Upload
trinhcong
View
224
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
İSKEMİK&İNMEDE&REPERFÜZYON&TEDAVİLERİ&&
Doç.Dr.&Engin&Özakın&&ESOGÜ&Tıp&Fakültesi&Acil&Tıp&Anabilim&Dalı&&
HEDEFLER&&
!!!Stabilite!1&
!!!Önlem!!2&
!!!Tromboli/k!/!!!!!!!!!!embolektomi!!!!!!!!!!!!adayımı!?!!
3&
!!!!Patofizyoloji!4&
İNTRAVENÖZ&TROMBOLİZ&
Rekombinant!doku!plazminojen!ak/vatörü!
MetaAanalizler!ve!RKÇ’lar;!iv#tromboliz#yararlı#
TEDAVİDEKİ&HER&GECİKME&!!
%3&↑&%3 ↓
%4&↓&
Mortalite!!Bakım!evine!karşılık!eve!taburculuğu!!
Bağımsız!yürüme!
JAMA.!2013!Jun!19;309(23):2480A8.!doi:!10.1001/jama.2013.6959.!Time&to&treatment&with&intravenous&Yssue&plasminogen&acYvator&and&outcome&from´&ischemic&stroke.&
Saver!JL1,!Fonarow!GC,!Smith!EE,!Reeves!MJ,!GrauASepulveda!MV,!Pan!W,!Olson!DM,!Hernandez!AF,Peterson!ED,!Schwamm!LH.!
15
DAKİKA&
Uygun!zaman!aralığındaki!hastalara!mümkün!olan!en!kısa!sürede!verilmelidir!
%39A%21!%6,4A%0.6!
%17A%21!
3!ay!sonunda!tam/tama!yakın!
iyilişmede!düzelme!İntraserebral!
kanama!!
Mortalite!benzer!
N!Engl!J!Med.!1995!Dec!14;333(24):1581A7.!Tissue&plasminogen&acYvator&for´&ischemic&stroke.&The&NaYonal&InsYtute&of&Neurological&Disorders&and&Stroke&rt]PA&Stroke&Study&Group&
TEDAVİNİN&BAŞLANMASI!3!SAAT&İÇİNDE&&
TEDAVİNİN&BAŞLANMASI!3-4,5
SAAT&İÇİNDE&&
%2,2!!Semptoma/k!intrakranial!
kanama!!%52-45
Plaseboya!üstün!
NNT:14!!
821&hasta&(yaş:&18]80&)&
Mortalitede&fark&yok&&%7,7!
%8.4!
Lancet!Neurol.!2009!Dec;8(12):1095A102.!doi:!10.1016/S1474A4422(09)70264A9.!Epub!2009!Oct!21.!Stroke&treatment&with&alteplase&given&3.0]4.5&h&aher&onset&of´&ischaemic&stroke&(ECASS&III):&addiYonal&outcomes&and&subgroup&analysis&of&a&randomised&controlled&trial.&
Bluhmki!E1,!Chamorro!A,!Dávalos!A,!Machnig!T,!Sauce!C,!Wahlgren!N,!Wardlaw!J,!Hacke!W.!
6 !TEDAVİNİN&BAŞLANMASI!SAAT&İÇİNDE&&
0!
5!
10!
15!
20!
25!
30!
35!
40!
45!
50!
4.5A6!saat!(3035)! 6!saat!(1007)!
iv!tpa! plasebo!
%37 %35
The!benefits!and!harms!of!intravenous!thrombolysis!with!recombinant!/ssue!plasminogen!ac/vator!within!6!h!of!acute!ischaemic!stroke!(the!third!interna/onal!stroke!…!P!Sandercock,!JM!Wardlaw,!RI!Lindley,!M!Dennis…!A!Lancet,!2012!A!europepmc.org!
%47 %45
6&ay&sonrasında&bağımsızlık&ve&ölüm&oranında&fark&yok&&
İV.&TROMBOLİTİK&KULLANIMI&&
Geç&başlanması&&
Anamnez,&dikkatli&nörolojik&muayene&ve&görüntüleme…&
2007 !
• Belir0lerin#3##saat#önce#başlaması##• Ölçülebilir#nörolojik#defisit##• Spontan#olarak#nörolojik#belir0lerin#düzelmemesi##• İzole#ve#minör#olmayan#nörolojik#bulgular#• Son!3!ay!içinde!kafa!travması!ve!eski!inme!hikayesinin!olmaması!!
• Son!3!ay!içinde!MI!olmaması!!
• Son!21!gün!içinde!Gİ/GU!kanama!olmaması!!
• Son!7!gün!içinde!komprese!edilemeyen!bir!alandan!arter!ponksiyonu!!
• Son!14!gün!içinde!major!cerrahi!olmaması!!
• Geçirilmiş!intrakraniyal!kanama!olmaması!!
• SKB!<185,!DKB<110!!mmHg!
• Kanama!ve!travma!kanıs!olmaması!!
• Oral!an/koagulan!kullanımı!olmaması,!INR<1.7!
• 48!saat!içine!heparin!almışsa!normal!aPTT!
• Trombosit!>100000/μl,!KŞ>50!mg/dl!
• Nöbet!veya!pos/ktal!olmaması!#• BT’#de#<hemisferin#<1/3#ünden#küçük#infarkt##• Aile#onamı##
• 3>4.5!saate!• <!!80!yaş!• Oral!an/koagulan!kullanımı!(INR%gözetmeksizin)%olmaması%
• NIHSS!<!25!• Eski!inme!ve!DM!olmaması!!
• MCA!sulama!alanının!<!1/3!infarkt!!!
Guideline]!Del!Zoppo!GJ,!Saver!JL,!Jauch!EC,!Adams!HP!Jr.!Expansion!of!the!/me!window!for!treatment!of!acute!ischemic!stroke!with!intravenous!/ssue!plasminogen!ac/vator:!a!science!advisory!from!the!American!Heart!Associa/on/American!Stroke!Associa/on.!Stroke.!2009!Aug.!40(8):2945A8!
2009 !
REKANALİZASYON&&
İyi!nörolojik!sonlanım!!(OR:4.43)%
3!ay!sonunda!azalmış!mortalite!(OR:%0.24)%%
İntrakranial!kanama!benzer!
2002…. !
REKANALİZASYONU&ETKİLEYEN&FAKTÖRLER&&
Lokalizasyon!!
Kolateral!dolaşım!!
Pıhs!boyutu!ve!yerleşimi!
SORUNLAR&ORTA#SEREBRAL#ARTER##
• MCA;!!!– Hiperdens!MCA;!oklüzyon!
açısındanpesivitesi!yüksek!!– 90!günlük!iyi!sonlanım!
açısından!düşük!oran!!
Neurology.!2006!Apr!25;66(8):1171A4.!Is&IV&Yssue&plasminogen&acYvator&beneficial&in&paYents&with&hyperdense&artery&sign?&
Qureshi!AI1,!Ezzeddine!MA,!Nasar!A,!Suri!MF,!Kirmani!JF,!Janjua!N,!Divani!AA.!
SORUNLAR&&BAZİLLER#OKLÜZYON##
• 50!hasta;!Rekanalizasyon!%52!
%24’ü!bağımsız!%40!exitus!
– !Doğal!seyirde!%90!ex!JAMA.!2004!Oct!20;292(15):1862A6..!Long]term&outcome&aher&intravenous&thrombolysis&of&basilar&artery&occlusion.Lindsberg!PJ1,!Soinne!L,!Tatlisumak!T,!Roine!RO,!Kallela!M,!Häppölä!O,!!
REKANALİZASYON&&
Spontan!! Mekanik!İv+ia!tromb.!İa!trombolizis!iv.!trombolizis!
%83.6&%67.5&%63.2&%46.2&%24.1&
MEKANİK&TROMBEKTOMİ&&6!
İskemik!stroke!geniş!proksimal!arter!oklüzyonu!!
SAAT&İÇİNDE&&
MEKANİK&TROMBEKTOMİ&&MR!CLEAN!
ESCAPE!
SWİFT!PRİME!
REVASCAT!
EXTAND!IA!
• 90!günlük!mRS!(skor:0A2)!!!:!%43!• 90!günlük!mortalite!fark!yok!• Semptoma/k!intrakranial!kanama!fark!yok!!
MR&CLEAN&& 90!günlük!!mRS!↓!
Fonksiyonel!!bağımsızlık!yüksek!
(%32.6=%19.1)%
İntrakranial!kanama!benzer! NNT!:7.4!
ESCAPE&& mRS!↓!Fonksiyonel!!
Bağımsızlık!yüksek!(%53/%29)%
İntrakranial!kanama!benzer!(%3.6/3.7)%
NNT:4!
SWİFT&PRİME&& mRS!↓!
Fonksiyonel!!Bağımsızlıkyüksek!
(%60/%35)!
Mortalite!ve!intrakranial!kanama!aynı!
NNT:4!
EXTAND&1A&& mRS!↓!
Fonksiyonel!!Bağımsızlık!yüksek!
(%71/%40)%Mortalite!aynı! NNT:3!
REVASCAT&& mRS!↓!Fonksiyonel!!
Bağımsızlık!yüksek!(%44/%28)!
Mortalite!ve!kanama!aynı! NNT:4!
MEKANİK&TROMBEKTOMİ&&
MEKANİK&TROMBEKTOMİ&&
Anterior!dolaşım!!
Proksimal!oklüzyon!!
NNT:!3A7.5!
Geniş&arter&oklüzyonu&gösterilememiş&veya&yoksa&mekanik&trombektomi&yararlı&değil&&
Mümkün&olan&en&kısa&sürede&yapılmalıdır&
tPA’ya&ek&olarak&&&
MEKANİK&TROMBEKTOMİ&HASTA&SEÇİMİ&&
Gerekli!olan!mul/faz!BT!anjiografi!!
MEKANİK&TROMBEKTOMİ&HASTA&SEÇİMİ&&
AHA!kılavuzlarına!göre!:!ASPECT!skoru!≥!6!!
KOLLATERAL&SKORU&&
MEKANİK&TROMBEKTOMİ&&
2015 !iv.!!rtPA,!endikasyonu!olan!
hastalara!uygulanmalıdır!!
Sınıf!1;!Kanıt!A!
Endovasküler!tedavi!bütün!kriterleri!dolduruyorsa!
uygulanmalıdır!!
Endovasküler!tedavi!için!IV!rtAPA!klinik!cevabı!beklemek!
gereksizdir!!
1. Öncesi#mRS#0V1#2. İlk#4.5#saat#içinde#IV#rtPA#3. IKA#veya#M1#oklüzyonu#4. Yaş#�18#5. NIHSS�6#6. ASPECT#�6#
Sınıf!1!;!Kanıt!B!
Sınıf!1;!Kanıt!A!
2015 !Semptom&sonrası&ilk&6&saat&içinde&
TICI&2b/3&rekanalizasyon&hedeflenmelidir&&
ESOGÜ&TIP&FAKÜLTESİ]ESKİŞEHİR&İNME#PROTOKOLÜ#V#SONUÇLAR#
350!tPA!
150!Girişimsel!(2012A2015)!!
500!hasta!
Kanama!!• %3.9!NIHSS!>4!+!/p!2!hematom!• %6.3!NIHSS!>4!
tPA!
mRS!3!ay!(0A1)!
%42.5!
Girişimsel!!
mRS!3!ay!(0A2)!
%50!
350!tPA!
150!Girişimsel!(2012A2015)!!
ESOGÜ&TIP&FAKÜLTESİ]ESKİŞEHİR&İNME#PROTOKOLÜ#V#SONUÇLAR#
Teşekkürler&&[email protected]&