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TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO EN DESPLAZAMIENTODEL GERMEN DENTARIO POR TRAUMATISMO FACIAL

Diego de Liberti, Odontólogo - Cirujano Bucal y Especialista en Atención Odontológica a pacientes Especiales ymédicamente comprometidos, Investigador Asociado a la Unidad de Alteraciones de Crecimiento y Desarrollo

Cráneo Faciales (UDACYDCF), Investigador Tiempo Completo adscrito al Departamento Clínico del norte de laFacultad de Cs de la Salud, Miembro asociado de la Sociedad de Cirujanos Bucales y Maxilo Facial de España.

Audrey Aponte, Odontólogo - Ortopedista Dento facial – Ortodoncista.e-mail: dinocirugia@hotmail.com - di_liberti@cantv.net

Resumen

El propósito de este estudio es restituir la estética, fonación y masticación en desplazamiento delgermen dentario ocasionado por traumatismo facial. Paciente masculino de 8 años de edad queal examen oral presenta ausencia de la UD 21, a nivel radiográfico se pudo observar inclusióntotal y alteración de posición y trayectoria del 21. Se colocó aparatología ortopédica y ortodóntica.Se logró: 1.- la reposición del 21 ejecutándose un giro de 180°, 2.- estabilizar el desarrollo óseo yfacial, estética y funciones de Masticación y Fonación. El tratamiento de desinclusión quirúrgicacon estimulación de crecimiento óseo y tracción ortodóntica es la terapia de elección. El enfoquemultidisciplinario en la planificación y ejecución del tratamiento, es lo indicado en caso de inclusióndental por traumatismo facial.

Palabras Clave: quirúrgica, ortopedia y ortodoncia, desarrollo óseo

Summary

The intention of this study is to restitute esthetic, the phonation and mastication caused by facetrauma. Masculine patient of 8 years of age that at the oral examination present absence of UD 21,radiographycaly total was observed inclusion and alteration of position and trajectory of thetooth. Orthopedic and orthodontic aparatology was placed. It was obtained: 1. - reposition of the 21executing a turn of 180°, 2 - stabilization of the bone and face, aesthetic development and functionsof mastication and phonation. Planning surgical treatment with stimulation of bone growth andorthodontic traction is the election. The multidisciplinary approach in the planning and execution ofthe treatment, is the indicated way in case of dental inclusion by face traumatism.

Key word: Surgical, Orthopedic and orthodontic, bone development

INTRODUCCIÓN:

Las Lesiones Traumáticas de los dientestemporales y permanentes jóvenes ocurren enun tiempo que se extiende desde los primerosmeses de vida del niño hasta su adolescencia.En esta etapa de la vida existe una estrecharelación de dependencia con los padres y losadultos, por lo que, en este contexto, el términopaciente debe ser entendido como lacombinación niño-padre o niño-adulto. (Vercuadro 1). Las lesiones traumáticas en el niñose producen con frecuencia tras llamadas deadvertencia realizadas por el adulto, frases

como; ten cuidado, vas a caerte, o te romperásalgo, son repetidas por los adultos durante todala etapa infantil, si bien esto no evita que cuandoel golpe se produce, éste cause sorpresa y laansiedad se eleve de forma inevitable. Debidoa la estrecha relación entre los dientestemporales y los gérmenes de lospermanentes, éstos pueden sufrir alteracionesdurante su formación, que pueden derivarsedel desplazamiento del diente temporal y delimpacto de éste sobre el permanente o de lasalteraciones provocadas por un procesoinfeccioso derivado de la necrosis pulpar. En

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uno y otro caso, la afección se debe a la posiciónanómala que ocupa el germen y a la alteraciónde los ameloblastos o cualquier otra estructura.(11) (12).

Por otro lado, la magnitud del desplazamientodependerá de la fuerza que incide sobre eldiente, la longitud de la raíz, la densidad delhueso y de los obstáculos, como el germen delos dientes permanentes, que encuentre en sucamino y variará desde un desplazamientomínimo, en el que únicamente se comprime elligamento periapical hasta una intrusión que seacompañe de fractura del hueso del lechoalveolar. La valoración del desplazamiento (enlesiones intrusivas y también extrusivas) tieneque realizarse con datos clínicos yradiográficos. Las radiografías son elementoscomplementarios que nos van a aportar datosfundamentales para el diagnostico y eltratamiento correcto. Actualmente, lasradiografías son imprescindibles y tienen unvalor legal cada día. (1)(3)(4)(6)(8)(13)(21)(22).

La contusión y la abrasión son lesiones quetiene buen pronóstico siempre y cuando noaparezca una infección sobreañadida. Esta,especialmente cuando afecta la encía, puedeatravesar la inserción gingival y dar lugar a unainfección en el ligamento periodontal conconsecuencias tales: dolor, infecciones adistancia, reabsorción radicular, patologíaperiapical, reabsorción interna, etc (5) (17). Enel niño debe valorarse cuidadosamente estedato, diferenciándolo de otros hechosfisiológicos como la exfoliación dentaria o laerupción asimétrica de los incisivos; asi mismo,las malposiciones dentarias pueden no serdebidas al traumatismo sino estar presentescon anterioridad.

El traumatismo en la dentición temporal comocausa de alteración del diente permanente endesarrollo, está ampliamente demostrado porla experiencia clínica e investigadora, y hoy díanadie lo discute, pero en este caso enparticular no existen casos reportados en laliteratura a excepción de Leache, quien refiereun caso en particular de desplazamiento delgermen con alteraciones en su posición y enla trayectoria de erupción (1).

El tipo y el grado de alteración dependen defactores como los siguientes:

-.Tipo de traumatismo y capacidad de producirlesión sobre estructuras vecinas.

-.Intensidad y dirección de la fuerza sobre eldiente temporal.

-.Longitud de la raíz del diente temporal.

-.Grado de desarrollo del diente permanente.

Todos estos traumatismos dan como resultadoen los casos más severos; exfoliaciónprematura de la dentición temporaria, retenciónde la dentición permanente, desplazamiento de(uno) o varios gérmenes permanentesinvolucrados, alteraciones en la posición y enla trayectoria de erupción, y alteraciones deestética y las funciones de masticación yfonación.

El tratamiento de las lesiones traumáticas estáencaminado a resolver los problemas quepresenta el niño y a prevenir o detectartempranamente las posibles complicaciones.Es de suma importancia la exploración clínica,la determinación de las pruebascomplementarias, la confección del plan detratamiento, su ejecución y el seguimientodurante años del paciente, con lo que sepretende que las interrogantes vayandisminuyendo y que, si no pueden eliminarsetodas, por lo menos se reduzca la ansiedadinicial. (4).

En el caso de los incisivos temporales, nopuede olvidarse en ningún momento que, desdelas etapas tempranas de la vida, el germen deldiente permanente se desarrolla íntimamenteunido al ciclo del diente temporal, y por ello, enel tratamiento de cualquier lesión se daprioridad al diente permanente en formaciónsobre del diente temporal golpeado. (1) (14)(15) (16) (19) (20).

Si existe una avulsión de un diente temporal nose debe reimplantar el diente, ya que el riesgode lesionar el diente permanente es grande, porlo que lo único que debe cuidarse es que lacicatrización sea correcta (1) (9) (10).

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Por lo tanto se pretende en este caso enparticular:

1.- Planificar el caso inter disciplinariamente,ya que el tiempo transcurrido luego delaccidente es de 3 años, lo que originacondiciones que complican elprocedimiento como es el exceso de tejidoblando cicatricial y una barrera ósea que

Cuadro Número 1:

Etapas de Mayor frecuencia de presentación de traumatismos

EDAD DENTICIÓN CONSIDERACIONES

9-20 MESES TEMPORAL PUEDE AFECTARSE LA DENTICIÓNTEMPORAL Y LA PERMANENTE.

6-9 AÑOS TEMPORAL O PERMANENTE LAS RAICES NO HAN COMPLETADOJOVEN SU DESARROLLO.

PREADOLESCENCIA PERMANENTE LAS RAICES HAN COMPLETADOSU DESARROLLO.

Fig. 1.- Radiografía cefálica lateral donde seobserva el borde incisal de la UD 21 giradohacia la espinal nasal anterior.

se interpone con el germen dentario.

2.- Restituir la estética del paciente.

3.- Restituir las funciones de Masticación yFonación.

4.- Guiar el desarrollo cráneo facial por mediode la aparatología ortopédica evitando asímal oclusiones.

Fig. 2.- Intervención quirúrgica donde sevisualiza el incisivo central superior izquierdo.

Fig. 3.- Tracción con cadeneta elástica de laUD: 21 y aparatología ortopédica

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MATERIALES Y MÉTODOS:

Se realiza intervención quirúrgica previacolocación de aparatología ortopédica yortodóntica, conjuntamente al estudioradiográfico (panorámica- oclusal y peri apical),ya que en algunos casos se puede observaruna falta de concordancia entre los datoscronológicos aportados por el paciente y suspadres, por tal motivo las observacionesclínicas y radiológicas son de muchaimportancia, realización de historia clínica,exámenes de laboratorio, estudio de modelosy de fotografías.

El caso en particular es referido al área decirugía bucal y maxilo facial de la Unidad deAlteraciones de Crecimiento y DesarrolloCráneo Facial (UDACYDCF) del Hospital Dr.Luis Guada Lacau de valencia, EstadoCarabobo, tratándose de un escolar de 8 añosde edad que presenta al examen clínico- bucalausencia de la UD 21 originado por untraumatismo ciclístico desde hace 3 añosaproximadamente; por otro lado, se pudoobservar tejido cicatricial con abundantequeratinización, lo que supone cierto grado dedificultad en el procedimiento de eliminación delmismo.

Al realizar el examen radiográfico se pudoconstatar la inclusión de la UD 21 a nivel de labase nasal y que dicho germen dentario, conel impacto originó un desplazamiento delmismo hacia la zona anteriormente descrita.Se pudo constatar también que el borde incisaldel la UD 21 estaba girado hacia la espina nasalanterior y el ápice hacia el reborde alveolar, loque significa haber girado entre los 150 a 180grados. Se realizó la intervención quirúrgica conla finalidad de eliminar todo el tejido cicatricialdenso que se originó desde hace 3 años porel traumatismo, como también se realizó unaventana ósea con fresas quirúrgicas a niveldel sector de la base nasal para así cementarun botón de cabeza ancha por la cara palatinade la UD 21, luego se realizó un canal óseo dedesplazamiento para así conectar el diente conla aparatología ortodóntica mediante unacadeneta elástica, se reposicionan los tejidos

blandos utilizando sutura de seda 3-0 negra,haciendo hincapié que la cadeneta elásticaquede incluida dentro del colgajo sinentrecruzarla con la sutura de seda. Previo aestos dos procedimientos, se colocóaparatología ortopédica funcional, ya quepresentaba 1. - hipo desarrollo del sector anterosuperior, 2. -Disminución del espacio dental aconsecuencia de la mesialización de la UD. 11,3. -línea media desviada hacia la izquierda.Luego de recuperar los espacios perdidos ysuperar el hipo desarrollo, se instaló la ultimafase del tratamiento el cual consistía en laaparatología ortodóntica para llevar el diente asu arcada por medio de tracciones lentas ysuaves. Se realizaron estudios secuencialesradiológicos (panorámica y peri apicales),estudios de vitalidad pulpar y clínicos durante7 años, para evitar reabsorción radicular ymaloclusiones.

Fig. 4.- Erupción de la UD. 21 con botónquirúrgico

Fig. 5.- Colocación de cadeneta elástica yestabilización la UD: 21 en la arcada dentaria

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Fig. 6.- Colocación de cadeneta elástica yestabilización la UD: 21 en la arcada dentaria

Fig. 7.- Radiografía cefálica lateral posttratamiento.

Fig. 8.- Final del tratamiento. Fig. 9.- Radiografía panorámica 7 años posttratamiento

RESULTADOS:

1.-Se logró el reposicionamiento de la UD 21en un tiempo de 36 meses, logrando realizarun giro sobre su mismo eje de 180° en surespectivo arco dentario con movimientosortodónticos muy lentos y sobre todo leves.

Es de hacer notar, que en vista que el germendentario presentaba radiográficamente un ápicedentario totalmente abierto, una ligera curvaturaa nivel del tercio apical, y la edad del paciente,originaron que el tiempo del tratamiento seprolongara.

2.-Se estabilizó el desarrollo óseo maxilar yfacial en el sector antero superior conaparatología ortopédica.

3.-Se logró restablecer la estética y lasfunciones de fonación y masticación.

DISCUSIÓN:

Así pues, los traumatismos comportansituaciones clínicas en los que, a pesar de laurgencia, no puede obviarse ninguno de lospasos necesarios para el buen tratamiento. Sinembargo, no todas esas acciones debenllevarse a cabo en la visita de urgencia.Idealmente, todos los pacientes que solicitanatención odontológica tras sufrir un traumatismodeberían llamar previamente por teléfono. Lapersona que recibe la llamada debe estarentrenada para formular las preguntaspertinentes para discriminar si se trata de untraumatismo reciente o antiguo y, en este últimocaso, si una agudización obliga a considerar elcaso como urgente.

Por otro lado la íntima relación que existe entreel germen del diente permanente y el diente

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temporal durante todo el ciclo de su vida, haceque los golpes en los dientes temporales debanser tratados siempre teniendo en cuenta lasrepercusiones sobre los dientes temporales ylos dientes permanentes de sustitución. Debidoa la estrecha relación entre los dientestemporales y los gérmenes del permanente,éstos pueden sufrir alteraciones durante suformación, que pueden derivarse deldesplazamiento del diente temporal y el impactode éste sobre el permanente. En el casoparticular se produjo un desplazamiento delgermen permanente que trajo comoconsecuencia alteraciones en la posición y enla trayectoria de erupción de la UD 21, el dientepermanente no erupcionará normalmente y seproducirá además una mal oclusión.

En consecuencia, lo relevante de este nuevotratamiento es que con la simple intervenciónquirúrgica de abordaje del diente involucradoacompañado este con la colocación de unbotón de ortodoncia por palatino, se logró elgiro de 180°, ya que su borde incisal estabadirigido hacia la espina nasal anterior y queconjuntamente con el tratamiento de ortodonciay Ortopedia se reposiciona en su arcadadefinitiva, los hallazgos referentes a esteestudio es que son muy escasos o no hansido reportados. También como parte deltratamiento se puede esperar un tiempo a lareerupción del diente y si no se produce,proceder a su extrusión con intervenciónquirúrgica y colocación de brackets, realizandotracción del mismo con aparatologíaortodóntica, en el caso que hubiera necrosispulpar se realizara tempranamente la limpiezadel conducto y aplicación de hidróxido de calciopara que no se inicie una reabsorcióninflamatoria. Los trabajos investigativos deTurpin DL/(2) y García Godoy (22); reflejan queluego de suceder un traumatismo en donde eldiente temporal impacte con el dientepermanente y que este a su vez impacte en elalveolo, se producirá por una parte unaplastamiento de las fibras periodontales delpaquete vasculo nervioso a la altura del ápicey por otra parte la lesión y sus posibilidades derecuperación dependerán del tipo de

traumatismo, del tipo de desplazamiento y porsu puesto del estadío de desarrollo del ápice.Un diente con un ápice sin formar tiene unmundo de posibilidades de reerupcionarrecuperándose las fibras periodontales y elhueso lesionado, pero también existe laposibilidad de que el ligamento periodontal nose recupere adecuadamente y dé lugar a unaanquilosis, para evitar esto se recurre altratamiento de conducto rellenándolo conhidróxido de calcio durante el tiempo que durela recuperación de las fibras periodontales. Porotro lado refiere Leache, que se deberá dejarun tiempo prudente para la reerupción del dientey si no se produce, proceder a su extrusióncon tratamiento ortodóntico. Otrasinvestigaciones como la de Kkruger GO, refiereque si el diente traumatizado no se hadesarrollado por completo y tiene un ápiceinmaduro, si el traumatismo no interesa la pulpay si no existe fractura alveolar como es el casopresentado, todas las evidencias apuntan haciael tratamiento del diente incluido como vital ypor consiguiente se debería tratar con unenfoque interdisciplinario para lograr la erupcióndel diente.

CONCLUSIONES:

Dicho tratamiento favorece al paciente en 3aspectos importantes: Mejoramiento de suestética, favorece el desarrollo óseo del sectorantero superior del maxilar y mejoró en sutotalidad la función de masticación.

RECOMENDACIONES:

1.- Las conductas ante los traumatismosdentarios de inclusión deben realizarse loantes posible y así evitar la formación debarreras de tejido blando y duro lo que originaríadificultad en el descenso y por ende la inclusióndel mismo.

2.- Realizar exámenes exhaustivosradiográficos cada 6 meses hasta completarsu desarrollo óseo facial, como tambiénestudios de vitalidad pulpar de los dientesinvolucrados.

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3.- Involucrar las disciplinas adecuadas paracada caso específico así actuar de formainterdisciplinaria.

4.- Finalmente, hay que mencionar que en lafase aguda los padres manifiestan su voluntadde acudir al programa de revisiones. Una vezque se han tranquilizado hay que estimularlospara que acudan a las citas, ya que confrecuencia el interés se reduce o desaparece.

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RECIBIDO: 15 / 03 / 2004ACEPTADO: 15 /07 / 2006