8
JGIM POPULATIONS AT RISK Is Food Insufficiency Associated with Health Status and Health Care Utilization Among Adults with Diabetes? Karin Nelson, MD, MSHS, William Cunningham, MD, MPH, Ron Andersen, PhD, Gail Harrison, PhD, Lillian Gelberg, MD, MSPH OBJECTIVES: Preliminary studies have shown that among adults with diabetes, food insufficiency has adverse health consequences, including hypoglycemic episodes and increased need for health care services. The purpose of this study was to determine the prevalence of food insufficiency and to describe the association of food insufficiency with health status and health care utilization in a national sample of adults with diabetes. METHODS: We analyzed data from adults with diabetes (n = 1,503) interviewed in the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Bivariate and multivariate analyses were used to examine the relationship of food insufficiency to self- reported health status and health care utilization. RESULTS: Six percent of adults with diabetes reported food insufficiency, representing more than 568,600 persons nation- ally (95% confidence interval, 368,400 to 768,800). Food insufficiency was more common among those with incomes below the federal poverty level (17% vs 4%, P .001). Adults with diabetes who were food insufficient were more likely to report fair or poor health status than those who were not (63% vs 43%; odds ratio, 2.2; P = .05). In a multivariate analysis, fair or poor health status was independently associated with poverty, nonwhite race, low educational achievement, and number of chronic diseases, but not with food insufficiency. Diabetic adults who were food insufficient reported more physician encounters, either in clinic or by phone, than those who were food secure (12 vs 7, P < .05). In a multivariate linear regression, food insufficiency remained independently asso- ciated with increased physician utilization among adults with diabetes. There was no association between food insufficiency and hospitalization in bivariate analysis. CONCLUSIONS: Food insufficiency is relatively common among low-income adults with diabetes and was associated with higher physician utilization. KEY WORDS: food insufficiency; diabetes; health status. J GEN INTERN MED 2001;16:404 ± 411. D espite the economic prosperity of the United States, 38 million Americans still live at or below the poverty level 1 and are at risk of experiencing food shortages and hunger. 2,3 Food insufficiency is a concept closely related to hunger, the physical sensation caused by a lack of food, 4 and refers to an inadequate intake due to lack of financial resources. 5 Those who report not having enough food to eat or who have to cut down on the size of meals or skip meals because of financial constraints are considered food insufficient. Until recently, there were limited national data on the presence of hunger and food insufficiency in the United States. 2,6,7 Rates of food insufficiency from the Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) were estimated to be approximately 4% in the general population and 14% in a low-income subset. 8 Other studies of high-risk populations report rates of food insecurity and hunger as high as 25% to 80%. 9±11 Chronic hunger over an extended time period may lead to malnutrition and disease, 12±18 but the health impact of food insufficiency is not well described. 19 Recent studies in children suggest a connection between episodic food deprivation and adverse health outcomes, including low weight-for-age and increased psychosocial problems, be- fore the development of overt malnutrition. 20±22 Adults experiencing food insufficiency may have to make trade- offs between food and medication, leading to increased use of health services. 23,24 Because dietary regulation and meal planning play a fundamental role in disease management, 25 adults with diabetes may be especially susceptible to the effects of food insufficiency. In a study of patients with insulin-dependent diabetes from an urban county hospital, one third of hypo- glycemic episodes were attributed to not being able to afford food. 10 One quarter of these episodes resulted in patients seeking additional medical care. A case series of community- dwelling elderly also reported problems with diabetic management related to food inadequacy and hunger. 26 These studies suggest that adults with diabetes who experience episodic hunger may have worsening disease control and require more health services. However, small sample sizes limit their generalizability to larger populations Received from the Division of General Internal Medicine and Health Services Research, Departments of Medicine (KN, WC), and Family Medicine (LG), School of Medicine, Departments of Health Services (WC, RA) and Community Health Sciences (GH), School of Public Health, University of California, Los Angeles, Los Angeles, Calif. Address correspondence and reprint requests to Dr. Nelson: VA Puget Sound Health Care System, University of Washington, 1660 South Columbian Wy., Seattle, WA 98108 (e-mail: karin. [email protected]). 404

Is food insufficiency associated with health status and health care utilization among adults with diabetes?

Embed Size (px)

Citation preview

����

������� ��� �� � �

�� ���� ��������� ������� ��� ������ ������ ��� ���������� �������� ���� ����� ��� ������������� ����� � � ����� ������� ����������� � � ���� �� �������� �� � ���� ������� �� �������� �������� � � ����

��������� ���������� �� �� ���� ���� ���� �����

� ��� ���� ������� ��� ����������� �� � ���� ������

����������� ����� ��� ���������� ���� � �� �������

��� ��� ������ ���� ������� ��� ������ �� ��� �� �� ��

�������� ��� ���������� �� ��� ����������� �� �� ������

��� ��������� �� ��� ����������� ���� ������ ���� ��

������ ���� ����������� �� � �������� ����� �� � ��� ����

�������

����� �� ������ ��� ���� � ��� ���� ������ �� �

�� !"# ���������� �� ��� ���� $������� %����� �� $��������

&'��������� (����� )�������� �� ������������ ����� ����

�� �� �'����� ��� ����������� �� ��� ����������� �� ���*

������� ������ ���� �� ������ ���� ������������

����� (�' ������� �� � ��� ���� ������ ������� ���

������������ ����������� ���� ���� +,�+!! ����� ������*

��� �- . ����� ���� ��������� "+,�/!! �� 0+,�,!!#� 1��

����������� �� ���� ������ ����� ���� ���� ������

����� ��� �� ���� ������ ����� ��0. � /.� � � �!!�#� 2 ���

���� ������ ��� ���� ��� ����������� ���� ���� ��3�� ��

������ ���� �� ���� ������ ���� ���� ���� ��� ���� ��� �+".

� /".4 � ������ 5�54 � � �! #� 6� � ������������ ������ ����

�� ���� ������ ���� �� �� ���� ���� ������� ����

������� �������� ����� ��� � ��������� ������������ ��

������ �� ������� ����� ��� ��� ���� ��� ������������

7������� � ��� ��� ���� ��� ����������� ������� ����

������� ���������� ������ �� ������ �� � ������ ���� ����

��� ���� ��� ����� ��5 � 0� � 8 �! #� 6� � ������������ ������

��������� ��� ����������� ������� �� ���� ���� ��*

����� ���� ������� ������� ����������� ����� � ��� ����

������� ����� �� �� ��������� ������� ��� �����������

�� �������������� �� ��������� ������

��������� 1�� ����������� � ��������� ������

����� ���*������ � ��� ���� ������ �� �� �������

���� ������ ������� ������������

��� ��� ��� �����������4 ������4 ������ �����

9 :&$ 6$�&;$ <&7 5!!�4�+=/!/>/���

� ������ ��� ������ ���������� � ��� ����� �������

�� ����� ������� ����� ���� �� �� ����� ��� �������

������ �� ��� �� ���� � ���������� ��� ��������� ��

������ �� !��� ��� ������ �� � ������ ������� ������� ��

������ ��� �������� ������� ������ �� � ���� � ����"

�� �� ��� �� � ����#���� ����� ��� �� ���� � ������

����������$ %���� ��� ������ �� ����� ����� ��� �� ���

�� ��� ���� �� ��� ��� � ��� ��&� � ���� �� ���� ����

������� � ������ ��������� ��� ��������� ���

��� ������

���� �������� ����� ���� ������ ������ ���� � ���

������� � ����� �� ��� ��� ������ � ��� �����

������� �'�( )���� � ��� ��� ������ �� ��� %����

*������ +����� �� *������� ,������� ������

-*+�*,� .../ ���� �������� �� �� ������������ "0 �

��� ������ ��������� �� �"0 � � ���1���� ��������

2���� ������� � ����1���� ���������� ������ ����� � ���

��������� �� ����� �� ���� �� $0 �� �30�45��

6����� ����� ���� � ������� ��� ������ �� ����

�� ��������� �� ��������� 5�� ��� ��� ������ ����� �

��� ��� ������ �� �� ���� �����������4 )���� ������� �

������� ������� � ������� ������ �������� ���

���������� �� ������� ������ �������� ������� ���

������1 ��1��� �� �������� ������������ �������� ��1

��� ��� ��������� � ����� ���������� 35 ������

���������� ��� ��� ������ �� ���� �� ��� �����1

� � ������ ��� �� ��������� ������ �� �������� ���

� ������ ��������� �� "

7������ ������� ��������� �� ��� ����� ���� �

������� ���� � ������� ������� $ ������ ����

�������� �� �� ���������� ����������� �� ��� � ���� � ���

��� ������� . � ����� � ������� ���� �����1�������

�������� �� � ���� ����� ��������� �� ����� � ����1

������� �������� ���� ���������� �� �� ���� ���� �� � ���

�����3 2� #������ � ����� �������� �������� � �������

������ ��������������� ����� � ���� ������ � ������1

������� ������� ���� �������� ������� ���� ��������

������ ������� �� ��� ����#������������ '

%���� ������� ������� ���� ������ ���� �������� ���

��������� �������� ����� �� ���� ������� �������

������ �� ��#���� ��� ������ ��������� +������� ����

����� ��&�� ���� ����� �������&������� �� ������ ����������

�������� �� ��� ������ � ������� �������� �������� ���

������ �������� ��������� ��������� � �������� ���� ����

��� ���� �������� �!��� ���� � ��������� ��������� �

������ �������� ���� �"� ��� �#��� ������ ��������

����� ���� � $#%��� ������� &�������� � ���������� !�

"�'����� !� "�'����� �����(

"������ ������������ ��� ������� ��)#���� � �( �����*

+" $#'�� �#�� ������ ���� � ���� &�������� � ������'���

,--. �#�� ��#%��� � (� �������� �" /0,.0 ��1���* 2����(

�����3��(��('��(

���

� ������ ���� ��������� 8� ����&�� ���� �� *+�*,� ...

���� �� � ������ ����������� ����� �� ������� ���

������� #�������9 -�/ 8��� �� ��� ��������� � ���

��� ������ � � ������ ����� � ������ ���� ��������:

- / .� ��� ��� ������ ���������� ���� ������ ������ ������

� ������� ���� ��������: �� -�/ .� ��� ��� ������

���������� ���� ������ ������ �������� �����&���� �� �1

��������� ���� ��������: %���� ����� ���� ������ ������1

���� �� ���� ������ �� ������� ������� �� ����

���������� ���������� ���� ����� ��� ��� �� �� � �����

!"�#��

*+�*,� ... ��� �������� �� ��� *������ 6���� ��

+����� ���������� �� �4 ������ �������� ������ �4�� ��

�44"� (5 4 %�� ������ �� � �����1�������� ��������

������������� ����� � ��� �������������&�� ����

������� ��������� ���� ���� �� ������ *+�*,� ...

���� � ������ ���� ��������� ����������� ������� ����� ����

���������� � ;����� �������� � ���� ��������

�� ������ ���� ��� ��� '3 ������ %�� ������

�������� � ������� �������9 � ��������� ���������

� �������� �������� �������� � � ����� ������ ��

���������� ������ <���������� � ��� ��������&�� ���������

���� �� ��� �������� �� ��������� ���� ��� ���1

������� �����������3

� ����� � ���� $ ������ ���� 3 ����� � ��� ��������

��� ��������� ������ -��0 � ��� �������� ����������/� ����

������ � ��� ������ ������ -� = ��$3�/ �������� �����

��� ���� �� � �������� ���� ���� ��� ���������� ��

������� ��� ����� ��������� �� ���� �������� 7���� �

�������� ������� ���� ��������� ��� 1�������� ��������

�� ����� �� ���������� 5�$ �� ������� ���� ����� ����������

��������� � ������ ��������� � ������ ���� ���������

�!$!%�!%" & '� ()!�

%�� ������� ��������� � ������� �� ���� ������� ���

��� 1�������� ������ ������ �� ������ ���� �����&�����

������ ��������� ���� �����9 >>. ������� ����� ���

������� ���� ������ ��������� ���� ����� ����� ���� ��

����:?? %��� #������ ��� ��� ���� �� �� ���������� �

�������� �� ����� ������ ������ � ������ ��������

�������� � ����� �������������� ����������� �� ���1

���������� ���� ��������'5�� @����� ������ ������ �� ����&��

�� � ���������� ��������� ������� ��� �� ���� ������

������ �� ����� ���� ����� �� �������� ������ ��������4

+����� ������� �����&���� ��������� ������ ���� ���

����� � �������� ���������&����� �� ��� ���� �

�������� ��������� ������ ����� ������ �� ���� �������

����� ��� �������� ����� )�������� ���� �����9 >><��1

�� ��� ���� � ����� ��� �� ���� ��� ��� ��� �� ����

�� � ������ ������ �� ��������:?? 6���� ������ ����� �� ��

������������� �� ���� ������� � ��� *+�*,� ����

���� %�� ���� �������� ���� �� �� ����� �� �� >>��������

���������??

����*������ &�������

���� ��������� %�� ��� �� ������ #������� ��

*+�*,� ... ��������� ������� ���� ��� ������ � �����

�� ������ �� ��� 1�������� #������ � ���� �"3�"� )����1

���� ���� ����� �� �������� ��� ��� ���� � ������ ��

����� ���� �� >>����� ��� �� ����?? >>������� ��

����� ��� �� ����?? �� >>� �� �� ����� ��� �� ����??

%��� �������� ��� ��� ���� �� ��� ���� <�������

� ����������� ���� ��� ��1�4(3� �� ������ ���

����������" �� ��� ��� ���������� �� �� ����������

���� ��� ����������� �� ������ ������"��"" %��� �����

��� ��� ������� �������� ������ �� ��� ��� ����

�� ���� ��� ��������� � ���� ������ ��������� ����1

����� ��� #������ �� ����� ������ ������ �� ���"$�"'

<���� ��� ����� ����� � *+�*,� ...� ��������� ����

����� � � ����� ��� �������� ���� ������ � ��� ����

��� �� ��� ��� � ��� ��&� � ���� ������� � ������

���������� %���� ���� ���� ����� �� ���� � ��� ����

#���������� �� ��������� �������� �� ��� ��� �1

����� ���������� �� � ��������� ��� ����� � �������

����� ��� �� ������ �� ��� ��������� ������ !�� ����

�������� ��������� ���� ������ ��� �� ��� ��� ����� �

���� �������� ���� ���� >>�������?? �� >>� ��?? ��� �� ���

����� �� ��� ������� � ����#���� ������ ��������� ��

� ���� �������� ����� �� ��� ��� � ��� ��&� � ����

������� � ������ ����������

������������ ��� ����� ������� �������� �����1

���������� ��������� ����������� ������ ����A���������

�� ��������� ��� 1�������� ���� �� �������� � ������

��� ���� �� ������ � ������ �� �1+������ ������ �1

+������ ������ ;����� ������� �� ������ ��� ���

�������� �� ��� ��� � ���������

������ ��������� ���� �� ����� ������ ���� ���������

�� � ������� ������ � ������ ���� ���� �����������

<���� ��� ������� �� ���� ��������� � ����������

����� �������� � ������ ����� ���� ���� ���� ����

������ �� ���� ���� �� ������ ���� ��������� .���

��� �������� �� ��� ��������� ����� �� ��� �������� ������

����� %��� ���� ��� ���� �� ������� � �������

���� ����� -B.)/� ��� ����� � ��� ���� ���� �� ���

������ ������� ������ ��������� �� �33� %�� B.) ���

��������� �� ��� ���� � ���� ����� �� ��� ����

� ������ ��������� !�� ���� �������� ��� ����

���������� ���� �������9 ���� ��� �330 � ��� ������

������� ������ �330 �� 330 � ��� ������ ������� ������

330 �� �330 � ��� ������ ������� ������ �� ��� ���

�330 � ��� ������ ������� ������ B����������� � ��� ���

���� ������ ��� ���� �������� �� ��� ���� ����� ��

������ ��������� 6����� ��������� ���� �� ����� �

�����&���� �� ����� � �������� � ��� ����� ������

���� ���� �����

+����� �������� ���������� ������� ������� ��������

;�������� ;�������� ���� �������� ���� ;������� ��

;�������� �� � �������� 7������ � ��� ���� �����

-� = $/� ��������� ������� ����������� �� ��� C�����

���� +�#� ,-� 4#�� 5.., ��+

� ���� ����������� ���� �������� �� �����������

��������

+�����1������� ��������� ������� ������� � �������

������� ���� ��� �����"( �� ������ ������� ����"�

��� 1�������� ������� ���� ������ ���� �����������

���������� �� ���� ��� ���� ����&��� 8� ��� �� ����&�

���� . �������� �� � �������� �������� ���� ��� ����

����� ��&�� 6������ ������ ��� �������� �� ��� ����

� ������ ��������� !�� ���� � ��� 1�������� ������

���������"4 ��������� ���� �����9 >>+�� ���� ������ ����

���� ��� ���� ��� ����� � �-���� � �������� �������� ��

���������/:?? @����������� ��������� � ���������� ����

���� �� ����� ����� ����� ������ ���� ��� �������� �

�����$3 ��� �����&�� �� � ����������� ������ � �������

������� %�� ������ <������� ���������� ���������

���� ���� �� �������� �� ������� ������D ������������

�������� ���1����� ����&�� ������� ���� (0� ��1

������� ��� ���� ����� �� �������� ������� �� �0� �����

��������� ����� �� � �� ������� ��� ������ ��

���������$�

�������� ������

<��� ���� �������� �� ������ �� ��� ��#���

����������� � �������� ���� �������� �� ��� ������

������� ������ ��������� �� ���������� � ������

������ ����������� 4�$ ����������� ������� ��� ���1

���� ���� �%�%� $�3 �� ����� -����� 6����� 6������

������� %��/ �� ���� ��� ������ ��� ������ ������

��������� ������ ������� �������� � *+�*,� ... ����

���� �� ��������� ��������� ��������� �� ������

������ �� ������ ������ ���� ���� ���� �� �������

�������� �� ���� �� ���� ���� �� ������� ��� ������

��� �������� ���� ��������� ����� -�/ �� ��������

���������

7�������� ������� ��� ��� ���� �� ������ ���� ����

����������� ������ ��� ��� ������ �� ��� �������

��������� -��� 1�������� ������ ������� ���������&����� ��

���� � �������� ��������/� %�� �������� ���������

����� ���� ���������� �� �������� ��� ���������� � ����

����� ������ ��������� ����� �� ��� ����� ���� ���

��� �������

;����������� ����� ���� ���������� �� ����� ���

���������� � ��� ��� ������ ���� ������� ���� �

���������9 -�/ ��������������� ������� ������� ����

����� ������ �� ��������D - / ������ ���������� �������

����� ������ ���� ��������� �� ����� � ������� ������

� ������ ����D �� -�/ ������� � ������� �������

����� ���� �� ��� ���� � ����� ������ ���������

)�������� ����� ���� ���������� �� ������ ��� ���1

����� ���������� � ��� ��� ������ ���� ��� 1��������

������ ������ �� ���� � �������� �������� �����

��� �������� ���� ���� ��������� ���� ���� ���� �������1

��� -$ E �3$/ � ��������� �������� ;�������������� ���

�������� ���� ���������� ��� ������ ������ ��� ���1

����� ���������� *�� � ����� ��� ������ ��� ���

��� 3�'�

'!��)"�

6�������������� � ��� ����� ��������� ��� ���������

� %���� �� 8������� �������� � ���������� �� ���

�� ����� ������� ������ ��� ��������� ��� ������ � ���

����� �������� ��� ��� ������� �� ��0 ��� ��������

��� ����� � ��� �������� ����� 2�� "0 � ���� �����

�������� �������� ������� ;��� ��� "30 � ��� �����

�������� ������ ��� �� ���� ������� %�� �� ���� �

�������� ��������� ���� ����� ������ �� ���� ������ ��

��� �������� ���� ��� ��� ��� (� ;��� ��� �� #������

��� ��� ���������&�� � ��� ����� �����

%���� �������� ��� ����������� � ���������� �����1

��� ��������������� ������� �� ��� ��� �������

%���� ��� ���� ������� ���� ����1��������� �� �����

�� ��� �������� ��� ����� �������� ������ ����� �

��� ��� ������� . ������� �������� ���������� ����

"���� ,- ����������� �� ����� ��� ������� �%� %!� ��� .� / ,0+�12

� &���� �!

.������� ���������!��� ��� ������ 0 ��� ' �!��� ���� ��������� 0F �� �� �;�� ���� � ��$3� '" �"!����� 0 �"$ $$ )���� 08���� $4� ($ � ���� ������ "�� �$ �;����� ������ "$3 ' 3�"2���� ���� �( $ �

G��� ��� ���� ������ ��������� 0 4 ( "� �.��� E�330 � �������� 0� ��( �� ����� 0 ''( "" "+����� �������� 0B������ .������ �' �( ;������� ''� �( ;������� �� ;������� ��$ � �;������� 4" $ �������� ��4 ( �

)������ ������ � ����� 0 ��"�4 4' �2����� 0� $�4 "" 6����� ������� ���� 0 "" �� .���� ���� 0 "(� �3 +������ 0� $'� �� ;�� �� � ������ �������� ��$3� �" ��4

<������ ���������+����� ������� 0,������� "� " �C��� @��� �$( �$ @��� "$$ �' !��� $(' �3 B��� (3 �" �

;�� �� � �������� ��������F ��"(( (�( 3��+��������&�� � ��� ���� ����� 0 " ( ( �;�� �� � ���������&�����F ��"4� ��( 3��

������ ��������'��� ��� �������� ����� ��6�� ��� 7��'���� ���#��(

F #���' ��� �����#� ���(� ���� ���� ������%�� �� 8 ,9.9(� :� ��� ����; <9. 2'=5(� �'%",� ��������� > '� �� ����� ��'�%��� ���� ������%�� ��

8 ,�50,(

��3 ����� �� ��(� �� ���#�������� ��� ��%���� ����

;����� ������ �� >>�����?? ����� �� ���� ���� ���� �1

����� ���������� ���� ��� ��� ������ -;���� �/� 8��

��� ���� �������� ������ ��� ��������� �� -;���� /�

��� ���������� � ������� �� ��� ��� ������ �� ���1

������ %������ ���� ����� � ��� ������� ���� �� �����

��������� �� ���� � ������ �������� ���� ��

���� ������ ���������� ���� ��� ��� ������ � ���������

������� -���� �� ����/�

%���� � �������� ��� ���������� � ��� ��� ������

���� ��� 1�������� ��� �� ���� ������� %���� ��������

��� ��� ������ ���� ��� ������ �� ������ ��� �� ����

������ ������� ���� ����� ��� ���� �� -'�0 �� "�0�

$ = �3$D ���� ������ � /� ;��� ��� (30 � ����� �����

���� ��� ������� ��� �������� ��� �� ���� ������

������� ���� ��� �� #������ � ����� ���� ����� �

���� ��� ������� ����� -(�0 �� '0� $ E�33�/� ;�����

������� �� � ���� ������� ���� ��� ��� ������

�� ������ ��� �� ���� ������ ������� ���� �������

)������� ��� �� ���� ������ ������ ��� �� ���� ������

���������� ���� ����� � ��� ������� ������� ���� ����� �

������� ������ � ����� ���� ��������� �� ������� �

��������� ������� -���� �� ����/� . �������� ���������

����� � ��� �� ���� ������ ������� ���� �������� ���

����������� ������ ��� ��� ������ �� ������ �������

. ��� ��� ����� �������� ������ ����� ��� ��������

������ �������� ���� � ������� ��������� �� �����

��� ���� ���������� ���� ��� �� ���� �������

������ ���� �������� ��� �������� ��� ��� ������

��� ���� ������ ��� �������� �������� � ��� ���1

����� ���� ��� ����� ��� ��� �� ��������� ���

��� ������ -� �� (� $ E�3$/� %���� " �������� �����

���� ���� ����������� ���� �������� �������� �

��������� ������� ������� ���� ������ �������� ������

���� ��������� ���� � ������ ��������� ������ �������

������� ����� ���� ��� �� ���� ������ ������� ����� �

������� ������ � ����� �� ���� ��������� B�������

�����&���� ��� �� ���������� ���� ���� ����� ��������� ��

������� � ��������� ������� -���� �� ����/� ������

����� ��������� ��� ��� ���� ���� ����� ������ ����1

����� �� ������� ��� �������� ���������� � ���

��� ������ ���� ��� ���� � �������� ��������

����� ��� �������� ���� -%���� "/� . ;���� �� ���

��� ������ ������ ���� ������ ���������� ���� ������

�������� �����&���� � ��� ��������� �� ���� ������ �����

�� ��������� %�� � ��� � ������� ��� ������� � ���

��������� �� ��� ��� ������� ���� �� ����� -;����

/� %�� � ��� � ���� ;������� �� ;������� �������� ���

��������� �� � �������� ����� � ������� ��

������� ������ ������ -;���� �/� %���� ��� � ���� ����

���������� ������ ��� ��� ������ �� ���������&����

-���� �� ����/�

��������#%

%�� ������ �� � ���� ����� ��� �� ������� ���

��������� � ��� ��� ������ � � ������ ����� �

������ ���� �������� �� �� �������� ��� �������� ������

� ���� � �������� ����� � ���� ���������� ��� ������ �

�������� ������ �������� ������� ���� ��� ��� ������

������� �� ������ ���������� ���������� ���� $'��333

"���� 4- '��������* �� ����������*� ����������� �� ���� ���������

���� ���������0 5 ����6����� #' �6����� #'

.� / ,0+�12 .� / ,0+�12 ���� , .� / ,01�12 ���� 4 .� / ,01�12

���� � *� ��3 ��3 ��3!���� *� ��� 3�4 3�$)���8���� " ��3 ��3 ��3� ���� ������ � � F �� �� ;����� ������ 3 '�$� "� � "���

2���� (� 4�'� �3�$� 4�$�

,�������G��� ��� ���� ������ 4 ���F ��" �� +��� ������ $ ��' ��" �� ;��� ��� ���� ������ �F ��3 ��3 ��3

.���� 0 ������� ������

E�33 �( �4� � �'��� �3�$F�335 33 4 4�(F 4�"F ��$F 335�33 � 3�4 3�� 3��H�33 �� ��3 ��3 ��3

!��� ���� ��������I�� 3 $�$� J ��F*� "� ��3 J ��3

F $ � (.?(� $ � (.,(� $ � (..,� ���� ���� ������%�� �� 8 ,�9.9(

@� ��������� ��� ����A ��� �� ��'��������(

!7*������

���� +�#� ,-� 4#�� 5.., ��8

������ �������� -*������ �������9 $'��' � K4$0 6.

�'��"�$D ('���� L/� !��� ��� ������ ��� ��� ���

��� ��� ���1���� ������� � ����� ����� ��

� �� � ����� ���� ���� ����� ���� ��� ������ �������

������ 8� ��� ���� ��� ��� ������ ��� ���������� ����

��� �� ���� ������ ������ �� �������� �������� �����&�1

��� ��� ������ ���� ��������� %�� ���������� � ���

��� ������ �� ������ ������ ��� �������� � ����1

������� ������� �� ��� ���������� � ��� �� ���� ������

�������$�5$$ ������� �������� ��� ���������� �������1

��� �� ������ �����

%�� �� �������� �� ���� ����� �� ���� ��� �����1

�������� ����� ���� �� ����� ������ ������ � �������

G��� ���� ���� ��������� ������ ��� ������ ��� ��

������ ���������� ���� � *+�*,� ...� %�� ������ ��

������������� � �������������&�� ���� ����&�� ��

���� �� ������ ��� �������� � ��������� ������� �� ���

������� ���� �� ���� ������ �� ��� ��� �������$'�$( %��

�����&���� ������� ��� ��� 1�������� �� �� �� ���M���

�� ������� ����� . �������� �������� �����&���� ���

������� �� � ����� ��� ���� �������� ��� ������

���� � ����� ������ �� ���� ������ 2�� ��������

������� ����� ��� �������� ������ ��� �������� �

��� *������ +����� .������� ������ -H( �� " ��� ����/�$�

�������� ������� � ��� ������ ������ ��� ��������

������� ���� ����� ������ �� �������� ��������

7������ ����� �� ���� ����� ����� �� �� ��������1

������ ��� �������� �������� ����� �������� �����&����

�� �� ������������

!��� ��� ������ �� ���� ������ ����#����� ��

������ ���� �������� ���� ���� �� ������� �� ���� ������

������� ������� � ���� � ����� ����� �� ��� �������

�� ������ �� � �������� ����� ������ ���� �������� ��� ���

��� ��� ����� ���� ��� ���� �� ��������� �������

����� ����� ������� ���� �� ����������� ��������

����� ����� ����� �� ������������ � ���� ���� �����

����� �� ����� ����� ����������3 %�� �M����� � ��������

������� �� *+�*,� ... ��� ���� .. ��������� ����� ��

������� ����� �� �������� �������� ������� ���������� �� ���

��������� � ������� �� ���� .. ��������� ��� ��� �1

����� �� �������� ����� � ��� ������� �� ������ �� �

����������� ���#���� ����� !��� ��� ������ ��� ���

������� �� ���� #������ ������ ������� ����� ��������

� ����� �� ���������� �� ��� ������ � ��������

��������" �"� ������ ���� �������� � ������ ������ ���

������� ��������� $�$4 �� ����� ���� ��� ����� ��

"���� 1- '��������* �� ���� ��������� �� ��� ��� $��� ������ ������0 )���� '��������

#'

����6����� #' .� / ,0+�12 )���� .� / ,01�12 ���� .� / ,049,2

!��� ��� ����� � F ��� 3�4.���� 0 ������� ������

E�33 (��� (� � ��$�

�335 33 �(� �(� ��$ 335�33 ��� ��� ��'H�33 ��3 ��3 ��3

)���8���� ��3 J ��3� ���� ������ �3� J ��4�

;����� ������ �$� J ���

2���� 3�$ J ��"���� � ��3�F J ��3!���� ���� J ��3,�������G��� ��� ���� ������ �3F J �3F+��� ������ 3�4 J ��(F;��� ��� ���� ������ ��3 J ��3

.������B������ ��3 J ��3;������� ��4 J ���;������� ��� J 3��;������� �� ;������� $�'� J ��*� ������� ��F J ��'

)������ ������ � ���� ��3 J ��3+����� ������*�� � ������ �������� ���� J ����

+����� E�0 3�(F J 3�'F.���� ��� ��4� J ��(F

F $ � (.?(� $ � (.,(� $ � (..,� ���� ���� ������%�� �� � 8 ,�9.9(

B�� ������� '�#� 7��� ���� 7� ������� '�� ��� '�� � �;������� ������ ����#�( @� ��������� ��� ����(

��9 ����� �� ��(� �� ���#�������� ��� ��%���� ����

���� ��� �� ������ ������� � �������� ���� ��� ��

������ ����������'3�'� %�� ����������� ������ ���

��� ������ �� ������� ��������� ���������� ��� ���1

���� �������� ������� ������� ������ ������

�������� *+�*,� ... ��� � ������ ������ �

����������� ��������� �������� �������� ��������

���������� �� ��� ��� ����� ��������� ����� �� ����

������� ������� ���� ������� ������� 2�� ����

������� ���� �������� � ������� �������� �� �������

������� � ����� ���� �������� ��� �� ��� ��� �����

����� � �������� � ��� �������� ���� ����� �� �����

������ ��� ����� <������� � ���� ���� $0 � ��� ����

����������� ���� ������ ������ ����� �������� N(�(

������ ��� �����'" 2� #������ � ����� ������� ���

���������� �� ��������� ����� ���� � ������� � ��� �����

������ � ��� ��� N�33�' . ��� ��� ������ ����� ��

������� ���� ������� ������ �� �������� �����1

��� �����&����� �� �� �� ��� ����1� ������ �� ����� ���

�������� �� ���� ��������� ��� �� ������� ���������

������ ��������� .������� �������� �����&���� ����� ����

�� ���� ������� ������� �������� �� ����� ������ ���� ����

���� �� ������� � *+�*,� ...� � ����������� ����� �

��� ����� � ��� ��� ������ � ������ ���� �����&����

����� ������� ��� �� � ������ �� ������ ����� ������1

�� ���� �� ������ �� ������� ������� �� ���

�������� ��������� �� �� ���������� ������� ���� ���

����� ������ � ��� ��� �������

����� �� ��� � ��� ���� ������ � ����� ��� ���

�� �� ���������� ��� �� ���� �� ��� �� �������

��������'� �� ��� ���� �������� ���� ��� ��1

���� ����������'"�'$ ������������ ��0 � ��������

������ � ���� ����� �������� ������� ��� ������

���������� � �������� �� ����� ����������

�������� -*������ ������� ���4"��'' K4$0 6.

4$"���$D ��"�"�4$�L/� ����� �� #������ � ��� ��������

������ ��� �������� ��� ����� � ��� �������� ����

�������� ��� ��� ������� ������� ���� ��� "0 �

����� ������� ��� ���� %��� ������ �� �������� ����

�������� �������$�'' �� ���������� ��� �������� � ���

��� ������� �� ��������� ����������� )�������� �

��� ����� ���� ������� ��� ���������� ���� ��������

����� � ������3�'( �� ��� ��������� ������� ����

��� ���������� �� �������� ����� � ����� ��

���������&����� � ��� ������� ���� ���������'� )���� �

"���� �- '��������* �� ���� ��������� �� %����� �� $����� !��������0 ������ )���� '��������

�6����� ��

����6����� �� .� / ,0+�12 ���� , .� / ,0�3:2 ���� 4 .� / ,04912 ���� 1 .� / ,0,+42

!��� ��� ����� $� F $��F "��F ��(F���� � 3�3" 3�3" �3�3 �3�3'!���� �"� ��� ��4� ���F)���8���� 3�3 3�3 3�3 3�3� ���� ������ 3�� �3� �3�( �3�';����� ������ �3�' ���" ���� �3�$2���� �" ��3 ��$ ��

,�������G��� ��� ���� ������ ��3 3�$ �3�3� 3��+��� ������ �3� 3�� 3�� 3�";��� ��� ���� ������ 3�3 3�3 3�3 3�3

.���� 0 ������� �����E�33 �$F J 3�� �3�'�331 33 ��3 J 3� �3�� 331�33 ���'� J �3�' ���3H�33 3�3 J 3�3 3�3

.������B������ 3�3 J 3�3 3�3;������� �� J 3�4 3�';������� 3�� J ��' 3�$;������� �� ;������� $�4� J $�3� "��F*� ������� 3�" J 3�4 3�4

+����� ������*�� � ������ �������� ��3$� J J 3�4�

+����� E�0 ��'F J J ���F.���� ��� ��"F J J ���F!��� �� ���� ������ ������ ��$� J J ���

)������ ������ � ���� "� � J J ����

���� ��'� J J ��

F $ � (.?(� $ � (.,(� $ � (..,(

$� ������ #����C���� �� �� �''��'��� � �� ������ ������ ��� ���� ����� �#���' ��� �����#� ���(

"�D#���� ��� ��������� �;���� �� ������ ���#����� �����%#��� � ���� ����������� �����%��(

���� +�#� ,-� 4#�� 5.., ��:

��� ��� ������ � ���� ������ ������������ �� ����

�� ����� ������ ������ �� ������ ������ ���� �����&���� �

��� �������� ���������� �� �� ������� ������� �

��� � ��� � ��� ��� �� ���

����� ���� �� � �� � ������� ����� �� ��� ������ �

������� �������� �� ���� ���� ��� ���� �� ���������

������� ������� � � ����� � !��� "������� ���������

#������� "������ ������ �����$ ���������$ � � ��� ��%�

���������� "������� �������� ��������

'!�!'!%�!�

�� .���� B������� �� C������� � *�16��� 7�� ���9 �44"�

8�������� <69 �� <��� � 6������ 7����� � ��� 6����D

�44'� ������ B1'3� *�� ��4�

� 6����� �O� ������ ;�� 7����� @8� ;������� ��� ���������

�� ����� � ��� ����� ������9 ��������� � � ������

������� ������ �� ��������� ��������� O *���� �444D

� 4- � �����/9$�3�5'��

�� )����� PG� 2��� 6;� 6������ 66� <�������� � ���������

�� ������ ������ O *���� �443D� 3-����� ��/9�$""5��

"� )����� PG� 2��� 6;� @���� O6� 6������ 66� +������ O�

���������� ����� �� ��������� ��������� �� ������ �� �

��� �� �������� O *��� ,���� �44 D "9�'�5""��

$� )��� <� ,����� ��������� �� ������� ����#����� � ���

��������� � ��� ����� ������� O *���� �444D� 4- � �����/9

$�(�5 3��

'� P��&����� ;!� ;��� ��� �� 7��� �� )� ������ � �������

������� ���������� � ��� ����� ������� O � <��� ������

�44"D4"9($�5'3�

(� +����� 8G� 6��� O%� %����� 88� �� ��� +�������� !���

�������� � ��� ����� ������ � �44$� ����� )������ �����1

����� C�9 ��<�� !��� �� 6����� �������� 2 ��� � ������� ��

,�������D �44(�

�� ����� P� 7��� �� ))� !������� ,�� 2��� 6;� !��� ��� ������

������ � ��� ����� ������9 ������� �� ��� %���� *������ +�����

�� *������� ,������� ������ -*+�*,� .../� � O B�����

+������ �44�D��9"�45 '�

4� P�� �� !��� �������� ������ � ��1)��� +���������� @��� 7��� 8.

�44�� @��� 7��� 8��9 ��������� � 8������1@��� 7��D �444�

�3� *���� P� 7��� ;� G���� *� +���� � � ����� ������

���������� O�;�� �44�D (49� ��5"�

��� P����� O� @���� �P� %�� B� 6��� O%� ;����� �!� +���� � �����

������� � 6��� ����� %����� �� .������� � O B����� +������

333D439�' 45���

� � 6����� )P� , ��� � ����� �� ����� ����� ������������

� ��� �������� �� � ����� � ������� ���M����� G�����

�44 D�"39�� "5(�

��� ;���� %)� %�� ����������� ������ ��������� �� ���

� ������� 6�� 6���� ;��� �4�(D�9�$45( �

�"� ��� �� 8B� ;��������� � ���������&�� �������� O�;��

�4�3D ""9 '�35$�

�$� )����� )� )����� )�� B���� O� 7���� 68� ;���������

��� ���������&�� �������9 � ������ � �������� ���������

���� .��� ;��� �4�(D�"(9�"' 5$�

�'� )����� !� @������� ;� G���� @� .���� � ��������� ������ �

<)@ ����� � ����� O B������ ,����� *���� �4�(D��-�/9"45$��

�(� +��� !)� �� �� 6� G���� �,� ;����� PG� ���� �����

����� � ������� �� � ��������� � ������ ����� � ����� ��

���������� ���� .��� ;��� �44 D�$ 9� $5�3�

��� 6������ P,� ;���� @,� 7���� )O� O������ �6� ������ �)�

G��� ��� 6�� %�� ����������� ������ ������� ��������� �

��������� ������ �� ������� ������� � ����� ���������&��

������ �������� O � @������ ���� �444D"(9$� 5��

�4� 7������ 8)� .�������������� � ���� �������� ���� �� ������9

��� *������ ���������� � ����� ����������� �� G�� @���

6������� 8���� B����� O � 6��� *���� �44'D�$9" 5���

3� ;����� O;� 8����� 6�� B���� ;,� G����� ;� P���� ),�

O������ ;�� )���������� ������ ����� �� ������������

������� � ���1���� ������ �������� O � ���� 6����

������� B���������� �44�D�(9�'�5(3�

�� !��� <�� )��� *� ;����� �� �� ��� ������� �������� � ������1

��1��� � � ��������� ������� ���� B����� +����� )���

�44'D���9�''5(��

� ����� P� 2��� 6;� !������� ,�� !��� ��� ������ �� �������?�

������ ������ � ��� ����9 ����� �� *+�*,� ...� ;��������

���������

�� P����� ;�� 7��� ;�� ;�@���� B@� 7���� ;� G���� *� %��

��������� �� � ���� � ����� � � ������� ��������

������ ���������� ���� ,��� ;��� �444D'9��345�"�

"� ����� +������� +���� �44(9 %�� !���� �� !����� ��������� ��9

��������������������A��������A ����A������������� ��������

������� �44��

$� ������ <������� ����������� B������ �������9 *�������

)���������� �� B�������� �� B����� ���� <������� ;����1

���� <������� 6���� �44'D �-����� �/9��'54�

'� 8�� � 8�� 2��� 6;� P����� �� !������� ,�� +���� �� ���

��������� � ��� �������� O ���� +������ �44�D�39� (5$3�

(� *������ 6���� �� +����� ����������� B�� �� 2������� � ���

%���� *������ +����� �� *������� ,������� ������� �4��5

�44"� +����������� ;�9 *������ 6���� �� +����� ����������D �44"

C���� �� +����� ���������� ������� �� *�� � �

�� *������ 6���� �� +����� ����������� %���� *������ +�����

�� *������� ,������� ������� �4��5�44"� )� �����

;����� �� )������9 ;���� �� ;������ %�������� ��

G��������� B��������� ���� �� *+�*,� ... K���� � 6<1

)2;L� +����������� ;�9 6����� �� <������ 6����� ��

B�������9 �44'�

4� *������ +����� �� *�������� ,������� ������ ...18�������

�� ,������� ;����������� )�������� ;�9 8������ .�D �44'�

�3� B�� �� 2������� � ��� %���� *������ +����� �� *�������

������� �4��5�44"� C���� +����� ���������� K�L� +����������� ;�9

���� <��� � +����� �� +�� ��������D �44"� <++� �������1

��� B+� 4"1��3��

��� +����� ;.� !����� P;� 6���� 66� �� ��� B�������� � ���������

������� ����� �������� �� ������� ������� �������� � ����

������9 ��� %���� *������ +����� �� *������� ,�������

������� �4��5�44"� <������� 6���� �44�D �9$��5 "�

� � 7��� %G� ;����� �)� @���� �G� +��� 8,� ��� 1������ �� ������

������ ������ ������� � �������� ������ �������� � ���

�������� � O B����� +������ �4�4D(49�$$"5'�

��� P���� )� 8� �I� G���� ;6� 6������ G%� 6������ ��� 1��������

�� ��������1�������� ������ �������� � O ,��������

�44"D��49���5��

�"� +��������� ;� ����� �� P������ %� P���� B� O������ ;�

.������� 2� )���������� �� �������� � �������� ���� � ������

��������� %�� ;�1!���� +����� ������� O 6�� ,��������

�44�D"'9���54��

�$� ;����M��� P� +��� O� 7M����� �� G��1G���� @� .� #����������

� ������ ����� � ��� ����� � � ������ ������� ���� ��

��������: %�� *���1%������� �������� ������ O ,������� 6�1

���� +������ �44 D"'9$�(5" �

�'� .���� ,G� 7����� I� ��� 1����� ������ �� ��������9 � ������

� �����1���� ������ �������� O +����� ��� 7�����

�44(D��9 �5�(�

�(� <������ ,O� P��� )� P��� 7,� ;��� �,� ��� 1����� ������ ��

�������� � ������ ���� ��������� � O B����� +������

�44"D�"9�(($54�

��� !���� ;;� !������ P!� <������� �� ��������� ������9 ����1

��� � ������ ������� O +����� ��� 7����� �44(D��9 4�5����

�4� P����� �<� 8��� O,� @���� 7� �� ��� %����� ��� �#�������� �

���������� � ������ ���� ������� ������ ������9 )������ �� ���

�,� ����� �� ��(� �� ���#�������� ��� ��%���� ����

.Q2G� B��M���� .��������� Q������ � G� � ��������� O 6��

,�������� �44�D$�94""54��

"3� %������ *� 7���� @+� 8��?� ������� ������ � ��� ������ �

��������� ��� ���������� O *���� �444D� 49'( 54�

"�� 7��� �� ))� 8����� 6,� <�������� � ��� ��� ������ #�������

�� ��� %���� *������ +����� �� *������� ,������� ������� O

*��� ,���� �44 D "9 "�5���

" � )��� <� 2������� C� *������ ������ � ���������� �� ���1

��� ����� ���������� � ��� ����� ������� � O B����� +������

�44(D�(9�4$'5'��

"�� )��� <� 2������� C� C�������� � � ��� 1)������� ;������ �

+�������� !��� .�������� ���� *������ .���� <���� ���� <���

� ����������� %������� 7������� 8�������� <69 ���� <��� �

�����������D �44(� *�� ��'��

""� 6������ �� �B� 7������� BB� <������ ������ �� �������� ���������1

������ � ��� ���� �45$3 ����� �� ����� ������� ���� �5$ �����

�� �������� ��������� � ��� �� ������� O *��� ,����

�44 D "9$�5��

"$� ����� P� !��� .��������� +����� �� !��� .�� ������ � ���

����� ������9 6������� %����� � Q���������� .��� ��

B�������� ,������� �� ��� %���� *������ +����� ��

*������� ,������� ������ K������L� .������ *I9 6�����

���������D �44(�

"'� ����� P� 2��� 6;� !������� ,�� .������� � �������� ������

�� ������ ����9 � ������ �� ��� �������� #������������ O

*��� ,���� �444D��9 '45($�

"(� ������9 ��������� � ���������� ��� �������� ����������� ��

������1����� ������� �4��5�44"� ;;8) ;��� ;����� 8��� )���

�44(D"'9�445 3 �

"�� P������ .� P����7B�@����)� ������ ������� �� ��� 1�����������9

� ��������� �������� � O B����� +������ �444D4�9���(54��

"4� !���� ;;� !������ P!� <������� �� ��������� ������9 ����1

��� � ������ ������� O +����� ��� 7����� �44(D��9 4�5����

$3� @����� �+� ;�� G�� ;����� �@� ���� B����� 6��� ;�������

B������������ B�9 G��������D �44$9$' �

$�� ������ <������� ����������� 6������ �������� �����������

�444� <������� 6���� �444D -����� �/9��5��"�

$ � P�� ,G� @������� 7.� ,����������� ������� �����&�� �������9

�������� �� ��� ������ ������ � O B����� +������

�44�D��9��''5(��

$�� ���#���� O� ,�������� ������ ����� �� ������� ��� ��� ;���

�44$D"39(((5�(�

$"� +������ +� *������� �� ��� ��� ;� )������ )� ;���� ;� %��

����� � ����������� ������ � ������ ������� �� ��������

�� ��� �!1�' #����������9 ��� 8�������� .. ������ � O B�����

+������ �44(D�(9�"�"543�

$$� P���� 7B� P������ .� @���� )� B�������1����� <� .���

������������ ����������� ������� �� ��� 1����� ������ � ���

����� ������9 ��������� �������� 7;O� �44�D��(94�(5 ��

$'� @������ G� @�������� %6� ������ )� P����� B� 6������

���������� �� � ������� �� ������ ���� ��� ������� ������ �

G�� ������� � O B����� +������ �44(D�(9 �(5 3�

$(� 8����� OG� <���� O%� <�1���������� ;� *������� �� ������

�������� ���� ��� ��� �������� B����� +����� )���

�44�D�3'9�'"5("�

$�� 6���� 66� +����� ;.� ��������� ������ ���� �� �1+������

������� � ����1�������� �� ;����� ������� ���� *.<<; �

��� ���� <������� 6���� �44(D 39�" 5(�

$4� )������� G� @������ ),� <�� ��� O;� �� ��� <������� ��� 1

������9 ��� 1�������� ����������� �� ������� � �

����� ���������� <������� 6���� �44(D 39$'�5('�

'3� +�� G;� B��� O� C���&���� ;� +�� ������� ����� ��������

��� 1���� ����������� � �������� �� �� O !� B�����

�44�D"'9 3(5�$�

'�� ������<������� ����������� ������� � ������ ���� � �������

���� �������� �������� <������� 6���� �444D -����� �/9�5�4�

' � ������ <������� ����������� ,����� ����#����� �

�������� ������� � ��� ���� � �44(� <������� 6���� �44�D �- /9

4'5�34�

'�� O��� OI� )�������� O� !������ !��� B������9 G��������� � ���

�3"�� 6������9 6���������� )������� ������� )����� �� 6�1

������ 8�������� <69 6���������� )������� �������D 2������

4D �44'� <����� 4'1�'� ,*)�

'"� !��� )������� �� ����� 6����� ����� @������ )������� ��

��� !��� ��������� @�� �44�� 8�������� <69 !��� )�������

�� ����� 6����D �44��

'$� !��� )������� �� ����� 6����� ����� � *������� B����1

���� � ��� 8�� ��� )� �� 6� ����� )������ 8�������� <69

!��� )������� �� ����� 6����D �44'�

''� 7��� ;)� +���� ��� ��� ,������9 G���� �� *������ 6����1

����� 8�������� <69 %�� ���� .�������D �44��

'(� )��� <� @������ 6� 2������� C� �����1,����� <�������� �

!��� .�������� � ��� ����� ������9 ,������ �� ��� �.BB ��

6�!.. <�������� %������� 7������ ��'4� 8�������� <69 ,��1

��� )������� �������� ���� <��� � �����������D �44��

'�� ,������ <G� !������� ,�� )���������� 7)� )�� <�� +��1

��������� ���� ��� �� ��� �������� �������� O � <��� ������

�44�D4�9$�$5(�

���� +�#� ,-� 4#�� 5.., �,,