jdih.pemalangkab.go...Pengelolaan Uang Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4738); 10. Peraturan

BUPATI PEMALANG

PROVINSI JAWA TENGAH

PERATURAN BUPATI PEMALANG

NOMOR 2>7 TAHUN 2019

TENTANG

PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI PEMALANG NOMOR 10 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PE MB E RIAN DAN PE RTANGG U N G J AW AB AN

BELANJA BANTU AN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA YANG BERSIFAT KHUSUS YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN

DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN PEMALANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BUPATI PEMALANG,

M enim bang : a. bahw a dengan berlakunya P e ra tu ran M enteri D alamNegeri Nomor 20 T ah u n 2018 ten tan g Pengelolaan K euangan D esa m ak a P era tu ran B upati Pem alang Nomor 10 T ahun 2016 ten tan g T ata C ara Pem berian d an Pertanggungjaw aban B elanja B a n tu a n K euangan K epada Pem erin tah D esa Yang B ersifat K hu su s Yang B ersum ber Dari A nggaran P endapatan d an B elanja D aerah K abupaten Pem alang perlu d isesua ikan ;

b . bahw a b e rd asa rk an pertim bangan sebagaim ana d im aksud dalam h u ru f a, perlu m ene tapkan P era tu ran B upati ten tan g P eru b ah an K edua A tas P e ra tu ran B upati Pem alang Nomor 10 T ahun 2016 ten tan g T ata C ara Pem berian d an Pertanggungjaw aban B elanja B an tu an K euangan K epada Pem erin tah D esa Yang B ersifat K husus Yang B ersum ber Dari A nggaran P endapatan dan B elanja D aerah K abupaten Pem alang;

M engingat : 1. U ndang-U ndang Nomor 13 T ahun 1950 ten tan gPem bentukan D aerah -daerah K abupaten dalam L ingkungan Propinsi Ja w a Tengah (Berita Negara Republik Indonesia T ahun 1950 Nomor 42);

2. U ndang-U ndang Nomor 17 T ah u n 2003 ten tan gK euangan Negara (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2003 Nomor 47, T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

3. U ndang-U ndang Nomor 1 T ahun 2004 ten tan gP erb en d ah araan Negara (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2004 Nomor 5, T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

4. U ndang-U ndang Nomor 15 T ahun 2004 ten tan gPem eriksaan Pengelolaan D an Tanggung Jaw ab K euangan Negara (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2004 Nomor 66, T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);

jdih.pemalangkab.go.idjdih.pemalangkab.go.id

2

5. U ndang-U ndang Nomor 25 T ahun 2004 ten tan g P erencanaan P em bangunan N asional (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2004 Nomor 104, T am bahan Lem baran Negara R epublik Indonesia Nomor 4421);

6. U ndang-U ndang Nomor 6 T ahun 2014 ten tan g D esa (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2014 Nomor 7, T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 5495);

7. U ndang-U ndang Nomor 23 T ahun 2014 ten tan g P em erin tahan D aerah (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2014 Nomor 244, T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaim ana te lah d iu b ah beberapa kali te rak h ir dengan U ndang- U ndang Nomor 9 T ahun 2015 ten tan g P eru b ah an Kedua Atas U ndang-U ndang Nomor 23 T ahun 2014 ten tan g P em erin tahan D aerah (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2015 Nomor 58, T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);

8. P e ra tu ran Pem erin tah Nomor 32 T ahun 1950 ten tan g P enetapan Mulai B erlakunya U ndang-U ndang Nomor 13 T ahun 1950;

9. P e ra tu ran Pem erin tah Nomor 39 T ahun 2007 ten tang Pengelolaan U ang N egara /D aerah (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2007 Nomor 83, T am bahan L em baran Negara Republik Indonesia Nomor 4738);

10. P e ra tu ran Pem erin tah Nomor 43 T ahun 2014 ten tan g P e ra tu ran P e laksanaan U ndang-U ndang Nomor 6 T ahun 2014 ten tan g D esa (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2014 Nomor 123, T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaim ana te lah d iu b ah beberapa kali te rak h ir dengan P era tu ran Pem erin tah Nomor 11 T ahun 2019 ten ta n g P eru b ah an K edua A tas P e ra tu ran Pem erin tah Nomor 43 T ahun 2014 ten tan g P e ra tu ran P e laksanaan U ndang-U ndang Nomor 6 T ahun 2014 ten tan g D esa (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2019 Nomor 41, T am bahan Lem baran Negara Republik Indonesia Nomor 6321);

11. P e ra tu ran Pem erin tah Nomor 12 T ahun 2019 ten tan g Pengelolaan K euangan D aerah (Lem baran Negara Republik Indonesia T ahun 2019 Nomor 42, T am bahan Lem baran N egara R epublik Indonesia Nomor 6322);

12. P e ra tu ran M enteri D alam Negeri Nomor 13 T ahun 2006 ten tan g Pedom an Pengelolaan K euangan D aerah sebagaim ana telah d iu b ah beberapa kali te rak h ir dengan P e ra tu ran M enteri Dalam Negeri Nomor 21 T ahun 2011 ten tan g P eru b ah an K edua Atas P e ra tu ran M enteri D alam Negeri Nomor 13 T ahun 2006 ten tan g Pedom an Pengelolaan K euangan D aerah (Berita Negara Republik Indonesia T ahun 2011 Nomor 310);

13. P era tu ran M enteri D alam Negeri Nomor 20 T ahun 2018 ten tan g Pengelolaan K euangan D esa (Berita Negara Republik Indonesia Nomor 611 T ahun 2018);

14. P e ra tu ran D aerah K abupaten Pem alang Nomor 13 T ahun 2007 ten tan g Pokok-pokok Pengelolaan K euangan D aerah (Lem baran D aerah K abupaten Pem alang T ahun 2007 Nomor 13) sebagaim ana te lah d iu b ah dengan P e ra tu ran D aerah K abupaten Pem alang Nomor 6 T ahun


3

M enetapkan

2010 ten tan g P eru b ah an Atas P era tu ran K abupaten Pem alang Nomor 13 T ahun 2007 ten tan g Pokok-pokok Pengelolaan K euangan D aerah (Lem baran D aerah K abupaten Pem alang T ahun 2010 Nomor 6);

15. P era tu ran D aerah K abupaten Pem alang Nomor 13 T ahun 2016 ten tan g P em ben tukan dan S u su n a n Perangkat D aerah K abupaten Pem alang (Lem baran D aerah K abupaten Pem alang T ahun 2016 Nomor 14);

16. P era tu ran B upati Pem alang Nomor 10 T ahun 2016 ten tan g T ata C ara Pem berian d an Pertanggungjaw aban B elanja B an tu an K euangan K epada Pem erin tah D esa Yang B ersifat K husus Yang B ersum ber Dari Anggaran P endapatan d an B elanja D aerah K abupaten Pem alang (Berita D aerah K abupaten Pem alang T ahun 2016 Nomor 10) sebagaim ana te lah d iu b ah dengan P e ra tu ran B upati Pem alang Nomor 26 T ahun 2017 ten tan g P eru b ah an Atas P e ra tu ran B upati Pem alang Nomor 10 T ahun 2016 ten tan g T ata C ara Pem berian d an Pertanggungjaw aban B elanja B an tu an K euangan Kepada Pem erintah D esa Yang B ersifat K husus Yang B ersum ber Dari Anggaran P endapatan d an B elanja D aerah K abupaten Pem alang (Berita D aerah K abupaten Pem alang T ahun 2017 Nomor 26);

17. P era tu ran B upati Pem alang Nomor 38 T ahun 2018 ten tan g Pedom an Pengelolaan K euangan D esa (Berita D aerah K abupaten Pem alang T ahun 2018 Nomor 38) sebagaim ana te lah d iu b ah dengan P e ra tu ran B upati Pem alang Nomor 65 T ahun 2018 ten tan g P eru b ah an Atas P e ra tu ran B upati Pem alang Nomor 38 T ahun 2018 ten tan g Pedom an Pengelolaan K euangan D esa (Berita D aerah K abupaten Pem alang T ahun 2018 Nomor 65);

MEMUTUSKAN :

PERATURAN BUPATI PEMALANG TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI PEMALANG NOMOR 10 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN BELANJA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA YANG BERSIFAT KHUSUS YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN PEMALANG.

Pasal 1

B eberapa k e te n tu an p ad a P e ra tu ran B upati Pem alang Nomor 10 T ahun 2016 ten tan g T ata C ara Pem berian d an Pertanggungjaw aban B elanja B an tu an K euangan Kepada Pem erin tah D esa Yang B ersifat K husus Yang B ersum ber Dari Anggaran P endapatan dan B elanja D aerah K abupaten Pem alang (Berita D aerah K abupaten Pem alang T ahun 2016 Nomor 10), sebagaim ana te lah d iu b ah dengan P era tu ran B upati Pem alang Nomor 26 T ahun 2017 ten tan g P erubahan Atas P era tu ran B upati Pem alang Nomor 10 T ahun 2016 ten tan g T ata C ara Pem berian d an Pertanggungjaw aban B elanja B an tu an K euangan Kepada Pem erin tah D esa Yang Bersifat K husus Yang B ersum ber Dari A nggaran P endapatan d an B elanja D aerah K abupaten Pem alang (Berita D aerah K abupaten Pem alang T ahun 2017 Nomor 26 d iubah sebagai beriku t :


4

K eten tuan Pasal 1 d iubah , sehingga Pasal 1 be?sebagai b e r ik u t :

Pasal 1

1. D aerah ad a lah K abupaten Pem alang.2. B upati ad a lah B upati Pem alang.3. Pem erin tah K abupaten ad a lah Pem erin tah

K abupaten Pem alang.4. Perangkat D aerah Pengam pu ad a lah Perangkat

D aerah yang m elakukan fasilitasi, verifikasi, pendam pingan , pengendalian , pem binaan se rta evaluasi te rh ad ap p e lak san aan b a n tu a n k euangan yang bersifa t k h u su s k ep ad a Pem erin tah Desa.

5. K ecam atan ad a lah Pem erin tah K ecam atan di K abupaten Pem alang.

6. D esa ad a lah k e sa tu a n m asy arak a t h u k u m yang memiliki b a ta s w ilayah yang berw enang u n tu k m enga tu r d an m engurus u ru s a n pem erin tahan , kepen tingan m asy arak a t se tem pat b e rd asa rk an p rak a rsa m asyarakat, h ak asa l u su l, d a n /a ta u h ak trad isiona l yang d iaku i dan d ihorm ati dalam sistem P em erin tahan Negara K esa tuan Republik Indonesia.

7. P em erin tahan D esa ad a lah penyelenggaraan u ru sa n p em erin tahan d an kepentingan m asy arak a t se tem p at dalam sistem p em erin tahan Negara K esatuan Republik Indonesia.

8. Pem erin tah D esa ad a lah Kepala D esa d ib an tu p erangka t D esa sebagai u n s u r penyelenggara P em erin tahan Desa.

9. B a n tu a n keu an g an kepada Pem erin tah D esa ad a lah b a n tu a n k eu an g an dari Pem erin tah K abupaten Pem alang kepada Pem erin tah D esa yang berw ujud uang.

10. B a n tu a n k euangan kepada Pem erin tah D esa yang bersifa t u m u m ad a lah b a n tu a n k euangan yang p e ru n tu k a n d an penggunaannya d ise rahkan sep en u h n y a kepada pem erin tah d esa penerim a b a n tu a n

11. B a n tu a n k euangan kepada Pem erin tah D esa yang bersifa t k h u su s ad a lah b a n tu a n keu an g an selain ADD d a n /a ta u D ana D esa yang p e ru n tu k a n dan pengelo laannya d ia ra h k a n /d ite ta p k a n oleh pem erin tah d aerah pem beri b an tu an .

12. B an tu an k euangan kepada Pem erin tah D esa yang bersifa t k h u su s Fisik ad a lah b a n tu a n keuangan dari Pem erin tah K abupaten Pem alang m elalui APBD K abupaten Pem alang k ep ad a Pem erin tah D esa dalam b e n tu k p e n d an a an u n tu k m endanai keg iatan k h u su s pem bangunan fisik dibidang keseh a tan , pendid ikan , ekonom i d an lingkungan sosial b udaya k em asy arak a tan yang b isa m en ingkatkan pem b an g u n an desa dengan m em berdayakan P em erin tah D esa sesu a i prio ritas u su lan .

13. B an tu an k euangan kepada Pem erin tah D esa yang bersifat k h u su s Non Fisik b a n tu a n keuangan dari Pem erin tah K abupaten Pem alang m elalui APBD


5

K abupaten Pem alang kepada Pem erintah dalam b e n tu k p e n d an a an u n tu k m endanai kegiatan k h u su s n on fisik d ibidang k eseh a tan , pendid ikan , ekonom i d an lingkungan sosial budaya kem asy arak a tan yang b isa m en ingkatkan p em bangunan d esa dengan m em berdayakan Pem erin tah D esa sesu a i p rio ritas u su la n

14. Pem berdayaan M asyarakat D esa ad a lah upaya m engem bangkan kem andirian d an k ese jah te raan m asy arak a t dengan m en ingkatkan pengetahuan , sikap, k e te ram p ilan , perilaku , kem am puan , k esad a ran , se rta m em anfaa tkan sum ber daya m elalui p en e tap an kebijakan, program , kegiatan, d an pendam pingan yang sesu a i dengan esensi m asa lah d an p rio ritas k e b u tu h a n m asy arak a t Desa.

15. M usyaw arah p e ren can aan pem b an g u n an di desaad alah m usyaw arah a n ta ra B adanP erm usyaw aratan D esa, P em erin tah Desa, d an u n s u r m asy arak a t yang d iselenggarakan oleh Pem erin tah D esa u n tu k m ene tapkan prioritas, program , kegiatan, d an k e b u tu h a n P em bangunan D esa yang d idanai oleh A nggaran P endapatan dan B elanja Desa, sw adaya m asy arak a t D esa, d a n /a ta u A nggaran P endapatan dan B elanja D aerah K abupaten /K ota .

16. M usyaw arah D esa ad a lah m usyaw arah a n ta ra B adan P erm usyaw aratan Desa, Pem erin tah Desa, d an u n s u r m asy arak a t yang d iselenggarakan oleh B adan Perm usyaw aratan D esa u n tu k m enyepakati h a l yang bersifa t strategis.

17. P em bangunan P artisipatif ad a lah pem bangunan yang d ilak san ak an dari, oleh d an u n tu k m asy arak a t m eliputi p e ren can aan , p e laksanaan , pengendalian , p em anfaa tan d an pem eliharaan hasil-hasil pem b an g u n an se rta pengem bangan tin d ak lan ju t hasil pem bangunan , dengan peran se rta se lu ru h lap isan m asyarakat.

18. Sw adaya m asy arak a t ad a lah b a n tu an a ta u sum bangan dari m asy arak a t baik dalam b en tu k uang , m ateria l d an non fisik dalam b e n tu k tenaga d a n /a ta u pem ikiran dalam keg ia tan pem bangunan .

19. Partisipasi m asy arak a t ad a lah peran aktifm asy arak a t da lam p roses perencanaan ,pe lak san aan , pem biayaan, pem anfaa tan , pem eliharaan d an pengem bangan hasilpem bangunan .

20. Pem binaan ad a lah pem berian pedom an, s ta n d a rpe lak san aan , p e ren can aan , penelitian ,pengem bangan, bim bingan, pend id ikan d an pe la tihan , konsu ltasi, supervisi, m onitoring, pengaw asan u m u m d an evaluasi pe laksanaan .

21. Pendam pingan ad a lah su a tu p roses m enjalin relasi sosial a n ta ra pendam ping dengan dam pingannya dalam su a tu keg iatan pem berdayaan m asy arak a t d an p em bangunan partis ipa tif di desa.

22. Pendam ping ad a lah o rang /lem baga yang m enjalin relasi sosial dengan m asy arak a t dalam rangka


6

m em perkuat d u k u n g an , m em otivasi, m em fasilitasi d an m enjem batan i k e b u tu h a n dalam p e lak san aan pem berdayaan m asy arak a t di desa.

23. Tim P engadaan B a ra n g /J a s a ad a lah tim yang m elak san ak an keg iatan pengadaan b a ra n g /ja sa yang berasa l dari u n s u r p erangka t D esa, lem baga kem asy arak a tan D esa d a n /a ta u m asy arak a t yang d ite tap k an dengan k e p u tu sa n Kepala Desa.

2. K eten tuan pad a L am piran I d an II d iubah , sehingga berbunyi sebagaim ana te rcan tu m p ad a L am piran I d an II yang m eru p ak an bag ian tidak te rp isah k an dari P e ra tu ran B upati ini.

Pasal II

P e ra tu ran B upati ini m ulai berlaku p ad a tanggal d iundangkan .

Agar se tiap orang m engetahuinya, m em erin tahkan p engundangan P e ra tu ran B upati ini dengan penem patannya dalam B erita D aerah K abupaten Pem alang.

D itetapkan di Pem alang p ad a tanggal 28 Mei 2019

BUPATI PEMALANG,

Capttd

JUNAEDI

D iundangkan di Pem alang p ad a tanggal 28 Mei 2019

SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN PEMALANG,

Capttd

BUDHI RAHARDJO

BERITA DAERAH KABUPATEN PEMALANG TAHUN 2019 NOMOR 37

S alinan sesua i dengan aslinya KEPALA^BAGIAN HUKUM

SETDA KABUPATEN PEMALANG

PJ/jrSUGIHARTO, SH Pem bina T ingkat I

N IP /19670510 199603 1 002


LAMPIRAN IPERATURAN BUPATI PEMALANG NOMOR £7 TAHUN 2019 TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI PEMALANG NOMOR 10 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN BELANJA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA YANG BERSIFAT KHUSUS YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN PEMALANG

TATA CARA PEMBERIAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN BELANJA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA YANG BERSIFAT KHUSUS

YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN PEMALANG

I. PENDAHULUAN1. D asar Pem ikiran

D alam ran g k a m en d u k u n g R encana P em bangunan Ja n g k a Panjang D aerah K abupaten Pem alang T ahun 2005-2025 dengan p rio ritas p em bangunan d aerah :a. m ew ujudkan k u a lita s sum ber daya m an u s ia yang se h a t dan cerdas

se rta m am pu m endu k u n g eksistensi pem b an g u n an daerah ;b. m ew ujudkan perekonom ian d aerah yang berbasis pad a ekonom i

kerakyatan d an po tensi unggu lan daerah ;c. m ew ujudkan ta ta pem erin tahan yang baik p ad a (good gevem ance)

dem okratis d an bertanggungjaw ab sejalan dengan pen ingkatan profesionalism e d an kom petensi a p a ra tu r;

d. m ew ujudkan k u a litas d an k u a n tita s p ra sa ra n a d an sa ra n a yang m enun jang pengem bangan w ilayah, penyediaan pelayanan d a sa r dan p e rtu m b u h an ekonom i daerah ;

e. m ew ujudkan pengelolaan sum ber daya alam d an lingkungan h idup yang optim al dengan te tap m enjaga kelestarian fungsi dalam m enopang k eh idupan m asyarakat;

f. m ew ujudkan k eh idupan m asy arak a t yang se juk d an dam ai d idukung oleh penegakan sup rem asi huk u m .

Pokok-pokok p ik iran di a ta s se jalan dengan visi jan g k a pan jang K abupaten Pem alang yang m eru p ak an peneguhan diri d an tekad u n tu k “M ew ujudkan K abupaten Pem alang yang m aju , m andiri d an se jah te ra” sebagaim ana te rtu an g dalam P era tu ran D aerah K abupaten Nomor 24 T ahun 2008 ten tan g R encana P em bangunan Ja n g k a Panjang D aerah (RPJPD) K abupaten Pem alang T ahun 2005-2025.Sebagai w ujud im plem entasi p rio ritas keem pat ya itu “M ew ujudkan k u a litas d an k u a n tita s p ra sa ra n a dan sa ra n a yang m enun jang pengem bangan w ilayah, penyediaan pelayanan d a sa r d an p e rtu m b u h an ekonom i d ae rah ” d iperlukan pen ingka tan sa ra n a p ra sa ra n a d a sa r berbasis pem berdayaan m asy arak a t dengan p en d ek a tan p artis ipa tif m asy arak a t m ulai dari pe ren can aan , pe lak san aan , m onitoring, pengaw asan , sam pai dengan pem eliharaan d an pengem bangan. P em bangunan sa ra n a p ra sa ra n a dan program kegiatan d e sa /m a sy a ra k a t se su a i dengan p rio ritas k e b u tu h a n m eru p ak an sa lah sa tu up ay a pen ingka tan k ese jah te raan m asy arak a t desa. P em bangunan d aerah K abupaten Pem alang d itu ju k an u n tu k m eningkatkan in fra s tru k tu r d an k u a litas pe layanan d a sa r m enu ju kem andirian w ilayah d an k ese jah te raan m asyarakat.


8 SALINANHal ini m eru p ak an k eberlan ju tan dari p rio ritas pem b an g u n an se rta u n tu k m endorong se lu ru h pem angku kepen tingan berkon tribusi dalam m engatasi isu stra teg is dan up ay a pencapaian target pem bangunan daerah .S eh ubungan dengan hal te rseb u t Pem erintah K abupaten Pem alang m em berikan B an tu an K euangan kepada Pem erin tah D esa yang bersifat K husus m elalui A nggaran P endapatan d an B elanja D aerah K abupaten Pem alang.

2. M aksud d an T ujuana. M aksud

M eningkatkan partis ipasi m asy arak a t dalam percepatan p em bangunan perdesaan gu n a kem ajuan d esa d an k ese jah te raan m asyarakat.

b. T u juan1) m endu k u n g terw ujudnya p roses pe ren can aan d an pem bangunan

p arti sipatif m asy arak a t dengan sem angat gotong-royong m asy arak a t dalam kegiatan pem bangunan , pem erin tahan , pem berdayaan m asy arak a t d an pem binaan kem asyaraka tan ;

2) m en ingkatkan k a p as ita s kelem bagaan m asy arak a t dalam kegiatan pem bangunan , pem erin tahan , pem berdayaan m asy arak a t d an pem binaan kem asyaraka tan ;

3) m en ingkatkan ketersed iaan d an k em anfaa tan sa ra n a p ra sa ra n a d an program kegiatan d e sa /m a sy a ra k a t se su a i dengan prioritas k e b u tu h a n yang te rtu an g dalam RPJMDes;

4) m endorong terw ujudnya desa m andiri.

3. S asa ranS asa ran b a n tu a n keuangan d igunakan u n tu k pem bangunan sa ra n a p ra sa ra n a d an program kegiatan d e sa /m a sy a ra k a t sesua i dengan p rio ritas k e b u tu h a n yang te r tu an g dalam RPJM Des yang m endukung pen ingkatan k ese jah te raan m asyarakat.

II. ARAH KEBIJAKAN BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA 1. K ebijakan B an tu an keuangan K epada P em erin tahan Desa.

a. B an tu an K euangan kepada Pem erin tah D esa yang bersifa t K husus u n tu k pen ingkatan sa ra n a p ra sa ra n a d an program kegiatan d e sa /m a sy a ra k a t se su a i dengan prio ritas k e b u tu h a n yang te rtu an g dalam RPJMDes;

b. U sulan kegiatan b a n tu a n keuangan oleh Pem erin tah D esa m eru p ak an hasil m usyaw arah desa;

c. B an tu an K euangan kepada Pem erin tah D esa yang bersifa t K husus d isa lu rk an m elalui Rekening Kas Desa. Rekening Kas D esa ad a lah rekening tem pat m enyim pan uan g P em erin tahan D esa yang m enam pung se lu ru h penerim aan d esa d an d igunakan u n tu k m em bayar se lu ru h pengeluaran desa pad a B ank yang d ite tapkan (dalam hal ini ad a lah B ank Ja te n g C abang / C abang Pem bantu);

d. B an tu an K euangan D esa yang bersifat K husus d ianggarkan dalam A nggaran P endapatan dan B elanja Desa. Apabila P e ra tu ran D esa ten tan g APBDes telah d ite tap k an m aka keg iatan b a n tu a n keuangan desa yang bersifa t k h u su s d a p a t d ilak san ak an dengan m erubah P e ra tu ran Kepala D esa ten tan g Pen jabaran APBDes dan d ib eritah u k an kepada BPD a ta u d ican tu m k an dalam LRA (Laporan Realisasi A nggaran).


9

2. Prinsip p e lak san aan kegiatan.a. keberp ihakan pad a m asy arak a t m iskin;b. tran sp aran si;c. gotong-royong;d. sw adaya;e. partisipatif;f. acountable (dapat d ipertangungjaw abkan);g. susta inable (berkelanjutan);h. bero rien tasi pengem bangan kaw asan ;i. responsif gender.

III. BANTUAN KEUANGAN YANG BERSIFAT KHUSUS FISIK1. Alokasi, Lokasi D an Penggunaan

Alokasi, lokasi, d an penggunaan b a n tu a n k euangan yang bersifat k h u su s fisik d ite tapkan dengan K epu tusan B upati yang difasilitasi oleh Perangkat D aerah Pengam pu.

2. Persiapana. B an tu an k euangan yang bersifat k h u su s fisik m eru p ak an keg iatan

sa ra n a p ra sa ra n a fisik yang m enjadi p rio ritas k e b u tu h a n yang te rtu an g dalam RPJM Des dan RKPDes.

b. B an tu an keuangan yang bersifat k h u su s fisik m em pedom ani K epu tusan Kepala D esa ten tan g sa tu a n harga b e rd asa rk an survey h arga setem pat.D an apab ila desa belum m ene tapkan K epu tusan Kepala D esa ten tan g sa tu a n h a rg a b e rd asa rk an survey h a rg a setem pat, m aka m em pedom ani s tan d arisa s i sa tu a n h a rg a yang d ite tapkan dengan k e p u tu sa n b u p a tk

c. B elanja b a n tu a n k euangan yang bersifa t k h u su s fisik d ikenakan pajak sesua i dengan k e ten tu an .

d. Persiapan tingkat K abupaten1) R apat Koordinasi.

Kegiatan ra p a t koordinasi d ilakukan u n tu k m ew ujudkan k e te rp ad u an d an m ensinerg ikan keg iatan b a n tu a n K euangan yang bersifa t k h u su s kepada Pem erin tah Desa.

2) Sosialisasi.Kegiatan sosialisasi u n tu k m enginform asikan d an m em berikan P e tun juk Teknis ten tan g B an tu an K euangan yang bersifat k h u su s kepada Pem erin tah Desa.

3) Fasilitasi d a n /a ta u verifikasi p e n y u su n an ren can a kegiatan oleh Perangkat D aerah Pengam pu tingkat K abupaten.Kegiatan fasilitasi d a n /a ta u verifikasi p e n y u su n an ren can a keg iatan d iberikan kepada K ecam atan d an D esa penerim a b a n tu a n keuangan agar d a p a t m em aham i peran dan tanggungjaw ab, k e ten tu an d an p e ra tu ran yang berlaku se rta m am pu m em buat u su la n ren can a kegiatan. Fasilitasi d a n /a ta u verifikasi ren c a n a keg iatan secara tekn is dan adm in istrasi dengan m ak su d u n tu k :- M engetahui ren can a rincian penggunaan b a n tu a n keuangan ;- M elakukan sink ron isasi u su la n keg iatan yang d isesu a ik an

dengan RPJMDes, RKPDes dan dokum en p e ren can aan lainnya;- M elakukan pengendalian agar keg iatan yang a k an d ilakukan

sesu a i dengan m aksud d an tu ju a n pem berian b an tu an ;- M em berikan pedom an dalam p e lak san aan kegiatan;

e. Persiapan tingkat K ecam atan1) Sosialisasi.

Kegiatan sosia lisasi d ilakukan u n tu k m enginform asikan dan m em berikan P e tun juk Teknis ten tan g B an tu an K euangan yang bersifat k h u s u s kepada P em erin tah Desa.


2) Fasilitasi d an Verifikasi oleh K ecam atan.Kegiatan fasilitasi d an verifikasi p en y u su n an ren can a kegiatan d iberikan kepada desa penerim a b a n tu a n k euangan yang bersifat k h u su s agar d a p a t m em aham i peran d an tanggungjaw ab, k e te n tu an d an p e ra tu ran yang berlaku se rta m am pu m em buat u su la n ren can a kegiatan. Fasilitasi d an verifikasi ren can a keg iatan secara tekn is d an adm in istras i dengan m aksud u n tu k :- M engetahui ren can a rincian penggunaan b a n tu a n keuangan ;- M elakukan sink ron isasi u su la n keg iatan yang d isesua ikan

dengan RPJM Des d an dokum en p e m c a n a a n lainnya;- M elakukan pengendalian agar keg iatan yang ak an d ilakukan

sesua i dengan m aksud d an tu ju a n pem berian b an tu an ;f. Persiapan tingkat Desa

1) M usyaw arah u n tu k m enginform asikan ten tan g B an tu an K euangan yang bersifat k h u su s kepada se lu ru h pem angku kepen tingan di D esa d an P em ben tukan Tim Pengadaan B a ra n g /Ja sa yang d ite tapkan dengan K epu tusan Kepala Desa.

2) M enyusun ren can a keg iatan dalam b en tu k proposal dan m enyusun dokum en-dokum en persiapan oleh Pelaksana Kegiatan (Kepala U rusan a ta u Kepala Seksi sesua i dengan bidang tugasnya).

3) Verifikasi p e ren can aan kegiatan se rta sink ron isasi kegiatan b a n tu a n k euangan dengan RPJMDes d an RKPDes.

g. P enyusunan kegiatan1) Kepala D esa, Perangkat Desa, K etua LPMD, BPD, KPMD dan

m asy arak a t m elakukan m usyaw arah u n tu k menggali potensi sw adaya d an p e rm asa lah an D esa m elalui m usyaw arah ren can a p e lak san aan b a n tu a n k euangan kepada Pem erin tah D esa yang bersifa t k h u su s ;

2) Prioritas lokasi keg iatan yang d iu su lk an m enjadi tanggungjaw ab pem erin tah D esa dan M asyarakat;

3) U sulan p rio r ita s /k e b u tu h a n D esa hasil m usyaw arah D esa d iru m u sk an oleh P e laksana Kegiatan d an d itu an g k an dalam b en tu k proposal ren can a kegiatan , m em uat : la ta r belakang, tu ju a n , m anfaat, lokasi, pe ta desa, jen is d an volum e kegiatan, pem biayaan, pengorgan isasian d an w aktu pe laksanaan .

3. P e laksanaana. P e laksanaan B an tu an keuangan yang bersifat k h u su s fisik

d ilak san ak an Kepala U rusan a tau Kepala Seksi sesua i dengan b idang tu gasnya d an d ap a t d ib an tu oleh tim yang m elak san ak an kegiatan pengadaan b a ra n g /ja sa yang k a ren a sifat d an jen isnya tidak d a p a t d ilakukan sendiri.

b. Pem erin tah D esa d ap a t m enyediakan d a n a pendam ping guna optim alisasi p e lak san aan kegiatan.

c. M asyarakat d a p a t m enyediakan sw adaya baik dalam b en tu k dana , m aterial, tenaga ke ija d an sebagainya sesua i dengan kem am puan;

d. Kegiatan b a n tu a n keuangan bersifat k h u su s fisik h a ru s sesua i dengan proposal dan tidak d ip erkenankan m engubah jen is kegiatan a ta u m engalihkan tem p a t/lo k as i kegiatan.

4. Pem biayaana. B an tu an keuangan yang bersifat k h u su s fisik bersum ber dari APBD

K abupaten Pem alang.b. B an tu an keuangan yang bersifa t k h u su s fisik d a p a t d igunakan

u n tu k biaya p enun jang operasional keg iatan m aksim al 5%.


c. P enyaluran b a n tu a n keuangan yang bersifa t k h u su s fisik non k o n stru k si d a n /a ta u h ad iah lom ba d ilak san ak an dalam sa tu tah a p (100%) d a n /a ta u d a p a t sesua i dengan u su la n k eb u tu h an .

d. P enyaluran b a n tu a n keu an g an yang bersifa t k h u su s fisik k o n stru k si yang n ilainya d ibaw ah a ta u sam a dengan Rp 75 .000 .000 ,00 (Tujuh p u lu h lim a ju ta rupiah) d ilak san ak an dalam sa tu ta h a p (100%).

f. P enyaluran b a n tu a n k euangan yang bersifa t k h u su s fisik k o n stru k si yang n ilainya d ia ta s Rp 75 .000 .000 ,00 (Tujuh p u lu h lim a ju ta rupiah) terbagi dalam ta h a p a n sebagai b e r ik u t :1) T ahap I sebesar 60 % (enam p u lu h persen) dari plafon anggaran .2) T ahap II sebesar 40 % (em pat p u lu h persen) dari plafon anggaran

apab ila peke ijaan fisik te lah m encapai 50 % (lima p u lu h persen) a ta u lebih d an L aporan Realisasi A nggaran te lah m encapai 75 % (Tujuh p u lu h lim a persen) a ta u lebih dari ta h a p sebelum nya.

g. M ekanism e penyalu ran b a n tu a n keuangan yang bersifa t k h u su s fisik.1) D esa

Pencairan T ahap I :i. S u ra t perm ohonan verifikasi penca iran oleh Kepala D esa

kepada C am at rangkap rangkap 2 (dua) (Form IV).ii. P e ra tu ran D esa ten tan g A P B D es/Perubahan APBDes d a n /

a ta u P e ra tu ran Kepala D esa ten tan g P en jabaran APBDes/ Pen jabaran P eru b ah an APBDes yang m en can tu m k an kegiatan b a n tu a n k euangan yang bersifa t k h u su s rangkap 3 (tiga).

iii. Proposal ren can a keg iatan rangkap 4 (empat), m e m u a t :- la ta r belakang, tu ju a n , m anfaat, lokasi, p e ta Desa, jen is

d an volum e kegiatan , pem biayaan, pengorgan isasian dan w ak tu p e lak san aan (Form I).

- B erita A cara m usyaw arah D esa d an dafta r h ad ir (Form II).- K epu tusan Kepala D esa ten tan g Pem bentukan Tim

Pengadaan B a ra n g /Ja sa (Form III).- R encana P enggunaan D ana d an R encana A nggaran Biaya

(RAB) te rm asu k m en can tu m k an sw adaya (Form V).- G am bar tek n is (Form VI).- Foto b erw am a keg iatan 0 % (Form VII).- S u ra t P em y ataan Tanggungjaw ab M utlak (Form IX).

iv. Kwitansi d itan d a tan g an i Kepala D esa d an B endahara D esa stem pel b a sah rangkap 5 (lima), terd iri dari : 1 (satu) kw itansi berm eterai cu k u p d an 4 (empat) kw itansi ta n p a m eterai (Form X).

v. Fotocopy b u k u rekening k as D esa dilegalisir oleh B ank te rka it rangkap 5 (lima).

Pencairan T ahap II :i. S u ra t perm ohonan verifikasi penca iran oleh Kepala Desa

kepada C am at rangkap rangkap 2 (dua) (Form IV).ii. Laporan p e lak san aan keg iatan tah a p sebelum nya (Form XI)

dilam piri fotocopy d a ta d u k u n g pertanggungjaw aban yang lengkap d an sah rangkap 4 (empat).

iii. Foto berw arna keg iatan 50 % rangkap 4 (empat) (Form VIII).iv. Kwitansi d itan d a tan g an i Kepala D esa dan B endahara

D esa stem pel b a sah rangkap 5 (lima), terdiri dari : 1 (satu) kw itansi berm eterai cu k u p d an 4 (empat) kw itansi ta n p a m eterai (Form X).


11


12

S elu ruh rangkap berkas p en ca iran tah a p I d an tah ap II d ise rah k an ke K ecam atan.

2) K ecam atanPencairan T ahap I

- S e lu ruh berkas penca iran tah ap I diverifikasi kecam atan , rangkap 1 (satu) u n tu k a rs ip K ecam atan d an arsip D esa se rta selebihnya u n tu k lam piran d isam paikan ke Perangkat D aerah pengam pu.

- Hasil verifikasi K ecam atan d isam paikan kepada Perangkat D aerah Pengam pu dengan b e rk as sebagai b e rik u t :i. S u ra t rekom endasi penca iran d a n a (Form XIII) tah a p I

oleh C am at kepada B upati Cq. Kepala Perangkat D aerah Pengam pu rangkap 1 (satu).

ii. B erita a ca ra verifikasi K ecam atan a ta s berkas penca iran (Form XIV) rangkap 1 (satu).

iii. P e ra tu ran D esa ten tan g A P B D es/Perubahan APBDes d a n /a ta u P e ra tu ran Kepala D esa ten tan g P en jabaran A PB D es/Penjabaran P eru b ah an APBDes yang m en can tu m k an keg iatan b a n tu a n keu an g an yang bersifat k h u su s rangkap 1 (sa tu ).

iv. Proposal ren can a keg iatan rangkap 2 (dua), m em uat :- la ta r belakang, tu ju a n , m anfaat, lokasi, p e ta desa,

jen is d an volum e kegiatan , pem biayaan, pengorgan isasian d an w ak tu p e lak san aan (Form I).

- Berita A cara m usyaw arah d esa d a n dafta r h ad ir (Form II).

- K epu tusan Kepala D esa ten tan g Pem bentukan Tim Pengadaan B a ra n g /Ja sa (Form III) rangkap 4 (empat).

- R encana Penggunaan D ana d an R encana Anggaran Biaya (RAB) te rm asu k m en can tu m k an sw adaya (FormV).

- G am bar tekn is rangkap (Form VI).- Foto berw arna kegiatan 0 %) (Form VII).- S u ra t P ernyataan Tanggungjaw ab M utlak (Form IX).

xi. Kwitansi d itan d a tan g an i Kepala D esa dan B en d ah ara D esa stem pel b a sah rangkap 3 (tiga), terdiri dari : 1 (satu) kw itansi berm eterai cu k u p d an 2 (dua) kw itansi ta n p a m eterai (Form X).

xii. Fotocopy b u k u rekening k as D esa dilegalisir oleh B ank te rka it rangkap 3 (tiga).

Pencairan T ahap II- S elu ruh berkas penca iran ta h a p II diverifikasi kecam atan ,

rangkap 1 (satu) u n tu k a rs ip K ecam atan d an ars ip D esa se rta selebihnya u n tu k lam piran d isam paikan ke Perangkat D aerah pengam pu.

- Hasil verifikasi K ecam atan d isam paikan kepada Perangkat D aerah Pengam pu dengan b e rk as sebagai b e r ik u t :i. S u ra t rekom endasi penca iran d a n a (Form XIII) tah a p II oleh

C am at kepada B upati Cq. Kepala Perangkat D aerah Pengam pu rangkap 1 (satu).

ii. B erita aca ra verifikasi K ecam atan a ta s berkas penca iran (Form XIV) rangkap 1 (satu).

iii. Foto berw arna keg iatan 5 0 % rangkap 1 (satu) (Form VIII).iv. Kwitansi d itan d a tan g an i Kepala D esa d an B en d ah ara D esa

stem pel b a sah rangkap 3 (tiga), terdiri da ri 1 (satu) kw itansi berm eterai cu k u p d an 2 (dua) kw itansi ta n p a m eterai (Form X).


13

v. Fotocopy b u k u rekening k as D esa dilegalisir oleh B ank te rka it rangkap 3 (tiga).

3) Perangkat D aerah Pengam puPencairan T ahap I- S elu ruh be rk as penca iran tah ap I diverifikasi Perangkat D aerah

Pengam pu.- Verifikasi Perangkat D aerah Pengam pu m enjadi d a sa r

rekom endasi penca iran p ad a B adan Pengelolaan K euangan dan Aset D aerah (BPKAD) selaku Pejabat Pengelola K euangan D aerah dengan berkas:i. S u ra t rekom endasi penca iran d a n a (Form XIV) tah a p I oleh

OPD Pengam pu kepada B upati Cq. Kepala B adan Pengelolaan K euangan dan Aset D aerah rangkap 2 (dua).

ii. P em yataan Tanggung Jaw ab M utlak Perangkat D aerah Pengam pu a ta s be rk as penca iran (Form XV) 2 (dua)

iii. K epu tusan B upati ten tan g Lokasi, Alokasi dan Penggunaan B an tu an K euangan D esa yang bersifa t k h u su s fisik rangkap 1 (satu).

iv. Kwitansi d itan d a tan g an i Kepala D esa dan B endahara Desa stem pel b a sah rangkap 2 (dua), terd iri dari : 1 (satu) kw itansi berm eterai cu k u p d an 1 (satu) kw itansi ta n p a m eterai (Form X).

vii. Fotocopy b u k u rekening k as D esa dilegalisir oleh B ank te rk a it rangkap 2 (dua).

Pencairan T ahap II- S e lu ruh berkas penca iran tah a p II diverifikasi Perangkat D aerah

Pengam pu.- Verifikasi Perangkat D aerah Pengam pu m enjadi d a sa r

rekom endasi penca iran p ad a B adan Pengelolaan K euangan dan Aset D aerah selaku Pejabat Pengelola K euangan D aerah (BPKAD) dengan berkas:i. S u ra t rekom endasi penca iran d a n a (Form XIV) tah ap II oleh

Perangkat D aerah Pengam pu kepada B upati Cq. Kepala B adan Pengelolaan K euangan dan Aset D aerah 2 (dua).

ii. P em yataan Tanggung Jaw ab M utlak Perangkat D aerah Pengam pu a ta s be rk as penca iran (Form XV) 2 (dua)

iii. Kwitansi d itan d a tan g an i Kepala D esa d an B endahara Desa stem pel b asah rangkap 2 (dua), terdiri dari : 1 (satu) kw itansi berm eterai cukup d an 1 (satu) kw itansi tan p a m eterai (Form X).

iv. Fotocopy b u k u rekening k as D esa dilegalisir oleh B ank te rka it rangkap 2 (dua).

4) B adan Pengelolaan K euangan dan Aset D aerah selaku PejabatPengelola K euangan D aerah- Meneliti kelengkapan p ersy ara tan berkas pencairan .- M elakukan p roses p em in d ah b u k u an dari rekening k as D aerah ke

rekening k as Desa.

IV. BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA YANG BERSIFAT KHUSUS NON FISIK 1. Alokasi, Lokasi D an Penggunaan.

Penggunaan b a n tu a n k euangan kepada Pem erin tah D esa yang bersifat k h u su s non fisik d ite tap k an dengan K epu tusan B upati yang difasilitasi oleh Perangkat D aerah Pengam pu.

SALINANjdih.pemalangkab.go.idjdih.pemalangkab.go.id

14

2. Persiapana. B a n tu a n k euangan yang bersifat k h u su s non fisik m erupakan

kegiatan yang m enjadi p rio ritas k e b u tu h a n yang te rtu an g dalam RPJM Des d an RKPDes.

b. B a n tu a n keuangan yang bersifa t k h u su s non fisik m em pedom ani K epu tusan Kepala D esa ten tan g sa tu a n harga b e rd asa rk an survey h arga se tem pat yang d ite tapkan paling lam a 1 (satu) ta h u n setelah P e ra tu ran B upati ini berlaku.D an apab ila D esa belum m ene tapkan K epu tusan Kepala D esa ten tan g sa tu a n h a rg a b e rd asa rk an survey h a rg a setem pat, m aka m em pedom ani s tan d arisa s i sa tu a n h a rg a yang d ite tapkan dengan K epu tusan B upatb

c. B elanja b a n tu a n keu an g an yang bersifa t k h u su s non fisik d ikenakan pa jak sesu a i dengan k e ten tu an .

d. Persiapan tingkat K abupaten1) R apat Koordinasi.

Kegiatan ra p a t koordinasi d ilakukan u n tu k m ew ujudkan k e te rp ad u an d an m ensinerg ikan keg iatan b a n tu a n K euangan yang bersifa t k h u su s kepada P em erin tahan Desa.

2) Sosialisasi.Kegiatan sosialisasi u n tu k m enginform asikan d an m em berikan P e tun juk Teknis ten tan g B a n tu a n K euangan yang bersifat k h u su s kepada Pem erin tah Desa.

3) Fasilitasi d a n /a ta u verifikasi p en y u su n an ren can a kegiatan oleh Perangkat D aerah tingka t K abupaten .Kegiatan fasilitasi d a n /a ta u verifikasi p en y u su n an ren can a keg iatan d iberikan kepada K ecam atan d an D esa penerim a b a n tu a n k euangan agar d a p a t m em aham i p eran dan tanggungjaw ab, k e te n tu an d an p e ra tu ran yang berlaku se rta m am pu m em buat u su la n ren can a kegiatan. Fasilitasi d a n /a ta u verifikasi ren can a keg iatan secara tekn is d an adm in istrasi dengan m aksud u n tu k :- M engetahui ren can a rincian penggunaan b a n tu a n keuangan ;- M elakukan s ink ron isasi u su la n keg iatan yang d isesua ikan

dengan RPJMDes, RKPDes d a n dokum en p e rencanaan lainnya;

- M elakukan pengendalian agar keg iatan yang ak an d ilakukan sesua i dengan m ak su d d an tu ju a n pem berian b an tu an ; M em berikan pedom an dalam p e lak san aan kegiatan

e. Persiapan tingkat K ecam atan1) Sosialisasi.

Kegiatan sosia lisasi d ilakukan u n tu k m enginform asikan dan m em berikan P e tun juk Teknis ten tan g B an tu an K euangan yang bersifat k h u su s kepada P em erin tahan Desa.

2) Fasilitasi d an Verifikasi oleh K ecam atan.Kegiatan fasilitasi d an verifikasi p en y u su n an ren can a kegiatan d iberikan kepada D esa penerim a b a n tu a n keu an g an yang bersifat k h u su s agar d ap a t m em aham i peran d an tanggungjaw ab, k e ten tu an d an p e ra tu ra n yang berlaku se rta m am pu m em b u a t u su la n ren can a kegiatan. Fasilitasi dan verifikasi ren can a keg iatan secara tekn is dan adm in istrasi dengan m aksud u n tu k :- M engetahui ren can a rincian penggunaan b a n tu a n keuangan;


15

- M elakukan sink ron isasi u su la n kegiatan yang d isesua ikan dengan RPJMDes, RKPDes d an dokum en p e ren can aan lainnya;

- M elakukan pengendalian agar keg iatan yang ak an d ilakukan sesua i dengan m ak su d d an tu ju a n pem berian b a n tu an; M em berikan pedom an dalam p e lak san aan kegiatan.

f. Persiapan tingka t D esa1) M usyaw arah u n tu k m enginform asikan ten tan g B an tu an

K euangan yang bersifa t k h u su s kepada se lu ru h pem angku kepen tingan di Desa.

2) M enyusun ren can a keg iatan dalam b e n tu k proposal dan m enyusun dokum en-dokum en persiapan oleh P elaksana Kegiatan (Kepala U rusan a ta u Kepala Seksi sesua i dengan bidang tugasnya).

3) Verifikasi p e ren can aan keg iatan se rta sink ron isasi kegiatan b a n tu a n keuangan dengan RPJM Des d an RKPDes.

g. P enyusunan kegiatan1) Kepala Desa, Perangkat D esa, K etua LPMD, BPD, KPMD dan

m asy arak a t m elakukan m usyaw arah u n tu k m enggali potensi sw adaya, k e b u tu h a n desa d an p e rm asa lah an desa m elalui m usyaw arah ren can a p e lak san aan b a n tu a n k euangan desa yang bersifat k h u su s non fisik;

2) Prioritas lokasi keg iatan yang d iu su lk an m enjadi tanggungjaw ab Pem erin tah D esa d an m asyarakat;

3) U sulan p r io r ita s /k e b u tu h a n D esa hasil m usyaw arah D esa d iru m u sk an oleh P elaksana Kegiatan d an d itu an g k an dalam b e n tu k proposal ren can a kegiatan , m em uat : la ta r belakang, tu ju a n , m anfaat, lokasi, p e ta desa, jen is d an volum e kegiatan, pem biayaan, pengorgan isasian d an w aktu p e laksanaan .

3. P e laksanaana. P e laksanaan B an tu an keu an g an yang bersifat k h u su s non fisik

d ilak san ak an Kepala U rusan a tau Kepala Seksi sesua i dengan b idang tu g asn y a d an d a p a t d ib an tu oleh tim pengadaan b a ra n g /ja sa yang m elak san ak an keg iatan pengadaan b a ra n g /ja sa yang k a ren a sifat d an jen isn y a tidak d a p a t d ilakukan sendiri.

b. Pem erin tah D esa d a p a t m enyediakan d a n a pendam ping gu n a optim alisasi p e lak san aan kegiatan.

c. M asyarakat d a p a t m enyediakan sw adaya baik dalam b en tu k dana, m aterial, tenaga ke ija d an sebagainya sesu a i dengan kem am puan;

d. Kegiatan b a n tu a n keuangan bersifat k h u su s non fisik h a ru s sesua i dengan proposal d an tidak d iperkenankan m engubah jen is keg iatan a ta u m engalihkan tem p a t/lo k as i kegiatan.

4. Pem biayaana. B a n tu a n k euangan kepada Pem erin tah D esa yang bersifa t k h u su s

non fisik bersum ber dari APBD K abupaten Pem alang.b. B an tu an k euangan yang bersifat k h u su s non fisik d a p a t d igunakan

u n tu k biaya p enun jang operasional keg iatan m aksim al 5%.c. P enyaluran b a n tu a n k euangan kepada Pem erin tah D esa yang

bersifat k h u su s n on fisik d a n /a ta u h ad iah lom ba sekaligus 100% d a n /a ta u d a p a t se su a i dengan u su la n k eb u tu h an .

d. M ekanism e p enyalu ran b a n tu a n k euangan yang bersifat k h u su s Non Fisik.

SALINANjdih.pemalangkab.go.idjdih.pemalangkab.go.id

16

1. D esai. S u ra t perm ohonan veriflkasi p en ca iran oleh Kepala D esa

kepada C am at rangkap 2 (dua) (Form IV).ii. P e ra tu ran D esa ten tan g A P B D es/Perubahan APBDes

d a n /a ta u P e ra tu ran Kepala D esa ten tan g Pen jabaran A PB D es/Penjabaran P e ru b ah an APBDes yang m en can tu m k an kegiatan b a n tu a n keuangan yang bersifat k h u su s rangkap 3 (tiga).

iii. Proposal ren can a keg iatan rangkap 4 (empat), m e m u a t :- la ta r belakang, tu ju a n , m anfaat, lokasi, jen is d an volume

kegiatan , pem biayaan, pengorgan isasian d an w aktu p e lak san aan (Form I).

- Berita Acara m usyaw arah D esa d an dafta r had ir (Form II).- R encana A nggaran Biaya (RAB) (Form V).- S u ra t Pernyataan Tanggungjaw ab M utlak (Form IX).

iv. Kwitansi d itan d a tan g an i Kepala D esa dan B endahara D esa stem pel b a sah rangkap 5 (lima), terdiri dari : 1 (satu) kw itansi berm eterai cu k u p d an 4 (empat) kw itansi tan p a m eterai (FormX).


S elu ruh berkas penca iran d isam paikan ke K ecam atan.

2. K ecam atan- S e lu ruh berkas penca iran diverifikasi kecam atan , rangkap 1

(satu) u n tu k a rs ip K ecam atan d an ars ip D esa se rta selebihnya u n tu k lam piran d isam paikan ke Perangkat D aerah pengam pu.

- Hasil veriflkasi K ecam atan d isam paikan kepada Perangkat D aerah Pengam pu dengan b e rk as sebagai be riku t :i. S u ra t rekom endasi p en ca iran d a n a (Form XIII) oleh

C am at kepada B upati Cq. Kepala Perangkat D aerah Pengam pu rangkap 1 (satu).

ii. B erita aca ra veriflkasi K ecam atan a ta s berkas penca iran (Form XIV) rangkap 1 (satu).

iii. P e ra tu ran D esa ten tan g A PB D es/Perubahan APBDes d a n /a ta u P e ra tu ran Kepala D esa ten tan g Pen jabaran A P B D es/Penjabaran P e ru b ah an APBDes yang m en can tu m k an keg iatan b a n tu a n k eu an g an yang bersifat k h u su s rangkap 1 (satu).

iv. Proposal ren can a keg iatan rangkap 2 (dua), m e m u a t :- L atar belakang, tu ju a n , m anfaat, lokasi, jen is dan

volum e kegiatan , pem biayaan, pengorgan isasian dan w ak tu p e lak san aan (Form I).

- B erita A cara m usyaw arah D esa d an dafta r h ad ir (Form II.)

- R encana A nggaran Biaya (RAB) (Form V).- S u ra t P ernyataan Tanggungjaw ab M utlak (Form IX).

ix. Kwitansi d itan d a tan g an i Kepala D esa d an B endahara D esa stem pe b asah rangkap 3 (tiga), terdiri dari : 1 (satu) kw itansi berm eterai cu k u p d an 2 (dua) kw itansi ta n p a m eterai (Form X).

x. Fotocopy b u k u rekening k as D esa dilegalisir oleh B ank te rk a it rangkap 3 (tiga).

3. Perangkat D aerah Pengam pu- S elu ruh berkas penca iran diverifikasi Perangkat D aerah

Pengam pu.


17 SALINAi;- Verifikasi Perangkat D aerah Pengam pu m enjadi d a sa r

rekom endasi penca iran pada B adan Pengelolaan K euangan d an Aset D aerah (BPKAD) se laku Pejabat Pengelola K euangan D aerah dengan berkas:i. S u ra t rekom endasi penca iran d a n a (Form XV) oleh

Perangkat D aerah Pengam pu kepada B upati Cq. Kepala B adan Pengelolaan K euangan dan Aset D aerah (BPKAD) rangkap 2 (dua).

ii. P ernyataan Tanggung Jaw ab M utlak Perangkat D aerah Pengam pu a ta s be rk as penca iran (Form XV) 2 (dua)

iii. K epu tusan B upati ten tan g Lokasi, Alokasi dan Penggunaan B an tu an K euangan Desa.

iv. Kwitansi d itan d a tan g an i Kepala D esa dan B endahara D esa stem pel b a sa h rangkap 2 (dua), terdiri dari : 1 (satu) kw itansi berm eterai cu k u p d an 1 (satu) kw itansi ta n p a m eterai (Form X).

v. Fotocopy b u k u rekening k as D esa dilegalisir oleh B ank te rka it rangkap 2 (dua).

4. B adan Pengelolaan K euangan dan Aset D aerah se laku Pejabat Pengelola K euangan D aerah- Meneliti kelengkapan p e rsy ara tan be rk as pencairan .- M elakukan p roses p em in d ah b u k u an dari rekening k as D aerah

ke reken ing k as Desa.

V. PELAPORAN DAN PERTANGGUNG JAWAB AN1. Pertanggungjaw aban b a n tu a n k euangan m eliputi :

a. L aporan penggunaan b a n tu a n keu an g an m inim al m em uat inform asi ten tan g :1) P endahu luan ;2) Nam a kegiatan;3) M aksud d an tu ju an ;4) S u su n a n p e n g u ru s /k ep a n itiaa n ;5) Realisasi keg iatan d an anggaran biaya;6) W aktu p e lak san aan d an tem pat kegiatan;7) M anfaat / Out come kegiatan;8) D okum entasi keg iatan (notulen rap a t, d a fta r h ad ir ra p a t d an

photo p e lak san aan kegiatan);9) Laporan Realisasi Akhir (LRA) b a n tu a n k eu an g an kepada

pem erin tah desa yang bersifa t k h u su s (Form XIII).10) L ain -la in /P enu tup .

b. Foto copy b u k ti-b u k ti pengeluaran yang lengkap dan sah sesua i p e ra tu ran p e ru n d ang -undangan .

c. R ekapitulsi penggunaaan d a n a

2. Kepala D esa penerim a b a n tu a n k euangan d esa m enyam paikan rekap itu lasi pengggunaan d a n a sebagaim ana an g k a 1 h u ru f c kepada B upati Cq. Kepala BPKAD K abupaten Pem alang dengan tem b u san Perangkat D aerah Pengam pu, In spek to ra t K abupaten d an K ecam atan setelah keg iatan selesai pada ta h u n be ija lan a ta u se lam bat-lam batnya tanggal 10 ja n u a r i ta h u n anggaran berikutnya.

3. Pertanggungjaw aban sebagaim ana d im aksud angka 1 d ib u a t rangkap 5 (lima) asli d isim pan d an d ip erg u n ak an oleh Pem erin tah D esa penerim a b a n tu a n keuangan .


18

VI. MONITORING DAN EVALUASI, DAN PEMELIHARAAN1. M onitoring d an Evaluasi

a. M onitoring d an evaluasi sebagai upaya pengendalian kegiatan agar tep a t guna, tep a t w aktu , tep a t sa sa ra n d an tertib adm in istrasi d ilakukan secara beijenjang;

b. W aktu m onitoring d ilak san ak an secara b e rk a la /in s id en til baik pad a sa a t pe rsiapan , p e lak san aan m au p u n p asca kegiatan;

c. Pengendalian keg iatan d ilak san ak an m elalui pendekatan adm in istras i m au p u n p en in jau an lapangan;

d. Pengendalian keg iatan ju g a d ilak san ak an oleh k ab u p aten , kecam atan , Pem erin tah D esa d an m asy arak a t g u n a m engetahui perkem bangan p e lak san aan keg iatan d an penyelesaian p e rm asa lah an u n tu k penyem purnaan pengam bilan keb ijakan se lan ju tnya.

2. Pem eliharaanHasil keg iatan d im aksud u n tu k pem eliharaan d an pengem bangan m enjadi tanggung jaw ab penerim a b a n tu a n ;

VII. LAIN-LAIN1. Pem berian b a n tu a n k euangan yang bersifa t k h u su s tidak m engikat

d an tidak te ru s m en eru s dalam arti bahw a pem berian b a n tu a n keu an g an te rseb u t tid ak wajib d an tidak h a ru s d iberikan se tiap ta h u n anggaran;

2. P e laksanaan keg iatan h a ru s sesua i dengan ren can a keg iatan yang su d a h disetujui;

3. Perangkat D aerah pengam pu agar berperan ak tif dalam pengendalian , m onitoring dan evaluasi se rta pengem bangan hasil keg iatan dengan te tap m elibatkan partis ipasi d an peran ak tif m asyarakat;

4. P enggunaan b a n tu a n k eu an g an m enjadi tanggungjaw ab Kepala D esa penerim a b a n tu a n d an apab ila terjad i p e lan g g aran /p en y a lah g u n aan b a n tu a n k euangan d ikenakan san k si se su a i dengan k e ten tu an p eru n d an g -u n d an g an yang berlaku.

5. Dalam ha l p ad a ak h ir ta h u n anggaran te rd ap a t sisa d a n a b a n tu a n keu an g an kepada Pem erin tah D esa yang bersifat k h u su s yang output keg ia tannya su d a h tercapai, m ak a sisa d a n a b a n tu a n keuangan kepada pem erin tah desa yang bersifat k h u su s di Rekening Kas D esa (SiLPA) d a p a t d ianggarkan kem bali pada ta h u n anggaran beriku tnya u n tu k m endanai keg iatan prio ritas desa.

6. D alam ha l p ad a ak h ir ta h u n anggaran te rd ap a t s isa d a n a b a n tu a n k euangan kepada Pem erin tah D esa yang bersifat k h u su s yang output keg ia tannya belum tercapai, m ak a s isa d a n a b a n tu a n keuangan kepada Pem erin tah D esa yang bersifat k h u su s di Rekening Kas D esa (SiLPA) d a p a t d ianggarkan kem bali pad a ta h u n anggaran beriku tnya u n tu k m enyelesaikan keg iatan yang output-nya belum tercapai.

7. D alam ha l pad a akh ir ta h u n anggaran te rd a p a t s isa d a n a b a n tu a n keu an g an kepada Pem erin tah D esa yang bersifa t k h u su s yang output keg ia tannya se rta se rap an d an an y a belum tercapai, m aka sisa d a n a b a n tu a n k euangan kepada pem erin tah d esa yang bersifa t k h u su s fisik di Rekening Kas U m um D aerah d a p a t d ianggarkan kem bali u n tu k m enyelesaikan keg iatan yang output-nya belum tercapa i m elalui P erubahan APBD K abupaten Pem alang pad a ta h u n anggaran berikutnya.

VIII. PENUTUPKegiatan B an tu an K euangan kepada Pem erin tah D esa yang bersifatK husus di K abupaten Pem alang a k an berhasil apab ila a d a keterliba tansem ua p ihak baik dari ja ja ra n P em erin tahan d isem ua tingkatan , lem baga


19

kem asy arak a tan yang tu m b u h di desa m au p u n anggota M asyarakat. K ebijakan B an tu an K euangan kepada Pem erin tah D esa yang bersifat K husus d im ak su d k an u n tu k m endorong terw ujudnya D esa yang m andiri dengan m en ingkatkan jejaring sa ra n a p ra sa ra n a d an program kegiatan D esa /M asy arak a t sesua i dengan p rio ritas k e b u tu h a n yang te rtu an g dalam RPJM Des d an RKPDes, sesua i dengan program unggu lan sebagaim ana te rtu an g dalam RPJMD d an RKPD K abupaten Pem alang.D em ikian p e tu n ju k tekn is B an tu an K euangan kepada Pem erin tah D esa yang bersifa t K husus di K abupaten Pem alang d isu su n sebagai pedom an p e lak san aan keg iatan sehingga d a p a t d icapai hasil yang tep a t w aktu , tep a t m u tu , tep a t sa sa ran , tep a t m an faa t d an tep a t adm in istrasi.

BUPATI PEMALANG,

Capttd

JUNAEDI

S alinan sesua i dengan aslinyaKEPALA^BAGIAN HUKUM

SETDA K W JPA TEN PEMALANG

PUJI SUGIHARTO, SH Pem bina T ingkat I

NIP. 19670510 199603 1 002


20

LAMPIRAN IIPERATURAN BUPATI PEMALANG NOMOR 2>7 TAHUN 2019TENTANG PERUBAHAN KEDUA ATAS PERATURAN BUPATI PEMALANG NOMOR 10 TAHUN 2016 TENTANG TATA CARA PEMBERIAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN BELANJA BANTU AN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA YANG BERSIFATKHUSUS YANG BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAH KABUPATEN PEMALANG

TATA CARA PEMBERIAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN BELANJA BANTU AN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA YANG BERSIFAT KHUSUS YANG

BERSUMBER DARI ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA DAERAHKABUPATEN PEMALANG

I. FORM I(PROPOSAL RENCANA KEGIATAN)

PROPOSAL

BANTU AN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA YANG BERSIFAT KHUSUS YANG BERSUMBER DARI APBD KABUPATEN PEMALANG

KEGIATAN

PEMERINTAH DESAKECAMATAN KABUPATEN PEMALANG

TAHUN ANGGARAN 20


21

NomorLam piranPerihal

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANGKECAMATAN.......................

KEPALA D E S A ...........................

P e m a la n g ,...................20...

......................... K epada Yth :

......................... B upati Pem alangPerm ohonan B an tu an c.q. (Kepala Perangkat D aerah

Pengampu)*di-

Pem alang

B erdasarkan hasil m usyaw arah D esa ................... Kec................. K abupaten Pem alang m eren can ak an kegiatan B an tu anK euangan K epada Pem erin tah D esa yang bersifat k h u su s T ahunA nggaran 20 .... u n tu k Kegiatan ......................................... , yang

d ikerjakan secara sw akelola dengan jen is kegiatan sebagai b e r ik u t :1. Kegiatan ............................................ D engan volum e :

........................... lokasi di D usun ............. RT........... RW...............d a n a yang d ib u tu h k a n sebesar R p............................. ;

2. R encana sw adaya m asy arak a t seb esar R p............................. ;3. Biaya operasional (BOP) sebesar Rp............................. (m aksim al

5%)

S eh ubungan dengan ha l te rseb u t, m ohon kepada B apak B upati Pem alang berkenan m engabu lkan perm ohonan kam i dengan pem berian B an tu an K euangan K epada Pem erin tah D esa yang bersifat k h u su s T ahun Anggaran 20 .... SebesarRp........................ (.............................. rupiah) sebagaim ana Proposalkeg iatan terlam pir.

D em ikian u n tu k m enjad ikan perik sa d an d isam paikan terim a kasih .

K etua BPD D e s a ...............Kec.

Kepala D e s a ............Kec...............Kab. Pem alang

M enyetujui : C a m a t .............


22


KEPALA D E S A ...........................

(SALINAN

A. LatarB elakang

B. T u juan kegiatan

3 ....................................dst.

C. M anfaat Kegiatan1 ......................................................................................................................;2 .............................................................................................................. ;3 ....................................dst.

D. Lokasi KegiatanP elaksanaan kegiatan ................................................................................. dari d an aB an tu an K euangan K epada P em erin tahan D esa bersifa t K husus T ahun 2 0 ..... di D u s u n ............................... RT........RW...........

E. J e n is d an Volume KegiatanJe n is d an Volume k e g ia ta n .......................................sebagaim ana terlam pir dalamRAB.

F. Pem biayaanKegiatan ................................................................................... b ersum ber dari B an tu anK euangan kepada Pem erin tah D esa yang bersifat K husus dari APBDK abupaten Pem alang T ahun A nggaran 2 0 ..... seb esar Rp............................(......................... rupiah) d an sw adaya m asy arak a t seb esar Rp.............................(......................... rupiah).

G. Pengorganisasian P e laksana Kegiatan Penanggung jaw ab Pelaksana B endahara

...............terdiri dari :Kepala Desa K asi/K aur B endahara D esa

H. W aktu P e laksanaan

No U raian Kegiatan B ulan (Tahun 20...)

1 Persiapan

2 P elaksanaan kegiatan

3 Laporan


I. P enu tupDem ikian proposal keg iatan ................................................. d a n a B an tu anK euangan K epada P em erin tahan D esa yang bersifat k h u su s T ahun Anggaran 20 ..., sem oga m en d ap a tk an p e rse tu ju an dan hasilnya d ap a t berm anfaa t bagi m asy arak a t desa.

D e s a ............ , ........................... 20...P e laksana Kegiatan

Kaur. / Kasi.

M engetahui :

K etua BPD D e s a ...............Kec.

Kepala D e s a ............Kec...............Kab. Pem alang

Sekretariat: Desa Kec. Kabupaten Pemalang


24 SALINAN

FORM II(BERITA ACARA MUSYAWARAH DAN DAFTAR HADIR)

1. B erita A cara M usyaw arah

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANGKECAMATAN...................................

D E S A .........................

BERITA ACARA HASIL MUSYAWARAH

Pada hari ini .................... tanggal ................ b u lan ................ ta h u n................................. w arga D esa .................... K ecam atan ................. K abupatenPem alang te lah m engadakan m usyaw arah desa dalam rangka p e lak san aan Kegiatan B an tu an K euangan yang B ersifat K husus kepada Pem erin tah D esaT ahun A nggaran 20 .... u n tu k Kegiatan ...................................................... denganhasil sebagai b e r ik u t : (Daftar Hadir Terlampir]

1. M erencanakan kegiatan .................................................... yang berlokasi diD u su n ................... RT. ... RW........... dengan volum e : ...............................p e rk iraan biaya yang d ib u tu h k a n sebesar R p............................

2. M elaksanakan kegiatan dengan sw akelola m asy arak a t yang d idukung dengan sw adaya sebagai b en tu k partis ipasi m asyarakat.

3. M em bentuk Tim P engadaan B a ra n g /Ja sa yang se lan ju tnya ak an d ite tap k an dengan K epu tusan Kepala D esa

4. Biaya O perasional (BOP) Kegiatan sebesar Rp........................... (m aksim al5%.)

D em ikian Berita A cara ini d ib u a t u n tu k d ap ar d ipergunakan seperlunya.

DesaK etua BPD ...........Kec.

Kepala D esa...........Kec.............Kab. Pemalang


2. D aftar H adir

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANGKECAMATAN............................

D E S A ............................

DAFTAR HADIR

H ari/T anggal : ...........................................................................J a m : ......T em pat : ......A cara : M usyaw arah dalam rangka P e laksanaan Kegiatan B an tu an

K euangan Yang Bersifat K husus K epada Pem erin tah D esa T ahun Anggaran 2 0 .....

No. Nama Unsur Alamat Tanda Tangan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

d st

Kepala D esa ...........Kec............. Kab. Pemalang


26

III. FORM III(KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN BARANG/JASA)

KEPUTUSAN KEPALA DESA.....................................NOM OR..... TAHUN 2 0 ........

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN BARANG/JASAKEGIATAN...................................................

D E S A .......................KECAMATAN................... KABUPATEN PEMALANGTAHUN ANGGARAN 20 ....

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA DESA

M enim bang : bahw a dalam ran g k a m elak san ak an pengadaan b a ra n g /ja sa yang p en d an aan n y a bersum ber dari A nggaran P endapatan d an B elanja D esa agar sesu a i dengan k e ten tu an p e ra tu ran p erundangan - u n d an g an , sehingga hasil pengadaan b a ra n g /ja sa d ap a t berm anfaa t u n tu k m em perlancar penyelenggaraan P em erin tahan D esa d an m em enuh i k e b u tu h a n m asy arak a t, perlu m ene tapkan K epu tusan Kepala D esa ten tan g P em ben tukan Tim PengadaanB a ra n g /Ja sa Kegiatan ..................................................................... D esa...................K e c a m a ta n .................................K abupaten Pem alang;

M engingat 1. U ndang-U ndang Nomor 13 T ahun 1950 ten tan g Pembentukan D aerah -daerah K abupaten dalam Lingkungan Propinsi Ja w a Tengah;

2. U ndang-U ndang Nomor 6 T ah u n 2014 ten tan g Desa;3. P e ra tu ran Pem erin tah Nomor 32 T ahun 1950 ten tan g

P enetapan M ulai B erlakunya U ndang-U ndang Nomor 13 T ahun 1950;

4. P e ra tu ran P em erin tah Nomor 43 T ahun 2014 ten tangP era tu ran P e laksanaan U ndang-U ndang Nomor 6 T ahun 2014 ten tan g D esa sebagaim ana te lah d iu b ah dengan P e ra tu ran Pem erin tah Nomor 47 T ahun 2015 ten tan gP eru b ah an A tas P era tu ran Pem erin tah Nomor 43 T ahun 2014 ten tan g P e ra tu ran P e laksanaan U ndang-U ndang Nomor 6 T ahun 2014 ten tan g Desa;

5. P e ra tu ran M enteri D alam Negeri Nomor 114 T ahun 2014 ten tan g Pedom an P em bangunan Desa;

6. P e ra tu ran M enteri Desa, P em bangunan D aerah Tertinggal, D an T ransm igrasi R epublik Indonesia Nomor 2 T ahun 2015 ten tan g Pedom an T ata Tertib D an M ekanism e Pengam bilan K epu tusan M usyaw arah D esa ;

7. P e ra tu ran M enteri Dalam Negeri Nomor 20 T ahun 2018 ten tang Pengelolaan K euangan Desa;

8. P e ra tu ran Kepala Lem baga K ebijakan Pengadaan B a ra n g /J a s a P em erin tah Nomor 13 T ahun 2013 ten tang Pedom an T ata C ara P engadaan B a ra n g /Ja sa di Desa;


27

9. P e ra tu ran B upati Pem alang Nomor 33 T ahun 2014 ten tan g T ata C ara Pengadaan B a ra n g /Ja sa di Desa.

10. P e ra tu ran B upati Pem alang Nomor 38 Th. 2018 ten tang Pedom an Pengelolaan K euangan Desa;

11. P e ra tu ran D aerah K abupaten Pem alang Nomor ........ T ahun2 0 ..... ten ta n g A nggaran P en d ap atan d an B elanja D aerahT ah u n A nggaran 2 0 .......;

12. P e ra tu ran B upati Pem alang Nomor ..... T ahun 20.... ten tan gPenjabaran A nggaran P en d ap atan d an B elanja D aerah T ahun A nggaran 2 0 ..... ;

13. P e ra tu ran B upati Pem alang N o m o r........T ahun 2019 ten tan gP eru b ah an K edua Atas P e ra tu ran B upati Pem alang Nomor 10 T ahun 2016 ten tang T ata C ara Pem berian Dan Pertanggungjaw aban B elanja B an tu a n K euangan K epada Pem erin tah D esa Yang B ersifat K hu su s Yang B ersum ber Dari A nggaran P endapatan D an B elanja D aerah K abupaten Pem alang;

14. P e ra tu ran D esa ............... Nomor ........ T ah u n 20... ten tan gA nggaran P en d ap atan d an B elanja D esa ..................T ahunA nggaran 20..;

15. P e ra tu ran Kepala D esa .................. Nomor ......... T ahun 20..ten ta n g P erubahan/Penjabaran A nggaran P en d ap atan dan B elanja D e s a ..................T ahun A nggaran 20...;

M enetapkan : KESATU :

KEDUA

MEMUTUSKAN :

M em bentuk Tim Pengadaan B aran g / J a s a Kegiatan .......................D esa ............ K ecam atan .................. K abupaten Pem alang T ahunA nggaran ......... dengan su s u n a n keanggo taan sebagaim anate rcan tu m pad a L am piran K epu tusan ini.Tim Pengadaan B a ra n g /Ja sa Kegiatan sebagaim ana d im aksud D iktum KESATU K epu tusan ini m em punyai tu g as pokok dan kew enangan sebagai berikut:a. M enyusun d an m ene tapkan ren c a n a p e lak san aan Pengadaan

B a ra n g /J a s a yang m eliputi Spesifikasi tekn is se rta R encana A nggaran d an Belanja;

b. M elaksanakan pem ilihan dan m ene tapkan Penyedia B a ra n g /Ja sa ;

c. M enandatangan i K w itan si/S u ra t P erin tah Kerja (SPK )/Surat Perjanjian;

d. M elaksanakan K ontrak dengan Penyedia B a ra n g /Ja sa ;e. M engendalikan p e lak san aan kontrak ;f. M elaporkan p e lak san aan /p en y e le sa ian Pengadaan B aran g /

J a s a kepada Kepala Desa;g. M enyerahkan hasil Pengadaan B a ra n g /Ja sa kep ad a Kepala

D esa dengan B erita A cara Penyerahan;h. M elaporkan kem ajuan pekerjaan te rm asu k penyerapan

anggaran d an h a m b a tan p e lak saan pekerjaan kepada Kepala D esa se tiap bu lan ;

i. M enyim pan d an m enjaga k e u tu h a n se lu ru h dokum en p e lak san aan Pengadaan B a ra n g /Ja sa .


28

KETIGA

KEEMPAT

KELIMA

: D alam m elak san ak an tugasnya, Tim Pengadaan B a ra n g /Ja sa Kegiatan sebagaim ana d im aksud D iktum KESATU K epu tusan ini bertanggungjaw ab kepada Kepala Desa.

: Segala b iaya yang tim bul sebagai a k ib a t d ite tap k an n y a K epu tusan ini d ib eb an k an p ad a A nggaran P en d ap atan dan B elanja D e s a .......................................

: K epu tu san Kepala D esa ini m ulai berlaku p ad a tanggal d ite tapkan .

D itetapkan d i .....p ad a ta n g g a l......

KEPALA DESA


29

LAMPIRANKEPUTUSAN KEPALA D E S A .................NOM OR................ TAHUN......................TENTANG PEMBENTUKAN TIM PENGADAAN.......................................... DESA ...........................KABUPATEN PEMALANG.

(SALINM

BARANG/JASA KEGIATAN KECAMATAN ...........................

SUSUNAN KEANGGOTAANTIM PENGADAAN BARANG/JASA KEGIATAN.................................

DESA....................KECAMATAN......................KABUPATEN PEMALANGTAHUN............

No. Nama K edudukan Dalam Tugas K edudukan Dalam Tim

1 Ketua

2 Sekretaris

3 Anggota

KEPALA DESA


30

IV. FORM IV(SURAT PERMOHONAN VERIFIKASI PENCAIRAN OLEH KEPALA DESA KEPADA CAMAT)

1. S u ra t perm ohonan verifikasi penca iran T ahap I oleh Kepala D esa kepada C am at u n tu k keg iatan fisik d ia ta s Rp. 75 .000 .000 ,-


KEPALA D E S A ...........................

P e m a la n g ,........................ 20

Nomor : .......................... K epada Yth :Lam piran : ......................... C a m a t .........Perihal : Perm ohonan Verifikasi di-

Pencairan T ahap I ...............

D engan horm at,Yang b e rta n d a tan g an di baw ah ini :

N am a : ......................................................J a b a ta n : Kepala D e s a ..............K e c a m a ta n ............. K abupaten Pem alang

b ersam a ini kam i m engajukan perm ohonan verikasi penca iran B an tu anK euangan kepada Pem erin tah D esa B ersifat K hu su s T ahun A nggaran 20 .....u n tu k K eg ia tan ........................................ T ahap I u n tu k D esa .................. K ecam atan...................... K abupaten Pem alang.Sebagai ke lengkapan adm in istras i be rsam a ini kam i lam pirkan :1. P e ra tu ran D esa ten ta n g A P B D es/P erubahan A P B D es/Peraturan Kepala

D esa ten tan g P en jabaran A PB D es/Perubahan P en jabaran APBDes yang m en can tu m k an kegiatan b a n tu a n k euangan yang bersifa t k h u su s rangkap 3 (tiga).

2. Proposal ren c a n a keg iatan rangkap 4 (empat), m e m u a t :- R encana Anggaran Biaya (RAB)- G am bar tekn is- Foto 0 % b e rw am a- S u ra t P em y ataan T anggungjaw ab M utlak

3. Kwitansi d itan d a tan g an i Kepala D esa d an B en d ah ara D esa stem pel b a sah rangkap 5 (lima), terd iri dari : 1 (satu) kw itansi berm eterai cu k u p d an 4 (empat) kw itansi ta n p a m eterai

4. Fotocopy b u k u rekening k a s D esa dilegalisir oleh B ank te rk a it rangkap 5 (lima).

D em ikian a ta s p e rh a tian n y a d iu cap k an terim a kasih .

Kepala D esa ............Kec.............Kab. Pemalang


31

2. S u ra t perm ohonan verifikasi penca iran T ahap II oleh Kepala D esa kepada C am at u n tu k keg iatan fisik d ia ta s Rp. 75 .000 .000 ,-


KEPALA D E S A ...........................

P e m a la n g ,........................ 20

Nomor : ........................... K epada Yth :Lam piran : ......................... C a m a t .........Perihal : Perm ohonan Verifikasi di-

Pencairan T ahap II ...............


N am a : ......................................................J a b a ta n : Kepala D e s a ..............K e c a m a ta n ..............K abupaten Pem alang

b ersam a ini kam i m engajukan perm ohonan verifikasi penca iran B an tu anK euangan kepada P em erin tah D esa B ersifat K husus T ahun A nggaran 20 .....u n tu k K eg ia tan ........................................ T ahap II u n tu k D esa .................. K ecam atan...................... K abupaten Pem alang.Sebagai kelengkapan adm in istrasi be rsam a ini kam i lam pirkan :

1. Laporan P e lak san aan keg iatan T ahap I dilam piri fotocopy d a ta d u kung pertanggung jaw aban yang lengkap d an sa h rangkap 3 (tiga).

2. Foto 50 % be rw arn a , rangkap 3 (tiga)3. Kwitansi d itan d a tan g an i Kepala D esa d an B en d ah ara D esa stem pel b a sah

rangkap 5 (lima), terdiri dari : 1 (satu) kw itansi berm eterai cu k u p dan 4 (empat) kw itansi tanpa .

4. Fotocopy b u k u rekening k a s D esa dilegalisir oleh B ank te rk a it rangkap 5 (lima).

Demikian atas perhatiannya diucapkan terima kasih.



32 ( 3ALINAN)3. S u ra t perm ohonan verifikasi penca iran oleh Kepala D esa kepada C am at u n tu k

keg iatan fisik d ibaw ah a ta u sam a dengan Rp. 75 .000 .000 ,-


KEPALA D E S A ...........................

P e m a la n g ,........................ 20

Nomor : ........................... K epada Yth :Lam piran : ......................... C a m a t .........Perihal : Perm ohonan Verifikasi di-

Pencairan.......................... ...............

D engan horm at,Yang b e rta n d a tan g an di baw ah i n i :


bersam a ini kam i m engajukan perm ohonan verifikasi penca iran B an tu an K euangan kepada Pem erin tah D esa Bersifat K husus T ahun Anggaran 20 .....u n tu k Kegiatan ......................................................... u n tu k D esaK e c a m a ta n ......................K abupaten Pem alang.Sebagai kelengkapan adm in istras i b e rsam a ini kam i lam pirkan :

1. P e ra tu ran D esa ten ta n g A P B D es/P erubahan A P B D es/Peraturan Kepala D esa ten tan g P en jabaran A PB D es/Perubahan P en jabaran APBDes yang m en can tu m k an kegiatan b a n tu a n k eu an g an yang bersifat k h u su s rangkap 3 (tiga).

2. Proposal ren c a n a keg iatan rangkap 4 (empat), m e m u a t :- R encana Anggaran Biaya (RAB)- G am bar tekn is- Foto 0 % b erw arna- S u ra t P ernyataan T anggungjaw ab M utlak

3. Kwitansi d itan d a tan g an i Kepala D esa d an B en d ah ara D esa stem pel b a sah rangkap 5 (lima), terdiri dari : 1 (satu) kw itansi berm eterai cu k u p d an 4 (empat) kw itansi ta n p a m eterai.

4. Fotocopy b u k u rekening k a s D esa dilegalisir oleh B ank te rka it rangkap 5 (lima).




33 (SALMAN

4. S u ra t perm ohonan verifikasi penca iran oleh Kepala D esa kepada C am at u n tu k keg iatan non fisik


KEPALA D E S A ...........................

P e m a la n g ,........................ 20

Nomor : .......................... K epada Yth :Lam piran : ......................... C a m a t .........Perihal : Perm ohonan Verifikasi di-

Pencairan.......................... .................



b ersam a ini kam i m engajukan perm ohonan verifikasi penca iran B an tu an K euangan kepada P em erin tah D esa B ersifat K h u su s T ahun Anggaran 20 .....u n tu k Kegiatan ......................................................... u n tu k D esaK e c a m a ta n ......................K abupaten Pem alang.Sebagai ke lengkapan adm in istras i b e rsam a ini kam i lam pirkan :

1. P e ra tu ran D esa ten ta n g A P B D es/P erubahan A P B D es/Peraturan Kepala D esa ten ta n g P en jabaran A P B D es/Perubahan P en jabaran APBDes yang m en can tu m k an kegiatan b a n tu a n keu an g an yang bersifat k h u su s rangkap 3 (tiga).

2. Proposal ren can a keg iatan rangkap 4 (empat), m e m u a t :- R encana Anggaran Biaya (RAB) rangkap 5 (lima).- S u ra t P ernyataan Tanggungjaw ab M utlak rangkap 5 (lima).

3. Kwitansi d itan d a tan g an i Kepala D esa d an B en d ah ara D esa stem pel b a sah rangkap 5 (lima), terdiri dari : 1 (satu) kw itansi berm eterai cu k u p d an 4 (empat) kw itansi ta n p a m eterai.

4. Fotocopy b u k u rekening k as D esa dilegalisir oleh B ank te rka it rangkap 5 (lima).




(RENCANA PENGGUNAAN DANA DAN RENCANA ANGGARAN BIAYA)1. Kegiatan Fisik

a. R encana Penggunaan D ana (RPD)

RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)BANTU AN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA YANG BERSIFAT KHUSUS

KEGIATAN...................................................D E SA ............... KEC....................KAB. PEMALANG

V. FORM V

NO URAIAN

Volume

SatuanHarga

SatuanRp

Jum lahTotal

Rp

Jum lahSwadaya

Rp

Jum lahdari

B antuanRpTotal

DariSwadaya

DariDana

B antuan

a b c = a - b d e f = a x e g = b x e h = c x eI Bah an

Sub Total I - - -

II Alat

Sub Total II - - -

III Upah

1 Tukang

2 Pekerja

3 Mandor

4 Operator

Sub Total III - - -

rv BOP

Sub Total IV - - -Total Biaya

(Bantuan+Swadaya) -

SUMBER DANATotal Biaya Swadaya -

Total Biaya Bantuan -

Desa.................. , ............Pelaksana Kegiatan

Kasi/Kaur

M engetahui

Ketua BPD Desa Kec..............

Kepala Desa Kec..........

Tim Verifikasi Kecamatan

No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

1 Camat

2 Kasi........... *)

Tim Verifikasi Kabupaten

*) Kasi yang m em bidangi


b. Rencana Anggaran Biaya (RAB)

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)BANTU AN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA YANG BERSIFAT KHUSUS

KEGIATAN...................................................D E S A ............... KEC....................KAB. PEMALANG

No. Uraian Kegiatan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah(Rp-)

1 2 3 4 5 6I. K egiatan ......................

a. Pekeijaan ............b. Pekerjaan ............

Sub. Total I Rp-II. Biaya Opersional

a. Belanja Barang- ATK- Dokumentasi- Prasasti Kegiatan- Papan Kegiatan- Penjilidan Proposal- Pelaporan

b. Belanja makan dan minum :- Rapat - rapat

c. Belanja Peijalanan Dinas :- Konsultasi ke Kec.- Konsultasi ke Kab.

Sub Total II Maksimal Rp.Jum lah Total (I+II) Rp.

Desa...................., ..............Pelaksana Kegiatan

Kasi/Kaur

M engetahui

Ketua BPD Desa Kec................

Kepala Desa Kec...........

Keterangan : Perhitungan RAB sudah termasuk swadaya


c. Analisa Pekerjaan

DAFTAR ANALISA PEKERJAANBANTU AN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA YANG BERSIFAT KHUSUS

KEGIATAN ...................................................D E S A ............... KEC.................... KAB. PEMALANG

KodeAnalisa

Koefisien Satuan Uraian Pekerjaan Harga Satuan (Rp)

Jumlah (Rp)

1 2 3 4 5 6

Desa.................. , ............Pelaksana Kegiatan

Kasi/Kaur

M engetahui



K eterangan :

Kolom 1 :Kolom 2 :

Kolom 3 :Kolom 4 :

Kolom 5 :

Kolom 6 :

diisi kode an a lisa sesua i S tan d ar Nasional Indonesia (SNI)diisi koefisien b a h an a ta u tenaga kerja sesua i dengan S tan d arNasional Indonesia (SNI)

diisi sa tu a n dari b ah an a ta u tenaga ke ijadiisi u ra ia n pekeijaan b e ru p a n am a pekerjaan , b ah an dan tenaga kerja sesua i S tan d ar N asional Indonesia,

diisi ha rga b a h a n a ta u u p a h sesua i dengan tabel harga b ah an d an tabel u p ah tenaga kerja.diisi hasil perkalian a n ta ra koefisien pada kolom 2 dengan harga sa tu a n p ad a kolom 5


37

d. D aftar B ahan d an U pah Tenaga Kerja

DAFTAR BAHAN DAN UPAH TENAGA KERJA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA YANG BERSIFAT KHUSUS


No. Je n is B ahan S a tu an H arga (Rp)

1 2 3 4I.

II.

B ahan1....................................2 ....................................3 ....................................4. D st

U pah1. Pekeija2. Tukang3. Kepala T ukang4. M andor

Desa...................., ...............Pelaksana Kegiatan

Kasi/Kaur

M engetahui



K eterangan : Kolom 1 :Kolom 2 :Kolom 3 :Kolom 4 :

diisi nom or u ru tdiisi n am a jen is b a h an d an u p a h tenaga ke ija diisi h a rg a b a h a n d an u p a h sesua i hasil survey diisi sa tu a n dari jen is b ah an d an u p ah m isalnya jam , hari,

2 3Kg, zak, m 1, m , m ,


38

2. Kegiatan fisik k h u su s peke ijaan jem b a ta n dengan ben tang d ia ta s 6 m dan b an g u n an gedung 2 (dua) lan ta i a tau lebih. a. R encana Penggunaan D ana (RPD)

RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA YANG BERSIFAT KHUSUS

KEGIATAN ...................................................D E S A ...............KEC......................KAB. PEMALANG

NO URAIAN

Volume

SatuanHarga

SatuanRp

Jum lahTotal

Rp

Jum lahSwadaya

Rp

Jum lahdari

BantuanRpTotal

DariSwadaya

Dari Dana

Bantu an

a b c = a - b d e f = a x e g = b x e h = c x e

I Bahan

Sub Total I - - -

II Alat

Sub Total II - - -

III Upah

1 Tukang

2 Pekerja

3 Mandor

4 Operator

Sub Total III - - -

IV BOP

Sub Total IV - - -

Total Biaya (Bantuan+Swadaya) -

SUMBER DANATotal Biaya Swadaya -

Total Biaya Bantuan -

Desa.................. , ............Menyetujui:

Kepala DPU TR/UPT DPU TR Pelaksana KegiatanKab. Pemalang Kasi/Kaur


M engetahuiKepala Desa

Kec..........

Tim Verifikasi Kecamatan

No Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

1 Camat

2 Kasi........*)




b. Rencana Anggaran Biaya (RAB)

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)BANTU AN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA YANG BERSIFAT KHUSUS


No. Uraian Kegiatan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah(Rp.)

1 2 3 4 5 6I. K eg ia tan ......................

a. Pekeijaan ............b. Pekerjaan ............

Sub. Total I Rp.II. Biaya Opersional

a. Belanja Barang- ATK- Dokumentasi- Prasasti Kegiatan

Papan Kegiatan- Penjilidan Proposal- Pelaporan


c. Belanja Peijalanan Dinas :- Konsultasi ke Kec.- Konsultasi ke Kab.

Sub Total II Maksimal Rp.Jum lah Total (I+II) Rp.

Desa...................., .............M enyetujui:


M engetahui

Ketua BPD Desa Kec................

Kepala Desa Kec...........

Keterangan : Perhitungan RAB sudah termasuk swadaya


c. Analisa Pekerjaan

DAFTAR ANALISA PEKERJAANBANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA YANG BERSIFAT KHUSUS

KEGIATAN...................................................D E S A ............... KEC.................... KAB. PEMALANG

KodeAnalisa

Koefisien Satuan Uraian Pekerjaan Harga Satuan_____m _____

Jumlah(Rp)

1 2 3 4 5 6

Desa.................. , ............Menyetujui:


M engetahui

Ketua BPD Desa Kec...............


K eterangan :

Kolom 1 :Kolom 2 :

Kolom 3 :Kolom 4 :

Kolom 5 :

diisi kode an a lisa sesua i S tan d ar Nasional Indonesia (SNI)diisi koefisien b ah an a ta u tenaga kerja sesua i dengan S tan d arNasional Indonesia (SNI)

diisi sa tu a n dari b ah an a ta u tenaga keija

diisi u ra ian pekerjaan b eru p a n am a pekerjaan , b ah an dan tenaga kerja sesua i S tan d ar N asional Indonesia, diisi ha rga b a h an a ta u u p ah sesua i dengan tabel harga b ah an dan tabel u p ah tenaga kerja.

Kolom 6 diisi hasil perkalian a n ta ra koefisien pada kolom 2 dengan harga sa tu a n pada kolom 5


41

d. D aftar B ahan d an U pah Tenaga Kerja

DAFTAR BAHAN DAN UPAH TENAGA KERJA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA YANG BERSIFAT KHUSUS

KEGIATAN...................................................D E S A ............... KEC.................... KAB. PEMALANG

No. Je n is B ahan S a tu an H arga (Rp)

1 2 3 4I.

II.

B ahan1.....................................2 .....................................3 .....................................4. D st

U pah1. Pekerja2. T ukang3. Kepala Tukang4. M andor

Desa.................. , ............Menyetujui:


M engetahui



K eterangan : Kolom 1 :Kolom 2 :Kolom 3 :Kolom 4 :

diisi nom or u ru t

diisi n am a jen is b a h an dan u p a h tenaga kerjadiisi harga b a h an d an u p ah sesua i hasil surveydiisi sa tu a n dari jen is b ah an d an u p a h m isalnya jam , hari,

Kg, zak, m 1, rrP1 , m ^,


3. Kegiatan Non Fisik

RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA YANG BERSIFAT KHUSUS

KEGIATAN...................................................D E S A ...............KEC......................KAB. PEMALANG

No. Uraian Kegiatan Volume Satuan Harga Satuan Jumlah(Rp)

1 2 3 4 5 6I. K e g i a t a n ................................................................

S u b . T o t a l I Rp.I I . B i a y a O p e r s i o n a l

a. Belanja Barang- ATK- Dokumentasi- Penjilidan Proposal- Pelaporan


c. Belanja Perjalanan Dinas :- Konsultasi ke Kec.- Konsultasi ke Kab.

S u b T o t a l II Maksimal (5%) Rp.J u m l a h T o t a l ( I + I I ) R p .

Desa.................. , .............. Pelaksana Kegiatan

Kasi/Kaur

M engetahui



Tim Verifikasi KecamatanNo Nama NIP Jabatan Tanda Tangan

1 Camat

2 Kasi........*)




43

VI. FORM VI(GAMBAR TEKNIS)

1. Kegiatan Fisik

2. Kegiatan fisik k h u su s pekerjaan jem b a ta n dengan ben tang d ia ta s 6 m dan b an g u n an gedung 2 (dua) lan ta i a ta u lebih.

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANGKECAMATAN........................

DESA.................

Menyetujui:

Kepala UPPU Wilayah ... DPU PR Kab. Pemalang

Pelaksana Kegiatan Kasi/Kaur

Gambar Skala


44 JM a J

VII. FORM VII (FOTO 0 %)

FOTO 0 %BANTU AN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA YANG BERSIFAT KHUSUS

KEGIATAN........................................................................................................D E S A ..................... KEC..................................KAB. PEMALANG

TAHUN ANGGARAN 2 0 .....


45

VIII. FORM VIII (FOTO 50 %)

FOTO 50 %BANTU AN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA YANG BERSIFAT KHUSUS

KEGIATAN........................................................................................................D E S A ..................... KEC..................................KAB. PEMALANG

TAHUN ANGGARAN 2 0 .....

K eterangan :Posisi pengam bilan Foto 0% , 50% d an 100% dari titik yang sam a


46

IX. FORM IX(SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK)

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANGKECAMATAN................................

DESA.......................

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

DANA BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAHAN DESA BERSIFAT KHUSUSUNTUK KEGIATAN.....................................................................................

TAHUN ANGGARAN 20.....

Pada h a ri ini ............... tanggal ...............b u lan ............. ta h u n ................. , sayaK epala D esa ................... K ecam atan ........................ K abupaten Pem alang telahm encairkan d a n a B a n tu a n K euangan K epada Pem erin tah D esa yang bersifa tK h u su s T ah u n A nggaran 20.... seb esar R p..............................(......................... rupiah)m elalui B ank Ja te n g : .................................... , Rekening Nomor : .....................................S e lan ju tnya d a n a te rseb u t a k an saya be lan jakan sesua i dengan proposal yang te lah d ia jukan dengan p rin sip tra n sp a ra n , te rtib adm in istrasi, tep a t sa sa ran ,tep a t w ak tu d an tep a t m u tu , u n tu k Kegiatan .............................................................yang berlokasi di D u su n ..................... RT......... RW......... dengan volum e ................B iaya yang d ib u tu h k a n seb esar Rp............................. ,- (.................... rupiah) dengansw adaya m asy arak a t sebesar R p..............................(......................... rupiah) d an BOPseb esar R p............................. ,- (....................rupiah)

Saya bertanggungjaw ab sepenuhnya a ta s d a n a b a n tu a n k euangan kepada pem erin tah desa yang bersifa t k h u su s APBD K abupaten Pem alang T ahun A nggaran 20... yang d iberikan k ep ad a pem erin tah D esa kam i.

D em ikian s u ra t p e rn y a taan tanggungjaw ab ini di b u a t u n tu k d a p a t d ip ergunakan seperlunya.

Kepala Desa

MateraiRp.6000,-

Telp.Sekretariat: Jl. Kode Pos


47

X. FORM X (KWITANSI)

No.

K w it ansi

Telah d iterim a dari Pem erin tah K abupaten Pem alang

Uang sebanyak ru p iah

G u n a m em bayar : B a n tu a n K euangan K epada Pem erintah D esayang B ersifat K husus T ahun 2 0 ..... , u n tu kK e g ia ta n ............................................................................No. Rekening : ........................................................p ad a B ank Ja te n g C ab /C ap em ...................................

Terbilang Rp.

D e s a ................. , .................................. 20

Yang m enerim a :

Kepala D esaMaterai

Rp.6000,-

B endahara


48

XI. FORM XI(LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN TAHAP I)

( aUNAK,

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN TAHAP IKEGIATAN.......................................................................................

BANTU AN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA YANG BERSIFAT KHUSUSTAHUN ANGGARAN 2 0 .......

Kegiatan :D esa :K ecam atan :K abupaten : Pem alangB ulan :

No Uraian Belanja VolTarget Biaya Jumlah

Biaya(Rp.)

Realisasi Biaya JumlahBiaya(Rp.)

KetBant. Keu Pemdes Swadaya Bant. Keu

Pemdes Swadaya

1 2 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10I a . B ah an

b. Alatc. Upahd. Sewa alat (bila ada)e. dll

Sub. Total III Biaya Opersional

Sub. Total IITOTAL

% CapaianKeuangan %% Capaian Fisik °/

M engetahuiKepala D e s a .....

Kec....................

D esa..................... , ................ P e laksana Kegiatan

K asi/K aur

K eterangan :

1. % C apaianK euangan : d ih itung dari Realisasi A nggaran T ahap I/T argetA nggaran T ahap I

2. % C apaian Fisik : Perkem bangan Kondisi Fisik sa a t Diverifikasi terhadapTotal Pekerjaan


49/

J L I b iA N

XII. FORM XII(LAPORAN REALISASI AKHIR BANTU AN KEUANGAN YANG BERSIFAT KHUSUS)

a. Kegiatan Fisik

LAPORAN REALISASI AKHIR BANTU AN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

YANG BERSIFAT KHUSUS FISIKKEGIATAN...................................................................

TAHUN ANGGARAN 20....

No Uraian Belanja VolTarget Biaya Jumlah

Biaya(Rp.)

Realisasi Biaya JumlahBiaya(Rp.)

KetBant. Keu Pemdes Swadaya Bant. Keu

Pemdes Swadaya

1 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10I a . B a h a n

b. Alatc. Upahd. Sewa alat (bila ada)e. dll

Sub. Total I

II Biaya Opersional

Sub. Total II

TOTAL


Kec....................

D esa ..................... , ................ P e laksana Kegiatan

K asi/K aur


b. Kegiatan Non Fisik

LAPORAN REALISASI AKHIR BANTU AN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA

YANG BERSIFAT KHUSUS NON FISIKKEGIATAN...................................................................

TAHUN ANGGARAN 20....

Target Biaya Jumlah Realisasi Biaya JumlahNo Uraian Vol Bant. Keu

Pemdes Swadaya Biaya(Rp.)

Bant. Keu Pemdes Swadaya Biaya

(Rp.)Ket

1 3 4 5 6=4+5 7 8 9=7+8 10I a......................

b......................c......................d. Dst

Sub. Total I

II Biaya Opersional

Sub. Total II

TOTAL


Kec....................

D esa..................... , ................ P e laksana Kegiatan

K asi/K aur


51

XIII. FORM XIII(SURAT REKOMENDASI PENCAIRAN OLEH KECAMATAN)

1. S u ra t Rekom endasi Pencairan T ahap I

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG KECAMATAN ...................................

Nomor : .........................Lam piran : .........................Perihal : R ekom endasi Pencairan

T ahap I_______________

P e m a la n g ,........................ 20....

K epada Yth :B upati Pem alangc.q. Kepala (Perangkat D aerahPengampu)*di-

Pem alang

B erd asark an P e ra tu ran B upati Pem alang Nomor ....... T ahun........ ten tan g P e ru b ah an Ketiga A tas P e ra tu ran B upati Pem alangNomor 10 T ahun 2016 ten tan g T ata C ara Pem berian D an Pertanggungjaw aban B elanja B a n tu a n K euangan Kepada P em erin tahan D esa Yang B ersifat K husus Yang B ersum ber Dari A nggaran P endapatan D an B elanja D aerah K abupaten Pem alang, d ib eritah u k an dengan h o rm at bahw a se te lah d ilakukan verifikasi m engenai ke lengkapan d an k e ab sa h a n b e rk as p e rsy ara tan pengajuan penca iran d a n a b a n tu a n k euangan kepada pem erin tah desa yang bersifat k h u s u s m aka d in y a tak an bahw a :

1. S u d ah m em enuhi p e rsy ara tan tekn is d an kelengkapan adm in istrasi.

2. D esa te lah siap m elak san ak an kegiatan .........................................yang b ersu m b er dari b a n tu a n keu an g an kepada pem erin tah desa yang bersifa t k h u su s T ah u n A nggaran 20... T ahap I (satu).

3. Layak m enerim a pem bayaran d a n a b a n tu a n k eu an g an kepada pem erin tah desa yang bersifa t k h u su s T ahun A nggaran 20... T ahap I (satu)

S eh u b u n g an dengan h a l te rseb u t d ia ta s d im ohon dengan h o rm at k iranya d a p a t d iproses lebih lan ju t g u n a penca iran dan a b a n tu a n k euangan kepada pem erin tah d esa yang bersifa t k h u su sT ahun A nggaran 20 ..... ke Rekening Kas D e s a ..................Sebagai b a h an pertim bangan be rsam a ini d ilam pirkan :

1. B erita a c a ra verifikasi kecam atan a ta s be rk as penca iran tah a p I rangkap 1 (satu)

2. P e ra tu ran D esa ten tan g A P B D es/P erubahan APBDes d a n / a ta u P e ra tu ran K epala D esa ten tan g Pen jabaran A P B D es/Penjabaran P e ru b ah an APBDes yang m en can tu m k an kegiatan b a n tu a n keu an g an yang bersifa t k h u su s rangkap 1 (satu)


52

3. Proposal ren c a n a keg iatan rangkap 2 (dua), m e m u a t :- R encana Anggaran Biaya (RAB)- S u ra t P em yataan T anggungjaw ab M utlak

4. Kwitansi d itan d a tan g an i Kepala D esa dan B endahara D esa rangkap 3 (tiga)

5. Fotocopy b u k u rekening k as D esa dilegalisir oleh B ank terka it rangkap 3 (tiga)

D em ikian u n tu k m enjad ikan m aklum , a ta s kerjasam anya d iucapkan terim a kasih .

C am at

Pangkat NIP.....................

T em busan , d isam paikan K epada Yth :1. B upati Pem alang, sebagai laporan;2. Kepala BPKAD k a b u p a ten Pem alang;3. Kepala D e s a ...................K ecam atan ..4. Arsip.


53

2. S u ra t R ekom endasi P encairan T ahap II


P e m a la n g ,........................ 20....

Nomor : .......................... Kepada Yth :Lam piran : .......................... B upati Pem alangPerihal : R ekom endasi Pencairan c.q. Kepala (Perangkat D aerah

T ahap II Pengampu)*di-

Pem alang

B erdasarkan P e ra tu ran B upati Pem alang Nomor ....... T ahun........ ten tan g P e ru b ah an Ketiga A tas P e ra tu ran B upati Pem alangNomor 10 T ahun 2016 ten tan g T ata C ara Pem berian Dan Pertanggungjaw aban B elanja B an tu an K euangan Kepada P em erin tahan D esa Yang B ersifat K husus Yang B ersum ber Dari A nggaran P endapatan D an B elanja D aerah K abupaten Pem alang, d ib eritah u k an dengan h o rm at bahw a se te lah d ilakukan verifikasi m engenai kelengkapan dan k e ab sa h a n berkas p e rsy ara tan pengajuan penca iran d a n a b a n tu a n keuangan kepada pem erin tah desa yang bersifat k h u s u s m aka d inya takan bahw a :

1. S u d ah m em enuhi p e rsy ara tan tekn is d an kelengkapan adm in istrasi.

2. D esa te lah siap m elak san ak an kegiatan .........................................yang bersum ber dari b a n tu a n k euangan kepada pem erin tah desa yang bersifa t k h u su s T ahun A nggaran 20... T ahap II (dual.

3. Layak m enerim a pem bayaran d a n a b a n tu a n keuangan k epaaa pem erin tah desa yang bersifa t k h u su s T ahun A nggaran 20... T ahap II (dua).

S eh u b u n g an dengan h a l te rseb u t d ia ta s dim ohon dengan h o rm at k iranya d a p a t d iproses lebih lan iu t g una penca iran dan a b a n tu a n k euangan k ep aaa pem erin tah desa yang bersifa t k h u su sT ahun A nggaran 20 ..... ke Rekening Kas D e s a ..................Sebagai b a h an pertim bangan be rsam a ini d ilam pirkan :

1. B erita aca ra verifikasi kecam atan a ta s b e rk as penca iran tah ap II rangkap 1 (satu)

2. Laporan P e lak san aan keg iatan T ahap sebelum nya dilam piri fotocopy d a ta duku n g pertanggungjaw aban yang lengkap dan sa h rangkap 2 (dua).

3. Foto 50 % b erw arna , rangkap 2 (dua).4. Kwitansi d itan d a tan g an i Kepala D esa d an B endahara Desa

rangkap 3 (tiga)5. Fotocopy b u k u rekening k as D esa dilegalisir oleh B ank terka it

rangkap 3 (tiga)


C a m a t ...........................

Pangkat NIP.....................

T em busan , d isam paikan K epada Yth :1. B upati Pem alang, sebagai laporan;2. Kepala BPKAD k a b u p a ten Pem alang;3. Kepala D e s a ................... K ecam atan ..4. Arsip.


54 iALINAK)

3. S u ra t R ekom endasi Pencairan S a tu T ahap (100 % Pencairan)

NomorLam piranPerihal R ekom endasi Pencairan


P e m ala n g ,..........................20....

.......... Kepada Yth :B upati Pem alang c.q. Kepala (Perangkat D aerah Pengampu)* di-

Pem alang

B erdasarkan Peraturan Bupati Pemalang Nomor ....... Tahun........ tentang Perubahan Ketiga Atas Peraturan Bupati PemalangNomor 10 Tahun 2016 tentang Tata Cara Pem berian Dan Pertanggungjaw aban Belanja B antuan Keuangan Kepada Pem erintahan Desa Yang Bersifat K husus Yang Bersum ber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belania Daerah K abupaten Pemalang, d iberitahukan dengan horm at banwa setelah dilakukan verifikasi m engenai kelengkapan dan keabsahan berkas persyaratan pengajuan pencairan dana b an tu an keuangan kepada pem erintah desa yang bersifat k h u su s m aka dinyatakan bahwa :

1. Sudah m em enuhi persyaratan teknis dan kelengkapan adm inistrasi.

2. Desa telah siap m elaksanakan kegiatan ........................................yang bersum ber dari ban tu an keuangan kepada pem erintah desa yang bersifat k h u su s Tahun Anggaran 20 ......

3. Layak m enerim a pem bayaran dana ban tuan keuangan kepada pem erintah desa yang bersifat k h u su s Tahun Anggaran 20... .

Sehubungan dengan hal tersebu t d iatas dimohon dengan horm at kiranya dapat diproses lebih lan iu t guna pencairan dana ban tu an keuangan kepada pem erintah desa yang bersifat khususTahun Anggaran 20..... ke Rekening Kas D e sa .................Sebagai banan pertim bangan bersam a ini dilam pirkan :

1. Berita acara verifikasi kecam atan a ta s berkas pencairan rangkap 1 (satu)

2. Peraturan Desa tentang A PBD es/Perubahan APBDes d a n / a tau Peraturan Kepala Desa tentang Penjabaran APBDes/Penjabaran Perubahan APBDes yang m encantum kan kegiatan ban tuan keuangan yang bersifat k h u su s rangkap 1 (satu)

3. Proposal rencana kegiatan rangkap 2 (dua), m em uat :- Rencana Anggaran Biaya (RAB))- S u ra t Pem yataan Tanggungjawab Mutlak)

4. Kwitansi d itandatangani Kepala Desa dan B endahara Desa rangkap 3 (tiga)

5. Fotocopy buku rekening bank kas Desa dilegalisir oleh B ank te rk a it rangkap 3 (tiga)

Demikian u n tu k m enjadikan m aklum , a ta s keijasam anya diucapkan terim a kasih.

C a m a t..........................

NIP.Pangkat

Tem busan, disam paikan Kepada Yth :1. Bupati Pemalang, sebagai laporan;2. Kepala BPKAD kabupaten Pemalang;3. Kepala D e s a .................. Kecamatan ..4. A r s i p . _____________________


XIV. FORM XIV(BERITA ACARA VERIFIKASI KECAMATAN ATAS BERKAS PENCAIRAN)

1. B erita A cara Verifikasi K ecam atan A tas Pencairan T ahap I


BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI BERKAS/DOKUMEN PENGAJUAN PERMOHONAN PENCAIRAN

DANA BANTU AN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA YANG BERSIFAT KHUSUS TAHUN ANGGARAN 20 .... TAHAP I (SATU)

Nomor : .................................

P ada h a ri ini ....................... tanggal .......................... B u lan ...................ta h u n ............................ , K ecam atan ......................... K abupaten Pem alang telahm elak san ak an verifikasi b e rk a s /d o k u m en p e rsy a ra tan pengajuan perm ohonan penca iran Alokasi D ana B an tu an K euangan kepada Pem erin tah

D esa yang B ersifat K hu su s T ahun A nggaran 20 ... u n tu k Kegiatan.................................... T ahap I (satu) D esa ............... K ecam atan .......................dengan hasil verifikasi sebagai b e r ik u t :1. Foto copy P e ra tu ran D esa ten tang A P B D es/P erubahan APBDes d a n / a tau

P e ra tu ran Kepala D esa ten tan g P en jabaran A PB D es/Penjabaran P erubahan APBDes yang m en can tu m k an keg iatan b a n tu a n k euangan yang bersifat k h u su s rangkap 1 ( s a tu )

2. Proposal ren c a n a keg iatan rangkap 2 (d u a ) , m e m u a t :- R encana A nggaran B iaya (RAB)- S u ra t P ernyataan T anggungjaw ab M utlak

3. Kwitansi d itan d a tan g an i Kepala D esa d an B en d ah ara D esa rangkap 3 (tiga)

4. Fotocopy b u k u reken ing k as D esa dilegalisir oleh B ank te rk a it rangkap 3 (tiga)

S em ua be rk as yang te rse b u t d ia ta s d in y a tak an LENGKAP

D em ikian B erita A cara ini d ib u a t u n tu k d a p a t d ipergunakan sebagaim ana m estinya.

Cam at

NIP.Pangkat


2. Berita Acara Verifikasi Kecamatan Atas Pencairan Tahap II



DANA BANTU AN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA YANG BERSIFAT KHUSUS TAHUN ANGGARAN 20 .... TAHAP II (DUA)

Nomor : .................................

Pada hari ini ....................... tanggal .......................... B ulan ...................ta h u n ............................ , K ecam atan .......................... K abupaten Pem alang telahm elak san ak an verifikasi b e rk a s /d o k u m en p ersy ara tan pengajuan

perm ohonan penca iran Alokasi D ana B a n tu a n K euangan kep ad a Pem erin tah D esa yang B ersifat K husus T ahun A nggaran 20 ... u n tu k Kegiatan.................................... T ahap II (dua) D esa ............... K ecam atan .......................dengan hasil verifikasi sebagai b e r ik u t :

1. L aporan P e laksanaan keg iatan T ahap sebelum nya dilam piri fotocopy d a ta d u k u n g pertanggung jaw aban yang lengkap d an sa h rangkap 2 (dua).

2. Foto 50 % b erw arna rangkap 2 (dua)3. Kwitansi d itan d a tan g an i Kepala D esa d an B en d ah ara D esa rangkap 3

(tig a )4. Fotocopy b u k u reken ing k as D esa dilegalisir oleh B ank te rk a it rangkap 3

(tiga)

S em ua b e rk as yang te rseb u t d ia ta s d in y a tak an LENGKAP

D em ikian B erita A cara ini d ib u a t u n tu k d a p a t d ipergunakan sebagaim ana m estinya.

Cam at

NIP.Pangkat


57

3. B erita A cara Verifikasi K ecam atan Atas Pencairan S a tu T ahap (100 % Pencairan)



DANA BANTU AN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA YANG BERSIFAT

KHUSUS TAHUN ANGGARAN 20 ....

Nomor : .................................

Pada hari ini ....................... tanggal .......................... B u lan ...................ta h u n ............................ , K ecam atan ......................... K abupaten Pem alang telahm elak san ak an verifikasi b e rk a s /d o k u m en p e rsy ara tan pengajuan perm ohonan penca iran Alokasi D ana B an tu an K euangan kep ad a Pem erin tah D esa yang B ersifat K husus T ahun A nggaran 20 ... u n tu k Kegiatan.................................... D esa ............... K ecam atan ....................... dengan hasil

verifikasi sebagai b e r ik u t :1. Foto copy P e ra tu ran D esa ten tan g A P B D es/P erubahan APBDes d a n / a ta u

P e ra tu ran Kepala D esa ten tan g Pen jabaran A PB D es/Penjabaran P erubahan APBDes yang m en can tu m k an keg iatan b a n tu a n k euangan yang bersifat k h u su s rangkap 1 ( s a tu )

2. Proposal ren c a n a keg iatan rangkap 2 (d u a ) , m e m u a t :- R encana A nggaran Biaya (RAB))- S u ra t P ernyataan T anggungjaw ab M utlak

3. Kwitansi d itan d a tan g an i Kepala D esa d an B en d ah ara D esa rangkap 3 (tiga)

4. Fotocopy b u k u reken ing k a s D esa dilegalisir oleh B ank te rk a it rangkap 3 (tig a )

S em ua b e rk as yang te rse b u t d ia ta s d in y a tak an LENGKAP

D em ikian B erita A cara ini d ib u a t u n tu k d ap a t d ipergunakan sebagaim ana m estinya.

Cam at

NIP.Pangkat


58

XV. FORM XV(SURAT REKOMENDASI PENCAIRAN OLEH PERANGKAT DAERAH PENGAMPU)

1. S u ra t R ekom endasi P encairan T ahap I

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

P e m ala n g ,........................ 20....

Nomor : ........................ K epada Yth :Lam piran : .......................................... B upati Pem alangPerihal : R ekom endasi Pencairan c.q. Kepala BPKAD Kab. Pem alang

T ahap I_______________ di-Pem alang

B erdasarkan P e ra tu ran B upati Pem alang Nomor ....... T ahun........ ten tan g P e ru b ah an Ketiga A tas P e ra tu ran B upati Pem alangNomor 10 T ahun 2016 ten tan g T ata C ara Pem berian D an Pertanggungjaw aban B elanja B a n tu a n K euangan Kepada P em erin tahan D esa Yang B ersifat K husus Yang B ersum ber Dari A nggaran P endapatan D an B elanja D aerah K abupaten Pem alang, kam i telah m elakukan verifikasi kelengkapan be rk as pengajuan penca iran b a n tu a n k euangan k ep ad a pem erin tah desa yangbersifa t k h u su s T ahun A nggaran 20... ta h a p I (satu) s e b a n y a k .......desa (sebagaim ana terlam pir) dengan ju m la h nom inalR p.................... ( ................ ru p iah ). A dapun hasil verifikasi te rseb u tsebagai be riku t :

1. S u d ah m em enuhi p ersy ara tan tekn is, kelengkapan adm in istrasi d an sesu a i k e ten tu an

2. D esa te lah siap m elak san ak an keg iatan .........................................yang b ersu m b er dari b a n tu a n keu an g an kepada pem erin tah desa yang bersifa t k h u su s T ah u n A nggaran 20... tah a p I (satu).

3. Layak m enerim a pem bayaran d a n a b a n tu a n keuangan kepada pem erin tah desa yang bersifat k h u su s T ahun A nggaran 20... ta h a p I (satu)

S eh u b u n g an dengan h a l te rseb u t d ia ta s d im ohon dengan h o rm at k iranya d a p a t d iproses lebih lan ju t g u n a penca iran d an a b a n tu a n k euangan kep ad a pem erin tah desa yang bersifa t k h u su sT ahun A nggaran 20.....T ahap I (satu).Sebagai b a h a n pertim bangan be rsam a ini d ilam pirkan :

1. P ernyataan Tanggung Jaw ab M utlak Perangkat D aerah Pengam pu a ta s be rk as penca iran ta h a p I rangkap 2 (dua)

2. K epu tusan B upati Pem alang ten tan g Lokasi d an Alokasi B a n tu a n K euangan D esa rangkap 1 (satu)

3. Kwitansi penerim aan rangkap 2 (dual4. Fotocopy b u k u rekening k as D esa dilegalisir oleh B ank terka it

rangkap 2 (dua)


Kepala (Perangkat D aerah Pengampu)*

Pangkat NIP.....................

T em busan, d isam paikan K epada Yth :1. B upati Pem alang, sebagai laporan;2. C a m a t ................K abupaten Pem alang;3. Kepala D e s a ...................K e c a m a ta n ....................... ;4. Arsip._________________________________________


59

2. Surat Rekomendasi Pencairan Tahap II

{ ALINAN


Nomor : .........................Lam piran : .........................Perinal : Rekom endasi Pencairan

T ahap II_______________

P e m ala n g ,........................ 20....

K epada Yth :B upati Pem alangc.q. Kepala BPKAD Kab. Pem alang di-

Pem alang

B erdasarkan P e ra tu ran B upati Pem alang Nomor ....... T ahun........ ten tan g P e ru b ah an Ketiga Atas P e ra tu ran B upati Pem alangNomor 10 T ahun 2016 ten tan g T ata C ara Pem berian D an Pertanggungjaw aban B elanja B a n tu a n K euangan Kepada P em erin tahan D esa Yang B ersifat K husus Yang B ersum ber Dari A nggaran P endapatan D an B elanja D aerah K abupaten Pem alang, kam i te lah m elakukan verilikasi kelengkapan berkas pengajuan penca iran b a n tu a n keuangan k ep ad a pem erin tah desa yangbersifat k h u su s T ahun A nggaran 20... ta h a p II (dua) sebanyak .......desa (sebagaim ana terlam pir) dengan ju m lah nom inalRp.................... ( ................ ru p iah ). A dapun hasil verifikasi te rseb u tsebagai be riku t :

1. S u d ah m em enuhi p ersy ara tan tekn is, kelengkapan adm in istrasi d an sesua i k e ten tu an

2. D esa te lah siap m elak san ak an kegiatan .........................................yang bersum ber dari b a n tu a n keu an g an kepada pem erin tah desa yang bersifa t k h u su s T ahun A nggaran 20... tah ap II (dua).

3. Layak m enerim a pem bayaran d a n a b a n tu a n keuangan kepada pem erin tah desa yang bersifa t k h u su s T ahun A nggaran 20... tah a p II (dua).

S eh u b u n g an dengan ha l te rseb u t d ia ta s d im ohon dengan ho rm at k iranya d ap a t d iproses lebih lan ju t g u n a penca iran d an a b a n tu a n keu an g an kepada pem erin tah desa yang bersifa t k h u su sT ahun A nggaran 20 ..... ta h a p II (dua).Sebagai b a h an pertim bangan b ersam a ini d ilam pirkan :

1. Pernyataan Tanggung Jaw ab M utlak Perangkat D aerah Pengam pu a ta s berkas penca iran tah a p II (dua) rangkap 2 (dua)

2. Kwitansi penerim aan rangkap 2 (dual3. Fotocopy b u k u rekening k as D esa dilegalisir oleh B ank te rka it

rangkap 2 (dua)

D em ikian u n tu k m enjad ikan m aklum , a ta s k e ijasam anya d iucapkan terim a kasih .


Pangkat NIP.....................

T em busan , d isam paikan K epada Yth :1. B upati Pem alang, sebagai laporan;2. C a m a t ................ K abupaten Pem alang;3. Kepala D e s a ...................K ecam atan —4. Arsip.


3. Surat Rekomendasi Pencairan Satu Tahap (100 % Pencairan)


P e m ala n g ,........................ 20....

Nomor : ........................ K epada Yth :Lam piran : ......................... B upati Pem alangPerinal : R ekom endasi Pencairan c.q. Kepala BPKAD Kab. Pem alang

di-Pem alang

B erdasarkan P e ra tu ran B upati Pem alang Nomor ....... T ahun........ ten tan g P e ru b ah an Ketiga A tas P e ra tu ran B upati Pem alangNomor 10 T ahun 2016 ten tan g T ata C ara Pem berian Dan Pertanggungjaw aban B elanja B a n tu a n K euangan Kepada P em erin tahan D esa Yang B ersifat K husus Yang B ersum ber Dari A nggaran P endapatan D an B elanja D aerah K abupaten Pem alang, kam i te lah m elakukan verifikasi kelengkapan berkas pengajuan penca iran b a n tu a n keuangan kep ad a pem erin tah d esa yangbersifat k h u su s T ahun A nggaran 20... sebanyak ............. desafsebagaim ana terlam pir) dengan ju m la h nom inal Rp.....................(...............rupiah). A dapun hasil verifikasi te rseb u t sebagai b e r ik u t :

1. S u d ah m em enuhi p e rsy ara tan tekn is, ke lengkapan adm in istrasi d an sesua i k e te n tu an

2. D esa te lah siap m elak san ak an kegiatan .........................................yang b ersu m b er dari b a n tu a n keu an g an kep ad a pem erin tah desa yang bersifa t k h u su s T ahun A nggaran 20... .

3. Layak m enerim a pem bayaran d a n a b a n tu a n keuangan kepada pem erin tah desa yang bersifa t k h u su s T ahun A nggaran 20...

S eh u b u n g an dengan ha l te rseb u t d ia ta s dim ohon dengan h o rm at k iranya d ap a t d iproses lebih lan ju t g u n a penca iran dan a B a n tu a n K euangan kepada Pem erin tah D esa yang B ersifat K h u su sT ahun A nggaran 20..... ke Rekening Kas D e s a ..................Sebagai b a n an pertim bangan b ersam a ini d ilam pirkan :

1. P ernyataan Tanggung Jaw ab M utlak Perangkat D aerah Pengam pu a ta s b e rk as penca iran rangkap 2 (dua)

2. K epu tusan B upati Pem alang ten tan g Lokasi d an Alokasi B a n tu a n K euangan D esa rangkap 1 (satu)

3. Kwitansi penerim aan rangkap 2 (dua)4. Fotocopy b u k u rekening k a s D esa dilegalisir oleh B ank terka it

rangkap 2 (dua)

D em ikian u n tu k m enjad ikan m aklum , a ta s ke rjasam anya d iucapkan terim a kasih .


Pangkat NIP.....................

T em busan , d isam paikan K epada Yth :1. B upati Pem alang, sebagai laporan;2. C a m a t ................K abupaten Pem alang;3. Kepala D e s a ...................K ecam atan —4. Arsip.


61

XVI. FORM XVI(PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK PERANGKAT DAERAH PENGAMPU ATAS BERKAS PENCAIRAN)

1. P ernyataan Tanggungjaw ab M utlak Perangkat D aerah Pengam pu Atas B erkas Pencairan T ahap I


PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK Nomor : ....................................

Yang b e rtan d atan g an dibaw ah ini :Nam a : ............................................. (kepala perangkat daerah)

NIP : .............................................J a b a ta n : .............................................

D engan ini m enyatakan :1. B e rk as/d o k u m en p ersy ara tan pengajuan perm ohonan pencairan

Alokasi D ana B an tu an K euangan kepada Pem erin tah D esa yangB ersifat K husus T ahun A nggaran 2 0 ..... T ahap I (satu) yangd irekom endasikan penca iran d an an y a su d a h lengkap.

2. B ertanggungjaw ab te rh ad ap k eab sah an b e rk as/d o k u m en perm ohonan pencairan .

3. B ersedia m erevisi/m engoreksi apab ila p e rsy ara tan yang dikirim ke BPKAD Kab. Pem alang se laku B en d ah ara U m um D aerah sa lah a ta u

keliru.

Dem ikian pernyataan tanggungjaw ab m u tlak ini d ib u a t dengan sebenar-

benam ya.


NIP.Pangkat


62

2. Pernyataan Tanggungjaw ab M utlak Perangkat D aerah Pengam pu Atas Pencairan T ahap II



Yang b e rtan d a tan g an dibaw ah ini :Nam a : ............................................... (kepala perangkat daerah)

NIP : ...............................................J a b a ta n : .............................................

D engan ini m enyatakan :1. B erk as/d o k u m en p ersy ara tan pengajuan perm ohonan pencairan

Alokasi D ana B an tu an K euangan kepada Pem erin tah D esa yangB ersifat K husus T ahun A nggaran 2 0 ..... T ahap II (dua) yangd irekom endasikan penca iran d an an y a su d a h lengkap.

2. B ertanggungjaw ab te rh ad ap k eab sah an b e rk as/d o k u m en perm ohonan pencairan .

3. B ersedia m erev isi/m engoreksi apab ila p e rsy ara tan yang dikirim ke BPKAD Kab. Pem alang se laku B en d ah ara Um um D aerah sa lah a tau

keliru.

Dem ikian pernya taan tanggungjaw ab ini d ib u a t dengan sebenar-

benam ya.

Kepala (Perangkat D aerah rengam pu)*

NIP.Pangkat


63

3. P em yataan Tanggungjaw ab M utlak P erangkat D aerah Pengam pu Atas P encairan S a tu T ahap (100 % Pencairan)

D engan ini m enyatakan :D engan ini m enyatakan :1. B erk as/d o k u m en p e rsy a ra tan pengajuan perm ohonan penca iran

Alokasi D ana B an tu an K euangan k ep ad a P em erin tah D esa yangB ersifat K husus T ah u n A nggaran 2 0 ..... yang d irekom endasikanpenca iran d an an y a su d a h lengkap.

2. B ertanggungjaw ab te rh ad ap k e ab sa h a n b e rk a s /d o k u m en perm ohonan pencairan .

3. B ersedia m erev isi/m engoreksi apab ila p e rsy ara tan yang dikirim ke BPKAD Kab. Pem alang se laku B en d ah ara U m um D aerah sa lah a ta u keliru.

D em ikian p em y a taan tanggungjaw ab ini d ib u a t dengan sebenar-benam ya.



Yang be rtan d atan g an dibaw ah ini :

Nam a : .......................................NIP : .......................................J a b a ta n : .......................................

(kepala perangkat daerah)


PangkatNIP.

S alinan sesu a i dengan aslinya BUPATI PEMALANG,KE rM

SETD/ LANGCap

ttdPUJfSUGIHARTO, SH

I/em bina T ingkat I NIP. 19670510 199603 1 002

JUNAEDI


Documents

jdih.pemalangkab.go...Pengelolaan Uang Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4738); 10. Peraturan