Mykologické desatero

Kandidy a echinokandinyLaboratornídiagnostika

MUDr. Naďa Mallátová

Pracoviště parazitologie a mykologie, Nemocnice Č. Budějovice, a. s.

Jaký význam v diagnostice kandidózy má stanovení mannanua antimannanu?

Jaký význam v diagnostice kandidózy má stanovení beta D glukanu?

Jaký je význam nálezu kandid v moči?

Jaký je význam nálezu kandid ve sputu?

Jaká je podstata rezistence k echinokandinům?

Proč se pro echinokandiny stanoví druhově specifické

breakpointy?

Jaký je klinický význam udávané rezistence kandid naechinokandiny?

Diagnostická kritéria

➢De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, et al. Revised definitions of

invasive fungal disease from the European Organization for Research

and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative

Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases

Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clin Infect

Dis 2008; 46:1813–1821.

➢Cuenca-Estrella M, Verweij PE, Arendrup MC, et al. ESCMID

guideline for the diagnosis and management of Candida diseases

2012: diagnostic procedures. Clin Microbiol Infect 2012;18 Suppl

7:9-18.

➢Bassetti M, Marchetti M, Chakrabarti A, et al. A research agenda on

the management of intra-abdominal candidiasis: results from a

consensus of multinational experts. Intensive Care Med

2013;39(12):2092-2196.

Jakýdg význammá stanovenímannanu a antimannanu?

➢EORTC/MSG neřadí detekci mannan/antimannan mezi mykologická kritéria diagnostiky IFI

➢ESCMID ji doporučuje jako přínosnou metodu v diagnostice kandidémie, nedoporučuje při diagnostice orgánové kandidózy

➢Bassetti považuje opakovaný pozitivní nález antigenu a protilátky proti němu za rizikový faktor intraabdominální kandidózy.

Bassetti 2013

➢ 14 studií, 453 pacientů (hematoonkologie, JIP, chirurgie)

➢ kontrolní soubor 767 pacientů

➢ mannan - sensitivita 58 %, specificita 93 %

➢ antimannan - sensitivita 59 %, specificita 83 %

➢ mannan /antimannan - sensitivita 83 %, specificita 86 %

➢ 45 pacientů mělo pozitivní HMK,

Mn/A-Mn předcházel pozitivitě v 73 %

➢ 21 pacientů s hepatosplenickou kandidózou,

v 86 % předcházel nález Mn/A-Mn radiologickému nálezu

Závěr: testovat kombinaci mannan/antimannan,

stanovovat konsekutivní pozitivitu!!!

Jaký význam v diagnostice kandidózymá stanovení beta D glukanu (BDG)?

BDG je součást buněčné stěny mikromycet, tzv. panfungálnímarker (není druhově specifický).

Detekce BDG je metoda EORTC/MSG, ESCMID

i v Bassettiho konsensu doporučená k diagnostice invazivní kandidózy včetně orgánových forem.

Na výsledku ale není možné postavit diagnózu!!!

Při interpretaci je třeba:

➢ mít potvrzený nález (vyšetření provádět opakovaně)

➢ výsledek interpretovat s přihlédnutím k možným zdrojům

falešné pozitivity (nízká pozitivní prediktivní hodnota)

➢ negativní výsledek nevylučuje stoprocentně mykózu

(vysoká negativní prediktivní hodnota)

➢ hodnotit vždy v souvislosti s dalšími laboratorními

nálezy a klinikou

➢ 434 pacientů po chirurgickém zákroku na GIT nebo s akutní

pankreatitidou, 89 z nich bylo ve vysokém riziku IAC

➢ byl sledován BDG v séru, Candida score, kolonizační index

➢ senzitivita BDG byla 65 %, specificita 78 %

➢ u pacientů s perforací GIT byla senzitivita BDG 75 %

a specificita 78 %, Candida score 90 % a 38 %,

kolonizační index 79 % a 34 %

➢ BDG předcházel diagnózu IAC v průměru o 5 dní,

nasazení ATM o 6 dní

➢ těžká sepse BDG > 400 pg/ml, kolonizace < 100 pg/ml

➢ hladina BDG korespondovala s odpovědí na léčbu

➢ 143 pacientů s prokázanou a pravděpodobnou invazivní

fungální infekcí (49 invazivní kandidóza)

➢ 41 pacientů mělo pozitivní nález kandid v HMK

8 kultivačně prokázanou orgánovou kandidózu

bez pozitivní HMK

➢ prokázáno bylo 11 Candida species, nejčastěji C. albicans

➢ všem pacientům byl stanoven BDG v séru

➢ 36, 5 % mělo negativní BDG v době pozitivního

kultivačního průkazu kandid!!!

➢ signifikantně častěji se jednalo o non – albicans druhy

T2MR – využívá magnetickou resonanci

k detekci specifických molekul v cílovém vzorku

(lýza erytrocytů, koncentrace patogenu, lýza patogenu, amplifikace DNA,

detekce amplifikovaného produktu pomocí amplifikací indukované aglomerace

supermagnetických částic měřené T2MR)

Jaký je význam nálezu kandid v BAL?

Franquet.Radiology 2005.

kandidy kolonizují dýchací cesty (z ORL oblasti a GIT),

zvláště u pacientů na mechanické ventilaci, léčených steroidy

a antibiotikyAzoulay. Chest 2006: 20 % ventilovaných pac. má po 48 hod. nález kandid z tracheobronchiální sekretu, 34 % po 30ti dnech ventilace➢ nejčastěji rod Candida, vzácně Trichosporon, Geotrichum

Primární kandidová pneumonie ➢ velice raritní – aspirace z orofaryngeální oblasti?

Sekundární kandidová pneumonie ➢ při hematogenní diseminaci

➢ klinický obraz je nespecifický

➢ CT nález není jednoznačný

➢ jednoznačný průkaz na základě histologického nálezu,

nález z aspirátu ani BAL nestačí!

➢ incidence 0,23-4,5 % (Pasqualotto. Ped Resp Rev 2009.)

➢ kolonizace kandidami = zvýšené riziko pseudomonádovépneumonie (Azoulay. Chest 2006)

Masur. Am J Med 1977:

➢ sekční materiály z plic od 1960 pacientů

➢ v 61 kultivačně pozitivní kandida

(73 % hematologické malignity, 80 % neutropenie, 50 % léčba steroidy)

➢ histologicky potvrzeny 3 kandidové pneumonie

Wakayama. Mycoses 2002:

➢ sekční materiály z plic od 149 pacientů s hematol. malignitami, histologicky potvrzeno

9 kandidových pneumonií

Schnabel. OFID 2014:

➢ 10 let, sledovali BAL na přítomnost Candida spp.,

➢ 701 vzorků kultivačně pozitivních + pacienti splňovali klinická kritéria

(teplota, leukocytóza, leuko v BAL, radiologický nález)

➢ pouze 5 pacientů bylo uzavřeno jako jednoznačná kandidová pneumonie

➢ rizikové faktory: imunosuprese, sepse, závislosti (drogy, alkohol, cigarety),

malnutrice, diabetes, aspirace z GIT, divertikulóza jícnu

Závěr: respirační selhání, radiologické a laboratorní známky

pneumonie, kultivačně z BAL pouze Candida spp. – léčit!!!!

Wood. Intensive Care Med 2006:

➢ 3 roky, 1077 vzorků BAL

➢ kultivačně prokázali Candida spp. v 85 z nich (8 %), léčeno bylo 5 pacientů

➢ 92 % nálezů bylo uzavřeno jako kolonizace

Jak hodnotit nález kandid v moči?

➢ kandidy jsou 3. nejčastější mikrob izolovaný z moče

(Bouza. CMI 2001)

➢ nejčastěji asymptomatická kolonizace (kvantita <103),

z GIT a genitálu (hlavně u žen)

➢ Kaufmann. CID 2000: 861 pacientů s kandidurií,

89 % mělo komorbidity, klinické obtíže udávali 4 %,

u 25 % byla kandidurie spojená s bakteriurii

➢ 50-70 % C. albicans, další C. glabrata (starší pacienti, fluko

v profylaxi) a C. tropicalis, C. parapsilosis u novorozenců

➢ predispoziční faktory: vyšší věk, ženské pohlaví, dlouhodobě

atb, diabetes mellitus, obstrukce, močový katétr, urologický

zásah (Kuffman. Infect Dis Clin N Am 2014)

➢ hematogenní diseminace – v rámci systémové infekce

vzniknou v kůře ledviny drobné microabscesy, odtud

penetrují kandidy skrze gromeruli do proximálních tubulů

a následně do moče

➢ Drogari-Apiranthitou. TIMM 2015: 134 pacientů s

kandidémii, pouze 5 % mělo shodnou kandidu i v moči

(potvrzeno molekulárně)

➢ Bougnoux. Intensive Care Med 2008: 233 pacientů s

kandidémií, pouze 5 mělo izolovanou stejnou kandidu

z moče

➢ Paul et al. J Infect 2007: nález kandid v moči asociuje

s vyšší mortalitou u pacientů na JIP

Pro získání validního výsledku je třeba:

➢ u asymptomatických pacientů potvrdit nález opakovaným odběrem

➢ snížit možnost kontaminace při odběru, event. nabrat moč

jednorázovou katetrizací (zvláště u žen)

➢ hodnotit kultivační nález (kvantita, kvasinky v monokultuře)

a zároveň mikroskopický nález (přítomnost leukocytů, bakterií,

pseudomycelia)

➢ při pozitivním nálezu odstranit predispoziční faktory (katetr, atb),

vyloučit obstrukci

Kuffman.Infect Dis Clin N Am 2014.

Kandidurie - léčbaAsymptomatická kandidurie:

➢ neléčit (imunokompetentní, kvantita <103)

➢ léčit jako systémovou kandidózu u neutropenických pacientů,

u novorozenců s velmi nízkou por. hmotností a pacientů s urol. výkonem

➢ zvážit léčbu ( > 104) pacienti na JIP, starší, diabetici, dlouhodobě atb

Kandidová cystitida:

➢ flukonazol 3 mg/kg/den, 2 týdny; flukorezistentní – AmB 0,3-0,6 mg/kg den,

flucytosin; lokální aplikace – AmB 50 mg/l sterilní vody 1x denně, 5 dní

➢ Garcia. J Mycol Med. 2015: instalace caspofunginu lokálně úspěšná

Ascendentní pyelonefritida:

➢ flukonazol 400 mg/den (6 mg/kg/den), 2 týdny

➢ flukonazol rezistentní 0,6 mg/kg/den AmB 7dní, flucytosin

➢ obstrukce (fungus balls) je nutné odstranit mechanicky

➢ ESCMID doporučení: lip. AmB, echinokandin

Descendentní (hematogenně získaná) pyelonefritida:

➢ léčit jako systémová inf., echinokandiny, následně deeskalovat na flukonazol(stabilizovaný pacient, citlivá kandida)

Kuffman.Infect Dis Clin N Am 2014 , Pappas. CID 2016.

Dávkování flukonazolu u pacientů s renálním selháváním

Kreatinin Flukonazol> 50 ml/min 400 mg/ 24 hodin

21-50 ml/min 200 mg/ 24 hodin

< 20 ml/min 200 mg/ 48 hodin

Rezistence k echinokandinům

• Jaká je podstata rezistence k echinokandinům?

• Proč se pro echinokandiny stanoví druhově

specifické breakpointy?

• Jaký je klinický význam udávané rezistence

kandid na echinokandiny?

Echinokandiny- mechanismy rezistence

➢ echinokandiny inhibují syntézu hlavního polysacharidu

buněčné stěny b-1,3-D-glukanu nekompetitivní inhibicí

➢ b-1,3-D-glukan syntetáza má 2 podjednotky:

Fks1p (kataláza) kódovaná geny FKS1, FKS2, FKS3

a Rho1p (regulační protein, spouští buněčné procesy)

➢ mutace (hot spot, substituce aminokyselin) na genu

FKS1 a FKS2 vede ke vzniku rezistence

➢ mutace může být:

získaná

- převážně na FKS1 u C. albicans a FKS2 u C. glabrata

přirozená

C. parapsilosis, C. guilliermondii, C. lipolytica

Shields et al. Curr Opin Infect Dis 2015, Perlin et al. CID 2015.

➢ přítomnost mutace je molekulárně detekovatelná

➢ dochází k náhradě aminokyselin v určených lokacích

(např. C. albicans nejčastěji Ser641 a Ser645)

➢ některé mutace jsou specifické pro druh kandidy

i antimykotikum (např. codon 1660 hot spot 1

u C. krusei zvýší MIC k micafunginu dvojnásobně)

➢ projev mutace ve fenotypu = elevace MIC

➢ MIC lze stanovit standardizovaným postupem, k dispozici

metodika CLSI i EUCAST, komerční soupravy

➢ BP byl původně stanoven předběžně na základě klinických,

epidemiologických údajů a získaných hodnot MIC

vyšetřovaných izolátů 2 mg/ml pro Candida spp.

➢ stanovené MIC získaných izolátů v korelaci s detekcí

mutace na rezistentních izolátech vedlo ke změně BP

v závislosti na druhu kandidy i echinokandinu

Wiederhold. Curr Infect Dis Rep 2016, Pfaller et al. 2011 JCM.

C. glabrata a echinokandiny

➢ C. glabrata má velice nestabilní genom

➢ je známá častou rezistencí k flukonazolu i ostatním

azolům – panazolová rezistence

➢ rezistence k echinokandinům je podmíněna mutací

na FKS2 genu

➢ nejčastěji substituce aminokyselin v Phe659, Ser663

➢ některé substituce aminokyselin jsou pravidelně spojené

s terapeutickým selháním (Ser663), u jiných je výsledek

pravděpodobně ovlivněn i kondicí hostitele

➢ izoláty rezistentní k echinokandinům jsou často rezistentní

i k flukonazolu

Perlin. CID 2015, Wiederhold. Curr Infect Dis Rep 2016, Imbert. CMI 2016.

C. glabrata - incidence rezistence

Vallabhaneni S. et al. Open Forum Infect Dis 2015:

➢ multicentrická studie kontrolovaná CDC

➢ izoláty C. glabrata z hemokultur 2008 – 2014

➢1385 izolátů z 80 nemocnic USA

➢ rezistence stoupla 2008-2014 z 4,2 – 7,8 %,

➢ 32,9 % izolátů rezistentních k echinokandinům bylo

rezistentních i k flukonazolu

Incidence v literatuře (review):➢ Shields et al. Curr Opin Infect Dis 2015:

4 % C. glabrata, 1 % ostatní➢ Perlin et al. CID 2015:

8 % C. glabrata, do 3 % mezi ostatními kandidami

C. parapsilosis a echinokandiny

➢ C. parapsilosis komplex komplex zahrnuje ještě

C. orthopsilosis a C. metapsilosis

➢ u těchto kandid bylo pozorováno vyšší MIC90 než

u ostatních kandid (1-4 mg/ml)

(Pfaller 2008, Ostrosky-Zaichner 2007, Espinel-Ingroff 2003)

➢ podobné výsledky i u C. guilliermondii a C. lipolytica

➢ výsledkem byla IDSA doporučení 2009 (Pappas. CID 2009):

– pro C. parapsilosis zahájit léčbu flukonazolem nebo

amfotericinovým derivátem

➢ příčinou je přirozená mutace na FKS1 genu

(Pro660, Leu633, Thr334)

Kuse. Lancet 2007: léčba kandidémie mikafungin vs. amfotericin B

➢ stejná úspěšnost u léčby kandidémií vyvolaných CP (89 % vs. 87 %)

Kale-Pradhan. Pharmacoth 2010: metaanalýza echinokandiny

a C. parapsilosis

➢ 1169 pacientů s invazivní kandidózou, 202 mělo C. parapsilosis

➢ 102 dostávalo echinokandin, 100 jiné ATM,

➢ úspěšnost léčby 76,5 % vs. 73 %

• 2010-2011, 29 nemocnic, 752 kandidémií,

• 26,6 % C. parapsilosis komplex

(3,5 % C. ortopsilosis, 1 % C. metapsilosis)

• analyzováno 194 epizod kandidémie,

léčeno >2 dny 174 pacientů

• léčba: 70 flukonazol, 3 vorikonazol

23 caspofungin, 12 anidulafungin,

8 micafungin, 33 amf. derivát,

25 kombinační léčba

• Závěr: multivariační analýza

neprokázala rozdíl v 30 d. mortalitě

při zahájení léčby echinokandinem

• 2009-2013, 115 nemocnic v USA,

• 307 pacientů s C. parapsilosis

• přežili min. 4 dny od detekce

kandidy

• demograficky shodné soubory

• léčba:

flukonazol 41 %,

echinokandin 59 %

• mortalita v 30. dnu:

skupina léčená fluko 9,5 %,

skupina léčená echino 9,9 %

• Závěr:

není rozdíl v 30 d. mortalitě

Pappas. CID 2016 IDSA guidelines:

není specifické doporučení pro C. parapsilosis !

Echinokandiny – rezistencerizikové faktory

dlouhodobé podávání léčiv - týdny až měsíce

➢ při opakované izolaci agens znovu stanovit MIC

➢ pokud je to dostupné, stanovit i FKS mutace

biofilm – přirozené i umělé povrchy (GIT, urogenitál, katétry...)

➢ průchodem přes matrix biofilmu se sníží účinná koncentrace

léku, což může vést k selekci rezistentních jedinců

➢ včasné podání atm může zabránit vzniku biofilmu!

profylaxe – echinokandiny vhodné pro profylaktické podávání

➢ dobrá tolerance, nízká toxicita, minimální vedlejší účinky,

minimální interakce

➢ riziko vzniku rezistentních klonů – rezervoar GIT

Shields et al. Curr Opin Infect Dis 2015, Perlin et al. CID 2015

Kulberg. N Engl J Med 2015

Děkuji za pozornost.

Prokázaná systémová kandidóza u novorozence s nízkou porodní hmotností.

Pozitivní mikroskopický i kultivační průkaz ze sekčních materiálů

(játra, plíce, mozek).

Kandida v jaterním parenchymu. Gram. Masivní kultivační nález C. albicans, játra