Jadwal Penelitianeprints.poltekkesjogja.ac.id/3489/9/Appendices.pdf.pdf84 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Lampiran 1 Jadwal Penelitian No Kegiatan 09-2019 10-2019 11-2019 12-2019 01-2020

84 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Lampiran 1

Jadwal Penelitian

No Kegiatan 09-2019 10-2019 11-2019 12-2019 01-2020 02-2020 03-2020 04-2020 05-2020 06-2020

1 Penyusunan

Proposal Skripsi

2 Seminar

Proposal Skripsi

3 Revisi Proposal

Skripsi

4 Perijinan

Penelitian

5 Persiapan

Penelitian

6 Pelaksanan

Penelitian

7 Pengolahan Data

8 Laporan Skripsi

9 Sidang Skripsi

10 Revisi Skripsi


Lampiran 2

ANGGARAN PENELITIAN

No Kegiatan Keperluan Biaya

1 Penyusunan Proposal

Skripsi

Penggandaan, penjilidan

dan transportasi

Rp. 200.000

2 Seminar Proposal Skripsi Penggandaan dan

penjilidan

Rp. 100.000

3 Revisi Proposal Skripsi Penggandaan dan

penjilidan

Rp. 100.000

4 Perijinan Penelitian Biaya penelitian Rp. 200.000

5 Pembuatan Ethical

Clearen

Biaya Layak Etik Rp. 50.000

6 Persiapan Penelitian Persiapan bahan Rp. 100.000

7 Pelaksanan Penelitian Transportasi dan

akomodasi

Rp. 150.000

8 Laporan Skripsi Penjilidan Rp. 150.000

9 Sidang Skripsi Penggandaan Rp. 50.000

10 Revisi Skripsi Penggandaan dan

penjilidan

Rp. 100.000

11 Biaya Tidak Terduga Rp. 150.000

JUMLAH Rp. 1.250.000

86

Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Lampiran 3

INFORMED CONSENT

PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN (PSP)

INFORMASI ESENSIAL UNTUK CALON PESERTA PENELITIAN

(WHO-CIOMS 2016)

Sebelum meminta persetujuan seseorang untuk berpartisipasi dalam

penelitian sebagai subjek, peneliti harus memberikan beberapa informasi atau

penjelasan seperti dibawah ini, secara tertulis maupun dalam bentuk

komunikasi lain menggunakan bahasa yang dapat dipahami individu sebagai

calon subjek penelitian.

1. Tujuan dari penelitian ini untuk mengetahui Hubungan Kehamilan Usia

<20 Tahun dengan Pemberian ASI Esklusif dan Imunisasi pada Balita

Usia 12-24 Bulan di Kabupaten Bantul Tahun 2019. Metode penelitian

menggunakan analitik observasional dengan desain Retrospektif Cohort,

pengambilan sampel subjek penelitian dengan proportional sampling

sejumlah 40 sampel. Prosedur yang akan dilaksanakan berbeda dengan

pelayanan maupun tindakan medis rutin atau yang biasa anda alami ketika

memperoleh pelayanan kesehatan, penelitian ini akan dilakukan dalam

satu hari. Responden akan mengerjakan kuesioner secara mandiri meliputi

pemberian ASI eklusif.

2. Kasus kehamilan usia <20 tahun di Negara Indonesia masih tergolong

tinggi. Proporsi kehamilan usia remaja terjadi paling besar di kelompok

umur 18-19 tahun, Kabupaten Bantul merupakan kabupaten dengan

prevalensi tertinggi di Daerah Istimewa Yogyakarta. Masalah kehamilan

<20 tahun pada remaja putri akan memberikan kontribusijangka panjang

kehamilan remaja menyebabkan terjadinya perdarahan, melahirkan bayi

prematur, kelahiran berat badan lahir rendah (BBLR), pemberian ASI yang

tidak eklusif dan imunisasi dasar yang tidak lengkap. Akan mengalami

kesakitan bahkan kematian pada ibu dan bayi, oleh karena itu kehamilan

pada remaja harus ditangani agar tidak terjadi dampak seperti hal-hal

diatas. Keikutsertaan anda dalam penelitian ini bersifat sukarela dan tidak

87


ada paksaan. Apabila anda bersedia untuk berpartisipasi menjadi

responden dalam penelitian ini, saya mohon untuk menandatangani lembar

persetujuan atau informed consent menjadi responden.

3. Jika anda memutuskan untuk tidak berpartisipasi, maka hal ini tidak akan

mempengaruhi pendidikan anda. Keikutsertaan anda pada penelitian ini

bersifat sukarela, anda sebagai subjek penelitian memiliki hak penuh untuk

mengundurkan diri atau menyatakan batal dalam berpartisipasi kapan saja.

4. Penelitian ini akan dilaksanakan selama kurang lebih 1 hari kegiatan yang

dilakukan meliputi pengisian kuesioner dan wawancara untuk data

imunisasi atau melihat buku KIA.

5. Setelah penelitian selesai, anda akan diberikan imbalan pengganti atau

kompensasi kehilangan waktu dan ketidaknyamanan lainnya. Anda akan

mendapatkan souvenir berupa tas totebag untuk masing-masing

responden.

6. Setelah selesai penelitian, anda sebagai subjek penelitian akan diberikan

informasi tentang hasil penelitian secara umum.

7. Anda sebagai subjek penelitian ini akan diberikan semua data atau

informasi dari hasil pengisian kuesioner dan data imunisasi.

8. Apabila ditemukan data lain yang sebetulnya tidak diminta atau tidak

direncanakan untuk dicari dalam penelitian ini, maka semua data tersebut

akan diberitahukan kepada anda sebagai subjek penelitian.

9. Anda sebagai subjek penelitian mempunyai hak untuk mendapatkan

informasi dan mengakses data klinis yang relevan yang ditemukan dalam

penelitian.

10. Pada penelitian ini anda sebagai subjek penelitian akan mengisi kuesioner

yang telah disediakan oleh peneliti.

11. Dengan berpartisipasi dalam penelitian ini, keuntungan yang diperoleh

dalam keikutsertaan anda yaitu dapat mengetahui apakah kehamilan usia

<20 tahun berpengaruh dengan pemberian ASI eklusif dan kelengkapan

imunisasi dasar pada bayi anda.

88


12. Penelitian ini terkait tentang hubungan kehamilan usia <20 tahun dengan

pemberian ASI Ekslusif dan imunisasi dasar. Penelitian ini mungkin tidak

memberikan manfaat secara langsung kepada responden.

13. Penelitian ini dilakukan jika anda selaku subjek penelitian telah melakukan

persetujuan sebagai responden dan menandatangani informed consent.

14. Penelitian ini terkait hubungan kehamilan <20 tahun dengan pemberian

ASI Ekslusif dan kelengkapan imunisasi dasar pada balita usia 12-24

bulan di Kabupaten Bantul. Hasil dapat sebagai tambahan informasi untuk

melakukan pencegahan agar bayi mendapat ASI secara ekslusif dan

mendapatkan imunisasi dasar secara lengkap.

15. Pada penelitian ini anda sebagai subjek penelitian tidak perlu khawatir

karena peneliti akan menjaga privasi, kerahasiaan dan hanya digunakan

untuk kepentingan penelitian.

16. Pada penelitian ini memiliki aturan dan ketentuan bahwa peneliti harus

menjaga kerahasiaan dan keamanan seluruh data subjek penelitian.

Terdapat konsekuensi yang dapat dialami oleh peneliti jika terjadi

pelanggaran atas kerahasiaan data subjek.

17. Pada penelitian ini sumber dana diperoleh dari peneliti sendiri dan tidak

ada konflik kepentingan manapun.

18. Pada penelitian ini peneliti bukan sebagai dokter, akan tetapi sebagai

peneliti.

19. Penelitian terdahulu yang pernah dilakukan sampai sejauh ini, tidak pernah

dijumpai adanya efek samping, tidak ada asuransi dari pihak peneliti.

Skema asuransi diserahkan kepada mekaniseme asuransi yang dimiliki

oleh subjek penelitian (BPJS/asuransi lain). Ada kompensasi yang

diberikan oleh peneliti yaitu berupa tas totebag yang akan diberikan oleh

masing-masing individu pada akhir penelitian.

20. Terdapat jaminan hukum atas keharusan disediakannya kompensasi bagi

seorang warga negara yang mengalami cedera, kecacatan, dan kematian

ketika menjadi subjek penelitian.

89


21. Bahwa setiap penelitian di Indonesia yang mengikutsertakan manusia,

maka pelaksanaan penelitian ini harus atas persetujuan dari Komite Etik

Penelitian Kesehatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.

22. Kepada subjek penelitian akan diberikan informasi apabila terjadi

pelanggaran pelaksanaan protokol penelitian, jika terjadi pelanggaran

pelaksanaan protokol pada penelitian ini akan disampaikan kepada Komite

Etik Penelitian Kesehatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.

PENELITI

ADE ERMA ZULIANA MARJONO

90


PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Umur :

Alamat :

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah mendapatkan

penjelasan secara rinci dan telah mengerti mengenai penelitian yang akan

dilakukan Ade Erma Zuliana Marjono dengan judul “Hubungan

Kehamilan Usia <20 Tahun dengan Pemberian ASI Esklusif dan Imunisasi

pada Balita Usia 12-24 Bulan di Kabupaten Bantul Tahun 2020”.

Saya memutuskan setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian ini

secara sukarela tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Bila

selama penelitian ini saya ingin mengundurkan diri, maka saya dapat

mengundurkan diri sewaktu-waktu tanpa sanksi apapun.

Yogyakarta, ......................... 2020

Peneliti

(...............................)

Saksi

(...............................)

Responden

(..............................)

91


Instrumen untuk Menilai Pemberian ASI Ekslusif berdasar

Labolatorium Penelitian dan Gizi Masyarakat FK UGM

IDENTITAS RESPONDEN

1 No Responden

2 Nama Suami

Nama Istri

---------------------------

---------------------------

3 Umur suami / istri

4 Pendidikan suami / istri

1. Tidak Sekolah

2. Lulus SD/SMP

3. Lulus SMA

4. Lulus PT

5 Pekerjaan suami / istri

1. Tidak bekerja

2. Bekerja

6 Jumlah anak

1. 1 3. 3

2. 2 4. > 3

7 Jarak persalinan ini

dengan anak sebelumnya

Tahun Bulan

8 Rata-rata penghasilan

keluarga per bulan

1. < Rp. 1.649.800.

2. ≥ Rp. 1.649.800.

9 Alamat

Jalan / No

Dusun

RT / RW

Desa

Kecamatan

10 No. Telepon rumah / No.

HP ---------------------------------

Rahasia

Hanya Untuk

Penelitian

Universitas Gadja Mada

Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat

Minat Kesehatan Ibu Anak – Kesehatan Reproduksi

Lampiran 4

92


11 Tanggal melahirkan

12 Konselor

---------------------------------

1 Tanggal kunjungan :

-----/------/------

Pewawancara :

2 Tanggal edit :

-----/-----/------

Editor :

3 Tanggal data entri :

-----/-----/------

Operator :

Praktik Menyusui

1 Apakah bayi ibu pernah disusui ? 1. Ya 2. Tidak

R 8

2 Apakah sekarang masih disusui ?

1. Ya 2. Tidak

3 Apakah air susu yang pertama kali

keluar setelah melahirkan (jolong /

kolostrum) diberikan pada bayi anda

?

1. Ya 2. Tidak

4 Berapa lama setelah melahirkan ibu

pertama kali menyusui ?

…….../………/.……

Hari Jam Menit

5 Apakah bayi ibu sudah disapih ? 1. Ya 2. Tidak

R8

6 Kapan ibu menyapihnya ?

……….../….……

Tanggal Bulan

7 Mengapa bayi ibu disapih ? 1. ASI tidak

keluar/kurang

2. Anak sakit/lemah

3. Ibu sakit/lemah

4. Payudara

bengkak/ puting

lecet

5. Ibu bekerja

6. Menjaga

keindahan

payudara

7. Lainnya………….

…………………..

8 Apakah bayi ibu kemarin diberi

93


makanan /minuman lain ?

(Dari matahari terbit kemarin sampai

matahari terbit hari ini)

a. Vitamin, obat sirup ?

b. Air putih ?

c. Air teh ?

d. Air gula/air tajin ?

e. Air buah

(papaya/pisang/jeruk/tomat) ?

f. Madu/air madu ?

g. Susu segar/ susu kental manis/

susu bubuk ?

h. Oralit ?

i. Makanan lumat/padat atau

bubur ?

j. Ikan/telur/ati/daging ?

k. Makanan padat lainya ?

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

i.

j.

k.

9 Pada umur berapa bulan/hari bayi

paling awal secara terus mulai

mendapatkan makanan atau minuman

tambahan tersebut?

……...../……..….

Bulan Hari

10 Berapa kali ibu memberinya ?

(Dalam sehari atau seminggu,

tergantung jawaban ibu)

………../……..…

Hari Minggu

11 Mengapa ibu memberi

makanan/minuman tambahan tersebut

?

(Biarkan ibu menjawab sendiri,

jangan sebutkan alternatif jawaban)

a. ASI kurang

b. Payudara bengkak

c. Putting Luka

d. Ibu bekerja

e. Ibu sakit

f. Anak sakit

g. Bayi membutuhkan untuk

kesehatannya

h. Baik untuk pertumbuhan bayi

i. Pemberian makanan menurut

anjuran

j. Agama/kepercayaan

k. Kebiasaan setempat

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

a.

b.

c.

d.

e.

f.

g.

h.

i.

j.

k.

94


l. Anjuran dari dukun

m. Anjuran dari orang tua/meruta

n. Lainya…………………

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

l.

m.

n.

Alasan yang utama

(tulis kodenya saja)

12 Apakah ibu pernah mengalami

masalah atau hambatan dalam

menyusui ?

a. ASI kurang/sedikit

b. Bayi menolak menyusu

c. Putting lecet/nyeri

d. Payudara bengkak

e. Lainya……………………

………………….

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

a.

b.

c.

d.

e.

95


Lampiran 5

CATATAN IMUNISASI

Jadwal tepat pemberian imunisasi dasar lengkap

Waktu yang masih diperbolehkan untuk pemberian imunisasi dasar lengkap

Waktu pemberian imunisasi bagi anak di atas 1 tahun yang belum lengkap

Waktu yang tidak diperbolehkan untuk pemberian imunisasi dasar lengkap

Umur (Bulan) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12+

Vaksin Tanggal Pemberian Imunisasi

HB-0 (0-7 hari)

BCG

*Polio

*DPT-HB-Hib

1

*Polio 2

*DPT-HB-Hib

3

*Polio 3

*DPT-HB-Hib 3

*Polio 4

*IPV

Campak

96


Lampiran 6

Google Form Penelitian

http://bit.ly/KuisionerASIdanImunisasi

1) Kuisioner

2) Bagian 2

http://bit.ly/KuisionerASIdanImunisasi

97


3) Bagian 3

4) Bagian 4

98


5) Bagian 5

6) Bagian 6

99


7) Bagian 7

8) Bagian 8

100


9) Bagian 9

10) Bagian 10

101

Lampiran 7

Hasil Analisis Data Penelitian





Lampiran8


Lampiran 9


Lampiran 10


Lampiran 11

Documents

Jadwal Penelitianeprints.poltekkesjogja.ac.id/3489/9/Appendices.pdf.pdf84 Poltekkes Kemenkes Yogyakarta Lampiran 1 Jadwal Penelitian No Kegiatan 09-2019 10-2019 11-2019 12-2019 01-2020