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35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85+
Fälle
pro
100.0
00
Männer
Frauen
Robert-Koch-Institut 2008
KOLOREKTALES KARZINOM- Neuerkrankungen und Sterblichkeit -
Global Deutschland
Neufälle > 1 Million ca. 73 000
gehäuft in westl. Tendenz
Industrienationen
Sterblichkeit > 500 000 > 26 090 ( Stand 2008 )
Tendenz
→ 3.-häufigste Krebserkrankung weltweit (Deutschland: 2.-häufigste)
→ 4.-häufigste Krebstodesursache weltweit (Deutschland: 2.-häufigste)
IARC 2002, RKI 2010Lebenszeitrisiko 6-7 %
Page 6
CRC Screening in Europe in 2009
daa2map.de
R
R
R
RR
Population-based,nationwide
Roll-out complete
Roll-out ongoing
Piloting
Planning
Population-based, regionalR Piloting
Non-population-based, nationwide
Roll-out complete
No programme
In most European countries
programme or „wild“ screening is
performed
R
Winawer SJ et al., Gastroenterology 1997
sporadisch (75%)
HNPCC (5%)
CED (1%)
FAP (1%)
positive
Familienanamnese
(18-25%)
KRK - RISIKOGRUPPEN- Verteilung -
Diabetes
Metabolisches
Syndrom
MOTTO :
Felix Burda Stiftung
Stiftung LebensBlicke
FAMILIE & VERANTWORTUNG
BUNDESFAMILIENMINISTERIN
KRISTINA SCHRÖDER
KOLOREKTALES KARZINOM
- familiäres Risiko -
Keighley MRB, Aliment Pharmacol Ther 2003
Bevölkerung mit und
ohne familiäres Risiko
Chung et al. Gastroenterology 2010
TUMORGENESE DES KRK
CIN = Chromosomen-INstabilitäts-Pathway (10-15 Jahre )
durch:durch:
BewegungBewegung
ErnährungErnährung
Nikotin/AlkoholNikotin/Alkohol
ChemopräventionChemoprävention??
Peters et al., Gut 2001
PRIMÄRPREVENTIONPRIMÄRPREVENTION
Risikoreduktion bis zu 40% !!!
KOLOREKTALES KARZINOM
Seit 2002:
Vorsorgekoloskopie ab 55,
Wiederholung nach 10 Jahren (wenn unauffällig)
(Evidenz/ Empfehlung: 3b / A)*
Alternativ:
jährlicher Okkultbluttest (gFOBT)
ab 50, ab 55 alle 2 Jahre, wenn keine Koloskopie
(1-a / A)*
DGVS- Leitlinie 2004/2008
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
1 10 18
FOBT jährlich
FOBT alle 2 J.
Kontrolle
JahreJahreKu
mu
lati
ve I
nzid
en
z d
es K
RK
K
um
ula
tive I
nzid
en
z d
es K
RK
(pro
100.0
00)
(pro
100.0
00)
**
* p<0,001* p<0,001
Minnesota Colon Cancer Control Study:
18 Jahre Follow-up, 46.551 Personen
Mandel et al., N Engl J Med 2000
Reduktion der Reduktion der
Darmkrebsinzidenz Darmkrebsinzidenz
um 20 % !um 20 % !
DGVS- Leitlinie 2004/2008
STUHLTEST (gFOBT)
Moayyedi et al Am J Gastroenterol 2006* Zur Vermeidung 1 KRK
STUHLTEST ( gFOBT )
KRK Mortalität gFOBT vs Kontrolle
3 Studien mit Endpunkt Mortalität, n= 245.217
• Reduktion des RR an einem
KRK zu versterben: 13%
• Number needed to screen*:
862 Patienten
• Problem: in dieser Meta-
analyse keine signifikante
Reduktion der Gesamt-
mortalität
IMMUNOLOGISCHE STUHLTESTE
Performance
Characteristic
Bionexia
FOBplus
Bionexia
Hb/Hp
Complex
PreventID CC ImmoCARE-C FOB
advanced
Quick Vue
IFOB
Hemoccult
FOBT
Sensitivity 35,8 % 58 % 29,6 % 11,4 % 18 % 45,2 % 5,4 %
Specificity 81,9 % 58,8 % 81,8 % 96,7 % 92,9 % 70,2 % 95,9 %
Hundt et al. Ann Int Med 2009
Immunologische FOBT besser als Hämoccult
Sensitivität/ Spezifität für den Nachweis jeglicher Adenome
Inzidenz des KOLOREKTALEN KARZINOMS nach Polypektomie
in der Kohorte der National Polyp Study (NPS)
Winawer SJ et al., New Engl J Med 1993
ENDOSKOPISCHE PRÄVENTION
Reduktion der Reduktion der
KarzinomKarzinom--
inzidenz um inzidenz um
7676--90 % !90 % !
4 %4 %
2 %2 %
22 44 66 88
JahreJahre
Kumulative InzidenzKumulative Inzidenz
Erwartete Inzidenz*Erwartete Inzidenz*
Beobachtete Beobachtete
InzidenzInzidenz
*Mayo Clinic Kohorte (US)
St. Mark`s Kohorte (UK)
SEER Programm (US) DGVS- Leitlinie 2004/2008
Potential: Reduktion der Karzinominzidenz um bis zu 90%
Screening einer asymptomatischen Bevölkerung:
Winawer SJ et al., New Engl J Med 1993
Lieberman DA et al., N Engl J Med 2000
Keine/hyperplastische Polypen 62%
Tubuläre Adenome 32%
Villöse Adenome 3%
High grade Dysplasie 2%
Karzinome 1%
37%
Lieberman DA et al., N Engl J Med 2000
KOLOREKTALES KARZINOM
Screening einer asymptomatischen Population
ENDOSKOPISCHE MUKOSARESEKTION ( EMR )
269 144 Vorsorgekoloskopien. 2003- 2006 in insgesamt 280
Arztpraxen (44% Männer, 56% Frauen)
Bokemeyer et al., European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2009
Unauffällig 71,3%
Hyperplast. Polypen 9,0%
Tubuläre Adenome 15,6%
Villöse Adenome 3,5%
High grade 0,67%
Karzinome 0,77%
UICC- Stadium
UICC I 43%
UICC II 27%
UICC III 20%
UICC IV 10%
KOLOREKTALES KARZINOM Screening - Deutsche Ergebnisse
Bokemeyer et al., European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2009
Komplikation Koloskopie (Polypektomie)(%)
Kardiovaskulär 0,08
Blutung 0,16 (0,8)
OP aufgrund von Blutung 0,007 (0,03)
Perforation
Gesamtkomplikationsrate
Mortalität
0,02 (0,09)
0,267
0
KOLOSKOPIE- Komplikationen -
Winawer, NEJM 1992
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dukes A / UICC I
Dukes B / UICC II
Dukes C / UICC III
Dukes D / UICC IV
KOLOREKTALES KARZINOM
- Stadienabhängiges Überleben -
Jahre
Brenner et al., European Journal of Cancer 2009
KOLOREKTALES KARZINOM - Potential der Koloskopie -
Erwartete und verhinderte Karzinome durch Koloskopie- Screening (Markov-
Modell
Bevölkerungsbasierte Fall-Kontroll-Studie : 1688 Patienten mit kolorektalem Karzinom 1932 Kontrollen >50 J. Koloskopie innerhalb der letzten 10 Jahre
KRK – Gesamtreduktion: 77 %
Linkes Kolon 84 %
Rechtes Kolon > 50 %
Brenner H et al. Ann Intern Med 2011;154:22-30
Kassenabrechnung nur dann möglich, wenn
Facharztstandard, mindestens 200 Koloskopien sowie 50
Polypektomien
mindestens 200 Darmspiegelungen und zehn Polypektomien pro Jahr
Notfallversorgung im Zusammenhang mit dem Eingriff
Hygiene-Maßstäbe in Anlehnung an die Richtlinien des Robert Koch- und des Pettenkofer-Instituts
Dokumantation
Teilnahme an Fortbildungen
14,6 17,524,4
31,526,6
57,3 5561,2
57
31,2
45-49 50-54 55-59 60-64 >65
Altersgruppe
0
10
20
30
40
50
60
70
Männer
Frauen
BAYERISCHES MODELLPROJEKTBAYERISCHES MODELLPROJEKT-- Teilnahme Am Teilnahme Am OkkultblutOkkultblut--SscreeningSscreening --
Vor Beginn des Projektes:Vor Beginn des Projektes: Männer 11Männer 11--12 %12 %
Frauen 25Frauen 25--30 %30 %
= Steigerung um = Steigerung um
15 % (Männer) und 15 % (Männer) und
30 % (Frauen)30 % (Frauen)
Nach Beginn des Projektes:Nach Beginn des Projektes:
14,6 17,524,4
31,526,6
57,3 5561,2
57
31,2
45-49 50-54 55-59 60-64 >65
Altersgruppe
0
10
20
30
40
50
60
70
Männer
Frauen
1996 - 1997
DIE ZAHL DER DARMKREBSTOTEN DIE ZAHL DER DARMKREBSTOTEN
IN DEUTSCHLAND BIS ZUM JAHR IN DEUTSCHLAND BIS ZUM JAHR
2010 HALBIEREN2010 HALBIEREN
STIFTUNG LEBENSBLICKEVISION
Information ist besser als Tabuisierung !Information ist besser als Tabuisierung !
Vorsorge ist besser als Verdrängung !Vorsorge ist besser als Verdrängung !
Früherkennung ist besser als Spätdiagnose !Früherkennung ist besser als Spätdiagnose !
1998
Befürworter „Ich habe es getan!““Zweimal habe ich mich bisher untersuchen lassen. Dabei wurden kleine Polypen gefunden und gleich entfernt. Sie hätten sich im Lauf der Jahre zu einem gefährlichen Darmkrebs entwickeln können. Wie gut, dass es die Darmkrebsvorsorge gibt! (Es dauert übrigends nur 20 Minuten und es tut nicht weh.)”
„Ich selber gehe selbstverständlich zur Früherkennung. Machen Sie auch mit. „
“Ich war schon da, es ist ganz einfach.”
10,8%
14,4%
24,9%
29,9%
36,0%
63,9%
75,5%
8,5%
14,5%
14,5%
46,0%
50,5%
59,6%
69,2% 90,0%
85,3%
3,4%
4,2%
0% 50% 100%
Nierenkrebs
Bauchspeicheldrüsenkrebs
Blutkrebs, Leukämie
Magenkrebs
Lungenkrebs
Hautkrebs
Prostatakrebs
Darmkrebs
Brustkrebs
Gegen welche Krebserkrankungen gibt es
Vorsorgeuntersuchungen? Ist diese Vorsorge
hilfreich ?
Einfluss von Persönlichkeiten aus dem öffentlichen Leben auf das
Screeningverhalten messbar („Katie- Couric- Effekt“)
Cram et al. Arch Intern Med 2003
ÖFFENTLICHKEITSARBEIT
Katie Couric
Cram et al., Arch Intern Med 2003
An
zah
l der K
olo
sko
pie
n/ A
rzt
Monate
vorher nachher
in % aller Anspruchs-berechtigten (2008)
15,5
4,4
11,6
15,8
19,3
17,5
9,6
17,2
2,5
9,6
15,2
21
20,9
12,1
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
55-74
über 79
75 - 79
70 - 74
65 - 69
60 - 64
55 - 59
Männer Frauen
Altenhofen et al. , 2010
Handlungsfelder 1, 2 oder 4
Handlungsfeldbezeichnung
Ziel
www.bmg.bund.de
NATIONALER KREBSPLAN - PARTNER
Bundesministerium für Gesundheit ( BMG )
Deutsche Krebsgesellschaft ( DKG )
Deutsche Krebshilfe ( DKH )
Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren ( ADT )
Weitere:
Bundesländer, Krankenkassen, Wissenschaftsverbände, Fachgesellschaften, Kassenärztliche Bundesvereinigung ( KBV ), Rentenversicherungsträger, Patientenverbände, Experten für die Arbeitsgruppen
Handlungsfelder 1, 2 oder 4
Handlungsfeldbezeichnung
Ziel
www.bmg.bund.de
4 Handlungsfelder(2009/2010)
1. Weiterentwicklung der Krebsfrüherkennung
2. Entwicklung onkologischer Versorgungsstrukturen und der Qualitätssicherung
3. Sicherstellung einer effizienten, qualifizierten und leitliniengerechten onkologischen Behandlung ( Arzneimitteltherapie )
4. Stärkung der Patientenorientierung/Patienteninformation
Handlungsfelder 1, 2 oder 4
Handlungsfeldbezeichnung
Ziel
www.bmg.bund.de
41
Vorgehensweise
1. Konkretisierung und Präzisierung des entsprechenden Ziels bzw. der Teilziele
2. Prüfung der Zielerreichung ( Soll-Ist-Analyse )
3. Entwicklung von Maßnahmen zur Verbesserung mit Bewertung
4. Umsetzungsempfehlungen ( möglichst konkret mit Priorisierung )
5. Forschungsprojekte
Handlungsfelder 1, 2 oder 4
Handlungsfeldbezeichnung
Ziel
www.bmg.bund.de
42
Dr. Christa Maar, Felix-Burda Stiftung
Prof. Dr. Michael Betzler, Chirurg. Klinik, Alfried-
Krupp-Klinikum Essen
Prof. Dr. Hermann Brenner, DKFZ, Heidelberg
Prof. Dr.Jürgen F.Riemann, Stiftung LebensBlicke
(Sprecher)
Prof. Tilman Sauerbruch, Med. Univ. Klinik Bonn
Unter Hinzuziehung weiterer Experten
Handlungsfeld 1, Ziel 2b
Einführung eines organisierten Darmkrebs-Screenings
Arbeitsgruppe
Handlungsfelder 1, 2 oder 4
Handlungsfeldbezeichnung
Ziel
www.bmg.bund.de
43
UMSETZUNSEMPFEHLUNGEN I
Klare rechtliche Rahmenbedingungen für ein bundesweit
organisiertes bevölkerungsbezogenes Darmkrebsscreening mit
Einladungs-/Aufforderungsverfahren
Durchführung von Modellprojekten nach 63 Abs. 2 SGB V
( z.B. Bayern, Saarland )
Voraussetzungen schaffen für die Einführung des iFOBT in die
gesetzliche Regelversorgung ( Europ. Leitlinien )
Handlungsfelder 1, 2 oder 4
Handlungsfeldbezeichnung
Ziel
www.bmg.bund.de
45
UMSETZUNGSEMPFEHLUNGEN II
Personenbezogene Dokumentation und Zusammen-
führung von Daten einschließlich zentraler Auswertung
Des Stuhlbluttests, Zusammenführung aller Koloskopien
Erfassung der 4-Wochen-Komplikationsrate
Risikoadaptierte Früherkennung (validierte Fragebögen )
STRUKTUR DES BRUSTKREBSFRÜHERKENNUNGSPROGRAMMS
EVALUATIONSBERICHT 2005-2007
Kooperationsgemeinschaft Mammographie
Steigerung der Teilnahme an der
Früherkennungs-Koloskopie
durch persönliche Einladung:
Erste Ergebnisse
der wissenschaftlichen Begleitung
des Saarländischen Modellprojekts
Hermann Brenner
Abt. Klinische Epidemiologie und Alternsforschung, DKFZ
Seite 523/16/2011 | H. Brenner Abteilung Klinische Epidemiologie und Alternsforschung
Die Intervention
Einmaliges Anschreiben durch den Gesundheitsminister
• Information über Angebote Darmkrebsfrüherkennung
• Aktuelle Liste und Kontaktdaten der berechtigten Ärzte
• Modellprojekt über 2 Jahre
2008 2009
55. Geburtstag Jahrgang 1953 Jahrgang 1954
60. Geburtstag Jahrgang 1948 Jahrgang 1949
65. Geburtstag Jahrgang 1943 Jahrgang 1944
Seite 533/16/2011 | H. Brenner Abteilung Klinische Epidemiologie und Alternsforschung
Gruppe Zahl der
Teilnehmer
Relative Teilnahmerate
bei Einladung
p-Wert
Alle 556 2.57 (1.67-3.96) <0.0001
Geschlecht Frauen 306 1.65 (1.14-2.41) 0.009
Männer 250 5.70 (3.12-10.44) <0.0001
Alter 55 188 1.96 (1.31-2.92) 0.0009
60 215 2.61 (0.91-7.47) 0.07
65 153 3.43 (1.24-9.52) 0.02
Ergebnisse der Poisson-Regressionsanalysen
Seite 543/16/2011 | H. Brenner Abteilung Klinische Epidemiologie und Alternsforschung
Zusammenfassung / Schlussfolgerungen I
Steigerung der Teilnahmequote um das mehr als 2.5 fache
Erwartete Steigerung verhüteter Erkrankungs- und Todesfälle
Besonders starker Effekt bei Männern
Mit dem Alter zunehmender Effekt
Nachweis ermöglicht durch spezielles Design der Intervention
Endgültige Evaluation unter Einbeziehung Teilnahme 2009/2010
Seite 553/16/2011 | H. Brenner Abteilung Klinische Epidemiologie und Alternsforschung
Zusammenfassung / Schlussfolgerungen II
Untersuchte „Minimalintervention“ vermutlich sehr kosteneffektiv
(Kosten-Effektivitäts-Analysen noch in Arbeit)
Hohe Akzeptanz
Intervention erreicht alle Bevölkerungsgruppen in gleichem Maße
Bei politischem Willen leicht und zeitnah implementierbar
Weitere Steigerung durch Erinnerungsschreiben etc. ?
- Kosten-Effektivität ?
- Freiheit der informierten Entscheidung
Prospektive Studie bei erstgradig Verwandten von
Patienten mit Kolonkarzinom
mit Einladung 77.6 %
ohne Einladung 8.0 %
Armelao et al., Endoscopy 2010; 42:15-21
JA: ich habe selbst schon eine
DARMSPIEGELUNG machen lassen
72,9%
55,5%
38,3%
45,0%
41,9%
23,2%
24,7%
26,1%
0% 50% 100%
Arzt hat zur Darmspiegelung
geraten
mit Arzt gesprochen
50+ männl.
50+ weibl.
50+
männl.
weibl.
insgesamt
Basis: 1.808
EINLADUNGSGESTÜTZTE
DARMKREBS-FRÜHERKENNUNGSKAMPAGNE
WAS KANN MAN ERWARTEN?
Das opportunistisches Screening stößt an seine
Grenzen ( kein Informationsdefizit, aber kognitive Dissonanz )
Konsequenz: Organisiertes
bevölkerungsbezogenes Einladungsverfahren
Beispiele: Bayern, Saarland, Brandenburg
Folge: 2-3x mehr Teilnehmer, kommt vor allem
Männern zugute! Weitere Senkung der KRK-
Inzidenz und Mortalität
Öffentlichkeitsarbeit weiterhin unverzichtbar!