INVESTIGACION DE ACCIDENTESEs la aplicación de técnicas profesionales para determinar la forma en que ocurrió el accidente, las causas que lo originaron, las medidas correctivas adoptadas y el seguimiento respectivo.

Es un proceso de recopilación, evaluación de datos verbales y materiales que conducen a determinar las causas de los incidentes y/o accidentes. Tal información será utilizada solamente para tomar las acciones correctivas y prevenir la recurrencia.

D.S.N 055-2010-EM

Proceso de identificación de los factores, elementos, circunstancias y puntos críticos que concurren para causar los incidentes y accidentes. La finalidad de la investigación es revelar la red de causalidad y de ese modo permite a la dirección de la empresa tomar las acciones correctivas y prevenir la recurrencia de los mismos.

D.S. 005-2012-TR

REGLAMENTO DE SEGURIDAD Y SALUD ENEL TRABAJO (D.S. 005-2012-TR)

Artículo 33º.- Los registros obligatorios del Sistema de Gestión de Seguridad ySalud en el Trabajo son:a) Registro de accidentes de trabajo, enfermedades ocupacionales, incidentes peligrosos y otros incidentes, en el que deben constar la investigación y las medidas correctivas.b) Registro de exámenes médicos ocupacionales.c) Registro del monitoreo de agentes físicos, químicos, biológicos, psicosociales y factores de riesgo disergonómicos.d) Registro de inspecciones internas de seguridad y salud en el trabajo.e) Registro de estadísticas de seguridad y salud.f) Registro de equipos de seguridad o emergencia.g) Registro de inducción, capacitación, entrenamiento y simulacros de emergencia.h) Registro de auditorías.¿PORQUÉ INVESTIGAR LOS ACCIDENTES?Para evitar su repetición. Para salvar responsabilidades legales. Para descubrir sus causas. Para evitar perdidas materiales, humanas. Para ganar mas dinero. Para tener la conciencia tranquila

PORQUÉ NO SE INFORMAN LOS ACCIDENTES?Temor a las medidas disciplinarias. Preocupación sobre el informe. Preocupación sobre su reputación. Temor al tratamiento médico. Antipatía hacia el personal médico. Deseo de evitar la interrupción en el Trabajo. Deseo de mantener limpio el récord personal. Evitando los “expedientes”.

Preocupación sobre que pensarán los demás.Por parte del supervisor:Formese un “cuadro general” de la situación. Entrevista a los testigos. Reconstrucción de los hechos. Dibujos y Diagramas. Examen del equipo. Revisión de la Documentación. Fotos del accidente. Análisis de las fallas del Material.PROCEDIMIENTO O TECNICA:1. Investigar los hechos sucedidos.2. Determinar las causas.3. Determinar las medidas correctivas.4. Redacción del Informe.5. Hacer el seguimiento de las recomendaciones.PROCESO DE INVESTIGACIÓN

1. RESPUESTA INICIALCuando ocurre un incidente, todos los que saben tienden a responder directamente. Sin embargo, sólo la respuesta positiva es la que se necesita en ese momento. Las personas autorizadas o el supervisor del área donde ocurrió el incidente son las personas claves en este etapa.

1. Lo más importante es entender qué fue lo que pasó.

Tome el control del área Asegure la atención de Primeros Auxilios cuando sea necesario Controle que no se presenten accidentes secundarios Identifique las fuentes de energía que causaron el incidente. Conserve todas las evidencias Determine el potencial de pérdida

1. Notifique el hecho a los responsables del área

2. PREPARACIÓN PARA LA INVESTIGACIÓNEstablezca el objetivo: Es importante que todos lo que participen en la investigación entiendan las expectativas del proceso. Formar un equipo de investigación: Interesados en resolver el problema Conozcan el entorno de ocurrencia

Sean especialistas en el evento Establecer un programa de trabajo: Entrevistas Recopilación de información Análisis de la información

3. COLECCIÓN DE DATOSProcedimiento / Guía Persona Posición Papeles y Documentos Partes

1. Tipos de Evidencia (4P)

3. COLECCIÓN DE DATOS

Evidencia de PersonaQué personas necesitan ser entrevistadas?Las personas que pueden aportar información que nos ayude a entender cómo y porqué sucedió el accidente: Trabajador accidentado Compañeros de trabajo Supervisor directo Otros testigos Evidencia de Persona¿Cómo entrevistar? Lograr que la persona se sienta cómoda. Entrevistas en el lugar de trabajo. Las entrevistas deben ser en privado. Lograr la versión individual. Hacer las preguntas necesarias oportunamente.Terminar cada entrevista en forma positiva. Anotar rápidamente la información critica. Utiliza ayudas visuales. Finalice en forma positiva.Evidencia de Posición:Nos ayuda a saber como fue la ubicación de las personas y equipos antes, durante y después del accidente:• Tome fotos que ayuden a visualizar que sucedió• Trace bosquejos de la ubicación de las personas y equipos involucrados.Para accidentes mayores, dibujos exactos son útiles para propósitos legales. Verifique si existen huellas en el caso de accidentes con vehículos.Evidencia de Papel:Son aquellos documentos que pueden aportar alguna información sobre las causas del accidente:• Registro de Mantenimiento.• Ordenes de trabajo.• Análisis de Riesgos.• Registro de entrenamiento.• Procedimientos/ PST.• Horarios de trabajo.• Record disciplinario.

• Reportes médicos.Evidencia de PartesConsiste en todos aquellos equipos, maquinarias u otros materiales que pueden aportar datos para el accidente.• Herramientas utilizadas.• Materiales.• Abrazaderas/accesorios.• EPP.• Mecanismos causantes de problemas.Daños previos.• Mangueras/tuberías.• Herrumbres, corrosión, suciedad.• Sobrecarga.• Partes incorrectas.• Instrumentos.• Mecanismos de seguridad.• Guardas.4. ANÁLISIS DE DATOSEn esta etapa del análisis, el mismo se debe basar en hechos. Identificar cada pérdida. Identificar todos los contactos, energías o sustancias que hayan causado la o las pérdidas. Por cada uno de los anteriores, identificar actos o condiciones inseguras que lo hayan podido causar. Busque todas las respuestas posibles.5. DESARROLLAR Y TOMAR ACCIONES Conociendo claramente las causas que originaron el incidente y cómo se suscitaron, estaremos en condiciones de establecer recomendaciones para resolver los problemas encontrados.1. Acciones Temporales: corrigen sólo los síntomas Reemplazar las herramientas. Tapar un hoyo. Cambiar las guardas.2. Acciones permanentes: solucionan realmente elproblema – atacan el sistema de gestión Rediseñar procesos. Revisar programas de entrenamiento. Realizar cambios de ingeniería. Reevaluar procedimientos.CARACTERÍSTICAS DE LAS ACCIONESSiempre considerar la reducción de la frecuencia, minimizar la exposición o reducir la consecuencia. Asegurarse que el propósito de todas las recomendaciones es claro y preciso para todos los involucrados. Sean prácticas, factibles, posibles de implementar. En realidad mejoren la gestión de seguridad y salud ocupacional. Tengan relación con las causas encontradas en el análisis.

6. SEGUIMIENTO Es responsabilidad de todos los involucrados asegurarse que las acciones correctivas implementadas están dando los resultados esperados y se mantienen en el tiempo. La implementación deberá ser constantemente medida, evaluada y corregida cuando sea necesario. Normalmente este paso no se realiza porque no se le considera importante, sin embargo, es el paso clave para realmente evitar recurrencia de incidentes con similares características.7. REDACCION DEL INFORME DE INVESTIGACION Un formulario estándar. Redacción de un informe efectivo. Información oportuna.

6. CAUSAS DEL ACCIDENTE6.1. CAUSAS INMEDIATASActo Subestándar: Colocación Incorrecta: Disposición incorrecta de la mano izquierda, al introducir donde no debía. Falta de comunicación : El accidentado debió comunicar que había un rodamiento suelto y que quería sacarlo. Condición Subestándar:No se evidencia ninguna condición subestándar, ya que el trabajador estaba bien posicionado y con todo su EPP, incluso su arnés de seguridad.6.2 CAUSAS BÁSICASFactores Personales: Exceso de confianza. Nunca le pasó y creyó que no le pasaría nada, sintió estar seguro de la acción tomada. Intento Incorrecto. Se evidencia una mala acción al intentar sacar el rodamiento con la puerta en movimiento. Tarea inadecuada. El intentar sacar el rodamiento no era parte de la tarea. Mal posicionamiento. La posición del accidentado antes de que ocurraeste no era la correcta ya que el no tenia nada que hacer ya en la parte superior del andamio, el solo subió para apuntalar. Factores de Trabajo: Control inadecuado. El jefe de grupo debió indicarle que baje a apoyar por que ya no tenia nada que hacer en la parte superior del andamio.7. ANÁLISIS DEL PORQUE DEL ACCIDENTE7.1. ¿Por qué ocurrió el accidente?:El accidente ocurrió porque el accidentado metió la mano al rodamiento en movimiento.7.2 ¿Por qué metió la mano?Porque se imaginó que no venía el otro rodamiento que causo la lesión.

7.3 ¿Por qué no se imagino que venia el otro rodamiento?Por un exceso de confianza.7.4 ¿Por qué el exceso de confianza?Por que nunca le pasó y creyó que no le pasaría nada, sintió estar seguro de la acción tomada.8. MEDIDAS CORRECTIVAS8.1. Retroalimentación a la supervisión en manejo de personal y cumplimiento de los IPER.Responsables : Ingeniero de seguridadPlazo: 1 semana.8.2. Suspender al accidentado por la mala acción tomada.Responsable : Ingeniero Residente de la contrata.Plazo : cuando regrese a su labor8.3. Llamada de atención al jefe de grupo por no verificar la acción de los trabajadores a su cargo.Responsables : Ingeniero de seguridad/supervisor de obraPlazo : inmediato.8.4. Capacitar y sensibilizar a todo el personal del proyecto, programa de protección de las manos “Manos Seguras”.Responsable : Ingeniero de SeguridadPlazo : 1 semana.9. APLICACIÓN DE LA NORMATIVIDAD ENMATERIA DE SST9. SANCIÓN

PROCESO DE INVESTIGACIÓN