-
7/25/2019 Isian Permohonan Izin X Ray
1/6
BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
FORMULIR PERMOHONAN IZINPesawat SinarX Diagnostik dan
Intervensional
No. Dok:01/Form.02/DPFRR!alaman:1 dari "
Jenis pesawat sinar! Stat"s i#inRadiogra# $m%m &ar%Radiogra#
'o(ile Per)an*anganPesawat +igi ,adal%arsaFl%orosko)i ,onvensional
No. I-in:Fl%orosko)i Intervensional
'amogra#SanPen%n*ang era)i Per%(aan I-in'o(ile Station
3radiogra# dalam
mo(il4
No. I-in:
'o(ile station 3mamogra# dalammo(il4
DATA PEMOHON IZIN
Nama )emoon : $5!IP6NS6 7. S86R!6N N6S$I9N
7a(atan : ,P656 6&6N+ P. PR6'I6 P6D6N+
Nama (adan
%k%m: P. PR6'I6
6lamat (adan
%k%m:
7l. 6dit;awarman
-
7/25/2019 Isian Permohonan Izin X Ray
2/6
BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
FORMULIR PERMOHONAN IZINPesawat SinarX Diagnostik dan
Intervensional
No. Dok:01/Form.02/DPFRR!alaman:2 dari "
seri seri,ondisi
maks
: 1>0 ,v? "=0 m6sa%n )rod%ksi/instalasi: 201@ / 201@
Pen1a+aan pesawat sinar! 6lamat Im)ortir/Pengi(a:Im)ortir : P.
IR6 'DI,6
5S6RINomor
i-in
:
!i(a dari : 2. DATA RUANG RADIOLOGI
Nama
r%angan: R%ang Rontgen
R%ang o)erator
$k%ran :=?E0 m B =?"0 m B
= m$k%ran :
@?=0 m B 1?0 m&aan
dinding: &ata
&aan
dinding: &ata
&eton &eton ri)lek ri)lek
e(al dinding : =0 m H
mm P(
e(al
dinding:
=0 m H mm
P(
Pengg%naan r%ang sekitar,anan : 6dministrasi &elakang :
Pint% 'as%k,iri : 9)erator 6tas : De)an : oilet &awa :
-. DATA TEKNIS PESAWAT ( II, Pan$ra&i3
Pesawat sinar! (II, Pan$ra&i3 Ta0"n1 sinar! (insert
tube)'erk : 'erk :
i)e/mode
l
: i)e/mod
el:
Nomor
seri
: Nomor
seri:
,ondisi
maks
:a%n )rod%ksi/instalasi:
Pen1a+aan pesawat sinar! 6lamat Im)ortir/Pengi(a:Im)ortir
:Nomor
i-in
:
!i(a dari :2. DATA RUANG RADIOLOGI ( II, Pan$ra&i3
Nama
r%angan : R%ang Panorami
R%ang o)erator
$k%ran : =?E0 m B =?"0 m B $k%ran : @?=0 m B 1?
-
7/25/2019 Isian Permohonan Izin X Ray
3/6
BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
FORMULIR PERMOHONAN IZINPesawat SinarX Diagnostik dan
Intervensional
No. Dok:01/Form.02/DPFRR!alaman:= dari "
= m =?>0 m&aan
dinding: &ata
&aan
dinding: &ata
&eton &eton ri)lek ri)lek
e(al dinding : =0 m H
mm P(
e(al
dinding:
=0 m H mm
P(Pengg%naan r%ang sekitar
,anan : 6dministrasi &elakang : Pint% 'as%k,iri : 9)erator
6tas : De)an : oilet &awa :
Pesawat sinar! (III, Denta* Ta0"n1 sinar! (insert tube)'erk :
'erk :
i)e/mode
l
: i)e/mod
el:
Nomor
seri
: Nomor
seri:
,ondisi
maks
:a%n )rod%ksi/instalasi:
Pen1a+aan pesawat sinar! 6lamat Im)ortir/Pengi(a:Im)ortir
:Nomor
i-in
:
!i(a dari :
Pesawat sinar! (I4, M$0i*e Ta0"n1 sinar! (insert tube)'erk :
'erk :
i)e/mode
l
: i)e/mod
el:
Nomorseri
: Nomorseri
:
,ondisi
maks
:a%n )rod%ksi/instalasi:
Pen1a+aan pesawat sinar! 6lamat Im)ortir/Pengi(a:Im)ortir
:Nomor
i-in
:
!i(a dari :
-
7/25/2019 Isian Permohonan Izin X Ray
4/6
BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
FORMULIR PERMOHONAN IZINPesawat SinarX Diagnostik dan
Intervensional
No. Dok:01/Form.02/DPFRR!alaman:@ dari "
-. DATA RUANG RADIOLOGI
Nama
r%angan: R%ang Rontgen
R%ang o)erator
$k%ran :=?E0 m B =?"0 m B
= m$k%ran :
@?=0 m B 1?0 m&aan
dinding: &ata
&aan
dinding: &ata
&eton &eton ri)lek ri)lek
e(al dinding : =0 m H
mm P(
e(al
dinding : =0 m H mm
P(Pengg%naan r%ang sekitar
,anan : 6dministrasi &elakang : Pint% 'as%k,iri : 9)erator
6tas : De)an : oilet &awa :
2. DATA RUANG PEN5IMPANAN (6an/a +iisi KHUSUS "nt"%
RADIOGRAFI MOBILE,
Nama
r%angan
:
Perisai radiasi mo(ile 36ar"s a+a47%mla
)erisai
: %nit
$k%ran
)erisai
:
m B m B m
$k%ran kaa
P(
: m B m B m? mm P(
7. PERSONIL
F%ngsi1 Nama em)at/tgl lairPendidikan
terakirPPR / Nomor SI& Deri 8antoni/
01
-
7/25/2019 Isian Permohonan Izin X Ray
5/6
BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
FORMULIR PERMOHONAN IZINPesawat SinarX Diagnostik dan
Intervensional
No. Dok:01/Form.02/DPFRR!alaman:> dari "
1EE1G%landari Pekan &ar%/ 1
-
7/25/2019 Isian Permohonan Izin X Ray
6/6
BADAN PENGAWAS TENAGA NUKLIR
FORMULIR PERMOHONAN IZINPesawat SinarX Diagnostik dan
Intervensional
No. Dok:01/Form.02/DPFRR!alaman:" dari "
Padang, 22 Mei 2015
Pimpinan Cabang Padang
PT. Pramita
$5!IP6NS6 7. S86R!6NN6S$I9N
