Pacientului nu i s-a rea-lizat anestezie generală. Desi pacientul era anxios, tratamentul a fost posibil doar cu anestezie locală. Modelul chirurgical utilizat în combinaţie cu un kit chirurgical adecvat au permis transferul exact al modelului 3-D realizat pe computer în cavitatea orală a pacientului (Fig. 15 & 16). Ca şi în primul caz au fost inserate implanturi Nobel-Active care au permis obţinerea unei stabilităţi primare bune chiar şi în condiţiile existenţei unei condiţii osoase precare. Aceasta se datorează suprafeţei speciale şi designului implanturilor. După intervenţia chirurgicală au fost inserate punţi temportare fixate care au fost confecţionate din timp pe baza planificării existente (Fig. 17).

Puntea Procera

Ca şi în cazul anterior, s-a decis confecţionarea unei resutaurări NobelProcera prin tehnica CAD/CAM. Au trebuit luate în considerare anumite particularităţi în tratamentul ambelor maxilare. Adevărata calitate a echipei stomatologice devine evidentă în cazul realizarii unor restaurări com-plexe de reabilitare orala care pot fi confecţionate fără complicaţii şi inserate fără nicio problemă în sistemul stomatognatic al pacientului.

Ca parte a realizării restaurărilor mandibu-lare la nivelul molarilor terminali (dinţii #36 şi 46) au fost confecţionate coroane individuale înşurubate din titan (Fig. 18 a & b). Astfel, a putut să se ţină seama de torsiunea 3-D a osului man-dibular, prevenind crearea unor tensiuni la nivelul implanturilor distale care altfel ar fi putut duce la pierderea de ţesut osos sau chiar a implanturilor. Scheletul a fost realizat intraforaminal de la nive-lul dintelui #35 până la 45 (Fig. 19). În acest caz nu au fost utilizate punţi cu extensie distală pen-tru dinţii #36 şi 46, deoarece implanturile la nive-lul dinţilor #45 şi 35 erau implanturi NobelActive cu diametrul de 3,5 mm. Puntea pe implanturi multiple Procera Implant Bridge Titanium de la dinţii #35 la 45 a fost faţetată complet, inclusiv în regiunile gingivale, utilizând ceramica pentru titan VITA (Fig. 20). Ca şi în cazul anterior era fezabilă utilizarea ancoraţiilor cu şurub conform planului de tratament astfel încât nu au apărut efecte secundare. Puntea de dimensiuni mari a fost confecţionată într-un centru de frezare Nobel Biocare şi a fost pregătită pentru faţetare fiind necesar un timp relativ scurt pentru detalii minore la procesarea post-producţie. Datorită tehnologiei CAD/CAM a fost posibilă crearea unui

Fig. 21&22_Scheletul a fost placat

cu ceramica roz gingival si ceramica

opaca la nivelul bonturilor.

Fig. 23_Modelul cu coroane individu-

ale din oxid de aliminiu Procera.

Fig. 24_Situaţia in situ cu bonturi

multiple.

Fig. 25_Puntea Procera Implant in

situ înainte de cimentarea coroanelor.

Fig. 26_Aspectul estetic al zonei de

tranziţie roşu-alb.

Fig. 27_Radiografie panoramică.

Dr. Götz Grebe & Dr Melanie GrebeSchwanenwall 1044135 DortmundGermania

[email protected]


exclusiv_ Cosmetic Dentistry

Comitet Ştiinţific:

Prof. Dr. Badea MÂNDRADr. Alexandru BREZOESCUProf. Dr. Alexandru BUCURProf. Dr. Vasile BURLUIŞef Lucr. Dr. Lucian CHIRILĂProf. Dr. Bogdan DIMITRIUConf. Dr. Diana DUDEAProf. Dr. George FREEDMANDr. Alecsandru IONESCUDr. Florin LAZARESCUDr. Elliott MECHANICProf. Dr. Augustin Traian MIHAIProf. Dr. Ion PATRAŞCUProf. Dr. Dragos STANCIUProf. Dr. Teodor TRĂISTARUDr. Cosmin ULMANProf. Dr. Constantin VÂRLANConf. Dr. Anca VÂLCEANU

Contact:

Pentru mai multe detalii legate de publicitate, distribuire, editare, tipărire vă rugăm să ne contactaţi la: Societatea de Stomatologie Estetică din România, Str. Dr. Leonte, Nr. 8, Sector 5, Bucureşti, Tel. / Fax 021.317.58.64 Mob. 0726.691.132 / www.sser.ro

Revista se distribuie gratuit membrilor cotizanţi SSER sau pe bază de abonament.

Copyright:

Editura îşi rezervă toate drepturile de reproducere şi traducere a articolelor publicate. Toate articolele publicate în “Cosmetic Dentistry” sunt protejate de legea dreptului de autor. Toate încercările de reproducere, fără acordul prealabil al editurii, se va pedepsi penal.

Revistă editată de Societatea de Stomatologie Estetică din România.

ISSN 1843-6755

cosmeticdentistry _ beauty & science

the international magazine of cosmetic dentistry

Partener ştiinţific

despre Cosmetic Dentistry _

40 dentistry 3 2011

cerinţe redacţionale:

“Cosmetic Dentistry” este revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România, societate care se ocupă de formarea şi perfecţionarea medicilor stomatologi în domeniul esteticii dentare. SSER, prin revista sa, oferă posibilitatea medicilor din România de a tipări, alături de medici de renume internaţional, articole de specialitate.

_Criterii de eligibilitateVă rugăm să aveţi în vedere că toate articolele trimise trebuie să conţină:

_articolul complet _toate subtitlurile articolului_bibliografia completă _informaţii generale ale

autorului: scurt CV, adresa poştală, adresa de e-mail.

Toate aceste documente trebuiesc trimise într-un fişier tip Word. Vă rugăm să nu trimiteţi fişiere multiple pentru fiecare document în parte. În completare, imaginile (tabele, grafice, fotografii) nu trebuiesc încorporate în fişierul Word mai sus menţionat, ci trimise separat alături de referinţele de apariţie ale fiecărui articol.

_Lungimea articoluluiLungimea fiecărui articol poate varia între numai 1500 cuvinte şi 5500 cuvinte – după subiectul abordat.

_Încadrarea textului în paginăÎn cadrul textului vă rugăm să lăsaţi un singur spaţiu între cuvinte, şi să nu începeţi

paragrafele de la capăt. Pentru a departaja paragrafele folosiţi un rând de spaţii. Vă rugăm să nu folosiţi decât normele ortografice aflate în vigoare, manuscrisul nu trebuie să necesite modificări ulterioare. Dacă doriţi să accentuaţi anumite cuvinte din text, vă rugăm să folosiţi numai italics (nu subliniaţi cuvintele şi nu măriţi caracterele). Boldface se foloseşte doar pentru titlul articolului. Vă rugăm să nu centraţi textul în pagină, să adăugaţi diferite tabele, să subliniaţi părţi din text, pentru că toate acestea vor fi şterse.

Dacă articolul dvs. necesită un layout special vă rugăm să folosiţi programul special de prelucrare al calculatorului pentru a crea acest layout. Dacă doriţi să creaţi o listă, să adăugaţi referinţe de subsol vă rugăm să lăsaţi programul special de prelucrare al calculatorului să facă acest lucru pentru dvs. Sunt meniuri pentru fiecare calculator care vă pot ajuta în acest sens. Oricât de atent aţi fi, pot apărea oricând greşeli în numerotarea notelor de subsol sau a bibliografiei.

_Trimiterea imaginilor Vă rugăm să numerotaţi imaginile din articol în mod consecutiv. Dacă este necesar ca o parte din imagini să fie grupate vă rugăm să folosiţi următorul model: imaginea 2a, 2b, 2c. Vă rugăm să introduceţi în articol figura la care se referă articolul fie că este in mijlocul sau la finalul propoziţiei.

_Informaţii suplimentare:_trimiteţi doar poze în format

TIF sau JPEG_aceste imagii nu trebuie să fie

mai mici de 6/6 cm la o rezoluţie de 300 DPI

_imaginile nu pot fi mai mici de 80 kb

Întotdeauna imaginile mai mari sunt mai bune, în cazul în care aveţi imagini mai mari nu încercaţi să le modificaţi dimensiunea. Imaginile cât si textul în sine trebuiesc trimise prin e-mail si prin poştă normală la adresa de corespondenţă. Vă rugăm să nu uitaţi să ne trimiteţi o fotografie recentă, care să se încadreze în parametrii ceruţi, pentru a putea fi tipărită alături de articolul dvs.

_Rezumatul lucrării:Nu este necesar să trimiteţi rezumatul articolului dvs. În cazul în care trimiteţi unul, acesta va fi tipărit alături de articol.

_Informaţii de contactLa sfârşitul fiecarui articol va apărea o căsuţă care va conţine datele de contact ale autorului/autorilor, o poză recentă, precum şi un scurt CV (maxim 60 cuvinte). Vă rugăm să trimiteţi la sfârşitul articolului informaţiile exacte care doriţi să apară în articol. Odată cu trimiterea manuscrisului de către autor, acesta se declară de acord ca editura să aibe drepturi depline de tipărire, distribuire şi traducere în alte limbi. Nu pot fi trimise articole care au mai fost tipărite în alte publicaţii. Pentru mai multe informaţii vă rugăm să ne contactaţi la [email protected].

directive pentru autori Cosmetic Dentistry _

Prof. Dr. Andre Saadoun, Franţa

Este absolvent al Facultăţii Dentare din Paris. A continuat studiile postuniversitare la Universi-tatea din Pennsylvania obţinând Certificatul Postuniversitar în Parodontologie şi la Universi-tatea din Los Angeles, California, unde a obţinut Certificatul Postuniversitar în Implan-tologie. Dr. Saadoun este un binecunoscut conferenţiar internaţional în domeniul Parodon-tologiei şi al Implantologiei. A publicat peste 150 de articole şi mai multe capitole ale unor cărţi de specialitate. Este diplomat al Academiei Americane de Parodontologie, diplomat al Congresului Internaţional de Implantologie Orală şi „Preşedintele Întâlnirilor Mediteraneene Stomatologice“. De asemenea a fost medaliat şi este „Cavaler al Ordinului Naţional de Merit“ Francez.

cosmeticdentistry beauty & science_

Anul IV • Număr 3 • Septembrie 2011

_prezentare de cazTerapia prin implant a zonelor edentate

_practicReataşarea şi reconstrucţia incisivilor centrali maxilari fracturaţi

_specialitateAnatomia canalului radicular al primului molar mandibular permanent - Implicaţii clinice şi recomandări

Revista oficială a Societăţii de Stomatologie Estetică din România

Ediţia în limba română



ŢŞ


ŞTI ILFOV



Proiect cofinanţat din Fondul Social European prin Programul Operaţional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTEŞTE ÎN OAMENI!

Titlul programului: Programul Operaţional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 • Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Eficienţă şi Noi Tehnologii în Medicina Dentară • Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetică din Romania • Data publicării: august 2011 •

Conţinutul acestui material nu reprezintă în mod obligatoriu poziţia oficială a Uniunii Europene sau a Guvernului României

Documents

INVESTEŞTE ÎN OAMENI! cosmetic_În ultimii zece ani au apărut în domeniul endo-donţiei noi tehnologii, instrumente şi materiale, cum ar fi microscoapele chirurgicale, radiografiile