-
1
ŚWIADOMY PACJENT SKUTECZNA TERAPIA
JAK BEZPIECZNIEZAŻYWAĆ LEKI?
2020/2021
Szanowni Państwo,Polipragmazja, nazywana potocznie
wielolekowością,to przyjmowanie co najmniej pięciu leków
jednocześnie.Starzenie się społeczeństwa i równoczesne wydłużanie
życiasprawiają, że polipragmazja pozostająca poza nadzorem
jestzjawiskiem niebezpiecznym – szczególnie dla osób
starszych,które są obciążone chorobami przewlekłymi, np.
cukrzycą,nadciśnieniem tętniczym, czy niewydolnością krążenia. W
konsekwencji rosnąca liczba pacjentów przyjmujeregularnie, bez
należytej kontroli specjalistów, znaczne ilościmedykamentów,
narażając się tym samym na zwiększoneryzyko działań niepożądanych,
osłabienie efektu te ra peu -tycz ne go, czy interakcje między
lekami oraz leków z żywnością. Wielolekowość często jest konieczna
w stosowanychterapiach leczniczych. Jednak, aby była bezpieczna
dlanaszego zdrowia, powinna przebiegać zawsze pod kontroląlekarską
i w konsultacji z farmaceutą. Narodowy Fundusz Zdrowia wraz z
ekspertami postanowiłprzeanalizować to zjawisko i opublikował w
lutym 2020 roku
raport poświęcony polipragmazji. Z raportu wynika, że 1/3
Polaków po 65 roku życia przyjmuje co najmniej5 leków dziennie, w
Europie zjawisko wielolekowości(polipragmazji) dotyczy ponad 32%
osób w wieku 65+. Wnioski z wspomnianego raportu były podstawą
podjętychprzez NFZ działań zapobiegającym negatywnym
skutkompolipragmazji, czego konkretnym wyrazem jest
kampaniaedukacyjna „Świadomy pacjent – skuteczna terapia”.Wspólnie
z Naczelną Izbą Aptekarską i Naczelną IzbąLekarską oddajemy w
Państwa ręce wydawnictwopoświęcone bezpiecznemu i odpowiedzialnemu
zażywaniuleków. Na co należy zwrócić uwagę stosując
jednocześniewiele różnych leków? Jak przyjmować leki i jak
jeprzechowywać? Jak nie narażać zdrowia na negatywneinterakcje
leków z suplementami, z żywnością czy ziołami?Na te i inne pytania
znajdą Państwo odpowiedziw niniejszym wydawnictwie, do lektury
którego serdeczniezapraszam.
Filip Nowakp.o. Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia
Polipragmazja skąd się bierze?Nasze społeczeństwo, podobnie jak
więk -szość spo łe czeństw europejskich, starzejesię. W roku 2010
roku osoby w wieku 65+stanowiły 13,4% populacji, natomiastobecnie
(2019) 17,8%. Ta zmiana de mo -gra ficz na niesie za sobą
koniecznośćpoświęcenia większej uwagi kwestiom,które do tej pory
zajmowały jedyniewąskie gremia ekspertów. Jedną z nich jestzjawisko
polipragmazji, inaczej wie lo le ko -wo ści. Z wiekiem rośnie
liczba problemów zdro -wot nych, z którymi się zmagamy. Częśćz nich
wymaga farmakoterapii, czylistosowania leków. Polipragmazja staje
sięproblemem, gdy leków jest zbyt wiele,czyli kiedy ryzyko
wystąpienia działańniepożądanych może przewyższać po ten -cjal ny
efekt te ra peu tycz ny. Większośćbadaczy przyjmuje, że z
polipragmazjąmamy do czynienia w przypadku jed no -cze sne go przyj
mo wa nia co najmniej5 leków. Sam fakt przyj mo wa nia takiejliczby
leków nie musi być zjawiskiem ne -ga tyw nym. Od po wied nio
dobrana terapiaoraz stosowanie się do zaleceń lekarza towarunki
konieczne do osiągnięcia za ło żo -nych efektów. Jednak wraz z
liczbą przyj -mo wa nych leków rośnie ryzyko wy stą pie
nianegatywnych efektów polipragmazji: (1) niewłaściwego stosowania
się dozaleceńlekarza oraz (2) niewłaściwego połączenialeków i
niepożądanych interakcji. Pierwszyproblem wynika z pomyłek
pacjentów – zewzględu na zbyt dużą liczbę lekówpacjent popełnia
błędy lub przestajestosować odpowiednie leki. Drugi może
być efektem rozdrobnionej opieki zdro -wot nej – lekarze
opiekujący się pacjentem,nie mają wiedzy o wzajemnych za le ce
-niach, co w rezultacie może prowadzićdo or dy no wa nia terapii,
które sto so wa -ne jednocześnie prowadzą do efektówniepożądanych i
uszczerbku na zdrowiu.
Zjawisko w danych NFZW przygotowanym raporcie, na bazie do -stęp
nej literatury, danych NarodowegoFunduszu Zdrowia oraz Centrum
SystemówInformacyjnych w Ochronie Zdrowiaautorzy podjęli próbę
zdefiniowania skalipolipragmazji w Polsce. Wyniki przed sta -wio ne
w raporcie bazują na historiizrealizowanych recept refundowanychw
całej populacji polskiej.
Filip Nowakp.o. Prezesa
Narodowego Funduszu Zdrowia
Wielolekowość w raporcie NFZ o zdrowiu
ciąg dalszy na stronie 6
Polipragmazja to jednoczesneprzyjmowanie
co najmniej 5 leków.
Według danych NFZw 2018 roku,
1,6 mln osób w wieku 65+przyjmowało co najmniej
5 substancji regularnie w okresie co najmniej
jednego miesiąca.zdrowedane.nfz.gov.pl
!
Wielolekowość to ważne zjawisko naszego systemuopieki
zdrowotnej. Jako Narodowy Fundusz Zdrowiapostanowiliśmy przyjrzeć
mu się możliwiewnikliwie by sformułować wnioski dotyczącedalszych
działań edukacyjnych. Efektem jestwłaśnie kampania „Świadomy
pacjent – skutecznaterapia”, realizowana w partnerstwie ze śro do
wi -skiem lekarzy i farmaceutów.
Filip UrbańskiZastępca Dyrektora
Departament Analiz i Innowacji NFZ
-
Efekt terapeutyczny leków zależy w znacznymstopniu od tego, czy
są one przyjmowane wewłaściwy sposób. Dlatego właśnie każdy
lekzaopatrzony jest przez producenta w szcze gó -ło wą ulotkę,
zawierającą informacje o za le ca -nym dawkowaniu, o porach
przyjmowania,o możliwych interakcjach z żywnością czyczynnikami
zewnętrznymi. Zawsze warto za -po znać się z tymi wskazówkami i ich
prze strze -gać, a w wypadku jakichkolwiek wąt pli wo ścipowinno
się skonsultować z lekarzem lubfarmaceutą.
Rano czy wieczorem?Zdecydowanie zgodnie ze wskazaniem lekarzalub
zaleceniem w ulotce leku. Skuteczność części leków jest
determinowanaodpowiednią porą ich przyjmowania, a dlainnych – pora
nie ma z kolei specjalnego zna -cze nia. Wynika to z rytmu dobowej
aktywnościorganizmu człowieka: rano – wzrasta namciśnienie krwi,
intensywną pracę rozpoczynaprzemiana materii oraz gruczoły
hormonalne;po południu – większą aktywność wykazujeukład pokarmowy;
wieczorem – większośćprocesów ulega powolnemu wyciszeniu,a organizm
przestawia się na tryb odpoczynku.Dlatego rano najczęściej zaleca
się przyj mo wa -nie hormonów tarczycy, leków na osteoporozę,na
nadciśnienie i moczopędnych, wielu an ty de -pre syj nych i
przeciwzakrzepowych. Wieczoremnatomiast najczęściej zaleca się
przyjmowaniestatyn (leki obniżające cho le ste rol),
lekówprzeciwalergicznych, prze ciw ast ma tycz nychi nasennych.
Niektóre leki należy przyjmować 3 razyna dobę. Choć takie
dawkowanie może dlaniektórych pacjentów wydawać się kło po tli -we,
ważne dla efektu terapeutycznego jestjego przestrzeganie. By
uniknąć koniecznościwsta wa nia w nocy „po tabletkę”, leki
najlepiejprzyjmować w schemacie 6.00 – 14.00 – 22.00(lub godzinę
później, czyli 7.00 – 15.00 – 23.00).Takie dawkowanie pomoże
przespać noc bezstresu, nie zaburzy rytmu dnia oraz
zapewnioptymalny efekt terapeutyczny.
Na czczo,w trakcie posiłku czy po jedzeniu? Część preparatów
lekowychtrudno wchłania się z prze wo dupo kar mo we go, dlatego po
win na byćprzyj mo wa na z pu stym żo łąd kiem – na czczo,czyli
niedługo po przebudzeniu, popijającniewielką ilością wody i
najlepiej co najmniej 30minut przed śnia da niem lub poranną kawą.
Sąto na przykład hormony tarczycy, leki przeciwosteoporozie,
przeciw refluksowi i nad kwa śno -ści, a także niektóre
antybiotyki. Wartopamiętać, że ze względu na ryzyko po draż nie
-nia lub uszkodzenia śluzówki żołądka, na czczonie powinniśmy
przyjmować większości lekówprze ciw bó lo wych i przeciwzapalnych.
Przyj mo -wa ne na pusty żołądek witaminy i preparatyz cynkiem mogą
wywołać mdłości.
Z posiłkiem lub zaraz po nim przyjmujemy leki,które mogą
podrażnić śluzówkę żołądka lubwywołać mdłości czy wymioty. Są to
np. lekio działaniu przeciwzapalnym, leki prze ciw wi -ru so we,
antybiotyki i chemioterapeutyki, lekiprzeciwgrzybicze i
przeciwpasożytnicze, lekineurologiczne, przeciwcukrzycowe i
wielepreparatów witaminowych. Do leków, które należy przyjmować
zarazpo posiłku, należą też preparaty miejscowostosowane w jamie
ustnej np. pasty, zawiesinyi żele. Lek zastosowany po posiłku nie
zostanietak szybko wypłukany i będzie działał ażdo następnego
posiłku.
Czym popijać leki, a czego unikać?Przyjmowany z lekiem płyn
determinujerozpad tabletki i przyspiesza jej działanie.W ulotkach
producentów najczęściej zawartajest informacja o popiciu
odpowiednią ilościąpłynu, jednak bez konkretnych wskazówek jakito
ma być płyn i w jakiej objętości. Najlepszympłynem do popicia leków
jest woda nie ga zo wa -na niskozmineralizowana, o tem pe ra tu
rzepokojowej lub zwykła woda prze go to wa nai ostudzona. Zwykle
lek powinniśmy popijaćilością ok 200 ml wody (szklanka lub
kubekśredniej wielkości).
Nie wolno popijać leków: mlekiem – ze względu na obecność
wapnia,
niekorzystnie wpływa na przyswajalnośćsubstancji leczniczych,
dotyczy to zwłaszczaantybiotyków. Mleko zmniejsza także kwa -śność
w żołądku, co prowadzi do przed -wcze snego rozpadu tabletek
dojelitowych.
sokami, a zwłaszcza sokiem grejp fru to -wym, gdyż neutralizuje
en zy my me ta bo -li zu ją ce niektóre leki. Powoduje toznaczny
wzrost ich stężenia we krwi, comoże nawet prowadzić do
zatrucia.
kawą lub herbatą, w szczególności gorącą.Składniki kawy i
herbaty mogą wchodzićw interakcje z substancjami leczniczymi,
comoże skutkować osłabieniem ich działaniaalbo nasileniem
niepożądanych skutkówubocznych (np. czarna herbata
zawierającataninę hamuje wchłanianie żelaza, na to -miast kofeina
występująca w kawie możewzmocnić lub osłabić skuteczność
substancjiczynnej leku).
alkoholem – zaburza procesy przy swa ja niai wydalania leku,
może znacznie nasilać jegotoksyczność dla wątroby, nawet spo wo do
-wać jej marskość. Alkohol osłabia działanieantybiotyków, natomiast
nasila działaniesedatywne środków an ty de pre syj
nych,uspakajających i antyhistaminowych.
Przyjmowanierównocześnie kilku lekówProces leczenia wymaga
czasem przyj mo wa -nia kilku leków w tym samym czasie. Nasząważną
odpowiedzialnością jako pacjentów jestkażdorazowe informowanie
lekarza o wszyst -kich lekach i suplementach, które
przyjmujemy.Może się zdarzyć, że pacjent otrzymaod różnych lekarzy
zaordynowany ten sam lek(pod inną nazwą handlową) lub też
otrzymapreparaty lekowe wzajemnie znoszące swojedziałanie
terapeutyczne. Z tego powodu bardzoistotnym jest informowanie
lekarza przezpacjenta o chorobach i historii ich leczenia.Warto
zadbać o to przed każdą wizytą u lekarza:spisać przyjmowane leki i
suplementy, ichzalecone dawkowanie, nie omijając
preparatówprzyjmowanych „na własną rękę” (w tymśrodków ziołowych i
roślinnych, przyj mo wa -nych w okresie dłuższym niż 30
dni).Suplementy diety, leki dostępne bez recepty i tezaordynowane
przez lekarzy mogą miećogromny wpływ na wzajemne
wchłanianie,metabolizm oraz efekt terapeutyczny. W
raziejakiejkolwiek wątpliwości warto zasięgnąćporady farmaceuty w
aptece – far ma ceu tawska że i wy ja śni optymalny schemat daw ko
-wa nia, wraz z od stę pa mi po mię dzy po szcze gól -ny mi lekami
oraz posiłkami, ostrze że przedmoż li wy mi interakcjami oraz
wskaże do wy eli -minowania leki o po dob nych me cha ni
zmachdziałania.
2
Jak świadomie i bezpiecznie przyjmować leki?
ŚWIADOMY PACJENT SKUTECZNA TERAPIA
%
-
3
By przyjąć zaleconą dawkę, niejednokrotnie leknależy podzielić.
Pamiętajmy jednak, że niewszystkie leki można dzielić – czasem z
uwagina jego budowę jest to niemożliwe, a czasemniewskazane, bo
może spowodować uszko -dze nie otoczki chroniącej lek, przez
cosubstancja aktywna ulega unieczynnieniu i lekprzestaje
działać.
Dzielić możemy tabletki. Jeśli lekarz zaleciłpołowę dawki, a
tabletka jest duża i trudna
do połknięcia – bezpiecznie można ją podzielić.Tabletki często
mają już wykonane przezproducenta wyżłobienia by można je
podzielić.
Uwaga!Nie dzielimy tabletek dojelitowych oraz takichktóre mają w
nazwie SR, XR, MR itp. (chyba, żeproducent zaleci inaczej). Podział
takiej tabletkispowoduje zbyt szybkie uwolnienie substancjiczynnej
i lek nie zadziała wówczas prawidłowo.Nie dzielimy tabletek
powlekanych (drażetek)
oraz kapsułek. Powlekanie tabletki ma międzyinnymi za zadanie
opóźnić początek jej dzia ła -nia, by rozpoczęło się dopiero „po
minięciu”żołądka. Nie wysypujemy też zawartościkapsułki na
język.
Nie dzielimy czopków. Substancja leczniczazawarta w czopku jest
nierównomiernierozmieszczona, więc dzieląc czopek nie wiemy,ile
miligramów substancji przyjęliśmy.
Dzielić czy nie dzielić?
Pamiętajmy by zawsze trzymać lekiw miejscach niedostępnych dla
dzieci!
Większość leków należy trzymać w tem pe -ra tu rze pokojowej,
tzn. 15-25˚C. Jakomiejsce przechowywania najlepiej wybraćwyżej
położoną szafkę zamykaną,niedostępną dla małych dzieci. Na
miejscebezpiecznego trzymania leków dobrzenadaje się półka w szafie
w przedpokoju,ewentualnie w kuchni, lecz pamiętajmy, żepółka w
szafce kuchennej sprawdzi się tylko
wtedy, gdy usytuowana jest możliwiedaleko od kuchenki i
piekarnika. Nietrzymajmy leków w łazience – ciepłoi wilgoć nie
służą preparatom lekowym.
Jeśli producent zaleca przechowywanie lekuw lodówce (np.
antybiotyki w zawiesinie,krople do oczu, probiotyki) najlepiej
trzymaćgo na dolnej lub środkowej półce.
Syropy i krople do oczu przechowujmyw oryginalnych kartonowych
opakowaniach– zapobiega to przenikaniu promieni
słonecznych, a dodatkowo na kartoniemożemy zanotować datę
otwarcia leku.Bądźmy uważni i sprawdzajmy, czy pro du -cent poza
datą ważności, podaje równieżtermin przydatności leku po
otwarciu.
Przed użyciem leku sprawdźmy datęważności! Przeterminowane leki
możnabezpiecznie wyrzucić do specjalnych po jem -ni ków w aptekach
lub oddać do punktuselektywnej zbiórki odpadów komunalnych.
Jak właściwie przechowywać leki?
Podawanie leków i nadzór nad ich przyj mo wa -niem jest
niezwykle istotną kwestią dla osobyzajmującej się opieką nad
seniorem. Należypamiętać o tym, że lekarstwa pomagają tylkowtedy,
gdy są należycie dawkowane i w od po -wied ni sposób przyjmowane.O
dawkowaniu decyduje tylko i wyłącznie le -karz, natomiast
prawidłowe przyjmowanieleków w dużym stopniu zależy od
osobysprawującej opiekę.Bezpieczeństwo osoby starszej bywa za gro
żo -ne, kiedy stosuje leki bez zalecenia, gdyzapomni o regularnym
ich stosowaniu lubpomyli dawkę. Szczególna rola opiekuna polegana
kontroli seniora, aby nie przyjął podwójnejdawki leku lub nie
zapomniał o ich przyjęciu.Obydwoje są współodpowiedzialni za bez
-piecz ne stosowanie leków. Koordynując przyjmowanie leków
przezseniora, należy przede wszystkim dobrze za -po znać się z
zaleceniami. Wszelkie niejasnościlub wątpliwości związane z tymi
zaleceniami,koniecznie należy rozwiać, zanim podamyseniorowi
leki.
Oto kilka niezbędnych wskazówekdotyczących podawania leków:1.
Postępujemy ściśle z zaleceniami lekarza.
Na własną rękę nie zmieniamy dawek aniczęstotliwości podawania
medykamentów.W przypadku wystąpienia silnej reakcjiubocznej na dany
lek, możemy sa mo dziel -nie zmniejszyć jego dawkę,
jednakniezwłocznie poinformujmy o tym fakcielekarza.
2. Aby uniknąć pomyłek, które przydarzyćsię mogą każdemu,
przygotujmy pełny
i czy tel ny spis stosowanych leków wrazz ich dawkowaniem, który
porządkuje,jakie leki i o jakich porach należy
podawaćseniorowi.
3. Dobrą praktyką jest rozdzielanie lekówna poszczególne dni i
pory danego dnia.Pomocne są w tym specjalne pojemniki,które można
kupić m.in. w aptece. Dziękitakiemu podziałowi można z
łatwościązapanować nad poszczególnymi lekamii uniknąć pomyłki czy
przeoczenia w po da -niu danego farmaceutyku.
4. Do popijania lekarstw najlepiej stosowaćwodę (przed jej
podaniem upewnijmy się,czy dany lek można popijać!), mleko i
sokimogą wchodzić w reakcje z lekami.
5. Jeśli jest konieczność rozdrobnienia lubrozpuszczenia leku ze
względu na trudnościz połykaniem, należy upewnić się uprzedniow
ulotce, czy nie jest to zabronione.W pewnych przypadkach może to
skut ko -wać nieprawidłowym działaniem leku.
6. Bardzo ważne jest, aby sprawdzać datęważności, która
zazwyczaj umieszczonajest na opakowaniu leku. Należy pamiętać,że
przyjmowanie środków far ma ko lo gicz -nych, które są już
niezdatne do spożycia,może mieć tragiczne skutki.
7. W widocznym miejscu dobrze jest trzymaćnumery telefonu, pod
które możnazadzwonić w awaryjnej sytuacji z prośbąo pomoc.
Podawanie lekarstw osobomw podeszłym wieku – o czym trzeba
pamiętać?
ŚWIADOMY PACJENT SKUTECZNA TERAPIA
-
4ŚWIADOMY PACJENT SKUTECZNA TERAPIA
Dlaczego samorząd aptekarskizaangażował się w kampanię„Świadomy
pacjent – skuteczna terapia”?Jako 30-tysięczna grupa zawodowa
czujemysię współ od po wie dzial ni za zdrowie
naszegospołeczeństwa, dlatego kampanie jak tastanowią jeden z
naszych priorytetów. Chętnieangażujemy się w tego rodzaju
inicjatywy, tymbardziej że nasza praca w dużej mierze polegana
codziennym kontakcie z pacjentem. Prze -
kła da się to na ponad 90-procentowe zaufaniedo naszego zawodu,
z czego jesteśmyniezwykle dumni. Każda tego typu
inicjatywaprzyczynia się do poprawy bezpieczeństwai komfortu
zdrowotnego pacjentów, dlategowarto angażować się w tego typu
działania.
W jaki sposób farmaceuta w apteceogólnodostępnej może wpłynąćna
ograniczenie polipragmazji?Jeśli mówimy o lekach, ich działaniu i
daw ko -wa niu, to właśnie farmaceuta jest osobą, którawie prawie
wszystko na ten temat. Wartopodkreślić, że apteka stanowi
najłatwiejdostępny punkt konsultacji zdrowotnych.98% pacjentów w
Unii Europejskiej może do niejdotrzeć w ciągu 30 minut, a aż 58%
jedynie w 5 minut. Wykształcenie farmaceutycznepozwala nam na
rozwiązanie dużej częściproblemów związanych z przyjmowaniem,prze
cho wy wa niem oraz jednoczesnymstosowaniem wielu leków, które mogą
równieżwchodzić w in te rak cje z żywnością. Dlategozjawisko po li
prag ma zji może zostać w pewnymstopniu ograniczone już podczas
wizytyw aptece. Przeprowadzony przez farmaceutęwywiad z pacjentem
na temat przyjmowanychprzez niego leków jest często
pierwszymkrokiem w kierunku zwrócenia uwagi na zasadyracjonalnej
farmakoterapii.
Którzy pacjenci są najbardziejnarażeni na występowanie
interakcji między lekami?Najlepiej ilustrują to badania
europejskie,według których ponad 1/3 osób w wiekupowyżej 65 lat
przyjmuje pięć lub więcej lekówdziennie. W związku z
postępującymstarzeniem się społeczeństwa to właśnie
seniorzy stanowią grupę pacjentów szcze gól -nie narażoną na
występowanie niekorzystnychinterakcji pomiędzy lekami. Osoby
starszeczęsto zmagają się z kilkoma chorobamiprzewlekłymi
podlegającymi farmakoterapiiu różnych specjalistów, przyjmują
dodatkowepreparaty bez recepty i suplementy diety. Togrupa
pacjentów, która wymaga kom plek so -wej, ale przede wszystkim
indywidualnej opieki.Zasada im mniej tym lepiej jest w ich
przypadkujak najbardziej uzasadniona.
Czy pacjenci zdają sobie sprawęz niebezpieczeństwa jakie
niesienieracjonalne stosowanie wieluleków?Niestety wielu pacjentów
nie jest świadomychzagrożenia jakie niesie ze sobą
tzw.wielolekowość. Zagrożenie jest tym większe, żeczęsto o zakupie
danego medykamentudecyduje reklama czy porada osoby nambliskiej,
która nie ma w tym zakresiespecjalistycznej wiedzy. Pamiętajmy, że
każdyz nas ma indywidualne potrzeby zdrowotne.Preparat, który
pomógł znajomemu nie zawszebędzie odpowiedni również dla nas.
Pacjentpowinien być szczególnie czujny, jeśli opróczpreparatów
leczniczych przepisanych przezlekarza, zażywa te bez recepty.
Rutynowestosowanie kilku leków na raz, bez kontrolispecjalisty,
może prowadzić do niekorzystnychinterakcji pomiędzy nimi, dlatego
każda decyzjazwiązana z terapią i suplementacją powinnabyć
skonsultowana z fachowym personelemmedycznym. Nieocenioną doradczą
rolę w tymzakresie odgrywa farmaceuta. Jego wiedzao lekach i ich
wpływie na organizm ludzki jestkluczowa. Dlatego korzystajmy z jego
poradw razie jakichkolwiek wątpliwości.
Polipragmazja:Wywiad z Elżbietą Piotrowską-Rutkowską,Prezes
Naczelnej Rady Aptekarskiej
Elżbieta Piotrowska-RutkowskaPrezes
Naczelnej Rady Aptekarskiej
Polipragmazja czyli wielolekowość w praktycePrzykład 1:Senior
65+ z osteoporoząPani Maria – od 10 lat choruje na oste opo -ro zę
i przyjmuje lek wzmacniający jej kości.Okresowo miewała również
problemyz żołądkiem, dlatego bierze lek na zgagę.Objawy bólu
żołądka już dawno ustąpiły,mimo tego pani Maria dalej
kontynuujekurację. Nie ma świadomości, że zażywaniepreparatu na
zgagę z pan to pra zo lemw połączeniu z lekiem na oste opo ro zęz
kwasem alendronowym może przy czy nićsię do dalszego rozwoju
osteoporozy.3 miesiące temu potknęła się o dywanw swo im domu i
złamała rękę w nadgarstku.Po 3 tygodniach ręka wróciła do
pełnejsprawności jednak pani Maria wciąż od czu -wa ból podczas
gwałtownych ruchów,dlatego kupiła w aptece lek przeciwbólowyz
naproxenem i przyjmuje go raz dziennie.
Pacjentka nie powinna bez konsultacji z le ka -rzem lub
farmaceutą przyjmować silnych lekówprzeciwbólowych, ponieważ mogą
nie ko rzyst -nie wchodzić w interakcję z innymi
zaleconymipreparatami. W razie silnego bólu zalecane jestw jej
przypadku stosowanie leku o bez piecz -niej szym profilu działania
np. ibuprofenu.
Przykład 2:Kobieta w ciąży z katarem i kaszlem Pani Joanna,
32-letnia pacjentka w pierwszymtrymestrze ciąży. Zmaga z objawami
mę czą ce -go kaszlu i cieknącym katarem, który utrzymujesię od 2
dni. Chce kupić olejek eterycznyz kamfory i przeprowadzić domową
inhalację.Dodatkowo od tygodnia skarży się zaparcia.Od 2 miesięcy
stosuje kompleks witamin dlakobiet w ciąży.
W trakcie rozmowy z farmaceutą w aptecezasugerowano, aby
pacjentka przyjmowałado każdego posiłku preparaty z łuskaminasion
babki płesznik. To doskonałe źródłobłonnika pokarmowego
ułatwiającegowypróżnianie. Ponadto poinformował, żere ko men do wa
nym dla ko biet w cią ży pre -pa ra tem na ka szel mogą być np.
środkina bazie propolisu. Odradził równieżstosowanie niektórych
olejków eterycznychm. in.: szałwiowego, tymiankowego, z
miętypieprzowej, roz ma ry no we go i kam fo ro we -go. W zamian
zalecił stosowanie olejkusosnowego. Po in for mo wał również o spo
-so bie przeprowadzania domowej inhalacji -15 kropli na miskę wody.
Aby poradzić sobiez cieknącym katarem pacjentka może bezobaw
stosować hipertoniczne spraye wodymorskiej.
-
Przykład 4:Biznesmen z nadciśnieniemAdam 52 lata. Manager w
firmie IT. Rok temuzdiagnozowano u niego nadciśnienie.Aktualnie
jest pod opieką lekarza w nowejprzychodni. Ma problem z tarczycą,
któraprodukuje za mało hormonów w stosunkudo potrzeb jego
organizmu. Mężczyzna jestotyły, pali papierosy, pije dużo kawy.
Skarży sięna drganie powiek i dość męczący kaszel,chociaż nie jest
przeziębiony, ma równieżproblemy z sercem.Adam na co dzień
przyjmuje kilka różnychleków na nadciśnienie. Bierze także lekna
tarczycę, suplementy: magnezu, potasui wapnia, jak również
witaminy.Podczas wizyty w aptece farmaceuta prze pro -wa dził z nim
wywiad. W trakcie rozmowymężczyzna otrzymał kilka zaleceń:
Jednoczesne stosowanie preparatów
na nadciśnienie, które gromadzą potas, niejest wskazane ze
względu na ryzyko zbytdużego stężenia pierwiastka w or ga ni
zmie.Adam powinien niezwłocznie od sta wićprzyjmowany na własną
rękę su ple mentpotasu do czasu otrzymania wyników badańkrwi i
konsultacji z lekarzem.
Uciążliwy suchy kaszel Adama może byćspowodowany przez lek,
który męż czy -zna przyjmuje na zbyt wysokie ciśnienie.Kaszlu można
się pozbyć, jeśli lekarzzdecyduje o zastąpieniu leku innym,
którynie daje tego efektu.
Suplement z wapniem ogranicza wchła -nia nie leku na tarczycę.
Jeśli lekarz zaleciłjego stosowanie, Adam powinien przyj -mo wać
wapń kilka godzin po przyjęciutabletki na tarczycę. Jeśli
natomiastsuplementuje wapń bez wskazań, jegostosowanie przeszkadza
w leczeniutarczycy.
Skład preparatu magnezu ma dużeznacznie, dlatego warto sięgać po
tenktóry jest lekiem, ponieważ lek jest prze -ba da ny, a je go sku
tecz ność po twier dzo na.
Farmaceuta rekomenduje przejściena dietę bogatą w warzywa,
owoce, ryby,produkty z błonnikiem. Wskazane jestograniczenie
spożycia soli oraz rzuceniepalenia. W tym celu farmaceuta za pro po
-no wał gumy z nikotyną, które możnatraktować jako formę
przejściową do cał -ko wi te go rzucenia palenia.
5ŚWIADOMY PACJENT SKUTECZNA TERAPIA
Ponad 90% Polaków ufa farmaceutom. Toznakomity wynik, bo w
aptekach i punktachaptecznych pracuje ok. 27 tys.
farmaceutów,którzy każdego dnia udzielają około 2 mlnporad
zdrowotnych. Więc jeśli przyjmujesz lekpo raz pierwszy, nie jesteś
pewien jakprawidłowo stosować dany preparat lub maszpytania
dotyczące pory jego zażywania, aptekato idealne miejsce, w którym
farmaceutadysponując fachową wiedzą udzieli Ci jasnej,zrozumiałej
porady. Wielu pacjentów nie zawsze zdaje sobiesprawę, że
przyjmowanie wielu leków niesieza sobą ryzyko pojawienia się
niekorzystnychdla zdrowia interakcji. Na działanie
preparatówleczniczych wpływ mają także posiłki i napojenp. soki
owocowe czy alkohol. Dlatego wartozasięgnąć porady farmaceuty,
który posiadapełną wiedzę na temat działania leków.Na podstawie
uzyskanych informacji o przyj -mo wa nych przez Ciebie produktach
leczniczychbez recepty i suplementach, oceni zasadnośćich
przyjmowania. Jeśli okaże się to koniecznezaproponuje również
rozwiązanie dotyczące ichzażywania najlepiej dostosowane do
Twoichpotrzeb zdrowotnych i przypomni o zaleceniachlekarskich.
Nie tylko leki W aptece, miejscu konsultacji
zdrowotnych,otrzymasz od farmaceuty również rzetelnąinformację na
temat prawidłowego prze cho -wy wa nia swoich leków w domu.
Wartopamiętać, że szczepionki, insuliny czy niektóre
probiotyki są wrażliwe na temperaturę, a każdewyjęcie ich z
lodówki wymaga zachowaniaspecjalnych środków zapobiegawczych unie
-moż li wia ją cych utratę swoich właściwości.Wszystkie te
wątpliwości pomoże rozwiaćfarmaceuta. Doradzi Ci m.in. w której
częścidomowej lodówki przechowywać leki oraz jakprawidłowo należy
transportować je z aptekido domu i w podróży. Wsparcie lekowe
jakieuzyskasz od farmaceuty dotyczyć możerównież prawidłowej
obsługi ciśnieniomierzaczy metody inhalacji. Te z pozoru
łatweczynności czasem mogą przysporzyć pro ble -mów, a tym samym
przyczynić się do spadkuskuteczności leczenia. W trakcie
konsultacji
farmaceuta poinformuje na temat pra wi dło -wych technik
inhalacyjnych, zarekomendujenajodpowiedniejszą z nich i dobierze
właściwyinhalator. Wszystko po to, aby poprawić sku -tecz ność
leczenia oraz ograniczyć praw do po do -bień stwo wystąpienia
działań niepożądanych.Zaufaj wiedzy farmaceuty, zrób
przegląddomowej apteczki, skonsultuj skład preparatu,skorzystaj z
instruktarzu obsługi inhalatorai ciśnieniomierza. Uzyskane porady z
pew no -ścią przyczynią się do wzrostu bezpieczeństwa,skuteczności
Twojej terapii oraz wyeliminująryzyko potencjalnie niekorzystnych
interakcjilekowych.
Masz wątpliwości jak przyjmować lek?Zapytaj farmaceutę!
Polipragmazja czyli wielolekowość w praktycePrzykład
3:Sportowiec z hipercholesterolemiąJacek 45 lat, od 15 lat
maratończyk-amator,z licznymi zwycięstwami na koncie.Po ostatnim
biegu zgłosił się na dyżurlekarski z objawami bakteryjnego
zapaleniagardła. Lekarz przepisał mu antybiotyk kla -ry tro my cy
nę, który należy stosować dwarazy dziennie przez 7 dni. Jacek od 5
lat leczy się lekami obniżającymipoziom cholesterolu (statynami).
Jakoczynny sportowiec zażywa również elek tro -li ty, żele
energetyczne, a w przypadkudrobnych urazów leki przeciwbólowe
(bólstawów) i maści rozgrzewające (ból pleców). Mężczyzna wykupuje
w pobliskiej apteceantybiotyk i kolejne opakowanie lekuna
cholesterol. Farmaceuta poinformowałJacka, że na czas kuracji
antybiotykiempowinien odstawić lek obniżający poziomcho le ste ro
lu. Oba leki wchodzą ze sobąw interakcję, która może
spowodowaćuszkodzenie mięśni objawiające się np. bólem.Al ter na ty
wą jest przepisanie przez lekarzainnego antybiotyku. Jacek do wie
dział się teżodfar ma ceu ty, że powinien ograniczyć przyj mo -wa
nie leków prze ciw bó lo wych – nie któ re z ichmogą powodować
dolegliwości żołądka.
-
Współczesne leki pozwalają na skuteczną walkęz licznymi
schorzeniami. Jednakże nawet najlepszy lekmoże wywołać objawy
uboczne, a nie pra wi dło wostosowany może doprowadzić do
potencjalnie ciężkichpowikłań. Osoby w starszym wieku, z racji
częstegou nich nakładania się licznych schorzeń, zażywają
zwykleduże ilości leków. Właściwa i zrozumiała dbałośćkażdego
człowieka o jego zdrowie bywa równieżpowodem stosowania leków bez
przepisu lekarzai zwykle poza kontrolą lekarską. Ta
wielolekowość,czasem konieczna, jednak zawsze potencjalnieobciążona
możliwością rozwoju objawów nie po żą da -nych, powinna być
ograniczana. Poniżej kilka prostych zasad, których stosowanie
możepomóc w ich uniknięciu. Miej zawsze przy sobie aktualny spis
leków wraz
z dawkami. W spisie powinny się znaj do waćwszystkie preparaty,
łącznie z su ple men ta mi dietyi lekami kupowanymi bez przepisu
lekarza.
Kiedy idziesz do lekarza (każdego) przedstaw muaktualny spis
swoich leków.
Każdorazowo informuj swojego głównego lekarzaprowadzącego o
innych wizytach i o wynikającychz nich zaleceniach. Nawet nie
pytany, informujlekarzy wszystkich specjalności o tym, że
leczyszsię przewlekle.
Nie zażywaj leków polecanych przez sąsiada czyrodzinę, bez
konsultacji z Twoim lekarzem. To co impomogło, Tobie może
zaszkodzić. Dobrym przy kła -dem są leki przeciwbólowe i
przeciwprzeziębienioweo różnych nazwach handlowych i podobnym
składzie,których łączne stosowanie może doprowadzićdo ciężkiego
uszczerbku na zdrowiu.
Przyjmowanie licznych leków bywa konieczne.Czasem ratuje życie.
Zawsze może wywołać trudnedo przewidzenia powikłania.
Pamiętaj, że Twoje zdrowie jest najważniejsze, dlategozawsze
informuj swojego lekarza o zażywanych lekach.
6ŚWIADOMY PACJENT SKUTECZNA TERAPIA
Wielolekowość pod czujnym okiem lekarza
Ograniczeniem przeprowadzonej analizy jestfakt, że Narodowy
Fundusz Zdrowia prze twa -rza jedynie dane dotyczące
refundowanychleków na receptę. Tymczasem wie lo le ko wośćobejmuje
również leki OTC (wydawane bezrecepty) i suplementy diety. Przed
sta wio nedane należy więc traktować jako dolneoszacowanie skali
problemu. Warto dodać, żeod 2019 roku, dzięki postępującej in for
ma ty za -cji systemu ochrony zdrowia, do systemówinformatycznych
CSIOZ przekazywane sąDokumenty Realizacji Recepty (dalej:
DRR),zawierające dane również o receptach zre ali -zo wa nych ze
100% odpłatnością pacjenta.Przeprowadzone analizy wskazują, że w
2018 roku: 4,5 mln osób zrealizowało recepty na co
najmniej 5 substancji w okresie 6 miesięcy 2,9 mln z nich było w
wieku 65 lat i więcej
W wyniku analizy tej grupy pacjentów (2,9 mln),stwierdzono że:
1,6 mln osób w wieku 65+ przyj mo wa ło co
najmniej 5 substancji regularnie w okresie conajmniej jednego
miesiąca (w raporciezjawisko to zdefiniowano jako po li prag ma
zja)
554 tys. osób w wieku 65+ przyjmowało conajmniej 5 substancji
regularnie przez conajmniej pół roku (w raporcie zjawisko tozde fi
nio wa no ja ko po li prag ma zja prze wle -kła)
380 tys. osób w wieku 65+ przyjmowało conajmniej 5 substancji
przez co najmniej rok(w raporcie zjawisko to zdefiniowano
jakopolipragmazja długookresowa)
Edukacja i współpraca siłą zmian Wykorzystując dane z DRR można
przy pusz -czać, że skala zjawiska jest ok. dwukrotnie
wyższa. W pierwszym półroczu 2019 roku byłoniemal 8,4 mln osób,
które wykupiły w Polsceleki na receptę (również nierefundowane
przezNFZ) zawierające co najmniej 5 substancjiczynnych, z czego 4,3
mln osób, tj. 51,8% toosoby w wieku 65 lat lub więcej.W raporcie
zaprezentowano również analizępopulacji pacjentów, w przypadku
którychmogły wystąpić zdarzenia niepożądane lubuszczerbek na
zdrowiu, w wyniku jed no cze -sne go stosowania leków wchodzących w
nie -ko rzyst ne interakcje. Przedstawione wyniki pokazują, że NFZ
wy ko -rzy stu jąc posiadane informacje, może włączyćsię aktywnie w
monitorowanie zjawiska i prze -ciw dzia ła nie negatywnym skutkom
po li prag ma -zji. Skuteczne wy ko rzy sta nie uzyskanej
wiedzywymaga współdziałania NFZ, lekarzy, far ma ceu -tów oraz,
przede wszystkim, pa cjen tów.
Wielolekowość w raporcie NFZ o zdrowiuciąg dalszy ze strony
1
Przyjmuj leki świadomie Czytaj nazwę międzynarodową sub stan
-
cji czynnej zawartej w leku. Znajdziesz jąpod nazwą handlową
leku, najczęściejzapisaną kursywą, w nawiasie lub bez.Sprawdź czy
inne leki, które przyjmujesz,nie zawierają tej samej
substancjiczynnej. Jeśli tak się zdarzy – skonsultujsię z lekarzem
lub farmaceutą.
Nie zażywaj jednocześnie substancji z tejsamej grupy leków, na
przykład kilku
niesteroidowych leków przeciwzapalnych.Jeśli masz wątpliwości,
czy stosowane lekimożna ze sobą łączyć, zapytaj lekarza
lubfarmaceutę.
Nie przekraczaj zaleconej dawki leku by niezwiększać ryzyka
działań niepożądanych.
Zawsze informuj lekarza o wszystkich przyj -mo wa nych lekach,
również tych dostępnychbez recepty czy suplementach diety.
Nie odstawiaj leku samodzielnie przedczasem zakończenia terapii
zaleconymprzez lekarza. Dokończ terapię, nawetjeśli po kilku dniach
nie czujesz jużobjawów choroby. To samo dotyczyleków sto so wa nych
przewlekle – jeśli np.pod wpływem leków na nadciśnienie,parametry
pomiaru ciśnień poprawiły się,to utrzymaj leczenie zgodnie z za le
ce -niem lekarza.
Prof. Andrzej MatyjaPrezes
Naczelnej Rady Lekarskiej
Pamiętaj, że Twoje zdrowie jestnajważniejsze, dlatego zawsze
informuj lekarza o zażywanych lekach.
!
-
7ŚWIADOMY PACJENT SKUTECZNA TERAPIA
Interakcje między lekamia żywnością – wskazówki Zażywaj leki
zgodnie z zaleceniami lekarza Popijaj leki wodą (ok. 200 ml), o ile
nie
zalecono inaczej Nie popijaj leku sokami, w szczególności
sokiem grejpfrutowym Nie przyjmuj leków razem z napojami
alkoholowymi ani energetykami Przestrzegaj wskazówek dotyczących
pory
przyjmowania leków – pilnuj od po wied -nie go czasu przed, w
trakcie lub po posiłku
Jeśli lek należy przyjąć bez posiłku – niezażywaj go na chwilę
przed lub zarazpo posiłku. Należy wówczas zażyć lek godzinęprzed
posiłkiem lub dwie godziny po nim
Unikaj przyjmowania preparatów wi ta mi no -wo-mineralnych w tym
samym czasie,w którym przyjmujesz leki zalecone przezlekarza – mogą
zaburzyć proces ichprzyswajania, a preparaty zawierająceskładniki
roślinne mogą spowolnić działanieleku.
Ważne dla wielbicieli soku grejpfrutowego
Niektóre zioła, zwłaszcza te zwiększająceperystaltykę jelit,
mogą zmniejszać wchłanianiewybranych leków. Należą do nich
popularniestosowane: aloes, korzeń kruszyny, korzeńrzewienia czy
liść senesu – znajdujące sięczęsto w mieszankach ziół o
właściwościachwspomagających odchudzanie.Rośliny czy zioła
zawierające śluzy (len zwy -czaj ny, prawoślaz lekarski, babka
lancetowata)mogą również wpływać na osłabieniewchłaniania leków
poprzez zmniejszeniedostępu leku do śluzówki jelita. Z kolei
dziurawiec złocisty (stosowany jakośrodek uspakajający lub dla
poprawienianastroju) może osłabiać działanie zażywanych
przez kobiety hormonalnych środków an ty kon -cep cyj nych czy
hormonalnej terapii zastępczej.Skutkiem mogą być nieregularne
krwawienia,a nawet nieskuteczność leków an ty kon cep cyj -nych.
Wyciąg z dziurawca może też obniżyćstężenie w surowicy krwi
teofiliny – lekustosowanego m. in. w astmie czy
przewlekłejobturacyjnej chorobie płuc. Dziurawiec możetakże
wchodzić w interakcje z lekami an ty aryt -micz ny mi,
przeciwwirusowymi i an ty de pre san -ta mi, zwiększa także
wrażliwość naszej skóryna słońce. Przyjmując preparaty na
baziedziurawca unikajmy promieni słonecznych!Lubiana przez Polki
lukrecja także możewchodzić w istotne interakcje z lekami. Nie
powinna być stosowana z hormonalną terapiązastępczą, ze względu
na zawarte w niejfitoestrogeny – mogące nasilać działanie
lekówhormonalnych powodując nudności, migreny,obrzęki i drażliwość
piersi. W skojarzeniuz lekami antykoncepcyjnymi lukrecja
możewywołać nadciśnienie i hipokalemię, czyli zbytniskie stężenie
potasu we krwi. Lukrecjipowinny unikać także osoby przyjmujące
lekimoczopędne – zwiększając wydalanie jonówpotasowych przez nerki,
może powodowaćosłabienie, bolesne skurcze mięśni czyzaburzenia
rytmu serca.
Źródło: Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej– www.ncez.pl
Zioła lekom nieobojętne!
Sok grejpfrutowy wpływa na metabolizmwieku leków podawanych
doustnie. Składnikisoku grejpfrutowego spowalniają
metabolizmniektórych leków
przeciwhistaminowych(przeciwalergicznych), czego skutkiem możebyć
wzrost stężenia leku i zaburzenia rytmuserca. Sok grejpfrutowy
powoduje równieżwielokrotny wzrost stężenia we krwi statynoraz
leków obniżających poziom cholesterolu.Interakcja ta może dotyczyć
także blokerówkanału wapniowego stosowanych w leczeniunadciśnienia
tętniczego i choroby nie do krwien -nej serca, wielu leków
przeciwwirusowychstosowanych w leczeniu zakażenia HIV,
lekówstosowanych w leczeniu zaburzeń czyn no ścio -wych górnego
odcinka przewodu po kar mo we go
(np. w chorobie refluksowej żołądkowo-prze ły -ko wej) oraz
wielu innych leków. Ze względunaryzyko interakcji należy zwrócić
również uwagęna preparaty z wyciągiem z grejp fru ta
(środkiwspomagające odchudzanie).Pamiętajmy, że aby uniknąć
interakcji lekuz sokiem grejpfrutowym, należy powstrzymaćsię od
picia soku lub spożywania owocugrejpfruta co najmniej 4 godziny
przed i 4 go -dzi ny po przyjęciu leku. Jeśli natomiast pijemysok z
grejpfruta lub spożywamy jego owocregularnie – najlepiej wyłączyć
sok i owocgrejpfruta z diety przez cały okres terapiilekowej.
Źródło: Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej– www.ncez.pl
Czy wiesz, że…?Należy zwrócić uwagę na przyjmowanezioła i
preparaty roślinne przed poddaniemsię operacji lub zabiegowi
chirurgicznemu.Czosnek i preparaty go zawierające wartoodstawić
tydzień wcześniej, gdyż mogązwiększyć krwawienia. Podobnie
działamiłorząb, z którego należy zrezygnować36 godzin przed
zabiegiem. Nasilać krwawieniamoże także żeń-szeń, który
dodatkowomoże przyczynić się do hipoglikemii, spadkuglukozy we
krwi. Natomiast stosowany jakołagodny środek nasenny kozłek
lekarskimoże z kolei przedłużać działanie narkozy.
Źródło: Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej – www.ncez.pl
!
-
8
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Sprawdź swoją wiedzę rozwiązując poniższą krzyżówkę!Poziomo:1.
Wielolekowość.2. Inaczej aptekarz.3. Badanie jelita grubego.4.
Sokiem z niego nie popijaj leków. 5. „Ile Cię trzeba cenić”…6.
Środek spożywczy, uzupełnia dietę.7. Forma leku.8. Zawiera
fitoestrogeny
i wchodzi w interakcje z lekami. 9. Cichy zabójca kości.10.
Leczy zakażenia bakteryjne.11. Porcja leku.12. Wykupisz tu receptę.
Pionowo:14. Do dozowania leków. 16. Zioło lecznicze,
do płukania ust.18. Przychodzi do lekarza…
Krzyżówka dla zdrówka
Sprawdź czy wiesz!Połącz właściwą substancję czynną z nazwą
handlową leku.
kwas acetylosalicylowy ibuprofen
diclofenac
paracetamol
meloxicam
Rozw
iąza
nie:
kwas
ace
tylo
salic
ylow
y (As
piry
na, P
olop
iryna
, Eto
piry
na);
para
ceta
mol
(Apa
p, P
anad
ol, G
ripex
, Met
afen
); ib
upro
fen
(Ibum
, Nur
ofen
, Ibal
gin,
Met
afen
); di
clofe
nac (
Maj
amil,
Volta
ren,
Olfe
n); m
elox
icam
(Opo
kan,
Lorm
ed, M
el);
keto
prof
en (K
eton
al, K
etor
es, F
astu
m).
Rozw
iąza
nie
krzy
żów
ki: P
rofil
akty
ka.
ketoprofen
Metafen
Voltaren Polopiryna Panadol Opokan Olfen Nurofen
Aspiryna Mel Majamil Lormed Ketores Ketonal Ibum
Ibalgin Etopiryna
Apap
Gripex
Fastum
Opracowane przez: Biuro Profilaktyki Zdrowotnej Narodowego
Funduszu Zdrowia
Adres: ul. Rakowiecka 26/30, 02-528 Warszawa,Kontakt: e-mail:
[email protected], sekretariat tel. 022 572 62 00.
Współpraca: Departament Analiz i InnowacjiNarodowego Funduszu
Zdrowia Naczelna Izba Aptekarska Naczelna Izba Lekarska
Telefoniczna Informacja Pacjenta
800-190-590
diety.nfz.gov.pl
pacjent.gov.pl
