JABATAN IMIGRESENMALAYSIABORANG PERMOHONANVISA

VISA APPLICATION FORM

1M.47- Pin. 1/97

*Jenis PermohonanType of Application

Dalam MalaysiaIn Malaysia D Seberang Laut

Oversea DA. MAKLUMAT PEMOHON

PARTTCTTTARS OF APPUCANT

1. Nama Penuh(Huruf Besar)Full Name (CapitalLetter)

I

GambarPemohon

PhotographOfApplicant

(3.5 em x 5.0em)

2. *JantinaGender

LelakiMale D Perempuan

Female D]3. TempaUNegaraLahir [Place/Country of Birth

[4. **TarikhLahirDate of Birth

5. WarganegaraNationality

hariday

bulan tahunmonth year

6. PekerjaanOccupation

7. AlamatAddress

8. Taraf PerkahwinanMarital Status

Belum BerkahwinSingle

.D Berkahwin

Married DB. MAKLUMAT PASPORTPERJALANAN J DOKUMENPERJALANAN

PARTTt?llTARS OF PASSPORT / TRA VRT.J)Ot?llMF.NT

9. Jenis Dok.umen PerjalananType Of Travel Document

10. NomborNumber

11. Tempatl Negara DiKeluarkan [Place/ Country Of Issue 12. **Sah Sehingga [ValidUntil

hariday

bulan tahunmonth year

. Borang ini hendaklah ditaip. Tandakan (x) dalam petak yimg berkenaan.

This form should be typed. Mark (x) in the appropriate box.

.. Format T arikh 99/99/9999Date Format DD/MM/YYYY

c. BUTIR-BUTIR PENGANJUR DI MALAYSIAPARTlClTTARS OP SPONSOR IN MAlA Y.~lA

13. Nama Penuh ( Huruf Besar) [Ful Name(Capital Letter)

14. NO.KadPengenalanNRIC ]15. No Telefon [Telephone No.

16. AlamatAddress

NegeriState

D. BUTIR~BUTIR PERMOHONANUP-TATT.OF APPUCATTnN

17. Tempoh Tinggal Yang DicadangkanDuration Of Proposed Stay

BulanMonth

18. *Tujuan PerjalananPurposed Of Journey

BercutiHoliday D Transit

Transit DUrusan PerniagaaRBusiness D Urusan Rasmi

Official Trip DMelawat Saudara Mara I KawanVisitingFriends / Relatives D Persidangan

Conference DBekerjaEmployment D Lain-lain (Nyatakan) [Other Specify

BelajarStudy D

TarikhDate

Tandatangan Pemohon I PenganjurSignature of Applicant / Sponsor

. Borang ini hendaklah ditaip. Tandakan (x) dalam petak yang berkenaan.

This form should be typed. Mark (x) in the appropriate box.

.. Format Tarikh 99/99/9999Date Format DD/MMIYYYY