Isi Penelitian

5/20/2018 Isi Penelitian

1/57

BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Sirosis hati adalah suatu keadaan yang menggambarkan stadium akhir dari

fibrosis hepatik dimana sel hepatosit yang mati digantikan oleh jaringan ikat fibrosa.

Keadaan patologis ini berlangsung secara progresif yang ditandai dengan distorsi

dari arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif. Sirosis hati secara klinis

di bagi menjadi sirosis hati kompensata yang berarti belum adanya gejala klinis yang

nyata dan sirosis hati dekompensata yang ditandai gejala-gejala dan tanda klinis

yang jelas. Sirosis hati merupakan stadium terakhir dari penyakit hati kronis. Sudah

dikenal sejak berabad-abad yang lalu bahwa pada sirosis hati terjadi peningkatan

pengerasan atau kekakuan hati. 1

Hati yang mengalami sirosis kehilangan karakteristik fisiologis hati normal,

peningkatan tekanan darah di dalam sinusoid akibat meningkatnya resistensi

vaskular intrahepatik disalurkan kembali ke vena porta. Hal ini mengakibatkan

hipertensi portal. Karena vena porta tidak memiliki katup, peningkatan tekanan ini

disalurkan balik ke jaringan vaskular lain sehingga terjadi splenomegali, pirau portal-

ke-sistemik, varises esofagus, asites dan komplikasi sirosis lainnya.

!ada sirosis dengan hipertensi portal, masalah gawat yang sering dihadapi

adalah perdarahan varises esofagus. Hal ini merupakan hasil akhir dari suatu proses

yang berawal dari peninggian tekanan porta, diikuti pembentukan dan dilatasi

progresif dari varises dan berakhir dengan perdarahan. !erdarahan varises

mengakibatkan tingginya morbiditas dan mortalitas."

!ada sirosis hati prevalensi varises esofagus adalah "#$ % &'$ dan

sepertiganya akan mengalami perdarahan varises, serta ('$ dari yang selamat pada

1


2/57

perdarahan pertama akan mengalami perdarahan berulang.) !asien sirosis dengan

perdarahan saluran cerna memiliki angka mortalitas #($ dalam setahun, hampir

setengahnya meninggal selama * minggu dari awal episode perdarahan.

#

!erubahan ukuran varises dari ukuran kecil ke besar berjalan dengan

kecepatan #$-1$ per tahun. +isiko terjadinya perdarahan dipengaruhi oleh

beberapa hal diantaranya pada varises yang diklasifikasikan sebagai varises besar

dimana diameternya lebih dari # mm atau varises yang termasuk derajat dan ,

tingkat keparahan penyakit hati yg dinilai dengan skor Child-Pugh, pada varises

esofagus lebih banyak terjadi pada pasien Child-Pughkelas dibandingkan dengan

pasien Child-Pughkelas /$ vs )'$0 dan terdapatnya tanda-tanda merah pada

dinding varises saat endoskopi.*,(

leh karena hal tersebut diatas maka perlu dilakukan skrining, terutama pada

pasien dengan probabilitas tinggi untuk terjadinya varises esofagus. Sejak

pertengahan tahun 122', protokol internasional merekomendasikan bahwa seluruh

pasien sirosis hati dilakukan skrining untuk mendeteksi adanya varises esofagus.

3eteksi dini adanya varises sebelum terjadi perdarahan pertama adalah penting.

34amico dkk /12220 pada studi pencegahan primer varises esofagus jelas

menunjukkan bahwa risiko perdarahan varises dapat dikurangi dari #'$ menjadi

sekitar 1#$ untuk varises esofagus besar.&

!emeriksaan gold standard untuk mengetahui adanya varises esofagus

adalah endoskopi /esophagogastroscopy0. Hingga saat ini pemeriksaan endoskopi

terhadap penderita sirosis hati sudah menjadi protokol untuk mendiagnosis varises

esofagus. Semua penderita sirosis harus dideteksi adanya varises esofagus pada

saat pertama diagnosis dibuat. Saat ini konsensus dari 5H, 6aveno 7 dan S83

/American Association for the Study of Liver Diseases0 merekomendasikan skrining

semua pasien sirosis untuk mendeteksi adanya varises esofagus, skrining ini harus

diulang kembali setiap -" tahun pada penderita sirosis hati yang belum terdapat

2


3/57

varises esofagus dan setiap 1- tahun pada penderita sirosis dengan varises

esofagus kecil.2,1'

!emeriksaan endoskopi adalah tindakan invasif yang tidak ditoleransi denganbaik oleh pasien karena tidak nyaman dan sering tidak dapat dilakukan karena

kontraindikasi dan memerlukan biaya tinggi. Sehingga banyak pasien yang menolak

terutama pada pasien yang tidak mengalami pendarahan sebelumnya.11 6erbagai

pemeriksaan non-invasif yang sederhana telah disarankan, seperti rasio lobus hati

kanan dan kadar albumin serum, jumlah trombosit atau menilai rasio jumlah trombosit

dengan ukuran limpa, pemeriksan marker-marker potensial seperti glikoprotein, asam

hyaluronik dan laminin, prokolagen dan kolagen tipe 7, namun kesemuanya itu

masih memperlihatkan hasil yang belum memuaskan, dan meskipun kriteria seleksi

tersebut sudah sangat sederhan tetapi jarang diaplikasikan, hampir tidak digunakan

dalam praktek klinis. kibatnya, perlu untuk mencari penilaian lainnya yang dapat

memprediksi keberadaan varises esofagus. Studi terbaru menemukan pengukuran

kekakuan hati oleh suatu alat Transient Elastography /9:0 yang dikenal dengan

;ibroscan. ni adalah salah satu pengukuran non invasif untuk mengevaluasi fibrosis

hati.1,1"

9: atau ;ibroscan yang digunakan untuk mengukur tingkat elastisitas atau

kekakuan hati, telah divalidasi untuk diagnosis non-invasif fibrosis hati.1),1#,1*Sehingga

dapat digunakan juga untuk memprediksi adanya varises esofagus pada pasien

sirosis hati, dengan demikian dapat membantu dalam memilih pasien sirosis yang

akan dilakukan pemeriksaan penyaringan endoskopi.1(

6eberapa penelitian memperlihatkan bahwa 9: dapat memprediksi tingkat

varises esofagus, seperti Ka


4/57

pressure gradient /H!7>0, dimana pada H!7> = 1' mmHg dengan cut off point

fibroscan hatinya 1",* k!a di dapatkan ?+ ',22 dan pada H!7> = 1 mmHg

dengan cut off pointfibroscan hatinya 1(,* k!a didapatkan ?+ ',2. !enelitianini juga menunjukkan hubungan antara kekakuan hati dan kejadian varises esofagus

dimana didapatkan nilai ?+ ',(* dengan nilai sensitifitasnya 2'$.12 Sedangkan

@guyen dkk /''(0, mendapatkan pada nilai pengukuran kekakuan hati (,# k!a di

dapatkan varises esofagus besar, sedangkan pada nilai *,( k!a didapatkan banyak

kejadian perdarahan akibat pecahnya varises esofagus, dengan nilai prediktif positif

/!!70 = 2'$. '

3an diperkuat oleh penelitian Aung dkk /''&0, menemukan

kekakuan hati ini sangat berkorelasi dengan adanya varises esofagus.1

6elum ada data tentang penggunaan nilai kekakuan hati atau ;ibroscan hati

sebagai metode diagnostik non invasive untuk mendeteksi adanya varises esofagus

pada penderita sirosis hati di ndonesia. 9ujuan dari penelitian ini adalah untuk

menentukan apakah nilai fibroscaan hati dapat digunakan untuk memprediksi secara

tidak langsung adanya varises esofagus. Aika pengukuran kekakuan hati bisa

memprediksi adanya varises esofagus pada pasien sirosis hati, maka kita bisa

memilih pasien-pasien dengan sirosis hati yang akan dilakukan tindakan endoskopi

skrining. !enelitian ini dapat memberikan data untuk memprediksi adanya varises

esofagus dengan pengukuran fibroscan hati, sehingga bermanfaat dalam

penyaringan sebelum dilakukan endoskopi atau pada pasien yang menolak dan

mempunyai kontra indikasi untuk dilakukan endoskopi.

4


5/57

1.2. Identifikasi Masalah

pakah uji diagnostik fibroscan hati dapat dipergunakan untuk mengetahuiadanya varises esofagus dan varises esofagus besar pada pasien Sirosis Hati

1.3. Tuuan Penelitian

1.".1. ?mum B

Cengetahui uji diagnostik fibroscan hati dalam menilai adanya varises

esofagus Dpada pasien Sirosis Hati.

1.".. Khusus B

1. Cengetahui cut off point nilai fibroscan hati untuk mendiagnosis

adanya varises esofagus

. Cengetahui sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi

negatif, rasio kemungkinan positif dan rasio kemungkinan negatif nilai

fibroscan hati dalam memperkirakan adanya varises esofagus.

". Cengetahui cut off point nilai fibroscan hati untuk mendiagnosa varises

esofagus besar.

). Cengetahui sensitivitas, spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi

negatif, rasio kemungkinan positif dan rasio kemungkinan negatif nilai

fibroscan hati dalam memperkirakan varises esofagus besar

1.!. Hi"#tesis Penelitian

?ji diagnostik fibroscan hati dapat digunakan untuk mengetahui adanya varises

esofagus dan varises esofagus besar pada pasien sirosis hati

1.$. Manfaat Penelitian

5


6/57

@ilai Cut of point pada penelitian ini dapat dimanfaatkan untuk memprediksi

adanya varises esofagus dan varises esofagus besar pada pasien sirosis hati

Sebagai sumber informasi mengenai pemeriksaan ;ibroscan hati untuk

memprediksi secara tidak langsung varises esofagus

Ceningkatkan pengetahuan mengenai ;ibroscan sebagai alat non-invasif dalam

memprediksi varises esofagus

6


7/57

1.%. &erangka nse"tual

7

+esistensi aliran portal E

liran darah portal E

;aktor-faktor vasodilatasi/nitric oxide0

!embentukan Saluran7askuler baru9ekanan !ortal E

;ibrosisFKekakuan/sirosis Hati0

7asodilatasi Splangnik

;aktor-faktor angiogenik E/ 7:>;0

utoimun nfeksi Cetabolik 9oksin

nflamasi sel hati

ktivasi sel stelata hati E

Catrik :kstraseluler E Kolagen

8aminin


8/57

BAB II

TIN'AUAN &EPU(TA&AAN

2.1. (ir#sis Hati

Sirosis hati adalah suatu keadaan yang menggambarkan stadium akhir dari

fibrosis hepatik dimana sel hepatosit yang mati digantikan oleh jaringan ikat fibrosa.

!engertian sirosis hati dapat dikatakan sebagai suatu keadaan disorganisasi yang

difuse dari struktur hati yang normal akibat nodul regeneratif yang dikelilingi jaringan

yang mengalami fibrosis. Secara lengkap, Sirosis Hati adalah suatu penyakit dimana

sirkulasi mikro, anatomi pembuluh darah besar dan seluruh sitem arsitektur hati

mengalami perubahan menjadi tidak teratur dan terjadi penambahan jaringan ikat

/fibrosis0 disekitar parenkim hati yang mengalami regenerasi. Sirosis hati secara klinis

di bagi menjadi sirosis hati kompensata yang berarti belum adanya gejala klinis yang

nyata dan sirosis hati dekompensata yang ditandai gejala-gejala dan tanda klinis

yang jelas /misalnya G asites, edema dan ikterus0. Sirosis hati kompensata

merupakan kelanjutan dari proses hepatitis kronis dan pada satu tingkat tidak terlihat

perbedaannya secara klinis. Sedangkan berdasarkan morfologi, sherlock membagi

sirosis hati atas " jenis, yaitu mikronodular, makronodular dan campuran /yang

memperlihatkan gambaran mikro dan makronodular0. Hal ini hanya dapat dibedakan

melalui pemeriksaan biopsi hati.1,

Kelainan anatomis terjadi karena pada sirosis terjadi perubahan bentuk

parenkim hati, sehingga terjadi penurunan perfusi dan menyebabkan terjadinya

hipertensi portal. Hipertensi portal merupakan gabungan hasil peningkatan resistensi

8

3ilatasi saluran vena

gastrointestinal yg sudahada sebelumnya 7arises :sofagus


9/57

vaskular intra hepatik dan peningkatan aliran darah melalui sistem portal. Secara

mekanik resistensi vaskular intrahepatik berasal dari fibrosis yang terjadi pada

sirosis.

!atogenesis fibrosis hati merupakan suatu proses yang sangat kompleks

yang diakibatkan oleh suatu respon penyembuhan setelah timbulnya penyakit hati

akut dan merupakan proses lanjut dari penyakit hati kronis..!roses yang terjadi pada

fibrosis hati dikaitkan dengan respon inflamasi terhadap hepatic stellate cells dan

adanya akumulasi matriks esktraselular",)

!ermulaan dan perkembangan fibrosis hati dipengaruhui oleh aktivasi hepatic

stellate cells yang dipicu sitokin seperti 9>;-1 yang mengaktivasi en


10/57

Initiation Phase, merupakan fase aktivasi hepatic stellate cells menjadi

miofibroblas yang bersifat proliferatif, fibrogenik dan kontraktil. 9erjadi induksi cepat

terhadap hepatic stellate cells akibat rangsangan parakrin yang berasal dari sel-selinflamasi, hepatosit yang rusak, sel-sel duktus biliaris serta dari perubahan awal

komposisi matriks ekstraseluler. !erbahan-perubahan itu menyebabkan hepatic

stellate cells responsif terhadap berbagai sitokin dan stimulus lokal lainnya.",&,2

Prepetuation Phase, terjadi respon selular akibat proses initiation.

!repetuation phase meliputi tahap proliferasi,fibrogenesis, peningkatan kontraktilitas,

pelepasan sitokin proinflamasi, retinoidslos, kemotaksis dan degradasi matriks. !ada

tahap proliferasi terjadi peningkatan jumlah hepatic stellate cells oleh berbagai

rangsang mitogenik dan aktivasi tirosin kinase hepatic stellate cells 6erbagai

rangsang mitogenik antara lain oleh platelet derived gro#th factor /!3>;0, yang

merupakan rangsang utama, oleh endotelin $ /:9-10, trombin, fi"ro"last gro#th factor

/9;>0, dan insulin-like gro#th factor/>;0. Ketiga substansi yang diebutkan terakhir

adalah ligands reseptor tirosin kinase hepatic stellate cells +angsangan pada

reseptor tirosin kinase hepatic stellate cells oleh berbagaia gro#th factor yang

disebutkan diatas juga menyebabkan peningkatan jumlah hepatic stellate cells%9ahap

fibrogenesis, terjadi peningkatan matriks ekstraselular yang desebabkan oleh

pengaruh 9>;-1 yang dihasilkan oleh hepatic stellate cells& sel Kupffer dan platelet.

Sitokin lain yang merangsang produksi matriks ekstraselular adalah connective tissue

gro#th factor /9>;0. ktivasi 9>;- 1 dipengaruhi oleh berbagai substansi,

diantaranya matrix metallo proteinase /CC!0 dan tissue plasminogen activator /9!0G

tahap kenaikan kontraktilitas hepatic stellate cells !eningkatan kontraktilitas

disebabkan oleh karena adanya kontraksi sinusoid dan jaringan hati sirotikG 9ahap

pelepasan sitokin proinflamasi dari hepatic stellate cells Cerupakan tahap pelepasan

9>;- 1, ;>;, !3>;, hepatic gro#th factor /H>;0, dan platelet activating factor

/!;0 selanjutnya terjadi pelepasan kemotraktan monosit dan limfosit. 9ahap

10


11/57

pembuangan retinoids hepatic stellate cells 'retinoids loss( ditandai dengan

pengeluaran substansi tersebut ke ruang ekstraselularG 9ahap akumulasi. 3itandai

dengan terjadinya pengerahan hepatic stellate cellspada lokasi radang, baik denganmigrasi langsung maupun melalui proses kemotaksis, setelah terjadinya proliferasi

lokal hepatic stellate cells%9ahap degradasi matriks. Cerupakan tahap akhir dari

perpetuation phase& tahap ini diatur oleh keseimbangan antara CC! dan

antagonisnya yaitu tissue inhi"itor metallo proteinase /9C!0. 9erdapat jenis

degradasi matriks yaituB degradasi patologis yang disebabkan oleh CC!- dan CC!-

2, dimana kedua enambar 1. Aalan ktivasi sel stelata saat kerusakan hati 2

6erbagai jenis sistem scoringtelah dipakai untuk stagefibrosis hati dari hasil

biopsi, tetapi skor yang direkomendasikan saat ini ialah skor menurut C:97+ yang

diajukan oleh !oynard dkk. Iang terdiri dari # stage yaitu B ; B tanpa fibrosis

/ normal 0G ;1 B fibrosis portal, ekspansi fibrosis sekitar


12/57

;B fibrosis periportal, fibrosis mulai memperluas ke dalam ruang periportal, tetapi

tidak menghubungkan dengan daerah portal yang lainG ;"B fibrosis septal, Aaringan

ikat fibrosa sekarang menghubungkan triad !ortal sekitarnya dan mulai memperluaske vena sentral dan mendistorsi bentuk lobulusG ;)B sirosis, sebagian besar wilayah

!ortal sekarang dihubungkan oleh jaringan fibrosa, dan beberapa daerah portal dan

vena sentral juga terhubung sehingga arsitektur hati sudah mengalami kerusakan."

>ambar . Stageskoring C:97+"

2.2. E"ide)i#l#gi

Sirosis hepatis merupakan penyakit yang banyak dijumpai, baik di negara

maju maupun di negara berkembang. 6erdasarkan laporan kesehatan tahunan 5H

tahun '', diketahui bahwa estimasi angka mortalitas penduduk di dunia akibat

sirosis hepatis sebesar 1,)$. Keseluruhan insidensi sirosis di merika serikat /S0 di

perkirakan "*' per 1''.''' penduduk. !ada penderita sirosis hepatis di S, terjadi

sekitar "#.''' kematian setiap tahunnya. Sirosis merupakan penyebab kematian

kesembilan di S dan bertanggung jawab atas 1,$ dari seluruh kematian. 1,"' 3i

ndonesia data prevalensi sirosis hepatis didapat melalui laporan-laporan dari

beberapa pusat pendidikan, di +S.3r.Sardjito Iogyakarta jumlah pasien sirosis

hepatis berkisar ),1 $ dari pasien yang dirawat di bagian penyakit dalam dalam

12


13/57

kurun waktu 1 tahun /'')0. 3i Cedan dalam kurun waktu ) tahun dijumpai pasien

sirosis hati sebanyak &12 pasien dari seluruh pasien penyakit di bagian penyakit

dalam.

1

3i bagian ilmu penyakit dalam +S.3r.C.3jamil padang antara tahun 12(&-

12 sirosis hati ditemukan sebanyak "2$ dari semua penyakit hati yang dirawat.

Selain itu selama tahun 12&1-12&) terdapat 12$ pasien dari #1) penderita yang

dirawat dengan sorosis hati bermanifestasi perdarahan saliran cerna bagian atas."",")

!erawatan di +umah Sakit sebagian besar kasus terutama ditujukan untuk

mengatasi berbagai komplikasi yang ditimbulkan seperti perdarahan saluran cerna

bagian atas. !erdarahan varises mengakibatkan tingginya morbiditas dan mortalitas.

!ada sirosis hati prevalensi varises esofagus adalah "# % &'$ dan sepertiganya

akan mengalami perdarahan varises, serta ('$ dari yang selamat akan mengalami

perdarahan berulang. !asien sirosis dengan perdarahan saluran cerna memiliki

angka mortalitas #($ dalam setahun, hampir setengahnya meninggal selama *

minggu dari awal episode perdarahan.),#

2.3. Eti#l#gi

!enyebab utama sirosis di merika adalah hepatits /*$0, penyakit hati

alkoholik /1$0, hepatitis plus penyakit hati alkoholik /1#$0, kriptogenik /1&$0,

hepatitis 6, yang bersamaan dengan hepatitis 3 /1#$0, dan penyebab lain /#$0

Sedangkan di ndonesia terutama akibat infeksi virus hepatitis 6 dan . Hasil

penelitian di ndonesia menyebutkan bahwa virus hepatitis 6 menyebabkan sirosis

sebesar )'-#'$ dan virus hepatitis "'-)'$, sedangkan 1'-'$ penyebabnya

tidak diketahui, alkohol sebagai penyebab sirosis hati di ndonesia mungkin

frekuensinya kecil sekali karena belum ada datanya.1

13


14/57

9abel 1. Sebab-sebab Sirosis danFatau penyakit hati kronik 1

2.!. Hi"ertensi P#rtal

Sistem portal adalah semua sistem vena yang mengalirkan darah menuju hati

yang berasal dari saluran cerna di rongga abdomen, limpa, dan kantong empedu.

7ena portal masuk kehati melalui porta hepatik, yang membagi menjadi bagian

14


15/57

yang masing-masing membagi menuju tiap lobus. 7ena porta merupakan penyatuan

dari vena mesentrika superior dan lienalis.

7ena portal terletak di anterior kaput pankreas setinggi vertebra lumbal ,sedikit sebelah kanan garis tengah, memanjang #,#-& cm dari porta hepatik. 3i dalam

hati vena portal membentuk cabang yang mengaliri hati yang berjalan seiring dengan

arteri hepatika. 7ena mesentrika superior merupakan muara dari aliran darah vena

yang berasal dari intestinal, kolon dan kaput pankreas. Sedangakan vena lienalis

merupakan muara #-1# cabang dari vena di hilus limpa, dan dari beberapa vena

gastrika breves yang bermuara di sepanjang vena lienalis yang terletak diekor dan

badan pankreas. 7ena menampung darah dari kaput pankreas dan vena

gastroepiploika kiri yang bermuara didekat limpa, dan darah dari mesentrika inferior

yang berasal dari kolon kiri dan rektum. 7ena mesentrika biasanya bermuara

dibagian sepertiga tengah.

Kecepatan aliran vena portal mencapai 1'''-1''' mlFmenit dan memasok

($ kebutuhan oksigen total. 3alam keadaan normal tekanan vena portal berkisar (

mmHg. 9ekanan portal normal berkisar antara #-1'mmHg. Hipertensi portal timbul

bila terdapat kenaikan tekanan dalam sistem portal yang sifatnya menetap diatas nilai

normal. 3isebut hipertensi portal bila tekanan portal lebih dari 'cm air atau

1#mmHg."#,"*

Kelainan anatomis terjadi karena pada sirosis terjadi perubahan bentuk

parenkim hati, sehingga terjadi penurunan perfusi dan menyebabkan terjadinya

hipertensi portal. Hipertensi portal merupakan gabungan hasil peningkatan resistensi

vaskular intra hepatik dan peningkatan aliran darah melalui sistem portal. +esistensi

intra hepatik meningkat melalui cara yaitu secara mekanik dan dinamik. Secara

mekanik resistensi berasal dari fibrosis yang terjadi pada sirosis, sedangkan secara

dinamik berasal dari vasokontriksi vena portal sebagai efek sekunder dari kontraksi

aktif vena portal dan septa myofibroblas, untuk mengaktifkan sel stelata dan sel-sel

15


16/57

otot polos. 9onus vaskular intra hepatik di atur oleh vasokonstriktor /norepineprin,

angiotensin , leukotrin dan trombioksan 0 dan di perkuat oleh vasodilator /seperti

nitrat oksida0.!ada sirosis peningkatan resistensi vaskular intra hepatik disebabkan juga

oleh ketidak seimbangan antara vasokontriktor dan vasodilator yang merupakan

akibat dari keadaan sirkulasi yang hiperdinamik dengan vasodilatasi arteri splanknik

dan arteri sistemik. Hipertensi portal ditandai dengan peningkatan cardiac output dan

penurunan resistensi vaskular sistemik. 7asodilatasi arteri splanknik mendahului

peningkatan aliran darah portal, yang selanjutnya menjadikan hipertensi portal yang

lebih berat. 7asodilatasi arteri splanknik berasal dari pelepasan vasodilator endogen

seperti nitric oksida, glukagon dan peptide vasointestianal aktif. !eningkatan gradien

tekanan porto kava mendahului terjadinya kolateral vena portal sistemik sebagai

usaha untuk dekompresi sistem vena portal. 7arises esofagus adalah kolateral yang

paling penting karena tingginya kecendrungan untuk terjadinya perdarahan. 7arises

esofagus terjadi ketika gradien tekanan vena portal meningkat di atas 1' mmHg."#,"(,"&

>ambar ". !atofisiologi hipertensi portal dan perdarahan varises "#

16


17/57

2.$. *arises Es#fagus

!erdarahan varises gastro-esofagus, merupakan salah satu komplikasi

terbanyak dari hipertensi portal akibat sirosis, terjadi sekitar 1'-"'$ seluruh kasusperdarahan saluran cerna bagian atas. !ada sirosis hati prevalensi varises esofagus

adalah "# % &'$ dan sepertiganya akan mengalami perdarahan varises, serta ('$

dari yang selamat akan mengalami perdarahan berulang.) !asien sirosis dengan

perdarahan saluran cerna memiliki angka mortalitas #($ dalam setahun, hampir

setengahnya meninggal selama * minggu dari awal episode perdarahan.#

!erubahan ukuran varises dari dari ukuran kecil ke besar berjalan dengan

kecepatan #-1$ per tahun. +isiko terjadinya perdarahan dipengaruhi oleh

beberapa hal diantaranya pada varises yang diklasifikasikan sebagai varises besar

dimana diameternya lebih dari # mm, tingkat keparahan penyakit hati yg dinilai

dengan skor hild-!ugh, pada varises esofagus lebih banyak terjadi pada pasien

hild-!ugh kelas dibandingkan dengan pasien hild-!ugh kelas /$ vs )'$0

dan terdapatnya tanda-tanda merah pada dinding varises saat endoskopi.*,(

17


18/57

>ambar ). !rogresifitas peningkatan diameter varises esofagus pertahun *

7arises esofagus terjadi jika aliran darah menuju hati terhalang. liran tersebut

akan mencari jalan lain, yaitu ke pembuluh darah di esofagus, lambung, atau rektum

yang lebih kecil dan lebih mudah pecah. 9idak seimbangnya antara tekanan aliran

darah dengan kemampuan pembuluh darah mengakibatkan pembesaran pembuluh

darah /varises0. 7arises esofagus biasanya tidak bergejala, kecuali jika sudah robek

dan berdarah. !endarahan varises esofagus merupakan hasil akhir dari suatu proses

18


19/57

yang berawal dari peninggian tekanan porta, diikuti pembentukan dan dilatasi

progresif dari varises dan berakhir dengan rupture dan pendarahan."

>ambar #. !embentukan varises dan mekanisme perdarahan varises "

7arises esophagus dapat ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan

endoskopi. Saat ini konsensus dari 5H, 6aveno 7 dan S83 /American

Association for the Study of Liver Diseases0 merekomendasikan skrining semua

pasien sirosis untuk mendeteksi adanya varises esofagus, skrining ini harus diulang

kembali setiap -" tahun pada penderita sirosis hati yang belum terdapat varises

esofagus dan setiap 1- tahun pada penderita sirosis dengan varises esofagus kecil.

Sedangkan bila ditemukan varises besar, harus secepatnya dikerjakan terapi

pencegahan untuk mencegah perdarahan pertama.2,1'.9abel . +ekomendasi pencegahan pertama perdarahan varises esofagus 2,1'

19


20/57

ngka kematian rata-rata pada serangan perdarahan pertama pada sebagian

besar penelitian menunjukkan sekitar #'$. ngka kematian ini berhubungan erat

dengan beratnya penyakit hati. 3alam pengamatan rata-rata selama 1 tahun, angka

kematian rata-rata akibat perdarahan varises berikutnya adalah sebesar # $ pada

pasien dengan hild kelas , #$ pada hild kelas 6 dan #' $ pada hild kelas .

5alaupun kreatinin serum dapat dipakai sebagai prediktor ketahanan hidup secara

menyeluruh pada beberapa penelitian, klasifikasi Child-Pugh-Turcotte masih

dianggap lebih superior dibanding prediktor-prediktor lain, dalam menentukan

mortalitas dalam * minggu atau "' hari setelah perdarahan pertama.

20


21/57

9abel ". Sistem Skor yang 3ipakai Cenurut ara hild-!ugh-9urcotte *

21


22/57

2.%. Transient Elast#gra"h+ ,TE -

?ntuk mendiagnosa adanya fibrosis hati, pemeriksaan yang paling akurat

adalah menggunakan pemeriksaan histopatologi biopsi hati. 5alaupun begitu,

metode ini tidaklah sempurna 1''$. 6iopsi hati seringkali ditolak oleh pasien, karena

sifatnya invasif. 9idak tertutup pula kemungkinan untuk timbulnya komplikasi karena

dilakukannya biopsi hati. Selain itu, sampling errorjuga sering terjadi. Selain biopsi,

dikenal juga pemeriksaan pencitraan, seperti ?S>, 9 dan C+. 9etapi pemeriksaan

pencitraan ini semua masih memiliki kekurangan, yaitu belum dapat untuk

mendeteksi tanda- tanda dan gejala awal dari fibrosis dan juga tidak dapat

membedakan antara perubahan hepatitis kronis dengan stadium awal sirosis. 9etapi,

teknologi saat ini tengah mengembangkan pemeriksaan pencitraan yang baru,

dimana dapat digunakan untuk mengukur tingkat elastisitas atau kekakuan dari hati,

yaitu Transient Elastrography atau ;ibroscan. 1) ;ibroscan suatu tehnologi

elestrografi, mampu untuk menentukan stadium fibrosis hati lebih sensitif dengan

mengukur rerata kekakuan hati dimana kekakuan hati dihubungkan terhadap derajat

fibrosis. Studi melaporkan akurasi diagnosis stadium fibrosis yang dievaluasi dengan

skor C:97+ ;1, ;, ;" dan ;) masing-masing adalah 2'$, &&$, 21$ dan

22$.1*,"2

;ibroscan dilengkapi dengan probe transduser ultrasonik yang dipasangkan

pada suatu vibrator. Sebuah getaran amplitudo ringan dan frekuensi rendah

ditransmisikan dari vibrator ke jaringan oleh transduser. >etaran ini menginduksi

gelombang yang berjalan secara elastis yang menyebar melalui jaringan. Sehingga

dapat menilai elastisitas suatu jaringan yang berhubungan langsung dengan

kekakuan jaringan. Semakin kaku atau keras suatu jaringan maka semakin cepat

perambatan gelombangnya. 6ila gelombang bergerak lebih cepat berarti hilangnya

22


23/57

elastisitas atau kekakuan lebih meningkat. Hasil elastisitas atau kekakuan hati

dinyatakan dalam kilopascal /k!a0. !emeriksaan ini dapat dilakukan dengan mudah,

murah, dan tidak ada efek samping walaupun obesitas, asites dan jarak interkostalisyang sempit, merupakan hal-hal yang dapat menghambat keakuratan tes ini.

Keadaan fibrosis hati dapat sangat mudah dinilai, handal, dan layak pada lebih dari

2#$ penderita sirosis hati. !ada sirosis, rentang pengukuran kekakuan hati berkisar

diantara 1,#-(#,# k!a.1),1*

>ambar *. !engukuran Kekakuan Hati menggunakan ;ibroscan 1*

;ibroscan tidak seakurat biopsi hati, teknik ini adalah non-invasif, tidak

menimbulkan nyeri dan tidak ada ada kontra indikasi terhadap pasien, lebih fleksibel

dalam meningkatkan kenyamanan pasien serta lebih murah, lebih dapat diterima

untuk penilaian serial dari waktu ke waktu. ;ibroscan berperan penting pada pasien

di mana biopsi sulit atau tidak mungkin dilakukan, serta pada pasien yang menolak

dilakukan biopsi. Sehingga modalitas terbaru ini dapat menjadi alternatif sebagai

pengganti pemeriksaan biopsi hati yang cukup invasif. 1),)'

spek penting dari pengukuran elastisitas hati ini adalah sudah terdapatnya

batasan nilai untuk membedakan dari tingkatan fibrosis pada penyakit hati kronis.

9abel ). 6atasan nila fibroscan sesuai dengan etiologi )'

23


24/57

>ambar (. Hubungan batasan nilai fibroscan dengan tingkatan fibrosis )'

6eberapa penelitian memperlihatkan bahwa 9: dapat memprediksi tingkat

varises esofagus, seperti Ka


25/57

*,( k!a didapatkan banyak kejadian perdarahan akibat pecahnya varises esofagus,

dengan nilai prediktif positif /!!70 = 2'$. ' 3an diperkuat oleh penelitian Aung dkk

/''&0, menemukan kekakuan hati ini sangat berkorelasi dengan adanya varisesesofagus.1

BAB III

METDE PENELITIAN

3.1. P#"ulasi dan (a)"el

!opulasi penelitian ini adalah penderita sirosis hati yang kontrol ke !oliklinik

Khusus Hati dan !encernaan dan penderita sirosis hati yang dirawat di nstalasi

+awat nap !enyakit 3alam +S?! dr. C. 3jamil !adang.

Sampel adalah penderita yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak terdapat

kriteria eksklusi. 9erhadap subyek yang potensial dilakukan skrining awal, dijelaskan

protokol penelitian dan dimintai persetujuan penelitian /informed consent0.

6esar sampel penelitian ditentukan dengan rumusB

n J /LMN710O /LN71O70P/?1-?0

J /1,*)NQ',1"0 O /1,&N',1)O','#0P/',('-',2#0

Keterangan B

n J jumlah sampel

25


26/57

LM J kesalahan tipe , ditetapkan sebesar #$ maka LMJ 1,*)

LJ kesalahan tipe , ditetapkan sebesar 1'$ maka L J 1,&

?1J nilai ? yang sudah diketahui dari diagnostik sebelumnya. sebesar ',('?1 - ? J !erbedaan ? minimal yang dianggap bermakna ditetapkan sebesar

',#

? J @ilai ? fibroscan J ',(' O ',# J ',2#

71J ?1B / % ?10P O Q ?1B /1 O ?10P % Q ?1P J ',1"

7 J ?B / % ?0P O Q ?B /1 O ?0P % Q ?P J ','#

3engan rumus diatas didapatkan jumlah sampel sebesar 2 orang

3.2. Desain Penelitian

!enelitian ini adalah penelitian observasional dengan metode potong lintang

/cross-sectional study0 dengan pengukuran dilakukan secara single "lind.

3.3. Te)"at dan /aktu Penelitian

9empat B nstalasi rawat jalan dan rawat inap, 6agian lmu !enyakit 3alam, +S?!.

C. 3jamil !adang

5aktu B * /enam0 bulan

Aadwal B 9abel perkiraan waktu penelitian

&egiatan Bulan I Bulan II Bulan III Bulan I* Bulan * Bulan *I!ersiapanproposal

!engumpulandata primernalisis data!enyusunantesisSeminar!erbaikantesis?jian

26


27/57

3.!. &riteria Inklusi dan Eksklusi

Kriteria inklusiB

1.

!enderita sirosis hati yang didiagnosa secara klinis dan dikonfirmasi denganultrasonografi abdomen serta nilai fibroscan hatinya R 1,# k!a dan setuju untuk

mengikuti prosedur penelitian.

Kriteria :ksklusiB

1. !enderita sirosis hati yang sedang perdarahan

. !enderita sirosis hati yang sedang menggunakan obat-obat yang mempengaruhi

hemodinamik portal / propanolol, isosorbid mononitrat0". !enderita sirosis hati yang tidak dapat dilakukan pemeriksaan fibroscan / sites

yang masif, obesitas0

3.$. Definisi "erasi#nal

1. 3iagnosa sirosis hati ditegakan berdasarkan gambaran klinis, serta dikonfirmasi

dengan ultrasonografi abdomen /menggunakan alat combison )'0 dan dengan

nilai ;ibroscan R 1.# k!a. Kriteria klinis sirosis hati ditetapkan berdasarkan

kriteria Soeharjono dan Soebandiri yaitu ditemukannya # dari ( kelainan berikut

ini, eritema palmaris, spider naevi, hepato-splenomegali, hematemesis dan

melena, sirkulasi kolateral dan varises esophagus, edema tungkaiFasites, rasio

albumin dan globulin terbalik.. 7arises esofagus adalah pelebaran pembuluh darah vena esofagus yang

menonjol ke lumen dan jelas terlihat dengan alat endoskopi.". 3erajat varises esophagus dinilai menurut Endoscopis Diagnosis and

classification of Esophageal )arices in *apan, dengan kriteria sebagai berikut B7arises esofagus derajat /7:-0 B

7arises lurus straight line varices /;10

7arises esofagus derajat /7:-0 B

27


28/57

7arises berbentuk untaian manik-manik /rosary like varices0 yang

menempati 1F" lumen /;0

7arises esofagus derajat /7:-0 B

7arises antara tingkat dengan tingkat " / varises tingkat yang sudah

punya varises besar dan berkelok-kelok dan atau varies yang menempati

lebih 1F" lumen 0 /;"0

). 7arises esofagus kecil adalah sesuai dengan varises esofagus derajat

#. 7arises esofagus besar adalah sesuai dengan varises esofagus derajat dan

*. 9indakan endoskopi /esophagogastroscopy0 dilakukan oleh konsultan

gastroenterohepatologi di instalasi 3iagnostik 9erpadu +S 3r.C. 3jamil !adang

dengan memakai alat B fleQible >astroscope !entaQ :!K % 1''', Aapan.

!ersiapannya antara lain B puasa minimal * jam sebelum dilakukan pemeriksaan,

sebelum pemeriksaan endoskopi dimulai pasien diberikan injeksi buscopan dan

sulfas atropine masing-masing 1ampul secara C seta Tylocain spray.

(. !emeriksaan kekakuan hati dilakukan oleh konsultan gastroenterohepatologi di

nstalasi 3iagnostik 9erpadu +S 3r.C. 3jamil !adang dengan memakai alat B

;ibroscan /:chosens, !aris, !erancis0, Hasil kekakuan hati dinyatakan dalam

kilopascal /k!a0.

3.%. Pr#t#k#l Penelitian

1. Semua penderita yang memenuhi sarat diikutkan dalam penelitian dan sebelum

penelitian dimulai, diminta persetujuan dan kesedian penderita untuk mengikuti

penelitian

28


29/57

. Setelah memenuhi kriteria inklusi U eksklusi kemudian dicatat data dasar B nama,

umur, jenis kelamin, pekerjaan, suku bangsa, alamat, obat-obat yang konsumsi

dan riwayat perdarahan /hematemesis atau melena0.". 3ilakukan pemeriksaan laboratorium yaitu albumin, globulin dan penanda

serologis hati.). 3ilakukan pemeriksaan endoskopi untuk mendiagnosis derajat varises esofagus

berdasarkan Endoscopis Diagnosis and classification of Esophageal )arices in

*apan dan dikelompokan menjadi non varises apabila pada pemeriksaan

endoskopi tidak ditemukan varises, varises kecil apabila pada pemeriksaan

endoskopi ditemukan varises esofagus derajat / ;1 0 dan varises besar jika pada

pemeriksaan endoskopi ditemukan varises esofagus derajat dan / ; U ;" 0#. 9erhadap semua pasien dilakukan pemeriksaan kekakuan hati dengan

menggunakan fibroscan /:chosens, !aris, !erancis0, dimana hasilnya dinyatakan

dalam kilopascal /k!a0.*. 3ata yang diperoleh kemudian dianalisis dengan metode kurva +eceiver

,perating Characteristic/+0. Selanjutnya diuji sensitifitas /Se0 dan spesifisitas

/Sp0, nilai prediksi positif /@!!0, nilai prediksi negatif /@!@0 dan rasio

kemungkinan positif /+K!0 serta rasio kemungkinan negatif /+K@0.

3.0. Pen+aian Data dan Analisis (tatistik

3ilakukan analisis deskriptif terhadap data yang meliputi karakteristik penderita

berupa umur, jenis kelamin, temuan hasil endoskopi dan riwayat perdarahan.

3ata yang diperoleh dianalisa secara statistik dengan metode kurva +eceiver

,perating Characteristic /+0 yaitu suatu metode statistik yang merupakan hasil

tarik ulur antara nilai sensitifitas dan spesifisitas pada berbagai alternatif cut of point

yang disajikan dalam bentuk grafik. Sehingga akan di dapatkan Area nder the

Curve /?0 serta cut off pointyang direkomendasikan pada pemeriksaan fibroscan

dalam mendiagnosa adanya varises esofagus dan varises esofagus besar.

29


30/57

? adalah luas wilayah yang dihasilkan oleh kurva + yang digunakan

untuk menilai keakuratan suatu diagnosis. >aris diagonal merupakan garis dimana

nilai sensitifitas dan spesifisitas selalu #'$. pabila ? dari suatu alat diagnostikmakin dekat garis diagonal maka akan semakin buruk hasilnya. !enentuan cut off

point adalah berdasarkan nilai sensitivitas dan spesifisitas yang paling optimal

berdasarkan analisis +.

3ilakukan penghitungan sensitifitas /Se0, spesifisitas /Sp0, nilai prediksi positif

/@!!0, nilai prediksi negatif /@!@0 dan rasio kemungkinan positif /+K!0 serta rasio

kemungkinan negatif /+K@0. 7ariabel yang diukur adalah jumlah positif benar / true

positive& 9! 0, negatif benar / true negative, 9@ 0, positif palsu / false positive, ;! 0,

dan negatif palsu / false negative, ;@ 0. Sensitivitas dihitung dengan rumus B 9! F /9!

O ;@0, spesifisitas dihitung dengan rumus B 9@ F /9@ O ;!0, @!! dihitung dengan

rumus B 9! F /9! O ;!0, @!@ dihitung dengan rumus B 9@ F /9@ O ;@0. +K! dihitung

dengan rumus nilai sensitivitas B /1 % spesifisitas0 sedangkan +K@ dihitung dengan

rumus /1 % sensitivitas0 B spesifisitas.

Sensitivitas menunjukan kemampuan uji diagnostik guna mendeteksi adanya

penyakit. Spesifisitas menunjukan kemampuan uji diagnostik guna menentukan

bahwa objek tidak sakit. @!! menunjukan probabilitas seseorang menderita penyakit

bila uji diagnostiknya positif. @!@ menunjukan probabilitas seseorang tidak menderita

penyakit bila hasil uji diagnostiknya negatif. 9idak seperti @!! dan @!@ yang di

pengaruhi oleh prevalensii penyakit, pada variabel +K! dan +K@ tidak di pengaruhi

oleh prevalensi penyakit, dimana +K! adalah perbandingan antara hasil positif pada

kelompok yang memang positif dibandingkan dengan hasil positif pada kelompok

yang negatif sedangkan +K@ adalah perbandingan antara hasil negatif pada

kelompok yang positif dibandingkan dengan hasil negatif pada kelompok yang negatif.

!ada umumnya, nilai +K! di atas 1' dan +K@ di bawah ',1 dianggap mempunyai

nilai diagnostik yang baik.

30


31/57

3.. &erangka Penelitian

Kriteria inklusi Kriteria eksklusi

31

!enderita Sirosis Hati

nalisa Statistik

9idak ada 7:7 :

Kecil6esar

-

S

p

e

s

if

i

s

i

t

Esophagogastroscopy ;ibroscan

@ilai Kekakuan Hatidengan satuan

kilopascal / k!a0


32/57

BAB I*

HA(IL PENELITIAN

!.1 &arakteristik dasar "enelitian

!ada penelitian ini didapatkan karakteristik dari 2 orang pasien sirosis hati

seperti terlihat pada table di bawah ini

9abel #. Karakteristik pasien sirosis hati

Karakteristik mean SD

?mur /th0 #,& / V 1',0

N (%)

Aenis Kelamin8aki-8aki " /(2,"$0

!erempuan * /',($0

9emuan :ndoskopi@on 7arises 5 (17,2%)

7arises Kecil 6 (20,7%)7arises 6esar 18 (62,1%)

+iwayat !erdarahanda !erdarahan 13 (44,8%)

9idak ada !erdarahan 16 (55,2%)

3ari tabel diatas terlihat bahwa dari 2 orang penderita sirosis hati pada

penelitian ini, usia rata-ratanya adalah #,& tahun /S3 1', tahun0 dengan rentang

umur berkisar antara 2-() tahun. Sedangkan berdasarkan jenis kelamin, (2,"$ dari

pasien sirosis hati pada penelitian ini adalah laki-laki dan ',($ nya perempuan.

32

s

-@ilai

!rediksi


33/57

!ada temuan endoskopi memperlihatkan bahwa pasien sirosis hati yang sudah

terdapat varises sebesar &,&$ atau sebanyak ) pasien sedangkan yang tidak ada

varises sebesar 1(,$ atau sebanyak # pasien, denga rincian lebih banyak pasiensirosis hati yang varises esofagus besar yaitu *,1$ yang kemudian diikuti pasien

dengan varises esofagus kecil sebanyak ',($ dan terakhir pasien yang tidak ada

varisesnya sebanyak 1(,$.

3ari tabel diatas juga dapat kita ketahui bahwa pasien sirosis yang mempunyai

riwayat perdarahan sebesar )),&$ sedangkan yang tanpa perdarahan sebesar

##,$.

!.2 Cut off point fir#s4an untuk )endiagn#sis adan+a 5arises es#fagus

Hasil analisis kurva + pemeriksaan kekakuan hati menggunakan fibroscan

dalam memprediksi adanya varises esofagus dapat dilihat pada kurva berikut ini,

dimana temuan endoskopi menunjukan bahwa pasien sirosis hati yang ada

varisesnya sebanyak &,& $ yaitu ) pasien sedangkan yang tidak varises sebanyak

1(,$ yaitu # pasien.

9abel *. Hasil pemeriksaan endoskopi ada tidaknya varises esofagus

pada pasien sirosis hati

End#sk#"i

*arises N 6

!ositif ) &,&$

@egatif # 1(,$

33


34/57

Aumlah 2 1''$

>ambar &. Kurva + dari pengukuran kekakuan hati pasien sirosis hati

dalam memprediksi adanya varises esofagus

3ari Hasil kurva + diatas ditemukan bahwa area under the curve /?0

pemeriksaan fibroscan ',&& /2#$ interval kepercayaan ',(#-1,'10.

34


35/57

>ambar 2. Kurva Cut off pointoptimal nilai fibroscan dalam memprediksi adanya

varises esofagus pada pasien sirosis hati

9abel (. nalisis + dari pengukuran fibroscan pasien sirosis hati dalam

memprediksi adanya varises esofagus

35

NoPositive ifGreater

Sensitivity

Specicity

1 !Specici

ty

t"an ore#$a to a

1 12&0 1&00 0&00 1&00

2 13&4 1&00 0&20 0&803 15&' 0&'5 0&20 0&80

4 1'&0 0&'1 0&20 0&80

5 20&2 0&'1 0&40 0&60

6 20&6 0&'1 0&60 0&40

7 21&1 0&87 0&60 0&40

8 23&7 0&87 0&80 0&20

' 26&3 0&83 0&80 0&20

10 27&' 0&7' 0&80 0&20

11 30&4 0&75 0&80 0&20

12 32&0 0&70 0&80 0&20

13 32&5 0&70 1&00 0&0014 33&7 0&66 1&00 0&00

15 35&3 0&62 1&00 0&0016 36&1 0&58 1&00 0&00

17 37&2 0&54 1&00 0&0018 43&0 0&50 1&00 0&00

1' 48&2 0&45 1&00 0&0020 4'&1 0&41 1&00 0&00

21 51&6 0&37 1&00 0&00

22 55&' 0&33 1&00 0&00

23 61&1 0&2' 1&00 0&00

24 64&6 0&25 1&00 0&0025 66&8 0&20 1&00 0&00

26 68&7 0&16 1&00 0&00

27 72&1 0&12 1&00 0&0028 76&0 0&00 1&00 0&00


36/57

6erdasarkan analisis Kurva + didapatkan bahwa ".( k!a merupakan cut

off point optimal pada penelitian ini, oleh karena pada angka tersebut di dapatkan

hasil maksimal baik angka sensitifitasnya maupun spesifisitasnya.

!.3 (ensitifitas7 s"esifisitas7 nilai "rediksi "#sitif7 nilai "rediksi negatif7 rasi#

ke)ungkinan "#sitif7 serta rasi# ke)ungkinan negatif "e)eriksaan

fir#s4an dala) )endiagn#sis adan+a 5arises es#fagus

9abel &. Hasil pemeriksaan fibroscan berdasarkan cut off point",( k!a

dibandingkan endoskopi dalam mendiagnosis adanya varises esofagus

36


37/57

6erdasarkan tabel & diatas terlihat bahwa hasil positif benar sebanyak 1

orang /a0, positif palsu sebanyak 1 orang /b0, negatif palsu sebanyak " orang /c0 dan

negatif benar sebanyak # orang /d0 sehingga dapat dihitung sensitifitas dengan rumus

B a F a O c J &(,#$, spesifisitas dengan rumus B d F b O d J &'$, nilai prediksi positif

dengan rumus B a F a O b J 2#$, nilai prediksi negatif dengan rumus B d F c O d J

#(,1$, rasio kemungkinan positif dengan rumus B /a F a O c0 F /b F b O d0 J ),"( dan

rasio kemungkinan negatif dengan rumus B /c F a O c0 F /d F b O d0 J ',#.

9abel 2. Hasil uji diagnostik fibroscan dalam mendiagnosis adanya varises esofagus

Pop$asi

cut of point(Pa)

Se(%)

Sp(%)

NP(%)

NN(%)

*+P

*+N

-*./ '5% +

n 2' 23,7 87,5 80 '5 57,1 4,370,25 0,88

0,75!1,01

!.! Cut off point fir#s4an untuk )endiagn#sis 5arises es#fagus esar

3ari hasil analisis kurva + pemeriksaan kekakuan hati menggunakan

fibroscan dalam memprediksi adanya varises esophagus besar dapat dilihat pada

tabel dibawah ini. 9emuan endoskopi menunjukan bahwa pasien sirosis hati yang

37

*.S/N(Pa)

N.S+.P

varises ()varises(!

) $a"

23,7 21 1 22

12,5!23,6 3 4 7

$a" 24 5 2'


38/57

dikatagorikan memiliki varises esofagus besar sebanyak *,1$ yaitu 1& pasien

sedangkan yang tidak besar sebanyak "(,2$ yaitu 11 orang pasien.

9abel 1'. Hasil pemeriksaan endoskopi ada tidaknya varises esofgus besar


Endoskopi

Varises besar N %

Positif 18 62,1%

Ne9atif 11 37,'%

$a" 2' 100%

38


39/57

>ambar 1'. Kurva + dari pengukuran kekakuan hati pasien sirosis hati

dalam memprediksi varises esofagus besar

3ari Hasil kurva + diatas ditemukan bahwa area under the curve /?0

pemeriksaan fibroscan ',&( /2#$ interval kepercayaan ',(1-1,'"0.

>ambar 11. Kurva Cut off pointoptimal nilai fibroscan dalam memprediksi

varises esofagus besar pada pasien sirosis hati

39


40/57

9abel 11. nalisis + dari pengukuran fibroscan pasien sirosis hati

dalam memprediksi varises esofagus besar

6erdasarkan analisis Kurva + didapatkan bahwa ".# k!a, merupakan cut

off point optimal pada pemeriksaan fibroscan dalam memprediksi adanya varises

esofagus besar pada pasien sirosis hati, oleh karena pada angka tersebut di dapatkan

hasil maksimal baik angka sensitifitasnya maupun spesifisitasnya.

40

NoPositive ifGreater

Sensitivity

Specicity

1 :Specicity

t"an or e#$ato a

1 12&0 1&00 0&00 1&00

2 13&4 1&00 0&0' 0&'1

3 15&' 1&00 0&18 0&82

4 1'&0 1&00 0&27 0&73

5 20&2 1&00 0&36 0&64

6 20&6 1&00 0&45 0&55

7 21&1 1&00 0&55 0&45

8 23&7 1&00 0&64 0&36

' 26&3 1&00 0&73 0&27

10 27&' 0&'4 0&73 0&27

11 30&4 0&88 0&73 0&27

12 32&0 0&83 0&73 0&27

13 32&5 0&83 0&82 0&18

14 33&7 0&78 0&82 0&18

15 35&3 0&72 0&82 0&18

16 36&1 0&67 0&82 0&18

17 37&2 0&61 0&82 0&18

18 43&0 0&61 0&'1 0&0'

1' 48&2 0&56 0&'1 0&0'

20 4'&1 0&50 0&'1 0&0'

21 51&6 0&44 0&'1 0&0'

22 55&' 0&3' 0&'1 0&0'

23 61&1 0&33 0&'1 0&0'

24 64&6 0&28 0&'1 0&0'

25 66&8 0&22 0&'1 0&0'

26 68&7 0&17 0&'1 0&0'

27 72&1 0&17 1&00 0&00

28 76&0 0&00 1&00 0&00


41/57

!.$ (ensitifitas7 s"esifisitas7 nilai "rediksi "#sitif7 nilai "rediksi negatif7 rasi#


fir#s4an dala) )endiagn#sis 5arises es#fagus esar

9abel 1. Hasil pemeriksaan fibroscan berdasarkan cut off point",# k!a

dibandingkan endoskopi dalam mendiagnosis varises esofagus

besar

6erdasarkan tabel 1 diatas terlihat bahwa hasil positif benar sebanyak 1#

orang /a0, positif palsu sebanyak orang /b0, negatif palsu sebanyak " orang /c0 dan

negatif benar sebanyak 2 orang /d0 sehingga dapat dihitung sensitifitas dengan rumus

B a F a O c J &"$, spesifisitas dengan rumus B d F b O d J &$, nilai prediksi positif

dengan rumus B a F a O b J &&$, nilai prediksi negatif dengan rumus B d F c O d J (#$,

rasio kemungkinan positif dengan rumus B /a F a O c0 F /b F b O d0 J ),*1 dan rasio

kemungkinan negatif dengan rumus B /c F a O c0 F /d F b O d0 J ','.

9abel 1". Hasil uji diagnostik fibroscan dalam mendiagnosis varises esofagus besar

Pop$asi

cut of point(Pa)

Se(%)

Sp(%)

NP(%)

NN(%)

*+P

*+N

-*./ '5% +

n 2' 32,5 83 82 88 75 4,610,20 0,87

0,71!1,03

41

*.S/

N N.S+.P

(Pa)varises ;esar

()varises ;esar

(!) $a"

32,5 15 2 17 12,5! 32,4 3 ' 12

$a" 18 11 2'


42/57

BAB *

PEMBAHA(AN

9elah dilakukan penelitian terhadap 2 orang pasien sirosis hati secara klinis

yang kemudian dikonfirmasi dengan pemeriksaan ?S> abdomen serta mempunyai

nilai fibroscan R 1.# k!a, yang kontrol ke poliklinik khusus hati dan pencernaan dan

yang dirawat di nstalasi +awat nap !enyakit 3alam +S?! dr. C. 3jamil !adang

selama * bulan dari bulan Auni '1 sampai bulan 3esember '1.

$.1 &arakteristik dasar "enelitian

Secara keseluruhan usia pasien sirosis hati pada penelitian ini rata-rata #,&

tahun /S3 1',0, usia terendah yang ditemukan 2 tahun dan tertinggi () tahun.

?sia rerata ini tidak jauh berbeda dengan laporan Aulius /12&20 didapatkan usia

reratanya #",# tahun /S3 1",#0,)1Setiawan /''10 mendapatkan usia rerata #),1

tahun /S3 1,#0,)?tama /''0 mendapatkan usia rerata ##,) tahun /S3 1',#0,)"

begitu juga mir /''"0 mendapatkan usia rerata #) tahun /S3 1',#0,)) !rihatini

/''#0 mendapatkan usia rerata #*,* tahun /S3 1,"0,)# dan Ciro /''(0 usia

reratanya #',( tahun /S3 1',10,)* 6utt dkk /''20 mendapatkan usia rata-rata

pasien dengan sirosis hati #(,' tahun /S3 *,'0.)(

Lakareya /'1'0 pada penelitianya yang melibatkan (# orang pasien sirosis

hati mendapatkan usia rerata sedikit lebih muda yaitu ))," tahun /S3 &,&0,)&

sedangkan :ric nguyen /'1'0 mendapatkan usia rerata pada 1&" subyeknya

sebesar ##, tahun /S3 11,*0)2dan Stefanescu mendapatkan usia reratanya ##,*

tahun /S3 2,#0.#' Hal ini sesuai dengan kepustakaan bahwa penyakit sirosis hati

banyak muncul pada usia #' tahun ke atas karena berkaitan dengan masa yang

dibutuhkan cukup lama untuk terjadinya sirosis hati setelah terinfeksi virus hepatitis.

42


43/57

3ari 2 subyek yang diikutkan dalam penelitian ini, terdapat (2,"$ laki-laki

dan ',($ sisanya perempuan dengan perbandingan ",& B 1. Hal ini sesuai dengan

prevalensi sirosis hati di ndonesia, dimana penderita sirosis hati lebih banyakterdapat pada populasi laki-laki dari pada perempuan dengan perbandingan antara

-),# B 1. !ada penelitian lainnya, masih di tempat yang sama, Aulius /12&)0

mendapatkan perbandingan laki-laki dan perempuan ," B 1,"" ?tama /''0

mendapatkan ) B 1,)" mir /''"0 mendapatkan ",) B 1 )) dan Ciro /''(0

mendapatkan , B 1.)*Sujaya /122*0 di Surabaya juga mendapatkan pasien sirosis

terbanyak pada laki-laki dengan perbandingan laki-laki dan perempuan ,# B 1.#1

9arigan /12220 di +umah Sakit !ringadi Cedan mendapatkan perbandingannya ,B

1.#

!ada penelitian Lakareya /'1'0 juga didapatkan perbandingan ,2 B 1 yaitu

#* orang subyek laki-laki atau sekitar (),($ dan sisanya #,"$ yaitu 12 orang

perempuan.)&!enelitian lainya yang dilakukan oleh @guyen Khac dkk /'1'0 yang

melibatkan 1&" orang subyek terdapat *),#$ laki-laki dan "#,#$ perempuan,)2

begitu juga penelitian Stefanescu dkk mendapatkan proporsi laki-laki lebih banyak di

bandingkan perempuan yaitu #&,)$ laki-laki dan )1,*$ perempuan.#'

$.2 Cut off point fir#s4an untuk )endiagn#sis adan+a 5arises es#"hagus

6erdasarkan analisis Kurva + didapatkan bahwa ".( k!a merupakan cut

off point optimal pada penelitian ini berdasarkan perpotongan kurva sensitifitas dan

kurva spesifisitas, dengan nilai area under the curve /?0 nya ',&& /2#$ interval

kepercayaan ',(#-1,'10. !emeriksaan diagnostik dengan nilai ? sebesar ',&& atau

bila dipersentasekan menjadi &&$ artinya bila pemeriksaan fibroscan tersebut

dilakukan pada 1'' pasien sirosis hati maka akan memberikan kesimpulan yang

benar dalam menentukan ada tidaknya varises esofagus pada && pasien sirosis hati.

@ilai ? ini dipakai untuk mengukur akurasi uji diagnostik secara umum. @ilai ?

43


44/57

',# sFd 1, semakin mendekati 1 maka semakin baik uji diagnostik tersebut. nterpretasi

nilai ? ialah sebagai berikut B

#'-*'$ B sangat lemah

*'-('$ B lemah

('-&'$ B sedang

&'-2'$ B baik

2'-1''$ B sangat baik

Celihat hasil ? dari penelitian ini yang sebesar &&$ maka pemeriksaan fibroscan

sebagai alat untuk uji diagnostik dalam menilai varises esofagus pada pasien sirosis

hati dapat dikatagorikan baik.

Hasil ? ini tidak jauh berbeda dari hasil penelitian yang dilakukan oleh

Ka


45/57

sensitifitas sebesar &(,#$, spesifisitas &'$, nilai prediksi positif 2#$, nilai prediksi

negatif #(,1$, rasio kemungkinan positif ),"( dan rasio kemungkinan negatif ',#.

@ilai sensitifitas &(,#$ berarti probabilitas hasil positif pemeriksaan fibroscandapat mendeteksi adanya varises esofagus pada penderita sirosis hati dengan hasil

endoskopi positif sebesar &(,#$ atau dengan kata lain bahwa &(,#$ diantara subyek

yang sudah terdapat varises esofagus dapat di deteksi dengan uji diagnostik

fibroscan. @ilai spesifisitas &'$ berarti probabilitas hasil negatif pemeriksaan

fibroscan dapat mendeteksi adanya varises esofagus dengan hasil endoskopi negatif

sebesar &'$, hal ini menunjukan bahwa varises esofagus dapat disingkirkan pada

&'$ pasien yang tidak terdapat varises.

@ilai prediksi positif 2#$ berarti bahwa kemungkinan adanya varises esofagus

dengan endoskopi positif sebesar 2#$ apabila hasil pemeriksaan fibroscan tersebut

positif. @ilai prediksi negatif #(,1$ berarti bahwa kemungkinan adanya varises

esofagus dengan endoskopi negatif sebesar #(,1$ apabila hasil pemeriksaan

fibroscan pasien tersebut negatif.

Sesuai dengan kepustakaan nilai rasio kemungkinan bervariasi antar ' sampai

tidak terhingga, hasil uji diagnostik yang positif kuat akan memberikan nilai rasio

kemungkinan positif yang jauh lebih besar dari 1, hasil uji yang negatif kuat akan

memberikan nilai rasio kemungkinan negatif mendekati ', dan hasil uji yang sedang

memberikan rasio kemungkinan positifnya disekitar nilai 1. !ada penelitian ini dengan

nilai rasio kemungkinan positif ),"( dan rasio kemungkinan negatif ',#.

Hal ini sesuai dengan yang di harapkan, dimana pada alat uji diagnostik yang

terutama di pergunakan untuk skrining ada atau tidak adanya suatu penyakit, maka di

harapkan agar nilai sensitifitasnya tinggi sehingga akan lebih banyak yang terjaring.

3engan demikian akan meningkatkan kewaspadaan terhadap komplikasi yang

berbahaya seperti perdarahan akibat pecahnya varises esofagus.

45


46/57

Ka


47/57

!ada penelitian yang dilakukan oleh ;oucher dkk /''*0 mendapatkan hasil

? ',(" atau ("$ pada pemeriksaan fibroscan dengan cut off point(,# k!a dalam

mendiagnosis adanya varises esofagus besar pada penderita sirosis hati.

#)

penelitianulia /''20 yang melibatkan 1)2 subyek memperoleh hasil ? yang lebih rendah

dibandingkan dengan penelitian ini, dimana cut off point yang diambil hampir sama

yaitu " k!a dengan ? *2$.## astera dkk /''20 mendapatkan hasil ? &($

dengan cut off point"',# k!a.#" Lakareya dkk /'1'0 mendapatkan pada cut off point

1(,( k!a mendapatkan hasil ? nya &1$ dalam mendiagnosa adanya varises

esofagus pada penderita sirosis hati,)&

sedangkan @guyen Khac /'1'0 pada

penelitiannya dengan cut off pointyang jauh lebiih besar yaitu )& k!a mendapatkan

nilai ? sebesar (*$.)2 !ada penelitian-penelitian terbaru seperti yang dilakukan

oan dkk /'110 mendapatkan nilai ? sebesar (&$ pada cut off point"1 k!a #*

serta Stefanescu dkk /'110 dalam penelitiannya mendapatkan adanya varises

esofagus besar pada penderita sirosis hati pada cut off point"& k!a dengan ?

sebesar *2$.#'

$.$ (ensitifitas7 s"esifisitas7 nilai "rediksi "#sitif7 nilai "rediksi negatif7 rasi#


fir#s4an dala) )endiagn#sis 5arises es#fagus esar

6erdasarkan pemeriksaan fibroscan dengan nilai cut off point ",# k!a

didapatkan, sensitifitas fibroscan dalam mendiagnosis adanya varises esophagus

besar pada pasien sirosis hati sebesar &"$, spesifisitas &$, nilai prediksi positif

&&$, nilai prediksi negatif (#$, rasio kemungkinan positif ),*1 dan rasio kemungkinan

negatif ','.

@ilai sensitifitas &"$ berarti probabilitas hasil positif pemeriksaan fibroscan

dapat mendeteksi adanya varises esofagus pada penderita sirosis hati dengan hasil

47


48/57

endoskopi positif sebesar &"$ atau dengan kata lain bahwa &"$ diantara subyek

yang sudah terdapat varises esofagus dapat di deteksi dengan uji diagnostik

fibroscan. @ilai spesifisitas &$ berarti probabilitas hasil negatif pemeriksaanfibroscan dapat mendeteksi adanya varises esofagus dengan hasil endoskopi negatif

sebesar &$, hal ini menunjukan bahwa varises esofagus dapat disingkirkan pada

&$ pasien yang tidak terdapat varises. @ilai prediksi positif &&$ berarti bahwa

kemungkinan adanya varises esofagus dengan endoskopi positif sebesar &&$ apabila

hasil pemeriksaan fibroscan tersebut positif. @ilai prediksi negatif (#$ berarti bahwa

kemungkinan adanya varises esofagus dengan endoskopi negatif sebesar (#$

apabila hasil pemeriksaan fibroscan pasien tersebut negatif. !ada penelitian ini nilai

rasio kemungkinan positif ),*1 dan rasio kemungkinan negatif ','.

Hasil penelitian ini juga sesuai dengan yang di harapkan yaitu mendapatkan

nilai sensitifitas yang relatif tinggi sehingga akan lebih banyak penderita yang terjaring,

yang dianggap varises esofagusnya besar sehingga kewaspadaan dan

penanganannya akan lebih serius dan komperhensif.

;oucher dkk /''*0 pada penelitian mendapatkan hasil sensitifitas,

spesifisitas, nilai prediksi positif dan prediksi negatif uji diagnostik fibroscan dalam

menilai adanya varises esofagus besar dengan baku emas endoskopi pada sirosis

hati pada cut off point(,# k!a dengan hasil ? ("$, masing masing adalah &&$,

#"$, )#$ dan 2'$.#) !enelitian ulia /''20 dengan hasil ? yang lebih rendah

yaitu *2$ pada cut off point " k!a didapatkan hasil sensitifitas, spesifisitas, nilai

prediksi positif, nilai prediksi negatif, rasio kemungkinan positif dan rasio kemungkinan

negatif masing-masing adalah #&,)$, (,$, *2,$, *1,2$, ,1 dan ',#&.##

astera dkk /''20 dengan nilai ? &($ dan cut off point "',# k!a

mendapatkan hasil sensitifitas (($, spesifisitas (&$, nilai prediksi positif *&$ dan

nilai prediksi negatifnya &)$.#" Sedangkan penelitian Lakareya dkk /'1'0 pada cut

48


49/57

off point1(,( k!a dengan hasil ? nya &1$ mendapatkan hasil sensitifitas 1''$,

spesifisitas 11,"$, nilai prediksi positif "(,"$ dan nilai prediksi negatifnya 1''$.#"

@guyen Khac /'1'0 dengan cut off point)& k!a dengan nilai ? sebesar(*$ mendapatkan hasil sensitifitas, spesifisitas, nilai prediksi positif dan nilai prediksi

negatif masing-masing adalah (",$, (,$, )),1$, 2',)$.)2!ada penelitian yang

dilakukan oleh oan dkk /'110 dengan nilai ? (&$ dan pada cut off point"1 k!a di

dapatkan hasil sensitifitas &"$, spesifisitas *$, nilai prediksi positif (*,$ dan nilai

prediksi negatifnya (1,"$.#*Stefanescu dkk /'110 dalam penelitiannya pada cut off

point"& k!a dengan ? sebesar *2$ mendapatkan hasil sensitifitas, spesifisitas,

nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif, rasio kemungkinan positif dan rasio

kemungkinan negatif masing-masing adalah ##,*$, (#,"$, )(,"$, &1$, ,# dan

',#2.#'

49


50/57

BAB *I

PENUTUP

%.1 &esi)"ulan

1. @ilai cut off point ".( k!a merupakan nilai fibroscan hati untuk

mendiagnosis adanya varises esofagus dengan nilai area under the curve

/?0 &&$.

. !ada cut off point",( k!a dengan nilai ? &&$ dalam memperkirakan

adanya varises esofagus pada penderita sirosis hati didapatkan sensitifitas

sebesar &(,#$, spesifisitas &'$, nilai duga positif 2#$, nilai duga negatif

#(,1$, rasio kemungkinan positif ),"( dan rasio kemungkinan negatif ',#.

". @ilai cut off point ".# k!a merupakan nilai fibroscan hati untuk

mendiagnosis adanya varises esofagus besar dengan nilai area under the

curve /?0 &($.

). !ada cut off point",# k!a dengan nilai ? &($ dalam memperkirakan

adanya varises esofagus besar pada penderita sirosis hati didapatkan

sensitifitas sebesar &"$, spesifisitas &$, nilai duga positif &&$, nilai duga

negatif (#$, rasio kemungkinan positif ),*1 dan rasio kemungkinan negatif

','.

%.2 (aran

50


51/57

!emeriksaan fibroscan hati pada cut off point".( k!a dapat dijadikan

alternatif pemeriksaan dalam memprediksi adanya varises esofagus pada

pasien sirosis hati.

!emeriksaan fibroscan hati pada cut off point".# k!a dapat dijadikan

alternatif pemeriksaan dalam memprediksi adanya varises esofagus besar


DA8TA9 PU(TA&A

1. @urdjanah S. Sirosis Hati. 3alamB ru 5S, 6ambang S, drus , editor. 6uku ajar

ilmu penyakit dalam jilid ed.7.AakartaB !usat !enerbitan 3epartemen lmu

!enyakit 3alam ;K?G ''2B **&-*(".

. 6osch A, >arcia-!agan A, 6er, 6erastrointestinal

6leeding. Semin 8iver 3is.''&G &B "-#.). 9sokos C, 9urk ::. :sophageal variceal hemorrhage presenting as sudden death

in outpatients.Arch Pathol La" .ed ''G 1*B 112(-1''.#. 34amico >, >arcia-9sao >, !agliaro 8. @atural history and prognostic indicators of

survival in cirrhosisB a systematic review of 11& studies. Aournal of Hepatology

''*G ))B 1(-"1.

*. Cerli C, @icolini >, ngeloni S, et al. ncidence and natural history of smalloesophageal varices in cirrhotic patients. A Hepatol ''"G"&B**-(.

(. 9he @orth talian :ndoscopic lub for the Study and 9reatment of :sophageal

7arices. !rediction of the first variceal haemorrhage in patients with cirrhosis of the

liver and esophageal varices. prospective multi-center study. @ :ngl A Ced

12&&G"12B2&"-2&2.&. 34mico >, !agliaro 8, 6osch A. !harmacological treatment of portal hypertensionB

an evidence-based approach. Sem 8iv 3is 1222G12B)(#-#'#.

51


52/57

2. 3e ;ranchis +. +evising consensus in portal hypertensionB report of the 6aveno 7

consensus workshop on methodology of diagnosis and therapy in portal

hypertension. / !epatol '1'G #"B (*-(*&.1'. >arcia-9sao >, Sanyal A, >race @3, et al. !reventionand management of

gastroesophageal varices and varicealhemorrhage in cirrhosis. !epatology ''(G

)*B 2-2"&.11. Spiegel 6C, 9argownik 8, 3ulai >S. :ndoscopic screening for esophageal varices

in cirrhosisB is it ever cost effectiveW Hepatology ''"G"(B"**-((.1. Aijo 7. herian, @andan 3eepak, +ajesh !rabhu !onnusamy, et al. @on-invasive

!redictors of :sophageal 7arices. 9he Saudi Aournal of >astroenterology '11

1(/10B*)-&.1". 9homopoulos K, 8abropoulou K, Cimidis K!. @on-invasive predictors of the

presence of large oesophageal varices in patients with cirrhosis. 3ig 8iver 3is

''"B"#B)("-&.1). Sandrin 8, ;ourXuet 6, HasXuenoph AC, et al. 9ransient elastographyB a new non-

invasive method for assessment of hepatic fibrosis. ?ltrasound Ced.6iol. ''"G

2B1('#-1(1".

1#. 7erveer , de Knegt +A. @on-invasive measurement of liver fibrosisB pplication of

the ;ibroScane in hepatology. Scand A >astroenterol Suppl ''*G)"B-&.1*. 8 castera, T ;orns, lberti. @on-invasive evaluation of liver fibrosis using

transient elastography. Aournal of Hepatology ''&G )&B &"#-&)(.1(. 3el !oggio !, olombo S. s transient elastography a useful tool for screening liver

diseaseW 0orld / 1astroenterol ''2G 1#B 1)'2-1)1).1&. Ka, et a. 8iver stiffness measurement selects

patients with cirrhosis at risk of bearing large oesophageal varices. A Hepatol

''*G)#B"'-S.12. 7i


53/57

1. Aung HS, Kim IS, Kwon as, et al. ?sefulness of liver stiffness measurement for

predicting the presence of esophageal varices in patients with liver cirrhosis.

Korean A Hepato''&G1)B")-#'.. Hernomo K. Sirosis Hati . 3alamB li Sulaiman, @urul akbar, 8aurentius .

8esmana, et al. 6uku jar lmu !enyakit Hati. edisi pertama, !enerbitanB AayabadiG

''(B ""#-")#.". ;riedman S8. Cechanisms of disease B Cechanism of hepatic ;ibrosis and

therapeutics implication. >astro U Hepatologi. @atrure lini !ract 1BB'')B2&-1'#.). 6ataller +, 6renner 3. 8iver fibrosis. A lin nvest ''#B11#B'2-1&.#. 5alace K, 6urt 3, 5irght C. 8iver fibrosis. 6iochemical Aournal ''&G)11B1-&*. !ratt 3S, Kaplan CC. :valuation of 8iver function in 3isorders of the

>astrointestinal system. Kaspar 3K, ;ansi S /eds0 Harison !rinciple of nternal

Cedicine, 1*th ed Cc >raw Hill. @ew Iork ''#B1&1"-1&1*(. Safadi +, ;riedman S8. +ole hepatic stellate cells activation. A Ced. >astroenterol

''B)/)0&. 6ataller +, 6renner 3. 8iver fibrosis. A lin nvest ''#B11#B'2-1&.2. ;riedman S8. 8iver fibrosis % from bench to bedside. A Hepatol "B''"BS"&-S#""'. mirudin +. ;ibrosis Hati. 3alamB li Sulaiman, @urul akbar, 8aurentius .


''(B ""#-")#."1. +amon 6, 3aud 6. 8iver fibrosis. 9he Aournal of linical nvestigation.

''#G11#B'2-1&.". !oynard 9, 6edossa !, polon !. @atural history of liver fibrosis progression in

patients with chronic hepatitis . 9he 6S7+, C:97+, 8@7+, and

3S7+ groups. 8ancet 122(G ")2B -&""". Aulius. Hepatitis 6 pada penderita penyakit hati di rumah-rumah sakit di Sumbar.

6uku kumpulan laporan penelitian ;akultas Kedokteran ?niversitas ndalas

!adang 3ari hati sampai ke mataZ. 12&)B 1-*"). Aulius, Hanif. Sirosis Hepatis di +S?! 3r.C.3jamil !adang. Simposium sehari

penyakit hati, ;K ?S? Cedan. 12&)B1-1""#. 5aspodo S. Hipertensi !ortal. 3alamB li Sulaiman, @urul akbar, 8aurentius .


''(B ")(-"*#.

"*. 3adamo !.!ortal irculation. the ndividualist.www.dadamo

53


54/57

"(. nnalisa 6erastroenterology. ''1, 1)/"0B 1#'-1#("&. Autabha +, Aensen 3C. cute ?pper >astrointestinal bleeding dalam urrent

3iagnosis U 9reatment in >astroenterology Cc>raw-HillFppleton U 8ange.

''B1)#-1*)"2. Liol C, Handra-8uca , Kettaneh , et al. @oninvasive assessment of liver fibrosis

by measurement of stiffness in patients with chronic hepatitis . Hepatology

''#G)1/10B)&-#))'. A I ;ung, 8ai, C ; Iuen. linical pplication of 9ransient :lastography

/ ;ibroscan 0 in 8iver 3iseases. 9he Hongkong Cedical 3iary. ''2G 1)B11B -#.

)1. Aulius. !enyebaran hepatitis didalam keluarga dan di masyarakat. Simposium

problematik penyakit hati di ndonesia. Konfrensi kerja nasional !!H-!>-!:>,

Canado. 12&2B 1-1#.). Setiawan !6, !urnama :, @usi . Korelasi varises esofagus dan gastropati

kongestif penderita sirosis hati. !ertemuan lmiah @asional T !!H, Cedan. ''1B

('.)". ?tama . !erbandingan efektivitas kombinasi propanolol dan isosorbid

mononitrat dengan propanolol dalam perbaikan hemodinamik portal pada sirosis

hati. 9esis, 6agian lmu !enyakit 3alam ;K-?nand, !adang, ''B 1-2'.)). mir :. Hubungan antara hemodinamik vena portal dengan tingkat gastropati

hipertensi portan dan varises esofagus pada sirosis hati. 9esis, 6agian lmu

!enyakit 3alam ;K-?nand, !adang. ''"B 1-*2.)#. !rihatini A, 8esmana 8, Canan , et al. 3etection of esophageal varices in liver

cirrhosis using non-invasive parameters. cta Cedica ndonesiana, 9he

ndonesian Aournal of nternal Cedicine. ''#B"(/"0B1*-"1.)*. Ciro S. Hubungan antara parameter non-invasif dengan derajat varises esofagus

pada sirosis hati. 9esis. 6agian lmu !enyakit 3alam ;K-?nand, !adang. ''(B 1-

&.)(. 6utt S, hmed !, 8iaXat !, hmad H. study of malnutrition among chronic liver

disease patients. !akistan A @utr ''2G&/20B1)*#-(1.

54


55/57

)&. Lakareya 9, +a


56/57

56


57/57

Documents

Isi Penelitian