inzercia Timonil- A4-1:Sestava 1 10/7/11 9:16 AM Stránka 1

Psychiatria

www.solen.sk

22011PRE PRAX

ISSN 1335-9584ročník XII.

Reprint

Antiepileptika v psychiatrii

prof. MUDr. Eva Češková, CSc.

Psychiatr. prax; 2011; 12 (2): 65–68

1x denne

150/300/500/1000 mg

v terapii valproátom

Náskok

Informácie: DESITIN Pharma, s.r.o., Trojičné nám.13, 821 06 [email protected], www.desitin.sktel.: 00421 911640674

Skrátený súhrn charakteristických vlastností lieku:Názov lieku: Orfiril long150 mg,300 mg, 500 mg, Orfiril long 1000 mg Kvalitatívne a kvantitatívne zloženie: 1 vrecúško obsahuje 500 mg alebo 1000 mg natrii valproas. Lieková forma:minitablety s predĺženým uvoľňovaním. Terapeutické indikácie: Liečba generalizovaných záchvatov vo forme absencií, myoklonických a tonicko-klonických záchvatov, parciálnych a sekundárne generalizo-vaných záchvatov. Kombinovaná liečba ostatných foriem epileptických záchvatov, napr. parciálnych záchvatov s elementárnou a komplexnou symptomatológiou, ako aj fokálnych záchvatov so sekundárnou gen-eralizáciou, ak tieto formy neodpovedajú na obvyklú antiepileptickú liečbu. Liečba manickej epizódy u pacientov s bipolárnou afektívnou poruchou, u ktorých je liečba lítiom kontraindikovaná alebo nie jetolerovaná. U pacientov, ktorí odpovedali na liečbu akútnej mánie valproátom, sa môže zvážiť pokračovanie liečby po manickej epizóde. Upozornenie: U malých detí sa nátriumvalproát používa ako liek prvejvoľby len vo výnimočných prípadoch; má sa indikovať len s mimoriadnou opatrnosťou po prísnom zvážení rizika a prínosu liečby a pokiaľ možno v monoterapii. Dávkovanie a spôsob podávania: Epilep-sia: Dávkovanie je individuálne, upravované a kontrolované lekárom, pričom bezzáchvatové obdobie má byť dosiahnuté pri minimálnom dávkovaní, obzvlášť v tehotenstve. Pri liečbe nátriumvalproátom saodporúča postupné zvyšovanie dávky až do dosiahnutia optimálnej účinnej dávky. Pri monoterapii predstavuje začiatočná dávka zvyčajne 5 − 10 mg/kg, ktorá sa má po 4 − 7 dňoch zvyšovať asi o 5 mg/kg.Udržiavacie dávky pri dlhodobej liečbe sú nasledovné: deti: 30 mg nátriumvalproátu/kg, mladiství: 25 mg nátriumvalproátu / kg, dospelí a starší pacienti: 20 mg nátriumvalproátu/kg. Manické epizódy u pa-cientov s bipolárnou afektívnou poruchou: U dospelých: Úvodná odporúčaná denná dávka je 750 mg. Priemerná denná dávka sa pohybuje obvykle v rozsahu medzi 1 000 a 2 000 mg valproátu. U detía dospievajúcich: Bezpečnosť a účinnosť Orfiril long na liečbu manických epizód bipolárnej afektívnej poruchy u pacientov vo veku do 18 rokov nebola stanovená. Kontraindikácie: Orfiril long nesmie byťpodávaný pacientom s: precitlivenosťou na nátriumvalproát alebo na niektorú z pomocných látok, ochorením pečene alebo s ochorením pečene v anamnéze a/alebo prítomnou pečeňovou alebo pankreatickouinsuficienciou, rodinnou anamnézou ochorenia pečene, výskytom funkčných porúch pečene so smrteľným ukončením v priebehu liečby nátriumvalproátom u súrodencov, porfýriou. Nežiaduce účinky: Veľmičasté: bolesť, nauzea, vracanie. Časté: trombocytopénia, leukopénia, hyperamoniémia, vzostup alebo pokles telesnej hmotnosti, zvýšenie alebo zníženie chuti do jedla, ospalosť, tremor, parestézia, zmenypečeňových testov, prechodná strata vlasov, blednutie vlasov a kučeravenie vlasov, amenorea. Menej časté: krvácanie, prechodná kóma, v niektorých prípadoch spojená so zvýšenou frekvenciou epileptickýchzáchvatov. Zriedkavé: lupus erythematodes a vaskulitída, alergické reakcie, hyperandrogenizmus, hyperinzulinémia, nízke hladiny inzulínu podobného rastového faktoru viažuceho proteín I, opuchy, hypoter-mia, dráždivosť, halucinácie, konfúzia, bolesti hlavy, hyperaktivita, spasticita, ataxia, stupor, zvýšené slinenie, hnačky, pankreatitída, závažné poškodenie pečene, exantém, multiformný erytém. Veľmi zriedkavé:potlačenie funkcie kostnej drene, zníženie koncentrácie fibrinogénu a/alebo koagulačného faktora VIII, spomalenie sekundárnej fázy agregácie krvných doštičiek, predĺženie času krvácania, lymfocytopénia,neutropénia, pancytopénia, anémia, abnormálne nálezy v testoch funkcie štítnej žľazy, encefalopatia, demencia spojená s cerebrálnou atrofiou, extrapyramídové poruchy: napr. parkinsonovský syndróm (reverz-ibilný), zhoršenie sluchu, tinnitus, Stevensov-Johnsonov syndróm, Lyellov syndróm, Fanconiho syndróm, enuréza u detí. Neznáme: sedácia. Držiteľ registračného rozhodnutia: DESITIN ARZNEIMITTEL GmbH,Weg beim Jäger 214, 22335 Hamburg, Nemecko. Registračné číslo: Orfiril long 500 mg: 21/0076/01-S, Orfiril long 1000 mg: 21/0077/01-S. Dátum revízie textu: 03/2011. Dátum prípravy:05/2011, pre viac informácií pozri Súhrn charakteristických vlastností lieku. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis.

11-151 Orfiril inz.-A4:Sestava 1 5/27/11 11:11 AM Stránka 2

Informácie: DESITIN Pharma, s.r.o., Trojičné nám.13, 821 06 [email protected], www.desitin.sktel.: 00421 911640674

Literatúra: 1. E.Stenczel: Carbamazepin retard in der Epilepsietherapie: Ein klinischer Erfahrungsbericht. Akt.Neurol.14(1987).

Timonil® retard (karbamazepín) s predĺženým uvoľňovaním:

• Zjednodušenie liečebného režimu so zlepšením compliance a psychickej pohody pacienta.

• Vyššia koncentrácia ráno nalačno a vyrovnanejšia denná koncentrácia v sére, spojená s lepšou účinnosťou a menším počtom nežiaducich účinkov.

• Možnosť liečby refraktérnej epilepsie s vyššími dávkami a menším výskytom nežiaducichúčinkov.1

Skrátený súhrn charakteristických vlastností lieku:Názov lieku: Timonil 150 retard, Timonil 300 retard, Timonil 600 retard. Kvalitatívne a kvantitatívne zloženie: 1 tableta s predĺženým uvoľňovaním obsahuje: carbamazepinum 150 mg, 300 mg alebo 600 mg.Lieková forma: Tableta s predĺženým uvoľňovaním. Terapeutické indikácie: Epilepsie: jednoduché parciálne záchvaty (fokálne záchvaty); komplexné parciálne záchvaty (psychomotorické záchvaty); zách-vaty grand mal, predovšetkým fokálnej genézy (grand mal v spánku, difúzny grand mal); zmiešané formy epilepsií, neuralgia n. trigemini, genuinná neuralgia n. glossopharyngei, bolestivá diabetická neu-ropatia, neepileptické záchvaty pri skleróze multiplex, ako napr. neuralgia n. trigemini, tonické záchvaty, paroxyzmálna dyzartria a ataxia, paroxyzmálna parestézia a záchvaty bolesti, prevencia záchvatov prialkoholickom abstinenčnom syndróme. Upozornenie: Karbamazepín sa smie používať na prevenciu záchvatov pri alkoholickom abstinenčnom syndróme len pri súčasnej hospitalizácii pacienta. Profylaxiamanicko-depresívnych fáz, najmä keď liečba lítiom nebola úspešná, alebo ak pacienti liečení lítiom majú rýchle zmeny fáz, a tiež keď je liečba lítiom kontraindikovaná. Dávkovanie a spôsob podávania:Liečba karbamazepínom má začať nízkou, individuálnou, začiatočnou dávkou v závislosti od charakteru a závažnosti choroby. Dávka sa potom postupne zvyšuje až po dosiahnutie čo najúčinnejšej udr žiavacejdávky. Normálna denná dávka sa pohybuje medzi 400 až 1200 mg. Celková denná dávka 1600 mg sa vo všeobecnosti nemá prekročiť, pretože pri vyšších dávkach sa vyskytuje viac nežiaducich účinkov.Kontraindikácie: Karbamazepín sa nesmie podávať pacientom: s existujúcim poškodením kostnej drene, s atrioventrikulárnym blokom, so známou precitlivenosťou na karbamazepín alebo na niektorú z po-mocných látok, so známou precitlivenosťou na tricyklické antidepresíva, s akútnou intermitentnou porfýriou. Karbamazepín sa nesmie podávať súčasne, alebo po dobu najmenej 14 dní od ukončenia liečbyinhibítormi MAO. Keďže karbamazepín môže vyvolať záchvaty absencií, alebo potenciovať už existujúce záchvaty absencií, nemá sa podávať pacientom s touto formou epilepsie. Nežiaduce účinky: Pri ob-javení sa horúčky, bolestí v krku, alergických kožných reakcií, ako vyrážky s opuchom lymfatických uzlín a/alebo chrípke podobných ťažkostí počas liečby karbamazepínom je potrebné okamžité vyšetrenielekárom s kontrolou krvného obrazu. Pri ťažkých alergických reakciách je nutné okamžité vysadenie karbamazepínu. Potrebné je upozorniť pacienta, aby pri prípadnom výskyte príznakov hepatitídy, napr.malátnosti, nechutenstva, nevoľnosti, žltého sfarbenia kože alebo zväčšenia pečene okamžite vyhľadal lekára. Vzhľadom na možnosť vyššie uvedených nežiaducich účinkov a reakcií precitlivenosti súpotrebné pravidelné kontroly krvného obrazu, hepatálnych a obličkových funkcií, a to predovšetkým pri dlhodobej liečbe. Potrebné je tiež pravidelné vyšetrenie plazmatických hladín karbamazepínu a ostat-ných antiepileptík v prípade kombinovanej liečby a úpravy dennej dávky podľa výsledkov. Odporúča sa vyšetrenie krvného obrazu a hepatálnych funkcií najprv pred začiatkom liečby karbamazepínom,a potom v týždenných intervaloch v priebehu prvého mesiaca liečby a potom v mesačných intervaloch. Po 6 mesiacoch liečby môžu byť vhodné 2-4 kontroly za rok. U pacientov s glaukómom má byť pravidelnevyšetrený vnútroočný tlak. Pokiaľ sa u pacientov s epilepsiou, ktorí sú liečení karbamazepínom, objavia nežiaduce účinky, liečba karbamazepínom sa má pri prechode na iné antiepileptikum vysadzovať nienáhle, ale postupne, s postupným vysadzovaním karbamazepínu a pomalým zavádzaním iného lieku. Treba pamätať aj na skutočnosť, že nežiaduce účinky pri liečení karbamazepínom sú podobné príznakomalkoholického abstinenčného syndrómu a môžu byť zamenené s abstinenčnými príznakmi. Ďalšie nežiaduce účinky, hlásené pri podávaní lieku, pozri úplný obsah SPC. Držiteľ registračného rozhodnutia:DESITIN ARZNEIMITTEL GmbH, Weg beim Jäger 214, 22335 Hamburg, Nemecko. Registračné číslo: 21/0134/92-S. Dátum revízie textu: 11/2009. Dátum prípravy: 10/2011. Pre viac informácií pozriSúhrn charakteristických vlastností lieku. Výdaj lieku je viazaný na lekársky predpis.

Kvalita jenajpresnejšoumierouvšetkýchvecí.

150/300/600 mg retard

inzercia Timonil- A4-1:Sestava 1 10/7/11 9:16 AM Stránka 1

65

www.solen.sk | 2011; 12(2) | Psychiatria pre prax

Lieky & liekové skupiny

Seznam zkratekAEP – antiepileptikaBP – bipolární poruchaMS – stabilizátory náladyAP – antipsychotikaAD – antidepresivaFDA – Food and Drug AdministrationMKN – Mezinárodní klasifikace nemocíOR – odds ratio

ÚvodNeurologie a psychiatrie byly dříve společným

oborem a nyní opět k sobě nachází cestu v rámci neurověd a neuropsychiatrie. Kromě jiného sdílí i řadu terapeutických přístupů. Z psychofarmak jsou to v první řadě antiepileptika (AEP). V sou-časné době se spektrum užití AEP v psychiatrii rozšiřuje. Nejvíce důkazů pro jejich účinnost je nepochybně u bipolární poruchy (BP). AEP, kon-krétně valproát, karbamazepin a lamotrigin jsou již pevně zakotveny v algoritmech léčby bipolární poruchy. AEP jsou považována za nejvýznamnější zástupce tzv. stabilizátorů nálady (MS). MS jsou nejčastěji definovány jako látky, které jsou účinné v akutní a dlouhodobé léčbě manické (depresiv-ní) epizody a nezhoršující intenzitu a frekvenci epizody opačné. Všechny mezinárodní i národní

guidelines považují podávání MS za nezbytné u všech fází bipolární poruchy (tj. u manické, depresivní a smíšené fáze při akutní a dlouho-dobé, profylaktické léčbě) (Češková et al., 2006; Fountoulakis et Vieta, 2008).

Je obecně známo, že klinická praxe se často liší od doporučených postupů. Proto jsme se roz-hodli zjistit, jak léčíme nemocné s BP v realitě klinické praxe.

Vlastní zkušenostiCílem bylo zmapování diagnostického spek-

tra a léčby hospitalizovaných nemocných s BP.

MetodaByla provedena retrospektivní analýza cho-

robopisů nemocných konsekutivně hospitali-zovaných v období leden 2005 – prosinec 2006 na Psychiatrické klinice v Brně s diagnózou BP, tj. F30–F31 dle MKN 10.

Pro statistickou analýzu byla použita deskrip-tivní statistika, t-test a χ2 test.

VýsledkyBěhem sledovaného dvouletého období

bylo hospitalizováno 71 pacientů (37 žen, 34 mužů) celkem 92×; 35× (38 %) pro manické, 53×

pro depresivní příznaky, 4× pro jiné (remise). Průměrný věk byl 45,8 a u mužů byl nesignifi-kantně nižší než u žen.

Somatická komorbidita byla pozorována u 46/71 (64,7 %) nemocných a byla signifikant-ně vyšší u žen než u mužů (p < 0,01). Nejčastěji byla pozorována hypertenze (12/71, tj. 16,9 % nemocných), hypotyreoidizmus, který byl na-cházen pouze u žen (11/37, tj 29,7 % žen), pak diabetes (4/71, tj. 5,6 %). Charakteristika souboru je uvedena v tabulce 1.

Opakované hospitalizace19/71 (26,7 %) nemocných bylo hospitalizo-

váno během sledovaného období opakovaně: 17/19 (89,5 %) 2× a 2/19 (10,5 %) 3×. Ženy byly opakovaně hospitalizovány více často (14/37, 37,8 %) než muži (5/34, 14,7 %). Léčba mánie (35 hospitalizací).

MonoterapieMonoterapie antipsychotiky (AP) byla užita

u 9/35 (26 %) hospitalizací. Nejčastěji byl po-dáván olanzapin (6/9, 54 %), dále risperidon (2/9, 22,2 %), cisordinol acutard (1/9, 11,1 %). Monoterapie MS (valproátem) byla aplikována u 2/35 (6 %) hospitalizací.

Antiepileptika v psychiatriiprof. MUDr. Eva Češková, CSc. Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno

Valproát, karbamazepin a lamotrigin mají svoje pevné místo v léčbě bipolární poruchy na základě kontrolovaných studií. Vedle lithia jsou považována za nejvýznamnější zástupce stabilizátorů nálady (MS). MS jsou dle dostupných guidelines doporučovány ve všech fázích bipolární poruchy. Cílem této retrospektivní studie bylo zmapovat, jak léčíme bipolární poruchu v klinické praxi. Na základě analýzy chorobopisů jsme zjistili, že v průběhu 2 roků bylo hospitalizováno 71 nemocných (37 žen a 34 mužů) celkem 92× (35 pro mánii, 53 pro depresi). V léčbě depresivních i manických příznaků byla nejčastěji užitou léčebnou strategií kombinace MS a atypických antipsychotik. Toto koresponduje s údaji o razantnějším efektu kombinací u závažných stavů vyžadujících hospitalizaci. Z antipsychotik byl preferován olanzapin a quetiapin, z MS valproát. Při dlouhodobém podávání však mohou být problematické některé vedlejšími účinky (přírůstek hmotnosti, teratogenita).

Klíčová slova: antiepileptika, bipolární porucha, stabilizátory nálady, atypická antipsychotika, kombinace.

Antiepileptics in psychiatry

Based on controlled studies valproate, carbamazepine and lamotrigine have a firm position in the treatment of bipolar disorder. Besides lithium they are considered to be the most important representatives of mood stabilizers (MS). According to available guidelines MS are recommended in all phases of bipolar disorder. The aim of this retrospective study was to assess the treatment of bipolar disorder in clinical practice. Analyzing charts of patients we found that totally 71 patients (37 female, 34 male) were hospitalized 92 times (35 with mania, 53 with depression) during the 2-year period. In both mania and depression the most frequently used treatment strategy was the combination of MS and atypical antipsychotic. This is corresponding with the data about a more robust effect of combination in severe disorders requiring hospitalization. The most frequently used MS was valproate, the most frequently used antipsychotics were olanzapine and quetiapine. However, with long-term treatment the issue of side effects has to be considered (weight increase, teratogenity).

Key words: antiepileptics, bipolar disorder, mood stabilizers, atypical antipsychotics, combination.

Psychiatr. prax; 2011; 12 (2): 65–68

PSY_02_11.indd 65 10. 6. 2011 11:35:32

65



























Psychiatr. prax; 2011; 12 (2): 65–68

PSY_02_11.indd 65 10. 6. 2011 11:35:32

65



























Psychiatr. prax; 2011; 12 (2): 65–68

PSY_02_11.indd 65 10. 6. 2011 11:35:32

66

Psychiatria pre prax | 2011; 12(2) | www.solen.sk


KombinaceKombinace MS a AP byla užita u 24/35 (68 %)

hospitalizací. Nejčastěji podávaným MS byl val-proát (15/24, 62,5 %), dále lithium (9/24, 37,5 %). Nejčastěji užitým AP byl olanzapin (13/24, 54 %), dále risperidon (5/24, 20,8 %), quetiapin (2/24, 8,3 %) a ostatní (klozapin, haloperidol a amisul-prid celkem u 4/24, tj. 16,6 %).

Léčba deprese (53 hospitalizací)

MonoterapieMonoterapie byla použita pouze u 11/53

(20,7 %) hospitalizací: AP (quetiapin, olanzapin) u 5/53 (9,4 %), MS (lithium, lamotrigin) u 4/53 (7,5 %) a AD (mirtazapin) u 2/53 (3,7 %) hospi-talizací.

KombinaceKombinace MS a AP byla užita u 20/53 (38 %)

hospitalizací. Nejvíce byl podáván valproát (12/20, 60 %), dále lithium (4/20, 20 %), lamotri-gin (3/20, 15 %), karbamazepin (1/20, 5 %); z AP quetiapin (9/20, 45 %), olanzapin (5/20, 25 %), risperidon (2/20, 10 %) a ostatní (olanzapin, sul-pirid, amisulprid celkem u 4/20, tj. 20 % hospi-talizací).

Kombinace MS a AD byla použita u 16/53 (30 %) hospitalizací. Nejčastěji byl podáván la-motrigin (8/16, 50 %), dále valproát (5/16, 31,2 %), lithium (2/16, 12,5 %), karbamazepin (1/16, 6,2 %); z AD SSRI (10/16, 62,5 %), duální AD (mirtazapin, venlafaxin u 4/16, 25 %) a ostatní (bupropion, trazodon u 2/16, 12,5 %).

Kombinace AP a AD, konkrétně risperidonu s mirtazapinem byla aplikována při 1/53 (1,8 %) a kombinace 2 MS u 5/53 (9,4 %) hospitalizací.

DávkyPrůměrná denní dávka olanazapinu a quetia-

pinu při propuštění byla stejná u obou léčeb-ných strategií, tj. při monoterapii i v kombinaci s MS. Průměrná denní dávka risperidonu při propuštění byla signifikantně nižší v kombinaci s MS ve srovnání s monoterapií (p < 0,01) – viz tabulka 2.

DiskuzeV dlouhodobém průběhu BP převažuje

depresivní symptomatologie, což potvrzují ne-přímo i naše údaje o častějších hospitalizacích pro depresivní příznaky. Dle Juddovy studie ne-mocní s BP stráví 53 % délky svého života jako asymptomatičtí, 32 % depresivní, 9 % maničtí a 6 % v rychlém cyklování nebo smíšených sta-vech (Judd et al., 2002). Somatická komorbidita byla vysoká, korespondující s údaji z literatury (McIntyre et al., 2007). Údaj o vysokém výskytu hypotyreo idizmu není překvapující v souvis-losti s nedávnou publikací, která se zabývala metaanalýzou studií s touto problematikou (Sintzel et al., 2004). Z metaanalýzy 6 studií vy-plynulo, že u nemocných s rezistentní depresí vykazovalo 52 % známky subklinického hypo-tyreoidizmu, oproti 8,17 % s depresí a 5 % běžné populace. Uvedená publikace poukazuje také na nové údaje o úloze transthyretinu, a jeho níz-kých hladinách u těžkých depresí. Zda a jakým

způsobem ovlivnila komorbidita volbu léčby nelze retrospektivně z dostupného materiálu posoudit.

V našem přehledu byla nejčastější léčeb-nou strategií kombinace MS a atypického anti-psychotika u manických i depresivních epizod (68 % respektive 38 % všech hospitalizací). Z MS byl nejvíce preferován valproát, z antipsychotik olanzapin. U deprese byla další nejčastěji po-užitou strategií kombinace MS a antidepresiv (30 %), preferován byl lamotrigin. Tuto stra-tegii zatím potvrzují pouze otevřené studie (Bowden et al., 2008). Relativně časté užívání kombinace AD a lamotriginu u našeho souboru nemocných by mohlo být dáno skutečností, že se u našich nemocných jednalo o závaž-nou depresivní symptomatologii. Lamotrigin je poněkud handicapován nutností pomalejší titrace dávky. Kombinace s AD tento handicap kompenzuje a dále dává prostor pro udržovací a profylaktikou léčbu lamotriginem a postupné vysazení AD.

Převaha kombinací dokumentuje, že u větši-ny hospitalizovaných nemocných se jedná o zá-važné stavy. Nedávno publikovaná metaanalýza potvrdila větší efekt kombinace MS a antipsycho-tik vzhledem k monoterapii u mánie (Smith et al., 2007). Nevýhodou je však vyšší výskyt vedlejších účinků, zvláště přírůstku hmotnosti. Z atypických antipsychotik olanzapin a z AEP valproát je nej-častěji spojován s přírůstkem hmotnosti a z toho plynoucích důsledků (Torrent et al., 2007).

Bývá více méně pravidlem, že léčba se po propuštění do ambulantního zařízení nemění, pokud nedojde ke zhoršení psychického stavu. Proto bychom měli při volbě léčby zohlednit i individuální náchylnost nemocného k nežá-doucím účinkům. Důležité je také pohlaví. Ženy v reprodukčním věku s BP berou často kontra-ceptiva. Karbamazepin může snižovat hladiny perorálních kontraceptiv a tím významně zvýšit riziko neplánovaného těhotenství. Lamotrigin zřejmě indukuje metabolizmus progestogen-ní komponenty kontraceptiv, z druhé strany však kontraceptiva hladiny lamotriginu snižují (Harden et Leppik, 2006). Valproát, karbamaze-pin i lithium jsou teratogenní a jsou zařazeny do skupiny D dle FDA. Relativně bezpečnější je lamotrigin a antipsychotika (skupina C). Přitom vysazení léčby v graviditě je spojeno s vyso-kým výskytem rozvoj nové epizody (Steinhoff, 2008; Freeman, 2007). Pozornost si zaslouží údaj o spojení AEP se zvýšenou suicidalitou, i když u psychiatrických indikací méně než u epilepsie (OR 1,51 vs. 3,53). Riziko je zvýšeno od 1. týdne léčby (Barcley, 2008).

Tabulka 1. Charakteristiky souboru

celý soubor muži ženy

Počet léčených 71 34 37

Počet hospitalizacípro mánii/hypomániipro depresijiné

9235534

401423

3 remise

522130

1 nespecifikováno

Průměrný věk 45,8 (13,3) 42,47 (15,75) 48 (11)

Tělesná komorbiditahypertenzehypotyreoidizmusdiabetes

46/71 (64,7 %)14/71 (19,7 %)11/71 (15,4 %)4/71 (5,6 %)

16/34 (47,05 %) *8/340/343/34

30/37 (81,08 %)6/3711/371/37

* signif. rozdíl mezi muži a ženami … * p < 0,05

Tabulka 2. Průměrné denní dávky při monoterapii a kombinaci s MS

monoterapiedávky při propuštění

kombinace MS + APdávky při propuštění

olanzapin 15 mg 15,1 mg

quetiapin 525 mg 600 mg

risperidon 6 mg 3 mg**

** signif. rozdíl mezi monoterapií a kombinací (p < 0,01)

PSY_02_11.indd 66 10. 6. 2011 11:35:32

68



Podávání některých atypických antipsycho-tik v monoterapii (quetiapin, olanzapin) má také svoje opodstatnění pro jejich vlastní antimanický a antidepresivní účinek (Fountoulakis et Vieta, 2008). Vzhledem k výskytu nežádoucích účinků je zajímavá informace, že průměrná denní dávka použitých atypických antipsychotik, s výjimkou risperidonu, byla v našem souboru stejná u mo-noterapie jako u kombinace s MS.

Valproát se stává nejužívanějším MS a užití lithia, které je považováno za zlatý standart v léč-bě BP zvláště v Evropě, klesá (Yong et Hammond, 2007). Psychiatři se často obejdou bez stanovení krevních hladin valproátu vzhledem k relativně širokému rozpětí účinných hladin, které převzali z neurologické indikace, na rozdíl od lithia. Dále může hrát roli dostupnost retardovaných forem valproátu, u kterých lze očekávat relativně nižší výskyt vedlejších účinků.

Spektrum užití AEP v psychiatrii se postupně rozšiřuje. Kromě BP je dnes valproát, karbama-zepin a lamotrigin celkem úspěšně užíván u úz-kostných poruch, schizofrenie (jako augmentace), u poruch osobnosti a algických syndromů, abúzu návykových látek a poruch příjmu potravy. Zatím však chybí randomizované, kontrolované studie. Postupně se v uvedených indikacích zkouší nová AEP (Grunze, 2008; McElroy et al., 2009).

Společná patofyziologie neurologických a psychiatrických nosologických jednotek zřejmě spočívá ve stavu hyperexcitability, která se mani-festuje poruchami spánku, výkyvy nálady, zlostí a impulzivitou. Ke společným mechanizmům účinku lze řadit ovlivnění excesivního toku so-díku a kalcia. Antidepresivní efekt lze částečně vysvětlit modulací serotoninu (valproát a la-motrigin), dopaminu (valproát), noradrenalinu (lamotrigin), aktivity osy hypotalamus-hypofýza-

nadledviny (lamotrigin) a ovlivněním glutamá-tergního systému (lamotrigin). Anxiolytický efekt může spočívat v GABAergní aktivitě (valproát, karbamazepin). Aktuální je možný vliv na regu-laci faktorů zvyšujících celulární plasticitu CNS (Grunze, 2008; Blumberg et al., 2006).

Naše údaje a jejich interpretaci nelze gene-ralizovat, protože se jedná o zkušenosti jedno-ho pracoviště a chybí údaje z většího regionu. Nutno vzít v úvahu, že běžná klinická praxe má svoje limity, nicméně výběr léčby byl v souhlase se současnými názory a aktuálními guidelines.

ZávěryIndikační spektrum AEP v psychiatrii se neu-

stále rozšiřuje. Valproát, karbamazepin a lamotrigin jsou kromě lithia považována za MS. Náladu sta-bilizující vlastnosti mají také některá atypická anti-psychotika. Dle současných guidelines by měly být MS podávány ve všech fázích BP. Dostupné údaje naznačují, že nejvíce užívaným MS se stává valpro-át a preferovanou léčebnou strategií u závažných forem kombinace MS a atypických antipsycho-tik. Tato kombinace je účinná, avšak z hlediska dlouhodobého podávání může být u některých jedinců problematická z hlediska metabolických a některých dalších vedlejších účinků.

Finanční podpora VZ MSM0021622404.

Literatura1. Barclay L. FDA reviews risk for suicide associated with anti-epileptic drugs. www.medscape.com/viewarticle/576115.2. Blumberg HP, Krystal JH, Bansal R, Martin A, Dziura J, Dur-kin K, Martin I, Gerard E, Charney DS, Peterson BS. Age, rapid-cycling, and pharmacotherapy e� ects on centrál prefrontal cortex in bipolar diosrder: a Gross-sectional study. Biol Psy-chiatry 2006; 59: 611–618.3. Bowden CL, Edwards S, Evoniuk G. Open-label, concomi-tant use of lamotrigine and other medications for bipolar di-sorder. CNS Spectr 2008; 13: 75–83.

4. Češková E, Herman E, Doubek P, Praško J. Bipolární afek-tivní porucha. V: Raboch J, Anders M, Praško J, Kellerová P. Psychiatrie. Doporučené postupy léčby psychiatrické péče II. Praha: Infopharm 2006; 88–96.

5. Fountoulakis KN, Vieta E. Treatment of bipolar disorder. A systematic review of available data and clinical perspecti-ves. Int J Neuropsychopharmacol 2008; 11: 999–1029.6. Freeman MP. Bipolar disorder and pregnancy: risks revea-led. Am J Psychiatry 2007; 164: 1771–1773.7. Grunze HC. The e� ectiveness of anticonvulsants in psychi-atric disorders. Dialogue Clin Neurosci 2008; 10: 77–90.8. Harden CL, Leppik I. Optimizing therapy of seizures in women who use oral contraceptives. Neurology 2006; 67: S56–8.9. Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, Endicott J, Maser J, Solo-mon DA, Leon AC, Rice JA, Keller MB. The long-term natural history of the weekly symptomatic status of bipolar I disor-der. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 530–537.10. McElroy SL, Guerdjikova AI, Martens B, Keck PE Jr, Pope HG, Hudson JI. Role of antiepileptic drugs in the management of eating disorders. CNS Drugs 2009; 23: 139–56.11. McIntyre RS, Soczynska JK, Beyer JL, Woldeyohannes HO, Law CW, Miranda A, Konarski JZ, Kennedy SH. Medical comorbidity in bipolar disorder: re-priotizing umet needs. J Curr Opin Psychiatry 2007; 20: 406–416.12. Sintzel F, Mallaret M, Bougerol T. Potentializing of tricy clics and serotoninergics by thyroid hormones in resistant depres-sive diosrders. Encephale 2004; 30: 267–275.13. Smith LA, Cormelius V, Warmock A, Tacchi MJ, Taylor D. Acute bipolar mania: a systematic review and meta-analysis of co-thera-py vs. monotherapy. Acta Psychiatr Scand 2007; 115: 12–20.14. Steinfo� BJ. Pregnancy, epilepsy, and anticonvulsants. Dialogue Clin Neurosci 2008; 10: 63–75.15. Torrent C, Amann B, Sánchez-Moreno J, Colom F, Reina-res M, Rosa AR, Scott J, Viela E. Weight gain in bipolar disor-der: pharmacological treatment as a contributing factor. Acta Psychiatr Scand 2008; 118: 4–18.16. Yong AH, Hammond JM. Lithium in mood disorders. In-creasing evidence base, declining use? Br J Psychiatry, 191, 2007; 191: 474–476.

Článok je prevzatý zNeurol. prax 2010; 11(2): 122–124.

prof. MUDr. Eva Češková, CSc.Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno Jihlavská 20, 625 00 Brno-Bohunice [email protected]

PSY_02_11.indd 68 10. 6. 2011 11:35:34

68

















PSY_02_11.indd 68 10. 6. 2011 11:35:34

68

















PSY_02_11.indd 68 10. 6. 2011 11:35:34

68

















PSY_02_11.indd 68 10. 6. 2011 11:35:34

65



























Psychiatr. prax; 2011; 12 (2): 65–68

PSY_02_11.indd 65 10. 6. 2011 11:35:32

Documents

inzercia Timonil- A4-1:Sestava 1 10/7/11 9:16 AM Stránka 1