Jaargang 16 Hoofd-Hals Journaal · Trends in incidentie in Nederland 1989-2000 21 ... hetgeen communicatie bemoeilijkt en een belemmering vormt voor het algemene functioneren in de

Ned

erlandse Werkgroep

H

oofd-HalsTumoren

■ Hoofd-Hals Journaal 32 ■

Jaargang 16

In dit nummer:Research NWHHT ■

Oratie ■Knelpunten ■

Hoofd-HalsJournaal

Hoofd-HalsJournaal

■ 3 ■

Nederlandse WerkgroepHoofd-Halstumoren

Jaargang 16, nr 32December 2004

In augustus 2004 werd de zesde International Conference on

Head and Neck Cancer gehouden in Washington DC, USA. Jatin

Shah sprak er de aanwezigen toe over een zorgwekkende

ontwikkeling, althans in de Verenigde Staten. Het aantal kandi-

daten voor de vervolgopleiding hoofd-halschirurgie is tanende:

waren er in 1994 nog 100 sollicitanten voor 18 vacatures, in

2004 waren dat er negen voor 16 plaatsen.1 De redenen? Jonge

collegae blijken veelal te kiezen voor een poliklinische laryngolo-

gische praktijk of voor de cosmetische aangezichtschirurgie.

Velen zien hierin de voordelen gecombineerd van een gegaran-

deerd goed inkomen in combinatie met aantrekkelijke werk-

tijden. In ons land is een vergelijkbare ontwikkeling (nog) niet

zichtbaar, maar er zijn geen redenen om aan te nemen dat dit

onmogelijk is.

Recent wees Leemans op het gevaar van een toename van

behandeling van Nederlandse patiënten met hoofd-halstumoren

buiten de NWHHT –centra.2 Dit vanwege de bij uitstek multi-

disciplinaire zorg en kwaliteit, die buiten de centra minder goed

gewaarborgd kan worden. Enerzijds is dit ingegeven door de

capaciteitsproblemen in de UMC’s waar in ons tijdschrift veel-

vuldig aandacht is besteed. Anderzijds zijn er afgezien van dit

‘harde’ gegeven ook ‘zachtere’ factoren aan te wijzen als de

oeverloze overlegcultuur binnen de UMC’s en de verre van

concurrerende salarissen voor medisch specialisten vergeleken

met de algemene ziekenhuizen.

De gecentraliseerde behandeling van patiënten met hoofd-

halstumoren in Nederland kan alleen overleven als er voldoende

aanbod is van gemotiveerde jonge specialisten die niet alleen in

een dergelijk centrum worden opgeleid, maar er ook willen

blijven. En de enigen die dat kunnen bereiken zijn wij zelf - door

te zorgen voor een prettig werkklimaat, een passend salaris,

goede arbeidsvoorwaarden en carrièreperspectieven. In het licht

van de veranderingen in de organisatie en financiering van de

gezondheidszorg die ons op korte termijn te wachten staan is

het voor diegenen onder ons die hierbij betrokken zijn iets om

alert op te zijn en te blijven.

Ludi Smeele

1. Lancet Oncol 2004;5:582.2. Ned Tijdschr KNO Heelk 2004;10:205-6.

Redactioneel

De Nieuwsbrief van de Nederlandse Werkgroep Hoofd-Halstumoren wordt uitgegeven in samenwerking metKloosterhof acquisitie services

HoofdredacteurDr. L.E. Smeele, kaakchirurg

EindredakteurProf dr. A Vermey, chirurg

RedactieledenMw. M.G. van Driel, oncologie verpleegkundigeMw. E. de Haan, logopedistDr. S.O.P. Hofer, plastisch chirurgProf dr. C.R. Leemans, kno-artsProf dr. P.C. Levendag, radiotherapeutDr. C.R.N. Rasch, radiotherapeutProf dr. J.B. Vermorken, internist-oncoloogProf dr. Th. Wobbes, chirurg

SecretariaatM.S.C. van Heerden-van PuttenPostbus 1374, 3430 BJ NieuwegeinTel: 030 - 608 18 27, fax: 030 - 608 18 26E-mail: [email protected]

BladmanagementKloosterhof Acquisitie Services,Kruisstraat 2, 6086 AR NeerDe heer H.G.P. VullersE-mail: [email protected]: 0475-59 71 51, fax 0475-59 71 53Internet: www.kloosterhof.info

Grafische verzorgingM2 Reclame- OntwerpbureauTelefoon: 077-3061005, GSM 06-50294329E-mail: [email protected]

Auteursrecht en aansprakelijkheidAlle rechten zijn voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag wordenverveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbe-stand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enigerlei wijze,hetzij elektronisch, mechanisch door fotokopieën, opnamen of enigeandere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming vande uitgever.Uitgever en auteurs verklaren dat deze uitgave op zorgvuldige wijzeen naar beste weten is samengesteld; evenwel kunnen uitgever enauteurs op geen enkele wijze instaan voor de juistheid of volledigheidvan de informatie. Uitgever en auteurs aanvaarden dan ook geen enkele aansprakelijk-heid voor schade van welke aard dan ook, die het gevolg is vanhandelingen en/of beslissingen die gebaseerd zijn op bovenbedoeldeinformatie. Gebruikers van deze uitgave wordt met nadruk aange-raden deze informatie niet geïsoleerd te gebruiken, maar af te gaanop hun professionele kennis en ervaring en de te gebruiken infor-matie te controleren.

ISSN-nr. 1571-6201 ■

Colofon

■ 4 ■



Inhoudsopgave

Oratie F.J.M. Hilgers

7

Het effect van logopedischebehandeling na larynxcarci-noom

5

Symposium ‘De tracheotomie ineen nieuw perspectief’

23

NWHHT symposiumKnelpunten in de ketenzorg

29

Research bijeenkomst NWHHT

14

Redactioneel 3

Het effect van logopedische behandeling na larynxcarcinoom 5

Oratie F.J.M. Hilgers 7

Research bijeenkomst NWHHT 14

Multicenter PET-studie 19

Trends in incidentie in Nederland 1989-2000 21

Symposium ‘De tracheotomie in een nieuw perspectief’ 23

6th International conference on head and neck cancer 24

46th Annual Congress of the ASTRO 25

EORTC Head and Neck Cancer Cooperative Group 26

NWHHT symposium Knelpunten in de ketenzorg 29

Vergaderingen van de wetenschappelijke verenigingen 30

Reactie op referaat uit HHJ 31 45

Proefschrift van J. Buwalda 46

Proefschrift van D. Colnot 47

Proefschrift van J.P.M. Fennis 48

Proefschrift van R.H. Free 50

Proefschrift van S.D. Strackee 51

Proefschrift van C.P. van Wilgen 53

Agenda 54

■ 5 ■



Onderzoek

Mw. D.L. van GoghMw. I.M. Verdonck-de LeeuwVUmc, Amsterdam

Onderzoek naar het effect vanlogopedische behandeling bijpatiënten met stemproblemen encommunicatiebeperking nabehandeling van een klein glottischlarynxcarcinoom

Na behandeling van een klein glottisch larynxcarcinoom blijkt

ongeveer de helft van de patiënten stemproblemen te hebben,

hetgeen communicatie bemoeilijkt en een belemmering vormt

voor het algemene functioneren in de sociale omgeving.

Volgens de CBO-richtlijn (www.cbo.nl) voor de Diagnostiek en

Behandeling van het Larynxcarcinoom, opgesteld in nauwe

samenwerking met de NWHHT, dient de kwaliteit van de stem

na behandeling van een glottisch larynxcarcinoom protocollair

geëvalueerd te worden. Bij geconstateerde stemproblemen

dient logopedische behandeling, waarvan (tot voor kort) de

doelmatigheid allerminst vaststond, in overweging te worden

genomen.

Recent werd de door de richtlijn voor-gestelde vijf-item vragenlijst omtrentvocale mogelijkheden en sociale situa-ties gevalideerd, genormeerd engeschikt bevonden voor de screeningnaar een stemprobleem bij patiëntenmet een klein glottisch larynxcarcinoom(Fig. 1).1

Onlangs werd een door het College vanZorgverzekeraars (CVZ) en deVereniging Academische Ziekenhuizen(VAZ) gefinancierde studie afgerondnaar de effectiviteit van logopedischebehandeling bij deze patiëntengroep.

PatiëntenselectieGedurende een jaar werden 177 patiën-ten, behandeld voor een klein glottischlarynxcarcinoom gescreend op hethebben van een stemprobleem. Alle

patiënten werden 6 tot 120 maanden

Bij dit onderzoek waren betrokken:Christine D.L. van Gogh, arts-assistent KNO;Irma M. Verdonck-de Leeuw, fonetica-logope-dist en psychologe; Brigitte A. Boon-Kamma,fonetica-logopedist; Johannes A. Langendijk,radiotherapeut; Rico N.P.M. Rinkel, kno-arts;Hans F. Mahieu, kno-arts, VUmc.

Fig. 1. Spraakevaluatiesysteem

■ 6 ■



Onderzoek

voordien behandeld óf radiotherapeu-tisch (n=126) óf met endoscopischelaser chirurgie (n=51). Zevenentwintigpatiënten werden behandeld voor eencarcinoma in situ, 70 voor eenT1aN0M0, 37 voor een T1bN0M0 en 43patiënten voor een T2N0M0 carcinoom.De screening naar een stemprobleemvond plaats aan de hand van boven-beschreven vragenlijst gescoord op eentienpuntenschaal. Een stemprobleemwerd gedefinieerd als een score van vijfof lager op minstens één van de vijfvragen. Patiënten met een stempro-bleem werd gevraagd deel te nemenaan de studie naar de effectiviteit vanlogopedie.

Gebaseerd op de vragenlijst gaven 70van de 177 patiënten (40%) aan eenstemprobleem te hebben. Van de 70patiënten waren er 29 (41%) bereiddeel te nemen aan de studie, waarbij zijgerandomiseerd verdeeld werden overeen groep die logopedisch behandeldwerd en een controlegroep. Geen vandeze patiënten was eerder logopedischbehandeld of had een neurologischeaandoening die de stem negatief zoukunnen beïnvloeden. Gedurende destudie periode vielen 6 patiënten uit:4 patiënten werden opnieuw behandeldwegens een tumorrecidief of dysplasie,1 patiënt kreeg een hartaanval en 1

patiënt trok zich terug uit de studie.Twaalf patiënten in de logopediegroep(mannen, gemiddeld 66 jaar; range: 52-81) en 11 patiënten in de controle-groep (mannen, gemiddeld 59 jaar;range: 40-80) kwamen voor evaluatie inaanmerking.

MethodenPatiënten in de logopediegroep werdenverwezen naar vrijgevestigde logope-disten voor maximaal 24 behande-lingen. Het effect van logopedie werdbepaald aan de hand van een multi-dimensioneel stemscreeningsprotocolmet als hoofdcriterium de VoiceHandicap Index (VHI), een gevalideerdevragenlijst bestaande uit 30 vragen overstemgerelateerde aspecten in het dage-lijkse leven met een minimale score van0 punten tot een maximale score van120 punten (≤10 is een normale stem).Naast de vragenlijst bestond de VHI uitakoestische (F0, % jitter, % shimmer enNoise-to-Harmonics Ratio (NHR)) enperceptuele (naïeve en expert luiste-raars) analysen, videolaryngostrobos-copische evaluatie, en een fonetogram.Het multidimensioneel stemonderzoekvond voor beide groepen tweemaalplaats: vóór en na behandeling (of na3 maanden voor de patiënten die geenlogopedie kregen).

ResultatenGemiddeld werden er 16 sessies logo-pedie gegeven variërend van 4 tot 24sessies.Na logopedie verbeterden de patiëntensignificant met gemiddeld 15,25 puntenop de VHI in vergelijking met 2,64punten bij de patiënten in de controlegroep (t-test, t = -2,51; p = .024)(Fig. 2.). Ook verbeterde NHR (t = -2,80; p = .011) en % jitter (t = -2,23; p = .042) significant.Tenslotte werd er een significanteafname van de krakerigheid van destem (t = 2,66; p = .015) waargenomendoor expert luisteraars. Het foneto-gram, de videolaryngostroboscopischeevaluatie en de perceptuele analysedoor naïeve luisteraars toonden geenverbetering na logopedie.

ConclusieConcluderend kunnen we stellen dattoepassing van de screeningsvragenlijstten zeerste is aan te bevelen in denabehandeling van patiënten met eenklein glottisch larynxcarcinoom. Gebruikop regelmatige basis (bv. na 6, 12, 24enz. maanden) kan een stemprobleemsnel en eenvoudig aantonen.Logopedische behandeling blijkt effec-tief voor stemproblemen na behande-ling van een klein glottisch larynxcarci-noom. Uiteraard dient de patiënt welgemotiveerd te zijn voor deze behande-ling. ■

Referentie1. Mw.CDL van Gogh, , mw.IM Verdonck-deLeeuw, mw. BA Boon-Kamma, JA Langendijk,RNPM Rinkel, , mw.DMde Bruin, , HF Mahieu, ,VUmc. Onderzoek naar het effect van logopedischebehandeling bij patiënten met stemproblemen encommunicatiebeperking na behandeling van eenklein glottisch larynxcarcinoom. Eindrapportageten behoeve van VAZ en CVZ, 2004.

Fig. 2. Resultaten

■ 7 ■



Oratie

Prof.dr. F.J.M. Hilgers

Van verbazing naarvanzelfsprekenheid

Prof.dr. F.J.M. Hilgers, aan de Faculteit derGeesteswetenschappen van de Universiteit vanAmsterdam benoemd tot gewoon hoogleraar inde Oncologie- gerelateerde stem- en spraak-stoornissen, in het bijzonder die bij gelaryn-gectomeerden, sprak op 23 september 2004zijn inaugurele rede met bovengenoemde titeluit. Hier volgt het wetenschappelijk deel vanzijn oratie. De volledige versie, voorzien vanliteratuurreferenties, komt binnenkort beschik-baar op de website van de Werkgroep Hoofd-HalsTumoren NKI-AvL/AMC (www.hoofdhals-info.nl).

Inleiding in de effecten van hoofd-halskankerbehandeling op stem enspraakHet deel van de oncologie, waar mijnleeropdracht mee verbonden is, omvatde kwaadaardige tumoren van hethoofd-halsgebied, waarvoor ik hierverder de term hoofdhalskanker zalgebruiken. Dit zijn alle tumoren, diekunnen ontstaan tussen de schedelbasisen de sleutelbeenderen en dan meerspecifiek in de slijmvliezen van debovenste lucht- en voedselweg. Metname gaat het dan om kanker in demond-, neus- en keelholten, de speek-selklieren en het strottenhoofd.Het behoeft geen betoog dat de behan-deling van deze vormen van kanker alsnel consequenties kan hebben voor devitale functies van deze organen, teweten slikken, spreken en ruiken. Heteffect van de behandeling is het meestopvallend bij de kwaadaardige tumorenvan het strottenhoofd, ofwel de larynx.Dit geldt niet alleen voor de kleineretumoren, die meestal succesvol kunnen

worden behandeld met bestraling of eenbeperkte (CO2-laser)resectie, maar isvanzelfsprekend als het gehele orgaanverwijderd moet worden. De volledige chirurgische verwijderingvan het strottenhoofd, ofwel de totalelaryngectomie, heeft een groot aantalfunctionele gevolgen. Niet alleen zijn destembanden weggenomen en moet depatiënt op een andere manier geluidgaan produceren om te kunnen praten,maar worden ook andere lichaamsfunc-ties nadelig beïnvloed. Zo zal de patiëntmoeten ademhalen via een trache-ostoma, een permanente opening laagin de hals. Daardoor wordt de inade-mingslucht niet meer in optimaleconditie gebracht, hetgeen de long-functie nadelig beïnvloedt, en is ook hetruiken een probleem. Immers, omgeuren te kunnen waarnemen moet erlucht door de neus stromen en datgebeurt niet meer.In Nederland gaat het naar schatting omongeveer 2500 mensen, die zonderstrottenhoofd door het leven moeten,

een niet onaanzienlijke groep patiëntendus. Omdat een totale laryngectomieoncologisch reeds lang als eenadequate operatie geldt en gelaryngec-tomeerden, zeker tegenwoordig, goedeoverlevingskansen hebben, is het danook niet verwonderlijk, dat er door dedecennia heen veel aandacht is geweestvoor het herstel van deze functiestoor-nissen.Voor een goed begrip van de rest vanmijn oratie zal ik hier in het kortuitleggen hoe de spraak kan wordenhersteld na een totale laryngectomie.Voor het spreken is naar buiten stro-mende lucht nodig, een geluidsbron eneen ruimte waarin het geluid wordtomgevormd tot verstaanbare klanken.Normaal gesproken veroorzaakt deluchtstroom bij uitademing in het strot-tenhoofd trillingen van het slijmvlies vande stembanden, die daarmee alsgeluidsbron functioneren. Het zoontstane geluid wordt vervolgens in demond-, neus- en keelholte, tezamen hetspraakkanaal vormend, door de articu-

Mijnheer de Rector Magnificus,Geachte toehoorders,

Op 18 februari 1925 houden de hoogleraar keel-, neus- en oorheelkunde HendrikBurger en de arts-foneticus Louise Kaiser van de Universiteit van Amsterdam voorhet ‘Amsterdams Genootschap ter Bevordering van de Heel- en Verloskunde’ eengedenkwaardige voordracht met als titel Spraak zonder strottenhoofd, die zij kortdaarna publiceren in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Daarinbespreken zij hun uitvoerige analyse van de opmerkelijk goede spraak van een vanhun gelaryngectomeerde patiënten. Burger zegt vol verbazing tegen het eind vande lezing: “Deze merkwaardig goede spraak, tot stand gebracht door organen, diebij hun aanleg voor geheel andere functies zijn bestemd geweest, is biologischzeker wel iets heel ongewoons.” Burger legt uit dat de patiënt zich door intensieveoefeningen deze spraak zelf en zonder hulp van bijvoorbeeld een ‘spraakpaeda-goog’ eigen heeft gemaakt. Daarom vervolgt hij: “Het schitterende resultaat is tedanken aan de persoonlijke geestkracht, het doorzettingsvermogen en dus ookaan de jeugd van den patiënt.” Maar hij eindigt met de pessimistische opmerking:“Een stelsel voor deze oefeningen zal nimmer gevonden worden.” Ik hoop u in hetvervolg van mijn rede duidelijk te kunnen maken dat deze verbazing van weleerinmiddels plaats heeft gemaakt voor een grote mate van vanzelfsprekendheid,waar het gaat om het herstel van de spraak na het verwijderen van het strotten-hoofd. Daarnaast zal ik ook nog kort ingaan op enkele andere aspecten van de‘Oncologie gerelateerde stem- en spraakstoornissen, in het bijzonder die bij gela-ryngectomeerden’, zoals de omschrijving van mijn leeropdracht luidt.

■ 8 ■



Oratie

latie, d.w.z. door de bewegingen van dedaar aanwezige spieren, in verstaanbareklanken omgezet.Ofschoon na een totale laryngectomiehet spraakkanaal niet wezenlijk is veran-derd, ontbreekt uiteraard het strotten-hoofd als natuurlijke geluidsbron. Enomdat de verbinding tussen deluchtweg en de keel is verbroken, zijn delongen niet meer rechtstreeks beschik-baar om de noodzakelijke luchtstroomte leveren. Er moet dus niet alleen eennieuwe luchtbron, maar ook een anderegeluidsbron gevonden worden.Als mogelijke luchtbron kan in de slok-darm en/of maag ingeslikte luchtfunctioneren en door deze lucht naarbuiten te persen blijkt het slijmvlies in deovergang van de keel naar de slokdarmin trilling te kunnen komen en zo tefunctioneren als geluidsbron. Met hetaldus ontstane geluid kan dan via hetintacte spraakkanaal verstaanbarespraak worden gevormd, de zoge-naamde slokdarmspraak. Nadeel vandeze methode is dat er slechts weiniglucht ter beschikking is, meestal nietmeer dan ca. 80 ml, tegenover de literslucht in de longen, die voorheenbeschikbaar waren. Daardoor wordt despraakduur, ofwel fonatietijd, kort, in deorde van grootte van 1 à 2 seconden,terwijl die normaal ruim 20 secondenbedraagt. Ook is deze techniek voorveel patiënten moeilijk aan te leren enduurt de revalidatie vaak lang.Succespercentages in de literatuur vari-ëren sterk, ook al door het ontbrekenvan goede definities voor stemkwaliteit.Niet meer dan 40 – 60% van depatiënten leert redelijk spreken enslechts een kleine 10% van hen ontwik-kelt een echt goede stem.Een ander methode is het gebruik vaneen toongenerator, tegenwoordigmeestal een elektrisch aangedreveninstrument, ook wel elektrolarynxgenoemd, waarmee trillingen wordenopgewekt, die via de huid naar de keelworden doorgeleid, waarna het zoontstane geluid weer in het spraak-kanaal wordt omgezet in verstaanbare

klanken. Nadeel van deze methode isdat het geluid monotoon is en eenrobotachtige klank heeft en bovendienaltijd stemhebbend is, een term waar iklater op terugkom.Voornoemde beperkingen van slokdarm-spraak en elektrolarynx hebben geleidtot de ontwikkeling van de zogenaamdestemprothese. Dit is een eenrichtings-klep die wordt geïmplanteerd in eenspeciaal daarvoor tijdens de operatiegecreëerde verbinding tussen deluchtweg en de keel, een zogenaamdetracheo-oesofageale fistel. Hierdoorkunnen de longen, net als vóór deoperatie, na het afsluiten van het stomade nieuwe geluidsbron, het slijmvlies inde keel, in trilling brengen. Zelfs indienzeer uitgebreide resecties en recon-structies van de keel noodzakelijk zijn, isdeze methode goed toepasbaargebleken, terwijl slokdarmspraak in diegevallen vrijwel nooit lukte. Het herstelgaat zo vlot, meestal ontwikkelt zich albinnen 14 dagen een bruikbare spraak,en de slagingspercentages van de stem-prothesemethode zijn zo hoog, in deorde van grootte van 90%, dat dezerevalidatietechniek zich tot de ‘goudenstandaard’ ontwikkeld heeft en hetherstel van de spraak na een totalelaryngectomie vanzelfsprekend isgeworden.Hoewel niet het hoofdonderwerp vandeze oratie wil ik ook in het kort ietszeggen over de behandeling van detumoren in de andere genoemde hoofd-halslokalisaties. Ook die zal vaak conse-quenties hebben voor de functie van hetaangedane orgaan. Zo zal het verliesvan een deel van de tong of de keel nietalleen nadelig zijn voor de slikfunctie,maar zal door een vermindering van debeweeglijkheid en een verandering vande klankruimte ook de spraak hoorbaarbeïnvloed worden. Bestraling van eentumor leidt in het algemeen tot minderanatomische veranderingen danchirurgie, maar de littekenvorming en devaak nog onvermijdelijke verminderingvan de speekselvorming hebben even-eens een nadelige invloed op de functie

van het behandelde orgaan. Veelbestraalde patiënten moeten permanentleven met dit ongemak, dat ook huncommunicatie en slikvermogen nadeligbeïnvloed. Omdat behandeling vanhoofdhalskanker relatief succesvol is,moet sterk met deze functionelegevolgen rekening worden gehouden enis het zaak het wetenschappelijk onder-zoek daaromtrent te stimuleren en uit tebreiden. Dit is belangrijk, omdat door derecente groei van het aantal behande-lingen door middel van een combinatievan chemo- en radiotherapie en dedaarmee bereikte betere locoregionalecontrole, het aantal ‘revalidatiebehoef-tige’ patiënten duidelijk toeneemt. Ikkom hier later nog op terug.

Geschiedenis van de totalelaryngectomie in NederlandGraag wil ik nu eerst verder ingaan opde reeds genoemde voordracht Spraakzonder strottenhoofd van Burger enKaiser uit 1925, vooral ook omdathiermee duidelijk wordt dat het onder-zoek over dit onderwerp sterke histori-sche wortels heeft binnen onze univer-siteit. Hendrik Burger was in zijn tijd eenvooraanstaand arts in de Amsterdamseacademische wereld en ook landelijkgezien zeer bekend als auteur vanenkele leerboeken op keel-, neus- enoorheelkundig gebied.Zijn medeauteur, de arts-foneticusLouise Kaiser, was in 1925 nogverbonden aan de afdeling Fysiologievan de Universiteit van Amsterdam. Zijstartte in 1922 met een opleiding prakti-sche fonetiek, werd in 1926 benoemdtot lector in de Experimentele Fonetieken was de grondlegger van hetFonetisch Instituut, dat in 1933 zijnpoorten opende.In de genoemde voordracht en publi-catie, waarvan ook een uitvoerigeEngelse versie bestaat, wordt doorBurger en Kaiser een gelaryngecto-meerde patiënt beschreven die eenopmerkelijke goede spraak ontwikkeldeondanks een zeer gecompliceerde ziek-tegeschiedenis. Deze patiënt, een jour-

■ 9 ■



Oratie

nalist, werd op 36 jarige leeftijd tusseneind 1921 en juni 1922 eerst bestraald,vervolgens door Burger geopereerd,daarna weer bestraald en tenslotte doorde hoogleraar chirurgie van hetBinnengasthuis, Doorenbos, vanwegeeen ernstige benauwdheid ‘in over-groote haast’ gelaryngectomeerd.Het postoperatieve beloop was nogalmoeizaam gezien het feit, en ik citeer‘dat een groot defect in den pharynx eneen deel van de uitwendige wond doorplastieken zijn gesloten, waarvoorgroote lappen uit de huid van den halszijn gebruikt en dat een hierdoorontstaan wondvlak wederom door eentransplantaat uit de huid van de dij isgesloten’. (einde citaat)Het vervolg van het verhaal is zeerillustratief voor de verbazing over hetherstel van de patiënt en Burger schrijft:‘Het bij dezen patiënt bereikte welslagenis niet alleen volledig geweest, inzooverre hij van zijn kwaadaardigenieuwvorming blijvend is genezen (deoperatie is thans reeds drie jaargeleden), maar evenzeer uit eenoogpunt van spraak. Men geve zichrekenschap van het feit, dat de luchtpijpvan den patiënt aan den hals uitmondten dat er geen verbinding hoegenaamdbestaat van luchtpijp met pharynx ofmond. Van de drie elementen, waaruitde uitwendige spraak is opgebouwd, delong met luchtpijp als blaasbalgtoestel,het strottenhoofd als orgaan van toon-geving en het articulatieapparaat, heeftdeze persoon alleen het laatste tot zijnbeschikking, en toch kan hij duidelijk enmet klank spreken! Zijn stem is watonzuiver, den eenen keer meer dan denanderen; soms is zij merkwaardig helder.Ook is zij volstrekt niet eentonig; hijspreekt onmiskenbaar met stembuigingen hij is in een groote zaal uitstekendverstaanbaar. Hij is sportverslaggever enis den geheelen dag in de weer. Hij tele-phoneert met Berlijn en München; hijtelephoneert de uitslagen vanwedstrijden, waar het op cijfers aankomten wordt nooit misverstaan. Alles saam-genomen gedraagt patiënt zich als een

volkomen normaal mensch. Hij ziet ergezond en opgewekt uit. Zijn luchtpijp-mond is verborgen onder zijn boord metdas en befje. Een oningewijde zal zijneenigszins rauwe stem en ietwatvreemde wijze van praten opmerken;maar zeker niet hem verdenken vanberoofd te zijn van zijn strottenhoofd.’(einde citaat)Uit een röntgenanalyse bleek dat depatiënt sprak door middel van het leeg-persen van een fors luchtreservoir in demaag. Hij ‘vulde’ dit reservoir door diepeinademing, waardoor een vacuüm in deslokdarm ontstond en waardoor via demond en/of neus lucht werd aange-zogen richting maag. Deze nu ongebrui-kelijke methode was de reden dat hijeen forse hoeveelheid lucht ter beschik-king had en tot acht syllaben achterelkaar kon produceren. Louise Kaiserbeschreef vervolgens het fonetischonderzoek. De toonhoogte bleek te vari-ëren van 81-162 Hz tijdens het sprekenen van 86 tot 172 Hz tijdens het zingenen patiënt had een stemomvang vantwee octaven. Het historische belang van dit onder-zoek is dat Burger en Kaiser metgedegen klinisch en fonetisch onder-zoek het mechanisme van de ‘maag-slokdarmspraak’, zoals zij dit noemden,hebben uitgezocht. Zij toonden waar-schijnlijk als eersten aan dat een luchtre-servoir in de maag als de nieuwe ‘blaas-balg’ functioneert en dat het in trillinggebrachte slijmvlies in de keel-slokdarmovergang de nieuwe geluidsbron vormt.Bovenstaande beschrijvingen maken uongetwijfeld nieuwsgierig naar dit blijk-baar verbazingwekkend goede stemge-luid. Het doet mij genoegen u te kunnenmelden dat er opnamen van de stemvan deze patiënt bewaard zijn gebleven.Deze geluidsfragmenten, die uniek envan historische waarde zijn, zijn destijdsvastgelegd op een wasrol, gedateerd op18 februari 1925, de dag van debesproken voordracht. De opnamen zijnal die tijd bewaard gebleven in hetFonetisch Instituut en recent in hetMeertens Instituut met behulp van een

daarvoor speciaal gebouwde optischewasrollezer afgespeeld en gedigitali-seerd. Mede dankzij de hulp van TomWempe en het spraak-analyseprogramma Praat van hetFonetisch Instituut kan ik u nu dezestem laten horen.

Sinds deze eerste beschrijving van despraak na totale laryngectomie is er inNederland steeds een grote academi-sche belangstelling geweest voor degevolgen van dit type operatie. Heteerste proefschrift betrof een bewerkingvan de resultaten van deze operatievebehandeling, waarop de chirurg Lubbersin 1937 aan deze universiteit promo-veerde. Lubbers beschreef 35 patiënten,die in een periode van iets meer dan 20jaar waren geopereerd door de hier-boven al genoemde professorDoorenbos. Eén van de lange overle-vers, patiënt nummer 15 in het proef-schrift, was de door Burger en Kaiserbeschreven journalist, die in 1936 nogsteeds recidiefvrij in leven was ennormaal zijn werk deed. Overigenswaren de oncologische resultatenmager: slechts 20% van de patiëntenoverleefde meer dan 3 jaar.In 1951verscheen het tweede proefschrift overde behandeling van kanker van hetstrottenhoofd van de hand van Meijer,die aan deze universiteit promoveerdebij Jongkees. Meijer bewerkte de gege-vens van 224 larynxcarcinoompatiënten,die tussen 1923 en 1948 in het Antonivan Leeuwenhoekhuis waren behandeld.In die periode bleek radiotherapie debelangrijkste behandelmethode te zijngeworden, vaak in combinatie met eenbeperkte operatieve ingreep en vormdentotale laryngectomieën slechts 10% vanzijn serie. De behandelresultaten wareninmiddels wel wat verbeterd met een 3en 5-jaars overleving van 36 en 33%. Indit proefschrift was er verder overigensweinig aandacht voor de functionelegevolgen van de totale laryngectomie envinden we weinig terug over de ontwik-kelingen in de revalidatie, die er in dietijd wel degelijk waren.

■ 10 ■



Oratie

Daarvoor kunnen we wel terecht bij depublicaties van mevrouw Molenaar-Bijl,die in 1934 een polikliniek voor spraak-en stemstoornissen in de universitaireKeel Neus en Oor-kliniek in Groningenopende en beschouwd kan worden alsde grondlegger van de klinische logo-pedie in Nederland. Dankzij haar werk,waarmee zij Burgers pessimisme uit1925 weerlegde, heeft de slokdarm-spraak met behulp van de injectie-methode, ook wel de Hollandsemethode genoemd, zich kunnen ontwik-kelen tot een wereldstandaard. In 1951en 1953 verschenen er een aantal publi-caties van haar hand, waarin de doorhaar ontwikkelde slokdarmspraaktech-niek werd beschreven. Zij baseerde haarinzichten op de resultaten bij 36patiënten. Hierbij is vooral een van hen,ds. Winter, door zijn persoonlijke inzetom de onderliggende mechanismen tedoorgronden, van betekenis geweest.Ds. Winter is ook van betekenis, omdathij samen met de keel-, neus- en oorartsDamsté in 1964 de Nederlands Stichtingvoor Gelaryngectomeerden oprichtte,vooral met het doel om gestructureerdlotgenotencontact mogelijk te maken.De samenwerking met Damsté lag voorde hand gezien het feit dat deze in 1958gepromoveerd was aan de Groningseuniversiteit op een proefschrift overslokdarmspraak. Damsté deed drukre-gistraties in de slokdarm en keel tijdenshet spreken en maakte röntgenopnamesvan de mond, keel en slokdarm.Hierdoor werd duidelijk dat een goedeslokdarmspreker volgens de methodevan mevrouw Molenaar-Bijl, de lucht inde slokdarm injecteerde door eenachterwaartse beweging van de tongmet tegelijkertijd het afsluiten van deneusholte door het zachte gehemelte enhet ontspannen van de slokdarmmond.Daarna werd de lucht uitgedreven uit deslokdarm en ontstond geluid door hettrillen van het slijmvlies in wat hij depseudoglottis noemde, die ook opgrond van zijn röntgenonderzoek in ofvlak boven de oesofagusmond gelokali-seerd bleek te zijn. Hiermee was de

empirische methode van mevrouwMolenaar-Bijl fysiologisch en anato-misch onderbouwd.Na het proefschrift van Damsté, hetderde in de ‘reeks’ dus, kwamen er nog18 proefschriften tot stand, waarin detotale laryngectomie en de revalidatievan de gevolgen daarvan het hoofd-thema vormen, dan wel een belangrijkonderdeel uitmaken, maar omwille vande tijd kan ik die niet nader bespreken.Het valt op dat dit onderzoek sinds1995 in een stroomversnelling isgekomen, getuige het feit dat 12 van dein totaal 21 proefschriften in de laatste 9jaar zijn verschenen.

Bovenstaand uitvoerig historische over-zicht, dat overigens niet de pretentieheeft volledig te zijn maar naar mijnmening in elk geval de belangrijksteontwikkelingen in Nederland belicht,maakt duidelijk dat ons land een aanzien-lijke bijdrage heeft geleverd aan deontwikkeling van de revalidatie, meer inhet bijzonder van de spraakrevalidatie, natotale laryngectomie. Dat Nederland eenvoortrekkersrol speelt in dit vakgebiedkomt mede door een intensieve multidis-ciplinaire samenwerking tussen alle bij dezorg voor gelaryngectomeerde patiëntenbetrokken hulpverleners. Mede door decentralisatie van de hoofd-halskankerbe-handeling in de universiteitsklinieken ende twee categorale kankerinstituten ende korte lijnen tussen de artsen en para-medische hulpverleners heeft Nederlanddeze grote traditie kunnen opbouwen.Omdat in alle klinieken ook de noodzake-lijke revalidatie van de eigen patiëntenwordt verzorgd, worden artsen nadrukke-lijker geconfronteerd met de gevolgenvan de operatie dan in landen, waarpatiënten na hun chirurgische behande-ling naar revalidatie-oorden wordengestuurd. Deze Nederlandse infrastruc-tuur is mijns inziens een belangrijke redengeweest, waarom er zo naarstig isgespeurd naar oplossingen en verbete-ringen, die er anders wellicht niet of laterzouden zijn gekomen.Een laatste voorbeeld van de goede

samenwerking in Nederland tussen demultidisciplinaire hoofd-halstumorwerk-groepen is het consensusrapport van deNederlands Werkgroep Hoofd-HalsTumoren (NWHHT) over het larynx-carcinoom uit 1999. De daarin tot standgekomen aanbevelingen over de aanpakvan deze vorm van hoofdhalskanker ende revalidatie na totale laryngectomie isook internationaal in het oog springend,met in totaal 33 diagnostische en thera-peutische adviezen, waarvan er 9betrekking hebben op de zorg en nazorgvoor gelaryngectomeerden.

Eigen historie en onderzoekToen ik door een samenloop vanomstandigheden in 1977 in het laatstejaar van mijn opleiding tot keel-, neus-en oorarts door mijn opleider Jongkeesnaar het Nederlands Kanker Instituutwerd gestuurd om daar de hoofd-halsoncologie te helpen continueren,kon ik nauwelijks bevroeden, dat datmijn laatste ‘carrière move’ zou zijn.Nu kende ik het NKI-AVL goed, omdat ikdaar vóór mijn kno-opleiding al arts-assistent was geweest en daar en in hetvirologisch laboratorium van deUniversiteit van Amsterdam gewerkt hadaan mijn proefschrift over de relatietussen herpesvirussen en kanker,waarop ik in 1976 was gepromoveerd bijde onlangs op 91 jarige leeftijd over-leden professor Dekking, beter bekendonder zijn schrijverspseudoniem YvoPannekoek, en bij mijn broer Jo, destijdseen van de eminente wetenschappers inhet NKI-AVL. Maar mijn klinisch-oncolo-gische ervaring was toch niet van dienaard dat ik ‘klaar’ was voor het ‘groteoncologische werk’. Toch was mijn startin ‘het Antoni’ betrekkelijk probleemloos,omdat ook toen al multidisciplinairwerken de kern van het klinisch bedrijfwas. Het was dus ook vanzelfsprekenddat de chirurgisch en oncologischervaren collegae, met name WimHorrée, Emil van Slooten, Sally vanCoevorden, en Joop van Dongen mij inkorte tijd het noodzakelijke oncologischdenken en opereren bijbrachten, waar-

■ 11 ■



Oratie

voor ik hen nog steeds zeer erkentelijkben.Al vroeg tijdens mijn verblijf in het NKIraakte ik geboeid door het probleem vande spraakrevalidatie na een totale laryn-gectomie. Nu hadden wij in die tijd eenbijzondere patiëntenvoorlichter in deheer Montesini, die anders dan zijnnaam doet vermoeden, eenAmsterdammer was van geboorte. Meteen onvervalst Amsterdams accentkwam hij de patiënten voorlichten overde gevolgen voor de stem en overandere nadelige consequenties voor hetdagelijks leven, die een totale laryngec-tomie met zich meebrengt. Er wasslechts een klein probleem: de heerMontesini had een zo uitzonderlijkgoede slokdarmspraak, dat wij na afloopvan zijn gesprek met de patiënt altijd hetoptimisme van de betrokkenen, patiënten familie, enigszins moesten temperen.Immers, in die tijd lukte het slechts 40-60% van de patiënten om redelijk teleren spreken, en maar amper 10% echtgoed en vloeiend zoals de heerMontesini. En dat ondanks de groteinzet van onze toenmalige logopedisteBenita Scholtens. Dit ‘Montesini-probleem’ was destijds dan ook eenextra drijfveer om te zoeken naar beteremogelijkheden om de spraak na eentotale laryngectomie te revalideren.

In 1979 diende zich een veelbelovendechirurgische methode aan, ontwikkelddoor de Italiaanse chirurg Staffieri.Daarbij werd na het verwijderen van hetstrottenhoofd tussen de luchtpijp en deslokdarm een verbinding gecreëerd, dieidealiter wel de lucht vanuit de longendoorliet naar de keel, maar die tijdensslikken gesloten zou blijven om binnen-dringen van vocht en voedsel in delongen, ‘aspireren’ genoemd, te voor-komen. Zo kon de patiënt weer net alsbij gewone spraak met de uitademings-lucht spreken, zij het nu door het slijm-vlies in de keel in trilling te brengen omgeluid te produceren. De resultaten watde spraak betreft overtroffen onzeverwachtingen ruimschoots. Vrijwel alle

patiënten leerden spreken met eenstemkwaliteit, die wij tot dan toe nietvoor mogelijk hadden gehouden. Echter,als patiënten goed spraken, bleek defistel vaak zo ruim dat zij aspireerden,en als zij niet aspireerden, hadden zeeen veel matiger stem. Deze complicatiewerd kort daarna ook door anderenbeschreven, waardoor deze aanvankelijkveelbelovende techniek binnen enkelejaren in onbruik raakte.In 1980 hoorde ik op een congres in deVS een voordracht van de Amerikaansekeel-, neus- en oorarts Mark Singer. Hijmeldde de eerste resultaten van eendoor hem en de logopedist Blomontwikkelde chirurgisch-prothetischespraakrevalidatie methode, waarbij eensiliconenrubberen stemprothese in eensimpel gepuncteerde tracheo-oesofa-geale fistel gebruikt werd. Deze protheti-sche methode leverde een even goedestem op als die na de door hem toege-paste Amatsu operatie, die vergelijkbaaris met de Staffieri techniek, maar danzonder aspiratie problemen. In feite, zovertelde hij mij later, ontwikkelden zij dieprothese aanvankelijk dan ook om delekkende Amatsu fistels te ‘redden’. Devoordracht van Mark Singer was voormij zo’n eye-opener, dat ik mijn reis-schema acuut veranderde en gebruik-maakte van zijn aanbod om bij hem inIndianapolis langs te komen en zelf deresultaten te bekijken en te beluisteren.Deze omweg naar Indianapolis is voorde ontwikkeling van de spraakrevalidatiein het NKI belangrijk geweest, ook alomdat wij met de eerste protheses, dieik van Mark Singer meekreeg, de aspira-tieproblemen van onze ‘Staffieri-patiënten’ konden verhelpen.

In de KNO-kliniek van de Rijks-universiteit Groningen werd ongeveer indiezelfde tijd ook een stemprotheseontwikkeld, aanvankelijk eveneens omde problemen met de ook door hentoegepaste chirurgische techniekvolgens Staffieri op te lossen. Dezeprothese had voor ons gevoel betereeigenschappen dan de toenmalige

Amerikaanse stemprothese en daaromstapten wij al eind 1980 over op deGroninger stemprothese. Deze had integenstelling tot de Singer-Blomprothese ook het voordeel dat zij, zoalsdoor onze Groningse collegae alseersten werd aangetoond, tijdens deoperatie kon worden geïmplanteerd. Datmaakte het mogelijk de spraakrevali-datie direct na het voltooien van dewondgenezing te laten beginnen, dusvaak al na circa 10 dagen. Bovendienwas de fixatie van de prothese in defistel veel beter, waardoor er in de prak-tijk van alle dag minder zorgen enproblemen voor de patiënt en de hulp-verleners waren.Gebaseerd op de gunstige resultaten,die wij en anderen met de Groningerprothese behaalden, ontwikkelden zichbij ons in het NKI-AVL eind jaren tachtigenkele ideeën voor een verdere techno-logische verbetering van de spraak-revalidatie. Mede op ons initiatiefkwamen een aantal industriële projectenop gang, die tot een reeks van interes-sante ontwikkelingen hebben geleid.Zonder iemand te kort te willen doenmoet ik daarbij vooral Jan-Ove Perssonnoemen en bedanken als meestbetrokken en innovatieve research inge-nieur. Hij staat aan de basis van hetsinds 1988 ontwikkelde Provox spraa-krevalidatiesysteem, aan de verfijningwaarvan wij nog steeds werken. Mededankzij een aantal derdegeldstroomprojecten, die wij in het NKI hebbenkunnen uitvoeren, hebben wij als insti-tuut een wezenlijke bijdrage kunnenleveren aan de uitbreiding van de revali-datiemogelijkheden voor gelaryngecto-meerde patiënten.

In relatie tot de stemproblematiek is hethier ook relevant iets te zeggen over hetklinisch wetenschappelijke onderzoekrond de longproblematiek van gelaryn-gectomeerden. De ontwikkeling vanspeciale warmte- en vochtwisselendefilters, meestal HME genoemd als afkor-ting van de Engelse term Heat andMoisture Exchanger, recent gevolgd

■ 12 ■



Oratie

door een versie met een automatischespreekklep, is hierbij van groot belanggebleken. Een centrale rol in dit onder-zoek speelde en speelt nog steedsAnnemieke Ackerstaff, die haar werk-zaamheden binnen onze afdeling begonals student op zoek naar een afstudeer-project over een ‘compliance onder-werp’. Zij heeft zich ontwikkeld tot decentrale figuur in onze research op reva-lidatie- en kwaliteit-van-levengebied,zonder wie veel van ons klinisch weten-schappelijke werk niet zo voortvarendzou zijn uitgevoerd en afgerond. Dezewarmte- en vochtwisselaars wordenvoor het stoma gedragen om de inade-mingslucht op te warmen, te bevoch-tigen en te filteren, waardoor de verlorengegane neusfuncties ten dele wordengecompenseerd. Langjarig klinischonderzoek, dat wij deels in samenwer-king met de hoofdhals-werkgroep inRotterdam uitvoerden en dat is uitge-mond in het proefschrift van AnnemiekeAckerstaff in 1995, heeft aangetoonddat het consequent gebruiken van dezehulpmiddelen een significant gunstigeinvloed heeft op de conditie en hetwelbevinden van de patiënt. Niet alleenverminderen de na de totale laryngec-tomie onvermijdelijke luchtwegpro-blemen, maar ook verbeteren allerleidaarmee samenhangende kwaliteit-van-leven aspecten, zoals vermoeidheid,slaap, angst en depressie, en nemen desociale kontakten weer toe. Tevensbleek in alle studies dat de afname vande longklachten leidde tot een signifi-cante verbetering van de stemkwaliteit.Deze laatste bevinding brengt ons weerbij het onderzoek naar stem- en spraak-kwaliteit en dus bij het FonetischInstituut. In 1995 startten wij vanuit onzebeide instituten, gebaseerd op eerderegoede ervaringen, waarover later meer,met een studie naar aspecten van despraakkwaliteit bij gelaryngectomeerden.Ook dit onderzoek begon als een afstu-deeronderzoek en –scriptie en wel doorde logopediste en studente fonetiek aande Universiteit van Amsterdam, Corinavan As. Naast haar logopediewerk in het

NKI-AVL werkte zij na haar afstuderenvanaf 1996 mede onder begeleiding vanFlorien van Beinum en Louis Pols vanhet Fonetisch Instituut verder aan ditonderwerp, waarop zij in 2001 promo-veerde.t mede dankzij een halve promo-tiebeurs verstrekt door professor LouBoves uit Nijmegen. Perceptief enakoestisch onderzoek van de stem werdgecombineerd met beeldvormend onder-zoek van de stembron, te weten video-röntgenonderzoek en digitale hoge-snel-heidsendoscopie. Dit onderzoek heefthet inzicht in de anatomische en functio-nele eigenschappen van de nieuwestembron, die de kwaliteit van het stem-geluid bepalen, aanzienlijk vergroot.

Hoewel niet direct een onderwerp voordeze oratie is een overzicht van hetklinisch wetenschappelijk onderzoekaangaande de revalidatie na een laryn-gectomie niet volledig zonder een enkelwoord te wijden aan de revalidatie vanhet reukvermogen, in het begin al evengenoemd als een van de onaangenameconsequenties van deze operatie. Ookdit is weer een aardig voorbeeld van watmultidisciplinair onderzoek vermag. Insamenwerking met Frits van Dam, hoog-leraar aan de faculteit psychologie vande Universiteit van Amsterdam enpsychosociaal onderzoeker in het NKI,een viertal van zijn studenten en onzelogopedisten, konden wij een nieuwerevalidatiemethode ontwikkelen, die inbelangrijke mate het verlies van hetreukvermogen kan herstellen. Door demond als vacuümpomp te gebruikenblijken veel patiënten een voldoendeluchtstroom in de neus te kunnenopwekken om weer bewust te kunnenruiken. Ook dit betekent, net als derevalidatie van de spraaken deluchtweg-problemen, een belangrijkeverbetering van de kwaliteit van levenvoor onze patiënten.

Niet Laryngectomie-gerelateerdonderzoekZoals in het begin van mijn oratie algenoemd kan hoofdhalskanker ook met

alleen bestraling succesvol behandeldworden, maar ook dan moet rekeningworden gehouden met ongewensteneveneffecten. Een voorbeeld vanonderzoek op dit terrein uit onze beideinstituten vormt het werk van IrmaVerdonck-de Leeuw, waarop zij in 1998promoveerde aan deze universiteit. Zijdeed onderzoek naar de invloed vanradiotherapie op de stem bij het T1larynxcarcinoom. Dit onderzoek wasgeïnitieerd door onze helaas veel tevroeg overleden hoofd-halsradiothera-peute Gertrude Baris om na te gaan ofmet een lagere dosis bestraling metgelijkblijven van de curatiecijfers destemkwaliteit beter zou worden. Andersdan wij dachten bleek dat na radio-therapie slechts 55% van de patiënteneen normale stem terugkrijgt, terwijl derest een afwijkende stem overhoudt. Hetstemresultaat wordt vooral bepaald doorde leeftijd, de uitgebreidheid van debiopsie en het al of niet stoppen metroken. Dit onderzoek is een goed voor-beeld van het soort studies, waaraansteeds meer behoefte zal zijn om degevolgen van ons medisch handelenvoor het functioneren van de patiënt inkaart te brengen en zo mogelijk hand-vatten te bieden voor de verbeteringdaarvan.

Huidig onderzoekOp dit moment lopen er een drietalpromotieonderzoeken over laryngec-tomie aspecten. Zo legt Bas Op de Coulde laatste hand aan zijn proefschrift overde langetermijnresultaten van spraakre-validatie in het NKI, enkele diagnosti-sche en therapeutische aspecten vanhypertone spraak, en een ‘multicenter’onderzoek naar de al eerder genoemdenieuwe automatische spreekklep, diehet de patiënt mogelijk maakt tespreken zonder met een vinger hetstoma af te sluiten.Karel Zuur is bezig met een onderzoekwaarin we de pathofysiologie van deluchtwegen beter in kaart willenbrengen. Met name wordt gekeken naarde fysiologische effecten van de eerder

■ 13 ■Nederlandse WerkgroepHoofd-Halstumoren


Oratie

genoemde warmte- en vochtwisselendefilters. Dit project wordt uitgevoerd insamenwerking met de afdelingen Keel-,Neus- en Oorheelkunde en Longziektenvan het AMC en wordt financieel moge-lijk gemaakt door de Stichting HetMichiel Keizerfonds, dat gelieerd is aande al eerder genoemde patiëntenvereni-ging de Nederlandse Stichting voorGelaryngectomeerden, waarvoor ik mijnwelgemeende dank wil uitspreken.Petra Jongmans doet onderzoek naarde factoren die de verstaanbaarheid vande spraak bij gelaryngectomeerdenbepalen. De technieken, die blijkens hetonderzoek van Corina van As geschiktzijn om de anatomie en fysiologie vande nieuwe stembron te bestuderen, teweten videoröntgenonderzoek en digi-tale hoge-snelheidsendoscopie, wordenook hierbij gecombineerd met perceptiefen akoestisch onderzoek. Bij hetakoestische onderzoek wordt ook weerhet programma PRAAT gebruikt, dat inhet Fonetisch Instituut zelf is ontwikkelddoor Paul Boersma en David Weenink.Dit programma blijkt beter toepasbaarvoor ons soort onderzoek dan een vaakgebruikt commercieel programma. Deanalyse van de als afwijkend te kwalifi-ceren gelaryngectomeerde stemmenvergt een ‘flexibel’ programma en datblijkt PRAAT in voldoende mate te zijn.In het project van Petra Jongmans zalmet name gekeken worden naar hetvermogen van de patiënt om een onder-scheid te maken tussen stemhebbendeen stemloze klanken. Bij normale spraaktrillen de stembanden bij het producerenvan stemhebbende klanken, terwijl ze ditbij stemloze klanken niet doen.Stemhebbende klanken zijn alle klinkersen bijvoorbeeld de medeklinkers /b/ en/z/. Stemloze medeklinkers zijn bijvoor-beeld de /p/ en de /s/. Het is voor dehand liggend dat het goed kunnenproduceren van stemhebbende en stem-loze klanken van groot belang is. Hetmaakt immers voor de spraakverstaan-baarheid heel wat uit of iemand zegt dathij net met veel smaak een peer of eenbeer gegeten heeft. Nu zal het uit het

zinsverband vaak wel duidelijk zijn watde betrokkene bedoelt, maar toch zijn erveel voorbeelden in de dagelijkse prak-tijk, waarbij een verkeerd verstaanwoord onaangenaam kan zijn. Het is devraag of patiënten na een laryngectomiealtijd goed in staat zijn dit stemheb-bende-stemloze onderscheid te makenen, als ze dit al kunnen, wat het mecha-nisme is dat dit mogelijk maakt. Immers,zij hebben geen stembanden meer, dieanatomisch gezien de mogelijkheidhebben om al of niet te trillen. Ook moetverder onderzoek duidelijk maken of destemvorming bij gelaryngectomeerdenvoornamelijk aërodynamisch of meermyoelastisch van aard is, d.w.z. of deluchtstroom vanuit de longen of de acti-viteit van de bij de stemvormingbetrokken spieren de belangrijkstefactor is in dit proces. Voorts zal er meeraandacht besteed moeten worden aande invloed van de mogelijke wijzigingenin intonatie, spreektempo en andereprosodische kenmerken op de spraak-verstaanbaarheid bij gelaryngecto-meerden. Het uiteindelijke doel van ditonderzoek is deze spraakverstaanbaar-heid door medische of logopedischeinterventies verder te verbeteren. Ditproject wordt mogelijk gemaakt door definanciële steun van het Breuning tenCate Fonds, waarvoor ik eveneens mijnwelgemeende dank wil uitspreken.

Van verbazing naar vanzelfsprekend-heidIk hoop dat uit het voorgaande de titelvan mijn oratie Van verbazing naarvanzelfsprekenheid duidelijk isgeworden. Met name de ontwikkelingenin de laatste 25 jaar hebben er toegeleid dat circa 90% van de patiëntengerevalideerd kan worden, zowel als ergekeken wordt naar de langetermijnre-sultaten, als ook in termen van hetpercentage bruikbare spraak. Met rechtkan gesteld worden dat de verbazingvan Burger en Kaiser plaats heeftgemaakt voor een grote mate vanvanzelfsprekenheid, iets wat nogtoepasselijker wordt als patiënten er ook

in slagen te spreken met behulp van eenautomatische klep, zodat beide handenbeschikbaar blijven voor de dagelijkseactiviteiten, en patiënten niet meervoortdurend naar hun handicap hoevente wijzen.

ToekomstplannenOndanks veelbelovende ontwikkelingenin orgaansparende behandelmethoden,met name door de combinatie vanchemo- en radiotherapie, is juist bij eenkwetsbaar orgaan als de larynx teverwachten, dat wij nog vaak tot eentotale laryngectomie zullen moeten over-gaan. Dit kan zijn om een te ver voort-geschreden of recidiverend tumorprocesonder controle te krijgen, dan wel omeen door de behandeling afunctioneelgeworden orgaan alsnog te verwijderen.Daarom zal er nog lang ‘revalidatie-onderzoek’ en onderzoek gericht op eenverdere verbetering van de kwaliteit vanleven van hoofd-halskanker patiëntennodig zijn. De al eerder genoemde situ-atie van revalidatie ‘in eigen huis’ levertvoldoende kritische massa op in hetNKI-AVL en het AMC om samen met hetFonetisch Instituut zinvol fonetisch enrevalidatieonderzoek te blijven doen. Desamenwerking met andere universitaireinstellingen kan goed genoemd worden,hetgeen ook moge blijken uit de succes-volle ‘multicenter’ studies die in hetverleden zijn uitgevoerd en uit deNWHHT-projecten, die merendeels eengrote output hebben gehad. BinnenNederland zijn bovendien de aandachts-gebieden van de instituten complemen-tair genoeg om zonder gevoel vanconcurrentie met elkaar te kunnensamenwerken. Maar naast het hieruitgebreid besproken onderzoek bijgelaryngectomeerden, verdient ookander aan hoofdhalskanker gerelateerdfunctioneel onderzoek meer aandacht,waarvan het al gememoreerde onder-zoek bij bestraalde larynxcarcinoompatiënten een voorbeeld is.

Ik heb gezegd. ■

Prof.dr. J.A. Langendijk, Groningen

■ 14 ■



Onderzoek

2e Vergadering NWHHT ResearchGroup. VU medisch centrum,Amsterdam, 24 september 2004

De NWHHT Research Group werd in februari 2004 opgericht

met als doel het elkaar informeren over (1) de actuele stand

van zaken betreffende de lopende multicentrische studies, (2)

nieuwe studie voorstellen en (3) lopende lokale

onderzoeksprojecten.

LOPENDE STUDIESARCON-studie (J.A.H.M. Kaanders, Nijmegen)Studieontwerp: Prospectief-gerando-miseerde studie, waarbij wordt geran-domiseerd tussen geaccelereerderadiotherapie alléén (68 Gy in 5,5 week)versus geaccelereerde radiotherapie (64Gy in 5.5 week) met carbogeen ennicotinamide (ARCON) bij patiënten meteen larynxcarcinoom.Bijzonderheden: De inclusie vanpatiënten verloopt redelijk en stabiel,ongeveer 70 per jaar. Het aantal teincluderen patiënten is bijna over dehelft. Aan deze studie is een translatio-nele studie gekoppeld (VAMP-studie),waarbij gekeken wordt naar de prog-nostische waarde van hypoxie-markersin tumorweefsel en of deze kunnenvoorspellen of deze markers behulp-zaam kunnen zijn bij de selectie vanpatiënten voor ARCON.

RADPLAT-studie (C. Rasch, NKI/AvL, Amsterdam)Studieontwerp: Prospectief-gerando-miseerde studie, waarbij wordt geran-domiseerd tussen radiotherapie (70 Gyin 7 weken) + concomitante intrave-neuze chemotherapie (cisplatinum 100mg/m2 in week 1, 4 en 7) versusradiotherapie (70 Gy in 7 weken) +concomitante intra-arteriële chemothe-rapie (cisplatinum 150 mg/m2 in week1,2,3 en 4) bij patiënten met een inope-rabel plaveiselcelcarcinoom van deorofarynx of de hypofarynx.Bijzonderheden: De studie loopt goed

en de verwachting is dat de studie aanhet eind van dit jaar kan wordengesloten wegens het behalen van hetbenodigde aantal patiënten. Er zijnvoorbereidingen gaande voor een faseII studie waarbij geaccelereerderadiotherapie zal worden gecombineerdmet intra-arteriële chemotherapie. Dezestudie zal bij de volgende meetingworden besproken.

POPART-studie (J.A. Langendijk, Amsterdam)Studieontwerp: Prospectief-gerando-miseerde studie, waarbij wordt geran-domiseerd tussen conventionele post-operatieve radiotherapie (66 Gy in 7weken) en geaccelereerde postoper-atieve radiotherapie (66 Gy in 5 weken)bij patiënten met een primair chirur-gisch behandeld plaveiselcelcarcinoomvan de mondholte, orofarynx, hypofa-rynx of larynx én die een hoog risicohebben op een locoregionaal recidief.Bijzonderheden: De inclusie vanpatiënten in deze studie loopt achter bijde verwachting. Per maand wordenongeveer 4-5 patiënten geïncludeerd.Recent zijn een tweetal prospectievegerandomiseerde studies gepubliceerdwaarin postoperatieve radiotherapiealleen werd vergeleken met post-operatieve radiotherapie in combinatiemet concomitante chemotherapie.Beide studies lieten een verbeteringzien van de locoregionale tumorcon-trole en in één van de studies werd ookeen overlevingsvoordeel gevonden. Deacute toxiciteit in de arm met concomi-tante chemoradiatie was significant

hoger. Het grootste probleem in deinterpretatie van deze studies is dat degeïncludeerde patiënten zeer divers zijnen dat het vooralsnog niet geheelduidelijk is welke patiënten echt voor-deel hebben van de toevoeging vanchemotherapie. De conclusie was danook dat er op grond van de uitkomstenvan deze studies geen reden is hetstandaardbeleid te wijzigen en destudie af te breken.

VOORSTELLEN

PARTIR-studie (C.H.J. Terhaard, Utrecht) Studieontwerp: Dit voorstel betreft eenprospectievegerandomiseerde studie,waarbij gerandomiseerd moet wordentussen conventionele postoperatieveradiotherapie (56 Gy in 6 weken) engeaccelereerde postoperatieveradiotherapie (56 Gy in 4 weken) bijpatiënten met een primair chirurgischbehandeld plaveiselcelcarcinoom vande mondholte, orofarynx, hypofarynx oflarynx én die een intermediair risicohebben op een locoregionaal recidief. Bijzonderheden: De centra is gevraagdaan te geven of zij willen meedoen enhoeveel patiënten zij op jaar basisdenken te kunnen includeren. De indrukbestaat dat op grond van het aantal teincluderen patiënten deze studie inNederland alleen niet haalbaar is. Er zalgekeken worden in hoeverre anderestudiegroepen in Europa belangstellinghebben om aan deze studie mee tedoen, b.v. Denemarken (DAHANCA).

■ 15 ■



Onderzoek

NIEUWE VOORSTELLENHyperbare zuurstofbehandeling bijradiotherapie-geïnduceerde compli-caties (C. Rasch, NKI/AvL, Amsterdam)In Nederland is het gebruikelijkpatiënten met ernstige door radiothe-rapie geïnduceerde complicaties tebehandelen met hyperbare zuurstof.De waarde daarvan is echter nog nooituitgezocht in een vergelijkende studie.Er wordt een voorstel gedaan ompatiënten met dit soort pathologie terandomiseren tussen een conservatiefbeleid en hyperbare zuurstofbehande-ling. Grootste bezwaar van deze opzetis dat patiënten met ernstige complica-ties een effectief geachte behandelingwordt onthouden. De indieners van hetvoorstel zullen verder nadenken overeen eventueel ander voorstel.De waarde van postoperatieveradiotherapie bij melanomen in hethoofd-halsgebied (C. Rasch, NKI/AvL,Amsterdam) De waarde van postoper-atieve radiotherapie bij melanomen inhet hoofd-halsgebied wordt met namegesuggereerd in retrospectieve studiesmaar is nog nooit bevestigd in eenprospectief gerandomiseerde studie.Voorgesteld wordt hiervoor en gerando-miseerde studie op te zetten.Vooralsnog wordt geconcludeerd datvoor een dergelijke studie het aantalpatiënten dat jaarlijks in Nederlandwordt behandeld voor deze indicatie teklein is om deze succesvol te latenverlopen.

Tirapazamine studie(J.A. Langendijk, VUmc, Amsterdam)De NWHHT is benaderd om mee tedoen aan een internationale fase IIIstudie, waarin patiënten met stadium IIIen IV plaveiselcarcinomen in het hoofd-halsgebied worden gerandomiseerdtussen concomitante chemoradiatie(70 Gy in 7 weken + cisplatinum 3 x100 mg/m2) en concomitante chemora-diatie + tirapazamine. Tirapazamine iseen stof die de cytotoxische effecten

van cisplatinum-bevattende chemoradi-atie versterkt met name in hypoxischecellen. Er bestaat tevens een mogelijk-heid voorstellen in te dienen voor trans-lationeel onderzoek. Belangstellendenkunnen zich melden.Herkenning van ‘precursor lesions’van hoofd-halstumoren d.m.v.detectie van chromosomaleinstabiliteit en aneuploïdie(E.J. Speel, Maastricht en L.E. Smeele,NKI/AvL, Amsterdam)Twee centra komen met een vergelijk-baar voorstel voor een studie terdetectie van ‘precursor lesions’ voorhoofdhals tumoren. Er wordt beslotendat beide centra proberen te komen totéén gezamenlijk voorstel.

LOKAAL ONDERZOEK

De middagsessie werd gebruikt om dedeelnemers op de hoogte brengen vanhet onderzoek op het gebied vanhoofd-halstumoren in het VU medischcentrum in Amsterdam.

‘Field Canceration’ van belang bijhet ontstaan van hoofd-halstumoren B.J.M. Braakhuis, M.P. Tabor, R.H. Brakenhoff,C.R. Leemans, Afdeling Keel, Neus- enOorheelkunde/Hoofd-halschirurgie, VUmc,AmsterdamDe langetermijnoverleving van patiëntenmet een plaveiselcelcarcinoomuitgaande van het slijmvlies in hethoofd-halsgebied (HHPCC) is de afge-lopen 20 jaar nauwelijks gestegen.Belangrijke redenen voor hiervoor zijnonder meer het optreden van lokaalrecidiverende tumoren en het ontstaanvan tweede primaire tumoren. Over het algemeen wordt aangenomendat een lokaal recidief ontstaat uitachtergebleven tumorcellen. Als verkla-ring voor het ontstaan van tweedeprimaire tumoren stelde Slaughter et al.in 1953 het concept van ‘field canceri-zation’ op. Volgens dit concept heefthet gehele slijmvlies van de bovenstelucht- en voedselwegen een verhoogd

risico op het ontwikkelen van kankerals gevolg van langdurige blootstellingaan carcinogenen (bv.. roken). In ditbeschadigde epitheel kunnen multipeletumoren ontstaan, waarvan lange tijdgedacht werd dat ze onafhankelijk vanelkaar ontstonden. Met de nu terbeschikking staande technieken zijn eraanwijzingen gevonden voor eengemeenschappelijke oorsprong vanmultipele primaire tumoren. Het doelvan ons onderzoek was om de geneti-sche basis van het concept van ‘fieldcancerization’ vast te stellen, toege-spitst op de relatie met het ontstaanvan een lokaal recidief en een tweedeprimaire tumor .In een studie van 28 HHPCC patiëntenwerden de genetische veranderingenbepaald in de primaire tumor en nabij-gelegen macroscopisch normaaluitziende slijmvlies. Bij 10 van de 28HHPCC patiënten werden genetischeveranderingen gedetecteerd in hetomringende normale slijmvlies. Bij 7 vande 10 patiënten, strekte het genetischeveranderde slijmvlies zich uit tot in dechirurgische snijvlakken. Het patroonvan genetische veranderingen wasovertuigend bewijs voor een klonaalverband tussen de primaire tumor enhet omringende genetisch veranderdeslijmvlies. Dit zijn aanwijzingen dat deprimaire tumor kan ontstaan vanuit éénpreneoplastisch veld. Uit twee retrospectieve studies bleekdat de aanwezigheid van zo’n veld eencontinue risicofactor is voor het ontwik-kelen van kanker. Eén studie toondeaan dat een deel van het aantal tweedeprimaire tumoren (gedefinieerd volgensnu geldende klinische criteria) inhetzelfde of aanliggende anatomischegebied ontstaan uit een groot preneo-plastisch veld dat achterblijft wanneerde index tumor wordt verwijderd. Uit deandere studie bleek dat ook eenaanzienlijk deel van de lokale recidievenontstaan uit achtergebleven genetischveranderde velden.De ontdekking dat genetische veran-derde velden een risicofactor zijn geeft

■ 16 ■



Onderzoek

aanleiding tot het formuleren van eennieuw paradigma: de klinische definitievan ‘lokaal recidief’ en ‘tweede primairetumor’ moet van een moleculairaddendum worden voorzien. Wij stellenvoor de term ‘tweede primaire tumor’ tereserveren voor de groep tweedetumoren die zich geheel onafhankelijkvan de eerste primaire tumor hebbenontwikkeld. Wanneer een tweede tumorontstaat uit hetzelfde genetisch veran-derde veld waaruit ook de eersteprimaire tumor zich heeft ontwikkeld, isde term ‘tweede veld tumor’ beter opzijn plaats. Ook een deel van de lokaalrecidieven ontstaan uit achtergeblevengenetisch veranderde velden en zoudendus als ‘tweede veld tumor’ kunnenworden geclassificeerd. De conclusie van dit onderzoek is datde aanwezigheid van een genetischeveranderd veld een risicofactor is enmisschien zelfs een conditio sine quanon voor het ontwikkelen van HHPCC.De kennis van de precieze genetischeveranderingen die het veld en later detumor veroorzaken zal van grotewaarde blijken om zowel de diagnostiekals de behandeling van deze preneo-plastische laesies te verbeteren, enhopelijk leiden tot een verlaagde sterfteaan HHPCC.

LR = local recurrence: lokaal recidiefSFT = second field tumor: tweede veld tumorSPT = second primary tumor: tweede primairetumor

Monoklonale antilichamen voor debehandeling van hoofd-halskankerG.A.M. van Dongen, R. de Bree, P.K.E.Börjesson, J. Buter, B. Tijink, C.R. Leemans.

Afdeling Keel-, Neus- en Oorheelkunde/Hoofd-halschirurgie, VUmc, AmsterdamMonoklonale antilichamen (MAbs)spelen een steeds belangrijker rol bij debehandeling van diverse tumortypen.Zo zijn er op dit moment 8 MAbs doorde Amerikaanse ‘Food and DrugAdministration’ goedgekeurd voor debehandeling van onder meer gemeta-staseerd borst- en colorectaalcarci-noom en non-Hogkin lymfoom.Daarnaast bevinden zich diverse MAbsin vergevorderde stadia van klinischonderzoek, waaronder Cetuximabgericht tegen de epidermale groeifac-torreceptor (EGFR) voor de behandelingvan plaveiselcelcarcinoom van hethoofd-halsgebied (HHPCC). Onlangswerden met dit MAb veelbelovenderesultaten behaald bij de behandelingvan HHPCC..Bovenstaande gegevens duiden eropdat inmiddels bruikbare tumorgeassoci-eerde targets beschikbaar zijn, ookvoor de behandeling van HHPCC.Daarnaast moet echter geconstateerdworden dat de effectiviteit van dehuidige generatie MAbs nog beperkt is,terwijl de hoge kosten van antilichaam-therapie wellicht een brede toepassingin de weg staan. Het doel van onsonderzoek is te komen tot een effec-tiever gebruik van MAbs voor diagnoseen therapie van HHPCC. Immuno-PET, een vorm van moleculaire‘imaging’ waarbij MAbs in vivo met eenPET camera gevolgd worden, kan eenbelangrijk hulpmiddel zijn bij het selec-teren van effectievere MAbs en bij hetselecteren van HHPCC patiënten dievoor MAb therapie in aanmerkingkomen.. Immuno-PET combineertnamelijk hoge resolutie ‘imaging’ voorhet bevestigen van selectieve tumor’-targeting’ met de mogelijkheid voornauwkeurige kwantificering. Om eenMAb met een PET-camera zichtbaar temaken, moet aan het MAb een positron‘emitter’ gekoppeld worden. Eengedeelte van het onderzoek richt zichop de productie van geschikte positron‘emitters’ en het stabiel koppelen van

deze positron ‘emitters’ aan MAbs.Hierbij wordt gebruikgemaakt vanVUmc cyclotrons, GMP labelingfaci-liteiten en PET-camera’s.Figuur 1 toont een voorbeeld vanimmuno-PET met zirconium-89-gela-beld MAb U36 bij een patiënt met eenlarynxcarcinoom. Opvallend hierbij is descherpe afbeelding van de tumor. Doordeze beelden te fuseren met CT of MRI‘images’ ontstaat de mogelijkheid voorcombinatie van biologische en anatomi-sche informatie. Binnenkort zullen deresultaten van een eerste klinischeimmuno-PET studie, waarbij gekekenwerd naar de waarde voor het detec-teren van halskliermetastasen, gepubli-ceerd worden.Drie benaderingen worden gevolgd omtot een effectievere MAb therapie vanHHPCC te komen. In een eerste bena-dering wordt CD44v6 als targetgebruikt. Uit voorafgaande klinischestudies is gebleken dat selectieve‘targeting’ van HHPCC met MAbs (bv.MAb U36, zie Figuur. 1) gericht tegendit antigeen uitstekend mogelijk is.

Onlangs zijn er ‘multicenter’ klinischestudies gestart met BIWI 1, een anti-CD44v6 MAb waaraan de supertoxi-sche drug mertansine gekoppeld is. Ditconjugaat is niet toxisch in de circu-latie, maar wordt pas toxisch na inter-nalisatie door tumorcellen, waarbij dedrug intracellulair ontkoppeld wordt vanhet MAb. In een tweede benaderingworden ‘next generation’ MAbs gerichttegen EGFR onderzocht. Het gaat hier

Figuur 1: Twee weergaven van een sagittaleeimmuno-PET scan 3 dagen na - toediening van89Zr MAb U36 aan een patiënt met een T4N0larynxcarcinoom.

■ 17 ■



Onderzoek

om zg.. ‘nanobodies’, kleine antigeen-bindende moleculen afkomstig vanantilichamen opgewekt in lama’s. Bijeen derde benadering vormen niet detumorcellen zelf de ‘targets’ van MAbs,maar de bloedvaten die nodig zijn voorde voedselvoorziening en daarmee degroei van de tumor. Het betreft hierMAbs gericht tegen een fibronectine-variant die selectief tot expressie komtin nieuwgevormde bloedvaten vantumoren. De waarde van deze MAbsvoor behandeling van HHPCC zal in denabije toekomst blijken.

‘Molecular markers’ en postoper-atieve radiotherapie bij hoofd-halstumoren (VUmc, Amsterdam)De afdeling radiotherapie van het VUmedisch centrum doet veel onderzoeknaar de effectiviteit en optimalisatie vanpostoperatieve radiotherapie bij hoofd-halstumoren. Doel van deze studie wasde prognostische betekenis te onder-zoeken van de immuno-histochemischeexpressie van een aantal moleculairemarkers (i.e. EGFR en COX-2).COX-2 is een enzym nodig is voor deconversie van arachidonzuur naarprostaglandinen en spelt een rol bij eenaantal cellulaire processen die uiteinde-lijk kunnen leiden tot kanker. Recentestudies suggereren dat COX-2 prolife-ratie stimuleert, apoptose remt entumorangiogenese stimuleert. Recentestudies laten tevens zien dat overex-pressie van COX2 is geassocieerd meteen slechtere prognose. De ‘EpidermalGrowth Factor Receptor (EGFR)’vertoont vaak verhoogde expressie intumoren en met name ook in plaveisel-celcarcinomen. Deze overexpressieleidt tot verhoogde intracellulairesignaaltransductie met als gevolg eenverhoogde proliferatie, angiogenese,inhibitie van apoptose en daardoor eenslechtere prognose. In deze retrospectieve studie werden165 patiënten ingesloten met een plav-eiselcelcarcinoom van de mondholtedie waren behandeld met chirurgie enpostoperatieve radiotherapie. De

expressie van COX-2 en EGFR werdenimmunohistochemisch bepaald metmonoclonale antilichamen gericht tegenCOX-2 en EGFR.Uit de studie bleek dat COX-2 overex-pressie significant is geassocieerd meteen slechtere locoregionale controle eneen slechtere overleving. Dit was metname het geval bij die patiënten die totde prognostisch meest ongunstigegroep behoorden. De vraag is of medi-camenteuze beïnvloeding van COX-2met COX-2 remmers zou kunnen leidentot een verbetering van de behandeluit-komsten. Een lage expressie van EGFRbleek geassocieerd te zijn met eenslechtere prognose, maar dit effectbleek afhankelijk van de totale behan-delduur van de radiotherapie. Bijpatiënten met een hoge expressie vanEGFR bleek de totale behandelduurvan de radiotherapie een significantefactor te zijn, d.w.z. een kortere behan-delduur gaf een significante verbeteringvan de locoregionale controle, terwijl ditniet het geval was voor diegenen meteen lage expressie van EGFR. Er zaleen aanvullende studie worden verrichtom de bruikbaarheid van de EGFR-expressie om te selecteren voorconventionele dan wel geaccelereerderadiotherapie te bevestigen.

Screening op metastasen opafstand bij patiënten met een plav-eiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebiedR. de Bree, J.Brouwer, A. Senft, E.F.I. Comans,R.P. Golding, O.S. Hoekstra, C.R. Leemans(VUmc, Amsterdam) De detectie van afstandsmetastasen bijpresentatie kan de keuze voor behan-deling veranderen. In het algemeen iscuratie dan niet meer mogelijk.Aangezien screening alleen nuttig is alsde opbrengst hoog genoeg is en hetresultaat ook consequenties heeftdienen de diagnostische techniek en dedoelgroep onderzocht te worden. Vooral patiënten met een vergevorderdplaveiselcelcarcinoom in het hoofd-halsgebied (HHPCC) hebben een rela-

tief hoge incidentie van metastasen opafstand. Deze afstandsmetastasen zijnvoornamelijk in de longen, skelet enlever gelokaliseerd. Wanneer occulteafstandsmetastasen niet gedetecteerden later manifest worden, kunnenpatiënten onnodig belast worden meteen uitgebreide behandeling, die boven-dien hoge kosten met zich meebrengt.Tot 1997 ondergingen in het VUmcpatiënten met een vergevorderd hoofd-halscarcinoom bij presentatie screeningop afstandsmetastasen met een CT-thorax, echografie of CT-scan van delever en botscintigrafie. Een retrospec-tieve analyse van 101 patiënten meteen vergevorderd HHPCC toonde dateen CT-thorax de belangrijkstediagnostische techniek was voorscreening op afstandsmetastasen.Botscintigrafie en echografie of CT-scan van de lever hadden nauwelijks ofgeen meerwaarde. Tevens werden risi-cofactoren geïdentificeerd: 3 of meerlymfekliermetastasen, bilaterale of laag-jugulaire lymfekliermetastasen, metas-tasen groter dan 6 cm, een locoregio-naal recidief en tweede primairetumoren. Het beleid in het VUmc werdvervolgens aangepast. Alleen bijpatienten met één of meer risicofac-toren wordt screening verricht met eenCT-thorax.Dit aangepaste beleid uit de periode1997 tot 2000 werd retrospectiefgeanalyseerd. De resultaten van dezescreening bij 109 patiënten werdenvergeleken met de gouden standaard,die bestond uit een follow-up van mini-maal 12 maanden. Bij 22% van depatiënten werden afstandsmetastasenof een tweede primaire tumorgevonden. Van de 48 patiënten met eenaanvankelijk negatieve screening enlocoregionale controle ontwikkelden er9 afstandsmetastasen, waarvan 7 in dethorax gelokaliseerd. Na de studie werdgeconcludeerd dat er behoefte was aaneen gevoeligere techniek die het gehelelichaam onderzoekt.Vervolgens werd daarom bij deze groeppatiënten een prospectieve studie

■ 18 ■



Onderzoek

gestart waarbij de resultaten van CT-thorax en ‘whole body’ FDG-PETvergeleken werden op voornoemdewijze. Dit gebeurde voorlopig bij 80patienten in een door het ZonMwgesubdieerd doelmatigheidsonderzoekwaaraan het VUmc, AZG en UMCNmeededen. De voorlopige resultatentonen een sensitiviteit van 56%, specifi-citeit van 95%, positief voorspellendewaarde van 91%, negatief voorspel-lende waarde van 72% en een accu-raatheid van 78%. Al deze waardenwaren hoger dan die voor CT-thorax

gevonden werden. De combinatie vanbeide onderzoeken toonde echter dehoogste waarden, waaronder een seni-tiviteit van 64%. Als bij deze patiëntenconsequenties aan de resulaten vanscreening met FDG-PET verbondenworden zijn de kosten van het eerstejaar na de diagnose HHPCC gemiddeld27 euro per patiënt lager dan wanneerscreening met CT-thorax verricht zouzijn. Wanneer zowel CT-thorax als‘whole-body’ FDG-PET bij screeninggebruikt worden zijn deze kosten 831euro lager.

Geconcludeerd wordt dat de combi-natie van CT-thorax en ‘whole-body’FDG-PET bij screening op afstands-metastasen bij HHPCC patiënten enrisicofactoren overbehandeling kanvoorkomen en kosten kan besparen. ■

NWHHT Research bijeenkomst

De 3e research bijeenkomst is gepland opVrijdag 8 april 2005UMC St. Radboud, Nijmegen

Voorlopig programma:10.00 – 12.00 uur Lopende studies12.00 – 13.00 uur Lunch13.00 – 14.00 uur Nieuwe voorstellen14.30 – 16.00 uur Presentatie van eigen onderzoek van het gastheercentrum

In verband met de catering graag vooraf aanmelden: [email protected]

Voor inlichtingen en/of suggesties:J.A. Langendijk, AZG: [email protected]. Baatenburg de Jong, LUMC: [email protected]

■ 19 ■



Onderzoek

R. de Bree1, O.S. Hoekstra2,3, L. van derPutten1, M. Boers3, C.A. Uyl-de Groot4 enC.R. Leemans1.Afdelingen 1KNO-heelkunde/hoofd-halschi-rurgie, 2Nucleaire geneeskunde/PET-centrum,3Klinische epidemiologie en biostatistiek, VUmedisch centrum, Amsterdam en 4Instituutvoor Medical Technology Assessment ,Erasmus MC, Rotterdam.

Recidief larynxcarcinoom naradiotherapie; PET-studie: RELAPS

Larynxcarcinomen worden

tegenwoordig steeds

frequenter op een primair

niet-chirurgische wijze

behandeld: (intensievere)

radiotherapie en

combinatiebehandelingen van

chemotherapie en

radiotherapie. Chirurgie wordt

als ‘salvage’ behandeling

toegepast bij recidieven na

deze niet-chirurgische

behandelingen.

In de praktijk blijkt het echter vaakmoeilijk om onderscheid te makentussen een recidief larynxcarcinoom naradiotherapie en postradiatie-effecten.Zoals uit een eerdere enquête isgebleken verrichten alle hoofd-hals-oncologische centra een directelaryngoscopie onder narcose met hetnemen van biopten om een recidief aante tonen of uit te sluiten. Retrospectiefonderzoek laat echter zien dat slechts45% van deze laryngoscopieën eenrecidief aantoont. Er is dus behoefteaan een betere selectie van patiëntendie een directe laryngoscopie met hetnemen van biopten moeten ondergaan.Dit selectiemiddel moet onnodigelaryngoscopieën voorkomen, waardoorde patiënten minder belast worden(ziekenhuisopname, narcose), kostenworden bespaard en het risico van hetinduceren van ontsteking en necrosedoor het nemen van een biopsie inbestraald gebied wordt verminderd.Met deze selectie mogen echter geenrecidieven worden gemist, zodat deoverleving van de patiënten niet nadeligwordt beïnvloed. Er zijn geen symptomen of klachten dieals selectiemiddel gebruikt kunnenworden. Ook is de waarde van CT enMRI voor het maken van onderscheidtussen postradiatie-effecten en recidieflarynxcarcinoom helaas beperkt. FDG-PET lijkt hiervoor wel geschikt te zijn.Een systematische review toonde eensensitiviteit van 88%, een specificiteitvan 76%, een positief voorspellendewaarde van 78% en een negatief voor-spellende waarde van 87%. Dezewaarden tonen dat met FDG-PET eenaanzienlijk deel van de onnodigedirecte laryngoscopieën kan wordenvoorkomen. Bij de interpretatie van deze getallenmoet wel gerealiseerd worden dat eendirecte laryngoscopie onder narcoseook geen 100% sensitiviteit heeft. Uitretrospectief onderzoek is gebleken datbij 30% van de patiënten met eennegatieve directe laryngoscopie binnen6 maanden toch een recidief werd vast-

gesteld. Deze directe laryngoscopieëndienen dan ook als fout-negatiefbeschouwd te worden. De diagnosti-sche waarde van FDG-PET lijkt dan ookgoed genoeg te zijn om FDG-PET tegebruiken als selectiemiddel zonder datbij een eventueel recidief de kans opcuratie vermindert.FDG-PET blijkt voor deze indicatie hetmeest betrouwbaar te zijn als dezescan minimaal vier maanden na hetbeëindigen van de radiotherapie wordtgemaakt. Wanneer een FDG-PET opeen eerder tijdstip gemaakt wordt, is ereen grotere kans op fout-positievebevindingen. Retrospectief onderzoektoont echter aan dat directe laryngo-scopieën in verband met verdenking opeen recidief larynxcarcinoom naradiotherapie in het overgrote deel(78%) meer dan 4 maanden na delaatste radiotherapie plaatsvinden.Recent is door ZonMw in het kader vandoelmatigheidsonderzoek een subsidietoegekend voor het onderzoeksprotocolFDG-PET for avoidance of futile directlaryngoscopies under generalanaesthesia with taking of biopsies inpatients with suspicion on recurrentlaryngeal carcinoma after radiotherapy[945-04-311].

OnderzoeksvraagKan bij patiënten met verdenking opeen recidief larynxcarcinoom na inopzet curatieve (chemo)radiotherapiewaarvoor een directe laryngoscopiemet het nemen van biopten ondernarcose is geïndiceerd, een selectiegebaseerd op toepassing van FDG-PETin klinisch relevante mate, zondertoename van inoperabele recidieven enkosteneffectief het aantal onnodigedirecte laryngoscopieën verminderen invergelijking met een conventioneleselectie gebaseerd op klachten, licha-melijk onderzoek en conventioneleradiologische onderzoeken?

StudieopzetPatiënten met verdenking op een reci-dief T2-T4 larynxcarcinoom na in opzet

■ 20 ■



Onderzoek

curatieve radiotherapie (zonder evidentrecidief) bij wie een directe laryngo-scopie met het nemen van bioptendoor de behandelend arts geïndiceerdwordt geacht , kunnen worden geïnclu-deerd. In deze prospectief gerandomi-seerde studie worden een conventio-nele strategie met een op FDG-PETgebaseerde strategie met elkaar verge-leken. Gestratificeerd zal worden op T2versus T3-T4, roken op momentverdenking recidief en behandelcen-trum. Als een patiënt wordt gerandomiseerdin de conventionele arm wordt eendirecte laryngoscopie onder narcosemet het nemen van biopten verricht.Indien dit onderzoek positief is, is eenrecidief aangetoond en zal een behan-deling hiervoor volgen. Wanneer hetresultaat van het onderzoek dubieus ofnegatief is, zal binnen zes weken ditonderzoek worden herhaald tenzij desymptomen afnemen. Als een patiëntvoor de op FDG-PET gebaseerde stra-tegie arm gerandomiseerd wordt, wordtallereerst een FDG-PET binnen 2 wekenverricht. Wanneer de uitslag hiervandubieus of positief is wordt een directelaryngoscopie verricht. Het verderebeleid naar aanleiding van het resultaatvan de directe laryngoscopie is gelijkaan dat in de conventionele arm.Wanneer de FDG-PET negatief is wordtminimaal 3 maanden een expectatiefbeleid gevolgd, tenzij de symptomentoenemen.

Om zoveel mogelijk gegevens over dediagnostische waarde van FDG-PET bijdeze indicatie te verkrijgen, wordt hetaangemoedigd om bij elke patiënt diein de conventionele arm valt ook eenFDG-PET voor directe laryngoscopie temaken. Deze FDG-PET mag alleen nietverder uitgewerkt worden gedurendede eerste 6 maanden, omdat anders deuitslag hiervan van invloed kan zijn opde klinische praktijk bij deze patiënten.Elk centrum kiest voor aanvang van destudie of het deze optionele geblin-deerde FDG-PET in het protocol

opneemt. Om de diagnostische waardevan FDG-PET te bepalen wordt hetresultaat van laryngoscopie en follow-up van minimaal 6 maanden gebruiktals gouden standaard.Primaire uitkomstmaten zijn in ditonderzoek het aantal directe laryngo-scopieën dat nodig is om één recidiefaan te tonen. Het doel is om dit aantalvan 1,5 met 20% te verminderen tot1,2. Om dit aan te tonen (significantie-niveau 0,05, standaarddeviatie 0,5 enpower 90%) zijn in elke groep 60 evalu-eerbare patiënten nodig. De bedoelingis dan ook om in 28 maanden tijd mini-maal 150 patiënten te includeren,waarvan dan voldoende evalueerbarepatiënten overblijven.Secundaire uitkomstmaten zijn kosten,operabiliteit van een recidieven en radi-caliteit van de ‘salvage’-laryngectom-ieën en kwaliteit van leven. Degemiddelde werkelijke directe medi-sche kosten in de eerste 6 maanden nainclusie zullen worden berekend perpatiënt in beide armen. Om te onder-zoeken of een op FDG-PET gebaseerdestrategie in werkelijkheid inderdaad nietde overleving van patiënten nadeligbeïnvloedt, dient de vijfjaarsoverlevingin beide groepen bepaald te worden.Aangezien dit niet mogelijk is in detijdsduur die voor dit onderzoekgegeven is, zijn parameters als surro-gaat hiervoor gevonden. De operabi-liteit van recidieven en radicaliteit vande ‘salvage’-laryngectomieën zullendaarom bepaald worden. Het ligt wel inde bedoeling om uiteindelijk toch devijfjaarsoverleving voor beide groepente berekenen. Kwaliteit van levenvragenlijsten (EORTC QLQ-C30,EORTC QLQ-H&N35 en EQL-5D) zullenworden afgenomen direct na randomi-satie, kort na FDG-PET en/of directelaryngoscopie en zes maanden narandomisatie.

Huidige stand van zakenDoor de toezeggingen van vertegen-woordigers van alle NWHHT-centra kaner op 1 februari 2005 een unieke studie

beginnen. De vooruitzichten voor ditprospectieve landelijke ‘multi-center’onderzoek zijn dan ook veelbelovend.De meeste centra hebben inmiddelseen PET ter beschikking. Eén centrumkrijgt in de loop van volgend jaar eenPETcamera. De centra die nog geenPET operationeel hebben wordtgevraagd om patiënten te includeren eneen FDG-PET in een naburig ziekenhuiste laten verrichten. Het protocol is doorde Medisch Ethische Commissie vanhet VU medisch centrum goedgekeurden zal binnenkort ter beoordeling oplokale uitvoerbaarheid aan de lokalecommissies worden voorgelegd.

De vertegenwoordigers van deNWHHT-centra zijn: dr. B.F.A.M. van derLaan (AZG), dr. M.W.M. van den Brekel(NKI/AVL), dr. H. Lubsen (UMCU),prof.dr. R.J. Batenburg de Jong(LUMC), dr. M.F. de Boer (ErasmusMC), dr. R.P. Takes (UMCN StRadboud), dr. B. Kremer (AZM). Decoördinatie van deze studie ligt bij hetVU medisch centrum. Mw.drs. L vander Putten is de arts-onderzoeker voordeze studie. Het onderzoek wordtmede mogelijk gemaakt door ZorgOnderzoek Nederland – MedischeWetenschappen (ZonMw). ■

■ 21 ■



Henrike Kos1, Katja Aben2, Els van der Wel1,Michael Schaapveld1, Renée Otter1

1 Comprehensive Cancer Centre North2 Comprehensive Cancer Centre East

On behalf of the Working Group of theNetherlands Cancer Registry (NCR)

Incidentie

BackgroundHead and neck cancers (HNCs) aremore common in those parts of theworld where tobacco use and alcoholconsumption is high. In the NetherlandsHNCs are responsible for 5% of maleand 2% of female cancers. In thisstudy, population-based incidencerates and trends of cancer of oralcavity, pharynx and larynx and trends inmortality are presented for theNetherlands over the period 1989-2000.

ResultsOral cavity cancer. In 2000 the incidence of oral cavitycancer was 3.5 and 2.3 per 100.000person-years in males and females,respectively. The male-female ratio isapproximately 1.7. During the 12-yearperiod the incidence in females incre-ased (EAPC +3.0%, p<0.01) due to theincreasing incidence of cancers of themouth (EAPC +4.6%, p<0.01). The inci-dence in males remained fairly stable inthis period.

There was a clear increasing trend inmortality of mouth cancer in females(EAPC +5.6%, p<0.01). No trends inmortality were observed in males.

Pharyngeal cancer. In 2000 the incidence of cancer of thepharynx was 4.1 and 1.4 per 100.000person-years in males and females,respectively. The male-female ratio isapproximately 2.9. The incidence incre-ased in both males (EAPC +1.9%,p<0.01) and females (EAPC +3.0%,p<0.01) during the period of 12 years.This increasing trend was due tocancers of the oropharynx and hypo-pharynx (Table 1).

Increasing trends in mortality of hypo-pharyngeal cancer and unspecifiedcancers of the pharynx were observedin males (EAPC +3.9% and +6.4%respectively, p-values<0.01). However,mortality of nasopharyngeal cancer inmales tends to decrease (EAPC -2.6%,p=0.07). In females mortality of unspe-

cified cancers of the pharynx increased(EAPC +5.1%, p=0.04).

Laryngeal cancer. In 2000 the incidence of cancer of thelarynx was 5.1 and 0.8 per 100.000person-years in males and females,respectively. The male-female ratio isapproximately 6.6. During the 12-yearperiod the incidence in males decre-ased (EAPC -2.6%, p<0.01) due to thedecreasing incidence of cancer of theglottis, supraglottis and unspecifiedcancers of the larynx (Table 1). The inci-dence in females remained fairly stablein this period. Mortality of laryngealcancer tends to decrease in males(EAPC -1.6%, p=0.06). However, therewas an increase in mortality in females(EAPC: +3.7%, p=0.03) (Figure 1).

MethodsAll cancers with topography codesT141.1-9, T143.0-T145.9 / C02.0-C06.9(oral cavity), T141.0, T146.0-T149.8 /C01.9, C09.0-C14.8 (pharynx), T161.0-

Trends in incidence and mortalityof head and neck cancer inThe Netherlands (1989-2000)

Table 1. Trends in incidence of oral cavity, pharyngeal and laryngeal cancer in the Netherlands, 1989-2000

Number of new cases Incidence trendEAPC (p-value)

1989-94 1995-00males females males females males females

Oral cavity 1878 1246 2099 1574 +0.8% ( 0.29) +3.0% (<0.01)tongue 568 457 600 464 –0.2% ( 0.81) 0.0% ( 0.99)mouth, other 1310 789 1499 1110 +1.3% ( 0.17) +4.6% (<0.01)

Pharynx 1909 714 2474 948 +1.9% (<0.01) +3.0% (<0.01)oropharynx 1003 429 1337 631 +2.9% (<0.01) +4.1% (<0.01)nasopharynx 277 111 271 99 –2.8% ( 0.07) –2.7% ( 0.19)hypopharynx 592 162 819 203 +2.5% (<0.01) +3.4% ( 0.06)pharynx, other 37 12 47 15 -0.4% ( 0.90) –3.1% ( 0.60)

Larynx 3641 532 3549 646 –2.6% (<0.01) +0.5% ( 0.66)glottis 2428 219 2429 266 –2.2% (<0.01) +0.6% ( 0.74)supraglottis 1055 284 1010 353 –3.3% (<0.01) +0.8% ( 0.48)subglottis 42 15 42 12 –1.1% ( 0.60) –5.9% ( 0.13)larynx, other 116 14 68 15 –7.2% ( 0.01) +6.1% ( 0.31)

Total 7428 2492 8122 3168 -0.5% ( 0.03) +2.4% (<0.01)

■ 22 ■



Incidentie

9 / C32.0-9 (larynx) and morphologycodes M8000-M8576, diagnosed in theperiod 1989-2000 were obtained fromthe population-based NetherlandsCancer Registry (NCR). Trends in inci-dence and mortality (world standar-dized age adjusted rates (WSR)) werestudied using the estimated annualpercentage change (EAPC). Mortality data were obtained fromStatistics Netherlands (not shown intable).

ConclusionHead and neck cancers in theNetherlands tend to become morecommon in females as incidence ratesappear to increase. This is probablyrelated to the increased alcoholconsumption and tobacco use inwomen last decades. However, theincidence of HNCs is still higher inmales but is slowly decreasingprobably related to a decrease intobacco use. Mortality rates of HNCs

follow the trends in incidence. Futureresearch should address the role ofprognostic factors as tumor stage andage with regard to incidence andmortality trends. ■

Working group: Michael Schaapveld, Margriet vander Heijden, Ronald Damhuis, Katja Aben, MariëtteOostindiër, Sabine Siesling, Miranda Dirx, Jos vanDijck, Otto Visser and Mariska Janssen-Heijnen

Figure 1. Incidence and mortality (per 100,000) of laryngeal cancer by gender in the Netherlands,1989-2000 (WSR)

Benoeming

Dr. J.A. Langendijk, is per 1 oktober 2004 aan de Rijksuniversiteit Groningen benoemd tot gewoonhoogleraar in de Radiotherapie.

■ 23 ■



Congresverslag

Dr. F.J.A. van den Hoogen

De tracheotomie is een

ingreep die sinds het einde

van de 19e eeuw met

toenemende frequentie in de

westerse wereld wordt

uitgevoerd. In 1985 werd de

percutane tracheotomie met

behulp van de Seldinger

techniek geïntroduceerd.

Sindsdien wordt deze

techniek steeds frequenter

gebruikt.

Op intensive care units is de klassiekechirurgische tracheotomie op veelplaatsen vervangen door een percutanetechniek. Daarnaast geeft in Nederlandde meerderheid van de artsen, werk-zaam op een intensive care, aan dateen percutane techniek inmiddels devoorkeur geniet boven de klassiekechirurgische techniek. Er zijn inNederland verschillende technieken ingebruik, die met name verschillen in dewijze waarop de dilatatie van detrachea plaatsvindt. Het meest gebruiktzijn de technieken met een dilaterendeforceps, een conische dilatator (de BlueRhino™ en de Ultraperc™) of, maar inmindere mate, dilatatie met behulp vaneen schroef (de PercuTwist™).

Op indicatie, zoals bij afwijkende anato-mische verhoudingen of bij kinderen,kan echter nog steeds een klassieketracheotomie de voorkeur genieten ofeen percutane tracheotomie zelfsgecontra-indiceerd zijn.

Door deze verandering van techniekenzijn naast chirurgen en KNO-artsenvooral intensivisten en anesthesiologenalsook fellows toenemend bij dezeingreep betrokken geraakt.

In het Universitair Medisch Centrum StRadboud vond recent. een symposiumplaats rondom de veranderingenwaaraan de tracheotomie de laatstejaren heeft blootgestaan. Dit sympo-sium werd georganiseerd naar aanlei-ding van en daags na de promotie vanB.G. Fikkers, anesthesioloog-intensi-vist, op het proefschrift PercutaneousTracheostomy on the Intensive CareUnit.

Door de veranderingen van techniekenen de daarbij betrokken disciplines is erbehoefte ontstaan aan aanvullendepostacademische scholing bij debetrokken specialisten. Tijdens desymposiumdag werd uitgebreid stilge-staan bij de achtergronden en overwe-gingen van de tracheotomie in het alge-meen alsook van de percutane

technieken in het bijzonder.Daarnaastwaren er workshops met demonstratiesen de mogelijkheid tot het oefenen opeen fantoom model van de volgendetechnieken:- Guide Wire Dilating Forceps techniek, - Ultra Perc one step dilating Ciaglia

techniek, - Ciaglia Blue Rhino, - de Fantoni methode, - Mini Trach cricothyrotomie techniek,- Quicktrach cricothyrotomie.

Het symposium werd bijgewoond door75 specialisten afkomstig van diversedisciplines. De aanwezigheid vananesthesiologen, intensivisten, KNO-artsen, chirurgen, mond-kaakchirurgenen internisten onderstreept de heden-daagse multidisciplinaire interesse enbetrokkenheid bij deze ingreep. ■

Symposium: ‘De tracheotomie ineen nieuw perspectief’

Afdeling KNO, Universitair Medisch CentrumSt Radboud, Nijmegen, 10 september 2004

Dr. C. Byhahn demonstreert Dr. B. Fikkers de Fantoni methode op een fantoommodel onder hettoeziend oog van een aantal cursisten.

■ 24 ■



Congresverslag

Dr. M.W.M. van den Brekel, NKI/AvL,Amsterdam

Het programma was zeer gevarieerd enop veel verschillende manieren was hetmogelijk kennis uit te dragen of bijge-schoold te worden.. Het programmastartte op zaterdag 7 aug. met 22instructional courses, ieder gegevendoor 2-7 experts op hun gebied.Tijdens de drie daaropvolgende dagenwerden 10 ‘keynote lectures’ gegevendoor gerenommeerde clinici en weten-schappers. Daarnaast waren er 20‘Lunches with professors’, 18 paneldis-cussies, 375 vrije voordrachten en 500posters. Bijdragen uit Nederland warenafkomstig uit Amsterdam (NKI/AvL enVUmc), Leiden, Groningen en geza-menlijk namens de NWHHT.

Ik zal hieronder trachten kort enkeleinhoudelijke aspecten van het congressamen te vatten.De Hayes Martin lecture werd op zeerhumoristische en goed onderbouwdemanier vertolkt door ChristopherO’Brien uit Sydney, Australië die eenvoordracht gaf over metastasering vanhuidtumoren naar de parotis en hals.Gary Clayman uit Houston, Tx, USA enSilvio Gutkind uit Bethesda, Mld, USAgaven een uitstekend overzicht van huninspanningen op het gebied van trans-lationeel onderzoek. Uit deze voor-drachten en de vele poster- en podium-sessies betreffende basaal onderzoeken translationeel onderzoek kwamduidelijk naar voren dat er de afgelopenjaren grote vorderingen zijn gemaakt opdit gebied.De ontdekkingen van vele genen en‘pathways’ die van belang zijn bij hetontstaan van hoofd-halskanker alsook

voor prognose en therapiekeuze zullenin de toekomst een steeds belangrijkererol gaan spelen in de behandeling vanpatiënten. Duidelijk is echter ook dat deontwikkelingen op dit gebied zeer snelgaan, maar tot op heden nog slechtsweinig ingang hebben gevonden in deroutine hoofd-halsoncologische prak-tijk. Een uitzondering vormen demiddelen die beschikbaar zijn om in tegrijpen op de EGFR-RAS ‘pathway’:Cetuximab en specifieke TyrosineKinase inhibitoren als Iressa wordenmomenteel in combinatie met radiothe-rapie en cisplatinum in trials getest.Steeds duidelijker wordt dat hetingrijpen in cellulaire ‘pathways’, die bijtumoren vaak ontregeld zijn, veeltoekomst heeft. Op dit moment isechter nog volstrekt onduidelijk welkemechanistische therapie het meesteffectief zal zijn. Andere ‘keynotes’ werden gegevendoor Olivier Laccourreye uit Parijs overde definitie en chirurgische behandelingvan kleine larynxtumoren; David Leachuit Chicago, Ill., USA gaf een zeer inte-ressante voordracht over het opleidenen de selectie van arts-assistenten;Crispian Scully uit Londen gaf een mooioverzicht over de schadelijke effectenvan tabak; en Jean Louis Lefèbvre uitLille gaf de ‘New York Head and NeckSociety Lecture’ over de behandelingvan uitgebreide tumoren van de larynxen pharynx.

Opvallend was het grote aantal voor-drachten op het gebied van schildklier-kanker. Hier lijkt een steeds duidelijkereverschuiving van deze pathologie van

de algemene chirurgie naar de hoofd-halschirurgie op te treden. Ook warener veel voordrachten over reconstruc-tieve chirurgie. Hoewel er relatief veelvoordrachten over de laterale arm- enbovenbeenlap werden gegeven, werdde rol van de radiale onderarmlap alswerkpaard voor de weke delen recon-structies over het algemeen bevestigd.

Relatief weinig presentaties betroffenbeeldvormende technieken en schild-wachtklier-procedures. Met name deindicaties voor laatstgenoemde blijvenonduidelijk. Ook de indicaties voor PETzijn nog niet uitgekristalliseerd.Hoogstwaarschijnlijk is PET vooral vannut bij het monitoren van respons na(chemo)radiatie. Nieuwe ontwikkelingen op het gebiedvan radiotherapie, zoals de IMRT encombinatie therapie (met cisplatin,taxanen) leiden tot een hogere loco-regionale tumor controle en overleving.Aangezien de bijwerkingen navenanttoenemen zal de komende jaren duide-lijk moeten worden waar de exacteindicaties voor deze modificaties en deprimair chirurgische behandelingenzullen liggen. Duidelijk is dat er abso-luut geen consensus is over de opti-male behandeling van de meestehoofd-halstumoren en dat er grotebehoefte bestaat aan goede vergelij-kende studies waarbij ook chirurgiebetrokken moet worden.De 7th International Conference onHead and Neck Cancer zal wordengehouden in San Francisco, van 9-13augustus 2008. ■

6th International Conference onHead and Neck Cancer

Washington DC, USA; 7-11 augustus 2004

Dit internationale congres werd, zoals gebruikelijk, gesponsord

door de American Head and Neck Society. De voorzitter van

het congres was Ashok Shaha van het Memorial Sloan

Kettering Cancer Center in New York en de programma

voorzitter was Ernest Weymuller uit Seattle. Het was een goed

bezocht congres met 1720 deelnemers uit 53 landen.

C. Rasch, NKI/AvL, Amsterdam

■ 25 ■



Congresverslag

46th Annual Congress of theAmerican Society for TherapeuticRadiology and Oncology

Atlanta, GA, USA, 3 tot 7 oktober 2004Allereerst een sessie over

IMRT en

doelgebiedafbakening: vanuit

het MD Anderson Cancer

Center (Houston, TX)

presenteerde S.

Apisanthanarax een studie

over de afstand van

extracapsulaire extensie bij

(98) lymfklieren met

extracapsulaire extensie

(ECE) uit 74

halsklierdissectiepreparaten

(12 N1, 14 N2a, 28 N2b, 18,

N2c, 2 N3). De mediane

grootte was 11 mm (0,4-40

mm), de mediane afstand van

de ECE was 1,8 mm. De

mate van ECE was niet

gerelateerd aan de afmeting

van de lymfklier. Er was geen

ECE groter dan 1 cm. Een

marge van 1 cm was

voldoende voor 'coverage'

van alle ECE.

Zelf bracht ik een verhaal over inteken-variatie onder tien radiotherapeuten bijhet nasofarynxcarcinoom. De inteken-variatie was niet evenredig verdeeldover het ingetekende volume maarmeer aanwezig aan de caudale zijdevan de tumor. Na verbetering van hetintekenvoorschrift en intekenen opgecombineerde CT- en MRI-scansdaalde de variatie aanzienlijk. Hetgrootste effect was afkomstig vanverbetering van het intekenprotocol,gevolgd door het gebruik van de MRIen computergestuurde correctie vanintekeningen.

Uit Tours rapporteerde R. Bensadouneen interessante studie bij 171 pati-ënten met een inoperabel hypofarynx-carcinoom: een vergelijking tussen 75-80Gy bid, 1,2 Gy per fractie met ofzonder toevoeging van cisplatin. Dechemotherapie-arm gaf een verhoogdeDFS (54,3-37,5) na twee jaar enmediane OS (17-10 maanden) te zien.De bijwerkingen waren met uitzonde-ring van een verhoogde neutropenieniet verschillend. De conclusie van deauteurs ligt voor de hand: ook met 'up-to-date' bestraling heeft de toevoegingvan chemotherapie waarde. In eenvergelijkbare studie (240 patienten,gehyperfractioneerde radiotherapie +/-carboplatin/5FU) door Semrau et al.(Keulen) kon ook een voordeel in OS enDFS voor de chemotherapie-armworden aangetoond.

De toegevoegde waarde van cisplatinna bestraling van het nasofarynxcarci-noom blijft een punt van discussie.Meta-analyse van 1753 patienten indiverse schema's door Baujat namensde MAC-NPC groep geeft aan dat hetgrootste voordeel in overleving doorconcomitante chemotherapie ontstaat.Een kanttekening is echter dat destudies met het meeste voordeel beidetevens adjuvante chemotherapie in hetschema hadden opgenomen. De'hazard ratio' op dood door tumor was0,99, 0,60 en 0,97 voor RT met neoad-

juvant, concomitant (met adjuvant) enadjuvant alleen, respectievelijk.

Als laatste een bijdrage van J. Bourhismet een meta-analyse van 6515patienten met of zonder 'altered fractio-nation'. Aanpassen van het radiothera-pieschema gaf een klein maar signifi-cant gunstig overlevingsverschil voorhogere dosis en geaccelereerde sche-ma's.

Ten slotte, een congres met een aantalgoede overzichtsverhalen die dit jaarniet specifiek over hoofd-halstumorengingen. Deze tumoren kwamen wel inde 'scientific sessions' aan de orde.. Decongreslocatie was goed te noemen,de stad niet. (Saai, veel beton,gebouwen met de rug naar de straatgekeerd, 's-avonds in het uitgaansge-bied alleen binnen een paar mensen tebekennen. De grootste attracties warencafé The Hooters en het station. DeAtlanta Braves verloren de baseball-wedstrijd kansloos tegen Houston,maar de wedstrijd was wel leuk.) ■

Prof.dr. J.B. Vermnorken, Antwerpen

■ 26 ■



Congresverslag

EORTC head and neck cancergroup meeting

Brussels, April 22 – 23, 2004

List of participantsAustria: Gerber E (Wien)Belgium: Andry G (Brussels), Awada A(Brussels), Bogaerts J (Brussels), Brohee D(Charleroi), Clement P (Leuven), Gregoire V(Brussels), Hamoir M (Brussels), Meloen S(Brussels), Nguyen H (Brussels), Vermorken JB(Antwerp), Weynand B (Brussels)Canada: Parulekar W (Kingston)Cyprus: Peraticou A (Nicosia)France: Baumelou E (Lille), Blot E (Rouen),Digue L (Marseille), Dolivet G (Nancy), HoriotJC (Dijon), Lefèbvre JL (Lille), Maingon P(Dijon), Rolland F (Nantes), Sebag W (Lyon)Germany: Boehmer D (Berlin), Budach W.(Tübingen), Belka C (Tübingen), Feldmann HJ(Fulda), Schmitt M (Germany), Souchon R(Hagen)Israel: Schnirer I, Gez EItaly: Ardizonni A (Genova), Barca R (Florence),Daidone MG (Milan), Grandi C (Trento), LicitraL (Milan), Lorregian L (Padova), Lunghi F(Padova), Lunghi M (Padova), Numeco G(Cuneo), Pacagnella A (Venezia), Paiar F(Florence), Pocco B (Milan), Ruggeri E (Rome),Spina M (Aviano), Valli MC (Italy)Luxembourg: Untereiner M (Luxembourg)Scotland: Soutar D (Glasgow)Slovenia: Jancav B (Ljubljana)Spain: Torrecilla J.L (Valencia), Sweden Turesson I (Uppsala), Hammerhil E(Göteborg)Switzerland: Bernier J (Bellinzona), Ciernik I(Zürich), Rimoldi D (Lausanne), Weber D(Geneva), Zurlo A (Basel)The Netherlands: Bekker J (Deventer),Hoogenraad WJ (Nijmegen), Leemans CR(Amsterdam), Leer JWH (Nijmegen), Ong F(Twente), Planting AST (Rotterdam),Schornagel JH (Amsterdam), Tesselaar MET(Leiden), Van den Bergh F (Groningen), VanHerpen C (Nijmegen)United Kingdom: Di Palma S (Portsmouth),McGurk M (London), Sloan Ph (Manchester),Worville J (Nottingham)

ApologiesArmand JP, Crais M, De Bree R, De Jong JMA,Degardin M, Dor P, El-Sayed Samy, Hordijk GJ,Martin C, Piantanida R

Report of the meeting 1.0 IntroductionThe meeting was integrated into theEGAM meeting, and had for that reasona different format. As result of this theusual scientific presentations and thesubcommittee meetings could not takeplace. However, urgent matters, inparticular related to the SN protocolwere discussed during the steeringcommittee meeting.The steering committee meeting waschaired by J. Bernier. He informed themembers of the steering committee ondecisions taken at the level of theboard in January and March necessaryto bring EORTC in a more healthycondition. Actions had to be taken atthe level of the Data Center, the groupsand the institutions. These actionswere, in addition, clearly illustratedduring the presentation of A.M.M.Eggermont during the EGAM meeting. Silvana Di Palma was introduced; sheis consultant histopathologist, active inthe European Working Group on Headand Neck Pathology and showed inte-rest in the EORTC HNCG. She waswelcomed to the group.Our data manager, Kirsten Schollen,has left the group and found anotherposition. The group is thankful for thework she did and pleasant cooperation.Unfortunately, also our statistician,Maria Rosa, left the group. However, asper April 1, Jan Bogaerts started towork for the group. He is an expe-rienced PhD in mathematics with 10years of experience with clinical trials inBMS.

2.0 Business meetingEORTC has experienced a crisis asresult of a) increasing costs, b) delay intrial activation, and c) economichurdles. In addition, also the newEuropean Directive has had its impact.Actions were taken at different levels:a) The EORTC itself, developing an

overall scientific strategy, which maylead to reorganization at the grouplevel.

b) The PRC: fully sponsored trials willhave no major obstacles, but activa-tion of academic trials depends onimportance, is balanced by competi-tion and can be blocked by acommittee of ‘wise’ men.

c) Some groups may be closed. A firstexample was the NDDG.Evidently, drug development anno2004 within and outside EORTCchanged. It had also its impact onNDDG in financial terms. In thatrespect it has to be mentioned thatonly 5 groups had a positive financialbalance.

d) The EORTC Data Center; a reductionin personnel was unavoidable

e) The EORTC BoardThe Board should be more proactiveand meet more frequently. Groupswill be asked about their scientificpriorities and strategies for the next 3to 5 years (see enclosure for theEORTC HNCG). Moreover, all groupsshould provide in writing on a yearlybasis a report concerning their groupmembership to be reviewed andapproved by the Board. EORTC willmove away from a large network ofinactive institutions and give priorityto important contributing center,which will also be better representedin the EORTC Board.

From now on EORTC will focus more ata) rare tumors, b) the big killers and c)the introduction of new therapies andconcepts. In order to streamline this allin a better way several Task Forceshave been installed, i.e. the StrategyTask Force, the New Drug DevelopmentTask Force, the PRC ProtocolDevelopment Process Task Force, theMembership/election Task Force.A Financial Committee already exists,while Fundraising and communicationwill be defined in cooperation with theFoundation.

The group members were informedabout the dates and location of thenext meeting (November 19 and 20 in

■ 27 ■



Congresverslag

Barcelona). In addition, a symposiumon Rare Head and Neck Tumors isscheduled for December 11 (Brussels).

3.0 General Assembly

Reports were given on trials closedand analyzed. These concerned trials 24891, 24971and 24982. The first two trials werereported at ASCO 2004 (see abstracts).The last trial (gemcitabine in ACC). Thestudy was closed after 21 patients hadentered. No responses have beenobserved; there were 11 patients withdisease stabilisation and 8 hadprogressive disease from the start. Onepatient died early.

Is laryngeal preservation (LP) withinduction chemotherapy (ICT) safein the treatment of hypopharyngealSCC? Final results of the phase IIIEORTC 24891 trial.JL. Lefèbvre, D. Chevalier, B. Luboinski, L.Traissac, G. Andry, D de Raucourt, L. Collette, J.Bernier for the EORTC Head and Neck CancerCooperative Group (HNCCG), Brussels, Belgium.

Background: In 1986, the EORTCHNCCG initiated a randomized phaseIII trial to assess whether LP using ICTfollowed by radiation therapy (XRT) wasas safe as the conventional treatment:total laryngectomy with partial pharyn-gectomy (TLP), radical neck dissection(RND) and postop XRT. Preliminaryresults were published in 1996; thisupdated analysis has been carried witha median follow-up of 10 years. Methods: 202 patients (pts) candidatesfor TLP + RND + XRT were randomlyassigned to receive in the surgery arm(arm 1) this treatment or in the ICT arm(arm 2) up to 3 cycles of CDDP(100mg/m_ D1) and 5FU (1000 mg/m_D1-5) followed in case of completeresponse by XRT or by TPL + RND +XRT in the other cases. The endpointswere survival (OS and PFS) and LP(larynx in place without tracheotomy,feeding tube or gastrostomy, and

without evidence of local disease). Results: This final analysis was carriedout on 194 eligible pts. (arm 1: 94, arm2: 100). There were 92 males (98%) inarm 1 and 94 (94%) in arm 2. Stage II,III and IV respectively numbered 6, 51and 37 in arm 1 and 7, 59 and 34 inarm 2. Postop courses and quality ofsurgical resection did not differbetween both arm as well as toleranceto XRT. Ultimate disease control, inclu-ding successful salvage surgeries afterXRT, was not significantly differentbetween both arms. As of December2003, 14 % of pts in arm 1 and 17 %of pts in arm 2 were still alive. Thehypopharynx SCC evolution was thecause of death in 43 pts in arm 1 and in41 pts in arm 2. The 5-yr.OS was 33 % in arm 1 and 38% in arm 2, the 10-yr. OS was respecti-vely 14 % and 13 %. The 5-yr. PFSwas 26 % in arm 1 and 32 % in arm 2,the 10-yr. PFS was respectively 8.5 %and 11 %. In arm 2 survival with afunctional larynx in place was 22 % at5 years and 9 % at 10 years.Conclusion: This final analysis hasconfirmed the preliminary results. ThisLP strategy provided similar survivalcurves as compared with conventionaltreatment and allowed 2/3 of the survi-vors to retain their larynx.

Standard cisplatin/infusional 5-fluo-rouracil (PF) vs docetaxel plus PF(TPF) as neoadjuvant chemotherapyfor nonresectable locally advancedsquamous cell carcinoma of thehead and neck (LA-SCCHN): aphase III trial of the EORTC Headand Neck Cancer Group (EORTC#24971)Background: Data from 5 phase IIstudies support the notion that T mayadd to the efficacy of PF in LA-SCCHN(Posner et al. ASCO 20: 203b, 2001).Based on our phase I-II experience withTPF (Schrijvers et al. Ann Oncol 15:638, 2004), we undertook a phase IIItrial comparing TPF with PF in suchpatients (pts).

Methods: Eligible pts. had: nonresec-table LA-SCCHN (excluding nasopha-rynx, nasal & paranasal cavities),measurable disease, adequate organfunction, WHO performance status (PS)0-1, age 18-70 yrs, signed informedconsent. Stratification included primarytumor site and institution. Treatmentarms were: Arm 1 (PF): P 100 mg/m2

day (d) 1, then F 1000 mg/m2 CI d1-5 q21 d; Arm 2 (TPF): T 75 mg/m2 d1, P 75mg/m2 d1, then 5-FU 750 mg/m2 CId1-5 q 21 d. Planned treatmentincluded 4 cycles unless progression(PD), unacceptable toxicity or ptrefusal. Thereafter (interval 4-7 wk), allpts received protocol defined radiothe-rapy (RT: conventional, accelerated/hyperfractionated) unless PD after cycle1 or 2. Surgery before RT (neck dissec-tion) or 3 months (mo) after RT (residualdisease) was permitted. The plannedsample size of 348 pts and 260 eventshad 85% power to detect a hazardratio (HR) of 0.67 (median 10 vs 15 mo)for the primary endpoint of progres-sion-free survival (PFS), using a 5% 2-sided test. Results: 358 pts. were accrued (181 toPF and 177 to TPF). Pt/tumor characte-ristics (age, sex, PS, primary site, T&Nstage) were well balanced. After amedian follow-up of 32 mo, TPFdemonstrated significantly superior PFS(HR 0.72; [95% CI 0.56;0.91]; p=0.006),overall survival (HR 0.73; [95% CI 0.57;0.94]; p=0.016) and response rate (RR:67.8% vs 53.6%; p=0.007), while thePF arm showed greater grade 3-4nausea (7.3% vs 0.6%), vomiting (5.0%vs 0.6%), stomatitis (11.2% vs 4.6%)and toxic deaths (5.5% vs 2.3%). Conclusions: TPF (ÆRT) is superior toPF (ÆRT) in terms of RR, PFS, OS andis better tolerated.

Trials not yet closed, QualityAssuranceTrial 24954: Phase III study on larynxpreservation comparing inductionchemotherapy and radiotherapy versusalternating chemo-radiotherapy in

■ 28 ■



Congresverslag

resectable hypopharynx and larynxcancers (jointly with the EORTCRadiotherapy Cooperative Group). A questionnaire has been developedand checked on 100 clinical records.This questionnaire has been validatedby the group and will be used for allcenters that have entered at least 10patients in protocol 24954. JL Lefèbvrewill take care of all French files (exceptthe Lille team, that will be evaluated byG. Andry and M. Hamoir). CR Leemans and another colleague willcheck the Dutch files and C. Grandi theItalian files. A manuscript will bepublished on this issue late 2004.At the time of the meeting trial 24954was still open. However, a few dayslater the last patient was entered fromAntwerp and the trial is closed for entrynow. All forms will continue to beupdated. A preliminary, descriptive, noncomparing, evaluation will be publishedearly 2005.

Trials under developmentProtocol 24031: A phase II single armstudy on perioperative chemotherapyand postoperative chemoradiation inpatients with high-risk head and necksquamous cell cancer is on hold

Ongoing trialsTrial 24954: see aboveTrial 24001-22005: Randomized phaseIII study on the selection of the targetvolume in postoperative radiotherapyfor cervical lymph node metastases ofsquamous cell carcinoma from anunknown primary (CUP).The protocol EORTC 24001-22005 onneck node metastasis from an unknownhead and neck primary was officiallyopened in July 2002. Since then, theaccrual has been very slow. Ninepatients were accrued as per April 2004!Last year, all EORTC centers thatshowed interest in the protocol when itwas launched were contacted by theprincipal investigator, VincentGREGOIRE. Out of the 66 centerscontacted, 41 reacted positively.

These centers were individually approa-ched by the EORTC data centers toenquire about the administrative requi-rements. The principal investigator alsocontacted them to submit the manda-tory dummy run. As per April 2004, 10EORTC centers have received thegreen light to accrue patients.DAHANCA has agreed to participateand went through all the regulatoryaffairs. The first Danish patients shouldbe accrued in the coming weeks.They are several reasons that couldpossibly explain the low accrual intothis protocol. Carcinoma of UnknownPrimary (CUP) is a rare disease. Theincidence of CUP might even slightlydecrease compared to what it was adecade ago, as a consequence of amore comprehensive work-up proce-dure. In this framework, the regulatoryprocedures may appear disproportio-nally heavy, and the trial may thus notconstitute a top priority even for theinterested centers. Last, this trial is thefirst H&N EORTC study where acomprehensive dummy run on a tri-dimensional basis is required beforeaccruing patients. Centers definitelyneed to get used to this procedurewhich will likely be a standard fortomorrow’s trials.Although this trial is still fully supportedby the Radiotherapy and the Head andNeck groups, it is in real danger of earlyclosure. It was decided to closelymonitor the accrual over the next fewweeks, and to take all the adequatemeasures that will have to be takenbased on the updated figures ofaccrual.

Translational ResearchSloan presented the final results of thetranslational research study on trial24891. This project was funded in thefirst round of the TRAC projects. Thestudy was a retrospective evaluation ofpRb, p53, p16INK and -21 as predictivemarkers of response to intensivechemo-radiation in hypopharyngealcancer.

The study demonstrated that p16INKloss of expression occurs almost asfrequently as p53 mutation in hypopha-ryngeal cancer in contrast to thefindings in other studies based onmutation analysis. Loss of expressionof pRb correlated with response tochemo-induction (p=0.0142). However,such correlation did not exist for p53,p21 or p16INK . None of the oncopro-tein markers correlated with diseaseoutcome at 3 years.The translational research project datawas accrued by January 2003. Thefindings were presented at the ICTRmeeting in Lugano (March 16-19, 2003)and at the EORTC Drug Developmentmeeting in Brussels (June 19-20, 2003).A manuscript has been prepared forsubmission to the European Journal ofCancer. The Head and Neck Groupplans to extend the study by prospec-tive collection of hypopharyngealbiopsy material from hospitals using thechemo-radiation protocol, into theTissue Bank, within the new Ethics andResearch Governance framework setout by regulatory bodies. In addition itwill focus on quality control and seek totest larger groups of tumor markersagainst clinical outcomes.

Trials under developmentProtocol 24021: the following reportwas received by M. McGurk concerningthe status of the sentinel node study:The current status of the sentinel nodestudy is as follows:The protocol has been finalised assuggested by the RRC committee. Are-evaluation of the statistical basis ofthe study shows that the number ofpatients had been overestimated at520, and only 420 cases are required.Professor Sloan (pathologist) has devel-oped protocols to allow frozen sectionor imprint analysis if intra-operativeresults are required by participatingcentres. The main methods of analysishave been carefully developed usingH/E and immunostaining of specimens.This protocol is established.

■ 29 ■



Congresverslag

Patient accrual is assured. 23 centreshave completed interest forms. I havecontacted each one in the week prior tothe recent EORTC meeting, 19 haveconfirmed their commitment. All areundertaking sentinel node biopsy intheir clinical practice and only 3 centreshave not completed 10 training cases.These will be completed in the next 3months. The remaining units are usingsentinel node regularly and are strongproponents of the technique in theircountry.The participating centres are enthusi-astic proponents of the technique andso patient accrual is not a problem.Taking the lowest estimate from each

centre, the accrual per year is 220cases. It would seem data entry couldbe achieved in two rather three yearsas proposed.The study is a very simple design toestablish if sentinel node can be usedto reduce the number of neck dissec-tion without effecting outcome. Datacollection is minimal. This is a trial with a simple design,enthusiastic participating centres andevery prospect of being completedearly.

G. Andry made a proposal for perfor-ming neck dissections for N2-N3 nodesafter combined chemo-radiation and to

correlate the findings in the pathologyspecimen with those of PET scans(performed at baseline and repeatedthe 2nd and 3rd months after treat-ment), in order to determine the predic-tive value of PET scanning in thesecircumstances.

4.0 Next meeting

The next meeting will be held inBarcelona, November 19 & 20.In addition, a symposium on Rare Headand Neck Tumors will take place onDecember 11, 2004 in Brussels (at theInstitute Jules Bordet) ■

‘NWHHT; Knelpunten in de ketenzorg’Themadag woensdag 23 februari 2005: UMC St Radboud, Nijmegen

Onder auspiciën van de NWHHTwordt op woensdag 23 februari2005 een themadag georganiseerdnaar aanleiding van de notaKnelpunten in de zorg voor dehoofd-hals-oncologische patiënt.Tijdens deze dag wordt de oncologi-sche ketenzorg nader beschouwd.Na een korte introductie van boven-genoemd rapport zullen diversesprekers de medisch-inhoudelijkefeiten met betrekking tot degevolgen van wachttijd voor debehandeling van de patiënt methoofd-halskanker toelichten.In het debat over wachtlijsten en‘doorstroomtijden’ voor behandelingvan patiënten met kanker wordtvaak juist naar die medisch-inhou-

delijke feiten gegrepen wanneergesproken wordt over een ‘medischverantwoorde (of juist onverant-woorde) wachttijd’. Vanuit patiënten-perspectief zijn niet alleen deze(medisch-inhoudelijke) factoren vanbelang. In doorstroomprojectenwordt veel meer gekeken naar depatiëntgerichte ketenzorg . Deze ismet name gebaseerd op professio-nele alsook maatschappelijkewenselijkheid. Enkele sprekers zullenhier een nadere toelichting op gevenen een aantal oplossingen voor knel-punten in de oncologische keten-zorg presenteren.Ook de inbreng vanuit de regionalewerkgroepen in onder meer eenforumdiscussie zal resulteren in een

bijzonder interessante maar waar-schijnlijk ook onthutsende dag voorde genodigden. Positieve stimulatieen oplossingsgerichtheid zullen decentrale kenmerken zijn van depresentaties. De dag is bedoeld voorspecialisten en paramedici werk-zaam binnen de NWHHT, betrok-kenen binnen de overheid, deFederatie van UMC’s, de zorgverze-keraars, de kankercentra, het CBO,het KWF en het patiëntenplatform.

Voor inlichtingen:Dr. H.A.M. Marres, KNO-artsUMC St Radboud, NijmegenTel.: 024-3614450, E-mail:[email protected]

■ 30 ■



F.A. Pameijer, radioloog (Amsterdam, NKI-AvL; UMC Utrecht)

Beeldvormende diagnostiek van hoofd-halskanker:radiologische tips voor KNO-artsen

‘Radiologen hebben geen interessevoor KNO’; u kunt dat veranderen!Een beginnend radioloog is na zijn/haaropleiding maar matig vertrouwd methoofd halsradiologie. Samenwerkingmet de KNO-arts kan dit verbeteren.Daarom is het nodig om als KNO-artsop de hoogte te zijn van de radiolo-gisch-technische mogelijkheden. Weet u bijvoorbeeld wat de optimalecoupedikte voor een CT of MRI van delarynx is? Weet u in welk vlak descanner gekanteld moet staan omprecies parallel met de stembanden tescannen?Echo, CT of MRI: wat vraag ik aan?Een patiënt met hoofdhalskanker kanzich op twee manieren presenteren:met klachten over ‘een zwelling in dehals’ (lymfekliermetastasen?) of metklachten gerelateerd aan het primairetumorproces. Voor een eerste evaluatievan een zwelling in de hals is echo-

grafie een goede keuze. Radiologischestadiëring van een bekende primairetumor in combinatie met halsklierstadi-ëring kan het beste met CT en/of MRIgebeuren. In het NKI-AVL wordt de keuze voor CTof MRI bepaald door de relatie van deprimaire tumor met het hyoid. Waaropbaseert u, in uw praktijk, deze keuze?Welke klinische informatie heeft deradioloog van u nodig om een goedescan te kunnen maken?Samenwerking met de radioloog?Zoek de dialoog!Voor een bespreking, een cursus of eencongres; zie hieronder:2004, 18-19 november, Arnhem. KNOradiologie, larynx en os petrosum: eeninteractieve cursus voor radiologen enKNO-artsen.2004, 2-3 december, Amsterdam. 6thInternational symposium on diagnosisand treatment of tumors of the neck.

www.hoofdhalskanker.info2005, 26-28 mei, Leuven, België.Interactieve cursus: ‘Head and NeckCancer Imaging’.www.kuleuven.ac.be/radiology/Head_and_Neck_Cancer_Imaging.pdf2005, najaar, Oxford, UK. Jaarlijkscongres European Society of Head andNeck Radiology (veel refreshercourses). www.eshnr.org2005, 21-25 september, San Francisco,California, VS. Jaarlijks congresAmerican Society of Head and NeckRadiology (veel refresher courses).www.ashnr.org2006,14-15 / 16-17 februari, Utrecht.‘Sandwichcursus HoofdHalsradiologie’: nascholingscursusNederlandse Vereniging voor Radiologie(beperkt inschrijven mogelijk voor KNO-artsen). www.radiologen.nl ■

Abstracts

Vergaderingen van dewetenschappelijke verenigingen

Samenvattingen van de presentaties op het gebiedvan de hoofd-halsoncologie

Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde en Heelkunde van hetHoofd-Halsgebied, 205e vergadering, Nieuwegein, 4 en 5 november 2004

■ 31 ■



Abstracts

J.A. Werner (Marburg, BRD)

Background. Current publications donot allow a final judgement of the signi-ficance of the sentinel lymphade-nectomy in HNSCC. This study analysisthe results of 100 patients sufferingfrom HNSCC, staged N0 neck (ultra-sound, CT), who underwent intraopera-tive lymphatic mapping. Patients and Methods. Peritumoralinjection of 99mTechnetium nanocol-loid, intraoperative detection and extir-pation of 1-3 tracer accumulatinglymph nodes (SN1-3) in the context ofelective neck dissection (ND).

Postoperatively, the histological resultof radiolabeled lymph nodes wascompared to the one of all lymphnodes of the ND specimen. Results. SN procedure was representa-tive in 96/100 cases comparing 1 to 3tracer accumulating lymph nodes withthe ND specimen [75x pN0(sn), 14xpN1(sn), 7x pN1(mi)(sn)]. If only thehottest SN1 had been extirpated, theprocedure would have failed in 10/24(41%) patients. False negative resultswere observed in 4/100 (4%) patients.

Conclusion. Analysis of the topogra-phic distribution of intraoperativelyidentified SN’s confirms the concept ofselective ND. Future examinations willshow whether intraoperative identifica-tion of the SN’s can reduce the extentof selective ND in the clinically N0neck. Further validation of the SNconcept is required before taking it intoclinical routine. Single lymph nodeextirpation instead of elective treatmentof the neck, so far, cannot be recom-mended. ■

The Sentinel Lymph Node: is it ready to play a role inthe management of the N0 neck?

R. de Bree (Amsterdam, VUmc)

Positronemissietomografie (PET) is eenrelatief nieuwe beeldvormendediagnostische techniek, waarbijgebruikgemaakt wordt van geavan-ceerde detectieapparatuur en radio-actieve tracers. De meest gebruiktetracer is fluor-18-deoxyglucose (FDG).Aanvankelijk werd zoveel mogelijk erva-ring opgedaan met deze techniek: veelpatiënten met hoofd-halskanker kregeneen FDG-PET-scan en de gerappor-teerde resultaten waren veelbelovend.Vervolgens is een periode aangebrokenwaarin meer gericht onderzoek wordtverricht. Hierbij wordt ook gekeken naarde doelmatigheid van het toepassenvan FDG-PET. Een correcte studieopzetis essentieel bij de evaluatie van dewaarde van FDG-PET bij bepaaldeklinische problemen.De waarde van FDG-PET bij dedetectie van een bekende primaire

tumor of halskliermetastasen isbeperkt. Voor het opsporen van eenonbekende primaire tumor bij eenpatiënt met een halskliermetastase ishet gebruik van FDG-PET doelmatig enkosteneffectief, vooral wanneer hetonderzoek vroeg in het diagnostischtraject wordt verricht. Naar de waardeFDG-PET bij de detectie van halsklier-metastasen in de palpatoir negatievehals zijn slechts enkele beperkte onder-zoeken met tegenstrijdige uitkomstenverricht. Wanneer echter kritisch naarde onderzoeksopzet (met name hethistopathologisch onderzoek) wordtgekeken blijkt FDG-PET hierbij geenwaarde te hebben. Ook naar de waardevan FDG-PET bij screening opafstandsmetastasen zijn slechts enkeleonderzoeken verricht met tegenstrijdigebevindingen.Het is alleen nuttig om bij patiënten met

een verhoogd risico op afstandsmeta-stasen screening te verrichten. In dezepopulatie is FDG-PET doelmatig en(kosten)effectief bij het opsporen vanafstandsmetastasen. FDG-PET lijktonnodige laryngoscopieën ondernarcose bij patiënten met verdenkingop een recidief larynxcarcinoom naradiotherapie te kunnen voorkomen. Ditdient echter in een gerandomiseerdemulticenter studie verder te wordenonderzocht.Concluderend is FDG-PET doelmatigen (kosten)effectief bij enkele specifiekediagnostische problemen en een gese-lecteerde patiëntenpopulatie methoofd-halskanker. ■

FDG-PET in de hoofd-halsoncologie: wanneer is hetecht zinvol?

■ 32 ■



Abstracts

X.D.R. Brouha, D.M. Tromp, J.R.J. deLeeuw, J.A.M. Winnubst, G.J. Hordijk(Utrecht)

Doel. Analyse van de invloed van rook-en drinkgewoonten op ‘patient delay’en op het tumorstadium bij patiëntengediagnosticeerd met een hoofd-hals-carcinoom.Patiënten en methoden. In de periode2000-2002 namen 306 patiëntengediagnosticeerd met een hoofd-halstumor deel aan de studie (134mondholte, 117 larynx en 55 pharynxtumoren). ‘Patient delay’ was gedefini-eerd als de periode tussen het ontstaanvan de eerste tumorgerelateerde klachten het eerste bezoek aan de huis- of

tandarts. Wanneer deze periode langerduurde dan 30 dagen, werd dit ‘delay’genoemd.Resultaten. Logistische regressieanalyse toonde aan dat er significantmeer zware drinkers (>4 E/d) in de‘delay’ groep zaten in vergelijking metpatiënten die 0-2 eenheden alcohol perdag dronken (p=0.04; OR 1.8; 95%CI,1.0-3.1). Rokers (0-20 sigaretten)toonden een tendens voor ‘delay’(p=0.06; OR 2.2; 95%CI, 1.0-5.0). Veeldrinken en roken waren risicofactorenvoor een patiënt om gediagnosticeerd

te worden met een grote (T3-T4) tumor(drinkers: p=0.01; OR, 2.0; 95%CI, 1.2-3.6; respectievelijk rokers: p=0.03; OR,3.1; 95%CI, 1.1-8.4).Conclusie. Deze studie toonde aan datveel drinken een risicofactor is voor‘patient delay’ en het hebben van eengrote tumor in het hoofd-halsgebied.Veel roken is een factor voor hethebben van een grote tumor, terwijlroken een geringe associatie vertoontmet ‘patient delay’. ■

De invloed van het drinken rookgedrag op ‘patientdelay’ bij patiënten met een hoofd-halstumor(Financiering: KWF UU 2000-2337)

J. Brouwer, L. Hooft, O.S. Hoekstra, J.A. Castelijns, R. de Bree, C.R. Leemans(Amsterdam, VUmc)

Doel. Evaluatie van de diagnostischewaarde van FDG-PET, CT, MRI enThalliumscans bij de differentiatietussen recidief tumor en bestralingsver-anderingen bij patiënten met verden-king op een recidief larynxcarcinoom naradiotherapie mets een systematischereview van de literatuur.Materiaal en methode. De zoekactie inde literatuur werd gedaan volgens derichtlijnen van de CochraneCollaboration voor systematischereviews in Pubmed en Embase. Tweeonafhankelijke reviewers selecteerden

de beschikbare studies. De methodolo-gische kwaliteit van de studies werdvervolgens door dezelfde reviewersbepaald met de criterialijst voordiagnostische testen.Resultaten. Uiteindelijk konden 7 FDG-PET studies geïncludeerd worden.Geen der artikelen over CT, MRI ofThallium-scans voldeed aan de inclu-siecriteria. De statische homogeniteitwerd getest om te bepalen of eenmeta-analyse mogelijk was. De resul-taten konden statistisch gepooldworden en weergegeven met een

SROC curve. De gepoolde sensitiviteitvan de FDG-PET scan was 78%, despecificiteit 86%. De prevalentie vanrecidief tumor was variabel (gemiddeld50%).Conclusie. Slechts 7 FDG-PET studiesvoldeden aan de inclusiecriteria. Er lijktbehoefte te zijn aan meer studies overdit specifieke onderwerp. FDG-PET lijkteen belangrijke waarde te hebben bijde patiënten met verdenking op eenrecidief larynxcarcinoom na radiothe-rapie. ■

Systematische review van de waarde vandiagnostische beeldvormende technieken bijpatiënten met verdenking op een recidieflarynxcarcinoom na radiotherapie

VRIJE VOORDRACHTEN

■ 33 ■



Abstracts

A.Sewnaik, C.A. Meeuwis, J.D.F. Kerrebijn(Rotterdam)

Doel. Het kleine (T1, T2) glottischlarynxcarcinoom wordt in Nederlandmeestal behandeld met radiotherapie.De gouden standaard voor behandelingvan een recidief is de totale laryngec-tomie. Een partiële laryngectomie kanbij geselecteerde patiënten een goedalternatief zijn. Doel van deze studie isom de eerste oncologische en functio-nele resultaten na een cricohyoidoepi-glottopexy (CHEP) te beschrijven.Patiënten en methoden. Tussen 2000en 2004 zijn dertien patiënten behan-deld met een CHEP. De oncologische

en functionele follow up, postoper-atieve complicaties, duur van de revali-datie-periode en andere relevante klini-sche informatie werden nauwkeuriggestandaardiseerd vastgelegd.Resultaten. Zeven patiënten hebbeneen follow up van tenminste 1,5 jaar.Zes patiënten hebben geen lokaal reci-dief en één patiënt heeft een halsklier-metastase ontwikkeld. Functioneelhebben twaalf van de dertien patiëntenpostoperatief een goede larynx/slik-functie. De slikrevalidatie was echterlangdurig in vrijwel alle gevallen. Eén

patiënt is na zes weken geconverteerdnaar een totale laryngectomie vanwegeernstige aspiratieConclusie. In onze kliniek wordenpatiënten met een recidief glottischlarynxcarcinoom na radiotherapie,indien mogelijk, behandeld met eenpartiële laryngectomie. De eerste resul-taten van één van de gebruikte tech-nieken daarvoor, de cricohyodoepiglot-topexie, laten zien dat dit een bruikbaretechniek is voor de behandeling van hetrecidief glottisch larynxcarcinoom. ■

Cricohyoidoepiglottopexy voor recidief glottischlarynxcarcinoom na radiotherapie

M.P. Kos, R. de Bree, J.A. Langendijk, J. Buter, C.R. Leemans (Amsterdam, VUmc)

Doel. Evaluatie van een combinatiebe-handeling van chemotherapie enradiotherapie voor vergevorderdelarynx- en hypofarynxcarcinomen. Patiënten en Methode. Veertigpatiënten met een plaveiselcel-carcinoom van de larynx (n=19) of dehypofarynx (n=21) werden behandeldmet een combinatie van chemotherapie(cisplatin en fluorouracil) en radio-therapie. Bij alle patiënten was dezebehandeling een alternatief voor eentotale laryngectomie. Toxiciteit, tumor-controle, overleving en complicatieswerden geëvalueerd.

Resultaten. Bij 70% van de patiëntenwerd acute toxiciteit graad 3 of 4gezien. Bij 5 (13%) patiënten werd dechemotherapie gestaakt vanwege acutetoxiciteit. De twee-jaar ziekte vrije over-leving was 46% en de twee-jaar alge-hele overleving was 65%. In totaalkregen 15 (38%) patiënten een locore-gionaal residu of recidief na chemoradi-atie. Bij 9 patiënten werd een totalelaryngectomie uitgevoerd. Eén patiëntoverleed na chirurgie mede door wond-genezingsstoornissen. De één-jaarlarynxpreservatie was 75%. Bij 21%van de patiënten werd late toxiciteit

graad 3 of 4 gezien. Deze bestond uiternstige fibrose en/of radionecrose,waarvoor tracheotomie, dilataties,sondevoeding en/of hyperbare zuur-stoftherapie nodig werden geacht. Conclusie. Bij lokaal vergevorderdelarynx- en hypofarynxcarcinomen islarynxpreservatie door chemoradiothe-rapie mogelijk bij een aanzienlijk deelvan de patiënten ten koste van graad 3en 4 late toxiciteit bij een substantieeldeel van de patiënten. ■

Chemotherapie en radiotherapie voor vergevorderdelarynx- en hypofarynxcarcinomen.

■ 34 ■



Abstracts

P.A. Borggreven, I.M. Verdonck-de Leeuw,M. Muller, N.K. Aaronson, R. de Bree, C.R Leemans (Amsterdam, VUmc)

Doel. Het verkrijgen van een beterinzicht in kwaliteit van leven (KVL) ende functionele status in relatie tottumorlokalisatie, tumorgrootte encomorbiditeit vóór de behandeling vanpatiënten met een mondholte/-orofarynxtumor. Patiënten en methode. Tachtigpatiënten met een plaveiselcelcarci-noom van de mondholte/orofarynx diegepland waren voor een commandore-sectie met microvasculaire recon-structie werden onderzocht. Voor debeoordeling van KVL werden deEORTC QLQ-C30 en QLQ-H&N35

vragenlijsten gebruikt. Functionelestatus beoordeling bestond uit spraaken orale functietesten..Resultaten. Patiënten met een mond-holtetumor scoorden over het algemeenslechter dan patiënten met een orofa-rynxtumor en hadden significant meerpijnklachten, gebits-problematiek,slechtere verstaanbaarheid en oralefuncties (p<0.05). Patiënten met eenT3-T4 tumor scoorden slechter danpatiënten met een T2 tumor en haddensignificant meer algemene malaise,pijnmedicatie, slechtere mondopening,verstaanbaarheid, articulatie en orale

functies (p<0.05). Patiënten met comor-biditeit scoorden significant slechter opmultipele KVL domeinen en toondensignificant slechtere articulatie en oralefuncties (p<0.05).Conclusies. De KVL en functionelestatus van patiënten wordt vóór debehandeling beïnvloed door tumorloka-lisatie, tumorgrootte en comorbiditeit.Dit inzicht kan bijdragen aan beterepatiënt begeleiding en individueleverwachtingen omtrent verandering vanKVL en functionele status na behande-ling. ■

Kwaliteit van leven en functionele status bij patiëntendie een uitgebreide operatie met microvasculairereconstructie ondergaan voor een tumor van demondholte of orofarynx

B.M.R. Op de Coul, A.H. Ackerstaff, F.J.A. van den Hoogen, C.A. Meeuwis, J.J. Manni, F.J.M. Hilgers (Amsterdam, NKI-AVL/AMC; Nijmegen; Rotterdam; Maastricht)

Doel. Lange termijn (6 maanden) evalu-atie van ‘compliance’, stem-, adem-haling- en kwaliteit-van-levenaspectenmet een nieuwe automatische spreek-klep (Provox FreeHands HME‚). Patiënten en methode. Multi-institutio-nele, prospectieve studie bij 80 gelaryn-gectomeerde patiënten (in meerderheiddagelijkse HME-gebruikers; 8 reguliere,58 voormalig niet-succesvolle, en 14nieuwe automatische-spreekklepge-bruikers). Gegevens werden metgestructureerde vragenlijsten verkregen(EORTC QLQ-C30/H&N35, en eenstudiespecifieke vragenlijst). Objectievestemanalyse werd verricht ter vergelij-king van 3 verschillende stoma-afsluit-methoden.

Resultaten. Na 6 maanden was 19%van de patiëntengroep ‘dagelijksegebruiker’ (gemiddeld 5 uur/dag); 57%gebruikte de spreekklep als aanvullendhulpmiddel. De nieuwe spreekklepvertoonde significant betere objectievestemparameters (fonatietijd en dyna-misch bereik) dan de Blom-Singer-spreekklep. Echter, patiënten metvinger-afsluiting van het stoma met deProvox HME behaalden objectief debeste resultaten. De kwaliteit van leven,zowel algemeen als ziektespecifiek(EORTC QLQ-C30/H&N35), was goeden veranderde niet gedurende destudieperiode. De meer studiespeci-fieke vragenlijst was nodig om subjec-tieve veranderingen in stemaspecten

tijdens follow-up waar te nemen. Conclusie. Ondanks het succesvol‘hands-free’-revalideren van een extragroep gelaryngectomeerde patiënten,zal deze patiëntengroep in meerderheiddeze automatische spreekklep alsaanvullend hulpmiddel gebruiken voorspeciale gelegenheden. Het gebruikvan meer studiespecifieke vragenlijsten,als aanvulling op de EORTC-vragen-lijsten, lijkt essentieel bij evaluatie vanspecifieke symptomen bij hoofd-halstu-moren.(Dit onderzoek is financieelondersteund door Mediprof MedicalProducts, Moerkapelle, Nederland.) ■

‘Compliance’, kwantitatievestemkwaliteitsparameters, en kwaliteit-van-levenaspecten van ‘vinger-vrije’ spraak.

■ 35 ■



Abstracts

C.A. de Witt, R. de Bree, I. Verdonck-de Leeuw, C.R. Leemans(Amsterdam, VUmc)

Doel. Evaluatie van de morbiditeit vande donorplaats bij het gebruik van eenvrije gevasculariseerde radialis-onder-armlap.Patiënten en methoden. In een trans-versale studie werden 50 patiënten dieminimaal 6 maanden tevoren eenreconstructie met een radialis-onder-armlap hadden ondergaan, gevraagdtwee vragenlijsten over 1) sensibiliteiten cosmetiek en 2) onderarmbeper-kingen van de geopereerde arm in tevullen. Daarnaast werden bewegingen(flexie-extensie, ulnair-radiaal abductie

en pronatie-supinatie), kracht (‘pinch’en ‘grip’) en temperatuur (digiti I en V)van de geopereerde en niet-geope-reerde hand en onderarm gemeten envergeleken (Student’s t-test). De over-eenkomst tussen subjectieve en objec-tieve bevindingen werd onderzocht metde Pearson’s test. Resultaten. Wat betreft functie encosmetiek had 35% van de patiëntengeen klachten. Verder ondervond 75%van de patiënten geen en nog eens20% nauwelijks onderarmbeperkingen.Er was geen verschil in bewegingsuit-

slag, temperatuur en ‘grip’-krachttussen de donorarm en de andere arm.Het verschil in ‘pinch’-kracht was signi-ficant (p<0.001). De score van devragenlijst naar onderarmbeperkingencorreleerde significant met deverschillen in extensie, pronatie en‘grip’-kracht. Conclusie. Sommige patiënten rappor-teerden sensibiliteits- of cosmetischeveranderingen. De objectieve morbi-diteit van de donorplaats evenalssubjectieve onderarmbeperkingenwaren beperkt. ■

Evaluatie van de morbiditeit van de donorplaats bijhet gebruik van een vrije gevasculariseerderadialisonderarmlap

B. Kremer, A. I. Botos-Kremer (Maastricht, Sittard)

Doel. Veranderende indicaties encomplicaties evenals de mogelijkheidtot langdurige intubatie hebben hetconcept voor tracheotomieën bijkinderen dramatisch veranderd. Wijhebben de actuele ‘state of the art’ vantracheotomieën bij kinderen onder-zocht. Patiënten en methode. Hiervoor werdde internationale literatuur sinds 1971geanalyseerd en vergeleken met onzeeigen ervaringen met tracheotomieënbij 25 kinderen jonger dan 7 jaar.Resultaten. Het aantal tracheotomieëndaalde met 80%. Als indicaties namen

congenitale anomalieën en subglotti-sche stenosen sterk toe, terwijl infec-tieuze ziektes sterk afnamen.De gemiddelde intubatieduur vóórtracheotomie was tussen 31 en 66dagen (eigen onderzoek 64 dagen),waarbij het tijdstip voor de tracheo-tomie afhankelijk van de endoscopi-sche bevindingen werd bepaald. Demaximale intubatieduur bedroeg 134dagen (180 dagen). De tracheotomieafhankelijke mortaliteit was 0-11%(0%). De meest voorkomende doods-oorzaken waren canuleobstructie enaccidentele decanulatie. Het percen-

tage complicaties bedroeg 15 tot 75%(66%), waarbij het meestal om geringecomplicaties ging. De meest belangrijkelate complicatie was tracheastenose.Conclusies. De operatieve techniekbeïnvloedt nauwelijks het optreden vanvroege complicaties. Het risico van eendodelijk aflopende canuleobstructie ofaccidentele decanulatie is mogelijklager bij aanleggen van een kraakbeen-venster. De incidentie van trachea-stenosen is hierbij mogelijk ietsverhoogd. ■

Indicaties, complicaties en chirurgische techniek vande tracheotomie bij kinderen – ‘state of the art’

■ 36 ■



Abstracts

P.K.E. Börjesson, R. de Bree, E.F.I. Comans,J.A. Castelijns, C.R. Leemans, G.A.M.S. van Dongen (Amsterdam - VUmc)

Doel. Het vaststellen van de diagnosti-sche waarde van positron emissietomografie (PET) met Zirconium-89(89Zr)-gelabeld chimeer monoklonaalantilichaam (cMAb) U36 (immuno-PET)voor detectie van lymfkliermetastasenbij patiënten met een plaveiselcelcarci-noom in het hoofd-halsgebied(HHPCC).Patiënten en methode. ZestienHHPCC patiënten, waarbij een hals-klierdissectie gepland was, ontvingenintraveneus 74 MBq (10 mg) 89Zr-gela-beld cMAb U36. Alle patiënten onder-gingen diagnostiek met CT of MRI en

immuno-PET. PETscans werdenvervaardigd tot 144 uur na toediening.CT, MRI en immuno-PET werden onaf-hankelijk gescoord door ervaren beoor-delaars, en bevindingen werden vastge-legd per lymfklierniveau en perhalszijde.Resultaten. Er werden geen bijwer-kingen geobserveerd. Met immuno-PETwerden naast alle primaire tumoren,ook 16 van de 23 positieve lymfklierni-veaus (sensitiviteit 70%) en 9 van de 13positieve halszijden (sensitiviteit 69%)aangetoond. Immuno-PET bleek fout-positief in 2 niveaus van 2 zijden.

Diagnostiek met immuno-PET bleekjuist in 84 van de 89 geopereerdeniveaus (nauwkeurigheid 94%) en in 13van de 19 zijden (nauwkeurigheid 68%).CT/MRI vertoonde een sensitiviteit van52% en 62% en een nauwkeurigheidvan 88% en 74% per niveau en zijde,respectievelijk.Conclusie. Immuno-PET met 89Zr-gelabeld cMAb U36 heeft mogelijk eentoegevoegde waarde voor de detectievan lymfkliermetastasen bij HHPCCpatiënten. ■

Positronemissietomografie met Zirconium-89-gelabeled chimeer monoklonaal antilichaam U36voor detectie van lymfkliermetastasen bij patiëntenmet hoofd-halskanker

R. Steenbakkers, J. Duppen, I. Fitton, P. Nowak, M. van Herk, C. Rasch(Amsterdam NKI-AVL, Rotterdam)

Doel. Het evalueren en minimaliserenvan intekenvariatie bij nasofarynxcarci-noom voor radiotherapie in 3-D.Materiaal en methode. Tien hoofd-halsradiotherapeuten tekenden hetzichtbare tumorvolume (GTV) enklinisch doelvolume (CTV = GTV +marge + gehele nasofarynx) van 10patiënten met nasofarynxcarcinoom(T2b tot T4). Ten eerste werd er op CTingetekend (Fig 1) en ten tweede opeen ‘gematchte’ CT-MRI met geïnte-greerde nasofarynxatlas. De inteken-variatie werd berekend in 3-D d.m.v.afstandsmeting tussen het medianegetekende oppervlak en de individueleintekening. De variatie in afstand wasweergegeven in een standaarddeviatie(SD). Het mediane oppervlak werd

opgesplitst in anatomische regio’s eninterpretatie regio’s (eens en oneens).Resultaten. Voor CT waren de inteken-variaties voor GTV en CTV respectieve-lijk 4.4 mm en 5.9 mm (1 SD). Het

grootste gedeelte van GTV en CTV waseen ‘oneens’ regio (respectievelijk 64%en 83%). De regio’s met de kleinste engrootste intekenvariatie waren achter-eenvolgens de lucht en bot regio’s encaudale regio. Voor de ‘gematchte’ CT-MRI waren de intekenvariaties voorGTV en CTV respectievelijk 3.1 mm en4.2 mm.Conclusie. Grote intekenvariatieswerden gezien bij nasofarynxdoelvolu-mina. Die kunnen gereduceerd wordendoor toevoeging van ‘gematchte’ CT-MRI en een geïntegreerde anatomischeatlas. ■

Intekenvariatie bij nasofarynxcarcinoom voorradiotherapie, een 3-D evaluatie

■ 37 ■



Abstracts

D.R. Colnot, D.J. Kuik, C.R. Leemans, R. de Bree, G.A.M.S. van Dongen, R.H. Brakenhoff (Amsterdam - VUmc)

Doel. Het bepalen van de klinischerelevantie van tumorceldetectie in hetbeenmerg van patiënten met een plav-eiselcelcarcinoom in het hoofd-halsge-bied (HHPCC).Patiënten en methode. Bij 139patiënten die een operatie ondergingenvanwege een primair HHPCC werd eenbeenmergpunctie verricht om tumor-cellen te detecteren met E48 RT-PCR.Het E48 antigeen wordt selectief totexpressie gebracht door plaveiselcellenen transcripten van het E48 gen kunnenmet een ‘reverse transcriptase-polyme-

rase chain reaction’ (RT-PCR) wordenaangetoond. Een positieve E48 RT-PCRsuggereert de aanwezigheid van tumor-cellen. Klinische evaluatie betrofanalyse van de ziektevrije overleving enincidentie van afstandsmetastasen.Resultaten. De E48 RT-PCR bleekpositief in 56/139 (40%) van de HHPCCpatiënten en negatief in 30 controles.Een positieve test bleek niet gecorre-leerd met ziektevrije overleving of inci-dentie van afstandsmetastasen(respectievelijk P = 0.146 and P = 0.291). Echter, voor patiënten met

twee of meer lymfkliermetastasen bleekeen positieve E48 RT-PCR wel gecorre-leerd met een verhoogde incidentie vanafstandmetastasen (P = 0.021).Conclusie. De aanwezigheid vantumorcellen in het beenmerg vanHHPCC patiënten met twee of meerlymfkliermetastasen is gecorreleerd meteen verhoogde incidentie van afstand-metastasen. De E48 RT-PCR lijktwaardevol om in deze subgroeppatiënten met een verhoogd risico ophet ontwikkelen van afstandmetastasente kunnen identificeren. ■

Klinische significantie van tumorcellen in hetbeenmerg van hoofd-halskankerpatiënten bepaaldmet E48 RT-PCR

L.M. Janssen, G.J.V.M. van Osch, L.Feenstra, J.A. Hardillo (Rotterdam)

Doel. Trachea reconstructie is nodig bijstenose en restenose, of bij patiëntenmet een tumor van de trachea. Weevalueerden de mogelijkheid van tita-nium in combinatie met wangslijmvliesvoor reconstructie van de trachea.Materiaal en methoden. Naakte muisexperiment: poreus titanium enoorkraakbeen gecombineerd metkonijnen wangslijmvlies werd subcu-taan geïmplanteerd voor één, twee envier weken. De implantaten werdengeoogst voor histomorfologische

analyse met nadruk op angiogenese envitaal slijmvlies.Konijnen experiment: een voorste crico-tracheaal defect werd gereconstrueerdmet titanium plaatjes, plaatjes gecom-bineerd met een fascielap of gecombi-neerd met wangslijmvlies en lap. Na 6weken werden de trachea’s geoogstvoor analyse. Resultaten. Naakte muis experiment:vitaal slijmvlies werd gezien op het tita-nium. Er was revascularisatie vanaf deonderliggende spier. Het slijmvlies op

het kraakbeen was niet vitaal en toondegeen revascuarisatie.Konijnen experiment: revascularisatiedoor het titanium heen trad op.Normaal tracheaslijmvlies werd gezienover het titanium. Stenosen werden nietgezien op de grens van het titanium entrachea. Conclusie. De mogelijkheid van poreustitanium voor revascularisatie van slijm-vlies maakt het een goed materiaal datgebruikt kan worden voor reconstructievan de trachea. ■

Trachea reconstructie met gebruik van titanium incombinatie met autologe weefsels

■ 38 ■



Abstracts

J.A. de Ru, P.P.G. van Benthem, G.J. Hordijk(Utrecht, Apeldoorn)

Doel. Evaluatie van de resultaten vanchirurgische ingrepen voor tumoren vande glandula parotidea. Dit ter optimali-sering van de zorg voor deze aandoe-ningen.Materiaal en Methode. Alle patiëntendie de laatste drie jaar zijn geopereerdwegens een parotistumor zijn gevraagdmee te werken aan een prospectieveevaluatie van de complicaties van deze

ingreep te weten: recidief tumor, paresevan de n. facialis, syndroom van Freyen sensibiliteitsverlies.Resultaten. Recidief en permanentefacialisparese zijn zeldzame complica-ties. Ook het syndroom van Frey lijktmet de juiste techniek in veel gevallente voorkomen. Gevoelstoornis in hetgebied van de n. auricularis magnus iseen nog vaak voorkomende klacht.

Conclusie. Preventie van zowel sensi-biliteitsstoornissen ten gevolge vandoorsnijding van de n. auricularismagnus alsook van het syndroom vanFrey zijn nieuwe aandachtspunten in deparotischirurgie nu permanente paresevan de n. facialis en recidief tumorenminder vaak voorkomen. ■

Postoperatieve resultaten na parotischirurgie

P.J.F.M. Lohuis, K. Bonte, M.W.M. van den Brekel, A.J.M. Balm, H.B. Vermeersch Amsterdam NKI-AVL/AMC,Gent)

Doel. Het beschrijven en evalueren vande techniek van oppervlakkige paroti-dectomie via een gemodificeerde face-liftincisie.Patiënten en methode. Gedurende deafgelopen 4 jaar ondergingen 30patiënten met een goedaardige speek-selklierafwijking een partiële, oppervlak-kige parotidectomie via een gemodifi-ceerde faceliftincisie.Resultaten. Alle tumoren konden metmicroscopisch vrije resectierandenworden verwijderd, waarbij in geen vande gevallen ‘tumor spill’ optrad. Bij 27

van de 30 patiënten was sprake vaneen ongestoord postoperatief beloop.Bij een perioperatief doorrokende,diabetische patiënt was de wondgene-zing vertraagd, bij twee andere was ersprake van een nabloeding. Allepatiënten konden vóór de vierde post-operatieve dag het ziekenhuis verlaten.Ongeveer 12 weken na de operatiewerden zowel het functionele als hetcosmetische resultaat beoordeeld. Bijalle patiënten was op dat moment defacialisfunctie volledig ongestoord.Zowel in subjectieve (patiënt en/of

ouders) als in ‘objectieve’ zin (chirurg)werd het cosmetische resultaat als‘uitstekend’ beoordeeld in alle 30gevallen.Conclusie. De gemodificeerde facelift-incisie verschaft een adequate expo-sitie van de glandula parotidea en kanbij een (partiële) oppervlakkige paroti-dectomie als een alternatieve benade-ringswijze worden aangewend voor eengeselecteerde groep patiënten, die zichpresenteert met een kleine, mobieletumor en de expliciete vraag om eenonzichtbaar postoperatief litteken. ■

Oppervlakkige parotidectomie via een gemodificeerdefaceliftincisie

■ 39 ■



Abstracts

P. Chatrath, I.S. Scott, L.S. Morris, D.J.Howard, R.A. Laskey, N. Coleman(Cambridge, London)

Objectives: To develop a cytologicalmethod, combined with laryngoscopyand laryngeal brushings, to detectpremalignant lesions in the larynx.Methods: Sections of normal larynx,dysplasia and squamous cellcarcinoma (SCC, n=38) were used todetect expression of the cell cycleproliferation markers Ki67 and mini-chromosome maintenance protein-2(Mcm-2). Patterns of surface expres-sion were compared with cytologicalpreparations obtained from surfacelaryngoscopic brushings.

Results: There was a significant rela-tionship between expression of Mcm-2and Ki67 (r=0.93). Expression increasedfrom normal epithelium throughdysplasia to SCC (Mcm-2, p=0.001;Ki67, p=0.0002). In all cases Mcm-2expression was greater than Ki67.There was no surface expression innormal or low-grade dysplasticepithelia whilst high-grade lesions andSCC’s showed significant surfaceexpression particularly of Mcm-2.Surface cytological preparations reve-aled clusters of Mcm-2 positive cells in

high-grade dysplastic lesions but notlow grade or normal tissue as predictedfrom the immunohistochemical study.Conclusions: Laryngeal brushings,combined with cytology immuno-enhanced using antibodies againstMcm-2, could help to detect laryngealpre-malignant lesions in patientspresenting with non-specific symptomswhere no typical epithelial changes areseen on laryngoscopy. ■

Aberrant expression of minichromosomemaintenance protein-2 and Ki67 in laryngealsquamous epithelial lesions

L. Pope, S. Butler, S. Ayling, R. Burt, P. Murison, M. Birchall (Bristol)

Background. Dynamic solutions torecurrent laryngeal nerve (RLN) para-lysis have proved elusive. Our grouphas explored the use of phrenic nervetransfer using a poly 3-hydroxy butyrate(PHB) conduit. Animals and methods. Ten Minnesotaminipigs were divided into two groupsof five, killed at two and four monthsrespectively. The right RLN was cut andthe upper two roots of the phrenic

nerve were divided and reflected toallow a direct repair using a PHBconduit fixed with fibrin glue.Videolaryngoscopy (VLE) and evokedelectromyography (EMG) with concen-tric needle electrodes were performedpre-mortem. Results: There was no VLE or EMGevidence of regeneration in the two-month group. In the four-month group,4 animals showed VLE evidence of

recovery. Two of these had EMGevidence of ipsilateral reinnervation,whereas one suggested contralateralreïnnervation by the unoperated nerve.Conclusion. We have developed ananimal model for recurrent laryngealnerve repair using a phrenic – RLNanastomosis with a PHB conduit, inwhich good functional recovery ispossible. ■

An animal model for phrenic to recurrent laryngealnerve repair, neurophysiological and clinicalcorrelates.

SAMENVATTINGEN VAN VOORDRACHTEN VAN GASTSPREKERSOTOLARYNGOLOGY RESEARCH SOCIETY (ORS)

■ 40 ■



Abstracts

J. V. Lebesque, NKI/AvL, Amsterdam

‘Intensity Modulated RadiationTherapy’(IMRT) schept de mogelijkheid omcomplexe driedimensionale dosisverde-lingen te realiseren, waarbij het doelge-bied tot een hoge dosis bestraaldwordt en risico organen zoveel mogelijkgespaard blijven. Voor het succesvoltoepassen van deze IMRT en andereoptimalisatietechnieken is het vanessentieel belang dat de tumor en de

marges rond de tumor goed gedefini-eerd zijn. Studies laten voor een aantaltumorlokalisaties (prostaat, long enhoofd-halstumoren) zien dat de ingete-kende tumorgebieden aanzienlijkkunnen variëren, tot 1 cm. Verbeteringis mogelijk m.b.v. (4D) ‘multimodalityimaging’ (CT, MRI, PET) technieken.Gezien de geometrische onzekerhedenin voorbereidings- en uitvoeringsfase

van de bestraling zijn tumormargesnoodzakelijk. Voor deze tumormargesbestaan een aantal recepten. Dezemarges leiden niet altijd tot het meestoptimale bestralingsplan. Daarom zullenin de toekomst de geometrischeonzekerheden een integraal onderdeelmoeten worden van planningsystemen. ■

Optimalisatie en het dilemma voor de radiotherapeut:je krijgt wat je wilt, maar weet je ook wat je wilt?

C.H.J. Terhaard,UMCU, Utrecht

Met IMRT (‘Intensity ModulatedRadioTherapy’) kan de vorm van debundel, tijdens elke bestralingsessie,verschillende keren worden aangepast.Dit leidt tot een meer geïndividuali-seerde dosisverdeling t.o.v. conventio-nele radiotherapie. Het voordeel is eenbeter aan de vorm van de tumoraangepaste dosisverdeling. Hierdoorworden normale weefsels betergespaard.Voor bestraling van de borst (ofborstwand) bij borstkankerpatiëntengeldt, dat met name het hart zoveelmogelijk gespaard dient te worden. MetIMRT is het mogelijk om het doel-volume (de borst of borstwand) meer

gelijkmatig bestralen (van belang voorcosmetiek). Ook biedt IMRT de moge-lijkheid het hart beter te sparenwaardoor de kans op hartschade zalafnemen.Voor bestraling van patiënten met long-kanker geldt dat combinatie chemo-radiotherapie gepaard gaat met meerbijwerkingen. Door gebruik te makenvan IMRT is het beter mogelijk de slok-darm te sparen en eveneens hetvolume van de long, blootgesteld aaneen hoge dosis, te verminderen.Voor het prostaatcarcinoom geldt datdosisescalatie betere behandelings-resultaten lijkt te leiden, echter ook leidttot meer bijwerkingen (van de endel-

darm en blaas). Met IMRT kunnen dezebijwerkingen grotendeels worden voor-komen zodat IMRT in de toekomst debehandeling van keus zal zijn.Met IMRT is voor hoofd-halstumoreneen significant betere sparing van in hetbijzonder speekselklieren, ruggenmerg,en de oogzenuw zinvol en mogelijk. Datis uiteraard afhankelijk van het ingete-kende doelvolume, de marges erom-heen en de gewenste homogeniteit vande dosisverdeling. Voor een aantalhoofd-halsltumoren zal IMRT in detoekomst de therapie van voorkeurzijn. ■

Review van tumorlokalisaties waar IMRT mogelijk debestralingsmethode van voorkeur is: prostaat-, hoofd-hals-, mamma- en longcarcinoom

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie. Utrecht, 11 juni 2004‘Optimalisatie van een bestralingsplan’

■ 41 ■



Abstracts

W.J.M. de Kruijf, Erasmus MC, Rotterdam

IMRT-studies voldoen vaak niet aan deICRU-criteria (de dosis in het doelge-bied ligt tussen 107% en 95%) omdater een gebied met een te lage dosisontstaat (=lage-dosisstaart: <95%). Bij hoofd-halstumoren hangt het sparenvan de parotiden sterk af van de lokaledosisverdeling. De bovengenoemdelage-dosisstaart bepaalt in grote matede te behalen sparing. Deze staartwordt zichtbaar door het volume dateen dosis ontvangt kleiner dan of gelijk

aan een bepaalde waarde logaritmischuit te zetten tegen de dosis (een‘inverse’ versie van het dosis-volume-histogram). Een set limiterende lijnen ineen dergelijke figuur zou als voorschriftkunnen dienen in plaats van het 95%ICRU-criterium. Voor een aantal patiënten met tonsil-laire fossa en/of palatum molle tumorenis het te bestralen doelgebied bepaaldvolgens het Rotterdam/Brussel consen-susprotocol. Vervolgens is de te

behalen sparing bepaald voor verschil-lende lage-dosisstaarten. Een radio-biologisch model dat de ‘control proba-bility’ van de subklinische ziektevoorspelt is opgesteld. De lage-dosis-staart blijkt volgens het model een kleineffect te hebben op deze ‘controlprobability’, terwijl een grote reductievan de gemiddelde dosis in de paro-tiden wordt behaald. ■

Sparing van parotiden door loslaten ICRU-criteriavoor de bestraling van de halsklieren

J.L.M. Venselaar, Bernard Verbeeten Instituut, Tilburg

De ‘Patterns of Care Study forBrachytherapy in Europe’ (PCBE) werdin 2003 opgestart om een overzicht teverkrijgen van brachytherapie voorzie-ningen in Europa. Doelstelling is medevorm te geven aan de strategieontwik-keling voor brachytherapie op Europeseschaal.Per land regelt een lokale coördinatorde verzending en ontvangst vanenquêteformulieren De resultatenworden samengevat en aangevuld metenkele algemene gegevens. De enquêtevoor de verzameling van de gegevensis ‘web-based’. In beginsel is het debedoeling de gegevens ook voorandere jaren te verzamelen teneindetendensen en ontwikkelingen te onder-kennen en te volgen.

Nederland kent 22 radiotherapie afde-lingen. Twee centra ondergaan eenfusieproces en hebben hun gegevensgecombineerd aangeleverd. Drie centrahebben aangegeven in 2002 geenbrachytherapie-verrichtingen te hebbenuitgevoerd. De overige 18 centrahebben hun gegevens verstrekt (100%).Gemiddeld werden per afdeling 95patiënten behandeld, maar de spreidingis groot (90 patiënten, 1 sd). Een verge-lijkbaar grote spreiding werd gevondenin de gerapporteerde gegevens van de‘workload’ per radiotherapeut-onco-loog, klinisch fysicus, resp. brachy-therapielaborant. In de 18 centra zijn36 ‘afterloading units’ aanwezig, 13daarvan zijn ‘high-dose rate afterloa-ders’. In 10 centra werden prostaatim-

plantaties uitgevoerd. In 6 centra werdCT scanning routinematig gebruikt bijde ‘treatment planning’. Het totale aantal patiënten dat behan-deld werd voor een gynaecologischetumor bedroeg 586. Van de 458prostaat patiënten werden er 419behandeld met 125I zaadjes, 39 meteen HDR techniek. In totaal werden er300 oesofagusbehandelingen uitge-voerd.Voor Europa als geheel zijn per medio2004 nog onvoldoende resultatenbekend om de Nederlandse gegevensal te kunnen vergelijken met andereregio’s: slechts ca. 50% respons permei 2004. ■

‘Patterns of care’ van brachytherapie; resultaten inNederland 2002

■ 42 ■



Abstracts

J.A. Langendijk, Vumc, Amsterdam

Inleiding: Postoperatieve radiotherapievan het plaveiselcelcarcinoom in hethoofd-halsgebied is geïndiceerd indiensprake is van een of meer risicofac-toren voor een locoregionaal recidief.De belangrijkste risicofactoren zijn eenirradicale resectie, multipele lymfeklier-metastasen en/of lymfekliermetastasenmet kapseldoorbraak. Er is echterweinig bekend over de morbiditeit eneffectiviteit van postoperatieve reïrradi-atie (REPORT) indien sprake is vanbovengenoemde risicofactoren na‘salvage’ chirurgie bij recidieven oftweede primaire tumoren in eerderbestraald gebied. Doel van deze studiewas de resultaten hiervan te evalueren.Materiaal en methoden: In deze pros-pectieve studie werden 40 patiëntengeïncludeerd of met een secundaireprimaire tumor (SPT) (n=19) of met eenlocoregionaal recidief (n=21) in eerderbestraald gebied. Indicaties waren i)kapseldoorbraak (49%); ii) microscopi-sche irradicaliteit (44%); iii) andererisicofactoren (8%). Patiënten meternstige (≥ graad III) late complicatiesten gevolge van de eerste radiotherapiewerden uitgesloten. Het interval tussende eerste en tweede serie radiotherapiebedroeg tenminste 1 jaar in geval vaneen SPT en tenminste 2 jaar in gevalvan een locoregionaal recidief.Alleen de hoge risicogebieden werdeningesloten in het ‘clinical target volume’

(CTV). Electieve radiotherapie van delymfeklieren werd alleen toegepastindien dit gebied buiten het hoge dosis-gebied van de eerste bestraling lag(>50 Gy). Pre- and postoperatieve CT-scans werden gebruikt voor definiëringvan de doelvolumina en voor de plan-ning. De totaaldosis voor de electievegebieden bedroeg 46 Gy en de hogerisicogebieden werden bestraald toteen dosis van 60 Gy. De resultatenwerden vergeleken met de resultatenvan 178 patiënten die primaire postop-eratieve radiotherapie (PRI-PORT)hadden gehad en die in dezelfdeperiode waren bestraald. Kwaliteit vanleven werd geëvalueerd m.b.v. deEORTC QLQ-C30 and EORTC H&N35voor de bestraling en 6 weken en 6 en12 maanden na radiotherapie.Resultaten: In het algemeen werdREPORT goed verdragen met alleengraad II and III objectieve and functio-nele mucositis en acute xerostomie. Delocoregionale controle na 3 jaar was68% en de 3-jaars overleving was 44%en verschilde niet significant van dePRI-PORT patiënten bij wie de loco-regionale controle en overleving 74%respectievelijk 54% bedroegen. Invergelijking met PRI-PORT werden welsignificant meer late complicaties waar-genomen, waaronder graad III-IVxerostomie (17% versus 5%), graad III-IV fibrose van de hals (25% versus

3%), graad III-IV laryngeale complica-ties (14% versus 2%) and graad III-IVslikklachten (50% versus 18%). In deREPORT groep bleef 23% van depatiënten volledig afhankelijk vansondevoeding in vergelijking met 13%in de PRI-PORT groep.Osteoradionecrose ontwikkelde zich in8% en fisteling werd gevonden bij 5%van de patiënten. Onderzoek naar dekwaliteit van leven liet zien dat REPORTpatiënten relatief meer lokale klachtenvermeldden, zoals xerostomie, vermin-derde smaak en reuk en slikklachten,maar er werden geen significanteverschillen gevonden m.b.t. de meeralgemene dimensies van kwaliteit vanleven.Conclusie: Postoperatieve reïrradiatiena ‘salvage’ chirurgie bij patiënten meteen hoog risico op een locoregionaalrecidief wordt goed verdragen en geeftbemoedigende resultaten m.b.t. locore-gionale controle en overleving. Hoewelmeer late radiotherapie geïnduceerdeschade werd waargenomen en meerlokale symptomen werden gerappor-teerd dan na primaire postoperatieveradiotherapie, werden geen belangrijkeverschillen gezien m.b.t. de meer alge-mene dimensies van kwaliteit vanleven. REPORT dient daarom te wordenoverwogen bij patiënten met een hoogrisico op locoregionaal recidief na‘salvage’ chirurgie. ■

Postoperatieve reïrraditatie (REPORT) bij recidief entweede primaire tumoren in het hoofd-halsgebied

■ 43 ■



Abstracts

J. Wondergem, LUMC, Leiden

Ten gevolge van mediastinale bestralingkunnen verschillende hartaandoeningengevonden worden. Afhankelijk van deernst van de afwijkingen kan dit leidentot tijdelijke veranderingen in het ECG,een progressieve vermindering van dehartfunctie en uiteindelijk tot terminalehartinsufficiëntie. Ten einde het risicoen/of de ernst van hartaandoeningenten gevolge van radiotherapie teverkleinen kan naast de reeds toege-paste dosis- en volumereductie ookeen andere strategie gevolgd worden.Vroegtijdige onderkenning van zichontwikkelende hartschade en tijdigetoediening van cardiovasculaire medi-camenten kan van het grootste belangzijn bij de reductie van hartschade. ANF is een recent ontdekt hormoon,

dat hoofdzakelijk is betrokken bij rege-ling van het bloedvolume c.q. de bloed-druk. Ten gevolge van een verhoogdeatriumdruk komt ANF vrij in de circu-latie en heeft diverse fysiologischeeffecten op nieren en bloedvaten zoalseen verhoogde uitscheiding van wateren zouten en relaxatie van de bloed-vaten. Via bovengenoemd mechanismewordt de ‘werklast’ van het ‘zieke’ hartverlicht. Zowel dierexperimenteel onderzoek alsdiverse klinische publicaties suggerereneen relatie tussen de ernst van dehartsschade en de hoogte van deplasma ANF-concentratie. Het metenc.q. volgen van de plasma ANF-concentratie na bestraling van het hartlevert belangrijke informatie op over de

ernst van de hartschade reeds in eenvroeg en nog asymptomatisch stadium.Uit ons experimenteel en klinischonderzoek is gebleken dat ANF, inpotentie, een waardevolle marker kanzijn voor subklinische hartschade. Hetconsequent volgen van ANF-spiegels inplasma (minimaal 1x per jaar), begin-nend vanaf de datum van behandeling,geeft de mogelijkheid om reeds in eenvroeg stadium te interveniëren wanneerklinische schade aan het hart dreigt opte treden. Bovendien zijn de kostenverbonden aan het meten van ANF in

het plasma marginaal (circa € 10,- perpatiënt/per meting) vergeleken bij func-tieonderzoek met behulp van isotopenen/of radionucliden. ■

Kan ANF (atriumnatriuretische factor) een rol spelenbij de identificatie van late hartschade ten gevolgevan radiotherapie?

BG Wouters, M Koritzinsky, T van denBeucken, MG Magagnin, Lambin; Grow Research Institute, University ofMaastricht, Maastricht Radiation Oncology(Maastro) Lab, Maastricht, The Netherlands.C Koumenis; Wake Forest University Schoolof Medicine, Departments of RadiationOncology and Cancer Biology, Winston-Salem, USA

De meeste solide humane tumorenbevatten gebieden met een laag zuur-stofgehalte, hypoxische gebiedengenaamd. Klinische data tonen aan dathet hypoxisch gedeelte invloed heeft opde prognose. Hypoxie verandert hettumorgedrag door het stimuleren van:resistentie tegen behandeling, meta-stasen, genomische instabiliteit en angi-ogenese.Een belangrijke vraag hierbij is ‘Watbepaalt het hypoxisch gehalte inhumane tumoren?’ Wij veronderstellendat tolerantie tegen hypoxie ontstaat

gedurende tumor-ontwikkeling en datdit belangrijk is voor het globale hypo-xisch gehalte in een tumor. Weveronderstellen dus dat de hypoxischemicro-omgevingen voordelig zijn voorde globale tumorgroei en dat tolerantietegen hypoxie een eigenschap is waar-voor geselecteerd wordt gedurendetumorgroei. Verschillende wegen zijnbekend geraakt als belangrijkebemiddelaars in dit tolerantieproces. Deeerste is het verlies van de apoptotischeaanleg door genetische mutaties, zoalsp53. De tweede activeert transcriptie-

factor HIF1. Deze transcriptiefactorbevordert overleving en angiogenese. Wij hebben de regulatie van mRNAtranslatie geïdentificeerd als de derdebelangrijke weg. Deze regulatie gebeurtdeels door activatie van de geïnte-greerde stress respons (ISR). De ISRbeinvloedt de proteine expressie gedu-rende hypoxie, bevordert celoverlevingen tumorgroei bij knaagdieren. Dezedata suggereren dat tolerantie tegenhypoxie een belangrijk doelwit is voorkankertherapie. ■

Wegen die leiden tot tolerantie tegen hypoxie intumoren.

Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie.Utrecht, 19 november 2004‘Markers in radiotherapy: preclinical data and clinical relevance’

■ 44 ■



Abstracts

J. Bussink, JAHM Kaanders en AJ van der KogelUMC St Radboud, Afdeling Radiotherapie,Nijmegen

Hypoxische cellen zijn minder gevoeligvoor bestraling dan goed geoxyge-neerde cellen. Modificaties van debehandeling waarbij de invloed vantumorcelhypoxie wordt verminderd,laten een toename van de lokale enregionale tumorcontrole zien. Het nega-tieve effect van tumorcelhypoxie kanworden gereduceerd door bestraling tecombineren met het toedienen vanstoffen die hypoxische cellen gevoeligermaken voor radiotherapie (‘hypoxic cellsensitisers’). Ook is het mogelijk omhypoxie te verminderen door de door-bloeding van tumoren te verbeterenmet behulp van vaso-actieve stoffen(b.v. nicotinamide) of door patiënteneen zuurstof-verrijkt gasmengsel(carbogeen) te laten ademen.Er zijn diverse methoden beschikbaarom tumorcelhypoxie te meten. Dit kanbijvoorbeeld met behulp van bio-redu-ceerbare chemische stoffen (b.v. pimo-

nidazol, EF5 etc), magnetische reso-nantie technieken en door directemeting van de zuurstofspanning metbehulp van micro-electroden.Opname van pimonidazol in hoofd-halstumoren heeft een goede correlatiemet het resultaat van de behandelinglaten zien; hierbij hadden hypoxischetumoren een significant slechtere localecontrole. Het nadeel van het gebruikvan exogene hypoxische merkstoffen isdat ze eerst moeten worden toegediendvoordat ze kunnen worden aangetoond.Mede daardoor gaat de voorkeur uitnaar het gebruik van endogene hypoxi-sche merkstoffen om tumorcelhypoxieaan te tonen. In eerste instantie komtHIF-1a (Hypoxia Inducible Factor) hier-voor in aanmerking. Dit is een sleute-leiwit voor de regulatie van de oxygena-tiegraad van cellen.Immunohistochemische detectie vanHIF-1a in coupes laat een patroon zien

passend bij zowel diffusie als perfusiegelimiteerde hypoxie. Andere endogenemarkers, deels gereguleerd via HIF-1a,zijn het Carbonic-Anhydrase 9 (CA9),verantwoordelijk voor het handhavenvan de intracellulaire pH, en de glucosetransporters (met name Glut-1). In veelstudies is er een relatie aangetoondtussen de endogene markers en overle-ving doch vrijwel nooit met localetumorcontrole.

Concluderend kan worden gezegd datendogene hypoxische markers, zoalsHIF-1a, CA9 en Glut 1, een indicatiegeven over het maligne gedrag vantumoren maar niet zozeer een voorspel-ling kunnen doen over het succes vaneen locoregionale behandeling.Mogelijk is dit wel het geval bij hetgebruik van exogene hypoxischemarkers, zoals pimonidazol. ■

Endogene en exogene markers van tumorhypoxie

BestuurswisselingHet Dagelijks Bestuur van de NWHHT is per 1 december 2004 als volgt samengesteld:dr. B.F.A.M. van der Laan, kno-arts, AZG, voorzitter;dr. C.H.J. Terhaard, radiotherapeut, UMCU, secretaris;dr. H.A.M. Marres, kno-arts, UMC St Radboud, penningmeester;dr. P.P. Knegt, kno-arts, ErasmusMC, lid;prof.dr. J.A. Langendijk, radiotherapeut AZG, lid.

■ 45 ■



Commentaar

G.B. SnowOuderkerk aan de Amstel

Referaat Th. Wobbes ‘Syndroomvan Frey na parotidectomie’

Hoofd-Hals Journaal 2004;15 (no.31):58.

In dit referaat wordt een

artikel Sternocleidomastoid

muscle flap preventing Frey

syndrome following

parotidectomy van Filho W.Q.

et al in de World J Surg.

2004; 28: 361-364 besproken.

De auteurs pasten deze -

overigens reeds lang

bekende - techniek toe bij 24

patiënten. Na een follow-up

periode van 12 tot 90

maanden deed zich bij geen

van hen het syndroom van

Frey voor. De auteurs houden

een pleidooi voor de door hen

toegepaste techniek, al wijzen

zij er zelf op dat in de

literatuur minder gunstige

ervaringen met deze techniek

worden gemeld.

Het is een goede zaak dat collegaWobbes weer eens de aandacht vraagtvoor het syndroom van Frey na paroti-dectomie, in het bijzonder voor hetvoorkómen daarvan. Al is tegenwoordigeffectieve behandeling van hetsyndroom van Frey mogelijk1, voor-komen is beter dan genezen. Tochnoopt dit referaat tot enkele aanvul-lende opmerkingen.De in de literatuur gerapporteerde inci-dentie van het syndroom van Frey, inde Angelsaksische literatuur ook welgustatory sweating genoemd, na paroti-dectomie is afhankelijk van driefactoren: 1. de wijze, waarop de diagnose wordt

gesteld - alleen op grond van anam-nese en klinische verschijnselen ofook op basis van een positievejodium-zetmeel test volgens Minor;

2. de uitgebreidheid van de parotischi-rurgie;

3. de duur van de follow-up - demeeste gevallen doen zich binnen 3-4 jaar na parotidectomie voor; hetis echter niet ongewoon dat hetsyndroom zich past later mani-festeert.

In dit kader is nadere bespreking vande tweede factor van belang. Na totaleparotidectomie doet het syndroom vanFrey zich bij minstens de helft van depatiënten voor, na volledige oppervlak-kige parotidectomie bij slechts weinigminder patiënten2. In de afgelopen 20jaar is een reeks publicaties3,4,5,6,7

verschenen, waaruit duidelijk blijkt datde incidentie van het syndroom vanFrey na partiële oppervlakkige paroti-dectomie aanzienlijk lager is. Tevens isuit langdurige follow-up gegevensgebleken dat deze operatie bij de grotemeerderheid van de benigne tumorenen een niet onaanzienlijk percentagevan de maligne tumoren volledigverantwoord is. Het beste advies tervoorkóming van het syndroom van Freyna parotidectomie luidt dan ook:verwijder niet meer parotisweefsel danstrikt noodzakelijk is. Vanzelfsprekend blijven er indicaties

voor totale parotidectomie, zoals ondermeer bij chronische parotitis. Dan zoude door Filho et al beschreven chirurgi-sche techniek ter voorkoming van hetsyndroom van Frey te overwegen zijn.De voor- en nadelen daarvan dienendan wel afgewogen te worden tenopzichte van die van behandeling vanhet syndroom met botulinetoxine, zohet zich later inderdaad voordoet.

Literatuur:1. Beerens AJ, Snow GB. Botulinum toxin A in the

treatment of patients with Frey syndrome. Br JSurg 202;89:116-19.

2. McGurk M, Renehan A. eds. Controversies inthe management of salivary gland diseases.Oxford:Oxford University Press, 2001.

3. Martis C. Parotid benignbe tumors: commentson surgical treatment of 263 cases. Int J OralSurg 1983;12:211-20.

4. Prichard AJ, Barton RP, Narula AA.Complications of superficial parotidectomyversus extracapsular lumpectomy in the treat-ment of benign parotid lesions. J R Coll SurgEdinb 1992;37:155-8.

5. McGurk M, Renehan A, Gleave EN, Hancock BD.Clinical significance of the tumour capsule in thetreatment of parotid pleomorphic adenomas. BrJ Surg 1996;83:1747-9.

6. Helmus C. Subtotal paritidectomy: a 10 yearreview (1985 to 1994). Laryngoscope1997;1/7:1024-7.

7. Leverstein H, Van der Wal JE, Tiwari RM, Vander Waal I, Snow GB. Surgical management of246 previously untreated pleomorphicadenomas of the parotid gland. Br J Surg1997;84:399-403.

■ 46 ■



Joeri Buwalda

Proefschrift Universiteit van Amsterdam(UvA), 7 september 2004Promotores: prof dr H.N. Caron,prof dr P.F. Schouwenburg

ISBN: 90-9018431-9

Proefschrift

Ablative surgery, Moulage-techniquebrachytherapy and Reconstruction(AMORE) for childhood head andneck rhabdomyosarcomaHet HHRMS wordt in drie groepenverdeeld op basis van lokalisatie:orbita, parameningeaal en non-para-meningeaal. De symptomen van hetHHRMS, met uitzondering van de orbi-tale lokalisaties, zijn verraderlijk enaspecifiek. Daarom wordt de ziektevaak pas in een vergevorderd ontdekt.Radicale chirurgie in het hoofd-hals-gebied bij kinderen kan verstrekkendefunctionele en cosmetische consequen-ties hebben. Bovendien zijn paramenin-geale tumorlokalisaties moeilijk chirur-gisch te bereiken. Daarom wordtprimair chirurgische behandeling vanHHRMS vaak niet mogelijk geacht.Voor chirurgische therapie na reductievan de tumor door chemotherapiegelden dezelfde bezwaren. De meestekinderen worden dan ook behandeldmet chemotherapie, gevolgd dooruitwendige radiotherapie. Het doelge-bied bij uitwendige radiotherapie omvathet tumorgebied bij diagnose plus eenmarge van 2 cm. Dit houdt in dat eengroot gedeelte van het hoofd-halsge-bied wordt blootgesteld aan hogedoses ioniserende straling. De (noggroeiende) weefsels en organen bijjonge kinderen hebben een verhoogdegevoeligheid voor schade als gevolgvan radiotherapie. Hierdoor kunnen vele‘late effecten’ ontstaan. Een van demeest frequent optredende en ontsie-rende gevolgen is de asymmetrischeuitgroei van het craniofaciale skelet Eris derhalve nog immer controverse overde meest geschikte lokale behandelingvan het HHRMS.

Het AMORE protocol, bestaande uitAblatieve chirurgie, Moulage-techniekbrachytherapie en chirurgischeReconstructie, is in 1993 ontwikkeld inhet Emma Kinderziekenhuis/ Acade-misch Medisch Centrum te Amsterdamvoor de lokale behandeling vankinderen met een HHRMS. De tumor-chirurgie beoogt het postchemothe-rapie tumorresidu macroscopischvolledig te reseceren, waarbij zoveelmogelijk normale weefsels worden

gespaard. Eventueel achtergeblevenmicroscopisch tumorresidu wordtbehandeld met brachytherapie in plaatsvan uitwendige radiotherapie. Hetbestraalde wondgebied wordt gerecon-strueerd met een spiertransplantaat.Het doel van AMORE is het intensi-veren van lokale behandeling en hetvoorkomen van de late effecten vanuitwendige radiotherapie.

In dit proefschrift worden de methodenvan het AMORE protocol, de uitvoer-baarheid en de resultaten beschrevenvan zowel primaire als ‘salvage’therapie bij kinderen met een non-orbi-taal HHRMS. Het protocol blijkt goeduitvoerbaar, zelfs na eerdere uitwendigeradiotherapie. De vijfjaarsoverleving bijprimaire behandeling van 20 patiënten(67.5% totale overleving en 64% ziek-tevrije overleving) komt overeen met degepubliceerde resultaten van conventi-onele therapie (chemoradiatie).‘Salvage’-therapie was succesvol bij 7patiënten in een groep van 9 (follow-up4-10 jaar). Wat betreft de late effectenals gevolg van de behandeling is er totnu toe een lage incidentie van klinischrelevante stoornissen in de uitgroei vanhet craniofaciale skelet. Stringentepreoperatieve beeldvorming en intrao-peratieve controle van de positie vande moulage kunnen leiden tot eenreductie van het aantal lokale reci-dieven. ■

Het rhabdomyosarcoom

(RMS) is een kwaadaardige,

embryonale tumor, die

waarschijnlijk uitgaat van

voorlopers van

dwarsgestreepte spiercellen.

Deze tumor komt

voornamelijk voor bij kinderen

in de eerste 10 levensjaren

en vormt 4-5% van alle

maligne tumoren op de

kinderleeftijd. Het RMS kan

overal in het lichaam

ontstaan, echter bijna 40%

heeft zijn origine in het hoofd-

halsgebied. Bij kinderen met

een hoofd-hals (HH) RMS,

wordt de prognose in

belangrijke mate bepaald

door het verkrijgen van lokale

tumorcontrole.

■ 47 ■



Proefschrift

David Colnot.

Proefschrift Vrije Universiteit te Amsterdam,30 juni 2004Promotor: prof.dr. G.A.M.S. van Dongen,

prof.dr. G.B. SnowCopromotor: dr. J.C. RoosISBN: geen

Radioimmunotherapy in head andneck cancer patients

In dit proefschrift worden de

resultaten beschreven van

fase I studies met

radioimmuno-therapie bij

patiënten met hoofd-

halskanker. Radioimmuno-

therapie maakt gebruik van

tumorselectieve monoklonale

antilichamen, waaraan

radionucliden zijn gekoppeld,

die de toegediende

radioactiviteit selectief kunnen

afleveren bij tumorcellen,

ongeacht hun lokalisatie in

het lichaam. De studies laten

zien dat radioimmunotherapie

veilig toegediend kan worden

en dat het beenmerg dosis-

limiterend is. Deze beenmerg-

toxiciteit kan worden

verminderd door transfusie

van eigen stamcellen uit het

bloed van de patiënt. Verdere

evaluatie van RIT als

adjuvante systemische

behandeling van hoofd-

halskanker in fase II/III

studies is gerechtvaardigd op

basis van de resultaten

beschreven in dit proefschrift.

Ondanks verbeteringen in de locoregio-nale behandeling met chirurgie en/ofradiotherapie van gevorderde stadiaIII/IV hoofd-hals plaveiselcelcarcinomen(HHPCC) blijft er sprake van een hoogpercentage recidieven, zowel locoregio-nale recidieven als metastasen opafstand. Om de prognose van dezepatiënten te verbeteren is een effec-tieve, systemische adjuvante therapienoodzakelijk. Radioimmunotherapie(RIT) maakt gebruik van tumorselec-tieve monoklonale antilichamen (MAbs)waaraan radionucliden zijn gekoppeld.Zo kan systemisch toegediende radio-activiteit selectief worden afgeleverd bijtumorcellen ongeacht hun lokalisatie inhet lichaam. Een veelbelovend targetantigeen voor RIT van HHPCC is het v6domein van het CD44 membraaneiwit(CD44v6). Eerdere klinische radioimmu-noscintigrafie en biodistributiestudieshebben laten zien dat de anti-CD44v6MAbs U36 en BIWA in gelijke mateselectieve ophoping in primaire HHPCCtumoren en lymfkliermetastasenvertonen.

Hier worden de resultaten beschrevenvan een tweetal fase I dosisescalatieRIT studies bij HHPCC patiënten metrhenium-186 gelabeld chimeer MAbU36 (186Re-cMAb U36). De maximaaltolereerbare dosis (MTD) van 186Re-cMAb U36 was 27 mCi/m2

(1.0 GBq/m2) en dosislimiterende been-

mergtoxiciteit werd waargenomen bij 41mCi/m2 (1.5 GBq/m2). De mate vanbeenmergtoxiciteit bleek direct gecorre-leerd aan de beenmergdosis, die vari-abel was tussen patiënten onderling,maar individueel kon worden voorspeldmet een ‘pretherapie’ studie van tweebloedmonsters. Om de beenmergtoxi-citeit te verminderen en de MTD teverhogen werd re-infusie van ‘granulo-cyte colony-stimulating factor’ (G-CSF)gestimuleerd autoloog volbloedgebruikt. Deze strategie bleeksuccesvol en de beenmergtoxiciteit konaanzienlijk worden verminderd,waardoor een verdubbeling van deMTD tot 54 mCi/m2 (2.0 GBq/m2)mogelijk bleek. Bij de meerderheid vande patiënten, en bij alle patiënten dieop het MTD niveau werden behandeld,werd stabilisatie van de ziekte waarge-nomen. Ondanks het gebruik van eenchimeer (muis/mens) antilichaamwerden humaan-anti-cMAb U36 waar-genomen in patiënten. Daarom werd ineen volgende studie het gehumani-seerde anti-CD44v6 MAb BIWA 4geëvalueerd bij patiënten die werdengeopereerd vanwege een primairHHPCC. De opname van BIWA 4 intumor en normale weefsels bleekvergelijkbaar met die van cMAb U36 ener werden geen humane antilichaam-reacties waargenomen. Omdat detoekomst van RIT waarschijnlijk zalliggen in het gebruik als adjuvante

Whole-body scans van een patiënt verkregen direct na toediening van 186Re-cMAb U36, en naresp. 21, 72, 144 uur en 2 weken. Direct na toediening is vooral activiteit zichtbaar in de bloed-pool, die tot 72 uur na toediening zichtbaar blijft. De relatieve opname van 186 Re-cMAb U36 in detumor in de rechter orofarynx neemt toe met de tijd..

■ 48 ■



Jeroen P.M. Fennis.

Proefschrift Radboud Universiteit Nijmegen,26 november 2004Promotores: prof.dr. P.J.W. Stoelinga

prof.dr.J.A. JansenISBN 90-9018693-X

Proefschrift

Mandibular reconstruction:platelet rich plasma & scaffolds

An experimental study

systemische behandeling, werdgetracht HHPCC patiënten met eenverhoogd risico op het ontwikkelen vaneen recidief, met name metastasen opafstand, te identificeren door hetaantonen van tumorcellen in beenmergmet de E48 ‘reverse transcriptase poly-merase chain reaction’ (RT-PCR). DezeE48 RT-PCR bleek niet gecorreleerdmet ziektevrije overleving: wel werd weleen significant verband gevondentussen een positieve E48 RT-PCR enhet optreden van metastasen opafstand voor patiënten die bij operatietwee of meer tumorpositieve lymfklierenin de hals hadden.

Uit de studies beschreven in dit proef-schrift kan worden geconcludeerd datRIT met 186Re-cMAb U36 veilig lijkt endat bovendien klinische respons werdwaargenomen. Door toepassing van re-infusie van G-CSF gestimuleerd auto-loog volbloed kan een hogere MTDworden bereikt. BIWA 4 is niet immuno-geen gebleken in tegenstelling totcMAb U36, hetgeen verdere evaluatierechtvaardigt als kandidaat voor RIT.Ofschoon de E48 RT-PCR test opbeenmerg een subgroep van HHPCCpatiënten kan aanwijzen met eenverhoogd risico op het ontwikkelen vanmetastasen op afstand, lijkt verder

onderzoek in de toekomst noodzakelijkom tot een test te komen die gebruiktkan worden voor de selectie vanHHPCC patiënten voor wie adjuvantetherapie in aanvulling op operatie en/ofbestraling gewenst is. Gebaseerd op debovenstaande gegevens en in afwach-ting van de resultaten van een fase II/IIIstudie, lijkt verdere evaluatie van RITals adjuvante systemische therapievoor HHPCC gerechtvaardigd. ■

Reconstructies van

continuïteitsdefecten van de

mandibula zijn mogelijk met

gebruik van gerevasculari-

seerde vrije lappen, vrije niet-

gerevasculariseerde

bottransplantaten en

alloplastische materialen. Het

is echter nog steeds een

uitdaging om de driedimen-

sionale vorm van de harde en

zachte weefsels zo goed

mogelijk te herstellen en

tegelijkertijd functionele

rehabilitatie met behulp van

implantaatgedragen

prothetische voorzieningen

mogelijk te maken.

Het proefschrift begint met een korthistorisch overzicht betreffende recon-structie van de mandibula met behulpvan vrije bottransplantaten, gerevascu-lariseerde lappen en experimenten tervervanging van verloren gegane delenvan de mandibula door middel vantissue-engineering. Er wordt dieperingegaan op het gebruik van groei-factoren, in het bijzonder op die welkein thrombocytenconcentraten (‘plateletrich plasma’ (PRP)) voorkomen.

Achtentwintig geiten ondergingen eencontinuïteitsresectie ter hoogte van dekaakhoek. Primaire reconstructie vondplaats met gebruik van twee CAD-CAM(Computer-Aided Designed andCompter-Aided Manufactured) 2,3mmplaten gefixeerd met monocorticaleschroeven. De voorgevormde en hitte-behandelde platen behoeven peropera-tief slechts minimale adaptatie,waardoor de kans op breuk doormetaalmoeheid gereduceerd wordt. Hetdefect werd overbrugd door hetoorspronkelijke corticale bot, gevuldmet een autoloog bottransplantaatafkomstig van de voorste bekkenkam(Fig.2-2.). Bij 14 geiten werd autoloogthrombocytenconcentraat (PRP-gel;

Platelet-Rich Plasma) vermengd methet gemalen bottransplantaat. Bij allegeiten was sprake van een ongestoordegenezing. De osteosyntheseplaten en -schroeven weerstonden de onmiddel-lijke belasting door herkauwende proef-dieren gedurende periodes van drieweken (n=12), zes weken (n=12) en driemaanden (n=4). Na opoffering vondklinische en radiologische evaluatieplaats, waarbij gescoord werd opbotdoorbouw ter plaatse van de zaag-sneden, callusvorming en botresorptie.Hieruit bleek dat het gebruik van PRPde botgenezing aanzienlijk verbeterde,met statistisch significante verschillenna zes en 12 weken.

Bij histologische en histomorfometri-sche evaluatie werden de positieveeffecten van de toevoeging van PRP

■ 49 ■



Proefschrift

aan een gemalen bottransplantaat opde botgenezing, zoals gezien bij radio-logische evaluatie, bevestigd. In deniet-PRP groep werden de meestegereplanteerde segmenten omgevendoor een fibreus kapsel. Botdoorbouwter plaatse van de zaagsneden encallusvorming waren duidelijkeraanwezig in de PRP-groep.Histomorfometrie toonde in de PRP-groep een hoger botoppervlaktepercen-tage en een hogere mate van vaat-ingroei dan in de niet-PRP groep. Dezeeffecten waren vooral zichtbaar enstatistisch significant na zes en 12weken.

Nog eens twaalf geiten ondergingendezelfde behandeling maar nu werd hetoorspronkelijke corticale bot buiten hetlichaam bestraald met een dosis van 50Gray teneinde alle kernhoudende cellente doden. De radiologische en histolo-gische resultaten waren, met betrekkingtot botremodellering, minder positiefdan de resultaten verkregen in vergelijk-bare experimenten met niet-bestraaldecorticale botmallen.

Vervolgens ondergingen zes geitendezelfde behandeling. De mal werdechter nu gemaakt van polylactide(PDLLA). De gemalen bottransplantatenbinnen de PDLLA-mal, die gecompri-meerd bleek te zijn, toonden aanzien-lijke resorptie en vervanging doorfibreus weefsel. Desalniettemin was hetklinische resultaat gunstig aangeziennieuw gevormd bot, aan de buitenzijdevan de PDLLA-mal, tot botdoorbouw

tussen de mandibulastompen hadgeleid (Fig.5-4.). De oorspronkelijkevorm van het gereconstrueerdesegment bleef hierbij bewaard.

Klinische toepassing van een modifi-catie van de hiervoor beschreven tech-nieken vond plaats bij acht patiëntendie een partiële mandibularesectiehadden ondergaan in verband met eenkwaadaardige tumor. Secundaire recon-structie vond plaats met twee voorge-vormde 2,3 mm titaniumplaten enmonocorticale schroeven, autolooggemalen bottransplantaten afkomstigvan de posterieure bekkenkam en PRP.De genezing verliep in alle gevallenongestoord en indien dit voor deprothetische rehabilitatie gewenst waswerden na ongeveer zes maandenpermucosale implantaten geplaatst. Indit geval werden gelijktijdig botbioptengenomen. De histologie toonde in zesgevallen botremodellering, terwijl in ééngeval na zes maanden het bot groten-deels vervangen was door fibreusweefsel. Hierbij gingen de implantatenna negen maanden verloren. In ééngeval ontwikkelde zich na zes maandeneen nieuw carcinoom waaraan depatiënt uiteindelijk overleed.

Aldus werden bij zes patiënten zowelfunctioneel als esthetisch bevredigenderesultaten behaald, zeker wanneer deslechte preëxistente conditie van deomgevende weke delen ten gevolgevan bestralingseffecten in aanmerkinggenomen wordt. De beschrevenmethode maakt driedimensionalereconstructie mogelijk met voldoendebothoogte en -volume om prothetischebehandeling met gebruik van permuco-sale implantaten mogelijk te maken.

Afsluitende opmerkingen entoekomstperspectiefDit proefschrift toont aan dat recon-structie van de mandibula door middelvan ‘scaffolds’ gevuld met een gemalenautoloog bottransplantaat afkomstigvan de voorste bekkenkam, vermengd

met PRP, betrouwbaar was, terwijl eenpositief effect van PRP op botgenezingwerd gezien. De gebruikte methode isechter afhankelijk van een goed gevas-culariseerde wekedelen-envelop waarbijprimair gesloten kan worden. Daarom isde beschreven methode niet geschiktvoor primaire reconstructie na segmen-tale resectie wegens een plaveiselcel-carcinoom van de mondholte. In dezegevallen is primaire reconstructie metsamengestelde vrije lappen nog steedsals gouden standaard te beschouwen,ondanks de donorplaats morbiditeit.

Eén van de grootste problemen bij debespreking van PRP is het feit dat erzo’n grote diversiteit aan PRP-producten bestaat. Dientengevolge zouhet de voorkeur verdienen dat bijtoekomstig onderzoek zowel thrombo-cytenaantallen en –concentraties alsgroeifactorconcentraties, van bijvoor-beeld PDGF en TGF-ß, genoemdworden of zelfs gestandaardiseerd. Opdie manier kan wellicht een optimaledosering voor PRP in combinatie metbottransplantaten worden vastgesteld.Het wordt dan ook mogelijk de dosis-responscurve voor PRP te bepalen.

PRP-producten kunnen in geselec-teerde gevallen een waardevolletoevoeging zijn aan gemalen autologebottransplantaten. Patiënten met eengecompromitteerde vascularisatie engrote defecten, die een secundairereconstructie moeten ondergaan,hebben waarschijnlijk het meeste baatbij het gebruik van PRP-producten. Hetis echter de vraag of het routinematiggebruik van PRP-producten in combi-natie met autologe bottransplantaten,laat staan in combinatie met uitsluitendbiomaterialen, in de orale en maxillofa-ciale reconstructieve chirurgie eentoegevoegde waarde heeft. ■

■ 50 ■



Rolien H. Free. Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen,31 maart 2004Promotores: prof.dr. F.J.W. Albersprof.dr.ir. H.J. Busscherprof.dr. H.C. van der MeiCopromotor: dr. R. van WeissenbruchISBN: 90-6464 328 8

Proefschrift

Exogenous factors influencing voiceprosthetic biofilm

Gelaryngectomeerde

patiënten, die als gevolg van

stembandkanker hun

strottenhoofd inclusief

stembanden verliezen maken

gebruik van siliconen

spraakprothesen om te

komen tot spraakrevalidatie.

Naast veranderingen in de

ademhaling en het slikken is

het verlies van de eigen stem

een van de meest ingrijpende

en psychisch belastende

gevolgen van deze ingreep.

Het is derhalve van belang

een snelle spraakrevalidatie

te realiseren. De tracheo-

oesofageale shuntspraak

wordt beschouwd als de

meest succesvolle vorm van

spraakrevalidatie, die binnen

14 dagen na de operatie al

kan worden benut.

Sinds de introductie van spraakpro-thesen in 1979 zijn er verschillende typenprothesen ontwikkeld. Naast verschillenin ontwerp, manier van plaatsing enluchtstroomweerstand hebben alle typenspraakprothesen uiteindelijk te makenmet een beperkte levensduur, doordatbacteriën en gisten zich hechten op hetoppervlakte van de prothese (biofilmvor-ming). Als gevolg van deze kolonisatiewordt het klepmechanisme aangetast enzal de prothese gaan lekken of zal hetspreken steeds moeizamer wordendoordat de luchtstroomweerstand vande prothese te hoog wordt. De prothesedient dan te worden vervangen. Dit iseen voor de patiënt belastende ingreepmet kostengenererende consequenties.Frequente wisselingen van de prothesenkunnen tevens leiden tot granulatiesrondom de tracheo-oesofageale fistel,littekenweefselvorming met stenoseringof een insufficiënte prothese door een teruime fistelopening. Er zijn dus verschil-lende redenen waarom het verlengenvan de levensduur van spraakprothesengewenst is.

De gemiddelde levensduur van spraak-prothesen is 3 tot 4 maanden, alhoeweldit per patiënt sterk varieert. Een aantalendogene en exogene factoren zijn vaninvloed op de biofilmvorming op spraak-prothesen. Endogene factoren zijn ondermeer individuele commensale bacteriënin de mondkeelholte en op de huid, deinvloed van speeksel, mechanischekrachten van de posterieure slokdarm-wand tegen het oesofageale deel van deprothese, gastro-oesofageale reflux enhet effect van anatomische condities nade operatie. Exogene factoren diekunnen worden onderscheiden zijnmedicatie, drinken rookgedrag,voedingsmiddelen, luchtstroom en lucht-temperatuur, blootstelling aan pathogenebacteriën en het gebruik van specifiekeproducten die de vorming van biofilmkunnen beïnvloeden.

In dit proefschrift werd de levensduurvan Groningen en Provox II spraakpro-

thesen onderzocht en werden de moge-lijke beïnvloedende factoren bestudeerdin een multifactoriële analyse. Bij geenvan de onderzochte variabelen (leeftijd,algemene gezondheidstoestand, gebruikvan medicatie, preoperatief rook- ofdrinkgedrag, radiotherapie, granulatie-weefsel, dentitie, stemgebruik of deconsumptie van karnemelk, yoghurt,melk, bier of frisdranken) kon een signifi-cant effect worden vastgesteld op delevensduur.

De brede variatie in levensduur vanspraakprothesen tussen patiënten onder-ling (inter-individueel) en ook per patiënt(intra-individueel), zoals werd vastgesteldin deze studie, leidde tot de conclusiedat biofilmvorming een multifactorieelproces was. Dat maakt het buitenge-woon gecompliceerd om onderzoek tedoen naar enkele of multipele factorendie dit proces beïnvloeden, zeker in eenin vivo situatie, waarbij een veelvoud aanwisselende factoren bestaat. Om hetonderzoek naar methoden om de levens-duur van spraakprothesen te verlengente kunnen voortzetten, werd besloten omin vitro experimenten te ontwerpen.Hiervoor werd gebruikgemaakt van een‘kunstkeel’ waarin het effect van éénfactor op biofilmvorming op spraak-prothesen kon worden onderzocht. Debiofilmvorming in de kunstkeel werdgeïnitieerd door gebruik te maken vaneen totale biofilm van een geëxplan-teerde prothese. Gebruikmakend van dekunstkeel werd aangetoond dat hetgebruik van luchtstroom, diverse zuivel-producten zoals karnemelk en Yakult,suspensies van probiotische bacteriën(o.a. melkzuurbacteriën) en cafeïnehou-dende frisdranken (o.a. cola) eenremmend effect heeft op biofilmvormingop spraakprothesen onder in vitroomstandigheden. Verdere bestuderingvan de veelbelovende resultaten vandeze studie zal uitgevoerd dienen teworden in een prospectieve, gecontro-leerde ‘cross-over’ in vivo studie om derelevantie voor de kliniek verder tekunnen bepalen. ■

■ 51 ■



Proefschrift

Simon D. Strackee.

Proefschrift Universiteit van Amsterdam,27 oktober 2004Promotor: mw.prof.dr.C.M.A.M. van derHorstCopromotor: dr.F.H.M. KroonISBN: 90-9018663-8

Mandibular reconstructionrevisited; on modeling and fixationtechniques of the fibular free flap

Het doel van reconstructie

van een mandibuladefect is

herstel van vorm en functie.

Indien hiervoor een vrij

gevasculariseerd

fibulatransplantaat wordt

gebruikt, is het noodzakelijk

dit te verdelen in segmenten.

Voor het herstellen van de

oorspronkelijke contour van

de mandibula is het optimaal

modelleren en adequaat

fixeren van deze

fibulasegmenten nodig.

Om de parabolische vorm van demandibula te reconstrueren moet defibula in segmenten worden verdeeldmet gebruikmaking van de geslotenwig-osteotomietechniek. Uit de litera-tuur blijkt, dat het verkrijgen van eengoed contourherstel niet vanzelfspre-kend is en dat veelvuldig secundaireingrepen noodzakelijk zijn om eenacceptabele contour te verkrijgen. In deloop van de jaren zijn diverse publica-ties verschenen over wat de bestemethode is om de contour van deonderkaak te modelleren. Geen vandeze publicaties heeft echter geleid toteen methode, systeem of instrumentvoor reconstructie van de mandibula,dat universeel toepasbaar is. Om devraag te beantwoorden hoe een mandi-bula zo accuraat mogelijk te reconstru-eren met behoud van de bloedvoorzie-ning van de fibulasegmenten, hebbenwe een studie uitgevoerd.

De voorkeur gaat ernaar uit het aantalosteotomieën beperkt te houden om desegmentale periostale circulatie niet teveel te verstoren en de operatieduur

beperkt te houden. Door het kleineaantal osteotomieën zal er een hoekigecontour ontstaan. Het doel van dezestudie is om na te gaan waar en inwelke mate over-, dan wel ondercor-rectie zal optreden. Als uitgangssituatiewordt een subtotale reconstructie vanramus naar ramus genomen met maxi-maal vijf botsegmenten en vier osteo-tomieën . De studie werd verricht opdertig gepreserveerde kaken.

De contour van de kaak werd overge-nomen op kalkpapier en onderverdeeldin vijf lijnstukken (ramus-body-symphyse-body-ramus). Door hetafsnijden van de bocht in de oorspron-kelijke kaakomtrek zal de laterale zijdeversmallen en de kin verbreden. Ditgaat tevens gepaard met een verplaat-sing (‘displacement’) van de kin. Omeen zo nauwkeurig mogelijk volgen vande originele omtrek te verkrijgenmoeten beide afwijkingen zo kleinmogelijk gehouden worden. De matevan onderprojectie en overprojectiewordt berekend voor een verplaatsingvan de kin van 1.0, 1.5, 2.5, 5.0, 7.5 en10 mm. De meest nauwkeurige recon-structie van de kaakcontour wordtverkregen met een verplaatsing van 2.5mm. Om de periostale circulatie tebehouden moet de minimale breedtevan de botsegmenten 15 mm of meerbedragen. Dit geldt met name voor desymphyse, Uitgaande van een fibula-dikte van 14 mm wordt de binnenlengtevan het symphysegedeelte berekend.De verplaatsing van 2.5 mm geeft eengemiddelde binnenlengte van 16.4 mmmet een spreiding van 11.9 tot 24.8mm. Het verlies aan laterale projectie isminimaal (5.8) en de uiteindelijke kinbreedte is acceptabel (gemiddeld35.0 mm).

Concluderend willen wij stellen, dat meteen beperkt aantal osteotomieën eenacceptabel contour herstel kan wordenverkregen in geval van een subtotalereconstructie. De botlengte van hetsymphysaire deel blijft binnen een

veilige marge. Is het defect beperkter inomvang, dan is het resultaat van hetcontourherstel nog nauwkeuriger.

Teneinde de complexe 3-D curve vande mandibula te reconstrueren is hetnoodzakelijk meerdere osteotomieën teverrichten. Voor het bepalen van deplaats en de hoek waaronder dezeosteotomieën worden verricht zijndiverse oplossingen bedacht, echter inde praktijk gebeurt het veelal met het‘timmermansoog’.

Aan de hand van de gegevens uit detheoretische studie kon een pas-en-zaag-malsysteem worden ontworpen.De pasmal dient om de ‘vertaalslag’ temaken van de gebogen contour van demandibula naar de hoekige contour vande reconstructie. De in de pasmalopgeslagen informatie van hoeken enlengtes wordt overgezet in eenzaagmal. De fibula (nog verbonden methet onderbeen door de vaatsteel) wordtin de zaagmal gefixeerd waarna deosteotomieën en de fixatie van desegmenten nu in één procedure op deingestelde plaatsen worden gereali-seerd. Hiermee wordt een optimaalbotvlakcontact ter plaatse van de oste-otomieën verkregen. Na fixatie van debotsegmenten wordt de fibula uit demal verwijderd en de vaatsteel doorge-nomen. De neomandibula kan nu aande resterende mandibuladelengefixeerd worden.

Er is weinig bekend over de resultatenvan contourherstel van de mandibulana reconstructie met vrije gevasculari-seerde fibulatransplantaten. Om dekwaliteit van de met het pas-en-zaag-malsysteem verrichte mandibularecon-structies te bepalen, is een kadaver-studie verricht. Bij acht kadaverhoofdenis hiervoor een standaard anterieurmandibuladefect gecreeërd. Voor en nareconstructie zijn de kadaverhoofdenmet behulp van CT-scans vastgelegd.De verkregen CT-beelden van de kakenzijn softwarematig ‘gematched’ om

■ 52 ■



Proefschrift

vergelijking van de 3-D vorm voor en nareconstructie mogelijk te maken.Hiervoor zijn de voor en na reconstruc-tiebeelden van de kaken over elkaarheen geplaatst en in driekwart projectieafgedrukt. Tevens worden op axiale, 2-D coupes van de ‘gematchte’ CT-beelden de oorspronkelijke, degereconstrueerde en een theoretische‘optimale’ reconstructies vergeleken.Het vlak van de axiale coupe wordtbepaald op de laterale projectie van demandibula nadat de kaak in een stan-daardpositie is geplaatst. Het vlak looptdoor de kinpunt met de meest antero-caudale projectie. Bij zeven van de achtreconstructies worden goede resultatenbereikt. Ten opzichte van de theoretischoptimale reconstructie is er slechts eenbeperkte onderprojectie van hetsymphysesegment.

Wij concluderen, dat 3-D afbeeldingenvan de ‘gematchte’ CT-scans in combi-natie met 2-D afbeeldingen van axialecoupes met daarin de oorspronkelijkekaak-contour naar ons idee de meestzinvolle wijze is voor het beoordelenvan kwaliteit van kaakreconstructies.Het kwantificeren van de gevondenverschillen zal niet leiden tot een beterinzicht in de kwaliteit van de kaakre-

constructies. Met deze visuele methodeblijkt dat de reconstructies van de kaakmet het pas-en-zaag-malsysteem eenadequate methode is met een zeeracceptabel resultaat.

Na het modelleren moeten de fibula-segmenten onderling en aan de reste-rende kaakstompen bevestigd worden.Dit kan door middel van een recon-structieplaat of miniplaatjes. Om hetrisico van compressie van de periostalecirculatie zo veel mogelijk te verkleinenheeft het de voorkeur om de hoeveel-heid osteosynthesemateriaal zo beperktmogelijk te houden. Titanium mini-plaatjes zijn tegenwoordig de goudenstandaard en zijn compatibel met hetpas-en-zaag-malsyteem. Echter, uit deliteratuur is ook bekend dat bij vrijwelalle mandibulareconstructies dieverricht werden met cerclagedraden ereen consolidatie optrad van de fibula-osteotomieën. Dit biedt de mogelijkheidandere vormen van fixatie te evalueren.

Als eerste worden nikkel-titanium‘botstaples’ geïntroduceerd als alterna-tief fixatiemateriaal bij mandibularecon-structies met een vrijgevasculariseerdfibulatransplantaat. Om de bruikbaar-heid van deze vorm van fixatie tebeoordelen is die vergeleken met tweeandere gangbare technieken. In een in-vitro fibulamodel van beukenhoutworden de relatieve sterkte en stijfheidbij compressie en torsiebelasting vandeze ‘memory staples’ vergeleken metdie van staaldraadcerclages en titanium2.0 osteosyntheseplaatjes. Bij decompressietesten blijkt dat decerclages significant zwakker zijn dan

de ‘memory staples’, die op hun beurtweer zwakker zijn dan de miniplaatjes.De stijfheid van de titaniumplaatjes isduidelijk het grootst. Bij de torsie-proeven blijkt, dat bij 35° rotatie detorsiesterkte van titaniumplaatjes twee-maal zo groot is die van de ‘memorystaples’. Het verschil in stijfheid tussende plaatjes en de staples is marginaal.De cerclages vertoonden een snelleafname in sterkte en stijfheid bij torsie-belasting.

Als men ervan uitgaat, dat de (tita-nium)miniplaatjes en de cerclages deuitersten voorstellen van fixatieme-thodes waarbij een goede botgenezingverwacht mag worden, dan geven de‘memory staples’ voldoende stevigheidom een goede consolidatie te bewerk-stelligen. Naast de nikkel-titanium‘botstaples’ wordt een prototype vaneen variant op de cerclagetechniekbeschreven. Dit draad-klem-fixatiesysteem bestaat uit een dikke monofila-ment staaldraad, die via een boorgaatjein de te verbinden botdelen via demergholte wordt gevoerd. Fixatie vindtplaats door aan beide zijden een klem-plaatje over de draadeinden op teschuiven en na het opspannen van dedraad te deformeren en zodoende vastte klemmen. Dit draad-klem-fixatiesysteem geeft minder compressie ophet periosteum dan de conventionelecerclagetechniek en is gemakkelijktoepasbaar bij het pas-en-zaag-mal-systeem. De verwachting is tevens, datdit draadfixatiesysteem beter bestandis tegen buig- en torsiebelasting.

Om de bruikbaarheid van deze vormvan fixatie te beoordelen werd hetdraad-klem-fixatie systeem vergelekenmet twee andere gangbare technieken:staaldraadcerclages en titaniumplaa-tosteosynthese. Een kunststof fibula-model wordt gebruikt voor de in-vitrobelastingstesten.

Het alternatieve fixatiesysteem bleekniet succesvol. De sterkte van denieuwe draad-klem verbinding is min ofmeer gelijk aan die van conventionelecerclages bij buigbelasting en aanzien-lijk zwakker bij torsiebelasting. ■

Fig. 2 Met behulp van de mal (Fig. 3) is hetfibulatransplantaat op maat gezaagd engefixeerd aan de mandibulastompen met osteo-syntheseplaatjes.

Fig. 1 De mal is geplaatst tussen de proximalemandibulastompen na resectie van het centralekaakdeel.

■ 53 ■



C. Paul van Wilgen.

Proefschrift Rijksuniversiteit Groningen, 9juni 2004Promotor: prof.dr. J.L.N. RoodenburgCopromotor: dr. P.U. DijkstraISBN 90.367.202.06!

Proefschrift

Morbidity after neck dissection inhead and neck cancer patients; astudy describing shoulder and neckcomplaints and quality of life

Bij het operatief verwijderen

van tumoren in het hoofd-

halsgebied worden vaak

electief of therapeutisch de

lymfeklieren in de hals

verwijderd. Crile beschreef al

in 1906 de zogenoemde

radicale halsklierdissectie. Bij

deze vorm van

halsklierdissectie wordt naast

de M. sternocleidomastoideus

en de V. jularis interna ook de

N. accessorius verwijderd.

Vooral het verwijderen van

deze motorische zenuw gaf

bij veel patiënten neken

schouderklachten, zoals; pijn,

verminderde bewegelijkheid

van schouder en nek en een

verminderde schouderfunctie.

De prevalentie van

schouderklachten wordt

beschreven variërend van

47% tot 100%. Inmiddels

wordt de operatie daarom

selectiever uitgevoerd met

sparen van de belangrijke

structuren.

In dit promotieonderzoek is allereerstgekeken naar de incidentie van schou-derklachten na verschillende typenhalsklierdissecties. Het blijkt dat na eenselectieve (supraomohyoidale) proce-dure minder schouderklachten voor-komen. In de groep patiënten die eensupraomohyoidale halsklierdissectieheeft ondergaan bleek dat slechts 6%schouderklachten had op basis van N.accessorius uitval. Om vast te stellen ofer sprake is van N. accessorius uitval ishet beiderzijds laten abduceren van debeide schouders de meest aangewezentest.

In de totale onderzoekspopulatie bleek35% schouderklachten te hebben.Deze schouderklachten werden slechtsin 50% verklaard door uitval van de N.accessorius. Bij nader onderzoek vande patiëntengroep, die pijn aan de neken de schouder hadden zonder acces-soriusuitval, bleek pijn vooral verklaardte kunnen worden als neuropathischepijn (hyperaesthesie, allodynie) enmyofaciale pijn. Daarbij komt neuropa-thische pijn vooral voor in de nek enmyofaciale pijn in de schouder. Verderis de groep bekeken op bewegelijkheidvan de nek en de schouders en sensi-biliteitsverlies. Verminderde bewegelijk-heid van de nek treedt vooral op bijlateroflexie van de operatiezijde af en isgecorreleerd aan type operatie enradiotherapie. Ook sensibiliteitsverliesis gecorreleerd aan het wel of nietondergaan van radiotherapie.

Verder is onderzoek verricht naar dekwaliteit van leven van patiënten langerdan een jaar na behandeling. Kwaliteitvan leven wordt vooral bepaald doorhet wel of niet aanwezig zijn vandepressiviteit, maar ook klachten vande nek en schouder zijn daarbij belang-rijk. In vergelijking met een controle-groep blijken de hoofd-halsoncologi-sche patiënten meer problemen teervaren met sociaal functioneren enervaren zij meer beperkingen als gevolgvan fysieke problemen. Op andere

terreinen blijkt de kwaliteit van levenvergelijkbaar met die van gezondemensen, bijvoorbeeld op het gebiedvan algemene mentale gezondheid,vitaliteit en gezondheidsbeleving.

In het laatste hoofdstuk wordt het voor-komen van depressiviteit beschrevenen vergeleken met patiënten metandere kankertypen en een controle-groep. Ook is bestudeerd in welke matesomatische gevolgen van de behande-ling het meten van depressiviteit beïn-vloeden. ■

■ 54 ■



Agenda

‘Mocht u berichten missen in het Hoofd-Hals Journaal: de redactie stelt iedere bijdrage uwerzijds op prijs.’

Workshop-/Congres aankondigingen

18 januari63e Oncologiedag: Black holes andblind spots in advanced melanomaNKI/AvL, AmsterdamInformatie: [email protected]

19-22 januari4th International Symposium onadvances in head and neck cancerMarburg, GermanyInformatie: [email protected]

20-21 januari9th Laryngeal framework surgerycourseVUmc. AmsterdamInformatie: [email protected]/kno/laryngealcourse

23 februariNWHHT- symposiumKnelpunten in de zorg voor depatiënt met een tumor in hethoofd-halsgebied.UMC St. Radboud NijmegenInformatie: [email protected]@planet.nl

10-12 maart13th National and 4th Internationalcourse on parotid gland and facialnerve surgery Univ.HNO-Klinik, KölnInformatie:[email protected]

10-13 maartAdvanced digital technology in headand neck reconstruction: futuredirectionsBanff, Alberta, Canadawww.res-inc.com/advanced_techno-logy.htm

14-18 maartLiverpool practical microvascularcourse Maxillofacial surgeryUniversity Hospital Aintree, [email protected]

8 aprilNWHHT research meetingInformatie: [email protected]@planet.nl

18-22 april22e Cursus Introductie in de funda-mentele en klinische oncologieNed. Ver. voor OncologieInformatie: [email protected]

19-24 april10th International Congress on OralCancerCrete, GreeceInformatie: www.icooc-2005.org

5-6 meiBAHNO Annual Scientific Meeting International conference with afocus on oral cancerRoyal College of Physicians of London

20-21 mei11th Esser CourseAesthetics in facial reconstruction:New perspectivesErasmus Expo-&Congress center R’damInformatie: [email protected]

26-28 mei 2005Head and neck cancer imagingAfdeling RadiologieUniversiteits ZiekenhuizenLeuven, BelgieInformatie:christine.raemaekers@uz.kuleuven.ac.bewww.icimagingsociety.org.uk

10-11 juniThe Göttingen concept of lasersurgery for head and neck tumors –Reflections from 5 continents.Göttingen, GermanyInformatie: [email protected]

22-25 juni 12th European Course ofReconstruction in Head and NeckOncologyInstitut dÁnatomie de Paris, FranceInformatie: +33 142114606Ms P. Przybyl [email protected]

25-30 juniXVIII World Congress of InternationalFed. Oto-Rhino-LaryngologicalSocietiesRome, ItalyInformatie: Antonietta [email protected]

22-24 septemberEuropean Society Head NeckRadiology (ESHNR), congresKeble College Oxford, UK.Informatie: www.eshnr2005.org.uk

3-5 oktoberInternational Cancer ImagingSociety, 4th annual teaching courseBeurs van Berlage, AmsterdamInformatie: www.icimagingsociety.org.uk

11-15 oktober9th Birmingham InternationalMultidisciplinairy Head and NeckCourseBirmingham U.K.Informatie: [email protected]

10-12 november1st International symposium onPrognostic factors in head andneck tumorsLeidenInformatie:[email protected]

1-2 decemberInternationaal symposium: Salivarygland tumors: diagnosis and mana-gementVUmc, AmsterdamInformatie: [email protected]

Documents

Jaargang 16 Hoofd-Hals Journaal · Trends in incidentie in Nederland 1989-2000 21 ... hetgeen communicatie bemoeilijkt en een belemmering vormt voor het algemene functioneren in de