column

Is kortdurende

bijscholing in

behandeling van

PTSS effectief?

Peter G. van der Velden

Stel dat er morgen onverhoopts een grote ramp plaatsvindt in Nederland,met honderden doden, duizend ernstig gewonden en tienduizend mensendie anderszins zwaar worden getroffen. Een ramp die zo ernstig is dat nazes maanden blijkt dat duizenden mensen zeer ernstige psychische klach-ten en belemmeringen ondervinden, bijvoorbeeld PTSS, en therapie nodighebben. Voor al deze mensen zal dan adequate zorg of behandeling moetenworden geregeld.

Voor hulpverleningsorganisaties levert dat een aantal welhaast duivelsedilemma’s op. Bijvoorbeeld: als het een lokale ramp betreft, dan zal dezehulpvraag het lokale hulpaanbod gemakkelijk overschrijden. Dan is ersimpelweg een tekort aan behandelaars en speelt het probleem hoe dit opte lossen. Haalt men behandelaars elders uit het land, hoe bewaakt mendan dat de zorg voor de mensen aldaar gewoon doorgang vindt? Immers,het is geen uitgemaakte zaak dat getraumatiseerde getroffenen van eenramp meer recht hebben op behandeling dan mensen die anderszinsgetraumatiseerd zijn.

Van een andere orde is de behandeling van bijvoorbeeld PTSS zelf. Uitwetenschappelijk onderzoek blijkt dat PTSS na dergelijke min of meereenmalige gebeurtenissen goed is te behandelen (voor een gedegen over-zicht zie Australian Centre for Posttraumatic Mental Health, 2007). Echter,lang niet alle behandelaars in de geestelijke gezondheidszorg zijn ge-schoold in de betreffende therapeutische technieken. Sterker, uit Ameri-kaans onderzoek onder psychologen blijkt dat een belangrijk deel van degetroffenen met PTSS-klachten helemaal niet met bewezen effectievemethoden wordt behandeld (Becker, Zayfert, & Anderson, 2004). In diegevallen ligt bijscholing dus voor de hand, maar is een korte bijscholingeffectief? Leveren behandelaars na een korte bijscholing dezelfde kwaliteit,dat wil zeggen is het resultaat van hun behandeling even sterk als weten-schappelijke studies naar de behandeling van PTSS tonen? Mocht dat zozijn, dan levert dat een belangrijk voordeel op voor de GGZ en daarmeeuiteindelijk voor de getroffenen die behandeling nodig hebben. Het is danzelfs het overwegen waard dat de GGZ, als voorbereiding op rampen,anticipeert op deze mogelijkheid en dus tevoren bijscholing in haar plannenopneemt en voorbereidt.

Het recente onderzoek ‘The flexible application of a manualized treatmentfor PTSD symptoms and functional impairment related to the 9/11 World TradeCenter attack’ van Levitt, Malta, Martin, Davis en Cloitre (2007) komt watdat betreft als geroepen. Wat het onderzoek zo interessant maakt, is dat deuitkomsten van een eerdere zogenaamde Randomized Clinical Trial (RCT)naar de behandeling van PTSS zijn vergeleken met die van een aangepasteen flexibele toepassing van hetzelfde behandelprotocol bij getroffenen vande 9/11 aanslagen. RCT is een gouden standaard om de effecten van behan-deling betrouwbaar te kunnen onderzoeken, waarbij getroffenen aselectworden verdeeld over een groep die wél behandeling krijgt en een groep diegeen of een andere behandeling ontvangt. Daarover straks meer.

Eerst enkele kenmerken van deze studie. De studie werd één jaar na deramp opgezet. De groep van tien behandelaars in het onderzoek bestondniet uit experts in traumabehandeling; het waren zeven klinisch psycholo-gen, één psycholoog en twee maatschappelijk werkers. Slechts drie van deklinisch psychologen waren uitvoerig getraind in cognitieve gedragsthera-pie en het gebruik van protocollen. De behandelaars bestudeerden hetprotocol en de tapes van alle sessies uit de RCT. Acht werden daarnaast in

138

psyc

ho

lo

gie

&g

ezo

nd

heid

|20

08-36/3

een halve dag tot twee dagen getraind. Alle behandelaars namen deel aanwekelijkse supervisiebijeenkomsten. Het oorspronkelijk protocol wasontwikkeld voor getroffenen van kindermisbruik.

Boeiende uitkomst is dat de effecten van de flexibele toepassing van hetbehandelprotocol bij PTSS-klachten even groot waren als in de oorspronke-lijke RCT. Gemiddeld gesproken waren wel iets meer sessies nodig dan hetprotocol voorschreef (19 versus 16), hoewel een grote variatie bestond inbehandelsessies bij individuele getroffenen: 12-25 sessies volgens hetprotocol en 0-5 aanvullende sessies. Voor zover kon worden nagegaan hieldmen zich goed aan de ingrediënten van het protocol. Wel was de variatie insessies gericht op exposure (kort gezegd, waarbij men in de therapie gedo-seerd expliciet stilstaat bij opgeroepen angsten) minder groot dan hetaantal sessies gericht op persoonlijke vaardigheden. Dit had te maken methet feit dat vrijwel alle cliënten het minimale aantal sessies gericht oppersoonlijke vaardigheden ontvingen, in tegenstelling tot het aantal sessiesmet exposure (daar werden relatief minder sessies aan besteed). Voorverdere details, zoals de inhoud van de protocollen en de aandacht voorpersoonlijke vaardigheden in de therapie, verwijs ik graag naar het artikel.

De uitkomsten van deze studie zijn veelbelovend. Natuurlijk heeft ookdeze studie, zoals de auteurs beschrijven, beperkingen. Zo zijn deonderzoeksgroepen zijn niet erg groot (38 versus 22). Er was geen controle-groep van getroffenen van 9/11 die geen behandeling ontvingen en er konniet verder worden onderzocht in hoeverre werkervaring van invloed was opde resultaten. Verder vond de studie plaats in een universitaire omgeving.

Los van deze beperkingen, is deze studie van groot belang. Terechtwijzen de auteurs erop dat bij de zogenaamde RCT’s, waarbij men precieshet behandelprotocol moet volgen, de vraag speelt in hoeverre hetbehandelprotocol tegemoet komt aan de specifieke problemen, behoeften,belemmeringen en omstandigheden van individuele getroffenen. Kortgezegd: of het aansluit bij de alledaagse praktijk, kenmerken en ervaringenvan getroffenen én van behandelaars. Het grote voordeel van deze studie isdat beide zijn uitgevoerd: én een RCT én een studie in de alledaagse prak-tijk, waarbij de uitkomsten van beide worden vergeleken. Toekomstigonderzoek zou beide typen studies bij eenzelfde groep van getroffenenkunnen uitvoeren. Gezien de hierboven beschreven resultaten, mag daarhoopvol naar worden uitgekeken.

Een ander punt waar mogelijk winst valt te behalen, is de ontwikkelingvan behandelmethoden die veel minder sessies in beslag nemen. Daardoorzouden behandelaars in dezelfde beschikbare tijd veel meer getroffenenkunnen helpen. Een iets minder recente studie naar aanleiding van deaardbevingen in Turkije, waarbij veel grotere aantallen mensen zijn getrof-fen, was precies daarop gericht. Gezien de enorme aantallen, zoals ookbijvoorbeeld na de Tsunami-ramp en de recente rampen in China en Birma,is een zeer kortdurende behandeling zelfs wellicht de enige uitweg (Bas-oglu, Sqalcioglu, Livanou, & Kalender, 2005).

LiteratuurAustralian Centre for Posttraumatic Mental Health (2007). Australian Guidelines for the

Treatment of Adults with Acute Stress Disorder and Posttraumatic Stress Disorder. Mel-

bourne, Victoria: ACPMH.

139

co

lu

mn

psyc

ho

lo

gie

&g

ezo

nd

heid

|20

08-36/3

Basoglu, M., Sqalcioglu, E., Livanou, M., & Kalender, G. (2005). Single session behavioral

treatment of earth-quake-related posttraumatic stress disorder: a randomized waiting

list controlled trial. Journal of Traumatic Stress, 18, 1-11.

Becker, C.B., Zayfert, C., & Anderson, E. (2004). A survey of psychologists’ attitudes towards

and utilization of exposure therapy for PTSD. Behaviour Research and Therapy, 42,

277-292.

Levitt, J.T., Malta, L.S., Martin, A., Davis, L., & Cloitre, M. (2007). The flexible application of a

manualized treatment for PTSD symptoms and functional impairment related to the

9/11 World Trade Center attack. Behavioral Research and Therapy, 45, 1419-1433.

140

co

lu

mn

psyc

ho

lo

gie

&g

ezo

nd

heid

|20

08-36/3