The articles do not necessarily reflect the views of FEANTSA.  Articles from this publication can be quoted as long as the source is acknowledged. 

Issue N°12

1

Issue N°12 – Spring 2010

2     Editorial, by Stefania Del Zotto 

  2   Sexual Health and Homelessness: The experience of a specialist sexual health service in Glasgow, by 

Maureen Kennedy  4  Understanding Traumatic Experiences of Homeless People and Treating Them through Narrative 

Therapy, by Boróka Fehér   6  Social medical care before and during homelessness in Amsterdam, by Igor van Laere  12  Biomedical research in health outreach services: does it make sense? by Henrik Thiesen  14  Evaluation of a Proposal to Open a Hospice Ward at the Salvation Army Street Hospital in Oslo, by Evelyn 

Dyb and Katja Johannessen 

 

  15   Inclusion health: bringing homeless health care into the mainstream? by Angela Jones  16   DETERMINE: Mobilising action for greater health equity in the EU, by Ingrid Stegeman  18  Mental Health and Addiction amongst the homeless population in the Paris region – report  18  Open Health Services and Policy Journal, volume 3, 2010 – articles of interest  19  Other: Support to PROGRESS participating countriesʹ strategies on health inequalities – call for proposals  

  19  Quelle(s) prévention(s) de la précarité? (FR), Paris, France, 15 June 2010  19  UCL Health and Society Summer School on Health inequalities, London, UK, 12 – 16 July 2010  19  Conference on Health Care Rationing, Rotterdam, the Netherlands, 9‐10 December 2010

European Network of Homeless Health Workers (ENHW)

The articles do not necessarily reflect the views of FEANTSA.  Articles from this publication can be quoted as long as the source is acknowledged. 

Issue N°12

2

 Stefania Del Zotto, Policy Officer, FEANTSA  Dear Readers,   I am pleased to share with you the latest edition of the ENHW newsletter, which covers a wide range of topics. This  time, articles  include:  the experience of a specialist sexual health service  in Glasgow, which highlights  the need  for  specific  outreach  services  aimed  at  vulnerable  populations;  an  overview  of  a  research  focusing  on homelessness as a traumatic experience and on ways of overcoming it; the results of a research looking into the characteristics  of  people  at  risk  of  social  and medical  decline  in  Amsterdam,  as  well  as  into  homelessness prevention  and  how  to  support  patients  once  they  are  homeless;  an  article  explaining  the  added  value  of biomedical data collection when treating homeless people and how this can be developed concretely; a reflection about the opening of a hospice ward providing care for marginalised people in Oslo.    In the resources section, you will be able to read a review of an English initiative, whose goal is to make sure that primary  care  is  delivered  to  a  range  of  vulnerable  groups,  including  homeless  people;  a  summary  of  the DETERMINE project, which aimed at  identifying concrete actions  that can be  taken  in  the EU  to reduce health inequities; information on other reports and articles, which are related to health and homelessness and might be of interest to you.   As  you will  notice,  several  contributions,  including  those  relating  to  research  and  data  collection,  have  been written by practitioners, who have been working with homeless people  in the field for a number of years. This clearly shows how valuable linking theory and practice can be.    We hope that this newsletter will stimulate further reflection and interaction, which could take the form of articles for the next issue. We would be pleased to receive information on any relevant research or events you might be aware of.   I would  like to extend my warmest thanks to everyone who has contributed to the current  issue. Please do not hesitate to send your comments, questions and contributions to stefania.delzotto@feantsa.org. 

Sexual health and homelessness: the experience of a specialist sexual health service in Glasgow   Maureen Kennedy,  QNI’s Homeless Health Initiative, UK*    Many  community  nurses  working  with  people without a secure home may wish to support them in addressing their sexual health needs – yet may also find  the  issue  challenging.    This  article  gives  an overview of the experiences of one dedicated sexual health  nurse  for  homeless  people  working  in Glasgow.  Along  with  two  case  studies,  it  gives suggestions  for how  to  carry  this work  forward  in other areas.  Introduction The homeless population in the UK is just as diverse as  any  other  group  in  society.  It  is  only  by recognising  the  barriers  and  limitations  imposed 

upon  them by mainstream  society as a whole, and health services in particular, that their needs can be met.   One issue  is how homeless people present to, and  are  perceived  or  feel  they  are  perceived  by, health  services.  This  client  group  has  a  high proportion  of  drug  and  alcohol  users,  as  well  as many  who  suffer  from  poor  mental  health.  As  a result  they  can  often  present  while  under  the influence  of  substances  and/or  in  some  emotional distress.  Sadly, a significant proportion of the client group  have  suffered  from  sexual  abuse  or  been victims  of  domestic  violence.  Many  have  been involved in prostitution.  Access to mainstream services  Given the above, it is little surprise that homeless people feel excluded from mainstream services. Numerous barriers exist, real or perceived, which make it difficult for them to engage fully with these services. Many homeless people may also not 

The articles do not necessarily reflect the views of FEANTSA.  Articles from this publication can be quoted as long as the source is acknowledged. 

Issue N°12

3

consider sexual health to be a priority. This in itself can make providing a sexual health service for this group a difficult task. However, there are a number of factors which inhibit access further: 

• From the point of view of the heterosexual male  homeless  population,  there  is  still  a sense  that  sexual  health  services  are  the preserve of women and gay men  

• Clients are often unaware of sexual health provision, how and where to access it 

• There  are  a  lack  of  short‐notice appointments and waiting  times are often too long at drop‐in clinics 

• There  is  a  lack  of  sympathy  for  the  client from  health  care  professionals  due  to  the way they present (see above) 

• The  transient/chaotic  lifestyles  of  many homeless  people  means  that  they  have often  moved  on  before  any  follow‐up appointment  or  specialist  referral  can  be made. 

 In order to address these barriers and to implement care, a dedicated sexual health service for homeless people is extremely useful. Access is made easier by allowing  self‐referrals  and  referrals  from  housing support  or  social  work  etc.  It  is  necessary  to  do outreach work  to  ensure  that  all  agencies working with homelessness are aware of the availability and role of the service.  In Glasgow,  such  a  service  became  operational  in 2004. This provides  a model  for  the way  in which sexual  health  care  for  the  homeless  can  be implemented  and  encouraged. Given  the  transient nature  of  the  client  group,  the  Glasgow  service seeks  to  offer  a  holistic,  fast‐track  service  which comprises a one‐visit  full sexual health screen, and recommendations  for  long‐term  contraception.  After  discussing  the  client’s  background  and medical/sexual  history,  access  to  a  GP,  addictions workers,  practice  nurse  and  counsellors  can  be made without the need for the client to refer and re‐attend at a  later date. This  is done by having all of these  in‐house  as  part  of  the  dedicated  service.  In addition,  outreach work  is  carried  out  by  the  lead nurse to accommodation providers etc. This is both to  raise  awareness  of  the  service  among  the  client group and to offer advice and awareness training to staff.  This  has  been  particularly  effective  in 

promoting awareness among young homeless men of sexual health as a matter of concern.    Our findings Working with  the homeless population  in Glasgow has  shown,  perhaps  surprisingly,  that  there  seems to  be  no  higher  incidence  of  sexually  transmitted infection  in  Glasgow’s  homeless  population  than the community at large. The main area of concern in homeless  sexual  health  care  is  the  contraction  of blood‐borne  viruses  among  IV  drug  users, where incidences  of  Hepatitis  C  are  much  greater. Prostitution  within  the  homeless  population  is however  a  further  area  of  concern  and  is  often  a result  of  IV drug usage  and  the need  to  fund  this usage.  Unfortunately,  accommodation  provision  for  the homeless population can be a part of  these  factors.  Recovering addicts can often relapse when placed in residential  units  and,  especially  in  women‐only hostels,  prostitution  can  be  prevalent.  Homeless young  men  are  the  most  difficult  to  engage. Consistent and  repeated outreach and  engagement with  staff  from different services  is needed  to help reach this group.  Case Study  K first presented to the lead nurse in 2006 when she was 16 years old and tested positive for Chlamydia. She was treated for this, and oral contraception was prescribed at this stage as K decided not to take up the  offer  of  long‐acting  reversible  contraception (LARC).  In  July  2007  at  the  age  of  seventeen,  K accessed the service after having been the victim of a  sexual  assault  while  she  was  working  on  the streets of Glasgow.  K was given a full sexual health screen and referrals were made to counseling and support services. The Archway  Project  in  Glasgow  offers  support  to victims of  sexual assault and has  close  links  to  the homeless  sexual  health  service.  In  addition,  K commenced a course of Twinrix vaccination and she agreed on  this occasion  to  long  term  contraception and an IUD was inserted at a later date.  In  June  2008,  K  was  diagnosed  with  Hepatitis  C infection,  the  most  likely  source  of  which  was sharing  needles  to  administer  heroin. At  this  time K’s PCR (Polymerase Chain Reaction) was negative, therefore  infection  was  not  ongoing,  but  the situation has been monitored through checks every 

The articles do not necessarily reflect the views of FEANTSA.  Articles from this publication can be quoted as long as the source is acknowledged. 

Issue N°12

4

six months  and  the  PCR  remains  negative  to  the present day. However, at  the point of diagnosis, K stated that she was using three bags of heroin daily and  was  titrating  on  a  Methadone  prescription (40mls daily at that point). K spent periodic spells in rehab  in order  to deal with her addiction over  the next  18 months  and  contact was maintained with the service through outreach appointments from the lead nurse.  In  2009,  K was  again working  on  the  streets  and smoking  heroin,  telling  the  service  that  she  was seeing  two  clients  a night,  seven nights  a week  in order to raise money to go to Wales where she had been offered respite.    K  did  not  go  to Wales,  however,  and  in  several months  later,  she  met  with  the  lead  nurse  while resident  at  a  residential  project  for  vulnerable women. K was engaging with addiction services at this  point  and  was  maintaining  a  Methadone program,  appearing  content  in  her  surroundings. On  the  30th  of  the  same month, K was  again  the victim of a  sexual assault and attended  the Project once again. She continues to remain in contact with the Lead Nurse of the Homeless service.  Conclusion 

The  above  case  study  serves  to  illustrate  the transient/chaotic lives of many of the young women and  men  who  find  themselves  homeless  and  the dangers inherent in this. It also shows the difficulty in  offering  a  service  to  the  client  within  a mainstream  framework.    Outreach  is  a  vital component,  as  is  a  more  flexible  approach  to appointments.  The  reality  of  providing  such  a service is that many clients will not attend arranged appointments  and  may  disengage  entirely  for periods  of  time.  In  these  stages  the  clients  can  be most vulnerable, and despite not  looking  for  it, are often most  in need of  a  sexual health  service.  It  is therefore  crucial  to  offer  outreach  and  support  to access  sexual health  services  for  those people who are most vulnerable and at risk.  References  • QNI’s Homeless Health Initiative website: 

www.qni.org.uk/http://www.qni.org.uk/homeless‐health‐initiative/index.html 

• Glasgow Sexual Health Service Website: www.sandyford.org 

 *  The  writer  Maureen  Kennedy  is  Lead  Nurse  for  the Glasgow  Homeless  Sexual  Health  service,  part  of  NHS Greater  Glasgow  and  Clyde.  For more  information,  call (+44)  07780  520862  or  contact  the  Sandyford  Clinic,  2‐6 Sandyford Place, Glasgow G3 7NB. Tel: 0141 211 8130.  

  Understanding Traumatic Experiences of Homeless People and Treating Them through Narrative Therapy ‐ PhD Thesis in Social Work  Boróka Fehér Budapest Methodological Centre of Social Policy (BMSZKI), Hungary *  In my  thesis  I  set  out  to  explore  the possibility  of understanding homelessness,  and  especially  rough sleeping, as a traumatic experience in itself, and find ways in which being or becoming homeless as well as other  traumatic experiences  could be dealt with efficiently.  I  suggest  that  “chronic”  (long‐term) rough  sleepers  could  start  sleeping, and  then keep on  staying  on  the  streets  because  of  the  lack  of treatment of various traumatic experiences they had encountered  before,  during  or  after  homelessness. In my thesis I attempted to provide theoretical and practical guidelines  for  social workers  (1) working with homeless people. 

In  Hungary,  there  is  a  strong  tradition  of conducting  survey  type  of  research with homeless people  in  order  to  find  out more  about  their  life, problems  and habits  (2).   Being part of one of  the research  teams,  I  wanted  to  gain  a  deeper understanding,  especially  of  the  personal experiences  of  homeless  people  themselves.  My main questions were how people get into a situation of  street homelessness  and why  they  cannot make their way out.   I  acknowledge  the  fact  that  the  system  of  social housing  in Hungary  is very poor (if existent at all), but still, some people can use the support available and minimize their stay on the streets, while others stay  on  for  longer  (or  repeated)  periods  of  time. Still,  these  are not questions  that  can be  answered through  multiple‐choice  questionnaires,  thus  the need for a more qualitative type of research.  

The articles do not necessarily reflect the views of FEANTSA.  Articles from this publication can be quoted as long as the source is acknowledged. 

Issue N°12

5

After looking at the wide literature on psychological trauma  (from  hysteria, problems  in  the  battlefield, all the way to the official recognition by the DSM as Post  Traumatic  Stress  Disorder  ‐  PTSD),  and reading  the  stories  and  symptoms  of  “hysteric” people or “burnt‐out war veterans”,  it was pointed out  that  very  similar  behaviour  patterns  could  be observed  among  people  experiencing  street homelessness,  such  as despair,  isolation,  outbursts of  anger  or  anguish,  lack  of  a  need  for  personal hygiene, melancholy, self‐destructive habits, etc (3). In many  cases homelessness  seems  to have deeper roots than  just a lack of housing (although in many cases  available  and  affordable  housing  would  be enough!) and those who are re‐housed often cannot keep  their  housing  for  long. My  second  question was:  could  this  be  a  result  of  their  unresolved trauma?  For my research,  I chose  to  turn  to postmodernism and the narrative approach. I was fascinated by the Biographical Narrative Interview Method (4), which I found to be an innovative, informative and highly respectful  tool  in understanding how people  think about their lives. In my own research, I did not only focus on  the articulated  facts and data, but also on the hidden meanings and possible interpretations. I analysed  three  interviews  with  former  or  current rough sleepers (5). In the first part of the analyses, I looked  for  possible  traumatic  experiences  (those factual bits of information about their lived lives that they chose to talk about). In the second part, I tried to  see  if  the way people  talked about  these  events showed  any  sign  of  untreated  trauma.  Such  signs could be any of the following (6): 

• A higher presence of emotional or sensory words or descriptions, 

• Incoherent,  fragmented  stories within  the main story, 

• An inconsistent time‐line, frequent changes between the past and present tenses, 

• Lack  of  “I”‐reference:  the  storyteller  is either not present or is shown as a passive, often victimized subject. 

 In  all  three  interviews  I  found  that  becoming homeless  proved  to  be  a  traumatic  experience indeed  (there  were  several  of  the  above  signs  in each of the stories), and in all three cases I could see signs of other unresolved traumas as well.   Being  a  social  worker  myself,  I  was  not  only interested in pinpointing a problem, but in trying to 

find ways to help people overcome their problems. During my research I discovered narrative therapy, which  offered  a  direct  connection  with  the theoretical background of postmodernism, and  the Biographical  Narrative  Interview Method  used  in the  research  itself. Narrative  therapy  is not widely used in Hungary yet, nor could I find any literature in  other  languages  about  it  being  applied  in working with homeless people. Yet  I  think  it  is an ideal  technique  for  this  population  as well  as  for anyone else.  Narrative therapy treats people with problems with the  same  type  of  attitude  as  the  Biographical Narrative  Interview Method:  it gives  the power  to direct  therapy  in  the  hands  of  the  person themselves,  and  builds  on  their  experiences, strengths and desires, dreams to help them realize a positive outcome. The therapist (or social worker) is a  partner  in  this  work,  and  has  no  power  or authority  over  the  other  person  –  neither  in judgement,  nor  in  a  moral  way.  This  approach claims  that  it  is  the person who knows  themselves best, and who knows what  they need best as well. They  just need a “helping hand” (or ear and brain) to overcome some difficulties in their lives.   First,  there  has  to  be  a  separation  between  the person  and  his/her  problems  (externalizing).  The person might  be  homeless  (as  an  adjective  in  the present  tense),  but  he/she  should  not  think  about themselves  as  homeless  (as  a  noun,  a  constant attribute to their personality). Then we have to look for  unique  outcomes,  such  as  events,  moments, wishes  or  memories  when  the  problem  did  not seem all powerful or was challenged, weakened by something. Thirdly,  the carer and  the person work together  on  alternative  stories,  for  instance strengthening  unique  outcomes  with  fully developed narratives, maybe even working on some future stories, events that the person desires, wishes for.  This  approach  can  also  be  used  in working with people  faced with  traumatic  experiences.  It  can be used to help break old patterns, negative images of oneself  (“I  am  not  a  good mother”,  “I  can  never keep  a  job”,  “I  am  an  alcoholic”,  “I  have  no  luck with women/men”, “I am fat”, “I have always been the  black  sheep  in  my  family”),  to  reconstruct painful and disturbing events and create alternative positive stories  for  the  future.  I  think  that  in many cases  a  listening  ear,  a  respectful  and  accepting 

The articles do not necessarily reflect the views of FEANTSA.  Articles from this publication can be quoted as long as the source is acknowledged. 

Issue N°12

6

listening is all it needs for people to be able to cope with their past (7). This shows how much more us, social  professionals,  can  help,  even  if we  are  not trained psychologists or psychiatrists!  I  do  not  claim  that  the  narrative  approach  is  the only  way  to  help  homeless  people  break  some vicious patterns and allowing for them to be able to leave  the  streets.  There  need  to  be  structural changes,  affordable  housing with  strong  onsite  or offsite  support as well. However,  I do  think  it  is a good  framework  for  understanding  people’s  own perspectives about their lives and current situation, and  it  is  something  I would very much  like  to  see implemented  and  used  in  the  daily  work  with homeless people.  References  • BÉKÉS,  Vera  (2008):  A  trauma  reprezentációjának 

változásai  holokauszt‐narratívákban,  PhD Dissertation,  University  of  Pécs,  Department  of Psychology 

• DR. GYŐRI, Péter (2008): Fedél nélkül élők; IN: Győri P.‐Vida  J.  (szerk.):  Utcák  népe.  Budapest, Otthontalanul könyvek. 

• PENNEBAKER,  James  (1997):  Opening  Up  ‐  The Healing  Power  of  Expressing  Emotions;  Guilford Press, New York. 

 (1)  In Hungary  (key) staff working with homeless people need to have a degree (BA or MA) in social work. They are referred  to as social workers. They do not have  statutory rights over people, they carry out the same type of one‐on‐one support as key workers in other countries. (2) Since 1997, every year there is a survey conducted on 3 February among homeless people (in shelters, hostels and on  the  streets)  in  various  cities  and  towns  of Hungary. Some  of  the  reports  have  are  available  in  English  at http://www.bmszki.hu/english. (3) See Győri 2008. (4)  When  using  the  Biographical  Narrative  Interview Method, the  interviewer only asks one main question (for example: “Would you  tell me  the  story of your  life, how 

did  you  end  up  sleeping  rough?”),  and  then  lets  the person tell their story without interruptions. Once they are finished,  the  interviewer  might  ask  questions  for clarification, or for certain stories to be developed in more detail. However, it is the person telling their story who has control  over what  to  say  and  in which  order.  They  can freely  create  a  narrative which  best  reflects  their  current experience.  (5)  I  chose  three  people whose  life‐stories  illustrate well 

the diversity of homeless people: • Margit  is  a  young woman  of  30.  She  comes  from  a 

poor  family  in  the  countryside,  her  parents  are divorced. She is not well educated, and has not had a stable  job  for  most  of  her  life.  She  had  a  lesbian relationship as a teenager, then got married to a man from a neighbouring village and had several children with him. She was a victim of domestic violence and fled  her  home  several  times. Now  her  children  are with foster parents, and she lives in a hostel with her girlfriend. 

• József  is  a  middle‐aged  man,  with  a  high  school education. He worked abroad several times, and was an affluent man at several points in his life. After his divorce he had severe problems with alcohol, but he recovered. His son from his first marriage died at the age of 11. He broke up with his second wife and has been  living on  the  street, drinking heavily  for  some time. 

• Lajos  is a 28‐year‐old young man, who grew up  in a State care institution. He had been homeless since the age  of  18, when  he  had  become  an  adult  and was discharged  from  care.  He  is  a  homosexual,  he  is Roma, and he  considers himself  to be  fat – all  three making  it  difficult  for  him  to  break  out  from homelessness.  He  is  fluent  in  English  and  speaks Italian fairly well. 

(6) Békés 2008. (7)  Pennebaker  found  that  even  speaking  out  loud  (or writing)  about problems, painful  events  can be helpful  – see Pennebaker.    *  Boróka  Fehér  is  a  social worker. Her  PhD  thesis was submitted  to  the  Eötvös  Loránd  University  (ELTE), Budapest  in  June  2009  (to  be  defended  in  spring  2010). Boróka  is a member of FEANTSA’s participation working group. Contact: feher.boroka@bmszki.hu.  

 

 Social medical care before and during homelessness in Amsterdam ‐ PhD Thesis   Igor van Laere, MD PhD Doctors for Homeless Foundation Amsterdam, the Netherlands*  Since 1995, I have been working as an outreach doctor for homeless people in Amsterdam. At work, I meet homeless 

patients,  colleagues,  organisations,  policy  makers  and politicians,  and  their  problems.  I  have  been  trying  to disentangle  the  complex  processes  of  homelessness, problems and care provision, in order to get an overview of what is needed to improve social medical care for those in  highest  need.  To  me,  our  homeless  patients,  their problems  and  their  journeys  to  find  support,  are  a continuous  source  of  inspiration  and  exploration. Therefore, my  practice  based  knowledge  and  experience 

The articles do not necessarily reflect the views of FEANTSA.  Articles from this publication can be quoted as long as the source is acknowledged. 

Issue N°12

7

with  life  and death  in  the  streets  of Amsterdam  are  the foundation of my academic research to better understand social medical care before and during homelessness. This thesis is a scientific account of my journey (1).  Homelessness  is  a  major  public  health  problem. Little scientific evidence is available on how to help prevent people  from  becoming homeless  and how to  improve  the  health  of  homeless  people.  In Amsterdam,  health  professionals  at  the  Outreach Dr. Valckenier‐Practice provide  social medical care to  homeless  people.  Based  on  the  practical experience  and  several data  collection  exercises  in the framework of my  job and  in addition to  it over the  last  decade,  this  thesis  explores  strategies  to help  prevent  people  from  experiencing  social medical decline. Herein, we aim to identify:  

1. What  are  the  characteristics  of  people  at risk of social medical decline?  

2. How  can  we  find  and  identify  these individuals?  

3. How can we help them before and during different phases of homelessness?  

 In  order  to  find  the  answers,  various  phases  of social  medical  decline  were  examined  using  five sub‐questions:  1. What are the characteristics and social medical 

risk  factors of households at risk of eviction  in Amsterdam? 

2. How  effective  is  the  signalling  and  referral system  for  households  at  risk  of  eviction  in Amsterdam? 

3. What  are  the  characteristics,  social  medical problems  and  service  contacts  of  people who became  homeless  recently  before  and  during homelessness,  related  to  their  pathways  into homelessness? 

4. What  are  the  characteristics,  social  medical problems  and  mortality  of  homeless  people visiting  the  GGD  Outreach  Dr.  Valckenier‐Practice? 

5. What  are  the  characteristics,  social  medical problems  and  mortality  of  homeless  adults admitted  in a shelter‐based convalescence care facility in Amsterdam? 

 Model of Social Medical Decline In  chapter  1,  in  the  introduction,  a  model  is represented by  subgroups of  individuals who  find themselves  in  a  progressive  state  of  social  and medical decline. In the various stages, the housed at risk of eviction, the recently homeless, the long term homeless  and  mortality  among  homeless  people, 

were  examined  between  1997  and  2008.  Of  the different  study  groups,  point  prevalence information was  collected  at  a variety of  sites  and from  various  data  sets  provided  by  the  social housing  associations,  nuisance  control  care networks,  popular  street  hang  outs,  day  centres, social  assistance  centres,  emergency  shelters, general shelters, a shelter‐based convalescence care facility,  Municipal  Public  Health  Service  patient records, and the Amsterdam Population Register.  Households at risk of eviction In  chapter  2,  the magnitude  of  evictions  and  the households  at  risk  of  eviction were explored.  In 2003, we  sought  information  about  social  services  that help  clients with  rent  arrears  and  nuisance, major causes  of  evictions.  Based  on  their  own  client records,  case  workers  of  12  housing  associations and  13  nuisance  control  care  networks  filled  out questionnaires  that  provided  information  about characteristics and  social medical problems among households at risk of eviction.  In  Amsterdam,  over  the  last  years,  around  4 households  per  1,000  rent dwellings were  evicted. Among the 275 people housed at risk of eviction due to rent  arrears,  the majority were  single  living men  in their  late  thirties  of  Dutch  and  Surinamese  / Netherlands  Antillean  origin.  More  than  half experienced  social  problems,  a  quarter  reported medical  problems,  and  it  was  found  that  drug addiction problems  significantly  increased  the  risk of eviction.   Among the 190 people housed at risk of eviction due to housing related nuisance, it was found that most were single living and in their late thirties. One third had also  financial  mismanagement  issues,  two  thirds had  addiction problems  and one  third had mental health  issues.  Financial  mismanagement  was  a significant  risk  factor  for  eviction.  Among  all households  in  this  study  information  on  physical problems was most likely underreported.   In  response  to  the  findings  above  outlining  the characteristics  of  those  most  threatened  by  rent arrears  and/or  nuisance,  services  should  reach  out and offer integrated social and medical care.     In  chapter  3,  the  effectiveness  of  the  signalling  and referral  system  for  households  at  risk  of  eviction  was studied.  The  signalling  system  used  to  identify those who were at risk of eviction was evaluated by 

The articles do not necessarily reflect the views of FEANTSA.  Articles from this publication can be quoted as long as the source is acknowledged. 

Issue N°12

8

examining  the  extent  of  problems  that  were identified by  the  case workers  for  rent arrears and nuisance.  The  referral  system  was  evaluated  by comparing  the  identified  problems  with  the assistance contacts.   For  275  households  with  rent  arrears,  housing associations  reported  social  problems  in  71%,  of whom  48% were  in  contact with  social  assistance, and medical problems in 23% of whom 29% were in contact  with  medical  assistance.  House  visits  by housing  associations  resulted  in  a  much  higher identification of problems and were associated with a  reduced  eviction  risk.  For  190  households, nuisance  control  care  networks  reported  social problems in 54%, of which 13% were in contact with social  assistance,  and medical problems  in  82%, of which 92% were in contact with medical assistance.   It  was  concluded  that  a  provision  driven  and fragmented  approach  of  assistance  led  the households  in  highest  need, who were  unable,  or refrained  from asking  for assistance, on a pathway towards evictions.  In  response  to  the  ‘silent’  signal of rent arrears, housing associations should conduct more house visits  to  identify underlying social and also  medical  problems  that  should  actively  be addressed.  In  response  to  the  ‘loud’  signal  of nuisance,  despite  the  high  occurrence  of  medical assistance,  financial  support was  insufficient. Only an  integrated  approach  can  keep more  people  off the streets.  People who have recently become homeless  In  chapter  4,  people  who  have  recently  become homeless were examined. To identify adults who had recently become homeless, defined as “last housing lost up  to  two years ago and  legally staying  in  the Netherlands”,  participants  were  recruited  on  the streets,  day  centres  and  night  shelters  in Amsterdam.  In April and May 2004,  social  science students  conducted  interviews  and  collected  data on  demographics,  self  reported  pathways  into homelessness,  social  and  medical  problems,  and service use, before and after becoming homeless.  Among  the  120  people who  had  recently  become homeless, most were  single men,  around  40  years old of Dutch and Surinamese / Netherlands Antilles origin.  Before  and  during  homelessness  a  high prevalence  was  reported  for  financial  debts  (on average 5,000 Euros), gambling and other addiction problems,  domestic  violence,  and  mental  and/or 

physical health problems. During homelessness less gambling  and  addiction  problems  were  reported. Forty  percent  of  the  recently  homeless  were homeless  following an eviction due  to rent arrears. Before  homelessness,  evictees  were  more  often living  single,  belonged  more  often  to  a  migrant group,  and  had more  financial  and more  alcohol related  problems  than  those  who  were  homeless due  to other  reasons. Despite  that  four out of  five evictees  were  having  contact  with  debt  control services,  evictions were not prevented. Those who were  homeless  due  to  relationship  problems  (one third)  reported more domestic violence and, often, cocaine problems. Before and during homelessness, contacts with services were fragmented and did not prevent homelessness. Both before  and during  the first  phase  of  homelessness medical  contacts were low.   For  households  at  high  risk  of  homelessness  and those in the early stages of homelessness underlying social and medical problems  should  systematically be  identified  and  adequately  supported  by  social and  medical  professionals.  Therefore,  outreach social  medical  care  should  be  provided continuously before and during homelessness.  Long term homeless patients In  chapter  5,  long  term  homeless  patients  were studied.  To  this  end,  three  groups  of  homeless patients  who  visited  the  GGD  Outreach  Dr. Valckenier  Practice  at  different  sites  during  three time periods, were  studied: group A  (n=364) April 1997‐ Nov 1999; group B (n=124) Sept‐Dec 2000; and group  C  (n=137)  Feb‐May  2005.  Data  were systematically  collected  and  included  the  personal characteristics,  pathways  into  homelessness,  the medical  problems  for  all  three  groups,  and  the reasons for visiting a doctor and mortality for group A only.  The  homeless  patients  (total  n=625)  were  most commonly men, around 40 years old, of Dutch and Surinamese  /  Netherlands  Antillean  origin.  The main pathways into homelessness were relationship problems,  financial debts/evictions, and after being released from prison. Between the three groups, the average duration of homelessness varied from 2 to 7 years.  In  all  groups,  one  quarter  of  the  homeless patients  reported  alcohol  dependency,  one  third drug  dependency,  one  fifth  to  nearly  two  thirds reported  mental  health  problems,  and  more  than half reported physical problems.  

The articles do not necessarily reflect the views of FEANTSA.  Articles from this publication can be quoted as long as the source is acknowledged. 

Issue N°12

9

In group A (n=364), the reasons for visiting a doctor primarily  consisted  of  skin  disorders  as  well  as pulmonary,  digestive  and  musculoskeletal conditions.  Beside  these  conditions,  one  third presented  a  combination  of  chronic  addictions, serious mental health problems and a frail physical condition (tri‐morbidity).  In  group  A,  20%  (n=74)  had  died  in  the  ten‐year follow‐up period  till 2008. These homeless patients died  nearly  seven  times  more  often  than  their housed  counterparts with  comparable  sex  and  age in Amsterdam. For homeless  females  and  those  in the  18‐34  age  group,  they  were  13  and  18  times more  likely,  respectively.  Multivariate  analysis showed  a  significantly  increased  risk  of  death  for individuals with  problems  related  to HIV,  alcohol addiction,  asthma/COPD,  drug  addiction,  and  for liver cirrhosis and diabetes.   It  was  concluded  that  a  combination  of homelessness  and  specific  medical  conditions resulted  in  excess  mortality.  With  respect  to homeless  people  entering  the  homeless  circuit, predictors  of  early death  should  be  identified  and supported as early as possible.   Shelter‐based convalescence for homeless patients In  chapter  6,  homeless  patients  admitted  in  a shelter‐based  convalescence  care  facility  were studied.  Herein,  data  on  the  characteristics  of  ill homeless  adults,  underlying  medical  problems, referral  pattern,  length  of  stay, whereabouts  after discharge and mortality, were collected during care provision  in  the  facility,  from  January  2001  to October 2007.  Among  the  convalescence  care users  (n=629), most were  men,  around  45  years  old,  of  Dutch  and Surinamese  /  Netherlands  Antilles  origin.  Of  889 admissions,  the  physical  problems  primarily consisted  of  skin  disorders  as well  as  pulmonary, digestive and musculoskeletal conditions. Common chronic  medical  problems  included  addiction, mental  health  disorders,  hypertension,  HIV infection  and  liver  cirrhosis.  The  major  referral sources  were  general  hospitals  and  GGD  drug clinics.  The  median  length  of  stay  was  20  days. After  (self)discharge,  two  thirds  went  back  to previous  circumstances  (streets,  overnight  shelter, prison,  including  those  suspended/arrested  due  to misconduct),  one  tenth  improved  their  housing situation  (general  shelter  and/or  rent  home),  and 

one  fifth was  transferred  to  a  general  hospital  or nursing home.   By  March  2008,  one  in  seven  convalescence  care users  (13%) were  known  to  have died. Most were men  and  aged  around  50  years.  Overall,  the convalescence  care  users  died  seven  and  a  half times  more  often  than  their  housed  counterparts with  comparable  sex  and  age  characteristics  in Amsterdam.  Survival  analysis, with  correction  for age and sex, showed an increased mortality risk for those with HIV, malignancy,  cirrhosis of  the  liver, mental  health  disorders,  and  a  combination  of addictions  and mental  health  problems.  Over  the years,  fewer men were admitted with  significantly more self neglect, personality disorders and cocaine use.  Duration  of  the  stay  increased  and  less  self discharge was noted during the study period.   The  shelter‐based  convalescence  care  facility  has been  flexible  and  responsive  to  the  needs  of  the users  and  services  available.  However,  these findings  confirm  again  the  need  for  early identification  and  support  for  those  homeless people with a high risk mortality profile.   In chapter 7, the general discussion and conclusions, the following questions were addressed: 

1. What  are  the  characteristics  of  people  at risk  of  social  medical  decline  in Amsterdam? 

2. How  can  we  find  and  identify  these individuals? 

3. How  can  we  help  them  before homelessness  and  during  the  different stages of homelessness? 

 In  the  general  discussion,  the  results  of  the  five studies  are  related  to  the  current  policies  and projects  to  support people  at  risk  of  homelessness and  homeless  people,  and  the  responsibilities  and competence  of  the  workforce  in  Amsterdam. Herein, policy documents and reports were used in regards  the  eviction prevention practice  as offered by  the Early Reach Out  support networks  for  rent arrears  (in  Dutch:  Vroeg  Eropaf),  the  Care  and Nuisance support networks for people housed with multiple support needs (in Dutch: meldpunten zorg en overlast), and the Homeless Safety Net and case management  practice  (in  Dutch:  GGD  centrale intake en veldregie voor OGGZ cliënten).  

The articles do not necessarily reflect the views of FEANTSA.  Articles from this publication can be quoted as long as the source is acknowledged. 

Issue N°12

10

Characteristics of people at  risk of social medical decline in Amsterdam  In  Amsterdam,  of  the  people  at  risk  of  social medical decline, the vast majority were found to be single  men,  aged  25‐54  years,  of  Dutch  and Surinamese  /  Netherlands  Antilles  origin,  with social medical problems. These problems concerned maintaining  or  obtaining  housing  due  to  financial mismanagement  and/or  conduct  disorders  that interact with medical problems of addiction, mental, and  physical  health  (tri‐morbidity).  Prior  to becoming  homeless  and  throughout  the  different phases  of  homelessness,  the  demographic  profile remained  the  same,  and  social  and  medical problems  tended  to  mount  until  causing  early death. A  significantly  increased  risk  of  death was observed  among  homeless  individuals  with problems  related  to  alcohol  addiction,  drug addiction,  mental  illness,  dual  diagnosis,  HIV, malignancies,  chronic  pulmonary  conditions,  liver cirrhosis and diabetes.  How can we find and identify these individuals? In  daily  practice,  identifying  vulnerable  people, their social medical profile and their pathways into social  medical  decline  should  be  acknowledged. Consequently,  defined  warning  signals  of vulnerability  should  actively  be  picked  up  by professionals  in  housing,  welfare,  medical, correctional and homeless services. This means that professionals  have  to  look  beyond  their  own discipline and ‘core business’. Hereto, the workforce needs  to  be  willing  and  competent  to  apply  a systematic  approach  to  identify  their  clients’ characteristics  and  social  medical  problems  that lead to evictions, homelessness and early death.   How  can  we  help  them  before  and  during different stages of homelessness? In  this  thesis, medical  problems were  increasingly prevalent  among  people  at  risk  of  social medical decline,  before  and  during  different  phases  of homelessness,  and  resulted  in  excess mortality.  In the  eviction  prevention  practice  and  the  recently homeless  case  management  practice,  medical doctors  seemed  to  play  a  marginal  role.  In  the outreach  care  practice,  doctors  were  most commonly  involved  in  tackling  the  health  issues among  the  long  term  homeless,  and  including convalescence  and  palliative  care,  to  reduce  tri‐morbidity harm  in the  last phases of social medical decline.   

The marginal role of doctors before and during the early phases of homelessness reflects the absence of doctors’  role  in  the  relevant policy documents and reports. Moreover,  in  daily  practice,  in  the  Early Reach  Out  support  networks  for  rent  arrears,  the Care  and  Nuisance  support  networks  for  the housed  with  multiple  support  needs  and  the Homeless  Safety  Net  and  case  management practice,  medical  involvement  is  not  guaranteed, nor  systematically provided. Consequently, people at  risk  of  homelessness  and  homeless  people depend  on  the  social  medical  skills  and  tri‐morbidity  knowledge  of  social  and  financial workers, and social (mental health) nurses.  In response to the findings above, strategies to help prevent  people  from  experiencing  social  medical decline  should  make  explicit  the  position  and responsibilities  of  medical  doctors.  Tackling  the social determinants of health and the medical issues of  people  at  risk  of  homelessness  and  homeless people  requires  involvement of medical doctors  in practice, education, and research.   Practice.  It  is  recommended  to  integrate  the  Early Reach  Out  support  services,  Care  and  Nuisance support  networks  and  the  homeless  case management networks. To integrate these networks, the GGD, as the central field director, could restore the  fundaments  of  its  safety  net  role  in  the community  and  reposition  doctors  as  directors  in the  social medical  care  process  before  and  during homelessness.  Hereto,  doctors  should  actively  be involved  in  the  social  medical  assessment, preventive and treatment actions, consultation with and  referrals  to medical doctors  in  the  community healthcare  network,  and  reporting  the  individual care  needs  for  epidemiological  and  financial purposes.  The  development  of  the  individual  care plan  and  follow  up  should  be  performed  in  close cooperation with  social nurses,  social workers  and administrative staff.   Education.  To  identify  problems  related  to deficiencies  in patients’ social support systems and knowledge  of  referral  possibilities  outside  the medical  system,  it  is  recommended  to  integrate social  medical  care  in  the  medical  curriculum.  A comprehensive  social  medical  care  module  and placements  can  be  developed  so  that  medical students,  and  general  practitioners  and  social medicine  specialists  in  training,  can play  an  active role  in  providing  care  to  people  at  risk  of homelessness and homeless people in daily practice. 

The articles do not necessarily reflect the views of FEANTSA.  Articles from this publication can be quoted as long as the source is acknowledged. 

Issue N°12

11

Research.  Following  the  results  in  this  thesis,  it  is evident  that  an  overview  of  vulnerable  people’ health status and their unmet support needs should be  gathered,  regardless  of  their  situation.  Much remains  to  be  learned  about  how  to  effectively integrate  and  target  services  to  find  and  help  the most  vulnerable  people  in  early  stages,  when homelessness  can  be  prevented.  It  is  essential  to collect  longitudinal data  relating  to  characteristics, social medical  problems  and mortality  among  the people at risk of homelessness and homeless people. Furthermore,  data  are  to  be  related  to  the  size, nature and costs of services, and the responsibilities and competences of the workforce. These dynamics are  best  understood  by  close  observation  in  the framework of daily practice.   The existing OGGZ monitors in the Netherlands are a  first  step  for  data  collection  on  the  most vulnerable people. However, the basis of these data collections  could  be  adjusted  according  to  a  social medical  perspective.  Thus,  a  Social  Medical Monitor  might  be  used  as  an  integral  basis,  see table 1. Such a monitoring system could be used as a  tool  for  practitioners  in  daily  practice,  to  learn how  to  perform  a  systematic  social  medical 

assessment, and to collect data on the  job. The data obtained  could  contribute  to  a  global  overview  of vulnerable  people,  social  medical  problems  and mortality,  and  the  pathways  into  social  medical decline.   The  knowledge  gained  in  this  thesis  on  social medical  care  before  and  during  homelessness  in Amsterdam  should  find  its way  through  practice, education  and  research,  and  thus  constitutes  an effective public health intervention.   Reference  (1) Laere  IR van,  “Social medical  care before  and during homelessness  in  Amsterdam”,  Academic  Thesis, University  of  Amsterdam,  2009.  See: http://dare.uva.nl/record/325935.   *Igor van Laere, MD PhD,  is Founder and Director of the Doctors  for  Homeless  Foundation  Amsterdam.  The foundation  aims  to  share  international  social  medical knowledge and experience in practice, education, research and policy making,  to better assist poor and underserved people  in  our  communities.  Contact  details: welcome@doctorsforhomeless.org.  

 Table 1: social medical monitor for people at risk of social medical decline DEMOGRAPHICS   name   sex address  date of birth postal code   place of birth  place of residence  country of birth Public Service Number (BSN)  ethnic origin SOCIAL PROBLEMS  MEDICAL PROBLEMS Housing  Addiction independent (owner‐occupier / rent contract)  alcohol guided living (hostel / residential clinic / prison)  drugs (tobacco, cannabis, cocaine, heroin, speed, pills) homeless (duration and pathways:)  gambling    due to eviction for rent arrears by tenure (social housing / private)  Mental health   due to relationship problems leaving a home or being sent away  confused, bizarre behaviour, psychotic   due to (eviction for rent arrears during) stay in prison   rude, aggressive, conduct disorder   due to eviction for nuisance / behaviour  lethargic, sad, always tired, depressed   due to other reasons, such as leaving an institution / clinic  cognitive impairment Income  Physical health ID‐card, registration population register, (postal) address  self neglect  (body mass index) income from legal employment / illegal / none  poor dental status benefits unemployment / disability  (budget / financial debts)  chronic pulmonary problems health insurance  heart vessel disease / hypertension (blood pressure) Activities  cirrhosis of the liver doubling primary school classes / drop out high school  HIV, Hepatitis B, Hepatitis C, tuberculosis highest education level with diploma (low, middle, high)  malignancies  

The articles do not necessarily reflect the views of FEANTSA.  Articles from this publication can be quoted as long as the source is acknowledged. 

Issue N°12

12

work experience / daily activities / contacts police and jail  diabetes  

contacts social network family / friends (name, address, phone)  epilepsy MORTALITY  unnatural cause of death  date of death  overdose / intoxication day of the week of death  suicide / homicide time of death  accident / trauma place of death  natural cause of death  housing status at death  heart vessel   pulmonary    cancer    other To  obtain  an  overview  on  vulnerable  people  and  the dynamics  between  the  different  stages  of  social medical decline,  a  comprehensive  data  set  should  include: demographics,  three  social domains: housing  ‐  related  to settings  and  pathways  into  homelessness  ‐,  income  and activities;  and  three medical  domains:  addiction, mental and  physical  health  problems;  and  mortality  by (un)natural causes. The medical problems chosen are those 

in  need  of  chronic  and  costly  guidance  and/or  have  a significantly increased risk of death. Guided by this social medical monitor, the amount and intensity of the problem oriented  social  medical  care  to  be  provided  to  the individual  should  be  assessed,  initiated,  monitored  and followed  up  by  professionals  skilled  and  experienced  in social medical decline. 

 

  Biomedical research in health outreach services: does it make sense?  Henrik Thiesen MD and GP, HealthTeam, Copenhagen, Denmark * 

Randomized controlled trials  Randomized controlled  trials  (RCT) are considered the gold‐standard  in modern  scientific  research.  In these  studies  patients  are  given  a  medication  / treatment or placebo / old standard medication in a random fashion. Patients are selected very strictly to avoid  competition  or  bias  from  other  diseases  or clinical  conditions.  The  RCT  thus  tries  to  control factors in the two randomly chosen groups to get a clear picture of the effect of a new type of medicine when everything else  is equal. The patients chosen for this kind of research are therefore quite uniform and equal in their disease pattern.   Psychiatric  disease,  drug  and  alcohol  abuse  could be reasons for exclusion from such studies, as could the  use  of  other medications  for  these  conditions. Ethical  problem  might  also  arise  when  RCTs  are made with people who are not totally aware of the problems  that might come during a  trial. Finally  it can  be  a  problem  to  control  medication  if  the patients are socially unstable. At the same time most street  outreach  services  for  people  who  are homeless  are  concentrated  on  immediate  clinical help for an array of medical problems like infections   

and acute injuries, while more structured long‐term treatment is referred to clinic settings.   Randomized controlled trials and homeless people For  the  most  marginalized  homeless  people  with several  competing  issues,  this may  be  difficult  as their basic problem can be to keep track of time and place and simply forget to go to the clinic. Some of that problem can be addressed by dedicating nurses or  social workers  to  help  the  individual  homeless patient  to  the health‐services,  but  it  can  be  a  very time‐consuming  task  to  do.  By  addressing immediate  health  needs  and  initiating  treatment where the patient is, the time‐keeping and help with transportation  can  be  used  for  more  specialized health‐services.  By  allocating  healthcare  to  the immediate  environment,  more  resources  can  be directed  at  coordination,  long‐term  development and prevention including harm‐reduction (1).  Measuring alcohol misuse The  HealthTeam  for  Homeless  People  in  the Copenhagen Municipality, which was  founded  in May 2005, is organized as a clinical general practice with  full  access  to  the  secondary  health‐service including specialist services and clinical bio‐analytic laboratory.  Over  the  years  about  700  different patients  have  received  health  service  and  part  of them has received long‐term health care.  Since  the  beginning  one  of  the  missions  of  the HealthTeam has been to monitor the general health status of the Copenhagen homeless population and we  therefore  ask  all  our  patients  to  take  a  blood‐

The articles do not necessarily reflect the views of FEANTSA.  Articles from this publication can be quoted as long as the source is acknowledged. 

Issue N°12

13

screen for infectious diseases like hepatitis and HIV and  for  general  health  issues. A  full  set  of  blood tests has been taken from about 300 patients and we begin to have now an overview of the dissemination of diseases and somatic health‐problems.  Screening for liver problems is a natural part of the general  health  screening  program  but  the  usual liver  enzyme  counts  tends  to  be  somewhat inaccurate.  We  have  therefore  been  looking  for more precise parameters. At the same time we have been  looking  for  the  most  precise  and  efficient alcohol use questionnaire.   Clinical studies in a context of homelessness  Being  able  to  compare  screening  tools  for  alcohol use with biometric data became the objective for our first  clinical  study  (2).  The  study  tested  the feasibility  of  the  CAGE  as  a measure  of  drinking problems. The rationale was that if the CAGE (3) is to function as a screening tool,  it should at  least be able  to  identify  the  patients  whose  drinking  is having an influence on liver function and thereby be able to identify the persons who are most in need of a  targeted  health  intervention  to  prevent  further deterioration of their health status.  We  found  that  the CAGE  correlated  strongly with years  of  heavy  drinking.  The  CAGE  did  also correlate with range of biomarkers for liver disease. In contrast, years of drinking did not correlate with liver disease. Our conclusion to that study was that that  the  CAGE  is  a  valuable  tool  to  identify homeless  people  with  heavy  drinking  and  liver problems. Our  next  step was  to  look  further  into  a  problem that became evident  in  the  first study, namely  that the sensitivity of markers of  liver damage seems to have  a  quite  unstable  correlation with  the  current level of drinking (4). Over a period of more than one year we  tested  all  new  patients  systematically  for liver markers  regardless  of  alcohol  use  and  at  the same  time applied  the Fast Alcohol Screening Test (5). While the CAGE test is designed to test alcohol dependency over a lifetime the FAST test measures a personʹs hazardous drinking in the past year.  Concentrations of all bio‐markers were significantly higher  in  the  alcoholic  patients  than  in  other homeless  patients  but  a  novel  combined  index devised  by  Finnish  scientist  Petra  Anttila  (Antilla Index,  AI),  which  combines  already  known  liver markers  (6) was  found  to  correlate  very  precisely with  actual  alcohol  use  and when  applied  to  our results and combined with the FAST questionnaire.  

Conclusion  The  answer  to  the  initial  question  is  ”yes”,  on several levels.  The results from the HealthTeam’s experience show that basic clinical research is possible, provided that basic  clinical  necessities  are  met,  and  that  it  can provide  the  individual  homeless  person  with  a more detailed picture of the actual health problems he or she faces.   For  outreach  health  organizations  without  the possibility  of  blood  screening,  a  tight  connection between  quite  simple  alcohol  questionnaires  has been  demonstrated.  This  makes  it  simpler  for  a nurse or social worker to assess the degree of health risk for the individual homeless person and gives a stronger  emphasis  on  the  need  for  health intervention and prevention of further harm.  Further  clinical  research  might  give  a  stronger evidence  base  for  prevention  and  treatment  in outreach context and thereby give a better focus on what  to  concentrate  on  in  the  treatment  of people with multiple and severe health problems.  References (1)  Harm‐reduction  is  understood  as  the  prevention  of harms done by substance or alcohol use. (2) The CAGE as a Measure of Hazardous Drinking in the Homeless,  Hesse  &  Thiesen,  American  Journal  on Addictions 2007, Vol. 16, No. 6, 475‐478.  (3)  The  CAGE  is  a  four‐item  self‐report  measure  of alcoholism. CAGE is an acronym for the four questions in the instrument: ‘‘Have you ever felt you should Cut down on  your  drinking?’’.  ‘‘Have  people  annoyed  you  by criticizing  your  drinking?’’.  ‘‘Have  you  ever  felt  bad  or Guilty about your drinking?’’. ‘‘Have you ever had a drink first  thing  in  the  morning  (Eye‐opener)  to  steady  your nerves or to get rid of a hangover?’’ (4)  Biological markers  of  problem  drinking  in  homeless patients,  Thiesen & Hesse, Addictive  Behaviors, Vol.  35, Iss. 3, March 2010, 260‐262 (5)  The  FAST  Test:  1. How  often  do  you  have  eight  or more drinks on one occasion? 2. How often during the last year have you been unable  to  remember what happened the night before because you had been drinking? 3. How often during the last year have you failed to do what was normally expected of you because of your drinking? 4. Has a relative or  friend, a doctor or other health worker been concerned  about  your  drinking  or  suggested  you  cut down? (6)  Carbohydrate‐deficient  transferrin  and  γ  glutamyl transferase.  

 

The articles do not necessarily reflect the views of FEANTSA.  Articles from this publication can be quoted as long as the source is acknowledged. 

Issue N°12

14

* Henrik Thiesen  is MD, GP, Manager and staff specialist at  the HealthTeam  in Copenhagen. He  is also member of the FEANTSA Health and social protection working group on behalf of the Danish SBH (www.sbh‐boformer.dk ).  

If you would like to receive the studies mentioned in the article, please  send an e‐mail  to Henrik Thiesen: alkodoktor@dadlnet.dk.

Evaluation of a Proposal to Open a Hospice Ward at the Salvation Army Street Hospital in Oslo  Evelyn Dyb and Katja Johannessen  Norwegian Institute for Urban and Regional Research (NIBR), Oslo, Norway *  The  Norwegian  Salvation  Army  Street  Hospital, which  is a  service catering  for  the needs of people with heavy addiction problems and people who are homeless,  opened  in  the  autumn  of  2004.  Spring 2009  saw  the  Street  Hospital  open  a  ward  for women.  In  light of  the experience with  this patient group,  the  Salvation  Army  asked  the  Norwegian Institute for Urban and Regional Research (NIBR) to assess  the  idea of setting up a hospice ward at  the Street Hospital and what such a ward should offer in  terms of  care. The  results of  the  assessment  are published  in  the  report  “The  Last  Days”.  Data derive  from  interviews with  six users  of  homeless services  and/or  services  for  drug  addicts  and  15 staff  employed  in  the  health  service,  services  for homeless  people  and  alcohol  and  drug  addiction service, as well as secondary literature.   The hospice  is  a  service  for  the very  ill  in  the  last phase of  their  life. A hospice as a provision of care spans  several  levels  of  the  health  service  and  is based  on  an  integrated  philosophy.  A  central component  of  the  hospice  philosophy  is  palliative treatment:  end‐of‐life  pain management  and  care. Pain  in  dying  or  the  suffering  of  extremely  ill patients  is  described  in  terms  of  physical, mental, social and spiritual suffering.   The  report  focused  on  people  with  addiction problems  who  are  left  in  the  limbo,  the impoverished  ones  who  live  at  the  margins  of society and don’t “fit in” with the standard scheme in  the health  service or other  social  institutions. A significant proportion of these are homeless or have experienced homelessness at one or several point in time,  alternating  between  temporary accommodation  (previously  shelters),  sofas  at friends  and  acquaintances  and  sleeping  rough. Many  experience  another  and  more  fundamental form  of homelessness, which  relates  to  the  lack  of 

social network, insofar as they have few or no close family relations.   Based  on  interviews  and  other  sources,  a  bleak picture  emerges  of  the  health  situation  of  people with  heavy  addiction  problems. One  aspect  is  the so‐called  life  style  illnesses,  the  immediate consequences of heavy  substance  abuse  and  living rough. Other health problems and  illnesses are  the indirect  result  of  a  hard  life.  Some  diseases  can become  serious  and,  ultimately,  untreatable, because  they  are  not  treated  or  treatment  is  given when the disease has progressed too far.  One group which  falls  between  all  possible  stools  comprises persons  suffering  from  both  substance  abuse  and mental illness. These can present a challenge even to places  that  are  used  to  dealing with  people with addiction  problems.  Another  vulnerable  group  is people  with  addiction  problems  from  Asia  and Africa,  as  they  are  more  likely  than  ethnic Norwegians  to  experience  a  sense  of  shame  and guilt in relation to substance abuse and the diseases it can give rise to.   This  investigation  and  other  studies  show  that people  with  addiction  problems,  and  especially those who  are  homeless,  are more  at  risk  of  early death  and  sudden  death.  On  the  other  hand, we find  nothing  to  support  the  hypothesis  that  this group has a higher frequency of self‐induced death, caused  for  instance  by  more  or  less  deliberately injecting an overdose. Nor that they want more than others  to die before  their  time. A hospice ward  for this group could provide a form of care which takes into  account  the  fact  that  the  patients  are  heavy addicts and terminally ill.   Setting  up  a  new  health  service  for  a  vulnerable group  raises  the  question  of  extending  specialised care  to  this  group. There  are  arguments  in  favour and  against  this  option.  A  powerful  argument  in support  of  setting  up  a  hospice  ward  for  people with heavy addiction problems and homeless is the need  for  expertise  on  addiction  and  the  complex pathologies  experienced  by  this  group  of  patients, which will  need  to  be  combined with  expertise  in palliative care and treatment. The group doesn’t fit 

The articles do not necessarily reflect the views of FEANTSA.  Articles from this publication can be quoted as long as the source is acknowledged. 

Issue N°12

15

into the standard health service. Hospital staff has a tendency to dislike working with this group, which makes  the patients  feel uncomfortable as well. The social stigma associated with addiction and physical deterioration  from a  life  in  the street  is also  felt by the users.   The hospice philosophy  is described  as boundless, among  other  things.  Boundlessness  could  collide, on the one hand, with the disorganised  life style of the patient group and, on the other, the need to set clear  limits. Tying up  loose ends  in a practical and, above  all,  inter‐personal  sense  is  important.  It  can be  particularly  difficult  for  this  group,  whose relationships are often difficult, with many matters 

left unresolved. There is a challenge in preserving a quiet atmosphere  in  the ward and keeping  it drug and  alcohol  free,  something  the  users  themselves wish  for, while at  the same  time acting as a bridge between  patient  and  relations.  The  latter  entails, among other things, enabling contact and visits.  

Reference 

To  read  the  full  report  (available  in  Norwegian  and containing a summary  in English), see the NIBR web site: http://www.nibr.no/nyheter/andre/siste‐dager/  (the  pdf  is available on the right).   

* Evelyn Dyb is Senior Researcher. Conctact details: evelyn.dyb@nibr.no. 

 

  Inclusion health: bringing homeless health care into the mainstream?  Dr Angela Jones Inclusive Health, Oxford, UK*  With  the  universal  provision  of  health  care  under the  National  Health  Service,  homeless  people  in England  should  theoretically  have  had  an advantage over those in some other countries where healthcare  is  predicated  on  an  insurance‐based system, in that access to healthcare should be easier and  therefore  better.  The  theory  does  not  always operate  in  practice  however,  as  access  is  a  more complex  issue  than  simply  having  an  insurance policy or  the money  to pay  for care. Access can be denied,  or  be perceived  to  be denied  by  a  host  of other  factors  such  as  the  knowledge,  skills  and attitudes  of  frontline  staff  and  the  physical  and organisational  environment  in which  the  service  is offered.  In  England,  as  in  other  countries  of  the  EU  and beyond, dedicated health care is delivered to people experiencing  homelessness  largely  by  individual small  organisations,  who  operate  “despite,  rather than  because”  of  mainstream  healthcare.  These services are often marginalised, mirroring the plight of  their  patients,  and  vulnerable  to  changes  in health  policy  or  funding.  Like  their  patients,  they find  themselves having  to continuously  justify and re‐justify their existence to the authorities who feel  they are unnecessary,  too expensive, an easy  target for cuts in these times of fiscal stress.  

 That may be about  to change.  In 2009, an  initiative of the Cabinet Office in England, a group at the very centre of  the UK Government, meant  that  the way in  which  primary  health  care  is  and  should  be delivered  to  a  range  of  vulnerable  groups,  was studied. Among  the groups were homeless people, as  well  as  Gypsy,  Roma  and  Travellers,  refugees and  asylum  seekers,  and  people  with  learning disabilities.  A  report  was  written  and  has  been published in February 2010. The resulting initiative, entitled “Inclusion Health:  improving primary care for  socially  excluded  people”, means  that,  for  the first  time, provision of health care  for  these groups will  be  recognised  and  will  be  overseen  by  an Inclusion  Health  Board  within  the  government’s Department  of  Health,  headed  up  by  a  senior primary care physician, Dr Steve Field, the outgoing Chairman  of  the  Royal  College  of  General Practitioners.  All this is very encouraging, given that it will be the first  time  that  clinicians  dedicated  to  provision  of healthcare to people experiencing homelessness will have a relationship with a government department that  is  set up  to enable  their work. Prior  to  this,  it has  been  very  difficult  to  find  anyone  in  central government to listen to the issues and difficulties of homeless  healthcare.  However,  ultimately,  the power to purchase healthcare and therefore make it happen,  is  in  the  hands  of  local  boards  called primary  care  trusts.  Here,  the  needs  of  homeless people  compete  with  those  of  the  general population,  and  it  can  be  very  hard  to  protect budgets and services, let alone start up new ones. It is  encouraging  therefore  that  commissioning 

The articles do not necessarily reflect the views of FEANTSA.  Articles from this publication can be quoted as long as the source is acknowledged. 

Issue N°12

16

guidance has been provided alongside the Inclusion Health report.  Ultimately though, those of us who have been doing this  for  a  long  time,  are  wary  of  celebrating  too early. There are (at least two) reasons for scepticism as  to  the  ultimate  power  of  these  initiatives  to change anything. Firstly, they have come at the end of  a  period  of  political  power,  just  prior  to  our general election and, as such, are very vulnerable to being  ‘swept  away’  in  the  wave  of  change  that inevitably  follows  the  establishment  of  a  new administration.  Secondly,  the  ongoing  world financial crisis means that no‐one really knows how deeply health expenditure is going to be ‘cut’ in the coming  years.  Not  a  good  time  to  establish  an initiative  aimed  at  the marginalised.  Nonetheless, having once been recognised by central government in this Inclusion Health structure, it should be easier for us to carry on  ‘banging the drum’  in defence of 

out patient’s huge and pressing needs, and perhaps easier for that drum to be heard where it counts.  References   • Cabinet Office Social Exclusion Task Force web page: 

http://webarchive.nationalarchives.gov.uk/+/http://www.cabinetoffice.gov.uk/social_exclusion_task_force/short_studies/health‐care.aspx 

• Department of Health web page from where the “Inclusion Health: improving primary care for socially excluded people” can be downloaded: http://www.dh.gov.uk/en/Publicationsandstatistics/Publications/PublicationsPolicyAndGuidance/DH_114067  

 * Angela Jones is MD. She works with homeless people in London  and  the  Oxforshire  and  is  the  co‐founder  of Inclusive Health, a social enterprise organisation. Contact: angela.jones@inclusivehealth.co.uk 

DETERMINE: Mobilising action for greater health equity in the EU  Ingrid Stegeman EuroHealthNet *   Throughout  all  EU  countries  there  is  a  very systematic  correlation  between  health  status  and socio‐economic  status  (measured  by  income, educational level, or occupational level). This means that  our  health  still  very much depends  on where we stand on the socio‐economic scale.   This  ‘health gradient’  is caused by a wide range of conditions to which we are exposed on a daily basis. These  conditions  can  foster  or  undermine  health, including  access  to  quality  health  care.  It  is  the result of the cumulative differences in the quality of the neighbourhoods and the houses that we live in, the  quality  of  the  schools  that  we  attend,  our conditions of employment, and the extent to which we feel able to control of our work and our lives.  Faced with this “health gradient”, can we claim that we all have equal opportunities  to health, and  that our health systems are ‘fair’? 

“There  is no  reason why poor people  in Europe  should  live  in poor health.”  John Dalli,  EC  Commissioner  for Health  and  Consumer Protection, at his EU Parliamentary Hearing 

Much  evidence  has  been  gathered  over  recent decades pointing to the existence of health gradients and describing  their  causes. Awareness  is growing that  this  is a “remedial  injustice” and attention has turned  to  the  question  of what  can  be done. How can we  secure more  equal  opportunities  for  good health  for  everyone?    How  can  we  safeguard people’s  right  to health  and  social protection? The answer  lies  mostly  in  creating  more  equitable societies,  as  Richard  Wilkinson  and  Kate  Pickett demonstrate  in their book, “The Spirit Level – why more equal societies always do better” (1).  Creating more  equal  societies  is  a  tough  political challenge. However, there are a lot of measures that can be taken, beginning within the health sector, to ensure  that everyone has more equal opportunities to good health.  DETERMINE DETERMINE  (June  2007‐ May  2010)  is part  of  the effort  to  encourage  joint  responsibility  for  good population  health.  It  builds  on  the  work  of  the WHO  Commission  on  the  Social  Determinants  of Health  (CSDH)  (2),  which  aimed  at  improving health by addressing the broader societal conditions that  affect health. This means  improving health  in everyday  life  and  reducing  health  inequalities. DETERMINE has brought together a Consortium of 50  partners  from  public  health  and  health 

The articles do not necessarily reflect the views of FEANTSA.  Articles from this publication can be quoted as long as the source is acknowledged. 

Issue N°12

17

promotion  institutes,  governments  and  various other non‐governmental professional and academic organisations  from  24  European  countries.  It  is receiving  co‐funding  by  DG  SANCO,  under  the European Public Health Action Programme.   “The  crisis  in  the  curative  side  of health”  is  a warning sign  that  “the  health  sector  has  to  redefine  itself  to address  the  needs  of  the  21st  century … which means promoting  health  in  everyday  life,  through  social  and political processes.” Professor  Ilona  Kickbush,  Senior  Health  Policy Advisor,  at  the  DETERMINE  final  Conference ‘Health Across Policies’, 25 March 2010  The  DETERMINE  Consortium  has  taken  a  three‐pronged  approach  to  identifying  concrete  actions that  can  be  taken  in  the  EU  to  reduce  health inequities. These three approaches consisted of:  1. contributing  to  our  understanding  of  the 

problem,  2. identifying and highlighting potential solutions 

and  3. stimulating action to ensure progress for health 

equity.  Given the different political, economic and historical contexts that exist in EU Member States, a variety of policies  and  interventions  were  identified.  The Scottish Government,  for  example,  has  established ambitious  overall  objectives  to  make  Scotland “Wealthier &  Fairer;  Smarter; Healthier;  Safer  and Stronger; Greener”  (3). Progress on  these objectives will  lead  to  a  significant  decrease  in  health inequalities.   Other  governments  have  established cross‐sector  strategies  to  invest  in health,  or  apply specific policy tools, such as environment, equity or the use of health impact assessments.   Since the most effective measures to improve health equity require cross‐governmental approaches,  it  is key to convince politicians and policy makers of the ethical,  but  also  the  economic  imperative  of  fairer health. Many DETERMINE partners  therefore  tried to  identify  studies  that  point  to  the  economic rationale  of  investing  in  health,  in  order  to contribute  to  the  evidence  base  supporting  this argument.  Some  good  examples  were  identified, such as the finding that every euro invested in early childhood  education  yields  a  two‐to‐seven  fold return. Nevertheless,  there  is  a  lack of  evidence of this  sort,  since  these  kinds  of  assessments  are difficult  to  provide. More  studies  of  this  sort  are 

needed  to  build  up  the  evidence  base,  but  initial findings  reveal  economic  gains  from  action  on  the social determinants of health.  Fairer  health  requires  improving  the  health  of  the more vulnerable at a faster rate than the rest of the population. One of  the DETERMINE work‐strands investigated  “innovative  approaches”  to  improve the health of the less well off. DETERMINE selected and  provided  funding  to  three  small  scale  pilot projects with promising approaches,  such as  social marketing  and  private‐public  partnerships,  to improve the health of disadvantaged groups.   One  of  the  pilot  projects  was  the  “Improving Homeless Health”  initiative  in Slovenia, run by the ‘Kings of the Street’. Its activities enabled homeless people to help themselves and improve their access to  health  services,  as  well  as  improving  public awareness  of  homelessness. This  project  contained all  of  the  elements  considered  most  effective  in addressing the wider determinants of health. It was citizen‐centred, adopted a participatory approach in defining  its  aims  and  harnessed  the  assets  of  the community.  DETERMINE  partners  also  engaged  in  capacity building actions  to  strengthen  their ability  to work with  other  sectors.  Each  partner  organisation undertook  at  least one  ‘consultation’ with  a policy maker  from  another  sector,  to  learn  about  their understanding  of  health  inequalities. While  other sectors do collaborate with the health sector, they do not  see  the  latter  as  the  initiators  of  these partnerships.  In  addition,  a  number  of  those consulted  felt  that  they  would  need  government mandates  to  work  with  other  sectors  and  that partnerships  would  be  greatly  strengthened  by legislation  and  national  guidelines  which  can  be readily implemented.  During  the  final  year  of  the  project,  partners  also chose  at  least  one  specific  action  to  improve  their capacity  to work with other  sectors. Partners drew on  information  available  to  them  through participation  in  the  Consortium.  They  organised conferences to raise awareness, exchanged practical tools  for  working  in  partnerships  across  sectors, engaged  in  further  consultations with  other policy areas,  identified  good  practices  and  designed  and implemented  training  courses.   

The articles do not necessarily reflect the views of FEANTSA.  Articles from this publication can be quoted as long as the source is acknowledged. 

Issue N°12

18

DETERMINE has made a significant contribution to improving our understanding of what needs  to be done  to  improve  health  equity. More  needs  to  be done  to  maintain  this  momentum  and  enhance countries’ capacities to take action themselves.   At  the  final  DETERMINE  Conference  Robert Madelin,  former Director General  of DG  SANCO, stated that “people who think they own the solutions [to broader  societal  problems]  don’t  know  that  there  are answers  in  health”.  Mr  Madelin  stressed  that  the health  sector  needs  to  reach  out  beyond  its  own community. “It is not enough for us to shout louder, it is  important  for  us  to  find  a  new  voice”,  he  said, emphasizing  the  importance  of  finding  the  right arguments.   The DETERMINE  project  ends  at  the  end  of May 2010.  Partners  will  continue  to  develop  their activities and their work with other sectors, in order to bring about genuine health equity in the EU.  

DETERMINE in figures 

Time frame: June 2007 – June 2010 Coordinator: EuroHealthNet Contract holder: Czech National Institute of Public Health Co‐funder: DG SANCO under the EU Public Health Action Programme Other Work Package leaders:  Finnish Centre for Health Promotion, German Federal Centre for Health Education (BZgA),    Institute for Public Health in Ireland, Social 

Marketing Centre (England), International Union for Health Promotion and Education (IUHPE) Countries involved: 24 Outcomes:  • www.health‐inequalities.eu • DETERMINE film www.youtube.com/eurohealthnet 

• 6 Working documents • Final Publication • 120 good practices in website database • 4 Consortium Meetings in Lisbon, Ljubljana, and Prague and Brussels,  plus a Capacity Building event in Paris 

• 40 Consultations with Policy Makers • Action Summary in 14 languages • Interactive ‘Menu of Capacity Building Actions’ • 22 capacity building actions in 20 countries.  References  (1) Richard Wilkinson and Kate Pickett, “The Spirit Level – why more equal societies always do better” (2009)  (2) See WHO web site:  http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/en/index.html  (3) See Scottish government web site: http://www.scotland.gov.uk/About/scotPerforms/objectives   For more information, all DETERMINE publications and an exclusive short film, see www.health‐inequalities.eu   * Ingrid Stegeman is Project Coordinator at EuroHealthNet (www.eurohealthnet.eu),  a  Brussels  based  not‐for‐profit network of regional and national health agencies. Contact: I.Stegeman@eurohealthnet.eu

  

 Mental  Health  and  Addiction  amongst  the homeless population in the Paris region ‐ report  The Observatoire du SamuSocial de Paris and  ISERM (Institut national de la santé et de la recherché médicale) have issued a report on mental health and addiction problems  faced  by  homeless  people  in  the  Paris Region  (original  title  « SAMENTA,  Rapport  sur  la santé mentale  et  les  addictions  chez  les  personnes  sans logement personnel d’île‐de‐France »).   The report, which  is  the result of a survey and has been written under the supervision of Anne Laporte and Pierre Chauvin,  is available  in French and can be downloaded from the web site of the Samusocial 

de  Paris:  http://www.samusocial‐75.fr/enquete‐samenta.html   Open Health Services and Policy Journal, volume 3, 2010 ‐ articles of interest  In the latest issue of this open access online  journal published by Bentham Science Publishers, there is a section devoted to homelessness  in North America, which includes the following health related articles:    Shelter from the Storm: Trauma‐Informed Care in Homelessness  Services  Settings,  by  Elizabeth  K. Hopper,  Ellen  L.  Bassuk  and  Jeffrey  Olivet.  The article is available for download from the following 

The articles do not necessarily reflect the views of FEANTSA.  Articles from this publication can be quoted as long as the source is acknowledged. 

Issue N°12

19

page: http://bentham.org/open/tohspj/openaccess2.htm   Recovery and Homeless Services: New Directions for the Field, by Laura Gillis, Gloria Dickerson and Justine  Hanson.  The  article  is  available  for download  from  the  following  page: http://bentham.org/open/tohspj/openaccess2.htm   Support to PROGRESS participating countriesʹ strategies on health inequalities – call for proposals VP/2010/006, deadline: 02/07/2010  This  call,  which  is  financed  under  the  EU PROGRESS programme, aims at providing support 

to  national/regional  authorities  to  strengthen policies to address health inequalities.  National and regional  authorities may  submit  an  application  for the  following  activities:  raising  awareness, improving  data  availability,  developing policies/strategies  aimed  at  addressing  health inequalities.   Relevant  information,  including  eligibility  and selection  criteria,  is  available  on  the  EC Employment,  Social  Affairs  and  Equal Opportunities web section, see under “current calls for proposals”:  http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=630&langId=en&callId=254&furtherCalls=yes

 Quelle(s) prévention(s) de la précarité ? (FR) Paris, France 15 June 2010  Seminar  organised  by  the  Centre Hospitalier  Sainte Anne and Service d’appui « Santé Mentale et Exclusion Sociale » (S.M.E.S.). Information and registrations:  c.migeon@ch‐sainte‐anne.fr.   UCL Health and Society Summer School on Health inequalities London, UK 12 – 16 July 2010  The University College London (UCL) International Institute for Society and Health organises a Health and Society Summer School focusing on health inequalities. Relevant information, including the 

related leaflet, can be found at the following address: http://www.ucl.ac.uk/iish/. Contact Catherine Conroy (course administrator): catherine.conroy@ucl.ac.uk.   Conference on Health Care Rationing  Rotterdam, the Netherlands 9‐10 December 2010   This  conference  is  organized  by  the  Erasmus Observatory on Health Law, which  is  is part of the Institute of Health Policy & Management, Erasmus University Rotterdam. Relevant details,  including a conference  outline,  can  be  found  at  the  following address: http://www.erasmusobservatoryonhealthlaw.nl/healthcarerationing/  

The articles do not necessarily reflect the views of FEANTSA.  Articles from this publication can be quoted as long as the source is acknowledged. 

Issue N°12

20

  

The FEANTSA ENHW Newsletter is supported by  the European Community Programme for Employment and Social Solidarity (2007‐2013). 

 This programme was  established  to  financially  support  the  implementation  of  the  objectives  of  the European Union  in  the employment and social affairs area, as set out  in  the Social Agenda, and  thereby contribute  to  the achievement of  the Lisbon Strategy goals in these fields. The  seven‐year  Programme  targets  all  stakeholders  who  can  help  shape  the  development  of  appropriate  and  effective employment and social legislation and policies, across the EU‐27, EFTA and EU candidate and pre‐candidate countries. To that effect, PROGRESS purports at: • providing analysis and policy advice on employment, social solidarity and gender equality policy areas; • monitoring and reporting on  the  implementation of EU  legislation and policies  in employment, social solidarity and 

gender equality policy areas; • promoting policy transfer, learning and support among Member States on EU objectives and priorities; and • relaying the views of the stakeholders and society at large. 

 For more information see: http://ec.europa.eu/social/main.jsp?catId=327&langId=en.