Ishemična bolest srcaSaša Vukmirović, April 2020

Ateroskleroza

•Progresivno sužavanje lumena krvnog suda

- angina pectoris

•Ruptura plaka i tromboza

- akutni koronarni sindrom

- tranzitorni ishemični atak

Angina pectoris

•Nesrazmera između potreba miokarda za kiseonikom i količine raspoloživog kiseonika – HIPOKSIJA miokarda i nakupljanje metabolita usled aterosklerotskih promena na koronarnim krvnim sudovima

Principi lečenja

•Povećati količinu raspoloživog kiseonika ili smanjiti potrebe miokarda za kiseonikom•Sniziti srčanu frekvencu•Sniziti preload•Sniziti afterload•Poboljšati protok krvi kroz koronarne krvne sudove

Cilj lečenja

•Otkloniti simptome

•Usporiti progresiju bolesti

•Sniziti rizik od akutnog pogoršanja

•Povećati stopu preživljavanja

Stabilna angina

•Hronične tegobe koje se javljaju prilikom fizičkog napora ili emocionalnog stresa – tegobe se povlače nakon nekoliko minuta mirovanja

•Prolazna ishemija miokarda

•Predvidljiva, ponavlja se

•Tegobe prolaze odmaranjem ili upotrebom nitroglicerina

Variant Angina (Prinzmetal-ova angina)

•Obično se javlja u mirovanju

•Nastaje usled spazma koronarnih krvnih sudova (zdravi krvni sudovi) – nisu u pitanju povećane potrebe za kiseonikom

Nestabilna angina

•Češće javljanje i duže trajanje anginoznih epizoda

•Javlja se pri minimalnom naporu odnosno u mirovanju

•Vrlo često se komplikuje pojavom infarkta miokarda ukoliko se ne leči

Simptomatsko lečenje

1. Organski nitrati

2. Beta blokatori

3. Blokatori kalcijumskih kanala

Nitrati

Nitrati – mehanizma aktivnosti

•Metabolišu se pri čemu se oslobađa Azot oksid (NO)

•Relaksacija glatkih mišića - vazodilatacija

Nitrati – mehanizam aktivnosti

•Dilatacija vena - preload (prethodno opterećenje)

•Dilatacija koronarnih krvnih sudova - dotok

•Umerena dilatacija arteriola - afterload(naknadno opterećenje)

Farmakološke karakteristike

•Gliceril-trinitrat – nitroglicerin•kratkotrajno delovanje, efekat prog prolaska kroz

jetru•Primena – sublingvalno, intravenski,

transdermalni flasteri

•Izosorbid dinitrat•Srednje dugo delovanje•Primena – sublingvalno, intravenski, oralno

•Izosorbid mononitrat•Dugodelujući•Primena - oralno

Farmakološke karakteristike

•Tolerancija (tahifilaksija) – redukovan terapijski efekat

•? Potrošnja endogeno sintetisanih –SH

•“Nitrate free period”

Indikacije

•Prekid akutnog anginoznog napada

•Profilaktička primena kod stabilne angine (pre fizičkog napora NTG ili dugodelujući preparati)

ND

•glavobolja

•Crvenilo lica

•vrtoglavica

•Posturalna hipotenzija

•Tahikardija

•Methemoglobinemija – retko – kod predoziranja

Interakcije

•Inhibitori fosfodiesteraze – sildenafil (Viagra)

•Inhibisana je razgradnja cGMP – ozbiljna hipotenzija – nitrati su kontraindikovani 24 sata od primene sildenafila

Beta blokatori

Mehanizam aktivnosti

•Inhibisano je dejstvo simpatikusa na srce i glatke mišiće

• HR kontraktilnost β1

•Vazokonstrikcija i bronhokonstrikcija β2

Indikacije

•Simptomatska angina

•Hipertenzija

•Akutni koronarni sindrom

•Nakon infarkta miokarda

•Stabilna srčana insuficijencija

•Poremećaji srčanog ritma

•Tireotoksikoza/Benigni esencijalni tremor

Oprez/Kontraindikacije

•KI kod astme

•Slabo kontrolisana srčana insuficijencija

•Bradikardija

•Srčani blok

•Oprez kod koronoranog spazma – KI kod variant angine

•Izbegavati nagli prekid lečenja

ND

•Beta-1 – bradikardija, AV blok, srčana insuficijencija

•Beta-2 – bronhospazam, pogoršanje periferne vaskularne bolesti, Raynaud’s fenomen

•Slabost, depresija, noćne more, impotencija

•Maskiranje hipoglikemije i pogoršanje glikemijske kontrole kod pacijenata obolelih od dijabetesa

Blokatori kalcijumskih kanala

Mehanizam aktivnosti

•Sprečavanje otvaranja kalcijumovih kanala

•Vazodilatatorni efekat - afterload

•Dilatacija koronarnih krvnih sudova

•Negativno hronotropno dejstvo

•Negativno inotropno dejstvo

Farmakološke karakteristike

•3 klase•Fenilalkilamini – npr verapamil

- relativno kardioselektivni- negativno hronotropno i inotropno dejstvo

•Dihidropiridini – nifedipin, amlodipin- relativno selektivno dejstvo na glatke mišiće- potentni vazodilatatori

•Benzotiazepini - diltiazem- deluju i na srce i na krvne sudove

Indikacije

•Simptomatska kontrola angine

•Koronarni spazam

•Hipertenzija

•Aritmije

ND

•Periferna vazodilatacija

- crvenilo lica, glavobolja, otoci zglobova

•Efekti od strane srca

- AV blok, srčana insuficijencija

•Opstipacija

•Kratkodelujući oblici dihidropiridina –fenomen koronarne krađe krvi

Ostali lekovi

•Niske doze acetil-salicilne kiseline

•Hipolipemici

•ACE inhibitori

•Lečenje hipertenzije i dijabetesa

•Prekid pušenja

•Snižavanje telesne mase

•Intervencije - stent

Antiagregacioni lekovi

•Acetilsalicilna kiselina – inhibiše ciklooksigenazu i sintezu tromboksana A2

•Klopidogrel – blokira vezivanje ADP za receptore na trombocitima

• Inhibitori glikoproteina IIb/IIIa (abciximab) –inhibiše međusobno povezivanje trombocita fibrinogenom

Fibrinolitički lekovi

Mehanizam aktivnosti

•Aktiviraju plazminogen koji prelazi u plazmin – plazmin razgrađuje fibrin i na taj način razgrađuje trombe

•Streptokinaza, urokinaza, alteplaza, reteplaza, tenekteplaza

•Streptokinaza – At unutar 4 dana

Indikacije

•Akutni infarkt miokarda praćen ST elevacijom

•Akutna embolija pluća

•Akutni ishemični inzult – unutar 3 sata od početka