IX Congreso Nacional AEGRIS

 Ponencia: “Qué no hacer ante una herida de la mano. Puntos críticos a

considerar”. 

Juan Luis Badallo León

Enfermero titular. C.S. Serrada (Valladolid)

Salamanca. Octubre 2006

CIE-9ª DIAGNOSTICO Nº de casosPorcentaje

sobre subtotal

Duración media en días

882 Herida de mano 1152 8,16 % 8.97

883.0 Herida dedo mano sin complicación 1571 11,13 % 8.43

883 Herida dedo mano exclusivamente 5720 40,5 % 9.04

816.1 Fractura de una o mas falanges abiertas 632 4,47 % 41.98

816.0 Fractura de una o mas falanges cerradas 979 6,93 % 28.26

816 Fractura de una o mas falanges 624 4,42 % 30.16

923.2 Contusión de muñeca y mano 876 6,20 % 12.66

923.3 Contusión del dedo mano 2585 18,31 % 8.91

842.0 Esguince y torcedura de muñeca 2207 15,64 % 16.18

  TOTAL 54.891    

  Subtotal mano 14.111 25,71 %  

Valoración InicialValoración Inicial Inspección de la herida. Historia Clínica:

Dominancia o lateralidad. Ocupación. Antecedentes personales:

Diabetes, arterioesclerosis e hipertensión. Artritis. Inmunosupresión. Cuagulopatías. Hipertensión no controlada. Medicación anticoagulante. Estado de la protección antitetánica.

Traumatismo: Objeto causante. Lugar donde se produjo. Localización. Tiempo de evolución. Grado de isquemia. Tratamiento inicial de primeros auxilios realizado.

Examen físico del miembro.

Valoración Inicial: Valoración Inicial: Puntos críticosPuntos críticos (y 2)(y 2)

Ausencias/olvidos en Ausencias/olvidos en el uso de las hojas de el uso de las hojas de urgencias.urgencias.

HemorragiasHemorragias (1)(1)

1ª instancia:1ª instancia:• Maniobras sencillas de vendaje compresivo o Maniobras sencillas de vendaje compresivo o

compresión manual/neumática.compresión manual/neumática.• En el lugar del sangrado.En el lugar del sangrado.• Con elevación de la extremidad afectada.Con elevación de la extremidad afectada.

Excepto:Excepto:• Pacientes con coagulopatías.Pacientes con coagulopatías.• Lesiones parciales arteriales.Lesiones parciales arteriales.

En APS, no se recomienda el pinzamiento En APS, no se recomienda el pinzamiento hemostático:hemostático:• Riesgo de aumento del trauma por pinzamiento Riesgo de aumento del trauma por pinzamiento

de otras estructuras.de otras estructuras.

Hemorragias Hemorragias (2)(2)

Torniquetes:Torniquetes:• No recomendables.No recomendables.• De usarlos:De usarlos:

De tipo neumático.De tipo neumático. Con presión controlada con manómetro.Con presión controlada con manómetro. Similares a los de procedimientos quirúrgicos.Similares a los de procedimientos quirúrgicos.

• Se pueden suplir por manguito de esfigmomanómetro Se pueden suplir por manguito de esfigmomanómetro con llave 3 vías. con llave 3 vías.

• El músculo isquémico genera intenso dolor tras 20 El músculo isquémico genera intenso dolor tras 20 minutos.minutos.

• Si anestesia regional el tiempo de torniquete jamás Si anestesia regional el tiempo de torniquete jamás deberá superar las dos horas.deberá superar las dos horas.

Resto de sistemas compresivos no tienen el Resto de sistemas compresivos no tienen el efecto deseado:efecto deseado:

• El sistema venoso se ingurgita y sangra más.El sistema venoso se ingurgita y sangra más.

Hemorragias Hemorragias (y 3)(y 3)

Estabilización:Estabilización:• Instalar dos vías intravenosas del mayor Instalar dos vías intravenosas del mayor

grosor posible (14 G).grosor posible (14 G).• Valoración del grado de Shock (I, II, III ó IV).Valoración del grado de Shock (I, II, III ó IV).• Perfusión de cristaloides: Perfusión de cristaloides:

Salino fisiológico al 0,9 %.Salino fisiológico al 0,9 %. Ringer lactato.Ringer lactato.

• Valorar la perfusión de coloides: Valorar la perfusión de coloides: Hemocé (gelatinas).Hemocé (gelatinas). Elo-Hes 6% (hidroxietilalmidón 6%).Elo-Hes 6% (hidroxietilalmidón 6%).

Hemorragias: Hemorragias: Puntos críticosPuntos críticos (y 4)(y 4)

Falta de entrenamiento ante la emergencia Falta de entrenamiento ante la emergencia no habitual.no habitual.

Ausencia de protocolos.Ausencia de protocolos. Aumento del trauma en lesiones por Aumento del trauma en lesiones por

pinzamiento del vaso.pinzamiento del vaso.

Problemas de perfusiónProblemas de perfusión (1)(1)

Color y temperatura orientan sobre la Color y temperatura orientan sobre la oxigenación y el flujo sanguíneo oxigenación y el flujo sanguíneo periférico. periférico.

Principal indicador:Principal indicador:• Llenado capilar.Llenado capilar.• Examinado de pulpejos.Examinado de pulpejos.• Examinado de lechos ungueales.Examinado de lechos ungueales.

Lesión más importante pero infrecuente:Lesión más importante pero infrecuente:• Síndrome compartimental.Síndrome compartimental.

Tratamiento:Tratamiento:• No corresponde al campo de la APS.No corresponde al campo de la APS.• Traslado urgente: fasciotomía de urgencia.Traslado urgente: fasciotomía de urgencia.

Problemas de perfusión: Problemas de perfusión: Puntos críticos Puntos críticos (y 2) (y 2)

Son raros los puntos críticos:Son raros los puntos críticos:• Errores en el juicio clínico o diagnóstico Errores en el juicio clínico o diagnóstico

inicial.inicial.

AmputacionesAmputaciones (1)(1)

La amputación completa no suele ser La amputación completa no suele ser habitual.habitual.

Más habitual el aplastamiento:Más habitual el aplastamiento:• Con atrapamiento (¿rescate?).Con atrapamiento (¿rescate?).• Sin atrapamiento.Sin atrapamiento.

Si el segmento sangra:Si el segmento sangra:• Terapia antiagregante.Terapia antiagregante.• Calor local.Calor local.• Gasas empapadas en suero fisiológico tibio.Gasas empapadas en suero fisiológico tibio.• Remitir hospital de referencia.Remitir hospital de referencia.

Amputaciones Amputaciones (2)(2)

Si sangrado nulo:Si sangrado nulo:• Refrigerar el segmento lesionado.Refrigerar el segmento lesionado.• En amputaciones totales:En amputaciones totales:

Parte amputada envuelta en gasas empapadas en Parte amputada envuelta en gasas empapadas en suero salino dentro de una bolsa limpia, bien suero salino dentro de una bolsa limpia, bien cerrada y esta bolsa dentro de un termo o nevera cerrada y esta bolsa dentro de un termo o nevera con hielo.con hielo.

• Si amputación casi completa con pedículo Si amputación casi completa con pedículo remanente:remanente: No se debe cortar para convertirla en una No se debe cortar para convertirla en una

amputación total.amputación total. Envolver la porción comprometida en gasas Envolver la porción comprometida en gasas

empapadas con solución salina helada. empapadas con solución salina helada.

Amputaciones: Estabilización Amputaciones: Estabilización (3)(3)

Trauma ortopédico con síndrome de Trauma ortopédico con síndrome de aplastamiento:aplastamiento:• Retirada de anillos, pulseras y relojes.Retirada de anillos, pulseras y relojes.• Inmovilizar la zona fracturada sin reducirla.Inmovilizar la zona fracturada sin reducirla.• Analgesia y valorar la sedación.Analgesia y valorar la sedación.• Oxigenoterapia.Oxigenoterapia.• Canalizar dos vías venosas periféricas.Canalizar dos vías venosas periféricas.• Sueroterapia de urgencia.Sueroterapia de urgencia.• Traslado al centro de referencia más cercano Traslado al centro de referencia más cercano

en helicóptero.en helicóptero.

Amputaciones: Amputaciones: Puntos críticosPuntos críticos (y 4)(y 4)

Falta de entrenamiento ante la Falta de entrenamiento ante la emergencia no habitual.emergencia no habitual.

Ausencia de fármacos de uso Ausencia de fármacos de uso extraordinario en APS.extraordinario en APS.

Dudas sobre los hospitales de referencia.Dudas sobre los hospitales de referencia.

Lesión de tendonesLesión de tendones (1)(1)

Sección de tendones en dorso de la mano:Sección de tendones en dorso de la mano:• Extensor común de los dedos:Extensor común de los dedos:

Imposibilidad para la extensión de las articulaciones Imposibilidad para la extensión de las articulaciones metacarpo-falángicas. metacarpo-falángicas.

• Abductor largo del pulgar:Abductor largo del pulgar: Imposibilidad para la extensión interfalángica del pulgar.Imposibilidad para la extensión interfalángica del pulgar.

• Extensor corto del pulgar:Extensor corto del pulgar: Imposibilidad para la extensión metacarpofalángica del Imposibilidad para la extensión metacarpofalángica del

pulgar. pulgar. Sección de tendones en palma de la mano:Sección de tendones en palma de la mano:

• Flexor profundo de los dedos:Flexor profundo de los dedos: Imposibilidad para la flexión de la interfalángica del 2°, Imposibilidad para la flexión de la interfalángica del 2°,

3°, 4°, y 5°. dedos.3°, 4°, y 5°. dedos.• Flexor superficial de los dedos:Flexor superficial de los dedos:

Imposibilidad para la flexión de la interfalángica del Imposibilidad para la flexión de la interfalángica del pulgar.pulgar.

Lesión de tendones: Lesión de tendones: Puntos críticosPuntos críticos (y 2)(y 2)

Errores en el juicio clínico o diagnóstico Errores en el juicio clínico o diagnóstico inicial.inicial.

Errores en la exploración con valoraciones Errores en la exploración con valoraciones que quitan importancia o gravedad a la que quitan importancia o gravedad a la lesión.lesión.

Lesión en nervios periféricosLesión en nervios periféricos (1)(1)

Examinar cada mitad de cada dedo:Examinar cada mitad de cada dedo:• Para localizar con exactitud las lesiones nerviosas.Para localizar con exactitud las lesiones nerviosas.• La evaluación debe ser comparativa.La evaluación debe ser comparativa.• Comprende 2 pruebas: Comprende 2 pruebas:

Tacto superficial.Tacto superficial. Instrumental.Instrumental.

Método sencillo y eficaz:Método sencillo y eficaz:• Explorar la sensibilidad de las áreas autónomas:Explorar la sensibilidad de las áreas autónomas:

Pulpejo del índice: nervio mediano.Pulpejo del índice: nervio mediano. Pulpejo del meñique: nervio cubital.Pulpejo del meñique: nervio cubital. Dorso del primer espacio intermetacarpiano: nervio radialDorso del primer espacio intermetacarpiano: nervio radial

• Explorar la movilidad mediante el signo de la "O“Explorar la movilidad mediante el signo de la "O“ Extensión de la muñeca y dedos: nervio radial.Extensión de la muñeca y dedos: nervio radial. Separación de los dedos: nervio cubital.Separación de los dedos: nervio cubital. Pinza en oposición: nervio mediano.Pinza en oposición: nervio mediano.

Lesión en nervios periféricosLesión en nervios periféricos (2)(2)

Las más frecuentes:Las más frecuentes:• Por tracción.Por tracción.• Se dividen en:Se dividen en:

Lesión baja del nervio mediano a nivel de muñeca.Lesión baja del nervio mediano a nivel de muñeca. Lesión del nervio radial a nivel de la muñeca.Lesión del nervio radial a nivel de la muñeca.

Tratamiento: Tratamiento: • Traslado:Traslado:

Remitir al paciente para que se le practique neurorrafia.Remitir al paciente para que se le practique neurorrafia.

• Estabilización previa:Estabilización previa: Lavar profusamente la herida con agua y solución salina.Lavar profusamente la herida con agua y solución salina. Controlar la hemorragia visible.Controlar la hemorragia visible. Dejar abierta la herida.Dejar abierta la herida. Iniciar antibióticoterapia y analgésia.Iniciar antibióticoterapia y analgésia. Inmovilizar la extremidad.Inmovilizar la extremidad.

Nervios periféricos: Nervios periféricos: Puntos críticosPuntos críticos (y 3)(y 3)

Errores en el juicio clínico o diagnóstico Errores en el juicio clínico o diagnóstico inicial.inicial.

Errores en la exploración con valoraciones Errores en la exploración con valoraciones que quitan importancia o gravedad a la que quitan importancia o gravedad a la lesión.lesión.

Soporte óseoSoporte óseo (1)(1)

División:División:• Polo central rígido.Polo central rígido.• Polo adaptativo de la oposición.Polo adaptativo de la oposición.• Polo adaptativo medial.Polo adaptativo medial.

Tratamiento:Tratamiento:• Quirúrgico:Quirúrgico:

Fracturas inestables.Fracturas inestables. Fracturas oblicuas.Fracturas oblicuas. Fracturas conminutas.Fracturas conminutas. Fracturas intraarticulares.Fracturas intraarticulares.

• Fracturas abiertas: Urgencia inaplazable.Fracturas abiertas: Urgencia inaplazable.

Soporte óseo: Soporte óseo: Puntos críticosPuntos críticos (y 2)(y 2)

Errores en el juicio clínico o diagnóstico Errores en el juicio clínico o diagnóstico inicial.inicial.

Errores en la exploración con valoraciones Errores en la exploración con valoraciones que quitan importancia o gravedad a la que quitan importancia o gravedad a la lesión.lesión.

Vendajes inapropiados que fuerzan las Vendajes inapropiados que fuerzan las posiciones de extensión requeridas.posiciones de extensión requeridas.

HeridaHerida (1)(1)

Objetivos de la Cirugía Menor:Objetivos de la Cirugía Menor:• Modificar las condiciones de la herida y preparar el Modificar las condiciones de la herida y preparar el

tejido para resistir la multiplicación bacteriana.tejido para resistir la multiplicación bacteriana.• Disminuir la concentración de contaminantes mediante Disminuir la concentración de contaminantes mediante

la irrigación de la herida con solución salina normal.la irrigación de la herida con solución salina normal.• Eliminar los tejidos sin perfusión.Eliminar los tejidos sin perfusión.• Impedir la formación de seromas o hematomas Impedir la formación de seromas o hematomas

dejando abierta la herida o con drenaje adecuado, si dejando abierta la herida o con drenaje adecuado, si fuera necesario.fuera necesario.

• Evitar realizar suturas a tensión que, sumándose al Evitar realizar suturas a tensión que, sumándose al edema, incrementan la tirantez:edema, incrementan la tirantez: IsquemiaIsquemia NecrosisNecrosis InfecciónInfección

HeridaHerida (2)(2)

Cierre primario:Cierre primario:• Heridas limpias.Heridas limpias.• Sin pérdidas de sustancia importantes.Sin pérdidas de sustancia importantes.• Si diferido: Si diferido:

No antes de finalizar la primera semana.No antes de finalizar la primera semana. Si edema disminuido.Si edema disminuido. Superado el riesgo de infección.Superado el riesgo de infección.

Cierre por segunda intenciónCierre por segunda intención::• Si coexisten infección y pérdida de sustancia.Si coexisten infección y pérdida de sustancia.

TrasladoTraslado::• Si pérdida de sustancia con exposición de huesos, Si pérdida de sustancia con exposición de huesos,

nervios o tendones.nervios o tendones.• Cierre secundario mediante un colgajo local, regional o Cierre secundario mediante un colgajo local, regional o

libre.libre.

HeridaHerida (3)(3)

El 90% de los casos:El 90% de los casos:• Estáfilococo aureus hemolítico.Estáfilococo aureus hemolítico.

Factores que favorecen y agravan la infección:Factores que favorecen y agravan la infección:• Heridas intensamente contaminadas.Heridas intensamente contaminadas.• Heridas no tratadas o mal tratadas, después de 12-24 Heridas no tratadas o mal tratadas, después de 12-24

horas de evolución. horas de evolución. • Manos con alto grado de suciedad séptica. Manos con alto grado de suciedad séptica. • Baja resistencia del huésped: ancianos, diabéticos... Baja resistencia del huésped: ancianos, diabéticos... • Actividad física, con falta de reposo de la mano.Actividad física, con falta de reposo de la mano.• Alta virulencia del germen infectante:Alta virulencia del germen infectante:

Estafilococo.Estafilococo. Asociaciones microbianas (mordeduras de animales). Asociaciones microbianas (mordeduras de animales).

• Presencia de cuerpos extraños.Presencia de cuerpos extraños.

Herida: Herida: Puntos críticosPuntos críticos (y 4)(y 4)

Ausencia de cobertura antitetánica.Ausencia de cobertura antitetánica. Sobrevacunación antitetánica.Sobrevacunación antitetánica. Capacitación en cirugía menor.Capacitación en cirugía menor. Técnicas sépticas.Técnicas sépticas. Complicaciones de las suturas.Complicaciones de las suturas.

ConclusionesConclusiones

Nunca se ha de minusvalorar una exploración.Nunca se ha de minusvalorar una exploración. No se debe elegir de forma prioritaria el No se debe elegir de forma prioritaria el

torniquete o el pinzamiento.torniquete o el pinzamiento. Nunca se debe suturar una herida si ha sido Nunca se debe suturar una herida si ha sido

producida por un animal.producida por un animal. No se puede seguir sobrevacunando.No se puede seguir sobrevacunando. No podemos obviar la puesta en común de No podemos obviar la puesta en común de

casos extraordinarios.casos extraordinarios. No debemos obviar los simulacros de No debemos obviar los simulacros de

situaciones extraordinarias. situaciones extraordinarias. La enfermería tiene como función propia la La enfermería tiene como función propia la

cirugía menor. cirugía menor. No podemos olvidar el registro de la actividad.No podemos olvidar el registro de la actividad.