ĐIỀUTRỊCHẤNTHƯƠNGSỌNÃOKÍN

BS.Nguyễn Duy LinhBMNgoại

Nội dung

1. Sinh lý bệnh2. Phân loại CTSN3. Lâm sàng CTSN4. Cận lâm sàng CTSN5. Điều trị

1.Mở đầu

• CTSNlà nguyên nhân hàng đầu cấp cứu ngoại• Đa số là doTNGT• Tổn thương nguyên phát,thứ phát =>ảnhhưởng đến kết quả điều trị.

• Hiện tại,chưa có thuốc nào được công nhận làhiệu quả cải thiện kết quả điều trị CTSN

• Những bước tiến trong kỹ thuật CLS,hồi sứcgiúp ích cho điều trị

2.Sinh lý bệnh

2.1.Lưu lượng máu nãoCBF=CPP/CVR

CBF:CerebralBloodFlowCPP:CerebralPerfusionPressureCVR:CerebralvascularResistanceCBFkhông đổi khi CPP~50– 150mmHg

2.Sinh lý bệnh

2.2.Áplực tưới máu não &Áp lực trong sọCPP=MAP– ICP

MAP:MeanarterialpressureICP:Intracranialpressure

• CPP>60mmHg,MAP>80mmHg,ICP<20mmHg• ICP>20mmHg:Tăng ALNS

AutoregulationCBF CBF

CPP CPP

50-100ml/100g/min

2.Sinh lý bệnh

Phù não

↑ICP, ↓CPP, ↓CBF

TT nguyên

phát Nhồi máu

Thiếuoxy

TụtHA

3.Phân loại CTSN

3.1Theocơ chế:

3.Phân loại CTSN

3.2Theođộ nặng (GCS):- GCS13-15đ:nhẹ- GCS9– 12đ:trung bình- GCS3-8đ:nặng

3.Phân loại CTSN

3.2Theođộ nặng (GCS):GCSrất có ích trong theo dõi,điều trị,tiên lượngVà được áp dụng rộng rãi nhất trên lâm sàngTuy nhiên có một số hạn chế nhất định:bệnhnhân được dùng anthần,đặt NKQ,…

3.Phân loại CTSN3.3.TheoCTscan:

3.Phân loại CTSN3.3.TheoCTscan:• Phân loại theo kết quả CTscanmô tả vị trí vàloại tổn thương là mục tiêu điều trị.

• Bn CTSNnặng có thể gồm nhiều loại:tụ máudađầu,vỡ xương sọ,tụ máu trong sọ…

• 1991,Marshallmô tả hệ thống phân loại tổnthương trên CTscan.Dựa vào:bể DNTquanhtrung não,đường giữa,đậm độ thể tích khốitổn thương.

• DiffuseinjurytypeIV:tử vong nhiều nhất

4.Lâm sàng

• Bệnh sử chấn thương• ABC• Thang điểm Glasgow(GlasgowComaScale)• Khám đồng tử• Khám vận động• Khám tổn thương phối hợp

5.Cận lâm sàng

• CTscan:sọ não,ngực bụng,cột sống• Xquang:cột sống,phổi• Siêu âm:bụng• XNthường qui:CTM,đông cầm máu,sinhhóa,ionđồ,nồng độ cồn,…

• MRI:không dùng trong cấp cứu• Mạch não đồ:nghi ngờ vỡ dị dạng,túi phình

6.Điều trị sơ cứu CTSN

• Mục tiêu:tránh tổn thương thứ phát– Ổn định hô hấp– Tránh thiếu oxymáu– Tránh tụt HA– Cố định CScổ (BNmê,nghi ngờ CTCScổ)

6.Điều trị sơ cứu CTSN

• Làm thông đường hô hấp• Đánh giá kiểu thở,nhịp thở• Đặt NKQ,mở KQ• Thở máy

6.Điều trị sơ cứu CTSN

CPP> 70mmHg,MAP> 80-90mmHg• CTSNđơn thuần không gây tụt HA,trừ khi đãchết não

• Tụt HA/CTSN: sốc CT, rách da đầu rộng, vỡ sànsọ, xương mặt, chấn thương ngực, bụng,chậu, gãy xương.

è Truyền dịch tinh thể (NaCl 0,9%, 3%), truyềnmáu, vận mạch

6.Điều trị sơ cứu CTSN

Chỉ định chụp headCTscan

NHÓM1:Nguy cơ thấp ICI• Không cần chụp CTscan• Xquang không có giá trị nhiều• Chủ yếu là THEODÕI.

Chỉ định chụp headCTscan

NHÓM2:Nguy cơ trungbình ICI• chụp CTscan• Xquang không có giá trịnhiều

• Nhập viện.

Chỉ định chụp headCTscan

NHÓM3:Nguy cơ cao ICI• chụp CTscan• Nhập viện.• Chuẩn bị báo mổ nếucó dấu TKKT

• ICPmonitoring

Chỉ định chụp CTscankiểm traRoutinefollow-upCT:1.forpatientswithsevereheadinjuries:A.forstablepatients: usuallyobtainedbetweenday3to5,(somerecommendat24hrsalso)andagainbetweenday10to14B.somerecommendroutinefollow-upCTseveralhoursafterthe"timezero“.2.forpatientswithmildtomoderateheadinjuries:A.abnormalinitialCT:repeatedpriortodischargeB.stablepatients:normalinitialCTdonotrequirefollow-upCT

Urgentfollow-upCT:performedforneurologicaldeterioration(lossof2ormorepointsontheGCS,developmentofhemiparesisornewpupillaryasymmetry),persistentvomiting,worseningH/A,seizuresorunexplainedriseinintracranialpressure(ICP).

5.2.2.Điều trị tại Khoa Cấp cứu

Mục tiêu:• Theodõi huyết áp và tránh tụt huyết áp

(HAmax<90mmHg)• Theodõi oxyvà tránh hạ oxymáu

(PaO2 <60mmHgvà SpO2 <90%)

5.2.2.Điều trị tại Khoa Cấp cứuBệnh nhân CTSNnhẹ,GCS> 14:• Nằm đầu cao 30– 45độ• Theodõi dấu hiệu thần kinh mỗi 2giờ (mỗi 1giờ vànếu bệnh khá hơn,xem xét chuyển khoa Ngoại thầnkinh),báo bác sĩ khi giảm trigiác.

• Tạm nhịn ăn uống• Truyền dịch :Nước muối sinh lý +20mEq KCl/L• Giảm đau nhẹ :acetaminophen+ codein• Thuốc chống nôn.

5.2.2.Điều trị tại Khoa Cấp cứu

Bệnh nhân CTSNtrung bình,GCS9– 13:• = GCS > 14, cho nhịn ăn uống khi BN cần phẫu thuật.• GCS 9-12, chuyển khoa Ngoại thần kinh.• GCS=13 chuyển khoa Ngoại thần kinh khi có bấtthường trên CT Scan.

• Bệnh nhân có CT Scan gần như bình thường nênđược theo dõi vài giờ, nếu tri giác không cải thiệnđến 14-15đ sau 12 giờ thì nên chụp lại CT Scan kiểmtra.

5.2.2.Điều trị tại Khoa Cấp cứu

Bệnh nhân CTSNnặng GCS< 8:• Tỷ lệ tử vong và thương tật cao• Thái độ xử trí phải khẩn trương, chẩn đoán sớmvà điều trị ngay.

• Bệnh nhân CTSN nặng hôn mê từ đầu hay diễnbiến nặng sau chấn thương trung bình, nhẹ.

• Chuyển khoa ICU điều trị

5.2.2.1.Ổn định hô hấp

• Khai thông đường hô hấp• Cần đặt nội khí quản sớm đối với bệnh nhânCTSNnặng,sau đó cho thở oxy100%

Chỉ định đặt NKQbệnh nhân CTSN:+Bệnh nhân hôn mê,thường GCS< 7+Cần tăng thông khí+Chấn thương hàm mặt nặng

5.2.2.2.Ổn định tuần hoàn

• Hạ huyết áp và giảm oxy máu là 2 yếu tố tiênlượng xấu cuả CTSN.

• Trong khi tìm nguyên nhân nên truyền dịchngay tránh tình trạng hạ huyết áp.

• Hạ huyết áp thường do tổn thương ngoài não• Cho siêu âm, chọc dò ổ bụng giúp chẩn đoán.• Khám thần kinh không có giá trị lúc bệnh nhânhạ huyết áp.

5.2.2.3.Điều trị hồi sức nội khoa

a.Điều trị các rối loạn toàn thân :– Rối loạn nước-điện giải,– Tăng/giảm phân áp CO2máu,– Giảm Oxymáu,sốt vv.

b.Tăng áp lực nội sọ:

Nguyên nhân của TALNStrong CTSN1.Phù não2.Xung huyết não3.Khối choán chỗ4.Giãn não thất5.Giảm thông khí6.Tăng huyết áp7.Thuyên tắc xoang tĩnh mạch8.Cothắt mạch máu não9.Tăng áp lực dokích động,vật vã,thở chống máy10.Độngkinh11.Hạ Natri máu

Chỉ định Theodõi ALNS

Bệnh nhân CTSNnặng (GCS3-8):• Nếu CTscanbất thường:máu tụ,phù não,nhồi máu não,thoát vị não,giãn não thất…

• Nếu CTscanbình thường:đặt cathetertheodõi ALNSnếu có ít nhất 2yếu tố sau:+HAmax<90mmHg+Tuổi >40+Duỗi cứng/gồng cứng (GCS3- 5).

Điều trị TALNS*Điều trị chung:1.Tư thế

+Nằm đầu cao 30– 45độ+Để đầu thẳng,tránh chèn ép bó mạch cảnh

2.Giảm đau và anthần nhẹ3.Tránh hạ huyết áp dưới 90mmHg4.Điều chỉnh tăng huyết áp (nếu có)5.Tránh tăng đường huyết6.Đặt NKQ(nếu có chỉ định)7.Thông khí ổn định CO2máu mức bình thường8.Hạ thân nhiệt dự phòng:còn đang bàn cãi.

Điều trị TALNS*Điều trị TALNSthực sự: Khi đã thực hiện các bước trên màvẫn còn TALNS1.Giảm đau và anthần mạnh2.Dẫn lưu dịch não tủy3.Dungdịch thẩm thấu:Khi có bằng chứng TALNS

Mannitol20%FurosemideMuối ưu trương

4.Tăng thông khí:kiểm soát khí máu (PaCO2 30– 35mmHg).5.Steroids:dùng steroidsthường quitrong chấn thương sọ nãokhông được khuyến cáo

Điều trị TALNS

* Điều trị TALNS kháng trị:- Chụp CT scan lại để loại trừ khả năng tổn thươngnội sọ cần phẫu thuật- Đo điện não đồ để loại trừ hôn mê do động kinhkhông triệu chứng lâm sàng.1. Liều cao Barbiturate: nếu ALNS > 20-25 mmHg2. Tăng thông khí tích cực : PaCO2 25-30mmHg3. Mở sọ giải áp.

Điều trị hồi sức nội khoa

c.Dự phòng động kinhd.Kháng sinhe.Chống loét dạ dàyf.Thuốc bảo vệ nãog.Nuôi ănh.Săn sóc bệnh nhân

5.2.3.4.Điều trị Ngoại khoa

Chỉ định

Máu tụ ngoài màng cứngcó triệu chứngthể tích >30cm3

bề dày máu tụ >15mmđẩy lệch đường giữa >5mm

Máu tụ dưới màng cứng:có bề dày >10mmđẩy lệch đường giữa >5mm

Chỉ địnhMáu tụ trong não/dập não:• Thể tích>20cm3

• Gây tăng áp lực nội sọ >20-25mmHg• Bệnh nhân có điểm GCS6-8kèm:

– máu tụ trong não ởtrán haythái dương thể tích >20cm3

– đẩy lệch đường giữa >5mmhayxóa bể nền sọ

Lõm sọ: bề dày một bản sọ hay>10mmcó chèn ép nãoChảy dịch NT: quá 2w/viêm màng não/tụ khí áp lực.Tràn dịch não thất cấp.Dập/phù não: gây TALNSkhông đáp ứng điều trị nội.

Biến chứng1. Chảy máu trong sọ (75%)2. Phù não lan tỏa sau chấn thương3. Tràn dịch não thất4. Tụ khí trong sọ hoặc tụ khí áp lực5. Động kinh:sớm <1tuần,haymuộn >1tuần.6. Rối loạn chuyển hóa7. Biến chứng mạch máu:huyết khối xoang tĩnh mạch,bóc tách

thành động mạch,dò động mạch cảnh xoang hang,chảymáu dưới nhện.

8. Viêm màng não sau chấn thương dodò dịch não tủy9. Hội chứng sau chấn động não10. Rối loạn tâm thần11. Máu tụ dưới màng cứng mãn tính