Upload
others
View
9
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Ioana Margineanu
Traian Mihaescu
Prima eroare
• Ce este asta?
• Ce face asta?
• Cu ce trece asta?
A gresi este uman!
• Partiniri cognitive
• Pacientul are asta pentru ca asta este frecventa
(heuristic availability)
• Pacientul are asta pentru ca asa aparea initial
(premature closure)
• Pacientul are asta pentru ca este
batran/betiv/drogat/fumator (framing effect)
• Pacientul are asta pentru ca profu spune ca are
asta (blind obedience)
Act neintentionat –ori prin omisiune ori
prin actiune- sau un act care nu atinge
rezultatul intentionat, o actiune
planificata care nu este completata asa
cum era intentionata (eroare de executie),
folosirea unui plan gresit pentru un
anume rezultat (eroare de planificare),
sau o deviere de la procesul de sanatate
care poate sau nu leza pacientul.
Eroarea medicala
BMJ, 3 mai 2016
Eroarea medicala in Romania
Acest raport prezidential din anul 2000 arata trendul descendent pe
teritoriul Europei si trendul stationar in Romania.
Morti evitabile barbati %00.000 loc. Morti evitabile femei %00.000 loc.
Eroarea medicala in Romania
EROAREA MEDICALA ...OROARE?
Gary Melcher, Razboi, Biblioteca Municipala Detroit
...SAU MOTIV DE LUPTA?
Sa invatam sa vorbim despre erori medicale
Sa invatam sa vorbim despre erori medicale
Sa invatam sa vorbim despre erori medicale
Inceputuri
Diagnostic Error in Medicine 2016
1st European Conference
June 30 - July 1, 2016
Rotterdam, The Netherlands
1.Bungeteanu G, Buzescu M. Erori
de diagnostic in tuberculoza
pulmonara, Ed Medicala,
Bucuresti, 1960
2.Fronescu E. Erori de diagnostic in
medicina interna, Ed Medicala,
Bucuresti, 1970
3.Oproiu A. Erori de diagnostic in
gastroenterologie. Ed Medicala,
Bucuresti, 1971
4. WWW.ISPRO.RO
Inceputuri
Idei de discutii
Am iesit din facultate gandind
ca daca memorez tot, stiu tot,
acest lucru ma va imuniza
impotriva greselilor.
Brian Goldman, TED
Idei de discutii
• Accepta
• Cere-ti scuze
• Discuta despre cauze
• Gasiti (plural!) solutii
• Cere ajutor
• Influenteaza sistemul
Singura greaseala/eroare
adevarata este aceea din care nu ai
invatat nimic!
• 1,500+ Physician contributors
• 200+ Medical institutions
• 20,000+ Case contributions
• 45+ Total countries
Martin A Makary, and Michael Daniel BMJ
2016;353:bmj.i2139
Fig 2 Model for reducing patient harm from individual and system errors in healthcare