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ITEM 324 : OPACITES ET MASSES INTRA-THORACIQUES

GENERALITES

Opacité Image apparaissant blanche sur une radio ou un TDM par atténuation des rayons X Micronodule Opacité arrondie de diamètre < 10mm Nodule Opacité arrondie de diamètre de 10 à 30 mm Masse Opacité arrondie de diamètre > 30 mm

CLINIQUE Terrain TABAC – Exposition professionnelle (amiante, silice)

Contage infectieux - Origine géo/voyage - ID ATCD : K, lymphome, cardiopathie

SF Asymptomatique (découverte fortuite) AEG – Fièvre Toux – Expectoration – Dyspnée – Hémoptysie – Douleur thoracique Dysphagie - Dysphonie

Examen physique Sd cave supérieur - Turgescence jugulaire

- Œdème cervico-facial en pélerine - Circulation veineuse collatérale thoracique supérieure - Céphalées, vertiges, acouphènes (bourdonnement) - Cyanose faciale (lèvres)

Sd de Pancoast-Tobias - Névralgie cervicobrachiale C8-D1 - Tumeur pulmonaire apicale - Sd de Claude-Bernard- Horner homolatéral - Ostéolyse des arcs postérieurs des 2 premières côtes

Sd de Claude-Bernard-Horner

- Myosis + Ptosis + (Pseudo) Enophtalmie - Tachycardie – Tb de la sudation

Paralysie nerveuse récurrentielle G

- Dysphonie chronique (voix bitonale) - Corde vocale G immobile

Paralysie diaphragmatique - Hoquet – Voix bitonal - Ascension unilatérale d’une coupole diaphragmatique - Ascension paradoxale d’une coupole lors du sniff test

Goitre volumineux compressif

- 3D : Dysphagie + Dysphonie + Dyspnée - Turgescence jugulaire - Signe de Pemberton : érythrose faciale dans la position « haut les mains »

Autre Organomégalie – ADP – Auscultation cardiopulmonaire

PARACLINIQUE Imagerie TDM thorax + PC - Localisation : Parenchyme – Médiastin

- Taille - Contours : réguliers/spiculés - Contenu : Homogène – Excavat°– NHA – Calcif - Evolutivité si clichés antérieurs - Densité/ Prise de contraste - Lésions associés : ADP – Epanchement pleural Bénin < 10 mm et stable Homogène

Malin > 10 mm – Evolutif Hétérogène

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Bords nets et réguliers Calcifications

Bords irréguliers/spiculés

TEP – TDM Indication : Doute sur un cancer bronchique Recherche d’une hyperfixation Faux + : Abcès (BK – Pyogène) – Granulome – Nodule rhumatoïde - Aspergillome Faux - : Cancer de petite taille – Cancer nécrosé – Carcinome bronchioloalvéolaire – Tumeur carcinoïde

Biologie selon OD : IDR/BK crachat – Sérologie VIH – ECBC… Anatomo-pathologie Endoscopie bronchique = Examen clef

Macroscopie Tumeur – Sténose – Inflammation – Sang - Pus Biopsie Biopsie dirigée : Toute lésion suspecte : anapath et bactério

+/- Biopsies étagées Ponction transpariétale TDM guidée Lésion sous-pleurale : cytologie Ponction/Biopsie pleurale Ponction systématique si épanchement pleural

+/- biopsie pleurale si exsudat inexpliqué Médiastinoscopie Biopsie d’ADP médiastinales péri-trachéales Thoracoscopie chirurgicale Biopsie dirigées

OPACITES MEDIASTINALES Médiastin Antérieur

= Entre sternum et trachée

Moyen = Entre trachée et rachis

Postérieur = Entre rachis et processus épineux

Supérieur = Entre région cervicale et crosse Ao

Goître Tumeur nerveuse

Moyen = Entre crosse Ao et carène

Tumeur thymique Rechercher myasthénie Dysembryome ADP

ADP Kyste bronchogénique Anévrysme crosse Ao Cancer bronchique

Tumeur nerveuse Lésion vertébrale Lésion oesophagienne

Inférieur = Entre carène et diaphragme

Kyste pleuropéricardiaque Hernie de la fente de Larrey

Cardiomégalie Anévrisme Ao thoracique Hernie hiatale

ADENOPATHIES MEDIASTINALES

ADP pathologique si > 10 mm Mnémotechnique : LIMITS Lymphome de Hodgkin/LLC – Infection bactérienne/virale – Métastase – Infection parasitaire – Tuberculose – Sarcoïdose/Silicose Tumorale - Métastase ganglionnaire : Poumon – Sein –Œsophage – Estomac

- Lymphome de Hodgkin : ADP bilatérales médiastinales supérieures compressive [aspect en cheminée ac indice médiastinothoracique > 1/3] - LLC

Inflammatoire - Sarcoïdose +++ : ADP hilaires bilatérales et symétriques non compressive - Autre connectivite

Infection - Tuberculose : ADP hilaire unilatérale + nodule pulmonaire excavé - Autre : PNP – Histoplasmose – Toxoplasmose – VIH – CMV – Rubéole

Silicose ADP calcifiées en périphérie, en coquille d’oeuf

OPACITES PARENCHYMATEUSES : NODULE PULMONAIRE

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Nodule solitaire Cancer bronchique – Métastases pulmonaire – Tuberculose

Prise en charge : ATB d’épreuve avant toute exploration invasive Tumeur - Cancer bronchique

- Métastase unique ou multiple - Hamartochondrome (Bénin – Graisse + cartilage – Aspect en pop corn)

Infection - Tuberculose : Lobe sup – Excavation fréquente - Kyste hidatique – Nocardiose – Histoplasmose – Aspergillose

Inflammatoire PR – Sarcoïdose – Wegener Nodule excavé - Abcès : SNAKK (Staph – Nocardia – Anaérobie – BK - Klebsielle)

- Cancer bronchique nécrosé (parois épaisses – contours irréguliers) - Wegener – PR

Kyste Kyste bronchogénique (bénin) – Kyste hydatique Vasculaire MAV (Rendu-Osler)

Séquestre pulmonaire (lobe inf) = Absence de continuité entre un territoire bronchioalvéolaire et une bronche vascularisée par une branche Ao ectopique

OPACITE PARENCHYMATEUSE : SD ALVEOLAIRE

= Opacité dense – Limites floues, confluentes +/- systématisée – Non rétractile – Avec bronchogramme aérien Diffuse Aigue OAP – SDRA – PNP grave extensive – PHS

Chronique Tuberculose – Sarcoïdose – PNP médicamenteuse – PNP organisé cryptogénétique Localisée Aigue PNP – Infarctus pulmonaire (EP) – Contusion pulmonaire

Chronique Tuberculose – Carcinome bronchioloalvéolaire - Lymphome

OPACITE PARENCHYMATEUSE : SD INTERSTITIEL = Opacité non confluente – Bien limitée – Non systématisée – Sans bronchogramme aérique PID aiguës OAP cardiogénique Insuffisance cardiaque

ECG – ETT – BNP – Troppo OAP lésionnel SDRA PNP infectieuse Parasitaire : Pneumocytose – Löeffler

Bactérienne : BK (miliaire) – Atypique (chlamydia – mycoplasme) Virus : CMV – Grippe maligne – PNP varicelleuse

Lymphangite carcinomateuse

Cl : AEG – Tx sèche – Dyspnée +++ LBA : C. malignes – Histo : Envahissement muqueux par prolifération tumorale Rx : Sd réticulaire bilatéral diffus, prédominante aux bases TDM : Epaississements septaux irréguliers – Micronodules de topo lymphatique Etio : Lymphome – K solide (Bronche – Sein – Estomac – Pancréas)

PHS Fermier – Eleveur d’oiseaux Précipitines sériques

PNP médicamenteuse LBA : Alvéolite lymphocytaire CD8 ou Eosinophile : ↕ TTT – CorticoT PO Etio :Amiodarone [sd alvéolointerstitiel asymétrique avec macrophages spumeux] – MTX – Bléomycine - Cyclophosphamide

HIA Cl : Crachats hémoptoïques Paracl : Rx = Opacités alvéolointerstitielle / NFS : Anémie / LBA : Perls + Etio : Goodpasture – Wegener – PAM Tb de la coagulation – Leptospirose DD : Inondation alvéolaire par un saignement bronchique (Perls -)

PID chroniques

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80% des PID chronique = Sarcoïdose – FPI – Connectivites - Vascularites Pneumoconiose Asbestose – Silicose – Bérylliose PNP médicamenteuse MTX – Amiodarone – Bléomycine – Sels d’or PNP infectieuse BK – Pneumocystose Néoplasie Lymphangite carcinomateuse - Lymphome pulmonaire

Carcinome bronchiolo-alvéolaire Connectivite Sclérodermie – PR – LED – Gougerot-Sjögren

/!\ DD PNP infectieuse sur ID (corticoïdes) – PNP médicamenteuse (MTX) Vascularite Wegener – Churg Strauss Radiothérapie Atteinte limitée au champ d’irradiation Idiopathique FPI (> 50 ans)

Sarcoïdose Hystiocytose langerhansienne (Tabac) COP (PNP organisée cryptogénique) LAM (Lymphangioléïmyomatose) Protéinose alvéolaire PNP interstitielle désquamante

OPACITES PARENCHYMATEUSES : ATELECTASIE

= Opacité dense – Homogène – Systématisée – Sans bronchogramme aérique – Aspect triangulaire à sommet hilaire et base pleurale – Rétractile = Limite concave en dehors – Attraction des structures de voisinage Obstruction bronchique

Intraluminale : CE – Bouchon muqueux Pariétale : cancer bronchique Extraluminale : ADP

Bronchoconstriction EP – Asthme sévère