Arfh SOf amer o oftal Oltom 11 96S) middot5 - 1i9

BASES DE LA QUERATOPLASTlA REFRACTIVA

Po

JOSE 1 BAHHAQUEH M M D

nu~ul iexcl Columhiu

J7

JgtRFAacuteMU ULO

11 I NTKOIl UCC ION A LA CIRuciacuteA REFllACTIVA

1 I 1 CN FKAUI)AllES SO IlR COacuteRNEA

IV KEIlATOII ASTlAS R EFIlACTIVAS

V R n IINC IAS B1IIUOCRAacuteFICAS

PIlEAMBULQ

La cirug ia de la refraccioacuten es una nueva rama de la ci rugiacutea ocular destinada a alcalluT un gran desarrollo en el tran5Curso de los proacuteximos antilde os Si bien su meshyla es In suprlSioacuten de lodo defecto de refraccioacuten significat ivo cn la actualidad su campo de accioacuten esta restringido (t prevenir la creacioacuten de ametropiacuteas consecuenmiddot

cia de procesos patoloacutegicos o quiruacutergicos y a corregir altluellas en la s que las proacute tesis ha bituales no pe rmitcn obtener UI1 resultado satisfactorio

Actual menle la li mi lacioacuten de nuestros conocimientos y ex periencia en este camshy

po hace dificil la eX lgtosicioacuten Y nUIS a uumln la sistematizacioacuten de la materia Forzosamiddot mcnte en el tran5Cu rso (le la misma ha bra que mezclar conceptos teoacutericos y admiddot

179

JOSt l UAlIIIAQU UI M

quisiciolles comprobadas med iante la experi mcntacioacuten con hlC hos obse rvados y comprobados durante varios mios de praacutectica cl iacutenica

El tema en siacute no precisa justificacioacuten ya q ue todo estud io que aporte lIuevos conocimientos sean positi vos o lIegativos queda ju~tificado por siacute mismo aparLe de que no podemos afirmar que los meacutetodos actUlllmcnte ell uso pa ra III eorreccioacutelI de las amet ropias sea ll enteramente satisfactorios en todos los casos es maacutes hay muchos en los cua les incluso los lentes de contacto son tota lmente inoperantes Por ejemplo la alta miopiacutea y la afaltlu ia monocular especialmen te en nintildeos en los cuales es a veces impos ible resolver el problema de la anisometrop iacutea ambliopiacutea y peacuterdida subsiguiente de la visioacuten hill ocu lar

Por otra parle la Mediacuteci llu y la Cirugiacutea deben tenJer a rest llblecer el uso normal de las fu nciones organ icas sin recurrir pa ra ello a ad itamen tos proteacutes icos por maacutes perfectos Iue sean ya que dificu ltan a qu ienes los usan el descmpentildeo de ocupamiddot ciolles tradiciona les (agricultores mi lleros etc) y cipecializadas producto del IIlOmiddot

IleTllo desa rrollo teacutecnico (ast rolla utas etc)

El hecho de realizar una sutura () una incisioacuten correcta en una operacioacuten remiddot pa racioacuten de heridu ctc para disminu ir lu ullletropia rcsultantc es cirugiacutea refrucmiddot

ti va Sin emhargo en el presente trabajo no nos ocuparemos ltle estos toacutepicos que ya han sido ampliamente IratMlos

Desde 1949 nue~tra invcstigacioacuten ba cstado dir igidll principalmcnte a l cstudio de los factores que rigcn la forma de la coacutemca y la pos iuilidaJ de act uar ltIuiruacutershyg icamente sob re ellos con el fin de mod ificar la refraccioacuten La exposicioacuten de 1115 hases fundamentu lcs de esta cirugiacutea seraacuten consideradas en este trauajo no con UII o rden croll ologico sino didaacutectico

El temu es tan vasto ltl ue una sola vid 110 a lca liza para (Iesa rrollarlo ni aun parmiddot cialmente Esta expos icion liclle por oujeto prillcipal ordeuar conceplos despertar el ill tereacutes sobre la materia y servir de base para los traha jos de otros investigadores

A tiacutetulo informativo transcrihimos el orden cronoloacutegico de nuestros principales

hallazgos

1949 - 1) Pos ibilidud dc modificar la refraccioacuten ltIel globo ocular por meltlio de intervenciones plaacutesticas sohre la coacuternea In trOlluccioacuten del teacutermino Queratoplastia Refractiva (1)

2) Posihililtlad de

nares ( 1)

modificllr la refraccioacuten con inclusiones inlerlamishy

1958 - 3) Conservacioacuten de la trallsparellcia de la coacutefllea en injertos lami na res anteriores con mOllificacioacuten Ilel paralel ismo de las laacuteminas corlleales (23)

180

QUtRATOPI ASTlA RU RAC1IVA

4) Ih cuperacioacuten de la tra nsparencia de la coacuternea despueacutes (le su congemiddot laciOacuten (2 3)

5) Talla de injertos con va lor dioacuteptrico modiricando la forma de la coacuternea seccionando en plallo ( 2 3)

6) Posibilidad de tallar inj ertos con va lor refractivo exacto en coacuternea congelada (2 3 32 )

i ) Conservacioacutell de la transparencia de injertos laminares ta llados en coacute rnea congelada a i9 grados cent igrados (3)

U) Posibilidad de modifiCiexcllr](1 refracci oacuten en el sentido deseado por memiddot dio de inj ertos refract ivos (2 3J

9) Teacutecnica para injerlos ) autoin jertos la minares anteriores con va lor (Iioacuteptrico (23)

10) Posibilidad de util izar lentes de tejido corneal incluidos interlamiddot rninarmente para modifica r la refraccioacuten (23 )

1963 11 ) Conservacioacuten de la transparencia en las inclusiones in terlami na res de lellt iacuteculos de tejido cornea l (4)

12) Reha bitacioacutell y supervivencia (siacuten reabsorcioacuten ) de lenticul os inmiddot tmcorneules con camb io de paralelismo en las laminillas (4 )

13) Rehahi tacioacuten de las incl usiones de lentiacuteculos muertos (4)

14) Queratofaquia Primeros resultados cliacutenicos (4)

15) Relacioacuten entre curva corneal y espesor (5) 16) Queratomileusis Primeros resultados cliacutenicos (6)

11

INTHODUCC ION A LA c m UGIA HEFnACTlVA

El sistema oacuteptico del globo oc ular es un sistema compuesto y sus ca racteriacutesticas dependen de los sig uien tes fa ctores

1i IlUo d O lo 01[10 oacuteplk

2) Rclacioacuten entre eacutellas

3) Indice de refraccioacuten de los medios trallsparentes

4 ) Longitud del globo ocular

Puesto que el ojo humall O r el de los animales modifican bajo ciertas ClTcun smiddot tandas su poder (Iioacutepl rico veremos suscin tamente antes de entrar en el tema de (Iueacute mecanismos se va le la naturaleza para conscguir este fin (8 )

181

JOSE 1 lJAIUUlIUER M

En algunos pctes (Teleoacutesteos) el enfoque para visioacuten proxlma se realiza despla zando el cristalino hacia a(lelante el cual llega a contactar con la coacuternea

En ciertas especies (le a ves la acomodacioacuten se realiza por constriccioacuten del muacutesculg ci lia r el cual determina

a) Dtgtsplazamiell to hacia adelante del cristalino

b ) Compresioacuten (leI cristali no por el iris Ilue disminuye el radio de curvatura de su cara anterior

c) Aumento (le la curva de la coacuternea

En contraposicioacuten en alg unas aves aeuuacutetieas existe un tercer parpacl o tra nspamiddot rente que comprime la coacuternea a planaacute nd ola con el fin de dism inuir la refraccioacuten del ojo durante la visioacuten suhmiddotacuuacuteticu o sea tU UII medio de iacutend ice de refraccioacuten mayor

En la ma yoriacutea de los mamiacuteferos superiores entre ellos el hombre la acomodamiddot cioacuten se hace modificando la forma del cristalino por accioacuten del muacutesculo ci liar En ntros como el caballo la retina estaacute situada a diversas distancias del cristalino lo que perm ite utilizar un sistema oacuteptico de longitud focal mayor o menor s~guacutelI la

distancia a que estaacute situado el objeto de la atencioacuten

Resumiendo vemos que en las diferentes ClIpecies de animales los mecanismos para modificar el poder refract ivo del ojo son

a) Desplazamiento del cristalino

b) Cam bio del poder dioacuteptrico del cristalino por modificacioacuten de su forma

c ) Modificacioacuten de la cu rvatu ra de la eoacutemea

d ) Modi fi cacioacuten de la longitud focal

De esta sucinta exposicioacutell se desprende (IUC en la escal a zooloacutegica se encuenmiddot tran modificaciOlles fi sioloacutegicas del po(ler (le refraccioacuten del globo ocular po r variamiddot cioacuten ne tres de 10$ cuatro factores que cond icionan el estado refractivo del ojo ( 7 )

Veamos ahora que cambios anatoacutemicos se producen en el globo ocular humamiddot no cuando existen fuer tes amctropias

En patologiacutea humana encontrarnos la hipermetropia asociada (1 coacuternea plano cristalino plano afaquia y globo ocu lar pequentildeo y la miopia asocia(la a coacuternea muy cu rva (Queratocono ) aumento de la curva del cristalino (Esferofaquia) aumento del poder rcfracl ivo del cristalino (ln toxieaciones) y elongacioacuten del glo bo ocula r (Miopiacutea axial )

Encontrarnos ametropiacuteas varias determinadas po r rlesplazamicnto riel cristalino ya sea por modificacioacuten (le la pro fundidad de la caacutemara (Ulterior subluxaciones

IB2

QUERATO ILASTlA H nACTIVA

colobomas etc ya por afecciones de la coacuternea que determinan defo rmacioacuten de In mi sma

Vemos pues que en patologiacutea h umana las modificac iones del poder de refracshycioacuten del globo ocula r obedecen tam bieacuten a la mod ificacioacuten de UII O o vario de los

factores que cond icionan su refracc ioacuten

DtSde un lJunto de vista q uiruacute rgico y en el estado actual de nuestros conoc imiddot mientas no es fiexclicil concebir la Jlosibilidad de modificar a voluntad el iacutend ice de refraccioacuten de los lIltd ios refrigentcs q ue constituyen el sistema dioacuteptrico ocular tampoco el desplazamiento del cristali no y la mod ificacioacuten de su forma pancen quiruacutergicamente rea lizables Eliminadas estas posi bilidades quedan las de momiddot difica r la curvat u ra de la coacuternea suprimi r el crista li no o variar la lon itud del

globo ocular como u mpo de accioacuten pa ra la cirugia

La obse rvacioacuten de la ametrop iacutea resul ta nte despueacutes de la ex lracClOn del cristamiddot lino en los cusos de intervencioacuten (le ca ta ra ta sugirioacute a Fuku la (9 ) el practica r la extraccioacuten del cristali no tra nsparente pa ra la corr(xcioacuten de la miopiacutea elevada Esta operacioacuten que todavia se practica en casos especiales tiene el inconvenienmiddot te de ser efecti va solo en aquellos casos en que el defecto de refraccioacuten es nprod

madamente igua l al valor dioacuteptrico del cristalino aparte del inconveniente que representa la peacuterdida de Ja acomodacioacuten del riesgo ltJue acompalia a la intermiddot vencioacuten y de lus complicaciones lardiacuteas ya bien conocidas

Posteriormenle en 1903 Muller (10) ideoacute la reseccioacuten escleraJ con el (jn de acortar el diaacutemet ro anteromiddotposterior del globo en los casos de alta miopia y po der asiacute no solo ev itar la progreioacuten (le las le5iones de escle romiddotcoroidiacutetis mioacutepica prod ucto de la disten ion de la esclera si no al mismo tiem po reducir el defecto de refraccioacuten Esta illtenencioacuten sill embargo es poco eficaz en este uacutelt imo senmiddot tido ya que la disminucioacuten de la long itud del eje an te ramiddot posterio r que se conmiddot sigue con Ins restCciones qu iruacutergicamcnle practicables a uacuten multiples es casi insignificante

Dentro del mismo concepto de acortar el eje antero posterior del globo ocumiddot IlIr Malbnin ( 11 ) y Barraquer ( 12) propusieron el cincha miento det globo amiddot lieacutendose de una tim de fa sciamiddot lllta o de cscera apl icada a manera de cinturoacuten

con el fin de acortar la dimensioacuten a nteramiddotposter ior del globo a la IJa r ltJue remiddot

fo rzar [a esetera Cl la regioacuten de la moacutecula para impe(lir una ulterior distellsiOacuten

Esta intervencioacuten q ue propo rciona algu nos buenos resultados inmediatos pamiddot

rece ser cxcesiarnente tra umatica ) los resultados obtenidos con ella no e tilll

a uacuten bien evaluados Ultimamcnte WilIam E Borley ha Jlublicado a lgunos resulmiddot

tados obtenidos con esta teacutecn ica

183

J OSI l IIAIIII AQU t1I M

El alargar la dimensioacuten antero-posterior del g lobo ocular como seriacutea necesario para corregi r fu crtes hiacutelkrmclropiacuteas tales como la rtSultantc de la afaquia hoy cn diacutea no se concibe debido ti la delicada est ructura dc los tejidos intraoculamiddot res especialmente de la retina

Dehe mencionarse aquiacute aUlUtU C sea brevemente las intervend 01lls de Hidley St ramshypell i y derivadas tend ientc 11 modificar el sistemll oacuteptico del ojo Igtor medio de la inshycllISioacutell de un lente intraocu lar U(luulmenle en dCiIIio dado el alto Igtorcentaje de complicaciones tard iacuteai

Descartadas po r las razones antes mencionadas la esclera y el cristalino como

ce ntro de la accioacuten quiril rgica Iueda la coacuternea cuyo g ran iexclKXler refrac tivo (el ma yor del globo ocular ) Igtcrmile pensar que tiene ca pacidad suficiente para correg ir moltlificanuo su c urva la ma yor parte (Ic los nefectos ne refraccioacuten

En dinica on corricntes los ca~os dc miopes y astigmaTail Iue Ilaru l)Oder obtener mcjor visioacuten entornun [os lui rpados no solo con la finalidud dc utiliza r [a ayudu qUt

(Jropu rcionu la hcndiduru cstcnollt icu creuda ~ino 1ambieacuten con el fin de alllunar lu coacuternea l)Or la Ilre ~ ioacuten tiexclUC iexcl O~ iexclujr]Jado~ ejercen Algunos llegan iacuteniexcl]uso a traccionar (on el dedo el canto Ilalpchrul externo a fin de ucentuar c~ta presioacuten y al aplanar la oacuternea conseguir unu iexclioacuten lejaJlu ma niacutetida

La observacioacuten le las ametropias resu[tallll_S de las cicatr ices corneales (Iui ruacuterg ica o accidentales asi como tic las ametropiacuteas que generalmente acomiexcllIlshyntildean a los valores extremos de la curva curneal( hiacutellCrmetrop ia en los casos de coacuternea plana mi opia cn los casos de coacuterneas mu y c urvas ) cunfirman la posi bililtlud de corregir los dcfedos de refraccioacuten por modificacioacuten del radio de curshyvu tura de la coacuternea

ModiJicacion de la Curva Corncal

En 1949 J 1 Barra(luer ( 1) expone la posibilidad de modificar la refraccioacuten ocula r act uando sobre la coacuternea por medio de operacione plasticas asiacute como los prime ros resu ltados obten idos Pmp-ollt el teacutermillu Qucraloplastia Refractiva Iue aba rca el cunj unto de intervenciones plaacutesticas rea li7adas sobre la coacuternea con el fin de modificar la rcfriexcluc ion del globo ocular

En 1953 T Suto ( 13 ) modif ica la forma de In coacute rnea practicando incisionej nntcri ores y posteri ores tangenciales y radiadas para 1 correccioacuten de astig mutismo mioacutepicos e hiiexclgtermclroacutepicos r de [a miopia

La diferencia cut re los dos meacutetodos estri ba en Ilue mientrns el primero trata de modificar eJlactamcnte lo CUf U de la coacuternea mediante una intervencioacuten calshyculada matematicamentc (como en un aparato de oacuteptica ) el meacutetodo de Sa to se basa en la retracc ion cicatr icial de ullas incis iones adtCuadamente situadas El hlcho de estar sometido el gra(lo le correccioacuten obtenido en el melodo de SalO

18

QUt RA TOIiexclSTIA REfRACT IVA

a la ret raccioacuten cicatricial proceso que d ifiere ell intensidad de unos individuos

a olros hacc pcnsar (IUC el resuhallo obt eni llo debu ser variahle inconstante y fun damentalmente reg resivo

Io~teriormente J Malbraacuten ( 14) publ ica ~u~ () I )~ervadone~ y teacutecn icas aliexclunas de la ~ uale~ mixtas de los meacutetodos haacutesicos de Barralut r (1 ) y Salo (13)

Fuacutecil mente ~e comlHell(le llIe un proced im iento que deba mo(lificar la forshy

ma de la coacuternea con el fin de corregir un (Iefecto dc refraccioacuten 110 debe estar

basado cn la reruCIioacuten cicatricial y siacute en un proceso predeterminado que permi

ta la mayor precis iuacuten posib le C Il un oacutergano vivo en proceso permancnte de rcgeshy

neraCIQIl

De los los grupos oe inlervcnc i Olle~ el de Ba r raquer y el de Sato solamente

estudi aremos en las puacuteginas sucesivas el primcro () ~ca las illtcrvellciolles plaacutesshyicas rea1i(l(h~$ sobre la coacutemca COI dfi de modificar Sil refraccioacuten ) que COIlSshy

tit uven por oefinicioacutel1 e l capitulo geneacuterico Qllcraloplusliu Refractiva

111

GENEHUD ADES SOBBE CORNEA

11 - - I I Cuacutemea como lJi()ptrico

1(1 coacuternea que con~ t ituye el pri me r dioacutept r ico (Iel ojo e~ t i fo rmala por un conshy

jun to de est ructu ras t ran8paren te~ (Iue po~eell un iacutendice de refraccioacuten de 1376 ) un poder diuacuteptr ico variabe (Ictcnnillit(o por los radios de curvatura de su cara

anteri or posterio r y (li~ tal1c i a entre las mi~mas

Lim ita poru cara allteriacuteo r CO II un medio (aire) de iacutendice de refraccioacuten ] 000

y por la posterior con otro humor acuow1 con iacutend ice Ile refraccioacuten 1336

El po(ler de refnlc(ioacuten de la coacuterne (Icpemle (le dos clases de factores constanshy

tes 111105 y va riah les ol ros

Los factores con~ta lltes ~Oll

ludic de rcfrae(iim dd ain n = 1000 ludiec de refraccioacuten de la eoacuternea n = 1376 Indice de refraccioacuten del humor acuo~o 11 = 1336

Io~ variahles son

Hadio de la su perficie anterior Hadio de la su perfki e poslerior E~ lle~or de la eoacuternea d

La va riacioacuten de estos fa ctores se presenta (om) caraclerislica indiv idual en

el crecimiento a consccuellc ia le procesos patoloacutegicos en el hombre tambieacuten Ile hlllciones de acollloIac ioacuten CII ciertas e~lCcie~ animales

185

J OS r 1 IIAIIRAQU FR M

Estos factores que por diversas ci rcunsta ncias presentan modi fi caciones y vamiddot riaciones significativas son los que putden scr in flucnciados luiruacutergicllInente se guacuten se desee con el fi n de modi fi car el poder dioacuteptrico (le la coacuternea y por conEimiddot guientc del g lobo ocular

Del poder dioacuteptrico total del gloLo ocular scg tlll Gullst ra nd co rresponden a la coacute rnea mtis de las 2 3 partes Esto permite supone r que las varineiones inltlucibles en este oacuterglll10 pueden ser lufid clIes para corregir la mayoriacutea de las amctropiacuteas corrientes en clinica humana

El valo r dioacuteptrico de cada suptrficie vienc dado por la foacute rmula

11 n

1) l()()() (1)

) seguacuten LiUmll l1n ( 15) el de todo el sistema por la foacutermula

1000 D~ ------ In 1 (n I ) r middot ( I middotII r l+ d (I n ) ( In ) l=

1 1 r r

=32229 dioptrias como oder refringente de la coacuternea tuJo imaiexclen EI poder refrinshygente lado objcto se obticnc multiplicando la cifra anteriacuteor por 0 11 y es igual I 4305

Considerando seguacuten Gullstrund como valores promed io

Radio de la cara anterior r = 7700 mm Radio de la cara I)()sterior r = 6800 mm uuml pesor de la coacuternell en el cent ro d = 0500 mm

Aplica ndo la foacutermula (l ) a la cara a nterio r tend r iamos

376 o 4883 dioptriacuteas

7700

y apliciacutendola a la ca ra posterior

40 1) 5882 d ioptriacuteas

68

Ahora bien D - D 4295 d ioptriacuteas

De donde 4305 - 4295 = 010 dioptriacuteas ltIue corresponltlen a l espesor de la coacuternea con su alto iacutendice de re rraccioacuten

Podemos Igtor consiguiente dellCom poller el poder dioptrico le la cornea en estos tres fac to r~

186

QURAT01LAST 1A Il EF IIACTIVA

Cara an lcrior = 4883 diolt rias Cara posterior = 5 88 diopt riacuteas

Tejido co rneal = O O d ioplriacutea~

Un simple anaacutelisis (le estos gUilri ~mos muestra cla rilmcnle que lils gran(es comiddot rrecciones dehen realifar~e modificando la curva de la cara anterior y que solo pequeiias pueden conseguirse 1lI0dificaJlo la curva de la Cllra posteri or

Las variaciones (le epesor de muy poco valo r e ll s i Iesde el pUlltO le vista refract ivo lo licnen mu y gra mle como veremos maacutes adclallte desde el pu nto de ista quiruacutergico dehido II las modifkllciollcs IUC ifl(lirectllmcnte inducen ell los ra(lios de las superficies oacutepticas (5)

Al acluar ltIuiruacutergicamentc sobre la coacute rnea podcmos persegu ir

A- Modifiwr el rUiuuml d( m SlIperide I11erio r B- MOllificar el mdio d su superficie posCriur C-Modificor (IIIUOS rllli~ en lf mismo selltido IJ - Modiic(r (lmbo~ rndios VI slnlido cannlrio

La cara posterior de la coacute rnea adulta 11Ofllllll no es para lela a la anlerior por lo que el espesor lle la mi~ma 110 es uni forme en toJa su su perficie s iendo la coacutermiddot

nea maacutes delgada en el centro ltIue en la periferia

Por olra parte el radio de la superficie a nterior solo es uniforme en una pequemiddot ntildea po rcioacutell ccntT(11 (f01ll1 oacuteptica) r a Ulrlcnta hacia la perifer ia en un grado d ifemiddot rente seguacuten se a parta del centro y seguacuten se trate del Ind o naml temporal superi or o inferior Variacutea delltro de a mpli os liacutemite y es difiacutecil establecer donde com iacuteema lo patoloacutegieo En gene ral este concepto a excepc ioacuten de los casos ex tremos estaacute ~eg ido maacutes por la regula ridad de la ~ uperficie que por su cu rvatura

E el feto la coacuternea es ~unmmentc curva (5300 a 5600 Iioptrias seguacuten la edad) maacutes g nles1 en el ccntro que en la periferiu En el infallte es maacutes plana de caras para lelas Estc mayor poder dioacuteptrico de la coacutem ea com pensa en parte la hipermetrop iacutea fi sioloacutegica del nintildeo (Iehida al iexclllcnor tamantildeo del gloho oculllr

Durante el Iesurroll o la coacuternea se aplana y alel gafa del centro Ilasta llegar a tener las caracteriacutest icas leI adullo

En el miope a xial r cn el buft almos la (I istensioacuten del gloho ocular afecta lammiddot bieacuten la coacuternea la cual se aplana (a veces en dos) tres llioptrias) compensa ndo ell parte la ametropiacutea axial

En los casus de coacuternea plana no es infrecuente observar ltIue la coacuternea es maacutes ltIelgarla en la periferia l ile en el centro (contra ria mente a lo hahitua l) eon lo ltIue su cam posterior (ollst ituye una superf icie oacuteptica (le mcnor valor negativo compensando en pule la fu erte hipermetropiacutea de tStos casos

187

J OSE l BARRAQ IH R M

Tambieacuten cn las escleroquera til is con fibrosis y adelgazamiento de la periferia corneal puede observarse incurvacioacutelI de la cara anterior de la coacuternea acom pamiddot ntildeada de miopiacutea generalmente con astigmatismo dada la irregularidad CII la lomiddot calizacioacuten del proceso patoloacutegico

Observaciones semejantes puedcn realizarse en tooas las afecc iones cornealt que modifica bullbull el epesor de 13 coacuternea La variaci oacuten de curvat ura a fecta ru la ca ra anter ior posterior o ambas seguacuten la loca lizacioacuten (leI cambio de cspesor

Desde el pu nt o de vista anluitectoacuten ico parece ser que la forma ltle la co rnea depende especialmente de la de sus capas anteriore maacutes r iacuteg idas y densas mienmiddot tras que sus procesos bioloacuteg iacutecos dependen especial mente de las capas postcriores iexclmis laxas y elaslicas

Hasta el presente hemos considerado la rona oacuteptica de la coacuternea comu un caf)u ete de esfcra d6 radiu uacutenico continuaremos hacieacutelldoro para simplifica r la ex posicioacuten los conceplos

En rcsl idad el ~egmento central o zona oacuteptica de la coacuternea (tue tiene un diamct ro (Iue oscila entre 4 y 7 mi liacutemetros es una superficie toacuterica o sea engendrada por un legmento de arco (Iue sira alrededor de un cen tro diferente del iexclropio

Por otra parte el radio cornea lIumenta hacia la periferia creandose las zonas IIl1madas Negaliva y Positiva iexclJOr Norman Bier

Los astigmatismos de la coacuternea tienen t res origenes fUlldameulale

a ) Astigmatismos por toricidad armoacutenica de toda la coacuternea (Las caras de la coacuternea gua rdan entre siacute la lIli ~ ma relacioacuten en toltlos los meridianos)

b ) Astigmalismo por torieidad di iarmOacutenien ( Las ca TaS de la cornea 11 0 iexcluardau entre siacute la m i ~ma relacioacuten en los dier50S meridia nos)

e) Astigmatismos de origen mixto ( Un mer idiano armoacutenico y otro no )

Estos faclores wn faci les de comprobar en el estudi o oftalmom ~ t rico real izando mediciolltj compa ra tivas de los radios de curva tu ra de la ear3 llIterior y postemiddot rior de la coacuternea

El nuacutemero de nuestras observaciones no 5 toda jn suficiente para poder deshyducir consecuencias defillili vus sobre evolucioacuten y terapeacuteut ica pero este concepto explica la conducta de 105 aSligmnlismos frente a la ci rug iacutea refracti va como exmiddot pondremos oportunamente

2 ) Curva de laJ SuperficieJ CorneaeJ r CambioJ de EJpeJor Ley de EspeJoreJ

Las mod ificaciones experimentales del espeso r de la coacuternea ( 5 ) muestran una clara relacioacuten entre las va riac iones del espesor corneal y la CUTa de las supe rfishycies oacutepticas Esta relacioacuten exper imentalmente demostrada (5 ) permite explicar

188

QmRAToP I AST IA Rn RA CTlVA

bull

la geacutenesis ltle algunas ametropiacuteas obsen ada5 en cliacuteniea a cOIlecuencia de dive r50s procesos patoloacutegicos o subsecuentes a intervenciones quiruacutergicas La alteracion de In rdllcion habitual convcn iCll tClllcntc apl icada permi te modifica r a voluntalt1 la curva de las caras cornea les con el fin de modificar la refraccion Las normas que rigel esa relacioacuten entre espesor r curva las hemos denominado Ley de Esshypesores y han ~ido demostradas en muacuteltiples eoperiencias (5) que pueden re_ sumirse en una~ pocas

A) En ulla autoq uc ratoplastia por transposlclon de colgajos empleando una reseccioacuten delgada y otra gruesa ltIue determina el adelgazamiento de la cornea f n una 7ona y el eng rosamiento en otra (Fig 1) se puede comprobar una vez le rminaltlo el proceso cicat ricial modiricacion de la curva de la cara anterior de la coacuternea de sentido contrario en cada una de las 7onas inte rvenidas con relashycioacuten a su valor inicial

nA

-iexcll t uJoQuera loptaslia Ilor I nn~po~ilt ioacuten R~Hiones B Tran~ los ilt i oacuten de tu mismu ( ne~uhiexcliexcldo

En la zona adclgawda la c urva de la cara anterior d ism inuye o sea aumenta su radiacuteo y In cornca se aplana ( Figura 2)

En iexclI zona engrosaltla la eunl de la ca ra anlerior aumenta o sea disminuye IU n dio ) la cornea se incurva ( Figura 3)

B) En Ilueraloplaslias laminares an lerions de 6 mi limelros de diaacutemetro o me nores que arecten exclusivamente la mitad anlerior del parclI(luima corneal con cI nn de evi tar errores debidos a eClasia se puede comprob r la misma conducla con la venlaja de que su mayor dimemioll ) situacioacuten cenlrada eon la pu pila pershymite el Con trol ohalmometrico y rctinofcopico de la variacioll obtenidn

Al a plicar un inje rto de menor espesor ltjue ellccho la cnrn anterior de la coacuternea se aplana (Figura 4) Al aplica r un inj erto maacutes grueso se incurva ( Figura 5)

ls las variaciones de curva en relac ion con las modHicac iones de espesor son tanlo maacutes acentuadas cuanto menor es el diaacutemetro del injerto ) menores cuanto mayor es la dimemion del mismo

uacuteta conducta eoplica por siacute sola

189

JOS I l UAIlIIAQUt U M

a ) La razoacuten de la5 ma yo fl5 iJ lUet ropiacuteas postoperatorias en inj ertos laminares peshy(Iueiacuteiacuteos q ue en los de gra lllles dimensiones_

L) Que el g rad o de mod ificacioacuten g ua rda relacioacuten con las flec has de los arcos correspondiexclel tt-5

H g_ 2 Corle hi bloloacutegico de un iujerlo ou ~uh~trar ioacuten de tej ido (I nj erto m lIacute s de l rudo I e e l ted io ) A I) I ~ u a m i eto de la urva corueal

Fi ll 3 Corte h i ~I 0 1 l i lt1 un inje rto ron lt1i io de lej idu (l nje rto maacutes grueso que el le rh o) Aumento de la CUfshya co rneal

190

QUIIATOII AST IA IIU IIACTIV A

o sea (n n) 1000 (n n) 1000

La modificacioacutell obtenida J) - D R R

f2 - O~

Siendo R 2F

F~ - o R

2F Sustituimos

(n 11 ) l000 (n n ) 1000

IJ D F - O F - O

2F 2F

A B

Fil4 Queratoplast ia laminar anterior ctln injerlo maacute~ del ~ado que el lecho F il 6 Adelazamiento anumiddot A l Injerlo taminar IInlerio maacutes del lar que determina

lIadn ltIue e l I ~ch o aumento de la curva n ) Resultado AIJlanamiento de la ~orneal ( Adicioacuten

cornea rela tiva)

A B Fil 5 Q ueratoploslia laminar anterior ron

adicioacuten de tejido A) Injerto laminar anter ior rnlIacute Fi l 7 Ett ll rOSllmienlo anular

cueso que e l l e~ho (Adicioacuten de ltIue determina apla tej ido ) namienlo corneal shy

IJ ) Resultado Incurvadoacuten de la (Substraccioacuten re lali coacuternea a)

Es decir que la diferencia en tre la refraccioacuten pre y postoperatoria o ~a la comiddot rreccioacuten estaacute en relacioacuten con las flec has (espesor) ya que los iacutendices de refraccioacuten n n y las cuerdas O (diaacutemetro de la reseccioacuten ) ~on constantes

Al aplicar estos conceptos a mod ificaciones de la refraccioacuten se constata una desviacioacuten cn el sentido de hipocorreccioacuten en el resultado bioloacutegico con relacioacuten

191

J OSE 1 UAIUlAQ lJ tI M

a los caacutelculos matemuacuteticos El valo r de esta des iacioacuten no ha sido toda viacutea estamiddot blecido para i1ljertos o reseccio le5 (le cara 1 paralelaJ En Queratomilcusis para la co rreccioacuten de la miopiacutea lu expc riencill de 1964 fij a esta desv iacioacuten en un 2070

Las modificacione5 (le curva determinadas por mod ificaciones dd espesor coro neal no solo son a bsolutas sino tambieacuten rcla ti va~ O sea

El a(lelgazamiento per ifeacuterico equivale al cllgrosa micnlo central y dllenni na la incurvacioacuten de la mna inscrila ( F ig ura 6 ) El ellgrosamiento perifeacuterico eq uivale a adelgazamiento cell t ral y Ictennina el aplana micll to de la zona inscrita ( Figura 7 )

Fi lgt 8 Incurvaoacuteoacuten IlIlda e l lenlro del globo de l a~ lu minillas corn ede ~ en middotiexclI 80 de atiiexcloacuten de lejido (l nje rlo niacute ~ Il ruW lile el leo re(cllo r)

El estud io (le los cortes histoloacutegicoiS de la cilatrizaciuacuten (le in jertos de (Iiferente espesor que el lecho receptor muestran el proceO (Iue cond we a elos resultado

P rimero las lamini llas COnJeales se incurvun Ilacia d centro dcl globo en los injertos maacutes gruesos ( Figu ra 8) ) hacia el cp itel io C II los maacutes delgados ( Figura 9 )

Luego el labi o grueso se a(lclgaza ) cI laLio dclgaltlo se eng ruesa hasta igua la rse En contra(liccioacuten a lo genera lmente adm iti(lo cl leji(lo corneal c suscept ible

192

Q I EHA1OILAST IA Rt tU CTI VA

por SI IIlIsmo de modifica r dtntro de cierros liacute mites su espesor para compensar circunstancias pat oloacuteg icas ~ in pcnlcr su transpanncia ( Biomicroscopia)

Finalmente flue raloblastos prctlerLts Id releplor penetra n el injert o COlll p lctaacutelldose asiacute el JHUCeO cicat rili l

En esle Illumelltu In eu viexcliexcl mudificadl puede cOlls i(lerarse definiti va el proceso

regelleral ivo (1 UIl eamhi tic cspeso r no alcanza nunca iOfla la extcn~ i Oacute II del inmiddot jerto (ObcrVl(Iacutemes de ocho aijus

Fi g 9 1r iol1 hi el elitiu de 1 loiill ~ ~ urn I ~ 01 un injerto miexcl ~ ddg~ do lile e l 1middot100 remiddotCllu r ltSu h lradOacute n )

El proceso regcncra l ivo Ilcga ti igual ar el c~ pcso r de los bordes leI inj erto pero no a lcanza el centru tlel mismo COII lo (lile ~e crea un le l ticul o de va lor negati vo o positi vn seguacute n los ea so~

Si en vez tic inj ertos IIcul ros de l ara ~ paralelas se empean injertos con valor tli oacuteptrico incorporadu ( Fi iexcl urH 10) El proceso regenerativo penni lc conse rvar la fOfllln del injertu siempre y cllando su espe~or en el horde de unioacuten sea el mismo

193

JOI l Il AIHIAQ IJ IU M

en el ilJ jerto y en cl receptor En caso COllt rario el valor del illjerlo seraacute modifieallo

por el proceso regeneralivo de acuerdo con la Ley (le Espesorci (5)

Fiiexcl lO Illjerto ~ lumia re~ lton puler di oacutept ricu incor iexclorudu A l Neutro ll) Pu~ itiv el Neiexclativ

Las incl usiones inlerlam inares de discos de tej ido corneal modifica n la curva

(le las superfic ies de la coacuternea de acuerdo con la Ley de Espesores ya descrita

para la (IUeralOplaslia laminar an te rior Su accioacuten se (I istribu ye enlre h supedice

anterior) la posteri or de la coacuterllea predomina ndo en una u otra seg uacuten esteacuten s ituadas

mlIacutes o menos profundamell te en el espeso r de la coacuternea (4) En la cara poslerior

la accioacuten de los cambios de espesor es in versa en cua nlo a curva tura pero del mismiddot

mo senlido e ll cuanto a refraccioacuten ya que el po(le r dioacuteptr ico de la cara pos le rior es

Ilegalivo

Fil IIA IncJusioacutell intracornea l (Ali rioacuten ) de un Ien tiacute~ uIo po~itivo nI nntilde de la ilLlervendoacute Con~jo ) A ) Vi 1 de junlu

194

VU ICtTOILt STlt Ut tmiddottct CT I Vt

Desde el punto de Vi1 1iexcl1 hi-toloacutegico estuumll incl usiollcs se rchab ilan completamente por Ins eeacutelulm~ del receptor I Figura 11 Debe hacerse una Iiferenciacioacuten entre Icut iacuteculos HOllloplaacutesticos vivos y lentiacuteculos HOlllophht iacuteco mucrtos

Fi Jl JIn t nJu~ioacuten illlrorneMI tAdir ioacuten ) Ie Ull lenl iulo I o~itivo pi antildeo de lB inte rven iexcloacuten iexclConejo ) U Un exlreno a mMyor MUmenIO ) ronl ra le de fu

En los lCllticulos vios la sustitucioacuten se real iza el1 forma paulatina ~in que en ninguacuten momento el tejillo illj crtudo o incluido sea acelu lar mienlrM que los lenmiddot tiacuteeulo (Iue han sufrido congelacioacuten n Iesecaeioacuten en una primera fa se pierden todos s u ~ elementos celulares (luedulldo solo su armazoacuten Iue luego se rehabita por las ceacutelu las del receptor (4) I Fiiexcluru 12)

Los exIacutemenes con biom icroscopio y luacutempanl de 11endidura muestra n un esshypacio oacutepticamente vaciacuteo en la zona correspondiente u lu inclusioacuten durante el pe_ riodo acelulllr Este meacutetodo de examen permite controlar in vivo el progreso de la mig racioacuten queratoblaacutestica en los espacios inle rfibrilares de In mallu conecti va

Los cambios de curva de las supe rric ies cornea les inducidos por modificacioacuten de

195

JOS l nAItIt AQI It U 1

espeso r tanto por sustraccioacuten corno por ad icioacuten implican un cambio en el paraleshylismo de la s larni ll illas de la coacuternea Este eambio no va acom]mntildearlo co mo em daacutesico suponer de peacuterdida de la tnll1 ~ parellcia de 111 coacutemca la c ua l ~e cunserva s iempre ) cuaml o la lIIagllitud Iel (amhio no implique IrasloflOS hipotroacuteficos

En resumen Actlla mlo sobre la parte centra l de la coacuternea (Zorra Opt ica) debe SlI bsracrse (~ ) tcji(lo para corregi r miopiacutea y AJ ieio narsc (+) tejido para corregir hipermelropiacutea

Actuando sohrc la perifer ia de la zona oacuteptica dcLe obra rsc en forma in vcrsa o ~ea AdicioacutelI de teji(lu para correccioacuten de Miopiacutea (Subsl racc ioacutelI relat iva ) y s ubsshytraccioacuten pllra In co r rccciim (le hipermetrop iacutea ( iexcl (Iicioacuten relati va )

Corno (Iuiera que las intervenc ioncs por ~ lIbs t rllec ioacuten pueden ser siempre aut oshyplaacutesl iclIs nuestra telldencia es (le util izar la substraccioacuten en la zona oacutefll ica para corregir mi opia la substraccioacuten perifeacuterica prr il Jil correccioacuten oe hipermetrop ia

Fil JI _C I niexclu ~ioacuten illlmrorneal (Adidoacuten iexcl ] un lentir uJo lO iiexcliexclmiddoto at aio de ta interven_ r ioacuten (Conejo ) o tentildeid middotOn nenmlOxit ina_Eo in3

196

IIL t HATOIIASTl Ht rHACTIA

iexclclllamlo en esa fo rlllll resulla

slluacutest m coacuteUacuteII de IlIlell lc posit i vo Correccioacuten lII iopil1 ( Figu ra 13)

SuuacutesracoacuteuacutelI (le UII lell e lIeutilfJ Cor reccioacuten hi permetropiiexcliexcl t Fiura 14 )

-

Fi l[ 12 nimiddotna ~ caa~ d rhabitacioacuten de in u ionc~ d I nti rulo muerto~ A Lent iacuterulo 8in ct rur tura A Iuno~ nide

H ~ C Aumento I r ~ re~iexclo le 1 nudemiddoti 0 1 Icmiddotto li IOloacute middoto I roacute ~ io 1 nor1

Fi ~ 13 A ) Snh tru iti n de un lenle Io ~ i l imiddoto Biexcl Be~ lIltato IJl unulllient u le 1

roacute rnea

Fi l I I A) Suh~traH ioacuten de un lente nell tivo 11) Resultado Inruraioacuten ti 111 cOacuternea

197

bull bull

IV

QUERATOPLASTlA HEFUACT1 VA

El teacutermino Qucraloplasl ia Refractiva t i ) designa geneacuter ica mente una ampl ia

gama de intcrvencionc plaacute ~ t ica realizadas w brc la coacuternea con el fin de mod ifica r di reda o illJ ircctlllllcll tc su rcfrtlccioacuten

Estas intervenciones puede ll dasi fi carse segul actuclI

1 ) AfotliJicoruo la curvalira de la coacutemea conservando la reacioacuten cutre sus caras

2 ) MOllificando la CU f va de una u ambas su prlicics corncales variarulo la reamiddot

cioacute cnre ellas

Los cambios de refraccioacuten observados en cliacutenica lI umana deb ido~ a modi ficamiddot

cioacuten de la cu rva de liexcll superficies cortica les wn tambieacuten ~ecunda r j8l a uno de

estos proce~os o a una asociacioacuten de ellos

Hg 15 Modificacioacuten de la rdr30oacuteoacuten vashyriando la cu n l l ur de la coacuternea conservalo e l Ilarale1ism o entre sus caras A) Curva normal B A umento de la Ufva lUra e) [)iexcl ~miexclnucioacuten de la curva lura

En el primer grupo la incurvacioll de la coacuternea aumenta ~u poder dioacuteptrico y su aplanamiento lo d ismi uuyc (F igura 15) En el segundo el lIumento de esptSor en la zona del veacutertice oacuteptico a umenta el poder d ioacuteptrico y el Mlelgazam ien to lo

clisminuyc (F igura 16 -

FiJ 16 lI1od ifi rmiexcloacute de 1 curvu ura de b middotoacuternea en su arle ent ra l ~ou oacuteti ra fon mod riexclmiddotiexcloacute le es e~or A l Cornea uormal 11 ln curvadoacuten Ior a llento de e le3l1r I Ad icioacuteu ) e Alunniento por tle l JzI icnto ISbotriexcliexclmiddot iexcloacuten )

En ambos grupos y des(lc el punto de vista quiruacutergico son Ires las moda lidafles qu ir uacutergicas furula lllCllta lmcllle d ife rentes para conseguir estos propoacutesilOS a saber

Al HES ECC ION 3l I NJEHTO e l INC LUS ION

l~a

QUFlATOI I ASTIA IIUIIACT IVA

Cado una de las tres se subd ivide a su vez en varias seguacuteII su localiztlcioacuten seg uacuten su forma r seguacuten la procedencia cid material dador cua rulo eacuteste es requer ido

[ ) - MtTOIms QUE MOOU iexclCAN LA CIJ RVA I)~ LA COacuteIIN A CONS t rlANIgtO IA llELAC IOacuteN

INT IU SUS SU I ER~ ICI ES lilTl tAS

La reseccioacuten como su nombre indica consiste en la ext irpacioacuten de una porcioacuten del tejido corncal La forma de la exe resis perm ite clasificarlas CII

u I An ular

b) En creciente

c) Fusiforme

u) La reseccioacuten anu lar cs siempre la minar anterior y COlheacutentrica al eje oacuteptico Asociada deg 110 a la d iseccioacuten interlominar de la zona insc rita ticnc por objeto aushymenta r el radio de curvat ura cOTllca l ( Figura 17) Fue la primera ill lervencioacuten practicada por nosotros en la anisometropia mioacutepica con buenos resultados inmeshydiatos pero 10 permanentes

B e Fi I Q ucralc(tomiacutea anular 19 19

A ) Reseccioacuten nu l ~r

H) I)iseccioacuten interl ~ mi nD r Ie la cOrnea nmiddot r13 e Atllana mienlO 111 ~I urll r

El ltdo 1 coneon ob nd n Ion CM l nchoca del 0 cado L1 reseccioacuten pucltle s i t u iexcliexcl r~c junio al limbo el cuyo caso seraacute de II mil iacutemeshytros de diaacutemetro o estur situada maacutes ccrca del veacutert ice co rncll cn cuyo caso su itlnctro seraacute menor

h) La reeeccioacutell ell tlct icnte puede cslar sIacuteluada en cuolq uier sector del limbo csclc rocoTlwal asociada o no I la di sct-cioacuten intcrllllni nur de In coacuternea y tiene por objeto aumentar el radio de la eoacuternca CII el meriliullo perpendicular a la remiddot seccioacuten (Figuras lH 19 20 21)

) La reseccioacuten fusirorme puede tener dos mooali(lo(les luminiexcllr y penetrante Localizada en el limbo coacuterneomiddotesclcrul y orientada el1 sClllilo radial tiene por obmiddot

199

jero d isminui r la long illul (le la circunfe rencia corneiexcliexcl1 (Que latomiosis) co n lo que di smillu) c el rallio de cu rvu lu ru de la comel ) Humenla su poder (I ioacuteplr ico Puede SC I uacutenica o muacutelli pe seguacuten el rado de cOITeccim (Iesead o Fi iexcl-uras 22 y 23 )

Fig 18 Quen t)Oto iacutel -remiddot middotiente

Fi ~ IIJ Qr I oiacute n middotrmiddotj tc i tu le frente

Fi g 20 Resultad Quer middottomiacute -rmiddoticnIC vita dc Icdil Rdr in ViO CoL 11)1) r x 2i9 V== lOO

B - 11 iexclcrlo

Fi~ 21 QcrImiddottoniexcl Iel i o mi nhU rrI rator i menle O_r la r t ~ cunudra de la (oacuterne

El injerto impli ca 111 su ~ lit llci oacute tl de una piexclrle lle la CUacutelllea po r utta procedente de un (bdor con (I ire rente ( arac te riacute ~l i c s de forma ti dimclI iuacuten ) puele ~e r

autoplastica u humuphiacutesiexcl iea seguacute n iexcl procedencia del mate rial da(lor

La in lervenciacuteoacuten (Iche ser penetrante o lamina r profunda co n injerlo ciliacutemlrico coacutenico o csca lonado pe ro CII el cS(iexclllo cl llal (le tlUeFtros conncim ienlos no puede considerarse e011 el uacutenico fin de mod ifi ca r la refracc ioacuten iexclleLido a su a ltu riesgo qui niacutergieo pero debe lenefse en euenl sus caracter iacutesli cas refmClivs cualHlo In 1Il

dicadoacuten opcra o riu es oacutep1ica Con elln puede modifiea rsc el valor rdractiv o de la coacuternea cmplcundo

200

a) Injerto procedente (le una cornea con la curva de~eada ( Figura 24) b ) Injerto de difercn tc dimcll ~ ioll (Iue la resecciOJl ( Figura 25)

bull o

Fi~ 22 Queralomio i ~ IlOr II1ltlio de reermiddot done lu ilorm

Un inje rto mayor que In resecci on di sminue el radio dc curvaturI de la cornea micnlrus que UIlO menor lo nUlIlcllta ( 16 17 l e 19 ) ( Figurus 25 26 27 )

La rclutiva irrcgu luritlad III~ lu nseccion la intcnsidad del proceso cicatr icinl las ectasias y las reaccioncs inlllunoloacutegicus desv irtuacutean C l l grun parte los resultashydos previiexcltos

C - 1lefusioacuten

La incugion impl ica la inlroducc ion en el eSiexclJCOor de la cornea de un implallt~ 11 fo rma adecuada para modi ficar su for ma

llOra recciu neB lu ~ilorm eil

20 1

bull i 23 Sarahon do_

JOSf 1 8AU RAQUER M

Experimenta lmente se han empicado eOIl este fin implan tes uer ilicos sin resulshylau o lluacutebido a lIt intoleruncia duacutelerminadtl por el cueliexclJO cxlmiio ) la comp reshysioacuten ejercida po r el mismo (20 21) ( Fig ura 28)

F i l_ 2 1 lujerhl iexclcneUante lII a~ middot u ro 111 la Fi ~ 2S Inje rto lgte lWrante de mayor lI inum roacute rnea r t middotCjl toru ion

Fi j 26 Injert o la minar iexclrofu ndo de Io)or iJn Injerto laminar liexclrofdo tl e rn ~nr d imens ioacuten d i ~ ~ i oacuten

Fi l 28 iexcl Ilanle~ 3 36 Y 3e ron r una dife rente u lu de la r Oacuternea rerelJtu n Ian ind _io inte rlaminor

2) - M iacuteTonos QUE MO I)I FlCAN LA CUIt VA m UloA o AMII S SU IEIl F ICIES CO IiexclN ~ A US

A m ANDO IA IU LACIOacute ENT IU IIAS

Esto meacutetodos basados cn la Ley de Espesorc (5) reltiexcluieren In adic ioacuten de csmiddot peso r en el veacutertice oacuteptico para a umen tar el poder (Iioacuteptrico y lu sustraccioacuten de

202

QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

espesor para reducirlo ( Fig url 291 Adicioacuten ) ~ 1Jstraccioacuten pueden ser absolutas o relativas IkvlHse a ca bo por medio de reseccioacuten injerto e inclusioacuten

A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

A B A B

2

F~ Z9 A10(l lIcriexcliexclto l I H~I iexclH IJOr lrunSlos on 11 Htudo o I Iraloro t110

A l Zona 3melllada de eo osor ~ Adion de lejidol n ) ZO 1 adeliexcliexclazada (Sbolraclion de lejido)

2) H e~hdo Inliacuteo A) Inrurviexcl1rioacuten d o 1 ranl iexclUlte r ior do Iu (middotOrrua 13 ) AJanml icnlo de I~ ~ilriexcliexcl unlerior tl e 1 ~oacuternea

101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

tu re5cecioacutelt in1crlamill(H dI UIHI porel()I1 del pan llqulma eo rueal COI1 forma txada ) predetermina(lfI puede real izarse por dos proced illliel1lo ~

a) Resecando lus capas an teriores de la eUacutenlea efectuando ell cllus la ta lla oacutept ica a lltes de reponerlas cn su Iuiexcln r (6) I Fiiexclu ni jU)

b RCSCCIlIldo o ~illlplelllcnte levantando pJr medio de Ufl cJlga jo la~ cupas anmiddot teriores de la coacuternea realiWlltlo la talla oacuteptica cn el pa reacutellquima suh)atCll te el

eA B

Fil 30 ESfI11emn de la Quen1l 0mleuiexclh ) Heecdoacuten de 1 capao 3n l ~riore~ de la ~Oacuternea 11 ) Tulla oiexcll iea de 13 ura Iootero r del disco re~cado e) Rel i~o dd lenliacute lo

203

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

204

JOSt l UAlIIIAQU UI M

quisiciolles comprobadas med iante la experi mcntacioacuten con hlC hos obse rvados y comprobados durante varios mios de praacutectica cl iacutenica

El tema en siacute no precisa justificacioacuten ya q ue todo estud io que aporte lIuevos conocimientos sean positi vos o lIegativos queda ju~tificado por siacute mismo aparLe de que no podemos afirmar que los meacutetodos actUlllmcnte ell uso pa ra III eorreccioacutelI de las amet ropias sea ll enteramente satisfactorios en todos los casos es maacutes hay muchos en los cua les incluso los lentes de contacto son tota lmente inoperantes Por ejemplo la alta miopiacutea y la afaltlu ia monocular especialmen te en nintildeos en los cuales es a veces impos ible resolver el problema de la anisometrop iacutea ambliopiacutea y peacuterdida subsiguiente de la visioacuten hill ocu lar

Por otra parle la Mediacuteci llu y la Cirugiacutea deben tenJer a rest llblecer el uso normal de las fu nciones organ icas sin recurrir pa ra ello a ad itamen tos proteacutes icos por maacutes perfectos Iue sean ya que dificu ltan a qu ienes los usan el descmpentildeo de ocupamiddot ciolles tradiciona les (agricultores mi lleros etc) y cipecializadas producto del IIlOmiddot

IleTllo desa rrollo teacutecnico (ast rolla utas etc)

El hecho de realizar una sutura () una incisioacuten correcta en una operacioacuten remiddot pa racioacuten de heridu ctc para disminu ir lu ullletropia rcsultantc es cirugiacutea refrucmiddot

ti va Sin emhargo en el presente trabajo no nos ocuparemos ltle estos toacutepicos que ya han sido ampliamente IratMlos

Desde 1949 nue~tra invcstigacioacuten ba cstado dir igidll principalmcnte a l cstudio de los factores que rigcn la forma de la coacutemca y la pos iuilidaJ de act uar ltIuiruacutershyg icamente sob re ellos con el fin de mod ificar la refraccioacuten La exposicioacuten de 1115 hases fundamentu lcs de esta cirugiacutea seraacuten consideradas en este trauajo no con UII o rden croll ologico sino didaacutectico

El temu es tan vasto ltl ue una sola vid 110 a lca liza para (Iesa rrollarlo ni aun parmiddot cialmente Esta expos icion liclle por oujeto prillcipal ordeuar conceplos despertar el ill tereacutes sobre la materia y servir de base para los traha jos de otros investigadores

A tiacutetulo informativo transcrihimos el orden cronoloacutegico de nuestros principales

hallazgos

1949 - 1) Pos ibilidud dc modificar la refraccioacuten ltIel globo ocular por meltlio de intervenciones plaacutesticas sohre la coacuternea In trOlluccioacuten del teacutermino Queratoplastia Refractiva (1)

2) Posihililtlad de

nares ( 1)

modificllr la refraccioacuten con inclusiones inlerlamishy

1958 - 3) Conservacioacuten de la trallsparellcia de la coacutefllea en injertos lami na res anteriores con mOllificacioacuten Ilel paralel ismo de las laacuteminas corlleales (23)

180

QUtRATOPI ASTlA RU RAC1IVA

4) Ih cuperacioacuten de la tra nsparencia de la coacuternea despueacutes (le su congemiddot laciOacuten (2 3)

5) Talla de injertos con va lor dioacuteptrico modiricando la forma de la coacuternea seccionando en plallo ( 2 3)

6) Posibilidad de tallar inj ertos con va lor refractivo exacto en coacuternea congelada (2 3 32 )

i ) Conservacioacutell de la transparencia de injertos laminares ta llados en coacute rnea congelada a i9 grados cent igrados (3)

U) Posibilidad de modifiCiexcllr](1 refracci oacuten en el sentido deseado por memiddot dio de inj ertos refract ivos (2 3J

9) Teacutecnica para injerlos ) autoin jertos la minares anteriores con va lor (Iioacuteptrico (23)

10) Posibilidad de util izar lentes de tejido corneal incluidos interlamiddot rninarmente para modifica r la refraccioacuten (23 )

1963 11 ) Conservacioacuten de la transparencia en las inclusiones in terlami na res de lellt iacuteculos de tejido cornea l (4)

12) Reha bitacioacutell y supervivencia (siacuten reabsorcioacuten ) de lenticul os inmiddot tmcorneules con camb io de paralelismo en las laminillas (4 )

13) Rehahi tacioacuten de las incl usiones de lentiacuteculos muertos (4)

14) Queratofaquia Primeros resultados cliacutenicos (4)

15) Relacioacuten entre curva corneal y espesor (5) 16) Queratomileusis Primeros resultados cliacutenicos (6)

11

INTHODUCC ION A LA c m UGIA HEFnACTlVA

El sistema oacuteptico del globo oc ular es un sistema compuesto y sus ca racteriacutesticas dependen de los sig uien tes fa ctores

1i IlUo d O lo 01[10 oacuteplk

2) Rclacioacuten entre eacutellas

3) Indice de refraccioacuten de los medios trallsparentes

4 ) Longitud del globo ocular

Puesto que el ojo humall O r el de los animales modifican bajo ciertas ClTcun smiddot tandas su poder (Iioacutepl rico veremos suscin tamente antes de entrar en el tema de (Iueacute mecanismos se va le la naturaleza para conscguir este fin (8 )

181

JOSE 1 lJAIUUlIUER M

En algunos pctes (Teleoacutesteos) el enfoque para visioacuten proxlma se realiza despla zando el cristalino hacia a(lelante el cual llega a contactar con la coacuternea

En ciertas especies (le a ves la acomodacioacuten se realiza por constriccioacuten del muacutesculg ci lia r el cual determina

a) Dtgtsplazamiell to hacia adelante del cristalino

b ) Compresioacuten (leI cristali no por el iris Ilue disminuye el radio de curvatura de su cara anterior

c) Aumento (le la curva de la coacuternea

En contraposicioacuten en alg unas aves aeuuacutetieas existe un tercer parpacl o tra nspamiddot rente que comprime la coacuternea a planaacute nd ola con el fin de dism inuir la refraccioacuten del ojo durante la visioacuten suhmiddotacuuacuteticu o sea tU UII medio de iacutend ice de refraccioacuten mayor

En la ma yoriacutea de los mamiacuteferos superiores entre ellos el hombre la acomodamiddot cioacuten se hace modificando la forma del cristalino por accioacuten del muacutesculo ci liar En ntros como el caballo la retina estaacute situada a diversas distancias del cristalino lo que perm ite utilizar un sistema oacuteptico de longitud focal mayor o menor s~guacutelI la

distancia a que estaacute situado el objeto de la atencioacuten

Resumiendo vemos que en las diferentes ClIpecies de animales los mecanismos para modificar el poder refract ivo del ojo son

a) Desplazamiento del cristalino

b) Cam bio del poder dioacuteptrico del cristalino por modificacioacuten de su forma

c ) Modificacioacuten de la cu rvatu ra de la eoacutemea

d ) Modi fi cacioacuten de la longitud focal

De esta sucinta exposicioacutell se desprende (IUC en la escal a zooloacutegica se encuenmiddot tran modificaciOlles fi sioloacutegicas del po(ler (le refraccioacuten del globo ocular po r variamiddot cioacuten ne tres de 10$ cuatro factores que cond icionan el estado refractivo del ojo ( 7 )

Veamos ahora que cambios anatoacutemicos se producen en el globo ocular humamiddot no cuando existen fuer tes amctropias

En patologiacutea humana encontrarnos la hipermetropia asociada (1 coacuternea plano cristalino plano afaquia y globo ocu lar pequentildeo y la miopia asocia(la a coacuternea muy cu rva (Queratocono ) aumento de la curva del cristalino (Esferofaquia) aumento del poder rcfracl ivo del cristalino (ln toxieaciones) y elongacioacuten del glo bo ocula r (Miopiacutea axial )

Encontrarnos ametropiacuteas varias determinadas po r rlesplazamicnto riel cristalino ya sea por modificacioacuten (le la pro fundidad de la caacutemara (Ulterior subluxaciones

IB2

QUERATO ILASTlA H nACTIVA

colobomas etc ya por afecciones de la coacuternea que determinan defo rmacioacuten de In mi sma

Vemos pues que en patologiacutea h umana las modificac iones del poder de refracshycioacuten del globo ocula r obedecen tam bieacuten a la mod ificacioacuten de UII O o vario de los

factores que cond icionan su refracc ioacuten

DtSde un lJunto de vista q uiruacute rgico y en el estado actual de nuestros conoc imiddot mientas no es fiexclicil concebir la Jlosibilidad de modificar a voluntad el iacutend ice de refraccioacuten de los lIltd ios refrigentcs q ue constituyen el sistema dioacuteptrico ocular tampoco el desplazamiento del cristali no y la mod ificacioacuten de su forma pancen quiruacutergicamente rea lizables Eliminadas estas posi bilidades quedan las de momiddot difica r la curvat u ra de la coacuternea suprimi r el crista li no o variar la lon itud del

globo ocular como u mpo de accioacuten pa ra la cirugia

La obse rvacioacuten de la ametrop iacutea resul ta nte despueacutes de la ex lracClOn del cristamiddot lino en los cusos de intervencioacuten (le ca ta ra ta sugirioacute a Fuku la (9 ) el practica r la extraccioacuten del cristali no tra nsparente pa ra la corr(xcioacuten de la miopiacutea elevada Esta operacioacuten que todavia se practica en casos especiales tiene el inconvenienmiddot te de ser efecti va solo en aquellos casos en que el defecto de refraccioacuten es nprod

madamente igua l al valor dioacuteptrico del cristalino aparte del inconveniente que representa la peacuterdida de Ja acomodacioacuten del riesgo ltJue acompalia a la intermiddot vencioacuten y de lus complicaciones lardiacuteas ya bien conocidas

Posteriormenle en 1903 Muller (10) ideoacute la reseccioacuten escleraJ con el (jn de acortar el diaacutemet ro anteromiddotposterior del globo en los casos de alta miopia y po der asiacute no solo ev itar la progreioacuten (le las le5iones de escle romiddotcoroidiacutetis mioacutepica prod ucto de la disten ion de la esclera si no al mismo tiem po reducir el defecto de refraccioacuten Esta illtenencioacuten sill embargo es poco eficaz en este uacutelt imo senmiddot tido ya que la disminucioacuten de la long itud del eje an te ramiddot posterio r que se conmiddot sigue con Ins restCciones qu iruacutergicamcnle practicables a uacuten multiples es casi insignificante

Dentro del mismo concepto de acortar el eje antero posterior del globo ocumiddot IlIr Malbnin ( 11 ) y Barraquer ( 12) propusieron el cincha miento det globo amiddot lieacutendose de una tim de fa sciamiddot lllta o de cscera apl icada a manera de cinturoacuten

con el fin de acortar la dimensioacuten a nteramiddotposter ior del globo a la IJa r ltJue remiddot

fo rzar [a esetera Cl la regioacuten de la moacutecula para impe(lir una ulterior distellsiOacuten

Esta intervencioacuten q ue propo rciona algu nos buenos resultados inmediatos pamiddot

rece ser cxcesiarnente tra umatica ) los resultados obtenidos con ella no e tilll

a uacuten bien evaluados Ultimamcnte WilIam E Borley ha Jlublicado a lgunos resulmiddot

tados obtenidos con esta teacutecn ica

183

J OSI l IIAIIII AQU t1I M

El alargar la dimensioacuten antero-posterior del g lobo ocular como seriacutea necesario para corregi r fu crtes hiacutelkrmclropiacuteas tales como la rtSultantc de la afaquia hoy cn diacutea no se concibe debido ti la delicada est ructura dc los tejidos intraoculamiddot res especialmente de la retina

Dehe mencionarse aquiacute aUlUtU C sea brevemente las intervend 01lls de Hidley St ramshypell i y derivadas tend ientc 11 modificar el sistemll oacuteptico del ojo Igtor medio de la inshycllISioacutell de un lente intraocu lar U(luulmenle en dCiIIio dado el alto Igtorcentaje de complicaciones tard iacuteai

Descartadas po r las razones antes mencionadas la esclera y el cristalino como

ce ntro de la accioacuten quiril rgica Iueda la coacuternea cuyo g ran iexclKXler refrac tivo (el ma yor del globo ocular ) Igtcrmile pensar que tiene ca pacidad suficiente para correg ir moltlificanuo su c urva la ma yor parte (Ic los nefectos ne refraccioacuten

En dinica on corricntes los ca~os dc miopes y astigmaTail Iue Ilaru l)Oder obtener mcjor visioacuten entornun [os lui rpados no solo con la finalidud dc utiliza r [a ayudu qUt

(Jropu rcionu la hcndiduru cstcnollt icu creuda ~ino 1ambieacuten con el fin de alllunar lu coacuternea l)Or la Ilre ~ ioacuten tiexclUC iexcl O~ iexclujr]Jado~ ejercen Algunos llegan iacuteniexcl]uso a traccionar (on el dedo el canto Ilalpchrul externo a fin de ucentuar c~ta presioacuten y al aplanar la oacuternea conseguir unu iexclioacuten lejaJlu ma niacutetida

La observacioacuten le las ametropias resu[tallll_S de las cicatr ices corneales (Iui ruacuterg ica o accidentales asi como tic las ametropiacuteas que generalmente acomiexcllIlshyntildean a los valores extremos de la curva curneal( hiacutellCrmetrop ia en los casos de coacuternea plana mi opia cn los casos de coacuterneas mu y c urvas ) cunfirman la posi bililtlud de corregir los dcfedos de refraccioacuten por modificacioacuten del radio de curshyvu tura de la coacuternea

ModiJicacion de la Curva Corncal

En 1949 J 1 Barra(luer ( 1) expone la posibilidad de modificar la refraccioacuten ocula r act uando sobre la coacuternea por medio de operacione plasticas asiacute como los prime ros resu ltados obten idos Pmp-ollt el teacutermillu Qucraloplastia Refractiva Iue aba rca el cunj unto de intervenciones plaacutesticas rea li7adas sobre la coacuternea con el fin de modificar la rcfriexcluc ion del globo ocular

En 1953 T Suto ( 13 ) modif ica la forma de In coacute rnea practicando incisionej nntcri ores y posteri ores tangenciales y radiadas para 1 correccioacuten de astig mutismo mioacutepicos e hiiexclgtermclroacutepicos r de [a miopia

La diferencia cut re los dos meacutetodos estri ba en Ilue mientrns el primero trata de modificar eJlactamcnte lo CUf U de la coacuternea mediante una intervencioacuten calshyculada matematicamentc (como en un aparato de oacuteptica ) el meacutetodo de Sa to se basa en la retracc ion cicatr icial de ullas incis iones adtCuadamente situadas El hlcho de estar sometido el gra(lo le correccioacuten obtenido en el melodo de SalO

18

QUt RA TOIiexclSTIA REfRACT IVA

a la ret raccioacuten cicatricial proceso que d ifiere ell intensidad de unos individuos

a olros hacc pcnsar (IUC el resuhallo obt eni llo debu ser variahle inconstante y fun damentalmente reg resivo

Io~teriormente J Malbraacuten ( 14) publ ica ~u~ () I )~ervadone~ y teacutecn icas aliexclunas de la ~ uale~ mixtas de los meacutetodos haacutesicos de Barralut r (1 ) y Salo (13)

Fuacutecil mente ~e comlHell(le llIe un proced im iento que deba mo(lificar la forshy

ma de la coacuternea con el fin de corregir un (Iefecto dc refraccioacuten 110 debe estar

basado cn la reruCIioacuten cicatricial y siacute en un proceso predeterminado que permi

ta la mayor precis iuacuten posib le C Il un oacutergano vivo en proceso permancnte de rcgeshy

neraCIQIl

De los los grupos oe inlervcnc i Olle~ el de Ba r raquer y el de Sato solamente

estudi aremos en las puacuteginas sucesivas el primcro () ~ca las illtcrvellciolles plaacutesshyicas rea1i(l(h~$ sobre la coacutemca COI dfi de modificar Sil refraccioacuten ) que COIlSshy

tit uven por oefinicioacutel1 e l capitulo geneacuterico Qllcraloplusliu Refractiva

111

GENEHUD ADES SOBBE CORNEA

11 - - I I Cuacutemea como lJi()ptrico

1(1 coacuternea que con~ t ituye el pri me r dioacutept r ico (Iel ojo e~ t i fo rmala por un conshy

jun to de est ructu ras t ran8paren te~ (Iue po~eell un iacutendice de refraccioacuten de 1376 ) un poder diuacuteptr ico variabe (Ictcnnillit(o por los radios de curvatura de su cara

anteri or posterio r y (li~ tal1c i a entre las mi~mas

Lim ita poru cara allteriacuteo r CO II un medio (aire) de iacutendice de refraccioacuten ] 000

y por la posterior con otro humor acuow1 con iacutend ice Ile refraccioacuten 1336

El po(ler de refnlc(ioacuten de la coacuterne (Icpemle (le dos clases de factores constanshy

tes 111105 y va riah les ol ros

Los factores con~ta lltes ~Oll

ludic de rcfrae(iim dd ain n = 1000 ludiec de refraccioacuten de la eoacuternea n = 1376 Indice de refraccioacuten del humor acuo~o 11 = 1336

Io~ variahles son

Hadio de la su perficie anterior Hadio de la su perfki e poslerior E~ lle~or de la eoacuternea d

La va riacioacuten de estos fa ctores se presenta (om) caraclerislica indiv idual en

el crecimiento a consccuellc ia le procesos patoloacutegicos en el hombre tambieacuten Ile hlllciones de acollloIac ioacuten CII ciertas e~lCcie~ animales

185

J OS r 1 IIAIIRAQU FR M

Estos factores que por diversas ci rcunsta ncias presentan modi fi caciones y vamiddot riaciones significativas son los que putden scr in flucnciados luiruacutergicllInente se guacuten se desee con el fi n de modi fi car el poder dioacuteptrico (le la coacuternea y por conEimiddot guientc del g lobo ocular

Del poder dioacuteptrico total del gloLo ocular scg tlll Gullst ra nd co rresponden a la coacute rnea mtis de las 2 3 partes Esto permite supone r que las varineiones inltlucibles en este oacuterglll10 pueden ser lufid clIes para corregir la mayoriacutea de las amctropiacuteas corrientes en clinica humana

El valo r dioacuteptrico de cada suptrficie vienc dado por la foacute rmula

11 n

1) l()()() (1)

) seguacuten LiUmll l1n ( 15) el de todo el sistema por la foacutermula

1000 D~ ------ In 1 (n I ) r middot ( I middotII r l+ d (I n ) ( In ) l=

1 1 r r

=32229 dioptrias como oder refringente de la coacuternea tuJo imaiexclen EI poder refrinshygente lado objcto se obticnc multiplicando la cifra anteriacuteor por 0 11 y es igual I 4305

Considerando seguacuten Gullstrund como valores promed io

Radio de la cara anterior r = 7700 mm Radio de la cara I)()sterior r = 6800 mm uuml pesor de la coacuternell en el cent ro d = 0500 mm

Aplica ndo la foacutermula (l ) a la cara a nterio r tend r iamos

376 o 4883 dioptriacuteas

7700

y apliciacutendola a la ca ra posterior

40 1) 5882 d ioptriacuteas

68

Ahora bien D - D 4295 d ioptriacuteas

De donde 4305 - 4295 = 010 dioptriacuteas ltIue corresponltlen a l espesor de la coacuternea con su alto iacutendice de re rraccioacuten

Podemos Igtor consiguiente dellCom poller el poder dioptrico le la cornea en estos tres fac to r~

186

QURAT01LAST 1A Il EF IIACTIVA

Cara an lcrior = 4883 diolt rias Cara posterior = 5 88 diopt riacuteas

Tejido co rneal = O O d ioplriacutea~

Un simple anaacutelisis (le estos gUilri ~mos muestra cla rilmcnle que lils gran(es comiddot rrecciones dehen realifar~e modificando la curva de la cara anterior y que solo pequeiias pueden conseguirse 1lI0dificaJlo la curva de la Cllra posteri or

Las variaciones (le epesor de muy poco valo r e ll s i Iesde el pUlltO le vista refract ivo lo licnen mu y gra mle como veremos maacutes adclallte desde el pu nto de ista quiruacutergico dehido II las modifkllciollcs IUC ifl(lirectllmcnte inducen ell los ra(lios de las superficies oacutepticas (5)

Al acluar ltIuiruacutergicamentc sobre la coacute rnea podcmos persegu ir

A- Modifiwr el rUiuuml d( m SlIperide I11erio r B- MOllificar el mdio d su superficie posCriur C-Modificor (IIIUOS rllli~ en lf mismo selltido IJ - Modiic(r (lmbo~ rndios VI slnlido cannlrio

La cara posterior de la coacute rnea adulta 11Ofllllll no es para lela a la anlerior por lo que el espesor lle la mi~ma 110 es uni forme en toJa su su perficie s iendo la coacutermiddot

nea maacutes delgada en el centro ltIue en la periferia

Por olra parte el radio de la superficie a nterior solo es uniforme en una pequemiddot ntildea po rcioacutell ccntT(11 (f01ll1 oacuteptica) r a Ulrlcnta hacia la perifer ia en un grado d ifemiddot rente seguacuten se a parta del centro y seguacuten se trate del Ind o naml temporal superi or o inferior Variacutea delltro de a mpli os liacutemite y es difiacutecil establecer donde com iacuteema lo patoloacutegieo En gene ral este concepto a excepc ioacuten de los casos ex tremos estaacute ~eg ido maacutes por la regula ridad de la ~ uperficie que por su cu rvatura

E el feto la coacuternea es ~unmmentc curva (5300 a 5600 Iioptrias seguacuten la edad) maacutes g nles1 en el ccntro que en la periferiu En el infallte es maacutes plana de caras para lelas Estc mayor poder dioacuteptrico de la coacutem ea com pensa en parte la hipermetrop iacutea fi sioloacutegica del nintildeo (Iehida al iexclllcnor tamantildeo del gloho oculllr

Durante el Iesurroll o la coacuternea se aplana y alel gafa del centro Ilasta llegar a tener las caracteriacutest icas leI adullo

En el miope a xial r cn el buft almos la (I istensioacuten del gloho ocular afecta lammiddot bieacuten la coacuternea la cual se aplana (a veces en dos) tres llioptrias) compensa ndo ell parte la ametropiacutea axial

En los casus de coacuternea plana no es infrecuente observar ltIue la coacuternea es maacutes ltIelgarla en la periferia l ile en el centro (contra ria mente a lo hahitua l) eon lo ltIue su cam posterior (ollst ituye una superf icie oacuteptica (le mcnor valor negativo compensando en pule la fu erte hipermetropiacutea de tStos casos

187

J OSE l BARRAQ IH R M

Tambieacuten cn las escleroquera til is con fibrosis y adelgazamiento de la periferia corneal puede observarse incurvacioacutelI de la cara anterior de la coacuternea acom pamiddot ntildeada de miopiacutea generalmente con astigmatismo dada la irregularidad CII la lomiddot calizacioacuten del proceso patoloacutegico

Observaciones semejantes puedcn realizarse en tooas las afecc iones cornealt que modifica bullbull el epesor de 13 coacuternea La variaci oacuten de curvat ura a fecta ru la ca ra anter ior posterior o ambas seguacuten la loca lizacioacuten (leI cambio de cspesor

Desde el pu nt o de vista anluitectoacuten ico parece ser que la forma ltle la co rnea depende especialmente de la de sus capas anteriore maacutes r iacuteg idas y densas mienmiddot tras que sus procesos bioloacuteg iacutecos dependen especial mente de las capas postcriores iexclmis laxas y elaslicas

Hasta el presente hemos considerado la rona oacuteptica de la coacuternea comu un caf)u ete de esfcra d6 radiu uacutenico continuaremos hacieacutelldoro para simplifica r la ex posicioacuten los conceplos

En rcsl idad el ~egmento central o zona oacuteptica de la coacuternea (tue tiene un diamct ro (Iue oscila entre 4 y 7 mi liacutemetros es una superficie toacuterica o sea engendrada por un legmento de arco (Iue sira alrededor de un cen tro diferente del iexclropio

Por otra parte el radio cornea lIumenta hacia la periferia creandose las zonas IIl1madas Negaliva y Positiva iexclJOr Norman Bier

Los astigmatismos de la coacuternea tienen t res origenes fUlldameulale

a ) Astigmatismos por toricidad armoacutenica de toda la coacuternea (Las caras de la coacuternea gua rdan entre siacute la lIli ~ ma relacioacuten en toltlos los meridianos)

b ) Astigmalismo por torieidad di iarmOacutenien ( Las ca TaS de la cornea 11 0 iexcluardau entre siacute la m i ~ma relacioacuten en los dier50S meridia nos)

e) Astigmatismos de origen mixto ( Un mer idiano armoacutenico y otro no )

Estos faclores wn faci les de comprobar en el estudi o oftalmom ~ t rico real izando mediciolltj compa ra tivas de los radios de curva tu ra de la ear3 llIterior y postemiddot rior de la coacuternea

El nuacutemero de nuestras observaciones no 5 toda jn suficiente para poder deshyducir consecuencias defillili vus sobre evolucioacuten y terapeacuteut ica pero este concepto explica la conducta de 105 aSligmnlismos frente a la ci rug iacutea refracti va como exmiddot pondremos oportunamente

2 ) Curva de laJ SuperficieJ CorneaeJ r CambioJ de EJpeJor Ley de EspeJoreJ

Las mod ificaciones experimentales del espeso r de la coacuternea ( 5 ) muestran una clara relacioacuten entre las va riac iones del espesor corneal y la CUTa de las supe rfishycies oacutepticas Esta relacioacuten exper imentalmente demostrada (5 ) permite explicar

188

QmRAToP I AST IA Rn RA CTlVA

bull

la geacutenesis ltle algunas ametropiacuteas obsen ada5 en cliacuteniea a cOIlecuencia de dive r50s procesos patoloacutegicos o subsecuentes a intervenciones quiruacutergicas La alteracion de In rdllcion habitual convcn iCll tClllcntc apl icada permi te modifica r a voluntalt1 la curva de las caras cornea les con el fin de modificar la refraccion Las normas que rigel esa relacioacuten entre espesor r curva las hemos denominado Ley de Esshypesores y han ~ido demostradas en muacuteltiples eoperiencias (5) que pueden re_ sumirse en una~ pocas

A) En ulla autoq uc ratoplastia por transposlclon de colgajos empleando una reseccioacuten delgada y otra gruesa ltIue determina el adelgazamiento de la cornea f n una 7ona y el eng rosamiento en otra (Fig 1) se puede comprobar una vez le rminaltlo el proceso cicat ricial modiricacion de la curva de la cara anterior de la coacuternea de sentido contrario en cada una de las 7onas inte rvenidas con relashycioacuten a su valor inicial

nA

-iexcll t uJoQuera loptaslia Ilor I nn~po~ilt ioacuten R~Hiones B Tran~ los ilt i oacuten de tu mismu ( ne~uhiexcliexcldo

En la zona adclgawda la c urva de la cara anterior d ism inuye o sea aumenta su radiacuteo y In cornca se aplana ( Figura 2)

En iexclI zona engrosaltla la eunl de la ca ra anlerior aumenta o sea disminuye IU n dio ) la cornea se incurva ( Figura 3)

B) En Ilueraloplaslias laminares an lerions de 6 mi limelros de diaacutemetro o me nores que arecten exclusivamente la mitad anlerior del parclI(luima corneal con cI nn de evi tar errores debidos a eClasia se puede comprob r la misma conducla con la venlaja de que su mayor dimemioll ) situacioacuten cenlrada eon la pu pila pershymite el Con trol ohalmometrico y rctinofcopico de la variacioll obtenidn

Al a plicar un inje rto de menor espesor ltjue ellccho la cnrn anterior de la coacuternea se aplana (Figura 4) Al aplica r un inj erto maacutes grueso se incurva ( Figura 5)

ls las variaciones de curva en relac ion con las modHicac iones de espesor son tanlo maacutes acentuadas cuanto menor es el diaacutemetro del injerto ) menores cuanto mayor es la dimemion del mismo

uacuteta conducta eoplica por siacute sola

189

JOS I l UAIlIIAQUt U M

a ) La razoacuten de la5 ma yo fl5 iJ lUet ropiacuteas postoperatorias en inj ertos laminares peshy(Iueiacuteiacuteos q ue en los de gra lllles dimensiones_

L) Que el g rad o de mod ificacioacuten g ua rda relacioacuten con las flec has de los arcos correspondiexclel tt-5

H g_ 2 Corle hi bloloacutegico de un iujerlo ou ~uh~trar ioacuten de tej ido (I nj erto m lIacute s de l rudo I e e l ted io ) A I) I ~ u a m i eto de la urva corueal

Fi ll 3 Corte h i ~I 0 1 l i lt1 un inje rto ron lt1i io de lej idu (l nje rto maacutes grueso que el le rh o) Aumento de la CUfshya co rneal

190

QUIIATOII AST IA IIU IIACTIV A

o sea (n n) 1000 (n n) 1000

La modificacioacutell obtenida J) - D R R

f2 - O~

Siendo R 2F

F~ - o R

2F Sustituimos

(n 11 ) l000 (n n ) 1000

IJ D F - O F - O

2F 2F

A B

Fil4 Queratoplast ia laminar anterior ctln injerlo maacute~ del ~ado que el lecho F il 6 Adelazamiento anumiddot A l Injerlo taminar IInlerio maacutes del lar que determina

lIadn ltIue e l I ~ch o aumento de la curva n ) Resultado AIJlanamiento de la ~orneal ( Adicioacuten

cornea rela tiva)

A B Fil 5 Q ueratoploslia laminar anterior ron

adicioacuten de tejido A) Injerto laminar anter ior rnlIacute Fi l 7 Ett ll rOSllmienlo anular

cueso que e l l e~ho (Adicioacuten de ltIue determina apla tej ido ) namienlo corneal shy

IJ ) Resultado Incurvadoacuten de la (Substraccioacuten re lali coacuternea a)

Es decir que la diferencia en tre la refraccioacuten pre y postoperatoria o ~a la comiddot rreccioacuten estaacute en relacioacuten con las flec has (espesor) ya que los iacutendices de refraccioacuten n n y las cuerdas O (diaacutemetro de la reseccioacuten ) ~on constantes

Al aplicar estos conceptos a mod ificaciones de la refraccioacuten se constata una desviacioacuten cn el sentido de hipocorreccioacuten en el resultado bioloacutegico con relacioacuten

191

J OSE 1 UAIUlAQ lJ tI M

a los caacutelculos matemuacuteticos El valo r de esta des iacioacuten no ha sido toda viacutea estamiddot blecido para i1ljertos o reseccio le5 (le cara 1 paralelaJ En Queratomilcusis para la co rreccioacuten de la miopiacutea lu expc riencill de 1964 fij a esta desv iacioacuten en un 2070

Las modificacione5 (le curva determinadas por mod ificaciones dd espesor coro neal no solo son a bsolutas sino tambieacuten rcla ti va~ O sea

El a(lelgazamiento per ifeacuterico equivale al cllgrosa micnlo central y dllenni na la incurvacioacuten de la mna inscrila ( F ig ura 6 ) El ellgrosamiento perifeacuterico eq uivale a adelgazamiento cell t ral y Ictennina el aplana micll to de la zona inscrita ( Figura 7 )

Fi lgt 8 Incurvaoacuteoacuten IlIlda e l lenlro del globo de l a~ lu minillas corn ede ~ en middotiexclI 80 de atiiexcloacuten de lejido (l nje rlo niacute ~ Il ruW lile el leo re(cllo r)

El estud io (le los cortes histoloacutegicoiS de la cilatrizaciuacuten (le in jertos de (Iiferente espesor que el lecho receptor muestran el proceO (Iue cond we a elos resultado

P rimero las lamini llas COnJeales se incurvun Ilacia d centro dcl globo en los injertos maacutes gruesos ( Figu ra 8) ) hacia el cp itel io C II los maacutes delgados ( Figura 9 )

Luego el labi o grueso se a(lclgaza ) cI laLio dclgaltlo se eng ruesa hasta igua la rse En contra(liccioacuten a lo genera lmente adm iti(lo cl leji(lo corneal c suscept ible

192

Q I EHA1OILAST IA Rt tU CTI VA

por SI IIlIsmo de modifica r dtntro de cierros liacute mites su espesor para compensar circunstancias pat oloacuteg icas ~ in pcnlcr su transpanncia ( Biomicroscopia)

Finalmente flue raloblastos prctlerLts Id releplor penetra n el injert o COlll p lctaacutelldose asiacute el JHUCeO cicat rili l

En esle Illumelltu In eu viexcliexcl mudificadl puede cOlls i(lerarse definiti va el proceso

regelleral ivo (1 UIl eamhi tic cspeso r no alcanza nunca iOfla la extcn~ i Oacute II del inmiddot jerto (ObcrVl(Iacutemes de ocho aijus

Fi g 9 1r iol1 hi el elitiu de 1 loiill ~ ~ urn I ~ 01 un injerto miexcl ~ ddg~ do lile e l 1middot100 remiddotCllu r ltSu h lradOacute n )

El proceso regcncra l ivo Ilcga ti igual ar el c~ pcso r de los bordes leI inj erto pero no a lcanza el centru tlel mismo COII lo (lile ~e crea un le l ticul o de va lor negati vo o positi vn seguacute n los ea so~

Si en vez tic inj ertos IIcul ros de l ara ~ paralelas se empean injertos con valor tli oacuteptrico incorporadu ( Fi iexcl urH 10) El proceso regenerativo penni lc conse rvar la fOfllln del injertu siempre y cllando su espe~or en el horde de unioacuten sea el mismo

193

JOI l Il AIHIAQ IJ IU M

en el ilJ jerto y en cl receptor En caso COllt rario el valor del illjerlo seraacute modifieallo

por el proceso regeneralivo de acuerdo con la Ley (le Espesorci (5)

Fiiexcl lO Illjerto ~ lumia re~ lton puler di oacutept ricu incor iexclorudu A l Neutro ll) Pu~ itiv el Neiexclativ

Las incl usiones inlerlam inares de discos de tej ido corneal modifica n la curva

(le las superfic ies de la coacuternea de acuerdo con la Ley de Espesores ya descrita

para la (IUeralOplaslia laminar an te rior Su accioacuten se (I istribu ye enlre h supedice

anterior) la posteri or de la coacuterllea predomina ndo en una u otra seg uacuten esteacuten s ituadas

mlIacutes o menos profundamell te en el espeso r de la coacuternea (4) En la cara poslerior

la accioacuten de los cambios de espesor es in versa en cua nlo a curva tura pero del mismiddot

mo senlido e ll cuanto a refraccioacuten ya que el po(le r dioacuteptr ico de la cara pos le rior es

Ilegalivo

Fil IIA IncJusioacutell intracornea l (Ali rioacuten ) de un Ien tiacute~ uIo po~itivo nI nntilde de la ilLlervendoacute Con~jo ) A ) Vi 1 de junlu

194

VU ICtTOILt STlt Ut tmiddottct CT I Vt

Desde el punto de Vi1 1iexcl1 hi-toloacutegico estuumll incl usiollcs se rchab ilan completamente por Ins eeacutelulm~ del receptor I Figura 11 Debe hacerse una Iiferenciacioacuten entre Icut iacuteculos HOllloplaacutesticos vivos y lentiacuteculos HOlllophht iacuteco mucrtos

Fi Jl JIn t nJu~ioacuten illlrorneMI tAdir ioacuten ) Ie Ull lenl iulo I o~itivo pi antildeo de lB inte rven iexcloacuten iexclConejo ) U Un exlreno a mMyor MUmenIO ) ronl ra le de fu

En los lCllticulos vios la sustitucioacuten se real iza el1 forma paulatina ~in que en ninguacuten momento el tejillo illj crtudo o incluido sea acelu lar mienlrM que los lenmiddot tiacuteeulo (Iue han sufrido congelacioacuten n Iesecaeioacuten en una primera fa se pierden todos s u ~ elementos celulares (luedulldo solo su armazoacuten Iue luego se rehabita por las ceacutelu las del receptor (4) I Fiiexcluru 12)

Los exIacutemenes con biom icroscopio y luacutempanl de 11endidura muestra n un esshypacio oacutepticamente vaciacuteo en la zona correspondiente u lu inclusioacuten durante el pe_ riodo acelulllr Este meacutetodo de examen permite controlar in vivo el progreso de la mig racioacuten queratoblaacutestica en los espacios inle rfibrilares de In mallu conecti va

Los cambios de curva de las supe rric ies cornea les inducidos por modificacioacuten de

195

JOS l nAItIt AQI It U 1

espeso r tanto por sustraccioacuten corno por ad icioacuten implican un cambio en el paraleshylismo de la s larni ll illas de la coacuternea Este eambio no va acom]mntildearlo co mo em daacutesico suponer de peacuterdida de la tnll1 ~ parellcia de 111 coacutemca la c ua l ~e cunserva s iempre ) cuaml o la lIIagllitud Iel (amhio no implique IrasloflOS hipotroacuteficos

En resumen Actlla mlo sobre la parte centra l de la coacuternea (Zorra Opt ica) debe SlI bsracrse (~ ) tcji(lo para corregi r miopiacutea y AJ ieio narsc (+) tejido para corregir hipermelropiacutea

Actuando sohrc la perifer ia de la zona oacuteptica dcLe obra rsc en forma in vcrsa o ~ea AdicioacutelI de teji(lu para correccioacuten de Miopiacutea (Subsl racc ioacutelI relat iva ) y s ubsshytraccioacuten pllra In co r rccciim (le hipermetrop iacutea ( iexcl (Iicioacuten relati va )

Corno (Iuiera que las intervenc ioncs por ~ lIbs t rllec ioacuten pueden ser siempre aut oshyplaacutesl iclIs nuestra telldencia es (le util izar la substraccioacuten en la zona oacutefll ica para corregir mi opia la substraccioacuten perifeacuterica prr il Jil correccioacuten oe hipermetrop ia

Fil JI _C I niexclu ~ioacuten illlmrorneal (Adidoacuten iexcl ] un lentir uJo lO iiexcliexclmiddoto at aio de ta interven_ r ioacuten (Conejo ) o tentildeid middotOn nenmlOxit ina_Eo in3

196

IIL t HATOIIASTl Ht rHACTIA

iexclclllamlo en esa fo rlllll resulla

slluacutest m coacuteUacuteII de IlIlell lc posit i vo Correccioacuten lII iopil1 ( Figu ra 13)

SuuacutesracoacuteuacutelI (le UII lell e lIeutilfJ Cor reccioacuten hi permetropiiexcliexcl t Fiura 14 )

-

Fi l[ 12 nimiddotna ~ caa~ d rhabitacioacuten de in u ionc~ d I nti rulo muerto~ A Lent iacuterulo 8in ct rur tura A Iuno~ nide

H ~ C Aumento I r ~ re~iexclo le 1 nudemiddoti 0 1 Icmiddotto li IOloacute middoto I roacute ~ io 1 nor1

Fi ~ 13 A ) Snh tru iti n de un lenle Io ~ i l imiddoto Biexcl Be~ lIltato IJl unulllient u le 1

roacute rnea

Fi l I I A) Suh~traH ioacuten de un lente nell tivo 11) Resultado Inruraioacuten ti 111 cOacuternea

197

bull bull

IV

QUERATOPLASTlA HEFUACT1 VA

El teacutermino Qucraloplasl ia Refractiva t i ) designa geneacuter ica mente una ampl ia

gama de intcrvencionc plaacute ~ t ica realizadas w brc la coacuternea con el fin de mod ifica r di reda o illJ ircctlllllcll tc su rcfrtlccioacuten

Estas intervenciones puede ll dasi fi carse segul actuclI

1 ) AfotliJicoruo la curvalira de la coacutemea conservando la reacioacuten cutre sus caras

2 ) MOllificando la CU f va de una u ambas su prlicics corncales variarulo la reamiddot

cioacute cnre ellas

Los cambios de refraccioacuten observados en cliacutenica lI umana deb ido~ a modi ficamiddot

cioacuten de la cu rva de liexcll superficies cortica les wn tambieacuten ~ecunda r j8l a uno de

estos proce~os o a una asociacioacuten de ellos

Hg 15 Modificacioacuten de la rdr30oacuteoacuten vashyriando la cu n l l ur de la coacuternea conservalo e l Ilarale1ism o entre sus caras A) Curva normal B A umento de la Ufva lUra e) [)iexcl ~miexclnucioacuten de la curva lura

En el primer grupo la incurvacioll de la coacuternea aumenta ~u poder dioacuteptrico y su aplanamiento lo d ismi uuyc (F igura 15) En el segundo el lIumento de esptSor en la zona del veacutertice oacuteptico a umenta el poder d ioacuteptrico y el Mlelgazam ien to lo

clisminuyc (F igura 16 -

FiJ 16 lI1od ifi rmiexcloacute de 1 curvu ura de b middotoacuternea en su arle ent ra l ~ou oacuteti ra fon mod riexclmiddotiexcloacute le es e~or A l Cornea uormal 11 ln curvadoacuten Ior a llento de e le3l1r I Ad icioacuteu ) e Alunniento por tle l JzI icnto ISbotriexcliexclmiddot iexcloacuten )

En ambos grupos y des(lc el punto de vista quiruacutergico son Ires las moda lidafles qu ir uacutergicas furula lllCllta lmcllle d ife rentes para conseguir estos propoacutesilOS a saber

Al HES ECC ION 3l I NJEHTO e l INC LUS ION

l~a

QUFlATOI I ASTIA IIUIIACT IVA

Cado una de las tres se subd ivide a su vez en varias seguacuteII su localiztlcioacuten seg uacuten su forma r seguacuten la procedencia cid material dador cua rulo eacuteste es requer ido

[ ) - MtTOIms QUE MOOU iexclCAN LA CIJ RVA I)~ LA COacuteIIN A CONS t rlANIgtO IA llELAC IOacuteN

INT IU SUS SU I ER~ ICI ES lilTl tAS

La reseccioacuten como su nombre indica consiste en la ext irpacioacuten de una porcioacuten del tejido corncal La forma de la exe resis perm ite clasificarlas CII

u I An ular

b) En creciente

c) Fusiforme

u) La reseccioacuten anu lar cs siempre la minar anterior y COlheacutentrica al eje oacuteptico Asociada deg 110 a la d iseccioacuten interlominar de la zona insc rita ticnc por objeto aushymenta r el radio de curvat ura cOTllca l ( Figura 17) Fue la primera ill lervencioacuten practicada por nosotros en la anisometropia mioacutepica con buenos resultados inmeshydiatos pero 10 permanentes

B e Fi I Q ucralc(tomiacutea anular 19 19

A ) Reseccioacuten nu l ~r

H) I)iseccioacuten interl ~ mi nD r Ie la cOrnea nmiddot r13 e Atllana mienlO 111 ~I urll r

El ltdo 1 coneon ob nd n Ion CM l nchoca del 0 cado L1 reseccioacuten pucltle s i t u iexcliexcl r~c junio al limbo el cuyo caso seraacute de II mil iacutemeshytros de diaacutemetro o estur situada maacutes ccrca del veacutert ice co rncll cn cuyo caso su itlnctro seraacute menor

h) La reeeccioacutell ell tlct icnte puede cslar sIacuteluada en cuolq uier sector del limbo csclc rocoTlwal asociada o no I la di sct-cioacuten intcrllllni nur de In coacuternea y tiene por objeto aumentar el radio de la eoacuternca CII el meriliullo perpendicular a la remiddot seccioacuten (Figuras lH 19 20 21)

) La reseccioacuten fusirorme puede tener dos mooali(lo(les luminiexcllr y penetrante Localizada en el limbo coacuterneomiddotesclcrul y orientada el1 sClllilo radial tiene por obmiddot

199

jero d isminui r la long illul (le la circunfe rencia corneiexcliexcl1 (Que latomiosis) co n lo que di smillu) c el rallio de cu rvu lu ru de la comel ) Humenla su poder (I ioacuteplr ico Puede SC I uacutenica o muacutelli pe seguacuten el rado de cOITeccim (Iesead o Fi iexcl-uras 22 y 23 )

Fig 18 Quen t)Oto iacutel -remiddot middotiente

Fi ~ IIJ Qr I oiacute n middotrmiddotj tc i tu le frente

Fi g 20 Resultad Quer middottomiacute -rmiddoticnIC vita dc Icdil Rdr in ViO CoL 11)1) r x 2i9 V== lOO

B - 11 iexclcrlo

Fi~ 21 QcrImiddottoniexcl Iel i o mi nhU rrI rator i menle O_r la r t ~ cunudra de la (oacuterne

El injerto impli ca 111 su ~ lit llci oacute tl de una piexclrle lle la CUacutelllea po r utta procedente de un (bdor con (I ire rente ( arac te riacute ~l i c s de forma ti dimclI iuacuten ) puele ~e r

autoplastica u humuphiacutesiexcl iea seguacute n iexcl procedencia del mate rial da(lor

La in lervenciacuteoacuten (Iche ser penetrante o lamina r profunda co n injerlo ciliacutemlrico coacutenico o csca lonado pe ro CII el cS(iexclllo cl llal (le tlUeFtros conncim ienlos no puede considerarse e011 el uacutenico fin de mod ifi ca r la refracc ioacuten iexclleLido a su a ltu riesgo qui niacutergieo pero debe lenefse en euenl sus caracter iacutesli cas refmClivs cualHlo In 1Il

dicadoacuten opcra o riu es oacutep1ica Con elln puede modifiea rsc el valor rdractiv o de la coacuternea cmplcundo

200

a) Injerto procedente (le una cornea con la curva de~eada ( Figura 24) b ) Injerto de difercn tc dimcll ~ ioll (Iue la resecciOJl ( Figura 25)

bull o

Fi~ 22 Queralomio i ~ IlOr II1ltlio de reermiddot done lu ilorm

Un inje rto mayor que In resecci on di sminue el radio dc curvaturI de la cornea micnlrus que UIlO menor lo nUlIlcllta ( 16 17 l e 19 ) ( Figurus 25 26 27 )

La rclutiva irrcgu luritlad III~ lu nseccion la intcnsidad del proceso cicatr icinl las ectasias y las reaccioncs inlllunoloacutegicus desv irtuacutean C l l grun parte los resultashydos previiexcltos

C - 1lefusioacuten

La incugion impl ica la inlroducc ion en el eSiexclJCOor de la cornea de un implallt~ 11 fo rma adecuada para modi ficar su for ma

llOra recciu neB lu ~ilorm eil

20 1

bull i 23 Sarahon do_

JOSf 1 8AU RAQUER M

Experimenta lmente se han empicado eOIl este fin implan tes uer ilicos sin resulshylau o lluacutebido a lIt intoleruncia duacutelerminadtl por el cueliexclJO cxlmiio ) la comp reshysioacuten ejercida po r el mismo (20 21) ( Fig ura 28)

F i l_ 2 1 lujerhl iexclcneUante lII a~ middot u ro 111 la Fi ~ 2S Inje rto lgte lWrante de mayor lI inum roacute rnea r t middotCjl toru ion

Fi j 26 Injert o la minar iexclrofu ndo de Io)or iJn Injerto laminar liexclrofdo tl e rn ~nr d imens ioacuten d i ~ ~ i oacuten

Fi l 28 iexcl Ilanle~ 3 36 Y 3e ron r una dife rente u lu de la r Oacuternea rerelJtu n Ian ind _io inte rlaminor

2) - M iacuteTonos QUE MO I)I FlCAN LA CUIt VA m UloA o AMII S SU IEIl F ICIES CO IiexclN ~ A US

A m ANDO IA IU LACIOacute ENT IU IIAS

Esto meacutetodos basados cn la Ley de Espesorc (5) reltiexcluieren In adic ioacuten de csmiddot peso r en el veacutertice oacuteptico para a umen tar el poder (Iioacuteptrico y lu sustraccioacuten de

202

QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

espesor para reducirlo ( Fig url 291 Adicioacuten ) ~ 1Jstraccioacuten pueden ser absolutas o relativas IkvlHse a ca bo por medio de reseccioacuten injerto e inclusioacuten

A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

A B A B

2

F~ Z9 A10(l lIcriexcliexclto l I H~I iexclH IJOr lrunSlos on 11 Htudo o I Iraloro t110

A l Zona 3melllada de eo osor ~ Adion de lejidol n ) ZO 1 adeliexcliexclazada (Sbolraclion de lejido)

2) H e~hdo Inliacuteo A) Inrurviexcl1rioacuten d o 1 ranl iexclUlte r ior do Iu (middotOrrua 13 ) AJanml icnlo de I~ ~ilriexcliexcl unlerior tl e 1 ~oacuternea

101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

tu re5cecioacutelt in1crlamill(H dI UIHI porel()I1 del pan llqulma eo rueal COI1 forma txada ) predetermina(lfI puede real izarse por dos proced illliel1lo ~

a) Resecando lus capas an teriores de la eUacutenlea efectuando ell cllus la ta lla oacutept ica a lltes de reponerlas cn su Iuiexcln r (6) I Fiiexclu ni jU)

b RCSCCIlIldo o ~illlplelllcnte levantando pJr medio de Ufl cJlga jo la~ cupas anmiddot teriores de la coacuternea realiWlltlo la talla oacuteptica cn el pa reacutellquima suh)atCll te el

eA B

Fil 30 ESfI11emn de la Quen1l 0mleuiexclh ) Heecdoacuten de 1 capao 3n l ~riore~ de la ~Oacuternea 11 ) Tulla oiexcll iea de 13 ura Iootero r del disco re~cado e) Rel i~o dd lenliacute lo

203

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

204

QUtRATOPI ASTlA RU RAC1IVA

4) Ih cuperacioacuten de la tra nsparencia de la coacuternea despueacutes (le su congemiddot laciOacuten (2 3)

5) Talla de injertos con va lor dioacuteptrico modiricando la forma de la coacuternea seccionando en plallo ( 2 3)

6) Posibilidad de tallar inj ertos con va lor refractivo exacto en coacuternea congelada (2 3 32 )

i ) Conservacioacutell de la transparencia de injertos laminares ta llados en coacute rnea congelada a i9 grados cent igrados (3)

U) Posibilidad de modifiCiexcllr](1 refracci oacuten en el sentido deseado por memiddot dio de inj ertos refract ivos (2 3J

9) Teacutecnica para injerlos ) autoin jertos la minares anteriores con va lor (Iioacuteptrico (23)

10) Posibilidad de util izar lentes de tejido corneal incluidos interlamiddot rninarmente para modifica r la refraccioacuten (23 )

1963 11 ) Conservacioacuten de la transparencia en las inclusiones in terlami na res de lellt iacuteculos de tejido cornea l (4)

12) Reha bitacioacutell y supervivencia (siacuten reabsorcioacuten ) de lenticul os inmiddot tmcorneules con camb io de paralelismo en las laminillas (4 )

13) Rehahi tacioacuten de las incl usiones de lentiacuteculos muertos (4)

14) Queratofaquia Primeros resultados cliacutenicos (4)

15) Relacioacuten entre curva corneal y espesor (5) 16) Queratomileusis Primeros resultados cliacutenicos (6)

11

INTHODUCC ION A LA c m UGIA HEFnACTlVA

El sistema oacuteptico del globo oc ular es un sistema compuesto y sus ca racteriacutesticas dependen de los sig uien tes fa ctores

1i IlUo d O lo 01[10 oacuteplk

2) Rclacioacuten entre eacutellas

3) Indice de refraccioacuten de los medios trallsparentes

4 ) Longitud del globo ocular

Puesto que el ojo humall O r el de los animales modifican bajo ciertas ClTcun smiddot tandas su poder (Iioacutepl rico veremos suscin tamente antes de entrar en el tema de (Iueacute mecanismos se va le la naturaleza para conscguir este fin (8 )

181

JOSE 1 lJAIUUlIUER M

En algunos pctes (Teleoacutesteos) el enfoque para visioacuten proxlma se realiza despla zando el cristalino hacia a(lelante el cual llega a contactar con la coacuternea

En ciertas especies (le a ves la acomodacioacuten se realiza por constriccioacuten del muacutesculg ci lia r el cual determina

a) Dtgtsplazamiell to hacia adelante del cristalino

b ) Compresioacuten (leI cristali no por el iris Ilue disminuye el radio de curvatura de su cara anterior

c) Aumento (le la curva de la coacuternea

En contraposicioacuten en alg unas aves aeuuacutetieas existe un tercer parpacl o tra nspamiddot rente que comprime la coacuternea a planaacute nd ola con el fin de dism inuir la refraccioacuten del ojo durante la visioacuten suhmiddotacuuacuteticu o sea tU UII medio de iacutend ice de refraccioacuten mayor

En la ma yoriacutea de los mamiacuteferos superiores entre ellos el hombre la acomodamiddot cioacuten se hace modificando la forma del cristalino por accioacuten del muacutesculo ci liar En ntros como el caballo la retina estaacute situada a diversas distancias del cristalino lo que perm ite utilizar un sistema oacuteptico de longitud focal mayor o menor s~guacutelI la

distancia a que estaacute situado el objeto de la atencioacuten

Resumiendo vemos que en las diferentes ClIpecies de animales los mecanismos para modificar el poder refract ivo del ojo son

a) Desplazamiento del cristalino

b) Cam bio del poder dioacuteptrico del cristalino por modificacioacuten de su forma

c ) Modificacioacuten de la cu rvatu ra de la eoacutemea

d ) Modi fi cacioacuten de la longitud focal

De esta sucinta exposicioacutell se desprende (IUC en la escal a zooloacutegica se encuenmiddot tran modificaciOlles fi sioloacutegicas del po(ler (le refraccioacuten del globo ocular po r variamiddot cioacuten ne tres de 10$ cuatro factores que cond icionan el estado refractivo del ojo ( 7 )

Veamos ahora que cambios anatoacutemicos se producen en el globo ocular humamiddot no cuando existen fuer tes amctropias

En patologiacutea humana encontrarnos la hipermetropia asociada (1 coacuternea plano cristalino plano afaquia y globo ocu lar pequentildeo y la miopia asocia(la a coacuternea muy cu rva (Queratocono ) aumento de la curva del cristalino (Esferofaquia) aumento del poder rcfracl ivo del cristalino (ln toxieaciones) y elongacioacuten del glo bo ocula r (Miopiacutea axial )

Encontrarnos ametropiacuteas varias determinadas po r rlesplazamicnto riel cristalino ya sea por modificacioacuten (le la pro fundidad de la caacutemara (Ulterior subluxaciones

IB2

QUERATO ILASTlA H nACTIVA

colobomas etc ya por afecciones de la coacuternea que determinan defo rmacioacuten de In mi sma

Vemos pues que en patologiacutea h umana las modificac iones del poder de refracshycioacuten del globo ocula r obedecen tam bieacuten a la mod ificacioacuten de UII O o vario de los

factores que cond icionan su refracc ioacuten

DtSde un lJunto de vista q uiruacute rgico y en el estado actual de nuestros conoc imiddot mientas no es fiexclicil concebir la Jlosibilidad de modificar a voluntad el iacutend ice de refraccioacuten de los lIltd ios refrigentcs q ue constituyen el sistema dioacuteptrico ocular tampoco el desplazamiento del cristali no y la mod ificacioacuten de su forma pancen quiruacutergicamente rea lizables Eliminadas estas posi bilidades quedan las de momiddot difica r la curvat u ra de la coacuternea suprimi r el crista li no o variar la lon itud del

globo ocular como u mpo de accioacuten pa ra la cirugia

La obse rvacioacuten de la ametrop iacutea resul ta nte despueacutes de la ex lracClOn del cristamiddot lino en los cusos de intervencioacuten (le ca ta ra ta sugirioacute a Fuku la (9 ) el practica r la extraccioacuten del cristali no tra nsparente pa ra la corr(xcioacuten de la miopiacutea elevada Esta operacioacuten que todavia se practica en casos especiales tiene el inconvenienmiddot te de ser efecti va solo en aquellos casos en que el defecto de refraccioacuten es nprod

madamente igua l al valor dioacuteptrico del cristalino aparte del inconveniente que representa la peacuterdida de Ja acomodacioacuten del riesgo ltJue acompalia a la intermiddot vencioacuten y de lus complicaciones lardiacuteas ya bien conocidas

Posteriormenle en 1903 Muller (10) ideoacute la reseccioacuten escleraJ con el (jn de acortar el diaacutemet ro anteromiddotposterior del globo en los casos de alta miopia y po der asiacute no solo ev itar la progreioacuten (le las le5iones de escle romiddotcoroidiacutetis mioacutepica prod ucto de la disten ion de la esclera si no al mismo tiem po reducir el defecto de refraccioacuten Esta illtenencioacuten sill embargo es poco eficaz en este uacutelt imo senmiddot tido ya que la disminucioacuten de la long itud del eje an te ramiddot posterio r que se conmiddot sigue con Ins restCciones qu iruacutergicamcnle practicables a uacuten multiples es casi insignificante

Dentro del mismo concepto de acortar el eje antero posterior del globo ocumiddot IlIr Malbnin ( 11 ) y Barraquer ( 12) propusieron el cincha miento det globo amiddot lieacutendose de una tim de fa sciamiddot lllta o de cscera apl icada a manera de cinturoacuten

con el fin de acortar la dimensioacuten a nteramiddotposter ior del globo a la IJa r ltJue remiddot

fo rzar [a esetera Cl la regioacuten de la moacutecula para impe(lir una ulterior distellsiOacuten

Esta intervencioacuten q ue propo rciona algu nos buenos resultados inmediatos pamiddot

rece ser cxcesiarnente tra umatica ) los resultados obtenidos con ella no e tilll

a uacuten bien evaluados Ultimamcnte WilIam E Borley ha Jlublicado a lgunos resulmiddot

tados obtenidos con esta teacutecn ica

183

J OSI l IIAIIII AQU t1I M

El alargar la dimensioacuten antero-posterior del g lobo ocular como seriacutea necesario para corregi r fu crtes hiacutelkrmclropiacuteas tales como la rtSultantc de la afaquia hoy cn diacutea no se concibe debido ti la delicada est ructura dc los tejidos intraoculamiddot res especialmente de la retina

Dehe mencionarse aquiacute aUlUtU C sea brevemente las intervend 01lls de Hidley St ramshypell i y derivadas tend ientc 11 modificar el sistemll oacuteptico del ojo Igtor medio de la inshycllISioacutell de un lente intraocu lar U(luulmenle en dCiIIio dado el alto Igtorcentaje de complicaciones tard iacuteai

Descartadas po r las razones antes mencionadas la esclera y el cristalino como

ce ntro de la accioacuten quiril rgica Iueda la coacuternea cuyo g ran iexclKXler refrac tivo (el ma yor del globo ocular ) Igtcrmile pensar que tiene ca pacidad suficiente para correg ir moltlificanuo su c urva la ma yor parte (Ic los nefectos ne refraccioacuten

En dinica on corricntes los ca~os dc miopes y astigmaTail Iue Ilaru l)Oder obtener mcjor visioacuten entornun [os lui rpados no solo con la finalidud dc utiliza r [a ayudu qUt

(Jropu rcionu la hcndiduru cstcnollt icu creuda ~ino 1ambieacuten con el fin de alllunar lu coacuternea l)Or la Ilre ~ ioacuten tiexclUC iexcl O~ iexclujr]Jado~ ejercen Algunos llegan iacuteniexcl]uso a traccionar (on el dedo el canto Ilalpchrul externo a fin de ucentuar c~ta presioacuten y al aplanar la oacuternea conseguir unu iexclioacuten lejaJlu ma niacutetida

La observacioacuten le las ametropias resu[tallll_S de las cicatr ices corneales (Iui ruacuterg ica o accidentales asi como tic las ametropiacuteas que generalmente acomiexcllIlshyntildean a los valores extremos de la curva curneal( hiacutellCrmetrop ia en los casos de coacuternea plana mi opia cn los casos de coacuterneas mu y c urvas ) cunfirman la posi bililtlud de corregir los dcfedos de refraccioacuten por modificacioacuten del radio de curshyvu tura de la coacuternea

ModiJicacion de la Curva Corncal

En 1949 J 1 Barra(luer ( 1) expone la posibilidad de modificar la refraccioacuten ocula r act uando sobre la coacuternea por medio de operacione plasticas asiacute como los prime ros resu ltados obten idos Pmp-ollt el teacutermillu Qucraloplastia Refractiva Iue aba rca el cunj unto de intervenciones plaacutesticas rea li7adas sobre la coacuternea con el fin de modificar la rcfriexcluc ion del globo ocular

En 1953 T Suto ( 13 ) modif ica la forma de In coacute rnea practicando incisionej nntcri ores y posteri ores tangenciales y radiadas para 1 correccioacuten de astig mutismo mioacutepicos e hiiexclgtermclroacutepicos r de [a miopia

La diferencia cut re los dos meacutetodos estri ba en Ilue mientrns el primero trata de modificar eJlactamcnte lo CUf U de la coacuternea mediante una intervencioacuten calshyculada matematicamentc (como en un aparato de oacuteptica ) el meacutetodo de Sa to se basa en la retracc ion cicatr icial de ullas incis iones adtCuadamente situadas El hlcho de estar sometido el gra(lo le correccioacuten obtenido en el melodo de SalO

18

QUt RA TOIiexclSTIA REfRACT IVA

a la ret raccioacuten cicatricial proceso que d ifiere ell intensidad de unos individuos

a olros hacc pcnsar (IUC el resuhallo obt eni llo debu ser variahle inconstante y fun damentalmente reg resivo

Io~teriormente J Malbraacuten ( 14) publ ica ~u~ () I )~ervadone~ y teacutecn icas aliexclunas de la ~ uale~ mixtas de los meacutetodos haacutesicos de Barralut r (1 ) y Salo (13)

Fuacutecil mente ~e comlHell(le llIe un proced im iento que deba mo(lificar la forshy

ma de la coacuternea con el fin de corregir un (Iefecto dc refraccioacuten 110 debe estar

basado cn la reruCIioacuten cicatricial y siacute en un proceso predeterminado que permi

ta la mayor precis iuacuten posib le C Il un oacutergano vivo en proceso permancnte de rcgeshy

neraCIQIl

De los los grupos oe inlervcnc i Olle~ el de Ba r raquer y el de Sato solamente

estudi aremos en las puacuteginas sucesivas el primcro () ~ca las illtcrvellciolles plaacutesshyicas rea1i(l(h~$ sobre la coacutemca COI dfi de modificar Sil refraccioacuten ) que COIlSshy

tit uven por oefinicioacutel1 e l capitulo geneacuterico Qllcraloplusliu Refractiva

111

GENEHUD ADES SOBBE CORNEA

11 - - I I Cuacutemea como lJi()ptrico

1(1 coacuternea que con~ t ituye el pri me r dioacutept r ico (Iel ojo e~ t i fo rmala por un conshy

jun to de est ructu ras t ran8paren te~ (Iue po~eell un iacutendice de refraccioacuten de 1376 ) un poder diuacuteptr ico variabe (Ictcnnillit(o por los radios de curvatura de su cara

anteri or posterio r y (li~ tal1c i a entre las mi~mas

Lim ita poru cara allteriacuteo r CO II un medio (aire) de iacutendice de refraccioacuten ] 000

y por la posterior con otro humor acuow1 con iacutend ice Ile refraccioacuten 1336

El po(ler de refnlc(ioacuten de la coacuterne (Icpemle (le dos clases de factores constanshy

tes 111105 y va riah les ol ros

Los factores con~ta lltes ~Oll

ludic de rcfrae(iim dd ain n = 1000 ludiec de refraccioacuten de la eoacuternea n = 1376 Indice de refraccioacuten del humor acuo~o 11 = 1336

Io~ variahles son

Hadio de la su perficie anterior Hadio de la su perfki e poslerior E~ lle~or de la eoacuternea d

La va riacioacuten de estos fa ctores se presenta (om) caraclerislica indiv idual en

el crecimiento a consccuellc ia le procesos patoloacutegicos en el hombre tambieacuten Ile hlllciones de acollloIac ioacuten CII ciertas e~lCcie~ animales

185

J OS r 1 IIAIIRAQU FR M

Estos factores que por diversas ci rcunsta ncias presentan modi fi caciones y vamiddot riaciones significativas son los que putden scr in flucnciados luiruacutergicllInente se guacuten se desee con el fi n de modi fi car el poder dioacuteptrico (le la coacuternea y por conEimiddot guientc del g lobo ocular

Del poder dioacuteptrico total del gloLo ocular scg tlll Gullst ra nd co rresponden a la coacute rnea mtis de las 2 3 partes Esto permite supone r que las varineiones inltlucibles en este oacuterglll10 pueden ser lufid clIes para corregir la mayoriacutea de las amctropiacuteas corrientes en clinica humana

El valo r dioacuteptrico de cada suptrficie vienc dado por la foacute rmula

11 n

1) l()()() (1)

) seguacuten LiUmll l1n ( 15) el de todo el sistema por la foacutermula

1000 D~ ------ In 1 (n I ) r middot ( I middotII r l+ d (I n ) ( In ) l=

1 1 r r

=32229 dioptrias como oder refringente de la coacuternea tuJo imaiexclen EI poder refrinshygente lado objcto se obticnc multiplicando la cifra anteriacuteor por 0 11 y es igual I 4305

Considerando seguacuten Gullstrund como valores promed io

Radio de la cara anterior r = 7700 mm Radio de la cara I)()sterior r = 6800 mm uuml pesor de la coacuternell en el cent ro d = 0500 mm

Aplica ndo la foacutermula (l ) a la cara a nterio r tend r iamos

376 o 4883 dioptriacuteas

7700

y apliciacutendola a la ca ra posterior

40 1) 5882 d ioptriacuteas

68

Ahora bien D - D 4295 d ioptriacuteas

De donde 4305 - 4295 = 010 dioptriacuteas ltIue corresponltlen a l espesor de la coacuternea con su alto iacutendice de re rraccioacuten

Podemos Igtor consiguiente dellCom poller el poder dioptrico le la cornea en estos tres fac to r~

186

QURAT01LAST 1A Il EF IIACTIVA

Cara an lcrior = 4883 diolt rias Cara posterior = 5 88 diopt riacuteas

Tejido co rneal = O O d ioplriacutea~

Un simple anaacutelisis (le estos gUilri ~mos muestra cla rilmcnle que lils gran(es comiddot rrecciones dehen realifar~e modificando la curva de la cara anterior y que solo pequeiias pueden conseguirse 1lI0dificaJlo la curva de la Cllra posteri or

Las variaciones (le epesor de muy poco valo r e ll s i Iesde el pUlltO le vista refract ivo lo licnen mu y gra mle como veremos maacutes adclallte desde el pu nto de ista quiruacutergico dehido II las modifkllciollcs IUC ifl(lirectllmcnte inducen ell los ra(lios de las superficies oacutepticas (5)

Al acluar ltIuiruacutergicamentc sobre la coacute rnea podcmos persegu ir

A- Modifiwr el rUiuuml d( m SlIperide I11erio r B- MOllificar el mdio d su superficie posCriur C-Modificor (IIIUOS rllli~ en lf mismo selltido IJ - Modiic(r (lmbo~ rndios VI slnlido cannlrio

La cara posterior de la coacute rnea adulta 11Ofllllll no es para lela a la anlerior por lo que el espesor lle la mi~ma 110 es uni forme en toJa su su perficie s iendo la coacutermiddot

nea maacutes delgada en el centro ltIue en la periferia

Por olra parte el radio de la superficie a nterior solo es uniforme en una pequemiddot ntildea po rcioacutell ccntT(11 (f01ll1 oacuteptica) r a Ulrlcnta hacia la perifer ia en un grado d ifemiddot rente seguacuten se a parta del centro y seguacuten se trate del Ind o naml temporal superi or o inferior Variacutea delltro de a mpli os liacutemite y es difiacutecil establecer donde com iacuteema lo patoloacutegieo En gene ral este concepto a excepc ioacuten de los casos ex tremos estaacute ~eg ido maacutes por la regula ridad de la ~ uperficie que por su cu rvatura

E el feto la coacuternea es ~unmmentc curva (5300 a 5600 Iioptrias seguacuten la edad) maacutes g nles1 en el ccntro que en la periferiu En el infallte es maacutes plana de caras para lelas Estc mayor poder dioacuteptrico de la coacutem ea com pensa en parte la hipermetrop iacutea fi sioloacutegica del nintildeo (Iehida al iexclllcnor tamantildeo del gloho oculllr

Durante el Iesurroll o la coacuternea se aplana y alel gafa del centro Ilasta llegar a tener las caracteriacutest icas leI adullo

En el miope a xial r cn el buft almos la (I istensioacuten del gloho ocular afecta lammiddot bieacuten la coacuternea la cual se aplana (a veces en dos) tres llioptrias) compensa ndo ell parte la ametropiacutea axial

En los casus de coacuternea plana no es infrecuente observar ltIue la coacuternea es maacutes ltIelgarla en la periferia l ile en el centro (contra ria mente a lo hahitua l) eon lo ltIue su cam posterior (ollst ituye una superf icie oacuteptica (le mcnor valor negativo compensando en pule la fu erte hipermetropiacutea de tStos casos

187

J OSE l BARRAQ IH R M

Tambieacuten cn las escleroquera til is con fibrosis y adelgazamiento de la periferia corneal puede observarse incurvacioacutelI de la cara anterior de la coacuternea acom pamiddot ntildeada de miopiacutea generalmente con astigmatismo dada la irregularidad CII la lomiddot calizacioacuten del proceso patoloacutegico

Observaciones semejantes puedcn realizarse en tooas las afecc iones cornealt que modifica bullbull el epesor de 13 coacuternea La variaci oacuten de curvat ura a fecta ru la ca ra anter ior posterior o ambas seguacuten la loca lizacioacuten (leI cambio de cspesor

Desde el pu nt o de vista anluitectoacuten ico parece ser que la forma ltle la co rnea depende especialmente de la de sus capas anteriore maacutes r iacuteg idas y densas mienmiddot tras que sus procesos bioloacuteg iacutecos dependen especial mente de las capas postcriores iexclmis laxas y elaslicas

Hasta el presente hemos considerado la rona oacuteptica de la coacuternea comu un caf)u ete de esfcra d6 radiu uacutenico continuaremos hacieacutelldoro para simplifica r la ex posicioacuten los conceplos

En rcsl idad el ~egmento central o zona oacuteptica de la coacuternea (tue tiene un diamct ro (Iue oscila entre 4 y 7 mi liacutemetros es una superficie toacuterica o sea engendrada por un legmento de arco (Iue sira alrededor de un cen tro diferente del iexclropio

Por otra parte el radio cornea lIumenta hacia la periferia creandose las zonas IIl1madas Negaliva y Positiva iexclJOr Norman Bier

Los astigmatismos de la coacuternea tienen t res origenes fUlldameulale

a ) Astigmatismos por toricidad armoacutenica de toda la coacuternea (Las caras de la coacuternea gua rdan entre siacute la lIli ~ ma relacioacuten en toltlos los meridianos)

b ) Astigmalismo por torieidad di iarmOacutenien ( Las ca TaS de la cornea 11 0 iexcluardau entre siacute la m i ~ma relacioacuten en los dier50S meridia nos)

e) Astigmatismos de origen mixto ( Un mer idiano armoacutenico y otro no )

Estos faclores wn faci les de comprobar en el estudi o oftalmom ~ t rico real izando mediciolltj compa ra tivas de los radios de curva tu ra de la ear3 llIterior y postemiddot rior de la coacuternea

El nuacutemero de nuestras observaciones no 5 toda jn suficiente para poder deshyducir consecuencias defillili vus sobre evolucioacuten y terapeacuteut ica pero este concepto explica la conducta de 105 aSligmnlismos frente a la ci rug iacutea refracti va como exmiddot pondremos oportunamente

2 ) Curva de laJ SuperficieJ CorneaeJ r CambioJ de EJpeJor Ley de EspeJoreJ

Las mod ificaciones experimentales del espeso r de la coacuternea ( 5 ) muestran una clara relacioacuten entre las va riac iones del espesor corneal y la CUTa de las supe rfishycies oacutepticas Esta relacioacuten exper imentalmente demostrada (5 ) permite explicar

188

QmRAToP I AST IA Rn RA CTlVA

bull

la geacutenesis ltle algunas ametropiacuteas obsen ada5 en cliacuteniea a cOIlecuencia de dive r50s procesos patoloacutegicos o subsecuentes a intervenciones quiruacutergicas La alteracion de In rdllcion habitual convcn iCll tClllcntc apl icada permi te modifica r a voluntalt1 la curva de las caras cornea les con el fin de modificar la refraccion Las normas que rigel esa relacioacuten entre espesor r curva las hemos denominado Ley de Esshypesores y han ~ido demostradas en muacuteltiples eoperiencias (5) que pueden re_ sumirse en una~ pocas

A) En ulla autoq uc ratoplastia por transposlclon de colgajos empleando una reseccioacuten delgada y otra gruesa ltIue determina el adelgazamiento de la cornea f n una 7ona y el eng rosamiento en otra (Fig 1) se puede comprobar una vez le rminaltlo el proceso cicat ricial modiricacion de la curva de la cara anterior de la coacuternea de sentido contrario en cada una de las 7onas inte rvenidas con relashycioacuten a su valor inicial

nA

-iexcll t uJoQuera loptaslia Ilor I nn~po~ilt ioacuten R~Hiones B Tran~ los ilt i oacuten de tu mismu ( ne~uhiexcliexcldo

En la zona adclgawda la c urva de la cara anterior d ism inuye o sea aumenta su radiacuteo y In cornca se aplana ( Figura 2)

En iexclI zona engrosaltla la eunl de la ca ra anlerior aumenta o sea disminuye IU n dio ) la cornea se incurva ( Figura 3)

B) En Ilueraloplaslias laminares an lerions de 6 mi limelros de diaacutemetro o me nores que arecten exclusivamente la mitad anlerior del parclI(luima corneal con cI nn de evi tar errores debidos a eClasia se puede comprob r la misma conducla con la venlaja de que su mayor dimemioll ) situacioacuten cenlrada eon la pu pila pershymite el Con trol ohalmometrico y rctinofcopico de la variacioll obtenidn

Al a plicar un inje rto de menor espesor ltjue ellccho la cnrn anterior de la coacuternea se aplana (Figura 4) Al aplica r un inj erto maacutes grueso se incurva ( Figura 5)

ls las variaciones de curva en relac ion con las modHicac iones de espesor son tanlo maacutes acentuadas cuanto menor es el diaacutemetro del injerto ) menores cuanto mayor es la dimemion del mismo

uacuteta conducta eoplica por siacute sola

189

JOS I l UAIlIIAQUt U M

a ) La razoacuten de la5 ma yo fl5 iJ lUet ropiacuteas postoperatorias en inj ertos laminares peshy(Iueiacuteiacuteos q ue en los de gra lllles dimensiones_

L) Que el g rad o de mod ificacioacuten g ua rda relacioacuten con las flec has de los arcos correspondiexclel tt-5

H g_ 2 Corle hi bloloacutegico de un iujerlo ou ~uh~trar ioacuten de tej ido (I nj erto m lIacute s de l rudo I e e l ted io ) A I) I ~ u a m i eto de la urva corueal

Fi ll 3 Corte h i ~I 0 1 l i lt1 un inje rto ron lt1i io de lej idu (l nje rto maacutes grueso que el le rh o) Aumento de la CUfshya co rneal

190

QUIIATOII AST IA IIU IIACTIV A

o sea (n n) 1000 (n n) 1000

La modificacioacutell obtenida J) - D R R

f2 - O~

Siendo R 2F

F~ - o R

2F Sustituimos

(n 11 ) l000 (n n ) 1000

IJ D F - O F - O

2F 2F

A B

Fil4 Queratoplast ia laminar anterior ctln injerlo maacute~ del ~ado que el lecho F il 6 Adelazamiento anumiddot A l Injerlo taminar IInlerio maacutes del lar que determina

lIadn ltIue e l I ~ch o aumento de la curva n ) Resultado AIJlanamiento de la ~orneal ( Adicioacuten

cornea rela tiva)

A B Fil 5 Q ueratoploslia laminar anterior ron

adicioacuten de tejido A) Injerto laminar anter ior rnlIacute Fi l 7 Ett ll rOSllmienlo anular

cueso que e l l e~ho (Adicioacuten de ltIue determina apla tej ido ) namienlo corneal shy

IJ ) Resultado Incurvadoacuten de la (Substraccioacuten re lali coacuternea a)

Es decir que la diferencia en tre la refraccioacuten pre y postoperatoria o ~a la comiddot rreccioacuten estaacute en relacioacuten con las flec has (espesor) ya que los iacutendices de refraccioacuten n n y las cuerdas O (diaacutemetro de la reseccioacuten ) ~on constantes

Al aplicar estos conceptos a mod ificaciones de la refraccioacuten se constata una desviacioacuten cn el sentido de hipocorreccioacuten en el resultado bioloacutegico con relacioacuten

191

J OSE 1 UAIUlAQ lJ tI M

a los caacutelculos matemuacuteticos El valo r de esta des iacioacuten no ha sido toda viacutea estamiddot blecido para i1ljertos o reseccio le5 (le cara 1 paralelaJ En Queratomilcusis para la co rreccioacuten de la miopiacutea lu expc riencill de 1964 fij a esta desv iacioacuten en un 2070

Las modificacione5 (le curva determinadas por mod ificaciones dd espesor coro neal no solo son a bsolutas sino tambieacuten rcla ti va~ O sea

El a(lelgazamiento per ifeacuterico equivale al cllgrosa micnlo central y dllenni na la incurvacioacuten de la mna inscrila ( F ig ura 6 ) El ellgrosamiento perifeacuterico eq uivale a adelgazamiento cell t ral y Ictennina el aplana micll to de la zona inscrita ( Figura 7 )

Fi lgt 8 Incurvaoacuteoacuten IlIlda e l lenlro del globo de l a~ lu minillas corn ede ~ en middotiexclI 80 de atiiexcloacuten de lejido (l nje rlo niacute ~ Il ruW lile el leo re(cllo r)

El estud io (le los cortes histoloacutegicoiS de la cilatrizaciuacuten (le in jertos de (Iiferente espesor que el lecho receptor muestran el proceO (Iue cond we a elos resultado

P rimero las lamini llas COnJeales se incurvun Ilacia d centro dcl globo en los injertos maacutes gruesos ( Figu ra 8) ) hacia el cp itel io C II los maacutes delgados ( Figura 9 )

Luego el labi o grueso se a(lclgaza ) cI laLio dclgaltlo se eng ruesa hasta igua la rse En contra(liccioacuten a lo genera lmente adm iti(lo cl leji(lo corneal c suscept ible

192

Q I EHA1OILAST IA Rt tU CTI VA

por SI IIlIsmo de modifica r dtntro de cierros liacute mites su espesor para compensar circunstancias pat oloacuteg icas ~ in pcnlcr su transpanncia ( Biomicroscopia)

Finalmente flue raloblastos prctlerLts Id releplor penetra n el injert o COlll p lctaacutelldose asiacute el JHUCeO cicat rili l

En esle Illumelltu In eu viexcliexcl mudificadl puede cOlls i(lerarse definiti va el proceso

regelleral ivo (1 UIl eamhi tic cspeso r no alcanza nunca iOfla la extcn~ i Oacute II del inmiddot jerto (ObcrVl(Iacutemes de ocho aijus

Fi g 9 1r iol1 hi el elitiu de 1 loiill ~ ~ urn I ~ 01 un injerto miexcl ~ ddg~ do lile e l 1middot100 remiddotCllu r ltSu h lradOacute n )

El proceso regcncra l ivo Ilcga ti igual ar el c~ pcso r de los bordes leI inj erto pero no a lcanza el centru tlel mismo COII lo (lile ~e crea un le l ticul o de va lor negati vo o positi vn seguacute n los ea so~

Si en vez tic inj ertos IIcul ros de l ara ~ paralelas se empean injertos con valor tli oacuteptrico incorporadu ( Fi iexcl urH 10) El proceso regenerativo penni lc conse rvar la fOfllln del injertu siempre y cllando su espe~or en el horde de unioacuten sea el mismo

193

JOI l Il AIHIAQ IJ IU M

en el ilJ jerto y en cl receptor En caso COllt rario el valor del illjerlo seraacute modifieallo

por el proceso regeneralivo de acuerdo con la Ley (le Espesorci (5)

Fiiexcl lO Illjerto ~ lumia re~ lton puler di oacutept ricu incor iexclorudu A l Neutro ll) Pu~ itiv el Neiexclativ

Las incl usiones inlerlam inares de discos de tej ido corneal modifica n la curva

(le las superfic ies de la coacuternea de acuerdo con la Ley de Espesores ya descrita

para la (IUeralOplaslia laminar an te rior Su accioacuten se (I istribu ye enlre h supedice

anterior) la posteri or de la coacuterllea predomina ndo en una u otra seg uacuten esteacuten s ituadas

mlIacutes o menos profundamell te en el espeso r de la coacuternea (4) En la cara poslerior

la accioacuten de los cambios de espesor es in versa en cua nlo a curva tura pero del mismiddot

mo senlido e ll cuanto a refraccioacuten ya que el po(le r dioacuteptr ico de la cara pos le rior es

Ilegalivo

Fil IIA IncJusioacutell intracornea l (Ali rioacuten ) de un Ien tiacute~ uIo po~itivo nI nntilde de la ilLlervendoacute Con~jo ) A ) Vi 1 de junlu

194

VU ICtTOILt STlt Ut tmiddottct CT I Vt

Desde el punto de Vi1 1iexcl1 hi-toloacutegico estuumll incl usiollcs se rchab ilan completamente por Ins eeacutelulm~ del receptor I Figura 11 Debe hacerse una Iiferenciacioacuten entre Icut iacuteculos HOllloplaacutesticos vivos y lentiacuteculos HOlllophht iacuteco mucrtos

Fi Jl JIn t nJu~ioacuten illlrorneMI tAdir ioacuten ) Ie Ull lenl iulo I o~itivo pi antildeo de lB inte rven iexcloacuten iexclConejo ) U Un exlreno a mMyor MUmenIO ) ronl ra le de fu

En los lCllticulos vios la sustitucioacuten se real iza el1 forma paulatina ~in que en ninguacuten momento el tejillo illj crtudo o incluido sea acelu lar mienlrM que los lenmiddot tiacuteeulo (Iue han sufrido congelacioacuten n Iesecaeioacuten en una primera fa se pierden todos s u ~ elementos celulares (luedulldo solo su armazoacuten Iue luego se rehabita por las ceacutelu las del receptor (4) I Fiiexcluru 12)

Los exIacutemenes con biom icroscopio y luacutempanl de 11endidura muestra n un esshypacio oacutepticamente vaciacuteo en la zona correspondiente u lu inclusioacuten durante el pe_ riodo acelulllr Este meacutetodo de examen permite controlar in vivo el progreso de la mig racioacuten queratoblaacutestica en los espacios inle rfibrilares de In mallu conecti va

Los cambios de curva de las supe rric ies cornea les inducidos por modificacioacuten de

195

JOS l nAItIt AQI It U 1

espeso r tanto por sustraccioacuten corno por ad icioacuten implican un cambio en el paraleshylismo de la s larni ll illas de la coacuternea Este eambio no va acom]mntildearlo co mo em daacutesico suponer de peacuterdida de la tnll1 ~ parellcia de 111 coacutemca la c ua l ~e cunserva s iempre ) cuaml o la lIIagllitud Iel (amhio no implique IrasloflOS hipotroacuteficos

En resumen Actlla mlo sobre la parte centra l de la coacuternea (Zorra Opt ica) debe SlI bsracrse (~ ) tcji(lo para corregi r miopiacutea y AJ ieio narsc (+) tejido para corregir hipermelropiacutea

Actuando sohrc la perifer ia de la zona oacuteptica dcLe obra rsc en forma in vcrsa o ~ea AdicioacutelI de teji(lu para correccioacuten de Miopiacutea (Subsl racc ioacutelI relat iva ) y s ubsshytraccioacuten pllra In co r rccciim (le hipermetrop iacutea ( iexcl (Iicioacuten relati va )

Corno (Iuiera que las intervenc ioncs por ~ lIbs t rllec ioacuten pueden ser siempre aut oshyplaacutesl iclIs nuestra telldencia es (le util izar la substraccioacuten en la zona oacutefll ica para corregir mi opia la substraccioacuten perifeacuterica prr il Jil correccioacuten oe hipermetrop ia

Fil JI _C I niexclu ~ioacuten illlmrorneal (Adidoacuten iexcl ] un lentir uJo lO iiexcliexclmiddoto at aio de ta interven_ r ioacuten (Conejo ) o tentildeid middotOn nenmlOxit ina_Eo in3

196

IIL t HATOIIASTl Ht rHACTIA

iexclclllamlo en esa fo rlllll resulla

slluacutest m coacuteUacuteII de IlIlell lc posit i vo Correccioacuten lII iopil1 ( Figu ra 13)

SuuacutesracoacuteuacutelI (le UII lell e lIeutilfJ Cor reccioacuten hi permetropiiexcliexcl t Fiura 14 )

-

Fi l[ 12 nimiddotna ~ caa~ d rhabitacioacuten de in u ionc~ d I nti rulo muerto~ A Lent iacuterulo 8in ct rur tura A Iuno~ nide

H ~ C Aumento I r ~ re~iexclo le 1 nudemiddoti 0 1 Icmiddotto li IOloacute middoto I roacute ~ io 1 nor1

Fi ~ 13 A ) Snh tru iti n de un lenle Io ~ i l imiddoto Biexcl Be~ lIltato IJl unulllient u le 1

roacute rnea

Fi l I I A) Suh~traH ioacuten de un lente nell tivo 11) Resultado Inruraioacuten ti 111 cOacuternea

197

bull bull

IV

QUERATOPLASTlA HEFUACT1 VA

El teacutermino Qucraloplasl ia Refractiva t i ) designa geneacuter ica mente una ampl ia

gama de intcrvencionc plaacute ~ t ica realizadas w brc la coacuternea con el fin de mod ifica r di reda o illJ ircctlllllcll tc su rcfrtlccioacuten

Estas intervenciones puede ll dasi fi carse segul actuclI

1 ) AfotliJicoruo la curvalira de la coacutemea conservando la reacioacuten cutre sus caras

2 ) MOllificando la CU f va de una u ambas su prlicics corncales variarulo la reamiddot

cioacute cnre ellas

Los cambios de refraccioacuten observados en cliacutenica lI umana deb ido~ a modi ficamiddot

cioacuten de la cu rva de liexcll superficies cortica les wn tambieacuten ~ecunda r j8l a uno de

estos proce~os o a una asociacioacuten de ellos

Hg 15 Modificacioacuten de la rdr30oacuteoacuten vashyriando la cu n l l ur de la coacuternea conservalo e l Ilarale1ism o entre sus caras A) Curva normal B A umento de la Ufva lUra e) [)iexcl ~miexclnucioacuten de la curva lura

En el primer grupo la incurvacioll de la coacuternea aumenta ~u poder dioacuteptrico y su aplanamiento lo d ismi uuyc (F igura 15) En el segundo el lIumento de esptSor en la zona del veacutertice oacuteptico a umenta el poder d ioacuteptrico y el Mlelgazam ien to lo

clisminuyc (F igura 16 -

FiJ 16 lI1od ifi rmiexcloacute de 1 curvu ura de b middotoacuternea en su arle ent ra l ~ou oacuteti ra fon mod riexclmiddotiexcloacute le es e~or A l Cornea uormal 11 ln curvadoacuten Ior a llento de e le3l1r I Ad icioacuteu ) e Alunniento por tle l JzI icnto ISbotriexcliexclmiddot iexcloacuten )

En ambos grupos y des(lc el punto de vista quiruacutergico son Ires las moda lidafles qu ir uacutergicas furula lllCllta lmcllle d ife rentes para conseguir estos propoacutesilOS a saber

Al HES ECC ION 3l I NJEHTO e l INC LUS ION

l~a

QUFlATOI I ASTIA IIUIIACT IVA

Cado una de las tres se subd ivide a su vez en varias seguacuteII su localiztlcioacuten seg uacuten su forma r seguacuten la procedencia cid material dador cua rulo eacuteste es requer ido

[ ) - MtTOIms QUE MOOU iexclCAN LA CIJ RVA I)~ LA COacuteIIN A CONS t rlANIgtO IA llELAC IOacuteN

INT IU SUS SU I ER~ ICI ES lilTl tAS

La reseccioacuten como su nombre indica consiste en la ext irpacioacuten de una porcioacuten del tejido corncal La forma de la exe resis perm ite clasificarlas CII

u I An ular

b) En creciente

c) Fusiforme

u) La reseccioacuten anu lar cs siempre la minar anterior y COlheacutentrica al eje oacuteptico Asociada deg 110 a la d iseccioacuten interlominar de la zona insc rita ticnc por objeto aushymenta r el radio de curvat ura cOTllca l ( Figura 17) Fue la primera ill lervencioacuten practicada por nosotros en la anisometropia mioacutepica con buenos resultados inmeshydiatos pero 10 permanentes

B e Fi I Q ucralc(tomiacutea anular 19 19

A ) Reseccioacuten nu l ~r

H) I)iseccioacuten interl ~ mi nD r Ie la cOrnea nmiddot r13 e Atllana mienlO 111 ~I urll r

El ltdo 1 coneon ob nd n Ion CM l nchoca del 0 cado L1 reseccioacuten pucltle s i t u iexcliexcl r~c junio al limbo el cuyo caso seraacute de II mil iacutemeshytros de diaacutemetro o estur situada maacutes ccrca del veacutert ice co rncll cn cuyo caso su itlnctro seraacute menor

h) La reeeccioacutell ell tlct icnte puede cslar sIacuteluada en cuolq uier sector del limbo csclc rocoTlwal asociada o no I la di sct-cioacuten intcrllllni nur de In coacuternea y tiene por objeto aumentar el radio de la eoacuternca CII el meriliullo perpendicular a la remiddot seccioacuten (Figuras lH 19 20 21)

) La reseccioacuten fusirorme puede tener dos mooali(lo(les luminiexcllr y penetrante Localizada en el limbo coacuterneomiddotesclcrul y orientada el1 sClllilo radial tiene por obmiddot

199

jero d isminui r la long illul (le la circunfe rencia corneiexcliexcl1 (Que latomiosis) co n lo que di smillu) c el rallio de cu rvu lu ru de la comel ) Humenla su poder (I ioacuteplr ico Puede SC I uacutenica o muacutelli pe seguacuten el rado de cOITeccim (Iesead o Fi iexcl-uras 22 y 23 )

Fig 18 Quen t)Oto iacutel -remiddot middotiente

Fi ~ IIJ Qr I oiacute n middotrmiddotj tc i tu le frente

Fi g 20 Resultad Quer middottomiacute -rmiddoticnIC vita dc Icdil Rdr in ViO CoL 11)1) r x 2i9 V== lOO

B - 11 iexclcrlo

Fi~ 21 QcrImiddottoniexcl Iel i o mi nhU rrI rator i menle O_r la r t ~ cunudra de la (oacuterne

El injerto impli ca 111 su ~ lit llci oacute tl de una piexclrle lle la CUacutelllea po r utta procedente de un (bdor con (I ire rente ( arac te riacute ~l i c s de forma ti dimclI iuacuten ) puele ~e r

autoplastica u humuphiacutesiexcl iea seguacute n iexcl procedencia del mate rial da(lor

La in lervenciacuteoacuten (Iche ser penetrante o lamina r profunda co n injerlo ciliacutemlrico coacutenico o csca lonado pe ro CII el cS(iexclllo cl llal (le tlUeFtros conncim ienlos no puede considerarse e011 el uacutenico fin de mod ifi ca r la refracc ioacuten iexclleLido a su a ltu riesgo qui niacutergieo pero debe lenefse en euenl sus caracter iacutesli cas refmClivs cualHlo In 1Il

dicadoacuten opcra o riu es oacutep1ica Con elln puede modifiea rsc el valor rdractiv o de la coacuternea cmplcundo

200

a) Injerto procedente (le una cornea con la curva de~eada ( Figura 24) b ) Injerto de difercn tc dimcll ~ ioll (Iue la resecciOJl ( Figura 25)

bull o

Fi~ 22 Queralomio i ~ IlOr II1ltlio de reermiddot done lu ilorm

Un inje rto mayor que In resecci on di sminue el radio dc curvaturI de la cornea micnlrus que UIlO menor lo nUlIlcllta ( 16 17 l e 19 ) ( Figurus 25 26 27 )

La rclutiva irrcgu luritlad III~ lu nseccion la intcnsidad del proceso cicatr icinl las ectasias y las reaccioncs inlllunoloacutegicus desv irtuacutean C l l grun parte los resultashydos previiexcltos

C - 1lefusioacuten

La incugion impl ica la inlroducc ion en el eSiexclJCOor de la cornea de un implallt~ 11 fo rma adecuada para modi ficar su for ma

llOra recciu neB lu ~ilorm eil

20 1

bull i 23 Sarahon do_

JOSf 1 8AU RAQUER M

Experimenta lmente se han empicado eOIl este fin implan tes uer ilicos sin resulshylau o lluacutebido a lIt intoleruncia duacutelerminadtl por el cueliexclJO cxlmiio ) la comp reshysioacuten ejercida po r el mismo (20 21) ( Fig ura 28)

F i l_ 2 1 lujerhl iexclcneUante lII a~ middot u ro 111 la Fi ~ 2S Inje rto lgte lWrante de mayor lI inum roacute rnea r t middotCjl toru ion

Fi j 26 Injert o la minar iexclrofu ndo de Io)or iJn Injerto laminar liexclrofdo tl e rn ~nr d imens ioacuten d i ~ ~ i oacuten

Fi l 28 iexcl Ilanle~ 3 36 Y 3e ron r una dife rente u lu de la r Oacuternea rerelJtu n Ian ind _io inte rlaminor

2) - M iacuteTonos QUE MO I)I FlCAN LA CUIt VA m UloA o AMII S SU IEIl F ICIES CO IiexclN ~ A US

A m ANDO IA IU LACIOacute ENT IU IIAS

Esto meacutetodos basados cn la Ley de Espesorc (5) reltiexcluieren In adic ioacuten de csmiddot peso r en el veacutertice oacuteptico para a umen tar el poder (Iioacuteptrico y lu sustraccioacuten de

202

QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

espesor para reducirlo ( Fig url 291 Adicioacuten ) ~ 1Jstraccioacuten pueden ser absolutas o relativas IkvlHse a ca bo por medio de reseccioacuten injerto e inclusioacuten

A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

A B A B

2

F~ Z9 A10(l lIcriexcliexclto l I H~I iexclH IJOr lrunSlos on 11 Htudo o I Iraloro t110

A l Zona 3melllada de eo osor ~ Adion de lejidol n ) ZO 1 adeliexcliexclazada (Sbolraclion de lejido)

2) H e~hdo Inliacuteo A) Inrurviexcl1rioacuten d o 1 ranl iexclUlte r ior do Iu (middotOrrua 13 ) AJanml icnlo de I~ ~ilriexcliexcl unlerior tl e 1 ~oacuternea

101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

tu re5cecioacutelt in1crlamill(H dI UIHI porel()I1 del pan llqulma eo rueal COI1 forma txada ) predetermina(lfI puede real izarse por dos proced illliel1lo ~

a) Resecando lus capas an teriores de la eUacutenlea efectuando ell cllus la ta lla oacutept ica a lltes de reponerlas cn su Iuiexcln r (6) I Fiiexclu ni jU)

b RCSCCIlIldo o ~illlplelllcnte levantando pJr medio de Ufl cJlga jo la~ cupas anmiddot teriores de la coacuternea realiWlltlo la talla oacuteptica cn el pa reacutellquima suh)atCll te el

eA B

Fil 30 ESfI11emn de la Quen1l 0mleuiexclh ) Heecdoacuten de 1 capao 3n l ~riore~ de la ~Oacuternea 11 ) Tulla oiexcll iea de 13 ura Iootero r del disco re~cado e) Rel i~o dd lenliacute lo

203

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

204

JOSE 1 lJAIUUlIUER M

En algunos pctes (Teleoacutesteos) el enfoque para visioacuten proxlma se realiza despla zando el cristalino hacia a(lelante el cual llega a contactar con la coacuternea

En ciertas especies (le a ves la acomodacioacuten se realiza por constriccioacuten del muacutesculg ci lia r el cual determina

a) Dtgtsplazamiell to hacia adelante del cristalino

b ) Compresioacuten (leI cristali no por el iris Ilue disminuye el radio de curvatura de su cara anterior

c) Aumento (le la curva de la coacuternea

En contraposicioacuten en alg unas aves aeuuacutetieas existe un tercer parpacl o tra nspamiddot rente que comprime la coacuternea a planaacute nd ola con el fin de dism inuir la refraccioacuten del ojo durante la visioacuten suhmiddotacuuacuteticu o sea tU UII medio de iacutend ice de refraccioacuten mayor

En la ma yoriacutea de los mamiacuteferos superiores entre ellos el hombre la acomodamiddot cioacuten se hace modificando la forma del cristalino por accioacuten del muacutesculo ci liar En ntros como el caballo la retina estaacute situada a diversas distancias del cristalino lo que perm ite utilizar un sistema oacuteptico de longitud focal mayor o menor s~guacutelI la

distancia a que estaacute situado el objeto de la atencioacuten

Resumiendo vemos que en las diferentes ClIpecies de animales los mecanismos para modificar el poder refract ivo del ojo son

a) Desplazamiento del cristalino

b) Cam bio del poder dioacuteptrico del cristalino por modificacioacuten de su forma

c ) Modificacioacuten de la cu rvatu ra de la eoacutemea

d ) Modi fi cacioacuten de la longitud focal

De esta sucinta exposicioacutell se desprende (IUC en la escal a zooloacutegica se encuenmiddot tran modificaciOlles fi sioloacutegicas del po(ler (le refraccioacuten del globo ocular po r variamiddot cioacuten ne tres de 10$ cuatro factores que cond icionan el estado refractivo del ojo ( 7 )

Veamos ahora que cambios anatoacutemicos se producen en el globo ocular humamiddot no cuando existen fuer tes amctropias

En patologiacutea humana encontrarnos la hipermetropia asociada (1 coacuternea plano cristalino plano afaquia y globo ocu lar pequentildeo y la miopia asocia(la a coacuternea muy cu rva (Queratocono ) aumento de la curva del cristalino (Esferofaquia) aumento del poder rcfracl ivo del cristalino (ln toxieaciones) y elongacioacuten del glo bo ocula r (Miopiacutea axial )

Encontrarnos ametropiacuteas varias determinadas po r rlesplazamicnto riel cristalino ya sea por modificacioacuten (le la pro fundidad de la caacutemara (Ulterior subluxaciones

IB2

QUERATO ILASTlA H nACTIVA

colobomas etc ya por afecciones de la coacuternea que determinan defo rmacioacuten de In mi sma

Vemos pues que en patologiacutea h umana las modificac iones del poder de refracshycioacuten del globo ocula r obedecen tam bieacuten a la mod ificacioacuten de UII O o vario de los

factores que cond icionan su refracc ioacuten

DtSde un lJunto de vista q uiruacute rgico y en el estado actual de nuestros conoc imiddot mientas no es fiexclicil concebir la Jlosibilidad de modificar a voluntad el iacutend ice de refraccioacuten de los lIltd ios refrigentcs q ue constituyen el sistema dioacuteptrico ocular tampoco el desplazamiento del cristali no y la mod ificacioacuten de su forma pancen quiruacutergicamente rea lizables Eliminadas estas posi bilidades quedan las de momiddot difica r la curvat u ra de la coacuternea suprimi r el crista li no o variar la lon itud del

globo ocular como u mpo de accioacuten pa ra la cirugia

La obse rvacioacuten de la ametrop iacutea resul ta nte despueacutes de la ex lracClOn del cristamiddot lino en los cusos de intervencioacuten (le ca ta ra ta sugirioacute a Fuku la (9 ) el practica r la extraccioacuten del cristali no tra nsparente pa ra la corr(xcioacuten de la miopiacutea elevada Esta operacioacuten que todavia se practica en casos especiales tiene el inconvenienmiddot te de ser efecti va solo en aquellos casos en que el defecto de refraccioacuten es nprod

madamente igua l al valor dioacuteptrico del cristalino aparte del inconveniente que representa la peacuterdida de Ja acomodacioacuten del riesgo ltJue acompalia a la intermiddot vencioacuten y de lus complicaciones lardiacuteas ya bien conocidas

Posteriormenle en 1903 Muller (10) ideoacute la reseccioacuten escleraJ con el (jn de acortar el diaacutemet ro anteromiddotposterior del globo en los casos de alta miopia y po der asiacute no solo ev itar la progreioacuten (le las le5iones de escle romiddotcoroidiacutetis mioacutepica prod ucto de la disten ion de la esclera si no al mismo tiem po reducir el defecto de refraccioacuten Esta illtenencioacuten sill embargo es poco eficaz en este uacutelt imo senmiddot tido ya que la disminucioacuten de la long itud del eje an te ramiddot posterio r que se conmiddot sigue con Ins restCciones qu iruacutergicamcnle practicables a uacuten multiples es casi insignificante

Dentro del mismo concepto de acortar el eje antero posterior del globo ocumiddot IlIr Malbnin ( 11 ) y Barraquer ( 12) propusieron el cincha miento det globo amiddot lieacutendose de una tim de fa sciamiddot lllta o de cscera apl icada a manera de cinturoacuten

con el fin de acortar la dimensioacuten a nteramiddotposter ior del globo a la IJa r ltJue remiddot

fo rzar [a esetera Cl la regioacuten de la moacutecula para impe(lir una ulterior distellsiOacuten

Esta intervencioacuten q ue propo rciona algu nos buenos resultados inmediatos pamiddot

rece ser cxcesiarnente tra umatica ) los resultados obtenidos con ella no e tilll

a uacuten bien evaluados Ultimamcnte WilIam E Borley ha Jlublicado a lgunos resulmiddot

tados obtenidos con esta teacutecn ica

183

J OSI l IIAIIII AQU t1I M

El alargar la dimensioacuten antero-posterior del g lobo ocular como seriacutea necesario para corregi r fu crtes hiacutelkrmclropiacuteas tales como la rtSultantc de la afaquia hoy cn diacutea no se concibe debido ti la delicada est ructura dc los tejidos intraoculamiddot res especialmente de la retina

Dehe mencionarse aquiacute aUlUtU C sea brevemente las intervend 01lls de Hidley St ramshypell i y derivadas tend ientc 11 modificar el sistemll oacuteptico del ojo Igtor medio de la inshycllISioacutell de un lente intraocu lar U(luulmenle en dCiIIio dado el alto Igtorcentaje de complicaciones tard iacuteai

Descartadas po r las razones antes mencionadas la esclera y el cristalino como

ce ntro de la accioacuten quiril rgica Iueda la coacuternea cuyo g ran iexclKXler refrac tivo (el ma yor del globo ocular ) Igtcrmile pensar que tiene ca pacidad suficiente para correg ir moltlificanuo su c urva la ma yor parte (Ic los nefectos ne refraccioacuten

En dinica on corricntes los ca~os dc miopes y astigmaTail Iue Ilaru l)Oder obtener mcjor visioacuten entornun [os lui rpados no solo con la finalidud dc utiliza r [a ayudu qUt

(Jropu rcionu la hcndiduru cstcnollt icu creuda ~ino 1ambieacuten con el fin de alllunar lu coacuternea l)Or la Ilre ~ ioacuten tiexclUC iexcl O~ iexclujr]Jado~ ejercen Algunos llegan iacuteniexcl]uso a traccionar (on el dedo el canto Ilalpchrul externo a fin de ucentuar c~ta presioacuten y al aplanar la oacuternea conseguir unu iexclioacuten lejaJlu ma niacutetida

La observacioacuten le las ametropias resu[tallll_S de las cicatr ices corneales (Iui ruacuterg ica o accidentales asi como tic las ametropiacuteas que generalmente acomiexcllIlshyntildean a los valores extremos de la curva curneal( hiacutellCrmetrop ia en los casos de coacuternea plana mi opia cn los casos de coacuterneas mu y c urvas ) cunfirman la posi bililtlud de corregir los dcfedos de refraccioacuten por modificacioacuten del radio de curshyvu tura de la coacuternea

ModiJicacion de la Curva Corncal

En 1949 J 1 Barra(luer ( 1) expone la posibilidad de modificar la refraccioacuten ocula r act uando sobre la coacuternea por medio de operacione plasticas asiacute como los prime ros resu ltados obten idos Pmp-ollt el teacutermillu Qucraloplastia Refractiva Iue aba rca el cunj unto de intervenciones plaacutesticas rea li7adas sobre la coacuternea con el fin de modificar la rcfriexcluc ion del globo ocular

En 1953 T Suto ( 13 ) modif ica la forma de In coacute rnea practicando incisionej nntcri ores y posteri ores tangenciales y radiadas para 1 correccioacuten de astig mutismo mioacutepicos e hiiexclgtermclroacutepicos r de [a miopia

La diferencia cut re los dos meacutetodos estri ba en Ilue mientrns el primero trata de modificar eJlactamcnte lo CUf U de la coacuternea mediante una intervencioacuten calshyculada matematicamentc (como en un aparato de oacuteptica ) el meacutetodo de Sa to se basa en la retracc ion cicatr icial de ullas incis iones adtCuadamente situadas El hlcho de estar sometido el gra(lo le correccioacuten obtenido en el melodo de SalO

18

QUt RA TOIiexclSTIA REfRACT IVA

a la ret raccioacuten cicatricial proceso que d ifiere ell intensidad de unos individuos

a olros hacc pcnsar (IUC el resuhallo obt eni llo debu ser variahle inconstante y fun damentalmente reg resivo

Io~teriormente J Malbraacuten ( 14) publ ica ~u~ () I )~ervadone~ y teacutecn icas aliexclunas de la ~ uale~ mixtas de los meacutetodos haacutesicos de Barralut r (1 ) y Salo (13)

Fuacutecil mente ~e comlHell(le llIe un proced im iento que deba mo(lificar la forshy

ma de la coacuternea con el fin de corregir un (Iefecto dc refraccioacuten 110 debe estar

basado cn la reruCIioacuten cicatricial y siacute en un proceso predeterminado que permi

ta la mayor precis iuacuten posib le C Il un oacutergano vivo en proceso permancnte de rcgeshy

neraCIQIl

De los los grupos oe inlervcnc i Olle~ el de Ba r raquer y el de Sato solamente

estudi aremos en las puacuteginas sucesivas el primcro () ~ca las illtcrvellciolles plaacutesshyicas rea1i(l(h~$ sobre la coacutemca COI dfi de modificar Sil refraccioacuten ) que COIlSshy

tit uven por oefinicioacutel1 e l capitulo geneacuterico Qllcraloplusliu Refractiva

111

GENEHUD ADES SOBBE CORNEA

11 - - I I Cuacutemea como lJi()ptrico

1(1 coacuternea que con~ t ituye el pri me r dioacutept r ico (Iel ojo e~ t i fo rmala por un conshy

jun to de est ructu ras t ran8paren te~ (Iue po~eell un iacutendice de refraccioacuten de 1376 ) un poder diuacuteptr ico variabe (Ictcnnillit(o por los radios de curvatura de su cara

anteri or posterio r y (li~ tal1c i a entre las mi~mas

Lim ita poru cara allteriacuteo r CO II un medio (aire) de iacutendice de refraccioacuten ] 000

y por la posterior con otro humor acuow1 con iacutend ice Ile refraccioacuten 1336

El po(ler de refnlc(ioacuten de la coacuterne (Icpemle (le dos clases de factores constanshy

tes 111105 y va riah les ol ros

Los factores con~ta lltes ~Oll

ludic de rcfrae(iim dd ain n = 1000 ludiec de refraccioacuten de la eoacuternea n = 1376 Indice de refraccioacuten del humor acuo~o 11 = 1336

Io~ variahles son

Hadio de la su perficie anterior Hadio de la su perfki e poslerior E~ lle~or de la eoacuternea d

La va riacioacuten de estos fa ctores se presenta (om) caraclerislica indiv idual en

el crecimiento a consccuellc ia le procesos patoloacutegicos en el hombre tambieacuten Ile hlllciones de acollloIac ioacuten CII ciertas e~lCcie~ animales

185

J OS r 1 IIAIIRAQU FR M

Estos factores que por diversas ci rcunsta ncias presentan modi fi caciones y vamiddot riaciones significativas son los que putden scr in flucnciados luiruacutergicllInente se guacuten se desee con el fi n de modi fi car el poder dioacuteptrico (le la coacuternea y por conEimiddot guientc del g lobo ocular

Del poder dioacuteptrico total del gloLo ocular scg tlll Gullst ra nd co rresponden a la coacute rnea mtis de las 2 3 partes Esto permite supone r que las varineiones inltlucibles en este oacuterglll10 pueden ser lufid clIes para corregir la mayoriacutea de las amctropiacuteas corrientes en clinica humana

El valo r dioacuteptrico de cada suptrficie vienc dado por la foacute rmula

11 n

1) l()()() (1)

) seguacuten LiUmll l1n ( 15) el de todo el sistema por la foacutermula

1000 D~ ------ In 1 (n I ) r middot ( I middotII r l+ d (I n ) ( In ) l=

1 1 r r

=32229 dioptrias como oder refringente de la coacuternea tuJo imaiexclen EI poder refrinshygente lado objcto se obticnc multiplicando la cifra anteriacuteor por 0 11 y es igual I 4305

Considerando seguacuten Gullstrund como valores promed io

Radio de la cara anterior r = 7700 mm Radio de la cara I)()sterior r = 6800 mm uuml pesor de la coacuternell en el cent ro d = 0500 mm

Aplica ndo la foacutermula (l ) a la cara a nterio r tend r iamos

376 o 4883 dioptriacuteas

7700

y apliciacutendola a la ca ra posterior

40 1) 5882 d ioptriacuteas

68

Ahora bien D - D 4295 d ioptriacuteas

De donde 4305 - 4295 = 010 dioptriacuteas ltIue corresponltlen a l espesor de la coacuternea con su alto iacutendice de re rraccioacuten

Podemos Igtor consiguiente dellCom poller el poder dioptrico le la cornea en estos tres fac to r~

186

QURAT01LAST 1A Il EF IIACTIVA

Cara an lcrior = 4883 diolt rias Cara posterior = 5 88 diopt riacuteas

Tejido co rneal = O O d ioplriacutea~

Un simple anaacutelisis (le estos gUilri ~mos muestra cla rilmcnle que lils gran(es comiddot rrecciones dehen realifar~e modificando la curva de la cara anterior y que solo pequeiias pueden conseguirse 1lI0dificaJlo la curva de la Cllra posteri or

Las variaciones (le epesor de muy poco valo r e ll s i Iesde el pUlltO le vista refract ivo lo licnen mu y gra mle como veremos maacutes adclallte desde el pu nto de ista quiruacutergico dehido II las modifkllciollcs IUC ifl(lirectllmcnte inducen ell los ra(lios de las superficies oacutepticas (5)

Al acluar ltIuiruacutergicamentc sobre la coacute rnea podcmos persegu ir

A- Modifiwr el rUiuuml d( m SlIperide I11erio r B- MOllificar el mdio d su superficie posCriur C-Modificor (IIIUOS rllli~ en lf mismo selltido IJ - Modiic(r (lmbo~ rndios VI slnlido cannlrio

La cara posterior de la coacute rnea adulta 11Ofllllll no es para lela a la anlerior por lo que el espesor lle la mi~ma 110 es uni forme en toJa su su perficie s iendo la coacutermiddot

nea maacutes delgada en el centro ltIue en la periferia

Por olra parte el radio de la superficie a nterior solo es uniforme en una pequemiddot ntildea po rcioacutell ccntT(11 (f01ll1 oacuteptica) r a Ulrlcnta hacia la perifer ia en un grado d ifemiddot rente seguacuten se a parta del centro y seguacuten se trate del Ind o naml temporal superi or o inferior Variacutea delltro de a mpli os liacutemite y es difiacutecil establecer donde com iacuteema lo patoloacutegieo En gene ral este concepto a excepc ioacuten de los casos ex tremos estaacute ~eg ido maacutes por la regula ridad de la ~ uperficie que por su cu rvatura

E el feto la coacuternea es ~unmmentc curva (5300 a 5600 Iioptrias seguacuten la edad) maacutes g nles1 en el ccntro que en la periferiu En el infallte es maacutes plana de caras para lelas Estc mayor poder dioacuteptrico de la coacutem ea com pensa en parte la hipermetrop iacutea fi sioloacutegica del nintildeo (Iehida al iexclllcnor tamantildeo del gloho oculllr

Durante el Iesurroll o la coacuternea se aplana y alel gafa del centro Ilasta llegar a tener las caracteriacutest icas leI adullo

En el miope a xial r cn el buft almos la (I istensioacuten del gloho ocular afecta lammiddot bieacuten la coacuternea la cual se aplana (a veces en dos) tres llioptrias) compensa ndo ell parte la ametropiacutea axial

En los casus de coacuternea plana no es infrecuente observar ltIue la coacuternea es maacutes ltIelgarla en la periferia l ile en el centro (contra ria mente a lo hahitua l) eon lo ltIue su cam posterior (ollst ituye una superf icie oacuteptica (le mcnor valor negativo compensando en pule la fu erte hipermetropiacutea de tStos casos

187

J OSE l BARRAQ IH R M

Tambieacuten cn las escleroquera til is con fibrosis y adelgazamiento de la periferia corneal puede observarse incurvacioacutelI de la cara anterior de la coacuternea acom pamiddot ntildeada de miopiacutea generalmente con astigmatismo dada la irregularidad CII la lomiddot calizacioacuten del proceso patoloacutegico

Observaciones semejantes puedcn realizarse en tooas las afecc iones cornealt que modifica bullbull el epesor de 13 coacuternea La variaci oacuten de curvat ura a fecta ru la ca ra anter ior posterior o ambas seguacuten la loca lizacioacuten (leI cambio de cspesor

Desde el pu nt o de vista anluitectoacuten ico parece ser que la forma ltle la co rnea depende especialmente de la de sus capas anteriore maacutes r iacuteg idas y densas mienmiddot tras que sus procesos bioloacuteg iacutecos dependen especial mente de las capas postcriores iexclmis laxas y elaslicas

Hasta el presente hemos considerado la rona oacuteptica de la coacuternea comu un caf)u ete de esfcra d6 radiu uacutenico continuaremos hacieacutelldoro para simplifica r la ex posicioacuten los conceplos

En rcsl idad el ~egmento central o zona oacuteptica de la coacuternea (tue tiene un diamct ro (Iue oscila entre 4 y 7 mi liacutemetros es una superficie toacuterica o sea engendrada por un legmento de arco (Iue sira alrededor de un cen tro diferente del iexclropio

Por otra parte el radio cornea lIumenta hacia la periferia creandose las zonas IIl1madas Negaliva y Positiva iexclJOr Norman Bier

Los astigmatismos de la coacuternea tienen t res origenes fUlldameulale

a ) Astigmatismos por toricidad armoacutenica de toda la coacuternea (Las caras de la coacuternea gua rdan entre siacute la lIli ~ ma relacioacuten en toltlos los meridianos)

b ) Astigmalismo por torieidad di iarmOacutenien ( Las ca TaS de la cornea 11 0 iexcluardau entre siacute la m i ~ma relacioacuten en los dier50S meridia nos)

e) Astigmatismos de origen mixto ( Un mer idiano armoacutenico y otro no )

Estos faclores wn faci les de comprobar en el estudi o oftalmom ~ t rico real izando mediciolltj compa ra tivas de los radios de curva tu ra de la ear3 llIterior y postemiddot rior de la coacuternea

El nuacutemero de nuestras observaciones no 5 toda jn suficiente para poder deshyducir consecuencias defillili vus sobre evolucioacuten y terapeacuteut ica pero este concepto explica la conducta de 105 aSligmnlismos frente a la ci rug iacutea refracti va como exmiddot pondremos oportunamente

2 ) Curva de laJ SuperficieJ CorneaeJ r CambioJ de EJpeJor Ley de EspeJoreJ

Las mod ificaciones experimentales del espeso r de la coacuternea ( 5 ) muestran una clara relacioacuten entre las va riac iones del espesor corneal y la CUTa de las supe rfishycies oacutepticas Esta relacioacuten exper imentalmente demostrada (5 ) permite explicar

188

QmRAToP I AST IA Rn RA CTlVA

bull

la geacutenesis ltle algunas ametropiacuteas obsen ada5 en cliacuteniea a cOIlecuencia de dive r50s procesos patoloacutegicos o subsecuentes a intervenciones quiruacutergicas La alteracion de In rdllcion habitual convcn iCll tClllcntc apl icada permi te modifica r a voluntalt1 la curva de las caras cornea les con el fin de modificar la refraccion Las normas que rigel esa relacioacuten entre espesor r curva las hemos denominado Ley de Esshypesores y han ~ido demostradas en muacuteltiples eoperiencias (5) que pueden re_ sumirse en una~ pocas

A) En ulla autoq uc ratoplastia por transposlclon de colgajos empleando una reseccioacuten delgada y otra gruesa ltIue determina el adelgazamiento de la cornea f n una 7ona y el eng rosamiento en otra (Fig 1) se puede comprobar una vez le rminaltlo el proceso cicat ricial modiricacion de la curva de la cara anterior de la coacuternea de sentido contrario en cada una de las 7onas inte rvenidas con relashycioacuten a su valor inicial

nA

-iexcll t uJoQuera loptaslia Ilor I nn~po~ilt ioacuten R~Hiones B Tran~ los ilt i oacuten de tu mismu ( ne~uhiexcliexcldo

En la zona adclgawda la c urva de la cara anterior d ism inuye o sea aumenta su radiacuteo y In cornca se aplana ( Figura 2)

En iexclI zona engrosaltla la eunl de la ca ra anlerior aumenta o sea disminuye IU n dio ) la cornea se incurva ( Figura 3)

B) En Ilueraloplaslias laminares an lerions de 6 mi limelros de diaacutemetro o me nores que arecten exclusivamente la mitad anlerior del parclI(luima corneal con cI nn de evi tar errores debidos a eClasia se puede comprob r la misma conducla con la venlaja de que su mayor dimemioll ) situacioacuten cenlrada eon la pu pila pershymite el Con trol ohalmometrico y rctinofcopico de la variacioll obtenidn

Al a plicar un inje rto de menor espesor ltjue ellccho la cnrn anterior de la coacuternea se aplana (Figura 4) Al aplica r un inj erto maacutes grueso se incurva ( Figura 5)

ls las variaciones de curva en relac ion con las modHicac iones de espesor son tanlo maacutes acentuadas cuanto menor es el diaacutemetro del injerto ) menores cuanto mayor es la dimemion del mismo

uacuteta conducta eoplica por siacute sola

189

JOS I l UAIlIIAQUt U M

a ) La razoacuten de la5 ma yo fl5 iJ lUet ropiacuteas postoperatorias en inj ertos laminares peshy(Iueiacuteiacuteos q ue en los de gra lllles dimensiones_

L) Que el g rad o de mod ificacioacuten g ua rda relacioacuten con las flec has de los arcos correspondiexclel tt-5

H g_ 2 Corle hi bloloacutegico de un iujerlo ou ~uh~trar ioacuten de tej ido (I nj erto m lIacute s de l rudo I e e l ted io ) A I) I ~ u a m i eto de la urva corueal

Fi ll 3 Corte h i ~I 0 1 l i lt1 un inje rto ron lt1i io de lej idu (l nje rto maacutes grueso que el le rh o) Aumento de la CUfshya co rneal

190

QUIIATOII AST IA IIU IIACTIV A

o sea (n n) 1000 (n n) 1000

La modificacioacutell obtenida J) - D R R

f2 - O~

Siendo R 2F

F~ - o R

2F Sustituimos

(n 11 ) l000 (n n ) 1000

IJ D F - O F - O

2F 2F

A B

Fil4 Queratoplast ia laminar anterior ctln injerlo maacute~ del ~ado que el lecho F il 6 Adelazamiento anumiddot A l Injerlo taminar IInlerio maacutes del lar que determina

lIadn ltIue e l I ~ch o aumento de la curva n ) Resultado AIJlanamiento de la ~orneal ( Adicioacuten

cornea rela tiva)

A B Fil 5 Q ueratoploslia laminar anterior ron

adicioacuten de tejido A) Injerto laminar anter ior rnlIacute Fi l 7 Ett ll rOSllmienlo anular

cueso que e l l e~ho (Adicioacuten de ltIue determina apla tej ido ) namienlo corneal shy

IJ ) Resultado Incurvadoacuten de la (Substraccioacuten re lali coacuternea a)

Es decir que la diferencia en tre la refraccioacuten pre y postoperatoria o ~a la comiddot rreccioacuten estaacute en relacioacuten con las flec has (espesor) ya que los iacutendices de refraccioacuten n n y las cuerdas O (diaacutemetro de la reseccioacuten ) ~on constantes

Al aplicar estos conceptos a mod ificaciones de la refraccioacuten se constata una desviacioacuten cn el sentido de hipocorreccioacuten en el resultado bioloacutegico con relacioacuten

191

J OSE 1 UAIUlAQ lJ tI M

a los caacutelculos matemuacuteticos El valo r de esta des iacioacuten no ha sido toda viacutea estamiddot blecido para i1ljertos o reseccio le5 (le cara 1 paralelaJ En Queratomilcusis para la co rreccioacuten de la miopiacutea lu expc riencill de 1964 fij a esta desv iacioacuten en un 2070

Las modificacione5 (le curva determinadas por mod ificaciones dd espesor coro neal no solo son a bsolutas sino tambieacuten rcla ti va~ O sea

El a(lelgazamiento per ifeacuterico equivale al cllgrosa micnlo central y dllenni na la incurvacioacuten de la mna inscrila ( F ig ura 6 ) El ellgrosamiento perifeacuterico eq uivale a adelgazamiento cell t ral y Ictennina el aplana micll to de la zona inscrita ( Figura 7 )

Fi lgt 8 Incurvaoacuteoacuten IlIlda e l lenlro del globo de l a~ lu minillas corn ede ~ en middotiexclI 80 de atiiexcloacuten de lejido (l nje rlo niacute ~ Il ruW lile el leo re(cllo r)

El estud io (le los cortes histoloacutegicoiS de la cilatrizaciuacuten (le in jertos de (Iiferente espesor que el lecho receptor muestran el proceO (Iue cond we a elos resultado

P rimero las lamini llas COnJeales se incurvun Ilacia d centro dcl globo en los injertos maacutes gruesos ( Figu ra 8) ) hacia el cp itel io C II los maacutes delgados ( Figura 9 )

Luego el labi o grueso se a(lclgaza ) cI laLio dclgaltlo se eng ruesa hasta igua la rse En contra(liccioacuten a lo genera lmente adm iti(lo cl leji(lo corneal c suscept ible

192

Q I EHA1OILAST IA Rt tU CTI VA

por SI IIlIsmo de modifica r dtntro de cierros liacute mites su espesor para compensar circunstancias pat oloacuteg icas ~ in pcnlcr su transpanncia ( Biomicroscopia)

Finalmente flue raloblastos prctlerLts Id releplor penetra n el injert o COlll p lctaacutelldose asiacute el JHUCeO cicat rili l

En esle Illumelltu In eu viexcliexcl mudificadl puede cOlls i(lerarse definiti va el proceso

regelleral ivo (1 UIl eamhi tic cspeso r no alcanza nunca iOfla la extcn~ i Oacute II del inmiddot jerto (ObcrVl(Iacutemes de ocho aijus

Fi g 9 1r iol1 hi el elitiu de 1 loiill ~ ~ urn I ~ 01 un injerto miexcl ~ ddg~ do lile e l 1middot100 remiddotCllu r ltSu h lradOacute n )

El proceso regcncra l ivo Ilcga ti igual ar el c~ pcso r de los bordes leI inj erto pero no a lcanza el centru tlel mismo COII lo (lile ~e crea un le l ticul o de va lor negati vo o positi vn seguacute n los ea so~

Si en vez tic inj ertos IIcul ros de l ara ~ paralelas se empean injertos con valor tli oacuteptrico incorporadu ( Fi iexcl urH 10) El proceso regenerativo penni lc conse rvar la fOfllln del injertu siempre y cllando su espe~or en el horde de unioacuten sea el mismo

193

JOI l Il AIHIAQ IJ IU M

en el ilJ jerto y en cl receptor En caso COllt rario el valor del illjerlo seraacute modifieallo

por el proceso regeneralivo de acuerdo con la Ley (le Espesorci (5)

Fiiexcl lO Illjerto ~ lumia re~ lton puler di oacutept ricu incor iexclorudu A l Neutro ll) Pu~ itiv el Neiexclativ

Las incl usiones inlerlam inares de discos de tej ido corneal modifica n la curva

(le las superfic ies de la coacuternea de acuerdo con la Ley de Espesores ya descrita

para la (IUeralOplaslia laminar an te rior Su accioacuten se (I istribu ye enlre h supedice

anterior) la posteri or de la coacuterllea predomina ndo en una u otra seg uacuten esteacuten s ituadas

mlIacutes o menos profundamell te en el espeso r de la coacuternea (4) En la cara poslerior

la accioacuten de los cambios de espesor es in versa en cua nlo a curva tura pero del mismiddot

mo senlido e ll cuanto a refraccioacuten ya que el po(le r dioacuteptr ico de la cara pos le rior es

Ilegalivo

Fil IIA IncJusioacutell intracornea l (Ali rioacuten ) de un Ien tiacute~ uIo po~itivo nI nntilde de la ilLlervendoacute Con~jo ) A ) Vi 1 de junlu

194

VU ICtTOILt STlt Ut tmiddottct CT I Vt

Desde el punto de Vi1 1iexcl1 hi-toloacutegico estuumll incl usiollcs se rchab ilan completamente por Ins eeacutelulm~ del receptor I Figura 11 Debe hacerse una Iiferenciacioacuten entre Icut iacuteculos HOllloplaacutesticos vivos y lentiacuteculos HOlllophht iacuteco mucrtos

Fi Jl JIn t nJu~ioacuten illlrorneMI tAdir ioacuten ) Ie Ull lenl iulo I o~itivo pi antildeo de lB inte rven iexcloacuten iexclConejo ) U Un exlreno a mMyor MUmenIO ) ronl ra le de fu

En los lCllticulos vios la sustitucioacuten se real iza el1 forma paulatina ~in que en ninguacuten momento el tejillo illj crtudo o incluido sea acelu lar mienlrM que los lenmiddot tiacuteeulo (Iue han sufrido congelacioacuten n Iesecaeioacuten en una primera fa se pierden todos s u ~ elementos celulares (luedulldo solo su armazoacuten Iue luego se rehabita por las ceacutelu las del receptor (4) I Fiiexcluru 12)

Los exIacutemenes con biom icroscopio y luacutempanl de 11endidura muestra n un esshypacio oacutepticamente vaciacuteo en la zona correspondiente u lu inclusioacuten durante el pe_ riodo acelulllr Este meacutetodo de examen permite controlar in vivo el progreso de la mig racioacuten queratoblaacutestica en los espacios inle rfibrilares de In mallu conecti va

Los cambios de curva de las supe rric ies cornea les inducidos por modificacioacuten de

195

JOS l nAItIt AQI It U 1

espeso r tanto por sustraccioacuten corno por ad icioacuten implican un cambio en el paraleshylismo de la s larni ll illas de la coacuternea Este eambio no va acom]mntildearlo co mo em daacutesico suponer de peacuterdida de la tnll1 ~ parellcia de 111 coacutemca la c ua l ~e cunserva s iempre ) cuaml o la lIIagllitud Iel (amhio no implique IrasloflOS hipotroacuteficos

En resumen Actlla mlo sobre la parte centra l de la coacuternea (Zorra Opt ica) debe SlI bsracrse (~ ) tcji(lo para corregi r miopiacutea y AJ ieio narsc (+) tejido para corregir hipermelropiacutea

Actuando sohrc la perifer ia de la zona oacuteptica dcLe obra rsc en forma in vcrsa o ~ea AdicioacutelI de teji(lu para correccioacuten de Miopiacutea (Subsl racc ioacutelI relat iva ) y s ubsshytraccioacuten pllra In co r rccciim (le hipermetrop iacutea ( iexcl (Iicioacuten relati va )

Corno (Iuiera que las intervenc ioncs por ~ lIbs t rllec ioacuten pueden ser siempre aut oshyplaacutesl iclIs nuestra telldencia es (le util izar la substraccioacuten en la zona oacutefll ica para corregir mi opia la substraccioacuten perifeacuterica prr il Jil correccioacuten oe hipermetrop ia

Fil JI _C I niexclu ~ioacuten illlmrorneal (Adidoacuten iexcl ] un lentir uJo lO iiexcliexclmiddoto at aio de ta interven_ r ioacuten (Conejo ) o tentildeid middotOn nenmlOxit ina_Eo in3

196

IIL t HATOIIASTl Ht rHACTIA

iexclclllamlo en esa fo rlllll resulla

slluacutest m coacuteUacuteII de IlIlell lc posit i vo Correccioacuten lII iopil1 ( Figu ra 13)

SuuacutesracoacuteuacutelI (le UII lell e lIeutilfJ Cor reccioacuten hi permetropiiexcliexcl t Fiura 14 )

-

Fi l[ 12 nimiddotna ~ caa~ d rhabitacioacuten de in u ionc~ d I nti rulo muerto~ A Lent iacuterulo 8in ct rur tura A Iuno~ nide

H ~ C Aumento I r ~ re~iexclo le 1 nudemiddoti 0 1 Icmiddotto li IOloacute middoto I roacute ~ io 1 nor1

Fi ~ 13 A ) Snh tru iti n de un lenle Io ~ i l imiddoto Biexcl Be~ lIltato IJl unulllient u le 1

roacute rnea

Fi l I I A) Suh~traH ioacuten de un lente nell tivo 11) Resultado Inruraioacuten ti 111 cOacuternea

197

bull bull

IV

QUERATOPLASTlA HEFUACT1 VA

El teacutermino Qucraloplasl ia Refractiva t i ) designa geneacuter ica mente una ampl ia

gama de intcrvencionc plaacute ~ t ica realizadas w brc la coacuternea con el fin de mod ifica r di reda o illJ ircctlllllcll tc su rcfrtlccioacuten

Estas intervenciones puede ll dasi fi carse segul actuclI

1 ) AfotliJicoruo la curvalira de la coacutemea conservando la reacioacuten cutre sus caras

2 ) MOllificando la CU f va de una u ambas su prlicics corncales variarulo la reamiddot

cioacute cnre ellas

Los cambios de refraccioacuten observados en cliacutenica lI umana deb ido~ a modi ficamiddot

cioacuten de la cu rva de liexcll superficies cortica les wn tambieacuten ~ecunda r j8l a uno de

estos proce~os o a una asociacioacuten de ellos

Hg 15 Modificacioacuten de la rdr30oacuteoacuten vashyriando la cu n l l ur de la coacuternea conservalo e l Ilarale1ism o entre sus caras A) Curva normal B A umento de la Ufva lUra e) [)iexcl ~miexclnucioacuten de la curva lura

En el primer grupo la incurvacioll de la coacuternea aumenta ~u poder dioacuteptrico y su aplanamiento lo d ismi uuyc (F igura 15) En el segundo el lIumento de esptSor en la zona del veacutertice oacuteptico a umenta el poder d ioacuteptrico y el Mlelgazam ien to lo

clisminuyc (F igura 16 -

FiJ 16 lI1od ifi rmiexcloacute de 1 curvu ura de b middotoacuternea en su arle ent ra l ~ou oacuteti ra fon mod riexclmiddotiexcloacute le es e~or A l Cornea uormal 11 ln curvadoacuten Ior a llento de e le3l1r I Ad icioacuteu ) e Alunniento por tle l JzI icnto ISbotriexcliexclmiddot iexcloacuten )

En ambos grupos y des(lc el punto de vista quiruacutergico son Ires las moda lidafles qu ir uacutergicas furula lllCllta lmcllle d ife rentes para conseguir estos propoacutesilOS a saber

Al HES ECC ION 3l I NJEHTO e l INC LUS ION

l~a

QUFlATOI I ASTIA IIUIIACT IVA

Cado una de las tres se subd ivide a su vez en varias seguacuteII su localiztlcioacuten seg uacuten su forma r seguacuten la procedencia cid material dador cua rulo eacuteste es requer ido

[ ) - MtTOIms QUE MOOU iexclCAN LA CIJ RVA I)~ LA COacuteIIN A CONS t rlANIgtO IA llELAC IOacuteN

INT IU SUS SU I ER~ ICI ES lilTl tAS

La reseccioacuten como su nombre indica consiste en la ext irpacioacuten de una porcioacuten del tejido corncal La forma de la exe resis perm ite clasificarlas CII

u I An ular

b) En creciente

c) Fusiforme

u) La reseccioacuten anu lar cs siempre la minar anterior y COlheacutentrica al eje oacuteptico Asociada deg 110 a la d iseccioacuten interlominar de la zona insc rita ticnc por objeto aushymenta r el radio de curvat ura cOTllca l ( Figura 17) Fue la primera ill lervencioacuten practicada por nosotros en la anisometropia mioacutepica con buenos resultados inmeshydiatos pero 10 permanentes

B e Fi I Q ucralc(tomiacutea anular 19 19

A ) Reseccioacuten nu l ~r

H) I)iseccioacuten interl ~ mi nD r Ie la cOrnea nmiddot r13 e Atllana mienlO 111 ~I urll r

El ltdo 1 coneon ob nd n Ion CM l nchoca del 0 cado L1 reseccioacuten pucltle s i t u iexcliexcl r~c junio al limbo el cuyo caso seraacute de II mil iacutemeshytros de diaacutemetro o estur situada maacutes ccrca del veacutert ice co rncll cn cuyo caso su itlnctro seraacute menor

h) La reeeccioacutell ell tlct icnte puede cslar sIacuteluada en cuolq uier sector del limbo csclc rocoTlwal asociada o no I la di sct-cioacuten intcrllllni nur de In coacuternea y tiene por objeto aumentar el radio de la eoacuternca CII el meriliullo perpendicular a la remiddot seccioacuten (Figuras lH 19 20 21)

) La reseccioacuten fusirorme puede tener dos mooali(lo(les luminiexcllr y penetrante Localizada en el limbo coacuterneomiddotesclcrul y orientada el1 sClllilo radial tiene por obmiddot

199

jero d isminui r la long illul (le la circunfe rencia corneiexcliexcl1 (Que latomiosis) co n lo que di smillu) c el rallio de cu rvu lu ru de la comel ) Humenla su poder (I ioacuteplr ico Puede SC I uacutenica o muacutelli pe seguacuten el rado de cOITeccim (Iesead o Fi iexcl-uras 22 y 23 )

Fig 18 Quen t)Oto iacutel -remiddot middotiente

Fi ~ IIJ Qr I oiacute n middotrmiddotj tc i tu le frente

Fi g 20 Resultad Quer middottomiacute -rmiddoticnIC vita dc Icdil Rdr in ViO CoL 11)1) r x 2i9 V== lOO

B - 11 iexclcrlo

Fi~ 21 QcrImiddottoniexcl Iel i o mi nhU rrI rator i menle O_r la r t ~ cunudra de la (oacuterne

El injerto impli ca 111 su ~ lit llci oacute tl de una piexclrle lle la CUacutelllea po r utta procedente de un (bdor con (I ire rente ( arac te riacute ~l i c s de forma ti dimclI iuacuten ) puele ~e r

autoplastica u humuphiacutesiexcl iea seguacute n iexcl procedencia del mate rial da(lor

La in lervenciacuteoacuten (Iche ser penetrante o lamina r profunda co n injerlo ciliacutemlrico coacutenico o csca lonado pe ro CII el cS(iexclllo cl llal (le tlUeFtros conncim ienlos no puede considerarse e011 el uacutenico fin de mod ifi ca r la refracc ioacuten iexclleLido a su a ltu riesgo qui niacutergieo pero debe lenefse en euenl sus caracter iacutesli cas refmClivs cualHlo In 1Il

dicadoacuten opcra o riu es oacutep1ica Con elln puede modifiea rsc el valor rdractiv o de la coacuternea cmplcundo

200

a) Injerto procedente (le una cornea con la curva de~eada ( Figura 24) b ) Injerto de difercn tc dimcll ~ ioll (Iue la resecciOJl ( Figura 25)

bull o

Fi~ 22 Queralomio i ~ IlOr II1ltlio de reermiddot done lu ilorm

Un inje rto mayor que In resecci on di sminue el radio dc curvaturI de la cornea micnlrus que UIlO menor lo nUlIlcllta ( 16 17 l e 19 ) ( Figurus 25 26 27 )

La rclutiva irrcgu luritlad III~ lu nseccion la intcnsidad del proceso cicatr icinl las ectasias y las reaccioncs inlllunoloacutegicus desv irtuacutean C l l grun parte los resultashydos previiexcltos

C - 1lefusioacuten

La incugion impl ica la inlroducc ion en el eSiexclJCOor de la cornea de un implallt~ 11 fo rma adecuada para modi ficar su for ma

llOra recciu neB lu ~ilorm eil

20 1

bull i 23 Sarahon do_

JOSf 1 8AU RAQUER M

Experimenta lmente se han empicado eOIl este fin implan tes uer ilicos sin resulshylau o lluacutebido a lIt intoleruncia duacutelerminadtl por el cueliexclJO cxlmiio ) la comp reshysioacuten ejercida po r el mismo (20 21) ( Fig ura 28)

F i l_ 2 1 lujerhl iexclcneUante lII a~ middot u ro 111 la Fi ~ 2S Inje rto lgte lWrante de mayor lI inum roacute rnea r t middotCjl toru ion

Fi j 26 Injert o la minar iexclrofu ndo de Io)or iJn Injerto laminar liexclrofdo tl e rn ~nr d imens ioacuten d i ~ ~ i oacuten

Fi l 28 iexcl Ilanle~ 3 36 Y 3e ron r una dife rente u lu de la r Oacuternea rerelJtu n Ian ind _io inte rlaminor

2) - M iacuteTonos QUE MO I)I FlCAN LA CUIt VA m UloA o AMII S SU IEIl F ICIES CO IiexclN ~ A US

A m ANDO IA IU LACIOacute ENT IU IIAS

Esto meacutetodos basados cn la Ley de Espesorc (5) reltiexcluieren In adic ioacuten de csmiddot peso r en el veacutertice oacuteptico para a umen tar el poder (Iioacuteptrico y lu sustraccioacuten de

202

QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

espesor para reducirlo ( Fig url 291 Adicioacuten ) ~ 1Jstraccioacuten pueden ser absolutas o relativas IkvlHse a ca bo por medio de reseccioacuten injerto e inclusioacuten

A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

A B A B

2

F~ Z9 A10(l lIcriexcliexclto l I H~I iexclH IJOr lrunSlos on 11 Htudo o I Iraloro t110

A l Zona 3melllada de eo osor ~ Adion de lejidol n ) ZO 1 adeliexcliexclazada (Sbolraclion de lejido)

2) H e~hdo Inliacuteo A) Inrurviexcl1rioacuten d o 1 ranl iexclUlte r ior do Iu (middotOrrua 13 ) AJanml icnlo de I~ ~ilriexcliexcl unlerior tl e 1 ~oacuternea

101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

tu re5cecioacutelt in1crlamill(H dI UIHI porel()I1 del pan llqulma eo rueal COI1 forma txada ) predetermina(lfI puede real izarse por dos proced illliel1lo ~

a) Resecando lus capas an teriores de la eUacutenlea efectuando ell cllus la ta lla oacutept ica a lltes de reponerlas cn su Iuiexcln r (6) I Fiiexclu ni jU)

b RCSCCIlIldo o ~illlplelllcnte levantando pJr medio de Ufl cJlga jo la~ cupas anmiddot teriores de la coacuternea realiWlltlo la talla oacuteptica cn el pa reacutellquima suh)atCll te el

eA B

Fil 30 ESfI11emn de la Quen1l 0mleuiexclh ) Heecdoacuten de 1 capao 3n l ~riore~ de la ~Oacuternea 11 ) Tulla oiexcll iea de 13 ura Iootero r del disco re~cado e) Rel i~o dd lenliacute lo

203

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

204

QUERATO ILASTlA H nACTIVA

colobomas etc ya por afecciones de la coacuternea que determinan defo rmacioacuten de In mi sma

Vemos pues que en patologiacutea h umana las modificac iones del poder de refracshycioacuten del globo ocula r obedecen tam bieacuten a la mod ificacioacuten de UII O o vario de los

factores que cond icionan su refracc ioacuten

DtSde un lJunto de vista q uiruacute rgico y en el estado actual de nuestros conoc imiddot mientas no es fiexclicil concebir la Jlosibilidad de modificar a voluntad el iacutend ice de refraccioacuten de los lIltd ios refrigentcs q ue constituyen el sistema dioacuteptrico ocular tampoco el desplazamiento del cristali no y la mod ificacioacuten de su forma pancen quiruacutergicamente rea lizables Eliminadas estas posi bilidades quedan las de momiddot difica r la curvat u ra de la coacuternea suprimi r el crista li no o variar la lon itud del

globo ocular como u mpo de accioacuten pa ra la cirugia

La obse rvacioacuten de la ametrop iacutea resul ta nte despueacutes de la ex lracClOn del cristamiddot lino en los cusos de intervencioacuten (le ca ta ra ta sugirioacute a Fuku la (9 ) el practica r la extraccioacuten del cristali no tra nsparente pa ra la corr(xcioacuten de la miopiacutea elevada Esta operacioacuten que todavia se practica en casos especiales tiene el inconvenienmiddot te de ser efecti va solo en aquellos casos en que el defecto de refraccioacuten es nprod

madamente igua l al valor dioacuteptrico del cristalino aparte del inconveniente que representa la peacuterdida de Ja acomodacioacuten del riesgo ltJue acompalia a la intermiddot vencioacuten y de lus complicaciones lardiacuteas ya bien conocidas

Posteriormenle en 1903 Muller (10) ideoacute la reseccioacuten escleraJ con el (jn de acortar el diaacutemet ro anteromiddotposterior del globo en los casos de alta miopia y po der asiacute no solo ev itar la progreioacuten (le las le5iones de escle romiddotcoroidiacutetis mioacutepica prod ucto de la disten ion de la esclera si no al mismo tiem po reducir el defecto de refraccioacuten Esta illtenencioacuten sill embargo es poco eficaz en este uacutelt imo senmiddot tido ya que la disminucioacuten de la long itud del eje an te ramiddot posterio r que se conmiddot sigue con Ins restCciones qu iruacutergicamcnle practicables a uacuten multiples es casi insignificante

Dentro del mismo concepto de acortar el eje antero posterior del globo ocumiddot IlIr Malbnin ( 11 ) y Barraquer ( 12) propusieron el cincha miento det globo amiddot lieacutendose de una tim de fa sciamiddot lllta o de cscera apl icada a manera de cinturoacuten

con el fin de acortar la dimensioacuten a nteramiddotposter ior del globo a la IJa r ltJue remiddot

fo rzar [a esetera Cl la regioacuten de la moacutecula para impe(lir una ulterior distellsiOacuten

Esta intervencioacuten q ue propo rciona algu nos buenos resultados inmediatos pamiddot

rece ser cxcesiarnente tra umatica ) los resultados obtenidos con ella no e tilll

a uacuten bien evaluados Ultimamcnte WilIam E Borley ha Jlublicado a lgunos resulmiddot

tados obtenidos con esta teacutecn ica

183

J OSI l IIAIIII AQU t1I M

El alargar la dimensioacuten antero-posterior del g lobo ocular como seriacutea necesario para corregi r fu crtes hiacutelkrmclropiacuteas tales como la rtSultantc de la afaquia hoy cn diacutea no se concibe debido ti la delicada est ructura dc los tejidos intraoculamiddot res especialmente de la retina

Dehe mencionarse aquiacute aUlUtU C sea brevemente las intervend 01lls de Hidley St ramshypell i y derivadas tend ientc 11 modificar el sistemll oacuteptico del ojo Igtor medio de la inshycllISioacutell de un lente intraocu lar U(luulmenle en dCiIIio dado el alto Igtorcentaje de complicaciones tard iacuteai

Descartadas po r las razones antes mencionadas la esclera y el cristalino como

ce ntro de la accioacuten quiril rgica Iueda la coacuternea cuyo g ran iexclKXler refrac tivo (el ma yor del globo ocular ) Igtcrmile pensar que tiene ca pacidad suficiente para correg ir moltlificanuo su c urva la ma yor parte (Ic los nefectos ne refraccioacuten

En dinica on corricntes los ca~os dc miopes y astigmaTail Iue Ilaru l)Oder obtener mcjor visioacuten entornun [os lui rpados no solo con la finalidud dc utiliza r [a ayudu qUt

(Jropu rcionu la hcndiduru cstcnollt icu creuda ~ino 1ambieacuten con el fin de alllunar lu coacuternea l)Or la Ilre ~ ioacuten tiexclUC iexcl O~ iexclujr]Jado~ ejercen Algunos llegan iacuteniexcl]uso a traccionar (on el dedo el canto Ilalpchrul externo a fin de ucentuar c~ta presioacuten y al aplanar la oacuternea conseguir unu iexclioacuten lejaJlu ma niacutetida

La observacioacuten le las ametropias resu[tallll_S de las cicatr ices corneales (Iui ruacuterg ica o accidentales asi como tic las ametropiacuteas que generalmente acomiexcllIlshyntildean a los valores extremos de la curva curneal( hiacutellCrmetrop ia en los casos de coacuternea plana mi opia cn los casos de coacuterneas mu y c urvas ) cunfirman la posi bililtlud de corregir los dcfedos de refraccioacuten por modificacioacuten del radio de curshyvu tura de la coacuternea

ModiJicacion de la Curva Corncal

En 1949 J 1 Barra(luer ( 1) expone la posibilidad de modificar la refraccioacuten ocula r act uando sobre la coacuternea por medio de operacione plasticas asiacute como los prime ros resu ltados obten idos Pmp-ollt el teacutermillu Qucraloplastia Refractiva Iue aba rca el cunj unto de intervenciones plaacutesticas rea li7adas sobre la coacuternea con el fin de modificar la rcfriexcluc ion del globo ocular

En 1953 T Suto ( 13 ) modif ica la forma de In coacute rnea practicando incisionej nntcri ores y posteri ores tangenciales y radiadas para 1 correccioacuten de astig mutismo mioacutepicos e hiiexclgtermclroacutepicos r de [a miopia

La diferencia cut re los dos meacutetodos estri ba en Ilue mientrns el primero trata de modificar eJlactamcnte lo CUf U de la coacuternea mediante una intervencioacuten calshyculada matematicamentc (como en un aparato de oacuteptica ) el meacutetodo de Sa to se basa en la retracc ion cicatr icial de ullas incis iones adtCuadamente situadas El hlcho de estar sometido el gra(lo le correccioacuten obtenido en el melodo de SalO

18

QUt RA TOIiexclSTIA REfRACT IVA

a la ret raccioacuten cicatricial proceso que d ifiere ell intensidad de unos individuos

a olros hacc pcnsar (IUC el resuhallo obt eni llo debu ser variahle inconstante y fun damentalmente reg resivo

Io~teriormente J Malbraacuten ( 14) publ ica ~u~ () I )~ervadone~ y teacutecn icas aliexclunas de la ~ uale~ mixtas de los meacutetodos haacutesicos de Barralut r (1 ) y Salo (13)

Fuacutecil mente ~e comlHell(le llIe un proced im iento que deba mo(lificar la forshy

ma de la coacuternea con el fin de corregir un (Iefecto dc refraccioacuten 110 debe estar

basado cn la reruCIioacuten cicatricial y siacute en un proceso predeterminado que permi

ta la mayor precis iuacuten posib le C Il un oacutergano vivo en proceso permancnte de rcgeshy

neraCIQIl

De los los grupos oe inlervcnc i Olle~ el de Ba r raquer y el de Sato solamente

estudi aremos en las puacuteginas sucesivas el primcro () ~ca las illtcrvellciolles plaacutesshyicas rea1i(l(h~$ sobre la coacutemca COI dfi de modificar Sil refraccioacuten ) que COIlSshy

tit uven por oefinicioacutel1 e l capitulo geneacuterico Qllcraloplusliu Refractiva

111

GENEHUD ADES SOBBE CORNEA

11 - - I I Cuacutemea como lJi()ptrico

1(1 coacuternea que con~ t ituye el pri me r dioacutept r ico (Iel ojo e~ t i fo rmala por un conshy

jun to de est ructu ras t ran8paren te~ (Iue po~eell un iacutendice de refraccioacuten de 1376 ) un poder diuacuteptr ico variabe (Ictcnnillit(o por los radios de curvatura de su cara

anteri or posterio r y (li~ tal1c i a entre las mi~mas

Lim ita poru cara allteriacuteo r CO II un medio (aire) de iacutendice de refraccioacuten ] 000

y por la posterior con otro humor acuow1 con iacutend ice Ile refraccioacuten 1336

El po(ler de refnlc(ioacuten de la coacuterne (Icpemle (le dos clases de factores constanshy

tes 111105 y va riah les ol ros

Los factores con~ta lltes ~Oll

ludic de rcfrae(iim dd ain n = 1000 ludiec de refraccioacuten de la eoacuternea n = 1376 Indice de refraccioacuten del humor acuo~o 11 = 1336

Io~ variahles son

Hadio de la su perficie anterior Hadio de la su perfki e poslerior E~ lle~or de la eoacuternea d

La va riacioacuten de estos fa ctores se presenta (om) caraclerislica indiv idual en

el crecimiento a consccuellc ia le procesos patoloacutegicos en el hombre tambieacuten Ile hlllciones de acollloIac ioacuten CII ciertas e~lCcie~ animales

185

J OS r 1 IIAIIRAQU FR M

Estos factores que por diversas ci rcunsta ncias presentan modi fi caciones y vamiddot riaciones significativas son los que putden scr in flucnciados luiruacutergicllInente se guacuten se desee con el fi n de modi fi car el poder dioacuteptrico (le la coacuternea y por conEimiddot guientc del g lobo ocular

Del poder dioacuteptrico total del gloLo ocular scg tlll Gullst ra nd co rresponden a la coacute rnea mtis de las 2 3 partes Esto permite supone r que las varineiones inltlucibles en este oacuterglll10 pueden ser lufid clIes para corregir la mayoriacutea de las amctropiacuteas corrientes en clinica humana

El valo r dioacuteptrico de cada suptrficie vienc dado por la foacute rmula

11 n

1) l()()() (1)

) seguacuten LiUmll l1n ( 15) el de todo el sistema por la foacutermula

1000 D~ ------ In 1 (n I ) r middot ( I middotII r l+ d (I n ) ( In ) l=

1 1 r r

=32229 dioptrias como oder refringente de la coacuternea tuJo imaiexclen EI poder refrinshygente lado objcto se obticnc multiplicando la cifra anteriacuteor por 0 11 y es igual I 4305

Considerando seguacuten Gullstrund como valores promed io

Radio de la cara anterior r = 7700 mm Radio de la cara I)()sterior r = 6800 mm uuml pesor de la coacuternell en el cent ro d = 0500 mm

Aplica ndo la foacutermula (l ) a la cara a nterio r tend r iamos

376 o 4883 dioptriacuteas

7700

y apliciacutendola a la ca ra posterior

40 1) 5882 d ioptriacuteas

68

Ahora bien D - D 4295 d ioptriacuteas

De donde 4305 - 4295 = 010 dioptriacuteas ltIue corresponltlen a l espesor de la coacuternea con su alto iacutendice de re rraccioacuten

Podemos Igtor consiguiente dellCom poller el poder dioptrico le la cornea en estos tres fac to r~

186

QURAT01LAST 1A Il EF IIACTIVA

Cara an lcrior = 4883 diolt rias Cara posterior = 5 88 diopt riacuteas

Tejido co rneal = O O d ioplriacutea~

Un simple anaacutelisis (le estos gUilri ~mos muestra cla rilmcnle que lils gran(es comiddot rrecciones dehen realifar~e modificando la curva de la cara anterior y que solo pequeiias pueden conseguirse 1lI0dificaJlo la curva de la Cllra posteri or

Las variaciones (le epesor de muy poco valo r e ll s i Iesde el pUlltO le vista refract ivo lo licnen mu y gra mle como veremos maacutes adclallte desde el pu nto de ista quiruacutergico dehido II las modifkllciollcs IUC ifl(lirectllmcnte inducen ell los ra(lios de las superficies oacutepticas (5)

Al acluar ltIuiruacutergicamentc sobre la coacute rnea podcmos persegu ir

A- Modifiwr el rUiuuml d( m SlIperide I11erio r B- MOllificar el mdio d su superficie posCriur C-Modificor (IIIUOS rllli~ en lf mismo selltido IJ - Modiic(r (lmbo~ rndios VI slnlido cannlrio

La cara posterior de la coacute rnea adulta 11Ofllllll no es para lela a la anlerior por lo que el espesor lle la mi~ma 110 es uni forme en toJa su su perficie s iendo la coacutermiddot

nea maacutes delgada en el centro ltIue en la periferia

Por olra parte el radio de la superficie a nterior solo es uniforme en una pequemiddot ntildea po rcioacutell ccntT(11 (f01ll1 oacuteptica) r a Ulrlcnta hacia la perifer ia en un grado d ifemiddot rente seguacuten se a parta del centro y seguacuten se trate del Ind o naml temporal superi or o inferior Variacutea delltro de a mpli os liacutemite y es difiacutecil establecer donde com iacuteema lo patoloacutegieo En gene ral este concepto a excepc ioacuten de los casos ex tremos estaacute ~eg ido maacutes por la regula ridad de la ~ uperficie que por su cu rvatura

E el feto la coacuternea es ~unmmentc curva (5300 a 5600 Iioptrias seguacuten la edad) maacutes g nles1 en el ccntro que en la periferiu En el infallte es maacutes plana de caras para lelas Estc mayor poder dioacuteptrico de la coacutem ea com pensa en parte la hipermetrop iacutea fi sioloacutegica del nintildeo (Iehida al iexclllcnor tamantildeo del gloho oculllr

Durante el Iesurroll o la coacuternea se aplana y alel gafa del centro Ilasta llegar a tener las caracteriacutest icas leI adullo

En el miope a xial r cn el buft almos la (I istensioacuten del gloho ocular afecta lammiddot bieacuten la coacuternea la cual se aplana (a veces en dos) tres llioptrias) compensa ndo ell parte la ametropiacutea axial

En los casus de coacuternea plana no es infrecuente observar ltIue la coacuternea es maacutes ltIelgarla en la periferia l ile en el centro (contra ria mente a lo hahitua l) eon lo ltIue su cam posterior (ollst ituye una superf icie oacuteptica (le mcnor valor negativo compensando en pule la fu erte hipermetropiacutea de tStos casos

187

J OSE l BARRAQ IH R M

Tambieacuten cn las escleroquera til is con fibrosis y adelgazamiento de la periferia corneal puede observarse incurvacioacutelI de la cara anterior de la coacuternea acom pamiddot ntildeada de miopiacutea generalmente con astigmatismo dada la irregularidad CII la lomiddot calizacioacuten del proceso patoloacutegico

Observaciones semejantes puedcn realizarse en tooas las afecc iones cornealt que modifica bullbull el epesor de 13 coacuternea La variaci oacuten de curvat ura a fecta ru la ca ra anter ior posterior o ambas seguacuten la loca lizacioacuten (leI cambio de cspesor

Desde el pu nt o de vista anluitectoacuten ico parece ser que la forma ltle la co rnea depende especialmente de la de sus capas anteriore maacutes r iacuteg idas y densas mienmiddot tras que sus procesos bioloacuteg iacutecos dependen especial mente de las capas postcriores iexclmis laxas y elaslicas

Hasta el presente hemos considerado la rona oacuteptica de la coacuternea comu un caf)u ete de esfcra d6 radiu uacutenico continuaremos hacieacutelldoro para simplifica r la ex posicioacuten los conceplos

En rcsl idad el ~egmento central o zona oacuteptica de la coacuternea (tue tiene un diamct ro (Iue oscila entre 4 y 7 mi liacutemetros es una superficie toacuterica o sea engendrada por un legmento de arco (Iue sira alrededor de un cen tro diferente del iexclropio

Por otra parte el radio cornea lIumenta hacia la periferia creandose las zonas IIl1madas Negaliva y Positiva iexclJOr Norman Bier

Los astigmatismos de la coacuternea tienen t res origenes fUlldameulale

a ) Astigmatismos por toricidad armoacutenica de toda la coacuternea (Las caras de la coacuternea gua rdan entre siacute la lIli ~ ma relacioacuten en toltlos los meridianos)

b ) Astigmalismo por torieidad di iarmOacutenien ( Las ca TaS de la cornea 11 0 iexcluardau entre siacute la m i ~ma relacioacuten en los dier50S meridia nos)

e) Astigmatismos de origen mixto ( Un mer idiano armoacutenico y otro no )

Estos faclores wn faci les de comprobar en el estudi o oftalmom ~ t rico real izando mediciolltj compa ra tivas de los radios de curva tu ra de la ear3 llIterior y postemiddot rior de la coacuternea

El nuacutemero de nuestras observaciones no 5 toda jn suficiente para poder deshyducir consecuencias defillili vus sobre evolucioacuten y terapeacuteut ica pero este concepto explica la conducta de 105 aSligmnlismos frente a la ci rug iacutea refracti va como exmiddot pondremos oportunamente

2 ) Curva de laJ SuperficieJ CorneaeJ r CambioJ de EJpeJor Ley de EspeJoreJ

Las mod ificaciones experimentales del espeso r de la coacuternea ( 5 ) muestran una clara relacioacuten entre las va riac iones del espesor corneal y la CUTa de las supe rfishycies oacutepticas Esta relacioacuten exper imentalmente demostrada (5 ) permite explicar

188

QmRAToP I AST IA Rn RA CTlVA

bull

la geacutenesis ltle algunas ametropiacuteas obsen ada5 en cliacuteniea a cOIlecuencia de dive r50s procesos patoloacutegicos o subsecuentes a intervenciones quiruacutergicas La alteracion de In rdllcion habitual convcn iCll tClllcntc apl icada permi te modifica r a voluntalt1 la curva de las caras cornea les con el fin de modificar la refraccion Las normas que rigel esa relacioacuten entre espesor r curva las hemos denominado Ley de Esshypesores y han ~ido demostradas en muacuteltiples eoperiencias (5) que pueden re_ sumirse en una~ pocas

A) En ulla autoq uc ratoplastia por transposlclon de colgajos empleando una reseccioacuten delgada y otra gruesa ltIue determina el adelgazamiento de la cornea f n una 7ona y el eng rosamiento en otra (Fig 1) se puede comprobar una vez le rminaltlo el proceso cicat ricial modiricacion de la curva de la cara anterior de la coacuternea de sentido contrario en cada una de las 7onas inte rvenidas con relashycioacuten a su valor inicial

nA

-iexcll t uJoQuera loptaslia Ilor I nn~po~ilt ioacuten R~Hiones B Tran~ los ilt i oacuten de tu mismu ( ne~uhiexcliexcldo

En la zona adclgawda la c urva de la cara anterior d ism inuye o sea aumenta su radiacuteo y In cornca se aplana ( Figura 2)

En iexclI zona engrosaltla la eunl de la ca ra anlerior aumenta o sea disminuye IU n dio ) la cornea se incurva ( Figura 3)

B) En Ilueraloplaslias laminares an lerions de 6 mi limelros de diaacutemetro o me nores que arecten exclusivamente la mitad anlerior del parclI(luima corneal con cI nn de evi tar errores debidos a eClasia se puede comprob r la misma conducla con la venlaja de que su mayor dimemioll ) situacioacuten cenlrada eon la pu pila pershymite el Con trol ohalmometrico y rctinofcopico de la variacioll obtenidn

Al a plicar un inje rto de menor espesor ltjue ellccho la cnrn anterior de la coacuternea se aplana (Figura 4) Al aplica r un inj erto maacutes grueso se incurva ( Figura 5)

ls las variaciones de curva en relac ion con las modHicac iones de espesor son tanlo maacutes acentuadas cuanto menor es el diaacutemetro del injerto ) menores cuanto mayor es la dimemion del mismo

uacuteta conducta eoplica por siacute sola

189

JOS I l UAIlIIAQUt U M

a ) La razoacuten de la5 ma yo fl5 iJ lUet ropiacuteas postoperatorias en inj ertos laminares peshy(Iueiacuteiacuteos q ue en los de gra lllles dimensiones_

L) Que el g rad o de mod ificacioacuten g ua rda relacioacuten con las flec has de los arcos correspondiexclel tt-5

H g_ 2 Corle hi bloloacutegico de un iujerlo ou ~uh~trar ioacuten de tej ido (I nj erto m lIacute s de l rudo I e e l ted io ) A I) I ~ u a m i eto de la urva corueal

Fi ll 3 Corte h i ~I 0 1 l i lt1 un inje rto ron lt1i io de lej idu (l nje rto maacutes grueso que el le rh o) Aumento de la CUfshya co rneal

190

QUIIATOII AST IA IIU IIACTIV A

o sea (n n) 1000 (n n) 1000

La modificacioacutell obtenida J) - D R R

f2 - O~

Siendo R 2F

F~ - o R

2F Sustituimos

(n 11 ) l000 (n n ) 1000

IJ D F - O F - O

2F 2F

A B

Fil4 Queratoplast ia laminar anterior ctln injerlo maacute~ del ~ado que el lecho F il 6 Adelazamiento anumiddot A l Injerlo taminar IInlerio maacutes del lar que determina

lIadn ltIue e l I ~ch o aumento de la curva n ) Resultado AIJlanamiento de la ~orneal ( Adicioacuten

cornea rela tiva)

A B Fil 5 Q ueratoploslia laminar anterior ron

adicioacuten de tejido A) Injerto laminar anter ior rnlIacute Fi l 7 Ett ll rOSllmienlo anular

cueso que e l l e~ho (Adicioacuten de ltIue determina apla tej ido ) namienlo corneal shy

IJ ) Resultado Incurvadoacuten de la (Substraccioacuten re lali coacuternea a)

Es decir que la diferencia en tre la refraccioacuten pre y postoperatoria o ~a la comiddot rreccioacuten estaacute en relacioacuten con las flec has (espesor) ya que los iacutendices de refraccioacuten n n y las cuerdas O (diaacutemetro de la reseccioacuten ) ~on constantes

Al aplicar estos conceptos a mod ificaciones de la refraccioacuten se constata una desviacioacuten cn el sentido de hipocorreccioacuten en el resultado bioloacutegico con relacioacuten

191

J OSE 1 UAIUlAQ lJ tI M

a los caacutelculos matemuacuteticos El valo r de esta des iacioacuten no ha sido toda viacutea estamiddot blecido para i1ljertos o reseccio le5 (le cara 1 paralelaJ En Queratomilcusis para la co rreccioacuten de la miopiacutea lu expc riencill de 1964 fij a esta desv iacioacuten en un 2070

Las modificacione5 (le curva determinadas por mod ificaciones dd espesor coro neal no solo son a bsolutas sino tambieacuten rcla ti va~ O sea

El a(lelgazamiento per ifeacuterico equivale al cllgrosa micnlo central y dllenni na la incurvacioacuten de la mna inscrila ( F ig ura 6 ) El ellgrosamiento perifeacuterico eq uivale a adelgazamiento cell t ral y Ictennina el aplana micll to de la zona inscrita ( Figura 7 )

Fi lgt 8 Incurvaoacuteoacuten IlIlda e l lenlro del globo de l a~ lu minillas corn ede ~ en middotiexclI 80 de atiiexcloacuten de lejido (l nje rlo niacute ~ Il ruW lile el leo re(cllo r)

El estud io (le los cortes histoloacutegicoiS de la cilatrizaciuacuten (le in jertos de (Iiferente espesor que el lecho receptor muestran el proceO (Iue cond we a elos resultado

P rimero las lamini llas COnJeales se incurvun Ilacia d centro dcl globo en los injertos maacutes gruesos ( Figu ra 8) ) hacia el cp itel io C II los maacutes delgados ( Figura 9 )

Luego el labi o grueso se a(lclgaza ) cI laLio dclgaltlo se eng ruesa hasta igua la rse En contra(liccioacuten a lo genera lmente adm iti(lo cl leji(lo corneal c suscept ible

192

Q I EHA1OILAST IA Rt tU CTI VA

por SI IIlIsmo de modifica r dtntro de cierros liacute mites su espesor para compensar circunstancias pat oloacuteg icas ~ in pcnlcr su transpanncia ( Biomicroscopia)

Finalmente flue raloblastos prctlerLts Id releplor penetra n el injert o COlll p lctaacutelldose asiacute el JHUCeO cicat rili l

En esle Illumelltu In eu viexcliexcl mudificadl puede cOlls i(lerarse definiti va el proceso

regelleral ivo (1 UIl eamhi tic cspeso r no alcanza nunca iOfla la extcn~ i Oacute II del inmiddot jerto (ObcrVl(Iacutemes de ocho aijus

Fi g 9 1r iol1 hi el elitiu de 1 loiill ~ ~ urn I ~ 01 un injerto miexcl ~ ddg~ do lile e l 1middot100 remiddotCllu r ltSu h lradOacute n )

El proceso regcncra l ivo Ilcga ti igual ar el c~ pcso r de los bordes leI inj erto pero no a lcanza el centru tlel mismo COII lo (lile ~e crea un le l ticul o de va lor negati vo o positi vn seguacute n los ea so~

Si en vez tic inj ertos IIcul ros de l ara ~ paralelas se empean injertos con valor tli oacuteptrico incorporadu ( Fi iexcl urH 10) El proceso regenerativo penni lc conse rvar la fOfllln del injertu siempre y cllando su espe~or en el horde de unioacuten sea el mismo

193

JOI l Il AIHIAQ IJ IU M

en el ilJ jerto y en cl receptor En caso COllt rario el valor del illjerlo seraacute modifieallo

por el proceso regeneralivo de acuerdo con la Ley (le Espesorci (5)

Fiiexcl lO Illjerto ~ lumia re~ lton puler di oacutept ricu incor iexclorudu A l Neutro ll) Pu~ itiv el Neiexclativ

Las incl usiones inlerlam inares de discos de tej ido corneal modifica n la curva

(le las superfic ies de la coacuternea de acuerdo con la Ley de Espesores ya descrita

para la (IUeralOplaslia laminar an te rior Su accioacuten se (I istribu ye enlre h supedice

anterior) la posteri or de la coacuterllea predomina ndo en una u otra seg uacuten esteacuten s ituadas

mlIacutes o menos profundamell te en el espeso r de la coacuternea (4) En la cara poslerior

la accioacuten de los cambios de espesor es in versa en cua nlo a curva tura pero del mismiddot

mo senlido e ll cuanto a refraccioacuten ya que el po(le r dioacuteptr ico de la cara pos le rior es

Ilegalivo

Fil IIA IncJusioacutell intracornea l (Ali rioacuten ) de un Ien tiacute~ uIo po~itivo nI nntilde de la ilLlervendoacute Con~jo ) A ) Vi 1 de junlu

194

VU ICtTOILt STlt Ut tmiddottct CT I Vt

Desde el punto de Vi1 1iexcl1 hi-toloacutegico estuumll incl usiollcs se rchab ilan completamente por Ins eeacutelulm~ del receptor I Figura 11 Debe hacerse una Iiferenciacioacuten entre Icut iacuteculos HOllloplaacutesticos vivos y lentiacuteculos HOlllophht iacuteco mucrtos

Fi Jl JIn t nJu~ioacuten illlrorneMI tAdir ioacuten ) Ie Ull lenl iulo I o~itivo pi antildeo de lB inte rven iexcloacuten iexclConejo ) U Un exlreno a mMyor MUmenIO ) ronl ra le de fu

En los lCllticulos vios la sustitucioacuten se real iza el1 forma paulatina ~in que en ninguacuten momento el tejillo illj crtudo o incluido sea acelu lar mienlrM que los lenmiddot tiacuteeulo (Iue han sufrido congelacioacuten n Iesecaeioacuten en una primera fa se pierden todos s u ~ elementos celulares (luedulldo solo su armazoacuten Iue luego se rehabita por las ceacutelu las del receptor (4) I Fiiexcluru 12)

Los exIacutemenes con biom icroscopio y luacutempanl de 11endidura muestra n un esshypacio oacutepticamente vaciacuteo en la zona correspondiente u lu inclusioacuten durante el pe_ riodo acelulllr Este meacutetodo de examen permite controlar in vivo el progreso de la mig racioacuten queratoblaacutestica en los espacios inle rfibrilares de In mallu conecti va

Los cambios de curva de las supe rric ies cornea les inducidos por modificacioacuten de

195

JOS l nAItIt AQI It U 1

espeso r tanto por sustraccioacuten corno por ad icioacuten implican un cambio en el paraleshylismo de la s larni ll illas de la coacuternea Este eambio no va acom]mntildearlo co mo em daacutesico suponer de peacuterdida de la tnll1 ~ parellcia de 111 coacutemca la c ua l ~e cunserva s iempre ) cuaml o la lIIagllitud Iel (amhio no implique IrasloflOS hipotroacuteficos

En resumen Actlla mlo sobre la parte centra l de la coacuternea (Zorra Opt ica) debe SlI bsracrse (~ ) tcji(lo para corregi r miopiacutea y AJ ieio narsc (+) tejido para corregir hipermelropiacutea

Actuando sohrc la perifer ia de la zona oacuteptica dcLe obra rsc en forma in vcrsa o ~ea AdicioacutelI de teji(lu para correccioacuten de Miopiacutea (Subsl racc ioacutelI relat iva ) y s ubsshytraccioacuten pllra In co r rccciim (le hipermetrop iacutea ( iexcl (Iicioacuten relati va )

Corno (Iuiera que las intervenc ioncs por ~ lIbs t rllec ioacuten pueden ser siempre aut oshyplaacutesl iclIs nuestra telldencia es (le util izar la substraccioacuten en la zona oacutefll ica para corregir mi opia la substraccioacuten perifeacuterica prr il Jil correccioacuten oe hipermetrop ia

Fil JI _C I niexclu ~ioacuten illlmrorneal (Adidoacuten iexcl ] un lentir uJo lO iiexcliexclmiddoto at aio de ta interven_ r ioacuten (Conejo ) o tentildeid middotOn nenmlOxit ina_Eo in3

196

IIL t HATOIIASTl Ht rHACTIA

iexclclllamlo en esa fo rlllll resulla

slluacutest m coacuteUacuteII de IlIlell lc posit i vo Correccioacuten lII iopil1 ( Figu ra 13)

SuuacutesracoacuteuacutelI (le UII lell e lIeutilfJ Cor reccioacuten hi permetropiiexcliexcl t Fiura 14 )

-

Fi l[ 12 nimiddotna ~ caa~ d rhabitacioacuten de in u ionc~ d I nti rulo muerto~ A Lent iacuterulo 8in ct rur tura A Iuno~ nide

H ~ C Aumento I r ~ re~iexclo le 1 nudemiddoti 0 1 Icmiddotto li IOloacute middoto I roacute ~ io 1 nor1

Fi ~ 13 A ) Snh tru iti n de un lenle Io ~ i l imiddoto Biexcl Be~ lIltato IJl unulllient u le 1

roacute rnea

Fi l I I A) Suh~traH ioacuten de un lente nell tivo 11) Resultado Inruraioacuten ti 111 cOacuternea

197

bull bull

IV

QUERATOPLASTlA HEFUACT1 VA

El teacutermino Qucraloplasl ia Refractiva t i ) designa geneacuter ica mente una ampl ia

gama de intcrvencionc plaacute ~ t ica realizadas w brc la coacuternea con el fin de mod ifica r di reda o illJ ircctlllllcll tc su rcfrtlccioacuten

Estas intervenciones puede ll dasi fi carse segul actuclI

1 ) AfotliJicoruo la curvalira de la coacutemea conservando la reacioacuten cutre sus caras

2 ) MOllificando la CU f va de una u ambas su prlicics corncales variarulo la reamiddot

cioacute cnre ellas

Los cambios de refraccioacuten observados en cliacutenica lI umana deb ido~ a modi ficamiddot

cioacuten de la cu rva de liexcll superficies cortica les wn tambieacuten ~ecunda r j8l a uno de

estos proce~os o a una asociacioacuten de ellos

Hg 15 Modificacioacuten de la rdr30oacuteoacuten vashyriando la cu n l l ur de la coacuternea conservalo e l Ilarale1ism o entre sus caras A) Curva normal B A umento de la Ufva lUra e) [)iexcl ~miexclnucioacuten de la curva lura

En el primer grupo la incurvacioll de la coacuternea aumenta ~u poder dioacuteptrico y su aplanamiento lo d ismi uuyc (F igura 15) En el segundo el lIumento de esptSor en la zona del veacutertice oacuteptico a umenta el poder d ioacuteptrico y el Mlelgazam ien to lo

clisminuyc (F igura 16 -

FiJ 16 lI1od ifi rmiexcloacute de 1 curvu ura de b middotoacuternea en su arle ent ra l ~ou oacuteti ra fon mod riexclmiddotiexcloacute le es e~or A l Cornea uormal 11 ln curvadoacuten Ior a llento de e le3l1r I Ad icioacuteu ) e Alunniento por tle l JzI icnto ISbotriexcliexclmiddot iexcloacuten )

En ambos grupos y des(lc el punto de vista quiruacutergico son Ires las moda lidafles qu ir uacutergicas furula lllCllta lmcllle d ife rentes para conseguir estos propoacutesilOS a saber

Al HES ECC ION 3l I NJEHTO e l INC LUS ION

l~a

QUFlATOI I ASTIA IIUIIACT IVA

Cado una de las tres se subd ivide a su vez en varias seguacuteII su localiztlcioacuten seg uacuten su forma r seguacuten la procedencia cid material dador cua rulo eacuteste es requer ido

[ ) - MtTOIms QUE MOOU iexclCAN LA CIJ RVA I)~ LA COacuteIIN A CONS t rlANIgtO IA llELAC IOacuteN

INT IU SUS SU I ER~ ICI ES lilTl tAS

La reseccioacuten como su nombre indica consiste en la ext irpacioacuten de una porcioacuten del tejido corncal La forma de la exe resis perm ite clasificarlas CII

u I An ular

b) En creciente

c) Fusiforme

u) La reseccioacuten anu lar cs siempre la minar anterior y COlheacutentrica al eje oacuteptico Asociada deg 110 a la d iseccioacuten interlominar de la zona insc rita ticnc por objeto aushymenta r el radio de curvat ura cOTllca l ( Figura 17) Fue la primera ill lervencioacuten practicada por nosotros en la anisometropia mioacutepica con buenos resultados inmeshydiatos pero 10 permanentes

B e Fi I Q ucralc(tomiacutea anular 19 19

A ) Reseccioacuten nu l ~r

H) I)iseccioacuten interl ~ mi nD r Ie la cOrnea nmiddot r13 e Atllana mienlO 111 ~I urll r

El ltdo 1 coneon ob nd n Ion CM l nchoca del 0 cado L1 reseccioacuten pucltle s i t u iexcliexcl r~c junio al limbo el cuyo caso seraacute de II mil iacutemeshytros de diaacutemetro o estur situada maacutes ccrca del veacutert ice co rncll cn cuyo caso su itlnctro seraacute menor

h) La reeeccioacutell ell tlct icnte puede cslar sIacuteluada en cuolq uier sector del limbo csclc rocoTlwal asociada o no I la di sct-cioacuten intcrllllni nur de In coacuternea y tiene por objeto aumentar el radio de la eoacuternca CII el meriliullo perpendicular a la remiddot seccioacuten (Figuras lH 19 20 21)

) La reseccioacuten fusirorme puede tener dos mooali(lo(les luminiexcllr y penetrante Localizada en el limbo coacuterneomiddotesclcrul y orientada el1 sClllilo radial tiene por obmiddot

199

jero d isminui r la long illul (le la circunfe rencia corneiexcliexcl1 (Que latomiosis) co n lo que di smillu) c el rallio de cu rvu lu ru de la comel ) Humenla su poder (I ioacuteplr ico Puede SC I uacutenica o muacutelli pe seguacuten el rado de cOITeccim (Iesead o Fi iexcl-uras 22 y 23 )

Fig 18 Quen t)Oto iacutel -remiddot middotiente

Fi ~ IIJ Qr I oiacute n middotrmiddotj tc i tu le frente

Fi g 20 Resultad Quer middottomiacute -rmiddoticnIC vita dc Icdil Rdr in ViO CoL 11)1) r x 2i9 V== lOO

B - 11 iexclcrlo

Fi~ 21 QcrImiddottoniexcl Iel i o mi nhU rrI rator i menle O_r la r t ~ cunudra de la (oacuterne

El injerto impli ca 111 su ~ lit llci oacute tl de una piexclrle lle la CUacutelllea po r utta procedente de un (bdor con (I ire rente ( arac te riacute ~l i c s de forma ti dimclI iuacuten ) puele ~e r

autoplastica u humuphiacutesiexcl iea seguacute n iexcl procedencia del mate rial da(lor

La in lervenciacuteoacuten (Iche ser penetrante o lamina r profunda co n injerlo ciliacutemlrico coacutenico o csca lonado pe ro CII el cS(iexclllo cl llal (le tlUeFtros conncim ienlos no puede considerarse e011 el uacutenico fin de mod ifi ca r la refracc ioacuten iexclleLido a su a ltu riesgo qui niacutergieo pero debe lenefse en euenl sus caracter iacutesli cas refmClivs cualHlo In 1Il

dicadoacuten opcra o riu es oacutep1ica Con elln puede modifiea rsc el valor rdractiv o de la coacuternea cmplcundo

200

a) Injerto procedente (le una cornea con la curva de~eada ( Figura 24) b ) Injerto de difercn tc dimcll ~ ioll (Iue la resecciOJl ( Figura 25)

bull o

Fi~ 22 Queralomio i ~ IlOr II1ltlio de reermiddot done lu ilorm

Un inje rto mayor que In resecci on di sminue el radio dc curvaturI de la cornea micnlrus que UIlO menor lo nUlIlcllta ( 16 17 l e 19 ) ( Figurus 25 26 27 )

La rclutiva irrcgu luritlad III~ lu nseccion la intcnsidad del proceso cicatr icinl las ectasias y las reaccioncs inlllunoloacutegicus desv irtuacutean C l l grun parte los resultashydos previiexcltos

C - 1lefusioacuten

La incugion impl ica la inlroducc ion en el eSiexclJCOor de la cornea de un implallt~ 11 fo rma adecuada para modi ficar su for ma

llOra recciu neB lu ~ilorm eil

20 1

bull i 23 Sarahon do_

JOSf 1 8AU RAQUER M

Experimenta lmente se han empicado eOIl este fin implan tes uer ilicos sin resulshylau o lluacutebido a lIt intoleruncia duacutelerminadtl por el cueliexclJO cxlmiio ) la comp reshysioacuten ejercida po r el mismo (20 21) ( Fig ura 28)

F i l_ 2 1 lujerhl iexclcneUante lII a~ middot u ro 111 la Fi ~ 2S Inje rto lgte lWrante de mayor lI inum roacute rnea r t middotCjl toru ion

Fi j 26 Injert o la minar iexclrofu ndo de Io)or iJn Injerto laminar liexclrofdo tl e rn ~nr d imens ioacuten d i ~ ~ i oacuten

Fi l 28 iexcl Ilanle~ 3 36 Y 3e ron r una dife rente u lu de la r Oacuternea rerelJtu n Ian ind _io inte rlaminor

2) - M iacuteTonos QUE MO I)I FlCAN LA CUIt VA m UloA o AMII S SU IEIl F ICIES CO IiexclN ~ A US

A m ANDO IA IU LACIOacute ENT IU IIAS

Esto meacutetodos basados cn la Ley de Espesorc (5) reltiexcluieren In adic ioacuten de csmiddot peso r en el veacutertice oacuteptico para a umen tar el poder (Iioacuteptrico y lu sustraccioacuten de

202

QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

espesor para reducirlo ( Fig url 291 Adicioacuten ) ~ 1Jstraccioacuten pueden ser absolutas o relativas IkvlHse a ca bo por medio de reseccioacuten injerto e inclusioacuten

A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

A B A B

2

F~ Z9 A10(l lIcriexcliexclto l I H~I iexclH IJOr lrunSlos on 11 Htudo o I Iraloro t110

A l Zona 3melllada de eo osor ~ Adion de lejidol n ) ZO 1 adeliexcliexclazada (Sbolraclion de lejido)

2) H e~hdo Inliacuteo A) Inrurviexcl1rioacuten d o 1 ranl iexclUlte r ior do Iu (middotOrrua 13 ) AJanml icnlo de I~ ~ilriexcliexcl unlerior tl e 1 ~oacuternea

101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

tu re5cecioacutelt in1crlamill(H dI UIHI porel()I1 del pan llqulma eo rueal COI1 forma txada ) predetermina(lfI puede real izarse por dos proced illliel1lo ~

a) Resecando lus capas an teriores de la eUacutenlea efectuando ell cllus la ta lla oacutept ica a lltes de reponerlas cn su Iuiexcln r (6) I Fiiexclu ni jU)

b RCSCCIlIldo o ~illlplelllcnte levantando pJr medio de Ufl cJlga jo la~ cupas anmiddot teriores de la coacuternea realiWlltlo la talla oacuteptica cn el pa reacutellquima suh)atCll te el

eA B

Fil 30 ESfI11emn de la Quen1l 0mleuiexclh ) Heecdoacuten de 1 capao 3n l ~riore~ de la ~Oacuternea 11 ) Tulla oiexcll iea de 13 ura Iootero r del disco re~cado e) Rel i~o dd lenliacute lo

203

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

204

J OSI l IIAIIII AQU t1I M

El alargar la dimensioacuten antero-posterior del g lobo ocular como seriacutea necesario para corregi r fu crtes hiacutelkrmclropiacuteas tales como la rtSultantc de la afaquia hoy cn diacutea no se concibe debido ti la delicada est ructura dc los tejidos intraoculamiddot res especialmente de la retina

Dehe mencionarse aquiacute aUlUtU C sea brevemente las intervend 01lls de Hidley St ramshypell i y derivadas tend ientc 11 modificar el sistemll oacuteptico del ojo Igtor medio de la inshycllISioacutell de un lente intraocu lar U(luulmenle en dCiIIio dado el alto Igtorcentaje de complicaciones tard iacuteai

Descartadas po r las razones antes mencionadas la esclera y el cristalino como

ce ntro de la accioacuten quiril rgica Iueda la coacuternea cuyo g ran iexclKXler refrac tivo (el ma yor del globo ocular ) Igtcrmile pensar que tiene ca pacidad suficiente para correg ir moltlificanuo su c urva la ma yor parte (Ic los nefectos ne refraccioacuten

En dinica on corricntes los ca~os dc miopes y astigmaTail Iue Ilaru l)Oder obtener mcjor visioacuten entornun [os lui rpados no solo con la finalidud dc utiliza r [a ayudu qUt

(Jropu rcionu la hcndiduru cstcnollt icu creuda ~ino 1ambieacuten con el fin de alllunar lu coacuternea l)Or la Ilre ~ ioacuten tiexclUC iexcl O~ iexclujr]Jado~ ejercen Algunos llegan iacuteniexcl]uso a traccionar (on el dedo el canto Ilalpchrul externo a fin de ucentuar c~ta presioacuten y al aplanar la oacuternea conseguir unu iexclioacuten lejaJlu ma niacutetida

La observacioacuten le las ametropias resu[tallll_S de las cicatr ices corneales (Iui ruacuterg ica o accidentales asi como tic las ametropiacuteas que generalmente acomiexcllIlshyntildean a los valores extremos de la curva curneal( hiacutellCrmetrop ia en los casos de coacuternea plana mi opia cn los casos de coacuterneas mu y c urvas ) cunfirman la posi bililtlud de corregir los dcfedos de refraccioacuten por modificacioacuten del radio de curshyvu tura de la coacuternea

ModiJicacion de la Curva Corncal

En 1949 J 1 Barra(luer ( 1) expone la posibilidad de modificar la refraccioacuten ocula r act uando sobre la coacuternea por medio de operacione plasticas asiacute como los prime ros resu ltados obten idos Pmp-ollt el teacutermillu Qucraloplastia Refractiva Iue aba rca el cunj unto de intervenciones plaacutesticas rea li7adas sobre la coacuternea con el fin de modificar la rcfriexcluc ion del globo ocular

En 1953 T Suto ( 13 ) modif ica la forma de In coacute rnea practicando incisionej nntcri ores y posteri ores tangenciales y radiadas para 1 correccioacuten de astig mutismo mioacutepicos e hiiexclgtermclroacutepicos r de [a miopia

La diferencia cut re los dos meacutetodos estri ba en Ilue mientrns el primero trata de modificar eJlactamcnte lo CUf U de la coacuternea mediante una intervencioacuten calshyculada matematicamentc (como en un aparato de oacuteptica ) el meacutetodo de Sa to se basa en la retracc ion cicatr icial de ullas incis iones adtCuadamente situadas El hlcho de estar sometido el gra(lo le correccioacuten obtenido en el melodo de SalO

18

QUt RA TOIiexclSTIA REfRACT IVA

a la ret raccioacuten cicatricial proceso que d ifiere ell intensidad de unos individuos

a olros hacc pcnsar (IUC el resuhallo obt eni llo debu ser variahle inconstante y fun damentalmente reg resivo

Io~teriormente J Malbraacuten ( 14) publ ica ~u~ () I )~ervadone~ y teacutecn icas aliexclunas de la ~ uale~ mixtas de los meacutetodos haacutesicos de Barralut r (1 ) y Salo (13)

Fuacutecil mente ~e comlHell(le llIe un proced im iento que deba mo(lificar la forshy

ma de la coacuternea con el fin de corregir un (Iefecto dc refraccioacuten 110 debe estar

basado cn la reruCIioacuten cicatricial y siacute en un proceso predeterminado que permi

ta la mayor precis iuacuten posib le C Il un oacutergano vivo en proceso permancnte de rcgeshy

neraCIQIl

De los los grupos oe inlervcnc i Olle~ el de Ba r raquer y el de Sato solamente

estudi aremos en las puacuteginas sucesivas el primcro () ~ca las illtcrvellciolles plaacutesshyicas rea1i(l(h~$ sobre la coacutemca COI dfi de modificar Sil refraccioacuten ) que COIlSshy

tit uven por oefinicioacutel1 e l capitulo geneacuterico Qllcraloplusliu Refractiva

111

GENEHUD ADES SOBBE CORNEA

11 - - I I Cuacutemea como lJi()ptrico

1(1 coacuternea que con~ t ituye el pri me r dioacutept r ico (Iel ojo e~ t i fo rmala por un conshy

jun to de est ructu ras t ran8paren te~ (Iue po~eell un iacutendice de refraccioacuten de 1376 ) un poder diuacuteptr ico variabe (Ictcnnillit(o por los radios de curvatura de su cara

anteri or posterio r y (li~ tal1c i a entre las mi~mas

Lim ita poru cara allteriacuteo r CO II un medio (aire) de iacutendice de refraccioacuten ] 000

y por la posterior con otro humor acuow1 con iacutend ice Ile refraccioacuten 1336

El po(ler de refnlc(ioacuten de la coacuterne (Icpemle (le dos clases de factores constanshy

tes 111105 y va riah les ol ros

Los factores con~ta lltes ~Oll

ludic de rcfrae(iim dd ain n = 1000 ludiec de refraccioacuten de la eoacuternea n = 1376 Indice de refraccioacuten del humor acuo~o 11 = 1336

Io~ variahles son

Hadio de la su perficie anterior Hadio de la su perfki e poslerior E~ lle~or de la eoacuternea d

La va riacioacuten de estos fa ctores se presenta (om) caraclerislica indiv idual en

el crecimiento a consccuellc ia le procesos patoloacutegicos en el hombre tambieacuten Ile hlllciones de acollloIac ioacuten CII ciertas e~lCcie~ animales

185

J OS r 1 IIAIIRAQU FR M

Estos factores que por diversas ci rcunsta ncias presentan modi fi caciones y vamiddot riaciones significativas son los que putden scr in flucnciados luiruacutergicllInente se guacuten se desee con el fi n de modi fi car el poder dioacuteptrico (le la coacuternea y por conEimiddot guientc del g lobo ocular

Del poder dioacuteptrico total del gloLo ocular scg tlll Gullst ra nd co rresponden a la coacute rnea mtis de las 2 3 partes Esto permite supone r que las varineiones inltlucibles en este oacuterglll10 pueden ser lufid clIes para corregir la mayoriacutea de las amctropiacuteas corrientes en clinica humana

El valo r dioacuteptrico de cada suptrficie vienc dado por la foacute rmula

11 n

1) l()()() (1)

) seguacuten LiUmll l1n ( 15) el de todo el sistema por la foacutermula

1000 D~ ------ In 1 (n I ) r middot ( I middotII r l+ d (I n ) ( In ) l=

1 1 r r

=32229 dioptrias como oder refringente de la coacuternea tuJo imaiexclen EI poder refrinshygente lado objcto se obticnc multiplicando la cifra anteriacuteor por 0 11 y es igual I 4305

Considerando seguacuten Gullstrund como valores promed io

Radio de la cara anterior r = 7700 mm Radio de la cara I)()sterior r = 6800 mm uuml pesor de la coacuternell en el cent ro d = 0500 mm

Aplica ndo la foacutermula (l ) a la cara a nterio r tend r iamos

376 o 4883 dioptriacuteas

7700

y apliciacutendola a la ca ra posterior

40 1) 5882 d ioptriacuteas

68

Ahora bien D - D 4295 d ioptriacuteas

De donde 4305 - 4295 = 010 dioptriacuteas ltIue corresponltlen a l espesor de la coacuternea con su alto iacutendice de re rraccioacuten

Podemos Igtor consiguiente dellCom poller el poder dioptrico le la cornea en estos tres fac to r~

186

QURAT01LAST 1A Il EF IIACTIVA

Cara an lcrior = 4883 diolt rias Cara posterior = 5 88 diopt riacuteas

Tejido co rneal = O O d ioplriacutea~

Un simple anaacutelisis (le estos gUilri ~mos muestra cla rilmcnle que lils gran(es comiddot rrecciones dehen realifar~e modificando la curva de la cara anterior y que solo pequeiias pueden conseguirse 1lI0dificaJlo la curva de la Cllra posteri or

Las variaciones (le epesor de muy poco valo r e ll s i Iesde el pUlltO le vista refract ivo lo licnen mu y gra mle como veremos maacutes adclallte desde el pu nto de ista quiruacutergico dehido II las modifkllciollcs IUC ifl(lirectllmcnte inducen ell los ra(lios de las superficies oacutepticas (5)

Al acluar ltIuiruacutergicamentc sobre la coacute rnea podcmos persegu ir

A- Modifiwr el rUiuuml d( m SlIperide I11erio r B- MOllificar el mdio d su superficie posCriur C-Modificor (IIIUOS rllli~ en lf mismo selltido IJ - Modiic(r (lmbo~ rndios VI slnlido cannlrio

La cara posterior de la coacute rnea adulta 11Ofllllll no es para lela a la anlerior por lo que el espesor lle la mi~ma 110 es uni forme en toJa su su perficie s iendo la coacutermiddot

nea maacutes delgada en el centro ltIue en la periferia

Por olra parte el radio de la superficie a nterior solo es uniforme en una pequemiddot ntildea po rcioacutell ccntT(11 (f01ll1 oacuteptica) r a Ulrlcnta hacia la perifer ia en un grado d ifemiddot rente seguacuten se a parta del centro y seguacuten se trate del Ind o naml temporal superi or o inferior Variacutea delltro de a mpli os liacutemite y es difiacutecil establecer donde com iacuteema lo patoloacutegieo En gene ral este concepto a excepc ioacuten de los casos ex tremos estaacute ~eg ido maacutes por la regula ridad de la ~ uperficie que por su cu rvatura

E el feto la coacuternea es ~unmmentc curva (5300 a 5600 Iioptrias seguacuten la edad) maacutes g nles1 en el ccntro que en la periferiu En el infallte es maacutes plana de caras para lelas Estc mayor poder dioacuteptrico de la coacutem ea com pensa en parte la hipermetrop iacutea fi sioloacutegica del nintildeo (Iehida al iexclllcnor tamantildeo del gloho oculllr

Durante el Iesurroll o la coacuternea se aplana y alel gafa del centro Ilasta llegar a tener las caracteriacutest icas leI adullo

En el miope a xial r cn el buft almos la (I istensioacuten del gloho ocular afecta lammiddot bieacuten la coacuternea la cual se aplana (a veces en dos) tres llioptrias) compensa ndo ell parte la ametropiacutea axial

En los casus de coacuternea plana no es infrecuente observar ltIue la coacuternea es maacutes ltIelgarla en la periferia l ile en el centro (contra ria mente a lo hahitua l) eon lo ltIue su cam posterior (ollst ituye una superf icie oacuteptica (le mcnor valor negativo compensando en pule la fu erte hipermetropiacutea de tStos casos

187

J OSE l BARRAQ IH R M

Tambieacuten cn las escleroquera til is con fibrosis y adelgazamiento de la periferia corneal puede observarse incurvacioacutelI de la cara anterior de la coacuternea acom pamiddot ntildeada de miopiacutea generalmente con astigmatismo dada la irregularidad CII la lomiddot calizacioacuten del proceso patoloacutegico

Observaciones semejantes puedcn realizarse en tooas las afecc iones cornealt que modifica bullbull el epesor de 13 coacuternea La variaci oacuten de curvat ura a fecta ru la ca ra anter ior posterior o ambas seguacuten la loca lizacioacuten (leI cambio de cspesor

Desde el pu nt o de vista anluitectoacuten ico parece ser que la forma ltle la co rnea depende especialmente de la de sus capas anteriore maacutes r iacuteg idas y densas mienmiddot tras que sus procesos bioloacuteg iacutecos dependen especial mente de las capas postcriores iexclmis laxas y elaslicas

Hasta el presente hemos considerado la rona oacuteptica de la coacuternea comu un caf)u ete de esfcra d6 radiu uacutenico continuaremos hacieacutelldoro para simplifica r la ex posicioacuten los conceplos

En rcsl idad el ~egmento central o zona oacuteptica de la coacuternea (tue tiene un diamct ro (Iue oscila entre 4 y 7 mi liacutemetros es una superficie toacuterica o sea engendrada por un legmento de arco (Iue sira alrededor de un cen tro diferente del iexclropio

Por otra parte el radio cornea lIumenta hacia la periferia creandose las zonas IIl1madas Negaliva y Positiva iexclJOr Norman Bier

Los astigmatismos de la coacuternea tienen t res origenes fUlldameulale

a ) Astigmatismos por toricidad armoacutenica de toda la coacuternea (Las caras de la coacuternea gua rdan entre siacute la lIli ~ ma relacioacuten en toltlos los meridianos)

b ) Astigmalismo por torieidad di iarmOacutenien ( Las ca TaS de la cornea 11 0 iexcluardau entre siacute la m i ~ma relacioacuten en los dier50S meridia nos)

e) Astigmatismos de origen mixto ( Un mer idiano armoacutenico y otro no )

Estos faclores wn faci les de comprobar en el estudi o oftalmom ~ t rico real izando mediciolltj compa ra tivas de los radios de curva tu ra de la ear3 llIterior y postemiddot rior de la coacuternea

El nuacutemero de nuestras observaciones no 5 toda jn suficiente para poder deshyducir consecuencias defillili vus sobre evolucioacuten y terapeacuteut ica pero este concepto explica la conducta de 105 aSligmnlismos frente a la ci rug iacutea refracti va como exmiddot pondremos oportunamente

2 ) Curva de laJ SuperficieJ CorneaeJ r CambioJ de EJpeJor Ley de EspeJoreJ

Las mod ificaciones experimentales del espeso r de la coacuternea ( 5 ) muestran una clara relacioacuten entre las va riac iones del espesor corneal y la CUTa de las supe rfishycies oacutepticas Esta relacioacuten exper imentalmente demostrada (5 ) permite explicar

188

QmRAToP I AST IA Rn RA CTlVA

bull

la geacutenesis ltle algunas ametropiacuteas obsen ada5 en cliacuteniea a cOIlecuencia de dive r50s procesos patoloacutegicos o subsecuentes a intervenciones quiruacutergicas La alteracion de In rdllcion habitual convcn iCll tClllcntc apl icada permi te modifica r a voluntalt1 la curva de las caras cornea les con el fin de modificar la refraccion Las normas que rigel esa relacioacuten entre espesor r curva las hemos denominado Ley de Esshypesores y han ~ido demostradas en muacuteltiples eoperiencias (5) que pueden re_ sumirse en una~ pocas

A) En ulla autoq uc ratoplastia por transposlclon de colgajos empleando una reseccioacuten delgada y otra gruesa ltIue determina el adelgazamiento de la cornea f n una 7ona y el eng rosamiento en otra (Fig 1) se puede comprobar una vez le rminaltlo el proceso cicat ricial modiricacion de la curva de la cara anterior de la coacuternea de sentido contrario en cada una de las 7onas inte rvenidas con relashycioacuten a su valor inicial

nA

-iexcll t uJoQuera loptaslia Ilor I nn~po~ilt ioacuten R~Hiones B Tran~ los ilt i oacuten de tu mismu ( ne~uhiexcliexcldo

En la zona adclgawda la c urva de la cara anterior d ism inuye o sea aumenta su radiacuteo y In cornca se aplana ( Figura 2)

En iexclI zona engrosaltla la eunl de la ca ra anlerior aumenta o sea disminuye IU n dio ) la cornea se incurva ( Figura 3)

B) En Ilueraloplaslias laminares an lerions de 6 mi limelros de diaacutemetro o me nores que arecten exclusivamente la mitad anlerior del parclI(luima corneal con cI nn de evi tar errores debidos a eClasia se puede comprob r la misma conducla con la venlaja de que su mayor dimemioll ) situacioacuten cenlrada eon la pu pila pershymite el Con trol ohalmometrico y rctinofcopico de la variacioll obtenidn

Al a plicar un inje rto de menor espesor ltjue ellccho la cnrn anterior de la coacuternea se aplana (Figura 4) Al aplica r un inj erto maacutes grueso se incurva ( Figura 5)

ls las variaciones de curva en relac ion con las modHicac iones de espesor son tanlo maacutes acentuadas cuanto menor es el diaacutemetro del injerto ) menores cuanto mayor es la dimemion del mismo

uacuteta conducta eoplica por siacute sola

189

JOS I l UAIlIIAQUt U M

a ) La razoacuten de la5 ma yo fl5 iJ lUet ropiacuteas postoperatorias en inj ertos laminares peshy(Iueiacuteiacuteos q ue en los de gra lllles dimensiones_

L) Que el g rad o de mod ificacioacuten g ua rda relacioacuten con las flec has de los arcos correspondiexclel tt-5

H g_ 2 Corle hi bloloacutegico de un iujerlo ou ~uh~trar ioacuten de tej ido (I nj erto m lIacute s de l rudo I e e l ted io ) A I) I ~ u a m i eto de la urva corueal

Fi ll 3 Corte h i ~I 0 1 l i lt1 un inje rto ron lt1i io de lej idu (l nje rto maacutes grueso que el le rh o) Aumento de la CUfshya co rneal

190

QUIIATOII AST IA IIU IIACTIV A

o sea (n n) 1000 (n n) 1000

La modificacioacutell obtenida J) - D R R

f2 - O~

Siendo R 2F

F~ - o R

2F Sustituimos

(n 11 ) l000 (n n ) 1000

IJ D F - O F - O

2F 2F

A B

Fil4 Queratoplast ia laminar anterior ctln injerlo maacute~ del ~ado que el lecho F il 6 Adelazamiento anumiddot A l Injerlo taminar IInlerio maacutes del lar que determina

lIadn ltIue e l I ~ch o aumento de la curva n ) Resultado AIJlanamiento de la ~orneal ( Adicioacuten

cornea rela tiva)

A B Fil 5 Q ueratoploslia laminar anterior ron

adicioacuten de tejido A) Injerto laminar anter ior rnlIacute Fi l 7 Ett ll rOSllmienlo anular

cueso que e l l e~ho (Adicioacuten de ltIue determina apla tej ido ) namienlo corneal shy

IJ ) Resultado Incurvadoacuten de la (Substraccioacuten re lali coacuternea a)

Es decir que la diferencia en tre la refraccioacuten pre y postoperatoria o ~a la comiddot rreccioacuten estaacute en relacioacuten con las flec has (espesor) ya que los iacutendices de refraccioacuten n n y las cuerdas O (diaacutemetro de la reseccioacuten ) ~on constantes

Al aplicar estos conceptos a mod ificaciones de la refraccioacuten se constata una desviacioacuten cn el sentido de hipocorreccioacuten en el resultado bioloacutegico con relacioacuten

191

J OSE 1 UAIUlAQ lJ tI M

a los caacutelculos matemuacuteticos El valo r de esta des iacioacuten no ha sido toda viacutea estamiddot blecido para i1ljertos o reseccio le5 (le cara 1 paralelaJ En Queratomilcusis para la co rreccioacuten de la miopiacutea lu expc riencill de 1964 fij a esta desv iacioacuten en un 2070

Las modificacione5 (le curva determinadas por mod ificaciones dd espesor coro neal no solo son a bsolutas sino tambieacuten rcla ti va~ O sea

El a(lelgazamiento per ifeacuterico equivale al cllgrosa micnlo central y dllenni na la incurvacioacuten de la mna inscrila ( F ig ura 6 ) El ellgrosamiento perifeacuterico eq uivale a adelgazamiento cell t ral y Ictennina el aplana micll to de la zona inscrita ( Figura 7 )

Fi lgt 8 Incurvaoacuteoacuten IlIlda e l lenlro del globo de l a~ lu minillas corn ede ~ en middotiexclI 80 de atiiexcloacuten de lejido (l nje rlo niacute ~ Il ruW lile el leo re(cllo r)

El estud io (le los cortes histoloacutegicoiS de la cilatrizaciuacuten (le in jertos de (Iiferente espesor que el lecho receptor muestran el proceO (Iue cond we a elos resultado

P rimero las lamini llas COnJeales se incurvun Ilacia d centro dcl globo en los injertos maacutes gruesos ( Figu ra 8) ) hacia el cp itel io C II los maacutes delgados ( Figura 9 )

Luego el labi o grueso se a(lclgaza ) cI laLio dclgaltlo se eng ruesa hasta igua la rse En contra(liccioacuten a lo genera lmente adm iti(lo cl leji(lo corneal c suscept ible

192

Q I EHA1OILAST IA Rt tU CTI VA

por SI IIlIsmo de modifica r dtntro de cierros liacute mites su espesor para compensar circunstancias pat oloacuteg icas ~ in pcnlcr su transpanncia ( Biomicroscopia)

Finalmente flue raloblastos prctlerLts Id releplor penetra n el injert o COlll p lctaacutelldose asiacute el JHUCeO cicat rili l

En esle Illumelltu In eu viexcliexcl mudificadl puede cOlls i(lerarse definiti va el proceso

regelleral ivo (1 UIl eamhi tic cspeso r no alcanza nunca iOfla la extcn~ i Oacute II del inmiddot jerto (ObcrVl(Iacutemes de ocho aijus

Fi g 9 1r iol1 hi el elitiu de 1 loiill ~ ~ urn I ~ 01 un injerto miexcl ~ ddg~ do lile e l 1middot100 remiddotCllu r ltSu h lradOacute n )

El proceso regcncra l ivo Ilcga ti igual ar el c~ pcso r de los bordes leI inj erto pero no a lcanza el centru tlel mismo COII lo (lile ~e crea un le l ticul o de va lor negati vo o positi vn seguacute n los ea so~

Si en vez tic inj ertos IIcul ros de l ara ~ paralelas se empean injertos con valor tli oacuteptrico incorporadu ( Fi iexcl urH 10) El proceso regenerativo penni lc conse rvar la fOfllln del injertu siempre y cllando su espe~or en el horde de unioacuten sea el mismo

193

JOI l Il AIHIAQ IJ IU M

en el ilJ jerto y en cl receptor En caso COllt rario el valor del illjerlo seraacute modifieallo

por el proceso regeneralivo de acuerdo con la Ley (le Espesorci (5)

Fiiexcl lO Illjerto ~ lumia re~ lton puler di oacutept ricu incor iexclorudu A l Neutro ll) Pu~ itiv el Neiexclativ

Las incl usiones inlerlam inares de discos de tej ido corneal modifica n la curva

(le las superfic ies de la coacuternea de acuerdo con la Ley de Espesores ya descrita

para la (IUeralOplaslia laminar an te rior Su accioacuten se (I istribu ye enlre h supedice

anterior) la posteri or de la coacuterllea predomina ndo en una u otra seg uacuten esteacuten s ituadas

mlIacutes o menos profundamell te en el espeso r de la coacuternea (4) En la cara poslerior

la accioacuten de los cambios de espesor es in versa en cua nlo a curva tura pero del mismiddot

mo senlido e ll cuanto a refraccioacuten ya que el po(le r dioacuteptr ico de la cara pos le rior es

Ilegalivo

Fil IIA IncJusioacutell intracornea l (Ali rioacuten ) de un Ien tiacute~ uIo po~itivo nI nntilde de la ilLlervendoacute Con~jo ) A ) Vi 1 de junlu

194

VU ICtTOILt STlt Ut tmiddottct CT I Vt

Desde el punto de Vi1 1iexcl1 hi-toloacutegico estuumll incl usiollcs se rchab ilan completamente por Ins eeacutelulm~ del receptor I Figura 11 Debe hacerse una Iiferenciacioacuten entre Icut iacuteculos HOllloplaacutesticos vivos y lentiacuteculos HOlllophht iacuteco mucrtos

Fi Jl JIn t nJu~ioacuten illlrorneMI tAdir ioacuten ) Ie Ull lenl iulo I o~itivo pi antildeo de lB inte rven iexcloacuten iexclConejo ) U Un exlreno a mMyor MUmenIO ) ronl ra le de fu

En los lCllticulos vios la sustitucioacuten se real iza el1 forma paulatina ~in que en ninguacuten momento el tejillo illj crtudo o incluido sea acelu lar mienlrM que los lenmiddot tiacuteeulo (Iue han sufrido congelacioacuten n Iesecaeioacuten en una primera fa se pierden todos s u ~ elementos celulares (luedulldo solo su armazoacuten Iue luego se rehabita por las ceacutelu las del receptor (4) I Fiiexcluru 12)

Los exIacutemenes con biom icroscopio y luacutempanl de 11endidura muestra n un esshypacio oacutepticamente vaciacuteo en la zona correspondiente u lu inclusioacuten durante el pe_ riodo acelulllr Este meacutetodo de examen permite controlar in vivo el progreso de la mig racioacuten queratoblaacutestica en los espacios inle rfibrilares de In mallu conecti va

Los cambios de curva de las supe rric ies cornea les inducidos por modificacioacuten de

195

JOS l nAItIt AQI It U 1

espeso r tanto por sustraccioacuten corno por ad icioacuten implican un cambio en el paraleshylismo de la s larni ll illas de la coacuternea Este eambio no va acom]mntildearlo co mo em daacutesico suponer de peacuterdida de la tnll1 ~ parellcia de 111 coacutemca la c ua l ~e cunserva s iempre ) cuaml o la lIIagllitud Iel (amhio no implique IrasloflOS hipotroacuteficos

En resumen Actlla mlo sobre la parte centra l de la coacuternea (Zorra Opt ica) debe SlI bsracrse (~ ) tcji(lo para corregi r miopiacutea y AJ ieio narsc (+) tejido para corregir hipermelropiacutea

Actuando sohrc la perifer ia de la zona oacuteptica dcLe obra rsc en forma in vcrsa o ~ea AdicioacutelI de teji(lu para correccioacuten de Miopiacutea (Subsl racc ioacutelI relat iva ) y s ubsshytraccioacuten pllra In co r rccciim (le hipermetrop iacutea ( iexcl (Iicioacuten relati va )

Corno (Iuiera que las intervenc ioncs por ~ lIbs t rllec ioacuten pueden ser siempre aut oshyplaacutesl iclIs nuestra telldencia es (le util izar la substraccioacuten en la zona oacutefll ica para corregir mi opia la substraccioacuten perifeacuterica prr il Jil correccioacuten oe hipermetrop ia

Fil JI _C I niexclu ~ioacuten illlmrorneal (Adidoacuten iexcl ] un lentir uJo lO iiexcliexclmiddoto at aio de ta interven_ r ioacuten (Conejo ) o tentildeid middotOn nenmlOxit ina_Eo in3

196

IIL t HATOIIASTl Ht rHACTIA

iexclclllamlo en esa fo rlllll resulla

slluacutest m coacuteUacuteII de IlIlell lc posit i vo Correccioacuten lII iopil1 ( Figu ra 13)

SuuacutesracoacuteuacutelI (le UII lell e lIeutilfJ Cor reccioacuten hi permetropiiexcliexcl t Fiura 14 )

-

Fi l[ 12 nimiddotna ~ caa~ d rhabitacioacuten de in u ionc~ d I nti rulo muerto~ A Lent iacuterulo 8in ct rur tura A Iuno~ nide

H ~ C Aumento I r ~ re~iexclo le 1 nudemiddoti 0 1 Icmiddotto li IOloacute middoto I roacute ~ io 1 nor1

Fi ~ 13 A ) Snh tru iti n de un lenle Io ~ i l imiddoto Biexcl Be~ lIltato IJl unulllient u le 1

roacute rnea

Fi l I I A) Suh~traH ioacuten de un lente nell tivo 11) Resultado Inruraioacuten ti 111 cOacuternea

197

bull bull

IV

QUERATOPLASTlA HEFUACT1 VA

El teacutermino Qucraloplasl ia Refractiva t i ) designa geneacuter ica mente una ampl ia

gama de intcrvencionc plaacute ~ t ica realizadas w brc la coacuternea con el fin de mod ifica r di reda o illJ ircctlllllcll tc su rcfrtlccioacuten

Estas intervenciones puede ll dasi fi carse segul actuclI

1 ) AfotliJicoruo la curvalira de la coacutemea conservando la reacioacuten cutre sus caras

2 ) MOllificando la CU f va de una u ambas su prlicics corncales variarulo la reamiddot

cioacute cnre ellas

Los cambios de refraccioacuten observados en cliacutenica lI umana deb ido~ a modi ficamiddot

cioacuten de la cu rva de liexcll superficies cortica les wn tambieacuten ~ecunda r j8l a uno de

estos proce~os o a una asociacioacuten de ellos

Hg 15 Modificacioacuten de la rdr30oacuteoacuten vashyriando la cu n l l ur de la coacuternea conservalo e l Ilarale1ism o entre sus caras A) Curva normal B A umento de la Ufva lUra e) [)iexcl ~miexclnucioacuten de la curva lura

En el primer grupo la incurvacioll de la coacuternea aumenta ~u poder dioacuteptrico y su aplanamiento lo d ismi uuyc (F igura 15) En el segundo el lIumento de esptSor en la zona del veacutertice oacuteptico a umenta el poder d ioacuteptrico y el Mlelgazam ien to lo

clisminuyc (F igura 16 -

FiJ 16 lI1od ifi rmiexcloacute de 1 curvu ura de b middotoacuternea en su arle ent ra l ~ou oacuteti ra fon mod riexclmiddotiexcloacute le es e~or A l Cornea uormal 11 ln curvadoacuten Ior a llento de e le3l1r I Ad icioacuteu ) e Alunniento por tle l JzI icnto ISbotriexcliexclmiddot iexcloacuten )

En ambos grupos y des(lc el punto de vista quiruacutergico son Ires las moda lidafles qu ir uacutergicas furula lllCllta lmcllle d ife rentes para conseguir estos propoacutesilOS a saber

Al HES ECC ION 3l I NJEHTO e l INC LUS ION

l~a

QUFlATOI I ASTIA IIUIIACT IVA

Cado una de las tres se subd ivide a su vez en varias seguacuteII su localiztlcioacuten seg uacuten su forma r seguacuten la procedencia cid material dador cua rulo eacuteste es requer ido

[ ) - MtTOIms QUE MOOU iexclCAN LA CIJ RVA I)~ LA COacuteIIN A CONS t rlANIgtO IA llELAC IOacuteN

INT IU SUS SU I ER~ ICI ES lilTl tAS

La reseccioacuten como su nombre indica consiste en la ext irpacioacuten de una porcioacuten del tejido corncal La forma de la exe resis perm ite clasificarlas CII

u I An ular

b) En creciente

c) Fusiforme

u) La reseccioacuten anu lar cs siempre la minar anterior y COlheacutentrica al eje oacuteptico Asociada deg 110 a la d iseccioacuten interlominar de la zona insc rita ticnc por objeto aushymenta r el radio de curvat ura cOTllca l ( Figura 17) Fue la primera ill lervencioacuten practicada por nosotros en la anisometropia mioacutepica con buenos resultados inmeshydiatos pero 10 permanentes

B e Fi I Q ucralc(tomiacutea anular 19 19

A ) Reseccioacuten nu l ~r

H) I)iseccioacuten interl ~ mi nD r Ie la cOrnea nmiddot r13 e Atllana mienlO 111 ~I urll r

El ltdo 1 coneon ob nd n Ion CM l nchoca del 0 cado L1 reseccioacuten pucltle s i t u iexcliexcl r~c junio al limbo el cuyo caso seraacute de II mil iacutemeshytros de diaacutemetro o estur situada maacutes ccrca del veacutert ice co rncll cn cuyo caso su itlnctro seraacute menor

h) La reeeccioacutell ell tlct icnte puede cslar sIacuteluada en cuolq uier sector del limbo csclc rocoTlwal asociada o no I la di sct-cioacuten intcrllllni nur de In coacuternea y tiene por objeto aumentar el radio de la eoacuternca CII el meriliullo perpendicular a la remiddot seccioacuten (Figuras lH 19 20 21)

) La reseccioacuten fusirorme puede tener dos mooali(lo(les luminiexcllr y penetrante Localizada en el limbo coacuterneomiddotesclcrul y orientada el1 sClllilo radial tiene por obmiddot

199

jero d isminui r la long illul (le la circunfe rencia corneiexcliexcl1 (Que latomiosis) co n lo que di smillu) c el rallio de cu rvu lu ru de la comel ) Humenla su poder (I ioacuteplr ico Puede SC I uacutenica o muacutelli pe seguacuten el rado de cOITeccim (Iesead o Fi iexcl-uras 22 y 23 )

Fig 18 Quen t)Oto iacutel -remiddot middotiente

Fi ~ IIJ Qr I oiacute n middotrmiddotj tc i tu le frente

Fi g 20 Resultad Quer middottomiacute -rmiddoticnIC vita dc Icdil Rdr in ViO CoL 11)1) r x 2i9 V== lOO

B - 11 iexclcrlo

Fi~ 21 QcrImiddottoniexcl Iel i o mi nhU rrI rator i menle O_r la r t ~ cunudra de la (oacuterne

El injerto impli ca 111 su ~ lit llci oacute tl de una piexclrle lle la CUacutelllea po r utta procedente de un (bdor con (I ire rente ( arac te riacute ~l i c s de forma ti dimclI iuacuten ) puele ~e r

autoplastica u humuphiacutesiexcl iea seguacute n iexcl procedencia del mate rial da(lor

La in lervenciacuteoacuten (Iche ser penetrante o lamina r profunda co n injerlo ciliacutemlrico coacutenico o csca lonado pe ro CII el cS(iexclllo cl llal (le tlUeFtros conncim ienlos no puede considerarse e011 el uacutenico fin de mod ifi ca r la refracc ioacuten iexclleLido a su a ltu riesgo qui niacutergieo pero debe lenefse en euenl sus caracter iacutesli cas refmClivs cualHlo In 1Il

dicadoacuten opcra o riu es oacutep1ica Con elln puede modifiea rsc el valor rdractiv o de la coacuternea cmplcundo

200

a) Injerto procedente (le una cornea con la curva de~eada ( Figura 24) b ) Injerto de difercn tc dimcll ~ ioll (Iue la resecciOJl ( Figura 25)

bull o

Fi~ 22 Queralomio i ~ IlOr II1ltlio de reermiddot done lu ilorm

Un inje rto mayor que In resecci on di sminue el radio dc curvaturI de la cornea micnlrus que UIlO menor lo nUlIlcllta ( 16 17 l e 19 ) ( Figurus 25 26 27 )

La rclutiva irrcgu luritlad III~ lu nseccion la intcnsidad del proceso cicatr icinl las ectasias y las reaccioncs inlllunoloacutegicus desv irtuacutean C l l grun parte los resultashydos previiexcltos

C - 1lefusioacuten

La incugion impl ica la inlroducc ion en el eSiexclJCOor de la cornea de un implallt~ 11 fo rma adecuada para modi ficar su for ma

llOra recciu neB lu ~ilorm eil

20 1

bull i 23 Sarahon do_

JOSf 1 8AU RAQUER M

Experimenta lmente se han empicado eOIl este fin implan tes uer ilicos sin resulshylau o lluacutebido a lIt intoleruncia duacutelerminadtl por el cueliexclJO cxlmiio ) la comp reshysioacuten ejercida po r el mismo (20 21) ( Fig ura 28)

F i l_ 2 1 lujerhl iexclcneUante lII a~ middot u ro 111 la Fi ~ 2S Inje rto lgte lWrante de mayor lI inum roacute rnea r t middotCjl toru ion

Fi j 26 Injert o la minar iexclrofu ndo de Io)or iJn Injerto laminar liexclrofdo tl e rn ~nr d imens ioacuten d i ~ ~ i oacuten

Fi l 28 iexcl Ilanle~ 3 36 Y 3e ron r una dife rente u lu de la r Oacuternea rerelJtu n Ian ind _io inte rlaminor

2) - M iacuteTonos QUE MO I)I FlCAN LA CUIt VA m UloA o AMII S SU IEIl F ICIES CO IiexclN ~ A US

A m ANDO IA IU LACIOacute ENT IU IIAS

Esto meacutetodos basados cn la Ley de Espesorc (5) reltiexcluieren In adic ioacuten de csmiddot peso r en el veacutertice oacuteptico para a umen tar el poder (Iioacuteptrico y lu sustraccioacuten de

202

QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

espesor para reducirlo ( Fig url 291 Adicioacuten ) ~ 1Jstraccioacuten pueden ser absolutas o relativas IkvlHse a ca bo por medio de reseccioacuten injerto e inclusioacuten

A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

A B A B

2

F~ Z9 A10(l lIcriexcliexclto l I H~I iexclH IJOr lrunSlos on 11 Htudo o I Iraloro t110

A l Zona 3melllada de eo osor ~ Adion de lejidol n ) ZO 1 adeliexcliexclazada (Sbolraclion de lejido)

2) H e~hdo Inliacuteo A) Inrurviexcl1rioacuten d o 1 ranl iexclUlte r ior do Iu (middotOrrua 13 ) AJanml icnlo de I~ ~ilriexcliexcl unlerior tl e 1 ~oacuternea

101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

tu re5cecioacutelt in1crlamill(H dI UIHI porel()I1 del pan llqulma eo rueal COI1 forma txada ) predetermina(lfI puede real izarse por dos proced illliel1lo ~

a) Resecando lus capas an teriores de la eUacutenlea efectuando ell cllus la ta lla oacutept ica a lltes de reponerlas cn su Iuiexcln r (6) I Fiiexclu ni jU)

b RCSCCIlIldo o ~illlplelllcnte levantando pJr medio de Ufl cJlga jo la~ cupas anmiddot teriores de la coacuternea realiWlltlo la talla oacuteptica cn el pa reacutellquima suh)atCll te el

eA B

Fil 30 ESfI11emn de la Quen1l 0mleuiexclh ) Heecdoacuten de 1 capao 3n l ~riore~ de la ~Oacuternea 11 ) Tulla oiexcll iea de 13 ura Iootero r del disco re~cado e) Rel i~o dd lenliacute lo

203

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

204

QUt RA TOIiexclSTIA REfRACT IVA

a la ret raccioacuten cicatricial proceso que d ifiere ell intensidad de unos individuos

a olros hacc pcnsar (IUC el resuhallo obt eni llo debu ser variahle inconstante y fun damentalmente reg resivo

Io~teriormente J Malbraacuten ( 14) publ ica ~u~ () I )~ervadone~ y teacutecn icas aliexclunas de la ~ uale~ mixtas de los meacutetodos haacutesicos de Barralut r (1 ) y Salo (13)

Fuacutecil mente ~e comlHell(le llIe un proced im iento que deba mo(lificar la forshy

ma de la coacuternea con el fin de corregir un (Iefecto dc refraccioacuten 110 debe estar

basado cn la reruCIioacuten cicatricial y siacute en un proceso predeterminado que permi

ta la mayor precis iuacuten posib le C Il un oacutergano vivo en proceso permancnte de rcgeshy

neraCIQIl

De los los grupos oe inlervcnc i Olle~ el de Ba r raquer y el de Sato solamente

estudi aremos en las puacuteginas sucesivas el primcro () ~ca las illtcrvellciolles plaacutesshyicas rea1i(l(h~$ sobre la coacutemca COI dfi de modificar Sil refraccioacuten ) que COIlSshy

tit uven por oefinicioacutel1 e l capitulo geneacuterico Qllcraloplusliu Refractiva

111

GENEHUD ADES SOBBE CORNEA

11 - - I I Cuacutemea como lJi()ptrico

1(1 coacuternea que con~ t ituye el pri me r dioacutept r ico (Iel ojo e~ t i fo rmala por un conshy

jun to de est ructu ras t ran8paren te~ (Iue po~eell un iacutendice de refraccioacuten de 1376 ) un poder diuacuteptr ico variabe (Ictcnnillit(o por los radios de curvatura de su cara

anteri or posterio r y (li~ tal1c i a entre las mi~mas

Lim ita poru cara allteriacuteo r CO II un medio (aire) de iacutendice de refraccioacuten ] 000

y por la posterior con otro humor acuow1 con iacutend ice Ile refraccioacuten 1336

El po(ler de refnlc(ioacuten de la coacuterne (Icpemle (le dos clases de factores constanshy

tes 111105 y va riah les ol ros

Los factores con~ta lltes ~Oll

ludic de rcfrae(iim dd ain n = 1000 ludiec de refraccioacuten de la eoacuternea n = 1376 Indice de refraccioacuten del humor acuo~o 11 = 1336

Io~ variahles son

Hadio de la su perficie anterior Hadio de la su perfki e poslerior E~ lle~or de la eoacuternea d

La va riacioacuten de estos fa ctores se presenta (om) caraclerislica indiv idual en

el crecimiento a consccuellc ia le procesos patoloacutegicos en el hombre tambieacuten Ile hlllciones de acollloIac ioacuten CII ciertas e~lCcie~ animales

185

J OS r 1 IIAIIRAQU FR M

Estos factores que por diversas ci rcunsta ncias presentan modi fi caciones y vamiddot riaciones significativas son los que putden scr in flucnciados luiruacutergicllInente se guacuten se desee con el fi n de modi fi car el poder dioacuteptrico (le la coacuternea y por conEimiddot guientc del g lobo ocular

Del poder dioacuteptrico total del gloLo ocular scg tlll Gullst ra nd co rresponden a la coacute rnea mtis de las 2 3 partes Esto permite supone r que las varineiones inltlucibles en este oacuterglll10 pueden ser lufid clIes para corregir la mayoriacutea de las amctropiacuteas corrientes en clinica humana

El valo r dioacuteptrico de cada suptrficie vienc dado por la foacute rmula

11 n

1) l()()() (1)

) seguacuten LiUmll l1n ( 15) el de todo el sistema por la foacutermula

1000 D~ ------ In 1 (n I ) r middot ( I middotII r l+ d (I n ) ( In ) l=

1 1 r r

=32229 dioptrias como oder refringente de la coacuternea tuJo imaiexclen EI poder refrinshygente lado objcto se obticnc multiplicando la cifra anteriacuteor por 0 11 y es igual I 4305

Considerando seguacuten Gullstrund como valores promed io

Radio de la cara anterior r = 7700 mm Radio de la cara I)()sterior r = 6800 mm uuml pesor de la coacuternell en el cent ro d = 0500 mm

Aplica ndo la foacutermula (l ) a la cara a nterio r tend r iamos

376 o 4883 dioptriacuteas

7700

y apliciacutendola a la ca ra posterior

40 1) 5882 d ioptriacuteas

68

Ahora bien D - D 4295 d ioptriacuteas

De donde 4305 - 4295 = 010 dioptriacuteas ltIue corresponltlen a l espesor de la coacuternea con su alto iacutendice de re rraccioacuten

Podemos Igtor consiguiente dellCom poller el poder dioptrico le la cornea en estos tres fac to r~

186

QURAT01LAST 1A Il EF IIACTIVA

Cara an lcrior = 4883 diolt rias Cara posterior = 5 88 diopt riacuteas

Tejido co rneal = O O d ioplriacutea~

Un simple anaacutelisis (le estos gUilri ~mos muestra cla rilmcnle que lils gran(es comiddot rrecciones dehen realifar~e modificando la curva de la cara anterior y que solo pequeiias pueden conseguirse 1lI0dificaJlo la curva de la Cllra posteri or

Las variaciones (le epesor de muy poco valo r e ll s i Iesde el pUlltO le vista refract ivo lo licnen mu y gra mle como veremos maacutes adclallte desde el pu nto de ista quiruacutergico dehido II las modifkllciollcs IUC ifl(lirectllmcnte inducen ell los ra(lios de las superficies oacutepticas (5)

Al acluar ltIuiruacutergicamentc sobre la coacute rnea podcmos persegu ir

A- Modifiwr el rUiuuml d( m SlIperide I11erio r B- MOllificar el mdio d su superficie posCriur C-Modificor (IIIUOS rllli~ en lf mismo selltido IJ - Modiic(r (lmbo~ rndios VI slnlido cannlrio

La cara posterior de la coacute rnea adulta 11Ofllllll no es para lela a la anlerior por lo que el espesor lle la mi~ma 110 es uni forme en toJa su su perficie s iendo la coacutermiddot

nea maacutes delgada en el centro ltIue en la periferia

Por olra parte el radio de la superficie a nterior solo es uniforme en una pequemiddot ntildea po rcioacutell ccntT(11 (f01ll1 oacuteptica) r a Ulrlcnta hacia la perifer ia en un grado d ifemiddot rente seguacuten se a parta del centro y seguacuten se trate del Ind o naml temporal superi or o inferior Variacutea delltro de a mpli os liacutemite y es difiacutecil establecer donde com iacuteema lo patoloacutegieo En gene ral este concepto a excepc ioacuten de los casos ex tremos estaacute ~eg ido maacutes por la regula ridad de la ~ uperficie que por su cu rvatura

E el feto la coacuternea es ~unmmentc curva (5300 a 5600 Iioptrias seguacuten la edad) maacutes g nles1 en el ccntro que en la periferiu En el infallte es maacutes plana de caras para lelas Estc mayor poder dioacuteptrico de la coacutem ea com pensa en parte la hipermetrop iacutea fi sioloacutegica del nintildeo (Iehida al iexclllcnor tamantildeo del gloho oculllr

Durante el Iesurroll o la coacuternea se aplana y alel gafa del centro Ilasta llegar a tener las caracteriacutest icas leI adullo

En el miope a xial r cn el buft almos la (I istensioacuten del gloho ocular afecta lammiddot bieacuten la coacuternea la cual se aplana (a veces en dos) tres llioptrias) compensa ndo ell parte la ametropiacutea axial

En los casus de coacuternea plana no es infrecuente observar ltIue la coacuternea es maacutes ltIelgarla en la periferia l ile en el centro (contra ria mente a lo hahitua l) eon lo ltIue su cam posterior (ollst ituye una superf icie oacuteptica (le mcnor valor negativo compensando en pule la fu erte hipermetropiacutea de tStos casos

187

J OSE l BARRAQ IH R M

Tambieacuten cn las escleroquera til is con fibrosis y adelgazamiento de la periferia corneal puede observarse incurvacioacutelI de la cara anterior de la coacuternea acom pamiddot ntildeada de miopiacutea generalmente con astigmatismo dada la irregularidad CII la lomiddot calizacioacuten del proceso patoloacutegico

Observaciones semejantes puedcn realizarse en tooas las afecc iones cornealt que modifica bullbull el epesor de 13 coacuternea La variaci oacuten de curvat ura a fecta ru la ca ra anter ior posterior o ambas seguacuten la loca lizacioacuten (leI cambio de cspesor

Desde el pu nt o de vista anluitectoacuten ico parece ser que la forma ltle la co rnea depende especialmente de la de sus capas anteriore maacutes r iacuteg idas y densas mienmiddot tras que sus procesos bioloacuteg iacutecos dependen especial mente de las capas postcriores iexclmis laxas y elaslicas

Hasta el presente hemos considerado la rona oacuteptica de la coacuternea comu un caf)u ete de esfcra d6 radiu uacutenico continuaremos hacieacutelldoro para simplifica r la ex posicioacuten los conceplos

En rcsl idad el ~egmento central o zona oacuteptica de la coacuternea (tue tiene un diamct ro (Iue oscila entre 4 y 7 mi liacutemetros es una superficie toacuterica o sea engendrada por un legmento de arco (Iue sira alrededor de un cen tro diferente del iexclropio

Por otra parte el radio cornea lIumenta hacia la periferia creandose las zonas IIl1madas Negaliva y Positiva iexclJOr Norman Bier

Los astigmatismos de la coacuternea tienen t res origenes fUlldameulale

a ) Astigmatismos por toricidad armoacutenica de toda la coacuternea (Las caras de la coacuternea gua rdan entre siacute la lIli ~ ma relacioacuten en toltlos los meridianos)

b ) Astigmalismo por torieidad di iarmOacutenien ( Las ca TaS de la cornea 11 0 iexcluardau entre siacute la m i ~ma relacioacuten en los dier50S meridia nos)

e) Astigmatismos de origen mixto ( Un mer idiano armoacutenico y otro no )

Estos faclores wn faci les de comprobar en el estudi o oftalmom ~ t rico real izando mediciolltj compa ra tivas de los radios de curva tu ra de la ear3 llIterior y postemiddot rior de la coacuternea

El nuacutemero de nuestras observaciones no 5 toda jn suficiente para poder deshyducir consecuencias defillili vus sobre evolucioacuten y terapeacuteut ica pero este concepto explica la conducta de 105 aSligmnlismos frente a la ci rug iacutea refracti va como exmiddot pondremos oportunamente

2 ) Curva de laJ SuperficieJ CorneaeJ r CambioJ de EJpeJor Ley de EspeJoreJ

Las mod ificaciones experimentales del espeso r de la coacuternea ( 5 ) muestran una clara relacioacuten entre las va riac iones del espesor corneal y la CUTa de las supe rfishycies oacutepticas Esta relacioacuten exper imentalmente demostrada (5 ) permite explicar

188

QmRAToP I AST IA Rn RA CTlVA

bull

la geacutenesis ltle algunas ametropiacuteas obsen ada5 en cliacuteniea a cOIlecuencia de dive r50s procesos patoloacutegicos o subsecuentes a intervenciones quiruacutergicas La alteracion de In rdllcion habitual convcn iCll tClllcntc apl icada permi te modifica r a voluntalt1 la curva de las caras cornea les con el fin de modificar la refraccion Las normas que rigel esa relacioacuten entre espesor r curva las hemos denominado Ley de Esshypesores y han ~ido demostradas en muacuteltiples eoperiencias (5) que pueden re_ sumirse en una~ pocas

A) En ulla autoq uc ratoplastia por transposlclon de colgajos empleando una reseccioacuten delgada y otra gruesa ltIue determina el adelgazamiento de la cornea f n una 7ona y el eng rosamiento en otra (Fig 1) se puede comprobar una vez le rminaltlo el proceso cicat ricial modiricacion de la curva de la cara anterior de la coacuternea de sentido contrario en cada una de las 7onas inte rvenidas con relashycioacuten a su valor inicial

nA

-iexcll t uJoQuera loptaslia Ilor I nn~po~ilt ioacuten R~Hiones B Tran~ los ilt i oacuten de tu mismu ( ne~uhiexcliexcldo

En la zona adclgawda la c urva de la cara anterior d ism inuye o sea aumenta su radiacuteo y In cornca se aplana ( Figura 2)

En iexclI zona engrosaltla la eunl de la ca ra anlerior aumenta o sea disminuye IU n dio ) la cornea se incurva ( Figura 3)

B) En Ilueraloplaslias laminares an lerions de 6 mi limelros de diaacutemetro o me nores que arecten exclusivamente la mitad anlerior del parclI(luima corneal con cI nn de evi tar errores debidos a eClasia se puede comprob r la misma conducla con la venlaja de que su mayor dimemioll ) situacioacuten cenlrada eon la pu pila pershymite el Con trol ohalmometrico y rctinofcopico de la variacioll obtenidn

Al a plicar un inje rto de menor espesor ltjue ellccho la cnrn anterior de la coacuternea se aplana (Figura 4) Al aplica r un inj erto maacutes grueso se incurva ( Figura 5)

ls las variaciones de curva en relac ion con las modHicac iones de espesor son tanlo maacutes acentuadas cuanto menor es el diaacutemetro del injerto ) menores cuanto mayor es la dimemion del mismo

uacuteta conducta eoplica por siacute sola

189

JOS I l UAIlIIAQUt U M

a ) La razoacuten de la5 ma yo fl5 iJ lUet ropiacuteas postoperatorias en inj ertos laminares peshy(Iueiacuteiacuteos q ue en los de gra lllles dimensiones_

L) Que el g rad o de mod ificacioacuten g ua rda relacioacuten con las flec has de los arcos correspondiexclel tt-5

H g_ 2 Corle hi bloloacutegico de un iujerlo ou ~uh~trar ioacuten de tej ido (I nj erto m lIacute s de l rudo I e e l ted io ) A I) I ~ u a m i eto de la urva corueal

Fi ll 3 Corte h i ~I 0 1 l i lt1 un inje rto ron lt1i io de lej idu (l nje rto maacutes grueso que el le rh o) Aumento de la CUfshya co rneal

190

QUIIATOII AST IA IIU IIACTIV A

o sea (n n) 1000 (n n) 1000

La modificacioacutell obtenida J) - D R R

f2 - O~

Siendo R 2F

F~ - o R

2F Sustituimos

(n 11 ) l000 (n n ) 1000

IJ D F - O F - O

2F 2F

A B

Fil4 Queratoplast ia laminar anterior ctln injerlo maacute~ del ~ado que el lecho F il 6 Adelazamiento anumiddot A l Injerlo taminar IInlerio maacutes del lar que determina

lIadn ltIue e l I ~ch o aumento de la curva n ) Resultado AIJlanamiento de la ~orneal ( Adicioacuten

cornea rela tiva)

A B Fil 5 Q ueratoploslia laminar anterior ron

adicioacuten de tejido A) Injerto laminar anter ior rnlIacute Fi l 7 Ett ll rOSllmienlo anular

cueso que e l l e~ho (Adicioacuten de ltIue determina apla tej ido ) namienlo corneal shy

IJ ) Resultado Incurvadoacuten de la (Substraccioacuten re lali coacuternea a)

Es decir que la diferencia en tre la refraccioacuten pre y postoperatoria o ~a la comiddot rreccioacuten estaacute en relacioacuten con las flec has (espesor) ya que los iacutendices de refraccioacuten n n y las cuerdas O (diaacutemetro de la reseccioacuten ) ~on constantes

Al aplicar estos conceptos a mod ificaciones de la refraccioacuten se constata una desviacioacuten cn el sentido de hipocorreccioacuten en el resultado bioloacutegico con relacioacuten

191

J OSE 1 UAIUlAQ lJ tI M

a los caacutelculos matemuacuteticos El valo r de esta des iacioacuten no ha sido toda viacutea estamiddot blecido para i1ljertos o reseccio le5 (le cara 1 paralelaJ En Queratomilcusis para la co rreccioacuten de la miopiacutea lu expc riencill de 1964 fij a esta desv iacioacuten en un 2070

Las modificacione5 (le curva determinadas por mod ificaciones dd espesor coro neal no solo son a bsolutas sino tambieacuten rcla ti va~ O sea

El a(lelgazamiento per ifeacuterico equivale al cllgrosa micnlo central y dllenni na la incurvacioacuten de la mna inscrila ( F ig ura 6 ) El ellgrosamiento perifeacuterico eq uivale a adelgazamiento cell t ral y Ictennina el aplana micll to de la zona inscrita ( Figura 7 )

Fi lgt 8 Incurvaoacuteoacuten IlIlda e l lenlro del globo de l a~ lu minillas corn ede ~ en middotiexclI 80 de atiiexcloacuten de lejido (l nje rlo niacute ~ Il ruW lile el leo re(cllo r)

El estud io (le los cortes histoloacutegicoiS de la cilatrizaciuacuten (le in jertos de (Iiferente espesor que el lecho receptor muestran el proceO (Iue cond we a elos resultado

P rimero las lamini llas COnJeales se incurvun Ilacia d centro dcl globo en los injertos maacutes gruesos ( Figu ra 8) ) hacia el cp itel io C II los maacutes delgados ( Figura 9 )

Luego el labi o grueso se a(lclgaza ) cI laLio dclgaltlo se eng ruesa hasta igua la rse En contra(liccioacuten a lo genera lmente adm iti(lo cl leji(lo corneal c suscept ible

192

Q I EHA1OILAST IA Rt tU CTI VA

por SI IIlIsmo de modifica r dtntro de cierros liacute mites su espesor para compensar circunstancias pat oloacuteg icas ~ in pcnlcr su transpanncia ( Biomicroscopia)

Finalmente flue raloblastos prctlerLts Id releplor penetra n el injert o COlll p lctaacutelldose asiacute el JHUCeO cicat rili l

En esle Illumelltu In eu viexcliexcl mudificadl puede cOlls i(lerarse definiti va el proceso

regelleral ivo (1 UIl eamhi tic cspeso r no alcanza nunca iOfla la extcn~ i Oacute II del inmiddot jerto (ObcrVl(Iacutemes de ocho aijus

Fi g 9 1r iol1 hi el elitiu de 1 loiill ~ ~ urn I ~ 01 un injerto miexcl ~ ddg~ do lile e l 1middot100 remiddotCllu r ltSu h lradOacute n )

El proceso regcncra l ivo Ilcga ti igual ar el c~ pcso r de los bordes leI inj erto pero no a lcanza el centru tlel mismo COII lo (lile ~e crea un le l ticul o de va lor negati vo o positi vn seguacute n los ea so~

Si en vez tic inj ertos IIcul ros de l ara ~ paralelas se empean injertos con valor tli oacuteptrico incorporadu ( Fi iexcl urH 10) El proceso regenerativo penni lc conse rvar la fOfllln del injertu siempre y cllando su espe~or en el horde de unioacuten sea el mismo

193

JOI l Il AIHIAQ IJ IU M

en el ilJ jerto y en cl receptor En caso COllt rario el valor del illjerlo seraacute modifieallo

por el proceso regeneralivo de acuerdo con la Ley (le Espesorci (5)

Fiiexcl lO Illjerto ~ lumia re~ lton puler di oacutept ricu incor iexclorudu A l Neutro ll) Pu~ itiv el Neiexclativ

Las incl usiones inlerlam inares de discos de tej ido corneal modifica n la curva

(le las superfic ies de la coacuternea de acuerdo con la Ley de Espesores ya descrita

para la (IUeralOplaslia laminar an te rior Su accioacuten se (I istribu ye enlre h supedice

anterior) la posteri or de la coacuterllea predomina ndo en una u otra seg uacuten esteacuten s ituadas

mlIacutes o menos profundamell te en el espeso r de la coacuternea (4) En la cara poslerior

la accioacuten de los cambios de espesor es in versa en cua nlo a curva tura pero del mismiddot

mo senlido e ll cuanto a refraccioacuten ya que el po(le r dioacuteptr ico de la cara pos le rior es

Ilegalivo

Fil IIA IncJusioacutell intracornea l (Ali rioacuten ) de un Ien tiacute~ uIo po~itivo nI nntilde de la ilLlervendoacute Con~jo ) A ) Vi 1 de junlu

194

VU ICtTOILt STlt Ut tmiddottct CT I Vt

Desde el punto de Vi1 1iexcl1 hi-toloacutegico estuumll incl usiollcs se rchab ilan completamente por Ins eeacutelulm~ del receptor I Figura 11 Debe hacerse una Iiferenciacioacuten entre Icut iacuteculos HOllloplaacutesticos vivos y lentiacuteculos HOlllophht iacuteco mucrtos

Fi Jl JIn t nJu~ioacuten illlrorneMI tAdir ioacuten ) Ie Ull lenl iulo I o~itivo pi antildeo de lB inte rven iexcloacuten iexclConejo ) U Un exlreno a mMyor MUmenIO ) ronl ra le de fu

En los lCllticulos vios la sustitucioacuten se real iza el1 forma paulatina ~in que en ninguacuten momento el tejillo illj crtudo o incluido sea acelu lar mienlrM que los lenmiddot tiacuteeulo (Iue han sufrido congelacioacuten n Iesecaeioacuten en una primera fa se pierden todos s u ~ elementos celulares (luedulldo solo su armazoacuten Iue luego se rehabita por las ceacutelu las del receptor (4) I Fiiexcluru 12)

Los exIacutemenes con biom icroscopio y luacutempanl de 11endidura muestra n un esshypacio oacutepticamente vaciacuteo en la zona correspondiente u lu inclusioacuten durante el pe_ riodo acelulllr Este meacutetodo de examen permite controlar in vivo el progreso de la mig racioacuten queratoblaacutestica en los espacios inle rfibrilares de In mallu conecti va

Los cambios de curva de las supe rric ies cornea les inducidos por modificacioacuten de

195

JOS l nAItIt AQI It U 1

espeso r tanto por sustraccioacuten corno por ad icioacuten implican un cambio en el paraleshylismo de la s larni ll illas de la coacuternea Este eambio no va acom]mntildearlo co mo em daacutesico suponer de peacuterdida de la tnll1 ~ parellcia de 111 coacutemca la c ua l ~e cunserva s iempre ) cuaml o la lIIagllitud Iel (amhio no implique IrasloflOS hipotroacuteficos

En resumen Actlla mlo sobre la parte centra l de la coacuternea (Zorra Opt ica) debe SlI bsracrse (~ ) tcji(lo para corregi r miopiacutea y AJ ieio narsc (+) tejido para corregir hipermelropiacutea

Actuando sohrc la perifer ia de la zona oacuteptica dcLe obra rsc en forma in vcrsa o ~ea AdicioacutelI de teji(lu para correccioacuten de Miopiacutea (Subsl racc ioacutelI relat iva ) y s ubsshytraccioacuten pllra In co r rccciim (le hipermetrop iacutea ( iexcl (Iicioacuten relati va )

Corno (Iuiera que las intervenc ioncs por ~ lIbs t rllec ioacuten pueden ser siempre aut oshyplaacutesl iclIs nuestra telldencia es (le util izar la substraccioacuten en la zona oacutefll ica para corregir mi opia la substraccioacuten perifeacuterica prr il Jil correccioacuten oe hipermetrop ia

Fil JI _C I niexclu ~ioacuten illlmrorneal (Adidoacuten iexcl ] un lentir uJo lO iiexcliexclmiddoto at aio de ta interven_ r ioacuten (Conejo ) o tentildeid middotOn nenmlOxit ina_Eo in3

196

IIL t HATOIIASTl Ht rHACTIA

iexclclllamlo en esa fo rlllll resulla

slluacutest m coacuteUacuteII de IlIlell lc posit i vo Correccioacuten lII iopil1 ( Figu ra 13)

SuuacutesracoacuteuacutelI (le UII lell e lIeutilfJ Cor reccioacuten hi permetropiiexcliexcl t Fiura 14 )

-

Fi l[ 12 nimiddotna ~ caa~ d rhabitacioacuten de in u ionc~ d I nti rulo muerto~ A Lent iacuterulo 8in ct rur tura A Iuno~ nide

H ~ C Aumento I r ~ re~iexclo le 1 nudemiddoti 0 1 Icmiddotto li IOloacute middoto I roacute ~ io 1 nor1

Fi ~ 13 A ) Snh tru iti n de un lenle Io ~ i l imiddoto Biexcl Be~ lIltato IJl unulllient u le 1

roacute rnea

Fi l I I A) Suh~traH ioacuten de un lente nell tivo 11) Resultado Inruraioacuten ti 111 cOacuternea

197

bull bull

IV

QUERATOPLASTlA HEFUACT1 VA

El teacutermino Qucraloplasl ia Refractiva t i ) designa geneacuter ica mente una ampl ia

gama de intcrvencionc plaacute ~ t ica realizadas w brc la coacuternea con el fin de mod ifica r di reda o illJ ircctlllllcll tc su rcfrtlccioacuten

Estas intervenciones puede ll dasi fi carse segul actuclI

1 ) AfotliJicoruo la curvalira de la coacutemea conservando la reacioacuten cutre sus caras

2 ) MOllificando la CU f va de una u ambas su prlicics corncales variarulo la reamiddot

cioacute cnre ellas

Los cambios de refraccioacuten observados en cliacutenica lI umana deb ido~ a modi ficamiddot

cioacuten de la cu rva de liexcll superficies cortica les wn tambieacuten ~ecunda r j8l a uno de

estos proce~os o a una asociacioacuten de ellos

Hg 15 Modificacioacuten de la rdr30oacuteoacuten vashyriando la cu n l l ur de la coacuternea conservalo e l Ilarale1ism o entre sus caras A) Curva normal B A umento de la Ufva lUra e) [)iexcl ~miexclnucioacuten de la curva lura

En el primer grupo la incurvacioll de la coacuternea aumenta ~u poder dioacuteptrico y su aplanamiento lo d ismi uuyc (F igura 15) En el segundo el lIumento de esptSor en la zona del veacutertice oacuteptico a umenta el poder d ioacuteptrico y el Mlelgazam ien to lo

clisminuyc (F igura 16 -

FiJ 16 lI1od ifi rmiexcloacute de 1 curvu ura de b middotoacuternea en su arle ent ra l ~ou oacuteti ra fon mod riexclmiddotiexcloacute le es e~or A l Cornea uormal 11 ln curvadoacuten Ior a llento de e le3l1r I Ad icioacuteu ) e Alunniento por tle l JzI icnto ISbotriexcliexclmiddot iexcloacuten )

En ambos grupos y des(lc el punto de vista quiruacutergico son Ires las moda lidafles qu ir uacutergicas furula lllCllta lmcllle d ife rentes para conseguir estos propoacutesilOS a saber

Al HES ECC ION 3l I NJEHTO e l INC LUS ION

l~a

QUFlATOI I ASTIA IIUIIACT IVA

Cado una de las tres se subd ivide a su vez en varias seguacuteII su localiztlcioacuten seg uacuten su forma r seguacuten la procedencia cid material dador cua rulo eacuteste es requer ido

[ ) - MtTOIms QUE MOOU iexclCAN LA CIJ RVA I)~ LA COacuteIIN A CONS t rlANIgtO IA llELAC IOacuteN

INT IU SUS SU I ER~ ICI ES lilTl tAS

La reseccioacuten como su nombre indica consiste en la ext irpacioacuten de una porcioacuten del tejido corncal La forma de la exe resis perm ite clasificarlas CII

u I An ular

b) En creciente

c) Fusiforme

u) La reseccioacuten anu lar cs siempre la minar anterior y COlheacutentrica al eje oacuteptico Asociada deg 110 a la d iseccioacuten interlominar de la zona insc rita ticnc por objeto aushymenta r el radio de curvat ura cOTllca l ( Figura 17) Fue la primera ill lervencioacuten practicada por nosotros en la anisometropia mioacutepica con buenos resultados inmeshydiatos pero 10 permanentes

B e Fi I Q ucralc(tomiacutea anular 19 19

A ) Reseccioacuten nu l ~r

H) I)iseccioacuten interl ~ mi nD r Ie la cOrnea nmiddot r13 e Atllana mienlO 111 ~I urll r

El ltdo 1 coneon ob nd n Ion CM l nchoca del 0 cado L1 reseccioacuten pucltle s i t u iexcliexcl r~c junio al limbo el cuyo caso seraacute de II mil iacutemeshytros de diaacutemetro o estur situada maacutes ccrca del veacutert ice co rncll cn cuyo caso su itlnctro seraacute menor

h) La reeeccioacutell ell tlct icnte puede cslar sIacuteluada en cuolq uier sector del limbo csclc rocoTlwal asociada o no I la di sct-cioacuten intcrllllni nur de In coacuternea y tiene por objeto aumentar el radio de la eoacuternca CII el meriliullo perpendicular a la remiddot seccioacuten (Figuras lH 19 20 21)

) La reseccioacuten fusirorme puede tener dos mooali(lo(les luminiexcllr y penetrante Localizada en el limbo coacuterneomiddotesclcrul y orientada el1 sClllilo radial tiene por obmiddot

199

jero d isminui r la long illul (le la circunfe rencia corneiexcliexcl1 (Que latomiosis) co n lo que di smillu) c el rallio de cu rvu lu ru de la comel ) Humenla su poder (I ioacuteplr ico Puede SC I uacutenica o muacutelli pe seguacuten el rado de cOITeccim (Iesead o Fi iexcl-uras 22 y 23 )

Fig 18 Quen t)Oto iacutel -remiddot middotiente

Fi ~ IIJ Qr I oiacute n middotrmiddotj tc i tu le frente

Fi g 20 Resultad Quer middottomiacute -rmiddoticnIC vita dc Icdil Rdr in ViO CoL 11)1) r x 2i9 V== lOO

B - 11 iexclcrlo

Fi~ 21 QcrImiddottoniexcl Iel i o mi nhU rrI rator i menle O_r la r t ~ cunudra de la (oacuterne

El injerto impli ca 111 su ~ lit llci oacute tl de una piexclrle lle la CUacutelllea po r utta procedente de un (bdor con (I ire rente ( arac te riacute ~l i c s de forma ti dimclI iuacuten ) puele ~e r

autoplastica u humuphiacutesiexcl iea seguacute n iexcl procedencia del mate rial da(lor

La in lervenciacuteoacuten (Iche ser penetrante o lamina r profunda co n injerlo ciliacutemlrico coacutenico o csca lonado pe ro CII el cS(iexclllo cl llal (le tlUeFtros conncim ienlos no puede considerarse e011 el uacutenico fin de mod ifi ca r la refracc ioacuten iexclleLido a su a ltu riesgo qui niacutergieo pero debe lenefse en euenl sus caracter iacutesli cas refmClivs cualHlo In 1Il

dicadoacuten opcra o riu es oacutep1ica Con elln puede modifiea rsc el valor rdractiv o de la coacuternea cmplcundo

200

a) Injerto procedente (le una cornea con la curva de~eada ( Figura 24) b ) Injerto de difercn tc dimcll ~ ioll (Iue la resecciOJl ( Figura 25)

bull o

Fi~ 22 Queralomio i ~ IlOr II1ltlio de reermiddot done lu ilorm

Un inje rto mayor que In resecci on di sminue el radio dc curvaturI de la cornea micnlrus que UIlO menor lo nUlIlcllta ( 16 17 l e 19 ) ( Figurus 25 26 27 )

La rclutiva irrcgu luritlad III~ lu nseccion la intcnsidad del proceso cicatr icinl las ectasias y las reaccioncs inlllunoloacutegicus desv irtuacutean C l l grun parte los resultashydos previiexcltos

C - 1lefusioacuten

La incugion impl ica la inlroducc ion en el eSiexclJCOor de la cornea de un implallt~ 11 fo rma adecuada para modi ficar su for ma

llOra recciu neB lu ~ilorm eil

20 1

bull i 23 Sarahon do_

JOSf 1 8AU RAQUER M

Experimenta lmente se han empicado eOIl este fin implan tes uer ilicos sin resulshylau o lluacutebido a lIt intoleruncia duacutelerminadtl por el cueliexclJO cxlmiio ) la comp reshysioacuten ejercida po r el mismo (20 21) ( Fig ura 28)

F i l_ 2 1 lujerhl iexclcneUante lII a~ middot u ro 111 la Fi ~ 2S Inje rto lgte lWrante de mayor lI inum roacute rnea r t middotCjl toru ion

Fi j 26 Injert o la minar iexclrofu ndo de Io)or iJn Injerto laminar liexclrofdo tl e rn ~nr d imens ioacuten d i ~ ~ i oacuten

Fi l 28 iexcl Ilanle~ 3 36 Y 3e ron r una dife rente u lu de la r Oacuternea rerelJtu n Ian ind _io inte rlaminor

2) - M iacuteTonos QUE MO I)I FlCAN LA CUIt VA m UloA o AMII S SU IEIl F ICIES CO IiexclN ~ A US

A m ANDO IA IU LACIOacute ENT IU IIAS

Esto meacutetodos basados cn la Ley de Espesorc (5) reltiexcluieren In adic ioacuten de csmiddot peso r en el veacutertice oacuteptico para a umen tar el poder (Iioacuteptrico y lu sustraccioacuten de

202

QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

espesor para reducirlo ( Fig url 291 Adicioacuten ) ~ 1Jstraccioacuten pueden ser absolutas o relativas IkvlHse a ca bo por medio de reseccioacuten injerto e inclusioacuten

A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

A B A B

2

F~ Z9 A10(l lIcriexcliexclto l I H~I iexclH IJOr lrunSlos on 11 Htudo o I Iraloro t110

A l Zona 3melllada de eo osor ~ Adion de lejidol n ) ZO 1 adeliexcliexclazada (Sbolraclion de lejido)

2) H e~hdo Inliacuteo A) Inrurviexcl1rioacuten d o 1 ranl iexclUlte r ior do Iu (middotOrrua 13 ) AJanml icnlo de I~ ~ilriexcliexcl unlerior tl e 1 ~oacuternea

101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

tu re5cecioacutelt in1crlamill(H dI UIHI porel()I1 del pan llqulma eo rueal COI1 forma txada ) predetermina(lfI puede real izarse por dos proced illliel1lo ~

a) Resecando lus capas an teriores de la eUacutenlea efectuando ell cllus la ta lla oacutept ica a lltes de reponerlas cn su Iuiexcln r (6) I Fiiexclu ni jU)

b RCSCCIlIldo o ~illlplelllcnte levantando pJr medio de Ufl cJlga jo la~ cupas anmiddot teriores de la coacuternea realiWlltlo la talla oacuteptica cn el pa reacutellquima suh)atCll te el

eA B

Fil 30 ESfI11emn de la Quen1l 0mleuiexclh ) Heecdoacuten de 1 capao 3n l ~riore~ de la ~Oacuternea 11 ) Tulla oiexcll iea de 13 ura Iootero r del disco re~cado e) Rel i~o dd lenliacute lo

203

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

204

J OS r 1 IIAIIRAQU FR M

Estos factores que por diversas ci rcunsta ncias presentan modi fi caciones y vamiddot riaciones significativas son los que putden scr in flucnciados luiruacutergicllInente se guacuten se desee con el fi n de modi fi car el poder dioacuteptrico (le la coacuternea y por conEimiddot guientc del g lobo ocular

Del poder dioacuteptrico total del gloLo ocular scg tlll Gullst ra nd co rresponden a la coacute rnea mtis de las 2 3 partes Esto permite supone r que las varineiones inltlucibles en este oacuterglll10 pueden ser lufid clIes para corregir la mayoriacutea de las amctropiacuteas corrientes en clinica humana

El valo r dioacuteptrico de cada suptrficie vienc dado por la foacute rmula

11 n

1) l()()() (1)

) seguacuten LiUmll l1n ( 15) el de todo el sistema por la foacutermula

1000 D~ ------ In 1 (n I ) r middot ( I middotII r l+ d (I n ) ( In ) l=

1 1 r r

=32229 dioptrias como oder refringente de la coacuternea tuJo imaiexclen EI poder refrinshygente lado objcto se obticnc multiplicando la cifra anteriacuteor por 0 11 y es igual I 4305

Considerando seguacuten Gullstrund como valores promed io

Radio de la cara anterior r = 7700 mm Radio de la cara I)()sterior r = 6800 mm uuml pesor de la coacuternell en el cent ro d = 0500 mm

Aplica ndo la foacutermula (l ) a la cara a nterio r tend r iamos

376 o 4883 dioptriacuteas

7700

y apliciacutendola a la ca ra posterior

40 1) 5882 d ioptriacuteas

68

Ahora bien D - D 4295 d ioptriacuteas

De donde 4305 - 4295 = 010 dioptriacuteas ltIue corresponltlen a l espesor de la coacuternea con su alto iacutendice de re rraccioacuten

Podemos Igtor consiguiente dellCom poller el poder dioptrico le la cornea en estos tres fac to r~

186

QURAT01LAST 1A Il EF IIACTIVA

Cara an lcrior = 4883 diolt rias Cara posterior = 5 88 diopt riacuteas

Tejido co rneal = O O d ioplriacutea~

Un simple anaacutelisis (le estos gUilri ~mos muestra cla rilmcnle que lils gran(es comiddot rrecciones dehen realifar~e modificando la curva de la cara anterior y que solo pequeiias pueden conseguirse 1lI0dificaJlo la curva de la Cllra posteri or

Las variaciones (le epesor de muy poco valo r e ll s i Iesde el pUlltO le vista refract ivo lo licnen mu y gra mle como veremos maacutes adclallte desde el pu nto de ista quiruacutergico dehido II las modifkllciollcs IUC ifl(lirectllmcnte inducen ell los ra(lios de las superficies oacutepticas (5)

Al acluar ltIuiruacutergicamentc sobre la coacute rnea podcmos persegu ir

A- Modifiwr el rUiuuml d( m SlIperide I11erio r B- MOllificar el mdio d su superficie posCriur C-Modificor (IIIUOS rllli~ en lf mismo selltido IJ - Modiic(r (lmbo~ rndios VI slnlido cannlrio

La cara posterior de la coacute rnea adulta 11Ofllllll no es para lela a la anlerior por lo que el espesor lle la mi~ma 110 es uni forme en toJa su su perficie s iendo la coacutermiddot

nea maacutes delgada en el centro ltIue en la periferia

Por olra parte el radio de la superficie a nterior solo es uniforme en una pequemiddot ntildea po rcioacutell ccntT(11 (f01ll1 oacuteptica) r a Ulrlcnta hacia la perifer ia en un grado d ifemiddot rente seguacuten se a parta del centro y seguacuten se trate del Ind o naml temporal superi or o inferior Variacutea delltro de a mpli os liacutemite y es difiacutecil establecer donde com iacuteema lo patoloacutegieo En gene ral este concepto a excepc ioacuten de los casos ex tremos estaacute ~eg ido maacutes por la regula ridad de la ~ uperficie que por su cu rvatura

E el feto la coacuternea es ~unmmentc curva (5300 a 5600 Iioptrias seguacuten la edad) maacutes g nles1 en el ccntro que en la periferiu En el infallte es maacutes plana de caras para lelas Estc mayor poder dioacuteptrico de la coacutem ea com pensa en parte la hipermetrop iacutea fi sioloacutegica del nintildeo (Iehida al iexclllcnor tamantildeo del gloho oculllr

Durante el Iesurroll o la coacuternea se aplana y alel gafa del centro Ilasta llegar a tener las caracteriacutest icas leI adullo

En el miope a xial r cn el buft almos la (I istensioacuten del gloho ocular afecta lammiddot bieacuten la coacuternea la cual se aplana (a veces en dos) tres llioptrias) compensa ndo ell parte la ametropiacutea axial

En los casus de coacuternea plana no es infrecuente observar ltIue la coacuternea es maacutes ltIelgarla en la periferia l ile en el centro (contra ria mente a lo hahitua l) eon lo ltIue su cam posterior (ollst ituye una superf icie oacuteptica (le mcnor valor negativo compensando en pule la fu erte hipermetropiacutea de tStos casos

187

J OSE l BARRAQ IH R M

Tambieacuten cn las escleroquera til is con fibrosis y adelgazamiento de la periferia corneal puede observarse incurvacioacutelI de la cara anterior de la coacuternea acom pamiddot ntildeada de miopiacutea generalmente con astigmatismo dada la irregularidad CII la lomiddot calizacioacuten del proceso patoloacutegico

Observaciones semejantes puedcn realizarse en tooas las afecc iones cornealt que modifica bullbull el epesor de 13 coacuternea La variaci oacuten de curvat ura a fecta ru la ca ra anter ior posterior o ambas seguacuten la loca lizacioacuten (leI cambio de cspesor

Desde el pu nt o de vista anluitectoacuten ico parece ser que la forma ltle la co rnea depende especialmente de la de sus capas anteriore maacutes r iacuteg idas y densas mienmiddot tras que sus procesos bioloacuteg iacutecos dependen especial mente de las capas postcriores iexclmis laxas y elaslicas

Hasta el presente hemos considerado la rona oacuteptica de la coacuternea comu un caf)u ete de esfcra d6 radiu uacutenico continuaremos hacieacutelldoro para simplifica r la ex posicioacuten los conceplos

En rcsl idad el ~egmento central o zona oacuteptica de la coacuternea (tue tiene un diamct ro (Iue oscila entre 4 y 7 mi liacutemetros es una superficie toacuterica o sea engendrada por un legmento de arco (Iue sira alrededor de un cen tro diferente del iexclropio

Por otra parte el radio cornea lIumenta hacia la periferia creandose las zonas IIl1madas Negaliva y Positiva iexclJOr Norman Bier

Los astigmatismos de la coacuternea tienen t res origenes fUlldameulale

a ) Astigmatismos por toricidad armoacutenica de toda la coacuternea (Las caras de la coacuternea gua rdan entre siacute la lIli ~ ma relacioacuten en toltlos los meridianos)

b ) Astigmalismo por torieidad di iarmOacutenien ( Las ca TaS de la cornea 11 0 iexcluardau entre siacute la m i ~ma relacioacuten en los dier50S meridia nos)

e) Astigmatismos de origen mixto ( Un mer idiano armoacutenico y otro no )

Estos faclores wn faci les de comprobar en el estudi o oftalmom ~ t rico real izando mediciolltj compa ra tivas de los radios de curva tu ra de la ear3 llIterior y postemiddot rior de la coacuternea

El nuacutemero de nuestras observaciones no 5 toda jn suficiente para poder deshyducir consecuencias defillili vus sobre evolucioacuten y terapeacuteut ica pero este concepto explica la conducta de 105 aSligmnlismos frente a la ci rug iacutea refracti va como exmiddot pondremos oportunamente

2 ) Curva de laJ SuperficieJ CorneaeJ r CambioJ de EJpeJor Ley de EspeJoreJ

Las mod ificaciones experimentales del espeso r de la coacuternea ( 5 ) muestran una clara relacioacuten entre las va riac iones del espesor corneal y la CUTa de las supe rfishycies oacutepticas Esta relacioacuten exper imentalmente demostrada (5 ) permite explicar

188

QmRAToP I AST IA Rn RA CTlVA

bull

la geacutenesis ltle algunas ametropiacuteas obsen ada5 en cliacuteniea a cOIlecuencia de dive r50s procesos patoloacutegicos o subsecuentes a intervenciones quiruacutergicas La alteracion de In rdllcion habitual convcn iCll tClllcntc apl icada permi te modifica r a voluntalt1 la curva de las caras cornea les con el fin de modificar la refraccion Las normas que rigel esa relacioacuten entre espesor r curva las hemos denominado Ley de Esshypesores y han ~ido demostradas en muacuteltiples eoperiencias (5) que pueden re_ sumirse en una~ pocas

A) En ulla autoq uc ratoplastia por transposlclon de colgajos empleando una reseccioacuten delgada y otra gruesa ltIue determina el adelgazamiento de la cornea f n una 7ona y el eng rosamiento en otra (Fig 1) se puede comprobar una vez le rminaltlo el proceso cicat ricial modiricacion de la curva de la cara anterior de la coacuternea de sentido contrario en cada una de las 7onas inte rvenidas con relashycioacuten a su valor inicial

nA

-iexcll t uJoQuera loptaslia Ilor I nn~po~ilt ioacuten R~Hiones B Tran~ los ilt i oacuten de tu mismu ( ne~uhiexcliexcldo

En la zona adclgawda la c urva de la cara anterior d ism inuye o sea aumenta su radiacuteo y In cornca se aplana ( Figura 2)

En iexclI zona engrosaltla la eunl de la ca ra anlerior aumenta o sea disminuye IU n dio ) la cornea se incurva ( Figura 3)

B) En Ilueraloplaslias laminares an lerions de 6 mi limelros de diaacutemetro o me nores que arecten exclusivamente la mitad anlerior del parclI(luima corneal con cI nn de evi tar errores debidos a eClasia se puede comprob r la misma conducla con la venlaja de que su mayor dimemioll ) situacioacuten cenlrada eon la pu pila pershymite el Con trol ohalmometrico y rctinofcopico de la variacioll obtenidn

Al a plicar un inje rto de menor espesor ltjue ellccho la cnrn anterior de la coacuternea se aplana (Figura 4) Al aplica r un inj erto maacutes grueso se incurva ( Figura 5)

ls las variaciones de curva en relac ion con las modHicac iones de espesor son tanlo maacutes acentuadas cuanto menor es el diaacutemetro del injerto ) menores cuanto mayor es la dimemion del mismo

uacuteta conducta eoplica por siacute sola

189

JOS I l UAIlIIAQUt U M

a ) La razoacuten de la5 ma yo fl5 iJ lUet ropiacuteas postoperatorias en inj ertos laminares peshy(Iueiacuteiacuteos q ue en los de gra lllles dimensiones_

L) Que el g rad o de mod ificacioacuten g ua rda relacioacuten con las flec has de los arcos correspondiexclel tt-5

H g_ 2 Corle hi bloloacutegico de un iujerlo ou ~uh~trar ioacuten de tej ido (I nj erto m lIacute s de l rudo I e e l ted io ) A I) I ~ u a m i eto de la urva corueal

Fi ll 3 Corte h i ~I 0 1 l i lt1 un inje rto ron lt1i io de lej idu (l nje rto maacutes grueso que el le rh o) Aumento de la CUfshya co rneal

190

QUIIATOII AST IA IIU IIACTIV A

o sea (n n) 1000 (n n) 1000

La modificacioacutell obtenida J) - D R R

f2 - O~

Siendo R 2F

F~ - o R

2F Sustituimos

(n 11 ) l000 (n n ) 1000

IJ D F - O F - O

2F 2F

A B

Fil4 Queratoplast ia laminar anterior ctln injerlo maacute~ del ~ado que el lecho F il 6 Adelazamiento anumiddot A l Injerlo taminar IInlerio maacutes del lar que determina

lIadn ltIue e l I ~ch o aumento de la curva n ) Resultado AIJlanamiento de la ~orneal ( Adicioacuten

cornea rela tiva)

A B Fil 5 Q ueratoploslia laminar anterior ron

adicioacuten de tejido A) Injerto laminar anter ior rnlIacute Fi l 7 Ett ll rOSllmienlo anular

cueso que e l l e~ho (Adicioacuten de ltIue determina apla tej ido ) namienlo corneal shy

IJ ) Resultado Incurvadoacuten de la (Substraccioacuten re lali coacuternea a)

Es decir que la diferencia en tre la refraccioacuten pre y postoperatoria o ~a la comiddot rreccioacuten estaacute en relacioacuten con las flec has (espesor) ya que los iacutendices de refraccioacuten n n y las cuerdas O (diaacutemetro de la reseccioacuten ) ~on constantes

Al aplicar estos conceptos a mod ificaciones de la refraccioacuten se constata una desviacioacuten cn el sentido de hipocorreccioacuten en el resultado bioloacutegico con relacioacuten

191

J OSE 1 UAIUlAQ lJ tI M

a los caacutelculos matemuacuteticos El valo r de esta des iacioacuten no ha sido toda viacutea estamiddot blecido para i1ljertos o reseccio le5 (le cara 1 paralelaJ En Queratomilcusis para la co rreccioacuten de la miopiacutea lu expc riencill de 1964 fij a esta desv iacioacuten en un 2070

Las modificacione5 (le curva determinadas por mod ificaciones dd espesor coro neal no solo son a bsolutas sino tambieacuten rcla ti va~ O sea

El a(lelgazamiento per ifeacuterico equivale al cllgrosa micnlo central y dllenni na la incurvacioacuten de la mna inscrila ( F ig ura 6 ) El ellgrosamiento perifeacuterico eq uivale a adelgazamiento cell t ral y Ictennina el aplana micll to de la zona inscrita ( Figura 7 )

Fi lgt 8 Incurvaoacuteoacuten IlIlda e l lenlro del globo de l a~ lu minillas corn ede ~ en middotiexclI 80 de atiiexcloacuten de lejido (l nje rlo niacute ~ Il ruW lile el leo re(cllo r)

El estud io (le los cortes histoloacutegicoiS de la cilatrizaciuacuten (le in jertos de (Iiferente espesor que el lecho receptor muestran el proceO (Iue cond we a elos resultado

P rimero las lamini llas COnJeales se incurvun Ilacia d centro dcl globo en los injertos maacutes gruesos ( Figu ra 8) ) hacia el cp itel io C II los maacutes delgados ( Figura 9 )

Luego el labi o grueso se a(lclgaza ) cI laLio dclgaltlo se eng ruesa hasta igua la rse En contra(liccioacuten a lo genera lmente adm iti(lo cl leji(lo corneal c suscept ible

192

Q I EHA1OILAST IA Rt tU CTI VA

por SI IIlIsmo de modifica r dtntro de cierros liacute mites su espesor para compensar circunstancias pat oloacuteg icas ~ in pcnlcr su transpanncia ( Biomicroscopia)

Finalmente flue raloblastos prctlerLts Id releplor penetra n el injert o COlll p lctaacutelldose asiacute el JHUCeO cicat rili l

En esle Illumelltu In eu viexcliexcl mudificadl puede cOlls i(lerarse definiti va el proceso

regelleral ivo (1 UIl eamhi tic cspeso r no alcanza nunca iOfla la extcn~ i Oacute II del inmiddot jerto (ObcrVl(Iacutemes de ocho aijus

Fi g 9 1r iol1 hi el elitiu de 1 loiill ~ ~ urn I ~ 01 un injerto miexcl ~ ddg~ do lile e l 1middot100 remiddotCllu r ltSu h lradOacute n )

El proceso regcncra l ivo Ilcga ti igual ar el c~ pcso r de los bordes leI inj erto pero no a lcanza el centru tlel mismo COII lo (lile ~e crea un le l ticul o de va lor negati vo o positi vn seguacute n los ea so~

Si en vez tic inj ertos IIcul ros de l ara ~ paralelas se empean injertos con valor tli oacuteptrico incorporadu ( Fi iexcl urH 10) El proceso regenerativo penni lc conse rvar la fOfllln del injertu siempre y cllando su espe~or en el horde de unioacuten sea el mismo

193

JOI l Il AIHIAQ IJ IU M

en el ilJ jerto y en cl receptor En caso COllt rario el valor del illjerlo seraacute modifieallo

por el proceso regeneralivo de acuerdo con la Ley (le Espesorci (5)

Fiiexcl lO Illjerto ~ lumia re~ lton puler di oacutept ricu incor iexclorudu A l Neutro ll) Pu~ itiv el Neiexclativ

Las incl usiones inlerlam inares de discos de tej ido corneal modifica n la curva

(le las superfic ies de la coacuternea de acuerdo con la Ley de Espesores ya descrita

para la (IUeralOplaslia laminar an te rior Su accioacuten se (I istribu ye enlre h supedice

anterior) la posteri or de la coacuterllea predomina ndo en una u otra seg uacuten esteacuten s ituadas

mlIacutes o menos profundamell te en el espeso r de la coacuternea (4) En la cara poslerior

la accioacuten de los cambios de espesor es in versa en cua nlo a curva tura pero del mismiddot

mo senlido e ll cuanto a refraccioacuten ya que el po(le r dioacuteptr ico de la cara pos le rior es

Ilegalivo

Fil IIA IncJusioacutell intracornea l (Ali rioacuten ) de un Ien tiacute~ uIo po~itivo nI nntilde de la ilLlervendoacute Con~jo ) A ) Vi 1 de junlu

194

VU ICtTOILt STlt Ut tmiddottct CT I Vt

Desde el punto de Vi1 1iexcl1 hi-toloacutegico estuumll incl usiollcs se rchab ilan completamente por Ins eeacutelulm~ del receptor I Figura 11 Debe hacerse una Iiferenciacioacuten entre Icut iacuteculos HOllloplaacutesticos vivos y lentiacuteculos HOlllophht iacuteco mucrtos

Fi Jl JIn t nJu~ioacuten illlrorneMI tAdir ioacuten ) Ie Ull lenl iulo I o~itivo pi antildeo de lB inte rven iexcloacuten iexclConejo ) U Un exlreno a mMyor MUmenIO ) ronl ra le de fu

En los lCllticulos vios la sustitucioacuten se real iza el1 forma paulatina ~in que en ninguacuten momento el tejillo illj crtudo o incluido sea acelu lar mienlrM que los lenmiddot tiacuteeulo (Iue han sufrido congelacioacuten n Iesecaeioacuten en una primera fa se pierden todos s u ~ elementos celulares (luedulldo solo su armazoacuten Iue luego se rehabita por las ceacutelu las del receptor (4) I Fiiexcluru 12)

Los exIacutemenes con biom icroscopio y luacutempanl de 11endidura muestra n un esshypacio oacutepticamente vaciacuteo en la zona correspondiente u lu inclusioacuten durante el pe_ riodo acelulllr Este meacutetodo de examen permite controlar in vivo el progreso de la mig racioacuten queratoblaacutestica en los espacios inle rfibrilares de In mallu conecti va

Los cambios de curva de las supe rric ies cornea les inducidos por modificacioacuten de

195

JOS l nAItIt AQI It U 1

espeso r tanto por sustraccioacuten corno por ad icioacuten implican un cambio en el paraleshylismo de la s larni ll illas de la coacuternea Este eambio no va acom]mntildearlo co mo em daacutesico suponer de peacuterdida de la tnll1 ~ parellcia de 111 coacutemca la c ua l ~e cunserva s iempre ) cuaml o la lIIagllitud Iel (amhio no implique IrasloflOS hipotroacuteficos

En resumen Actlla mlo sobre la parte centra l de la coacuternea (Zorra Opt ica) debe SlI bsracrse (~ ) tcji(lo para corregi r miopiacutea y AJ ieio narsc (+) tejido para corregir hipermelropiacutea

Actuando sohrc la perifer ia de la zona oacuteptica dcLe obra rsc en forma in vcrsa o ~ea AdicioacutelI de teji(lu para correccioacuten de Miopiacutea (Subsl racc ioacutelI relat iva ) y s ubsshytraccioacuten pllra In co r rccciim (le hipermetrop iacutea ( iexcl (Iicioacuten relati va )

Corno (Iuiera que las intervenc ioncs por ~ lIbs t rllec ioacuten pueden ser siempre aut oshyplaacutesl iclIs nuestra telldencia es (le util izar la substraccioacuten en la zona oacutefll ica para corregir mi opia la substraccioacuten perifeacuterica prr il Jil correccioacuten oe hipermetrop ia

Fil JI _C I niexclu ~ioacuten illlmrorneal (Adidoacuten iexcl ] un lentir uJo lO iiexcliexclmiddoto at aio de ta interven_ r ioacuten (Conejo ) o tentildeid middotOn nenmlOxit ina_Eo in3

196

IIL t HATOIIASTl Ht rHACTIA

iexclclllamlo en esa fo rlllll resulla

slluacutest m coacuteUacuteII de IlIlell lc posit i vo Correccioacuten lII iopil1 ( Figu ra 13)

SuuacutesracoacuteuacutelI (le UII lell e lIeutilfJ Cor reccioacuten hi permetropiiexcliexcl t Fiura 14 )

-

Fi l[ 12 nimiddotna ~ caa~ d rhabitacioacuten de in u ionc~ d I nti rulo muerto~ A Lent iacuterulo 8in ct rur tura A Iuno~ nide

H ~ C Aumento I r ~ re~iexclo le 1 nudemiddoti 0 1 Icmiddotto li IOloacute middoto I roacute ~ io 1 nor1

Fi ~ 13 A ) Snh tru iti n de un lenle Io ~ i l imiddoto Biexcl Be~ lIltato IJl unulllient u le 1

roacute rnea

Fi l I I A) Suh~traH ioacuten de un lente nell tivo 11) Resultado Inruraioacuten ti 111 cOacuternea

197

bull bull

IV

QUERATOPLASTlA HEFUACT1 VA

El teacutermino Qucraloplasl ia Refractiva t i ) designa geneacuter ica mente una ampl ia

gama de intcrvencionc plaacute ~ t ica realizadas w brc la coacuternea con el fin de mod ifica r di reda o illJ ircctlllllcll tc su rcfrtlccioacuten

Estas intervenciones puede ll dasi fi carse segul actuclI

1 ) AfotliJicoruo la curvalira de la coacutemea conservando la reacioacuten cutre sus caras

2 ) MOllificando la CU f va de una u ambas su prlicics corncales variarulo la reamiddot

cioacute cnre ellas

Los cambios de refraccioacuten observados en cliacutenica lI umana deb ido~ a modi ficamiddot

cioacuten de la cu rva de liexcll superficies cortica les wn tambieacuten ~ecunda r j8l a uno de

estos proce~os o a una asociacioacuten de ellos

Hg 15 Modificacioacuten de la rdr30oacuteoacuten vashyriando la cu n l l ur de la coacuternea conservalo e l Ilarale1ism o entre sus caras A) Curva normal B A umento de la Ufva lUra e) [)iexcl ~miexclnucioacuten de la curva lura

En el primer grupo la incurvacioll de la coacuternea aumenta ~u poder dioacuteptrico y su aplanamiento lo d ismi uuyc (F igura 15) En el segundo el lIumento de esptSor en la zona del veacutertice oacuteptico a umenta el poder d ioacuteptrico y el Mlelgazam ien to lo

clisminuyc (F igura 16 -

FiJ 16 lI1od ifi rmiexcloacute de 1 curvu ura de b middotoacuternea en su arle ent ra l ~ou oacuteti ra fon mod riexclmiddotiexcloacute le es e~or A l Cornea uormal 11 ln curvadoacuten Ior a llento de e le3l1r I Ad icioacuteu ) e Alunniento por tle l JzI icnto ISbotriexcliexclmiddot iexcloacuten )

En ambos grupos y des(lc el punto de vista quiruacutergico son Ires las moda lidafles qu ir uacutergicas furula lllCllta lmcllle d ife rentes para conseguir estos propoacutesilOS a saber

Al HES ECC ION 3l I NJEHTO e l INC LUS ION

l~a

QUFlATOI I ASTIA IIUIIACT IVA

Cado una de las tres se subd ivide a su vez en varias seguacuteII su localiztlcioacuten seg uacuten su forma r seguacuten la procedencia cid material dador cua rulo eacuteste es requer ido

[ ) - MtTOIms QUE MOOU iexclCAN LA CIJ RVA I)~ LA COacuteIIN A CONS t rlANIgtO IA llELAC IOacuteN

INT IU SUS SU I ER~ ICI ES lilTl tAS

La reseccioacuten como su nombre indica consiste en la ext irpacioacuten de una porcioacuten del tejido corncal La forma de la exe resis perm ite clasificarlas CII

u I An ular

b) En creciente

c) Fusiforme

u) La reseccioacuten anu lar cs siempre la minar anterior y COlheacutentrica al eje oacuteptico Asociada deg 110 a la d iseccioacuten interlominar de la zona insc rita ticnc por objeto aushymenta r el radio de curvat ura cOTllca l ( Figura 17) Fue la primera ill lervencioacuten practicada por nosotros en la anisometropia mioacutepica con buenos resultados inmeshydiatos pero 10 permanentes

B e Fi I Q ucralc(tomiacutea anular 19 19

A ) Reseccioacuten nu l ~r

H) I)iseccioacuten interl ~ mi nD r Ie la cOrnea nmiddot r13 e Atllana mienlO 111 ~I urll r

El ltdo 1 coneon ob nd n Ion CM l nchoca del 0 cado L1 reseccioacuten pucltle s i t u iexcliexcl r~c junio al limbo el cuyo caso seraacute de II mil iacutemeshytros de diaacutemetro o estur situada maacutes ccrca del veacutert ice co rncll cn cuyo caso su itlnctro seraacute menor

h) La reeeccioacutell ell tlct icnte puede cslar sIacuteluada en cuolq uier sector del limbo csclc rocoTlwal asociada o no I la di sct-cioacuten intcrllllni nur de In coacuternea y tiene por objeto aumentar el radio de la eoacuternca CII el meriliullo perpendicular a la remiddot seccioacuten (Figuras lH 19 20 21)

) La reseccioacuten fusirorme puede tener dos mooali(lo(les luminiexcllr y penetrante Localizada en el limbo coacuterneomiddotesclcrul y orientada el1 sClllilo radial tiene por obmiddot

199

jero d isminui r la long illul (le la circunfe rencia corneiexcliexcl1 (Que latomiosis) co n lo que di smillu) c el rallio de cu rvu lu ru de la comel ) Humenla su poder (I ioacuteplr ico Puede SC I uacutenica o muacutelli pe seguacuten el rado de cOITeccim (Iesead o Fi iexcl-uras 22 y 23 )

Fig 18 Quen t)Oto iacutel -remiddot middotiente

Fi ~ IIJ Qr I oiacute n middotrmiddotj tc i tu le frente

Fi g 20 Resultad Quer middottomiacute -rmiddoticnIC vita dc Icdil Rdr in ViO CoL 11)1) r x 2i9 V== lOO

B - 11 iexclcrlo

Fi~ 21 QcrImiddottoniexcl Iel i o mi nhU rrI rator i menle O_r la r t ~ cunudra de la (oacuterne

El injerto impli ca 111 su ~ lit llci oacute tl de una piexclrle lle la CUacutelllea po r utta procedente de un (bdor con (I ire rente ( arac te riacute ~l i c s de forma ti dimclI iuacuten ) puele ~e r

autoplastica u humuphiacutesiexcl iea seguacute n iexcl procedencia del mate rial da(lor

La in lervenciacuteoacuten (Iche ser penetrante o lamina r profunda co n injerlo ciliacutemlrico coacutenico o csca lonado pe ro CII el cS(iexclllo cl llal (le tlUeFtros conncim ienlos no puede considerarse e011 el uacutenico fin de mod ifi ca r la refracc ioacuten iexclleLido a su a ltu riesgo qui niacutergieo pero debe lenefse en euenl sus caracter iacutesli cas refmClivs cualHlo In 1Il

dicadoacuten opcra o riu es oacutep1ica Con elln puede modifiea rsc el valor rdractiv o de la coacuternea cmplcundo

200

a) Injerto procedente (le una cornea con la curva de~eada ( Figura 24) b ) Injerto de difercn tc dimcll ~ ioll (Iue la resecciOJl ( Figura 25)

bull o

Fi~ 22 Queralomio i ~ IlOr II1ltlio de reermiddot done lu ilorm

Un inje rto mayor que In resecci on di sminue el radio dc curvaturI de la cornea micnlrus que UIlO menor lo nUlIlcllta ( 16 17 l e 19 ) ( Figurus 25 26 27 )

La rclutiva irrcgu luritlad III~ lu nseccion la intcnsidad del proceso cicatr icinl las ectasias y las reaccioncs inlllunoloacutegicus desv irtuacutean C l l grun parte los resultashydos previiexcltos

C - 1lefusioacuten

La incugion impl ica la inlroducc ion en el eSiexclJCOor de la cornea de un implallt~ 11 fo rma adecuada para modi ficar su for ma

llOra recciu neB lu ~ilorm eil

20 1

bull i 23 Sarahon do_

JOSf 1 8AU RAQUER M

Experimenta lmente se han empicado eOIl este fin implan tes uer ilicos sin resulshylau o lluacutebido a lIt intoleruncia duacutelerminadtl por el cueliexclJO cxlmiio ) la comp reshysioacuten ejercida po r el mismo (20 21) ( Fig ura 28)

F i l_ 2 1 lujerhl iexclcneUante lII a~ middot u ro 111 la Fi ~ 2S Inje rto lgte lWrante de mayor lI inum roacute rnea r t middotCjl toru ion

Fi j 26 Injert o la minar iexclrofu ndo de Io)or iJn Injerto laminar liexclrofdo tl e rn ~nr d imens ioacuten d i ~ ~ i oacuten

Fi l 28 iexcl Ilanle~ 3 36 Y 3e ron r una dife rente u lu de la r Oacuternea rerelJtu n Ian ind _io inte rlaminor

2) - M iacuteTonos QUE MO I)I FlCAN LA CUIt VA m UloA o AMII S SU IEIl F ICIES CO IiexclN ~ A US

A m ANDO IA IU LACIOacute ENT IU IIAS

Esto meacutetodos basados cn la Ley de Espesorc (5) reltiexcluieren In adic ioacuten de csmiddot peso r en el veacutertice oacuteptico para a umen tar el poder (Iioacuteptrico y lu sustraccioacuten de

202

QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

espesor para reducirlo ( Fig url 291 Adicioacuten ) ~ 1Jstraccioacuten pueden ser absolutas o relativas IkvlHse a ca bo por medio de reseccioacuten injerto e inclusioacuten

A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

A B A B

2

F~ Z9 A10(l lIcriexcliexclto l I H~I iexclH IJOr lrunSlos on 11 Htudo o I Iraloro t110

A l Zona 3melllada de eo osor ~ Adion de lejidol n ) ZO 1 adeliexcliexclazada (Sbolraclion de lejido)

2) H e~hdo Inliacuteo A) Inrurviexcl1rioacuten d o 1 ranl iexclUlte r ior do Iu (middotOrrua 13 ) AJanml icnlo de I~ ~ilriexcliexcl unlerior tl e 1 ~oacuternea

101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

tu re5cecioacutelt in1crlamill(H dI UIHI porel()I1 del pan llqulma eo rueal COI1 forma txada ) predetermina(lfI puede real izarse por dos proced illliel1lo ~

a) Resecando lus capas an teriores de la eUacutenlea efectuando ell cllus la ta lla oacutept ica a lltes de reponerlas cn su Iuiexcln r (6) I Fiiexclu ni jU)

b RCSCCIlIldo o ~illlplelllcnte levantando pJr medio de Ufl cJlga jo la~ cupas anmiddot teriores de la coacuternea realiWlltlo la talla oacuteptica cn el pa reacutellquima suh)atCll te el

eA B

Fil 30 ESfI11emn de la Quen1l 0mleuiexclh ) Heecdoacuten de 1 capao 3n l ~riore~ de la ~Oacuternea 11 ) Tulla oiexcll iea de 13 ura Iootero r del disco re~cado e) Rel i~o dd lenliacute lo

203

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

204

QURAT01LAST 1A Il EF IIACTIVA

Cara an lcrior = 4883 diolt rias Cara posterior = 5 88 diopt riacuteas

Tejido co rneal = O O d ioplriacutea~

Un simple anaacutelisis (le estos gUilri ~mos muestra cla rilmcnle que lils gran(es comiddot rrecciones dehen realifar~e modificando la curva de la cara anterior y que solo pequeiias pueden conseguirse 1lI0dificaJlo la curva de la Cllra posteri or

Las variaciones (le epesor de muy poco valo r e ll s i Iesde el pUlltO le vista refract ivo lo licnen mu y gra mle como veremos maacutes adclallte desde el pu nto de ista quiruacutergico dehido II las modifkllciollcs IUC ifl(lirectllmcnte inducen ell los ra(lios de las superficies oacutepticas (5)

Al acluar ltIuiruacutergicamentc sobre la coacute rnea podcmos persegu ir

A- Modifiwr el rUiuuml d( m SlIperide I11erio r B- MOllificar el mdio d su superficie posCriur C-Modificor (IIIUOS rllli~ en lf mismo selltido IJ - Modiic(r (lmbo~ rndios VI slnlido cannlrio

La cara posterior de la coacute rnea adulta 11Ofllllll no es para lela a la anlerior por lo que el espesor lle la mi~ma 110 es uni forme en toJa su su perficie s iendo la coacutermiddot

nea maacutes delgada en el centro ltIue en la periferia

Por olra parte el radio de la superficie a nterior solo es uniforme en una pequemiddot ntildea po rcioacutell ccntT(11 (f01ll1 oacuteptica) r a Ulrlcnta hacia la perifer ia en un grado d ifemiddot rente seguacuten se a parta del centro y seguacuten se trate del Ind o naml temporal superi or o inferior Variacutea delltro de a mpli os liacutemite y es difiacutecil establecer donde com iacuteema lo patoloacutegieo En gene ral este concepto a excepc ioacuten de los casos ex tremos estaacute ~eg ido maacutes por la regula ridad de la ~ uperficie que por su cu rvatura

E el feto la coacuternea es ~unmmentc curva (5300 a 5600 Iioptrias seguacuten la edad) maacutes g nles1 en el ccntro que en la periferiu En el infallte es maacutes plana de caras para lelas Estc mayor poder dioacuteptrico de la coacutem ea com pensa en parte la hipermetrop iacutea fi sioloacutegica del nintildeo (Iehida al iexclllcnor tamantildeo del gloho oculllr

Durante el Iesurroll o la coacuternea se aplana y alel gafa del centro Ilasta llegar a tener las caracteriacutest icas leI adullo

En el miope a xial r cn el buft almos la (I istensioacuten del gloho ocular afecta lammiddot bieacuten la coacuternea la cual se aplana (a veces en dos) tres llioptrias) compensa ndo ell parte la ametropiacutea axial

En los casus de coacuternea plana no es infrecuente observar ltIue la coacuternea es maacutes ltIelgarla en la periferia l ile en el centro (contra ria mente a lo hahitua l) eon lo ltIue su cam posterior (ollst ituye una superf icie oacuteptica (le mcnor valor negativo compensando en pule la fu erte hipermetropiacutea de tStos casos

187

J OSE l BARRAQ IH R M

Tambieacuten cn las escleroquera til is con fibrosis y adelgazamiento de la periferia corneal puede observarse incurvacioacutelI de la cara anterior de la coacuternea acom pamiddot ntildeada de miopiacutea generalmente con astigmatismo dada la irregularidad CII la lomiddot calizacioacuten del proceso patoloacutegico

Observaciones semejantes puedcn realizarse en tooas las afecc iones cornealt que modifica bullbull el epesor de 13 coacuternea La variaci oacuten de curvat ura a fecta ru la ca ra anter ior posterior o ambas seguacuten la loca lizacioacuten (leI cambio de cspesor

Desde el pu nt o de vista anluitectoacuten ico parece ser que la forma ltle la co rnea depende especialmente de la de sus capas anteriore maacutes r iacuteg idas y densas mienmiddot tras que sus procesos bioloacuteg iacutecos dependen especial mente de las capas postcriores iexclmis laxas y elaslicas

Hasta el presente hemos considerado la rona oacuteptica de la coacuternea comu un caf)u ete de esfcra d6 radiu uacutenico continuaremos hacieacutelldoro para simplifica r la ex posicioacuten los conceplos

En rcsl idad el ~egmento central o zona oacuteptica de la coacuternea (tue tiene un diamct ro (Iue oscila entre 4 y 7 mi liacutemetros es una superficie toacuterica o sea engendrada por un legmento de arco (Iue sira alrededor de un cen tro diferente del iexclropio

Por otra parte el radio cornea lIumenta hacia la periferia creandose las zonas IIl1madas Negaliva y Positiva iexclJOr Norman Bier

Los astigmatismos de la coacuternea tienen t res origenes fUlldameulale

a ) Astigmatismos por toricidad armoacutenica de toda la coacuternea (Las caras de la coacuternea gua rdan entre siacute la lIli ~ ma relacioacuten en toltlos los meridianos)

b ) Astigmalismo por torieidad di iarmOacutenien ( Las ca TaS de la cornea 11 0 iexcluardau entre siacute la m i ~ma relacioacuten en los dier50S meridia nos)

e) Astigmatismos de origen mixto ( Un mer idiano armoacutenico y otro no )

Estos faclores wn faci les de comprobar en el estudi o oftalmom ~ t rico real izando mediciolltj compa ra tivas de los radios de curva tu ra de la ear3 llIterior y postemiddot rior de la coacuternea

El nuacutemero de nuestras observaciones no 5 toda jn suficiente para poder deshyducir consecuencias defillili vus sobre evolucioacuten y terapeacuteut ica pero este concepto explica la conducta de 105 aSligmnlismos frente a la ci rug iacutea refracti va como exmiddot pondremos oportunamente

2 ) Curva de laJ SuperficieJ CorneaeJ r CambioJ de EJpeJor Ley de EspeJoreJ

Las mod ificaciones experimentales del espeso r de la coacuternea ( 5 ) muestran una clara relacioacuten entre las va riac iones del espesor corneal y la CUTa de las supe rfishycies oacutepticas Esta relacioacuten exper imentalmente demostrada (5 ) permite explicar

188

QmRAToP I AST IA Rn RA CTlVA

bull

la geacutenesis ltle algunas ametropiacuteas obsen ada5 en cliacuteniea a cOIlecuencia de dive r50s procesos patoloacutegicos o subsecuentes a intervenciones quiruacutergicas La alteracion de In rdllcion habitual convcn iCll tClllcntc apl icada permi te modifica r a voluntalt1 la curva de las caras cornea les con el fin de modificar la refraccion Las normas que rigel esa relacioacuten entre espesor r curva las hemos denominado Ley de Esshypesores y han ~ido demostradas en muacuteltiples eoperiencias (5) que pueden re_ sumirse en una~ pocas

A) En ulla autoq uc ratoplastia por transposlclon de colgajos empleando una reseccioacuten delgada y otra gruesa ltIue determina el adelgazamiento de la cornea f n una 7ona y el eng rosamiento en otra (Fig 1) se puede comprobar una vez le rminaltlo el proceso cicat ricial modiricacion de la curva de la cara anterior de la coacuternea de sentido contrario en cada una de las 7onas inte rvenidas con relashycioacuten a su valor inicial

nA

-iexcll t uJoQuera loptaslia Ilor I nn~po~ilt ioacuten R~Hiones B Tran~ los ilt i oacuten de tu mismu ( ne~uhiexcliexcldo

En la zona adclgawda la c urva de la cara anterior d ism inuye o sea aumenta su radiacuteo y In cornca se aplana ( Figura 2)

En iexclI zona engrosaltla la eunl de la ca ra anlerior aumenta o sea disminuye IU n dio ) la cornea se incurva ( Figura 3)

B) En Ilueraloplaslias laminares an lerions de 6 mi limelros de diaacutemetro o me nores que arecten exclusivamente la mitad anlerior del parclI(luima corneal con cI nn de evi tar errores debidos a eClasia se puede comprob r la misma conducla con la venlaja de que su mayor dimemioll ) situacioacuten cenlrada eon la pu pila pershymite el Con trol ohalmometrico y rctinofcopico de la variacioll obtenidn

Al a plicar un inje rto de menor espesor ltjue ellccho la cnrn anterior de la coacuternea se aplana (Figura 4) Al aplica r un inj erto maacutes grueso se incurva ( Figura 5)

ls las variaciones de curva en relac ion con las modHicac iones de espesor son tanlo maacutes acentuadas cuanto menor es el diaacutemetro del injerto ) menores cuanto mayor es la dimemion del mismo

uacuteta conducta eoplica por siacute sola

189

JOS I l UAIlIIAQUt U M

a ) La razoacuten de la5 ma yo fl5 iJ lUet ropiacuteas postoperatorias en inj ertos laminares peshy(Iueiacuteiacuteos q ue en los de gra lllles dimensiones_

L) Que el g rad o de mod ificacioacuten g ua rda relacioacuten con las flec has de los arcos correspondiexclel tt-5

H g_ 2 Corle hi bloloacutegico de un iujerlo ou ~uh~trar ioacuten de tej ido (I nj erto m lIacute s de l rudo I e e l ted io ) A I) I ~ u a m i eto de la urva corueal

Fi ll 3 Corte h i ~I 0 1 l i lt1 un inje rto ron lt1i io de lej idu (l nje rto maacutes grueso que el le rh o) Aumento de la CUfshya co rneal

190

QUIIATOII AST IA IIU IIACTIV A

o sea (n n) 1000 (n n) 1000

La modificacioacutell obtenida J) - D R R

f2 - O~

Siendo R 2F

F~ - o R

2F Sustituimos

(n 11 ) l000 (n n ) 1000

IJ D F - O F - O

2F 2F

A B

Fil4 Queratoplast ia laminar anterior ctln injerlo maacute~ del ~ado que el lecho F il 6 Adelazamiento anumiddot A l Injerlo taminar IInlerio maacutes del lar que determina

lIadn ltIue e l I ~ch o aumento de la curva n ) Resultado AIJlanamiento de la ~orneal ( Adicioacuten

cornea rela tiva)

A B Fil 5 Q ueratoploslia laminar anterior ron

adicioacuten de tejido A) Injerto laminar anter ior rnlIacute Fi l 7 Ett ll rOSllmienlo anular

cueso que e l l e~ho (Adicioacuten de ltIue determina apla tej ido ) namienlo corneal shy

IJ ) Resultado Incurvadoacuten de la (Substraccioacuten re lali coacuternea a)

Es decir que la diferencia en tre la refraccioacuten pre y postoperatoria o ~a la comiddot rreccioacuten estaacute en relacioacuten con las flec has (espesor) ya que los iacutendices de refraccioacuten n n y las cuerdas O (diaacutemetro de la reseccioacuten ) ~on constantes

Al aplicar estos conceptos a mod ificaciones de la refraccioacuten se constata una desviacioacuten cn el sentido de hipocorreccioacuten en el resultado bioloacutegico con relacioacuten

191

J OSE 1 UAIUlAQ lJ tI M

a los caacutelculos matemuacuteticos El valo r de esta des iacioacuten no ha sido toda viacutea estamiddot blecido para i1ljertos o reseccio le5 (le cara 1 paralelaJ En Queratomilcusis para la co rreccioacuten de la miopiacutea lu expc riencill de 1964 fij a esta desv iacioacuten en un 2070

Las modificacione5 (le curva determinadas por mod ificaciones dd espesor coro neal no solo son a bsolutas sino tambieacuten rcla ti va~ O sea

El a(lelgazamiento per ifeacuterico equivale al cllgrosa micnlo central y dllenni na la incurvacioacuten de la mna inscrila ( F ig ura 6 ) El ellgrosamiento perifeacuterico eq uivale a adelgazamiento cell t ral y Ictennina el aplana micll to de la zona inscrita ( Figura 7 )

Fi lgt 8 Incurvaoacuteoacuten IlIlda e l lenlro del globo de l a~ lu minillas corn ede ~ en middotiexclI 80 de atiiexcloacuten de lejido (l nje rlo niacute ~ Il ruW lile el leo re(cllo r)

El estud io (le los cortes histoloacutegicoiS de la cilatrizaciuacuten (le in jertos de (Iiferente espesor que el lecho receptor muestran el proceO (Iue cond we a elos resultado

P rimero las lamini llas COnJeales se incurvun Ilacia d centro dcl globo en los injertos maacutes gruesos ( Figu ra 8) ) hacia el cp itel io C II los maacutes delgados ( Figura 9 )

Luego el labi o grueso se a(lclgaza ) cI laLio dclgaltlo se eng ruesa hasta igua la rse En contra(liccioacuten a lo genera lmente adm iti(lo cl leji(lo corneal c suscept ible

192

Q I EHA1OILAST IA Rt tU CTI VA

por SI IIlIsmo de modifica r dtntro de cierros liacute mites su espesor para compensar circunstancias pat oloacuteg icas ~ in pcnlcr su transpanncia ( Biomicroscopia)

Finalmente flue raloblastos prctlerLts Id releplor penetra n el injert o COlll p lctaacutelldose asiacute el JHUCeO cicat rili l

En esle Illumelltu In eu viexcliexcl mudificadl puede cOlls i(lerarse definiti va el proceso

regelleral ivo (1 UIl eamhi tic cspeso r no alcanza nunca iOfla la extcn~ i Oacute II del inmiddot jerto (ObcrVl(Iacutemes de ocho aijus

Fi g 9 1r iol1 hi el elitiu de 1 loiill ~ ~ urn I ~ 01 un injerto miexcl ~ ddg~ do lile e l 1middot100 remiddotCllu r ltSu h lradOacute n )

El proceso regcncra l ivo Ilcga ti igual ar el c~ pcso r de los bordes leI inj erto pero no a lcanza el centru tlel mismo COII lo (lile ~e crea un le l ticul o de va lor negati vo o positi vn seguacute n los ea so~

Si en vez tic inj ertos IIcul ros de l ara ~ paralelas se empean injertos con valor tli oacuteptrico incorporadu ( Fi iexcl urH 10) El proceso regenerativo penni lc conse rvar la fOfllln del injertu siempre y cllando su espe~or en el horde de unioacuten sea el mismo

193

JOI l Il AIHIAQ IJ IU M

en el ilJ jerto y en cl receptor En caso COllt rario el valor del illjerlo seraacute modifieallo

por el proceso regeneralivo de acuerdo con la Ley (le Espesorci (5)

Fiiexcl lO Illjerto ~ lumia re~ lton puler di oacutept ricu incor iexclorudu A l Neutro ll) Pu~ itiv el Neiexclativ

Las incl usiones inlerlam inares de discos de tej ido corneal modifica n la curva

(le las superfic ies de la coacuternea de acuerdo con la Ley de Espesores ya descrita

para la (IUeralOplaslia laminar an te rior Su accioacuten se (I istribu ye enlre h supedice

anterior) la posteri or de la coacuterllea predomina ndo en una u otra seg uacuten esteacuten s ituadas

mlIacutes o menos profundamell te en el espeso r de la coacuternea (4) En la cara poslerior

la accioacuten de los cambios de espesor es in versa en cua nlo a curva tura pero del mismiddot

mo senlido e ll cuanto a refraccioacuten ya que el po(le r dioacuteptr ico de la cara pos le rior es

Ilegalivo

Fil IIA IncJusioacutell intracornea l (Ali rioacuten ) de un Ien tiacute~ uIo po~itivo nI nntilde de la ilLlervendoacute Con~jo ) A ) Vi 1 de junlu

194

VU ICtTOILt STlt Ut tmiddottct CT I Vt

Desde el punto de Vi1 1iexcl1 hi-toloacutegico estuumll incl usiollcs se rchab ilan completamente por Ins eeacutelulm~ del receptor I Figura 11 Debe hacerse una Iiferenciacioacuten entre Icut iacuteculos HOllloplaacutesticos vivos y lentiacuteculos HOlllophht iacuteco mucrtos

Fi Jl JIn t nJu~ioacuten illlrorneMI tAdir ioacuten ) Ie Ull lenl iulo I o~itivo pi antildeo de lB inte rven iexcloacuten iexclConejo ) U Un exlreno a mMyor MUmenIO ) ronl ra le de fu

En los lCllticulos vios la sustitucioacuten se real iza el1 forma paulatina ~in que en ninguacuten momento el tejillo illj crtudo o incluido sea acelu lar mienlrM que los lenmiddot tiacuteeulo (Iue han sufrido congelacioacuten n Iesecaeioacuten en una primera fa se pierden todos s u ~ elementos celulares (luedulldo solo su armazoacuten Iue luego se rehabita por las ceacutelu las del receptor (4) I Fiiexcluru 12)

Los exIacutemenes con biom icroscopio y luacutempanl de 11endidura muestra n un esshypacio oacutepticamente vaciacuteo en la zona correspondiente u lu inclusioacuten durante el pe_ riodo acelulllr Este meacutetodo de examen permite controlar in vivo el progreso de la mig racioacuten queratoblaacutestica en los espacios inle rfibrilares de In mallu conecti va

Los cambios de curva de las supe rric ies cornea les inducidos por modificacioacuten de

195

JOS l nAItIt AQI It U 1

espeso r tanto por sustraccioacuten corno por ad icioacuten implican un cambio en el paraleshylismo de la s larni ll illas de la coacuternea Este eambio no va acom]mntildearlo co mo em daacutesico suponer de peacuterdida de la tnll1 ~ parellcia de 111 coacutemca la c ua l ~e cunserva s iempre ) cuaml o la lIIagllitud Iel (amhio no implique IrasloflOS hipotroacuteficos

En resumen Actlla mlo sobre la parte centra l de la coacuternea (Zorra Opt ica) debe SlI bsracrse (~ ) tcji(lo para corregi r miopiacutea y AJ ieio narsc (+) tejido para corregir hipermelropiacutea

Actuando sohrc la perifer ia de la zona oacuteptica dcLe obra rsc en forma in vcrsa o ~ea AdicioacutelI de teji(lu para correccioacuten de Miopiacutea (Subsl racc ioacutelI relat iva ) y s ubsshytraccioacuten pllra In co r rccciim (le hipermetrop iacutea ( iexcl (Iicioacuten relati va )

Corno (Iuiera que las intervenc ioncs por ~ lIbs t rllec ioacuten pueden ser siempre aut oshyplaacutesl iclIs nuestra telldencia es (le util izar la substraccioacuten en la zona oacutefll ica para corregir mi opia la substraccioacuten perifeacuterica prr il Jil correccioacuten oe hipermetrop ia

Fil JI _C I niexclu ~ioacuten illlmrorneal (Adidoacuten iexcl ] un lentir uJo lO iiexcliexclmiddoto at aio de ta interven_ r ioacuten (Conejo ) o tentildeid middotOn nenmlOxit ina_Eo in3

196

IIL t HATOIIASTl Ht rHACTIA

iexclclllamlo en esa fo rlllll resulla

slluacutest m coacuteUacuteII de IlIlell lc posit i vo Correccioacuten lII iopil1 ( Figu ra 13)

SuuacutesracoacuteuacutelI (le UII lell e lIeutilfJ Cor reccioacuten hi permetropiiexcliexcl t Fiura 14 )

-

Fi l[ 12 nimiddotna ~ caa~ d rhabitacioacuten de in u ionc~ d I nti rulo muerto~ A Lent iacuterulo 8in ct rur tura A Iuno~ nide

H ~ C Aumento I r ~ re~iexclo le 1 nudemiddoti 0 1 Icmiddotto li IOloacute middoto I roacute ~ io 1 nor1

Fi ~ 13 A ) Snh tru iti n de un lenle Io ~ i l imiddoto Biexcl Be~ lIltato IJl unulllient u le 1

roacute rnea

Fi l I I A) Suh~traH ioacuten de un lente nell tivo 11) Resultado Inruraioacuten ti 111 cOacuternea

197

bull bull

IV

QUERATOPLASTlA HEFUACT1 VA

El teacutermino Qucraloplasl ia Refractiva t i ) designa geneacuter ica mente una ampl ia

gama de intcrvencionc plaacute ~ t ica realizadas w brc la coacuternea con el fin de mod ifica r di reda o illJ ircctlllllcll tc su rcfrtlccioacuten

Estas intervenciones puede ll dasi fi carse segul actuclI

1 ) AfotliJicoruo la curvalira de la coacutemea conservando la reacioacuten cutre sus caras

2 ) MOllificando la CU f va de una u ambas su prlicics corncales variarulo la reamiddot

cioacute cnre ellas

Los cambios de refraccioacuten observados en cliacutenica lI umana deb ido~ a modi ficamiddot

cioacuten de la cu rva de liexcll superficies cortica les wn tambieacuten ~ecunda r j8l a uno de

estos proce~os o a una asociacioacuten de ellos

Hg 15 Modificacioacuten de la rdr30oacuteoacuten vashyriando la cu n l l ur de la coacuternea conservalo e l Ilarale1ism o entre sus caras A) Curva normal B A umento de la Ufva lUra e) [)iexcl ~miexclnucioacuten de la curva lura

En el primer grupo la incurvacioll de la coacuternea aumenta ~u poder dioacuteptrico y su aplanamiento lo d ismi uuyc (F igura 15) En el segundo el lIumento de esptSor en la zona del veacutertice oacuteptico a umenta el poder d ioacuteptrico y el Mlelgazam ien to lo

clisminuyc (F igura 16 -

FiJ 16 lI1od ifi rmiexcloacute de 1 curvu ura de b middotoacuternea en su arle ent ra l ~ou oacuteti ra fon mod riexclmiddotiexcloacute le es e~or A l Cornea uormal 11 ln curvadoacuten Ior a llento de e le3l1r I Ad icioacuteu ) e Alunniento por tle l JzI icnto ISbotriexcliexclmiddot iexcloacuten )

En ambos grupos y des(lc el punto de vista quiruacutergico son Ires las moda lidafles qu ir uacutergicas furula lllCllta lmcllle d ife rentes para conseguir estos propoacutesilOS a saber

Al HES ECC ION 3l I NJEHTO e l INC LUS ION

l~a

QUFlATOI I ASTIA IIUIIACT IVA

Cado una de las tres se subd ivide a su vez en varias seguacuteII su localiztlcioacuten seg uacuten su forma r seguacuten la procedencia cid material dador cua rulo eacuteste es requer ido

[ ) - MtTOIms QUE MOOU iexclCAN LA CIJ RVA I)~ LA COacuteIIN A CONS t rlANIgtO IA llELAC IOacuteN

INT IU SUS SU I ER~ ICI ES lilTl tAS

La reseccioacuten como su nombre indica consiste en la ext irpacioacuten de una porcioacuten del tejido corncal La forma de la exe resis perm ite clasificarlas CII

u I An ular

b) En creciente

c) Fusiforme

u) La reseccioacuten anu lar cs siempre la minar anterior y COlheacutentrica al eje oacuteptico Asociada deg 110 a la d iseccioacuten interlominar de la zona insc rita ticnc por objeto aushymenta r el radio de curvat ura cOTllca l ( Figura 17) Fue la primera ill lervencioacuten practicada por nosotros en la anisometropia mioacutepica con buenos resultados inmeshydiatos pero 10 permanentes

B e Fi I Q ucralc(tomiacutea anular 19 19

A ) Reseccioacuten nu l ~r

H) I)iseccioacuten interl ~ mi nD r Ie la cOrnea nmiddot r13 e Atllana mienlO 111 ~I urll r

El ltdo 1 coneon ob nd n Ion CM l nchoca del 0 cado L1 reseccioacuten pucltle s i t u iexcliexcl r~c junio al limbo el cuyo caso seraacute de II mil iacutemeshytros de diaacutemetro o estur situada maacutes ccrca del veacutert ice co rncll cn cuyo caso su itlnctro seraacute menor

h) La reeeccioacutell ell tlct icnte puede cslar sIacuteluada en cuolq uier sector del limbo csclc rocoTlwal asociada o no I la di sct-cioacuten intcrllllni nur de In coacuternea y tiene por objeto aumentar el radio de la eoacuternca CII el meriliullo perpendicular a la remiddot seccioacuten (Figuras lH 19 20 21)

) La reseccioacuten fusirorme puede tener dos mooali(lo(les luminiexcllr y penetrante Localizada en el limbo coacuterneomiddotesclcrul y orientada el1 sClllilo radial tiene por obmiddot

199

jero d isminui r la long illul (le la circunfe rencia corneiexcliexcl1 (Que latomiosis) co n lo que di smillu) c el rallio de cu rvu lu ru de la comel ) Humenla su poder (I ioacuteplr ico Puede SC I uacutenica o muacutelli pe seguacuten el rado de cOITeccim (Iesead o Fi iexcl-uras 22 y 23 )

Fig 18 Quen t)Oto iacutel -remiddot middotiente

Fi ~ IIJ Qr I oiacute n middotrmiddotj tc i tu le frente

Fi g 20 Resultad Quer middottomiacute -rmiddoticnIC vita dc Icdil Rdr in ViO CoL 11)1) r x 2i9 V== lOO

B - 11 iexclcrlo

Fi~ 21 QcrImiddottoniexcl Iel i o mi nhU rrI rator i menle O_r la r t ~ cunudra de la (oacuterne

El injerto impli ca 111 su ~ lit llci oacute tl de una piexclrle lle la CUacutelllea po r utta procedente de un (bdor con (I ire rente ( arac te riacute ~l i c s de forma ti dimclI iuacuten ) puele ~e r

autoplastica u humuphiacutesiexcl iea seguacute n iexcl procedencia del mate rial da(lor

La in lervenciacuteoacuten (Iche ser penetrante o lamina r profunda co n injerlo ciliacutemlrico coacutenico o csca lonado pe ro CII el cS(iexclllo cl llal (le tlUeFtros conncim ienlos no puede considerarse e011 el uacutenico fin de mod ifi ca r la refracc ioacuten iexclleLido a su a ltu riesgo qui niacutergieo pero debe lenefse en euenl sus caracter iacutesli cas refmClivs cualHlo In 1Il

dicadoacuten opcra o riu es oacutep1ica Con elln puede modifiea rsc el valor rdractiv o de la coacuternea cmplcundo

200

a) Injerto procedente (le una cornea con la curva de~eada ( Figura 24) b ) Injerto de difercn tc dimcll ~ ioll (Iue la resecciOJl ( Figura 25)

bull o

Fi~ 22 Queralomio i ~ IlOr II1ltlio de reermiddot done lu ilorm

Un inje rto mayor que In resecci on di sminue el radio dc curvaturI de la cornea micnlrus que UIlO menor lo nUlIlcllta ( 16 17 l e 19 ) ( Figurus 25 26 27 )

La rclutiva irrcgu luritlad III~ lu nseccion la intcnsidad del proceso cicatr icinl las ectasias y las reaccioncs inlllunoloacutegicus desv irtuacutean C l l grun parte los resultashydos previiexcltos

C - 1lefusioacuten

La incugion impl ica la inlroducc ion en el eSiexclJCOor de la cornea de un implallt~ 11 fo rma adecuada para modi ficar su for ma

llOra recciu neB lu ~ilorm eil

20 1

bull i 23 Sarahon do_

JOSf 1 8AU RAQUER M

Experimenta lmente se han empicado eOIl este fin implan tes uer ilicos sin resulshylau o lluacutebido a lIt intoleruncia duacutelerminadtl por el cueliexclJO cxlmiio ) la comp reshysioacuten ejercida po r el mismo (20 21) ( Fig ura 28)

F i l_ 2 1 lujerhl iexclcneUante lII a~ middot u ro 111 la Fi ~ 2S Inje rto lgte lWrante de mayor lI inum roacute rnea r t middotCjl toru ion

Fi j 26 Injert o la minar iexclrofu ndo de Io)or iJn Injerto laminar liexclrofdo tl e rn ~nr d imens ioacuten d i ~ ~ i oacuten

Fi l 28 iexcl Ilanle~ 3 36 Y 3e ron r una dife rente u lu de la r Oacuternea rerelJtu n Ian ind _io inte rlaminor

2) - M iacuteTonos QUE MO I)I FlCAN LA CUIt VA m UloA o AMII S SU IEIl F ICIES CO IiexclN ~ A US

A m ANDO IA IU LACIOacute ENT IU IIAS

Esto meacutetodos basados cn la Ley de Espesorc (5) reltiexcluieren In adic ioacuten de csmiddot peso r en el veacutertice oacuteptico para a umen tar el poder (Iioacuteptrico y lu sustraccioacuten de

202

QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

espesor para reducirlo ( Fig url 291 Adicioacuten ) ~ 1Jstraccioacuten pueden ser absolutas o relativas IkvlHse a ca bo por medio de reseccioacuten injerto e inclusioacuten

A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

A B A B

2

F~ Z9 A10(l lIcriexcliexclto l I H~I iexclH IJOr lrunSlos on 11 Htudo o I Iraloro t110

A l Zona 3melllada de eo osor ~ Adion de lejidol n ) ZO 1 adeliexcliexclazada (Sbolraclion de lejido)

2) H e~hdo Inliacuteo A) Inrurviexcl1rioacuten d o 1 ranl iexclUlte r ior do Iu (middotOrrua 13 ) AJanml icnlo de I~ ~ilriexcliexcl unlerior tl e 1 ~oacuternea

101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

tu re5cecioacutelt in1crlamill(H dI UIHI porel()I1 del pan llqulma eo rueal COI1 forma txada ) predetermina(lfI puede real izarse por dos proced illliel1lo ~

a) Resecando lus capas an teriores de la eUacutenlea efectuando ell cllus la ta lla oacutept ica a lltes de reponerlas cn su Iuiexcln r (6) I Fiiexclu ni jU)

b RCSCCIlIldo o ~illlplelllcnte levantando pJr medio de Ufl cJlga jo la~ cupas anmiddot teriores de la coacuternea realiWlltlo la talla oacuteptica cn el pa reacutellquima suh)atCll te el

eA B

Fil 30 ESfI11emn de la Quen1l 0mleuiexclh ) Heecdoacuten de 1 capao 3n l ~riore~ de la ~Oacuternea 11 ) Tulla oiexcll iea de 13 ura Iootero r del disco re~cado e) Rel i~o dd lenliacute lo

203

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

204

J OSE l BARRAQ IH R M

Tambieacuten cn las escleroquera til is con fibrosis y adelgazamiento de la periferia corneal puede observarse incurvacioacutelI de la cara anterior de la coacuternea acom pamiddot ntildeada de miopiacutea generalmente con astigmatismo dada la irregularidad CII la lomiddot calizacioacuten del proceso patoloacutegico

Observaciones semejantes puedcn realizarse en tooas las afecc iones cornealt que modifica bullbull el epesor de 13 coacuternea La variaci oacuten de curvat ura a fecta ru la ca ra anter ior posterior o ambas seguacuten la loca lizacioacuten (leI cambio de cspesor

Desde el pu nt o de vista anluitectoacuten ico parece ser que la forma ltle la co rnea depende especialmente de la de sus capas anteriore maacutes r iacuteg idas y densas mienmiddot tras que sus procesos bioloacuteg iacutecos dependen especial mente de las capas postcriores iexclmis laxas y elaslicas

Hasta el presente hemos considerado la rona oacuteptica de la coacuternea comu un caf)u ete de esfcra d6 radiu uacutenico continuaremos hacieacutelldoro para simplifica r la ex posicioacuten los conceplos

En rcsl idad el ~egmento central o zona oacuteptica de la coacuternea (tue tiene un diamct ro (Iue oscila entre 4 y 7 mi liacutemetros es una superficie toacuterica o sea engendrada por un legmento de arco (Iue sira alrededor de un cen tro diferente del iexclropio

Por otra parte el radio cornea lIumenta hacia la periferia creandose las zonas IIl1madas Negaliva y Positiva iexclJOr Norman Bier

Los astigmatismos de la coacuternea tienen t res origenes fUlldameulale

a ) Astigmatismos por toricidad armoacutenica de toda la coacuternea (Las caras de la coacuternea gua rdan entre siacute la lIli ~ ma relacioacuten en toltlos los meridianos)

b ) Astigmalismo por torieidad di iarmOacutenien ( Las ca TaS de la cornea 11 0 iexcluardau entre siacute la m i ~ma relacioacuten en los dier50S meridia nos)

e) Astigmatismos de origen mixto ( Un mer idiano armoacutenico y otro no )

Estos faclores wn faci les de comprobar en el estudi o oftalmom ~ t rico real izando mediciolltj compa ra tivas de los radios de curva tu ra de la ear3 llIterior y postemiddot rior de la coacuternea

El nuacutemero de nuestras observaciones no 5 toda jn suficiente para poder deshyducir consecuencias defillili vus sobre evolucioacuten y terapeacuteut ica pero este concepto explica la conducta de 105 aSligmnlismos frente a la ci rug iacutea refracti va como exmiddot pondremos oportunamente

2 ) Curva de laJ SuperficieJ CorneaeJ r CambioJ de EJpeJor Ley de EspeJoreJ

Las mod ificaciones experimentales del espeso r de la coacuternea ( 5 ) muestran una clara relacioacuten entre las va riac iones del espesor corneal y la CUTa de las supe rfishycies oacutepticas Esta relacioacuten exper imentalmente demostrada (5 ) permite explicar

188

QmRAToP I AST IA Rn RA CTlVA

bull

la geacutenesis ltle algunas ametropiacuteas obsen ada5 en cliacuteniea a cOIlecuencia de dive r50s procesos patoloacutegicos o subsecuentes a intervenciones quiruacutergicas La alteracion de In rdllcion habitual convcn iCll tClllcntc apl icada permi te modifica r a voluntalt1 la curva de las caras cornea les con el fin de modificar la refraccion Las normas que rigel esa relacioacuten entre espesor r curva las hemos denominado Ley de Esshypesores y han ~ido demostradas en muacuteltiples eoperiencias (5) que pueden re_ sumirse en una~ pocas

A) En ulla autoq uc ratoplastia por transposlclon de colgajos empleando una reseccioacuten delgada y otra gruesa ltIue determina el adelgazamiento de la cornea f n una 7ona y el eng rosamiento en otra (Fig 1) se puede comprobar una vez le rminaltlo el proceso cicat ricial modiricacion de la curva de la cara anterior de la coacuternea de sentido contrario en cada una de las 7onas inte rvenidas con relashycioacuten a su valor inicial

nA

-iexcll t uJoQuera loptaslia Ilor I nn~po~ilt ioacuten R~Hiones B Tran~ los ilt i oacuten de tu mismu ( ne~uhiexcliexcldo

En la zona adclgawda la c urva de la cara anterior d ism inuye o sea aumenta su radiacuteo y In cornca se aplana ( Figura 2)

En iexclI zona engrosaltla la eunl de la ca ra anlerior aumenta o sea disminuye IU n dio ) la cornea se incurva ( Figura 3)

B) En Ilueraloplaslias laminares an lerions de 6 mi limelros de diaacutemetro o me nores que arecten exclusivamente la mitad anlerior del parclI(luima corneal con cI nn de evi tar errores debidos a eClasia se puede comprob r la misma conducla con la venlaja de que su mayor dimemioll ) situacioacuten cenlrada eon la pu pila pershymite el Con trol ohalmometrico y rctinofcopico de la variacioll obtenidn

Al a plicar un inje rto de menor espesor ltjue ellccho la cnrn anterior de la coacuternea se aplana (Figura 4) Al aplica r un inj erto maacutes grueso se incurva ( Figura 5)

ls las variaciones de curva en relac ion con las modHicac iones de espesor son tanlo maacutes acentuadas cuanto menor es el diaacutemetro del injerto ) menores cuanto mayor es la dimemion del mismo

uacuteta conducta eoplica por siacute sola

189

JOS I l UAIlIIAQUt U M

a ) La razoacuten de la5 ma yo fl5 iJ lUet ropiacuteas postoperatorias en inj ertos laminares peshy(Iueiacuteiacuteos q ue en los de gra lllles dimensiones_

L) Que el g rad o de mod ificacioacuten g ua rda relacioacuten con las flec has de los arcos correspondiexclel tt-5

H g_ 2 Corle hi bloloacutegico de un iujerlo ou ~uh~trar ioacuten de tej ido (I nj erto m lIacute s de l rudo I e e l ted io ) A I) I ~ u a m i eto de la urva corueal

Fi ll 3 Corte h i ~I 0 1 l i lt1 un inje rto ron lt1i io de lej idu (l nje rto maacutes grueso que el le rh o) Aumento de la CUfshya co rneal

190

QUIIATOII AST IA IIU IIACTIV A

o sea (n n) 1000 (n n) 1000

La modificacioacutell obtenida J) - D R R

f2 - O~

Siendo R 2F

F~ - o R

2F Sustituimos

(n 11 ) l000 (n n ) 1000

IJ D F - O F - O

2F 2F

A B

Fil4 Queratoplast ia laminar anterior ctln injerlo maacute~ del ~ado que el lecho F il 6 Adelazamiento anumiddot A l Injerlo taminar IInlerio maacutes del lar que determina

lIadn ltIue e l I ~ch o aumento de la curva n ) Resultado AIJlanamiento de la ~orneal ( Adicioacuten

cornea rela tiva)

A B Fil 5 Q ueratoploslia laminar anterior ron

adicioacuten de tejido A) Injerto laminar anter ior rnlIacute Fi l 7 Ett ll rOSllmienlo anular

cueso que e l l e~ho (Adicioacuten de ltIue determina apla tej ido ) namienlo corneal shy

IJ ) Resultado Incurvadoacuten de la (Substraccioacuten re lali coacuternea a)

Es decir que la diferencia en tre la refraccioacuten pre y postoperatoria o ~a la comiddot rreccioacuten estaacute en relacioacuten con las flec has (espesor) ya que los iacutendices de refraccioacuten n n y las cuerdas O (diaacutemetro de la reseccioacuten ) ~on constantes

Al aplicar estos conceptos a mod ificaciones de la refraccioacuten se constata una desviacioacuten cn el sentido de hipocorreccioacuten en el resultado bioloacutegico con relacioacuten

191

J OSE 1 UAIUlAQ lJ tI M

a los caacutelculos matemuacuteticos El valo r de esta des iacioacuten no ha sido toda viacutea estamiddot blecido para i1ljertos o reseccio le5 (le cara 1 paralelaJ En Queratomilcusis para la co rreccioacuten de la miopiacutea lu expc riencill de 1964 fij a esta desv iacioacuten en un 2070

Las modificacione5 (le curva determinadas por mod ificaciones dd espesor coro neal no solo son a bsolutas sino tambieacuten rcla ti va~ O sea

El a(lelgazamiento per ifeacuterico equivale al cllgrosa micnlo central y dllenni na la incurvacioacuten de la mna inscrila ( F ig ura 6 ) El ellgrosamiento perifeacuterico eq uivale a adelgazamiento cell t ral y Ictennina el aplana micll to de la zona inscrita ( Figura 7 )

Fi lgt 8 Incurvaoacuteoacuten IlIlda e l lenlro del globo de l a~ lu minillas corn ede ~ en middotiexclI 80 de atiiexcloacuten de lejido (l nje rlo niacute ~ Il ruW lile el leo re(cllo r)

El estud io (le los cortes histoloacutegicoiS de la cilatrizaciuacuten (le in jertos de (Iiferente espesor que el lecho receptor muestran el proceO (Iue cond we a elos resultado

P rimero las lamini llas COnJeales se incurvun Ilacia d centro dcl globo en los injertos maacutes gruesos ( Figu ra 8) ) hacia el cp itel io C II los maacutes delgados ( Figura 9 )

Luego el labi o grueso se a(lclgaza ) cI laLio dclgaltlo se eng ruesa hasta igua la rse En contra(liccioacuten a lo genera lmente adm iti(lo cl leji(lo corneal c suscept ible

192

Q I EHA1OILAST IA Rt tU CTI VA

por SI IIlIsmo de modifica r dtntro de cierros liacute mites su espesor para compensar circunstancias pat oloacuteg icas ~ in pcnlcr su transpanncia ( Biomicroscopia)

Finalmente flue raloblastos prctlerLts Id releplor penetra n el injert o COlll p lctaacutelldose asiacute el JHUCeO cicat rili l

En esle Illumelltu In eu viexcliexcl mudificadl puede cOlls i(lerarse definiti va el proceso

regelleral ivo (1 UIl eamhi tic cspeso r no alcanza nunca iOfla la extcn~ i Oacute II del inmiddot jerto (ObcrVl(Iacutemes de ocho aijus

Fi g 9 1r iol1 hi el elitiu de 1 loiill ~ ~ urn I ~ 01 un injerto miexcl ~ ddg~ do lile e l 1middot100 remiddotCllu r ltSu h lradOacute n )

El proceso regcncra l ivo Ilcga ti igual ar el c~ pcso r de los bordes leI inj erto pero no a lcanza el centru tlel mismo COII lo (lile ~e crea un le l ticul o de va lor negati vo o positi vn seguacute n los ea so~

Si en vez tic inj ertos IIcul ros de l ara ~ paralelas se empean injertos con valor tli oacuteptrico incorporadu ( Fi iexcl urH 10) El proceso regenerativo penni lc conse rvar la fOfllln del injertu siempre y cllando su espe~or en el horde de unioacuten sea el mismo

193

JOI l Il AIHIAQ IJ IU M

en el ilJ jerto y en cl receptor En caso COllt rario el valor del illjerlo seraacute modifieallo

por el proceso regeneralivo de acuerdo con la Ley (le Espesorci (5)

Fiiexcl lO Illjerto ~ lumia re~ lton puler di oacutept ricu incor iexclorudu A l Neutro ll) Pu~ itiv el Neiexclativ

Las incl usiones inlerlam inares de discos de tej ido corneal modifica n la curva

(le las superfic ies de la coacuternea de acuerdo con la Ley de Espesores ya descrita

para la (IUeralOplaslia laminar an te rior Su accioacuten se (I istribu ye enlre h supedice

anterior) la posteri or de la coacuterllea predomina ndo en una u otra seg uacuten esteacuten s ituadas

mlIacutes o menos profundamell te en el espeso r de la coacuternea (4) En la cara poslerior

la accioacuten de los cambios de espesor es in versa en cua nlo a curva tura pero del mismiddot

mo senlido e ll cuanto a refraccioacuten ya que el po(le r dioacuteptr ico de la cara pos le rior es

Ilegalivo

Fil IIA IncJusioacutell intracornea l (Ali rioacuten ) de un Ien tiacute~ uIo po~itivo nI nntilde de la ilLlervendoacute Con~jo ) A ) Vi 1 de junlu

194

VU ICtTOILt STlt Ut tmiddottct CT I Vt

Desde el punto de Vi1 1iexcl1 hi-toloacutegico estuumll incl usiollcs se rchab ilan completamente por Ins eeacutelulm~ del receptor I Figura 11 Debe hacerse una Iiferenciacioacuten entre Icut iacuteculos HOllloplaacutesticos vivos y lentiacuteculos HOlllophht iacuteco mucrtos

Fi Jl JIn t nJu~ioacuten illlrorneMI tAdir ioacuten ) Ie Ull lenl iulo I o~itivo pi antildeo de lB inte rven iexcloacuten iexclConejo ) U Un exlreno a mMyor MUmenIO ) ronl ra le de fu

En los lCllticulos vios la sustitucioacuten se real iza el1 forma paulatina ~in que en ninguacuten momento el tejillo illj crtudo o incluido sea acelu lar mienlrM que los lenmiddot tiacuteeulo (Iue han sufrido congelacioacuten n Iesecaeioacuten en una primera fa se pierden todos s u ~ elementos celulares (luedulldo solo su armazoacuten Iue luego se rehabita por las ceacutelu las del receptor (4) I Fiiexcluru 12)

Los exIacutemenes con biom icroscopio y luacutempanl de 11endidura muestra n un esshypacio oacutepticamente vaciacuteo en la zona correspondiente u lu inclusioacuten durante el pe_ riodo acelulllr Este meacutetodo de examen permite controlar in vivo el progreso de la mig racioacuten queratoblaacutestica en los espacios inle rfibrilares de In mallu conecti va

Los cambios de curva de las supe rric ies cornea les inducidos por modificacioacuten de

195

JOS l nAItIt AQI It U 1

espeso r tanto por sustraccioacuten corno por ad icioacuten implican un cambio en el paraleshylismo de la s larni ll illas de la coacuternea Este eambio no va acom]mntildearlo co mo em daacutesico suponer de peacuterdida de la tnll1 ~ parellcia de 111 coacutemca la c ua l ~e cunserva s iempre ) cuaml o la lIIagllitud Iel (amhio no implique IrasloflOS hipotroacuteficos

En resumen Actlla mlo sobre la parte centra l de la coacuternea (Zorra Opt ica) debe SlI bsracrse (~ ) tcji(lo para corregi r miopiacutea y AJ ieio narsc (+) tejido para corregir hipermelropiacutea

Actuando sohrc la perifer ia de la zona oacuteptica dcLe obra rsc en forma in vcrsa o ~ea AdicioacutelI de teji(lu para correccioacuten de Miopiacutea (Subsl racc ioacutelI relat iva ) y s ubsshytraccioacuten pllra In co r rccciim (le hipermetrop iacutea ( iexcl (Iicioacuten relati va )

Corno (Iuiera que las intervenc ioncs por ~ lIbs t rllec ioacuten pueden ser siempre aut oshyplaacutesl iclIs nuestra telldencia es (le util izar la substraccioacuten en la zona oacutefll ica para corregir mi opia la substraccioacuten perifeacuterica prr il Jil correccioacuten oe hipermetrop ia

Fil JI _C I niexclu ~ioacuten illlmrorneal (Adidoacuten iexcl ] un lentir uJo lO iiexcliexclmiddoto at aio de ta interven_ r ioacuten (Conejo ) o tentildeid middotOn nenmlOxit ina_Eo in3

196

IIL t HATOIIASTl Ht rHACTIA

iexclclllamlo en esa fo rlllll resulla

slluacutest m coacuteUacuteII de IlIlell lc posit i vo Correccioacuten lII iopil1 ( Figu ra 13)

SuuacutesracoacuteuacutelI (le UII lell e lIeutilfJ Cor reccioacuten hi permetropiiexcliexcl t Fiura 14 )

-

Fi l[ 12 nimiddotna ~ caa~ d rhabitacioacuten de in u ionc~ d I nti rulo muerto~ A Lent iacuterulo 8in ct rur tura A Iuno~ nide

H ~ C Aumento I r ~ re~iexclo le 1 nudemiddoti 0 1 Icmiddotto li IOloacute middoto I roacute ~ io 1 nor1

Fi ~ 13 A ) Snh tru iti n de un lenle Io ~ i l imiddoto Biexcl Be~ lIltato IJl unulllient u le 1

roacute rnea

Fi l I I A) Suh~traH ioacuten de un lente nell tivo 11) Resultado Inruraioacuten ti 111 cOacuternea

197

bull bull

IV

QUERATOPLASTlA HEFUACT1 VA

El teacutermino Qucraloplasl ia Refractiva t i ) designa geneacuter ica mente una ampl ia

gama de intcrvencionc plaacute ~ t ica realizadas w brc la coacuternea con el fin de mod ifica r di reda o illJ ircctlllllcll tc su rcfrtlccioacuten

Estas intervenciones puede ll dasi fi carse segul actuclI

1 ) AfotliJicoruo la curvalira de la coacutemea conservando la reacioacuten cutre sus caras

2 ) MOllificando la CU f va de una u ambas su prlicics corncales variarulo la reamiddot

cioacute cnre ellas

Los cambios de refraccioacuten observados en cliacutenica lI umana deb ido~ a modi ficamiddot

cioacuten de la cu rva de liexcll superficies cortica les wn tambieacuten ~ecunda r j8l a uno de

estos proce~os o a una asociacioacuten de ellos

Hg 15 Modificacioacuten de la rdr30oacuteoacuten vashyriando la cu n l l ur de la coacuternea conservalo e l Ilarale1ism o entre sus caras A) Curva normal B A umento de la Ufva lUra e) [)iexcl ~miexclnucioacuten de la curva lura

En el primer grupo la incurvacioll de la coacuternea aumenta ~u poder dioacuteptrico y su aplanamiento lo d ismi uuyc (F igura 15) En el segundo el lIumento de esptSor en la zona del veacutertice oacuteptico a umenta el poder d ioacuteptrico y el Mlelgazam ien to lo

clisminuyc (F igura 16 -

FiJ 16 lI1od ifi rmiexcloacute de 1 curvu ura de b middotoacuternea en su arle ent ra l ~ou oacuteti ra fon mod riexclmiddotiexcloacute le es e~or A l Cornea uormal 11 ln curvadoacuten Ior a llento de e le3l1r I Ad icioacuteu ) e Alunniento por tle l JzI icnto ISbotriexcliexclmiddot iexcloacuten )

En ambos grupos y des(lc el punto de vista quiruacutergico son Ires las moda lidafles qu ir uacutergicas furula lllCllta lmcllle d ife rentes para conseguir estos propoacutesilOS a saber

Al HES ECC ION 3l I NJEHTO e l INC LUS ION

l~a

QUFlATOI I ASTIA IIUIIACT IVA

Cado una de las tres se subd ivide a su vez en varias seguacuteII su localiztlcioacuten seg uacuten su forma r seguacuten la procedencia cid material dador cua rulo eacuteste es requer ido

[ ) - MtTOIms QUE MOOU iexclCAN LA CIJ RVA I)~ LA COacuteIIN A CONS t rlANIgtO IA llELAC IOacuteN

INT IU SUS SU I ER~ ICI ES lilTl tAS

La reseccioacuten como su nombre indica consiste en la ext irpacioacuten de una porcioacuten del tejido corncal La forma de la exe resis perm ite clasificarlas CII

u I An ular

b) En creciente

c) Fusiforme

u) La reseccioacuten anu lar cs siempre la minar anterior y COlheacutentrica al eje oacuteptico Asociada deg 110 a la d iseccioacuten interlominar de la zona insc rita ticnc por objeto aushymenta r el radio de curvat ura cOTllca l ( Figura 17) Fue la primera ill lervencioacuten practicada por nosotros en la anisometropia mioacutepica con buenos resultados inmeshydiatos pero 10 permanentes

B e Fi I Q ucralc(tomiacutea anular 19 19

A ) Reseccioacuten nu l ~r

H) I)iseccioacuten interl ~ mi nD r Ie la cOrnea nmiddot r13 e Atllana mienlO 111 ~I urll r

El ltdo 1 coneon ob nd n Ion CM l nchoca del 0 cado L1 reseccioacuten pucltle s i t u iexcliexcl r~c junio al limbo el cuyo caso seraacute de II mil iacutemeshytros de diaacutemetro o estur situada maacutes ccrca del veacutert ice co rncll cn cuyo caso su itlnctro seraacute menor

h) La reeeccioacutell ell tlct icnte puede cslar sIacuteluada en cuolq uier sector del limbo csclc rocoTlwal asociada o no I la di sct-cioacuten intcrllllni nur de In coacuternea y tiene por objeto aumentar el radio de la eoacuternca CII el meriliullo perpendicular a la remiddot seccioacuten (Figuras lH 19 20 21)

) La reseccioacuten fusirorme puede tener dos mooali(lo(les luminiexcllr y penetrante Localizada en el limbo coacuterneomiddotesclcrul y orientada el1 sClllilo radial tiene por obmiddot

199

jero d isminui r la long illul (le la circunfe rencia corneiexcliexcl1 (Que latomiosis) co n lo que di smillu) c el rallio de cu rvu lu ru de la comel ) Humenla su poder (I ioacuteplr ico Puede SC I uacutenica o muacutelli pe seguacuten el rado de cOITeccim (Iesead o Fi iexcl-uras 22 y 23 )

Fig 18 Quen t)Oto iacutel -remiddot middotiente

Fi ~ IIJ Qr I oiacute n middotrmiddotj tc i tu le frente

Fi g 20 Resultad Quer middottomiacute -rmiddoticnIC vita dc Icdil Rdr in ViO CoL 11)1) r x 2i9 V== lOO

B - 11 iexclcrlo

Fi~ 21 QcrImiddottoniexcl Iel i o mi nhU rrI rator i menle O_r la r t ~ cunudra de la (oacuterne

El injerto impli ca 111 su ~ lit llci oacute tl de una piexclrle lle la CUacutelllea po r utta procedente de un (bdor con (I ire rente ( arac te riacute ~l i c s de forma ti dimclI iuacuten ) puele ~e r

autoplastica u humuphiacutesiexcl iea seguacute n iexcl procedencia del mate rial da(lor

La in lervenciacuteoacuten (Iche ser penetrante o lamina r profunda co n injerlo ciliacutemlrico coacutenico o csca lonado pe ro CII el cS(iexclllo cl llal (le tlUeFtros conncim ienlos no puede considerarse e011 el uacutenico fin de mod ifi ca r la refracc ioacuten iexclleLido a su a ltu riesgo qui niacutergieo pero debe lenefse en euenl sus caracter iacutesli cas refmClivs cualHlo In 1Il

dicadoacuten opcra o riu es oacutep1ica Con elln puede modifiea rsc el valor rdractiv o de la coacuternea cmplcundo

200

a) Injerto procedente (le una cornea con la curva de~eada ( Figura 24) b ) Injerto de difercn tc dimcll ~ ioll (Iue la resecciOJl ( Figura 25)

bull o

Fi~ 22 Queralomio i ~ IlOr II1ltlio de reermiddot done lu ilorm

Un inje rto mayor que In resecci on di sminue el radio dc curvaturI de la cornea micnlrus que UIlO menor lo nUlIlcllta ( 16 17 l e 19 ) ( Figurus 25 26 27 )

La rclutiva irrcgu luritlad III~ lu nseccion la intcnsidad del proceso cicatr icinl las ectasias y las reaccioncs inlllunoloacutegicus desv irtuacutean C l l grun parte los resultashydos previiexcltos

C - 1lefusioacuten

La incugion impl ica la inlroducc ion en el eSiexclJCOor de la cornea de un implallt~ 11 fo rma adecuada para modi ficar su for ma

llOra recciu neB lu ~ilorm eil

20 1

bull i 23 Sarahon do_

JOSf 1 8AU RAQUER M

Experimenta lmente se han empicado eOIl este fin implan tes uer ilicos sin resulshylau o lluacutebido a lIt intoleruncia duacutelerminadtl por el cueliexclJO cxlmiio ) la comp reshysioacuten ejercida po r el mismo (20 21) ( Fig ura 28)

F i l_ 2 1 lujerhl iexclcneUante lII a~ middot u ro 111 la Fi ~ 2S Inje rto lgte lWrante de mayor lI inum roacute rnea r t middotCjl toru ion

Fi j 26 Injert o la minar iexclrofu ndo de Io)or iJn Injerto laminar liexclrofdo tl e rn ~nr d imens ioacuten d i ~ ~ i oacuten

Fi l 28 iexcl Ilanle~ 3 36 Y 3e ron r una dife rente u lu de la r Oacuternea rerelJtu n Ian ind _io inte rlaminor

2) - M iacuteTonos QUE MO I)I FlCAN LA CUIt VA m UloA o AMII S SU IEIl F ICIES CO IiexclN ~ A US

A m ANDO IA IU LACIOacute ENT IU IIAS

Esto meacutetodos basados cn la Ley de Espesorc (5) reltiexcluieren In adic ioacuten de csmiddot peso r en el veacutertice oacuteptico para a umen tar el poder (Iioacuteptrico y lu sustraccioacuten de

202

QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

espesor para reducirlo ( Fig url 291 Adicioacuten ) ~ 1Jstraccioacuten pueden ser absolutas o relativas IkvlHse a ca bo por medio de reseccioacuten injerto e inclusioacuten

A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

A B A B

2

F~ Z9 A10(l lIcriexcliexclto l I H~I iexclH IJOr lrunSlos on 11 Htudo o I Iraloro t110

A l Zona 3melllada de eo osor ~ Adion de lejidol n ) ZO 1 adeliexcliexclazada (Sbolraclion de lejido)

2) H e~hdo Inliacuteo A) Inrurviexcl1rioacuten d o 1 ranl iexclUlte r ior do Iu (middotOrrua 13 ) AJanml icnlo de I~ ~ilriexcliexcl unlerior tl e 1 ~oacuternea

101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

tu re5cecioacutelt in1crlamill(H dI UIHI porel()I1 del pan llqulma eo rueal COI1 forma txada ) predetermina(lfI puede real izarse por dos proced illliel1lo ~

a) Resecando lus capas an teriores de la eUacutenlea efectuando ell cllus la ta lla oacutept ica a lltes de reponerlas cn su Iuiexcln r (6) I Fiiexclu ni jU)

b RCSCCIlIldo o ~illlplelllcnte levantando pJr medio de Ufl cJlga jo la~ cupas anmiddot teriores de la coacuternea realiWlltlo la talla oacuteptica cn el pa reacutellquima suh)atCll te el

eA B

Fil 30 ESfI11emn de la Quen1l 0mleuiexclh ) Heecdoacuten de 1 capao 3n l ~riore~ de la ~Oacuternea 11 ) Tulla oiexcll iea de 13 ura Iootero r del disco re~cado e) Rel i~o dd lenliacute lo

203

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

204

QmRAToP I AST IA Rn RA CTlVA

bull

la geacutenesis ltle algunas ametropiacuteas obsen ada5 en cliacuteniea a cOIlecuencia de dive r50s procesos patoloacutegicos o subsecuentes a intervenciones quiruacutergicas La alteracion de In rdllcion habitual convcn iCll tClllcntc apl icada permi te modifica r a voluntalt1 la curva de las caras cornea les con el fin de modificar la refraccion Las normas que rigel esa relacioacuten entre espesor r curva las hemos denominado Ley de Esshypesores y han ~ido demostradas en muacuteltiples eoperiencias (5) que pueden re_ sumirse en una~ pocas

A) En ulla autoq uc ratoplastia por transposlclon de colgajos empleando una reseccioacuten delgada y otra gruesa ltIue determina el adelgazamiento de la cornea f n una 7ona y el eng rosamiento en otra (Fig 1) se puede comprobar una vez le rminaltlo el proceso cicat ricial modiricacion de la curva de la cara anterior de la coacuternea de sentido contrario en cada una de las 7onas inte rvenidas con relashycioacuten a su valor inicial

nA

-iexcll t uJoQuera loptaslia Ilor I nn~po~ilt ioacuten R~Hiones B Tran~ los ilt i oacuten de tu mismu ( ne~uhiexcliexcldo

En la zona adclgawda la c urva de la cara anterior d ism inuye o sea aumenta su radiacuteo y In cornca se aplana ( Figura 2)

En iexclI zona engrosaltla la eunl de la ca ra anlerior aumenta o sea disminuye IU n dio ) la cornea se incurva ( Figura 3)

B) En Ilueraloplaslias laminares an lerions de 6 mi limelros de diaacutemetro o me nores que arecten exclusivamente la mitad anlerior del parclI(luima corneal con cI nn de evi tar errores debidos a eClasia se puede comprob r la misma conducla con la venlaja de que su mayor dimemioll ) situacioacuten cenlrada eon la pu pila pershymite el Con trol ohalmometrico y rctinofcopico de la variacioll obtenidn

Al a plicar un inje rto de menor espesor ltjue ellccho la cnrn anterior de la coacuternea se aplana (Figura 4) Al aplica r un inj erto maacutes grueso se incurva ( Figura 5)

ls las variaciones de curva en relac ion con las modHicac iones de espesor son tanlo maacutes acentuadas cuanto menor es el diaacutemetro del injerto ) menores cuanto mayor es la dimemion del mismo

uacuteta conducta eoplica por siacute sola

189

JOS I l UAIlIIAQUt U M

a ) La razoacuten de la5 ma yo fl5 iJ lUet ropiacuteas postoperatorias en inj ertos laminares peshy(Iueiacuteiacuteos q ue en los de gra lllles dimensiones_

L) Que el g rad o de mod ificacioacuten g ua rda relacioacuten con las flec has de los arcos correspondiexclel tt-5

H g_ 2 Corle hi bloloacutegico de un iujerlo ou ~uh~trar ioacuten de tej ido (I nj erto m lIacute s de l rudo I e e l ted io ) A I) I ~ u a m i eto de la urva corueal

Fi ll 3 Corte h i ~I 0 1 l i lt1 un inje rto ron lt1i io de lej idu (l nje rto maacutes grueso que el le rh o) Aumento de la CUfshya co rneal

190

QUIIATOII AST IA IIU IIACTIV A

o sea (n n) 1000 (n n) 1000

La modificacioacutell obtenida J) - D R R

f2 - O~

Siendo R 2F

F~ - o R

2F Sustituimos

(n 11 ) l000 (n n ) 1000

IJ D F - O F - O

2F 2F

A B

Fil4 Queratoplast ia laminar anterior ctln injerlo maacute~ del ~ado que el lecho F il 6 Adelazamiento anumiddot A l Injerlo taminar IInlerio maacutes del lar que determina

lIadn ltIue e l I ~ch o aumento de la curva n ) Resultado AIJlanamiento de la ~orneal ( Adicioacuten

cornea rela tiva)

A B Fil 5 Q ueratoploslia laminar anterior ron

adicioacuten de tejido A) Injerto laminar anter ior rnlIacute Fi l 7 Ett ll rOSllmienlo anular

cueso que e l l e~ho (Adicioacuten de ltIue determina apla tej ido ) namienlo corneal shy

IJ ) Resultado Incurvadoacuten de la (Substraccioacuten re lali coacuternea a)

Es decir que la diferencia en tre la refraccioacuten pre y postoperatoria o ~a la comiddot rreccioacuten estaacute en relacioacuten con las flec has (espesor) ya que los iacutendices de refraccioacuten n n y las cuerdas O (diaacutemetro de la reseccioacuten ) ~on constantes

Al aplicar estos conceptos a mod ificaciones de la refraccioacuten se constata una desviacioacuten cn el sentido de hipocorreccioacuten en el resultado bioloacutegico con relacioacuten

191

J OSE 1 UAIUlAQ lJ tI M

a los caacutelculos matemuacuteticos El valo r de esta des iacioacuten no ha sido toda viacutea estamiddot blecido para i1ljertos o reseccio le5 (le cara 1 paralelaJ En Queratomilcusis para la co rreccioacuten de la miopiacutea lu expc riencill de 1964 fij a esta desv iacioacuten en un 2070

Las modificacione5 (le curva determinadas por mod ificaciones dd espesor coro neal no solo son a bsolutas sino tambieacuten rcla ti va~ O sea

El a(lelgazamiento per ifeacuterico equivale al cllgrosa micnlo central y dllenni na la incurvacioacuten de la mna inscrila ( F ig ura 6 ) El ellgrosamiento perifeacuterico eq uivale a adelgazamiento cell t ral y Ictennina el aplana micll to de la zona inscrita ( Figura 7 )

Fi lgt 8 Incurvaoacuteoacuten IlIlda e l lenlro del globo de l a~ lu minillas corn ede ~ en middotiexclI 80 de atiiexcloacuten de lejido (l nje rlo niacute ~ Il ruW lile el leo re(cllo r)

El estud io (le los cortes histoloacutegicoiS de la cilatrizaciuacuten (le in jertos de (Iiferente espesor que el lecho receptor muestran el proceO (Iue cond we a elos resultado

P rimero las lamini llas COnJeales se incurvun Ilacia d centro dcl globo en los injertos maacutes gruesos ( Figu ra 8) ) hacia el cp itel io C II los maacutes delgados ( Figura 9 )

Luego el labi o grueso se a(lclgaza ) cI laLio dclgaltlo se eng ruesa hasta igua la rse En contra(liccioacuten a lo genera lmente adm iti(lo cl leji(lo corneal c suscept ible

192

Q I EHA1OILAST IA Rt tU CTI VA

por SI IIlIsmo de modifica r dtntro de cierros liacute mites su espesor para compensar circunstancias pat oloacuteg icas ~ in pcnlcr su transpanncia ( Biomicroscopia)

Finalmente flue raloblastos prctlerLts Id releplor penetra n el injert o COlll p lctaacutelldose asiacute el JHUCeO cicat rili l

En esle Illumelltu In eu viexcliexcl mudificadl puede cOlls i(lerarse definiti va el proceso

regelleral ivo (1 UIl eamhi tic cspeso r no alcanza nunca iOfla la extcn~ i Oacute II del inmiddot jerto (ObcrVl(Iacutemes de ocho aijus

Fi g 9 1r iol1 hi el elitiu de 1 loiill ~ ~ urn I ~ 01 un injerto miexcl ~ ddg~ do lile e l 1middot100 remiddotCllu r ltSu h lradOacute n )

El proceso regcncra l ivo Ilcga ti igual ar el c~ pcso r de los bordes leI inj erto pero no a lcanza el centru tlel mismo COII lo (lile ~e crea un le l ticul o de va lor negati vo o positi vn seguacute n los ea so~

Si en vez tic inj ertos IIcul ros de l ara ~ paralelas se empean injertos con valor tli oacuteptrico incorporadu ( Fi iexcl urH 10) El proceso regenerativo penni lc conse rvar la fOfllln del injertu siempre y cllando su espe~or en el horde de unioacuten sea el mismo

193

JOI l Il AIHIAQ IJ IU M

en el ilJ jerto y en cl receptor En caso COllt rario el valor del illjerlo seraacute modifieallo

por el proceso regeneralivo de acuerdo con la Ley (le Espesorci (5)

Fiiexcl lO Illjerto ~ lumia re~ lton puler di oacutept ricu incor iexclorudu A l Neutro ll) Pu~ itiv el Neiexclativ

Las incl usiones inlerlam inares de discos de tej ido corneal modifica n la curva

(le las superfic ies de la coacuternea de acuerdo con la Ley de Espesores ya descrita

para la (IUeralOplaslia laminar an te rior Su accioacuten se (I istribu ye enlre h supedice

anterior) la posteri or de la coacuterllea predomina ndo en una u otra seg uacuten esteacuten s ituadas

mlIacutes o menos profundamell te en el espeso r de la coacuternea (4) En la cara poslerior

la accioacuten de los cambios de espesor es in versa en cua nlo a curva tura pero del mismiddot

mo senlido e ll cuanto a refraccioacuten ya que el po(le r dioacuteptr ico de la cara pos le rior es

Ilegalivo

Fil IIA IncJusioacutell intracornea l (Ali rioacuten ) de un Ien tiacute~ uIo po~itivo nI nntilde de la ilLlervendoacute Con~jo ) A ) Vi 1 de junlu

194

VU ICtTOILt STlt Ut tmiddottct CT I Vt

Desde el punto de Vi1 1iexcl1 hi-toloacutegico estuumll incl usiollcs se rchab ilan completamente por Ins eeacutelulm~ del receptor I Figura 11 Debe hacerse una Iiferenciacioacuten entre Icut iacuteculos HOllloplaacutesticos vivos y lentiacuteculos HOlllophht iacuteco mucrtos

Fi Jl JIn t nJu~ioacuten illlrorneMI tAdir ioacuten ) Ie Ull lenl iulo I o~itivo pi antildeo de lB inte rven iexcloacuten iexclConejo ) U Un exlreno a mMyor MUmenIO ) ronl ra le de fu

En los lCllticulos vios la sustitucioacuten se real iza el1 forma paulatina ~in que en ninguacuten momento el tejillo illj crtudo o incluido sea acelu lar mienlrM que los lenmiddot tiacuteeulo (Iue han sufrido congelacioacuten n Iesecaeioacuten en una primera fa se pierden todos s u ~ elementos celulares (luedulldo solo su armazoacuten Iue luego se rehabita por las ceacutelu las del receptor (4) I Fiiexcluru 12)

Los exIacutemenes con biom icroscopio y luacutempanl de 11endidura muestra n un esshypacio oacutepticamente vaciacuteo en la zona correspondiente u lu inclusioacuten durante el pe_ riodo acelulllr Este meacutetodo de examen permite controlar in vivo el progreso de la mig racioacuten queratoblaacutestica en los espacios inle rfibrilares de In mallu conecti va

Los cambios de curva de las supe rric ies cornea les inducidos por modificacioacuten de

195

JOS l nAItIt AQI It U 1

espeso r tanto por sustraccioacuten corno por ad icioacuten implican un cambio en el paraleshylismo de la s larni ll illas de la coacuternea Este eambio no va acom]mntildearlo co mo em daacutesico suponer de peacuterdida de la tnll1 ~ parellcia de 111 coacutemca la c ua l ~e cunserva s iempre ) cuaml o la lIIagllitud Iel (amhio no implique IrasloflOS hipotroacuteficos

En resumen Actlla mlo sobre la parte centra l de la coacuternea (Zorra Opt ica) debe SlI bsracrse (~ ) tcji(lo para corregi r miopiacutea y AJ ieio narsc (+) tejido para corregir hipermelropiacutea

Actuando sohrc la perifer ia de la zona oacuteptica dcLe obra rsc en forma in vcrsa o ~ea AdicioacutelI de teji(lu para correccioacuten de Miopiacutea (Subsl racc ioacutelI relat iva ) y s ubsshytraccioacuten pllra In co r rccciim (le hipermetrop iacutea ( iexcl (Iicioacuten relati va )

Corno (Iuiera que las intervenc ioncs por ~ lIbs t rllec ioacuten pueden ser siempre aut oshyplaacutesl iclIs nuestra telldencia es (le util izar la substraccioacuten en la zona oacutefll ica para corregir mi opia la substraccioacuten perifeacuterica prr il Jil correccioacuten oe hipermetrop ia

Fil JI _C I niexclu ~ioacuten illlmrorneal (Adidoacuten iexcl ] un lentir uJo lO iiexcliexclmiddoto at aio de ta interven_ r ioacuten (Conejo ) o tentildeid middotOn nenmlOxit ina_Eo in3

196

IIL t HATOIIASTl Ht rHACTIA

iexclclllamlo en esa fo rlllll resulla

slluacutest m coacuteUacuteII de IlIlell lc posit i vo Correccioacuten lII iopil1 ( Figu ra 13)

SuuacutesracoacuteuacutelI (le UII lell e lIeutilfJ Cor reccioacuten hi permetropiiexcliexcl t Fiura 14 )

-

Fi l[ 12 nimiddotna ~ caa~ d rhabitacioacuten de in u ionc~ d I nti rulo muerto~ A Lent iacuterulo 8in ct rur tura A Iuno~ nide

H ~ C Aumento I r ~ re~iexclo le 1 nudemiddoti 0 1 Icmiddotto li IOloacute middoto I roacute ~ io 1 nor1

Fi ~ 13 A ) Snh tru iti n de un lenle Io ~ i l imiddoto Biexcl Be~ lIltato IJl unulllient u le 1

roacute rnea

Fi l I I A) Suh~traH ioacuten de un lente nell tivo 11) Resultado Inruraioacuten ti 111 cOacuternea

197

bull bull

IV

QUERATOPLASTlA HEFUACT1 VA

El teacutermino Qucraloplasl ia Refractiva t i ) designa geneacuter ica mente una ampl ia

gama de intcrvencionc plaacute ~ t ica realizadas w brc la coacuternea con el fin de mod ifica r di reda o illJ ircctlllllcll tc su rcfrtlccioacuten

Estas intervenciones puede ll dasi fi carse segul actuclI

1 ) AfotliJicoruo la curvalira de la coacutemea conservando la reacioacuten cutre sus caras

2 ) MOllificando la CU f va de una u ambas su prlicics corncales variarulo la reamiddot

cioacute cnre ellas

Los cambios de refraccioacuten observados en cliacutenica lI umana deb ido~ a modi ficamiddot

cioacuten de la cu rva de liexcll superficies cortica les wn tambieacuten ~ecunda r j8l a uno de

estos proce~os o a una asociacioacuten de ellos

Hg 15 Modificacioacuten de la rdr30oacuteoacuten vashyriando la cu n l l ur de la coacuternea conservalo e l Ilarale1ism o entre sus caras A) Curva normal B A umento de la Ufva lUra e) [)iexcl ~miexclnucioacuten de la curva lura

En el primer grupo la incurvacioll de la coacuternea aumenta ~u poder dioacuteptrico y su aplanamiento lo d ismi uuyc (F igura 15) En el segundo el lIumento de esptSor en la zona del veacutertice oacuteptico a umenta el poder d ioacuteptrico y el Mlelgazam ien to lo

clisminuyc (F igura 16 -

FiJ 16 lI1od ifi rmiexcloacute de 1 curvu ura de b middotoacuternea en su arle ent ra l ~ou oacuteti ra fon mod riexclmiddotiexcloacute le es e~or A l Cornea uormal 11 ln curvadoacuten Ior a llento de e le3l1r I Ad icioacuteu ) e Alunniento por tle l JzI icnto ISbotriexcliexclmiddot iexcloacuten )

En ambos grupos y des(lc el punto de vista quiruacutergico son Ires las moda lidafles qu ir uacutergicas furula lllCllta lmcllle d ife rentes para conseguir estos propoacutesilOS a saber

Al HES ECC ION 3l I NJEHTO e l INC LUS ION

l~a

QUFlATOI I ASTIA IIUIIACT IVA

Cado una de las tres se subd ivide a su vez en varias seguacuteII su localiztlcioacuten seg uacuten su forma r seguacuten la procedencia cid material dador cua rulo eacuteste es requer ido

[ ) - MtTOIms QUE MOOU iexclCAN LA CIJ RVA I)~ LA COacuteIIN A CONS t rlANIgtO IA llELAC IOacuteN

INT IU SUS SU I ER~ ICI ES lilTl tAS

La reseccioacuten como su nombre indica consiste en la ext irpacioacuten de una porcioacuten del tejido corncal La forma de la exe resis perm ite clasificarlas CII

u I An ular

b) En creciente

c) Fusiforme

u) La reseccioacuten anu lar cs siempre la minar anterior y COlheacutentrica al eje oacuteptico Asociada deg 110 a la d iseccioacuten interlominar de la zona insc rita ticnc por objeto aushymenta r el radio de curvat ura cOTllca l ( Figura 17) Fue la primera ill lervencioacuten practicada por nosotros en la anisometropia mioacutepica con buenos resultados inmeshydiatos pero 10 permanentes

B e Fi I Q ucralc(tomiacutea anular 19 19

A ) Reseccioacuten nu l ~r

H) I)iseccioacuten interl ~ mi nD r Ie la cOrnea nmiddot r13 e Atllana mienlO 111 ~I urll r

El ltdo 1 coneon ob nd n Ion CM l nchoca del 0 cado L1 reseccioacuten pucltle s i t u iexcliexcl r~c junio al limbo el cuyo caso seraacute de II mil iacutemeshytros de diaacutemetro o estur situada maacutes ccrca del veacutert ice co rncll cn cuyo caso su itlnctro seraacute menor

h) La reeeccioacutell ell tlct icnte puede cslar sIacuteluada en cuolq uier sector del limbo csclc rocoTlwal asociada o no I la di sct-cioacuten intcrllllni nur de In coacuternea y tiene por objeto aumentar el radio de la eoacuternca CII el meriliullo perpendicular a la remiddot seccioacuten (Figuras lH 19 20 21)

) La reseccioacuten fusirorme puede tener dos mooali(lo(les luminiexcllr y penetrante Localizada en el limbo coacuterneomiddotesclcrul y orientada el1 sClllilo radial tiene por obmiddot

199

jero d isminui r la long illul (le la circunfe rencia corneiexcliexcl1 (Que latomiosis) co n lo que di smillu) c el rallio de cu rvu lu ru de la comel ) Humenla su poder (I ioacuteplr ico Puede SC I uacutenica o muacutelli pe seguacuten el rado de cOITeccim (Iesead o Fi iexcl-uras 22 y 23 )

Fig 18 Quen t)Oto iacutel -remiddot middotiente

Fi ~ IIJ Qr I oiacute n middotrmiddotj tc i tu le frente

Fi g 20 Resultad Quer middottomiacute -rmiddoticnIC vita dc Icdil Rdr in ViO CoL 11)1) r x 2i9 V== lOO

B - 11 iexclcrlo

Fi~ 21 QcrImiddottoniexcl Iel i o mi nhU rrI rator i menle O_r la r t ~ cunudra de la (oacuterne

El injerto impli ca 111 su ~ lit llci oacute tl de una piexclrle lle la CUacutelllea po r utta procedente de un (bdor con (I ire rente ( arac te riacute ~l i c s de forma ti dimclI iuacuten ) puele ~e r

autoplastica u humuphiacutesiexcl iea seguacute n iexcl procedencia del mate rial da(lor

La in lervenciacuteoacuten (Iche ser penetrante o lamina r profunda co n injerlo ciliacutemlrico coacutenico o csca lonado pe ro CII el cS(iexclllo cl llal (le tlUeFtros conncim ienlos no puede considerarse e011 el uacutenico fin de mod ifi ca r la refracc ioacuten iexclleLido a su a ltu riesgo qui niacutergieo pero debe lenefse en euenl sus caracter iacutesli cas refmClivs cualHlo In 1Il

dicadoacuten opcra o riu es oacutep1ica Con elln puede modifiea rsc el valor rdractiv o de la coacuternea cmplcundo

200

a) Injerto procedente (le una cornea con la curva de~eada ( Figura 24) b ) Injerto de difercn tc dimcll ~ ioll (Iue la resecciOJl ( Figura 25)

bull o

Fi~ 22 Queralomio i ~ IlOr II1ltlio de reermiddot done lu ilorm

Un inje rto mayor que In resecci on di sminue el radio dc curvaturI de la cornea micnlrus que UIlO menor lo nUlIlcllta ( 16 17 l e 19 ) ( Figurus 25 26 27 )

La rclutiva irrcgu luritlad III~ lu nseccion la intcnsidad del proceso cicatr icinl las ectasias y las reaccioncs inlllunoloacutegicus desv irtuacutean C l l grun parte los resultashydos previiexcltos

C - 1lefusioacuten

La incugion impl ica la inlroducc ion en el eSiexclJCOor de la cornea de un implallt~ 11 fo rma adecuada para modi ficar su for ma

llOra recciu neB lu ~ilorm eil

20 1

bull i 23 Sarahon do_

JOSf 1 8AU RAQUER M

Experimenta lmente se han empicado eOIl este fin implan tes uer ilicos sin resulshylau o lluacutebido a lIt intoleruncia duacutelerminadtl por el cueliexclJO cxlmiio ) la comp reshysioacuten ejercida po r el mismo (20 21) ( Fig ura 28)

F i l_ 2 1 lujerhl iexclcneUante lII a~ middot u ro 111 la Fi ~ 2S Inje rto lgte lWrante de mayor lI inum roacute rnea r t middotCjl toru ion

Fi j 26 Injert o la minar iexclrofu ndo de Io)or iJn Injerto laminar liexclrofdo tl e rn ~nr d imens ioacuten d i ~ ~ i oacuten

Fi l 28 iexcl Ilanle~ 3 36 Y 3e ron r una dife rente u lu de la r Oacuternea rerelJtu n Ian ind _io inte rlaminor

2) - M iacuteTonos QUE MO I)I FlCAN LA CUIt VA m UloA o AMII S SU IEIl F ICIES CO IiexclN ~ A US

A m ANDO IA IU LACIOacute ENT IU IIAS

Esto meacutetodos basados cn la Ley de Espesorc (5) reltiexcluieren In adic ioacuten de csmiddot peso r en el veacutertice oacuteptico para a umen tar el poder (Iioacuteptrico y lu sustraccioacuten de

202

QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

espesor para reducirlo ( Fig url 291 Adicioacuten ) ~ 1Jstraccioacuten pueden ser absolutas o relativas IkvlHse a ca bo por medio de reseccioacuten injerto e inclusioacuten

A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

A B A B

2

F~ Z9 A10(l lIcriexcliexclto l I H~I iexclH IJOr lrunSlos on 11 Htudo o I Iraloro t110

A l Zona 3melllada de eo osor ~ Adion de lejidol n ) ZO 1 adeliexcliexclazada (Sbolraclion de lejido)

2) H e~hdo Inliacuteo A) Inrurviexcl1rioacuten d o 1 ranl iexclUlte r ior do Iu (middotOrrua 13 ) AJanml icnlo de I~ ~ilriexcliexcl unlerior tl e 1 ~oacuternea

101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

tu re5cecioacutelt in1crlamill(H dI UIHI porel()I1 del pan llqulma eo rueal COI1 forma txada ) predetermina(lfI puede real izarse por dos proced illliel1lo ~

a) Resecando lus capas an teriores de la eUacutenlea efectuando ell cllus la ta lla oacutept ica a lltes de reponerlas cn su Iuiexcln r (6) I Fiiexclu ni jU)

b RCSCCIlIldo o ~illlplelllcnte levantando pJr medio de Ufl cJlga jo la~ cupas anmiddot teriores de la coacuternea realiWlltlo la talla oacuteptica cn el pa reacutellquima suh)atCll te el

eA B

Fil 30 ESfI11emn de la Quen1l 0mleuiexclh ) Heecdoacuten de 1 capao 3n l ~riore~ de la ~Oacuternea 11 ) Tulla oiexcll iea de 13 ura Iootero r del disco re~cado e) Rel i~o dd lenliacute lo

203

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

204

JOS I l UAIlIIAQUt U M

a ) La razoacuten de la5 ma yo fl5 iJ lUet ropiacuteas postoperatorias en inj ertos laminares peshy(Iueiacuteiacuteos q ue en los de gra lllles dimensiones_

L) Que el g rad o de mod ificacioacuten g ua rda relacioacuten con las flec has de los arcos correspondiexclel tt-5

H g_ 2 Corle hi bloloacutegico de un iujerlo ou ~uh~trar ioacuten de tej ido (I nj erto m lIacute s de l rudo I e e l ted io ) A I) I ~ u a m i eto de la urva corueal

Fi ll 3 Corte h i ~I 0 1 l i lt1 un inje rto ron lt1i io de lej idu (l nje rto maacutes grueso que el le rh o) Aumento de la CUfshya co rneal

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QUIIATOII AST IA IIU IIACTIV A

o sea (n n) 1000 (n n) 1000

La modificacioacutell obtenida J) - D R R

f2 - O~

Siendo R 2F

F~ - o R

2F Sustituimos

(n 11 ) l000 (n n ) 1000

IJ D F - O F - O

2F 2F

A B

Fil4 Queratoplast ia laminar anterior ctln injerlo maacute~ del ~ado que el lecho F il 6 Adelazamiento anumiddot A l Injerlo taminar IInlerio maacutes del lar que determina

lIadn ltIue e l I ~ch o aumento de la curva n ) Resultado AIJlanamiento de la ~orneal ( Adicioacuten

cornea rela tiva)

A B Fil 5 Q ueratoploslia laminar anterior ron

adicioacuten de tejido A) Injerto laminar anter ior rnlIacute Fi l 7 Ett ll rOSllmienlo anular

cueso que e l l e~ho (Adicioacuten de ltIue determina apla tej ido ) namienlo corneal shy

IJ ) Resultado Incurvadoacuten de la (Substraccioacuten re lali coacuternea a)

Es decir que la diferencia en tre la refraccioacuten pre y postoperatoria o ~a la comiddot rreccioacuten estaacute en relacioacuten con las flec has (espesor) ya que los iacutendices de refraccioacuten n n y las cuerdas O (diaacutemetro de la reseccioacuten ) ~on constantes

Al aplicar estos conceptos a mod ificaciones de la refraccioacuten se constata una desviacioacuten cn el sentido de hipocorreccioacuten en el resultado bioloacutegico con relacioacuten

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J OSE 1 UAIUlAQ lJ tI M

a los caacutelculos matemuacuteticos El valo r de esta des iacioacuten no ha sido toda viacutea estamiddot blecido para i1ljertos o reseccio le5 (le cara 1 paralelaJ En Queratomilcusis para la co rreccioacuten de la miopiacutea lu expc riencill de 1964 fij a esta desv iacioacuten en un 2070

Las modificacione5 (le curva determinadas por mod ificaciones dd espesor coro neal no solo son a bsolutas sino tambieacuten rcla ti va~ O sea

El a(lelgazamiento per ifeacuterico equivale al cllgrosa micnlo central y dllenni na la incurvacioacuten de la mna inscrila ( F ig ura 6 ) El ellgrosamiento perifeacuterico eq uivale a adelgazamiento cell t ral y Ictennina el aplana micll to de la zona inscrita ( Figura 7 )

Fi lgt 8 Incurvaoacuteoacuten IlIlda e l lenlro del globo de l a~ lu minillas corn ede ~ en middotiexclI 80 de atiiexcloacuten de lejido (l nje rlo niacute ~ Il ruW lile el leo re(cllo r)

El estud io (le los cortes histoloacutegicoiS de la cilatrizaciuacuten (le in jertos de (Iiferente espesor que el lecho receptor muestran el proceO (Iue cond we a elos resultado

P rimero las lamini llas COnJeales se incurvun Ilacia d centro dcl globo en los injertos maacutes gruesos ( Figu ra 8) ) hacia el cp itel io C II los maacutes delgados ( Figura 9 )

Luego el labi o grueso se a(lclgaza ) cI laLio dclgaltlo se eng ruesa hasta igua la rse En contra(liccioacuten a lo genera lmente adm iti(lo cl leji(lo corneal c suscept ible

192

Q I EHA1OILAST IA Rt tU CTI VA

por SI IIlIsmo de modifica r dtntro de cierros liacute mites su espesor para compensar circunstancias pat oloacuteg icas ~ in pcnlcr su transpanncia ( Biomicroscopia)

Finalmente flue raloblastos prctlerLts Id releplor penetra n el injert o COlll p lctaacutelldose asiacute el JHUCeO cicat rili l

En esle Illumelltu In eu viexcliexcl mudificadl puede cOlls i(lerarse definiti va el proceso

regelleral ivo (1 UIl eamhi tic cspeso r no alcanza nunca iOfla la extcn~ i Oacute II del inmiddot jerto (ObcrVl(Iacutemes de ocho aijus

Fi g 9 1r iol1 hi el elitiu de 1 loiill ~ ~ urn I ~ 01 un injerto miexcl ~ ddg~ do lile e l 1middot100 remiddotCllu r ltSu h lradOacute n )

El proceso regcncra l ivo Ilcga ti igual ar el c~ pcso r de los bordes leI inj erto pero no a lcanza el centru tlel mismo COII lo (lile ~e crea un le l ticul o de va lor negati vo o positi vn seguacute n los ea so~

Si en vez tic inj ertos IIcul ros de l ara ~ paralelas se empean injertos con valor tli oacuteptrico incorporadu ( Fi iexcl urH 10) El proceso regenerativo penni lc conse rvar la fOfllln del injertu siempre y cllando su espe~or en el horde de unioacuten sea el mismo

193

JOI l Il AIHIAQ IJ IU M

en el ilJ jerto y en cl receptor En caso COllt rario el valor del illjerlo seraacute modifieallo

por el proceso regeneralivo de acuerdo con la Ley (le Espesorci (5)

Fiiexcl lO Illjerto ~ lumia re~ lton puler di oacutept ricu incor iexclorudu A l Neutro ll) Pu~ itiv el Neiexclativ

Las incl usiones inlerlam inares de discos de tej ido corneal modifica n la curva

(le las superfic ies de la coacuternea de acuerdo con la Ley de Espesores ya descrita

para la (IUeralOplaslia laminar an te rior Su accioacuten se (I istribu ye enlre h supedice

anterior) la posteri or de la coacuterllea predomina ndo en una u otra seg uacuten esteacuten s ituadas

mlIacutes o menos profundamell te en el espeso r de la coacuternea (4) En la cara poslerior

la accioacuten de los cambios de espesor es in versa en cua nlo a curva tura pero del mismiddot

mo senlido e ll cuanto a refraccioacuten ya que el po(le r dioacuteptr ico de la cara pos le rior es

Ilegalivo

Fil IIA IncJusioacutell intracornea l (Ali rioacuten ) de un Ien tiacute~ uIo po~itivo nI nntilde de la ilLlervendoacute Con~jo ) A ) Vi 1 de junlu

194

VU ICtTOILt STlt Ut tmiddottct CT I Vt

Desde el punto de Vi1 1iexcl1 hi-toloacutegico estuumll incl usiollcs se rchab ilan completamente por Ins eeacutelulm~ del receptor I Figura 11 Debe hacerse una Iiferenciacioacuten entre Icut iacuteculos HOllloplaacutesticos vivos y lentiacuteculos HOlllophht iacuteco mucrtos

Fi Jl JIn t nJu~ioacuten illlrorneMI tAdir ioacuten ) Ie Ull lenl iulo I o~itivo pi antildeo de lB inte rven iexcloacuten iexclConejo ) U Un exlreno a mMyor MUmenIO ) ronl ra le de fu

En los lCllticulos vios la sustitucioacuten se real iza el1 forma paulatina ~in que en ninguacuten momento el tejillo illj crtudo o incluido sea acelu lar mienlrM que los lenmiddot tiacuteeulo (Iue han sufrido congelacioacuten n Iesecaeioacuten en una primera fa se pierden todos s u ~ elementos celulares (luedulldo solo su armazoacuten Iue luego se rehabita por las ceacutelu las del receptor (4) I Fiiexcluru 12)

Los exIacutemenes con biom icroscopio y luacutempanl de 11endidura muestra n un esshypacio oacutepticamente vaciacuteo en la zona correspondiente u lu inclusioacuten durante el pe_ riodo acelulllr Este meacutetodo de examen permite controlar in vivo el progreso de la mig racioacuten queratoblaacutestica en los espacios inle rfibrilares de In mallu conecti va

Los cambios de curva de las supe rric ies cornea les inducidos por modificacioacuten de

195

JOS l nAItIt AQI It U 1

espeso r tanto por sustraccioacuten corno por ad icioacuten implican un cambio en el paraleshylismo de la s larni ll illas de la coacuternea Este eambio no va acom]mntildearlo co mo em daacutesico suponer de peacuterdida de la tnll1 ~ parellcia de 111 coacutemca la c ua l ~e cunserva s iempre ) cuaml o la lIIagllitud Iel (amhio no implique IrasloflOS hipotroacuteficos

En resumen Actlla mlo sobre la parte centra l de la coacuternea (Zorra Opt ica) debe SlI bsracrse (~ ) tcji(lo para corregi r miopiacutea y AJ ieio narsc (+) tejido para corregir hipermelropiacutea

Actuando sohrc la perifer ia de la zona oacuteptica dcLe obra rsc en forma in vcrsa o ~ea AdicioacutelI de teji(lu para correccioacuten de Miopiacutea (Subsl racc ioacutelI relat iva ) y s ubsshytraccioacuten pllra In co r rccciim (le hipermetrop iacutea ( iexcl (Iicioacuten relati va )

Corno (Iuiera que las intervenc ioncs por ~ lIbs t rllec ioacuten pueden ser siempre aut oshyplaacutesl iclIs nuestra telldencia es (le util izar la substraccioacuten en la zona oacutefll ica para corregir mi opia la substraccioacuten perifeacuterica prr il Jil correccioacuten oe hipermetrop ia

Fil JI _C I niexclu ~ioacuten illlmrorneal (Adidoacuten iexcl ] un lentir uJo lO iiexcliexclmiddoto at aio de ta interven_ r ioacuten (Conejo ) o tentildeid middotOn nenmlOxit ina_Eo in3

196

IIL t HATOIIASTl Ht rHACTIA

iexclclllamlo en esa fo rlllll resulla

slluacutest m coacuteUacuteII de IlIlell lc posit i vo Correccioacuten lII iopil1 ( Figu ra 13)

SuuacutesracoacuteuacutelI (le UII lell e lIeutilfJ Cor reccioacuten hi permetropiiexcliexcl t Fiura 14 )

-

Fi l[ 12 nimiddotna ~ caa~ d rhabitacioacuten de in u ionc~ d I nti rulo muerto~ A Lent iacuterulo 8in ct rur tura A Iuno~ nide

H ~ C Aumento I r ~ re~iexclo le 1 nudemiddoti 0 1 Icmiddotto li IOloacute middoto I roacute ~ io 1 nor1

Fi ~ 13 A ) Snh tru iti n de un lenle Io ~ i l imiddoto Biexcl Be~ lIltato IJl unulllient u le 1

roacute rnea

Fi l I I A) Suh~traH ioacuten de un lente nell tivo 11) Resultado Inruraioacuten ti 111 cOacuternea

197

bull bull

IV

QUERATOPLASTlA HEFUACT1 VA

El teacutermino Qucraloplasl ia Refractiva t i ) designa geneacuter ica mente una ampl ia

gama de intcrvencionc plaacute ~ t ica realizadas w brc la coacuternea con el fin de mod ifica r di reda o illJ ircctlllllcll tc su rcfrtlccioacuten

Estas intervenciones puede ll dasi fi carse segul actuclI

1 ) AfotliJicoruo la curvalira de la coacutemea conservando la reacioacuten cutre sus caras

2 ) MOllificando la CU f va de una u ambas su prlicics corncales variarulo la reamiddot

cioacute cnre ellas

Los cambios de refraccioacuten observados en cliacutenica lI umana deb ido~ a modi ficamiddot

cioacuten de la cu rva de liexcll superficies cortica les wn tambieacuten ~ecunda r j8l a uno de

estos proce~os o a una asociacioacuten de ellos

Hg 15 Modificacioacuten de la rdr30oacuteoacuten vashyriando la cu n l l ur de la coacuternea conservalo e l Ilarale1ism o entre sus caras A) Curva normal B A umento de la Ufva lUra e) [)iexcl ~miexclnucioacuten de la curva lura

En el primer grupo la incurvacioll de la coacuternea aumenta ~u poder dioacuteptrico y su aplanamiento lo d ismi uuyc (F igura 15) En el segundo el lIumento de esptSor en la zona del veacutertice oacuteptico a umenta el poder d ioacuteptrico y el Mlelgazam ien to lo

clisminuyc (F igura 16 -

FiJ 16 lI1od ifi rmiexcloacute de 1 curvu ura de b middotoacuternea en su arle ent ra l ~ou oacuteti ra fon mod riexclmiddotiexcloacute le es e~or A l Cornea uormal 11 ln curvadoacuten Ior a llento de e le3l1r I Ad icioacuteu ) e Alunniento por tle l JzI icnto ISbotriexcliexclmiddot iexcloacuten )

En ambos grupos y des(lc el punto de vista quiruacutergico son Ires las moda lidafles qu ir uacutergicas furula lllCllta lmcllle d ife rentes para conseguir estos propoacutesilOS a saber

Al HES ECC ION 3l I NJEHTO e l INC LUS ION

l~a

QUFlATOI I ASTIA IIUIIACT IVA

Cado una de las tres se subd ivide a su vez en varias seguacuteII su localiztlcioacuten seg uacuten su forma r seguacuten la procedencia cid material dador cua rulo eacuteste es requer ido

[ ) - MtTOIms QUE MOOU iexclCAN LA CIJ RVA I)~ LA COacuteIIN A CONS t rlANIgtO IA llELAC IOacuteN

INT IU SUS SU I ER~ ICI ES lilTl tAS

La reseccioacuten como su nombre indica consiste en la ext irpacioacuten de una porcioacuten del tejido corncal La forma de la exe resis perm ite clasificarlas CII

u I An ular

b) En creciente

c) Fusiforme

u) La reseccioacuten anu lar cs siempre la minar anterior y COlheacutentrica al eje oacuteptico Asociada deg 110 a la d iseccioacuten interlominar de la zona insc rita ticnc por objeto aushymenta r el radio de curvat ura cOTllca l ( Figura 17) Fue la primera ill lervencioacuten practicada por nosotros en la anisometropia mioacutepica con buenos resultados inmeshydiatos pero 10 permanentes

B e Fi I Q ucralc(tomiacutea anular 19 19

A ) Reseccioacuten nu l ~r

H) I)iseccioacuten interl ~ mi nD r Ie la cOrnea nmiddot r13 e Atllana mienlO 111 ~I urll r

El ltdo 1 coneon ob nd n Ion CM l nchoca del 0 cado L1 reseccioacuten pucltle s i t u iexcliexcl r~c junio al limbo el cuyo caso seraacute de II mil iacutemeshytros de diaacutemetro o estur situada maacutes ccrca del veacutert ice co rncll cn cuyo caso su itlnctro seraacute menor

h) La reeeccioacutell ell tlct icnte puede cslar sIacuteluada en cuolq uier sector del limbo csclc rocoTlwal asociada o no I la di sct-cioacuten intcrllllni nur de In coacuternea y tiene por objeto aumentar el radio de la eoacuternca CII el meriliullo perpendicular a la remiddot seccioacuten (Figuras lH 19 20 21)

) La reseccioacuten fusirorme puede tener dos mooali(lo(les luminiexcllr y penetrante Localizada en el limbo coacuterneomiddotesclcrul y orientada el1 sClllilo radial tiene por obmiddot

199

jero d isminui r la long illul (le la circunfe rencia corneiexcliexcl1 (Que latomiosis) co n lo que di smillu) c el rallio de cu rvu lu ru de la comel ) Humenla su poder (I ioacuteplr ico Puede SC I uacutenica o muacutelli pe seguacuten el rado de cOITeccim (Iesead o Fi iexcl-uras 22 y 23 )

Fig 18 Quen t)Oto iacutel -remiddot middotiente

Fi ~ IIJ Qr I oiacute n middotrmiddotj tc i tu le frente

Fi g 20 Resultad Quer middottomiacute -rmiddoticnIC vita dc Icdil Rdr in ViO CoL 11)1) r x 2i9 V== lOO

B - 11 iexclcrlo

Fi~ 21 QcrImiddottoniexcl Iel i o mi nhU rrI rator i menle O_r la r t ~ cunudra de la (oacuterne

El injerto impli ca 111 su ~ lit llci oacute tl de una piexclrle lle la CUacutelllea po r utta procedente de un (bdor con (I ire rente ( arac te riacute ~l i c s de forma ti dimclI iuacuten ) puele ~e r

autoplastica u humuphiacutesiexcl iea seguacute n iexcl procedencia del mate rial da(lor

La in lervenciacuteoacuten (Iche ser penetrante o lamina r profunda co n injerlo ciliacutemlrico coacutenico o csca lonado pe ro CII el cS(iexclllo cl llal (le tlUeFtros conncim ienlos no puede considerarse e011 el uacutenico fin de mod ifi ca r la refracc ioacuten iexclleLido a su a ltu riesgo qui niacutergieo pero debe lenefse en euenl sus caracter iacutesli cas refmClivs cualHlo In 1Il

dicadoacuten opcra o riu es oacutep1ica Con elln puede modifiea rsc el valor rdractiv o de la coacuternea cmplcundo

200

a) Injerto procedente (le una cornea con la curva de~eada ( Figura 24) b ) Injerto de difercn tc dimcll ~ ioll (Iue la resecciOJl ( Figura 25)

bull o

Fi~ 22 Queralomio i ~ IlOr II1ltlio de reermiddot done lu ilorm

Un inje rto mayor que In resecci on di sminue el radio dc curvaturI de la cornea micnlrus que UIlO menor lo nUlIlcllta ( 16 17 l e 19 ) ( Figurus 25 26 27 )

La rclutiva irrcgu luritlad III~ lu nseccion la intcnsidad del proceso cicatr icinl las ectasias y las reaccioncs inlllunoloacutegicus desv irtuacutean C l l grun parte los resultashydos previiexcltos

C - 1lefusioacuten

La incugion impl ica la inlroducc ion en el eSiexclJCOor de la cornea de un implallt~ 11 fo rma adecuada para modi ficar su for ma

llOra recciu neB lu ~ilorm eil

20 1

bull i 23 Sarahon do_

JOSf 1 8AU RAQUER M

Experimenta lmente se han empicado eOIl este fin implan tes uer ilicos sin resulshylau o lluacutebido a lIt intoleruncia duacutelerminadtl por el cueliexclJO cxlmiio ) la comp reshysioacuten ejercida po r el mismo (20 21) ( Fig ura 28)

F i l_ 2 1 lujerhl iexclcneUante lII a~ middot u ro 111 la Fi ~ 2S Inje rto lgte lWrante de mayor lI inum roacute rnea r t middotCjl toru ion

Fi j 26 Injert o la minar iexclrofu ndo de Io)or iJn Injerto laminar liexclrofdo tl e rn ~nr d imens ioacuten d i ~ ~ i oacuten

Fi l 28 iexcl Ilanle~ 3 36 Y 3e ron r una dife rente u lu de la r Oacuternea rerelJtu n Ian ind _io inte rlaminor

2) - M iacuteTonos QUE MO I)I FlCAN LA CUIt VA m UloA o AMII S SU IEIl F ICIES CO IiexclN ~ A US

A m ANDO IA IU LACIOacute ENT IU IIAS

Esto meacutetodos basados cn la Ley de Espesorc (5) reltiexcluieren In adic ioacuten de csmiddot peso r en el veacutertice oacuteptico para a umen tar el poder (Iioacuteptrico y lu sustraccioacuten de

202

QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

espesor para reducirlo ( Fig url 291 Adicioacuten ) ~ 1Jstraccioacuten pueden ser absolutas o relativas IkvlHse a ca bo por medio de reseccioacuten injerto e inclusioacuten

A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

A B A B

2

F~ Z9 A10(l lIcriexcliexclto l I H~I iexclH IJOr lrunSlos on 11 Htudo o I Iraloro t110

A l Zona 3melllada de eo osor ~ Adion de lejidol n ) ZO 1 adeliexcliexclazada (Sbolraclion de lejido)

2) H e~hdo Inliacuteo A) Inrurviexcl1rioacuten d o 1 ranl iexclUlte r ior do Iu (middotOrrua 13 ) AJanml icnlo de I~ ~ilriexcliexcl unlerior tl e 1 ~oacuternea

101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

tu re5cecioacutelt in1crlamill(H dI UIHI porel()I1 del pan llqulma eo rueal COI1 forma txada ) predetermina(lfI puede real izarse por dos proced illliel1lo ~

a) Resecando lus capas an teriores de la eUacutenlea efectuando ell cllus la ta lla oacutept ica a lltes de reponerlas cn su Iuiexcln r (6) I Fiiexclu ni jU)

b RCSCCIlIldo o ~illlplelllcnte levantando pJr medio de Ufl cJlga jo la~ cupas anmiddot teriores de la coacuternea realiWlltlo la talla oacuteptica cn el pa reacutellquima suh)atCll te el

eA B

Fil 30 ESfI11emn de la Quen1l 0mleuiexclh ) Heecdoacuten de 1 capao 3n l ~riore~ de la ~Oacuternea 11 ) Tulla oiexcll iea de 13 ura Iootero r del disco re~cado e) Rel i~o dd lenliacute lo

203

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

204

QUIIATOII AST IA IIU IIACTIV A

o sea (n n) 1000 (n n) 1000

La modificacioacutell obtenida J) - D R R

f2 - O~

Siendo R 2F

F~ - o R

2F Sustituimos

(n 11 ) l000 (n n ) 1000

IJ D F - O F - O

2F 2F

A B

Fil4 Queratoplast ia laminar anterior ctln injerlo maacute~ del ~ado que el lecho F il 6 Adelazamiento anumiddot A l Injerlo taminar IInlerio maacutes del lar que determina

lIadn ltIue e l I ~ch o aumento de la curva n ) Resultado AIJlanamiento de la ~orneal ( Adicioacuten

cornea rela tiva)

A B Fil 5 Q ueratoploslia laminar anterior ron

adicioacuten de tejido A) Injerto laminar anter ior rnlIacute Fi l 7 Ett ll rOSllmienlo anular

cueso que e l l e~ho (Adicioacuten de ltIue determina apla tej ido ) namienlo corneal shy

IJ ) Resultado Incurvadoacuten de la (Substraccioacuten re lali coacuternea a)

Es decir que la diferencia en tre la refraccioacuten pre y postoperatoria o ~a la comiddot rreccioacuten estaacute en relacioacuten con las flec has (espesor) ya que los iacutendices de refraccioacuten n n y las cuerdas O (diaacutemetro de la reseccioacuten ) ~on constantes

Al aplicar estos conceptos a mod ificaciones de la refraccioacuten se constata una desviacioacuten cn el sentido de hipocorreccioacuten en el resultado bioloacutegico con relacioacuten

191

J OSE 1 UAIUlAQ lJ tI M

a los caacutelculos matemuacuteticos El valo r de esta des iacioacuten no ha sido toda viacutea estamiddot blecido para i1ljertos o reseccio le5 (le cara 1 paralelaJ En Queratomilcusis para la co rreccioacuten de la miopiacutea lu expc riencill de 1964 fij a esta desv iacioacuten en un 2070

Las modificacione5 (le curva determinadas por mod ificaciones dd espesor coro neal no solo son a bsolutas sino tambieacuten rcla ti va~ O sea

El a(lelgazamiento per ifeacuterico equivale al cllgrosa micnlo central y dllenni na la incurvacioacuten de la mna inscrila ( F ig ura 6 ) El ellgrosamiento perifeacuterico eq uivale a adelgazamiento cell t ral y Ictennina el aplana micll to de la zona inscrita ( Figura 7 )

Fi lgt 8 Incurvaoacuteoacuten IlIlda e l lenlro del globo de l a~ lu minillas corn ede ~ en middotiexclI 80 de atiiexcloacuten de lejido (l nje rlo niacute ~ Il ruW lile el leo re(cllo r)

El estud io (le los cortes histoloacutegicoiS de la cilatrizaciuacuten (le in jertos de (Iiferente espesor que el lecho receptor muestran el proceO (Iue cond we a elos resultado

P rimero las lamini llas COnJeales se incurvun Ilacia d centro dcl globo en los injertos maacutes gruesos ( Figu ra 8) ) hacia el cp itel io C II los maacutes delgados ( Figura 9 )

Luego el labi o grueso se a(lclgaza ) cI laLio dclgaltlo se eng ruesa hasta igua la rse En contra(liccioacuten a lo genera lmente adm iti(lo cl leji(lo corneal c suscept ible

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Q I EHA1OILAST IA Rt tU CTI VA

por SI IIlIsmo de modifica r dtntro de cierros liacute mites su espesor para compensar circunstancias pat oloacuteg icas ~ in pcnlcr su transpanncia ( Biomicroscopia)

Finalmente flue raloblastos prctlerLts Id releplor penetra n el injert o COlll p lctaacutelldose asiacute el JHUCeO cicat rili l

En esle Illumelltu In eu viexcliexcl mudificadl puede cOlls i(lerarse definiti va el proceso

regelleral ivo (1 UIl eamhi tic cspeso r no alcanza nunca iOfla la extcn~ i Oacute II del inmiddot jerto (ObcrVl(Iacutemes de ocho aijus

Fi g 9 1r iol1 hi el elitiu de 1 loiill ~ ~ urn I ~ 01 un injerto miexcl ~ ddg~ do lile e l 1middot100 remiddotCllu r ltSu h lradOacute n )

El proceso regcncra l ivo Ilcga ti igual ar el c~ pcso r de los bordes leI inj erto pero no a lcanza el centru tlel mismo COII lo (lile ~e crea un le l ticul o de va lor negati vo o positi vn seguacute n los ea so~

Si en vez tic inj ertos IIcul ros de l ara ~ paralelas se empean injertos con valor tli oacuteptrico incorporadu ( Fi iexcl urH 10) El proceso regenerativo penni lc conse rvar la fOfllln del injertu siempre y cllando su espe~or en el horde de unioacuten sea el mismo

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JOI l Il AIHIAQ IJ IU M

en el ilJ jerto y en cl receptor En caso COllt rario el valor del illjerlo seraacute modifieallo

por el proceso regeneralivo de acuerdo con la Ley (le Espesorci (5)

Fiiexcl lO Illjerto ~ lumia re~ lton puler di oacutept ricu incor iexclorudu A l Neutro ll) Pu~ itiv el Neiexclativ

Las incl usiones inlerlam inares de discos de tej ido corneal modifica n la curva

(le las superfic ies de la coacuternea de acuerdo con la Ley de Espesores ya descrita

para la (IUeralOplaslia laminar an te rior Su accioacuten se (I istribu ye enlre h supedice

anterior) la posteri or de la coacuterllea predomina ndo en una u otra seg uacuten esteacuten s ituadas

mlIacutes o menos profundamell te en el espeso r de la coacuternea (4) En la cara poslerior

la accioacuten de los cambios de espesor es in versa en cua nlo a curva tura pero del mismiddot

mo senlido e ll cuanto a refraccioacuten ya que el po(le r dioacuteptr ico de la cara pos le rior es

Ilegalivo

Fil IIA IncJusioacutell intracornea l (Ali rioacuten ) de un Ien tiacute~ uIo po~itivo nI nntilde de la ilLlervendoacute Con~jo ) A ) Vi 1 de junlu

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VU ICtTOILt STlt Ut tmiddottct CT I Vt

Desde el punto de Vi1 1iexcl1 hi-toloacutegico estuumll incl usiollcs se rchab ilan completamente por Ins eeacutelulm~ del receptor I Figura 11 Debe hacerse una Iiferenciacioacuten entre Icut iacuteculos HOllloplaacutesticos vivos y lentiacuteculos HOlllophht iacuteco mucrtos

Fi Jl JIn t nJu~ioacuten illlrorneMI tAdir ioacuten ) Ie Ull lenl iulo I o~itivo pi antildeo de lB inte rven iexcloacuten iexclConejo ) U Un exlreno a mMyor MUmenIO ) ronl ra le de fu

En los lCllticulos vios la sustitucioacuten se real iza el1 forma paulatina ~in que en ninguacuten momento el tejillo illj crtudo o incluido sea acelu lar mienlrM que los lenmiddot tiacuteeulo (Iue han sufrido congelacioacuten n Iesecaeioacuten en una primera fa se pierden todos s u ~ elementos celulares (luedulldo solo su armazoacuten Iue luego se rehabita por las ceacutelu las del receptor (4) I Fiiexcluru 12)

Los exIacutemenes con biom icroscopio y luacutempanl de 11endidura muestra n un esshypacio oacutepticamente vaciacuteo en la zona correspondiente u lu inclusioacuten durante el pe_ riodo acelulllr Este meacutetodo de examen permite controlar in vivo el progreso de la mig racioacuten queratoblaacutestica en los espacios inle rfibrilares de In mallu conecti va

Los cambios de curva de las supe rric ies cornea les inducidos por modificacioacuten de

195

JOS l nAItIt AQI It U 1

espeso r tanto por sustraccioacuten corno por ad icioacuten implican un cambio en el paraleshylismo de la s larni ll illas de la coacuternea Este eambio no va acom]mntildearlo co mo em daacutesico suponer de peacuterdida de la tnll1 ~ parellcia de 111 coacutemca la c ua l ~e cunserva s iempre ) cuaml o la lIIagllitud Iel (amhio no implique IrasloflOS hipotroacuteficos

En resumen Actlla mlo sobre la parte centra l de la coacuternea (Zorra Opt ica) debe SlI bsracrse (~ ) tcji(lo para corregi r miopiacutea y AJ ieio narsc (+) tejido para corregir hipermelropiacutea

Actuando sohrc la perifer ia de la zona oacuteptica dcLe obra rsc en forma in vcrsa o ~ea AdicioacutelI de teji(lu para correccioacuten de Miopiacutea (Subsl racc ioacutelI relat iva ) y s ubsshytraccioacuten pllra In co r rccciim (le hipermetrop iacutea ( iexcl (Iicioacuten relati va )

Corno (Iuiera que las intervenc ioncs por ~ lIbs t rllec ioacuten pueden ser siempre aut oshyplaacutesl iclIs nuestra telldencia es (le util izar la substraccioacuten en la zona oacutefll ica para corregir mi opia la substraccioacuten perifeacuterica prr il Jil correccioacuten oe hipermetrop ia

Fil JI _C I niexclu ~ioacuten illlmrorneal (Adidoacuten iexcl ] un lentir uJo lO iiexcliexclmiddoto at aio de ta interven_ r ioacuten (Conejo ) o tentildeid middotOn nenmlOxit ina_Eo in3

196

IIL t HATOIIASTl Ht rHACTIA

iexclclllamlo en esa fo rlllll resulla

slluacutest m coacuteUacuteII de IlIlell lc posit i vo Correccioacuten lII iopil1 ( Figu ra 13)

SuuacutesracoacuteuacutelI (le UII lell e lIeutilfJ Cor reccioacuten hi permetropiiexcliexcl t Fiura 14 )

-

Fi l[ 12 nimiddotna ~ caa~ d rhabitacioacuten de in u ionc~ d I nti rulo muerto~ A Lent iacuterulo 8in ct rur tura A Iuno~ nide

H ~ C Aumento I r ~ re~iexclo le 1 nudemiddoti 0 1 Icmiddotto li IOloacute middoto I roacute ~ io 1 nor1

Fi ~ 13 A ) Snh tru iti n de un lenle Io ~ i l imiddoto Biexcl Be~ lIltato IJl unulllient u le 1

roacute rnea

Fi l I I A) Suh~traH ioacuten de un lente nell tivo 11) Resultado Inruraioacuten ti 111 cOacuternea

197

bull bull

IV

QUERATOPLASTlA HEFUACT1 VA

El teacutermino Qucraloplasl ia Refractiva t i ) designa geneacuter ica mente una ampl ia

gama de intcrvencionc plaacute ~ t ica realizadas w brc la coacuternea con el fin de mod ifica r di reda o illJ ircctlllllcll tc su rcfrtlccioacuten

Estas intervenciones puede ll dasi fi carse segul actuclI

1 ) AfotliJicoruo la curvalira de la coacutemea conservando la reacioacuten cutre sus caras

2 ) MOllificando la CU f va de una u ambas su prlicics corncales variarulo la reamiddot

cioacute cnre ellas

Los cambios de refraccioacuten observados en cliacutenica lI umana deb ido~ a modi ficamiddot

cioacuten de la cu rva de liexcll superficies cortica les wn tambieacuten ~ecunda r j8l a uno de

estos proce~os o a una asociacioacuten de ellos

Hg 15 Modificacioacuten de la rdr30oacuteoacuten vashyriando la cu n l l ur de la coacuternea conservalo e l Ilarale1ism o entre sus caras A) Curva normal B A umento de la Ufva lUra e) [)iexcl ~miexclnucioacuten de la curva lura

En el primer grupo la incurvacioll de la coacuternea aumenta ~u poder dioacuteptrico y su aplanamiento lo d ismi uuyc (F igura 15) En el segundo el lIumento de esptSor en la zona del veacutertice oacuteptico a umenta el poder d ioacuteptrico y el Mlelgazam ien to lo

clisminuyc (F igura 16 -

FiJ 16 lI1od ifi rmiexcloacute de 1 curvu ura de b middotoacuternea en su arle ent ra l ~ou oacuteti ra fon mod riexclmiddotiexcloacute le es e~or A l Cornea uormal 11 ln curvadoacuten Ior a llento de e le3l1r I Ad icioacuteu ) e Alunniento por tle l JzI icnto ISbotriexcliexclmiddot iexcloacuten )

En ambos grupos y des(lc el punto de vista quiruacutergico son Ires las moda lidafles qu ir uacutergicas furula lllCllta lmcllle d ife rentes para conseguir estos propoacutesilOS a saber

Al HES ECC ION 3l I NJEHTO e l INC LUS ION

l~a

QUFlATOI I ASTIA IIUIIACT IVA

Cado una de las tres se subd ivide a su vez en varias seguacuteII su localiztlcioacuten seg uacuten su forma r seguacuten la procedencia cid material dador cua rulo eacuteste es requer ido

[ ) - MtTOIms QUE MOOU iexclCAN LA CIJ RVA I)~ LA COacuteIIN A CONS t rlANIgtO IA llELAC IOacuteN

INT IU SUS SU I ER~ ICI ES lilTl tAS

La reseccioacuten como su nombre indica consiste en la ext irpacioacuten de una porcioacuten del tejido corncal La forma de la exe resis perm ite clasificarlas CII

u I An ular

b) En creciente

c) Fusiforme

u) La reseccioacuten anu lar cs siempre la minar anterior y COlheacutentrica al eje oacuteptico Asociada deg 110 a la d iseccioacuten interlominar de la zona insc rita ticnc por objeto aushymenta r el radio de curvat ura cOTllca l ( Figura 17) Fue la primera ill lervencioacuten practicada por nosotros en la anisometropia mioacutepica con buenos resultados inmeshydiatos pero 10 permanentes

B e Fi I Q ucralc(tomiacutea anular 19 19

A ) Reseccioacuten nu l ~r

H) I)iseccioacuten interl ~ mi nD r Ie la cOrnea nmiddot r13 e Atllana mienlO 111 ~I urll r

El ltdo 1 coneon ob nd n Ion CM l nchoca del 0 cado L1 reseccioacuten pucltle s i t u iexcliexcl r~c junio al limbo el cuyo caso seraacute de II mil iacutemeshytros de diaacutemetro o estur situada maacutes ccrca del veacutert ice co rncll cn cuyo caso su itlnctro seraacute menor

h) La reeeccioacutell ell tlct icnte puede cslar sIacuteluada en cuolq uier sector del limbo csclc rocoTlwal asociada o no I la di sct-cioacuten intcrllllni nur de In coacuternea y tiene por objeto aumentar el radio de la eoacuternca CII el meriliullo perpendicular a la remiddot seccioacuten (Figuras lH 19 20 21)

) La reseccioacuten fusirorme puede tener dos mooali(lo(les luminiexcllr y penetrante Localizada en el limbo coacuterneomiddotesclcrul y orientada el1 sClllilo radial tiene por obmiddot

199

jero d isminui r la long illul (le la circunfe rencia corneiexcliexcl1 (Que latomiosis) co n lo que di smillu) c el rallio de cu rvu lu ru de la comel ) Humenla su poder (I ioacuteplr ico Puede SC I uacutenica o muacutelli pe seguacuten el rado de cOITeccim (Iesead o Fi iexcl-uras 22 y 23 )

Fig 18 Quen t)Oto iacutel -remiddot middotiente

Fi ~ IIJ Qr I oiacute n middotrmiddotj tc i tu le frente

Fi g 20 Resultad Quer middottomiacute -rmiddoticnIC vita dc Icdil Rdr in ViO CoL 11)1) r x 2i9 V== lOO

B - 11 iexclcrlo

Fi~ 21 QcrImiddottoniexcl Iel i o mi nhU rrI rator i menle O_r la r t ~ cunudra de la (oacuterne

El injerto impli ca 111 su ~ lit llci oacute tl de una piexclrle lle la CUacutelllea po r utta procedente de un (bdor con (I ire rente ( arac te riacute ~l i c s de forma ti dimclI iuacuten ) puele ~e r

autoplastica u humuphiacutesiexcl iea seguacute n iexcl procedencia del mate rial da(lor

La in lervenciacuteoacuten (Iche ser penetrante o lamina r profunda co n injerlo ciliacutemlrico coacutenico o csca lonado pe ro CII el cS(iexclllo cl llal (le tlUeFtros conncim ienlos no puede considerarse e011 el uacutenico fin de mod ifi ca r la refracc ioacuten iexclleLido a su a ltu riesgo qui niacutergieo pero debe lenefse en euenl sus caracter iacutesli cas refmClivs cualHlo In 1Il

dicadoacuten opcra o riu es oacutep1ica Con elln puede modifiea rsc el valor rdractiv o de la coacuternea cmplcundo

200

a) Injerto procedente (le una cornea con la curva de~eada ( Figura 24) b ) Injerto de difercn tc dimcll ~ ioll (Iue la resecciOJl ( Figura 25)

bull o

Fi~ 22 Queralomio i ~ IlOr II1ltlio de reermiddot done lu ilorm

Un inje rto mayor que In resecci on di sminue el radio dc curvaturI de la cornea micnlrus que UIlO menor lo nUlIlcllta ( 16 17 l e 19 ) ( Figurus 25 26 27 )

La rclutiva irrcgu luritlad III~ lu nseccion la intcnsidad del proceso cicatr icinl las ectasias y las reaccioncs inlllunoloacutegicus desv irtuacutean C l l grun parte los resultashydos previiexcltos

C - 1lefusioacuten

La incugion impl ica la inlroducc ion en el eSiexclJCOor de la cornea de un implallt~ 11 fo rma adecuada para modi ficar su for ma

llOra recciu neB lu ~ilorm eil

20 1

bull i 23 Sarahon do_

JOSf 1 8AU RAQUER M

Experimenta lmente se han empicado eOIl este fin implan tes uer ilicos sin resulshylau o lluacutebido a lIt intoleruncia duacutelerminadtl por el cueliexclJO cxlmiio ) la comp reshysioacuten ejercida po r el mismo (20 21) ( Fig ura 28)

F i l_ 2 1 lujerhl iexclcneUante lII a~ middot u ro 111 la Fi ~ 2S Inje rto lgte lWrante de mayor lI inum roacute rnea r t middotCjl toru ion

Fi j 26 Injert o la minar iexclrofu ndo de Io)or iJn Injerto laminar liexclrofdo tl e rn ~nr d imens ioacuten d i ~ ~ i oacuten

Fi l 28 iexcl Ilanle~ 3 36 Y 3e ron r una dife rente u lu de la r Oacuternea rerelJtu n Ian ind _io inte rlaminor

2) - M iacuteTonos QUE MO I)I FlCAN LA CUIt VA m UloA o AMII S SU IEIl F ICIES CO IiexclN ~ A US

A m ANDO IA IU LACIOacute ENT IU IIAS

Esto meacutetodos basados cn la Ley de Espesorc (5) reltiexcluieren In adic ioacuten de csmiddot peso r en el veacutertice oacuteptico para a umen tar el poder (Iioacuteptrico y lu sustraccioacuten de

202

QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

espesor para reducirlo ( Fig url 291 Adicioacuten ) ~ 1Jstraccioacuten pueden ser absolutas o relativas IkvlHse a ca bo por medio de reseccioacuten injerto e inclusioacuten

A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

A B A B

2

F~ Z9 A10(l lIcriexcliexclto l I H~I iexclH IJOr lrunSlos on 11 Htudo o I Iraloro t110

A l Zona 3melllada de eo osor ~ Adion de lejidol n ) ZO 1 adeliexcliexclazada (Sbolraclion de lejido)

2) H e~hdo Inliacuteo A) Inrurviexcl1rioacuten d o 1 ranl iexclUlte r ior do Iu (middotOrrua 13 ) AJanml icnlo de I~ ~ilriexcliexcl unlerior tl e 1 ~oacuternea

101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

tu re5cecioacutelt in1crlamill(H dI UIHI porel()I1 del pan llqulma eo rueal COI1 forma txada ) predetermina(lfI puede real izarse por dos proced illliel1lo ~

a) Resecando lus capas an teriores de la eUacutenlea efectuando ell cllus la ta lla oacutept ica a lltes de reponerlas cn su Iuiexcln r (6) I Fiiexclu ni jU)

b RCSCCIlIldo o ~illlplelllcnte levantando pJr medio de Ufl cJlga jo la~ cupas anmiddot teriores de la coacuternea realiWlltlo la talla oacuteptica cn el pa reacutellquima suh)atCll te el

eA B

Fil 30 ESfI11emn de la Quen1l 0mleuiexclh ) Heecdoacuten de 1 capao 3n l ~riore~ de la ~Oacuternea 11 ) Tulla oiexcll iea de 13 ura Iootero r del disco re~cado e) Rel i~o dd lenliacute lo

203

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

204

J OSE 1 UAIUlAQ lJ tI M

a los caacutelculos matemuacuteticos El valo r de esta des iacioacuten no ha sido toda viacutea estamiddot blecido para i1ljertos o reseccio le5 (le cara 1 paralelaJ En Queratomilcusis para la co rreccioacuten de la miopiacutea lu expc riencill de 1964 fij a esta desv iacioacuten en un 2070

Las modificacione5 (le curva determinadas por mod ificaciones dd espesor coro neal no solo son a bsolutas sino tambieacuten rcla ti va~ O sea

El a(lelgazamiento per ifeacuterico equivale al cllgrosa micnlo central y dllenni na la incurvacioacuten de la mna inscrila ( F ig ura 6 ) El ellgrosamiento perifeacuterico eq uivale a adelgazamiento cell t ral y Ictennina el aplana micll to de la zona inscrita ( Figura 7 )

Fi lgt 8 Incurvaoacuteoacuten IlIlda e l lenlro del globo de l a~ lu minillas corn ede ~ en middotiexclI 80 de atiiexcloacuten de lejido (l nje rlo niacute ~ Il ruW lile el leo re(cllo r)

El estud io (le los cortes histoloacutegicoiS de la cilatrizaciuacuten (le in jertos de (Iiferente espesor que el lecho receptor muestran el proceO (Iue cond we a elos resultado

P rimero las lamini llas COnJeales se incurvun Ilacia d centro dcl globo en los injertos maacutes gruesos ( Figu ra 8) ) hacia el cp itel io C II los maacutes delgados ( Figura 9 )

Luego el labi o grueso se a(lclgaza ) cI laLio dclgaltlo se eng ruesa hasta igua la rse En contra(liccioacuten a lo genera lmente adm iti(lo cl leji(lo corneal c suscept ible

192

Q I EHA1OILAST IA Rt tU CTI VA

por SI IIlIsmo de modifica r dtntro de cierros liacute mites su espesor para compensar circunstancias pat oloacuteg icas ~ in pcnlcr su transpanncia ( Biomicroscopia)

Finalmente flue raloblastos prctlerLts Id releplor penetra n el injert o COlll p lctaacutelldose asiacute el JHUCeO cicat rili l

En esle Illumelltu In eu viexcliexcl mudificadl puede cOlls i(lerarse definiti va el proceso

regelleral ivo (1 UIl eamhi tic cspeso r no alcanza nunca iOfla la extcn~ i Oacute II del inmiddot jerto (ObcrVl(Iacutemes de ocho aijus

Fi g 9 1r iol1 hi el elitiu de 1 loiill ~ ~ urn I ~ 01 un injerto miexcl ~ ddg~ do lile e l 1middot100 remiddotCllu r ltSu h lradOacute n )

El proceso regcncra l ivo Ilcga ti igual ar el c~ pcso r de los bordes leI inj erto pero no a lcanza el centru tlel mismo COII lo (lile ~e crea un le l ticul o de va lor negati vo o positi vn seguacute n los ea so~

Si en vez tic inj ertos IIcul ros de l ara ~ paralelas se empean injertos con valor tli oacuteptrico incorporadu ( Fi iexcl urH 10) El proceso regenerativo penni lc conse rvar la fOfllln del injertu siempre y cllando su espe~or en el horde de unioacuten sea el mismo

193

JOI l Il AIHIAQ IJ IU M

en el ilJ jerto y en cl receptor En caso COllt rario el valor del illjerlo seraacute modifieallo

por el proceso regeneralivo de acuerdo con la Ley (le Espesorci (5)

Fiiexcl lO Illjerto ~ lumia re~ lton puler di oacutept ricu incor iexclorudu A l Neutro ll) Pu~ itiv el Neiexclativ

Las incl usiones inlerlam inares de discos de tej ido corneal modifica n la curva

(le las superfic ies de la coacuternea de acuerdo con la Ley de Espesores ya descrita

para la (IUeralOplaslia laminar an te rior Su accioacuten se (I istribu ye enlre h supedice

anterior) la posteri or de la coacuterllea predomina ndo en una u otra seg uacuten esteacuten s ituadas

mlIacutes o menos profundamell te en el espeso r de la coacuternea (4) En la cara poslerior

la accioacuten de los cambios de espesor es in versa en cua nlo a curva tura pero del mismiddot

mo senlido e ll cuanto a refraccioacuten ya que el po(le r dioacuteptr ico de la cara pos le rior es

Ilegalivo

Fil IIA IncJusioacutell intracornea l (Ali rioacuten ) de un Ien tiacute~ uIo po~itivo nI nntilde de la ilLlervendoacute Con~jo ) A ) Vi 1 de junlu

194

VU ICtTOILt STlt Ut tmiddottct CT I Vt

Desde el punto de Vi1 1iexcl1 hi-toloacutegico estuumll incl usiollcs se rchab ilan completamente por Ins eeacutelulm~ del receptor I Figura 11 Debe hacerse una Iiferenciacioacuten entre Icut iacuteculos HOllloplaacutesticos vivos y lentiacuteculos HOlllophht iacuteco mucrtos

Fi Jl JIn t nJu~ioacuten illlrorneMI tAdir ioacuten ) Ie Ull lenl iulo I o~itivo pi antildeo de lB inte rven iexcloacuten iexclConejo ) U Un exlreno a mMyor MUmenIO ) ronl ra le de fu

En los lCllticulos vios la sustitucioacuten se real iza el1 forma paulatina ~in que en ninguacuten momento el tejillo illj crtudo o incluido sea acelu lar mienlrM que los lenmiddot tiacuteeulo (Iue han sufrido congelacioacuten n Iesecaeioacuten en una primera fa se pierden todos s u ~ elementos celulares (luedulldo solo su armazoacuten Iue luego se rehabita por las ceacutelu las del receptor (4) I Fiiexcluru 12)

Los exIacutemenes con biom icroscopio y luacutempanl de 11endidura muestra n un esshypacio oacutepticamente vaciacuteo en la zona correspondiente u lu inclusioacuten durante el pe_ riodo acelulllr Este meacutetodo de examen permite controlar in vivo el progreso de la mig racioacuten queratoblaacutestica en los espacios inle rfibrilares de In mallu conecti va

Los cambios de curva de las supe rric ies cornea les inducidos por modificacioacuten de

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JOS l nAItIt AQI It U 1

espeso r tanto por sustraccioacuten corno por ad icioacuten implican un cambio en el paraleshylismo de la s larni ll illas de la coacuternea Este eambio no va acom]mntildearlo co mo em daacutesico suponer de peacuterdida de la tnll1 ~ parellcia de 111 coacutemca la c ua l ~e cunserva s iempre ) cuaml o la lIIagllitud Iel (amhio no implique IrasloflOS hipotroacuteficos

En resumen Actlla mlo sobre la parte centra l de la coacuternea (Zorra Opt ica) debe SlI bsracrse (~ ) tcji(lo para corregi r miopiacutea y AJ ieio narsc (+) tejido para corregir hipermelropiacutea

Actuando sohrc la perifer ia de la zona oacuteptica dcLe obra rsc en forma in vcrsa o ~ea AdicioacutelI de teji(lu para correccioacuten de Miopiacutea (Subsl racc ioacutelI relat iva ) y s ubsshytraccioacuten pllra In co r rccciim (le hipermetrop iacutea ( iexcl (Iicioacuten relati va )

Corno (Iuiera que las intervenc ioncs por ~ lIbs t rllec ioacuten pueden ser siempre aut oshyplaacutesl iclIs nuestra telldencia es (le util izar la substraccioacuten en la zona oacutefll ica para corregir mi opia la substraccioacuten perifeacuterica prr il Jil correccioacuten oe hipermetrop ia

Fil JI _C I niexclu ~ioacuten illlmrorneal (Adidoacuten iexcl ] un lentir uJo lO iiexcliexclmiddoto at aio de ta interven_ r ioacuten (Conejo ) o tentildeid middotOn nenmlOxit ina_Eo in3

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IIL t HATOIIASTl Ht rHACTIA

iexclclllamlo en esa fo rlllll resulla

slluacutest m coacuteUacuteII de IlIlell lc posit i vo Correccioacuten lII iopil1 ( Figu ra 13)

SuuacutesracoacuteuacutelI (le UII lell e lIeutilfJ Cor reccioacuten hi permetropiiexcliexcl t Fiura 14 )

-

Fi l[ 12 nimiddotna ~ caa~ d rhabitacioacuten de in u ionc~ d I nti rulo muerto~ A Lent iacuterulo 8in ct rur tura A Iuno~ nide

H ~ C Aumento I r ~ re~iexclo le 1 nudemiddoti 0 1 Icmiddotto li IOloacute middoto I roacute ~ io 1 nor1

Fi ~ 13 A ) Snh tru iti n de un lenle Io ~ i l imiddoto Biexcl Be~ lIltato IJl unulllient u le 1

roacute rnea

Fi l I I A) Suh~traH ioacuten de un lente nell tivo 11) Resultado Inruraioacuten ti 111 cOacuternea

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bull bull

IV

QUERATOPLASTlA HEFUACT1 VA

El teacutermino Qucraloplasl ia Refractiva t i ) designa geneacuter ica mente una ampl ia

gama de intcrvencionc plaacute ~ t ica realizadas w brc la coacuternea con el fin de mod ifica r di reda o illJ ircctlllllcll tc su rcfrtlccioacuten

Estas intervenciones puede ll dasi fi carse segul actuclI

1 ) AfotliJicoruo la curvalira de la coacutemea conservando la reacioacuten cutre sus caras

2 ) MOllificando la CU f va de una u ambas su prlicics corncales variarulo la reamiddot

cioacute cnre ellas

Los cambios de refraccioacuten observados en cliacutenica lI umana deb ido~ a modi ficamiddot

cioacuten de la cu rva de liexcll superficies cortica les wn tambieacuten ~ecunda r j8l a uno de

estos proce~os o a una asociacioacuten de ellos

Hg 15 Modificacioacuten de la rdr30oacuteoacuten vashyriando la cu n l l ur de la coacuternea conservalo e l Ilarale1ism o entre sus caras A) Curva normal B A umento de la Ufva lUra e) [)iexcl ~miexclnucioacuten de la curva lura

En el primer grupo la incurvacioll de la coacuternea aumenta ~u poder dioacuteptrico y su aplanamiento lo d ismi uuyc (F igura 15) En el segundo el lIumento de esptSor en la zona del veacutertice oacuteptico a umenta el poder d ioacuteptrico y el Mlelgazam ien to lo

clisminuyc (F igura 16 -

FiJ 16 lI1od ifi rmiexcloacute de 1 curvu ura de b middotoacuternea en su arle ent ra l ~ou oacuteti ra fon mod riexclmiddotiexcloacute le es e~or A l Cornea uormal 11 ln curvadoacuten Ior a llento de e le3l1r I Ad icioacuteu ) e Alunniento por tle l JzI icnto ISbotriexcliexclmiddot iexcloacuten )

En ambos grupos y des(lc el punto de vista quiruacutergico son Ires las moda lidafles qu ir uacutergicas furula lllCllta lmcllle d ife rentes para conseguir estos propoacutesilOS a saber

Al HES ECC ION 3l I NJEHTO e l INC LUS ION

l~a

QUFlATOI I ASTIA IIUIIACT IVA

Cado una de las tres se subd ivide a su vez en varias seguacuteII su localiztlcioacuten seg uacuten su forma r seguacuten la procedencia cid material dador cua rulo eacuteste es requer ido

[ ) - MtTOIms QUE MOOU iexclCAN LA CIJ RVA I)~ LA COacuteIIN A CONS t rlANIgtO IA llELAC IOacuteN

INT IU SUS SU I ER~ ICI ES lilTl tAS

La reseccioacuten como su nombre indica consiste en la ext irpacioacuten de una porcioacuten del tejido corncal La forma de la exe resis perm ite clasificarlas CII

u I An ular

b) En creciente

c) Fusiforme

u) La reseccioacuten anu lar cs siempre la minar anterior y COlheacutentrica al eje oacuteptico Asociada deg 110 a la d iseccioacuten interlominar de la zona insc rita ticnc por objeto aushymenta r el radio de curvat ura cOTllca l ( Figura 17) Fue la primera ill lervencioacuten practicada por nosotros en la anisometropia mioacutepica con buenos resultados inmeshydiatos pero 10 permanentes

B e Fi I Q ucralc(tomiacutea anular 19 19

A ) Reseccioacuten nu l ~r

H) I)iseccioacuten interl ~ mi nD r Ie la cOrnea nmiddot r13 e Atllana mienlO 111 ~I urll r

El ltdo 1 coneon ob nd n Ion CM l nchoca del 0 cado L1 reseccioacuten pucltle s i t u iexcliexcl r~c junio al limbo el cuyo caso seraacute de II mil iacutemeshytros de diaacutemetro o estur situada maacutes ccrca del veacutert ice co rncll cn cuyo caso su itlnctro seraacute menor

h) La reeeccioacutell ell tlct icnte puede cslar sIacuteluada en cuolq uier sector del limbo csclc rocoTlwal asociada o no I la di sct-cioacuten intcrllllni nur de In coacuternea y tiene por objeto aumentar el radio de la eoacuternca CII el meriliullo perpendicular a la remiddot seccioacuten (Figuras lH 19 20 21)

) La reseccioacuten fusirorme puede tener dos mooali(lo(les luminiexcllr y penetrante Localizada en el limbo coacuterneomiddotesclcrul y orientada el1 sClllilo radial tiene por obmiddot

199

jero d isminui r la long illul (le la circunfe rencia corneiexcliexcl1 (Que latomiosis) co n lo que di smillu) c el rallio de cu rvu lu ru de la comel ) Humenla su poder (I ioacuteplr ico Puede SC I uacutenica o muacutelli pe seguacuten el rado de cOITeccim (Iesead o Fi iexcl-uras 22 y 23 )

Fig 18 Quen t)Oto iacutel -remiddot middotiente

Fi ~ IIJ Qr I oiacute n middotrmiddotj tc i tu le frente

Fi g 20 Resultad Quer middottomiacute -rmiddoticnIC vita dc Icdil Rdr in ViO CoL 11)1) r x 2i9 V== lOO

B - 11 iexclcrlo

Fi~ 21 QcrImiddottoniexcl Iel i o mi nhU rrI rator i menle O_r la r t ~ cunudra de la (oacuterne

El injerto impli ca 111 su ~ lit llci oacute tl de una piexclrle lle la CUacutelllea po r utta procedente de un (bdor con (I ire rente ( arac te riacute ~l i c s de forma ti dimclI iuacuten ) puele ~e r

autoplastica u humuphiacutesiexcl iea seguacute n iexcl procedencia del mate rial da(lor

La in lervenciacuteoacuten (Iche ser penetrante o lamina r profunda co n injerlo ciliacutemlrico coacutenico o csca lonado pe ro CII el cS(iexclllo cl llal (le tlUeFtros conncim ienlos no puede considerarse e011 el uacutenico fin de mod ifi ca r la refracc ioacuten iexclleLido a su a ltu riesgo qui niacutergieo pero debe lenefse en euenl sus caracter iacutesli cas refmClivs cualHlo In 1Il

dicadoacuten opcra o riu es oacutep1ica Con elln puede modifiea rsc el valor rdractiv o de la coacuternea cmplcundo

200

a) Injerto procedente (le una cornea con la curva de~eada ( Figura 24) b ) Injerto de difercn tc dimcll ~ ioll (Iue la resecciOJl ( Figura 25)

bull o

Fi~ 22 Queralomio i ~ IlOr II1ltlio de reermiddot done lu ilorm

Un inje rto mayor que In resecci on di sminue el radio dc curvaturI de la cornea micnlrus que UIlO menor lo nUlIlcllta ( 16 17 l e 19 ) ( Figurus 25 26 27 )

La rclutiva irrcgu luritlad III~ lu nseccion la intcnsidad del proceso cicatr icinl las ectasias y las reaccioncs inlllunoloacutegicus desv irtuacutean C l l grun parte los resultashydos previiexcltos

C - 1lefusioacuten

La incugion impl ica la inlroducc ion en el eSiexclJCOor de la cornea de un implallt~ 11 fo rma adecuada para modi ficar su for ma

llOra recciu neB lu ~ilorm eil

20 1

bull i 23 Sarahon do_

JOSf 1 8AU RAQUER M

Experimenta lmente se han empicado eOIl este fin implan tes uer ilicos sin resulshylau o lluacutebido a lIt intoleruncia duacutelerminadtl por el cueliexclJO cxlmiio ) la comp reshysioacuten ejercida po r el mismo (20 21) ( Fig ura 28)

F i l_ 2 1 lujerhl iexclcneUante lII a~ middot u ro 111 la Fi ~ 2S Inje rto lgte lWrante de mayor lI inum roacute rnea r t middotCjl toru ion

Fi j 26 Injert o la minar iexclrofu ndo de Io)or iJn Injerto laminar liexclrofdo tl e rn ~nr d imens ioacuten d i ~ ~ i oacuten

Fi l 28 iexcl Ilanle~ 3 36 Y 3e ron r una dife rente u lu de la r Oacuternea rerelJtu n Ian ind _io inte rlaminor

2) - M iacuteTonos QUE MO I)I FlCAN LA CUIt VA m UloA o AMII S SU IEIl F ICIES CO IiexclN ~ A US

A m ANDO IA IU LACIOacute ENT IU IIAS

Esto meacutetodos basados cn la Ley de Espesorc (5) reltiexcluieren In adic ioacuten de csmiddot peso r en el veacutertice oacuteptico para a umen tar el poder (Iioacuteptrico y lu sustraccioacuten de

202

QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

espesor para reducirlo ( Fig url 291 Adicioacuten ) ~ 1Jstraccioacuten pueden ser absolutas o relativas IkvlHse a ca bo por medio de reseccioacuten injerto e inclusioacuten

A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

A B A B

2

F~ Z9 A10(l lIcriexcliexclto l I H~I iexclH IJOr lrunSlos on 11 Htudo o I Iraloro t110

A l Zona 3melllada de eo osor ~ Adion de lejidol n ) ZO 1 adeliexcliexclazada (Sbolraclion de lejido)

2) H e~hdo Inliacuteo A) Inrurviexcl1rioacuten d o 1 ranl iexclUlte r ior do Iu (middotOrrua 13 ) AJanml icnlo de I~ ~ilriexcliexcl unlerior tl e 1 ~oacuternea

101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

tu re5cecioacutelt in1crlamill(H dI UIHI porel()I1 del pan llqulma eo rueal COI1 forma txada ) predetermina(lfI puede real izarse por dos proced illliel1lo ~

a) Resecando lus capas an teriores de la eUacutenlea efectuando ell cllus la ta lla oacutept ica a lltes de reponerlas cn su Iuiexcln r (6) I Fiiexclu ni jU)

b RCSCCIlIldo o ~illlplelllcnte levantando pJr medio de Ufl cJlga jo la~ cupas anmiddot teriores de la coacuternea realiWlltlo la talla oacuteptica cn el pa reacutellquima suh)atCll te el

eA B

Fil 30 ESfI11emn de la Quen1l 0mleuiexclh ) Heecdoacuten de 1 capao 3n l ~riore~ de la ~Oacuternea 11 ) Tulla oiexcll iea de 13 ura Iootero r del disco re~cado e) Rel i~o dd lenliacute lo

203

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

204

Q I EHA1OILAST IA Rt tU CTI VA

por SI IIlIsmo de modifica r dtntro de cierros liacute mites su espesor para compensar circunstancias pat oloacuteg icas ~ in pcnlcr su transpanncia ( Biomicroscopia)

Finalmente flue raloblastos prctlerLts Id releplor penetra n el injert o COlll p lctaacutelldose asiacute el JHUCeO cicat rili l

En esle Illumelltu In eu viexcliexcl mudificadl puede cOlls i(lerarse definiti va el proceso

regelleral ivo (1 UIl eamhi tic cspeso r no alcanza nunca iOfla la extcn~ i Oacute II del inmiddot jerto (ObcrVl(Iacutemes de ocho aijus

Fi g 9 1r iol1 hi el elitiu de 1 loiill ~ ~ urn I ~ 01 un injerto miexcl ~ ddg~ do lile e l 1middot100 remiddotCllu r ltSu h lradOacute n )

El proceso regcncra l ivo Ilcga ti igual ar el c~ pcso r de los bordes leI inj erto pero no a lcanza el centru tlel mismo COII lo (lile ~e crea un le l ticul o de va lor negati vo o positi vn seguacute n los ea so~

Si en vez tic inj ertos IIcul ros de l ara ~ paralelas se empean injertos con valor tli oacuteptrico incorporadu ( Fi iexcl urH 10) El proceso regenerativo penni lc conse rvar la fOfllln del injertu siempre y cllando su espe~or en el horde de unioacuten sea el mismo

193

JOI l Il AIHIAQ IJ IU M

en el ilJ jerto y en cl receptor En caso COllt rario el valor del illjerlo seraacute modifieallo

por el proceso regeneralivo de acuerdo con la Ley (le Espesorci (5)

Fiiexcl lO Illjerto ~ lumia re~ lton puler di oacutept ricu incor iexclorudu A l Neutro ll) Pu~ itiv el Neiexclativ

Las incl usiones inlerlam inares de discos de tej ido corneal modifica n la curva

(le las superfic ies de la coacuternea de acuerdo con la Ley de Espesores ya descrita

para la (IUeralOplaslia laminar an te rior Su accioacuten se (I istribu ye enlre h supedice

anterior) la posteri or de la coacuterllea predomina ndo en una u otra seg uacuten esteacuten s ituadas

mlIacutes o menos profundamell te en el espeso r de la coacuternea (4) En la cara poslerior

la accioacuten de los cambios de espesor es in versa en cua nlo a curva tura pero del mismiddot

mo senlido e ll cuanto a refraccioacuten ya que el po(le r dioacuteptr ico de la cara pos le rior es

Ilegalivo

Fil IIA IncJusioacutell intracornea l (Ali rioacuten ) de un Ien tiacute~ uIo po~itivo nI nntilde de la ilLlervendoacute Con~jo ) A ) Vi 1 de junlu

194

VU ICtTOILt STlt Ut tmiddottct CT I Vt

Desde el punto de Vi1 1iexcl1 hi-toloacutegico estuumll incl usiollcs se rchab ilan completamente por Ins eeacutelulm~ del receptor I Figura 11 Debe hacerse una Iiferenciacioacuten entre Icut iacuteculos HOllloplaacutesticos vivos y lentiacuteculos HOlllophht iacuteco mucrtos

Fi Jl JIn t nJu~ioacuten illlrorneMI tAdir ioacuten ) Ie Ull lenl iulo I o~itivo pi antildeo de lB inte rven iexcloacuten iexclConejo ) U Un exlreno a mMyor MUmenIO ) ronl ra le de fu

En los lCllticulos vios la sustitucioacuten se real iza el1 forma paulatina ~in que en ninguacuten momento el tejillo illj crtudo o incluido sea acelu lar mienlrM que los lenmiddot tiacuteeulo (Iue han sufrido congelacioacuten n Iesecaeioacuten en una primera fa se pierden todos s u ~ elementos celulares (luedulldo solo su armazoacuten Iue luego se rehabita por las ceacutelu las del receptor (4) I Fiiexcluru 12)

Los exIacutemenes con biom icroscopio y luacutempanl de 11endidura muestra n un esshypacio oacutepticamente vaciacuteo en la zona correspondiente u lu inclusioacuten durante el pe_ riodo acelulllr Este meacutetodo de examen permite controlar in vivo el progreso de la mig racioacuten queratoblaacutestica en los espacios inle rfibrilares de In mallu conecti va

Los cambios de curva de las supe rric ies cornea les inducidos por modificacioacuten de

195

JOS l nAItIt AQI It U 1

espeso r tanto por sustraccioacuten corno por ad icioacuten implican un cambio en el paraleshylismo de la s larni ll illas de la coacuternea Este eambio no va acom]mntildearlo co mo em daacutesico suponer de peacuterdida de la tnll1 ~ parellcia de 111 coacutemca la c ua l ~e cunserva s iempre ) cuaml o la lIIagllitud Iel (amhio no implique IrasloflOS hipotroacuteficos

En resumen Actlla mlo sobre la parte centra l de la coacuternea (Zorra Opt ica) debe SlI bsracrse (~ ) tcji(lo para corregi r miopiacutea y AJ ieio narsc (+) tejido para corregir hipermelropiacutea

Actuando sohrc la perifer ia de la zona oacuteptica dcLe obra rsc en forma in vcrsa o ~ea AdicioacutelI de teji(lu para correccioacuten de Miopiacutea (Subsl racc ioacutelI relat iva ) y s ubsshytraccioacuten pllra In co r rccciim (le hipermetrop iacutea ( iexcl (Iicioacuten relati va )

Corno (Iuiera que las intervenc ioncs por ~ lIbs t rllec ioacuten pueden ser siempre aut oshyplaacutesl iclIs nuestra telldencia es (le util izar la substraccioacuten en la zona oacutefll ica para corregir mi opia la substraccioacuten perifeacuterica prr il Jil correccioacuten oe hipermetrop ia

Fil JI _C I niexclu ~ioacuten illlmrorneal (Adidoacuten iexcl ] un lentir uJo lO iiexcliexclmiddoto at aio de ta interven_ r ioacuten (Conejo ) o tentildeid middotOn nenmlOxit ina_Eo in3

196

IIL t HATOIIASTl Ht rHACTIA

iexclclllamlo en esa fo rlllll resulla

slluacutest m coacuteUacuteII de IlIlell lc posit i vo Correccioacuten lII iopil1 ( Figu ra 13)

SuuacutesracoacuteuacutelI (le UII lell e lIeutilfJ Cor reccioacuten hi permetropiiexcliexcl t Fiura 14 )

-

Fi l[ 12 nimiddotna ~ caa~ d rhabitacioacuten de in u ionc~ d I nti rulo muerto~ A Lent iacuterulo 8in ct rur tura A Iuno~ nide

H ~ C Aumento I r ~ re~iexclo le 1 nudemiddoti 0 1 Icmiddotto li IOloacute middoto I roacute ~ io 1 nor1

Fi ~ 13 A ) Snh tru iti n de un lenle Io ~ i l imiddoto Biexcl Be~ lIltato IJl unulllient u le 1

roacute rnea

Fi l I I A) Suh~traH ioacuten de un lente nell tivo 11) Resultado Inruraioacuten ti 111 cOacuternea

197

bull bull

IV

QUERATOPLASTlA HEFUACT1 VA

El teacutermino Qucraloplasl ia Refractiva t i ) designa geneacuter ica mente una ampl ia

gama de intcrvencionc plaacute ~ t ica realizadas w brc la coacuternea con el fin de mod ifica r di reda o illJ ircctlllllcll tc su rcfrtlccioacuten

Estas intervenciones puede ll dasi fi carse segul actuclI

1 ) AfotliJicoruo la curvalira de la coacutemea conservando la reacioacuten cutre sus caras

2 ) MOllificando la CU f va de una u ambas su prlicics corncales variarulo la reamiddot

cioacute cnre ellas

Los cambios de refraccioacuten observados en cliacutenica lI umana deb ido~ a modi ficamiddot

cioacuten de la cu rva de liexcll superficies cortica les wn tambieacuten ~ecunda r j8l a uno de

estos proce~os o a una asociacioacuten de ellos

Hg 15 Modificacioacuten de la rdr30oacuteoacuten vashyriando la cu n l l ur de la coacuternea conservalo e l Ilarale1ism o entre sus caras A) Curva normal B A umento de la Ufva lUra e) [)iexcl ~miexclnucioacuten de la curva lura

En el primer grupo la incurvacioll de la coacuternea aumenta ~u poder dioacuteptrico y su aplanamiento lo d ismi uuyc (F igura 15) En el segundo el lIumento de esptSor en la zona del veacutertice oacuteptico a umenta el poder d ioacuteptrico y el Mlelgazam ien to lo

clisminuyc (F igura 16 -

FiJ 16 lI1od ifi rmiexcloacute de 1 curvu ura de b middotoacuternea en su arle ent ra l ~ou oacuteti ra fon mod riexclmiddotiexcloacute le es e~or A l Cornea uormal 11 ln curvadoacuten Ior a llento de e le3l1r I Ad icioacuteu ) e Alunniento por tle l JzI icnto ISbotriexcliexclmiddot iexcloacuten )

En ambos grupos y des(lc el punto de vista quiruacutergico son Ires las moda lidafles qu ir uacutergicas furula lllCllta lmcllle d ife rentes para conseguir estos propoacutesilOS a saber

Al HES ECC ION 3l I NJEHTO e l INC LUS ION

l~a

QUFlATOI I ASTIA IIUIIACT IVA

Cado una de las tres se subd ivide a su vez en varias seguacuteII su localiztlcioacuten seg uacuten su forma r seguacuten la procedencia cid material dador cua rulo eacuteste es requer ido

[ ) - MtTOIms QUE MOOU iexclCAN LA CIJ RVA I)~ LA COacuteIIN A CONS t rlANIgtO IA llELAC IOacuteN

INT IU SUS SU I ER~ ICI ES lilTl tAS

La reseccioacuten como su nombre indica consiste en la ext irpacioacuten de una porcioacuten del tejido corncal La forma de la exe resis perm ite clasificarlas CII

u I An ular

b) En creciente

c) Fusiforme

u) La reseccioacuten anu lar cs siempre la minar anterior y COlheacutentrica al eje oacuteptico Asociada deg 110 a la d iseccioacuten interlominar de la zona insc rita ticnc por objeto aushymenta r el radio de curvat ura cOTllca l ( Figura 17) Fue la primera ill lervencioacuten practicada por nosotros en la anisometropia mioacutepica con buenos resultados inmeshydiatos pero 10 permanentes

B e Fi I Q ucralc(tomiacutea anular 19 19

A ) Reseccioacuten nu l ~r

H) I)iseccioacuten interl ~ mi nD r Ie la cOrnea nmiddot r13 e Atllana mienlO 111 ~I urll r

El ltdo 1 coneon ob nd n Ion CM l nchoca del 0 cado L1 reseccioacuten pucltle s i t u iexcliexcl r~c junio al limbo el cuyo caso seraacute de II mil iacutemeshytros de diaacutemetro o estur situada maacutes ccrca del veacutert ice co rncll cn cuyo caso su itlnctro seraacute menor

h) La reeeccioacutell ell tlct icnte puede cslar sIacuteluada en cuolq uier sector del limbo csclc rocoTlwal asociada o no I la di sct-cioacuten intcrllllni nur de In coacuternea y tiene por objeto aumentar el radio de la eoacuternca CII el meriliullo perpendicular a la remiddot seccioacuten (Figuras lH 19 20 21)

) La reseccioacuten fusirorme puede tener dos mooali(lo(les luminiexcllr y penetrante Localizada en el limbo coacuterneomiddotesclcrul y orientada el1 sClllilo radial tiene por obmiddot

199

jero d isminui r la long illul (le la circunfe rencia corneiexcliexcl1 (Que latomiosis) co n lo que di smillu) c el rallio de cu rvu lu ru de la comel ) Humenla su poder (I ioacuteplr ico Puede SC I uacutenica o muacutelli pe seguacuten el rado de cOITeccim (Iesead o Fi iexcl-uras 22 y 23 )

Fig 18 Quen t)Oto iacutel -remiddot middotiente

Fi ~ IIJ Qr I oiacute n middotrmiddotj tc i tu le frente

Fi g 20 Resultad Quer middottomiacute -rmiddoticnIC vita dc Icdil Rdr in ViO CoL 11)1) r x 2i9 V== lOO

B - 11 iexclcrlo

Fi~ 21 QcrImiddottoniexcl Iel i o mi nhU rrI rator i menle O_r la r t ~ cunudra de la (oacuterne

El injerto impli ca 111 su ~ lit llci oacute tl de una piexclrle lle la CUacutelllea po r utta procedente de un (bdor con (I ire rente ( arac te riacute ~l i c s de forma ti dimclI iuacuten ) puele ~e r

autoplastica u humuphiacutesiexcl iea seguacute n iexcl procedencia del mate rial da(lor

La in lervenciacuteoacuten (Iche ser penetrante o lamina r profunda co n injerlo ciliacutemlrico coacutenico o csca lonado pe ro CII el cS(iexclllo cl llal (le tlUeFtros conncim ienlos no puede considerarse e011 el uacutenico fin de mod ifi ca r la refracc ioacuten iexclleLido a su a ltu riesgo qui niacutergieo pero debe lenefse en euenl sus caracter iacutesli cas refmClivs cualHlo In 1Il

dicadoacuten opcra o riu es oacutep1ica Con elln puede modifiea rsc el valor rdractiv o de la coacuternea cmplcundo

200

a) Injerto procedente (le una cornea con la curva de~eada ( Figura 24) b ) Injerto de difercn tc dimcll ~ ioll (Iue la resecciOJl ( Figura 25)

bull o

Fi~ 22 Queralomio i ~ IlOr II1ltlio de reermiddot done lu ilorm

Un inje rto mayor que In resecci on di sminue el radio dc curvaturI de la cornea micnlrus que UIlO menor lo nUlIlcllta ( 16 17 l e 19 ) ( Figurus 25 26 27 )

La rclutiva irrcgu luritlad III~ lu nseccion la intcnsidad del proceso cicatr icinl las ectasias y las reaccioncs inlllunoloacutegicus desv irtuacutean C l l grun parte los resultashydos previiexcltos

C - 1lefusioacuten

La incugion impl ica la inlroducc ion en el eSiexclJCOor de la cornea de un implallt~ 11 fo rma adecuada para modi ficar su for ma

llOra recciu neB lu ~ilorm eil

20 1

bull i 23 Sarahon do_

JOSf 1 8AU RAQUER M

Experimenta lmente se han empicado eOIl este fin implan tes uer ilicos sin resulshylau o lluacutebido a lIt intoleruncia duacutelerminadtl por el cueliexclJO cxlmiio ) la comp reshysioacuten ejercida po r el mismo (20 21) ( Fig ura 28)

F i l_ 2 1 lujerhl iexclcneUante lII a~ middot u ro 111 la Fi ~ 2S Inje rto lgte lWrante de mayor lI inum roacute rnea r t middotCjl toru ion

Fi j 26 Injert o la minar iexclrofu ndo de Io)or iJn Injerto laminar liexclrofdo tl e rn ~nr d imens ioacuten d i ~ ~ i oacuten

Fi l 28 iexcl Ilanle~ 3 36 Y 3e ron r una dife rente u lu de la r Oacuternea rerelJtu n Ian ind _io inte rlaminor

2) - M iacuteTonos QUE MO I)I FlCAN LA CUIt VA m UloA o AMII S SU IEIl F ICIES CO IiexclN ~ A US

A m ANDO IA IU LACIOacute ENT IU IIAS

Esto meacutetodos basados cn la Ley de Espesorc (5) reltiexcluieren In adic ioacuten de csmiddot peso r en el veacutertice oacuteptico para a umen tar el poder (Iioacuteptrico y lu sustraccioacuten de

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QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

espesor para reducirlo ( Fig url 291 Adicioacuten ) ~ 1Jstraccioacuten pueden ser absolutas o relativas IkvlHse a ca bo por medio de reseccioacuten injerto e inclusioacuten

A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

A B A B

2

F~ Z9 A10(l lIcriexcliexclto l I H~I iexclH IJOr lrunSlos on 11 Htudo o I Iraloro t110

A l Zona 3melllada de eo osor ~ Adion de lejidol n ) ZO 1 adeliexcliexclazada (Sbolraclion de lejido)

2) H e~hdo Inliacuteo A) Inrurviexcl1rioacuten d o 1 ranl iexclUlte r ior do Iu (middotOrrua 13 ) AJanml icnlo de I~ ~ilriexcliexcl unlerior tl e 1 ~oacuternea

101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

tu re5cecioacutelt in1crlamill(H dI UIHI porel()I1 del pan llqulma eo rueal COI1 forma txada ) predetermina(lfI puede real izarse por dos proced illliel1lo ~

a) Resecando lus capas an teriores de la eUacutenlea efectuando ell cllus la ta lla oacutept ica a lltes de reponerlas cn su Iuiexcln r (6) I Fiiexclu ni jU)

b RCSCCIlIldo o ~illlplelllcnte levantando pJr medio de Ufl cJlga jo la~ cupas anmiddot teriores de la coacuternea realiWlltlo la talla oacuteptica cn el pa reacutellquima suh)atCll te el

eA B

Fil 30 ESfI11emn de la Quen1l 0mleuiexclh ) Heecdoacuten de 1 capao 3n l ~riore~ de la ~Oacuternea 11 ) Tulla oiexcll iea de 13 ura Iootero r del disco re~cado e) Rel i~o dd lenliacute lo

203

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

204

JOI l Il AIHIAQ IJ IU M

en el ilJ jerto y en cl receptor En caso COllt rario el valor del illjerlo seraacute modifieallo

por el proceso regeneralivo de acuerdo con la Ley (le Espesorci (5)

Fiiexcl lO Illjerto ~ lumia re~ lton puler di oacutept ricu incor iexclorudu A l Neutro ll) Pu~ itiv el Neiexclativ

Las incl usiones inlerlam inares de discos de tej ido corneal modifica n la curva

(le las superfic ies de la coacuternea de acuerdo con la Ley de Espesores ya descrita

para la (IUeralOplaslia laminar an te rior Su accioacuten se (I istribu ye enlre h supedice

anterior) la posteri or de la coacuterllea predomina ndo en una u otra seg uacuten esteacuten s ituadas

mlIacutes o menos profundamell te en el espeso r de la coacuternea (4) En la cara poslerior

la accioacuten de los cambios de espesor es in versa en cua nlo a curva tura pero del mismiddot

mo senlido e ll cuanto a refraccioacuten ya que el po(le r dioacuteptr ico de la cara pos le rior es

Ilegalivo

Fil IIA IncJusioacutell intracornea l (Ali rioacuten ) de un Ien tiacute~ uIo po~itivo nI nntilde de la ilLlervendoacute Con~jo ) A ) Vi 1 de junlu

194

VU ICtTOILt STlt Ut tmiddottct CT I Vt

Desde el punto de Vi1 1iexcl1 hi-toloacutegico estuumll incl usiollcs se rchab ilan completamente por Ins eeacutelulm~ del receptor I Figura 11 Debe hacerse una Iiferenciacioacuten entre Icut iacuteculos HOllloplaacutesticos vivos y lentiacuteculos HOlllophht iacuteco mucrtos

Fi Jl JIn t nJu~ioacuten illlrorneMI tAdir ioacuten ) Ie Ull lenl iulo I o~itivo pi antildeo de lB inte rven iexcloacuten iexclConejo ) U Un exlreno a mMyor MUmenIO ) ronl ra le de fu

En los lCllticulos vios la sustitucioacuten se real iza el1 forma paulatina ~in que en ninguacuten momento el tejillo illj crtudo o incluido sea acelu lar mienlrM que los lenmiddot tiacuteeulo (Iue han sufrido congelacioacuten n Iesecaeioacuten en una primera fa se pierden todos s u ~ elementos celulares (luedulldo solo su armazoacuten Iue luego se rehabita por las ceacutelu las del receptor (4) I Fiiexcluru 12)

Los exIacutemenes con biom icroscopio y luacutempanl de 11endidura muestra n un esshypacio oacutepticamente vaciacuteo en la zona correspondiente u lu inclusioacuten durante el pe_ riodo acelulllr Este meacutetodo de examen permite controlar in vivo el progreso de la mig racioacuten queratoblaacutestica en los espacios inle rfibrilares de In mallu conecti va

Los cambios de curva de las supe rric ies cornea les inducidos por modificacioacuten de

195

JOS l nAItIt AQI It U 1

espeso r tanto por sustraccioacuten corno por ad icioacuten implican un cambio en el paraleshylismo de la s larni ll illas de la coacuternea Este eambio no va acom]mntildearlo co mo em daacutesico suponer de peacuterdida de la tnll1 ~ parellcia de 111 coacutemca la c ua l ~e cunserva s iempre ) cuaml o la lIIagllitud Iel (amhio no implique IrasloflOS hipotroacuteficos

En resumen Actlla mlo sobre la parte centra l de la coacuternea (Zorra Opt ica) debe SlI bsracrse (~ ) tcji(lo para corregi r miopiacutea y AJ ieio narsc (+) tejido para corregir hipermelropiacutea

Actuando sohrc la perifer ia de la zona oacuteptica dcLe obra rsc en forma in vcrsa o ~ea AdicioacutelI de teji(lu para correccioacuten de Miopiacutea (Subsl racc ioacutelI relat iva ) y s ubsshytraccioacuten pllra In co r rccciim (le hipermetrop iacutea ( iexcl (Iicioacuten relati va )

Corno (Iuiera que las intervenc ioncs por ~ lIbs t rllec ioacuten pueden ser siempre aut oshyplaacutesl iclIs nuestra telldencia es (le util izar la substraccioacuten en la zona oacutefll ica para corregir mi opia la substraccioacuten perifeacuterica prr il Jil correccioacuten oe hipermetrop ia

Fil JI _C I niexclu ~ioacuten illlmrorneal (Adidoacuten iexcl ] un lentir uJo lO iiexcliexclmiddoto at aio de ta interven_ r ioacuten (Conejo ) o tentildeid middotOn nenmlOxit ina_Eo in3

196

IIL t HATOIIASTl Ht rHACTIA

iexclclllamlo en esa fo rlllll resulla

slluacutest m coacuteUacuteII de IlIlell lc posit i vo Correccioacuten lII iopil1 ( Figu ra 13)

SuuacutesracoacuteuacutelI (le UII lell e lIeutilfJ Cor reccioacuten hi permetropiiexcliexcl t Fiura 14 )

-

Fi l[ 12 nimiddotna ~ caa~ d rhabitacioacuten de in u ionc~ d I nti rulo muerto~ A Lent iacuterulo 8in ct rur tura A Iuno~ nide

H ~ C Aumento I r ~ re~iexclo le 1 nudemiddoti 0 1 Icmiddotto li IOloacute middoto I roacute ~ io 1 nor1

Fi ~ 13 A ) Snh tru iti n de un lenle Io ~ i l imiddoto Biexcl Be~ lIltato IJl unulllient u le 1

roacute rnea

Fi l I I A) Suh~traH ioacuten de un lente nell tivo 11) Resultado Inruraioacuten ti 111 cOacuternea

197

bull bull

IV

QUERATOPLASTlA HEFUACT1 VA

El teacutermino Qucraloplasl ia Refractiva t i ) designa geneacuter ica mente una ampl ia

gama de intcrvencionc plaacute ~ t ica realizadas w brc la coacuternea con el fin de mod ifica r di reda o illJ ircctlllllcll tc su rcfrtlccioacuten

Estas intervenciones puede ll dasi fi carse segul actuclI

1 ) AfotliJicoruo la curvalira de la coacutemea conservando la reacioacuten cutre sus caras

2 ) MOllificando la CU f va de una u ambas su prlicics corncales variarulo la reamiddot

cioacute cnre ellas

Los cambios de refraccioacuten observados en cliacutenica lI umana deb ido~ a modi ficamiddot

cioacuten de la cu rva de liexcll superficies cortica les wn tambieacuten ~ecunda r j8l a uno de

estos proce~os o a una asociacioacuten de ellos

Hg 15 Modificacioacuten de la rdr30oacuteoacuten vashyriando la cu n l l ur de la coacuternea conservalo e l Ilarale1ism o entre sus caras A) Curva normal B A umento de la Ufva lUra e) [)iexcl ~miexclnucioacuten de la curva lura

En el primer grupo la incurvacioll de la coacuternea aumenta ~u poder dioacuteptrico y su aplanamiento lo d ismi uuyc (F igura 15) En el segundo el lIumento de esptSor en la zona del veacutertice oacuteptico a umenta el poder d ioacuteptrico y el Mlelgazam ien to lo

clisminuyc (F igura 16 -

FiJ 16 lI1od ifi rmiexcloacute de 1 curvu ura de b middotoacuternea en su arle ent ra l ~ou oacuteti ra fon mod riexclmiddotiexcloacute le es e~or A l Cornea uormal 11 ln curvadoacuten Ior a llento de e le3l1r I Ad icioacuteu ) e Alunniento por tle l JzI icnto ISbotriexcliexclmiddot iexcloacuten )

En ambos grupos y des(lc el punto de vista quiruacutergico son Ires las moda lidafles qu ir uacutergicas furula lllCllta lmcllle d ife rentes para conseguir estos propoacutesilOS a saber

Al HES ECC ION 3l I NJEHTO e l INC LUS ION

l~a

QUFlATOI I ASTIA IIUIIACT IVA

Cado una de las tres se subd ivide a su vez en varias seguacuteII su localiztlcioacuten seg uacuten su forma r seguacuten la procedencia cid material dador cua rulo eacuteste es requer ido

[ ) - MtTOIms QUE MOOU iexclCAN LA CIJ RVA I)~ LA COacuteIIN A CONS t rlANIgtO IA llELAC IOacuteN

INT IU SUS SU I ER~ ICI ES lilTl tAS

La reseccioacuten como su nombre indica consiste en la ext irpacioacuten de una porcioacuten del tejido corncal La forma de la exe resis perm ite clasificarlas CII

u I An ular

b) En creciente

c) Fusiforme

u) La reseccioacuten anu lar cs siempre la minar anterior y COlheacutentrica al eje oacuteptico Asociada deg 110 a la d iseccioacuten interlominar de la zona insc rita ticnc por objeto aushymenta r el radio de curvat ura cOTllca l ( Figura 17) Fue la primera ill lervencioacuten practicada por nosotros en la anisometropia mioacutepica con buenos resultados inmeshydiatos pero 10 permanentes

B e Fi I Q ucralc(tomiacutea anular 19 19

A ) Reseccioacuten nu l ~r

H) I)iseccioacuten interl ~ mi nD r Ie la cOrnea nmiddot r13 e Atllana mienlO 111 ~I urll r

El ltdo 1 coneon ob nd n Ion CM l nchoca del 0 cado L1 reseccioacuten pucltle s i t u iexcliexcl r~c junio al limbo el cuyo caso seraacute de II mil iacutemeshytros de diaacutemetro o estur situada maacutes ccrca del veacutert ice co rncll cn cuyo caso su itlnctro seraacute menor

h) La reeeccioacutell ell tlct icnte puede cslar sIacuteluada en cuolq uier sector del limbo csclc rocoTlwal asociada o no I la di sct-cioacuten intcrllllni nur de In coacuternea y tiene por objeto aumentar el radio de la eoacuternca CII el meriliullo perpendicular a la remiddot seccioacuten (Figuras lH 19 20 21)

) La reseccioacuten fusirorme puede tener dos mooali(lo(les luminiexcllr y penetrante Localizada en el limbo coacuterneomiddotesclcrul y orientada el1 sClllilo radial tiene por obmiddot

199

jero d isminui r la long illul (le la circunfe rencia corneiexcliexcl1 (Que latomiosis) co n lo que di smillu) c el rallio de cu rvu lu ru de la comel ) Humenla su poder (I ioacuteplr ico Puede SC I uacutenica o muacutelli pe seguacuten el rado de cOITeccim (Iesead o Fi iexcl-uras 22 y 23 )

Fig 18 Quen t)Oto iacutel -remiddot middotiente

Fi ~ IIJ Qr I oiacute n middotrmiddotj tc i tu le frente

Fi g 20 Resultad Quer middottomiacute -rmiddoticnIC vita dc Icdil Rdr in ViO CoL 11)1) r x 2i9 V== lOO

B - 11 iexclcrlo

Fi~ 21 QcrImiddottoniexcl Iel i o mi nhU rrI rator i menle O_r la r t ~ cunudra de la (oacuterne

El injerto impli ca 111 su ~ lit llci oacute tl de una piexclrle lle la CUacutelllea po r utta procedente de un (bdor con (I ire rente ( arac te riacute ~l i c s de forma ti dimclI iuacuten ) puele ~e r

autoplastica u humuphiacutesiexcl iea seguacute n iexcl procedencia del mate rial da(lor

La in lervenciacuteoacuten (Iche ser penetrante o lamina r profunda co n injerlo ciliacutemlrico coacutenico o csca lonado pe ro CII el cS(iexclllo cl llal (le tlUeFtros conncim ienlos no puede considerarse e011 el uacutenico fin de mod ifi ca r la refracc ioacuten iexclleLido a su a ltu riesgo qui niacutergieo pero debe lenefse en euenl sus caracter iacutesli cas refmClivs cualHlo In 1Il

dicadoacuten opcra o riu es oacutep1ica Con elln puede modifiea rsc el valor rdractiv o de la coacuternea cmplcundo

200

a) Injerto procedente (le una cornea con la curva de~eada ( Figura 24) b ) Injerto de difercn tc dimcll ~ ioll (Iue la resecciOJl ( Figura 25)

bull o

Fi~ 22 Queralomio i ~ IlOr II1ltlio de reermiddot done lu ilorm

Un inje rto mayor que In resecci on di sminue el radio dc curvaturI de la cornea micnlrus que UIlO menor lo nUlIlcllta ( 16 17 l e 19 ) ( Figurus 25 26 27 )

La rclutiva irrcgu luritlad III~ lu nseccion la intcnsidad del proceso cicatr icinl las ectasias y las reaccioncs inlllunoloacutegicus desv irtuacutean C l l grun parte los resultashydos previiexcltos

C - 1lefusioacuten

La incugion impl ica la inlroducc ion en el eSiexclJCOor de la cornea de un implallt~ 11 fo rma adecuada para modi ficar su for ma

llOra recciu neB lu ~ilorm eil

20 1

bull i 23 Sarahon do_

JOSf 1 8AU RAQUER M

Experimenta lmente se han empicado eOIl este fin implan tes uer ilicos sin resulshylau o lluacutebido a lIt intoleruncia duacutelerminadtl por el cueliexclJO cxlmiio ) la comp reshysioacuten ejercida po r el mismo (20 21) ( Fig ura 28)

F i l_ 2 1 lujerhl iexclcneUante lII a~ middot u ro 111 la Fi ~ 2S Inje rto lgte lWrante de mayor lI inum roacute rnea r t middotCjl toru ion

Fi j 26 Injert o la minar iexclrofu ndo de Io)or iJn Injerto laminar liexclrofdo tl e rn ~nr d imens ioacuten d i ~ ~ i oacuten

Fi l 28 iexcl Ilanle~ 3 36 Y 3e ron r una dife rente u lu de la r Oacuternea rerelJtu n Ian ind _io inte rlaminor

2) - M iacuteTonos QUE MO I)I FlCAN LA CUIt VA m UloA o AMII S SU IEIl F ICIES CO IiexclN ~ A US

A m ANDO IA IU LACIOacute ENT IU IIAS

Esto meacutetodos basados cn la Ley de Espesorc (5) reltiexcluieren In adic ioacuten de csmiddot peso r en el veacutertice oacuteptico para a umen tar el poder (Iioacuteptrico y lu sustraccioacuten de

202

QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

espesor para reducirlo ( Fig url 291 Adicioacuten ) ~ 1Jstraccioacuten pueden ser absolutas o relativas IkvlHse a ca bo por medio de reseccioacuten injerto e inclusioacuten

A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

A B A B

2

F~ Z9 A10(l lIcriexcliexclto l I H~I iexclH IJOr lrunSlos on 11 Htudo o I Iraloro t110

A l Zona 3melllada de eo osor ~ Adion de lejidol n ) ZO 1 adeliexcliexclazada (Sbolraclion de lejido)

2) H e~hdo Inliacuteo A) Inrurviexcl1rioacuten d o 1 ranl iexclUlte r ior do Iu (middotOrrua 13 ) AJanml icnlo de I~ ~ilriexcliexcl unlerior tl e 1 ~oacuternea

101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

tu re5cecioacutelt in1crlamill(H dI UIHI porel()I1 del pan llqulma eo rueal COI1 forma txada ) predetermina(lfI puede real izarse por dos proced illliel1lo ~

a) Resecando lus capas an teriores de la eUacutenlea efectuando ell cllus la ta lla oacutept ica a lltes de reponerlas cn su Iuiexcln r (6) I Fiiexclu ni jU)

b RCSCCIlIldo o ~illlplelllcnte levantando pJr medio de Ufl cJlga jo la~ cupas anmiddot teriores de la coacuternea realiWlltlo la talla oacuteptica cn el pa reacutellquima suh)atCll te el

eA B

Fil 30 ESfI11emn de la Quen1l 0mleuiexclh ) Heecdoacuten de 1 capao 3n l ~riore~ de la ~Oacuternea 11 ) Tulla oiexcll iea de 13 ura Iootero r del disco re~cado e) Rel i~o dd lenliacute lo

203

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

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VU ICtTOILt STlt Ut tmiddottct CT I Vt

Desde el punto de Vi1 1iexcl1 hi-toloacutegico estuumll incl usiollcs se rchab ilan completamente por Ins eeacutelulm~ del receptor I Figura 11 Debe hacerse una Iiferenciacioacuten entre Icut iacuteculos HOllloplaacutesticos vivos y lentiacuteculos HOlllophht iacuteco mucrtos

Fi Jl JIn t nJu~ioacuten illlrorneMI tAdir ioacuten ) Ie Ull lenl iulo I o~itivo pi antildeo de lB inte rven iexcloacuten iexclConejo ) U Un exlreno a mMyor MUmenIO ) ronl ra le de fu

En los lCllticulos vios la sustitucioacuten se real iza el1 forma paulatina ~in que en ninguacuten momento el tejillo illj crtudo o incluido sea acelu lar mienlrM que los lenmiddot tiacuteeulo (Iue han sufrido congelacioacuten n Iesecaeioacuten en una primera fa se pierden todos s u ~ elementos celulares (luedulldo solo su armazoacuten Iue luego se rehabita por las ceacutelu las del receptor (4) I Fiiexcluru 12)

Los exIacutemenes con biom icroscopio y luacutempanl de 11endidura muestra n un esshypacio oacutepticamente vaciacuteo en la zona correspondiente u lu inclusioacuten durante el pe_ riodo acelulllr Este meacutetodo de examen permite controlar in vivo el progreso de la mig racioacuten queratoblaacutestica en los espacios inle rfibrilares de In mallu conecti va

Los cambios de curva de las supe rric ies cornea les inducidos por modificacioacuten de

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JOS l nAItIt AQI It U 1

espeso r tanto por sustraccioacuten corno por ad icioacuten implican un cambio en el paraleshylismo de la s larni ll illas de la coacuternea Este eambio no va acom]mntildearlo co mo em daacutesico suponer de peacuterdida de la tnll1 ~ parellcia de 111 coacutemca la c ua l ~e cunserva s iempre ) cuaml o la lIIagllitud Iel (amhio no implique IrasloflOS hipotroacuteficos

En resumen Actlla mlo sobre la parte centra l de la coacuternea (Zorra Opt ica) debe SlI bsracrse (~ ) tcji(lo para corregi r miopiacutea y AJ ieio narsc (+) tejido para corregir hipermelropiacutea

Actuando sohrc la perifer ia de la zona oacuteptica dcLe obra rsc en forma in vcrsa o ~ea AdicioacutelI de teji(lu para correccioacuten de Miopiacutea (Subsl racc ioacutelI relat iva ) y s ubsshytraccioacuten pllra In co r rccciim (le hipermetrop iacutea ( iexcl (Iicioacuten relati va )

Corno (Iuiera que las intervenc ioncs por ~ lIbs t rllec ioacuten pueden ser siempre aut oshyplaacutesl iclIs nuestra telldencia es (le util izar la substraccioacuten en la zona oacutefll ica para corregir mi opia la substraccioacuten perifeacuterica prr il Jil correccioacuten oe hipermetrop ia

Fil JI _C I niexclu ~ioacuten illlmrorneal (Adidoacuten iexcl ] un lentir uJo lO iiexcliexclmiddoto at aio de ta interven_ r ioacuten (Conejo ) o tentildeid middotOn nenmlOxit ina_Eo in3

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IIL t HATOIIASTl Ht rHACTIA

iexclclllamlo en esa fo rlllll resulla

slluacutest m coacuteUacuteII de IlIlell lc posit i vo Correccioacuten lII iopil1 ( Figu ra 13)

SuuacutesracoacuteuacutelI (le UII lell e lIeutilfJ Cor reccioacuten hi permetropiiexcliexcl t Fiura 14 )

-

Fi l[ 12 nimiddotna ~ caa~ d rhabitacioacuten de in u ionc~ d I nti rulo muerto~ A Lent iacuterulo 8in ct rur tura A Iuno~ nide

H ~ C Aumento I r ~ re~iexclo le 1 nudemiddoti 0 1 Icmiddotto li IOloacute middoto I roacute ~ io 1 nor1

Fi ~ 13 A ) Snh tru iti n de un lenle Io ~ i l imiddoto Biexcl Be~ lIltato IJl unulllient u le 1

roacute rnea

Fi l I I A) Suh~traH ioacuten de un lente nell tivo 11) Resultado Inruraioacuten ti 111 cOacuternea

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bull bull

IV

QUERATOPLASTlA HEFUACT1 VA

El teacutermino Qucraloplasl ia Refractiva t i ) designa geneacuter ica mente una ampl ia

gama de intcrvencionc plaacute ~ t ica realizadas w brc la coacuternea con el fin de mod ifica r di reda o illJ ircctlllllcll tc su rcfrtlccioacuten

Estas intervenciones puede ll dasi fi carse segul actuclI

1 ) AfotliJicoruo la curvalira de la coacutemea conservando la reacioacuten cutre sus caras

2 ) MOllificando la CU f va de una u ambas su prlicics corncales variarulo la reamiddot

cioacute cnre ellas

Los cambios de refraccioacuten observados en cliacutenica lI umana deb ido~ a modi ficamiddot

cioacuten de la cu rva de liexcll superficies cortica les wn tambieacuten ~ecunda r j8l a uno de

estos proce~os o a una asociacioacuten de ellos

Hg 15 Modificacioacuten de la rdr30oacuteoacuten vashyriando la cu n l l ur de la coacuternea conservalo e l Ilarale1ism o entre sus caras A) Curva normal B A umento de la Ufva lUra e) [)iexcl ~miexclnucioacuten de la curva lura

En el primer grupo la incurvacioll de la coacuternea aumenta ~u poder dioacuteptrico y su aplanamiento lo d ismi uuyc (F igura 15) En el segundo el lIumento de esptSor en la zona del veacutertice oacuteptico a umenta el poder d ioacuteptrico y el Mlelgazam ien to lo

clisminuyc (F igura 16 -

FiJ 16 lI1od ifi rmiexcloacute de 1 curvu ura de b middotoacuternea en su arle ent ra l ~ou oacuteti ra fon mod riexclmiddotiexcloacute le es e~or A l Cornea uormal 11 ln curvadoacuten Ior a llento de e le3l1r I Ad icioacuteu ) e Alunniento por tle l JzI icnto ISbotriexcliexclmiddot iexcloacuten )

En ambos grupos y des(lc el punto de vista quiruacutergico son Ires las moda lidafles qu ir uacutergicas furula lllCllta lmcllle d ife rentes para conseguir estos propoacutesilOS a saber

Al HES ECC ION 3l I NJEHTO e l INC LUS ION

l~a

QUFlATOI I ASTIA IIUIIACT IVA

Cado una de las tres se subd ivide a su vez en varias seguacuteII su localiztlcioacuten seg uacuten su forma r seguacuten la procedencia cid material dador cua rulo eacuteste es requer ido

[ ) - MtTOIms QUE MOOU iexclCAN LA CIJ RVA I)~ LA COacuteIIN A CONS t rlANIgtO IA llELAC IOacuteN

INT IU SUS SU I ER~ ICI ES lilTl tAS

La reseccioacuten como su nombre indica consiste en la ext irpacioacuten de una porcioacuten del tejido corncal La forma de la exe resis perm ite clasificarlas CII

u I An ular

b) En creciente

c) Fusiforme

u) La reseccioacuten anu lar cs siempre la minar anterior y COlheacutentrica al eje oacuteptico Asociada deg 110 a la d iseccioacuten interlominar de la zona insc rita ticnc por objeto aushymenta r el radio de curvat ura cOTllca l ( Figura 17) Fue la primera ill lervencioacuten practicada por nosotros en la anisometropia mioacutepica con buenos resultados inmeshydiatos pero 10 permanentes

B e Fi I Q ucralc(tomiacutea anular 19 19

A ) Reseccioacuten nu l ~r

H) I)iseccioacuten interl ~ mi nD r Ie la cOrnea nmiddot r13 e Atllana mienlO 111 ~I urll r

El ltdo 1 coneon ob nd n Ion CM l nchoca del 0 cado L1 reseccioacuten pucltle s i t u iexcliexcl r~c junio al limbo el cuyo caso seraacute de II mil iacutemeshytros de diaacutemetro o estur situada maacutes ccrca del veacutert ice co rncll cn cuyo caso su itlnctro seraacute menor

h) La reeeccioacutell ell tlct icnte puede cslar sIacuteluada en cuolq uier sector del limbo csclc rocoTlwal asociada o no I la di sct-cioacuten intcrllllni nur de In coacuternea y tiene por objeto aumentar el radio de la eoacuternca CII el meriliullo perpendicular a la remiddot seccioacuten (Figuras lH 19 20 21)

) La reseccioacuten fusirorme puede tener dos mooali(lo(les luminiexcllr y penetrante Localizada en el limbo coacuterneomiddotesclcrul y orientada el1 sClllilo radial tiene por obmiddot

199

jero d isminui r la long illul (le la circunfe rencia corneiexcliexcl1 (Que latomiosis) co n lo que di smillu) c el rallio de cu rvu lu ru de la comel ) Humenla su poder (I ioacuteplr ico Puede SC I uacutenica o muacutelli pe seguacuten el rado de cOITeccim (Iesead o Fi iexcl-uras 22 y 23 )

Fig 18 Quen t)Oto iacutel -remiddot middotiente

Fi ~ IIJ Qr I oiacute n middotrmiddotj tc i tu le frente

Fi g 20 Resultad Quer middottomiacute -rmiddoticnIC vita dc Icdil Rdr in ViO CoL 11)1) r x 2i9 V== lOO

B - 11 iexclcrlo

Fi~ 21 QcrImiddottoniexcl Iel i o mi nhU rrI rator i menle O_r la r t ~ cunudra de la (oacuterne

El injerto impli ca 111 su ~ lit llci oacute tl de una piexclrle lle la CUacutelllea po r utta procedente de un (bdor con (I ire rente ( arac te riacute ~l i c s de forma ti dimclI iuacuten ) puele ~e r

autoplastica u humuphiacutesiexcl iea seguacute n iexcl procedencia del mate rial da(lor

La in lervenciacuteoacuten (Iche ser penetrante o lamina r profunda co n injerlo ciliacutemlrico coacutenico o csca lonado pe ro CII el cS(iexclllo cl llal (le tlUeFtros conncim ienlos no puede considerarse e011 el uacutenico fin de mod ifi ca r la refracc ioacuten iexclleLido a su a ltu riesgo qui niacutergieo pero debe lenefse en euenl sus caracter iacutesli cas refmClivs cualHlo In 1Il

dicadoacuten opcra o riu es oacutep1ica Con elln puede modifiea rsc el valor rdractiv o de la coacuternea cmplcundo

200

a) Injerto procedente (le una cornea con la curva de~eada ( Figura 24) b ) Injerto de difercn tc dimcll ~ ioll (Iue la resecciOJl ( Figura 25)

bull o

Fi~ 22 Queralomio i ~ IlOr II1ltlio de reermiddot done lu ilorm

Un inje rto mayor que In resecci on di sminue el radio dc curvaturI de la cornea micnlrus que UIlO menor lo nUlIlcllta ( 16 17 l e 19 ) ( Figurus 25 26 27 )

La rclutiva irrcgu luritlad III~ lu nseccion la intcnsidad del proceso cicatr icinl las ectasias y las reaccioncs inlllunoloacutegicus desv irtuacutean C l l grun parte los resultashydos previiexcltos

C - 1lefusioacuten

La incugion impl ica la inlroducc ion en el eSiexclJCOor de la cornea de un implallt~ 11 fo rma adecuada para modi ficar su for ma

llOra recciu neB lu ~ilorm eil

20 1

bull i 23 Sarahon do_

JOSf 1 8AU RAQUER M

Experimenta lmente se han empicado eOIl este fin implan tes uer ilicos sin resulshylau o lluacutebido a lIt intoleruncia duacutelerminadtl por el cueliexclJO cxlmiio ) la comp reshysioacuten ejercida po r el mismo (20 21) ( Fig ura 28)

F i l_ 2 1 lujerhl iexclcneUante lII a~ middot u ro 111 la Fi ~ 2S Inje rto lgte lWrante de mayor lI inum roacute rnea r t middotCjl toru ion

Fi j 26 Injert o la minar iexclrofu ndo de Io)or iJn Injerto laminar liexclrofdo tl e rn ~nr d imens ioacuten d i ~ ~ i oacuten

Fi l 28 iexcl Ilanle~ 3 36 Y 3e ron r una dife rente u lu de la r Oacuternea rerelJtu n Ian ind _io inte rlaminor

2) - M iacuteTonos QUE MO I)I FlCAN LA CUIt VA m UloA o AMII S SU IEIl F ICIES CO IiexclN ~ A US

A m ANDO IA IU LACIOacute ENT IU IIAS

Esto meacutetodos basados cn la Ley de Espesorc (5) reltiexcluieren In adic ioacuten de csmiddot peso r en el veacutertice oacuteptico para a umen tar el poder (Iioacuteptrico y lu sustraccioacuten de

202

QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

espesor para reducirlo ( Fig url 291 Adicioacuten ) ~ 1Jstraccioacuten pueden ser absolutas o relativas IkvlHse a ca bo por medio de reseccioacuten injerto e inclusioacuten

A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

A B A B

2

F~ Z9 A10(l lIcriexcliexclto l I H~I iexclH IJOr lrunSlos on 11 Htudo o I Iraloro t110

A l Zona 3melllada de eo osor ~ Adion de lejidol n ) ZO 1 adeliexcliexclazada (Sbolraclion de lejido)

2) H e~hdo Inliacuteo A) Inrurviexcl1rioacuten d o 1 ranl iexclUlte r ior do Iu (middotOrrua 13 ) AJanml icnlo de I~ ~ilriexcliexcl unlerior tl e 1 ~oacuternea

101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

tu re5cecioacutelt in1crlamill(H dI UIHI porel()I1 del pan llqulma eo rueal COI1 forma txada ) predetermina(lfI puede real izarse por dos proced illliel1lo ~

a) Resecando lus capas an teriores de la eUacutenlea efectuando ell cllus la ta lla oacutept ica a lltes de reponerlas cn su Iuiexcln r (6) I Fiiexclu ni jU)

b RCSCCIlIldo o ~illlplelllcnte levantando pJr medio de Ufl cJlga jo la~ cupas anmiddot teriores de la coacuternea realiWlltlo la talla oacuteptica cn el pa reacutellquima suh)atCll te el

eA B

Fil 30 ESfI11emn de la Quen1l 0mleuiexclh ) Heecdoacuten de 1 capao 3n l ~riore~ de la ~Oacuternea 11 ) Tulla oiexcll iea de 13 ura Iootero r del disco re~cado e) Rel i~o dd lenliacute lo

203

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

204

JOS l nAItIt AQI It U 1

espeso r tanto por sustraccioacuten corno por ad icioacuten implican un cambio en el paraleshylismo de la s larni ll illas de la coacuternea Este eambio no va acom]mntildearlo co mo em daacutesico suponer de peacuterdida de la tnll1 ~ parellcia de 111 coacutemca la c ua l ~e cunserva s iempre ) cuaml o la lIIagllitud Iel (amhio no implique IrasloflOS hipotroacuteficos

En resumen Actlla mlo sobre la parte centra l de la coacuternea (Zorra Opt ica) debe SlI bsracrse (~ ) tcji(lo para corregi r miopiacutea y AJ ieio narsc (+) tejido para corregir hipermelropiacutea

Actuando sohrc la perifer ia de la zona oacuteptica dcLe obra rsc en forma in vcrsa o ~ea AdicioacutelI de teji(lu para correccioacuten de Miopiacutea (Subsl racc ioacutelI relat iva ) y s ubsshytraccioacuten pllra In co r rccciim (le hipermetrop iacutea ( iexcl (Iicioacuten relati va )

Corno (Iuiera que las intervenc ioncs por ~ lIbs t rllec ioacuten pueden ser siempre aut oshyplaacutesl iclIs nuestra telldencia es (le util izar la substraccioacuten en la zona oacutefll ica para corregir mi opia la substraccioacuten perifeacuterica prr il Jil correccioacuten oe hipermetrop ia

Fil JI _C I niexclu ~ioacuten illlmrorneal (Adidoacuten iexcl ] un lentir uJo lO iiexcliexclmiddoto at aio de ta interven_ r ioacuten (Conejo ) o tentildeid middotOn nenmlOxit ina_Eo in3

196

IIL t HATOIIASTl Ht rHACTIA

iexclclllamlo en esa fo rlllll resulla

slluacutest m coacuteUacuteII de IlIlell lc posit i vo Correccioacuten lII iopil1 ( Figu ra 13)

SuuacutesracoacuteuacutelI (le UII lell e lIeutilfJ Cor reccioacuten hi permetropiiexcliexcl t Fiura 14 )

-

Fi l[ 12 nimiddotna ~ caa~ d rhabitacioacuten de in u ionc~ d I nti rulo muerto~ A Lent iacuterulo 8in ct rur tura A Iuno~ nide

H ~ C Aumento I r ~ re~iexclo le 1 nudemiddoti 0 1 Icmiddotto li IOloacute middoto I roacute ~ io 1 nor1

Fi ~ 13 A ) Snh tru iti n de un lenle Io ~ i l imiddoto Biexcl Be~ lIltato IJl unulllient u le 1

roacute rnea

Fi l I I A) Suh~traH ioacuten de un lente nell tivo 11) Resultado Inruraioacuten ti 111 cOacuternea

197

bull bull

IV

QUERATOPLASTlA HEFUACT1 VA

El teacutermino Qucraloplasl ia Refractiva t i ) designa geneacuter ica mente una ampl ia

gama de intcrvencionc plaacute ~ t ica realizadas w brc la coacuternea con el fin de mod ifica r di reda o illJ ircctlllllcll tc su rcfrtlccioacuten

Estas intervenciones puede ll dasi fi carse segul actuclI

1 ) AfotliJicoruo la curvalira de la coacutemea conservando la reacioacuten cutre sus caras

2 ) MOllificando la CU f va de una u ambas su prlicics corncales variarulo la reamiddot

cioacute cnre ellas

Los cambios de refraccioacuten observados en cliacutenica lI umana deb ido~ a modi ficamiddot

cioacuten de la cu rva de liexcll superficies cortica les wn tambieacuten ~ecunda r j8l a uno de

estos proce~os o a una asociacioacuten de ellos

Hg 15 Modificacioacuten de la rdr30oacuteoacuten vashyriando la cu n l l ur de la coacuternea conservalo e l Ilarale1ism o entre sus caras A) Curva normal B A umento de la Ufva lUra e) [)iexcl ~miexclnucioacuten de la curva lura

En el primer grupo la incurvacioll de la coacuternea aumenta ~u poder dioacuteptrico y su aplanamiento lo d ismi uuyc (F igura 15) En el segundo el lIumento de esptSor en la zona del veacutertice oacuteptico a umenta el poder d ioacuteptrico y el Mlelgazam ien to lo

clisminuyc (F igura 16 -

FiJ 16 lI1od ifi rmiexcloacute de 1 curvu ura de b middotoacuternea en su arle ent ra l ~ou oacuteti ra fon mod riexclmiddotiexcloacute le es e~or A l Cornea uormal 11 ln curvadoacuten Ior a llento de e le3l1r I Ad icioacuteu ) e Alunniento por tle l JzI icnto ISbotriexcliexclmiddot iexcloacuten )

En ambos grupos y des(lc el punto de vista quiruacutergico son Ires las moda lidafles qu ir uacutergicas furula lllCllta lmcllle d ife rentes para conseguir estos propoacutesilOS a saber

Al HES ECC ION 3l I NJEHTO e l INC LUS ION

l~a

QUFlATOI I ASTIA IIUIIACT IVA

Cado una de las tres se subd ivide a su vez en varias seguacuteII su localiztlcioacuten seg uacuten su forma r seguacuten la procedencia cid material dador cua rulo eacuteste es requer ido

[ ) - MtTOIms QUE MOOU iexclCAN LA CIJ RVA I)~ LA COacuteIIN A CONS t rlANIgtO IA llELAC IOacuteN

INT IU SUS SU I ER~ ICI ES lilTl tAS

La reseccioacuten como su nombre indica consiste en la ext irpacioacuten de una porcioacuten del tejido corncal La forma de la exe resis perm ite clasificarlas CII

u I An ular

b) En creciente

c) Fusiforme

u) La reseccioacuten anu lar cs siempre la minar anterior y COlheacutentrica al eje oacuteptico Asociada deg 110 a la d iseccioacuten interlominar de la zona insc rita ticnc por objeto aushymenta r el radio de curvat ura cOTllca l ( Figura 17) Fue la primera ill lervencioacuten practicada por nosotros en la anisometropia mioacutepica con buenos resultados inmeshydiatos pero 10 permanentes

B e Fi I Q ucralc(tomiacutea anular 19 19

A ) Reseccioacuten nu l ~r

H) I)iseccioacuten interl ~ mi nD r Ie la cOrnea nmiddot r13 e Atllana mienlO 111 ~I urll r

El ltdo 1 coneon ob nd n Ion CM l nchoca del 0 cado L1 reseccioacuten pucltle s i t u iexcliexcl r~c junio al limbo el cuyo caso seraacute de II mil iacutemeshytros de diaacutemetro o estur situada maacutes ccrca del veacutert ice co rncll cn cuyo caso su itlnctro seraacute menor

h) La reeeccioacutell ell tlct icnte puede cslar sIacuteluada en cuolq uier sector del limbo csclc rocoTlwal asociada o no I la di sct-cioacuten intcrllllni nur de In coacuternea y tiene por objeto aumentar el radio de la eoacuternca CII el meriliullo perpendicular a la remiddot seccioacuten (Figuras lH 19 20 21)

) La reseccioacuten fusirorme puede tener dos mooali(lo(les luminiexcllr y penetrante Localizada en el limbo coacuterneomiddotesclcrul y orientada el1 sClllilo radial tiene por obmiddot

199

jero d isminui r la long illul (le la circunfe rencia corneiexcliexcl1 (Que latomiosis) co n lo que di smillu) c el rallio de cu rvu lu ru de la comel ) Humenla su poder (I ioacuteplr ico Puede SC I uacutenica o muacutelli pe seguacuten el rado de cOITeccim (Iesead o Fi iexcl-uras 22 y 23 )

Fig 18 Quen t)Oto iacutel -remiddot middotiente

Fi ~ IIJ Qr I oiacute n middotrmiddotj tc i tu le frente

Fi g 20 Resultad Quer middottomiacute -rmiddoticnIC vita dc Icdil Rdr in ViO CoL 11)1) r x 2i9 V== lOO

B - 11 iexclcrlo

Fi~ 21 QcrImiddottoniexcl Iel i o mi nhU rrI rator i menle O_r la r t ~ cunudra de la (oacuterne

El injerto impli ca 111 su ~ lit llci oacute tl de una piexclrle lle la CUacutelllea po r utta procedente de un (bdor con (I ire rente ( arac te riacute ~l i c s de forma ti dimclI iuacuten ) puele ~e r

autoplastica u humuphiacutesiexcl iea seguacute n iexcl procedencia del mate rial da(lor

La in lervenciacuteoacuten (Iche ser penetrante o lamina r profunda co n injerlo ciliacutemlrico coacutenico o csca lonado pe ro CII el cS(iexclllo cl llal (le tlUeFtros conncim ienlos no puede considerarse e011 el uacutenico fin de mod ifi ca r la refracc ioacuten iexclleLido a su a ltu riesgo qui niacutergieo pero debe lenefse en euenl sus caracter iacutesli cas refmClivs cualHlo In 1Il

dicadoacuten opcra o riu es oacutep1ica Con elln puede modifiea rsc el valor rdractiv o de la coacuternea cmplcundo

200

a) Injerto procedente (le una cornea con la curva de~eada ( Figura 24) b ) Injerto de difercn tc dimcll ~ ioll (Iue la resecciOJl ( Figura 25)

bull o

Fi~ 22 Queralomio i ~ IlOr II1ltlio de reermiddot done lu ilorm

Un inje rto mayor que In resecci on di sminue el radio dc curvaturI de la cornea micnlrus que UIlO menor lo nUlIlcllta ( 16 17 l e 19 ) ( Figurus 25 26 27 )

La rclutiva irrcgu luritlad III~ lu nseccion la intcnsidad del proceso cicatr icinl las ectasias y las reaccioncs inlllunoloacutegicus desv irtuacutean C l l grun parte los resultashydos previiexcltos

C - 1lefusioacuten

La incugion impl ica la inlroducc ion en el eSiexclJCOor de la cornea de un implallt~ 11 fo rma adecuada para modi ficar su for ma

llOra recciu neB lu ~ilorm eil

20 1

bull i 23 Sarahon do_

JOSf 1 8AU RAQUER M

Experimenta lmente se han empicado eOIl este fin implan tes uer ilicos sin resulshylau o lluacutebido a lIt intoleruncia duacutelerminadtl por el cueliexclJO cxlmiio ) la comp reshysioacuten ejercida po r el mismo (20 21) ( Fig ura 28)

F i l_ 2 1 lujerhl iexclcneUante lII a~ middot u ro 111 la Fi ~ 2S Inje rto lgte lWrante de mayor lI inum roacute rnea r t middotCjl toru ion

Fi j 26 Injert o la minar iexclrofu ndo de Io)or iJn Injerto laminar liexclrofdo tl e rn ~nr d imens ioacuten d i ~ ~ i oacuten

Fi l 28 iexcl Ilanle~ 3 36 Y 3e ron r una dife rente u lu de la r Oacuternea rerelJtu n Ian ind _io inte rlaminor

2) - M iacuteTonos QUE MO I)I FlCAN LA CUIt VA m UloA o AMII S SU IEIl F ICIES CO IiexclN ~ A US

A m ANDO IA IU LACIOacute ENT IU IIAS

Esto meacutetodos basados cn la Ley de Espesorc (5) reltiexcluieren In adic ioacuten de csmiddot peso r en el veacutertice oacuteptico para a umen tar el poder (Iioacuteptrico y lu sustraccioacuten de

202

QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

espesor para reducirlo ( Fig url 291 Adicioacuten ) ~ 1Jstraccioacuten pueden ser absolutas o relativas IkvlHse a ca bo por medio de reseccioacuten injerto e inclusioacuten

A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

A B A B

2

F~ Z9 A10(l lIcriexcliexclto l I H~I iexclH IJOr lrunSlos on 11 Htudo o I Iraloro t110

A l Zona 3melllada de eo osor ~ Adion de lejidol n ) ZO 1 adeliexcliexclazada (Sbolraclion de lejido)

2) H e~hdo Inliacuteo A) Inrurviexcl1rioacuten d o 1 ranl iexclUlte r ior do Iu (middotOrrua 13 ) AJanml icnlo de I~ ~ilriexcliexcl unlerior tl e 1 ~oacuternea

101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

tu re5cecioacutelt in1crlamill(H dI UIHI porel()I1 del pan llqulma eo rueal COI1 forma txada ) predetermina(lfI puede real izarse por dos proced illliel1lo ~

a) Resecando lus capas an teriores de la eUacutenlea efectuando ell cllus la ta lla oacutept ica a lltes de reponerlas cn su Iuiexcln r (6) I Fiiexclu ni jU)

b RCSCCIlIldo o ~illlplelllcnte levantando pJr medio de Ufl cJlga jo la~ cupas anmiddot teriores de la coacuternea realiWlltlo la talla oacuteptica cn el pa reacutellquima suh)atCll te el

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Fil 30 ESfI11emn de la Quen1l 0mleuiexclh ) Heecdoacuten de 1 capao 3n l ~riore~ de la ~Oacuternea 11 ) Tulla oiexcll iea de 13 ura Iootero r del disco re~cado e) Rel i~o dd lenliacute lo

203

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

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IIL t HATOIIASTl Ht rHACTIA

iexclclllamlo en esa fo rlllll resulla

slluacutest m coacuteUacuteII de IlIlell lc posit i vo Correccioacuten lII iopil1 ( Figu ra 13)

SuuacutesracoacuteuacutelI (le UII lell e lIeutilfJ Cor reccioacuten hi permetropiiexcliexcl t Fiura 14 )

-

Fi l[ 12 nimiddotna ~ caa~ d rhabitacioacuten de in u ionc~ d I nti rulo muerto~ A Lent iacuterulo 8in ct rur tura A Iuno~ nide

H ~ C Aumento I r ~ re~iexclo le 1 nudemiddoti 0 1 Icmiddotto li IOloacute middoto I roacute ~ io 1 nor1

Fi ~ 13 A ) Snh tru iti n de un lenle Io ~ i l imiddoto Biexcl Be~ lIltato IJl unulllient u le 1

roacute rnea

Fi l I I A) Suh~traH ioacuten de un lente nell tivo 11) Resultado Inruraioacuten ti 111 cOacuternea

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bull bull

IV

QUERATOPLASTlA HEFUACT1 VA

El teacutermino Qucraloplasl ia Refractiva t i ) designa geneacuter ica mente una ampl ia

gama de intcrvencionc plaacute ~ t ica realizadas w brc la coacuternea con el fin de mod ifica r di reda o illJ ircctlllllcll tc su rcfrtlccioacuten

Estas intervenciones puede ll dasi fi carse segul actuclI

1 ) AfotliJicoruo la curvalira de la coacutemea conservando la reacioacuten cutre sus caras

2 ) MOllificando la CU f va de una u ambas su prlicics corncales variarulo la reamiddot

cioacute cnre ellas

Los cambios de refraccioacuten observados en cliacutenica lI umana deb ido~ a modi ficamiddot

cioacuten de la cu rva de liexcll superficies cortica les wn tambieacuten ~ecunda r j8l a uno de

estos proce~os o a una asociacioacuten de ellos

Hg 15 Modificacioacuten de la rdr30oacuteoacuten vashyriando la cu n l l ur de la coacuternea conservalo e l Ilarale1ism o entre sus caras A) Curva normal B A umento de la Ufva lUra e) [)iexcl ~miexclnucioacuten de la curva lura

En el primer grupo la incurvacioll de la coacuternea aumenta ~u poder dioacuteptrico y su aplanamiento lo d ismi uuyc (F igura 15) En el segundo el lIumento de esptSor en la zona del veacutertice oacuteptico a umenta el poder d ioacuteptrico y el Mlelgazam ien to lo

clisminuyc (F igura 16 -

FiJ 16 lI1od ifi rmiexcloacute de 1 curvu ura de b middotoacuternea en su arle ent ra l ~ou oacuteti ra fon mod riexclmiddotiexcloacute le es e~or A l Cornea uormal 11 ln curvadoacuten Ior a llento de e le3l1r I Ad icioacuteu ) e Alunniento por tle l JzI icnto ISbotriexcliexclmiddot iexcloacuten )

En ambos grupos y des(lc el punto de vista quiruacutergico son Ires las moda lidafles qu ir uacutergicas furula lllCllta lmcllle d ife rentes para conseguir estos propoacutesilOS a saber

Al HES ECC ION 3l I NJEHTO e l INC LUS ION

l~a

QUFlATOI I ASTIA IIUIIACT IVA

Cado una de las tres se subd ivide a su vez en varias seguacuteII su localiztlcioacuten seg uacuten su forma r seguacuten la procedencia cid material dador cua rulo eacuteste es requer ido

[ ) - MtTOIms QUE MOOU iexclCAN LA CIJ RVA I)~ LA COacuteIIN A CONS t rlANIgtO IA llELAC IOacuteN

INT IU SUS SU I ER~ ICI ES lilTl tAS

La reseccioacuten como su nombre indica consiste en la ext irpacioacuten de una porcioacuten del tejido corncal La forma de la exe resis perm ite clasificarlas CII

u I An ular

b) En creciente

c) Fusiforme

u) La reseccioacuten anu lar cs siempre la minar anterior y COlheacutentrica al eje oacuteptico Asociada deg 110 a la d iseccioacuten interlominar de la zona insc rita ticnc por objeto aushymenta r el radio de curvat ura cOTllca l ( Figura 17) Fue la primera ill lervencioacuten practicada por nosotros en la anisometropia mioacutepica con buenos resultados inmeshydiatos pero 10 permanentes

B e Fi I Q ucralc(tomiacutea anular 19 19

A ) Reseccioacuten nu l ~r

H) I)iseccioacuten interl ~ mi nD r Ie la cOrnea nmiddot r13 e Atllana mienlO 111 ~I urll r

El ltdo 1 coneon ob nd n Ion CM l nchoca del 0 cado L1 reseccioacuten pucltle s i t u iexcliexcl r~c junio al limbo el cuyo caso seraacute de II mil iacutemeshytros de diaacutemetro o estur situada maacutes ccrca del veacutert ice co rncll cn cuyo caso su itlnctro seraacute menor

h) La reeeccioacutell ell tlct icnte puede cslar sIacuteluada en cuolq uier sector del limbo csclc rocoTlwal asociada o no I la di sct-cioacuten intcrllllni nur de In coacuternea y tiene por objeto aumentar el radio de la eoacuternca CII el meriliullo perpendicular a la remiddot seccioacuten (Figuras lH 19 20 21)

) La reseccioacuten fusirorme puede tener dos mooali(lo(les luminiexcllr y penetrante Localizada en el limbo coacuterneomiddotesclcrul y orientada el1 sClllilo radial tiene por obmiddot

199

jero d isminui r la long illul (le la circunfe rencia corneiexcliexcl1 (Que latomiosis) co n lo que di smillu) c el rallio de cu rvu lu ru de la comel ) Humenla su poder (I ioacuteplr ico Puede SC I uacutenica o muacutelli pe seguacuten el rado de cOITeccim (Iesead o Fi iexcl-uras 22 y 23 )

Fig 18 Quen t)Oto iacutel -remiddot middotiente

Fi ~ IIJ Qr I oiacute n middotrmiddotj tc i tu le frente

Fi g 20 Resultad Quer middottomiacute -rmiddoticnIC vita dc Icdil Rdr in ViO CoL 11)1) r x 2i9 V== lOO

B - 11 iexclcrlo

Fi~ 21 QcrImiddottoniexcl Iel i o mi nhU rrI rator i menle O_r la r t ~ cunudra de la (oacuterne

El injerto impli ca 111 su ~ lit llci oacute tl de una piexclrle lle la CUacutelllea po r utta procedente de un (bdor con (I ire rente ( arac te riacute ~l i c s de forma ti dimclI iuacuten ) puele ~e r

autoplastica u humuphiacutesiexcl iea seguacute n iexcl procedencia del mate rial da(lor

La in lervenciacuteoacuten (Iche ser penetrante o lamina r profunda co n injerlo ciliacutemlrico coacutenico o csca lonado pe ro CII el cS(iexclllo cl llal (le tlUeFtros conncim ienlos no puede considerarse e011 el uacutenico fin de mod ifi ca r la refracc ioacuten iexclleLido a su a ltu riesgo qui niacutergieo pero debe lenefse en euenl sus caracter iacutesli cas refmClivs cualHlo In 1Il

dicadoacuten opcra o riu es oacutep1ica Con elln puede modifiea rsc el valor rdractiv o de la coacuternea cmplcundo

200

a) Injerto procedente (le una cornea con la curva de~eada ( Figura 24) b ) Injerto de difercn tc dimcll ~ ioll (Iue la resecciOJl ( Figura 25)

bull o

Fi~ 22 Queralomio i ~ IlOr II1ltlio de reermiddot done lu ilorm

Un inje rto mayor que In resecci on di sminue el radio dc curvaturI de la cornea micnlrus que UIlO menor lo nUlIlcllta ( 16 17 l e 19 ) ( Figurus 25 26 27 )

La rclutiva irrcgu luritlad III~ lu nseccion la intcnsidad del proceso cicatr icinl las ectasias y las reaccioncs inlllunoloacutegicus desv irtuacutean C l l grun parte los resultashydos previiexcltos

C - 1lefusioacuten

La incugion impl ica la inlroducc ion en el eSiexclJCOor de la cornea de un implallt~ 11 fo rma adecuada para modi ficar su for ma

llOra recciu neB lu ~ilorm eil

20 1

bull i 23 Sarahon do_

JOSf 1 8AU RAQUER M

Experimenta lmente se han empicado eOIl este fin implan tes uer ilicos sin resulshylau o lluacutebido a lIt intoleruncia duacutelerminadtl por el cueliexclJO cxlmiio ) la comp reshysioacuten ejercida po r el mismo (20 21) ( Fig ura 28)

F i l_ 2 1 lujerhl iexclcneUante lII a~ middot u ro 111 la Fi ~ 2S Inje rto lgte lWrante de mayor lI inum roacute rnea r t middotCjl toru ion

Fi j 26 Injert o la minar iexclrofu ndo de Io)or iJn Injerto laminar liexclrofdo tl e rn ~nr d imens ioacuten d i ~ ~ i oacuten

Fi l 28 iexcl Ilanle~ 3 36 Y 3e ron r una dife rente u lu de la r Oacuternea rerelJtu n Ian ind _io inte rlaminor

2) - M iacuteTonos QUE MO I)I FlCAN LA CUIt VA m UloA o AMII S SU IEIl F ICIES CO IiexclN ~ A US

A m ANDO IA IU LACIOacute ENT IU IIAS

Esto meacutetodos basados cn la Ley de Espesorc (5) reltiexcluieren In adic ioacuten de csmiddot peso r en el veacutertice oacuteptico para a umen tar el poder (Iioacuteptrico y lu sustraccioacuten de

202

QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

espesor para reducirlo ( Fig url 291 Adicioacuten ) ~ 1Jstraccioacuten pueden ser absolutas o relativas IkvlHse a ca bo por medio de reseccioacuten injerto e inclusioacuten

A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

A B A B

2

F~ Z9 A10(l lIcriexcliexclto l I H~I iexclH IJOr lrunSlos on 11 Htudo o I Iraloro t110

A l Zona 3melllada de eo osor ~ Adion de lejidol n ) ZO 1 adeliexcliexclazada (Sbolraclion de lejido)

2) H e~hdo Inliacuteo A) Inrurviexcl1rioacuten d o 1 ranl iexclUlte r ior do Iu (middotOrrua 13 ) AJanml icnlo de I~ ~ilriexcliexcl unlerior tl e 1 ~oacuternea

101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

tu re5cecioacutelt in1crlamill(H dI UIHI porel()I1 del pan llqulma eo rueal COI1 forma txada ) predetermina(lfI puede real izarse por dos proced illliel1lo ~

a) Resecando lus capas an teriores de la eUacutenlea efectuando ell cllus la ta lla oacutept ica a lltes de reponerlas cn su Iuiexcln r (6) I Fiiexclu ni jU)

b RCSCCIlIldo o ~illlplelllcnte levantando pJr medio de Ufl cJlga jo la~ cupas anmiddot teriores de la coacuternea realiWlltlo la talla oacuteptica cn el pa reacutellquima suh)atCll te el

eA B

Fil 30 ESfI11emn de la Quen1l 0mleuiexclh ) Heecdoacuten de 1 capao 3n l ~riore~ de la ~Oacuternea 11 ) Tulla oiexcll iea de 13 ura Iootero r del disco re~cado e) Rel i~o dd lenliacute lo

203

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

204

bull bull

IV

QUERATOPLASTlA HEFUACT1 VA

El teacutermino Qucraloplasl ia Refractiva t i ) designa geneacuter ica mente una ampl ia

gama de intcrvencionc plaacute ~ t ica realizadas w brc la coacuternea con el fin de mod ifica r di reda o illJ ircctlllllcll tc su rcfrtlccioacuten

Estas intervenciones puede ll dasi fi carse segul actuclI

1 ) AfotliJicoruo la curvalira de la coacutemea conservando la reacioacuten cutre sus caras

2 ) MOllificando la CU f va de una u ambas su prlicics corncales variarulo la reamiddot

cioacute cnre ellas

Los cambios de refraccioacuten observados en cliacutenica lI umana deb ido~ a modi ficamiddot

cioacuten de la cu rva de liexcll superficies cortica les wn tambieacuten ~ecunda r j8l a uno de

estos proce~os o a una asociacioacuten de ellos

Hg 15 Modificacioacuten de la rdr30oacuteoacuten vashyriando la cu n l l ur de la coacuternea conservalo e l Ilarale1ism o entre sus caras A) Curva normal B A umento de la Ufva lUra e) [)iexcl ~miexclnucioacuten de la curva lura

En el primer grupo la incurvacioll de la coacuternea aumenta ~u poder dioacuteptrico y su aplanamiento lo d ismi uuyc (F igura 15) En el segundo el lIumento de esptSor en la zona del veacutertice oacuteptico a umenta el poder d ioacuteptrico y el Mlelgazam ien to lo

clisminuyc (F igura 16 -

FiJ 16 lI1od ifi rmiexcloacute de 1 curvu ura de b middotoacuternea en su arle ent ra l ~ou oacuteti ra fon mod riexclmiddotiexcloacute le es e~or A l Cornea uormal 11 ln curvadoacuten Ior a llento de e le3l1r I Ad icioacuteu ) e Alunniento por tle l JzI icnto ISbotriexcliexclmiddot iexcloacuten )

En ambos grupos y des(lc el punto de vista quiruacutergico son Ires las moda lidafles qu ir uacutergicas furula lllCllta lmcllle d ife rentes para conseguir estos propoacutesilOS a saber

Al HES ECC ION 3l I NJEHTO e l INC LUS ION

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QUFlATOI I ASTIA IIUIIACT IVA

Cado una de las tres se subd ivide a su vez en varias seguacuteII su localiztlcioacuten seg uacuten su forma r seguacuten la procedencia cid material dador cua rulo eacuteste es requer ido

[ ) - MtTOIms QUE MOOU iexclCAN LA CIJ RVA I)~ LA COacuteIIN A CONS t rlANIgtO IA llELAC IOacuteN

INT IU SUS SU I ER~ ICI ES lilTl tAS

La reseccioacuten como su nombre indica consiste en la ext irpacioacuten de una porcioacuten del tejido corncal La forma de la exe resis perm ite clasificarlas CII

u I An ular

b) En creciente

c) Fusiforme

u) La reseccioacuten anu lar cs siempre la minar anterior y COlheacutentrica al eje oacuteptico Asociada deg 110 a la d iseccioacuten interlominar de la zona insc rita ticnc por objeto aushymenta r el radio de curvat ura cOTllca l ( Figura 17) Fue la primera ill lervencioacuten practicada por nosotros en la anisometropia mioacutepica con buenos resultados inmeshydiatos pero 10 permanentes

B e Fi I Q ucralc(tomiacutea anular 19 19

A ) Reseccioacuten nu l ~r

H) I)iseccioacuten interl ~ mi nD r Ie la cOrnea nmiddot r13 e Atllana mienlO 111 ~I urll r

El ltdo 1 coneon ob nd n Ion CM l nchoca del 0 cado L1 reseccioacuten pucltle s i t u iexcliexcl r~c junio al limbo el cuyo caso seraacute de II mil iacutemeshytros de diaacutemetro o estur situada maacutes ccrca del veacutert ice co rncll cn cuyo caso su itlnctro seraacute menor

h) La reeeccioacutell ell tlct icnte puede cslar sIacuteluada en cuolq uier sector del limbo csclc rocoTlwal asociada o no I la di sct-cioacuten intcrllllni nur de In coacuternea y tiene por objeto aumentar el radio de la eoacuternca CII el meriliullo perpendicular a la remiddot seccioacuten (Figuras lH 19 20 21)

) La reseccioacuten fusirorme puede tener dos mooali(lo(les luminiexcllr y penetrante Localizada en el limbo coacuterneomiddotesclcrul y orientada el1 sClllilo radial tiene por obmiddot

199

jero d isminui r la long illul (le la circunfe rencia corneiexcliexcl1 (Que latomiosis) co n lo que di smillu) c el rallio de cu rvu lu ru de la comel ) Humenla su poder (I ioacuteplr ico Puede SC I uacutenica o muacutelli pe seguacuten el rado de cOITeccim (Iesead o Fi iexcl-uras 22 y 23 )

Fig 18 Quen t)Oto iacutel -remiddot middotiente

Fi ~ IIJ Qr I oiacute n middotrmiddotj tc i tu le frente

Fi g 20 Resultad Quer middottomiacute -rmiddoticnIC vita dc Icdil Rdr in ViO CoL 11)1) r x 2i9 V== lOO

B - 11 iexclcrlo

Fi~ 21 QcrImiddottoniexcl Iel i o mi nhU rrI rator i menle O_r la r t ~ cunudra de la (oacuterne

El injerto impli ca 111 su ~ lit llci oacute tl de una piexclrle lle la CUacutelllea po r utta procedente de un (bdor con (I ire rente ( arac te riacute ~l i c s de forma ti dimclI iuacuten ) puele ~e r

autoplastica u humuphiacutesiexcl iea seguacute n iexcl procedencia del mate rial da(lor

La in lervenciacuteoacuten (Iche ser penetrante o lamina r profunda co n injerlo ciliacutemlrico coacutenico o csca lonado pe ro CII el cS(iexclllo cl llal (le tlUeFtros conncim ienlos no puede considerarse e011 el uacutenico fin de mod ifi ca r la refracc ioacuten iexclleLido a su a ltu riesgo qui niacutergieo pero debe lenefse en euenl sus caracter iacutesli cas refmClivs cualHlo In 1Il

dicadoacuten opcra o riu es oacutep1ica Con elln puede modifiea rsc el valor rdractiv o de la coacuternea cmplcundo

200

a) Injerto procedente (le una cornea con la curva de~eada ( Figura 24) b ) Injerto de difercn tc dimcll ~ ioll (Iue la resecciOJl ( Figura 25)

bull o

Fi~ 22 Queralomio i ~ IlOr II1ltlio de reermiddot done lu ilorm

Un inje rto mayor que In resecci on di sminue el radio dc curvaturI de la cornea micnlrus que UIlO menor lo nUlIlcllta ( 16 17 l e 19 ) ( Figurus 25 26 27 )

La rclutiva irrcgu luritlad III~ lu nseccion la intcnsidad del proceso cicatr icinl las ectasias y las reaccioncs inlllunoloacutegicus desv irtuacutean C l l grun parte los resultashydos previiexcltos

C - 1lefusioacuten

La incugion impl ica la inlroducc ion en el eSiexclJCOor de la cornea de un implallt~ 11 fo rma adecuada para modi ficar su for ma

llOra recciu neB lu ~ilorm eil

20 1

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JOSf 1 8AU RAQUER M

Experimenta lmente se han empicado eOIl este fin implan tes uer ilicos sin resulshylau o lluacutebido a lIt intoleruncia duacutelerminadtl por el cueliexclJO cxlmiio ) la comp reshysioacuten ejercida po r el mismo (20 21) ( Fig ura 28)

F i l_ 2 1 lujerhl iexclcneUante lII a~ middot u ro 111 la Fi ~ 2S Inje rto lgte lWrante de mayor lI inum roacute rnea r t middotCjl toru ion

Fi j 26 Injert o la minar iexclrofu ndo de Io)or iJn Injerto laminar liexclrofdo tl e rn ~nr d imens ioacuten d i ~ ~ i oacuten

Fi l 28 iexcl Ilanle~ 3 36 Y 3e ron r una dife rente u lu de la r Oacuternea rerelJtu n Ian ind _io inte rlaminor

2) - M iacuteTonos QUE MO I)I FlCAN LA CUIt VA m UloA o AMII S SU IEIl F ICIES CO IiexclN ~ A US

A m ANDO IA IU LACIOacute ENT IU IIAS

Esto meacutetodos basados cn la Ley de Espesorc (5) reltiexcluieren In adic ioacuten de csmiddot peso r en el veacutertice oacuteptico para a umen tar el poder (Iioacuteptrico y lu sustraccioacuten de

202

QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

espesor para reducirlo ( Fig url 291 Adicioacuten ) ~ 1Jstraccioacuten pueden ser absolutas o relativas IkvlHse a ca bo por medio de reseccioacuten injerto e inclusioacuten

A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

A B A B

2

F~ Z9 A10(l lIcriexcliexclto l I H~I iexclH IJOr lrunSlos on 11 Htudo o I Iraloro t110

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2) H e~hdo Inliacuteo A) Inrurviexcl1rioacuten d o 1 ranl iexclUlte r ior do Iu (middotOrrua 13 ) AJanml icnlo de I~ ~ilriexcliexcl unlerior tl e 1 ~oacuternea

101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

tu re5cecioacutelt in1crlamill(H dI UIHI porel()I1 del pan llqulma eo rueal COI1 forma txada ) predetermina(lfI puede real izarse por dos proced illliel1lo ~

a) Resecando lus capas an teriores de la eUacutenlea efectuando ell cllus la ta lla oacutept ica a lltes de reponerlas cn su Iuiexcln r (6) I Fiiexclu ni jU)

b RCSCCIlIldo o ~illlplelllcnte levantando pJr medio de Ufl cJlga jo la~ cupas anmiddot teriores de la coacuternea realiWlltlo la talla oacuteptica cn el pa reacutellquima suh)atCll te el

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Fil 30 ESfI11emn de la Quen1l 0mleuiexclh ) Heecdoacuten de 1 capao 3n l ~riore~ de la ~Oacuternea 11 ) Tulla oiexcll iea de 13 ura Iootero r del disco re~cado e) Rel i~o dd lenliacute lo

203

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

204

QUFlATOI I ASTIA IIUIIACT IVA

Cado una de las tres se subd ivide a su vez en varias seguacuteII su localiztlcioacuten seg uacuten su forma r seguacuten la procedencia cid material dador cua rulo eacuteste es requer ido

[ ) - MtTOIms QUE MOOU iexclCAN LA CIJ RVA I)~ LA COacuteIIN A CONS t rlANIgtO IA llELAC IOacuteN

INT IU SUS SU I ER~ ICI ES lilTl tAS

La reseccioacuten como su nombre indica consiste en la ext irpacioacuten de una porcioacuten del tejido corncal La forma de la exe resis perm ite clasificarlas CII

u I An ular

b) En creciente

c) Fusiforme

u) La reseccioacuten anu lar cs siempre la minar anterior y COlheacutentrica al eje oacuteptico Asociada deg 110 a la d iseccioacuten interlominar de la zona insc rita ticnc por objeto aushymenta r el radio de curvat ura cOTllca l ( Figura 17) Fue la primera ill lervencioacuten practicada por nosotros en la anisometropia mioacutepica con buenos resultados inmeshydiatos pero 10 permanentes

B e Fi I Q ucralc(tomiacutea anular 19 19

A ) Reseccioacuten nu l ~r

H) I)iseccioacuten interl ~ mi nD r Ie la cOrnea nmiddot r13 e Atllana mienlO 111 ~I urll r

El ltdo 1 coneon ob nd n Ion CM l nchoca del 0 cado L1 reseccioacuten pucltle s i t u iexcliexcl r~c junio al limbo el cuyo caso seraacute de II mil iacutemeshytros de diaacutemetro o estur situada maacutes ccrca del veacutert ice co rncll cn cuyo caso su itlnctro seraacute menor

h) La reeeccioacutell ell tlct icnte puede cslar sIacuteluada en cuolq uier sector del limbo csclc rocoTlwal asociada o no I la di sct-cioacuten intcrllllni nur de In coacuternea y tiene por objeto aumentar el radio de la eoacuternca CII el meriliullo perpendicular a la remiddot seccioacuten (Figuras lH 19 20 21)

) La reseccioacuten fusirorme puede tener dos mooali(lo(les luminiexcllr y penetrante Localizada en el limbo coacuterneomiddotesclcrul y orientada el1 sClllilo radial tiene por obmiddot

199

jero d isminui r la long illul (le la circunfe rencia corneiexcliexcl1 (Que latomiosis) co n lo que di smillu) c el rallio de cu rvu lu ru de la comel ) Humenla su poder (I ioacuteplr ico Puede SC I uacutenica o muacutelli pe seguacuten el rado de cOITeccim (Iesead o Fi iexcl-uras 22 y 23 )

Fig 18 Quen t)Oto iacutel -remiddot middotiente

Fi ~ IIJ Qr I oiacute n middotrmiddotj tc i tu le frente

Fi g 20 Resultad Quer middottomiacute -rmiddoticnIC vita dc Icdil Rdr in ViO CoL 11)1) r x 2i9 V== lOO

B - 11 iexclcrlo

Fi~ 21 QcrImiddottoniexcl Iel i o mi nhU rrI rator i menle O_r la r t ~ cunudra de la (oacuterne

El injerto impli ca 111 su ~ lit llci oacute tl de una piexclrle lle la CUacutelllea po r utta procedente de un (bdor con (I ire rente ( arac te riacute ~l i c s de forma ti dimclI iuacuten ) puele ~e r

autoplastica u humuphiacutesiexcl iea seguacute n iexcl procedencia del mate rial da(lor

La in lervenciacuteoacuten (Iche ser penetrante o lamina r profunda co n injerlo ciliacutemlrico coacutenico o csca lonado pe ro CII el cS(iexclllo cl llal (le tlUeFtros conncim ienlos no puede considerarse e011 el uacutenico fin de mod ifi ca r la refracc ioacuten iexclleLido a su a ltu riesgo qui niacutergieo pero debe lenefse en euenl sus caracter iacutesli cas refmClivs cualHlo In 1Il

dicadoacuten opcra o riu es oacutep1ica Con elln puede modifiea rsc el valor rdractiv o de la coacuternea cmplcundo

200

a) Injerto procedente (le una cornea con la curva de~eada ( Figura 24) b ) Injerto de difercn tc dimcll ~ ioll (Iue la resecciOJl ( Figura 25)

bull o

Fi~ 22 Queralomio i ~ IlOr II1ltlio de reermiddot done lu ilorm

Un inje rto mayor que In resecci on di sminue el radio dc curvaturI de la cornea micnlrus que UIlO menor lo nUlIlcllta ( 16 17 l e 19 ) ( Figurus 25 26 27 )

La rclutiva irrcgu luritlad III~ lu nseccion la intcnsidad del proceso cicatr icinl las ectasias y las reaccioncs inlllunoloacutegicus desv irtuacutean C l l grun parte los resultashydos previiexcltos

C - 1lefusioacuten

La incugion impl ica la inlroducc ion en el eSiexclJCOor de la cornea de un implallt~ 11 fo rma adecuada para modi ficar su for ma

llOra recciu neB lu ~ilorm eil

20 1

bull i 23 Sarahon do_

JOSf 1 8AU RAQUER M

Experimenta lmente se han empicado eOIl este fin implan tes uer ilicos sin resulshylau o lluacutebido a lIt intoleruncia duacutelerminadtl por el cueliexclJO cxlmiio ) la comp reshysioacuten ejercida po r el mismo (20 21) ( Fig ura 28)

F i l_ 2 1 lujerhl iexclcneUante lII a~ middot u ro 111 la Fi ~ 2S Inje rto lgte lWrante de mayor lI inum roacute rnea r t middotCjl toru ion

Fi j 26 Injert o la minar iexclrofu ndo de Io)or iJn Injerto laminar liexclrofdo tl e rn ~nr d imens ioacuten d i ~ ~ i oacuten

Fi l 28 iexcl Ilanle~ 3 36 Y 3e ron r una dife rente u lu de la r Oacuternea rerelJtu n Ian ind _io inte rlaminor

2) - M iacuteTonos QUE MO I)I FlCAN LA CUIt VA m UloA o AMII S SU IEIl F ICIES CO IiexclN ~ A US

A m ANDO IA IU LACIOacute ENT IU IIAS

Esto meacutetodos basados cn la Ley de Espesorc (5) reltiexcluieren In adic ioacuten de csmiddot peso r en el veacutertice oacuteptico para a umen tar el poder (Iioacuteptrico y lu sustraccioacuten de

202

QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

espesor para reducirlo ( Fig url 291 Adicioacuten ) ~ 1Jstraccioacuten pueden ser absolutas o relativas IkvlHse a ca bo por medio de reseccioacuten injerto e inclusioacuten

A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

A B A B

2

F~ Z9 A10(l lIcriexcliexclto l I H~I iexclH IJOr lrunSlos on 11 Htudo o I Iraloro t110

A l Zona 3melllada de eo osor ~ Adion de lejidol n ) ZO 1 adeliexcliexclazada (Sbolraclion de lejido)

2) H e~hdo Inliacuteo A) Inrurviexcl1rioacuten d o 1 ranl iexclUlte r ior do Iu (middotOrrua 13 ) AJanml icnlo de I~ ~ilriexcliexcl unlerior tl e 1 ~oacuternea

101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

tu re5cecioacutelt in1crlamill(H dI UIHI porel()I1 del pan llqulma eo rueal COI1 forma txada ) predetermina(lfI puede real izarse por dos proced illliel1lo ~

a) Resecando lus capas an teriores de la eUacutenlea efectuando ell cllus la ta lla oacutept ica a lltes de reponerlas cn su Iuiexcln r (6) I Fiiexclu ni jU)

b RCSCCIlIldo o ~illlplelllcnte levantando pJr medio de Ufl cJlga jo la~ cupas anmiddot teriores de la coacuternea realiWlltlo la talla oacuteptica cn el pa reacutellquima suh)atCll te el

eA B

Fil 30 ESfI11emn de la Quen1l 0mleuiexclh ) Heecdoacuten de 1 capao 3n l ~riore~ de la ~Oacuternea 11 ) Tulla oiexcll iea de 13 ura Iootero r del disco re~cado e) Rel i~o dd lenliacute lo

203

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

204

jero d isminui r la long illul (le la circunfe rencia corneiexcliexcl1 (Que latomiosis) co n lo que di smillu) c el rallio de cu rvu lu ru de la comel ) Humenla su poder (I ioacuteplr ico Puede SC I uacutenica o muacutelli pe seguacuten el rado de cOITeccim (Iesead o Fi iexcl-uras 22 y 23 )

Fig 18 Quen t)Oto iacutel -remiddot middotiente

Fi ~ IIJ Qr I oiacute n middotrmiddotj tc i tu le frente

Fi g 20 Resultad Quer middottomiacute -rmiddoticnIC vita dc Icdil Rdr in ViO CoL 11)1) r x 2i9 V== lOO

B - 11 iexclcrlo

Fi~ 21 QcrImiddottoniexcl Iel i o mi nhU rrI rator i menle O_r la r t ~ cunudra de la (oacuterne

El injerto impli ca 111 su ~ lit llci oacute tl de una piexclrle lle la CUacutelllea po r utta procedente de un (bdor con (I ire rente ( arac te riacute ~l i c s de forma ti dimclI iuacuten ) puele ~e r

autoplastica u humuphiacutesiexcl iea seguacute n iexcl procedencia del mate rial da(lor

La in lervenciacuteoacuten (Iche ser penetrante o lamina r profunda co n injerlo ciliacutemlrico coacutenico o csca lonado pe ro CII el cS(iexclllo cl llal (le tlUeFtros conncim ienlos no puede considerarse e011 el uacutenico fin de mod ifi ca r la refracc ioacuten iexclleLido a su a ltu riesgo qui niacutergieo pero debe lenefse en euenl sus caracter iacutesli cas refmClivs cualHlo In 1Il

dicadoacuten opcra o riu es oacutep1ica Con elln puede modifiea rsc el valor rdractiv o de la coacuternea cmplcundo

200

a) Injerto procedente (le una cornea con la curva de~eada ( Figura 24) b ) Injerto de difercn tc dimcll ~ ioll (Iue la resecciOJl ( Figura 25)

bull o

Fi~ 22 Queralomio i ~ IlOr II1ltlio de reermiddot done lu ilorm

Un inje rto mayor que In resecci on di sminue el radio dc curvaturI de la cornea micnlrus que UIlO menor lo nUlIlcllta ( 16 17 l e 19 ) ( Figurus 25 26 27 )

La rclutiva irrcgu luritlad III~ lu nseccion la intcnsidad del proceso cicatr icinl las ectasias y las reaccioncs inlllunoloacutegicus desv irtuacutean C l l grun parte los resultashydos previiexcltos

C - 1lefusioacuten

La incugion impl ica la inlroducc ion en el eSiexclJCOor de la cornea de un implallt~ 11 fo rma adecuada para modi ficar su for ma

llOra recciu neB lu ~ilorm eil

20 1

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JOSf 1 8AU RAQUER M

Experimenta lmente se han empicado eOIl este fin implan tes uer ilicos sin resulshylau o lluacutebido a lIt intoleruncia duacutelerminadtl por el cueliexclJO cxlmiio ) la comp reshysioacuten ejercida po r el mismo (20 21) ( Fig ura 28)

F i l_ 2 1 lujerhl iexclcneUante lII a~ middot u ro 111 la Fi ~ 2S Inje rto lgte lWrante de mayor lI inum roacute rnea r t middotCjl toru ion

Fi j 26 Injert o la minar iexclrofu ndo de Io)or iJn Injerto laminar liexclrofdo tl e rn ~nr d imens ioacuten d i ~ ~ i oacuten

Fi l 28 iexcl Ilanle~ 3 36 Y 3e ron r una dife rente u lu de la r Oacuternea rerelJtu n Ian ind _io inte rlaminor

2) - M iacuteTonos QUE MO I)I FlCAN LA CUIt VA m UloA o AMII S SU IEIl F ICIES CO IiexclN ~ A US

A m ANDO IA IU LACIOacute ENT IU IIAS

Esto meacutetodos basados cn la Ley de Espesorc (5) reltiexcluieren In adic ioacuten de csmiddot peso r en el veacutertice oacuteptico para a umen tar el poder (Iioacuteptrico y lu sustraccioacuten de

202

QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

espesor para reducirlo ( Fig url 291 Adicioacuten ) ~ 1Jstraccioacuten pueden ser absolutas o relativas IkvlHse a ca bo por medio de reseccioacuten injerto e inclusioacuten

A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

A B A B

2

F~ Z9 A10(l lIcriexcliexclto l I H~I iexclH IJOr lrunSlos on 11 Htudo o I Iraloro t110

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2) H e~hdo Inliacuteo A) Inrurviexcl1rioacuten d o 1 ranl iexclUlte r ior do Iu (middotOrrua 13 ) AJanml icnlo de I~ ~ilriexcliexcl unlerior tl e 1 ~oacuternea

101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

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a) Resecando lus capas an teriores de la eUacutenlea efectuando ell cllus la ta lla oacutept ica a lltes de reponerlas cn su Iuiexcln r (6) I Fiiexclu ni jU)

b RCSCCIlIldo o ~illlplelllcnte levantando pJr medio de Ufl cJlga jo la~ cupas anmiddot teriores de la coacuternea realiWlltlo la talla oacuteptica cn el pa reacutellquima suh)atCll te el

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203

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En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

204

a) Injerto procedente (le una cornea con la curva de~eada ( Figura 24) b ) Injerto de difercn tc dimcll ~ ioll (Iue la resecciOJl ( Figura 25)

bull o

Fi~ 22 Queralomio i ~ IlOr II1ltlio de reermiddot done lu ilorm

Un inje rto mayor que In resecci on di sminue el radio dc curvaturI de la cornea micnlrus que UIlO menor lo nUlIlcllta ( 16 17 l e 19 ) ( Figurus 25 26 27 )

La rclutiva irrcgu luritlad III~ lu nseccion la intcnsidad del proceso cicatr icinl las ectasias y las reaccioncs inlllunoloacutegicus desv irtuacutean C l l grun parte los resultashydos previiexcltos

C - 1lefusioacuten

La incugion impl ica la inlroducc ion en el eSiexclJCOor de la cornea de un implallt~ 11 fo rma adecuada para modi ficar su for ma

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20 1

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JOSf 1 8AU RAQUER M

Experimenta lmente se han empicado eOIl este fin implan tes uer ilicos sin resulshylau o lluacutebido a lIt intoleruncia duacutelerminadtl por el cueliexclJO cxlmiio ) la comp reshysioacuten ejercida po r el mismo (20 21) ( Fig ura 28)

F i l_ 2 1 lujerhl iexclcneUante lII a~ middot u ro 111 la Fi ~ 2S Inje rto lgte lWrante de mayor lI inum roacute rnea r t middotCjl toru ion

Fi j 26 Injert o la minar iexclrofu ndo de Io)or iJn Injerto laminar liexclrofdo tl e rn ~nr d imens ioacuten d i ~ ~ i oacuten

Fi l 28 iexcl Ilanle~ 3 36 Y 3e ron r una dife rente u lu de la r Oacuternea rerelJtu n Ian ind _io inte rlaminor

2) - M iacuteTonos QUE MO I)I FlCAN LA CUIt VA m UloA o AMII S SU IEIl F ICIES CO IiexclN ~ A US

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202

QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

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A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

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2

F~ Z9 A10(l lIcriexcliexclto l I H~I iexclH IJOr lrunSlos on 11 Htudo o I Iraloro t110

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101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

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203

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

204

JOSf 1 8AU RAQUER M

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Fi j 26 Injert o la minar iexclrofu ndo de Io)or iJn Injerto laminar liexclrofdo tl e rn ~nr d imens ioacuten d i ~ ~ i oacuten

Fi l 28 iexcl Ilanle~ 3 36 Y 3e ron r una dife rente u lu de la r Oacuternea rerelJtu n Ian ind _io inte rlaminor

2) - M iacuteTonos QUE MO I)I FlCAN LA CUIt VA m UloA o AMII S SU IEIl F ICIES CO IiexclN ~ A US

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202

QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

espesor para reducirlo ( Fig url 291 Adicioacuten ) ~ 1Jstraccioacuten pueden ser absolutas o relativas IkvlHse a ca bo por medio de reseccioacuten injerto e inclusioacuten

A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

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2

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101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

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203

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

204

QUrHATOIlA1 1A II~rI1ACTIA

espesor para reducirlo ( Fig url 291 Adicioacuten ) ~ 1Jstraccioacuten pueden ser absolutas o relativas IkvlHse a ca bo por medio de reseccioacuten injerto e inclusioacuten

A - ResecciOacuten

La re~t1cioacuten afecta excl u ~ iwllnent e el tejilo propio (le la coacuternea ( pa reacutenquima) ) eOlls iste ell la ex tiqlacioacuten (le una porcioacuten rle teji(lo cornea I de forma precisa (Menisco o Toro ) (jue determina la mOtificacioacutelI de la curvatura tic una o ammiddot bas t ara~ de la coacuternea en el grado forma neceSltlrlO

A B A B

2

F~ Z9 A10(l lIcriexcliexclto l I H~I iexclH IJOr lrunSlos on 11 Htudo o I Iraloro t110

A l Zona 3melllada de eo osor ~ Adion de lejidol n ) ZO 1 adeliexcliexclazada (Sbolraclion de lejido)

2) H e~hdo Inliacuteo A) Inrurviexcl1rioacuten d o 1 ranl iexclUlte r ior do Iu (middotOrrua 13 ) AJanml icnlo de I~ ~ilriexcliexcl unlerior tl e 1 ~oacuternea

101 cote metodo puedell eorre il~e ddeetos de rcfraeciuacuten csfcrico~ ciliacutend ricos (Ientro (le los liacutemi tes permitidos por )a arquiledura CJrrLca

La reseccioacuten interlaminar consitu)e la priueijul ha~e de )a adua l ci rugiacutea remiddot fract iva (6

tu re5cecioacutelt in1crlamill(H dI UIHI porel()I1 del pan llqulma eo rueal COI1 forma txada ) predetermina(lfI puede real izarse por dos proced illliel1lo ~

a) Resecando lus capas an teriores de la eUacutenlea efectuando ell cllus la ta lla oacutept ica a lltes de reponerlas cn su Iuiexcln r (6) I Fiiexclu ni jU)

b RCSCCIlIldo o ~illlplelllcnte levantando pJr medio de Ufl cJlga jo la~ cupas anmiddot teriores de la coacuternea realiWlltlo la talla oacuteptica cn el pa reacutellquima suh)atCll te el

eA B

Fil 30 ESfI11emn de la Quen1l 0mleuiexclh ) Heecdoacuten de 1 capao 3n l ~riore~ de la ~Oacuternea 11 ) Tulla oiexcll iea de 13 ura Iootero r del disco re~cado e) Rel i~o dd lenliacute lo

203

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

204

J OSE l RA RRiexclQIHII M

cual seraacute nuevamente recubierto por la5 capas a nterio res resecada5 o leva ntadas (2433) ( Figura 31)

En el primer grupo la resecclOn se rea li tu extracorpora lmcnte Ta lla oacuteptica de Icnt icul05 ( Figura 321 )

En el segundo grupo la rC5(ccioacuten se rcalizo sobre el globo ocular Talla oacuteptica sob re el globo ocula r ( Figura 32)

Fi 31 T ultu 0tl1i rll sobre e l receptor en el cua l ~e ha levlm taln previa mente un de lldo coJajo de lu Ca p3$ corne~ l es lI nl er i o re~ IT alIa en 1)lano bajo moldeo)

Fi32 A l Talla eJHn coqoacuterea DI TlIlI ~ohre e l t lobo

Talla Optico dt Lfn tiacuteculos

Con el fin de emiddotiJar repeticiones consideraremos conjuntalllen te la tulla oacuteptica de d iscos cornea les con el fin de obtener lentiacuteculos con poder refractivo cuan(lo se emplea 111 propiu coacuternea del p 1ciente en cuyo caso lu intervencioacuten seni unu rellect ioacuten y cuando se emplea un ojo dador ell cuyo caso se tra ta raacute de 11 11 injerto homoplastico Ca be considera r una terccra eventualidad muy poco frecuente pero posille el inje rto autophiacutestico elt los casos de ojo congeacutenere ciego ) COll coacutentea sana

Desde el pu nto le vista teacutecnico w n tres los proceditllicnl os bisicos (2 3) (Iue pueden emplearse

1) Mod ificac ioacuten de lo curva (Iel disco corncal y reseccioacuten con superficie plano ( Figura 3334353637)

204

QutRTO PLST REFRA CTIVA

2) Sin modificar la forma ltIel ltJisco corncal reseccioacuten con superficie curva (Figuras 30 32 38 39 40)

3) Modificacioacuten de la curva del disco eorneal reseccioacuten con superficie curva

1) Modi ficacioacuten de la curva del disco corneal reseccioacuten con superficie plana Fue el primer meacutetodo ensayado dada su gran simplicidad

Fi ll 3J bull Modilicaoacuteoacuten de la curva de la coacuternea y talla en lIla nO

El disco corneal se fija sobre una superficie con una curva equi valente a l valor dioacuteptrico deseado manual o mecaacutenicamente se secciona el tej ido corneal en pla no con el espesor req uerido (Figura 33)

Si se desean lenticulos con ulor positivo el disco corneal debe adaplarse a la superficie de moldeo por la cara correspondiente al lado endotelial Si se desean lentiacuteculos con valor ncgativo el disco debe adaptarse a la superficie de moldeo por la cara epitelial

Las primeras tallas oacuteplicas fueron realizadas sobre coacuterneas dadoras adaptadas manualmente sobre e5Iacuteerus con el diaacutemetro rC(IUerido rea lizando la seccioacuten en plano COII una hoja o naaja de afeitar (3) (Figura 33)

Posteriormente adaptando el disco corneal sobre una superficie con la curva deseada congelando en la plalina del microtomo de congelacioacuten se procedioacute a resecnr el tejido sobrante en el espesor deseado por medio de la hoja cortante del propio microacutetomo (2)

Finalmente const ruimos dos aparatos semeja ntes a l microacutetomo de Ib nvier con dispositivo pa ra fij a r el disco corneal y con una superficie plana para guiacutea de un electroqueratomo encargado de la reseccioacuten Este meacutetodo tiene la ventaja de ser simmiddot pie y permitir la talla sin endurecimiento previo del tejido cornea El examen de las ilustraciones es maacutes demostratio que cualqu ier explicacioacuten (Figuras 33 34 35 36 y 3i)

205

JO~t 1 1l~ lntiexclQU 1C 1

Fi 36 ~O I)O rl e pa ra talla oacutepliexcla le lu r~ po_lerior Ie 1 ~rO$ laminare neU l ro~

2iacutel6

QU t RATOIIASTIA IIIFIIACIII A

tartinez y Kat7i n (26) han seguido estus mismos principios para la obtencioacuten de injert os refracti vos En H1 teacutecnica han int roduc ido un nuelO elemenlo la fija cioacuten del disco (le tejido cornea l a seccionar por iexclImbas caras ya sea med iante pre ~ ioacutelI ya utilizando bases de malerial microporoso o pega ntes acrilicos

Fi g31 MinoqucralollJo sin guia Ilura talla en pl~no (SIedi d cs 110 IlHrulcl )

2) Sin modifica r la curva del disco cornea l reseccioacuten con superficie cUfla

La realizacioacuten pnicl ica del Stg und o meacutetodo req uie re el uso (le un instrumental maacutes complcjo peru ellllite obtener la maacutexima vrecisioacuten CII la talla oacuteptica del disco corneal

En esencia consiste en fij ar el disco cornea l sobre una superficie llamada base con la misma curva y dimensi6n (lue la ca ra anteri or (Iel (Iisco corneal y proceder a la resecc ioacuten de las capas paremuimatosas (talla oacuteptka ) en un torno para tallar supe rficies es feacuter icas como si se tratase de un lente de contacto Este meacutetodo (Quem tomileusis) (62425 29) permite obtener en cuanto al valo r d ioacuteptrico y espesor del leutiacutecu lo una absoluta precisioacuten ( Figu ras 30 38 39 40 )

2()7

JO SlC I IlARRAQUER M

3) Modificando la curva del disco corneal seccioacuten con superfic ie curva El tercer meacutetodo (3) destinado a la obtencioacuten de lent iacuteculos toacutericos consiste en

colocar el disco corneal sobre una base toacuterica (l ile corresponde al astigmatismo que (Ieseamos corregir La ca ra posterior sc talla es feacutericamcnte como en el meacutetodo NV 2

Pa ra que la reS(Ccioacuten sea realizable con estos meacutetodos el tejido corneal precisa el endurecimiento ptevio el cual puede obtenerse mediante tres procedimien tos

A- Congelacioacuten

8- Desecacioacuten

c- Aumento de la velocidad lineal del corte

Fig 36A Esquema ta lla raTa poster ior bajo moldeo utilizando los Instrumentos de las F i g~ 34 y 36

La ta lla oacuteptica de iexclcutiacuteculos en estado de congelacioacuten ha sido la primera teacutecmiddot nica que ha permitido obtener resultados cliacutenicos satisfacto rios (3 4 6 22 32)

Los leutiacuteculos pueden ser con talla oacuteptica (Figuras 38 39) o con talla neutra de acuerdo COII la Ley de Espesores (Figura 40 )

bull bull bull

QutltTOPLASTlA R ~ Il CTI A

Talla oacuteptico $obre el globo

La reseccioacuten le Ulla pa rte del pareacutenqu ima co rnea de forma y espesor precisos sobre el globo oc ular o frece maacutes di ficultades teacutecnicas para obtener la precisioacuten necesa ria

11 7600

lu nau

bull

-- - --- -- -- --e- - - - - - --- - -shy _ ------- -- -- - - -- - - - ---

Fi s 37 Lenlicu lo negaho (T atla oacute ll ica ) Fi 38 t ellliculo Ilositio (Talla oacuteptica )

Los meacutetodos baacutesicos son tres

1) TalJa oacutept ica con fresa del lecho con la forma adecuada (1 )

2) Talla plana previa modificacioacuten de la curva (3)

3) Queratectomiacutea de acuerdo con la Ley de Espesore (5)

l) - Talla oacuteptica con fresa

Si b ien teoacutericamente es sim ple en la praacutectica reviste muchas di fi cultades de orden teacutecnico especialmente en la talla de la parte central debido a la baja velocidad lineal del instrumento Un instrumento maacutes com plejo parece d ifiacutecil de a plicar sobre el globo ocular in situ

2)-Tolla en plano prev ia modi fi cacioacuten de la curvo

Meacutelodo de di fiacuteciJ real izacioacuten praacutect ica dcbido a la nccesidad (le emplear un aacutellgulo de ataltlue de O g rados para JI hoja corlante Scriacutea el maacutes simple si se di spusiera de Ul1 hilo corta nte

bull

Fi l 39 Lcnl iacutemiddotlo IIOSImiddoto 10 suo lra rcioacute ll ~ririmiddot H ITu lla po e llcso )

1lt bull middot1bullbull

bullbull Fi~ ~O Lenliacutelo lIegalmiddoto

r ioacuten middotentra ITalia 1 0 ~bsl raemiddot r eIso

Nuestro inslrumento consta de una cabeza intercambiable pa ra modifica r In curvo de aplullacioacutell y de un clectroltluerntolllo para rea li zar la seccioacuten (24) ( Figura 4 1)

Strampelli ha hecho construiacuter uno similar en el ltue el a va nce de la hoja co ro tante es rnecaacutellico y a utomaacutetico (27)

3)-La Qucrutcdomiacutelt Sill1plc centra l

La ltIuera tectom iacutea sim ple cenl ral ($ tuacute basada en la Ley de Espesores y puede realizarse resecando UI menisco interlam inar de ca ras pa ra lelos de dimensiones precisas y espesor exacto o bien reseltluulo un lenlielll o pos il io (le ma yor o menor diaacutemetro para que tenga el espesor reltluerido La intervencioacuten puede realizarse con micrO(luerat olllos o con fresa bnjo cont rol microscoacutepico La inlenmiddot sidad de la correccioacutelI pue(e precalcularse por el va lor ltle las fl echas de lo arcos

210

QlJtR~ TOII ISTI I Ittnl~Cfll

respectivos (5) Como en esta luacutecnica la reseccioacuten de tej ido es siem pre central solo puede aplicarse a la co rrecc ioacuten de la miopiacutea (Figuru 42)

Krutkwitz ( 2S) hu dec rito una resetCiOacuteII in lerlami llur yue realiza CO I I un suca boeUlos (Ielpuuacutes de la d iseccioacutelI manual (le un doble plano inWrlalll inar

La nscec ioacutell anular para correccioacuten de hilgtennetropia pllCile realiza rse ell

Cllal ro etapas

Fig ~ I E lctIrO IUcr10mo puno tull Iju m ltI

II Hcseccioacuten (le las capas an te riores

2) Delimitac ioacuten con I rqmno de la porcioacuten CCll tral

11 R C~tCciOn del eltpeltor del paruacuteny ulrna deeado lecclHl lld cl a lil lo

4) Ieposicioll lid disco de pareacutenquima r Ciexcllpa anteriore~

Fi g 42 QueraletlOtui si mi] middotlr1 A ) 1) cur~ 1)1nl e ]11 PI middote)(a

B- JljtrIO

El injerto implica la susl itucion de li Ja parte (le la coacuternea por aira procedente de un dado r con diferentes ca rltcter iacutestie3s en - II espesor d irnension o en ambas

211

JOSE l IlMIIIQIlE II

En este grupo las queratoplast ias SO II lami llures anteriores y pue(len ser automiddot

plaacutesticas homoplaacutesticas o helcroplaacuteslicas scguacuten la Hocc(lencia del material dador (2 3)

Fi 43 QueralOllaSlia lamimr ante rior con injerto refneli o Al Neut ra Ul P08it imiddotp el Negatia

La queratoplastia laminar anterior cm picando homoinj ertos con fines cxclushysivamente refractivos no ha sido em pleada hasta la fecha aunque su bajo riesgo quiruacutergico y la necesidad de emplear dimensiones relativamente pequentildeas paremiddot cen autorizarla

En las (iexclucratoplastias laminares con fines oacutepticos puede modificarse la remiddot fraccioacuten con el fin de corregir una ametropiacutea preexistente pero siempre deben

212

VI tltT011 ltT I lt Rt rR Atllt

tenere en cuenta la~ norma~ (Iue rigen la curva de la ca ra anterio r de la coacuternea para ev ita r crea r con la intervencioacuten una ametropiacutea (22)

Vario~ procedimi el1 t o~ pueden emplea rse para modificar la cuna de la cara anlelior de la coacuternea por medio de una (Iucratoplastin Inmil1ur

B e

Fif 43 A QLluutotll u~t ill luminar gn terio r r On injerto n frartivo A) Neulrll 11 ) Po~ it i v~ el Nelativa

n) In jerto con valor Iefrudi o incurpomdo (22) ( FiiexcluTll 43)

b) In jert o de cums lgtullIldll ~ de espesor diferente al lecho receptor (5) ( Fi p uras 45)

Tumbieacutel1 pueden empleu rsc dos meacutetodos mixtos

c) Injerto laminar recnbrierlllo una re~cioacuten ( 1) (Figura 44 J

d ) Injerto lamillll T Tteubricndo ulla inclusioacuten ( 11 ( Figuras 45 46)

La principal ventaja (le lu IUe ratnpla~ t ia laminar refractiva es la de permitir (l lIC la tllllll oacuteptica seu real izada obre un ojo (Iador y Igtor consiguiente suscepshytible de repeticioacuten sobre otro ojo si fuese defectuosa ) el l)Crmi tir d ispo ner de Ull mayo r espeso r de tej ido para c icrt llS correcciones

---

Fi 4-1 Injerto laminar reuhriclo una Fi~ 41A Injerto laminar recubriendo una re-eeion ne21II rCedon PO$il YII

El 111 0 l d de OJO ddo Y Jo bJd de aparicioacuten de reaccione in nlUnoloacutegica

Lns (1lIeratoplastias em plell l1llo 111 cornell del mismo ojo (n utoq uerlltoplast ias) a In (llIC cxtracorporellll1enle Ee rnodi rican sus condiciol1cs 5 0 11 en realidad reseccioshynes ) dchcn clasiricu rre como lules (33 )

-Fi ~ 15 Injerlo l arnin~r reubriend m Fi~ 16 Inje rlo lurninu rtlruhr iendo una

in rl ~ion Jo~ili a inrlbulli ~I imiddot

213

Fi g47 InmiddotllIsioacuten inler lami nar A ) LcnliacutelI lo NC~Hlivo H ) LCll1iell lo Pos itivo

C - Iclusioacuten

La inclusioacuten im plica la introJucOacuteOacuten en el espc50r de la Coacute rrlea (le UII implante de forma determinada (2 1 4 ) (Figura 47)

Por la situacioacuten puede ser

a) Ccntral

b) Perifeacuterica y ambas super ficial o profunda

Por la IHlturaleza del implant e iexclJUelle se r

a ) Auloplaacutesl ica b ) iexclmiddotiexclomoplaacutestiea

e) Heteroplaacutest ica (I ) AJoplaacutestiea

COIltrariamelltc a la reseCC IOI impli ca el aporte (le teji(lo o lI h~ t iexcliexcll1cill extrantildea en el e~pe50r del plIreacutenquima cornea el cua l es biel tuleradu eU ~lIIdo es autopili5 t ic) 11 homoplaacutestieo ( Figunl iexclI) y ]luecl e dar lugar iexcliexcl reacc ioncs de intolerlIIci 1 en los otros ca so

La inclusioacuten inte rlumina r por su fo rma puele ser

a) Circular h) An ular

a) Las inclusiones circuJures de lenticulos c~feacuterieos o toacutericos posit iyos o lIemiddot

galiY05 modifica n lus CU1as de las superficies cornea le~ (Qucrut oraquia )

b) La incl usioacuten (le anillos no muy perifeacuteri co~ aclIacutelIl ell lu lIlis llm formu eOIl 111

vcntaja dc no afecta r el centro oacuteptico de la coacuten ica

En el caso de inclusioacuten de Icnticlllos de tej ido eOlllcal el Jr illeipul iI1l01l clliell middot te e el doble pla ll o de unioacuten y en caso de indusioacuten de IlHlteriules extrarius la renceion tiexcliexclnl iacutea a l cuerpo cxtrantildeo 3sc ll larizllc iOacuten opac ifieacioacuten ) cxpulsioacuten (~ )

21 ~

I) IJHAT OI I l A H FH ~( TI

bullbull Fi ll 18 Tiquestcnca de la ncJ uioacuten imerJUlIlin u

Al Inci sioacuten rediline ll 8l l)i oerr ioacute de UI1 I1 holsa inl e rl u tll i ~ r

el I luioacuten de l It I k ulo

L3 incl us ioacuten de Hilillos 110 ha pcrmilido hasta la IacutetCha obtcner sufieicnte regumiddot laridad en las w iexcllC rf icitS oacutept icas

Lu inclusioacuten interlami nll r de Icn liculos u d iscos com enles ha permi tido olJ tcllcr buenos resultados exiexcl)Crimcntu les y cliacutenicos (43233 34)

En am bos casos se int roduce cn el S Jlt~o r de la coacutew ca y lo maacutes cerell JlQsible dc su cara a nterior un imllllnte de tejido cornea l que puede ser un leutiacuteculo 1111111(10 con las tccnicas )11 descritas O simplclllCllle UII disco cornea l (le cums pamiddot

ralelas y (iexclue segun su dimelll ioacuten y espesor acluanl tic acuento con la Ley de Esshypesor ( Figura 48)

Las IccniCIlS (iexcllIe hasta cl presen te hu n pe rm itido mejores r~ultlldos refrllctIacutelOs (46) SO Il las inle rlaminnrcs rCStccione~ e illclusiones y desde 1111 iexclHUlIO tic vista fisioloacuteiexclieo podemos clasificu r estas Icenicas ell dos g randes g ruposshy

1) TtCnicas fundadas en ct proctSO reEenerat io

2) Teacutecnicas quc fJle5ci nden del proceso regencTHti o

En el primer ~rIlPQ la cifl1eacutea crea las comliciOllcs necesarias para q liexclC el I)ro ceso refefleraiuo r cicaricial cree su lrOI)O lene

FI el segundo la ciruiexclitl ulu el Iol io lenle ciexcljlundo de tIIe no seu alerado po el proceso regcllerafi llo

La rcalizacioacuten praacutectica (le estos princi pio~ es cuestioacuten dc ItCnica quiruacute rg ica e UlstrUlllcntaL en permanente cvolucioacuten ) Icrreccionumiento

BeI (~I ado arl lla l de lae Iiquest iras l ooililid les inilrumenla l j n tl itHdle~ olgterah i a ~

d leulo de la cor recc ioacuten middotmiddotidc nl 8 y (O IllIl irciones no~ C U Iue llUgt~ en Ihlj middot ufione~ ~1I _

IUlrludo Aere 11 056 ZIi

HEFEHENCIAS BIBLlOCHAFICAS

1) BARRAQUE R J l (19middot19) KcralOp lasl la Relrae li ~ ESI e Inlor Ohal 2 10 2) HRRQ UER J l ( 18) 11010 para la Tlllla le Injerlos LII ire~ Ioajo E la

do de Coniexcllehci oacuten ( Conlrih cioacuten lo Cirugiacute Rdr l i Ard Sor Amcr 01t ~ 1 UIlo 232

3) HARRAQUEH J l ( 19510 Melloo1 for Cultn p LHd lar Gralv umlH Frozen Slalc (COlllributon 10 Relraclic Surjlery) Areh Soco A er Oha l Oplom 1 271

4) HAnn AQ UEn J J (1963) Iiliorioacute de la Rdrnerioacute lI Iur 1IIlio tl e i tl ll siomiddot ne~ Inl orneale~ rJ 5uc mer 011~1 Ol lulII 4 229

5) IlAHHAQ UEH J 1 ( 1964) Conduela de la Coacuternea Irent e 11 108 Cll mhos de [ oII C Soco Amer O ll al Oplom 527

6) BARnAQUER J 1 (14 ) Queralom leu iiexcl Iara la Correrdoacuten de 13 Miulu Areh ~ur Ardl SO Amer Oha l Oplom 5 81

il BHRAQUER J 1 (1964) Hcrart i e Experimenlal S rery Conarlo 11 8 8) SIYTHE H H (]961) An ill1 1 Vi ~ oacute Charles Tholl1IlS Edilor S i ~ fielh 111 9) FUKiexclLA ( 1890) Operali e Bchandlnng ole r 1 l yo l Iurd AIhakie Ard f

Olhlha l 36 230 lO) M ULLER (1903) Klin Mon f n p 1903 11 ) Miexcl LRBAN J ( 1951) U nlle u orienlioacuten Quid ra onlro 1 Miol Ard

So 0111 lIisl Amer 4 J16 12) IIiexclHRAO UER T ) BiexclRn Q UE R J 11956) Nue Orellllloacuteoacuten TeTUllculic en I~

Mioliu Pro~ r ~ i a Arh So Orlal lI iol Amer 16 11 37 13) SATO T (1953) A New Sur gi1 AI I)(Oad lo 1I yolie Am Jour 0 1 11 1110 1 16 823 14) MlIm N 1 ( 19521 TrInienIO Qniruacuterir o del A~l i gmulism o rd 50( OftHi

Bueno Aire~ 1952 1 1( 221 15) U TTMAN IL ( 195 1) Crundlelende Rclrumiddothlun ~en zur Olhllmhnomelrie C rlld~ s

Arch f 011h11l81 15 219 16) IIH n AQ(J ~~ H J 1 41963 ) TwomiddotLee l KeratOIlaOly Inler Olhlhal Clinies 3515 17) n RR QUEn J 1 1961 ) KerIl IOIIampliu en Dos PIn08 Ar rh Sor Amer Ohol

OIlom 4 263 18) n RH QUEH J 1 (19611 K er II I~ S e 1 1I Ihods lrOfee dinps 01 Ihe

World COll l ress OU Cornea Hullerworlh Ine Wa~hi l on

19) BRRAQUER J 1 (]9S5) Corneal GrullO by H W R)prorl Fnn T1 i ckne~s GrufB P 86 Bullerwort h Loudon

20) RI ZA E ( 1958) Indusione8 y ro lesis CorneHle~ Acr il io as rel Soco Amer Oital Oplom J 19l

21) AHI ZA E (19581 Acryli f Cornea l IrO Sl he8C~ and l Ilanls Ar rh So mer Ohal OIIOm 1 219

22 ) B RRAQUER J L (1963 ) Kerlo lllIstia La inar nlerior Ann In1 Barr 1 76 1 23 ) lIAHHAQUEn J 1 ( 196 1) Queralol lo- lia Keralol la5Iy Areh So~ Amer Ohul

Oplom 3 147 y 1110 2lt1) BAHHAQUER J l (1 9601 1 Qller lomileu~ i ~ llIrU 1 Corre~cioacuten de 1 Mi op iacutea 1111

In ~l Ba rr 5 206 lt5) HABBAQ UEH J l (i )65) Aulokcralo l I H ~l ie 3er Surfarage our la Correeloll

de la il yollie ( Keacuteralomile ll si~) Ann dmiddotOcu Ii Hique 1J8 40 1 26) KATZ IN 11 y lIAHTINEZ 11 (196 1 1 lrumenl alon in Keralo lh oly Pro

World ConJlt un Cornea UUllcnoO lh In ~

216

q u nVTOI IASTIA IIU lIoCTI A

27) STltAMPELLI R (196 1 lo~ibitiID tli Motl ifin re Ollir~el1le la Curntura Coro n~a le el iur e Clrcrlltecto ia Olto l prOllla Ann 011 e Clin O ul 90 lt1 7

28 ) KR K W ITZ 1 ( 1961) Lamell middot Corn la l 5tro lllerI0Y Am J our of Olhth l 57 828

29) lIAltTINEZ M y KATZI N 11 (]96J ) Refrudive en1 0plut) Arfi of 011h1u l 119 1137

30 ) KHAKWITZ T ( 1960 bull Klillic OUlla lO 229 En 101Uu

J I I KHAK WIIZ T~ ( 1961)11 New Pl lic Ollration for Corre lin jl Ih Rdradmiddotc rror of Alhakir E)e~ by ChPlI l i l Ihe Corneo l CmiddotalUfe Bri t J Olhlhol 45 59

321 BAltltAQUEU J L (1960 ) hileN Microiexcl(olique tles G re ffons La rnell ire Coro neen lJ eroue~ en EII ti Coo lI llI lio l1 Profontle 8ull el ltem Sot Fran tI middotOIhlha l i J5Si

331 UA nn AQUEH J l 1199 EIi le i ioacute de In jerto Laminare Ta lJ ado~ en Elado de Conleacioacuten Profunda lrh Soco Amer Orlal OtOll 2 71

217

JO~t 1 1l~ lntiexclQU 1C 1

Fi 36 ~O I)O rl e pa ra talla oacutepliexcla le lu r~ po_lerior Ie 1 ~rO$ laminare neU l ro~

2iacutel6

QU t RATOIIASTIA IIIFIIACIII A

tartinez y Kat7i n (26) han seguido estus mismos principios para la obtencioacuten de injert os refracti vos En H1 teacutecnica han int roduc ido un nuelO elemenlo la fija cioacuten del disco (le tejido cornea l a seccionar por iexclImbas caras ya sea med iante pre ~ ioacutelI ya utilizando bases de malerial microporoso o pega ntes acrilicos

Fi g31 MinoqucralollJo sin guia Ilura talla en pl~no (SIedi d cs 110 IlHrulcl )

2) Sin modifica r la curva del disco cornea l reseccioacuten con superficie cUfla

La realizacioacuten pnicl ica del Stg und o meacutetodo req uie re el uso (le un instrumental maacutes complcjo peru ellllite obtener la maacutexima vrecisioacuten CII la talla oacuteptica del disco corneal

En esencia consiste en fij ar el disco cornea l sobre una superficie llamada base con la misma curva y dimensi6n (lue la ca ra anteri or (Iel (Iisco corneal y proceder a la resecc ioacuten de las capas paremuimatosas (talla oacuteptka ) en un torno para tallar supe rficies es feacuter icas como si se tratase de un lente de contacto Este meacutetodo (Quem tomileusis) (62425 29) permite obtener en cuanto al valo r d ioacuteptrico y espesor del leutiacutecu lo una absoluta precisioacuten ( Figu ras 30 38 39 40 )

2()7

JO SlC I IlARRAQUER M

3) Modificando la curva del disco corneal seccioacuten con superfic ie curva El tercer meacutetodo (3) destinado a la obtencioacuten de lent iacuteculos toacutericos consiste en

colocar el disco corneal sobre una base toacuterica (l ile corresponde al astigmatismo que (Ieseamos corregir La ca ra posterior sc talla es feacutericamcnte como en el meacutetodo NV 2

Pa ra que la reS(Ccioacuten sea realizable con estos meacutetodos el tejido corneal precisa el endurecimiento ptevio el cual puede obtenerse mediante tres procedimien tos

A- Congelacioacuten

8- Desecacioacuten

c- Aumento de la velocidad lineal del corte

Fig 36A Esquema ta lla raTa poster ior bajo moldeo utilizando los Instrumentos de las F i g~ 34 y 36

La ta lla oacuteptica de iexclcutiacuteculos en estado de congelacioacuten ha sido la primera teacutecmiddot nica que ha permitido obtener resultados cliacutenicos satisfacto rios (3 4 6 22 32)

Los leutiacuteculos pueden ser con talla oacuteptica (Figuras 38 39) o con talla neutra de acuerdo COII la Ley de Espesores (Figura 40 )

bull bull bull

QutltTOPLASTlA R ~ Il CTI A

Talla oacuteptico $obre el globo

La reseccioacuten le Ulla pa rte del pareacutenqu ima co rnea de forma y espesor precisos sobre el globo oc ular o frece maacutes di ficultades teacutecnicas para obtener la precisioacuten necesa ria

11 7600

lu nau

bull

-- - --- -- -- --e- - - - - - --- - -shy _ ------- -- -- - - -- - - - ---

Fi s 37 Lenlicu lo negaho (T atla oacute ll ica ) Fi 38 t ellliculo Ilositio (Talla oacuteptica )

Los meacutetodos baacutesicos son tres

1) TalJa oacutept ica con fresa del lecho con la forma adecuada (1 )

2) Talla plana previa modificacioacuten de la curva (3)

3) Queratectomiacutea de acuerdo con la Ley de Espesore (5)

l) - Talla oacuteptica con fresa

Si b ien teoacutericamente es sim ple en la praacutectica reviste muchas di fi cultades de orden teacutecnico especialmente en la talla de la parte central debido a la baja velocidad lineal del instrumento Un instrumento maacutes com plejo parece d ifiacutecil de a plicar sobre el globo ocular in situ

2)-Tolla en plano prev ia modi fi cacioacuten de la curvo

Meacutelodo de di fiacuteciJ real izacioacuten praacutect ica dcbido a la nccesidad (le emplear un aacutellgulo de ataltlue de O g rados para JI hoja corlante Scriacutea el maacutes simple si se di spusiera de Ul1 hilo corta nte

bull

Fi l 39 Lcnl iacutemiddotlo IIOSImiddoto 10 suo lra rcioacute ll ~ririmiddot H ITu lla po e llcso )

1lt bull middot1bullbull

bullbull Fi~ ~O Lenliacutelo lIegalmiddoto

r ioacuten middotentra ITalia 1 0 ~bsl raemiddot r eIso

Nuestro inslrumento consta de una cabeza intercambiable pa ra modifica r In curvo de aplullacioacutell y de un clectroltluerntolllo para rea li zar la seccioacuten (24) ( Figura 4 1)

Strampelli ha hecho construiacuter uno similar en el ltue el a va nce de la hoja co ro tante es rnecaacutellico y a utomaacutetico (27)

3)-La Qucrutcdomiacutelt Sill1plc centra l

La ltIuera tectom iacutea sim ple cenl ral ($ tuacute basada en la Ley de Espesores y puede realizarse resecando UI menisco interlam inar de ca ras pa ra lelos de dimensiones precisas y espesor exacto o bien reseltluulo un lenlielll o pos il io (le ma yor o menor diaacutemetro para que tenga el espesor reltluerido La intervencioacuten puede realizarse con micrO(luerat olllos o con fresa bnjo cont rol microscoacutepico La inlenmiddot sidad de la correccioacutelI pue(e precalcularse por el va lor ltle las fl echas de lo arcos

210

QlJtR~ TOII ISTI I Ittnl~Cfll

respectivos (5) Como en esta luacutecnica la reseccioacuten de tej ido es siem pre central solo puede aplicarse a la co rrecc ioacuten de la miopiacutea (Figuru 42)

Krutkwitz ( 2S) hu dec rito una resetCiOacuteII in lerlami llur yue realiza CO I I un suca boeUlos (Ielpuuacutes de la d iseccioacutelI manual (le un doble plano inWrlalll inar

La nscec ioacutell anular para correccioacuten de hilgtennetropia pllCile realiza rse ell

Cllal ro etapas

Fig ~ I E lctIrO IUcr10mo puno tull Iju m ltI

II Hcseccioacuten (le las capas an te riores

2) Delimitac ioacuten con I rqmno de la porcioacuten CCll tral

11 R C~tCciOn del eltpeltor del paruacuteny ulrna deeado lecclHl lld cl a lil lo

4) Ieposicioll lid disco de pareacutenquima r Ciexcllpa anteriore~

Fi g 42 QueraletlOtui si mi] middotlr1 A ) 1) cur~ 1)1nl e ]11 PI middote)(a

B- JljtrIO

El injerto implica la susl itucion de li Ja parte (le la coacuternea por aira procedente de un dado r con diferentes ca rltcter iacutestie3s en - II espesor d irnension o en ambas

211

JOSE l IlMIIIQIlE II

En este grupo las queratoplast ias SO II lami llures anteriores y pue(len ser automiddot

plaacutesticas homoplaacutesticas o helcroplaacuteslicas scguacuten la Hocc(lencia del material dador (2 3)

Fi 43 QueralOllaSlia lamimr ante rior con injerto refneli o Al Neut ra Ul P08it imiddotp el Negatia

La queratoplastia laminar anterior cm picando homoinj ertos con fines cxclushysivamente refractivos no ha sido em pleada hasta la fecha aunque su bajo riesgo quiruacutergico y la necesidad de emplear dimensiones relativamente pequentildeas paremiddot cen autorizarla

En las (iexclucratoplastias laminares con fines oacutepticos puede modificarse la remiddot fraccioacuten con el fin de corregir una ametropiacutea preexistente pero siempre deben

212

VI tltT011 ltT I lt Rt rR Atllt

tenere en cuenta la~ norma~ (Iue rigen la curva de la ca ra anterio r de la coacuternea para ev ita r crea r con la intervencioacuten una ametropiacutea (22)

Vario~ procedimi el1 t o~ pueden emplea rse para modificar la cuna de la cara anlelior de la coacuternea por medio de una (Iucratoplastin Inmil1ur

B e

Fif 43 A QLluutotll u~t ill luminar gn terio r r On injerto n frartivo A) Neulrll 11 ) Po~ it i v~ el Nelativa

n) In jerto con valor Iefrudi o incurpomdo (22) ( FiiexcluTll 43)

b) In jert o de cums lgtullIldll ~ de espesor diferente al lecho receptor (5) ( Fi p uras 45)

Tumbieacutel1 pueden empleu rsc dos meacutetodos mixtos

c) Injerto laminar recnbrierlllo una re~cioacuten ( 1) (Figura 44 J

d ) Injerto lamillll T Tteubricndo ulla inclusioacuten ( 11 ( Figuras 45 46)

La principal ventaja (le lu IUe ratnpla~ t ia laminar refractiva es la de permitir (l lIC la tllllll oacuteptica seu real izada obre un ojo (Iador y Igtor consiguiente suscepshytible de repeticioacuten sobre otro ojo si fuese defectuosa ) el l)Crmi tir d ispo ner de Ull mayo r espeso r de tej ido para c icrt llS correcciones

---

Fi 4-1 Injerto laminar reuhriclo una Fi~ 41A Injerto laminar recubriendo una re-eeion ne21II rCedon PO$il YII

El 111 0 l d de OJO ddo Y Jo bJd de aparicioacuten de reaccione in nlUnoloacutegica

Lns (1lIeratoplastias em plell l1llo 111 cornell del mismo ojo (n utoq uerlltoplast ias) a In (llIC cxtracorporellll1enle Ee rnodi rican sus condiciol1cs 5 0 11 en realidad reseccioshynes ) dchcn clasiricu rre como lules (33 )

-Fi ~ 15 Injerlo l arnin~r reubriend m Fi~ 16 Inje rlo lurninu rtlruhr iendo una

in rl ~ion Jo~ili a inrlbulli ~I imiddot

213

Fi g47 InmiddotllIsioacuten inler lami nar A ) LcnliacutelI lo NC~Hlivo H ) LCll1iell lo Pos itivo

C - Iclusioacuten

La inclusioacuten im plica la introJucOacuteOacuten en el espc50r de la Coacute rrlea (le UII implante de forma determinada (2 1 4 ) (Figura 47)

Por la situacioacuten puede ser

a) Ccntral

b) Perifeacuterica y ambas super ficial o profunda

Por la IHlturaleza del implant e iexclJUelle se r

a ) Auloplaacutesl ica b ) iexclmiddotiexclomoplaacutestiea

e) Heteroplaacutest ica (I ) AJoplaacutestiea

COIltrariamelltc a la reseCC IOI impli ca el aporte (le teji(lo o lI h~ t iexcliexcll1cill extrantildea en el e~pe50r del plIreacutenquima cornea el cua l es biel tuleradu eU ~lIIdo es autopili5 t ic) 11 homoplaacutestieo ( Figunl iexclI) y ]luecl e dar lugar iexcliexcl reacc ioncs de intolerlIIci 1 en los otros ca so

La inclusioacuten inte rlumina r por su fo rma puele ser

a) Circular h) An ular

a) Las inclusiones circuJures de lenticulos c~feacuterieos o toacutericos posit iyos o lIemiddot

galiY05 modifica n lus CU1as de las superficies cornea le~ (Qucrut oraquia )

b) La incl usioacuten (le anillos no muy perifeacuteri co~ aclIacutelIl ell lu lIlis llm formu eOIl 111

vcntaja dc no afecta r el centro oacuteptico de la coacuten ica

En el caso de inclusioacuten de Icnticlllos de tej ido eOlllcal el Jr illeipul iI1l01l clliell middot te e el doble pla ll o de unioacuten y en caso de indusioacuten de IlHlteriules extrarius la renceion tiexcliexclnl iacutea a l cuerpo cxtrantildeo 3sc ll larizllc iOacuten opac ifieacioacuten ) cxpulsioacuten (~ )

21 ~

I) IJHAT OI I l A H FH ~( TI

bullbull Fi ll 18 Tiquestcnca de la ncJ uioacuten imerJUlIlin u

Al Inci sioacuten rediline ll 8l l)i oerr ioacute de UI1 I1 holsa inl e rl u tll i ~ r

el I luioacuten de l It I k ulo

L3 incl us ioacuten de Hilillos 110 ha pcrmilido hasta la IacutetCha obtcner sufieicnte regumiddot laridad en las w iexcllC rf icitS oacutept icas

Lu inclusioacuten interlami nll r de Icn liculos u d iscos com enles ha permi tido olJ tcllcr buenos resultados exiexcl)Crimcntu les y cliacutenicos (43233 34)

En am bos casos se int roduce cn el S Jlt~o r de la coacutew ca y lo maacutes cerell JlQsible dc su cara a nterior un imllllnte de tejido cornea l que puede ser un leutiacuteculo 1111111(10 con las tccnicas )11 descritas O simplclllCllle UII disco cornea l (le cums pamiddot

ralelas y (iexclue segun su dimelll ioacuten y espesor acluanl tic acuento con la Ley de Esshypesor ( Figura 48)

Las IccniCIlS (iexcllIe hasta cl presen te hu n pe rm itido mejores r~ultlldos refrllctIacutelOs (46) SO Il las inle rlaminnrcs rCStccione~ e illclusiones y desde 1111 iexclHUlIO tic vista fisioloacuteiexclieo podemos clasificu r estas Icenicas ell dos g randes g ruposshy

1) TtCnicas fundadas en ct proctSO reEenerat io

2) Teacutecnicas quc fJle5ci nden del proceso regencTHti o

En el primer ~rIlPQ la cifl1eacutea crea las comliciOllcs necesarias para q liexclC el I)ro ceso refefleraiuo r cicaricial cree su lrOI)O lene

FI el segundo la ciruiexclitl ulu el Iol io lenle ciexcljlundo de tIIe no seu alerado po el proceso regcllerafi llo

La rcalizacioacuten praacutectica (le estos princi pio~ es cuestioacuten dc ItCnica quiruacute rg ica e UlstrUlllcntaL en permanente cvolucioacuten ) Icrreccionumiento

BeI (~I ado arl lla l de lae Iiquest iras l ooililid les inilrumenla l j n tl itHdle~ olgterah i a ~

d leulo de la cor recc ioacuten middotmiddotidc nl 8 y (O IllIl irciones no~ C U Iue llUgt~ en Ihlj middot ufione~ ~1I _

IUlrludo Aere 11 056 ZIi

HEFEHENCIAS BIBLlOCHAFICAS

1) BARRAQUE R J l (19middot19) KcralOp lasl la Relrae li ~ ESI e Inlor Ohal 2 10 2) HRRQ UER J l ( 18) 11010 para la Tlllla le Injerlos LII ire~ Ioajo E la

do de Coniexcllehci oacuten ( Conlrih cioacuten lo Cirugiacute Rdr l i Ard Sor Amcr 01t ~ 1 UIlo 232

3) HARRAQUEH J l ( 19510 Melloo1 for Cultn p LHd lar Gralv umlH Frozen Slalc (COlllributon 10 Relraclic Surjlery) Areh Soco A er Oha l Oplom 1 271

4) HAnn AQ UEn J J (1963) Iiliorioacute de la Rdrnerioacute lI Iur 1IIlio tl e i tl ll siomiddot ne~ Inl orneale~ rJ 5uc mer 011~1 Ol lulII 4 229

5) IlAHHAQ UEH J 1 ( 1964) Conduela de la Coacuternea Irent e 11 108 Cll mhos de [ oII C Soco Amer O ll al Oplom 527

6) BARnAQUER J 1 (14 ) Queralom leu iiexcl Iara la Correrdoacuten de 13 Miulu Areh ~ur Ardl SO Amer Oha l Oplom 5 81

il BHRAQUER J 1 (1964) Hcrart i e Experimenlal S rery Conarlo 11 8 8) SIYTHE H H (]961) An ill1 1 Vi ~ oacute Charles Tholl1IlS Edilor S i ~ fielh 111 9) FUKiexclLA ( 1890) Operali e Bchandlnng ole r 1 l yo l Iurd AIhakie Ard f

Olhlha l 36 230 lO) M ULLER (1903) Klin Mon f n p 1903 11 ) Miexcl LRBAN J ( 1951) U nlle u orienlioacuten Quid ra onlro 1 Miol Ard

So 0111 lIisl Amer 4 J16 12) IIiexclHRAO UER T ) BiexclRn Q UE R J 11956) Nue Orellllloacuteoacuten TeTUllculic en I~

Mioliu Pro~ r ~ i a Arh So Orlal lI iol Amer 16 11 37 13) SATO T (1953) A New Sur gi1 AI I)(Oad lo 1I yolie Am Jour 0 1 11 1110 1 16 823 14) MlIm N 1 ( 19521 TrInienIO Qniruacuterir o del A~l i gmulism o rd 50( OftHi

Bueno Aire~ 1952 1 1( 221 15) U TTMAN IL ( 195 1) Crundlelende Rclrumiddothlun ~en zur Olhllmhnomelrie C rlld~ s

Arch f 011h11l81 15 219 16) IIH n AQ(J ~~ H J 1 41963 ) TwomiddotLee l KeratOIlaOly Inler Olhlhal Clinies 3515 17) n RR QUEn J 1 1961 ) KerIl IOIIampliu en Dos PIn08 Ar rh Sor Amer Ohol

OIlom 4 263 18) n RH QUEH J 1 (19611 K er II I~ S e 1 1I Ihods lrOfee dinps 01 Ihe

World COll l ress OU Cornea Hullerworlh Ine Wa~hi l on

19) BRRAQUER J 1 (]9S5) Corneal GrullO by H W R)prorl Fnn T1 i ckne~s GrufB P 86 Bullerwort h Loudon

20) RI ZA E ( 1958) Indusione8 y ro lesis CorneHle~ Acr il io as rel Soco Amer Oital Oplom J 19l

21) AHI ZA E (19581 Acryli f Cornea l IrO Sl he8C~ and l Ilanls Ar rh So mer Ohal OIIOm 1 219

22 ) B RRAQUER J L (1963 ) Kerlo lllIstia La inar nlerior Ann In1 Barr 1 76 1 23 ) lIAHHAQUEn J 1 ( 196 1) Queralol lo- lia Keralol la5Iy Areh So~ Amer Ohul

Oplom 3 147 y 1110 2lt1) BAHHAQUER J l (1 9601 1 Qller lomileu~ i ~ llIrU 1 Corre~cioacuten de 1 Mi op iacutea 1111

In ~l Ba rr 5 206 lt5) HABBAQ UEH J l (i )65) Aulokcralo l I H ~l ie 3er Surfarage our la Correeloll

de la il yollie ( Keacuteralomile ll si~) Ann dmiddotOcu Ii Hique 1J8 40 1 26) KATZ IN 11 y lIAHTINEZ 11 (196 1 1 lrumenl alon in Keralo lh oly Pro

World ConJlt un Cornea UUllcnoO lh In ~

216

q u nVTOI IASTIA IIU lIoCTI A

27) STltAMPELLI R (196 1 lo~ibitiID tli Motl ifin re Ollir~el1le la Curntura Coro n~a le el iur e Clrcrlltecto ia Olto l prOllla Ann 011 e Clin O ul 90 lt1 7

28 ) KR K W ITZ 1 ( 1961) Lamell middot Corn la l 5tro lllerI0Y Am J our of Olhth l 57 828

29) lIAltTINEZ M y KATZI N 11 (]96J ) Refrudive en1 0plut) Arfi of 011h1u l 119 1137

30 ) KHAKWITZ T ( 1960 bull Klillic OUlla lO 229 En 101Uu

J I I KHAK WIIZ T~ ( 1961)11 New Pl lic Ollration for Corre lin jl Ih Rdradmiddotc rror of Alhakir E)e~ by ChPlI l i l Ihe Corneo l CmiddotalUfe Bri t J Olhlhol 45 59

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QU t RATOIIASTIA IIIFIIACIII A

tartinez y Kat7i n (26) han seguido estus mismos principios para la obtencioacuten de injert os refracti vos En H1 teacutecnica han int roduc ido un nuelO elemenlo la fija cioacuten del disco (le tejido cornea l a seccionar por iexclImbas caras ya sea med iante pre ~ ioacutelI ya utilizando bases de malerial microporoso o pega ntes acrilicos

Fi g31 MinoqucralollJo sin guia Ilura talla en pl~no (SIedi d cs 110 IlHrulcl )

2) Sin modifica r la curva del disco cornea l reseccioacuten con superficie cUfla

La realizacioacuten pnicl ica del Stg und o meacutetodo req uie re el uso (le un instrumental maacutes complcjo peru ellllite obtener la maacutexima vrecisioacuten CII la talla oacuteptica del disco corneal

En esencia consiste en fij ar el disco cornea l sobre una superficie llamada base con la misma curva y dimensi6n (lue la ca ra anteri or (Iel (Iisco corneal y proceder a la resecc ioacuten de las capas paremuimatosas (talla oacuteptka ) en un torno para tallar supe rficies es feacuter icas como si se tratase de un lente de contacto Este meacutetodo (Quem tomileusis) (62425 29) permite obtener en cuanto al valo r d ioacuteptrico y espesor del leutiacutecu lo una absoluta precisioacuten ( Figu ras 30 38 39 40 )

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JO SlC I IlARRAQUER M

3) Modificando la curva del disco corneal seccioacuten con superfic ie curva El tercer meacutetodo (3) destinado a la obtencioacuten de lent iacuteculos toacutericos consiste en

colocar el disco corneal sobre una base toacuterica (l ile corresponde al astigmatismo que (Ieseamos corregir La ca ra posterior sc talla es feacutericamcnte como en el meacutetodo NV 2

Pa ra que la reS(Ccioacuten sea realizable con estos meacutetodos el tejido corneal precisa el endurecimiento ptevio el cual puede obtenerse mediante tres procedimien tos

A- Congelacioacuten

8- Desecacioacuten

c- Aumento de la velocidad lineal del corte

Fig 36A Esquema ta lla raTa poster ior bajo moldeo utilizando los Instrumentos de las F i g~ 34 y 36

La ta lla oacuteptica de iexclcutiacuteculos en estado de congelacioacuten ha sido la primera teacutecmiddot nica que ha permitido obtener resultados cliacutenicos satisfacto rios (3 4 6 22 32)

Los leutiacuteculos pueden ser con talla oacuteptica (Figuras 38 39) o con talla neutra de acuerdo COII la Ley de Espesores (Figura 40 )

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QutltTOPLASTlA R ~ Il CTI A

Talla oacuteptico $obre el globo

La reseccioacuten le Ulla pa rte del pareacutenqu ima co rnea de forma y espesor precisos sobre el globo oc ular o frece maacutes di ficultades teacutecnicas para obtener la precisioacuten necesa ria

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Fi s 37 Lenlicu lo negaho (T atla oacute ll ica ) Fi 38 t ellliculo Ilositio (Talla oacuteptica )

Los meacutetodos baacutesicos son tres

1) TalJa oacutept ica con fresa del lecho con la forma adecuada (1 )

2) Talla plana previa modificacioacuten de la curva (3)

3) Queratectomiacutea de acuerdo con la Ley de Espesore (5)

l) - Talla oacuteptica con fresa

Si b ien teoacutericamente es sim ple en la praacutectica reviste muchas di fi cultades de orden teacutecnico especialmente en la talla de la parte central debido a la baja velocidad lineal del instrumento Un instrumento maacutes com plejo parece d ifiacutecil de a plicar sobre el globo ocular in situ

2)-Tolla en plano prev ia modi fi cacioacuten de la curvo

Meacutelodo de di fiacuteciJ real izacioacuten praacutect ica dcbido a la nccesidad (le emplear un aacutellgulo de ataltlue de O g rados para JI hoja corlante Scriacutea el maacutes simple si se di spusiera de Ul1 hilo corta nte

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Fi l 39 Lcnl iacutemiddotlo IIOSImiddoto 10 suo lra rcioacute ll ~ririmiddot H ITu lla po e llcso )

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r ioacuten middotentra ITalia 1 0 ~bsl raemiddot r eIso

Nuestro inslrumento consta de una cabeza intercambiable pa ra modifica r In curvo de aplullacioacutell y de un clectroltluerntolllo para rea li zar la seccioacuten (24) ( Figura 4 1)

Strampelli ha hecho construiacuter uno similar en el ltue el a va nce de la hoja co ro tante es rnecaacutellico y a utomaacutetico (27)

3)-La Qucrutcdomiacutelt Sill1plc centra l

La ltIuera tectom iacutea sim ple cenl ral ($ tuacute basada en la Ley de Espesores y puede realizarse resecando UI menisco interlam inar de ca ras pa ra lelos de dimensiones precisas y espesor exacto o bien reseltluulo un lenlielll o pos il io (le ma yor o menor diaacutemetro para que tenga el espesor reltluerido La intervencioacuten puede realizarse con micrO(luerat olllos o con fresa bnjo cont rol microscoacutepico La inlenmiddot sidad de la correccioacutelI pue(e precalcularse por el va lor ltle las fl echas de lo arcos

210

QlJtR~ TOII ISTI I Ittnl~Cfll

respectivos (5) Como en esta luacutecnica la reseccioacuten de tej ido es siem pre central solo puede aplicarse a la co rrecc ioacuten de la miopiacutea (Figuru 42)

Krutkwitz ( 2S) hu dec rito una resetCiOacuteII in lerlami llur yue realiza CO I I un suca boeUlos (Ielpuuacutes de la d iseccioacutelI manual (le un doble plano inWrlalll inar

La nscec ioacutell anular para correccioacuten de hilgtennetropia pllCile realiza rse ell

Cllal ro etapas

Fig ~ I E lctIrO IUcr10mo puno tull Iju m ltI

II Hcseccioacuten (le las capas an te riores

2) Delimitac ioacuten con I rqmno de la porcioacuten CCll tral

11 R C~tCciOn del eltpeltor del paruacuteny ulrna deeado lecclHl lld cl a lil lo

4) Ieposicioll lid disco de pareacutenquima r Ciexcllpa anteriore~

Fi g 42 QueraletlOtui si mi] middotlr1 A ) 1) cur~ 1)1nl e ]11 PI middote)(a

B- JljtrIO

El injerto implica la susl itucion de li Ja parte (le la coacuternea por aira procedente de un dado r con diferentes ca rltcter iacutestie3s en - II espesor d irnension o en ambas

211

JOSE l IlMIIIQIlE II

En este grupo las queratoplast ias SO II lami llures anteriores y pue(len ser automiddot

plaacutesticas homoplaacutesticas o helcroplaacuteslicas scguacuten la Hocc(lencia del material dador (2 3)

Fi 43 QueralOllaSlia lamimr ante rior con injerto refneli o Al Neut ra Ul P08it imiddotp el Negatia

La queratoplastia laminar anterior cm picando homoinj ertos con fines cxclushysivamente refractivos no ha sido em pleada hasta la fecha aunque su bajo riesgo quiruacutergico y la necesidad de emplear dimensiones relativamente pequentildeas paremiddot cen autorizarla

En las (iexclucratoplastias laminares con fines oacutepticos puede modificarse la remiddot fraccioacuten con el fin de corregir una ametropiacutea preexistente pero siempre deben

212

VI tltT011 ltT I lt Rt rR Atllt

tenere en cuenta la~ norma~ (Iue rigen la curva de la ca ra anterio r de la coacuternea para ev ita r crea r con la intervencioacuten una ametropiacutea (22)

Vario~ procedimi el1 t o~ pueden emplea rse para modificar la cuna de la cara anlelior de la coacuternea por medio de una (Iucratoplastin Inmil1ur

B e

Fif 43 A QLluutotll u~t ill luminar gn terio r r On injerto n frartivo A) Neulrll 11 ) Po~ it i v~ el Nelativa

n) In jerto con valor Iefrudi o incurpomdo (22) ( FiiexcluTll 43)

b) In jert o de cums lgtullIldll ~ de espesor diferente al lecho receptor (5) ( Fi p uras 45)

Tumbieacutel1 pueden empleu rsc dos meacutetodos mixtos

c) Injerto laminar recnbrierlllo una re~cioacuten ( 1) (Figura 44 J

d ) Injerto lamillll T Tteubricndo ulla inclusioacuten ( 11 ( Figuras 45 46)

La principal ventaja (le lu IUe ratnpla~ t ia laminar refractiva es la de permitir (l lIC la tllllll oacuteptica seu real izada obre un ojo (Iador y Igtor consiguiente suscepshytible de repeticioacuten sobre otro ojo si fuese defectuosa ) el l)Crmi tir d ispo ner de Ull mayo r espeso r de tej ido para c icrt llS correcciones

---

Fi 4-1 Injerto laminar reuhriclo una Fi~ 41A Injerto laminar recubriendo una re-eeion ne21II rCedon PO$il YII

El 111 0 l d de OJO ddo Y Jo bJd de aparicioacuten de reaccione in nlUnoloacutegica

Lns (1lIeratoplastias em plell l1llo 111 cornell del mismo ojo (n utoq uerlltoplast ias) a In (llIC cxtracorporellll1enle Ee rnodi rican sus condiciol1cs 5 0 11 en realidad reseccioshynes ) dchcn clasiricu rre como lules (33 )

-Fi ~ 15 Injerlo l arnin~r reubriend m Fi~ 16 Inje rlo lurninu rtlruhr iendo una

in rl ~ion Jo~ili a inrlbulli ~I imiddot

213

Fi g47 InmiddotllIsioacuten inler lami nar A ) LcnliacutelI lo NC~Hlivo H ) LCll1iell lo Pos itivo

C - Iclusioacuten

La inclusioacuten im plica la introJucOacuteOacuten en el espc50r de la Coacute rrlea (le UII implante de forma determinada (2 1 4 ) (Figura 47)

Por la situacioacuten puede ser

a) Ccntral

b) Perifeacuterica y ambas super ficial o profunda

Por la IHlturaleza del implant e iexclJUelle se r

a ) Auloplaacutesl ica b ) iexclmiddotiexclomoplaacutestiea

e) Heteroplaacutest ica (I ) AJoplaacutestiea

COIltrariamelltc a la reseCC IOI impli ca el aporte (le teji(lo o lI h~ t iexcliexcll1cill extrantildea en el e~pe50r del plIreacutenquima cornea el cua l es biel tuleradu eU ~lIIdo es autopili5 t ic) 11 homoplaacutestieo ( Figunl iexclI) y ]luecl e dar lugar iexcliexcl reacc ioncs de intolerlIIci 1 en los otros ca so

La inclusioacuten inte rlumina r por su fo rma puele ser

a) Circular h) An ular

a) Las inclusiones circuJures de lenticulos c~feacuterieos o toacutericos posit iyos o lIemiddot

galiY05 modifica n lus CU1as de las superficies cornea le~ (Qucrut oraquia )

b) La incl usioacuten (le anillos no muy perifeacuteri co~ aclIacutelIl ell lu lIlis llm formu eOIl 111

vcntaja dc no afecta r el centro oacuteptico de la coacuten ica

En el caso de inclusioacuten de Icnticlllos de tej ido eOlllcal el Jr illeipul iI1l01l clliell middot te e el doble pla ll o de unioacuten y en caso de indusioacuten de IlHlteriules extrarius la renceion tiexcliexclnl iacutea a l cuerpo cxtrantildeo 3sc ll larizllc iOacuten opac ifieacioacuten ) cxpulsioacuten (~ )

21 ~

I) IJHAT OI I l A H FH ~( TI

bullbull Fi ll 18 Tiquestcnca de la ncJ uioacuten imerJUlIlin u

Al Inci sioacuten rediline ll 8l l)i oerr ioacute de UI1 I1 holsa inl e rl u tll i ~ r

el I luioacuten de l It I k ulo

L3 incl us ioacuten de Hilillos 110 ha pcrmilido hasta la IacutetCha obtcner sufieicnte regumiddot laridad en las w iexcllC rf icitS oacutept icas

Lu inclusioacuten interlami nll r de Icn liculos u d iscos com enles ha permi tido olJ tcllcr buenos resultados exiexcl)Crimcntu les y cliacutenicos (43233 34)

En am bos casos se int roduce cn el S Jlt~o r de la coacutew ca y lo maacutes cerell JlQsible dc su cara a nterior un imllllnte de tejido cornea l que puede ser un leutiacuteculo 1111111(10 con las tccnicas )11 descritas O simplclllCllle UII disco cornea l (le cums pamiddot

ralelas y (iexclue segun su dimelll ioacuten y espesor acluanl tic acuento con la Ley de Esshypesor ( Figura 48)

Las IccniCIlS (iexcllIe hasta cl presen te hu n pe rm itido mejores r~ultlldos refrllctIacutelOs (46) SO Il las inle rlaminnrcs rCStccione~ e illclusiones y desde 1111 iexclHUlIO tic vista fisioloacuteiexclieo podemos clasificu r estas Icenicas ell dos g randes g ruposshy

1) TtCnicas fundadas en ct proctSO reEenerat io

2) Teacutecnicas quc fJle5ci nden del proceso regencTHti o

En el primer ~rIlPQ la cifl1eacutea crea las comliciOllcs necesarias para q liexclC el I)ro ceso refefleraiuo r cicaricial cree su lrOI)O lene

FI el segundo la ciruiexclitl ulu el Iol io lenle ciexcljlundo de tIIe no seu alerado po el proceso regcllerafi llo

La rcalizacioacuten praacutectica (le estos princi pio~ es cuestioacuten dc ItCnica quiruacute rg ica e UlstrUlllcntaL en permanente cvolucioacuten ) Icrreccionumiento

BeI (~I ado arl lla l de lae Iiquest iras l ooililid les inilrumenla l j n tl itHdle~ olgterah i a ~

d leulo de la cor recc ioacuten middotmiddotidc nl 8 y (O IllIl irciones no~ C U Iue llUgt~ en Ihlj middot ufione~ ~1I _

IUlrludo Aere 11 056 ZIi

HEFEHENCIAS BIBLlOCHAFICAS

1) BARRAQUE R J l (19middot19) KcralOp lasl la Relrae li ~ ESI e Inlor Ohal 2 10 2) HRRQ UER J l ( 18) 11010 para la Tlllla le Injerlos LII ire~ Ioajo E la

do de Coniexcllehci oacuten ( Conlrih cioacuten lo Cirugiacute Rdr l i Ard Sor Amcr 01t ~ 1 UIlo 232

3) HARRAQUEH J l ( 19510 Melloo1 for Cultn p LHd lar Gralv umlH Frozen Slalc (COlllributon 10 Relraclic Surjlery) Areh Soco A er Oha l Oplom 1 271

4) HAnn AQ UEn J J (1963) Iiliorioacute de la Rdrnerioacute lI Iur 1IIlio tl e i tl ll siomiddot ne~ Inl orneale~ rJ 5uc mer 011~1 Ol lulII 4 229

5) IlAHHAQ UEH J 1 ( 1964) Conduela de la Coacuternea Irent e 11 108 Cll mhos de [ oII C Soco Amer O ll al Oplom 527

6) BARnAQUER J 1 (14 ) Queralom leu iiexcl Iara la Correrdoacuten de 13 Miulu Areh ~ur Ardl SO Amer Oha l Oplom 5 81

il BHRAQUER J 1 (1964) Hcrart i e Experimenlal S rery Conarlo 11 8 8) SIYTHE H H (]961) An ill1 1 Vi ~ oacute Charles Tholl1IlS Edilor S i ~ fielh 111 9) FUKiexclLA ( 1890) Operali e Bchandlnng ole r 1 l yo l Iurd AIhakie Ard f

Olhlha l 36 230 lO) M ULLER (1903) Klin Mon f n p 1903 11 ) Miexcl LRBAN J ( 1951) U nlle u orienlioacuten Quid ra onlro 1 Miol Ard

So 0111 lIisl Amer 4 J16 12) IIiexclHRAO UER T ) BiexclRn Q UE R J 11956) Nue Orellllloacuteoacuten TeTUllculic en I~

Mioliu Pro~ r ~ i a Arh So Orlal lI iol Amer 16 11 37 13) SATO T (1953) A New Sur gi1 AI I)(Oad lo 1I yolie Am Jour 0 1 11 1110 1 16 823 14) MlIm N 1 ( 19521 TrInienIO Qniruacuterir o del A~l i gmulism o rd 50( OftHi

Bueno Aire~ 1952 1 1( 221 15) U TTMAN IL ( 195 1) Crundlelende Rclrumiddothlun ~en zur Olhllmhnomelrie C rlld~ s

Arch f 011h11l81 15 219 16) IIH n AQ(J ~~ H J 1 41963 ) TwomiddotLee l KeratOIlaOly Inler Olhlhal Clinies 3515 17) n RR QUEn J 1 1961 ) KerIl IOIIampliu en Dos PIn08 Ar rh Sor Amer Ohol

OIlom 4 263 18) n RH QUEH J 1 (19611 K er II I~ S e 1 1I Ihods lrOfee dinps 01 Ihe

World COll l ress OU Cornea Hullerworlh Ine Wa~hi l on

19) BRRAQUER J 1 (]9S5) Corneal GrullO by H W R)prorl Fnn T1 i ckne~s GrufB P 86 Bullerwort h Loudon

20) RI ZA E ( 1958) Indusione8 y ro lesis CorneHle~ Acr il io as rel Soco Amer Oital Oplom J 19l

21) AHI ZA E (19581 Acryli f Cornea l IrO Sl he8C~ and l Ilanls Ar rh So mer Ohal OIIOm 1 219

22 ) B RRAQUER J L (1963 ) Kerlo lllIstia La inar nlerior Ann In1 Barr 1 76 1 23 ) lIAHHAQUEn J 1 ( 196 1) Queralol lo- lia Keralol la5Iy Areh So~ Amer Ohul

Oplom 3 147 y 1110 2lt1) BAHHAQUER J l (1 9601 1 Qller lomileu~ i ~ llIrU 1 Corre~cioacuten de 1 Mi op iacutea 1111

In ~l Ba rr 5 206 lt5) HABBAQ UEH J l (i )65) Aulokcralo l I H ~l ie 3er Surfarage our la Correeloll

de la il yollie ( Keacuteralomile ll si~) Ann dmiddotOcu Ii Hique 1J8 40 1 26) KATZ IN 11 y lIAHTINEZ 11 (196 1 1 lrumenl alon in Keralo lh oly Pro

World ConJlt un Cornea UUllcnoO lh In ~

216

q u nVTOI IASTIA IIU lIoCTI A

27) STltAMPELLI R (196 1 lo~ibitiID tli Motl ifin re Ollir~el1le la Curntura Coro n~a le el iur e Clrcrlltecto ia Olto l prOllla Ann 011 e Clin O ul 90 lt1 7

28 ) KR K W ITZ 1 ( 1961) Lamell middot Corn la l 5tro lllerI0Y Am J our of Olhth l 57 828

29) lIAltTINEZ M y KATZI N 11 (]96J ) Refrudive en1 0plut) Arfi of 011h1u l 119 1137

30 ) KHAKWITZ T ( 1960 bull Klillic OUlla lO 229 En 101Uu

J I I KHAK WIIZ T~ ( 1961)11 New Pl lic Ollration for Corre lin jl Ih Rdradmiddotc rror of Alhakir E)e~ by ChPlI l i l Ihe Corneo l CmiddotalUfe Bri t J Olhlhol 45 59

321 BAltltAQUEU J L (1960 ) hileN Microiexcl(olique tles G re ffons La rnell ire Coro neen lJ eroue~ en EII ti Coo lI llI lio l1 Profontle 8ull el ltem Sot Fran tI middotOIhlha l i J5Si

331 UA nn AQUEH J l 1199 EIi le i ioacute de In jerto Laminare Ta lJ ado~ en Elado de Conleacioacuten Profunda lrh Soco Amer Orlal OtOll 2 71

217

JO SlC I IlARRAQUER M

3) Modificando la curva del disco corneal seccioacuten con superfic ie curva El tercer meacutetodo (3) destinado a la obtencioacuten de lent iacuteculos toacutericos consiste en

colocar el disco corneal sobre una base toacuterica (l ile corresponde al astigmatismo que (Ieseamos corregir La ca ra posterior sc talla es feacutericamcnte como en el meacutetodo NV 2

Pa ra que la reS(Ccioacuten sea realizable con estos meacutetodos el tejido corneal precisa el endurecimiento ptevio el cual puede obtenerse mediante tres procedimien tos

A- Congelacioacuten

8- Desecacioacuten

c- Aumento de la velocidad lineal del corte

Fig 36A Esquema ta lla raTa poster ior bajo moldeo utilizando los Instrumentos de las F i g~ 34 y 36

La ta lla oacuteptica de iexclcutiacuteculos en estado de congelacioacuten ha sido la primera teacutecmiddot nica que ha permitido obtener resultados cliacutenicos satisfacto rios (3 4 6 22 32)

Los leutiacuteculos pueden ser con talla oacuteptica (Figuras 38 39) o con talla neutra de acuerdo COII la Ley de Espesores (Figura 40 )

bull bull bull

QutltTOPLASTlA R ~ Il CTI A

Talla oacuteptico $obre el globo

La reseccioacuten le Ulla pa rte del pareacutenqu ima co rnea de forma y espesor precisos sobre el globo oc ular o frece maacutes di ficultades teacutecnicas para obtener la precisioacuten necesa ria

11 7600

lu nau

bull

-- - --- -- -- --e- - - - - - --- - -shy _ ------- -- -- - - -- - - - ---

Fi s 37 Lenlicu lo negaho (T atla oacute ll ica ) Fi 38 t ellliculo Ilositio (Talla oacuteptica )

Los meacutetodos baacutesicos son tres

1) TalJa oacutept ica con fresa del lecho con la forma adecuada (1 )

2) Talla plana previa modificacioacuten de la curva (3)

3) Queratectomiacutea de acuerdo con la Ley de Espesore (5)

l) - Talla oacuteptica con fresa

Si b ien teoacutericamente es sim ple en la praacutectica reviste muchas di fi cultades de orden teacutecnico especialmente en la talla de la parte central debido a la baja velocidad lineal del instrumento Un instrumento maacutes com plejo parece d ifiacutecil de a plicar sobre el globo ocular in situ

2)-Tolla en plano prev ia modi fi cacioacuten de la curvo

Meacutelodo de di fiacuteciJ real izacioacuten praacutect ica dcbido a la nccesidad (le emplear un aacutellgulo de ataltlue de O g rados para JI hoja corlante Scriacutea el maacutes simple si se di spusiera de Ul1 hilo corta nte

bull

Fi l 39 Lcnl iacutemiddotlo IIOSImiddoto 10 suo lra rcioacute ll ~ririmiddot H ITu lla po e llcso )

1lt bull middot1bullbull

bullbull Fi~ ~O Lenliacutelo lIegalmiddoto

r ioacuten middotentra ITalia 1 0 ~bsl raemiddot r eIso

Nuestro inslrumento consta de una cabeza intercambiable pa ra modifica r In curvo de aplullacioacutell y de un clectroltluerntolllo para rea li zar la seccioacuten (24) ( Figura 4 1)

Strampelli ha hecho construiacuter uno similar en el ltue el a va nce de la hoja co ro tante es rnecaacutellico y a utomaacutetico (27)

3)-La Qucrutcdomiacutelt Sill1plc centra l

La ltIuera tectom iacutea sim ple cenl ral ($ tuacute basada en la Ley de Espesores y puede realizarse resecando UI menisco interlam inar de ca ras pa ra lelos de dimensiones precisas y espesor exacto o bien reseltluulo un lenlielll o pos il io (le ma yor o menor diaacutemetro para que tenga el espesor reltluerido La intervencioacuten puede realizarse con micrO(luerat olllos o con fresa bnjo cont rol microscoacutepico La inlenmiddot sidad de la correccioacutelI pue(e precalcularse por el va lor ltle las fl echas de lo arcos

210

QlJtR~ TOII ISTI I Ittnl~Cfll

respectivos (5) Como en esta luacutecnica la reseccioacuten de tej ido es siem pre central solo puede aplicarse a la co rrecc ioacuten de la miopiacutea (Figuru 42)

Krutkwitz ( 2S) hu dec rito una resetCiOacuteII in lerlami llur yue realiza CO I I un suca boeUlos (Ielpuuacutes de la d iseccioacutelI manual (le un doble plano inWrlalll inar

La nscec ioacutell anular para correccioacuten de hilgtennetropia pllCile realiza rse ell

Cllal ro etapas

Fig ~ I E lctIrO IUcr10mo puno tull Iju m ltI

II Hcseccioacuten (le las capas an te riores

2) Delimitac ioacuten con I rqmno de la porcioacuten CCll tral

11 R C~tCciOn del eltpeltor del paruacuteny ulrna deeado lecclHl lld cl a lil lo

4) Ieposicioll lid disco de pareacutenquima r Ciexcllpa anteriore~

Fi g 42 QueraletlOtui si mi] middotlr1 A ) 1) cur~ 1)1nl e ]11 PI middote)(a

B- JljtrIO

El injerto implica la susl itucion de li Ja parte (le la coacuternea por aira procedente de un dado r con diferentes ca rltcter iacutestie3s en - II espesor d irnension o en ambas

211

JOSE l IlMIIIQIlE II

En este grupo las queratoplast ias SO II lami llures anteriores y pue(len ser automiddot

plaacutesticas homoplaacutesticas o helcroplaacuteslicas scguacuten la Hocc(lencia del material dador (2 3)

Fi 43 QueralOllaSlia lamimr ante rior con injerto refneli o Al Neut ra Ul P08it imiddotp el Negatia

La queratoplastia laminar anterior cm picando homoinj ertos con fines cxclushysivamente refractivos no ha sido em pleada hasta la fecha aunque su bajo riesgo quiruacutergico y la necesidad de emplear dimensiones relativamente pequentildeas paremiddot cen autorizarla

En las (iexclucratoplastias laminares con fines oacutepticos puede modificarse la remiddot fraccioacuten con el fin de corregir una ametropiacutea preexistente pero siempre deben

212

VI tltT011 ltT I lt Rt rR Atllt

tenere en cuenta la~ norma~ (Iue rigen la curva de la ca ra anterio r de la coacuternea para ev ita r crea r con la intervencioacuten una ametropiacutea (22)

Vario~ procedimi el1 t o~ pueden emplea rse para modificar la cuna de la cara anlelior de la coacuternea por medio de una (Iucratoplastin Inmil1ur

B e

Fif 43 A QLluutotll u~t ill luminar gn terio r r On injerto n frartivo A) Neulrll 11 ) Po~ it i v~ el Nelativa

n) In jerto con valor Iefrudi o incurpomdo (22) ( FiiexcluTll 43)

b) In jert o de cums lgtullIldll ~ de espesor diferente al lecho receptor (5) ( Fi p uras 45)

Tumbieacutel1 pueden empleu rsc dos meacutetodos mixtos

c) Injerto laminar recnbrierlllo una re~cioacuten ( 1) (Figura 44 J

d ) Injerto lamillll T Tteubricndo ulla inclusioacuten ( 11 ( Figuras 45 46)

La principal ventaja (le lu IUe ratnpla~ t ia laminar refractiva es la de permitir (l lIC la tllllll oacuteptica seu real izada obre un ojo (Iador y Igtor consiguiente suscepshytible de repeticioacuten sobre otro ojo si fuese defectuosa ) el l)Crmi tir d ispo ner de Ull mayo r espeso r de tej ido para c icrt llS correcciones

---

Fi 4-1 Injerto laminar reuhriclo una Fi~ 41A Injerto laminar recubriendo una re-eeion ne21II rCedon PO$il YII

El 111 0 l d de OJO ddo Y Jo bJd de aparicioacuten de reaccione in nlUnoloacutegica

Lns (1lIeratoplastias em plell l1llo 111 cornell del mismo ojo (n utoq uerlltoplast ias) a In (llIC cxtracorporellll1enle Ee rnodi rican sus condiciol1cs 5 0 11 en realidad reseccioshynes ) dchcn clasiricu rre como lules (33 )

-Fi ~ 15 Injerlo l arnin~r reubriend m Fi~ 16 Inje rlo lurninu rtlruhr iendo una

in rl ~ion Jo~ili a inrlbulli ~I imiddot

213

Fi g47 InmiddotllIsioacuten inler lami nar A ) LcnliacutelI lo NC~Hlivo H ) LCll1iell lo Pos itivo

C - Iclusioacuten

La inclusioacuten im plica la introJucOacuteOacuten en el espc50r de la Coacute rrlea (le UII implante de forma determinada (2 1 4 ) (Figura 47)

Por la situacioacuten puede ser

a) Ccntral

b) Perifeacuterica y ambas super ficial o profunda

Por la IHlturaleza del implant e iexclJUelle se r

a ) Auloplaacutesl ica b ) iexclmiddotiexclomoplaacutestiea

e) Heteroplaacutest ica (I ) AJoplaacutestiea

COIltrariamelltc a la reseCC IOI impli ca el aporte (le teji(lo o lI h~ t iexcliexcll1cill extrantildea en el e~pe50r del plIreacutenquima cornea el cua l es biel tuleradu eU ~lIIdo es autopili5 t ic) 11 homoplaacutestieo ( Figunl iexclI) y ]luecl e dar lugar iexcliexcl reacc ioncs de intolerlIIci 1 en los otros ca so

La inclusioacuten inte rlumina r por su fo rma puele ser

a) Circular h) An ular

a) Las inclusiones circuJures de lenticulos c~feacuterieos o toacutericos posit iyos o lIemiddot

galiY05 modifica n lus CU1as de las superficies cornea le~ (Qucrut oraquia )

b) La incl usioacuten (le anillos no muy perifeacuteri co~ aclIacutelIl ell lu lIlis llm formu eOIl 111

vcntaja dc no afecta r el centro oacuteptico de la coacuten ica

En el caso de inclusioacuten de Icnticlllos de tej ido eOlllcal el Jr illeipul iI1l01l clliell middot te e el doble pla ll o de unioacuten y en caso de indusioacuten de IlHlteriules extrarius la renceion tiexcliexclnl iacutea a l cuerpo cxtrantildeo 3sc ll larizllc iOacuten opac ifieacioacuten ) cxpulsioacuten (~ )

21 ~

I) IJHAT OI I l A H FH ~( TI

bullbull Fi ll 18 Tiquestcnca de la ncJ uioacuten imerJUlIlin u

Al Inci sioacuten rediline ll 8l l)i oerr ioacute de UI1 I1 holsa inl e rl u tll i ~ r

el I luioacuten de l It I k ulo

L3 incl us ioacuten de Hilillos 110 ha pcrmilido hasta la IacutetCha obtcner sufieicnte regumiddot laridad en las w iexcllC rf icitS oacutept icas

Lu inclusioacuten interlami nll r de Icn liculos u d iscos com enles ha permi tido olJ tcllcr buenos resultados exiexcl)Crimcntu les y cliacutenicos (43233 34)

En am bos casos se int roduce cn el S Jlt~o r de la coacutew ca y lo maacutes cerell JlQsible dc su cara a nterior un imllllnte de tejido cornea l que puede ser un leutiacuteculo 1111111(10 con las tccnicas )11 descritas O simplclllCllle UII disco cornea l (le cums pamiddot

ralelas y (iexclue segun su dimelll ioacuten y espesor acluanl tic acuento con la Ley de Esshypesor ( Figura 48)

Las IccniCIlS (iexcllIe hasta cl presen te hu n pe rm itido mejores r~ultlldos refrllctIacutelOs (46) SO Il las inle rlaminnrcs rCStccione~ e illclusiones y desde 1111 iexclHUlIO tic vista fisioloacuteiexclieo podemos clasificu r estas Icenicas ell dos g randes g ruposshy

1) TtCnicas fundadas en ct proctSO reEenerat io

2) Teacutecnicas quc fJle5ci nden del proceso regencTHti o

En el primer ~rIlPQ la cifl1eacutea crea las comliciOllcs necesarias para q liexclC el I)ro ceso refefleraiuo r cicaricial cree su lrOI)O lene

FI el segundo la ciruiexclitl ulu el Iol io lenle ciexcljlundo de tIIe no seu alerado po el proceso regcllerafi llo

La rcalizacioacuten praacutectica (le estos princi pio~ es cuestioacuten dc ItCnica quiruacute rg ica e UlstrUlllcntaL en permanente cvolucioacuten ) Icrreccionumiento

BeI (~I ado arl lla l de lae Iiquest iras l ooililid les inilrumenla l j n tl itHdle~ olgterah i a ~

d leulo de la cor recc ioacuten middotmiddotidc nl 8 y (O IllIl irciones no~ C U Iue llUgt~ en Ihlj middot ufione~ ~1I _

IUlrludo Aere 11 056 ZIi

HEFEHENCIAS BIBLlOCHAFICAS

1) BARRAQUE R J l (19middot19) KcralOp lasl la Relrae li ~ ESI e Inlor Ohal 2 10 2) HRRQ UER J l ( 18) 11010 para la Tlllla le Injerlos LII ire~ Ioajo E la

do de Coniexcllehci oacuten ( Conlrih cioacuten lo Cirugiacute Rdr l i Ard Sor Amcr 01t ~ 1 UIlo 232

3) HARRAQUEH J l ( 19510 Melloo1 for Cultn p LHd lar Gralv umlH Frozen Slalc (COlllributon 10 Relraclic Surjlery) Areh Soco A er Oha l Oplom 1 271

4) HAnn AQ UEn J J (1963) Iiliorioacute de la Rdrnerioacute lI Iur 1IIlio tl e i tl ll siomiddot ne~ Inl orneale~ rJ 5uc mer 011~1 Ol lulII 4 229

5) IlAHHAQ UEH J 1 ( 1964) Conduela de la Coacuternea Irent e 11 108 Cll mhos de [ oII C Soco Amer O ll al Oplom 527

6) BARnAQUER J 1 (14 ) Queralom leu iiexcl Iara la Correrdoacuten de 13 Miulu Areh ~ur Ardl SO Amer Oha l Oplom 5 81

il BHRAQUER J 1 (1964) Hcrart i e Experimenlal S rery Conarlo 11 8 8) SIYTHE H H (]961) An ill1 1 Vi ~ oacute Charles Tholl1IlS Edilor S i ~ fielh 111 9) FUKiexclLA ( 1890) Operali e Bchandlnng ole r 1 l yo l Iurd AIhakie Ard f

Olhlha l 36 230 lO) M ULLER (1903) Klin Mon f n p 1903 11 ) Miexcl LRBAN J ( 1951) U nlle u orienlioacuten Quid ra onlro 1 Miol Ard

So 0111 lIisl Amer 4 J16 12) IIiexclHRAO UER T ) BiexclRn Q UE R J 11956) Nue Orellllloacuteoacuten TeTUllculic en I~

Mioliu Pro~ r ~ i a Arh So Orlal lI iol Amer 16 11 37 13) SATO T (1953) A New Sur gi1 AI I)(Oad lo 1I yolie Am Jour 0 1 11 1110 1 16 823 14) MlIm N 1 ( 19521 TrInienIO Qniruacuterir o del A~l i gmulism o rd 50( OftHi

Bueno Aire~ 1952 1 1( 221 15) U TTMAN IL ( 195 1) Crundlelende Rclrumiddothlun ~en zur Olhllmhnomelrie C rlld~ s

Arch f 011h11l81 15 219 16) IIH n AQ(J ~~ H J 1 41963 ) TwomiddotLee l KeratOIlaOly Inler Olhlhal Clinies 3515 17) n RR QUEn J 1 1961 ) KerIl IOIIampliu en Dos PIn08 Ar rh Sor Amer Ohol

OIlom 4 263 18) n RH QUEH J 1 (19611 K er II I~ S e 1 1I Ihods lrOfee dinps 01 Ihe

World COll l ress OU Cornea Hullerworlh Ine Wa~hi l on

19) BRRAQUER J 1 (]9S5) Corneal GrullO by H W R)prorl Fnn T1 i ckne~s GrufB P 86 Bullerwort h Loudon

20) RI ZA E ( 1958) Indusione8 y ro lesis CorneHle~ Acr il io as rel Soco Amer Oital Oplom J 19l

21) AHI ZA E (19581 Acryli f Cornea l IrO Sl he8C~ and l Ilanls Ar rh So mer Ohal OIIOm 1 219

22 ) B RRAQUER J L (1963 ) Kerlo lllIstia La inar nlerior Ann In1 Barr 1 76 1 23 ) lIAHHAQUEn J 1 ( 196 1) Queralol lo- lia Keralol la5Iy Areh So~ Amer Ohul

Oplom 3 147 y 1110 2lt1) BAHHAQUER J l (1 9601 1 Qller lomileu~ i ~ llIrU 1 Corre~cioacuten de 1 Mi op iacutea 1111

In ~l Ba rr 5 206 lt5) HABBAQ UEH J l (i )65) Aulokcralo l I H ~l ie 3er Surfarage our la Correeloll

de la il yollie ( Keacuteralomile ll si~) Ann dmiddotOcu Ii Hique 1J8 40 1 26) KATZ IN 11 y lIAHTINEZ 11 (196 1 1 lrumenl alon in Keralo lh oly Pro

World ConJlt un Cornea UUllcnoO lh In ~

216

q u nVTOI IASTIA IIU lIoCTI A

27) STltAMPELLI R (196 1 lo~ibitiID tli Motl ifin re Ollir~el1le la Curntura Coro n~a le el iur e Clrcrlltecto ia Olto l prOllla Ann 011 e Clin O ul 90 lt1 7

28 ) KR K W ITZ 1 ( 1961) Lamell middot Corn la l 5tro lllerI0Y Am J our of Olhth l 57 828

29) lIAltTINEZ M y KATZI N 11 (]96J ) Refrudive en1 0plut) Arfi of 011h1u l 119 1137

30 ) KHAKWITZ T ( 1960 bull Klillic OUlla lO 229 En 101Uu

J I I KHAK WIIZ T~ ( 1961)11 New Pl lic Ollration for Corre lin jl Ih Rdradmiddotc rror of Alhakir E)e~ by ChPlI l i l Ihe Corneo l CmiddotalUfe Bri t J Olhlhol 45 59

321 BAltltAQUEU J L (1960 ) hileN Microiexcl(olique tles G re ffons La rnell ire Coro neen lJ eroue~ en EII ti Coo lI llI lio l1 Profontle 8ull el ltem Sot Fran tI middotOIhlha l i J5Si

331 UA nn AQUEH J l 1199 EIi le i ioacute de In jerto Laminare Ta lJ ado~ en Elado de Conleacioacuten Profunda lrh Soco Amer Orlal OtOll 2 71

217

bull bull bull

QutltTOPLASTlA R ~ Il CTI A

Talla oacuteptico $obre el globo

La reseccioacuten le Ulla pa rte del pareacutenqu ima co rnea de forma y espesor precisos sobre el globo oc ular o frece maacutes di ficultades teacutecnicas para obtener la precisioacuten necesa ria

11 7600

lu nau

bull

-- - --- -- -- --e- - - - - - --- - -shy _ ------- -- -- - - -- - - - ---

Fi s 37 Lenlicu lo negaho (T atla oacute ll ica ) Fi 38 t ellliculo Ilositio (Talla oacuteptica )

Los meacutetodos baacutesicos son tres

1) TalJa oacutept ica con fresa del lecho con la forma adecuada (1 )

2) Talla plana previa modificacioacuten de la curva (3)

3) Queratectomiacutea de acuerdo con la Ley de Espesore (5)

l) - Talla oacuteptica con fresa

Si b ien teoacutericamente es sim ple en la praacutectica reviste muchas di fi cultades de orden teacutecnico especialmente en la talla de la parte central debido a la baja velocidad lineal del instrumento Un instrumento maacutes com plejo parece d ifiacutecil de a plicar sobre el globo ocular in situ

2)-Tolla en plano prev ia modi fi cacioacuten de la curvo

Meacutelodo de di fiacuteciJ real izacioacuten praacutect ica dcbido a la nccesidad (le emplear un aacutellgulo de ataltlue de O g rados para JI hoja corlante Scriacutea el maacutes simple si se di spusiera de Ul1 hilo corta nte

bull

Fi l 39 Lcnl iacutemiddotlo IIOSImiddoto 10 suo lra rcioacute ll ~ririmiddot H ITu lla po e llcso )

1lt bull middot1bullbull

bullbull Fi~ ~O Lenliacutelo lIegalmiddoto

r ioacuten middotentra ITalia 1 0 ~bsl raemiddot r eIso

Nuestro inslrumento consta de una cabeza intercambiable pa ra modifica r In curvo de aplullacioacutell y de un clectroltluerntolllo para rea li zar la seccioacuten (24) ( Figura 4 1)

Strampelli ha hecho construiacuter uno similar en el ltue el a va nce de la hoja co ro tante es rnecaacutellico y a utomaacutetico (27)

3)-La Qucrutcdomiacutelt Sill1plc centra l

La ltIuera tectom iacutea sim ple cenl ral ($ tuacute basada en la Ley de Espesores y puede realizarse resecando UI menisco interlam inar de ca ras pa ra lelos de dimensiones precisas y espesor exacto o bien reseltluulo un lenlielll o pos il io (le ma yor o menor diaacutemetro para que tenga el espesor reltluerido La intervencioacuten puede realizarse con micrO(luerat olllos o con fresa bnjo cont rol microscoacutepico La inlenmiddot sidad de la correccioacutelI pue(e precalcularse por el va lor ltle las fl echas de lo arcos

210

QlJtR~ TOII ISTI I Ittnl~Cfll

respectivos (5) Como en esta luacutecnica la reseccioacuten de tej ido es siem pre central solo puede aplicarse a la co rrecc ioacuten de la miopiacutea (Figuru 42)

Krutkwitz ( 2S) hu dec rito una resetCiOacuteII in lerlami llur yue realiza CO I I un suca boeUlos (Ielpuuacutes de la d iseccioacutelI manual (le un doble plano inWrlalll inar

La nscec ioacutell anular para correccioacuten de hilgtennetropia pllCile realiza rse ell

Cllal ro etapas

Fig ~ I E lctIrO IUcr10mo puno tull Iju m ltI

II Hcseccioacuten (le las capas an te riores

2) Delimitac ioacuten con I rqmno de la porcioacuten CCll tral

11 R C~tCciOn del eltpeltor del paruacuteny ulrna deeado lecclHl lld cl a lil lo

4) Ieposicioll lid disco de pareacutenquima r Ciexcllpa anteriore~

Fi g 42 QueraletlOtui si mi] middotlr1 A ) 1) cur~ 1)1nl e ]11 PI middote)(a

B- JljtrIO

El injerto implica la susl itucion de li Ja parte (le la coacuternea por aira procedente de un dado r con diferentes ca rltcter iacutestie3s en - II espesor d irnension o en ambas

211

JOSE l IlMIIIQIlE II

En este grupo las queratoplast ias SO II lami llures anteriores y pue(len ser automiddot

plaacutesticas homoplaacutesticas o helcroplaacuteslicas scguacuten la Hocc(lencia del material dador (2 3)

Fi 43 QueralOllaSlia lamimr ante rior con injerto refneli o Al Neut ra Ul P08it imiddotp el Negatia

La queratoplastia laminar anterior cm picando homoinj ertos con fines cxclushysivamente refractivos no ha sido em pleada hasta la fecha aunque su bajo riesgo quiruacutergico y la necesidad de emplear dimensiones relativamente pequentildeas paremiddot cen autorizarla

En las (iexclucratoplastias laminares con fines oacutepticos puede modificarse la remiddot fraccioacuten con el fin de corregir una ametropiacutea preexistente pero siempre deben

212

VI tltT011 ltT I lt Rt rR Atllt

tenere en cuenta la~ norma~ (Iue rigen la curva de la ca ra anterio r de la coacuternea para ev ita r crea r con la intervencioacuten una ametropiacutea (22)

Vario~ procedimi el1 t o~ pueden emplea rse para modificar la cuna de la cara anlelior de la coacuternea por medio de una (Iucratoplastin Inmil1ur

B e

Fif 43 A QLluutotll u~t ill luminar gn terio r r On injerto n frartivo A) Neulrll 11 ) Po~ it i v~ el Nelativa

n) In jerto con valor Iefrudi o incurpomdo (22) ( FiiexcluTll 43)

b) In jert o de cums lgtullIldll ~ de espesor diferente al lecho receptor (5) ( Fi p uras 45)

Tumbieacutel1 pueden empleu rsc dos meacutetodos mixtos

c) Injerto laminar recnbrierlllo una re~cioacuten ( 1) (Figura 44 J

d ) Injerto lamillll T Tteubricndo ulla inclusioacuten ( 11 ( Figuras 45 46)

La principal ventaja (le lu IUe ratnpla~ t ia laminar refractiva es la de permitir (l lIC la tllllll oacuteptica seu real izada obre un ojo (Iador y Igtor consiguiente suscepshytible de repeticioacuten sobre otro ojo si fuese defectuosa ) el l)Crmi tir d ispo ner de Ull mayo r espeso r de tej ido para c icrt llS correcciones

---

Fi 4-1 Injerto laminar reuhriclo una Fi~ 41A Injerto laminar recubriendo una re-eeion ne21II rCedon PO$il YII

El 111 0 l d de OJO ddo Y Jo bJd de aparicioacuten de reaccione in nlUnoloacutegica

Lns (1lIeratoplastias em plell l1llo 111 cornell del mismo ojo (n utoq uerlltoplast ias) a In (llIC cxtracorporellll1enle Ee rnodi rican sus condiciol1cs 5 0 11 en realidad reseccioshynes ) dchcn clasiricu rre como lules (33 )

-Fi ~ 15 Injerlo l arnin~r reubriend m Fi~ 16 Inje rlo lurninu rtlruhr iendo una

in rl ~ion Jo~ili a inrlbulli ~I imiddot

213

Fi g47 InmiddotllIsioacuten inler lami nar A ) LcnliacutelI lo NC~Hlivo H ) LCll1iell lo Pos itivo

C - Iclusioacuten

La inclusioacuten im plica la introJucOacuteOacuten en el espc50r de la Coacute rrlea (le UII implante de forma determinada (2 1 4 ) (Figura 47)

Por la situacioacuten puede ser

a) Ccntral

b) Perifeacuterica y ambas super ficial o profunda

Por la IHlturaleza del implant e iexclJUelle se r

a ) Auloplaacutesl ica b ) iexclmiddotiexclomoplaacutestiea

e) Heteroplaacutest ica (I ) AJoplaacutestiea

COIltrariamelltc a la reseCC IOI impli ca el aporte (le teji(lo o lI h~ t iexcliexcll1cill extrantildea en el e~pe50r del plIreacutenquima cornea el cua l es biel tuleradu eU ~lIIdo es autopili5 t ic) 11 homoplaacutestieo ( Figunl iexclI) y ]luecl e dar lugar iexcliexcl reacc ioncs de intolerlIIci 1 en los otros ca so

La inclusioacuten inte rlumina r por su fo rma puele ser

a) Circular h) An ular

a) Las inclusiones circuJures de lenticulos c~feacuterieos o toacutericos posit iyos o lIemiddot

galiY05 modifica n lus CU1as de las superficies cornea le~ (Qucrut oraquia )

b) La incl usioacuten (le anillos no muy perifeacuteri co~ aclIacutelIl ell lu lIlis llm formu eOIl 111

vcntaja dc no afecta r el centro oacuteptico de la coacuten ica

En el caso de inclusioacuten de Icnticlllos de tej ido eOlllcal el Jr illeipul iI1l01l clliell middot te e el doble pla ll o de unioacuten y en caso de indusioacuten de IlHlteriules extrarius la renceion tiexcliexclnl iacutea a l cuerpo cxtrantildeo 3sc ll larizllc iOacuten opac ifieacioacuten ) cxpulsioacuten (~ )

21 ~

I) IJHAT OI I l A H FH ~( TI

bullbull Fi ll 18 Tiquestcnca de la ncJ uioacuten imerJUlIlin u

Al Inci sioacuten rediline ll 8l l)i oerr ioacute de UI1 I1 holsa inl e rl u tll i ~ r

el I luioacuten de l It I k ulo

L3 incl us ioacuten de Hilillos 110 ha pcrmilido hasta la IacutetCha obtcner sufieicnte regumiddot laridad en las w iexcllC rf icitS oacutept icas

Lu inclusioacuten interlami nll r de Icn liculos u d iscos com enles ha permi tido olJ tcllcr buenos resultados exiexcl)Crimcntu les y cliacutenicos (43233 34)

En am bos casos se int roduce cn el S Jlt~o r de la coacutew ca y lo maacutes cerell JlQsible dc su cara a nterior un imllllnte de tejido cornea l que puede ser un leutiacuteculo 1111111(10 con las tccnicas )11 descritas O simplclllCllle UII disco cornea l (le cums pamiddot

ralelas y (iexclue segun su dimelll ioacuten y espesor acluanl tic acuento con la Ley de Esshypesor ( Figura 48)

Las IccniCIlS (iexcllIe hasta cl presen te hu n pe rm itido mejores r~ultlldos refrllctIacutelOs (46) SO Il las inle rlaminnrcs rCStccione~ e illclusiones y desde 1111 iexclHUlIO tic vista fisioloacuteiexclieo podemos clasificu r estas Icenicas ell dos g randes g ruposshy

1) TtCnicas fundadas en ct proctSO reEenerat io

2) Teacutecnicas quc fJle5ci nden del proceso regencTHti o

En el primer ~rIlPQ la cifl1eacutea crea las comliciOllcs necesarias para q liexclC el I)ro ceso refefleraiuo r cicaricial cree su lrOI)O lene

FI el segundo la ciruiexclitl ulu el Iol io lenle ciexcljlundo de tIIe no seu alerado po el proceso regcllerafi llo

La rcalizacioacuten praacutectica (le estos princi pio~ es cuestioacuten dc ItCnica quiruacute rg ica e UlstrUlllcntaL en permanente cvolucioacuten ) Icrreccionumiento

BeI (~I ado arl lla l de lae Iiquest iras l ooililid les inilrumenla l j n tl itHdle~ olgterah i a ~

d leulo de la cor recc ioacuten middotmiddotidc nl 8 y (O IllIl irciones no~ C U Iue llUgt~ en Ihlj middot ufione~ ~1I _

IUlrludo Aere 11 056 ZIi

HEFEHENCIAS BIBLlOCHAFICAS

1) BARRAQUE R J l (19middot19) KcralOp lasl la Relrae li ~ ESI e Inlor Ohal 2 10 2) HRRQ UER J l ( 18) 11010 para la Tlllla le Injerlos LII ire~ Ioajo E la

do de Coniexcllehci oacuten ( Conlrih cioacuten lo Cirugiacute Rdr l i Ard Sor Amcr 01t ~ 1 UIlo 232

3) HARRAQUEH J l ( 19510 Melloo1 for Cultn p LHd lar Gralv umlH Frozen Slalc (COlllributon 10 Relraclic Surjlery) Areh Soco A er Oha l Oplom 1 271

4) HAnn AQ UEn J J (1963) Iiliorioacute de la Rdrnerioacute lI Iur 1IIlio tl e i tl ll siomiddot ne~ Inl orneale~ rJ 5uc mer 011~1 Ol lulII 4 229

5) IlAHHAQ UEH J 1 ( 1964) Conduela de la Coacuternea Irent e 11 108 Cll mhos de [ oII C Soco Amer O ll al Oplom 527

6) BARnAQUER J 1 (14 ) Queralom leu iiexcl Iara la Correrdoacuten de 13 Miulu Areh ~ur Ardl SO Amer Oha l Oplom 5 81

il BHRAQUER J 1 (1964) Hcrart i e Experimenlal S rery Conarlo 11 8 8) SIYTHE H H (]961) An ill1 1 Vi ~ oacute Charles Tholl1IlS Edilor S i ~ fielh 111 9) FUKiexclLA ( 1890) Operali e Bchandlnng ole r 1 l yo l Iurd AIhakie Ard f

Olhlha l 36 230 lO) M ULLER (1903) Klin Mon f n p 1903 11 ) Miexcl LRBAN J ( 1951) U nlle u orienlioacuten Quid ra onlro 1 Miol Ard

So 0111 lIisl Amer 4 J16 12) IIiexclHRAO UER T ) BiexclRn Q UE R J 11956) Nue Orellllloacuteoacuten TeTUllculic en I~

Mioliu Pro~ r ~ i a Arh So Orlal lI iol Amer 16 11 37 13) SATO T (1953) A New Sur gi1 AI I)(Oad lo 1I yolie Am Jour 0 1 11 1110 1 16 823 14) MlIm N 1 ( 19521 TrInienIO Qniruacuterir o del A~l i gmulism o rd 50( OftHi

Bueno Aire~ 1952 1 1( 221 15) U TTMAN IL ( 195 1) Crundlelende Rclrumiddothlun ~en zur Olhllmhnomelrie C rlld~ s

Arch f 011h11l81 15 219 16) IIH n AQ(J ~~ H J 1 41963 ) TwomiddotLee l KeratOIlaOly Inler Olhlhal Clinies 3515 17) n RR QUEn J 1 1961 ) KerIl IOIIampliu en Dos PIn08 Ar rh Sor Amer Ohol

OIlom 4 263 18) n RH QUEH J 1 (19611 K er II I~ S e 1 1I Ihods lrOfee dinps 01 Ihe

World COll l ress OU Cornea Hullerworlh Ine Wa~hi l on

19) BRRAQUER J 1 (]9S5) Corneal GrullO by H W R)prorl Fnn T1 i ckne~s GrufB P 86 Bullerwort h Loudon

20) RI ZA E ( 1958) Indusione8 y ro lesis CorneHle~ Acr il io as rel Soco Amer Oital Oplom J 19l

21) AHI ZA E (19581 Acryli f Cornea l IrO Sl he8C~ and l Ilanls Ar rh So mer Ohal OIIOm 1 219

22 ) B RRAQUER J L (1963 ) Kerlo lllIstia La inar nlerior Ann In1 Barr 1 76 1 23 ) lIAHHAQUEn J 1 ( 196 1) Queralol lo- lia Keralol la5Iy Areh So~ Amer Ohul

Oplom 3 147 y 1110 2lt1) BAHHAQUER J l (1 9601 1 Qller lomileu~ i ~ llIrU 1 Corre~cioacuten de 1 Mi op iacutea 1111

In ~l Ba rr 5 206 lt5) HABBAQ UEH J l (i )65) Aulokcralo l I H ~l ie 3er Surfarage our la Correeloll

de la il yollie ( Keacuteralomile ll si~) Ann dmiddotOcu Ii Hique 1J8 40 1 26) KATZ IN 11 y lIAHTINEZ 11 (196 1 1 lrumenl alon in Keralo lh oly Pro

World ConJlt un Cornea UUllcnoO lh In ~

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q u nVTOI IASTIA IIU lIoCTI A

27) STltAMPELLI R (196 1 lo~ibitiID tli Motl ifin re Ollir~el1le la Curntura Coro n~a le el iur e Clrcrlltecto ia Olto l prOllla Ann 011 e Clin O ul 90 lt1 7

28 ) KR K W ITZ 1 ( 1961) Lamell middot Corn la l 5tro lllerI0Y Am J our of Olhth l 57 828

29) lIAltTINEZ M y KATZI N 11 (]96J ) Refrudive en1 0plut) Arfi of 011h1u l 119 1137

30 ) KHAKWITZ T ( 1960 bull Klillic OUlla lO 229 En 101Uu

J I I KHAK WIIZ T~ ( 1961)11 New Pl lic Ollration for Corre lin jl Ih Rdradmiddotc rror of Alhakir E)e~ by ChPlI l i l Ihe Corneo l CmiddotalUfe Bri t J Olhlhol 45 59

321 BAltltAQUEU J L (1960 ) hileN Microiexcl(olique tles G re ffons La rnell ire Coro neen lJ eroue~ en EII ti Coo lI llI lio l1 Profontle 8ull el ltem Sot Fran tI middotOIhlha l i J5Si

331 UA nn AQUEH J l 1199 EIi le i ioacute de In jerto Laminare Ta lJ ado~ en Elado de Conleacioacuten Profunda lrh Soco Amer Orlal OtOll 2 71

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Meacutelodo de di fiacuteciJ real izacioacuten praacutect ica dcbido a la nccesidad (le emplear un aacutellgulo de ataltlue de O g rados para JI hoja corlante Scriacutea el maacutes simple si se di spusiera de Ul1 hilo corta nte

bull

Fi l 39 Lcnl iacutemiddotlo IIOSImiddoto 10 suo lra rcioacute ll ~ririmiddot H ITu lla po e llcso )

1lt bull middot1bullbull

bullbull Fi~ ~O Lenliacutelo lIegalmiddoto

r ioacuten middotentra ITalia 1 0 ~bsl raemiddot r eIso

Nuestro inslrumento consta de una cabeza intercambiable pa ra modifica r In curvo de aplullacioacutell y de un clectroltluerntolllo para rea li zar la seccioacuten (24) ( Figura 4 1)

Strampelli ha hecho construiacuter uno similar en el ltue el a va nce de la hoja co ro tante es rnecaacutellico y a utomaacutetico (27)

3)-La Qucrutcdomiacutelt Sill1plc centra l

La ltIuera tectom iacutea sim ple cenl ral ($ tuacute basada en la Ley de Espesores y puede realizarse resecando UI menisco interlam inar de ca ras pa ra lelos de dimensiones precisas y espesor exacto o bien reseltluulo un lenlielll o pos il io (le ma yor o menor diaacutemetro para que tenga el espesor reltluerido La intervencioacuten puede realizarse con micrO(luerat olllos o con fresa bnjo cont rol microscoacutepico La inlenmiddot sidad de la correccioacutelI pue(e precalcularse por el va lor ltle las fl echas de lo arcos

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QlJtR~ TOII ISTI I Ittnl~Cfll

respectivos (5) Como en esta luacutecnica la reseccioacuten de tej ido es siem pre central solo puede aplicarse a la co rrecc ioacuten de la miopiacutea (Figuru 42)

Krutkwitz ( 2S) hu dec rito una resetCiOacuteII in lerlami llur yue realiza CO I I un suca boeUlos (Ielpuuacutes de la d iseccioacutelI manual (le un doble plano inWrlalll inar

La nscec ioacutell anular para correccioacuten de hilgtennetropia pllCile realiza rse ell

Cllal ro etapas

Fig ~ I E lctIrO IUcr10mo puno tull Iju m ltI

II Hcseccioacuten (le las capas an te riores

2) Delimitac ioacuten con I rqmno de la porcioacuten CCll tral

11 R C~tCciOn del eltpeltor del paruacuteny ulrna deeado lecclHl lld cl a lil lo

4) Ieposicioll lid disco de pareacutenquima r Ciexcllpa anteriore~

Fi g 42 QueraletlOtui si mi] middotlr1 A ) 1) cur~ 1)1nl e ]11 PI middote)(a

B- JljtrIO

El injerto implica la susl itucion de li Ja parte (le la coacuternea por aira procedente de un dado r con diferentes ca rltcter iacutestie3s en - II espesor d irnension o en ambas

211

JOSE l IlMIIIQIlE II

En este grupo las queratoplast ias SO II lami llures anteriores y pue(len ser automiddot

plaacutesticas homoplaacutesticas o helcroplaacuteslicas scguacuten la Hocc(lencia del material dador (2 3)

Fi 43 QueralOllaSlia lamimr ante rior con injerto refneli o Al Neut ra Ul P08it imiddotp el Negatia

La queratoplastia laminar anterior cm picando homoinj ertos con fines cxclushysivamente refractivos no ha sido em pleada hasta la fecha aunque su bajo riesgo quiruacutergico y la necesidad de emplear dimensiones relativamente pequentildeas paremiddot cen autorizarla

En las (iexclucratoplastias laminares con fines oacutepticos puede modificarse la remiddot fraccioacuten con el fin de corregir una ametropiacutea preexistente pero siempre deben

212

VI tltT011 ltT I lt Rt rR Atllt

tenere en cuenta la~ norma~ (Iue rigen la curva de la ca ra anterio r de la coacuternea para ev ita r crea r con la intervencioacuten una ametropiacutea (22)

Vario~ procedimi el1 t o~ pueden emplea rse para modificar la cuna de la cara anlelior de la coacuternea por medio de una (Iucratoplastin Inmil1ur

B e

Fif 43 A QLluutotll u~t ill luminar gn terio r r On injerto n frartivo A) Neulrll 11 ) Po~ it i v~ el Nelativa

n) In jerto con valor Iefrudi o incurpomdo (22) ( FiiexcluTll 43)

b) In jert o de cums lgtullIldll ~ de espesor diferente al lecho receptor (5) ( Fi p uras 45)

Tumbieacutel1 pueden empleu rsc dos meacutetodos mixtos

c) Injerto laminar recnbrierlllo una re~cioacuten ( 1) (Figura 44 J

d ) Injerto lamillll T Tteubricndo ulla inclusioacuten ( 11 ( Figuras 45 46)

La principal ventaja (le lu IUe ratnpla~ t ia laminar refractiva es la de permitir (l lIC la tllllll oacuteptica seu real izada obre un ojo (Iador y Igtor consiguiente suscepshytible de repeticioacuten sobre otro ojo si fuese defectuosa ) el l)Crmi tir d ispo ner de Ull mayo r espeso r de tej ido para c icrt llS correcciones

---

Fi 4-1 Injerto laminar reuhriclo una Fi~ 41A Injerto laminar recubriendo una re-eeion ne21II rCedon PO$il YII

El 111 0 l d de OJO ddo Y Jo bJd de aparicioacuten de reaccione in nlUnoloacutegica

Lns (1lIeratoplastias em plell l1llo 111 cornell del mismo ojo (n utoq uerlltoplast ias) a In (llIC cxtracorporellll1enle Ee rnodi rican sus condiciol1cs 5 0 11 en realidad reseccioshynes ) dchcn clasiricu rre como lules (33 )

-Fi ~ 15 Injerlo l arnin~r reubriend m Fi~ 16 Inje rlo lurninu rtlruhr iendo una

in rl ~ion Jo~ili a inrlbulli ~I imiddot

213

Fi g47 InmiddotllIsioacuten inler lami nar A ) LcnliacutelI lo NC~Hlivo H ) LCll1iell lo Pos itivo

C - Iclusioacuten

La inclusioacuten im plica la introJucOacuteOacuten en el espc50r de la Coacute rrlea (le UII implante de forma determinada (2 1 4 ) (Figura 47)

Por la situacioacuten puede ser

a) Ccntral

b) Perifeacuterica y ambas super ficial o profunda

Por la IHlturaleza del implant e iexclJUelle se r

a ) Auloplaacutesl ica b ) iexclmiddotiexclomoplaacutestiea

e) Heteroplaacutest ica (I ) AJoplaacutestiea

COIltrariamelltc a la reseCC IOI impli ca el aporte (le teji(lo o lI h~ t iexcliexcll1cill extrantildea en el e~pe50r del plIreacutenquima cornea el cua l es biel tuleradu eU ~lIIdo es autopili5 t ic) 11 homoplaacutestieo ( Figunl iexclI) y ]luecl e dar lugar iexcliexcl reacc ioncs de intolerlIIci 1 en los otros ca so

La inclusioacuten inte rlumina r por su fo rma puele ser

a) Circular h) An ular

a) Las inclusiones circuJures de lenticulos c~feacuterieos o toacutericos posit iyos o lIemiddot

galiY05 modifica n lus CU1as de las superficies cornea le~ (Qucrut oraquia )

b) La incl usioacuten (le anillos no muy perifeacuteri co~ aclIacutelIl ell lu lIlis llm formu eOIl 111

vcntaja dc no afecta r el centro oacuteptico de la coacuten ica

En el caso de inclusioacuten de Icnticlllos de tej ido eOlllcal el Jr illeipul iI1l01l clliell middot te e el doble pla ll o de unioacuten y en caso de indusioacuten de IlHlteriules extrarius la renceion tiexcliexclnl iacutea a l cuerpo cxtrantildeo 3sc ll larizllc iOacuten opac ifieacioacuten ) cxpulsioacuten (~ )

21 ~

I) IJHAT OI I l A H FH ~( TI

bullbull Fi ll 18 Tiquestcnca de la ncJ uioacuten imerJUlIlin u

Al Inci sioacuten rediline ll 8l l)i oerr ioacute de UI1 I1 holsa inl e rl u tll i ~ r

el I luioacuten de l It I k ulo

L3 incl us ioacuten de Hilillos 110 ha pcrmilido hasta la IacutetCha obtcner sufieicnte regumiddot laridad en las w iexcllC rf icitS oacutept icas

Lu inclusioacuten interlami nll r de Icn liculos u d iscos com enles ha permi tido olJ tcllcr buenos resultados exiexcl)Crimcntu les y cliacutenicos (43233 34)

En am bos casos se int roduce cn el S Jlt~o r de la coacutew ca y lo maacutes cerell JlQsible dc su cara a nterior un imllllnte de tejido cornea l que puede ser un leutiacuteculo 1111111(10 con las tccnicas )11 descritas O simplclllCllle UII disco cornea l (le cums pamiddot

ralelas y (iexclue segun su dimelll ioacuten y espesor acluanl tic acuento con la Ley de Esshypesor ( Figura 48)

Las IccniCIlS (iexcllIe hasta cl presen te hu n pe rm itido mejores r~ultlldos refrllctIacutelOs (46) SO Il las inle rlaminnrcs rCStccione~ e illclusiones y desde 1111 iexclHUlIO tic vista fisioloacuteiexclieo podemos clasificu r estas Icenicas ell dos g randes g ruposshy

1) TtCnicas fundadas en ct proctSO reEenerat io

2) Teacutecnicas quc fJle5ci nden del proceso regencTHti o

En el primer ~rIlPQ la cifl1eacutea crea las comliciOllcs necesarias para q liexclC el I)ro ceso refefleraiuo r cicaricial cree su lrOI)O lene

FI el segundo la ciruiexclitl ulu el Iol io lenle ciexcljlundo de tIIe no seu alerado po el proceso regcllerafi llo

La rcalizacioacuten praacutectica (le estos princi pio~ es cuestioacuten dc ItCnica quiruacute rg ica e UlstrUlllcntaL en permanente cvolucioacuten ) Icrreccionumiento

BeI (~I ado arl lla l de lae Iiquest iras l ooililid les inilrumenla l j n tl itHdle~ olgterah i a ~

d leulo de la cor recc ioacuten middotmiddotidc nl 8 y (O IllIl irciones no~ C U Iue llUgt~ en Ihlj middot ufione~ ~1I _

IUlrludo Aere 11 056 ZIi

HEFEHENCIAS BIBLlOCHAFICAS

1) BARRAQUE R J l (19middot19) KcralOp lasl la Relrae li ~ ESI e Inlor Ohal 2 10 2) HRRQ UER J l ( 18) 11010 para la Tlllla le Injerlos LII ire~ Ioajo E la

do de Coniexcllehci oacuten ( Conlrih cioacuten lo Cirugiacute Rdr l i Ard Sor Amcr 01t ~ 1 UIlo 232

3) HARRAQUEH J l ( 19510 Melloo1 for Cultn p LHd lar Gralv umlH Frozen Slalc (COlllributon 10 Relraclic Surjlery) Areh Soco A er Oha l Oplom 1 271

4) HAnn AQ UEn J J (1963) Iiliorioacute de la Rdrnerioacute lI Iur 1IIlio tl e i tl ll siomiddot ne~ Inl orneale~ rJ 5uc mer 011~1 Ol lulII 4 229

5) IlAHHAQ UEH J 1 ( 1964) Conduela de la Coacuternea Irent e 11 108 Cll mhos de [ oII C Soco Amer O ll al Oplom 527

6) BARnAQUER J 1 (14 ) Queralom leu iiexcl Iara la Correrdoacuten de 13 Miulu Areh ~ur Ardl SO Amer Oha l Oplom 5 81

il BHRAQUER J 1 (1964) Hcrart i e Experimenlal S rery Conarlo 11 8 8) SIYTHE H H (]961) An ill1 1 Vi ~ oacute Charles Tholl1IlS Edilor S i ~ fielh 111 9) FUKiexclLA ( 1890) Operali e Bchandlnng ole r 1 l yo l Iurd AIhakie Ard f

Olhlha l 36 230 lO) M ULLER (1903) Klin Mon f n p 1903 11 ) Miexcl LRBAN J ( 1951) U nlle u orienlioacuten Quid ra onlro 1 Miol Ard

So 0111 lIisl Amer 4 J16 12) IIiexclHRAO UER T ) BiexclRn Q UE R J 11956) Nue Orellllloacuteoacuten TeTUllculic en I~

Mioliu Pro~ r ~ i a Arh So Orlal lI iol Amer 16 11 37 13) SATO T (1953) A New Sur gi1 AI I)(Oad lo 1I yolie Am Jour 0 1 11 1110 1 16 823 14) MlIm N 1 ( 19521 TrInienIO Qniruacuterir o del A~l i gmulism o rd 50( OftHi

Bueno Aire~ 1952 1 1( 221 15) U TTMAN IL ( 195 1) Crundlelende Rclrumiddothlun ~en zur Olhllmhnomelrie C rlld~ s

Arch f 011h11l81 15 219 16) IIH n AQ(J ~~ H J 1 41963 ) TwomiddotLee l KeratOIlaOly Inler Olhlhal Clinies 3515 17) n RR QUEn J 1 1961 ) KerIl IOIIampliu en Dos PIn08 Ar rh Sor Amer Ohol

OIlom 4 263 18) n RH QUEH J 1 (19611 K er II I~ S e 1 1I Ihods lrOfee dinps 01 Ihe

World COll l ress OU Cornea Hullerworlh Ine Wa~hi l on

19) BRRAQUER J 1 (]9S5) Corneal GrullO by H W R)prorl Fnn T1 i ckne~s GrufB P 86 Bullerwort h Loudon

20) RI ZA E ( 1958) Indusione8 y ro lesis CorneHle~ Acr il io as rel Soco Amer Oital Oplom J 19l

21) AHI ZA E (19581 Acryli f Cornea l IrO Sl he8C~ and l Ilanls Ar rh So mer Ohal OIIOm 1 219

22 ) B RRAQUER J L (1963 ) Kerlo lllIstia La inar nlerior Ann In1 Barr 1 76 1 23 ) lIAHHAQUEn J 1 ( 196 1) Queralol lo- lia Keralol la5Iy Areh So~ Amer Ohul

Oplom 3 147 y 1110 2lt1) BAHHAQUER J l (1 9601 1 Qller lomileu~ i ~ llIrU 1 Corre~cioacuten de 1 Mi op iacutea 1111

In ~l Ba rr 5 206 lt5) HABBAQ UEH J l (i )65) Aulokcralo l I H ~l ie 3er Surfarage our la Correeloll

de la il yollie ( Keacuteralomile ll si~) Ann dmiddotOcu Ii Hique 1J8 40 1 26) KATZ IN 11 y lIAHTINEZ 11 (196 1 1 lrumenl alon in Keralo lh oly Pro

World ConJlt un Cornea UUllcnoO lh In ~

216

q u nVTOI IASTIA IIU lIoCTI A

27) STltAMPELLI R (196 1 lo~ibitiID tli Motl ifin re Ollir~el1le la Curntura Coro n~a le el iur e Clrcrlltecto ia Olto l prOllla Ann 011 e Clin O ul 90 lt1 7

28 ) KR K W ITZ 1 ( 1961) Lamell middot Corn la l 5tro lllerI0Y Am J our of Olhth l 57 828

29) lIAltTINEZ M y KATZI N 11 (]96J ) Refrudive en1 0plut) Arfi of 011h1u l 119 1137

30 ) KHAKWITZ T ( 1960 bull Klillic OUlla lO 229 En 101Uu

J I I KHAK WIIZ T~ ( 1961)11 New Pl lic Ollration for Corre lin jl Ih Rdradmiddotc rror of Alhakir E)e~ by ChPlI l i l Ihe Corneo l CmiddotalUfe Bri t J Olhlhol 45 59

321 BAltltAQUEU J L (1960 ) hileN Microiexcl(olique tles G re ffons La rnell ire Coro neen lJ eroue~ en EII ti Coo lI llI lio l1 Profontle 8ull el ltem Sot Fran tI middotOIhlha l i J5Si

331 UA nn AQUEH J l 1199 EIi le i ioacute de In jerto Laminare Ta lJ ado~ en Elado de Conleacioacuten Profunda lrh Soco Amer Orlal OtOll 2 71

217

QlJtR~ TOII ISTI I Ittnl~Cfll

respectivos (5) Como en esta luacutecnica la reseccioacuten de tej ido es siem pre central solo puede aplicarse a la co rrecc ioacuten de la miopiacutea (Figuru 42)

Krutkwitz ( 2S) hu dec rito una resetCiOacuteII in lerlami llur yue realiza CO I I un suca boeUlos (Ielpuuacutes de la d iseccioacutelI manual (le un doble plano inWrlalll inar

La nscec ioacutell anular para correccioacuten de hilgtennetropia pllCile realiza rse ell

Cllal ro etapas

Fig ~ I E lctIrO IUcr10mo puno tull Iju m ltI

II Hcseccioacuten (le las capas an te riores

2) Delimitac ioacuten con I rqmno de la porcioacuten CCll tral

11 R C~tCciOn del eltpeltor del paruacuteny ulrna deeado lecclHl lld cl a lil lo

4) Ieposicioll lid disco de pareacutenquima r Ciexcllpa anteriore~

Fi g 42 QueraletlOtui si mi] middotlr1 A ) 1) cur~ 1)1nl e ]11 PI middote)(a

B- JljtrIO

El injerto implica la susl itucion de li Ja parte (le la coacuternea por aira procedente de un dado r con diferentes ca rltcter iacutestie3s en - II espesor d irnension o en ambas

211

JOSE l IlMIIIQIlE II

En este grupo las queratoplast ias SO II lami llures anteriores y pue(len ser automiddot

plaacutesticas homoplaacutesticas o helcroplaacuteslicas scguacuten la Hocc(lencia del material dador (2 3)

Fi 43 QueralOllaSlia lamimr ante rior con injerto refneli o Al Neut ra Ul P08it imiddotp el Negatia

La queratoplastia laminar anterior cm picando homoinj ertos con fines cxclushysivamente refractivos no ha sido em pleada hasta la fecha aunque su bajo riesgo quiruacutergico y la necesidad de emplear dimensiones relativamente pequentildeas paremiddot cen autorizarla

En las (iexclucratoplastias laminares con fines oacutepticos puede modificarse la remiddot fraccioacuten con el fin de corregir una ametropiacutea preexistente pero siempre deben

212

VI tltT011 ltT I lt Rt rR Atllt

tenere en cuenta la~ norma~ (Iue rigen la curva de la ca ra anterio r de la coacuternea para ev ita r crea r con la intervencioacuten una ametropiacutea (22)

Vario~ procedimi el1 t o~ pueden emplea rse para modificar la cuna de la cara anlelior de la coacuternea por medio de una (Iucratoplastin Inmil1ur

B e

Fif 43 A QLluutotll u~t ill luminar gn terio r r On injerto n frartivo A) Neulrll 11 ) Po~ it i v~ el Nelativa

n) In jerto con valor Iefrudi o incurpomdo (22) ( FiiexcluTll 43)

b) In jert o de cums lgtullIldll ~ de espesor diferente al lecho receptor (5) ( Fi p uras 45)

Tumbieacutel1 pueden empleu rsc dos meacutetodos mixtos

c) Injerto laminar recnbrierlllo una re~cioacuten ( 1) (Figura 44 J

d ) Injerto lamillll T Tteubricndo ulla inclusioacuten ( 11 ( Figuras 45 46)

La principal ventaja (le lu IUe ratnpla~ t ia laminar refractiva es la de permitir (l lIC la tllllll oacuteptica seu real izada obre un ojo (Iador y Igtor consiguiente suscepshytible de repeticioacuten sobre otro ojo si fuese defectuosa ) el l)Crmi tir d ispo ner de Ull mayo r espeso r de tej ido para c icrt llS correcciones

---

Fi 4-1 Injerto laminar reuhriclo una Fi~ 41A Injerto laminar recubriendo una re-eeion ne21II rCedon PO$il YII

El 111 0 l d de OJO ddo Y Jo bJd de aparicioacuten de reaccione in nlUnoloacutegica

Lns (1lIeratoplastias em plell l1llo 111 cornell del mismo ojo (n utoq uerlltoplast ias) a In (llIC cxtracorporellll1enle Ee rnodi rican sus condiciol1cs 5 0 11 en realidad reseccioshynes ) dchcn clasiricu rre como lules (33 )

-Fi ~ 15 Injerlo l arnin~r reubriend m Fi~ 16 Inje rlo lurninu rtlruhr iendo una

in rl ~ion Jo~ili a inrlbulli ~I imiddot

213

Fi g47 InmiddotllIsioacuten inler lami nar A ) LcnliacutelI lo NC~Hlivo H ) LCll1iell lo Pos itivo

C - Iclusioacuten

La inclusioacuten im plica la introJucOacuteOacuten en el espc50r de la Coacute rrlea (le UII implante de forma determinada (2 1 4 ) (Figura 47)

Por la situacioacuten puede ser

a) Ccntral

b) Perifeacuterica y ambas super ficial o profunda

Por la IHlturaleza del implant e iexclJUelle se r

a ) Auloplaacutesl ica b ) iexclmiddotiexclomoplaacutestiea

e) Heteroplaacutest ica (I ) AJoplaacutestiea

COIltrariamelltc a la reseCC IOI impli ca el aporte (le teji(lo o lI h~ t iexcliexcll1cill extrantildea en el e~pe50r del plIreacutenquima cornea el cua l es biel tuleradu eU ~lIIdo es autopili5 t ic) 11 homoplaacutestieo ( Figunl iexclI) y ]luecl e dar lugar iexcliexcl reacc ioncs de intolerlIIci 1 en los otros ca so

La inclusioacuten inte rlumina r por su fo rma puele ser

a) Circular h) An ular

a) Las inclusiones circuJures de lenticulos c~feacuterieos o toacutericos posit iyos o lIemiddot

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b) La incl usioacuten (le anillos no muy perifeacuteri co~ aclIacutelIl ell lu lIlis llm formu eOIl 111

vcntaja dc no afecta r el centro oacuteptico de la coacuten ica

En el caso de inclusioacuten de Icnticlllos de tej ido eOlllcal el Jr illeipul iI1l01l clliell middot te e el doble pla ll o de unioacuten y en caso de indusioacuten de IlHlteriules extrarius la renceion tiexcliexclnl iacutea a l cuerpo cxtrantildeo 3sc ll larizllc iOacuten opac ifieacioacuten ) cxpulsioacuten (~ )

21 ~

I) IJHAT OI I l A H FH ~( TI

bullbull Fi ll 18 Tiquestcnca de la ncJ uioacuten imerJUlIlin u

Al Inci sioacuten rediline ll 8l l)i oerr ioacute de UI1 I1 holsa inl e rl u tll i ~ r

el I luioacuten de l It I k ulo

L3 incl us ioacuten de Hilillos 110 ha pcrmilido hasta la IacutetCha obtcner sufieicnte regumiddot laridad en las w iexcllC rf icitS oacutept icas

Lu inclusioacuten interlami nll r de Icn liculos u d iscos com enles ha permi tido olJ tcllcr buenos resultados exiexcl)Crimcntu les y cliacutenicos (43233 34)

En am bos casos se int roduce cn el S Jlt~o r de la coacutew ca y lo maacutes cerell JlQsible dc su cara a nterior un imllllnte de tejido cornea l que puede ser un leutiacuteculo 1111111(10 con las tccnicas )11 descritas O simplclllCllle UII disco cornea l (le cums pamiddot

ralelas y (iexclue segun su dimelll ioacuten y espesor acluanl tic acuento con la Ley de Esshypesor ( Figura 48)

Las IccniCIlS (iexcllIe hasta cl presen te hu n pe rm itido mejores r~ultlldos refrllctIacutelOs (46) SO Il las inle rlaminnrcs rCStccione~ e illclusiones y desde 1111 iexclHUlIO tic vista fisioloacuteiexclieo podemos clasificu r estas Icenicas ell dos g randes g ruposshy

1) TtCnicas fundadas en ct proctSO reEenerat io

2) Teacutecnicas quc fJle5ci nden del proceso regencTHti o

En el primer ~rIlPQ la cifl1eacutea crea las comliciOllcs necesarias para q liexclC el I)ro ceso refefleraiuo r cicaricial cree su lrOI)O lene

FI el segundo la ciruiexclitl ulu el Iol io lenle ciexcljlundo de tIIe no seu alerado po el proceso regcllerafi llo

La rcalizacioacuten praacutectica (le estos princi pio~ es cuestioacuten dc ItCnica quiruacute rg ica e UlstrUlllcntaL en permanente cvolucioacuten ) Icrreccionumiento

BeI (~I ado arl lla l de lae Iiquest iras l ooililid les inilrumenla l j n tl itHdle~ olgterah i a ~

d leulo de la cor recc ioacuten middotmiddotidc nl 8 y (O IllIl irciones no~ C U Iue llUgt~ en Ihlj middot ufione~ ~1I _

IUlrludo Aere 11 056 ZIi

HEFEHENCIAS BIBLlOCHAFICAS

1) BARRAQUE R J l (19middot19) KcralOp lasl la Relrae li ~ ESI e Inlor Ohal 2 10 2) HRRQ UER J l ( 18) 11010 para la Tlllla le Injerlos LII ire~ Ioajo E la

do de Coniexcllehci oacuten ( Conlrih cioacuten lo Cirugiacute Rdr l i Ard Sor Amcr 01t ~ 1 UIlo 232

3) HARRAQUEH J l ( 19510 Melloo1 for Cultn p LHd lar Gralv umlH Frozen Slalc (COlllributon 10 Relraclic Surjlery) Areh Soco A er Oha l Oplom 1 271

4) HAnn AQ UEn J J (1963) Iiliorioacute de la Rdrnerioacute lI Iur 1IIlio tl e i tl ll siomiddot ne~ Inl orneale~ rJ 5uc mer 011~1 Ol lulII 4 229

5) IlAHHAQ UEH J 1 ( 1964) Conduela de la Coacuternea Irent e 11 108 Cll mhos de [ oII C Soco Amer O ll al Oplom 527

6) BARnAQUER J 1 (14 ) Queralom leu iiexcl Iara la Correrdoacuten de 13 Miulu Areh ~ur Ardl SO Amer Oha l Oplom 5 81

il BHRAQUER J 1 (1964) Hcrart i e Experimenlal S rery Conarlo 11 8 8) SIYTHE H H (]961) An ill1 1 Vi ~ oacute Charles Tholl1IlS Edilor S i ~ fielh 111 9) FUKiexclLA ( 1890) Operali e Bchandlnng ole r 1 l yo l Iurd AIhakie Ard f

Olhlha l 36 230 lO) M ULLER (1903) Klin Mon f n p 1903 11 ) Miexcl LRBAN J ( 1951) U nlle u orienlioacuten Quid ra onlro 1 Miol Ard

So 0111 lIisl Amer 4 J16 12) IIiexclHRAO UER T ) BiexclRn Q UE R J 11956) Nue Orellllloacuteoacuten TeTUllculic en I~

Mioliu Pro~ r ~ i a Arh So Orlal lI iol Amer 16 11 37 13) SATO T (1953) A New Sur gi1 AI I)(Oad lo 1I yolie Am Jour 0 1 11 1110 1 16 823 14) MlIm N 1 ( 19521 TrInienIO Qniruacuterir o del A~l i gmulism o rd 50( OftHi

Bueno Aire~ 1952 1 1( 221 15) U TTMAN IL ( 195 1) Crundlelende Rclrumiddothlun ~en zur Olhllmhnomelrie C rlld~ s

Arch f 011h11l81 15 219 16) IIH n AQ(J ~~ H J 1 41963 ) TwomiddotLee l KeratOIlaOly Inler Olhlhal Clinies 3515 17) n RR QUEn J 1 1961 ) KerIl IOIIampliu en Dos PIn08 Ar rh Sor Amer Ohol

OIlom 4 263 18) n RH QUEH J 1 (19611 K er II I~ S e 1 1I Ihods lrOfee dinps 01 Ihe

World COll l ress OU Cornea Hullerworlh Ine Wa~hi l on

19) BRRAQUER J 1 (]9S5) Corneal GrullO by H W R)prorl Fnn T1 i ckne~s GrufB P 86 Bullerwort h Loudon

20) RI ZA E ( 1958) Indusione8 y ro lesis CorneHle~ Acr il io as rel Soco Amer Oital Oplom J 19l

21) AHI ZA E (19581 Acryli f Cornea l IrO Sl he8C~ and l Ilanls Ar rh So mer Ohal OIIOm 1 219

22 ) B RRAQUER J L (1963 ) Kerlo lllIstia La inar nlerior Ann In1 Barr 1 76 1 23 ) lIAHHAQUEn J 1 ( 196 1) Queralol lo- lia Keralol la5Iy Areh So~ Amer Ohul

Oplom 3 147 y 1110 2lt1) BAHHAQUER J l (1 9601 1 Qller lomileu~ i ~ llIrU 1 Corre~cioacuten de 1 Mi op iacutea 1111

In ~l Ba rr 5 206 lt5) HABBAQ UEH J l (i )65) Aulokcralo l I H ~l ie 3er Surfarage our la Correeloll

de la il yollie ( Keacuteralomile ll si~) Ann dmiddotOcu Ii Hique 1J8 40 1 26) KATZ IN 11 y lIAHTINEZ 11 (196 1 1 lrumenl alon in Keralo lh oly Pro

World ConJlt un Cornea UUllcnoO lh In ~

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q u nVTOI IASTIA IIU lIoCTI A

27) STltAMPELLI R (196 1 lo~ibitiID tli Motl ifin re Ollir~el1le la Curntura Coro n~a le el iur e Clrcrlltecto ia Olto l prOllla Ann 011 e Clin O ul 90 lt1 7

28 ) KR K W ITZ 1 ( 1961) Lamell middot Corn la l 5tro lllerI0Y Am J our of Olhth l 57 828

29) lIAltTINEZ M y KATZI N 11 (]96J ) Refrudive en1 0plut) Arfi of 011h1u l 119 1137

30 ) KHAKWITZ T ( 1960 bull Klillic OUlla lO 229 En 101Uu

J I I KHAK WIIZ T~ ( 1961)11 New Pl lic Ollration for Corre lin jl Ih Rdradmiddotc rror of Alhakir E)e~ by ChPlI l i l Ihe Corneo l CmiddotalUfe Bri t J Olhlhol 45 59

321 BAltltAQUEU J L (1960 ) hileN Microiexcl(olique tles G re ffons La rnell ire Coro neen lJ eroue~ en EII ti Coo lI llI lio l1 Profontle 8ull el ltem Sot Fran tI middotOIhlha l i J5Si

331 UA nn AQUEH J l 1199 EIi le i ioacute de In jerto Laminare Ta lJ ado~ en Elado de Conleacioacuten Profunda lrh Soco Amer Orlal OtOll 2 71

217

JOSE l IlMIIIQIlE II

En este grupo las queratoplast ias SO II lami llures anteriores y pue(len ser automiddot

plaacutesticas homoplaacutesticas o helcroplaacuteslicas scguacuten la Hocc(lencia del material dador (2 3)

Fi 43 QueralOllaSlia lamimr ante rior con injerto refneli o Al Neut ra Ul P08it imiddotp el Negatia

La queratoplastia laminar anterior cm picando homoinj ertos con fines cxclushysivamente refractivos no ha sido em pleada hasta la fecha aunque su bajo riesgo quiruacutergico y la necesidad de emplear dimensiones relativamente pequentildeas paremiddot cen autorizarla

En las (iexclucratoplastias laminares con fines oacutepticos puede modificarse la remiddot fraccioacuten con el fin de corregir una ametropiacutea preexistente pero siempre deben

212

VI tltT011 ltT I lt Rt rR Atllt

tenere en cuenta la~ norma~ (Iue rigen la curva de la ca ra anterio r de la coacuternea para ev ita r crea r con la intervencioacuten una ametropiacutea (22)

Vario~ procedimi el1 t o~ pueden emplea rse para modificar la cuna de la cara anlelior de la coacuternea por medio de una (Iucratoplastin Inmil1ur

B e

Fif 43 A QLluutotll u~t ill luminar gn terio r r On injerto n frartivo A) Neulrll 11 ) Po~ it i v~ el Nelativa

n) In jerto con valor Iefrudi o incurpomdo (22) ( FiiexcluTll 43)

b) In jert o de cums lgtullIldll ~ de espesor diferente al lecho receptor (5) ( Fi p uras 45)

Tumbieacutel1 pueden empleu rsc dos meacutetodos mixtos

c) Injerto laminar recnbrierlllo una re~cioacuten ( 1) (Figura 44 J

d ) Injerto lamillll T Tteubricndo ulla inclusioacuten ( 11 ( Figuras 45 46)

La principal ventaja (le lu IUe ratnpla~ t ia laminar refractiva es la de permitir (l lIC la tllllll oacuteptica seu real izada obre un ojo (Iador y Igtor consiguiente suscepshytible de repeticioacuten sobre otro ojo si fuese defectuosa ) el l)Crmi tir d ispo ner de Ull mayo r espeso r de tej ido para c icrt llS correcciones

---

Fi 4-1 Injerto laminar reuhriclo una Fi~ 41A Injerto laminar recubriendo una re-eeion ne21II rCedon PO$il YII

El 111 0 l d de OJO ddo Y Jo bJd de aparicioacuten de reaccione in nlUnoloacutegica

Lns (1lIeratoplastias em plell l1llo 111 cornell del mismo ojo (n utoq uerlltoplast ias) a In (llIC cxtracorporellll1enle Ee rnodi rican sus condiciol1cs 5 0 11 en realidad reseccioshynes ) dchcn clasiricu rre como lules (33 )

-Fi ~ 15 Injerlo l arnin~r reubriend m Fi~ 16 Inje rlo lurninu rtlruhr iendo una

in rl ~ion Jo~ili a inrlbulli ~I imiddot

213

Fi g47 InmiddotllIsioacuten inler lami nar A ) LcnliacutelI lo NC~Hlivo H ) LCll1iell lo Pos itivo

C - Iclusioacuten

La inclusioacuten im plica la introJucOacuteOacuten en el espc50r de la Coacute rrlea (le UII implante de forma determinada (2 1 4 ) (Figura 47)

Por la situacioacuten puede ser

a) Ccntral

b) Perifeacuterica y ambas super ficial o profunda

Por la IHlturaleza del implant e iexclJUelle se r

a ) Auloplaacutesl ica b ) iexclmiddotiexclomoplaacutestiea

e) Heteroplaacutest ica (I ) AJoplaacutestiea

COIltrariamelltc a la reseCC IOI impli ca el aporte (le teji(lo o lI h~ t iexcliexcll1cill extrantildea en el e~pe50r del plIreacutenquima cornea el cua l es biel tuleradu eU ~lIIdo es autopili5 t ic) 11 homoplaacutestieo ( Figunl iexclI) y ]luecl e dar lugar iexcliexcl reacc ioncs de intolerlIIci 1 en los otros ca so

La inclusioacuten inte rlumina r por su fo rma puele ser

a) Circular h) An ular

a) Las inclusiones circuJures de lenticulos c~feacuterieos o toacutericos posit iyos o lIemiddot

galiY05 modifica n lus CU1as de las superficies cornea le~ (Qucrut oraquia )

b) La incl usioacuten (le anillos no muy perifeacuteri co~ aclIacutelIl ell lu lIlis llm formu eOIl 111

vcntaja dc no afecta r el centro oacuteptico de la coacuten ica

En el caso de inclusioacuten de Icnticlllos de tej ido eOlllcal el Jr illeipul iI1l01l clliell middot te e el doble pla ll o de unioacuten y en caso de indusioacuten de IlHlteriules extrarius la renceion tiexcliexclnl iacutea a l cuerpo cxtrantildeo 3sc ll larizllc iOacuten opac ifieacioacuten ) cxpulsioacuten (~ )

21 ~

I) IJHAT OI I l A H FH ~( TI

bullbull Fi ll 18 Tiquestcnca de la ncJ uioacuten imerJUlIlin u

Al Inci sioacuten rediline ll 8l l)i oerr ioacute de UI1 I1 holsa inl e rl u tll i ~ r

el I luioacuten de l It I k ulo

L3 incl us ioacuten de Hilillos 110 ha pcrmilido hasta la IacutetCha obtcner sufieicnte regumiddot laridad en las w iexcllC rf icitS oacutept icas

Lu inclusioacuten interlami nll r de Icn liculos u d iscos com enles ha permi tido olJ tcllcr buenos resultados exiexcl)Crimcntu les y cliacutenicos (43233 34)

En am bos casos se int roduce cn el S Jlt~o r de la coacutew ca y lo maacutes cerell JlQsible dc su cara a nterior un imllllnte de tejido cornea l que puede ser un leutiacuteculo 1111111(10 con las tccnicas )11 descritas O simplclllCllle UII disco cornea l (le cums pamiddot

ralelas y (iexclue segun su dimelll ioacuten y espesor acluanl tic acuento con la Ley de Esshypesor ( Figura 48)

Las IccniCIlS (iexcllIe hasta cl presen te hu n pe rm itido mejores r~ultlldos refrllctIacutelOs (46) SO Il las inle rlaminnrcs rCStccione~ e illclusiones y desde 1111 iexclHUlIO tic vista fisioloacuteiexclieo podemos clasificu r estas Icenicas ell dos g randes g ruposshy

1) TtCnicas fundadas en ct proctSO reEenerat io

2) Teacutecnicas quc fJle5ci nden del proceso regencTHti o

En el primer ~rIlPQ la cifl1eacutea crea las comliciOllcs necesarias para q liexclC el I)ro ceso refefleraiuo r cicaricial cree su lrOI)O lene

FI el segundo la ciruiexclitl ulu el Iol io lenle ciexcljlundo de tIIe no seu alerado po el proceso regcllerafi llo

La rcalizacioacuten praacutectica (le estos princi pio~ es cuestioacuten dc ItCnica quiruacute rg ica e UlstrUlllcntaL en permanente cvolucioacuten ) Icrreccionumiento

BeI (~I ado arl lla l de lae Iiquest iras l ooililid les inilrumenla l j n tl itHdle~ olgterah i a ~

d leulo de la cor recc ioacuten middotmiddotidc nl 8 y (O IllIl irciones no~ C U Iue llUgt~ en Ihlj middot ufione~ ~1I _

IUlrludo Aere 11 056 ZIi

HEFEHENCIAS BIBLlOCHAFICAS

1) BARRAQUE R J l (19middot19) KcralOp lasl la Relrae li ~ ESI e Inlor Ohal 2 10 2) HRRQ UER J l ( 18) 11010 para la Tlllla le Injerlos LII ire~ Ioajo E la

do de Coniexcllehci oacuten ( Conlrih cioacuten lo Cirugiacute Rdr l i Ard Sor Amcr 01t ~ 1 UIlo 232

3) HARRAQUEH J l ( 19510 Melloo1 for Cultn p LHd lar Gralv umlH Frozen Slalc (COlllributon 10 Relraclic Surjlery) Areh Soco A er Oha l Oplom 1 271

4) HAnn AQ UEn J J (1963) Iiliorioacute de la Rdrnerioacute lI Iur 1IIlio tl e i tl ll siomiddot ne~ Inl orneale~ rJ 5uc mer 011~1 Ol lulII 4 229

5) IlAHHAQ UEH J 1 ( 1964) Conduela de la Coacuternea Irent e 11 108 Cll mhos de [ oII C Soco Amer O ll al Oplom 527

6) BARnAQUER J 1 (14 ) Queralom leu iiexcl Iara la Correrdoacuten de 13 Miulu Areh ~ur Ardl SO Amer Oha l Oplom 5 81

il BHRAQUER J 1 (1964) Hcrart i e Experimenlal S rery Conarlo 11 8 8) SIYTHE H H (]961) An ill1 1 Vi ~ oacute Charles Tholl1IlS Edilor S i ~ fielh 111 9) FUKiexclLA ( 1890) Operali e Bchandlnng ole r 1 l yo l Iurd AIhakie Ard f

Olhlha l 36 230 lO) M ULLER (1903) Klin Mon f n p 1903 11 ) Miexcl LRBAN J ( 1951) U nlle u orienlioacuten Quid ra onlro 1 Miol Ard

So 0111 lIisl Amer 4 J16 12) IIiexclHRAO UER T ) BiexclRn Q UE R J 11956) Nue Orellllloacuteoacuten TeTUllculic en I~

Mioliu Pro~ r ~ i a Arh So Orlal lI iol Amer 16 11 37 13) SATO T (1953) A New Sur gi1 AI I)(Oad lo 1I yolie Am Jour 0 1 11 1110 1 16 823 14) MlIm N 1 ( 19521 TrInienIO Qniruacuterir o del A~l i gmulism o rd 50( OftHi

Bueno Aire~ 1952 1 1( 221 15) U TTMAN IL ( 195 1) Crundlelende Rclrumiddothlun ~en zur Olhllmhnomelrie C rlld~ s

Arch f 011h11l81 15 219 16) IIH n AQ(J ~~ H J 1 41963 ) TwomiddotLee l KeratOIlaOly Inler Olhlhal Clinies 3515 17) n RR QUEn J 1 1961 ) KerIl IOIIampliu en Dos PIn08 Ar rh Sor Amer Ohol

OIlom 4 263 18) n RH QUEH J 1 (19611 K er II I~ S e 1 1I Ihods lrOfee dinps 01 Ihe

World COll l ress OU Cornea Hullerworlh Ine Wa~hi l on

19) BRRAQUER J 1 (]9S5) Corneal GrullO by H W R)prorl Fnn T1 i ckne~s GrufB P 86 Bullerwort h Loudon

20) RI ZA E ( 1958) Indusione8 y ro lesis CorneHle~ Acr il io as rel Soco Amer Oital Oplom J 19l

21) AHI ZA E (19581 Acryli f Cornea l IrO Sl he8C~ and l Ilanls Ar rh So mer Ohal OIIOm 1 219

22 ) B RRAQUER J L (1963 ) Kerlo lllIstia La inar nlerior Ann In1 Barr 1 76 1 23 ) lIAHHAQUEn J 1 ( 196 1) Queralol lo- lia Keralol la5Iy Areh So~ Amer Ohul

Oplom 3 147 y 1110 2lt1) BAHHAQUER J l (1 9601 1 Qller lomileu~ i ~ llIrU 1 Corre~cioacuten de 1 Mi op iacutea 1111

In ~l Ba rr 5 206 lt5) HABBAQ UEH J l (i )65) Aulokcralo l I H ~l ie 3er Surfarage our la Correeloll

de la il yollie ( Keacuteralomile ll si~) Ann dmiddotOcu Ii Hique 1J8 40 1 26) KATZ IN 11 y lIAHTINEZ 11 (196 1 1 lrumenl alon in Keralo lh oly Pro

World ConJlt un Cornea UUllcnoO lh In ~

216

q u nVTOI IASTIA IIU lIoCTI A

27) STltAMPELLI R (196 1 lo~ibitiID tli Motl ifin re Ollir~el1le la Curntura Coro n~a le el iur e Clrcrlltecto ia Olto l prOllla Ann 011 e Clin O ul 90 lt1 7

28 ) KR K W ITZ 1 ( 1961) Lamell middot Corn la l 5tro lllerI0Y Am J our of Olhth l 57 828

29) lIAltTINEZ M y KATZI N 11 (]96J ) Refrudive en1 0plut) Arfi of 011h1u l 119 1137

30 ) KHAKWITZ T ( 1960 bull Klillic OUlla lO 229 En 101Uu

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321 BAltltAQUEU J L (1960 ) hileN Microiexcl(olique tles G re ffons La rnell ire Coro neen lJ eroue~ en EII ti Coo lI llI lio l1 Profontle 8ull el ltem Sot Fran tI middotOIhlha l i J5Si

331 UA nn AQUEH J l 1199 EIi le i ioacute de In jerto Laminare Ta lJ ado~ en Elado de Conleacioacuten Profunda lrh Soco Amer Orlal OtOll 2 71

217

VI tltT011 ltT I lt Rt rR Atllt

tenere en cuenta la~ norma~ (Iue rigen la curva de la ca ra anterio r de la coacuternea para ev ita r crea r con la intervencioacuten una ametropiacutea (22)

Vario~ procedimi el1 t o~ pueden emplea rse para modificar la cuna de la cara anlelior de la coacuternea por medio de una (Iucratoplastin Inmil1ur

B e

Fif 43 A QLluutotll u~t ill luminar gn terio r r On injerto n frartivo A) Neulrll 11 ) Po~ it i v~ el Nelativa

n) In jerto con valor Iefrudi o incurpomdo (22) ( FiiexcluTll 43)

b) In jert o de cums lgtullIldll ~ de espesor diferente al lecho receptor (5) ( Fi p uras 45)

Tumbieacutel1 pueden empleu rsc dos meacutetodos mixtos

c) Injerto laminar recnbrierlllo una re~cioacuten ( 1) (Figura 44 J

d ) Injerto lamillll T Tteubricndo ulla inclusioacuten ( 11 ( Figuras 45 46)

La principal ventaja (le lu IUe ratnpla~ t ia laminar refractiva es la de permitir (l lIC la tllllll oacuteptica seu real izada obre un ojo (Iador y Igtor consiguiente suscepshytible de repeticioacuten sobre otro ojo si fuese defectuosa ) el l)Crmi tir d ispo ner de Ull mayo r espeso r de tej ido para c icrt llS correcciones

---

Fi 4-1 Injerto laminar reuhriclo una Fi~ 41A Injerto laminar recubriendo una re-eeion ne21II rCedon PO$il YII

El 111 0 l d de OJO ddo Y Jo bJd de aparicioacuten de reaccione in nlUnoloacutegica

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-Fi ~ 15 Injerlo l arnin~r reubriend m Fi~ 16 Inje rlo lurninu rtlruhr iendo una

in rl ~ion Jo~ili a inrlbulli ~I imiddot

213

Fi g47 InmiddotllIsioacuten inler lami nar A ) LcnliacutelI lo NC~Hlivo H ) LCll1iell lo Pos itivo

C - Iclusioacuten

La inclusioacuten im plica la introJucOacuteOacuten en el espc50r de la Coacute rrlea (le UII implante de forma determinada (2 1 4 ) (Figura 47)

Por la situacioacuten puede ser

a) Ccntral

b) Perifeacuterica y ambas super ficial o profunda

Por la IHlturaleza del implant e iexclJUelle se r

a ) Auloplaacutesl ica b ) iexclmiddotiexclomoplaacutestiea

e) Heteroplaacutest ica (I ) AJoplaacutestiea

COIltrariamelltc a la reseCC IOI impli ca el aporte (le teji(lo o lI h~ t iexcliexcll1cill extrantildea en el e~pe50r del plIreacutenquima cornea el cua l es biel tuleradu eU ~lIIdo es autopili5 t ic) 11 homoplaacutestieo ( Figunl iexclI) y ]luecl e dar lugar iexcliexcl reacc ioncs de intolerlIIci 1 en los otros ca so

La inclusioacuten inte rlumina r por su fo rma puele ser

a) Circular h) An ular

a) Las inclusiones circuJures de lenticulos c~feacuterieos o toacutericos posit iyos o lIemiddot

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b) La incl usioacuten (le anillos no muy perifeacuteri co~ aclIacutelIl ell lu lIlis llm formu eOIl 111

vcntaja dc no afecta r el centro oacuteptico de la coacuten ica

En el caso de inclusioacuten de Icnticlllos de tej ido eOlllcal el Jr illeipul iI1l01l clliell middot te e el doble pla ll o de unioacuten y en caso de indusioacuten de IlHlteriules extrarius la renceion tiexcliexclnl iacutea a l cuerpo cxtrantildeo 3sc ll larizllc iOacuten opac ifieacioacuten ) cxpulsioacuten (~ )

21 ~

I) IJHAT OI I l A H FH ~( TI

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el I luioacuten de l It I k ulo

L3 incl us ioacuten de Hilillos 110 ha pcrmilido hasta la IacutetCha obtcner sufieicnte regumiddot laridad en las w iexcllC rf icitS oacutept icas

Lu inclusioacuten interlami nll r de Icn liculos u d iscos com enles ha permi tido olJ tcllcr buenos resultados exiexcl)Crimcntu les y cliacutenicos (43233 34)

En am bos casos se int roduce cn el S Jlt~o r de la coacutew ca y lo maacutes cerell JlQsible dc su cara a nterior un imllllnte de tejido cornea l que puede ser un leutiacuteculo 1111111(10 con las tccnicas )11 descritas O simplclllCllle UII disco cornea l (le cums pamiddot

ralelas y (iexclue segun su dimelll ioacuten y espesor acluanl tic acuento con la Ley de Esshypesor ( Figura 48)

Las IccniCIlS (iexcllIe hasta cl presen te hu n pe rm itido mejores r~ultlldos refrllctIacutelOs (46) SO Il las inle rlaminnrcs rCStccione~ e illclusiones y desde 1111 iexclHUlIO tic vista fisioloacuteiexclieo podemos clasificu r estas Icenicas ell dos g randes g ruposshy

1) TtCnicas fundadas en ct proctSO reEenerat io

2) Teacutecnicas quc fJle5ci nden del proceso regencTHti o

En el primer ~rIlPQ la cifl1eacutea crea las comliciOllcs necesarias para q liexclC el I)ro ceso refefleraiuo r cicaricial cree su lrOI)O lene

FI el segundo la ciruiexclitl ulu el Iol io lenle ciexcljlundo de tIIe no seu alerado po el proceso regcllerafi llo

La rcalizacioacuten praacutectica (le estos princi pio~ es cuestioacuten dc ItCnica quiruacute rg ica e UlstrUlllcntaL en permanente cvolucioacuten ) Icrreccionumiento

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IUlrludo Aere 11 056 ZIi

HEFEHENCIAS BIBLlOCHAFICAS

1) BARRAQUE R J l (19middot19) KcralOp lasl la Relrae li ~ ESI e Inlor Ohal 2 10 2) HRRQ UER J l ( 18) 11010 para la Tlllla le Injerlos LII ire~ Ioajo E la

do de Coniexcllehci oacuten ( Conlrih cioacuten lo Cirugiacute Rdr l i Ard Sor Amcr 01t ~ 1 UIlo 232

3) HARRAQUEH J l ( 19510 Melloo1 for Cultn p LHd lar Gralv umlH Frozen Slalc (COlllributon 10 Relraclic Surjlery) Areh Soco A er Oha l Oplom 1 271

4) HAnn AQ UEn J J (1963) Iiliorioacute de la Rdrnerioacute lI Iur 1IIlio tl e i tl ll siomiddot ne~ Inl orneale~ rJ 5uc mer 011~1 Ol lulII 4 229

5) IlAHHAQ UEH J 1 ( 1964) Conduela de la Coacuternea Irent e 11 108 Cll mhos de [ oII C Soco Amer O ll al Oplom 527

6) BARnAQUER J 1 (14 ) Queralom leu iiexcl Iara la Correrdoacuten de 13 Miulu Areh ~ur Ardl SO Amer Oha l Oplom 5 81

il BHRAQUER J 1 (1964) Hcrart i e Experimenlal S rery Conarlo 11 8 8) SIYTHE H H (]961) An ill1 1 Vi ~ oacute Charles Tholl1IlS Edilor S i ~ fielh 111 9) FUKiexclLA ( 1890) Operali e Bchandlnng ole r 1 l yo l Iurd AIhakie Ard f

Olhlha l 36 230 lO) M ULLER (1903) Klin Mon f n p 1903 11 ) Miexcl LRBAN J ( 1951) U nlle u orienlioacuten Quid ra onlro 1 Miol Ard

So 0111 lIisl Amer 4 J16 12) IIiexclHRAO UER T ) BiexclRn Q UE R J 11956) Nue Orellllloacuteoacuten TeTUllculic en I~

Mioliu Pro~ r ~ i a Arh So Orlal lI iol Amer 16 11 37 13) SATO T (1953) A New Sur gi1 AI I)(Oad lo 1I yolie Am Jour 0 1 11 1110 1 16 823 14) MlIm N 1 ( 19521 TrInienIO Qniruacuterir o del A~l i gmulism o rd 50( OftHi

Bueno Aire~ 1952 1 1( 221 15) U TTMAN IL ( 195 1) Crundlelende Rclrumiddothlun ~en zur Olhllmhnomelrie C rlld~ s

Arch f 011h11l81 15 219 16) IIH n AQ(J ~~ H J 1 41963 ) TwomiddotLee l KeratOIlaOly Inler Olhlhal Clinies 3515 17) n RR QUEn J 1 1961 ) KerIl IOIIampliu en Dos PIn08 Ar rh Sor Amer Ohol

OIlom 4 263 18) n RH QUEH J 1 (19611 K er II I~ S e 1 1I Ihods lrOfee dinps 01 Ihe

World COll l ress OU Cornea Hullerworlh Ine Wa~hi l on

19) BRRAQUER J 1 (]9S5) Corneal GrullO by H W R)prorl Fnn T1 i ckne~s GrufB P 86 Bullerwort h Loudon

20) RI ZA E ( 1958) Indusione8 y ro lesis CorneHle~ Acr il io as rel Soco Amer Oital Oplom J 19l

21) AHI ZA E (19581 Acryli f Cornea l IrO Sl he8C~ and l Ilanls Ar rh So mer Ohal OIIOm 1 219

22 ) B RRAQUER J L (1963 ) Kerlo lllIstia La inar nlerior Ann In1 Barr 1 76 1 23 ) lIAHHAQUEn J 1 ( 196 1) Queralol lo- lia Keralol la5Iy Areh So~ Amer Ohul

Oplom 3 147 y 1110 2lt1) BAHHAQUER J l (1 9601 1 Qller lomileu~ i ~ llIrU 1 Corre~cioacuten de 1 Mi op iacutea 1111

In ~l Ba rr 5 206 lt5) HABBAQ UEH J l (i )65) Aulokcralo l I H ~l ie 3er Surfarage our la Correeloll

de la il yollie ( Keacuteralomile ll si~) Ann dmiddotOcu Ii Hique 1J8 40 1 26) KATZ IN 11 y lIAHTINEZ 11 (196 1 1 lrumenl alon in Keralo lh oly Pro

World ConJlt un Cornea UUllcnoO lh In ~

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q u nVTOI IASTIA IIU lIoCTI A

27) STltAMPELLI R (196 1 lo~ibitiID tli Motl ifin re Ollir~el1le la Curntura Coro n~a le el iur e Clrcrlltecto ia Olto l prOllla Ann 011 e Clin O ul 90 lt1 7

28 ) KR K W ITZ 1 ( 1961) Lamell middot Corn la l 5tro lllerI0Y Am J our of Olhth l 57 828

29) lIAltTINEZ M y KATZI N 11 (]96J ) Refrudive en1 0plut) Arfi of 011h1u l 119 1137

30 ) KHAKWITZ T ( 1960 bull Klillic OUlla lO 229 En 101Uu

J I I KHAK WIIZ T~ ( 1961)11 New Pl lic Ollration for Corre lin jl Ih Rdradmiddotc rror of Alhakir E)e~ by ChPlI l i l Ihe Corneo l CmiddotalUfe Bri t J Olhlhol 45 59

321 BAltltAQUEU J L (1960 ) hileN Microiexcl(olique tles G re ffons La rnell ire Coro neen lJ eroue~ en EII ti Coo lI llI lio l1 Profontle 8ull el ltem Sot Fran tI middotOIhlha l i J5Si

331 UA nn AQUEH J l 1199 EIi le i ioacute de In jerto Laminare Ta lJ ado~ en Elado de Conleacioacuten Profunda lrh Soco Amer Orlal OtOll 2 71

217

Fi g47 InmiddotllIsioacuten inler lami nar A ) LcnliacutelI lo NC~Hlivo H ) LCll1iell lo Pos itivo

C - Iclusioacuten

La inclusioacuten im plica la introJucOacuteOacuten en el espc50r de la Coacute rrlea (le UII implante de forma determinada (2 1 4 ) (Figura 47)

Por la situacioacuten puede ser

a) Ccntral

b) Perifeacuterica y ambas super ficial o profunda

Por la IHlturaleza del implant e iexclJUelle se r

a ) Auloplaacutesl ica b ) iexclmiddotiexclomoplaacutestiea

e) Heteroplaacutest ica (I ) AJoplaacutestiea

COIltrariamelltc a la reseCC IOI impli ca el aporte (le teji(lo o lI h~ t iexcliexcll1cill extrantildea en el e~pe50r del plIreacutenquima cornea el cua l es biel tuleradu eU ~lIIdo es autopili5 t ic) 11 homoplaacutestieo ( Figunl iexclI) y ]luecl e dar lugar iexcliexcl reacc ioncs de intolerlIIci 1 en los otros ca so

La inclusioacuten inte rlumina r por su fo rma puele ser

a) Circular h) An ular

a) Las inclusiones circuJures de lenticulos c~feacuterieos o toacutericos posit iyos o lIemiddot

galiY05 modifica n lus CU1as de las superficies cornea le~ (Qucrut oraquia )

b) La incl usioacuten (le anillos no muy perifeacuteri co~ aclIacutelIl ell lu lIlis llm formu eOIl 111

vcntaja dc no afecta r el centro oacuteptico de la coacuten ica

En el caso de inclusioacuten de Icnticlllos de tej ido eOlllcal el Jr illeipul iI1l01l clliell middot te e el doble pla ll o de unioacuten y en caso de indusioacuten de IlHlteriules extrarius la renceion tiexcliexclnl iacutea a l cuerpo cxtrantildeo 3sc ll larizllc iOacuten opac ifieacioacuten ) cxpulsioacuten (~ )

21 ~

I) IJHAT OI I l A H FH ~( TI

bullbull Fi ll 18 Tiquestcnca de la ncJ uioacuten imerJUlIlin u

Al Inci sioacuten rediline ll 8l l)i oerr ioacute de UI1 I1 holsa inl e rl u tll i ~ r

el I luioacuten de l It I k ulo

L3 incl us ioacuten de Hilillos 110 ha pcrmilido hasta la IacutetCha obtcner sufieicnte regumiddot laridad en las w iexcllC rf icitS oacutept icas

Lu inclusioacuten interlami nll r de Icn liculos u d iscos com enles ha permi tido olJ tcllcr buenos resultados exiexcl)Crimcntu les y cliacutenicos (43233 34)

En am bos casos se int roduce cn el S Jlt~o r de la coacutew ca y lo maacutes cerell JlQsible dc su cara a nterior un imllllnte de tejido cornea l que puede ser un leutiacuteculo 1111111(10 con las tccnicas )11 descritas O simplclllCllle UII disco cornea l (le cums pamiddot

ralelas y (iexclue segun su dimelll ioacuten y espesor acluanl tic acuento con la Ley de Esshypesor ( Figura 48)

Las IccniCIlS (iexcllIe hasta cl presen te hu n pe rm itido mejores r~ultlldos refrllctIacutelOs (46) SO Il las inle rlaminnrcs rCStccione~ e illclusiones y desde 1111 iexclHUlIO tic vista fisioloacuteiexclieo podemos clasificu r estas Icenicas ell dos g randes g ruposshy

1) TtCnicas fundadas en ct proctSO reEenerat io

2) Teacutecnicas quc fJle5ci nden del proceso regencTHti o

En el primer ~rIlPQ la cifl1eacutea crea las comliciOllcs necesarias para q liexclC el I)ro ceso refefleraiuo r cicaricial cree su lrOI)O lene

FI el segundo la ciruiexclitl ulu el Iol io lenle ciexcljlundo de tIIe no seu alerado po el proceso regcllerafi llo

La rcalizacioacuten praacutectica (le estos princi pio~ es cuestioacuten dc ItCnica quiruacute rg ica e UlstrUlllcntaL en permanente cvolucioacuten ) Icrreccionumiento

BeI (~I ado arl lla l de lae Iiquest iras l ooililid les inilrumenla l j n tl itHdle~ olgterah i a ~

d leulo de la cor recc ioacuten middotmiddotidc nl 8 y (O IllIl irciones no~ C U Iue llUgt~ en Ihlj middot ufione~ ~1I _

IUlrludo Aere 11 056 ZIi

HEFEHENCIAS BIBLlOCHAFICAS

1) BARRAQUE R J l (19middot19) KcralOp lasl la Relrae li ~ ESI e Inlor Ohal 2 10 2) HRRQ UER J l ( 18) 11010 para la Tlllla le Injerlos LII ire~ Ioajo E la

do de Coniexcllehci oacuten ( Conlrih cioacuten lo Cirugiacute Rdr l i Ard Sor Amcr 01t ~ 1 UIlo 232

3) HARRAQUEH J l ( 19510 Melloo1 for Cultn p LHd lar Gralv umlH Frozen Slalc (COlllributon 10 Relraclic Surjlery) Areh Soco A er Oha l Oplom 1 271

4) HAnn AQ UEn J J (1963) Iiliorioacute de la Rdrnerioacute lI Iur 1IIlio tl e i tl ll siomiddot ne~ Inl orneale~ rJ 5uc mer 011~1 Ol lulII 4 229

5) IlAHHAQ UEH J 1 ( 1964) Conduela de la Coacuternea Irent e 11 108 Cll mhos de [ oII C Soco Amer O ll al Oplom 527

6) BARnAQUER J 1 (14 ) Queralom leu iiexcl Iara la Correrdoacuten de 13 Miulu Areh ~ur Ardl SO Amer Oha l Oplom 5 81

il BHRAQUER J 1 (1964) Hcrart i e Experimenlal S rery Conarlo 11 8 8) SIYTHE H H (]961) An ill1 1 Vi ~ oacute Charles Tholl1IlS Edilor S i ~ fielh 111 9) FUKiexclLA ( 1890) Operali e Bchandlnng ole r 1 l yo l Iurd AIhakie Ard f

Olhlha l 36 230 lO) M ULLER (1903) Klin Mon f n p 1903 11 ) Miexcl LRBAN J ( 1951) U nlle u orienlioacuten Quid ra onlro 1 Miol Ard

So 0111 lIisl Amer 4 J16 12) IIiexclHRAO UER T ) BiexclRn Q UE R J 11956) Nue Orellllloacuteoacuten TeTUllculic en I~

Mioliu Pro~ r ~ i a Arh So Orlal lI iol Amer 16 11 37 13) SATO T (1953) A New Sur gi1 AI I)(Oad lo 1I yolie Am Jour 0 1 11 1110 1 16 823 14) MlIm N 1 ( 19521 TrInienIO Qniruacuterir o del A~l i gmulism o rd 50( OftHi

Bueno Aire~ 1952 1 1( 221 15) U TTMAN IL ( 195 1) Crundlelende Rclrumiddothlun ~en zur Olhllmhnomelrie C rlld~ s

Arch f 011h11l81 15 219 16) IIH n AQ(J ~~ H J 1 41963 ) TwomiddotLee l KeratOIlaOly Inler Olhlhal Clinies 3515 17) n RR QUEn J 1 1961 ) KerIl IOIIampliu en Dos PIn08 Ar rh Sor Amer Ohol

OIlom 4 263 18) n RH QUEH J 1 (19611 K er II I~ S e 1 1I Ihods lrOfee dinps 01 Ihe

World COll l ress OU Cornea Hullerworlh Ine Wa~hi l on

19) BRRAQUER J 1 (]9S5) Corneal GrullO by H W R)prorl Fnn T1 i ckne~s GrufB P 86 Bullerwort h Loudon

20) RI ZA E ( 1958) Indusione8 y ro lesis CorneHle~ Acr il io as rel Soco Amer Oital Oplom J 19l

21) AHI ZA E (19581 Acryli f Cornea l IrO Sl he8C~ and l Ilanls Ar rh So mer Ohal OIIOm 1 219

22 ) B RRAQUER J L (1963 ) Kerlo lllIstia La inar nlerior Ann In1 Barr 1 76 1 23 ) lIAHHAQUEn J 1 ( 196 1) Queralol lo- lia Keralol la5Iy Areh So~ Amer Ohul

Oplom 3 147 y 1110 2lt1) BAHHAQUER J l (1 9601 1 Qller lomileu~ i ~ llIrU 1 Corre~cioacuten de 1 Mi op iacutea 1111

In ~l Ba rr 5 206 lt5) HABBAQ UEH J l (i )65) Aulokcralo l I H ~l ie 3er Surfarage our la Correeloll

de la il yollie ( Keacuteralomile ll si~) Ann dmiddotOcu Ii Hique 1J8 40 1 26) KATZ IN 11 y lIAHTINEZ 11 (196 1 1 lrumenl alon in Keralo lh oly Pro

World ConJlt un Cornea UUllcnoO lh In ~

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q u nVTOI IASTIA IIU lIoCTI A

27) STltAMPELLI R (196 1 lo~ibitiID tli Motl ifin re Ollir~el1le la Curntura Coro n~a le el iur e Clrcrlltecto ia Olto l prOllla Ann 011 e Clin O ul 90 lt1 7

28 ) KR K W ITZ 1 ( 1961) Lamell middot Corn la l 5tro lllerI0Y Am J our of Olhth l 57 828

29) lIAltTINEZ M y KATZI N 11 (]96J ) Refrudive en1 0plut) Arfi of 011h1u l 119 1137

30 ) KHAKWITZ T ( 1960 bull Klillic OUlla lO 229 En 101Uu

J I I KHAK WIIZ T~ ( 1961)11 New Pl lic Ollration for Corre lin jl Ih Rdradmiddotc rror of Alhakir E)e~ by ChPlI l i l Ihe Corneo l CmiddotalUfe Bri t J Olhlhol 45 59

321 BAltltAQUEU J L (1960 ) hileN Microiexcl(olique tles G re ffons La rnell ire Coro neen lJ eroue~ en EII ti Coo lI llI lio l1 Profontle 8ull el ltem Sot Fran tI middotOIhlha l i J5Si

331 UA nn AQUEH J l 1199 EIi le i ioacute de In jerto Laminare Ta lJ ado~ en Elado de Conleacioacuten Profunda lrh Soco Amer Orlal OtOll 2 71

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el I luioacuten de l It I k ulo

L3 incl us ioacuten de Hilillos 110 ha pcrmilido hasta la IacutetCha obtcner sufieicnte regumiddot laridad en las w iexcllC rf icitS oacutept icas

Lu inclusioacuten interlami nll r de Icn liculos u d iscos com enles ha permi tido olJ tcllcr buenos resultados exiexcl)Crimcntu les y cliacutenicos (43233 34)

En am bos casos se int roduce cn el S Jlt~o r de la coacutew ca y lo maacutes cerell JlQsible dc su cara a nterior un imllllnte de tejido cornea l que puede ser un leutiacuteculo 1111111(10 con las tccnicas )11 descritas O simplclllCllle UII disco cornea l (le cums pamiddot

ralelas y (iexclue segun su dimelll ioacuten y espesor acluanl tic acuento con la Ley de Esshypesor ( Figura 48)

Las IccniCIlS (iexcllIe hasta cl presen te hu n pe rm itido mejores r~ultlldos refrllctIacutelOs (46) SO Il las inle rlaminnrcs rCStccione~ e illclusiones y desde 1111 iexclHUlIO tic vista fisioloacuteiexclieo podemos clasificu r estas Icenicas ell dos g randes g ruposshy

1) TtCnicas fundadas en ct proctSO reEenerat io

2) Teacutecnicas quc fJle5ci nden del proceso regencTHti o

En el primer ~rIlPQ la cifl1eacutea crea las comliciOllcs necesarias para q liexclC el I)ro ceso refefleraiuo r cicaricial cree su lrOI)O lene

FI el segundo la ciruiexclitl ulu el Iol io lenle ciexcljlundo de tIIe no seu alerado po el proceso regcllerafi llo

La rcalizacioacuten praacutectica (le estos princi pio~ es cuestioacuten dc ItCnica quiruacute rg ica e UlstrUlllcntaL en permanente cvolucioacuten ) Icrreccionumiento

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HEFEHENCIAS BIBLlOCHAFICAS

1) BARRAQUE R J l (19middot19) KcralOp lasl la Relrae li ~ ESI e Inlor Ohal 2 10 2) HRRQ UER J l ( 18) 11010 para la Tlllla le Injerlos LII ire~ Ioajo E la

do de Coniexcllehci oacuten ( Conlrih cioacuten lo Cirugiacute Rdr l i Ard Sor Amcr 01t ~ 1 UIlo 232

3) HARRAQUEH J l ( 19510 Melloo1 for Cultn p LHd lar Gralv umlH Frozen Slalc (COlllributon 10 Relraclic Surjlery) Areh Soco A er Oha l Oplom 1 271

4) HAnn AQ UEn J J (1963) Iiliorioacute de la Rdrnerioacute lI Iur 1IIlio tl e i tl ll siomiddot ne~ Inl orneale~ rJ 5uc mer 011~1 Ol lulII 4 229

5) IlAHHAQ UEH J 1 ( 1964) Conduela de la Coacuternea Irent e 11 108 Cll mhos de [ oII C Soco Amer O ll al Oplom 527

6) BARnAQUER J 1 (14 ) Queralom leu iiexcl Iara la Correrdoacuten de 13 Miulu Areh ~ur Ardl SO Amer Oha l Oplom 5 81

il BHRAQUER J 1 (1964) Hcrart i e Experimenlal S rery Conarlo 11 8 8) SIYTHE H H (]961) An ill1 1 Vi ~ oacute Charles Tholl1IlS Edilor S i ~ fielh 111 9) FUKiexclLA ( 1890) Operali e Bchandlnng ole r 1 l yo l Iurd AIhakie Ard f

Olhlha l 36 230 lO) M ULLER (1903) Klin Mon f n p 1903 11 ) Miexcl LRBAN J ( 1951) U nlle u orienlioacuten Quid ra onlro 1 Miol Ard

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19) BRRAQUER J 1 (]9S5) Corneal GrullO by H W R)prorl Fnn T1 i ckne~s GrufB P 86 Bullerwort h Loudon

20) RI ZA E ( 1958) Indusione8 y ro lesis CorneHle~ Acr il io as rel Soco Amer Oital Oplom J 19l

21) AHI ZA E (19581 Acryli f Cornea l IrO Sl he8C~ and l Ilanls Ar rh So mer Ohal OIIOm 1 219

22 ) B RRAQUER J L (1963 ) Kerlo lllIstia La inar nlerior Ann In1 Barr 1 76 1 23 ) lIAHHAQUEn J 1 ( 196 1) Queralol lo- lia Keralol la5Iy Areh So~ Amer Ohul

Oplom 3 147 y 1110 2lt1) BAHHAQUER J l (1 9601 1 Qller lomileu~ i ~ llIrU 1 Corre~cioacuten de 1 Mi op iacutea 1111

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HEFEHENCIAS BIBLlOCHAFICAS

1) BARRAQUE R J l (19middot19) KcralOp lasl la Relrae li ~ ESI e Inlor Ohal 2 10 2) HRRQ UER J l ( 18) 11010 para la Tlllla le Injerlos LII ire~ Ioajo E la

do de Coniexcllehci oacuten ( Conlrih cioacuten lo Cirugiacute Rdr l i Ard Sor Amcr 01t ~ 1 UIlo 232

3) HARRAQUEH J l ( 19510 Melloo1 for Cultn p LHd lar Gralv umlH Frozen Slalc (COlllributon 10 Relraclic Surjlery) Areh Soco A er Oha l Oplom 1 271

4) HAnn AQ UEn J J (1963) Iiliorioacute de la Rdrnerioacute lI Iur 1IIlio tl e i tl ll siomiddot ne~ Inl orneale~ rJ 5uc mer 011~1 Ol lulII 4 229

5) IlAHHAQ UEH J 1 ( 1964) Conduela de la Coacuternea Irent e 11 108 Cll mhos de [ oII C Soco Amer O ll al Oplom 527

6) BARnAQUER J 1 (14 ) Queralom leu iiexcl Iara la Correrdoacuten de 13 Miulu Areh ~ur Ardl SO Amer Oha l Oplom 5 81

il BHRAQUER J 1 (1964) Hcrart i e Experimenlal S rery Conarlo 11 8 8) SIYTHE H H (]961) An ill1 1 Vi ~ oacute Charles Tholl1IlS Edilor S i ~ fielh 111 9) FUKiexclLA ( 1890) Operali e Bchandlnng ole r 1 l yo l Iurd AIhakie Ard f

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So 0111 lIisl Amer 4 J16 12) IIiexclHRAO UER T ) BiexclRn Q UE R J 11956) Nue Orellllloacuteoacuten TeTUllculic en I~

Mioliu Pro~ r ~ i a Arh So Orlal lI iol Amer 16 11 37 13) SATO T (1953) A New Sur gi1 AI I)(Oad lo 1I yolie Am Jour 0 1 11 1110 1 16 823 14) MlIm N 1 ( 19521 TrInienIO Qniruacuterir o del A~l i gmulism o rd 50( OftHi

Bueno Aire~ 1952 1 1( 221 15) U TTMAN IL ( 195 1) Crundlelende Rclrumiddothlun ~en zur Olhllmhnomelrie C rlld~ s

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OIlom 4 263 18) n RH QUEH J 1 (19611 K er II I~ S e 1 1I Ihods lrOfee dinps 01 Ihe

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19) BRRAQUER J 1 (]9S5) Corneal GrullO by H W R)prorl Fnn T1 i ckne~s GrufB P 86 Bullerwort h Loudon

20) RI ZA E ( 1958) Indusione8 y ro lesis CorneHle~ Acr il io as rel Soco Amer Oital Oplom J 19l

21) AHI ZA E (19581 Acryli f Cornea l IrO Sl he8C~ and l Ilanls Ar rh So mer Ohal OIIOm 1 219

22 ) B RRAQUER J L (1963 ) Kerlo lllIstia La inar nlerior Ann In1 Barr 1 76 1 23 ) lIAHHAQUEn J 1 ( 196 1) Queralol lo- lia Keralol la5Iy Areh So~ Amer Ohul

Oplom 3 147 y 1110 2lt1) BAHHAQUER J l (1 9601 1 Qller lomileu~ i ~ llIrU 1 Corre~cioacuten de 1 Mi op iacutea 1111

In ~l Ba rr 5 206 lt5) HABBAQ UEH J l (i )65) Aulokcralo l I H ~l ie 3er Surfarage our la Correeloll

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q u nVTOI IASTIA IIU lIoCTI A

27) STltAMPELLI R (196 1 lo~ibitiID tli Motl ifin re Ollir~el1le la Curntura Coro n~a le el iur e Clrcrlltecto ia Olto l prOllla Ann 011 e Clin O ul 90 lt1 7

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331 UA nn AQUEH J l 1199 EIi le i ioacute de In jerto Laminare Ta lJ ado~ en Elado de Conleacioacuten Profunda lrh Soco Amer Orlal OtOll 2 71

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q u nVTOI IASTIA IIU lIoCTI A

27) STltAMPELLI R (196 1 lo~ibitiID tli Motl ifin re Ollir~el1le la Curntura Coro n~a le el iur e Clrcrlltecto ia Olto l prOllla Ann 011 e Clin O ul 90 lt1 7

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