52

Lampiran 1

JADWAL KEGIATAN PENELITIAN

GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK

ANAK ANEMIA APLASTIK DENGAN RISIKO PERDARAHAN DI RUANG PUDAK

RSUP SANGLAH TAHUN 2019

No Kegiatan

Februari

2019

Maret

2019 April 2019 Mei 2019 Juni 2019 Juli 2019 Agustus 2019

4 5 6 7 1 2 3 4 17 18 19 20 21 22 23 26 27 28 29 2 3 4 5 1 2 3 4 5

1 Penyusunan

Proposal

2 Seminar

Proposal

3 Revisi Proposal 4 Pengurusan Izin

Penelitian

5 Pengumpulan

Data

6 Pengolahan Data 7 Analisis Data 8 Penyusunan

Laporan

9 Sidang Hasil

Penelitian

10 Revisi Laporan 11 Pengumpulan

KTI

53

Lampiran 2

REALISASI ANGGARAN BIAYA PENELITIAN

GAMBARAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK ANEMIA

APLASTIK DENGAN RISIKO PERDARAHAN DI RUANG PUDAK RSUP

SANGLAH TAHUN 2019

Alokasi dana yang diperlukan dalam penelitian ini direalisasikan sebagai berikut :

No Keterangan Biaya

A Tahap Persiapan

Penyusunan Proposal Rp. 200.000

Penggandaan Proposal Rp. 150.000

Presentasi Proposal Rp. 50.000

Revisi Proposal Rp. 200.000

B Tahap Pelaksanaan

Pengurusan Izin Penelitian Rp. 100.000

Transportasi dan Akomodasi Rp. 150.000

Pengolahan dan Analisis data Rp. 100.000

C Tahap Akhir

Penyusunan Laporan Rp. 200.000

Penggandaan Laporan Rp. 150.000

Presentasi Laporan Rp. 100.000

Revisi Laporan Rp. 200.000

Total biaya Rp. 1.600.000

54

Lampiran 3

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada

Yth : Bapak/Ibu

Di-

RSUP Sanglah Denpasar

Dengan hormat,

Saya mahasiswa D-III Keperawatan Politeknik Kesehatan Denpasar

semester VI bermaksud akan melakukan penelitian tentang “Gambaran Asuhan

Keperawatan Pada Anak Anemia Aplastik Dengan Risiko Perdarahan Di

Ruang Pudak RSUP Sanglah Tahun 2019” sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan program studi D-III Keperawatan. Berkaitan dengan hal tersebut

diatas, saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk menjadi responden yang

merupakan sumber informasi bagi penelitian ini.

Demikian permohonan ini saya sampaikan dan atas partisipasinya saya

ucapkan terimakasih.

Denpasar, Juni 2019

Peneliti

Ida Ayu Putu Mirah Adi Anggraeni

NIM : P07120016099

55

Lampiran 4

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN

(INFORMED CONSENT)

SEBAGAI PESERTA PENELITIAN

Yang terhormat Bapak/Ibu/Saudara/Adik, kami meminta kesediannya

untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Keikutsertaan dari penelitian ini bersifat

sukarela/tidak memaksa. Mohon untuk dibaca penjelasan dibawah ini dengan

saksama dan dipersilakan untuk bertanya bila ada hal yang kurang jelas.

Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan Asuhan Keperawatan Pada

Anak Anemia Aplastik Dengan Risiko Perdarahan di Ruang Pudak RSUP Sanglah

Denpasar Tahun 2019, jumlah 2 pasien yang diamati secara mendalam.

Responden yang digunakan dalam studi kasus ini adalah perawat yang

memberikan asuhan keperawatan pada anak anemia aplastik dengan risiko

perdarahan. Responden akan diobservasi dalam waktu tiga hari pemberian asuhan

keperawatan. Peneliti menjamin kerahasiaan semua data peserta penelitian ini

dengan menyimpannya dengan baik dan hanya digunakan untuk kepentingan

penelitian.

Judul

Gambaran Asuhan Keperawatan Pada Anak Anemia

Aplastik Dengan Risiko Perdarahan di RSUP Sanglah

Tahun 2019

Peneliti Ida Ayu Putu Mirah Adi Anggraeni

Institusi Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Denpasar

Lokasi Penelitian Ruang Pudak RSUP Sanglah Denpasar

Sumber Pendanaan Swadana/ Sponsor/ Hibah/ Lainya

56

Kepesertaan Bapak/Ibu/Saudara/Adik pada penelitian ini bersifat sukarela.

Bapak/Ibu/Saudara dapat menolak untuk menjawab pertanyaan yang diajukan

pada penelitian atau menghentikan kepesertaan dari penelitian kapan saja tanpa

ada sanksi. Keputusan Bapak/Ibu/Saudara untuk berhenti sebagai peserta

penelitian tidak akan mempengaruhi mutu dan akses/ kelanjutan pengobatan yang

akan diberikan.

Apabila Bapak/Ibu/Saudara setuju untuk dijadikan responden mohon

untuk menandatangani formulir “Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed

Consent) Sebagai Peserta Penelitian/Wali” dan akan diberi salinan persetujuan

yang sudah ditanda tangani ini. Selama berlangsungnya penelitian apabila terdapat

perkembangan baru yang dapat mempengaruhi keputusan Bapak/Ibu/Saudara

untuk kelanjutan kepesertaan dalam penelitian, peneliti akan menyampaikan hal

ini kepada Bapak/Ibu/Saudara. Bila ada pertanyaan yang perlu disampaikan

kepada peneliti, silakan hubungi peneliti: Ida Ayu Putu Mirah Adi Anggraeni

(087855342582).

Tanda tangan Bapak/Ibu/Saudara dibawah ini menunjukkan bahwa

Bapak/Ibu/Saudara telah membaca, telah memahami dan telah mendapat

kesempatan untuk bertanya kepada peneliti tentang penelitian ini dan menyetujui

untuk menjadi peserta penelitian/wali.

Denpasar, Juni 2019

Peserta/ Subyek Penelitian/Wali

(...........................................................)

57

Lampiran 5

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah setiap pertanyaan lembar observasi dengan teliti dan benar

2. Jawablah pada kolom yang tersedia, dengan cara memberi tanda pada

kolom yang sesuai dengan keadaan klien

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

No

Masalah Keperawatan

Observasi

Ya Tidak

1 Risiko Perdarahan

a. Riwayat perdarahan √

b. Aneurisma √

c. Riwayat trombositopenia √

d. Riwayat keluarga yang menderita trombositopenia

atau kelainan hematologi

√

B. RUMUSAN DIAGNOSA

No

Diagnosa Keperawatan (PES)

Observasi

Ya Tidak

1 Problem

Risiko Perdarahan √

2 Etiology

a. Trombositopenia √

√

58

b. Aneurisma √

c. Trauma √

d. Tindakan pembedahan √

3 Sign and symptom

a. Riwayat perdarahan √

b. Riwayat keluarga yang menderita trombositopenia

atau kelainan hematologi

√

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No

Intervensi Keperawatan (NIC)

Observasi

Ya Tidak

1 Monitor tanda-tanda perdarahan √

2 Monitoring nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah

terjadinya perdarahan

√

3 Monitor nilai lab (koagulasi) √

4 Monitoring pertahankan bed rest selama perdarahan

aktif

√

5 Monitoring perlindungan pasien dari trauma yang

dapat menyebabkan perdarahan

√

6 Monitoring untuk menghindari terjadinya konstipasi

dengan menganjurkan untuk mempertahankan intake

cairan yang adekuat dan pelembut feses

√

7 Monitoring penyebab perdarahan √

8 Monitoring status cairan yang meliputi intake dan √

59

output

9 Monitoring dalam mempertahankan jalan nafas efektif √

10 Monitoring status nutrisi pasien √

11 Monitoring cairan intravena √

D. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

No

Aspek yang dinilai

Observasi

Ya Tidak

1 Memonitor tanda-tanda perdarahan √

2 Memonitoring nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah

terjadinya perdarahan

√

3 Memonitor nilai lab (koagulasi) √

4 Memonitoring pertahankan bed rest selama perdarahan

aktif

√

5 Memonitoring perlindungan pasien dari trauma yang

dapat menyebabkan perdarahan

√

6 Memonitoring untuk menghindari terjadinya konstipasi

dengan menganjurkan untuk mempertahankan intake

cairan yang adekuat dan pelembut feses

√

7 Memonitoring penyebab perdarahan √

8 Memonitoring status cairan yang meliputi intake dan

output

√

60

9 Memonitoring dalam mempertahankan jalan nafas

efektif

√

10 Memonitoring status nutrisi pasien √

11 Memonitoring cairan intravena √

E. EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

No

Evaluasi

Observasi

Ya Tidak

1 Tidak ada hematuria dan hematemesis

√

2 Kehilangan darah yang terlihat

√

3 Tekanan darah dalam batas normal

√

4 Tidak ada distensi abdominal

√

5 Hemoglobin dan Hematokrit dalam batas normal

√

61

LEMBAR PENGUMPULAN DATA

Petunjuk Pengisian :

1. Bacalah setiap pertanyaan lembar observasi dengan teliti dan benar

2. Jawablah pada kolom yang tersedia, dengan cara memberi tanda pada

kolom yang sesuai dengan keadaan klien

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

No

Masalah Keperawatan

Observasi

Ya Tidak

1 Risiko Perdarahan

c. Riwayat perdarahan √

d. Aneurisma √

e. Riwayat trombositopenia √

f. Riwayat keluarga yang menderita trombositopenia

atau kelainan hematologi

√

B. RUMUSAN DIAGNOSA

No

Diagnosa Keperawatan (PES)

Observasi

Ya Tidak

1 Problem

Risiko Perdarahan √

2 Etiology

a. Trombositopenia √

e. Aneurisma √

√

62

f. Trauma √

g. Tindakan pembedahan √

3 Sign and symptom

a. Riwayat perdarahan √

b. Riwayat keluarga yang menderita trombositopenia

atau kelainan hematologi

√

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No

Intervensi Keperawatan (NIC)

Observasi

Ya Tidak

1 Monitor tanda-tanda perdarahan √

2 Monitoring nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah

terjadinya perdarahan

√

3 Monitor nilai lab (koagulasi) √

4 Monitoring pertahankan bed rest selama perdarahan

aktif

√

5 Monitoring perlindungan pasien dari trauma yang

dapat menyebabkan perdarahan

√

6 Monitoring untuk menghindari terjadinya konstipasi

dengan menganjurkan untuk mempertahankan intake

cairan yang adekuat dan pelembut feses

√

7 Monitoring penyebab perdarahan √

8 Monitoring status cairan yang meliputi intake dan

output

√

63

9 Monitoring dalam mempertahankan jalan nafas efektif √

10 Monitoring status nutrisi pasien √

11 Monitoring cairan intravena √

D. IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

No

Aspek yang dinilai

Observasi

Ya Tidak

1 Memonitor tanda-tanda perdarahan √

2 Memonitoring nilai Hb dan Ht sebelum dan sesudah

terjadinya perdarahan

√

3 Memonitor nilai lab (koagulasi) √

4 Memonitoring pertahankan bed rest selama perdarahan

aktif

√

5 Memonitoring perlindungan pasien dari trauma yang

dapat menyebabkan perdarahan

√

6 Memonitoring untuk menghindari terjadinya konstipasi

dengan menganjurkan untuk mempertahankan intake

cairan yang adekuat dan pelembut feses

√

7 Memonitoring penyebab perdarahan √

8 Memonitoring status cairan yang meliputi intake dan

output

√

9 Memonitoring dalam mempertahankan jalan nafas

efektif

√

64

10 Memonitoring status nutrisi pasien √

11 Memonitoring cairan intravena √

E. EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN

No

Evaluasi

Observasi

Ya Tidak

1 Tidak ada hematuria dan hematemesis

√

2 Kehilangan darah yang terlihat

√

3 Tekanan darah dalam batas normal

√

4 Tidak ada distensi abdominal

√

5 Hemoglobin dan Hematokrit dalam batas normal

√

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78