Iodinated Contrast Medium in Clinical Neurology Practice ... · PDF filehai Stroke Soc olume 23 Iodinated Contrast Medium in Clinical Neurology Practice: All Questions Answered พญ

23J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

Iodinated Contrast Medium in Clinical Neurology Practice: All Questions Answered

พญ. พนพร เจนจตรานนท,นพ. รฐชย แกวลายหนวยภาพวนจฉยฉกเฉน ภาควชารงสวทยาคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบดมหาวทยาลยมหดล

Pinporn Jenjitranant, M.D.,Rathachai Kaewlai, M.D.Department of Diagnostic andTherapeutic Radiology, Division of Emergency Radiology Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University

Corresponding author:Rathachai Kaewlai, M.D.,Department of Diagnostic andTherapeutic Radiology, Division of Emergency Radiology Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University270 Rama VI Road, Ratchathewi,Bangkok 10400, ThailandE-mail: [email protected]: +66-22010338

Abstract Iodinated contrast medium (ICM) has been widely used

for opacification of vascular structures, cerebrospinal fluid and

other pathologies in neuroimaging via intravenous, intra-arterial and

intrathecal routes. In this article, the authors explore several aspects of

ICM use in clinical neurology practice using a question-and-answer

format. This encompasses the molecular basis, categories, mechanisms

of action, effects to the body, side effects, complications, preventive

measures and managements of these unwanted effects. (J Thai Stroke

Soc. 2017; 16 (1): 23-43.)

Keywords: iodinated contrast medium, neurology, adverse reactions,

contrast extravasation, contrast-induced nephropathy.

24 J Thai Stroke Soc. Volume 16 (1), 2017

บทน�า ในปจจบน เอกซเรยคอมพวเตอร (computed

tomography; CT) ไดเขามามบทบาทในการชวยวนจฉย

ประเมนขอบเขตของรอยโรค บอกการพยากรณ

โรคตางๆทาง central nervous system (CNS) เพอใช

เปนแนวทางในการใหการรกษาตออยางเหมาะสม

อกทงยงอาจใชน�าทางเพอการวนจฉยและรกษาท

เรยกวา CT-guided procedures อกดวย ในหลายกรณ

การตรวจ CT จ�าเปนตองมการใชสารทบรงส (iodinated

contrast medium; ICM) เพอชวยในการแยกแยะพยาธ

สภาพออกจากอวยวะปกตภายใน CNS โดยเฉพาะ

โรคของหลอดเลอด เนองอกและการตดเชอ ICM ม

หลายชนดและมวธการใหขนอย กบขอบงชในผ ปวย

แตละราย คลายกบยาชนดอน ICM สามารถท�าใหเกด

ผลขางเคยงและภาวะแทรกซอนไดโดยเฉพาะในผปวย

กลมเสยง ดวยเหตนแพทยจงควรทราบถงวธการ

ประเมนผปวย เตรยมความพรอมกอนรบ ICM ตลอดจน

การรกษาภาวะแทรกซอนทเหมาะสม ในบทความน

ผ เขยนเรยบเรยงเนอหาเกยวกบ ICM ในลกษณะ

ค�าถาม-ค�าตอบเพอใหงายตอการคนหาและสามารถ

เลอกอานสวนทตนเองสนใจไดโดยสะดวก

อะไรคอ iodinated contrast medium Iodinated contrast medium (ICM) คอ สารทบ

รงสทม iodine (I) เปนองคประกอบ มใชแพรหลายใน

ปจจบนเพอการตรวจ CT, catheter angiography และ

ประกอบการตรวจ conventional radiography อน เชน

myelography, sialography เปนตน ในทาง neurology

เราสามารถน�า ICM เขาสรางกายไดทางหลอดเลอดด�า

(intravenous) หลอดเลอดแดง (intra-arterial) หรอ

ชองรอบไขสนหลง (intrathecal)

ICM ประกอบดวย iodine 3 อะตอมเชอมกบ

benzene ring อยางแนนหนา ท�าใหไดสารทสามารถ

ดดกลนรงสเอกซและม toxicity ต�า นอกจากนนใน

กระบวนการผลตยงมการเตม side chains ทbenzene

ring ท�าให ICM ละลายน�าไดดยงขนและม toxicity ต�าลง

ไปอก โมเลกลของ ICM มขนาดเลกและละลายน�าได

ท�าใหสามารถแพรกระจายเขาสเนอเยอตางๆในรางกาย

ไดโดยงาย อยางไรกตาม พบวา ICM มสดสวนของ

จ�านวนโมเลกลตอปรมาณน�าทสงกวาเลอด พลาสมาหรอ

cerebrospinal fluid ท�าใหมความหนด (viscosity) และ

osmolality สงกวา จงอาจท�าใหเกดผลขางเคยงและ

ภาวะแทรกซอนไดเมอน�าเขาสรางกาย

Iodinated contrast medium มกชนด มขอดขอเสยตางกนอยางไร เราแบง ICM ไดโดยดจากประจ (ionicity) และ

osmolality ซงมความสมพนธตอกน คอ หากโมเลกลของ

ICM สามารถแตกตวเปนประจบวกและลบได (เรยกวา

ionic ICM) จะท�าให osmolality ของ ICM สงขนไปดวย

ในขณะท nonionic ICM ไมสามารถแตกตวเปนประจ

ท�าให osmolality ต�ากวา

ขนาดและลกษณะของ ICM ยงส งผลตอ

osmolality อกดวย ICM อาจม benzene ring เพยง

หนงเดยว (เรยกวา monomer) หรอสอง (เรยกวา dimer)

ซงม iodine 3 หรอ 6 อะตอมตามล�าดบ เมอพจารณา

สดสวนของจ�านวนอะตอม iodine ตอจ�านวนโมเลกลแลว

พบวา nonionic dimer มคาสดสวนดงกลาวสงสดและม

osmolality ต�าสด (nonionic dimer มคาสดสวนดงกลาว

เทากบ 6:1, ในขณะท nonionic monomer มคา 3:1,

ionic dimer มคา 6:2, และ ionic monomer มคา 3:2)

การทมสดสวนของอะตอม iodine ทสงมผลดเนองจาก

ท�าใหสามารถแยกแยะความแตกตางระหวางเนอเยอ

(tissue contrast) บนภาพวนจฉยไดดยงขน

ผลงานวจยของ Katayama และคณะ1 พบวา

nonionic ICM ท�าใหเกดผลขางเคยงและภาวะไม

พงประสงคต�ากวา ionic ICM อยางมนยส�าคญ (3.13%

เทยบกบ 12.66% ต างกนอย างมนยส�าคญโดย

มคา p-value < 0.01) ซงผลงานวจยนน�าไปสการใช

nonionic ICM ในการตรวจทางรงสอยางแพรหลาย

ตงแตป พ.ศ. 2533 เปนตนมา

เรายงแบง nonionic ICM ตาม osmolality

ไดเปน low- และ iso- โดยเทยบ osmolality ของ ICM

ดงกลาวกบเลอด สวน high-osmolar ICM นน ในปจจบน

แทบไมมทใชในการตรวจ neuroimaging ดงนนผเขยน

จงขอไมกลาวถง


Low- และ iso-osmolar iodinated contrast medium มอะไรบาง ตางกนอยางไร Low-osmolar ICM ทมจ�าหนายในปจจบนมอย

หลายชนด มคา osmolality อยท 290-900 mOsm/L

ซงมากกวา osmolality ของเลอดประมาณ 2-3 เทา

สวน iso-osmolar ICM ในปจจบนมจ�าหนายอยเพยงชนด

เดยว มคา osmolality อยท 290 mOsm/L ซงใกลเคยง

กบเลอดมาก อาจเปนทสงเกตวาท�าไม osmolality ของ

low-osmolar ICM จงสงกวา iso-osmolar ICM ทงทชอ

ของชนดระบวาเปน low-osmolar ทงนเนองจาก low-

osmolar ICM ถอก�าเนดขนมาในยคทมแต ionic ICM

เมอมการเปรยบเทยบ osmolality กบ ICM กลมนในขณะ

นนจงถอวามคา osmolality ทต�ากวา ในภายหลงเมอม

การผลต ICM ทม osmolality ใกลเคยงกบเลอด จงได

แยกชนดออกมาเรยกวา iso-osmolar ICM โดยเทยบกบ

osmolality ของเลอด ไมไดเทยบกบผลตภณฑทมอยเดม

เนองจาก iso-osmolar ICM ม osmolality

ใกลเคยงกบเลอด ท�าใหฉดเขาหลอดเลอดไดงายกวา

หากรวไหลออกภายนอกมกไมคอยท�าอนตรายตอหลอด

เลอดและเนอเยอขางเคยง การศกษาเปรยบเทยบผปวย

ทมาท�า femoral angiography โดยใช ICM สองชนด

เทยบกน พบวา prevalence ของอาการเจบระหวาง

การฉด ICM ชนด iso-osmolar ต�ากวาชนด low-

osmolar2 จากงานวจยแบบ retrospective ของ Wang

CL และคณะ3 พบวาในผปวยทไดรบ nonionic ICM

69,657 ราย มอตราการเกด contrast extravasation

รอยละ 0.7 โดยสวนนอยเกดจาก iso-osmolar ICM (คด

เปนรอยละ 3 ของผปวยทม contrast extravasation

ทงหมด) อยางไรกตาม แมจะเกด extravasation

จาก iso-osmolar หรอ low-osmolar ICM อาการสวน

ใหญเปนชนดไมรนแรง

ในเดกทารกและเดกเลก การให ICM ตองระวง

เปนพเศษเนองจากมความไมสมดลระหวางของเหลว

ในรางกายกบ osmolality ของ ICM รวมถงมปรมาณ

การไหลเวยนของเลอดทมากกวาเดกโตและผ ใหญ4

osmolality ทสงจะท�าใหของเหลวเคลอนออกจากเนอเยอ

ขางเคยงเขาไปในหลอดเลอด (fluid shifts) ปรมาตร

ของเหลวในหลอดเลอดจงเพมขน ซงถาของเหลวท

เขาไปในหลอดเลอดมมากพอ อาจสงผลใหเกด cardiac

failure และ pulmonary edema ตามมาได ซงพบ

ความเสยงมากในเดกทม cardiac dysfunction หรอ

มปญหาดานการไหลเวยนเลอด (labile circulatory

systems)5 เมอเปรยบเทยบกบ iso-osmolar ICM พบวา

มความเปนไปไดท low-osmolar ICM อาจชวยปองกน

adverse effect ของ ICM ทอาจมตอไตทยงเจรญ

ไมเตมท (immature kidney) เนองจาก low-osmolar

ICM จะชวยรกษาระดบปรมาณน�าใน vascular bed

ใหเพยงพอ ท�าใหการไหลเวยนไมชา ปองกนการเกด

ภาวะแทรกซอนทตามมา และอาจสงผลเชนเดยวกนน

ไปทการไหลเวยนในระดบ renal tubules4 ส�าหรบผลตอ

หนาทของไต ผเขยนขออธบายในค�าถามดานลาง

ขอดอยของ iso-osmolar ICM ทชดเจนคอราคา

ทแพงกวา low-osmolar ICM ประมาณ 2 เทา ซงอาจม

เหตปจจยดานการผลตและการตลาดปะปนกน เพราะใน

ปจจบนม ICM เพยงยหอเดยวทอยในกลม iso-osmolar

ในแงของความสามารถในการสรางความแตกตาง

ระหวางเนอเยอ (tissue contrast) นนขนอยกบ iodine

delivery rate (ความเขมขนของ iodine คณอตราเรวใน

การฉด) มากกวา osmolality ของ ICM ดงนน tissue

contrast จากการใช iso-osmolar ICM (มความเขมขน

iodine ต�ากวา) อาจไมแยไปกวาการใช low-osmolar

ICM (มความเขมขน iodine สงกวา) เมอฉดโดยอตราเรว

ทตางกน


ชนดของ ICM แบงไดดงตารางตอไปน 5, 6, 7

ชนดชอสามญ

(concentration in mg contrast/ml)ชอการคา

Osmolality

(mOsm/kg

H2O)

Ionic

High-osmolar

Low-osmolar

Diatrizoate/meglumine/sodium (760)

Iothalamate (600)

Ioxaglate meglumine/sodium (589)

MD-76™ R (Mallinckrodt)

Conray™ (Covidien)

Hexabrix™ (Guerbet)

1551

1400

≈600

Nonionic

Low-osmolar

Iso-osmolar

Iobitridol (300)

Iohexol (302)

Iohexol (388)

Iohexol (518)

Iohexol (647)

Iohexol (755)

Iomeprol (350)

Iopamidol (408)

Iopromide (499)

Ioversol (509)

Iodixanol (550)

Iodixanol (652)

XenetixTM (Guerbet)

Omnipaque™ 140 (GE Healthcare)





IomeronzTM (Bracco Diagnostic)

Isovue®-200 (Bracco)

Ultravist® 240 (Bayer Healthcare)

Optiray™ 240 (Mallinckrodt)

Visipaque™ 270 (GE Healthcare)

Visipaque™ 320 (GE Healthcare)

695

322

408

520

672

844

413

483

502

290

290

270

เราบรหาร iodinated contrast medium ในคนไข neurology อยางไร มสามวธหลกในการบรหาร iodinated contrast

medium ทาง neurology คอ

1. การฉดผานหลอดเลอดด�า (intravenous

administration) เปนวธทใชบอยทสดโดยเฉพาะใน

การตรวจ CT โดย ICM จะผานจาก peripheral vein

เขาส superior vena cava ไปยง right heart, pulmonary

arteries และไหลกลบเขา left heart ผาน aorta และไป

ยงสวนตางๆ ของรางกายรวมถงเนอสมอง

การฉด ICM ผานหลอดเลอดด�าสามารถท�าได

โดยใชมอ (hand injection) หรอเครอง (injector) ซงแบบ

หลงเปนทนยมมากกวาเนองจากผตรวจสามารถก�าหนด

อตราเรวของการฉดไดคงทและแมนย�า ใชปรมาณ ICM

ทแนนอน ชวยใหเหนหลอดเลอดและ enhancement

ของเนอเยอตางๆไดดกวา ขอเสยของการใช injector คอ

ผฉดอาจไมสามารถสงเกตอาการผปวยในระหวางการฉด

ไดโดยตลอด และหากใชอตราการฉดทสงอาจเสยงตอ

การเกด contrast extravasation 2. การฉดผานหลอดเลอดแดง (intra-arterial administration) ใชในงาน neurovascular intervention โดย ICM จะถกฉดผาน catheter ทอยในหลอดเลอดแดง ปลายของ catheter อาจอยใน carotid arteries หรอสาขา ซงมขอดคอใช ICM ปรมาณนอยแตสามารถแสดงใหเหนหลอดเลอดแดงไดชดเจน เนองจาก ICM ทใหจะเขาสหลอดเลอดแดงโดยตรงไมผาน pulmonary circulation 3. การฉดเข าทางช องเยอห มไขสนหลง (intrathecal administration) ICM จะถกฉดผาน spinal needle เขาไปใน subarachnoid space ของ spine ไปผสมกบ cerebrospinal fluid (CSF) โดยตรง ท�าใหม enhancement ของ CSF ชวยในการแยกแยะขอบระหวาง CSF กบ normal structures รวมถงพยาธสภาพภายใน thecal sac ได การฉด ICM โดยตรงแบบน ICM จะไมผาน blood-brain barrier แตจะถกดดซมเขาส หลอดเลอดด�าและขบออกทางไตในทสด8


Contrast enhancement คออะไรและเกดไดอยางไร Contrast enhancement คอ การทอวยวะ

หรอพยาธสภาพม density สงขนหลงจากไดรบ ICM

เกดจากคณสมบตของ iodine ใน ICM ทดดกลนและแพร

กระจายรงสเอกซ ระดบของ enhancement สมพนธกบ

ความเขมขนของไอโอดน (iodine concentration)

ปรมาณและความเรวในการฉด ICM ปรมาณเลอดท

ไปเลยงอวยวะนนๆ รวมถงเวลาทเกบภาพ

ICM จะเดนทางไปยงอวยวะตางๆเปนสดสวน

ตามปรมาณเลอดทไปเลยงอวยวะนนๆ ดงนนปรมาณ

ICM จงสงในอวยวะทมเลอดหลอเลยงมาก เชน ไต มาม

และตบ9 หลงจากนน ICM จะกลบเขาสระบบไหลเวยน

โลหตโดยแทบไมจบกบโปรตนหรอสะสมในเนอเยอนน

ส�าหรบ enhancement ใน CNS เกดผาน 2

กลไก คอ 1) intravascular (หรอ vascular) enhancement

ซงขนกบ การไหลเวยนของเลอดและปรมาณเลอด เปน

enhancement ภายในหลอดเลอดทเลยง CNS และ

2) interstitial (หรอ extravascular) enhancement เปน

enhancement ในเนอเยอ ขนกบ integrity ของ blood-

brain barrier (BBB) ซงเปนตวกนแยกระหวาง

เลอดทไหลเวยนจาก extracellular fluid ใน CNS

สมอง ไขสนหลงและเสนประสาททปกตจะม intact BBB

ท�าให ICM ไมสามารถผานเขาไปได และจะไมเหน

enhancement ในเนอเยอปกตดงกลาว10

Iodinated contrast medium ท�าอนตรายตอเนอเยอของ central nervous system หรอไม Nonionic ICM ม toxicity ต�าอยแลว และใน

CNS ปกตท BBB ยงคงอย ICM ไมวาจะเปน ionic หรอ

nonionic จะไมผานเขาไปถงเนอเยอของ CNS แตใน

กรณทม BBB breakdown เชน acute stroke พบวา ICM

สามารถผานเขาไปในเนอเยอสมองได แตจากการศกษา

สวนใหญ11, 12, 13 ระบวา nonionic ICM ท�าอนตรายตอ

เนอเยอสมองนอยหรอแทบจะไมมผลเสย ดงนนจง

สามารถใช nonionic ICM ในผปวย stroke ไดอยาง

ปลอดภย11, 14

Iodinated contrast medium ขบออกจากรางกายทางใดบาง ในผปวยทมการท�างานของไตปกต รอยละ

95-100 ของปรมาณ ICM ทใหทางหลอดเลอดจะถก

ขบออกทางไต ภายในเวลา 30-60 นาทหลงการฉด

ประมาณรอยละ 1-2 ถกขบออกผานทางน�าดและอจจาระ

ในผปวยทมภาวะไตเสอม ICM จะขบออกทาง

ไตไดชาและในสดสวนทนอยลง โดยมกถกขบออกทาง

ไตประมาณรอยละ 80 โดยใชเวลาตงแต 20-140 ชวโมง

จนถง 1 สปดาห ประมาณรอยละ 20 ถกขบออกออกทาง

อจจาระ ภายใน 48 ชวโมง8, 15

ขอบงชในการใช iodinated contrast medium ในคนไข neurology มอะไรบาง

การใหทางหลอดเลอดด�า (intravenous route) ไดแก

การตรวจทางรงสวทยาตอไปน

Contrast enhanced CT

1. สงสยเนองอกหรอการตดเชอใน CNS

2. แนะแนวทางและประเมนรอยโรคกอนหรอระหวาง

การรกษา (guidance and image integration

for surgery or intervention)

3. หาสาเหตและประเมน prognosis ในผปวย

intracranial hemorrhage

CT angiography (CTA) และ CT venography (CTV)

1. ประเมน vascular abnormality ไดแก aneurysm,

arteriovenous malformation, dural arteriovenous

fistula, dissection, stenosis

2. ประเมน vascular occlusion และ collaterals ใน

ผปวยทมาดวย hyperacute หรอ acute stroke

3. ประเมน prognosis ในผ ปวย intracranial

hemorrhage

4. สงสย venous sinus thrombosis

5. แนะแนวทางและประเมนรอยโรคกอนหรอระหวาง

การรกษา (guidance and image integration for

surgery or intervention)

CT brain perfusion (CTP)

1. ประเมน perfusion ในผปวยทมาดวย hyperacute

หรอ acute stroke


2. ประเมน perfusion ในผปวยทมเนองอกในสมอง

การใหทางหลอดเลอดแดง (intra-arterial route)16

ไดแก

การตรวจ catheter angiography เพอประเมน

รอยโรค ขอบเขต และพยาธสภาพของ vascular abnor-

mality ทงบรเวณ extracranial และ intracranial ไดแก

aneurysms, vascular malformation, vascular occlu-

sive disease, dissection, pseudoaneurysm, vasculi-

tis รวมถง ประเมน vessels ทไปเลยงกอนเนองอก

1. ประเมน cervicocerebral circulation ในกรณ

ท CT หรอ MR angiography ไมสามารถสรป

ไดแนชด

2. หาสาเหตของ hemorrhage (subarachnoid,

intraventricular, parenchymal, craniofacial,

cervical)

3. ประเมน vasospasm ทสมพนธกบ subarachnoid

hemorrhage

4. ประเมน reversible cerebral constriction

syndrome

5. หาสาเหตของ subjective และ/หรอ objective

pulsatile tinnitus หรอ cranial bruit

6. หาต�าแหนงของ venous occlusive disease เชน

dural venous sinus หรอ cortical deep cerebral

venous system

7. ประเมนกายวภาคของ vessel, cervicocerebral

circulation เพอชวยในการวางแผนกอนท�า

การรกษา (neurointerventional procedure)

รวมถงคาดการณผลทอาจเกดขนหลงการรกษา

8. ตรวจ physiologic testing brain function

(เชน Wada test)

9. ประเมนกายวภาคและ collateral circulation

รวมกบ physiologic testing ใน brain perfusion

(balloon test occlusion)

10. ประเมน intracranial flow ในการวนจฉยภาวะ

brain death ในกรณท blood flow study ของทาง

nuclear medicine ไมสามารถระบได

การใหทางชองไขสนหลง (Intrathecal route)17 ไดแก

การตรวจ Myelography และ CT myelography

1. ประเมน รอยโรค พยาธสภาพ และแนะแนวทาง

กอนท�าการผาตด บรเวณชองไขสนหลง หรอ

ใน intracranial basal cistern โดยเฉพาะใน

ผปวยซงไมสามารถรบการตรวจดวย magnetic

resonance imaging (MRI) ไดเนองจากมขอหาม

เชน ใส pacemaker เปนตน

2. ประเมน CSF leakage

อะไรคอเทคนค CT with IV contrast ทใชบอยในการตรวจผปวย neurology แตละเทคนคแตกตางกนอยางไร เทคนคการตรวจ CT รวมกบการใช intravenous

ICM เพอประเมนพยาธสภาพทางระบบประสาทม

หลายอยาง เชน CT angiography, CT venography,

contrast-enhanced CT และ CT perfusion การตรวจ

แตละเทคนคใชปรมาณ ความเขมขนและความเรว

ในการฉด ICM รวมถงการถายภาพทแตกตางกนไป

เนองจากมวตถประสงคทจะใหเหนพยาธสภาพตาง

สวนกน

ระดบความเขมของสารทบรงสทสงสด (peak

contrast enhancement) จะแตกตางกนตามเวลา

โดย peak enhancement จะเกดทหลอดเลอดแดง

ตามดวยหลอดเลอดด�าและเนอเยอของระบบประสาท

ตามล�าดบ ท�าใหเวลาในการถายภาพของแตละการตรวจ

แตกตางกน ส�าหรบเทคนคทใชบอยมดงน

Contrast-enhanced CT

เพอประเมนเนองอกหรอการตดเชอในสมอง

ใชปรมาณ ICM ประมาณ 50 มลลลตร ฉดผาน

หลอดเลอดด�าดวยอตราเรวประมาณ 1 ml/sec โดยเรม

ถายภาพหลงฉด ICM ประมาณ 60-80 วนาท

CTA (including multiphase)

Brain CT angiography หรอ CTA ใชใน

การประเมน arterial vessels ตงแต skull base ถง

vertex ใชปรมาณ ICM ประมาณ 100 มลลลตร และ

อตราการฉด 4-5 ml/sec โดยเรมถายภาพหลงฉด ICM

ประมาณ 20 วนาท หรอใชเทคนค bolus tracking

ดวยการก�าหนดคา threshold density ของ contrast


enhancement ทบรเวณ carotid หรอ basilar artery

เมอถงคาทก�าหนดจงเรมถายภาพ ส�าหรบ brain CTA

จะก�าหนด threshold density ท 150-180 Hounsfield

Unit (HU) การใช bolus tracking จะชวยใหเหน

vascular enhancement ไดชดเจนกวา fixed time delay

Neck CT angiography ใชในการประเมน

arterial vessels ตงแต aortic arch ถง circle of Willis

ใชปรมาณ ICM ประมาณ 100 มลลลตร และอตรา

การฉด 4-5 ml/sec โดยใชเทคนค bolus tracking ก�าหนด

คา threshold density ของ contrast enhancement

บรเวณ aortic arch ท 180 HU

ปจจบนมเทคนคทเกดขนใหมเพอชวยประเมน

collaterals ในผปวยทมาดวย hyperacute หรอacute

stroke ทเรยกวา multiphase CT angiography

ซงเปนการถายภาพในระยะของ CTA มากกวา 1 รอบ

เพอประเมนปรมาณ จ�านวนและขนาดของหลอดเลอด

collaterals ผลการวจยระบวาเทคนคนอาจมประโยชน

กวาการตรวจ CTA ทท�ารอบเดยว (1 phase) หรอ CT

perfusion เนองจากใชเวลาในการตรวจสน ไมตองฉด

ICM เพมและแปลผลไดไมยาก18, 19 เทคนคการตรวจ

multiphase CTA ตางจาก one-phase CTA เพยง

เลกนอย คอ มการถายภาพ 3 รอบโดยรอบแรกเปน

CTA ปกต สวนรอบทสองและสามหางออกไปประมาณ

7-9 วนาทหลงจากรอบกอนหนา ในกรณนสามารถประเมน arterial vessels

ตงแตบรเวณคอรวมดวยได โดยถายภาพทง brain and

neck CTA พรอมกน ตงแต aortic arch ไปจนถง vertex

ใชปรมาณ ICM ประมาณ 100 มลลลตร และอตราการ

ฉด 4-5 ml/sec ดวยเทคนค bolus tracking ก�าหนดคา

threshold density บรเวณ aortic arch ท 120 HU

CT venography หรอ CTV

ใชเพอประเมน cerebral veins เชน venous

sinus thrombosis โดยตรวจตงแต skull base ถง vertex

ใชปรมาณ ICM ประมาณ 100 มลลลตร และอตรา

การฉด 4-5 ml/sec เรมถายภาพหลงฉด ICM ประมาณ

40 วนาท หรอใชเทคนค bolus tracking โดยก�าหนดคา

threshold density ท 150-180 HU บรเวณ venous sinus

ทเหนชด

CT perfusion หรอ CTP

ใชชวยประเมนปรมาณเลอดทมาเลยงเนอสมอง

ในแตละบรเวณโดยเฉพาะในผปวยทเปน acute หรอ

hyperacute stroke โดยการค�านวณปรมาณ (cerebral

blood volume) และอตราการไหลของเลอด (cerebral

blood flow) รวมถงเวลาทเลอดใชเดนทางไปเลยงบรเวณ

สวนของสมองนนๆ (time-to-peak หรอ mean transit

time) ดวยการถายภาพซ�าๆ ในต�าแหนงเดมในระหวาง

ทฉด ICM เปนเวลาประมาณ 45-60 วนาท การตรวจน

ใชปรมาณ ICM ประมาณ 50 มลลลตร และอตราการฉด

4-5 ml/sec โดยเรมถายภาพครงแรกหลงฉด ICM

ประมาณ 7 วนาท และถายภาพซ�าๆ ในบรเวณทตองการ

ศกษา จนครบ 45-60 วนาท การตรวจดวยเทคนคน

จ�าเปนตองใช multidetector CT scanner เพอให

ครอบคลมต�าแหนงทตองการตรวจเพยงพอโดยอยางนอย

เปนความหนาประมาณ 4 เซนตเมตรทระดบของ middle

cerebral artery ในกรณทเครอง multidetector CT ม

จ�านวน detector มากพอ อาจสามารถท�า whole-brain

CT perfusion ได อยางไรกตาม เทคนค CT perfusion

ยงมขอเสยอยมาก เนองจากขาด standardized parameters

ซงอาจท�าใหไมสามารถเปรยบเทยบผลทไดจากการ

ตรวจดวยเครอง CT ตางเครองจากตางบรษทผผลต และ

ไมสามารถใชคา absolute parameter ในการค�านวณวด

ปรมาตรเนอสมองทขาดเลอดไดอยางถกตองเทยงตรง

เวลาทใชในการท�า reconstruction เพอใหไดภาพ

color-coded maps ทแมนย�า และประโยชนทางคลนกท

ไดรบซงยงคลมเครอ นอกจากนนผปวยยงไดรบรงส

(radiation dose) ในปรมาณทสงกวาเทคนคอน

เครอง CT รนใหมมผลตอการใช intravenous iodinated contrast medium อยางไร ป จจ บนเทคโนโลย CT ก าวหนาไปมาก

การตรวจดวยเครองทมจ�านวน detector หลายแถว หรอ

เครองทมหลอดเอกซเรย 2 หลอด (dual-source CT)

ชวยท�าใหเวลาในการเกบภาพสนลงกวาเดมมาก ซงม

ประโยชนตอการตรวจ CT angiography เนองจาก

สามารถเกบภาพในระยะท ICM อยภายในหลอดเลอด

แดงเพยงอยางเดยวได ไมจ�าเปนตองใช intravenous

ICM ปรมาณมากเพอใหคงคางในหลอดเลอดแดง โดย


รวมแลวท�าใหลดปรมาณ ICM ลงไดกวากงหนงของ

เครองมอรนเกา

จะเลอกใช iodinated contrast medium อะไรส�าหรบฉดทาง intravenous แนะน�าใหใชชนด nonionic ICM ซงสามารถ

เลอกไดทง iso-osmolar หรอ low-osmolar ICM

จะเลอกใช iodinated contrast medium อะไรส�าหรบฉดทาง intra-arterial แนะน�าใหใชชนด nonionic ICM เนองจาก

ผลงานวจยแบบ randomized trial ของ Barrett BJ และ

คณะ ศกษาเปรยบเทยบการใช nonionic, low-osmolar

ICM พบวาปลอดภยและมอตราการแพนอยกวาชนด

ionic, high-osmolar ICM20

จะเลอกใช iodinated contrast medium อะไรส�าหรบฉดทาง intrathecal ใหเลอกใชเฉพาะชนด nonionic เทานน17 และ

หลกเลยงการใช ionic ICM ในการตรวจ myelography

เนองจากมรายงานของ Bøhn HP และคณะ21 กลาวถง

ผปวย 10 รายทไดรบ ionic ICM แลวเกด neurotoxicity

ชนดรนแรง ไดแก convulsion, cerebral hemorrhage,

arachnoiditis, paralysis, seizure, brain edema

และเสยชวต22, 23 เนองจาก ionic ICM มประจและม

osmolality สง24 ปจจบน iohexol (omnipaque 180, 240,

300) เปน ICM ตวเดยวทองคการอาหารและยาของ

สหรฐอเมรกา (U.S. Food and Drug Administration)

รบรองเพอใชฉดทาง intrathecal25

มขอหามในการใช iodinated contrast medium หรอไม อะไรบางการใหทางหลอดเลอดด�า (intravenous) และหลอดเลอดแดง (intra-arterial)

แพทยควรหลกเลยงการใช ICM ในผปวยบาง

กลม เชน ผทมประวตแพ ICM แบบ anaphylaxis มา

กอน หรอผปวยทม estimated glomerular filtration rate

(eGFR) ต�ากวา 30 ml/min/1.73 m2 ทไมไดรบ renal

replacement therapy อยางไรกตามภาวะเหลานไมถอวา

เปน absolute contraindication ในการให ICM หาก

แพทยเหนวาประโยชนทไดรบจากการให ICM มมากกวา

ความเสยงตอภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน กอาจ

พจารณาให ICM ไดโดยองอยบนความยนยอมของผปวย

ญาตหรอความรบดวนของการวนจฉยเปนส�าคญ

การใหทางชองไขสนหลง (Intrathecal route)17

ไมควรท�าในกรณตอไปน

1. มภาวะความดนในกะโหลกศรษะสง (Increased

intracranial pressure)

2. มภาวะขาดน�า (dehydration)

3. ภาวะ bleeding disorder หรอ coagulopathy

4. ไดรบการท�า myelography มากอนภายใน

1 สปดาห

5. มประวตการผาตด หรอ การอกเสบตดเชอใน

บรเวณทจะฉดสารทบรงสเขาไขสนหลง

6. ตดเชอในกระแสเลอด (generalized septicemia)

7. มประวตแพสารทบรงสรนแรง

8. มประวตชก แตสามารถท�าไดถามการใหยากนชก

มากอนท�า

9. ภาวะตงครรภ

ผลขางเคยง (adverse effect) และภาวะแทรกซอน (complication) ตางกนอยางไร ผลขางเคยง (adverse effect) คอ อาการขาง

เคยงทเกดขนเนองจากการใช ยาหรอสารทบรงส

เนองจากยาออกฤทธทอวยวะซงไมใช target organ

เกดขนไดกบทกคนทไดรบยา ซงอาการแสดงอาจเปนได

ตงแตเลกนอยจนถงรนแรง เชน อาการงวงนอน ปากแหง

บางครงผลขางเคยงอาจท�าใหเกดภาวะแทรกซอน

(complication) ตามมาได ผลขางเคยงของ ICM เชน

อาการรอนวบวาบบรเวณล�าคอทอาจกระจายไปทบรเวณ

ล�าตว คลนไส อาเจยน

ภาวะแทรกซอน (complication) คอ ภาวะ

อนตรายทไมพงประสงคสบเนองมาจากการรกษา ใหยา

หรอสารทบรงส อาการเหลานพบไดในผทใชยาบางราย

เทานนและไมสามารถคาดการณไดลวงหนาวาผปวย

คนไหนจะเกดอาการ แต complication บางชนด

อาจสามารถปองกนหรอลดระดบความเสยงในการเกด

ได เชน contrast extravasation หรอ air embolism


เราสามารถให iodinated contrast medium กบผปวยทไมไดงดน�าหรออาหารไดหรอไม การงดน�าและอาหารกอนท�าการตรวจดวย ICM

อยางนอย 4-6 ชวโมงกระท�ากนโดยทวไปในผปวยท

ไมฉกเฉน เนองจากเชอวาอาจชวยลดความเสยงตอ

การส�าลกได เพราะอาการคลนไส อาเจยนเปนผล

ขางเคยงของ ICM ทพบไดบอยในระหวางการฉด ผปวย

ทมอาหารอยเตมกระเพาะอาหารอาจเสยงตอการส�าลก

อาหารลงปอดได อยางไรกตามอตราการเกดอาการ

คลนไส อาเจยน จาก nonionic ICM คอนขางต�า และ

จากการทบทวนบทความจ�านวน 13 บทความโดย Lee

BY และคณะ พบวาอตราการส�าลกในผปวยจ�านวน

2,001 รายทไดรบ ICM ทงดกบไมงดน�าและอาหาร

ไมแตกตางกน26 ดงนนแนวปฏบตเรองการงดน�าและ

อาหารกอนการให ICM จงลดความเขมงวดลงเปนล�าดบ

ส�าหรบกรณฉกเฉนทผปวยจ�าเปนตองไดรบ ICM การรอ

เวลางดน�าและอาหารใหครบกอนตรวจอาจสงผลเสยตอ

ผปวยเมอเทยบกบโอกาสการเกดการส�าลกทต�า

อะไรคออาการไมพงประสงคจากการไดรบ iodinated contrast medium ส�าหรบอาการไมพงประสงคจากการไดรบ ICM

สามารถแบงไดเปน 2 กลม ไดแก

1. Adverse effects คอ ผลกระทบทเกดจาก

การไดรบ ICM ประกอบดวย

Adverse contrast reaction เปนอาการแพ ICM

ซงเกดขนไดทนท (acute) หลงไดรบ ICM เขาสรางกาย

หรออาจเกดในภายหลง ตงแต 1 ชวโมง จนถง 1 สปดาห

(delayed reaction) หลงจากไดรบICM27

Contrast induced nephropathy (CIN) เปน

ภาวะการท�างานของไตเสอมลงหลงจากไดรบ ICM

เขาทางหลอดเลอด เกดขนไดเนองจาก ICM ถกขบออก

ทางไตเปนหลก8

2. Complications คอ ภาวะแทรกซอนทเกดขน

ภายหลงไดรบ ICM ไดแก

Contrast extravasation เปนภาวะแทรกซอนท

ICM รวออกจากหลอดเลอดเขาสเนอเยอขางเคยงซงเกด

ขนไดทนทหลงฉด ICM เขาหลอดเลอด

Air embolism เปนภาวะทพบไดจากการฉด

ICM เขาทางหลอดเลอดแลวม air bubbles ทตดคางใน

syringe หรอ catheter ผานเขาไปในหลอดเลอดดวย ซง

พบไมบอยแตสามารถท�าใหเสยชวตได อาการทเกดขน

อาจเปนไดตงแตเหนอย ไอ แนนหนาอก น�าทวมปอด

ความดนเลอดต�า และ neurological deficit

เราควรประเมนผ ปวยทจะไดรบ iodinated contrast medium อยางไร ควรประเมนปจจยเสยงของการเกดภาวะไมพง

ประสงคทง 4 อยาง คอ adverse contrast reaction,

nephrotoxicity, contrast extravasation และ air

embolism ดงน

1. ประวตแพสารทบรงสมากอน พบวาผ ปวยท

เคยเกดการแพชนดรนแรงจะมโอกาสเกดซ�า

ไดอกประมาณ 5-6 เทา เมอเทยบกบผปวยท

ไมเคยแพ27

2. โรคภมแพ ไดแก asthma, dermatitis, urticaria,

bronchospasm จะมความเสยงตอการแพ ICM

สงกวาผปวยทวไปประมาณ 3-6 เทา28

3. โรคหวใจและโรคไต ซงเพมความเสยงตอทง

การแพ ICM และ CIN

4. อายนอยกวา 5 ป ซงเพมความเสยงตอการแพ

ICM หรอ อายมากกวา 60 ป ซงเพมความเสยง

ตอทงการแพ ICM และ CIN

5. ผปวยทม right to left intracardiac shunt หรอ

pulmonary arteriovenous malformation ซงเพม

ความเสยงตอการเกด air embolism

6. ผ ปวยทมโรคเกยวกบทางหลอดเลอด ไดแก

peripheral vascular disease, diabetic

vascular disease, Raynaud’s disease, venous

thrombosis/insufficiency, ประวตผาตดหรอฉาย

แสงบรเวณรยางคทจะท�าการเปดเสน (prior

radiation therapy or extensive surgery in

the limb to be injected) ซงเพมความเสยงตอ

contrast extravasation


ผ ทแพอาหารทะเลมความเสยงตอการแพ iodinated contrast medium เพมขนหรอไม อยางไร มความเขาใจผดเกยวกบความสมพนธระหวาง

การแพอาหารทะเลกบ ICM วาผ ป วยทมประวต

แพอาหารทะเล จะมความเสยงตอการแพ ICM ไปดวย

เพราะคดวาการแพ ICM เกดจากการแพสาร iodine

ในความเปนจรงแลวผ ทแพอาหารทะเลมกเกดจาก

allergens อน เชน tropomysins ซงไมมความสมพนธ

กบ iodine แตอยางใด นอกจากนน iodine ถอเปนธาต

หลกปกตทมอยในรางกายมนษยโดยเปนองคประกอบ

ทส�าคญของ thyroid hormone ดงนนจงไมควรม true

iodine allergy27, 29

อยางไรกตาม การสอบถามประวตโรคภมแพ

การแพอาหารและยา ยงมความส�าคญในการคดกรอง

ผ ปวยทมความเสยงตอการแพ ICM เนองจากผ ท

มประวตแพมากอน หรอแพสารหลายชนด ยอมม

ความเสยงสงในการแพ ICM เมอเทยบกบผปวยทไมม

ประวตแพ

Adverse contrast reaction เกดจากอะไร มอาการและอาการแสดงอยางไร เกดจาก ICM เขาไปท�าปฏกรยากบรางกายและ

แสดงออกมาในลกษณะของอาการแพ ซงเกดไดจาก

หลายปจจย (multifactorial) สามารถเกดทนทหรอเกด

ภายหลงกได ในกลมทเกดทนท5 แบงตามกลไกไดเปน

2 แบบ ไดแก

1. Allergic-like หรอ anaphylactoid reaction

เปนการแพทเลยนแบบการแพชนด anaphylaxis

แตตรวจไมพบ antigen-antibody response ซงการแพ

ชนดนไมขนกบปรมาณหรอความเขมขนของ ICM ทได

รบเขาไปในรางกาย ถอวาเปน idiosyncracy ไมสามารถ

คาดเดาลวงหนาวาจะเกดหรอไม และถาเกดขนจะม

อาการรนแรงเพยงใด

2. Chemotoxic หรอ physiologic reaction

เปนการแพทสมพนธกบปรมาณและความเขมขน ของ

ICM5 โดยมอาการตอระบบตางๆในรางกาย เชน รอน

คลนไส อาเจยน bradycardia, hypotension, vasovagal

reaction, neuropathy อาการแพในกลมนไมจ�าเปนตองให

ยา premedication กอนรบสารทบรงสในการท�าครงตอไป

การแพทง 2 แบบ แบงตามความรนแรงไดเปน 3 กลม ไดแก mild, moderate, severe ดงตารางตอไปน 5, 27

อาการ/อาการแสดง Allergic-like Chemotoxic/physiologic

ระดบเลกนอย (Mild)

หายไดเอง (self-limited) โดยไมจ�าเปน

ตองรบการรกษา

- Limited urticaria, pruritus

- Limited cutaneous edema

- Mild nasopharyngeal symptoms

(sneezing, rhinorrhea, nasal

congestion, limited itchy/scratchy

throat)

- Conjunctivitis

- Mild hypertension

- Mild nausea or vomiting

- Limited nausea or vomiting

- Transient flushing, warmth, chills,

sneezing, rhinorrhea, nasal congestion

- Mild hypertension

- Headache, anxiety, self-limited syncope,

dizziness, altered taste

- Vasovagal reaction that resolves

spontaneously

ระดบปานกลาง (Moderate)

โดยทวไปตองไดรบ การรกษา เบองตน

เนองจากมโอกาสทจะเปนรนแรงขน

ถาไมไดรบการรกษา

- Diffuse urticaria, pruritus

- Diffuse edema, stable vital signs

- Facial edema without dyspnea

- Hoarseness or throat tightness

without dyspnea

- Wheezing/bronchospasm with mild

or no hypoxia

- Protracted nausea or vomiting

- Chest pain without other symptoms or

electrocardiographic changes

- Hypertensive urgency

- Vasovagal reaction requiring treatment


อาการ/อาการแสดง Allergic-like Chemotoxic/physiologic

ระดบรนแรง (Severe)

เปน life-threatening ถาไมได รบ

การรกษาทเหมาะสม อาจเสยชวตได

- Diffuse edema, or facial edema with

dyspnea

- Diffuse erythema with hypotension

- Laryngeal edema with stridor and/

or hypoxia

- Wheezing/bronchospasm, significant

hypoxia

- Anaphylactic shock (hypotension +

tachycardia)

- Vasovagal reaction resistant to treatment

- Arrhythmia

- Convulsion, seizures

- Hypertensive emergency

Adverse contrast reaction สวนใหญเกด เมอใด และ delayed reaction เกดไดหรอไม อยางไร สวนใหญของ adverse contrast reaction

มกเกดขนทนทหลงไดรบ ICM แตสวนนอยประมาณ

รอยละ 0.5-145 พบไดตงแต 1 ชวโมง จนถง 1 สปดาห

เรยกวา delayed reaction

Delayed reaction พบไดบอยในผหญงวยรน

และผปวยทมประวตโรคภมแพ ในปจจบนเชอวาอาจเกด

จาก T-cell mediated reaction27 อาการทพบสวนใหญ

เปนอาการแสดงทางผวหนงทมระดบความรนแรง

หลากหลาย เชน macopapular rash, urticaria และ

erythema สวนใหญมกหายไดเอง5, 27

อะไรคอ breakthrough reaction Breakthrough reaction คอ adverse contrast

reaction ในผทมประวตเคยแพสารทบรงสมากอนและ

ไดรบการ premedication ดวย steroid แลว พบได

บอย ประมาณรอยละ 2-14 ของผปวยทมการแพแบบ

moderate หรอ severe reaction30 โดยมอาการแสดง

และแนวทางการรกษา เชนเดยวกบการเกด adverse

contrast reaction แบบอน

ผปวยทเคยไดรบ iodinated contrast medium แลวไมม reaction เมอไดรบครงใหมสามารถแพไดหรอไม เพราะอะไร สามารถแพได แมวาจะเคยไดรบ ICM แลวไมม

อาการแพมากอน เนองจาก allergic-like reaction ผาน

การกระตน nonimmunologic (anaphylactoid) response

มการหลง cytokine จาก mast cell และ basophil โดยตรง

โดยไมผาน IgE ลกษณะของ reaction นคอไมสามารถ

คาดเดาไดวาจะเกดหรอไม แมวาจะไมเคยแพมากอน

และหากเกดแลวอาการทเปนจะรนแรงเพยงใด

ใครควรไดรบ premedication เพอลดความเสยงตอ adverse contrast reaction กล มท ม ความเส ย งต อการ เ กด acu te

allergic-like reaction ไดแก เคยมประวตแพสารทบรงส

มากอน โรคภมแพชนดแบบปานกลางจนถงรนแรง

ประวต asthma, significant cardiac disease เชน ผปวย

ทมอาการแนนหนาอก congestive heart failure5

อะไรคอ premedication ทเหมาะสมในผปวยทเสยงตอการเกด adverse contrast reaction1. กลม emergency ทไมมขอหามรายแรงตอยาทระบใน

ขอ a, b และ c แพทยควรพจารณาใหยาดงตอไปน 5, 27

a. Hydrocortisone 200 mg IV 4 ชวโมง กอน ท�า

การตรวจ และ Chlorpheniramine (CPM) 10-20

mg IV 1 ชวโมงกอนท�าการตรวจ หรอ

b. Dexamethasone 7.5 mg IV 4 ชวโมง กอน

ท�าการตรวจ และ Chlorpheniramine (CPM)

10-20 mg IV 1 ชวโมงกอนท�าการตรวจ

c. ในกลมทตองไดรบการตรวจทนท ไมสามารถรอ

ได ในผใหญควรพจารณาให Chlorpheniramine

(CPM) 10-20 mg IV กอนท�าทนท สวนในเดก

ควรพจารณาให Diphenhydramine 1.25 mg/kg

กน (maximum dose = 50 mg) 1 ชวโมงกอน

ท�าการตรวจ


2. กลม elective คอ กลมทไมตองไดรบการตรวจแบบ

เรงดวน สามารถรอไดและไมมขอหามรายแรงตอยา

ในขอ a และ b แพทยควรพจารณาใหยาดงตอไปน 5, 27

• ในผใหญ

a. Prednisolone 50 mg กน ท 13 ชวโมง, 7 ชวโมง

และ 1 ชวโมง กอน ไดรบสารทบรงส รวมกบ

Chlorpheniramine (CPM) 10-20 mg IV หรอ IM

หรอ กน 1 ชวโมงกอนท�าการตรวจ หรอ

b. Hydrocortisone 200 mg IV ท 12 ชวโมง,

2 ชวโมง ก อน ได รบสารทบรงสร วมกบ

Chlorpheniramine (CPM) 10-20 mg IV หรอ IM

หรอ กน 1 ชวโมงกอนท�าการตรวจ

• ในเดก ให Prenisolone 0.5-0.7 mg/kg กน

(maximum dose = 50 mg) ท 13 ชวโมง, 7 ชวโมง

และ 1 ชวโมง กอนท�าการตรวจ

Premedication สามารถลดอตราการเกด con-trast reaction ไดมากนอยเพยงใด การ premedication สามารถลดอตราการเกด

contrast reaction ไดในกลมทเปนชนด mild หรอ

moderate reaction แตไมสามารถลดอตราการเกด

contrast reaction ในกลม severe และ life-threatening

reaction 5, 27, 29

อะไรคอการรกษาทเหมาะสมในผปวยทม adverse contrast reaction การรกษาทเหมาะสมขนอยกบอาการทเกดขนและความรนแรง ดงตาราง 5, 31

อาการ/อาการแสดง แนวทางการรกษา

Nausea/vomiting Supportive treatment, อาจพจารณาใหยา ถาอาการเปนมาก/รนแรง และ สงเกตอาการ

ตอ 30 นาท

Urticaria Supportive treatment

- ถามอาการรนแรงปานกลาง อาจพจารณาใหยา CPM 4 mg กน ทก 6-8 ชวโมง

- ถามอาการรนแรงมาก อาจพจารณาใหยา CPM 10-20 mg IV และ สงเกตอาการตอ

30 นาท

Facial or laryngeal edema - Oxygen by mask (6-10 L/min)

- Epinephrine IM (1:1000) 0.1-0.3 mL (0.1-0.3 mg)

- ถาม ภาวะ hypotension ให epinephrine (1:10,000) IV 1-3 mL (0.1-0.3 mg)

- อาจพจารณา admit

Bronchospasm - Oxygen by mask (6-10 L/min)

- Monitors vital signs, pulse oximeter

- IV access

- B2 agonist (eg. ventolin) 2-3 puffs

- ถาอาการปานกลาง ถงรนแรง พจารณาให Epinephrine IM หรอ IV


Hypotension with tachycardia - ยกขาสงอยางนอย 60 องศา

- Oxygen by mask (6-10 L/min)

- Monitors vital signs, EKG, pulse oximeter

- IV access

- IV fluid (0.9%NSS or ringer lactate) 1000 mL

- ถาไมตอบสนอง พจารณาให epinephrine slow IV



อาการ/อาการแสดง แนวทางการรกษา

Hypotension with bradycardia

(vagal reaction)

- ยกขาสงอยางนอย 60 องศา

- Oxygen by mask (6-10 L/min)


- IV access

- IV fluid (0.9%NSS or ringer lactate) 1000 mL

- ถาไมตอบสนอง พจารณาให atropine 0.6-1 mg slow IV (maximum 2-3 mg)


Severe hypertension - Oxygen by mask (6-10 L/min)


- IV access

- Nitroglycerine 0.4 mg SL (maximum 3 doses)

- ถาไมตอบสนองให labetalol 20 mg IV ตามดวย 20-80 mg IV ทก 10 นาท (maximum

300 mg)

- admit

Seizures - Oxygen by mask (6-10 L/min)


- IV access

- จบผปวยตะแคงขางปองกนการส�าลก, suction airway

- Diazepam 5 mg IV หรอ Midazolam 0.5-1 mg IV


Pulmonary edema - Oxygen by mask (6-10 L/min)


- ยกศรษะและล�าตวสง

- Furosemide 20-40 mg IV slow push

- Morphine 1-3 mg IV


Contrast induced nephropathy คออะไร Contrast-induced nephropathy (CIN) คอ

ภาวะทระบบการท�างานของไตเสอมลงซงเปนผลจาก

ICM โดยเกดขนหลงจากไดรบ ICM ภายใน 48 ชวโมง

เชอวาเกดจาก renal tubular injury เพราะสวนใหญ

ของ ICM ขบออกทางไต เกณฑการวนจฉย CIN อาศย

ความผดปกตขอใดขอหนง ดงตอไปน 5, 27

1. Absolute serum creatinine เพมขนมากกวา

หรอเทากบ 0.3 mg/dL (> 26.4 μmol/L)

2. การเพมขน ของ serum creatinine มากกวา

หรอเทากบรอยละ 50 หรอ 1.5 เทาจากคาตงตน

3. Urine output นอยกวาหรอเทากบ 0.5 mL/

kg/hour เปนเวลาอยางนอย 6 ชวโมง

ใครเปนกลมเสยงตอการเกด contrast induced nephropathy 1. อายมากกวา 60 ป

2. ผปวยทนอนอยในโรงพยาบาล หรอในแผนก

เวชศาสตรฉกเฉน

3. มประวตอดตเปนโรคเกยวกบไต (พบวาม

รายงานอบตการณของ CIN ประมาณ 12-27%)32 เชน

ปลกถายไต ลางไต ภาวะมไตขางเดยว มะเรงของไต และ

เคยผาตดไตมากอน


4. ประวตคนในครอบครวเปนไตวาย (renal

failure)

5. เบาหวาน (พบวามรายงานอบตการณของ

CIN ประมาณ 50%32), ความดนโลหตสงทรกษา

ดวยยา, gout, congestive heart failure, recent

myocardial infarction

6. Paraproteinemia syndromes หรอ diseases

เชน multiple myeloma

7. ก�าลงไดรบยาทมผลตอระบบการท�างาน

ของไต เชน ยาเคมบ�าบด, NSAIDS

8. ไดรบยา metformin หรอ metformin-

containing drug combinations

9. ไดรบ ICM ในปรมาณมากกวา 100 mL,

ไดรบ ICM ซ�าหลายครงภายใน 72 ชวโมง หรอ ICM

เปนชนด ionic ทม high osmolality

ในผปวยทไมมประวต หรอไมมอาการเกยวกบ

โรคไต พบวาความเสยงทเกดภาวะ nephropathy

นอยกวารอยละ 132

Renal function test ชนดใดระหวาง creatine กบ estimated GFR (eGFR) ทเหมาะสมในการประเมนความเสยงตอ contrast induced nephropathy แนะน�าใหดคา estimated glomerular filtration

rate (eGFR) เปนหลก27, 33 ซงเปนคาทไดจากการค�านวณ

และแมนย�ากวาคา creatinine เนองจาก glomerular

filtration rate เปลยนแปลงตามอาย เพศ และ muscle

mass ในขณะท serum creatinine ขนกบ muscle mass

และจะมคาไมเปลยนแปลงจนกวา glomerular filtration

rate ลดลงเกนรอยละ 5031 มสตรค�านวณ eGFR มากมาย

ซงในปจจบนในผใหญอายตงแต 18 ปขนไป แนะน�าให

ใช สตร Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)

หรอ CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology

Collaboration) ซงมความแมนย�าสง ใชงานไดงาย

เนองจากค�านวณไดจากขอมลพนฐานของผปวย (serum

creatinine, อาย เชอชาต และเพศ) ในเดกแนะน�าใหใช

สตร Bedside IDMS-traceable Schwartz34 ซงค�านวณ

โดยใช serum creatinine และความสง

เครองค�านวณออนไลนมาตรฐานใชงานได

สะดวกสามารถหาไดบนเวบไซตของ National Institute

of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases

(niddk.nih.gov) ซงเปนองคกรของ National Institute of

Health (NIH) ของสหรฐอเมรกา

ผล renal function test ทตรวจไปแลวนานไมเกนกวนจงสามารถใชในการประเมนความเสยงตอ contrast induced nephropathy (CIN) ได คา eGFR ทยอมรบไดคอไมเกน 30 วน5

กอนให ICM ในผปวยทวไป หรอ ไมเกน 7 วนหากเปน

ผปวยฉกเฉนหรอผปวยทนอนพกในโรงพยาบาล35

ควรพจารณาให iodinated contrast medium อยางไรโดยองกบคา eGFR องคกรหลกทออกเอกสารแนะน�าการเตรยม

ผปวยกอนและหลงการให ICM คอ American College

of Radiology (ACR) และ European Society of

Urogenital Radiology (ESUR) ซงมแนวคดเดยวกนแต

แตกตางบางในรายละเอยด ในสถานทปฏบตงานของ

ผ เขยนไดน�าขอแนะน�าดงกลาวมาประยกตใชเปน

ขอแนะน�าเพอปฏบตดงรายละเอยดตอไปน


CKDStage

eGFR(mL/min/1.73m2)

การเตรยมผปวยกอนและหลงไดรบ IV contrast IV contrast

1 > 90 ไมมการเตรยมเปนพเศษ Low-osmolar ICM

2 60-89 ไมมการเตรยมเปนพเศษ Low-osmolar ICM

3 45-59 เลอกอยางใดอยางหนง

• ให 0.9% NSS 1.0-1.5 mL/kg/hr เปนเวลาอยางนอย 6 ชวโมงกอนและ

หลงการฉด IV contrast หรอ

• ให NaHCO3 154 mEq/L (3 amps) ใน 5% Dextrose 1 ลตร ใหทาง IV

3 mL/kg/h 1h กอนให IV contrast ตามดวย 1 mL/kg/hr ระหวาง

และจนครบ 6 ชวโมง หลงได IV contrast แนะน�าผปวยและญาตถง

ความเสยงเพอประกอบการตดสนใจ

พจารณางดยาบางกลมกอนและหลงการตรวจ 24 ชวโมง

พจารณาใหตรวจตดตามคา serum Cr ท 48 ชวโมงหลงไดรบ IV contrast

ถาคาสงขนกวา 50% จาก baseline ใหปรกษา nephrology

Low-osmolar ICM

โดยให volume

นอยทสด

3 30-44 เชนเดยวกบกรณ eGFR 45-59 Low-osmolar หรอ

iso-osmolar ICM


นอยทสด

4-5 < 30 ไมได renal

replacement Rx

ควรพจารณาให IV contrast ในกรณจ�าเปนจรงๆ เทานน หากเหนวาจ�าเปน

แนะน�าผปวยและญาตถงความเสยงเพอประกอบการตดสนใจ

การเตรยมผปวยเชนเดยวกบ stage 3 CKD

ตรวจตดตามคา serum Cr ท 48 ชวโมงหลงไดรบ IV contrast ถาคาสงขน

กวา 50% จาก baseline ใหปรกษา nephrology

Iso-osmolar ICM


นอยทสด

< 30 on chronic

hemodialysis/peri-

toneal dialysis

ควรพจารณาให IV contrast ในกรณจ�าเปนจรงๆ เทานน หากเหนวาจ�าเปน

กไมมการเตรยมเปนพเศษ หากท�าไดใหฟอกเลอดภายใน 24 ชวโมงหลง

การฉด IV contrast หากเวลานดไมเอออ�านวย ใหท�าการฟอกเลอดตามวน

ปกตกได (ไมจ�าเปนตองภายใน 24 ชวโมง)

Iso-osmolar ICM


นอยทสด

อะไรคอ premedication ทเหมาะสมในผปวย ท เ ส ย งต อการเ กด contras t induced nephropathy 1. เลอกใช nonionic low-osmolar หรอ iso-

osmolar ICM

2. ใชปรมาณ ICM ใหนอยทสดเทาทเพยงพอ

ส�าหรบการวนจฉย

3. ใหสารน�า (hydration) ใหเพยงพอกอนท�า

การตรวจ ถาไมมขอหาม สารน�าทแนะน�า คอ 0.9% NSS

1 mL/kg/hr ท 6-12 ชวโมง กอน และ 4-12 ชวโมง

หลงไดรบ ICM

4. ตรวจคา eGFR กอน และตรวจซ�าอกครง

ภายใน 24-48 ชวโมงหลงไดหลงไดรบ ICM

การใช iso-osmolar iodinated contrast medium ชวยลดอตราการเกด contrast induced nephropathy จรงหรอไม จากการศกษา ในกลมผปวยทมภาวะไตเสอมอย

กอน พบวา iso-osmolar ICM ชวยลดอตราการเกด CIN

ไดไมตางจาก low-osmolar ICM เมอใหทาง intravenous

ยกเวน iohexol (อบตการณของ CIN จาก iohexol ซง

เปน low-osmolar ICM สงกวาตวอนในกลมเดยวกน)


จากผลงานวจยชนด meta-analysis ศกษา

randomized controlled trials จ�านวน 25 การศกษา

โดย Heinrich MC และคณะ6 รวบรวมผปวยจ�านวน

3,270 ราย ทมภาวะไตเสอมอยกอนและไดรบ ICM

ผานทาง intra-arterial อบตการณการเกด CIN ในกลม

ทใช iohexol มมากกวากลมทใช iodixanol อยางม

นยส�าคญ (RR 0.38, 95%CI 0.21,0.68) แตไมม

ความแตกตางอยางมนยส�าคญเมอเปรยบเทยบระหวาง

iodixanol และ low-osmolar ICM ตวอน (RR 0.95,

95%CI 0.50,1.78) และไมพบความแตกตางอยางม

นยส�าคญของอตราการเกด CIN เมอให ICM ผานทาง

intravenous ดวยกนเอง(RR 1.08, 95%CI 0.62,1.89)

และจากงานวจยลาสดของ Mruk B 36 ทวเคราะห

การศกษากอนหนา จ�านวน 15 การศกษา มจ�านวน

ผปวย 4,621 ราย เปรยบเทยบระหวางการใช iso-

osmolar กบ low-osmolar ICM โดยผานทาง intra-

arterial พบวามเพยง 4 การศกษา (จ�านวนผปวย

862 ราย) ทอบตการณการเกด CIN ในการใช iso-

osmolar นอยกวา low-osmolar ICM อยางมนยส�าคญ

และวเคราะหการศกษากอนหนาจ�านวน 7 การศกษา

ซงรวบรวมผปวยจ�านวน 925 ราย เปรยบเทยบระหวาง

การใช iso-osmolar กบ low-osmolar ICM โดยผาน

ทาง intravenous พบวา มการศกษาของ Nguyen SA

และคณะ 37 (จ�านวนผปวย 117 ราย) ทมจ�านวนผปวย

ทเกด CIN ในการใช iso-osmolar ICM นอยกวา low-

osmolar ICM แตการศกษาอก 6 การศกษา (จ�านวน

ผปวย 808 ราย) ไมพบความแตกตางระหวางการใช

iso-osmolar ICM กบ low-osmolar ICM

สามารถให iodinated contrast medium มากกวา 1 ครงตอวนไดหรอไม ในกรณทจ�าเปน แพทยสามารถพจารณาให ICM มากกวา 1 ครงตอวนได โดยเลอกใช nonionic ICM ในปรมาณรวมทไมควรเกน 6 mL/kg ใน 48 ชวโมง เพอลดความเสยงตอการเกด CIN จากการศกษาวจยพบวา ผปวยทมหนาทของไตปกต รางกายจะใชเวลาประมาณ 20 ชวโมงในการขจด ICM ออกจากรางกาย5 ในผปวย ท มค าการท�างานของไตผดปกตหรอในผ ป วยทม ความเสยงตอการเกด CIN แพทยควรระมดระวงการให contrast medium ซ�าโดยไมจ�าเปน

เราสามารถตรวจผปวย acute stroke ดวย CT angiography หรอ CT perfusion แบบรบดวนโดยทไมตองรอผล renal function ไดหรอไม จากการศกษาแบบ retrospective ของ Hopyan

JJ และคณะ38 ในผ ปวยทงหมด 198 คนทมาดวย

acute stroke ทไดรบการท�า CT angiography และ CT

perfusion ทนทโดยไมรอผล renal function พบ

อบตการณของการเกด CIN รอยละ 2 แตไมพบวามภาวะ

chronic renal disease เกดในภายหลง

ในอกการศกษาของ Lima F และคณะ39

ซงเปรยบเทยบอบตการณของการเกด CIN ในผปวย

acute stroke พบวากลมทไดรบ ICM (จ�านวน 575 ราย)

มอบตการณของการเกด CIN รอยละ 5 (28 ราย) แต

กลมทไมไดรบ ICM (จ�านวน 343 ราย) มคา serum

creatinine สงขนเขาเกณฑการวนจฉย nephropathy

รอยละ 10 (35 ราย) แมวาจะไมไดรบ ICM กตาม

ความแตกตางนพบวามนยส�าคญทางสถต (p-value =

0.003)

จากขอมลดงกลาวอาจสรปไดวาเราอาจให ICM

ในคนไขกลมนโดยไมตองรอผล renal functionในผท

ไมมประวตโรคไตอยเดม แตแนะน�าใหประเมนความเสยง

ของการเกด CIN ตรวจคา eGFR ไวเปน baseline

รวมถงตรวจตดตามหลงทนทหลงไดรบ ICM ส�าหรบ

ผปวยทมไตวายเรอรงอยกอนแนะน�าใหเลอกใช nonionic

low-osmolar หรอ iso-osmolar ICM รวมถงให hydration

ผปวย ตรวจตดตามคาeGFR ทนทและภายใน 7 วน

หลงไดรบ ICM

ในบางสถาบนทม point-of-care test (POCT)

ส�าหรบ serum creatinine แนะน�าใหตรวจคา renal

function กอนการฉด ICM เพอประเมนความเสยงของ

การเกด CIN

ควรเฝาระวงและตดตามผปวยอยางไรหลงไดรบ iodinated contrast medium ในชวง 30 นาทแรกหลงไดรบ ICM ผปวย

ทกรายควรไดรบการสงเกตอาการเพอเฝาระวงภาวะ

แทรกซอนเฉยบพลน (acute adverse reaction) อยางไร

กตาม เนองจากภาวะแทรกซอนอาจเกดไดหลายชวโมง

หลงไดรบ ICM จนถง 1 สปดาห 27 ดงนนควรแนะน�า


ผ ป วยถงการปฏบตตนรวมถงอาการทอาจบงว า

เกดภาวะแทรกซอนดงกลาว เชน ผนคน เหนอย หายใจ

ล�าบาก รวมถงอาการปสสาวะออกนอย เปนตน

ส�าหรบผปวยทนอนในโรงพยาบาลและในแผนก

เวชศาสตรฉกเฉน แพทยควรเฝาระวงการเกด CIN ดวย

เนองจากผปวยกลมนมความเสยงสงกวาผปวยนอก โดย

แนะน�าให hydration หลงไดรบ ICM และตรวจตดตาม

คา eGFR ทกวน เปนเวลาอยางนอย 48-72 ชวโมงหลง

ไดรบ ICM

ควรท�าอยางไรเมอพบวาผปวยทไดรบ iodinated contrast medium ไปแลว มภาวะ impaired renal function ทตรวจพบทางหองปฏบตการโดยไมมอาการทางคลนก พจารณาให hydration หลกเลยงการให ICM

ซ�าภายในชวงเวลา 3-10 วนหลงจากวนทไดรบเปน

ครงแรก 40 และตรวจตดตามคา eGFR อยางตอเนอง

ทกวนเปนเวลาอยางนอย 5 วน โดยทวไปแลวคา

การท�างานของไตจะสามารถกลบมาเปนปกตไดภายใน

3-5 วน ถาคาการท�างานของไตยงไมกลบมาเปนปกต

ภายใน 1-3 อาทตย ควรปรกษาอายรแพทยโรคไตเพอ

พจารณาให renal replacement therapy

Iodinated contrast medium มผลตอผปวยทตงครรภและผปวยทใหนมบตรหรอไม FDA จด ICM อยใน category B drug เนองจาก

ผลการศกษาในผปวยทตงครรภมจ�ากด ถาไมมความ

จ�าเปนในการใช ICM แนะน�าใหหลกเลยงในผปวยทตง

ครรภ โดยเฉพาะในชวง 1st trimester 41 แตในกรณจ�าเปน

เชน ภาวะฉกเฉน แพทยพงค�านงวา ICM สามารถผาน

รกเขาสตวทารกในครรภได ซงอาจท�าใหเกด iodine load

และ hypothyroidism ของทารกหลงคลอด การตรวจ

คดกรองภาวะนพรอมใหการรกษาในชวงหลงคลอด

จงมความส�าคญยง

ICM ขบออกทางนมแมในปรมาณทนอยมาก

ดงนนจงไมจ�าเปนตองงดการใหนมบตรหลงมารดาไดรบ

ICM อยางไรกตาม หากมารดามความกงวล อาจ

พจารณางดใหนมบตรในชวง 24 ชวโมงแรกหลงไดรบ

ICM 5, 42

อะไรเปนปจจยเสยงตอการเกด contrast extravasation และจะลดความเสยงนไดหรอไม อยางไร ปจจยเสยงแบงไดเปน 2 สวนหลกคอ ปจจยทาง

ดานกายภาพของผปวย ผปวยทไมสามารถสอสารได

อยางปกตไดแก ผสงอาย เดก มภาวะ alteration of

consciousness ผปวยทมโรคของหลอดเลอด และ ปจจย

ทางเทคนค ไดแก ต�าแหนงทฉด (มอ ขอมอ เทาและ

ขอเทา) การฉดผานสายสวนทคาไวนานกวา 24 ชวโมง

ผปวยทถกเจาะเลอดหลายครงในต�าแหนงทจะฉด ICM

อตราเรวของการฉด และการใช injector ในการฉด ICM

เราสามารถลดความเสยงดงกลาวไดโดยการหลกเลยงท

การฉด ICM ในต�าแหนงดงกลาว ใชเขมขนาดเหมาะสม

ระมดระวงเปนพเศษในกรณทใช injector ในการฉด เลอก

อตราการฉดทเหมาะสม ทดสอบการฉดทต�าแหนง

ดงกลาวกอนการฉดจรง ใช saline flush และการเลอก

ใช iso-osmolar ICM

ควรประเมนและรกษาผ ป วยทม contrast extravasation อยางไร Contrast extravasation สามารถสงเกตได

ไมยากในผปวยทผอมหรอมการรวของ ICM ออกมาใน

ปรมาณมาก ผปวยมกมอาการปวด บวม แดงหรอเจบ

บรเวณทท�าการฉด แพทยหรอพยาบาลควรสอบถาม

อาการดงกลาวเสมอในระหวางการฉดและหลงการฉด

ในกรณทสงสยควรหยดการให ICM โดยทนทและตรวจ

รางกายผปวย การรกษาโดยทวไปคอ ยกแขน/ขาขางนน

ใหสง ประคบรอนหรอเยนในจดทมอาการ และเฝาสงเกต

อาการ ไดแก progressive pain, swelling, capillary

refill ลดลง, ชา, skin ulcers และ blister ซงบงวาอาจม

tissue necrosis และ compartment syndrome สมควร

ปรกษาศลยแพทยเพอพจารณาการรกษาทเหมาะสม

ตอไป

อะไรคอการรกษาทเหมาะสมในผปวยทม air embolism ให oxygen 100% และนอนตะแคงเอาขางซาย

ลงเพอลดความเสยงท air จะผานไปหองหวใจดานขวา

แลวเขาไปใน pulmonary artery ซงอาจท�าใหเกด right

ventricular outflow obstruction (air lock)


จรงหรอไมท Iodinated contrast medium ท�าใหเกด nephropathy ในปจจบนเรมมค�าถามมากขนวา nonionic ICM

ทใหทาง intravenous สงผลเสยตอไตรนแรงอยางทเคย

ปรากฏในอดตจรงหรอไม ซงแนวคดนเกดขนเนองจาก

เหตส�าคญสามประการ คอ

• ขอมลอบตการณในอดตมกองจากการศกษาวจย

ผปวยทไดรบการตรวจ coronary angiography

ซงเปนการให ICM แบบ intra-arterial ไมใช

intravenous เชอวาการท ICM เขาถง renal

parenchyma โดยตรงจาก arterial administration

อาจท�าใหเกด tubular injury ในอตราทสงกวา

การใหทาง veins

• ไม มข อตกลงระหว างองค กรนานาชาตใน

การก�าหนดนยามทชดเจนของ CIN สงอาจ

ส งผลต อการรายงานอ บตการณ ท ส ง เ กน

ความเปนจรง

• งานวจยอบตการณของ CIN ในอดตมกขาด

กลมเปรยบเทยบซงไมไดรบ ICM เนองจากใน

ประชากรทวไปม fluctuation ของ serum

creatinine ไดในแตละเวลา และอาจม confounders

หลายอยางในงานวจยเหลานน

ด วยเหต ดงกล าว แนวคดใหม จงเชอว า

อบตการณจรงของ CIN นาจะต�ากวาทไดรายงานไวกอน

หนา 43, 44 และเมอน�าผลวจยทมกลมเปรยบเทยบเพอด

อบตการณของ CIN ระหวางผทไดรบและไมไดรบ ICM

มาวเคราะหเพมเตม Katzberg และคณะ 43 พบวา

การเพมขนของ serum creatinine ในผปวยสองกลมน

ไมแตกตางกน ท�าใหเปนทนาสงสยวาคา serum

creatinine ทสงขนอาจเกดจาก fluctuation ของคา

ดงกลาวในระหวางวนหรอจากปจจยอน เชน ยา ทไมได

รบการเกบขอมล นอกจากนนยงมการศกษาในลกษณะ

เปรยบเทยบดงกลาว 44, 45, 46 ซงรายงานผลในลกษณะ

เดยวกน

สรป Iodinated contrast media (ICM) มใชอยางแพร

หลายในการวนจฉย ประเมนความรนแรงและบอก

พยากรณโรคดวยเทคนคดานภาพวนจฉยทาง neurology

ดงนนแพทยและบคลากรทางการแพทยควรท�าความรจก

ถงคณสมบต ประโยชน วธการใชและทราบถงภาวะ

แทรกซอน ตลอดจนสามารถใหค�าแนะน�าผปวยทงกอน

และหลงท�าการไดรบ ICM รวธลดความเสยงตอภาวะ

แทรกซอนและใหการรกษาเบองตนได

เอกสารอางอง1. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, et al.

Adverse reactions to ionic and nonionic contrast

media. A report from the Japanese Committee

on the Safety of Contrast Media. Radiology.

1990;175(3):621-8.

2. Justesen P, Downes M, Grynne BH, et al.

Injection-associated pain in femoral arteriography:

a European multicenter study comparing

safety, tolerability, and efficacy of iodixanol and

iopromide. Cardiovasc Intervent Radiol.

1997;20(4):251-6.

3. Wang CL, Cohan RH, Ellis JH, et al. Frequency,

Management, and Outcome of Extravasation

of Nonionic Iodinated Contrast Medium in 69

657 Intravenous Inject ions. Radiology.

2007;243(1):80-7.

4. Thomsen HS, Webb JA. Contrast media: Berlin

Heidelberg, Springer; 2014:245-51.

5. ACR Committee on Drugs and Contrast Media.

ACR manual on contrast media: version 10.2:

American College of Radiology Web site;

Published 2016 [cited 2016 August, 15].

Available from: http://www.acr.org/~/media/

37D84428BF1D4E1B9A3A2918DA9E27A3.pdf/.

6. Heinrich MC, Haberle L, Muller V, et al.

Nephrotoxicity of iso-osmolar iodixanol compared

with nonionic low-osmolar contrast media:


meta-analysis of randomized controlled trials.

Radiology. 2009;250(1):68-86.

7. U.S. Food and Drug Administration. FDA

Approved Drug Products: FDA/Center for Drug

Evaluation and Research; [cited 2016 August,

25]. Available from: http://www.accessdata.fda.

gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm.

8. Widmark JM. Imaging-related medications:

a class overview. Proc (Bayl Univ Med Cent).

2007;20(4):408-17.

9. Bae KT. Intravenous Contrast Medium

Administration and Scan Timing at CT:

Considerations and Approaches. Radiology.

2010;256(1):32-61.

10. Smirniotopoulos JG, Murphy FM, Rushing EJ,

et al. Patterns of contrast enhancement in

the brain and meninges. Radiographics.

2007;27(2):525-51.

11. Shrier DA, Tanaka H, Numaguchi Y, et al. CT

angiography in the evaluation of acute stroke.

AJNR Am J Neuroradiol. 1997;18(6):1011-20.

12. Pinto RS, Berenstein A. The Use of Iopamidol in

Cerebral Angiography. Investigative Radiology.

1984;19(5):S222-4.

13. Bettmann M. Angiographic contrast agents:

conventional and new media compared. AJR Am

J Roentgenol. 1982;139(4):787-94.

14. Pfeiffer FE, Homburger HA, Houser OW, et al.

Elevation of serum creatine kinase B-subunit

levels by radiographic contrast agents in patients

with neurologic disorders. Mayo Clin Proc. 1987

May;62(5):351-7.

15. Pasternak JJ, Wi l l iamson EE. Cl in ical

Pharmacology, Uses, and Adverse Reactions

of Iodinated Contrast Agents: A Primer for

the Non-radiologist. Mayo Clin Proc. 2012;87(4):

390-402.

16. American Col lege of Radiology. ACR–

ASNR–SIR–SNIS Prac t i ce Paramete r

f o r t h e Pe r f o rmance o f D i a gno s t i c

Cervicocerebral Catheter Angiography in

Adults. American College of Radiology Web

site: American College of Radiology Website;

[updated 2016; cited 2016 September, 20].

Available from: http://www.acr.org/~/media/

261A171F55D744439FAACD9C61B0D462.pdf.

17. American College of Radiology. ACR-ASNR-SPR

practice parameter for the performance of

myelography and cisternography: American

College of Radiology Website; [updated 2013;

cited 2016 October 10, 2016]. Available from:

http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/

PGTS/guidelines/Myelography.pdf.

18. Menon BK, d’Esterre CD, Qazi EM, et al.

Multiphase CT Angiography: A New Tool for the

Imaging Triage of Patients with Acute Ischemic

Stroke. Radiology. 2015;275(2):510-20.

19. Yang CY, Chen YF, Lee CW, et al. Multiphase

CT angiography versus single-phase CT

angiography: comparison of image quality and

radiation dose. AJNR Am J Neuroradiol.

2008;29(7):1288-95.

20. Barrett BJ, Parfrey PS, Vavasour HM, et al.

A comparison of nonionic, low-osmolality

radiocontrast agents with ionic, high-osmolality

agents during cardiac catheterization. N Engl

J Med.1992;326(7):431-6.

21. Bøhn H, Reich L, Suljaga-Petchel K. Inadvertent

intrathecal use of ionic contrast media

for myelography. AJNR Am J Neuroradiol.

1992;13(6):1515-9.

22. Visipaque (iodixanol) injection [prescribing

information]. Princeton, NJ: GE Healthcare, May

2006. [ cited September 20, 2016].

23. McClennan B. Contrast media alert. Radiology.

1993;189(1):35.

24. Van der Leede H, Jorens P, Parizel P, et al.

Inadvertent intrathecal use of ionic contrast

agent. Eur Radiol. 2002;12(3):S86-S93.


25. Omnipaque (iohexol) injection [product insert].

Princeton, NJ: GE Healthcare, May 2006. [cited

September 20, 2016].

26. Lee BY, Ok JJ, Abdelaziz Elsayed AA, et al.

Preparative fasting for contrast-enhanced CT:

reconsideration. Radiology. 2012;263(2):444-50.

27. Beckett KR, Moriarity AK, Langer JM. Safe Use

of Contrast Media: What the Radiologist Needs

to Know. Radiographics. 2015;35(6):1738-50.

28. Morcos S, Thomsen H. Adverse reactions

to iodinated contrast media. Eur Radiol.

2001;11(7):1267-75.

29. Schopp JG, Iyer RS, Wang CL, et al. Allergic

react ions to iodinated contrast media:

premedication considerations for patients at risk.

Emerg Radiol. 2013;20(4):299-306.

30. Davenport MS, Cohan RH, Caoili EM, et al.

Repeat Contrast Medium React ions in

Premedicated Pat ients: Frequency and

Severity. Radiology. 2009;253(2):372-9.

31. Thomsen HS. European Society of Urogenital

Radiology guidelines on contrast media

application. Curr Opin Urol. 2007;17(1):70-6.

32. Namasivayam S, Kalra MK, Torres WE, et al.

Adverse reactions to intravenous iodinated

contrast media: a primer for radiologists.

Emerg Radiol. 2006;12(5):210-5.

33. Duncan L, Heathcote J, Djurdjev O, et al.

Screening for renal disease using serum

creatinine: who are we missing? Nephrol Dial

Transplant. 2001;16(5):1042-6.

34. Schwartz GJ, Work DF. Measurement and

estimation of GFR in children and adolescents.

Clin J Am Soc Nephrol. 2009 Nov;4(11):1832-43.

35. European Society of urogenital radiology. ESUR

guidelines on contrast media. European Society

of urogenital radiology: European Society

of urogenital radiology Website; [updated

2012; cited 2016 August, 10]. Available from:

http://www.esur.org/guidelines/#.

36. Mruk B. Renal Safety of Iodinated Contrast

Media Depending on Their Osmolarity–Current

Outlooks. Pol J Radiol. 2016;81:157.

37. Nguyen SA, Suranyi P, Ravenel JG, Randall PK,

Romano PB, Strom KA, et al. Iso-Osmolality

versus Low-Osmolality Iodinated Contrast

Medium at Intravenous Contrast-enhanced CT:

Ef fect on Kidney Funct ion. Radiology.

2008;248(1):97-105.

38. Hopyan J, Gladstone D, Mallia G, et al. Renal

safety of CT angiography and perfusion imaging

in the emergency evaluation of acute stroke.

AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29(10):1826-30.

39. Lima F, Lev M, Levy R, et al. Functional

contrast-enhanced CT for evaluation of acute

ischemic stroke does not increase the risk of

contrast-induced nephropathy. AJNR Am J

Neuroradiol. 2010;31(5):817-21.

40. Sudarsky D, Nikolsky E. Contrast-induced

nephropathy in interventional cardiology. Int J

Nephrol Renovasc Dis. 2011;4:85-99.

41. Bettmann MA. Frequently Asked Questions:

Iodinated Contrast Agents. Radiographics.

2004;24:S3-S10.

42. Webb JAW, Thomsen HS, Morcos SK. The use

of iodinated and gadolinium contrast media

during pregnancy and lactation. Eur Radiol.

2005;15(6):1234-40.

43. Katzberg RW, Newhouse JH. Intravenous

Contrast Medium–induced Nephrotoxicity: Is the

Medical Risk Really as Great as We Have Come

to Believe? Radiology. 2010;256(1):21-8.

44. Tao SM, Wichmann JL, Schoepf UJ, et al.

Contrast-induced nephropathy in CT: incidence,

risk factors and strategies for prevention.

Eur Radiol. 2015:1-9.


45. Bruce RJ, Djamali A, Shinki K, et al. Background

fluctuation of kidney function versus contrast-

induced nephrotoxicity. AJR Am J Roentgenol.

2009;192(3):711-8.

46. McDonald RJ, McDonald JS, Bida JP, et al.

In t ravenous contrast mater ia l– induced

nephropathy: causal or coincident phenomenon?

Radiology. 2013;267(1):106-18.

บทคดยอสารทบรงสทมไอโอดนเปนองคประกอบมใชอยางแพรหลาย เพอชวยเพมความชดของหลอดเลอด

น�าในชองไขสนหลง และ พยาธสภาพอนๆทางระบบประสาท โดยวธการฉดเขาทางหลอดเลอดแดง

หลอดเลอดด�า และทางชองไขสนหลง ในบทความนผเขยนกลาวถงการใชสารทบรงสทมไอโอดนเปน

องคประกอบทใชทางประสาทวทยาในแงมมตางๆ ในรปแบบของค�าถาม-ค�าตอบ ครอบคลมตงแตระดบ

โมเลกลพนฐาน ชนด กลไกการออกฤทธ ผลกระทบตอรางกาย ผลขางเคยง ภาวะแทรกซอน ตลอดจนวธ

การปองกนและการรกษาภาวะแทรกซอนทสามารถเกดขนไดในผปวยทไดรบสารดงกลาว

ค�าส�าคญ: สารทบรงสทมไอโอดนเปนองคประกอบ, ประสาทวทยา, อาการแพสารทบรงส, การรวของสาร

ทบรงสออกนอกหลอดเลอดเขาสเนอเยอขางเคยง, ภาวะการท�างานของไตเสอมลงจากการไดรบสารทบรงส.