Jamur Paru Aspergillosis

A.Defenisi AspergillosisAspergillosis adalah sebuah spectrum dari penyakit manusia dan binatang yangdisebabkan oleh anggota dari genusAspergillus. Ini termasuk (1) mikotoksikosis karena menelan makanan yang terkontaminasi; (2) alergi dan sekuele terhadap keberadaan konidia atau pertumbuhan sementara dari organisme pada lubang-lubang tubuh; (3)kolonisasi tanpa perluasan pada akvitas yang belum terbentuk dan jaringan yang rusak;(invasive), peradangan, granulomatosa, penyakit narcotizing pada paru, dan organ-organ lain; dan jarang sekali (5) sistemik dan penyakit diseminata yang mematikan. Jenis penyakit dan beratnya bergantung pada status fisiologi dari hospes dan spesiesAspergillusyang terlibat. Agen penyebab bersifat kosmopolitan dan diantaranyaAspergillusfumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans dan A. terreus.Aspergillosis merupakaninfeksi opurtunistik, paling sering terjadi pada paru-paru, dan disebabkan oleh spesiesAspergillusyaituA. Fumigatus, jamur yang terutama ditemukan pada pupuk kandang dan humus. Spora spesies ini dapat diisap masuk ke dalam paru-paru dan menyebabkan infeksi kronik atau aspergillosis diseminata, jika terjadi infeksi paru invasif olehAspergillus.Bronkopulmonari aspergillus alergik dapt terjadi pada orang yang alergi terhadapAspergillus.Pasien yang mengalami bronkopulmonari aspergillosis alergik mengalami asma dan diobati dengan prednisolon untuk mengobati bunyi nafas mengi, dan antijamur (mis, itrakonazol dan amfoterizin) untuk mengobati infeksi. ( Holland, 2009)Bentuk yang paling umum adalahalergi bronchopulmonary aspergillosis, pulmonaryaspergillomadan invasif aspergillosis. Kebanyakan manusia menghirup spora Aspergillus setiap hari, namun aspergillosis umumnya hanya berkembang pada individu yang immunocompromised (imun rendah), kebanyakan jenis jamur Aspergillus yang paling umum menyerang adalah Aspergillus fumigatus.B.Sejarah aspergillosisInfeksi aspergillus pada manusia pertama kali ditemukan pada pertengahan tahun 1800. Pada tahun 1729, Micheli di Florence menemukan genus aspergillus untuk pertama kali. Pada tahun yang sama dalam Nova Geneva Plantarum, ia menggambarkan bentuk kepala cinidia aspergillus yaitu kepala spora menyebar dari bagian tengah menyerupai aspergillum yang digunakan untuk memercikkan air suci. (Bennet. 1992)Pada tahun 1842, Rayer dan Montagne mengidentifikasiAspergillus candidusdari pundi-pundi udara burung dan sejak itu diketahuiAspergillusdapat menyebabkan penyakit pada spesies avian. (Bennet. 1992)Pada tahun 1859, Cramer melaporkanAspergillus nigerpada kasus infeksi telinga dan pada tahun 1863, Fresenius mengidentifikasiAspergillus fumigatusyang diisolasi dari bronchus. (Bennet. 1992)Pada tahun 1938, Dave melaporkan kasus fungus ball (pulmonary aspergilloma) yang disebabkanAspergillus. pada tahun 1952, Hinson dan kawan-kawan melaporkan reaksi alergik terhadapAspergillusyang menimbulkanallergic bronchopulmonary aspergillosis.(Bennet. 1992)Pada tahun 1926, Tom dan Church menemukan 69 spesiesAspergillusselanjutnya pada tahun 1945, Thom dan Raper menemukan 80 spesiesAspergillusdan pada tahun 1965 Raper dan Fennel menemukan sebanyak 151 spesiesAspergillus.(Bennet. 1992)C.Epidemiologi AspergillosisAspergillosis sangat jarang. Karena aspergillosis bukanlah infeksi dilaporkan, kejadian tepat sulit untuk menentukan, namun data berbasis populasi dari San Francisco menunjukkan tingkat 1 sampai 2 kasus per 100.000 orang per tahun.Kasus pertama ABPA didiagnosis di Inggris pada tahun 1952 dan kasus pertama di Amerika Serikat ditemukan pada tahun 1968. Di Medan (Indonesia) kasus tersangka ABPA pernah pula dilaporkan pada tahun 1987.Aspergillosis dapat mengenai semua ras dan ke dua jenis kelamin dengan perbandingan yang sama dan dapat mengenai semua jenis usia.Insiden invasif aspergillosis pada pasien immunokompromais yang beresiko tinggi yaitu:1.Pasien neutropenia (disebabkan hematologic malignancy ataupun mendapat kemoterapi) :7%2.Pasien leukemia akut :5% - 20%3.Penerima transplantasi sumsum tulang belakang: 10% - 20%4.Penerima transplantasi organ (ginjal, hati, jantung) : 5% - 15%5.Pasien AIDS : 1% - 9%Dari laporan diketahui bahwa lingkungan rumah sakit sering terkontaminasi dengan sporaAspergillus, kontaminasi ini dapat dijumpai pada:1.Kontruksi rumah sakit, dimana dijumpai peningkatan jumlah sporaaspergilluspada sistem ventilasi.2.Daerah sekitar kateter intravena (menjadi jalan masuknyaAspergillus).3.Penggunaan plester.4.Penggunaan amboard.5.Penutupan kulit secara oklusif.D.Etiologi AspergillosisAspergillusadalah umumdi lingkungan,sehingga kebanyakan orangmenghirupspora jamursetiap hari.Hal inimungkin mustahiluntuk sepenuhnya menghindarimenghirupsporaAspergillusbeberapa.Bagi orang-orangdengan sistemkekebalan tubuh yang sehat,hal ini tidakmenyebabkan kerusakan,dan sistem kekebalan tubuhmampumenyingkirkanspora.Tapi untukorang dengan sistemkekebalan yang lemah,menghirupspora Aspergillusdapat menyebabkan infeksi.Penelitian telah menunjukkan bahwaaspergillosisinvasifdapat terjadi selamarenovasibangunan atau konstruksi.Wabahinfeksi kulitAspergillustelah dilacakke perangkatbiomedisterkontaminasi.Aspergillosistidak dapat menyebardari orang ke orangatau antaramanusia dan hewan.Jenis-jenis jamur aspergillusBeberapa spesiesAspergillusmenyebabkan penyakit serius pada manusia. yang paling umum adalah spesies patogenik menyebabkanAspergillus fumigatusdanAspergillus flavus.Aspergillus flavusmenghasilkanaflatoxinyang bersifat racun dan karsinogen, dan yang dapat berpotensi mengkontaminasi makanan. Yang paling sering menyebabkanalergipenyakitAspergillus fumigatusdanAspergillus flavus.Aspergillus fumigatesbersifat parasit yang menyebabkan penyakit pada saluran pernapasan unggas,Aspergillus flavuspenghasil aflatoksin yang diduga sebagai penyebab penyakit kanker hati. Kapang ini benyak terdapat pada kacang tanah dan makanan yang terbuat darinya,Aspergillus nigermenghasilkan asam sitrat,Aspergillus oryzaeuntuk merombak zat pati dalam pembuatan minuman berakohol,Aspergillus nidulanparasit pada telingamenyebabkan outomikosis,Aspergillus soyaeuntuk pembuatan kecap.SpesiesAspergillusmerupakan moulds saprophyte yang sering dijumpai di tanah, air dan tumbuh-tumbuhan yang membusuk. Lebih dari 200 spesiesAspergillustelah di identifikasi danAspergillusfumigatus merupakan penyebab infeksi pada manusia yang terbanyak dimana >90% menyebabkan invasif dan non-infasif aspergillosis.Aspergillus flavusmenyebabkan invasif aspergillosis sebanyak 10% sedangkanaspergillus nigerdanAspergillus terreussebanyak 2%. (Dumasari. 2008)1.Aspergillus fumigatusAspergillus fumigatusadalah jamur yang termasuk dalam kelas Ascomycetes yang mudah diisolasi dari lingkungan udara. Jamur ini dapat ditemukan di mana-mana pada tumbuh-tumbuhan yang telah membusuk.Aspergillus fumigatusmerupakan patogen manusia terpenting dan penyakit yang terjadi pada orang dengan penurunan sistem imun (imunosupresi) serta pasien dengan penyakit paru dasar. Terdapat tiga jenis patologi pada penyakit paru: alergi, kolonisasi dan invasi. (davey. 2006)Aspergillus fumigatusmemiliki tangkai-tangkai panjang (konidiofor), konidiofora berseptat atau nonseptat yang muncul dari sel kaki, pada ujung konidiofor muncul sebuah gelembung, keluar dari gelembung ini muncul sterigma, pada sterigma muncul konidiumkonidium yang tersusun berurutan mirip bentuk untaian mutiara yang mendukung kepalanya yang besar (vesikel). Di kepala ini terdapat spora yang membangkitkan sel hasil dari rantai panjang spora.Aspergillus fumigatusini mampu tumbuh pada suhu 37C.2.Aspergillus FlavusAspergillus flavusadalah jamur yang biasa di jumpai pada makanan, dimanaAspergillus flavusmenghasilkan aflatoksik yang berbahsa bagi tubuh yang dapat menyebabkan kanker hati.Aflatoksin adalah kumpulan dari senyawa-senyawa yang mempunyai kemiripan satu sama lain dengan sedikit perbedaan pada komposisi kimiawinya dan diproduksi olehAspergillus flavusdanA. parasiticus. Dikenal ada empat jenis aflatoksin yaitu B1, B2, G1 dan G2Faktor predisposisinya termasuk neutropenia yangberkepanjangan, terutama pada pasien leukemia atau pada penerima transplantasisumsum tulang, terapi kortikosteroid, kemoterapi sitotoksik dan pasien dengan AIDSatau penyakit granulomatosa kronis. Gejala klinis dapat menyerupai pneumoniabakteri akut dan termasuk demam, batuk, nyeri pleura, dengan infark hemoragik ataubronkopneumonia yang tidak terlalu tampak. Pasien yang khas biasanya mengalamigranulositopenia dan menerima antibiotika spektrum luas untuk demam yang tidak dapat dijelaskan. Gambaran radiologi tidak spesifik dan tes untuk presipitasi serumantibodi biasanya juga negatif. Pengenalan klinis merupakan hal yang esensial karenaini adalah bentuk yang paling lazim dari aspergillosis pada pasien yang mengalamipenurunan daya tahan tubuh.E.Petogenesis AspergillosisABPA diawali oleh salah satu sebab, yaitu terperangkapnya miseliaAspergillus sppdalamplug4atho penderita asma atau kolonisasiAspergillus spppada saluran pemafasan(bronchial tree)penderita asma. Material 4athogene dariAspergillus spptersebut merangsang produksi 4athogen IgE, IgG, IgA dan mensensitisasi limfosit. Asma patogen pada sebagian ABPA melibatkan degranulasi selmastdan melepaskan IgE yang mengakibatkan peningkatan resistensi jalan udara. Terjadinya bronkiektasis yang dikaitkan dengan kelainan ini diduga akibat pembentukan kompleks-imun di dalam jalan udara proksimal. Reaksi tanggap-kebal(immune-response)ini dapat dilihat pada individu-individu yang terpapar antigen. Berdasarkan studi imunofluorensi terhadap pathog kulit dari penderita tersebut diatas ternyata menunjukkan deposisi IgG, IgM, IgA dan komplemen. Pada beberapa penderita telah dibuktikan pula bahwa penyakit saluran pernafasan tersebut disebabkan oleh hipersensitivitas lambat(delayed hypersensitivity).Jadi pathogenesis ABPA ini tergantung pada reaksi imunologik tipe I dan III dan mungkin pula tipe IV.F.Manifestasi Klinis AspergillosisBerbagai jenisaspergillosisdapat menyebabkangejala yang berbeda.Gejala lainbisa berkembang jikainfeksimenyebar di luarparu-paru.Ketikaaspergillosisinvasifmenyebardi luarparu-paru,dapat menyebabkangejaladi hampirsetiap organ.Jika Anda memilikigejalayang menurut Andaterkait denganaspergillosis,hubungidokter Anda.Sebagian pasien asma alergi terhadapAspergillus spp.Serangan asma timbul bila spora jamur terhirup. Hasil test kulit positif, namun reaksi positif ini tidak berhubungan dengan makin buruknya penyakit, kecuali bila disertai oleh aspergilosis bronkopumonarl alergika (allergic bronchopulmonary aspergillosis[ABPA]). (davey. 2006)

Gambar: AspergillosisManifestasi klinis dan keparahan dari aspergillosis mencerminkan status imunologi pasien. Perlindungan terbaik adalah sistem kekebalan tubuh yang kuat. Penyebaran Aspergillus dalam tubuh menunjukkan istirahat, atau kekurangan dalam, pertahanan tuan rumah. Agen imunosupresif dan perkembangan medis lainnya telah menciptakan ceruk ekologi baru untuk aspergilli tumbuh pada orang dengan sistem kekebalan yang terganggu, di mana mereka dapat menyebabkan infeksi serius dan sering fatal. Aspergilosis invasif, dengan tingkat kematian yang tinggi petugas, telah menjadi semakin umum sebagai jumlah host rentan meningkat. Penerima sumsum tulang merupakan populasi rentan. Sayangnya, resistensi obat terhadap obat antijamur dikenal menjadi lebih umum. Sebagai penyakit telah menjadi lebih umum, ada kebutuhan besar untuk memperluas jumlah obat anti jamur yang aman dan lebih dapat diandalkan.Diagnosis awal infeksi Aspergillus invasif masih sulit. Hal ini biasanya didasarkan pada isolasi dan identifikasi berikutnya spesies dari spesimen klinis yang sesuai dan / atau deteksi karakteristik septate hifa di bagian jaringan biopsi berikut. Sayangnya, aspergillosis disebarluaskan sering tidak terdiagnosa sampai nekropsi. Masalah lain yang berkembang adalah meningkatnya jumlah spesies menyebabkan aspergillosis invasif pada pasien transplantasi organ. Banyak aspergilli ini 'non-fumigatus' yang resisten terhadap obat yang biasa biasanya digunakan untuk mengobati aspergillosis. A. flavus, spesies kedua yang paling umum terlibat dalam aspergillosis invasif, adalah penyebab paling umum infeksi superfisial.1.aspergilosis bronkopumonarl alergikakomplikasi asma yang jarang terjadi ini ditemukan pada 10% kasus asma yang sulit mendasari sekitar 50% eosinophilia paru di Inggris. Inhalasi spora aspergillus menyebabkan reaksi imun hipersensitivitas dengan mediator IgG dan IgE, yang pada gilirannya menyebabkan infiltrasi eosinofilik padat pada jaringan paru, penyumbtana mukus dan kolaps distal. Respons peradangan kronis pada dinding saluran pernafasan menyebabkan destruksi jaringan dan bronkiektasis. Masih belum jelas mengapa hanya sebagian pasien asma yang disertai ABPA, namun diduga ada predisposisi nfiltr (davey. 2006)a.Gambaran klinisPenderita biasanya adalah orang dengan riwayat asma. Gejalanya berupa perburukan asma disertai sputum infiltra, demam dan sesak nafas. Tampak nfiltrate transien pada foto toraks. Pada penyakit bronkiektasis kronis, terjadi produksi sputum purulent yang banyak disertai hemoptisis.b.Pemeriksaan penunjangABPA harus dipertimbangkan pada penderita asma dengan hasil foto abnormal serta jumlah eosinophil yang tinggi.Tes kulit: hasil tes kulit terhadap Aspergillus spp. Harus positif (atau kenaikan IgE spesifik dalam serum) untuk menegakkan diagnosis.Tes darah: jumlah eosinofil meningkat, terutama pada episode akut. IgE serum sangat meningkat. Antibody pemicu (IgE) dijumpai padda 70%.Pemeriksaan sputum: hifa jamur bisa dijumpai dalam sputum.Foto toraks :nfiltrate perihilar transien (berganti-ganti) dijumpai selama serangan akut. Bisa terjadi kolaps lobus atau segmental akibat sumbatan bronkus. Pada penyakit kronis bisa terjadi kontraksi lobus atas, fibrosis dan bronkiektasis.2.AspergilomaMerupakan misetoma atau bola jamur yang merupakan sekumpulan jamur.a.Etiologi dan pathogenesisOrganisme penyebabnya adalahA. fumigatusdi Inggris danA. nigerdi AS. Spora tumbuh dalam kavitas yang telah ada dalam paru, seringkali (24%) akibat TB, oleh karena itu lebih banyak dijumpai di daerah apeks paru. Dua puluh persen kasus memiliki banyak kavitas. Spora berkembang biak dan tumbuh jamur berbentuk bola yang mengisi kavitas. Terjadi reaksi imunologis terhadap proses ini. Pada umumnya terdapat antibody pemicu (IgG) dan pada 50% kasus disertai hasil tes kulit positif terhadapAspergillus spp.(davey. 2006)b.Gambaran klinisBiasanya asimtomatik dan ditemukan secara kebetulan saat melakukan pemeriksaan foto toraks. Gejala tersering yang timbul adalah hemoptisis, ditemukan pada 75 %, kadang-kadang masif, membutuhkan embolisasi atau pembedahan. Walaupun jarang, kadang-kadang disertai gejala sistemik berupa penurunan berat badan, demam dan malaise. Gejala penyakit paru yang mendasari juga seringkali ditemukan. (davey. 2006)c.Pemeriksaan penunjangKombinasi gambaran radiologis (opasitas padat dengan halo atau bentuk sabit di sekelilingnya) dan adanya antibody pemicu bisa menegakkan diagnosis. Pada pasien dengan penyakit paru yang berat, dilakukan reseksi bedah untuk mengambil misetoma atau seluruh lobus. Sepuluh persen kasus tidak perlu diobati dan bisa sembuh sendiri. Kadang-kadang terjadi kematian akibat hemoptisis masif. Penyakit invasif memiliki tingkat kesembuhan lebih buruk. (davey. 2006)3.Aspergillosis invasifSinusitis aspergilusSinusitis yang tidak responsive terhadap terapi pada pasien polip nasi seringkali ditemukan disebabkan olehAspergillus spp.,dan bisa disertai ABPA. Histologi dan imunologinya sangat mirip dengan ABPA. (davey. 2006)Aspergillosis kronis yang menidurkanAdalah sebuah bentuk infeksi yang kurangnyeri dan lambat untuk berubah, bentuk semi-invasif yang terlihat pada pasienyang mengalami penurunan daya tahan tubuh yang ringan, khususnya bagi merekayang memiliki riwayat penyakit paru. Diabetes mellitus, sarkoidosis dan terapidengan glukokortikoid dosis rendah dapat menjadi faktor predisposisi lain. Gejalayang lazim termasuk demam, batuk dan produksi sputum; presipitasi serum antibodipositif juga dapat dideteksi.

Aspergillosis DiseminataPenyebaran hematogenik ke organ dalam lain dapat terjadi, terutama pada pasien dengan penurunan daya tahan tubuh yang berat atau ketagihan obat intravena. Absesdapat terjadi di otak (aspergillosis otak), ginjal (aspergillosis ginjal), jantung(endokarditis, miokarditis), tulang (osteomielitis), saluran pencernaan. Lesi mata(keratitis mikotik, endoftalmitis dan aspergilloma orbital) dapat juga terjadi, baiksebagai hasil dari penyebaran atau setelah trauma setempat atau pembedahan.Aspergillosis kutaneusAspergillosis kutaneus adalah manifestasi yang jarang yang biasanya merupakanhasil penyebaran dari infeksi paru primer pada pasien yang mengalami penurunandaya tahan tubuh. Meskipun demikian, kasus aspergillosis kutaneus primer jugaterjadi, biasanya sebagai hasil dari trauma atau kolonisasi. Lesi bermanifestasisebagai papul yang eritematosa atau makula dengan nekrosis sentral yang progresif.G.PENGOBATANPrinsip pengobatan yang disebabkan oleh jamur Aspergillus fumigatus adalah dengan menghilangkan jamur dan sporanya yang terdapat dalam tubuh.Penanganan bergantung pada jenis dan beratnya infeksi dan pada status imunologi daripasien. Aspergillosis alergi biasanya dikontrol dengan menggunakan prednison karenaefektif untuk mengurangi gejala. Aspergilloma atau bola jamur dari paru membutuhkanreseksi pembedahan, biasanya sebuah lobektomi untuk memastikan eradikasi yanglengkap. Terapi dari bentuk infeksi yang lebih invasif biasanya membutuhkan toleransiyang lebih baik dan dosis setinggi 3-5 mg/kg per hari yang diberikan tanpa efek samping yang serius. Itraconazole [400 mg/hari] sering digunakan sebagai terapi tambahan atauuntuk terapi pemeliharaan untuk mencegah kekambuhan Richardson and Warnock1993).Kortikosteroid oral (prednisolon) merupakan terapi utama. Pemberian obat ini memperbaiki kontrol asma dan menghambat pertumbuhanAspergillus spp.Steroid inhalasi tidak mempengaruhiAspergillus spp.,namun digunakan bersama bronkodilator, sebagai bagian dari terapi menyeluruh pada asma. Diperlukan fisioterapi dan kadang-kadang bronkospi untuk menghilangkan sumbatan mukus. Obat anti jamur itralkonazol bisa menurunkan dosis steroid yang dibutuhkan. ABPA biasa berlanjut menjadi bronkiektasis. (davey. 2006)Penderita ABPA diobati sesuai proses penyakitnya, karena ABPA terjadi akibat proses hipersensitivitas, maka respon alergi harus dikurangi. Meskipun ABPA terjadi karena pemakaian kortikosteroid terus-menerus, namun pengobatannya juga menggunakan kortikosteroid, namun dengan oral, bukan lagi inhalasi. ABPA yang kronik memerlukan antijamur semisal itraconazole yang dapat mempercepat hilangnya infiltrat. ABPA yang berbarengan dengan sinusitis alergik fungal memerlukan tindakan operasi jika terdapat polip obstruktif. Kadang-kadang dapat juga dibilas dengan amfoterisin untuk mempercepat peyembuhan.H.PENCEGAHANSulituntuk menghindarimenghiruptingkat normalspora Aspergillus.Bagi orang-orangdengansistem kekebalantubuhyang lemahatau penyakitparu-paru parah, ada beberapa langkahyang dapat diambiluntuk membantu mengurangieksposur, termasuk:1.Pakailahmaskerketika dekatataudi lingkungan berdebuseperti lokasi konstruksi.2.Hindari aktivitasyang melibatkankontak dekatdengantanah ataudebu, sepertipekerjaan halamanatau berkebun.3.Gunakanlangkah-langkah perbaikankualitas udaraseperti filterHEPA.4.Minum obatantijamurprofilaksisjika dianggapperlu olehpenyedia layanan kesehatan Anda.5.Bersihkanlukakulitdengan sabun danair,terutama jikacederatelah terkenatanahatau debu