IO I GOПодход к проблеме внутрикостного доступа

Presented by:

Scotty Bolleter, EMT-P, PA-CДиректор образовательной исследовательской ассоциации

Цели Обзор ВКД

• История, недавние изменения в руководствах AHA и ERC

• Клиническая необходимость, осложнения катетеризации центральных вен

• Анатомия и физиология, показания, противопоказания, осложнения

Разработка ВКД

Современные устройства для ВКД

Преимущества ВКД в экстренной медицине

• Скорая помощь, отделения реанимации, интенсивной терапии, использование в

госпитале

История внутрикостного доступа

ВКД был предложен более 65 лет назад как безопасная и эффективная альтернатива в/в

доступу

Сделаны сообщения о более чем 4000 пациентов в период между 1940-ым и 50-ым годами

ВКД был забыт в течении 40 лет, так как не существовало гражданских служб экстренной

медицинской помощи, которые использовали этот метод

“Переоткрыт” в 1985 врачом James Orlowski во время путешествия в Индию

Стал стандартом помощи при поддержании жизнедеятельности у детей

Недавно утвержден в качестве стандарта помощи в пересмотрах руководств American Heart

Association and European Resuscitation Council

Положения руководств AHA & ERC

ВКД должен быть второй линией выбора для сосудистого доступа

• Взрослые - 2 попытки катетеризации периферической вены

• Дети – 1ая линия выбора

ЭТТ больше не рекомендуют использовать для введения лекарственных препаратов

Внутривенные катетеры теряют популярность

• Примерно 5 миллионов центральны венозных катетеров устанавливается каждый год

в США

• Постановка центрального катетера приводит к неоправданной задержке введения

препаратов во время реанимации

• По данным ЦКЗ частота инфекционных осложнений при постановке центральных

катетеров в США составляет 9%

Клиническая необходимость в мире

В/в доступ в Соединенных Штатах

Скорая помощь

68%

17%

15%

Легко

Невозможно

Трудно

Отделения экстренной помощи

Осложнения катетеризации центральных вен

Механические• Пневмоторакс

• Пункция артерии с гематомой

Тромботические• У 15% пациентов возникает тромбоз, связанный с катетером

• Причина блокирования катетера

Инфекционные

• Частота возникновения заставляют соблюдать осторожность

Стоимость катетеризации центральных вен

CRBSI увеличивает стоимость на $25,000 - $50,000• Увеличивают длительность госпитализации

• Больше времени в отделении интенсивной терапии

• Дорогие антибиотики

Катетер во внутренней яремной и подключичной вене требует

проведения рентгенологического исследования

Время, потраченное на постановку ЦВК уменьшает время принятия

решения при реанимации

Для постановки подключичного катетера необходимо прекратить

компрессию грудной клетки

Анатомия внутрикостного доступа

Анатомия внутрикостного доступа

Полость костного мозга соединяется с центральным кровотоком сотнями маленьких вен

Взрослый – Правый эпифиз большеберцовой кости

Взрослый – Правый диафиз большеберцовой кости

Взрослый – Правый дистальный эпифиз большеберцовой кости

Взрослый – Правый дистальный диафиз большеберцовой кости

Взрослый – Правый проксимальный эпифиз плечевой кости

Взрослый – Правый проксимальный диафиз плечевой кости

Взрослый – Правый проксимальный диафиз плечевой кости

Внутрикостный доступНемедленное решение доступа к сосудам

Внутрикостный доступНемедленное решение доступа к сосудам

Внутрикостный доступ и гипоперфузия?

ВКД и реанимация особенно эффективны в случае шока

Внутрикостный доступ: больно ли это?

Введение 2% лидокаина без консервантов внутрикостно эффективно снимает боль

Реальность внутрикостного доступа

Анатомия проксимального отдела большеберцовой кости

НадколенникПравая нога взрослого Бугристость Место постановки

EZ-IO установлен Стилет удаленОбратите внимание на расположение катетера,

окружающиеткани и толщину ткани

Труп взрослой женщины – проксимальная часть правой большеберцовой кости

Обратите внимание на расстояние между

проксимальным концом

большеберцовой кости и серединой

бугристости

Обратите вниманиена среднюю толщину

ткани в месте постановки

Труп взрослой женщины – проксимальная правая большеберцовая кость

Анатомия дистального отдела большеберцовой кости

Лодыжка образуется соединением большеберцовой, таранной и малоберцовой костей

Подробный взгляд на анатомию

Спереди Сзади

Сзади

Anterior

Дистальный отделБольшеберцовой кости

Пяточная кость

Таранная кость

Труп взрослой женщины – дистальный отдел левой большеберцовой кости

Сзади

Anterior

Дистальный отделБольшеберцовой кости

Труп взрослой женщины – дистальный отдел левой большеберцовой кости

Сзади

Anterior

Дистальный отделБольшеберцовой кости

Труп взрослой женщины – дистальный отдел левой большеберцовой кости

Сзади

Anterior

Дистальный отделБольшеберцовой кости

Подкожные вены

СухожилияМедиальная лодыжка

Труп взрослой женщины – дистальный отдел левой большеберцовой кости

Анатомия проксимального отдела плеча

Место установкиМесто установки

Место установки

Место установки

Исследования, проведенные в Центре изучения здоровья, Исследования, проведенные в Центре изучения здоровья, Университет Техаса, Сан Антонио, ТехасУниверситет Техаса, Сан Антонио, Техас

Место установки в плечо

Труп взрослого мужчины – проксимальная часть правого плеча

Место установки в плечо

Труп взрослого мужчины – проксимальная часть правого плеча

Место установки – большая бугристостьМесто установки – большая бугристость

Обратите внимание – указательный палец в

межбугорной борозде Игла никогда не должна Игла никогда не должна

устанавливаться в межбугорную устанавливаться в межбугорную борозду или медиально от нееборозду или медиально от нее ! !

Место установки в плечо

Труп взрослого мужчины – проксимальная часть

правого плеча

Обратите внимание – рука приведена, локоть располагается несколько кзади! Обратите внимание – рука приведена,

локоть располагается несколько кзади!

Место установки в проксимальный отдел плеча – немного кпереди от латеральной срединной линии плеча

Правая рукаВзрослый мужчина

Обзор детской анатомии

Хорошо видна зона роста

большеберцовойкости

Большеберцоваякость

Место установки

Место установки

Зона роста у детей

Зона роста

Зона роста

Левая нога

Правая нога

Кожа

Подкожный жир

Внутрикостный катетер

Большеберцоваякость

Малоберцоваякость

Задний отдел

Передний отдел

Лат. отдел

Анатомия

Труп ребенка женского пола – правый проксимальный отдел большеберцовой кости

Поперечный разрез места установки в проксимальный отдел большеберцовой кости, возраст 11 лет

Место установки

Больше-берцоваякость

Мало-берцоваякость

Левая нога

Показания к ВКД

Реанимация

Нарушенный уровень сознания

Нарушение дыхания

Гемодинамическая нестабильность

Трудность при постановке

в/в катетера

В соответствии с руководствами AHA & ERC

Противопоказания

Местная инфекция

Переломы

Протезы

Недавняя (24 часа) постановка ВК катетера в ту же

конечность

Периферическая сосудистая недостаточность

Отсутствие анатомических ориентиров

Исторические осложнения для большинства устройств для ВКД

Выход жидкости из сосуда

Синдром сдавления

Смещение

Перелом

Неудача (связанная с пациентом, устройством или

устанавливающим специалистом)

Боль

Инфекция

• Ретроспективный анализ у детей и взрослых показал, что частота

инфекции составляет < 0.6%

Точная постановка и положение ВК катетера – важная составляющая

успеха

Давление и скорость инфузии При использовании мешка под давлением или насоса для инфузии скорость инфузии такая же, как при в/в инфузии

• Большеберцовый доступ – аналогично катетеру 20 g.

• Плечевой и грудной доступ – аналогично катетеру 16 g.

Скорость инфузии через ВК катетер с использованием давления 300 мм

• 5 - 50 мл / мин (в среднем 25 мл / мин)

• 300-3,000 мл / час (в среднем 600 мл / час)

• 1 единица крови примерно за 15 - 30 минут

Болюсное введение через шприц может быть выполнено за несколько секунд (в среднем 10 мл / 3 сек)

Начальный болюс через 10 мл шприц значительно увеличивает скорость инфузии через ВКД

При использовании мешка под давлением или насоса для инфузии скорость инфузии такая же, как при в/в инфузии

• Большеберцовый доступ – аналогично катетеру 20 g.

• Плечевой и грудной доступ – аналогично катетеру 16 g.

Скорость инфузии через ВК катетер с использованием давления 300 мм

• 5 - 50 мл / мин (в среднем 25 мл / мин)

• 300-3,000 мл / час (в среднем 600 мл / час)

• 1 единица крови примерно за 15 - 30 минут

Болюсное введение через шприц может быть выполнено за несколько секунд (в среднем 10 мл / 3 сек)

Начальный болюс через 10 мл шприц значительно увеличивает скорость инфузии через ВКД

НЕТ БОЛЮСА = НЕТ ИНФУЗИИНЕТ БОЛЮСА = НЕТ ИНФУЗИИ

Введение препаратовКакие препараты можно вводить?

Любые препараты, которые могут быть безопасно вводиться в периферическую вену, можно применять при ВДК

Осторожность при длительной инфузии цитотоксических препаратов, например гипертонического раствора

Какие дозировки? Дозировки ври ВКД и в/в инфузии идентичны

Скорость инфузии (перед любой инфузией необходимо быстро ввести 10 мл болюсно через шприц):

Для поддержания оптимальной скорости инфузии необходимо использовать давление 300 мм рт.ст. или насос для инфузии

Лабораторные исследования: 5 мл крови можно аспирировать из устройства ВКД в гепариновый шприц

для стандартных лабораторных исследований

Литература по проблеме

Более 450 статей в обзорных журналах с 1922 года

Сильные аргументы использования ВКД в качестве быстрой, безопасной и эффективной

альтернативы при невозможности или трудности при установке в/в доступа

Более 20 фармакокинетических исследований на животных показали, что ВКД аналогичен

в/в инфузии

Большое количество свежих презентаций и статей

Не так много процедур, используемых в экстренной медицине сегодня, обладают

такой большой научной базой, которая имеется у внутрикостного доступа

ВКД в сравнении с ЦВК

Данные экспериментов, проведенных Drs Hoskins и Kramer (UTMB) показали, что введение эпинефрина через ВК катетер из плечевого доступа повышает давление в большей степени, чем при введении через центральный венозный катетер

Данные свидетельствуют что доступ через проксимальный отдел

плеча так же эффективен, как и грудной ВК доступ (оба метода во многих показателях аналогичны центральному венозному доступу).

Личная переписка, Dr. George KramerМедицинское отделение Университета Техас, Galveston, Texas

Устройство для внутрикостного доступаУстройство для внутрикостного доступа

Предназначено для использования у взрослых и детей

Устройства для ВКД, одобренные FDA и CE

Jamshidi / Illinois Sternal

• Изначально использовалось в педиатрии - Ручное

FAST - 1

• Разработано только для грудины взрослого человека

• ВК иглы, устанавливаемые вручную (10 игл)

B.I.G. Bone Injection Gun

• «Выстреливает» ВК иглой в пациента – пружинный механизм

EZ-IO

• Введение полой иглы в костномозговое пространство

Традиционные внутрикостные устройства

Многие годы было доступно устройство, устанавливаемое

вручную

Использовалось в основном в педиатрии, т.к. детские кости более

мягкие

Техника постановки может привести

к выходу жидкости из сосудов

Конец катетераКонец катетера

ПриспособлениеДля удаленияПриспособлениеДля удаления

Установка FAST-I

Установка B.I.G.

Конец катетераКонец катетера

EZ-IO в действии

Сравнительный вид игл

Самое главное

11 22

33 44

Проспективное исследование 250 пациентов с применением EZ-IO Мультицентровое исследование, включающее 16 служб экстренной

помощи

148 взрослых мужчин и 102 взрослые женщины

76% - медицинские проблемы, 24% - травма

Результаты• 97% успешных установок: установка и возможность введения препаратов/жидкости

• Среднее время установки - 10 секунд

• Специалисты (10 EMT-Is, 140 EMT-Ps, 35 LPs, 61 RNs and 4 MDs) сообщили о хорошем контроле за работой устройства и функционировании его 100% времени

• Средняя оценка по шкале боли пациентами составила 3.8 (от 1 до 10 по визуальной аналоговой шкале)

Davidoff J, Fowler R, Gordon D, Klein G, Kovar J, Lozano M, Potyka J, Racht E, Saussy J, Swanson E, Yamada R, Miller L. Clinical evaluation of a novel intraosseous device for adults: prospective, 250-patient, multi-center trial. JEMS 2005; 30:s20-23

Frascone RJ, Jensen JP, Kaye K, Salzman JG. Consecutive field trials using two different intraosseous devices. Prehospital Emergency Care 2007;11:164-71.

Landes AH. Intra-osseous infusions: the current status. Care of the Critically Ill 2007;23(1):53-8.

National Association of EMS Physicians. Intraosseous vascular access in the out-of-hospital setting: Position statement of the National Association of EMS Physicians. Prehospital Emergency Care 2007;11(1): 62.

Fowler R, Gallagher JV, Isaacs SM, et al. The role of intraosseous vascular access in the out-of-hospital environment (resource document to NAEMSP position statement). Prehospital Emergency Care 2007;11(1):63-6

Davidoff J, Fowler R, Gordon D, et al. Clinical evaluation of a novel intraosseous device for adults: prospective, 250-patient, multi-center trial. JEMS 2005;30:s20-23.

Gillum L, Kovar J. Powered intraosseous access in the prehospital setting: MCHD EMS puts the EZ-IO to the test. JEMS 2005;30:s24-6.

Smith R, Davis N, Bouamra O, Lecky F. The utilisation of intraosseous infusion in the resuscitation of paediatric major trauma patients. Injury 2005;36(9):1034-8.

Foex B. Discovery of the intraosseous route for fluid administration. Journal of Accident and Emergency Medicine 2000;17:136-7.

Orlowski JP. Emergency alternative to intravenous access: Intraosseous, intratracheal, sublingual and other-site drug administration. Pediatr Clin North Am 1994;41:1183-99.

Orlowski JP, Porembka DO, Gallagher JM et al. Comparison study of intraosseous, central intravenous, and peripheral intravenous infusions of emergency drugs. AJDC 1990;144:112-7.

Rosetti VA, Thompson BM, Miller J, Mateer JR, Aprahamian C. Intraosseous infusion: an alternative route of pediatric intravascular access. Ann Emerg Med 1985; 14: 885-8.

Drinker CK, Drinker KR, Lund CC. The circulation in mammalian bone marrow. Am J Physiol 1922:62:1-92.

IO in PrehospitalDavidoff J, Fowler R, Gordon D, et al. Clinical evaluation of a novel intraosseous device for adults: prospective, 250-patient, multi-center trial. JEMS 2005;30:s20-3.

Gillum L, Kovar J. Powered intraosseous access in the prehospital setting: MCHD EMS puts the EZ-IO to the test. JEMS 2005;30:s24-6.

Какие преимущества дает ВКД экстренной медицине

Сберегает время

Спасает жизни

Снижает риск осложнений

Экономит деньги

Улучшает качество клинической помощи

Легко использовать (интуитивно)

Легко хранить (расходные материалы и оборудование)