2. Skrining dan triase dari pembatasan pertumbuhan intrauterin (IUGR) pada populasi umum dan kehamilan berisiko tinggi: review sistematis dengan fokus pada pengurangan kematian bayi saat dilahirkan IUGR terkait.

Latar belakang

Ada hubungan yang kuat antara kelahiran mati dan pembatasan pertumbuhan janin. Deteksi dini dan manajemen IUGR dapat menyebabkan mengurangi morbiditas dan mortalitas terkait. Dalam makalah ini kami telah meninjau efektivitas pemantauan gerakan janin dan velocimetry Doppler untuk mendeteksi dan pengawasan kehamilan risiko tinggi dan efek ini pada pencegahan kematian bayi saat dilahirkan. Kami juga telah memeriksa efek dari indeks massa tubuh ibu (BMI) skrining, symphysial-fundus pengukuran tinggi dan USG ditargetkan dalam deteksi dan triase dari IUGR di masyarakat.

Metode

Kita sistematis meninjau semua literatur untuk mengidentifikasi studi yang berhubungan dengan intervensi kita. Kami mencari PubMed, Cochrane Library, dan semua Database Organisasi Kesehatan Dunia Daerah dan termasuk publikasi dalam bahasa apapun. Kualitas bukti yang tersedia dinilai menggunakan kriteria GRADE. Rekomendasi dibuat untuk Lives Disimpan Tool (daftar) berdasarkan aturan yang dikembangkan oleh Grup Kesehatan Anak Epidemiologi. Karena kurangnya bukti berkaitan dengan efek deteksi dan pengelolaan IUGR pada saat dilahirkan, kita melakukan evaluasi Delphi berbasis dari para ahli di lapangan.

Hasil

Ada bukti yang cukup untuk merekomendasikan melawan atau mendukung penggunaan rutin pemantauan gerakan janin untuk janin kesejahteraan. (1) Deteksi dan triase dari IUGR dengan bantuan (1a) skrining BMI ibu, (1b) symphysial-fundus pengukuran tinggi dan (1c) USG ditargetkan dapat menjadi metode yang efektif untuk mengurangi morbiditas IUGR perinatal dan mortalitas terkait. Hasil yang diperoleh dari penelitian menunjukkan bahwa enam belas velocimetry Doppler dari pusar dan arteri janin pada kehamilan 'berisiko tinggi', ditambah dengan intervensi yang tepat, dapat mengurangi kematian perinatal sebesar 29% [RR 0,71, 95% CI 0,52-0,98]. Hasil Pemusatan untuk berdampak pada kelahiran mati menunjukkan penurunan dari 35% [RR 0,65, 95% CI 0,41-1,04], namun, hasilnya tidak mencapai batas konvensional signifikansi statistik. Intervensi ini dapat berpotensi direkomendasikan untuk pengaturan berpenghasilan tinggi atau negara-negara berpenghasilan menengah dengan tingkat peningkatan dan standar perawatan fasilitas berbasis. Berdasarkan Delphi, kombinasi skrining dengan BMI ibu, tinggi fundus simfisis dan USG ditargetkan diikuti oleh manajemen yang tepat berpotensi mengurangi antepartum dan intrapartum lahir mati sebesar 20% masing-masing. Perkiraan ini saat ini sedang direkomendasikan untuk dimasukkan dalam daftar.

Kesimpulan

Ada cukup bukti untuk merekomendasikan mendukung atau menentang gerakan janin menghitung untuk penggunaan rutin untuk pengujian janin kesejahteraan. Doppler velocimetry dari pusar dan arteri janin dan intervensi yang tepat dikaitkan dengan 29% (95% CI 2% sampai 48%)

penurunan angka kematian perinatal. Pendapat pakar menunjukkan bahwa deteksi dan pengelolaan IUGR dengan bantuan BMI ibu, symphysial-fundus ketinggian pengukuran dan USG ditargetkan bisa efektif dalam mengurangi stillbirths terkait IUGR sebesar 20%.

Latar belakang

Restriksi pertumbuhan intrauterin (IUGR) merupakan penghambatan patologis pertumbuhan janin dan kegagalan janin untuk mencapai potensi pertumbuhannya . Ada hubungan yang kuat antara kelahiran mati dan pembatasan pertumbuhan janin. Faktor etiologi dan risiko kelahiran mati dan IUGR sebagian besar tumpang tindih . Kedua kondisi adalah hasil patologi kompleks yang dihasilkan dari interaksi antara dikenali kondisi ibu, disfungsi plasenta dan regulasi hormonal . Misalnya, ibu merokok, tingkat pendidikan yang rendah, usia ibu lanjut, nulliparity, dan ras kulit hitam berhubungan dengan peningkatan risiko pembatasan pertumbuhan janin dan kelahiran mati. Hal yang sama adalah kasus untuk kondisi medis ibu seperti gangguan hipertensi kehamilan, diabetes pra dan gestational, lupus eritematosus sistemik, penyakit ginjal kronis, dan gangguan tiroid. Bukti lebih lanjut dari hubungan yang kuat antara IUGR dan kelahiran mati berasal dari fakta bahwa pengiriman sebelumnya bayi pertumbuhan terbatas adalah salah satu faktor risiko terkuat untuk lahir mati, sebanding dengan sejarah lahir mati sebelum.

IUGR telah digunakan sebagai penanda untuk menilai komplikasi kehamilan. Namun ada, tidak ada definisi standar IUGR. Telah didefinisikan sebagai berat lahir <2 standar deviasi di bawah rata-rata untuk usia kehamilan, sedangkan yang lain menggunakan ambang persentil ke-3 atau ke-5 dari berat badan untuk usia untuk populasi tertentu . Istilah kecil untuk usia kehamilan (SGA), biasanya didefinisikan sebagai memiliki berat lahir di bawah persentil ke-10 dari standar acuan diterima, sering digunakan sebagai ukuran proxy untuk IUGR . Kedua istilah ini namun tidak identik karena beberapa bayi SGA hanya dapat mewakili ekor lebih rendah dari distribusi 'normal' pertumbuhan janin, sementara yang lain yang telah terpengaruh dalam rahim oleh lingkungan gizi yang tidak memadai atau pertumbuhan menghambat pengaruh bagaimanapun mungkin memiliki kelahiran berat badan yang 'tepat' untuk usia kehamilan (AGA). Meskipun istilah SGA dan IUGR tidak identik, ada hubungan antara dua dan tingkat tinggi SGA, semakin besar kemungkinan bahwa SGA merupakan hasil dari IUGR .

Menurut perkiraan, sekitar 30 juta bayi baru lahir per tahun akan terpengaruh dengan pembatasan pertumbuhan intrauterin di negara berkembang . Tingkat ini adalah enam kali lebih tinggi daripada di negara maju. Beban tertinggi prevalensi SGA / IUGR bayi terletak di Asia (75%), terutama Asia Tenggara, diikuti oleh Afrika (20%) dan Amerika Latin (5%).

Untuk mencegah komplikasi yang terkait dengan pembatasan pertumbuhan intrauterin, penting untuk terlebih dahulu mendeteksi kondisi dan sekali terdeteksi, pengawasan lembaga yang tepat untuk menilai kesejahteraan janin ditambah dengan intervensi yang sesuai dalam kasus gawat janin (misalnya pengiriman awal). Tujuan utama dari makalah ini adalah untuk menilai intervensi penyaringan dan pengawasan yang dapat membantu mencegah stillbirths terkait dengan IUGR. Dalam tulisan ini kita meninjau metode yang digunakan untuk mendeteksi IUGR diikuti oleh metode yang digunakan untuk pengawasan seperti kehamilan beresiko tinggi. Tulisan ini merupakan bagian dari rangkaian kertas untuk memperkirakan efektivitas intervensi untuk input ke Lives Alat Disimpan (Daftar) model. Intervensi saat ini termasuk dalam daftar jika ada bukti bahwa mengurangi kematian

ibu, bayi / kematian anak (<5 tahun) dan / atau lahir mati. Proses menghasilkan rekomendasi untuk intervensi melibatkan evaluasi kualitatif bukti yang tersedia sesuai dengan kriteria GRADE dan kuantitatif evaluasi sesuai dengan Anak Kesehatan Kelompok Epidemiologi Referensi (CHERG) aturan. Untuk rincian lebih lanjut dari metode review, pendekatan GRADE disesuaikan atau model daftar lihat bagian metode dan metode kertas CHERG. Untuk tujuan kesederhanaan, kami akan membagi ulasan ini menjadi bagian-bagian.

1. Deteksi IUGR.

2. Pengawasan kehamilan beresiko tinggi.

Metode

Cari Strategi

Kita sistematis meninjau semua literatur untuk mengidentifikasi peran studi evaluasi dari (1) pemantauan gerakan janin dan (2) USG Doppler pada kehamilan risiko tinggi dalam mengurangi angka kematian perinatal dan lahir mati. Kami mencari PubMed, Cochrane Library, dan semua Database Organisasi Kesehatan Dunia Daerah dan termasuk publikasi dalam bahasa apapun. Strategi pencarian yang digunakan untuk strategi skrining yang disebutkan di atas diberikan dalam file tambahan 1. Tanggal terakhir dari pencarian adalah 3rdMarch 2010. Kami mengamati judul dan abstrak dari penelitian diidentifikasi untuk mengecualikan mereka yang jelas tidak relevan, mengambil teks lengkap dari studi yang tersisa, dan mengidentifikasi artikel yang relevan. Kami juga meninjau daftar referensi dari artikel diidentifikasi, ulasan yang ada dan meta-analisis dan mencari penelitian yang tidak dijemput dalam pencarian utama. Penulis dihubungi untuk setiap data tambahan, jika diperlukan.

Inklusi / eksklusi kriteria

Untuk velocimetry Doppler, hanya percobaan acak dan kuasi-acak studi mengatasi penggunaan USG Doppler pada kehamilan 'berisiko tinggi' yang dipertimbangkan untuk dimasukkan dalam review. Wanita dengan kehamilan 'berisiko tinggi' yang didefinisikan sebagai wanita-wanita dengan kehamilan tunggal atau kembar di mana kondisi ibu atau janin bisa diharapkan untuk memimpin untuk kompromi janin, misalnya diidentifikasi pembatasan pertumbuhan intrauterin, pasca-kehamilan jangka, kehilangan kehamilan sebelumnya, wanita dengan hipertensi, diabetes atau patologi ibu lainnya (misalnya trombofilia). Hanya mereka studi telah dipertimbangkan untuk dimasukkan dalam review di mana USG Doppler pembuluh janin dan ari-ari dilakukan. Studi menangani utero-plasenta sirkulasi dikeluarkan namun di mana arteri umbilikalis atau Doppler janin dikombinasikan dengan rahim-plasenta Doppler, studi telah dimasukkan dalam ulasan ini.

Untuk pemantauan gerakan janin, kami termasuk uji coba terkontrol secara acak, penelitian kuasi-acak dan observasional. Penelitian termasuk baik dibandingkan metode yang berbeda dari pemantauan gerakan janin vs tidak ada pemantauan gerakan janin, pemantauan campuran atau tidak terdefinisi. Studi menangani efektivitas gerakan janin menghitung dalam kehamilan risiko tinggi dan / atau populasi dianggap tidak dipilih.

Abstraksi data dan penilaian validitas

Semua data yang relevan dari studi akhir yang disarikan pada spreadsheet Excel standar (berkas tambahan 2). Variabel kunci diekstrak studi desain disertakan, pengaturan, penyembunyian alokasi, menyilaukan, mangkir-up, rincian dari intervensi dan kelompok pembanding dan hasil. Penelitian dinilai dan dinilai sesuai dengan adaptasi CHERG dari teknik GRADE [12]. Metode penilaian didasarkan pada kekuatan dan keterbatasan studi individu. Penelitian yang dinilai sebagai 'tinggi' 'kualitas moderat' 'rendah' atau 'sangat rendah' didasarkan pada desain penelitian, kualitas pembelajaran, relevansi dengan tujuan penelaahan dan konsistensi di seluruh studi . Sebuah acak atau cluster acak sidang awalnya menerima skor tinggi yang diturunkan sampai sedang jika keterbatasan desain studi atau bias hadir. Selain itu, studi memiliki niat-to-treat atau hubungan yang kuat signifikan secara statistik diterima 1-2 kenaikan kelas. Setiap studi dengan nilai akhir dari 'sangat rendah' dikeluarkan dari analisis.

Tambahan file 2. Excel sheet yang menunjukkan lembar data ekstraksi untuk studi mengevaluasi velocimetry Doppler dan pemantauan gerakan janin, serta aturan CHERG.

Data kuantitatif sintesis

Kami menghasilkan meta-analisis dimana data yang tersedia dari lebih dari satu studi dan kelompok intervensi dan kontrol tidak memiliki heterogenitas klinis kotor. Hasil primer adalah saat dilahirkan dan / atau kematian perinatal. Perbandingan utama untuk studi velocimetry Doppler adalah Doppler ultrasound pembuluh janin versus tidak ada USG Doppler pembuluh janin (termasuk perbandingan USG Doppler pembuluh janin tersembunyi dibandingkan USG Doppler janin kapal terungkap). Untuk uji klaster acak, kami menggunakan risiko klaster dinyatakan relatif disesuaikan dan 95% interval kepercayaan, terlepas dari metode yang digunakan. Kami menyesuaikan hasil untuk desain kluster jika tidak dinyatakan dalam penelitian ini. Penilaian heterogenitas statistik antara percobaan dilakukan dengan inspeksi visual yaitu tumpang tindih interval kepercayaan antara studi, dan oleh Chi square (P-value) dari heterogenitas dalam analisis meta-nilai dan I2. Sebuah nilai P yang rendah (kurang dari 0,10) atau saudara chi-squared besar statistik untuk derajat kebebasan (I2> 50%) dianggap sebagai memberikan bukti heterogenitas yang signifikan. Dalam situasi heterogenitas substansial atau tinggi hadir, penyebab yang dieksplorasi oleh analisis sensitivitas. Model tetap yang digunakan untuk analisis primer. Semua meta-analisis dilakukan dengan menggunakan software Ulasan Manager Versi 5.

Untuk rekomendasi kepada model daftar, kami merangkum bukti untuk setiap hasil penilaian kualitatif termasuk bukti 'keseluruhan' sesuai dengan kriteria GRADE dan ukuran kuantitatif sesuai dengan pedoman standar Anak Kesehatan Kelompok Ulasan epidemiologi (CHERG) kelompok [11]. Evaluasi kualitatif bukti (pooled) secara keseluruhan didasarkan pada volume dan konsistensi bukti di studi, ukuran risiko relatif dikumpulkan dan kekuatan dari bukti statistik untuk hubungan antara intervensi dan hasil kesehatan yang tercermin dalam p-value.

Delphi proses untuk membangun konsensus ahli

Kami melakukan proses Delphi untuk generasi estimasi efek untuk deteksi IUGR oleh paket yang diusulkan yang mencakup i) ibu BMI skrining, ii) simfisis-fundus pengukuran tinggi dan iii) USG

ditargetkan. Proses ini melibatkan konsultasi dengan para ahli di lapangan dan menanyakan pendapat mereka tentang efektivitas intervensi . Panel diundang untuk berpartisipasi adalah ahli di bidang kesehatan yang baru lahir dan sepsis yang mewakili enam wilayah WHO (Asia Selatan, Afrika, Eropa Barat, Eropa Timur, Amerika Utara, Australia), dan termasuk beberapa disiplin internasional kesehatan, kebidanan / ginekologi / kebidanan dll Tiga- salah satu ahli setuju untuk berpartisipasi dalam proses Delphi. Kuesioner dikembangkan oleh MYY dan Zab, dan disempurnakan setelah beberapa putaran uji coba. Kuesioner dikirim melalui email dan termasuk latar belakang dan tujuan dari Delphi dan perkiraan efek yang tersedia dari literatur untuk skenario yang berbeda. Tanggapan median dan rentang yang ditentukan untuk setiap pertanyaan. Konsensus didefinisikan a priori sebagai rentang interkuartil dalam tanggapan dari <30% untuk setiap pertanyaan. Bagi perkiraan tidak mencapai konsensus, rencana itu adalah hasil yang akan didistribusikan secara elektronik dengan diskusi, panel virtual yang diperbolehkan, dan putaran kedua kuesioner email yang dikirim. Namun, konsensus dicapai setelah satu putaran kuesioner dan putaran berikutnya tidak dianggap perlu.

Hasil

Deteksi IUGR

Bagian ini akan meringkas bukti sebelumnya dan pemilihan intervensi untuk mendeteksi IUGR pada populasi umum.

Beberapa metode yang digunakan untuk memprediksi dan memonitor pertumbuhan janin termasuk skrining ibu BMI, simfisis-fundus pengukuran tinggi dan USG rutin. Ibu BMI skrining telah diusulkan sebagai metode yang efektif memprediksi pertumbuhan janin oleh sekelompok ahli.

Dua ulasan Cochrane evaluasi ultrasonografi rutin di awal (sebelum 24 minggu kehamilan) dan akhir kehamilan (setelah 24 minggu) menunjukkan tidak berpengaruh dalam mengurangi keseluruhan peri-natal mortalitas. USG kehamilan awal (sebelum 24 minggu) namun bermanfaat dalam mendeteksi kehamilan ganda dan mengurangi tingkat induksi persalinan untuk pasca-kehamilan jangka . Another Cochrane pada efektivitas simfisis-fundus pengukuran tinggi itu tidak meyakinkan karena hanya satu percobaan disertakan dan tidak ada rekomendasi yang mendukung atau menentang intervensi dibuat .

Untuk deteksi IUGR, pendekatan kami didasarkan pada hasil tinjauan sebelumnya yang dilakukan oleh kami pada intervensi skrining yang berbeda selama kehamilan . Atas dasar ini review dan bukti-bukti terkait lainnya, satu set dari tiga intervensi diusulkan . Intervensi tersebut termasuk (a) skrining ibu BMI, (b) simfisis-fundus pengukuran tinggi dan (c) USG ditargetkan. Bukti saat ini intervensi digambarkan berdasarkan tinjauan sebelumnya kami dan ringkasan hasil disajikan di bawah ini.

Antropometri ibu dapat digunakan untuk membantu memprediksi hasil perinatal yang merugikan termasuk berat badan lahir rendah dan kelahiran prematur. Deteksi yang tepat dan pengelolaan malnutrisi ibu secara signifikan dapat mengurangi terjadinya IUGR dan terkait hasil yang merugikan perinatal. Salah satu intervensi gizi yang memiliki efek terbukti dalam mengurangi kejadian SGA / IUGR adalah protein suplemen energi yang seimbang. Sebuah tinjauan Cochrane oleh Kramer et al. pada suplemen protein energi selama kehamilan telah menunjukkan bahwa protein suplemen

energi yang seimbang dapat mengurangi terjadinya kelahiran kecil untuk usia kehamilan sebesar 32% [RR 0,68 (95% CI 0,56, 0,84).

Sebuah tinjauan Cochrane oleh Nielson pada efektivitas simfisis-fundus pengukuran tinggi adalah tidak meyakinkan karena ada hanya sidang yang mencakup 1.369 wanita. Tak satu pun dari hasil diukur secara statistik signifikan. Meskipun tidak ada bukti konklusif dari pengadilan hanya acak, beberapa studi observasional melaporkan bahwa simfisis-fundus pengukuran tinggi dapat menjadi metode biaya yang efektif dan relatif akurat untuk pengukuran usia kehamilan dan pertumbuhan janin selanjutnya. Sebuah studi kohort terbaru yang dilakukan di Pakistan dibandingkan pengukuran tinggi fundus dengan recall periode menstruasi terakhir (LMP) untuk menilai usia kehamilan . Efektivitas kedua intervensi dibandingkan dengan USG. Hasil penelitian menunjukkan bahwa simfisis-fundus pengukuran tinggi adalah metode yang lebih baik untuk menilai usia kehamilan dibandingkan dengan mengingat dari LMP, namun akurasi dari kedua metode ini lebih rendah dari USG. Penulis menyarankan penggunaan simfisis-fundus pengukuran tinggi sebagai metode biaya yang efektif dan relatif dapat diandalkan penilaian usia kehamilan dan pemantauan pertumbuhan janin. Studi lain melaporkan bahwa mingguan self-administered simfisis-fundus pengukuran dapat digunakan untuk memonitor pertumbuhan janin. Hasil serupa ditemukan dalam studi observasi dari Brazil di mana 753 perempuan berisiko rendah diikuti dengan periodik simfisis-fundus pengukuran tinggi dan hasilnya diplot untuk mendapatkan kurva. Hasil penelitian menunjukkan sensitivitas sekitar 86% untuk mendeteksi bayi SGA.

Meskipun USG rutin awal (<24 minggu kehamilan) atau terlambat (> 24 minggu) pada kehamilan belum terbukti menurunkan angka kematian perinatal , diulang USG estimasi pertumbuhan dapat digunakan untuk mendeteksi pertumbuhan janin normal . Kami mengusulkan bahwa jika ini dikombinasikan dengan pemantauan pertumbuhan janin dengan simfisis-fundus pengukuran tinggi dan ditambah dengan manajemen yang tepat (pengiriman awal misalnya), secara substansial dapat mengurangi angka kematian perinatal dan kelahiran mati. Kami melakukan proses Delphi untuk mendapatkan perkiraan untuk efektivitas deteksi dan pengelolaan IUGR untuk dimasukkan dalam daftar. Dalam proses ini kami menghubungi para ahli di lapangan dan mengambil pendapat mereka tentang efektivitas skrining IUGR menggunakan tiga metode yang disebutkan di atas (ac) ditambah dengan pengelolaan yang tepat. Proses mengungkapkan pengurangan estimasi 20% masing-masing di antepartum dan intrapartum lahir mati. Perkiraan ini telah direkomendasikan untuk dimasukkan dalam daftar.

Box plot dari hasil Delphi pada deteksi dan pengelolaan IUGR dibandingkan dengan tidak ada identifikasi atau tindakan untuk IUGR

Pengawasan kehamilan berisiko tinggi

pemantauan janin gerakan

Selama pencarian literatur, total 994 judul diidentifikasi (Gambar 2). Setelah penyaringan awal dari judul dan abstrak, 84 ditemukan tepat dan akhirnya 14 studi yang dipilih untuk ekstraksi data akhir. Kami mengevaluasi penelitian atas dasar kelahiran mati antepartum atau intrapartum dan kematian perinatal sebagai hasil. File tambahan 3 memberikan karakteristik studi termasuk pemantauan gerakan janin. Ada empat percobaan terkontrol acak menilai gerakan janin menghitung . Tiga uji coba ini dilakukan di negara-negara maju dan satu di negara berkembang. Data tidak dikumpulkan

karena heterogenitas klinis bruto dalam penilaian pemantauan gerakan janin dan kelompok pembanding. Dua uji coba ini dibandingkan metode penghitungan gerakan janin yang berbeda, dan mengukur penerimaan, kepatuhan dan hasil lainnya . Tidak ada kematian intrauterus dilaporkan dalam salah satu dari dua percobaan. Di lain penghitungan gerakan janin trial (dimodifikasi Cardiff metode) dibandingkan dengan analisis hormonal. Hanya satu lahir mati dilaporkan (dalam kelompok penghitungan janin). Namun kelompok gerakan janin penghitungan memiliki kunjungan secara signifikan lebih sedikit ke rumah sakit antenatal dibandingkan dengan kelompok menjalani analisis hormon (RR 0,26, 95% CI 0,20-0,35). Sidang keempat dan terbesar, adalah studi kluster secara acak oleh Grant et al. yang melibatkan 68.654 wanita membandingkan penghitungan janin (Cardiff metode) versus tidak ada instruksi untuk memantau gerakan janin. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kelahiran mati antepartum rata-rata per cluster dalam intervensi dibandingkan kelompok kontrol (2.90/1000 vs 2.67/1000). Pedoman perawatan rutin antenatal dari Inggris Institut Nasional untuk Kesehatan dan Clinical Excellence (NICE) yang tidak merekomendasikan pemantauan gerakan janin pada kehamilan rumit sebagian besar ditentukan oleh temuan dari percobaan ini.

Sintesis identifikasi studi dalam tinjauan skrining dan triase dari pembatasan pertumbuhan intrauterin pada populasi umum dan kehamilan berisiko tinggi

Tambahan file 3. Sebuah dokumen kata yang menunjukkan karakteristik dari tabel studi termasuk: pemantauan gerakan janin

Selain itu, kami mengidentifikasi empat studi intervensi lainnya dan enam penelitian observasional . Sebuah percobaan kuasi-acak oleh Neldam menunjukkan perbedaan yang signifikan dalam tingkat kelahiran mati antepartum kalangan perempuan diperintahkan untuk memantau gerakan janin dibandingkan dengan mereka yang tidak diminta untuk memantau pergerakan (0 / 1.125 vs 8/1125). Ketiga sebelum-setelah studi semua menunjukkan penurunan signifikan dalam tingkat kematian pada bayi setelah pengenalan formal pemantauan gerakan janin dalam praktek klinis.

Menurut penelitian observasional dengan De Muylder, wanita berisiko tinggi yang sebelumnya grafik tendangan yang normal menjadi tidak normal telah secara signifikan lebih tinggi antepartum lahir mati (194/1000 vs 7/1000) dan kematian perinatal (222/1000 vs 27/1000) tingkat dibandingkan bagi perempuan yang tendangan grafik tetap normal hingga pengiriman . Studi observasi lainnya memiliki data mengenai hasil campuran lahir mati. Lema menunjukkan bahwa miskin hasil pemantauan janin memiliki tingkat yang lebih tinggi dari saat dilahirkan (5/27 vs 1/83) [40], sementara penelitian terbaru oleh Sinha tidak menemukan kematian dalam dua kelompok wanita dengan menurun dan gerakan janin normal (0/90 vs 0/90) mirip dengan hasil dari studi oleh Romero Gutierrez pada kematian perinatal .

(2) Doppler velocimetry

Pencarian literatur kami menghasilkan 908 judul (Gambar 2). Awalnya 25 studi yang dipertimbangkan untuk dimasukkan dalam review. Tujuh dari studi ini dikeluarkan karena peserta sidang yang digambarkan sebagai 'penduduk yang tidak dipilih' atau 'berisiko rendah' . Dua penelitian dikeluarkan karena kurang data. Akhirnya 16 studi yang termasuk dalam kajian.

File tambahan 4 menyajikan karakteristik studi termasuk dari velocimetry Doppler. Semua penelitian dilakukan di negara-negara berpenghasilan tinggi kecuali satu yang dilakukan di Afrika Selatan [64]. Hasil Pemusatan untuk berdampak pada kelahiran mati menunjukkan penurunan dari 35% [RR 0,65, 95% CI 0,41-1,04], namun hasilnya tidak mencapai batas konvensional signifikansi statistik (Figure3). Hasil yang diperoleh dari penelitian menunjukkan bahwa enam belas velocimetry Doppler dari pusar dan arteri janin pada kehamilan 'berisiko tinggi' mengarah pada penurunan dari 29% [RR 0,71, 95% CI 0,52-0,98] angka kematian perinatal dibandingkan dengan tidak ada velocimetry Doppler (Gambar 4) . Tidak ada heterogenitas (I2 = 0) di kedua perkiraan dikumpulkan.

mortalitas

Rekomendasi untuk model daftar

Tabel 1 memberikan penilaian kualitatif keseluruhan studi menangani pemantauan gerakan janin dan velocimetry Doppler. Data tidak dikumpulkan untuk memantau gerakan janin karena heterogenitas klinis bruto di kelompok intervensi dan kontrol dari studi disertakan. Kami tidak dianjurkan pemantauan gerakan janin untuk dimasukkan dalam model daftar karena kurang data yang mendukung atau menentang penggunaan intervensi (kualitas GRADE sangat rendah).

Untuk velocimetry Doppler, ada penurunan yang signifikan dari 29% pada kematian perinatal dan non-pengurangan yang signifikan dari 35% pada saat dilahirkan pada kehamilan berisiko tinggi. Hasil seluruh penelitian yang konsisten di kedua perkiraan dan tidak ada heterogenitas yang signifikan dalam data yang diperoleh (I2 = 0). Kualitas nilai keseluruhan untuk mengurangi angka kematian perinatal adalah bahwa tingkat 'moderat' karena metode yang tidak memadai generasi urutan dan penyembunyian alokasi di beberapa penelitian yang termasuk. Meskipun arah efek (yaitu terhadap pengurangan) adalah sama untuk saat dilahirkan, kualitas nilai keseluruhan bukti untuk pengurangan saat dilahirkan adalah bahwa tingkat 'moderat'. Mengingat besarnya dan arah dampak dari perkiraan, kami merekomendasikan pengurangan kematian perinatal [29% (95% CI 2% sampai 48%)] sebagai proxy untuk pengurangan dilahirkan dengan konversi grade kualitas secara keseluruhan dari 'moderat 'menjadi' tingkat rendah '. Ini adalah untuk mengikuti tema CHERG pedoman yaitu untuk memilih perkiraan yang paling konservatif dari data yang tersedia. Efek ukuran untuk kematian perinatal (29%) adalah lebih konservatif dibandingkan dengan bayi lahir mati (35%). Rekomendasi ini dapat diartikan sebagai "Pengawasan kehamilan berisiko tinggi dengan velocimetry Doppler dari pusar dan arteri janin dengan intervensi obstetrik yang sesuai tepat waktu menyebabkan penurunan dari 29% (95% CI 2% sampai 48%) di saat dilahirkan".

Tabel 1. Penilaian kualitatif bukti keseluruhan untuk velocimetry Doppler dan pemantauan gerakan janin sesuai dengan aturan CHERG

Diskusi

Deteksi dan pengelolaan IUGR

Ibu skrining BMI merupakan salah satu metode yang telah disarankan untuk memprediksi pertumbuhan janin dan kejadian terkait berat badan lahir rendah, dan hasil yang merugikan perinatal. Sebuah tinjauan Cochrane pada efektivitas pengukuran tinggi fundus simfisis untuk

mendeteksi IUGR adalah meyakinkan karena kurangnya RCT . Namun studi observasi menunjukkan bahwa itu adalah alat yang efektif dan biaya yang cukup akurat untuk mendeteksi atau setidaknya menduga pertumbuhan janin yang abnormal . Dalam kasus kecurigaan klinis dan / atau faktor risiko yang ada, ulangi USG dapat menilai pertumbuhan janin dan penilaian dapat dibuat tentang pertumbuhan optimal atau suboptimal . Namun, USG rutin untuk setiap wanita terlepas dari faktor risiko indikasi atau tidak membantu untuk mengurangi angka kematian perinatal.

Mengingat literatur yang ada dibahas di tempat lain oleh kami , kami mengusulkan sebuah model untuk mendeteksi dan mengelola IUGR dengan pengurangan diharapkan saat dilahirkan. Model ini terdiri dari tiga intervensi skrining yaitu BMI ibu, simfisis-fundus pengukuran tinggi dan USG ditargetkan ditambah dengan manajemen kasus diidentifikasi. Karena saat ini tidak ada studi yang mengevaluasi kombinasi ini, kami berkonsultasi ahli di lapangan untuk memberikan pendapat mereka tentang manfaat yang diharapkan dari intervensi gabungan dalam mengurangi IUGR dan lahir mati. Konsensus Delphi (median) menentukan dampaknya menjadi pengurangan 20% dalam ante-partum kelahiran mati dengan berbagai antar-kuartil dari 10% menjadi 37,5% dan pengurangan 20% dalam intra-partum kelahiran mati dengan berbagai antar-kuartil dari 5% dan 30 % (Gambar 1).

Pengawasan kehamilan berisiko tinggi

Metoda surveilans beberapa telah diusulkan untuk mendeteksi dan mengelola kehamilan risiko tinggi selama periode antenatal atau intrapartum . Metode ini melibatkan penilaian kesejahteraan janin dengan mengambil langkah-langkah ke rekening seperti gerakan janin, pola denyut jantung janin, dan / atau pertumbuhan, dan feto-plasenta dan / atau peredaran darah uteroplasenta dinamika .

Tidak ada kriteria yang jelas diidentifikasi untuk membedakan antara kehamilan risiko 'tinggi' atau 'rendah', namun, kehamilan di mana kondisi ibu dan / atau janin mengancam nyawa ibu atau janin dianggap sebagai 'berisiko tinggi'. Kondisi ibu yang paling sering dikaitkan dengan hasil perinatal yang merugikan termasuk kondisi seperti diabetes (kronis dan kehamilan), gangguan hipertensi (hipertensi kronis dan pre-eklampsia) dan jantung, gangguan ginjal, autoimun dan thrombophiliac. Kondisi janin yang berhubungan dengan kehamilan 'berisiko tinggi' termasuk pembatasan pertumbuhan janin, dan insufisiensi plasenta .

Doppler velocimetry dianggap sebagai salah satu metode yang paling obyektif untuk menilai kesejahteraan janin dalam kasus pembatasan pertumbuhan intrauterin (IUGR) [13,15]. Ini menyediakan informasi pada fungsi kardiovaskular janin dan plasenta atas dasar dinamika aliran darah diukur dalam arteri rahim, pusar dan janin [80]. Sebuah tinjauan Cochrane oleh Alfirevic et al. terdiri dari 16 studi dan melibatkan 10, 225 bayi telah menunjukkan bahwa janin dan arteri umbilikalis USG Doppler pada kehamilan risiko tinggi dapat menurunkan angka kematian perinatal sebesar 29% (RR 0,71, 95% CI 0,52-0,98), ketika layanan kebidanan berada di tempat untuk memastikan pengiriman yang aman dan tepat waktu bayi bila diperlukan. Uterine Doppler arteri analisis gelombang di sisi lain, dapat mengidentifikasi janin dikompromikan berisiko lahir mati, terutama dalam kasus-kasus underperfusion plasenta terkait dengan preeklamsia dan / atau pembatasan pertumbuhan, namun literatur yang diterbitkan tidak menunjukkan efektivitas intervensi selanjutnya untuk mencegah kematian bayi saat dilahirkan ]. Oleh karena itu kami telah berfokus pada efektivitas velocimetry Doppler arteri umbilikalis janin dan untuk kesejahteraan janin dalam kasus surveilans IUGR.

Menurut aturan CHERG, kami merekomendasikan pengurangan 29% (95% CI 2% sampai 48%) di saat dilahirkan untuk kehamilan berisiko tinggi jika diidentifikasi, diikuti oleh velocimetry Doppler arteri umbilikalis janin dan dan dikelola dengan intervensi yang tepat (misalnya pengiriman awal). Perkiraan ini adalah yang paling konservatif dari perkiraan untuk penurunan angka kematian perinatal dan lahir mati. Hasil untuk pengurangan saat dilahirkan tidak bermakna secara statistik. Kualitas nilai keseluruhan untuk estimasi pooled untuk kelahiran masih 'rendah'. Hal ini karena kualitas metode generasi urutan dan penyembunyian alokasi yang memadai dalam beberapa studi disertakan. Karena itu kami mengusulkan untuk mengambil pengurangan kematian perinatal sebagai proxy untuk pengurangan kematian bayi saat dilahirkan. Hasil kami sesuai dengan sebelumnya meta-analisis yang dilakukan pada topik ini. Hal ini penting untuk memperhitungkan bahwa Doppler USG digunakan sebagai metode penilaian diagnostik dan hasil klinis tergantung pada ketersediaan dan pelaksanaan intervensi tepat waktu seperti misalnya pengiriman awal melalui operasi caesar.