Aus der Univ,-Klinik ffir 0hren-, Nasen- und Kehlkopfkrankheiten zu Halle a, S. (Dir.: Geh. Med.-Rat Prof. Dr. Denker) .

Ist Kehlkopftuberkulose eine Konffaindikation gegen Sanocrysinbehandlung ?

Von Th. Nflhsmann in Dortmund.

Uber die von M 611 g a a r d empfohlene Behandlung der Lungentuber- kulose mit Sanocr ys in liegen jetzt die Berichte und Gutachten einer Reihe namhafter deutscher Kliniker vor, welche das Mittel bei ziemlich allen Formen und Stadien dieser Erkrankung angewandt haben (Kr a us, Czerny , F r i e d e m a n n , K l e m p e r e r , Hen ius , Zinn , U m b e r u. a.). Aus diesen Gutachten l~iBt sich entnehmen, dab die Mehrzahl der Autoren auf Grund ihrer Beobachtungsergebnisse sowohl die ursprfingliche hohe Dosierung des Mittels als auch die von M611gaard namentlich beim Auftreten von Vergiftungserscheinungen beffirwortete Verabfolgung gr613erer Mengen antitoxischen Serums ablehnt. Man neigt auf deutscher Seite mehr dazu, in den bei der Behandlung auftretenden, durchaus nicht belanglosen Nebenerscheinungen nicht - - wie M 611 g a ar d ~ die Wir- kung freigewordener bakteriolytischer Produkte zu sehen, sondern fal3t dieselben als echte Metallvergiftungserscheinungen auf, und wohl auch mit Recht. Damit wird aber den neuartigen Gesichtspunkten des M611- gaardschen Vorschlages, um derentwillen derselbe so groBes und zu- n~ichst berechtigtes Aufsehen erregte, und namentlich der Auffassung, dab das Sanocrysin ein echtes Chemotherapeutikum sei, so ziemlich der Boden entzogen und das Mittel auf das Niveau anderer bereits bekannter Goldpr~iparate heruntergedrfickt. In diesem Sinne spricht sich jedenfalls K l e m p e r e r aus, wenn er sagt: ,,Das Sanocrysin wirkt nicht bakterio- lyfisch, sondern nur ebenso wie Tuberkulin, wie Krysolgan und Triphal. Alle diese sind brauchbare Mittel bei Tuberkulose, und Sanocrysin ist eines mehr. - - Das Heilmittel gegen Tuberkulose, als das es von M611- g a a r d empfohlen wurde, ist es nicht".

Hat demnach die Hoffnung, im Kampfe gegen die Tuberkulose end- lich einmal ein gutes Stiick vorw~irts gekommen zu sein, sich wie schon so off wiederum als trfigerisch erwiesen, so braucht damit allerdings noch

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nicht ausgesprochen zu sein, dab das Sanocrysin nicht doch eine Be- reicherung unseres Arzneischatzes bedeutet. Diese Frage l~Bt sich natur- gem~B bei einer Erkrankung wie der Tuberkulose im Laufe einer eino j~hrigen Priifungszeit und an hundert oder selbst mehreren hundert F~llen, die zun~chst ziemlich wahllos der Behandlung unterworfen wur- den, nicht definitiv in positivem oder negativem Sinne entscheiden. Es wiirde schon einen Gewinn bedeuten, wenn das Sanocrysin bei der einen- oder anderen Gruppe tuberkul~ser Erkrankungen giinstigere Wirkung hervorrufen wiirde, als man sie mit anderen Behandlungsmethoden zu sehen gewohnt ist, und in dieser Hinsicht scheinen die Aussichten nicht ganz schlechte zu sein. So haben Z i n n wie U m b e r unter Anwendung kleinerer Dosen namentlich bei schweren, frischen F~llen yon Lungen- tuberkulose mit vorwiegend exsudativem Charakter und bei exsudativ- produktiven Formen ganz auffallende Besserungen gesehen, denen sie iiberrascht gegeniiberstanden. Die Erfolge dokumentierten sich in schneller Entfieberung, Besserung des klinischen und r6ntgenologischen Lungenbefundes, vt~lligem Verschwinden der Rasselger~iusche, erheb- licher Verminderung der Sputummengen und betr{ichtlicher Gewichts- zunahme. Ahnliche Resultate hat ten bei denselben Erkrankungsformen auch H e n i u s und S o n n e n f e l d , letzterer beobachtete sogar in einem erheblichen Prozentsatz der F~ille v6lliges Verschwinden der Bazillen aus dem S p u t u m . Sie sehen deshalb ill der r i c h t i g e n A u s w a h l d e r F~ille ein wichtiges Moment fiir die Sanocrysintherapie und halten umer vorsichtigeI1 Kautelen die weitere Priifung des Mittels fiir angezeigt.

Unter den bisher bekannt gewordenen Fiillen von mit Sanocrysin behandelter Tuberkulose befindet sich kein Fall mit ausgesprochener Kehlkopfbeteiligung. Zwar ist in einem Falle K1 e m p e r er s erwiihnt, dab auch der Kehlkopf ,,leicht affiziert" sei, und dab die ,,Heiserkeit" nach einiger Zeit geschwunden sei, n~here Angaben fiber den laryngo- skopischen Befund fehlen jed0ch. Hier scheint uns einerecht wesentliche Liicke zu klaffen, was um so auffallender ist, als man nirgendwo besser die Wirkung und dell EinfluB des Mittels h~itte studieren k6nnen, als all einem der indirekten und direkten Besichtigung zugiinglichen Organ. Wir verfiigen zwar nur fiber e i n e n gut durchbeobachteten Fall, und wenn wir uns entsctflossen haben, ihn als Einzelfall zu ver6ffentliehen, so geschieht dies weniger des fiberraschenden Ergebnisses wegen, als vielmehr in der Absicht, den Laryngologen Anregung zur Nachprfifung zu geben, da- mit von v i e 1 e n Seiten und dadurch s c h n e 11 e r als es einem einzelneI1 m6glich sein dfirfte, die gekennzeichnete Liicke geschlossen werden kann.

Fall Martha U., Landwirtsfrau, 25 Jahre. Patientin wird am 20. XI. 25 in die Poliklinik gebracht. Infolgehochgra-

diger allgemeiner Schwiiche Gehen nur mit beiderseitiger Unterstiitzung mt~glich.

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Anamnese: In der Familie angeblich keine Tuberkulose. Patientin selbst will friiher stets gesund gewesen sein. Vor 9 Wochen Geburt eines 2. Kindes. Schon im Wochenbett Auftreten yon Husten und allm~hlich sich steigernden Halsbeschwerden, namentlich Schmerzen beim Schlucken. NachtschweiBe, besonders hAufig in den letzten 14 Tagen. Seit dieser Zeit haben unter fort- schreitender Heiserkeit auch die Schmerzen beim Schlucken immer mehr zu- genommen, so dab Patientin kaum noch Nahrung zu sich nehmen konnte und erheblich an Gewicht abnahm.

Befund: Nase, Rachen o. B. Kachektisches Aussehen. Stimme v611ig aphonisch, i

K e h l k o p f : Kehldeckelrand, ary-epiglottische Falten, beide Taschen- und Stimmb~tnder zeigen zum Teil oberfl~tchliche, zum Tell tiefgreifende Ulzerationen, die Arygegend aul3erdem 6demat6se Schwellung stitrkeren Gra- des. Mehr infiltrative Schwellung ohne Geschwtirbildung findet sich an de r hinteren Kehlkopfwand. 13berall verstreut typische gelblich durchscheinende Tuberkelkn6tchen.

D i a g n o s e : K e h l k o p f t u b e r k u l o s e . Patientin wird wegen ihres schwer kranken Zustandes in der Medizinischen

Klinik aufgenommen. Gegen die Schluckbeschwerden werden An~tsthesin- einblasungen vor dem Essen verordnet, eventuell Alkoholinjektionen in die Nn. laryngei in Aussicht genommen.

L u n g e n b e f u n d : Physikalisch kein erheblicher Befund. Im R6ntgen- bild jedoch beiderseits produktiv-exsudative Herde erkennbar.

S p u t u m .~ Reichlich Tbk.-Bazillen. A.-T. intrakutan + . W a s s e r m a n n : negativ. Ve r I au f: Unter Bettruhe und mittels der An~tsthesineinblasungen er-

m6glichter forcierter Ern~thrung bis 28. XlI . 6 Pfund Gewichtszunahme ohne wesentliche Anderung des Lungenbefundes, aber F o r t s c h r e i t e n der K e h l k o p f e r k r a n k u n g . Im Kehlkopfinneren haben sich Geschwiire und Infiltrate weiter ausgebreitet. Temperatur dauernd subfebril mit Zacken tiber 38~

Die Schwere des Falles und die mangelhafte Reaktion auf die bisherige Behandlung lassen einen Versuch mit Sanocrysin gerechtfertigt erscheinen. Die Behandlung wurde in der Med. Klinik auf Vorschlag K o c h s folgender-' maBen durchgefiihrt.

29. XlI . 0,25 Sanocrysin intraven6s. Reaktion: Temperatur bis 38,5 . Allgemeinbefinden ohne St6rung. Urin: E . - - .

2. I. 0, 4 Sanocrysin. Reaktion : Temperatur his 38,2. Einmal Erbrechen und Schwitzen. Urin: E . - - .

5, I. 0,75 Sanocrysin. Reaktion: Temperatur bis 38, 7. Einmal Erbrechen. Alb. - - .

8. I . 0,8 Sanocrysin. Reaktion: Temperatur bis 39, I. Einmal Erbrechen. Urin: E. + mit granulierten Zylindern. Albumen am 16. I. wieder geschwunden.

22. I. i ,o Sanocrysin. Reaktion: Temperatur bis 39,9. 20 ccm S e r u m . �9 29. I. i ,o Sanocrysin. Reaktion: Temperatur bis 39,9. Urin: E. + , am

3. II . wieder geschwunden. Die nach den einzelnen Sanocrysingaben aufgetretenen Reaktionen waren

stets auch yon Appetitlosigkeit begleitet, die aber jedesmal nur yon kurzer Dauer war .

8~ TH,~N~HS~ANN,~

U n m i t t e l b a r nach E i n s 6 t z e n d, er S a n o c r y s } n b e b a n d l u n g komrnt die K e h l k o p f a f f e k t i o n z u m S t i l l s t and . Nach I o T a g e n i s t die D y s p h a g i e ge schwunden , desg le ichen die Aphonie, wenn die S t imme a u c h n o c h he i se r k l ing t , Die Geschwtire h a b e n sich deut - l ich v e r k l e i n e r t , d a s 0 d e m der Arygegend s c h w i n d e t allm~ihlich: Am I. II. 26., nach der l e t z t e n Spr i t ze , s p r i c h t die P a t i e n t i n fas t klar , ihr A l l g e m e i n b e f i n d e n ha t sich ganz i i be r r a schend gehobem Die T e m p e r a t u r is t v611ig normal geworden.

Am 27. n . 26 wurde die Patientin rnit folgendern Befund entlassen: Lunge: Einzelne, aber deutliche R. G.'s tiber beiden Spitzen. Baz i l l en

im Sputum nega t iv . RSntgenaufnahrne: Nur noch sehr wenig Herde und diese ganz intensiv

und scharf begrenzt. Strangzeichnung sch~irfer und ausgesprochener. Keh lkop f : A m K e h l d e c k e l r a n d f i n d e t s i ch e in k l e i n e r , e t w a

h i r s e k o r n g r o B e r v e r h e i l t e r D e f e k t . 0de rn de r A r y g e g e n d g e s c h w u n d e n , G e s c h w i i r s b i l d u n g i s t an k e i n e r S t e l l e des K e h l k o p f e s s e l b s t r n i t d e m V e r g r S B e r u n g s s p i e g e l m e h r n a c h - w e i s b a r . S t i m m b ~ i n d e r s i n d g l a t t , we iB, F u n k t i o n norrnal , Das e i n z i g e , was an d ie I r i i h e r e n P r o z e s s e e r i n n e r t , s i n d l e i c h t e , s c h l e i e r a r t i g e B e l ~ i g e a m l J b e r g a n g de s r e c h t e n u n d l i n k e n T a s c h e n b a n d e s a u f d i e A r y g e g e n d . S t i m m e v S l l i g k l a r und kr~iftig!

E s kann wohl kein Zweifel dariiber herrschen, dab wir es im vor- liegendenFalle mit der k l i n i s c h e n H e i l u n g e i n e r a u s g e b r e i t e t e n u n d s e h r s c h w e r e n K e h l k o p f t u b e r k u l o s e zu t unhaben , diesich im Wochenbett rapide entwickelt hat und ungew6hnlich schnell zu der gefiirchtefsten Begleiterscheinung, der Dysphagie gefiihrt hatte. E s ist bekannt, dab diese F~lle gewShnlich eine besonders schlechte Prognose haben, von vielen Seiten wird dieselbe iiberhaupt von vornherein als infaust bezeichnet. Urn so bemerkenswerter ist der Erfolg der eingeleiteten Behandlungim Laufe von noch nicht 8 Wochen. Zwar war bei der Patien- tin auch schon vor den Sanocrysingaben eine Gewichtszunahme von 6 P f d . unter der Behandlung rnit Bettruhe, Digit u n d HShensonne zu ver- zeichnen, doch hatten alle diese MaBnahmen nicht den geringsten Ein- fluB auf den ProzeB im Kehlkopf, der im Gegenteil fortschreitende Ten- denz zeigte. Erst mit dem Einsetzen der Sanocrysinbehandlung kam derselbe zum Stillstand und besserte sich in der Folgezeit so auffallend schnell, wie mail es eigentlich nut bei syphilitischen Ver~inderungen unter der spezifischen Therapie zu beobachten Gelegenheit hat. Urn jede sub- jektive T~iuschung auszuschlieBen, wurde die Patientin am Entlassungs- tage von einer ganzen Anzahl Kollegen laryngoskopiert. Niemand hat auch nut den geringsten pathologischen Befund auBer dem kleinen Defekt am Kehldeckel feststellen k6nnen.

Die Frage, ob in dem geschilderten Falle das Sanocrysin als solches Ursache des Erfolges gewesen ist, wird man selbst bei Anlegung sch~irfster

Ist Kehlkopftuberkulose ~ine Kontraindikation gegen Sanocrysinbehandlung ? 8 7

Kritik w0hl bejahen diirfen. Der giinstige Einflul3 des Mittels ergab sich so unmittetbar nach seiner Anwendung, nachdem vorher die ganz ent- gegengesetzte Tendenz geherrscht hatte, dab man dariiber nicht i m Zweifel sein kann. Aber, und dieses Aber mul3 vorl~iufig noch grol3 ge- schrieben werden, wiirde wohl der gleiche oder ein iihnlicher Erfolg auch bei anderen F~llen von Kehlkopftuberkulosen zu erwarten sein ?

Eine Beantwortung dieser Frage mul3 natfirlich vorl~iufig abgelehnt werden. Irgendwelche Schlutlfolgerungen aus einem einzigen Falle in dieser Richtung zu ziehen, ware ein gewagtes Unterfangen 1).

Die Forscher, welche sich schon l~ingere Zeit mit der Sanocrysin- behandlung der Tuberkulose beschiiftigen, sind ziemlich einmiitig zu der Auffassung gekommen, daB, wie auch schon eingangs erw~ihnt, gerade die frischen, akuten, exsudativen bzw. exsudativ-produktiven F~,ille s ich daffir eigneten, und dab bei diesen die besten Erfolge zu erwarten seien. Um einen solchen Fall handelt es sich auch bei unserer Patientin. Viel- leicht ist der Umstand, dab weniger die Lunge, als vielmehr der Kehl- kopf im Vordergrunde stand, ein besonders giinstiger gewesen, sicher well3 man das aber noch nicht. Nut das eine scheint uns sqhon aus dem Ergebnis geschlossen werden zu diirfen: Ei ne K o n t r a i n d i k a t i o n g e g e n d i e S a n o c r y s i n b e h a n d l u n g b i l d e t e i n e m e h r 0 d e r w e n i g e r s t a r k e K e h l k o p f b e t e i l i g u n g n i c h t . Und deshalb scheint es uns angebracht zu sein, dab sich auch die Laryngologen mit dieser Therapie besch~iftigen, natiirlich nur im Rahmen der Klinik und unter den v o n d e r Sanocrysin-Kommission aufgestellten Kautelen. In unserem Falle wurden noch die hohen Dosen M611gaards und auch einmal das Serum angewandt, glticklicherweise ohne Sch~digung, in Zukunft diirfte eine vorsichtigere Dosierung zu empfehlen sein. Es wird dann bei Vorliegen eines gr613eren Materials auch eine Diskussion fiber die Eignung bestimmter Formen der Kehlkopftuberkulose, fiber Indi- kationsstellung, vielleicht auch die Dosierung und Methodik sich er- mSglichen lassen.

Literatur. 1. Neufe ld , ~ber die experimentellen Grundlagen der Sanocrysintherapie.

D. m. W. 1926, Nr. 4. 2. Kraus , Czerny und F r i e d e m a n n , Die klinische Anwendung des

Sanocrysins. D. m. W. 1926, Nr. 4. 3. Czerny und Opi tz , Sanocrysinerfahrungen in der Univ.-Kinderklinik

in Berlin. D. m. W. 1926, Nr. 4,

J) Iazwisehen hat K o c h (Med, Klilxik Halle a. S.) mir mitgeteilt, dab er in weiteren 6 FAllen von Kehlkopftuberkulose yon der Surmrcrysinbehandlung aus- gezeichlmte Wirkung geseher~ hat. Die Beobachtungen werden noch fortgesetzt urld sparer gesammelt ver6ffentlicht werden.

88 TH. N~HSMANN, Ist Kehlkopftuberkulose eine Kontraindikation usw.

4 - F r i e d e m a n n , K w a s n i e w s k i und Deicher , Behandlungsergebnisse mit Sanocrysin bei Tuberkulose. D. m. W. 1926, Nr. 4.

5 - H e n i u s , Sanocrysinbehandlung bei Lungentuberkulose. D. m. W. 1926, Nr. 4.

6. K l e m p e r e r , Sanocrysinbehandlung bei Lungentuberkulose. D. m. W. 1926, Nr. 5.

7. Zinn, / 8. U m b e r , [ Aussprache zu 6. D . m . W . 1926, Nr. 5. 9. Sonnenfe ld ,

IO. GoldscheideT, I 1I. H o l d h e i m , Zeitschr. f. ~rztliche Fortbildung 1926, Nr. 7.