- 1 -

LAMPIRAN 1 [PK.(O).JPTNS(P)01.L1]

NO. Siri ( )

BORANG TKPM 1

JABATAN PERTANIAN SABAH

KEMENTERIAN PERTANIAN DAN INDUSTRI MAKANAN

BORANG PERMOHONAN PROJEK TANAMAN KEKAL PENGELUARAN MAKANAN (TKPM)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT.

Kembalikan Borang Kepada :

Seksyen Pembangunan Usahawan Pertanian, Pusat Latihan Pertanian Bersepadu

Peti Surat 209, 89507, PENAMPANG.

Tarikh Diterima :

Sila lekatkan

gambar ukuran

passport (Pemohon)

No. Daftar :

A. BUTIR-BUTIR PEMOHON Nama Penuh Pemohon* (dengan huruf besar) :

No. Kad Pengenalan :

Nama Syarikat (jika berkaitan) : Nombor Pendaftaran Syarikat :

Tarikh Lahir : No. Surat Lahir:

Jantina :

Bangsa : Tempat Lahir :

Alamat Surat Menyurat : (jika berlaku pertukaran alamat beritahu segera)

Kewarganegaraan :

No. Telefon Pejabat :

No. Telefon Rumah/ Handphone :

No. Fax / E.mail (Jika ada)

Kelulusan Akademik:

1. Apakah pekerjaan anda sekarang / Pendapatan Kasar (RM/Bulan)

___________________________________________________________________________

- 2 -

B. AKTIVITI PERTANIAN 1. Jika bertani apakah jenis tanaman / ternakan / ternakair dan keluasan / kuantiti

yang tuan / puan usahakan sekarang ? Bil Jenis

Tanaman / Ternakan / Ternakair Keluasan /

Kuantiti Diusahakan

Keluasan Tanah

Status Tanah

(No. Geran)

Pemilik Tanah

(Sendiri Sewa)

Tahun Diusahakan

1

2

3

4

5

2. Tahap teknologi yang digunakan ?

Bil Teknologi Tanda (/) kepada yang berkenaan

1 Varieti /klon yang disyorkan

2 Tanaman Sayuran Bangunan Berjaring

3 Perladangan Organik

4 Sistem Pengairan Moden

5*

6*

7 Tiada Teknologi diamalkan

* Nyatakan lain-lain teknologi yang digunakan

3. Aset yang dimiliki ? Bil Aset Bilangan /Kuantiti Nyatakan milik sendiri /

keluarga /sewa

1 Tanah

2 Jentera Ladang

Traktor

Lori

Pick-up

Lain-lain Jentera

3 Bangunan

Pejabat

Stor

Pusat Pengumpulan

4 Tenaga Kerja/Buruh

5*

6*

* Nyatakan lain-lain asset yang dimiliki

- 3 -

C. PEMASARAN 1. Di manakah tempat tuan / puan menjual hasil-hasil pertanian ?

Bil Cara Pemasaran Tanda (/) kepada yang berkenaan

Nyatakan di mana ?

i

Pasar Malam / Minggu

ii

Peraih / Peruncit

iii

Pemborong

iv

Di Ladang

v

Eksport Luar Negeri

vi

Lain-lain (sila nyatakan)

2. Masalah pemasaran yang dihadapi (Jika Ada) ? Senaraikan mengikut keutamaan :

I. __________________________________________________________

II. __________________________________________________________

III. __________________________________________________________

IV. __________________________________________________________ D. PINJAMAN DARI SUMBER LAIN

1. Pernahkah anda mendapat pinjaman untuk ladang daripada mana-mana bank /

agensi ?

Tandakan (/) pada yang berkenaan

2. Jika Ya, sila nyatakan butiran pinjaman

BIl Agensi / Bank Jumlah (RM)

Tarikh Pinjaman

Tarikh Selesai Pembayaran

1.

2.

3.

4.

- 4 -

3. Sila nyatakan adakah anda sebelum ini mendapat bantuan subsidi untuk ladang yang diusahakan daripada mana-mana Jabatan ?

BIl Jabatan / Agensi Jenis Bantuan Keluasan / Kuantiti

Tahun Diterima

1.

2.

3.

4.

E. CADANGAN PROJEK TKPM YANG DIPILIH

BIl Jenis Projek

Bil. Lot / Keluasan (Ha) Bil. Lot Dipilih

F. PERAKUAN DIRI Dengan ini saya mengaku bahawa butir-butir yang diberi di atas adalah benar. Jawatankuasa Pelaksana TKPM Peringkat Jabatan berhak mengambil sebarang tindakan terhadap saya sekiranya didapati butir-butir yang diberikan di atas tidak benar. Saya bersetuju memenuhi syarat-syarat penyertaan Projek TKPM yang dikenakan oleh Jawatankuasa Pelaksana dari semasa ke semasa. Tandatangan : Tarikh :

- 5 -

KEPUTUSAN

Diluluskan / Tidak Lulus Untuk Diverifikasi Catatan

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Tandatangan : ________________________________

Nama : ________________________________

(Ketua Jawatankuasa Penilaian Borang Permohonan)

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

- 6 -

Lampiran.

SYARAT-SYARAT PEMILIHAN CALON PESERTA PROJEK TKPM :

Tawaran dibuka kepada petani / pengusaha pertanian tempatan.

1. Warganegara Malaysia yang bermastautin di Sabah (Keutamaan akan

diberikan kepada pemohon dari daerah lokasi Mini TKPM Sadul, Ranau

2. Mengusahakan projek pertanian sedia ada , berpengalaman dan

berkemahiran dalam bidang pertanian. Calon kategori Usahawan siswazah

hendaklah memiliki ijazah, diploma atau sekurang-kurangnya sijil pertanian

3. Berumur 18 tahun hingga 40 tahun

4. Pemohon hendaklah mengemukakan dokumen berikut bersama borang

permohonan :-

i. Salinan Kad Pengenalan dan Sijil Kelahiran (Surat Beranak) yang disahkan

oleh Jabatan Pendaftaran Negara.

ii. Pelan Bisnes yang sempurna mengikut format yang dilampirkan bersama

borang permohonan.Mampu mencari dan menguruskan pemasaran hasil

sendiri

iii. Berkemampuan mengeluarkan modal sendiri bagi memulakan projek.