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HACER DIAPOSITIVAS EXPO.
1.1. INVESTIGACION DE CADAVERES HALLADOS EN EL AGUA
De acuerdo en Davis (1986), el esquema de investigación es una ecuación en la cual el
resultado, la sumersión, es una constante, y los factores humanos más los factores
ambientales son las variables.
En la interpretación de los factores humanos se deben considerar las siguientes posibilidades:
1. Si la víctima pudo sufrir fibrilación ventricular, y colapsar en el agua.
2. La víctima pudo sufrir una arritmia mortal, colapsar y aspirar alguna cantidad de agua
mientras agonizaba a causa de la arritmia.
3. Pudo sufrir una arritmia no mortal (síndrome de Stokes- Adams), colapsar y ahogarse.
4. Pudo encontrase en aguas profundas y no logro escapar por falta de reserva cardiaca o
de estabilidad en el ritmo del corazón.
5. Pudo hallarse en aguas profundas, pero el pánico la llevo a ahogarse mientras su
corazón funcionaba normalmente hasta ser afectado por la anoxia terminal de la
sumersión.
El proceso médico-legal que propone Davis para el estudio de un cadáver recuperado del
agua, es el siguiente:
a) Consideraciones
¿estaba la víctima viva o muerta al entrar en el agua?
¿La víctima se ahogó?
¿Por qué la víctima se introdujo al agua?
¿Por qué fue incapaz de sobrevivir en el agua?
b) Elementos de investigación coordinada de policía y patólogo forense:
Identidad de la víctima
Circunstancia previas a la muerte.
Circunstancias de la recuperación del cuerpo.
Análisis post mortem de laboratorio y procedimientos de autopsia
“Su correcta evaluación depende de investigaciones cuidadosas de las
circunstancias; las cuales, a su vez, dependerán de la apropiada identidad de la
víctima” (Davis, 1986)
c) Factores ambientales
Mar hostil
Alberca con mantenimiento deficiente o diseño riesgoso.
Campo eléctrico por iluminación defectuosa de la alberca.
Drenaje de recirculación sin cubierta protectora.
d) Factores humanos
Personalidad exclusiva (imprudencia para la natación).
Impericia para la natación.
Inmadurez (niños).
Intoxicación (alcohol y farmacodependencia).
Enfermedad (epilepsia, arritmia cardiaca)
e) Sumersiones internacionales:
Deben apreciarse con base en información positiva y negativa, que por la evidencia
preponderante permite su clasificación.
Circunstancias para el suicidio: la muerte de un adulto en la alberca de su
residencia.
Circunstancias para el homicidio; niño que se ahogó en la tina, donde solamente
había un guardián adulto, por lo común la madre.
1.2. Anatomía patológica
1.2.1. Examen externo
En el examen externo del cadáver de los sumergidos se pueden encontrar una serie de
alteraciones de diverso origen.
Las livideces cadavéricas suelen tener una tonalidad más clara que en el resto de las
asfixias mecánicas, hecho que puede ser explicado en parte por la hemodilución y
también por la permanencia del cadáver en un ambiente con una temperatura en
general bastante baja.
En algunos casos, en los que el cadáver se encuentra en aguas vivas, su continúa
movilización y rotación determinan que las livideces no aparezcan de un modo definido,
al no producirse una zona declive durante el tiempo suficiente para que puedan
aparecer.
En las víctimas de sumersión se encuentra con más frecuencia que en otros de tipos de
muerte violenta o natural el fenómeno del cutis anserino, debido a la contractura de los
músculos piloerectores por la rigidez cadavérica. Se trata, simplemente, de un
fenómeno cadavérico, al que no debe atribuírsele el menor significado de reacción vital.
Una de las maceraciones más llamativas en el examen externo es la maceración
cutánea, en la que se produce arrugamiento y blanqueamiento de la piel de las manos y
pies, especialmente de las palmas y plantas, que puede llegar al desprendimiento de la
epidermis, en forma de aguante o calcetín, respectivamente. Esta alteración es,
simplemente, la consecuencia de la permanencia del cadáver en un medio líquido.
Otros hallazgos poseen muchas más importancia por su valor diagnostico como signos
de reacción vital. Uno es el fenómeno del espasmo cadavérico, que, aunque raro,
puede aparecer en esta clase de muerte violenta y el otro la presencia de un hongo de
espuma que aflora por los orificios nasales y boca (Fig. Formación del hongo de
espuma), constituido por espuma de burbujas finas, difíciles de deshacer, y que en
ocasiones se encuentra ligeramente teñida por sangre.
Formación del hongo de espuma 1
Con bastante frecuencia en los cadáveres retirados del agua se encuentran lesiones,
generalmente de tipo contuso. En la mayor parte de las ocasiones son posmortarles. La
ausencia de infiltración hemorrágica en los bordes de la lesión, que puede ser debida,
sin embargo, al lavado del agua, la localización de aquella, condicionada por la posición
que adoptan los cadáveres en el agua (fig. Posición típica y localización 1), permiten el
diagnóstico diferencial. En los casos en que la persona cae al agua desde bastante
altura, pueden encontrase graves lesiones traumáticas, alguna de ellas implicada en la
causa de la muerte (SIMONSEN, 1983).
Posición típica y localización 1
1.2.2. Examen interno
Los hallazgos más característicos en el examen interno se localizan en el aparato
respiratorio.
Las vías aéreas suelen estar ocupadas por espuma traqueobronquial de características
similares a la de los orificios respiratorios. Esta espuma se forma por la mezcla de agua
y moco, que experimentan un batido por los movimientos respiratorios agónicos. En
ocasiones se encuentran también cuerpos extraños (arena, hierbas, etc.) procedentes
del medio de sumersión.
En un porcentaje de casos muy elevado, los pulmones están aumentados de volumen
de volumen, dando la impresión de que no caben en la cavidad torácica, y recubren casi
todo el corazón. La presión sobre la superficie externa deja huella (fóvea). Pueden
existir hemorragias petequiales de mayor tamaño y de colorido más claro que en las de
otras modalidades de asfixia que reciben el nombre de manchas de Paltauf.
La palpación de los pulmones produce una crepitación muy característica; a la sección
aparecen muy congestionados y de la superficie de corte fluye abundante líquido
espumoso.
En muy pocos casos los pulmones, aunque dilatados y crepitantes, son mucho más
secos, sin apenas edema. Se ha señalado que posiblemente este hecho se debe a un
espasmo laríngeo por cuyo motivo no penetra líquido de sumersión en la vía
respiratoria. Esta interpretación, como ya hemos señalado anteriormente, no se
considera fiable en la actualidad.
Las características macroscópicas de los pulmones se traducen por un incremento
ponderal de los llamados pulmones húmedos, con edema, con respecto a los
considerados secos, sin edema. Los primero representaron del 80 al 90% de los casos,
sin que existiese diferencia ente los sumergidos en agua dulce o salida, en una series
de 220 muertes por sumersión (COPELAND, 1985). Cuando el período de inmersión se
prolonga el peso de los pulmones disminuye y aumenta el volumen de trasudado
pleural. Cnsiderando ambos parámetros se dispone de un dato en cadáveres entre 24
horas y 30 días (KRISNGSHOLM y cols., 1991).
En el estómago puede encontrase agua. Si la cantidad de ésta es superior a 500 ml, se
estima que se trata de una sumersión intravital, por cuanto no es posible admitir una
penetración post mortem tan abundante. De modo ocasional puede observarse un
desgarro en la mucosa gástrica a la altura del cardias, que cabe interpretar como la
consecuencia de los intensos vómitos producidos por una ingesta copiosa del líquido de
sumersión, hallazgo que posee un evidente significado de reacción vital. La penetración
del líquido de sumersión en el duodeno, cualquiera que sea su cantidad, posee
igualmente ese significado.
En el oído medio pueden producirse hemorragias, que se transparentan en el techo del
peñasco como un foco de infiltración hemorrágica. Este hallazgo no es específico de la
sumersión y puede tener valor diagnóstico en la muerte por sumersión (POSCHEL Y
cols., 1999).
Los signos generales de asfixia, en particular las esquimosis petequiales, tanto externas
como internas, son poco abundantes en la sumersión respecto a otras asfixias. Por el
contrario en ella la fluidez de la sangre es mayor, probablemente debido a su dilución.
Este hecho puede ser puesto de manifiesto realizando diversos corte anteroposteriores
y transversales en el hígado, que luego se suspende por un lóbulo, apreciándose un
flujo de sangre del parénquima hepático, intenso y prolongado.
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1.2.3. Exámenes complementarios
De todas las asfixias mecánicas, sin duda, la sumersión es la que requiere con
mayor frecuencia el recurso a exámenes complementarios. Éstos pueden ser:
radiológicos, microscópicos, bioquímicos y químicos.
1.2.4. Examen radiológico
Por medio del examen radiológico pude apreciarse opacidad intravital, sin que sea
posible, no obstante, descartar que la penetración de agua en aquellos haya sido post
mortem (NAVARRO y cols.).
1.2.5. Exámenes microscópicos
Los procedimientos microscópicos se orientan hacia la histología pulmonar y a la
investigación de los marcadores biológicos de la sumersión.
En el estudio histológico, el tejido pulmonar ofrece una imagen seudoenfisematosa, con
adelgazamiento y rotura de los septos interalveolares, así como focos de edema.
Aunque estas alteraciones no son típicas de la sumersión son, sin embargo, bastante
sugerentes de la misma. Mucho más valor posee el hallazgo de cuerpos extraños
intraalveolares que tienen un evidente significado de reacción vital.
Entre los mercadores biológicos para el diagnóstico de la muerte por sumersión lo más
investigadas han sido sin duda alguna, las diatomeas. El fundamento de la prueba de
las diatomeas es su aspiración con el agua que las contienen y su posterior distribución
a los órganos irrigados por la circulación sistémica mientras no sobreviene el cede de la
función cardíaca.
Las diatomeas son algas de caparazón silíceo y se suelen investigar en los órganos
parenquimatosos (pulmón, hígado, riñón, cerebro) o en la médula ósea, esta última
constituye la muestra de elección cuando se trate de un cadáver putrefacto (fig. Tipos
de diatomeas 1),
Tipos de diatomeas 1
Aunque la investigación de las diatomeas fue propuesta hace mucho tiempo como
prueba para el diagnóstico de la muerte por sumersión, las dificultades técnicas que el
método tiene y la posibilidad de contaminación durante la vida de las personas (SPITZ y
SCHNEIDER, 1964) arrojaron serias dudas sobre su utilidad médico-legal como prueba
de sumersión intravital.
En un estudio dedicado a comprobar la fiabilidad del método, PEABODY y BURGESS
(1985) concluyen que la muerte por sumersión puede ser diagnosticada por la presencia
de las diatomeas en los órganos de los sumergidos, si se cumplen las siguientes
condiciones:
1. Los riesgos de contaminación durante el proceso analítico deben ser reducidos la
mínimo. El material de vidrio utilizado debe estar escrupulosamente limpio y los
reactivos han de ser de gran pureza.
2. Todas las diatomeas que puedan haber estado en el organismo durante la vida
deben ser identificadas y excluida para el diagnóstico.
3. Deben encontrarse especies similares de diatomeas en los pulmones y en los
demás órganos.
Recientemente, TRACQUI Y LUDES (2003) han establecido los siguientes criterios
metodológicos para la utilización de las diatomeas como marcadores de la muerte por
sumersión:
1. Es necesario un enfoque cualitativo (correspondencia entre los taxones identificados
en los tejidos de la víctima y los encontrados en el medio de sumersión) y
cuantitativo (un análisis se considerará concluyente si permite identificar 20
diatomeas en 100 μl de sedimento obtenido a partir de 10 g de pulmón y 5
diatomeas en 100 μl de sedimento obtenido a partir de 10 g de otro tejido.)
2. Eliminación de falsos positivos evitando las fuentes de contaminación durante la
obtención de las muestras y su análisis y excluyendo de la comparación las
diatomeas aerófilas y fósiles.
3. Vigilancia periódica de la población de diatomeas en los cauces de agua de la
región que envía habitualmente las muestras para análisis a un determinado
laboratorio.
1.2.6. Exámenes bioquímicos
Tanto estas investigaciones como las químicas que referiremos después, poseen
también la finalidad de probar el carácter intravital de la sumersión.
Entre las determinaciones bioquímicas, la más antigua y conocida es la determinación
de cloruros, propuesta por GETTLER (1921).
La prueba consiste en su determinación en la sangre de las cavidades cardíacas
izquierdas y derechas, cuyas concentraciones difieren en caso de sumersión intravital,
en un sentido diferente según se trate de sumersión en agua dulce o en agua salada.
Los resultados son tan inseguros que el método ha sido desechado por casi todos los
laboratorios médico-legales.
PIETTE Y TIMPERMAN (1989) recomiendan la determinación de estroncio sérico, como
un indicador de sumersión intravital en agua salada y CHEN YU CHUAN y cols. (1990)
de flúor en aquellas zonas que tengan un alto contenido del mismo en sus aguas.
Por último, LORENTE y cols. De la escuela médico-legal granadina han propuesto las
determinaciones de los valores plasmáticos del péptido natriurético auricular y de los
fosfolípidos del surfactante en el líquido de lavado pulmonar. En relación a este último
marcador los resultados experimentales permiten el diagnóstico de sumersión y sí ésta
ha tenido lugar en agua dulce o salada.
1.2.7. Exámenes químicos
El análisis químico se orienta hacia la determinación, en la sangre y líquidos obtenidos
por expresión de los órganos, de eventuales contaminantes químicos del medio de
sumersión, tales como el lignosulfato cálcico (LEHMANN y BEUTHEN, 1971).
Personalmente, hemos tenido ocasión de utilizar un contaminante ocasional (taladrina,
un aceite de uso industrial) para resolver un caso complicado de sumersión. La
determinación fue realizada en la sangre de cavidades cardiacas.
Como en otros supuesto de muerte violenta, la investigación toxicológica es muy útil, en
especial la del alcohol etílico. La relación entre consumo de éste y muerte por
sumersión es perfectamente conocida. El abuso de bebidas alcohólicas no sólo
favorece, como en otras situaciones, el accidente, sino que el alcohol puede contribuir
de modo más útil a la muerte.
HAIGHT y KEATINGE (1973) han demostrado que el alcohol etílico deprime la
glucogénesis, lo cual si se asocia a ejercicio físico puede ocasionar un importante
descenso de nivel de glucosa. Esto, a su vez origina debilidad, confusión de
interferencia con los mecanismos de regulación de la temperatura corporal.
En la valoración de un resultado analítico debe tenerse en cuenta la posible dilución de
la sangre. La determinación del alcohol etílico en el humor vítreo, al menos inicialmente,
puede obviar este problema.
1.2.8. Problemas médico-legales
Los problemas médico-legales en relación con la sumersión se concretan en tres
cuestiones: diagnóstico de la causa de la muerte, etiología y data la sumersión.
1.2.9. Causa de la muerte
Ante un cadáver retirado del agua no siempre es fácil el diagnóstico de muerte por
sumersión. En ocasiones los signos anatomopatológicos macroscópicos no son lo
suficientemente concluyentes, ni tampoco lo son los resultados de los exámenes
complementarios, las dificultades son máximas cuando se trata de un cadáver
putrefacto.
El diagnostico habrá de apoyarse en una autopsia meticulosa y en la realización del
mayor número posible de exámenes complementarios. Aun así, debe tenerse en cuenta
que el diagnóstico de muerte súbita en el agua y, en algunas ocasiones, la hipotermia.
1.2.10.Etiología de la sumersión
También ofrece considerable dificultad al diagnóstico etiológico. En general, casi todos
los casos de sumersión son etiquetados como accidentales o suicidas. Los
antecedentes del fallecido, las circunstancias del hecho y ciertas observaciones, como
el desnudamiento parcial o la presencia de ligaduras o de pesos, debe tenerse presente
que en ocasiones es el modo de impedir el retorno a la superficie de un cadáver
arrojado al agua para hacerlo desaparecer. Por tanto, este hallazgo se valorará con
prudencia.
La presencia es el cadáver de lesiones de carácter doloso que hayan podido privar de
conciencia a la víctima nos inclinará hacia la hipótesis de homicidio.
Sin embargo, en muchas ocasiones las lesiones traumáticas son consecuencia de otras
acciones suicidas o de traumatismo accidentales.
Por otro lado, no son infrecuentes, como hemos apuntado, las lesiones post mortem en
los cadáveres sumergidos, que deberán ser adecuadamente diagnosticadas. La
carencia de signos de reacción vital y su localización constituyen los criterios
diagnósticos fundamentales.
El lanzamiento por sorpresa de una persona al agua no podrá ser diagnosticado con
carácter de certeza desde el punto de vista médico-legal.
No es tan excepcional encontrar un cadáver en la bañera de un cuarto de baño. En
algunos casos existe gran dificultad para determinar la causa de la muerte y
especialmente, su etiología.
La posibilidad de un homicidio debe tenerse siempre en cuenta y por ello el médico
forense tendrá particular cuidado cuando investigue una de tales muertes (GEERINGER
y VOIGT, 1970).
1.2.11.Data la sumersión
La tercera y última cuestión médico-legal de importancia es la data de la
sumersión, que no necesariamente ha de coincidir con la de la muerte, aunque en
principio lo más probable es que así suceda en la mayoría de los casos.
Para determinar la data de la sumersión en un cadáver que presumiblemente haya
permanecido poco tiempo en el agua se puede recurrir a la valoración del estado
evolutivo de los fenómenos cadavéricos inmediatos, particularmente del
enfriamiento.
Sin embargo, la variabilidad con la que se manifiesta tales fenómenos en el
cadáver sumergido hace muy imprecisa su aplicación para el
tanatocronodiagnóstico en estas situaciones. Por ello, apenas se utilizan en la
práctica médico-legal. Por otra parte, el análisis del potasio en el humor vítreo no haya
sido validado en los cadáveres sumergidos y debe ser desaconsejado (TRACQUI y
LUDES, 2003).
Otros cambios post mortem pueden ser estudiados con dicha finalidad,
especialmente la maceración cutánea y el desarrollo del proceso putrefactivo. Sin
embargo, para la estimación del tiempo de sumersión en zonas geográficas más
templadas deberá contarse con temperaturas más elevadas en el agua y, por
consiguiente, una mayor rapidez de las modificaciones experimentales por el cadáver.
Por último cabe referirse al proceso de saponificación que no rara vez se presenta en
cadáveres sumergidos. Desgraciadamente, el momento de aparición y el desarrollo de
este proceso conservador también son muy variables. En general, tarda meses en
manifestarse, si bien puede detectarse mucho más precozmente (3-4 semanas) por
procedimientos histológicos (JANSSEN, 1984).
