Facultatea de Medicină Braşov Colegiul Medicilor Braşov

JURNAL MEDICAL BRAŞOVEAN

ISSN 1841-0782, e-ISSN 2247 - 4706

jurnalmedicalbrasovean@yahoo.com

Editorial J.M.B. nr.2- 2014

PREVENTIA SI COMBATEREA BOLILOR ÎNTRE IDEAL SI REALITATE

Istoria ne arată că unul din cele mai

dificile lucruri care trebuie să îl facem în profesia medicală este prevenția.

De-a lungul timpului omenirea a fost, cel mai adesea preocupată de combaterea unei boli și nu de prevenirea ei.

Și iată că, în acest secol, încă o afecțiune vine să ne demonstreze că idealul este legat de prevenție.

Epidemia de Ebola care a marcat câteva săptămâni problematica medicală mondială este un astfel de exemplu.

Deși măsurile stricte de prevenție și de respectare a igienei mediului, locuinței și a celei individuale sunt singurele măsuri eficiente la ora actuală, în lipsa unui vaccin sau a unei terapii țintite, totuși campaniile de educație pentru sănătate au fost nu numai reduse ca număr, dar și aproape lipsite de reflexie în presa nemedicală.

Astfel, atât personalul medical cât și misionarii sau mass-media care s-au ocupat de afecțiune au încercat să prezinte cu lux de amănunte evoluția numărului de cazuri, modul de răspândire a acestora, dar nu există informații despre numărul de campanii de sănătate duse în această perioadă sub egida OMS sau a altor organizații non-guvernamentale.

Această reflexie amară m-a făcut să mă reîntorc în timp, la campania din 1938 din România, care a inclus un număr foarte mare de prelegeri de educație pentru sănătate, sau la preocuparea constantă din Gazeta de Transilvania din secolul al XIX-lea și începutul secolului XX, în care medici celebri din Brașov susțineau educația populației prin articole scrise cu regularitate.

Vorbim astăzi tot mai mult despre dreptul pacientului la informare, despre dreptul la libertatea de a alege și a accepta un tratament în cunoștință de cauză. Dar uităm adesea că, acest drept pleacă de la dreptul lui de a fi informat asupra modului în care poate să nu se îmbolnăvească.

Condusă în special de curativiști (așa cum îmi place să îi numesc), adică de persoane care lucrează în domeniul tratării pacienților, profesioniștii în domeniul prevenției nu numai că sunt foarte puțini (multe direcții sanitare au doar 1-2 oameni dedicați unor astfel de acțiuni), dar din păcate nu au nici suportul logistic sau financiar pentru a face acest lucru.

Dacă ne uităm la curricula de la diferite programe de studiu din România, constatăm chiar că majoritatea facultăților de medicină nici nu au astfel de materii, iar nou înființată disciplină Asistența primară a stării de sănătate este departe de a fi mulțumitoare din acest punct de vedere.

Majoritatea programelor de studiu au doar câteva ore alocate în cadrul altor discipline, așa cum este cea de sănătate publică.

Lucrurile stau ceva mai bine în alte domenii și constatăm că există ore de promovarea sănătății la facultățile de psihologie sau cele de asistență socială, fapt îmbucurător pentru că există premizele dezvoltării echipelor interdisciplinare, dacă și domeniul medical s-ar alinia unor astfel de cerințe.

Una din primele discipline cu care am venit în contact în Finlanda, în 1999, era tocmai cea de promovarea sănătății, studenții fiind învățați nu numai cât de important e să previi, dar și cum poți să faci acest lucru.

Modelul finlandez nu este, evident, superpozabil în România. Cu toate acestea există suficiente exemple privind educația din acea țară care ar trebui să beneficieze de reflexia noastră.

Și pentru că așa cum spune Mihai Stănescu: „Nimeni nu a fost schimbat de ceea ce am spus eu. Toți s-au transformat datorită a ceea ce au înțeles ei”, sper ca aceste modeste rânduri să fie un moment de reflexie în activitatea noastră a celor din domeniul medical.

Prof.univ.dr. Liliana Rogozea

Facultatea de Medicină Braşov

3

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

4

Comunicarea în medicina – fundament al relatiei personal medical - pacient

Communication in medicine –

foundation of medical staff-patient relationship

drd. Simona Grigorescu, șef lucrări dr. Dan Grigorescu, prof. univ. dr. Liliana Rogozea, Facultatea de Medicină, Universitatea Transilvania Brașov

Autor corespondent: Simona Grigorescu. simo.grigorescu@yahoo.com

Abstract:

In the medical area communication became in the past years another clinical skill, but a fundamental one. In our days it is generally accepted that the medical staff (doctors and nurses) must communicate with the patients and their relatives more often than fulfilling their medical and nursing procedures.

An effective communication between medical staff and patients must determine the increasing of efficiency and of the level of understanding related to the treatment, could improves the patients’ compliance and, in some cases, is able to lead to an improvement in the health status. Poor communication is always associated with medical errors and negative health outcomes.

Essential changes in the philosophy and culture of the environment of medical care are indeed necessary for increasing the efficiency of the medical communication.

communication, skills, medical staff Key-words:

1. Introducere Prin intermediul comunicării este realizat

un proces complex, prin care informațiile sunt transmise, recepționate, stocate, prelucrate și utilizate între două sau mai multe entități. Comunicarea este, din acest motiv, una din caracteristicile societății umane în evoluția ei istorică, privită atât din punct de vedere individual, cât și global [24].

Comunicarea este caracterizată de elemente specifice în orice domeniu, așa încât și în medicină se poate pune în evidență un tip caracteristic de comunicare.

Specificitatea comunicării în medicină este determinată de faptul că relaţia dintre cele două părți (personalul medical și pacient) este mult mai complexă, implicând, pe lângă nivelul bazal al palierului terapeutic, și un nivel superior de comunicare de tip existențial. Aceasta din urmă este implicată în comunicarea medicală, deoarece actul medical interferează cu destinul pacientului, legat, la rândul său, de elemente de incertitudine și/sau instabilitate individuală [12].

În domeniul medical, ,,comunicarea reprezintă o abilitate clinică fundamentală, medicii şi asistentele comunică cu pacienţii şi cu familiile acestora mult mai frecvent decât

îndeplinesc orice altă procedură medicală sau de nursing” [19].

Un alt element de specificitate al acestei relații este reprezentat de faptul că poziția celor două entități, personal medical, respectiv pacient, este diferită și inegală. Dacă pentru primii boala este mai ales privită ca o problemă ştiinţifică şi obiectivă, pentru bolnav ea este, în primul rând, o problemă emoţională şi subiectivă [12].

Pentru crearea unei adevărate alianțe terapeutice, subiectele care ar trebui abordate în comunicarea dintre personalul medical și pacient sunt legate de diagnosticul și prognosticul bolii, de planul și obiectivele de îngrijire, de evaluarea psihosocială și suportul emoțional al pacientului, de valorile acestuia și de factorii importanți pentru el și familie [18].

Efectele determinate de discuțiile inter-profesionale asupra pacientului purtate în prezența acestuia reprezintă, de asemenea, un subiect uneori extrem de important.

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

5

Fig. 1 Subiectele comunicării personal medical-

pacient determinante ale alianței terapeutice Este dovedit că o bună comunicare are ca

principal efect faptul că, succesiv sau concomitent creează relaţii, acordă valoare celeilalte persoane, reduce izolarea, permite colectarea cu acurateţe a informaţiilor, permite informarea adecvată a pacientului și exprimarea sentimentelor, reduce incertitudinea și poate oferi satisfacţii celor implicați [18, 19].

2. Caracteristici generale ale relației terapeutice în medicină

O primă caracteristică a comunicării din cadrul relației terapeutice personal medical-pacient este faptul că este directă, fiind realizată faţă în faţă, fără a fi nevoie de un intermediar și având un caracter lipsit de formalism [27]. Între cei doi subiecți are loc un schimb permanent de informații, ceea ce va conduce la realizarea obiectivelor propuse și aflarea unor răspunsuri cu privire la modificarea stării de sănătate și evaluarea acesteia, a remediilor propuse pentru înlăturarea sau estomparea acestora și a modalităților practice de acțiune [12].

Multitudinea elementelor componente determină ca această relație, personal medical- pacient, să fie una specială și complexă [27]. Această relație, inițial, este una inegală, pentru că are ca punct de plecare cerința unei persoane suferinde adresată altei persoane, bazată pe faptul că aceasta din urmă știe cum să-l vindece sau să-i aline suferința. Acest tip de conexiune,

oferă o reală putere echipei medicale asupra fizicului și psihicului omului aflat în suferință. Ulterior, această relație se îmbogățește din punct de vedere emoțional, transformând-o și umanizând-o. [12, 28].

De cele mai multe ori, transferul este pozitiv (medicul/asistentul medical corespunde cu așteptările și nevoile pacientului), rezultând sentimente de simpatie, de securitate, de încredere nu doar în acesta, ci și în actul medical și echipa terapeutică. Pacientul ajunge însă de multe ori la a căuta relația mai mult cu persoana de specialitate, decât cu știința la care aceasta a ajuns prin instruire și educație profesională. Această relație, axată inițial pe îngrijirea corpului bolnav, este ulterior dominată atât de afecțiunea și emoțiile pacientului, cât și de cele ale medicului sau ale membrilor echipei terapeutice [12].

Capacitatea de empatizare a specialistului (asistent medical, medic) este necesară în toate situațiile medicale cu care acesta se confruntă. Empatia la acest nivel presupune nu doar o simplă simpatie sau intuiție a emoțiilor pacientului, ci și o identificare cu trăirile lui, cu stările biologice și psihologice pe care acesta le trăiește [16].

S-a constatat faptul că se pune mult mai mult accentul pe ceea ce spunem decât pe modul în care spunem ceea ce spunem [21]. Pentru evaluarea comportamentului nonverbal este utilizat acronimul E.M.P.A.T.H.Y.

E (eye contact) - contactul vizual

M (muscles of facial expression) – musculatura mimicii

P( posture) – postura

A (affect)- afectele

T (tone of voice) – tonul vocii

H (hearing the whole patient) – ascultarea deplină a pacientului

Y (your response) - răspunsul tău

Fig. 2 Explicitarea acronimului de evaluare a comportamentului nonverbal

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

6

În situațiile în care utilizarea limbajului de specialitate este limitată, comunicarea non-verbală devine esențială [13].

Identificarea de către pacient în persoana medicului/asistentului a unor imagini neplăcute, determină apariția unei atitudini de antipatie, chiar suspiciune, având ca finalitate apariția unei „atmosfere conflictuale cu conotație antiterapeutică” [12]. În aceste cazuri este vorba de transferul negativ.

Contratransferul, care se referă la proiecția unor sentimente, gânduri ale cadrelor medicale față de persoana pe care aceștia o îngrijesc, este de multe ori pozitiv, manifestându-se printr-o exprimare a interesului, simpatiei, altruismului acestuia față de omul bolnav. Există însă și situații, întâlnite mai puțin frecvent, de contratransfer negativ manifestat prin respingere, agresivitate pasivă, inconștientă.

Orice component al echipei terapeutice trebuie să fie conștient de faptul că, atât pacienții, cât și familiile acestora, așteaptă totul de la persoana sa și că nu i se va ierta nimic în caz de nereușită [12].

Dezvoltarea de abilități puternice de comunicare devine un factor generator de ofertă efectivă de sănătate. Cercetările din ultimii ani au evidențiat faptul că buna comunicare dintre medic/asistent și pacient a fost legată de o scădere a acțiunilor în justiție pentru malpraxis [5, 12], fiind generată de o îmbunătățire a satisfacției pacientului [8], de o creștere a complianței la tratament [17] și de o mai bună îngrijire a acestuia [9].

Dezvoltarea abilităţilor de comunicare interpersonală (ca parte a terapiei suportive a pacientului) au fost asociate cu:

a) creșterea abilității pacienţilor de a face faţă bolii (mecanisme de coping);

b) sporirea încrederii în furnizorii de servicii de sănătate;

c) complianța la tratament şi d) reducerea distresului emoţional şi a

poverii psihosociale [25]. În acest sens, lipsa acestor abilități va

conduce la o comunicare deficitară, generând asupra pacientului următoarele efecte negative (fig.3)

Fig. 3 Efecte negative ale comunicării deficitare

asupra pacientului

Dezvoltarea unei bune comunicări ca abilitate absolut necesară specialistului în scopul creării unei reale alianțe terapeutice necesită solide cunoștințe medicale pentru a diagnostica și trata boala, abilități în obținerea a cât mai multor informații de la pacient, abilități interpersonale de a răspunde la sentimentele și îngrijorările pacientului, abilitatea de a crea și a menține relația terapeutică și o ofertă concretă de informații și educație medicală [18].

Pentru a comunica eficient cu pacienţii, mai ales cu cei cu boli cronice severe, sunt absolut esențiale ,,schimbări în filozofia şi cultura comunicării din mediul de îngrijire” [31]. Întreg personalul medical trebuie să primească o instruire adecvată [10, 18] care să răspundă nevoilor lor şi care se concentrează pe abordarea holistică a pacientului [30].

Cu toate acestea, însă, apar iminent şi situaţii în care, la nivelul comunicării, se întâlnesc bariere ce minimalizează efectul așteptat al acţiunii în cauză (mod diferențiat de a percepe anumite fenomene, cunoştințe defi-citare, lipsa de interes, emoții, personalitatea).

Comunicarea este importantă nu doar în interacțiunea profesioniști – pacient, ci și în cadrul echipei terapeutice. Comunicarea deficitară în cadrul echipei medicale este asociată cu erori medicale şi rezultate de sănătate negative [10, 14].

O comunicare eficientă între membrii echipei terapeutice și pacient determină o creștere a eficacității și a nivelului de înțelegere al acestuia cu privire la tratament, îmbunătățește complianța [17], și, în unele cazuri, determină o

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

7

îmbunătățire a stării de sănătate [10]. Un alt beneficiu poate fi reprezentat și de

faptul că în cazul unei erori medicale, pacienții sunt mai puțin dispuși a se plânge în instanță dacă au avut o comunicare bună cu membrii echipei terapeutice [15, 29]. Beneficiile unei comunicări eficiente între aceștia determină, pe lângă bune relații profesionale între aceștia, și optimizarea legăturii a fiecăruia dintre ei cu pacientul însuși.

Într-o cercetare mai recentă sunt dezvăluite trei tipuri de comunicare deficitară văzute din prisma pacientului:

1. omisiuni obișnuite, de zi cu zi; 2. neînțelegeri sistemice; 3. atitudine repetitiv ofensatoare a unor

clinicieni ale căror patternuri de comunicare generează pacientului distres permanent [25].

Comunicarea problematică contribuie și la apariția sindromului burn-out [6], la scăderea satisfacției și împlinirii profesionale și la o creștere a incidenței afecțiunilor psihologice [11, 30].

3. Cauze ale comunicării deficitare în relația personal medical - pacient

Comunicarea deficitară poate fi determinată de oricare dintre cei doi participanți la acest proces, respectiv atât de medic/asistent, cât și de pacient.

În literatura de specialitate sunt identificate cinci elemente cheie predictive ale problemelor de comunicare legate de cultura celor două părți:

(1) diferenţele culturale în modelele explicative ale sănătății şi bolii;

(2) diferenţele în valorile culturale; (3) diferenţele culturale în preferințele

pacienţilor privind relația personal medical-pacient;

(4) distorsiuni de percepție rasiale; (5) bariere lingvistice [23]. Prin includerea acestor variabile într-un

model de cercetare, viitoarele studii pe acest subiect pot fi îmbunătăţite atât din perspectivă teoretică, cât și metodologică .

Ca element diferențial, însă, medicii, în special, pot determina o comunicare defectuoasă deoarece, din dorința creșterii eficienței și a acțiunii prompte, se cantonează pe tipul de relație medic-activ, pacient-pasiv, fără a permite

exprimarea liberă a bolnavului sau răspunsul la multiplele lui întrebări [4].

Acest tip de relație este caracterizată de: a) anamneza ce urmărește mai ales criterii

tehnice, centrată cu precădere pe simptom; b) dezumanizarea prin transformarea

pacientului într-un caz (,,eventrația” de la salonul X patul al 2-lea etc.);

c) scăderea la minim a duratei contactului cu pacientul (mai ales în urgență) și chiar a duratei spitalizării (motivată prin necesitatea creșterii eficienței și a veniturilor);

d) impactul frecvent, violent și frustrant cu incurabilitatea sau cu moartea, care amenință echilibrul psihologic nu numai al bolnavului, dar și al medicului și întregii echipe;

e) lipsa de timp pentru comunicare datorită numărului mare de pacienți sau datorită deficitului de personal medical;

f) acomodarea imediată defectuoasă a pacientului la noua schemă corporală sau la restricțiile severe impuse postoperator datorita unei informări și comunicări defectuoase în prealabil din partea medicului;

g) tehnici defectuoase și inadecvate de comunicare.

O altă diferență în abordarea subiectului comunicării poate fi observată în relația medic chirurg-pacient, despre care studiile au evidențiat faptul ca această fațetă relațională este limitată, mai mult decât în cazul altor specialități, atât datorită petrecerii unui timp mai îndelungat în sala de operație, cât și structurii psihologice și temperamentului chirurgilor [4].

Specific mai poate fi și faptul că pacienții pot genera importante bariere în comunicare prin tendința de a-şi ascunde emoţiile în faţa medicului, teama de a fi pus într-o situaţie jenantă, dorinţa de a se conforma aşteptărilor medicului curant și de a nu devia de la prezentarea „tehnică” a simptomelor, teama derivată din respectul excesiv faţă de medic [12].

4. Particularități în comunicarea medicală a informațiilor negative

Comunicarea unei vești rele solicită, din partea personalului medical o mare capacitate de dăruire, empatizare și abilități de comunicare deosebite [1]. Comunicarea veştilor proaste, pacientului și familiei sale, reprezintă un act de

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

8

responsabilitate enormă, cu impact asupra calităţii vieţii și complianţei la tratament. De aceea, anunțarea unei vești neplăcute ar trebui făcută cu profesionalism, ca orice act medical, însă nu mulți realizează cu succes această sarcină [2].

În ultimii ani, au fost publicate ghiduri medicale pentru comunicarea veștilor proaste (bad news) pacienților. Cursuri de formare în această direcție au fost incluse în programa universităților, la specializare sau pentru educaţie medicală continuă. Obiectivul acestei analize a fost acela de a evalua dovezile existente în literatura de specialitate privind eficacitatea unei astfel de formări [9, 22]. Au fost identificate doar șapte studii, dintre care patru randomizate, care au pus în evidență o îmbunătățire a abilităților de comunicare ale cursanților. Aceste constatări sugerează că formarea universitară şi postuniversitară în domeniul comunicării veștilor proaste, este absolut necesară [2, 25].

Atunci când pacientul este tânăr, când și-a manifestat în mod continuu optimismul în ceea ce privește rezultatele tratamentelor efectuate și ale investigațiilor sau atunci când relația cu pacientul este pe termen lung, transmiterea veştilor proaste (bad news) din partea personalul medical se realizează cu dificultate. Pentru a evita ca anunțul veștii proaste să aibă un efect distructiv, medicul/asistentul trebuie să-și adapteze discursul în funcție de nivelul de comprehensiune al pacientului sau de structura psihologică a acestuia [12].

Profesioniștii trebuie să fie extrem de responsabili în alegerea cuvintelor, acestea putând reprezenta la un moment dat importante „arme” ce pot fi folosite în situații extreme de către personalul medical. Discursul pe care medicii/asistenții medicali îl utilizează poate avea atât efecte benefice, cât și distructive asupra ambelor părți implicate.

Au fost inițiate studii în scopul de a determina frecvenţa şi paternul fenomenului nocebo (NP) indus în mod neintenţionat de comunicarea chirurgilor şi anesteziștilor în cursul diferitelor proceduri intervenționale și de comunicarea elementelor cruciale în cadrul întâlnirilor cu pacienţii lor.

Concluzia unui studiu de acest tip [3] este că fenomenul nocebo a fost o constantă în practica clinică a chirurgilor și anesteziștilor în

timpul comunicării lor cu pacienții, fiind întâlnit mult mai frecvent la rezidenții și profesioniștii de sex feminin cu mai puțin de cinci ani experiență de muncă. Ashraf și Zaman [3] au evidențiat și necesitatea creării unor modalități de avertizare în rândul profesioniștilor cu privire la mesajele negative subtile generate de comunicarea cu efect nocebo și la conștientizarea faptului că efectele nocebo au repercusiuni negative asupra rezultatelor terapeutice obținute.

Comunicarea în situațiile speciale în medicină prezintă ca particularitate necesitatea respectării altor două reguli importante:

1. adresarea de întrebări cu privire la informațiile deținute de pacient, asupra a ce dorește și cât anume dorește să afle,

2. permisiunea oferită pacientului de a-și exprima grijile și sentimentele [19].

5. Concluzii Comunicarea este caracterizată de

elemente specifice în orice domeniu, așa încât și în medicină se poate pune în evidență un tip caracteristic de comunicare.

Specificitatea comunicării în medicină este determinată de faptul că relaţia dintre cele două părți (personalul medical și pacient) este mult mai complexă, implicând, pe lângă nivelul bazal al palierului terapeutic, și un nivel superior de comunicare de tip existențial. Aceasta din urmă este implicată în comunicarea medicală, deoarece actul medical interferează cu destinul pacientului, legat, la rândul său, de elemente de incertitudine și/sau instabilitate individuală

Este dovedit că o bună comunicare are ca principal efect faptul că, succesiv sau concomitent, creează relaţii, acordă valoare celeilalte persoane, reduce izolarea, permite colectarea cu acurateţe a informaţiilor, permite informarea adecvată a pacientului și exprimarea sentimentelor, reduce incertitudinea și poate oferi satisfacţii celor implicați.

Comunicarea în domeniul medical, ea însăși diferită față de alte tipuri de comunicare, este caracterizată de apariția suplimentară, în cadrul ei, a unor diferențe specifice importante determinate de poziția relațională a medicilor în raport cu pacienții, diferită de cea a asistentului medical, care poate produce efecte negative, de

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

9

asemenea specifice. Acestea trebuie gestionate după criterii bine stabilite, începând cu includerea în pregătirea profesională a unor cursuri de specialitate.

Ca și concluzie globală, rezultă că procesul de comunicare devine, din ce în ce mai mult, un procedeu terapeutic, o abilitate clinică fundamentală. Pentru a comunica eficient cu pacienţii, sunt absolut esențiale schimbări în filozofia şi cultura din mediul de îngrijire.

Întreg personalul medical trebuie să primească o instruire adecvată care să răspundă nevoilor pacienților şi care să se concentreze pe abordarea holistică a acestuia. Bibliografie: [1] Abbaszadeh A. Ehsani SR. - Nurses'

perspectives on breaking bad news to patients and their families: a qualitative content analysis. J Med Ethics Hist Med. 2014 Nov.

[2] Alelwani S.M., Ahmed Y.A. - Medical training for communication of bad news: A literature review. J Educ Health Promot. 2014 Jun 23; 3:51.

[3] Ashraf B., Zaman K.U. - Qualitative study of Nocebo Phenomenon (NP) involved in doctor-patient communication. nt J Health Policy Manag. 2014 Jun 2;3(1):23-7.

[4] Bălan C. - Implicații psihologice al anxietății operatorii. Ed Psihomedia, Sibiu, 2009.

[5] Beckman H. B., Markakis K. M., Suchman A. L., Frankel, R. M. - The doctor-patient relationship and malpractice. Lessons from plaintiff depositions. Archives of Internal Medicine, 1994, 154(12) 1365-1370,

[6] Bencová V., Communication as a part of the supportive treatment in cancer care, Klin Onkol. 2013; 26(3): 195-200.

[7] Boykins A.D. - Core communication competencies in patient-centered care. ABNF J 2014; 25(2): 40- 5.

[8] Bramhall E. - Effective communication skills in nursing practice. Nurs Stand. 2014 Dec 3; 29(14):53-9.

[9] Brindley P.G. - Improving medical communication with patients and families: Skills for a complex (and multilingual) clinical world. Can Respir J., 2014 Mar-Apr; 21(2):89.

[10] Brock D. - Interprofessional education in team communication: working together to improve patient safety. Postgrad Med J. 2013, Nov; 89(1057): 642-51.

[11] Butow P., Sharpe L. - The impact of communication on adherence in pain management. Pain., 2013 Dec. 154 Suppl 1:S101-7.

[12] Cosman D. - Psihologie medicală, Editura Polirom, Iași, 2010.

[13] Ennis G., Reid-Searl K. - The importance of communication for clinical leaders in mental health nursing: the perspective of nurses working in mental health. Issues Ment Health Nurs., 2013, Nov; 34(11): 814-9.

[14] Fallowfield L., Jenkins V. - Effective communication skills are the key to good cancer care, Eur. J. Cancer 35(11) Oct. 1999 1592-1597.

[15] Huntington B., Kuhn N. - Communication gaffes: A root cause of malpractice claims. Baylor University Medical Center Proceedings, (2003), 16, 157-161.

[16] Larson E. B., Yao X. - Clinical empathy as emotional labor in the patient-physician relationship, Journal of American Medical Association, 2005, 293(9), 100-1106.

[17] Matusitz J., Spear J. - Effective doctor-patient communication: an updated examination. Soc Work Public Health. 2014; 29(3): 252-66.

[18] MedInfo Consulting. Communication skills for healthcare professionals. www.oscehome.com

[19] Moșoiu D. - Teză de doctorat - Comunicarea Diagnosticului și a prognosticului în cancer, Universitatea de Medicină și Farmacie ,,Iuliu Hațieganu”, Cluj- Napoca, 2009.

[20] O'Hagan S., Manias E., Elder C., Pill J. - What counts as effective communication in nursing? Evidence from nurse educators' and clinicians' feedback on nurse interactions with simulated patients. J Adv Nurs. 2014 Jun;70(6):1344-55. doi: 10.1111/jan.12296. Epub 2013 Nov 14.

[21] Riess H., Kraft-Todd G. - E.M.P.A.T.H.Y: a tool to enhance nonverbal communication between clinicians and their patients. Acad Med., 2014 Aug; 89(8):1108-12.

[22] Rolfe A., Cash-Gibson L. - Interventions for improving patients' trust in doctors and groups of doctors. Cochrane Database Syst Rev., 2014, Mar 4; 3: CD004134.

[23] Schouten B.C., Meeuwesen L. - Cultural differences in medical communication: a review of the literature. Patient Educ Couns. 2006, Dec;64(1-3):21-34.

[24] Scripcaru Gh., Ciucă A., Astărăstoaie V., Scripcaru C. – Bioetica, ştiinţele vieţii şi drepturile omului, Ed. Polirom, Iaşi, 1998

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

10

[25] Thorne S., Oliffe J.L. – Poor communication in cancer care: patient perspectives on what it is and what to do about it. Cancer Nurs., 2013 Nov-Dec; 36(6): 445-53.

[26] Travaline J.M., Ruchinskas R., D’Alonzo G.E. Jr. – Patient - physician communication: why and how, J Am Osteopath Assoc. 2005 Jan; 105(1):13-8.

[27] Tudose Fl. – Orizonturile psihologiei medicale, Ed. Medicală, Bucureşti, 2003

[28] Warnecke E. - The art of communication. Aust Fam Physician. 2014 Mar; 43(3):156-8.

[29] Weinert M., Mayer H. – Skilled communication as "intervention": Models for systematic communication in the healthcare system. Anaesthesist. 2014, Dec.

[30] Zalihić A., Černi Obrdalj E. – Fundamental

communication skills in medical practice as minor elective subject. Acta Med Acad. 2014; 43(1): 87-91.

[31] Zamanzadeh V., Rassouli M. - Factors Influencing Communication Between the Patients with Cancer and their Nurses in Oncology Wards. Indian J Palliat Care. 2014 Jan;20(1):12-20. doi: 10.4103/0973-1075.125549.

ACKNOWLEDGEMENT: Această lucrare este susținută prin

Programul Operațional Sectorial de Dezvoltare a Resurselor Umane (POSDRU), ID 134378 finanțat de Fondul Social European și de Guvernul României

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

11

CompetenTele profesionale ale asistenTilor medicali

Professional competencies of nurses

As.med.drd. Nicoleta Mitrea1, conf. univ.dr. Daniela Moșoiu1, prof. univ.dr. Liliana Rogozea1,

Facultatea de Medicină, Universitatea Transilvania Brașov Autor corespondent: Nicoleta Mitrea, nicoleta.mitrea@hospice.ro

Abstract: Nursing is a one of the fields where professional competencies are developed, implemented

and used for periodical evaluation at all levels of education: basic, continual medical education and specialized. It is important for the entire health care professional to be informed in regard to the theoretical and legal framework and become aware of the efforts that are made in order to align the current practice to the standardized documents.

Key-words: nursing, professional competencies, quality care, education

1. Introducere În ultimele decenii au existat tot mai

multe controverse între modul în care este văzută profesia de asistent medical.

Creșterea gradului de independență a membrilor acestei profesii, mai ales în țări precum Statele Unite au făcut ca să treacă de la considerarea profesiei ca una dependentă de cea a medicilor la o profesie caracterizată prin capacitatea de a se autodermina.

În contextul actual al îngrijirilor acordate de către asistenții medicali la nivel global, din ce în ce mai frecvent sunt folosite termene precum competențe profesionale, îngrijiri specializate și de calitate, nivele de educație, specialități medicale, etc.

Prezentul articol se dorește a fi o pledoarie în vederea informării, promovării și susținerii evaluării performanțelor asistenților medicali pe baza competențelor profesionale.

2. Cadrul teoretic general În România, conform legislaţiei privind

formarea profesională a adulţilor, competenţa profesională reprezintă „capacitatea de a realiza activităţile cerute la locul de muncă la nivelul calitativ specificat în standardul ocupaţional” [20].

O definiţie mai detaliată a competenţei profesionale apare în „Ghidul de evaluare a competenţelor profesionale” al Asociaţiei

Române de Logistică, astfel: „competenţa profesională reprezintă capacitatea de a aplica, transfera şi combina cunoştinţe şi deprinderi în situaţii şi medii de muncă diverse, pentru a realiza activităţile cerute la locul de muncă, la nivelul calitativ specificat în standard; competenţa profesională este îmbinarea şi utilizarea armonioasă a cunoştinţelor, deprinderilor şi atitudinilor în vederea obţinerii rezultatelor aşteptate la locul de muncă”.

Aspectul cel mai important care se evidențiază din ambele definiţii a competenţelor profesionale este relaţia de interdependenţă dintre acestea şi asigurarea calităţii actului profesional.

Pentru o înțelegere aprofundată a celor două definiții este important să detaliem termenii comuni care le alcătuiesc, respectiv: competenţele profesionale, nivelul calitativ și standardul ocupaţional.

3. Competenţele profesionale Aceeași legislaţie menţionată anterior

prezintă modurile în care se dobândesc competenţele profesionale, în funcţie de gradul de aprofundare al cunoştinţelor şi abilităţilor care merge în paralel cu creşterea calităţii actului profesional prestat, prin: iniţiere, calificare, perfecţionare, specializare, recalificare.

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

12

Fig.1 Formarea profesională a adulților conform

Ord. Nr. 129/31 august 2000 [21] Încă de la începutul carierei, indiferent de

profesie, este necesară inițierea fiecărei persoane în domeniul profesional pe care dorește să și-l însușească, astfel încât pe baza dobândirii de cunoștințe, abilități tehnice sau aptitudini minime, aceasta să fie capabilă să înceapă să acumuleze informațiile teoretice și practice necesare orientării către o viitoare profesie.

Pe măsura maturizării fizice și psiho-emoționale a indivizilor [15] aceștia își manifestă dorința de a deveni din ce în ce mai specifici cu privire la domeniul profesional de bază pe care doresc să îl urmeze pe parcursul vieții. Calificarea într-o anume ocupație reprezintă modalitatea prin care persoanele se canalizează pentru prima dată în cariera profesională în sensul dobândirii de competențe, care, o dată dobândite, le permit să desfășoare activități specifice într-o anumită profesie / meserie [25].

Pe parcursul vieții, majoritatea indivizilor obișnuiesc să urmeze o anume profesie în care decid să investească în vederea perfecționării continue și implicit a dobândirii de competențe profesionale în cadrul aceleiași calificări de bază [22].

În procesul de dezvoltare și implementare a planului personal al unei cariere de succes într-un anumit domeniu, se impune formarea profesională specifică, în profunzime, în vederea dobândirii de cunoştinţe şi deprinderi într-o arie restrânsă din sfera de cuprindere a unei profesii. Acest proces se integrează la

categoria programelor de specializare în domeniul profesional ales [18].

În dinamica societății actuale este o realitate stringentă faptul că este absolut necesară existența și disponibilitatea de programe de recalificare profesionale, care să asigure persoanelor posibilitatea ca oricând este nevoie să aibă la îndemână oportunități noi formare profesională în care să obțină competențe specifice unei profesii sau meserii noi, alta decât cele dobândite anterior [16].

4. Dobândirea competenţelor profesio-nale în domeniul pregătirii asistenților medicali Dacă este să transpunem informaţiile de

mai sus în domeniul îngrijirilor acordate de către asistenții medicali beneficiarilor, fie ei pacienți, membrii ai familiei acestora, îngrijitori se pot face uşor corelaţii între gradele de competenţă şi nivelele de educaţie specifică existente.

În România, calificarea asistenților medicali, este realizată prin nivele de educaţie de bază diferite, reprezentate de şcolile postliceale sanitare şi facultăţile de medicină – programul de studii de asistenţă medicală generală [23].

Perfecţionarea, este nivelul avansat/ intermediar, reprezentat de cursurile de educaţie medicală continuă obligatorii [14], care împrospătează şi îmbogățesc cunoştinţele de medicină generală şi ating unele domenii specifice de activitate medicală (ex. resuscitare cardio-respiratorie – un curs la 3 ani şi curs de specialitate în domeniul în care lucrează – cel puţin un curs/an [13].

Specializarea, este reprezentat de nivelul de educaţie specializat care are corespondent doar pentru asistenţii medicali din cinci specialităţi medicale, astfel: radiologie şi imagistică medicală, laborator, nutriţie şi dietetică, balneo-fiziologie, igienă şi sănătate publică [19].

recalificarea

specializarea

perfecţionarea

calificarea

iniţierea

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

13

Fig. 2 Model de dezvoltare profesională a

asistenților medicali

La modul general, a fi competent presupune demonstrarea în munca profesională de zi cu zi a unor cunoștințe teoretice, abilități practice și deprinderi tehnice în câte va domenii esențiale: comunicare și negociere, lucrul în echipă, luarea de decizii, inițiativă, inventivitate și creativitate, adaptabilitate. [2].

5. Calitatea educației În conformitate cu definiția din

Dicţionarului Explicativ al Limbii Române, calitatea reprezintă „... totalitatea însuşirilor şi laturilor esenţiale în virtutea cărora un lucru este ceea ce este, deosebindu-se de celelalte lucruri ...” în scopul de a se realiza „diferenţa de valoare” între acestea [12].

Termenul apare iniţial folosit în perioada celui de-al II-lea război mondial şi imediat după aceea ca urmare a boom-ului economic din Statele Unite. El este folosit atunci cu conotaţie strict industrială şi în contextul măsurării şi controlului calităţii produselor în serie (pe linia de asamblare, produsul care prezintă imperfecţiuni este respins) [1].

Cercetători în domeniul managementului calităţii ajung să constate, în jurul anilor ’50, că feed-back-ul clienţilor/cumpărătorilor faţă de un anumit servici/produs este criteriul de bază în atingerea unui standard de calitate din ce în ce mai înalt [8].

Astfel, Deming (1986) preconizează în lucrarea Out of crisis două schimbări majore care se produc în momentul în care nevoile și părerile consumatorilor sunt analizate și considerate în vederea atingerii unui standard minim de calitate.

Prima dintre schimbările preconizate a fi necesar de implementat constă în

conștientizarea de către companii a faptului că orientarea spre oferirea de servicii/produse de calitate consumatorilor, în locul focalizării pe obţinerea de profituri cât mai mari, pe termen lung asigură acestora un succes mult mai mare şi de durată pe piaţă [24].

Cea de a doua măsură preconizată ca fiind necesară a se implementa constă în dezvoltarea de standarde minime obligatorii de calitate a serviciilor și produselor în vederea asigurării constante a controlului calităţii, permanent actualizat în funcție de nevoile pieței și la solicitarea acesteia, pragul simplu inițial, limitat strict la măsurarea calității, fiind depăşit având loc trecerea la nivelul actual de garanţie şi îmbunătăţire continuă a calităţii serviciilor/ produselor [4].

Fig. 3 Ciclul de îmbunătățire al calității al lui Deming

Sistemele de sănătate preiau, în

organizarea şi practica clinică aceste rezultate ale cercetărilor din domeniul economic şi le adaptează treptat particularităţilor specifice [5].

Astfel, autori precum Goldman (2006) [9] și Ferrell (2010) [7], argumentează necesitatea existenței caracteristicilor ce definesc garantarea, respectiv îmbunătăţirea calităţii serviciilor de sănătate [17].

Garanţia calităţii în domeniul îngrijirilor de sănătate este asigurată prin:

- Educaţia medicală de specialitate pentru personalul care acordă servicii de îngrijire. Aceste programe sunt menite să asigure dobândirea de cunoştinţe teoretice şi practice specifice necesare rezolvării cu profesionalism a oricărei situaţii din practica clinică.

- Acreditarea profesională, care să ateste competenţele extinse ale profesioniștilor medicali, dobândite în urma programului

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

14

de specializare, şi care fac diferenţa între un specialist şi un ne-specialist.

- Standarde minime de îngrijire, implementate la nivel naţional, care să garanteze aceeaşi calitate a serviciilor medicale oriunde pe teritoriul ţării, indiferent de unitatea care acordă îngrijirea.

- Educaţie medicală continuă, sub diverse forme – cursuri, conferinţe, simpozioane, ateliere, mese rotunde, etc. – unitare, urmate periodic, prin care să se menţină în actualitate teoria şi practica clinică bazată pe dovezi ştiinţifice [9]. Îmbunătăţirea calităţii în domeniul

îngrijirilor de sănătate se poate realiza prin: - Misiunea organizației care cuprinde

calitatea în enunțul ei, ca și obiectiv permanent.

- Echipa managerială este angajată în procesul de creştere a calităţii serviciilor medicale.

- Alocarea de resurse – umane şi materiale.

- Percepţia pacientului ca şi „client”, prin existența unor pârghii constante de evaluare continuă a calității serviciilor medicale de către beneficiari comparativ cu nivelul de calitate aşteptat (ex. chestionare de satisfacție, interviuri, etc).

- Calitatea ca şi responsabilitate pentru sitemul național de sănătate, pentru fiecare instituție ce furnizează servicii de îngrijire, pentru fiecare echipă de îngrijire, pentru fiecare profesionist, membru al echipei de îngrijire.

- Conştiinţa obiectivelor de atins şi a termenelor limită, atât din perspectiva stabilirii acestora din momentul planificării activităților, cât și din perspectiva respectării termenelor limită asumate. [6,7].

6. Standardele ocupaţionale Standardele ocupaţionale sunt documente

care specifică ceea ce o persoană trebuie să cunoască şi să fie capabilă să facă, pentru a fi considerată competentă la locul de muncă. Aceste documente sunt denumite:

Standarde, deoarece definesc un reper de

ordin calitativ general acceptat, care ia în considerare toate cerinţele obligatorii specifice locului de muncă;

Ocupaţionale, deoarece descriu rolurile şi activităţile specifice unei arii ocupaţionale [3].

Din perspectiva organizaţiilor care compun Coaliţia Naţională pentru Îngrijiri Paliative (domeniul medical în care îmi desfășor activitatea profesională), standardele se pot constitui într-un set de criterii care ar trebui îndeplinite de orice potenţial serviciu de îngrijiri paliative pe cale de a se naşte şi de asemenea pot fi utilizate de autorităţile sanitare şi finanţatori ca un instrument concret de evaluare a serviciilor de îngrijiri paliative care au început să se dezvolte în România [10,11].

7. Concluzii Este evident cum cei trei termeni explicați

aici din perspectivă teoretică se completează reciproc. Astfel, pe măsură ce dobândim competențe profesionale de nivel specializat, calitatea îngrijirilor pe care le oferim este mai bună, reușind să îndeplinească cerințele standardelor ocupaționale existente. În intervenții ulterioare dorim să prezentăm cadrul legislativ actual, recomandări ale forurilor internaționale, cu precădere din domeniului îngrijirilor paliative – mediu familiar pentru autoare, și rezultatele cercetării, atât calitative cât și cantitative, realizată asupra nivelului de competențe profesionale puse în practică de către asistenții medicali din serviciile specializate de îngrijiri paliative din România, ca exemplu concret de utilitate a acestora.

Sperăm ca experiența noastră, a asistenților medicali din îngrijiri paliative să suscite interesul colegilor din oricare alte domenii de specialitate și împreună să lucrăm la soluții concrete, necesar a se găsi, în vederea schimbării contextului național în conformitate cu nevoile și cerințele pacienților cărora le acordăm îngrijiri medicale. Bibliografie: [1] Arab British Academy for Higher

Education, 2012, TLFeBOOK, Chapter 14, 'Quality Management Systems', pg. 266 – 267, disponibilă la: http://www.abahe.co.uk/business-administration/Quality-Management-

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

15

Systems.pdf, accesată la 19.01.2015. [2] ARILOG, Asociaţia Română de Logistică,

„Ghid de evaluare a competenţelor profesionale”, 2009, pg.1.

[3] Consiliul Naţional de formare profesională a adulţilor, Ghid de aplicare a metodologiei de elaborare sau revizuire a standardelor ocupaţionale şi a calificărilor profesionale corespunzătoare (M2), 21 iulie 2009, pg.4.

[4] Deming W.E. - Out of the crisis. Massachusetts Institute of Technology Center for Advanced Engineering Study. Cambridge: MIT Press, 1986.

[5] Donabedian A. - The definition of quality and approaches to its assesment. Ann Arbor, MI: Health Administration Press, 1980.

[6] Ferrell B., Coyle N. - Textbook of Palliative Nursing, 2nd edition, Oxford University Press, 2006, Chapter 39: Improving the Quality of Care Accross all Settings by Marilyn Bookbinder, pg. 725 – 739.

[7] Ferrell B., Coyle N.- Oxford Textbook of Palliative Nursing, 3rd edition, Oxford University Press, 2010, Chapter 44: Improving the Quality of Care Accross all Settings by Marilyn Bookbinder, pg. 843 – 859.

[8] Goldman A., Hain R., Liben S. - Oxford Textbook of Palliative Care for Children, Oxford University Press, 2006, Chapter 38: Quality assurance by Harold Siden, pg. 576.

[9] Goldman A., Hain R., Liben S. - Oxford Textbook of Palliative Care for Children, Oxford University Press, 2006, Chapter 38: Quality assurance by Harold Siden, pg. 573 – 593.

[10] Hospice Casa Sperantei, Asociaţia Naţională de Îngrijiri Paliative, National Hospice and Palliative Care Organization – SUA, Standarde Naţionale în Îngrijirea Paliativă, ediţia I – 2002, Preambul, pg. Iii.

[11] Hospice Casa Speranţei, Institutul pentru Politici Publice, Standarde de Calitate pentru Îngrijirea Paliativă la Domiciliul, în Unităţile cu Paturi şi Ambulatoriu, 2010, Preambul, pg. 2.

[12] *** http://dexonline.ro/definiție/calitate, accesat la 12.12.2014

[13] *** http://www.oamr.ro/index.php?infoutile, Cursuri EMC obligatorii, accesat la 12.12.2014

[14] *** http://www.oamr.ro/index.php? programul_ national_emc, Programul Naţional de Educaţie Medicală Continuă a Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali, accesat la 08.08.2014.

[15] Indiana University, Health Professions and Prelow Center, “Professional Development”, support de curs, disponibil la http://hpplc.indiana.edu/pdf/pd/Professional%20Dev.pdf , accesată la 15.01.2015.

[16] Johns Hopkins University, Job transition guide – manual for users, 2014, Johns University Press, Baltimore, Maryland, USA.

[17] Maxwell, R.J., Quality assessment in health. British Medical Journal, May 12, 1984; 288 (6428):1470-2.

[18] Mănuilă L., Mănuilă A., Nicoulin M, Dicționar Medical, Editura Cares, 1998, pg. 437.

[19] *** Ord. Nr. 1303/11 iulie 2008, Normele privind obținerea specializărilor de către asistenţii medicali generalişti şi de pediatrie, Monitorul Oficial nr. 562/25 iulie 2008.

[20] *** OUG 129/31 august 2000, Formarea profesională a adulţilor, Monitorul Oficial nr. 711/30 septembrie 2002, ART. 5, aliniatul (1).

[21] *** OUG 129/31 august 2000, Formarea profesională a adulților Monitorul Oficial nr. 711/30 septembrie 2002, ART. 5, aliniatul (3), pct. a), b), c), d), e).

[22] Parlamentul României, Codul muncii, 2014 Titlul 6: formarea și perfecționarea profesională.

[23] Parlamentul României, Legea nr. 307/2004 privind exercitarea profesiei de asistent medical și a profesiei de moașă, Monitorul Oficial, Partea I nr. 578 din 30/06/2004.

[24] Purcărea T, Comportamentul Consumatorului, Ed. Universitatea Carol Davila, 2007.

[25] Silvas A., „Managementul carierei” – curs pentru uzul studenílor, Universitatea Pentru Maior, Tg. Mureș, 2009, disponibil la: http://www.upm.ro/facultati_departamente/depPregatirePersonal/docs/carti/Curs_Managementul_carierei_master_A_Silvas.pdf, accesată la 15.01.2015.

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

16

Stroke-ul Si boala cardiacA neurogenA - Lateralizarea corticalA: semnificaTie Si implicaTii clinice -

Stroke and neurogenic heart disease - Cortical lateralisation: significance and clinical implications-

Drd. Evelina Enășcuț, prof. univ. dr. Dan Minea1

Facultatea de Medicină, Universitatea Transilvania Brașov Autor corespondent: Evelina Enășcuț, e-mail: enascut.evelina@gmail.com

Abstract:

Cerebrovascular disease is a leading cause of death worldwide. Stroke, ischemic or haemorrhagic, is accompanied by changes in all body systems. Among these, in literature is described the neurogenic heart disease. This represents all cardiovascular consequences arising in the context of acute brain pathologies. It includes: variations in blood pressure, left ventricular dysfunction, arrhythmias and sudden cardiac death.

neurogenic heart disease, cortical lateralization, ECG, arrhythmia Key-words:

1. Considerații generale Neurocardiologia este unul dintre

domeniile de studiu medicale ce au cunoscut o dezvoltare marcantă în ultima decadă. Importanța consecințelor reliefării unor mecanisme de interacțiune între patologiile acute ale sistemelor cardio-vascular și nervos este cea care reprezintă fundamentul acestei dezvoltări, ducând la evoluția a trei direcții majore de studiu[11]: efectele patologiei cardio-vasculare asupra

creierului (accidentul vascular-cerebral ca o consecință a emboliei cardiace);

efectele patologiei cerebro-vasculare asupra inimii (boala cardiacă neurogenă);

sindroamele neurocardiace (maladia Friederich).

Un interes deosebit îl prezintă efectele patologiei acute cerebro-vasculare asupra sistemului cardiovascular prin prisma severității manifestărilor clinice dar și prin necesitatea unei abordări terapeutice complexe prin eventuale colaborări multidisciplinare cu echipe mixte (medici neurologi, cardiologi, medici de Terapie Intensivă).

2. Scurt istoric Au existat de-a lungul timpului

personalități intuitive care au făcut numeroase încercări pentru a evidenția relația dintre boala cerrebro-vasculară și eventuale modificări histo-

funcționale viscerale consecutive acesteia. În acest sens, un bun exemplu este reprezentat de diferențele la nivel histologic dintre leziunile „de necroză miocardică de coagulare” – consecința ischemiei cardiace și cele generate de acțiunea excesivă asupra miocardului a unor hormoni sau a unor electroliți, pe fondul existenței unor factori de risc. Acestea din urmă se regăsesc în literatura de specialitate sub termenul de „cardiopatie electrolito-steroidiană cu necroze”, acesta fiind consacrat de către Hans Selye, unul dintre studenții de marcă ai lui Ivan Pavlov[6].

Alături de aceste modificări histologice, sau ca o consecință a acestora, au fost prezentate în literatura de specialitate, modificări funcționale evidențiate la nivelul cordului prin apariția unei palete largi de tulburări de ritm ce păreau a însoți, în special, leziunile cu implicare insulară sau hipotalamică. Acest aspect a atras atenția asupra patologiilor acute ale acestor structuri ca având un importat rol in aritmogeneza din boala cardiacă neurogenă.

3. Fiziopatologie Calea pentru identificarea mecanismelor

fizio-patologice ale afectării cardio-vasculare în boala cerebrovasculară precum și a altor structuri implicate în aritmogeneza prin patologii acute, a fost deschisă prin studiile efectuate până în prezent (chiar dacă mecanismele fizio-patologice propriu-zise nu

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

17

erau pe deplin cunoscute). În ciuda numărului redus al acestora, s-a reușit conturarea unor posibile mecanisme care să explice manifestările patologiei cardio-vasculare în contextul bolii cerebro-vasculare acute.

Printre cele mai acceptate teorii, apare efectul sistemic generat de vasoconstricția periferică indusă de nivelul ridicat al catecolaminelor circulante ce însoțește orice AVC [2, 4, 7]. Creșterea post-sarcinii cordului ridică solicitarea miocardului până la nivelul apariției ischemiei prin aportul insuficient de oxigen în fibra miocardică. Această ischemie se traduce ulterior fie prin tulburări de repolarizare a fibrei miocardice, fie prin apariția tulburărilor de ritm cardiac sau a disfuncției de ventricul stângă[3].

Deși plauzibilă prin mecanismele descrise mai sus, această teorie pare a începe să fie abandonată în literatura de specialitate în favoarea efectului citotoxic direct al catecolaminelor ce sunt secretate în exces la nivelul structurilor nervoase terminale cardiace cu suprasolicitare simpatică și parasimpatică consecutivă[3,4].

Astfel, la nivelul celulei miocardice, modificările induse variază de la creșterea granularității citoplasmatice până la distrugerea arhitecturii celulare. În acest context, al suprasolicitării simpatice, leziunea specifică este degenerescența miofibrilară, care este definită de moartea celulară în stare de hipercontractare prin depleția resurselor energetice intracelulare. Mecanismul celular presupune menținerea în stare deschisă a canalelor de calciu prin intermediul catecolaminelor, cu creșterea concentrației de calciu intracelular și menținerea stării de contracție celulară, lucru ce se realizează cu consum de ATP. Leziunea apare ca o necroză “în benzi” cu arii de calcificare ce apar foarte precoce. Acest aspect diferă net față de necroza ischemică în care celulele mor în stare de relaxare[6].

4. Conceptul de „miocard siderat” În literatura de specialitate apare descrisă

noțiunea de “miocard siderat” de origine neurologică (leziunea miocardică reversibilă apărută în contextul unei leziuni cerebro-vasculare acute)[6]. Acesta se manifestă prin: modificări pe electrocardiograma de repaus, tulburări de ritm, disfuncție ventriculară stângă

și creșterea valorilor biomarkerilor de injurie miocardică, iar severitatea afectării miocardice pare a fi direct proporțională cu importanța leziunii de la nivel cerebral.

5. Implicații clinico-paraclinice Manifestările clinice care pot apărea în

contextul bolii cardiace neurogene variază de la absența oricărui simptom până la dispnee inspiratorie (semn al disfuncției sistolice de ventricul stâng) sau moarte subită, ca expresie a unor tulburări maligne de ritm. Bioumoral, pot apărea creșteri in dinamică ale markerilor de injurie miocardică: troponia T sau I, creatin-fosfokinaza și izoenzima MB a acesteia[5]. De asemenea, pot fi evidențiate dezechilibre electrolitice care pot contribui la apariția tulburărilor de ritm cardiac.

Fig.1 - Dinamica biomarkerilor de injurie miocardică în

infarctul miocardic (IM) și în infarctul cerebral (IC)

6. Electrocardiografia în boala cardiacă neurogenă

Modificările electrocardiografice care pot apărea în contextul unei patologii acute cerebro-vasculare pot implica segmentul ST și unda T (faza de repolarizare), intervalul QT sau pot fi tulburări ale ritmului cardiac[1,8,9,12]. Acestea pot fi benigne precum tahicardia sinusală sau pot avea un prognostic sever precum tahicardia ventriculară. Este dificil de apreciat dacă modificările electrocardiografice se datorează afecțiunii cerebro-vasculare per se sau sunt expresia unei boli cardiace de fond, cu atât mai mult cu cât mulți dintre pacienții ce prezintă un

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10Z0 Z1 Z2 Z3 Z4 Z5 Z6 Z7

Z10

Z15

CPK (IM) CPK (IC)

LDH (IM) LDH (IC)

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

18

accident vascular cerebral au afectare aterosclerotică plurivasculară (inclusiv coronariană) și factori de risc comuni cu boala cardiacă ischemică (fumatul, hipertensiunea arterială, dislipidemia, diabetul zaharat).

Frecvența anomaliilor ECG de depolarizare sau repolarizare din cadrul bolii cardiace neurogene este diferită în funcție de tipul patologiei cerebrale existente. Astfel, în hemoragia cerebrală modificările electrocardio-grafice apar în aproximativ 80% din cazuri, în hemoragia subarahnoidiană în 40-60% din cazuri, iar în infarctul cerebral tulburările de ritm sau de conducere intracardiacă apar doar în aproximativ 15% din cazuri [8].

Diverse studii din literatura de specialitate au arătat o frecvență mai mare a modificărilor electrocardiografice în primele 24 de ore de la debutul simptomatologiei unui accident vascular cerebral. Acestea pot persista până la câteva zile sau, uneori, până la câteva luni după episodul acut. Deoarece modificările pot fi intermitente, electrocardiograma de repaus efectuată aleator poate să omită un diagnostic precis. Monito-rizarea Holter ECG pare să fie mai sensibilă în detectarea tulburărilor de ritm sau conducere cardiacă, reducând riscul de subestimare a incidenței tulburărilor electrocardiografice la pacienții cu patologie cerebrovasculară acută [9].

Fig. 2- C.V – sex masculin, 82 ani; fără factori de risc cardio-vascular; MI: hemiplegie stânga instalata ictal.

Diagnostic: infarct teritorial sylvian drept cu transformare hemoragica. (2.10.2014- Spitalul de Psihiatrie si

Neurologie Brașov).

Fig. 3– ECG la internare - ritm sinusal; extrasistole

supraventriculare; extrasistole ventriculare monofocale

7. Diagnostic topografic și lateralizare corticală

Cu scopul de a identifica diversele structuri de la nivel cerebral ce asociază un risc crescut de aritmogeneză, diverși autori au arătat că leziuni la nivelul cortexului insular sau hipotalamusului creează un dezechilibru al sistemului nervos autonom. La nivel cortical există o asimetrie din punct de vedere al controlului balanței simpato-parasimpatice (lateralizare corticală) [10]. Astfel, la nivelul emisferei cerebrale drepte se realizează modularea predominentă a activității simpatice, în timp ce cortexul insular de la nivelul emisferei cerebrale stângi modulează activitatea parasimpatică. În consecință, leziuni la nivelul cortexului insular drept se asociază cu scăderea activității simpatice și activitate parasimpatică exagerata cu creșterea riscului de bradiaritmii și asistolă, în timp ce afectarea cortexului insular stâng asociază scăderea influenței parasimpatice cu exagerarea răspunsului sistemului nervos simpatic și creșterea riscului de tahiaritmii (status proaritmic) [10,11].

8. Corelații neuro-cardiologice Elementele ce sugerează etiologia

neurologică a manifestărilor cardio-vasculare în contextul bolii cerebro-vasculare acute sunt: efectele patologiei cerebro-vasculare asupra

inimii (boala cardiacă neurogenă); sindroamele neurocardiace (maladia

Friederich) pacient fără APP de boala cardiacă

ischemică/ nonischemică relația temporală între leziunea cerebrală și

modificările ECG modificări ECG izolate creșteri modeste ale Troponinei I disfuncția ventriculară stângă nou apărută

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

19

tulburări de cinetică ale pereților VS care nu corespund teritoriilor arterelor coronare

neconcordanța între teritoriile ECG cu modificări și teritoriile cu tulburări de cinetică

rezoluția spontană a modificărilor, relativ imediată.

9. Direcții de viitor Deși nivelul de evidență oferit de

literatura de specialitate în privința corelării afecțiunilor neurologice acute cu apariția disfuncției cardiace este important, acesta reprezintă doar începutul, foarte multe aspecte rămânând încă neelucidate [9]. Astfel, se impune realizarea de noi studii care să identifice atât factorii de risc implicați cât și modalitățile de acțiune ale acestora în apariția disfuncției cardiace, dar și identificarea altor structuri cerebrale cu posibile efecte proaritmogene. Bibliografie: [1] Abdullah Dogan, Tunc E., Ozturk M.,

Erdemoglu AK. Comparison of electrocardiographic abnormalities in patients with ischemic and hemorrhagic stroke. “Anadolu kardiyoloji dergisi: AKD = the Anatolian journal of cardiology”, 2004, July, 4(2):135-40

[2] Dampney RA, Coleman MJ, Fontes MA et al. Central mechanisms underlying short and long-term regulation of the cardiovascular system. „Clin. Exp. Pharmacol. Physiol.” 2002, April, 29(4):261-8

[3] Douglas P. Zipes, Michael Rubart. Neural modulation of cardiac arrhy-thmias and sudden cardiac death. „Heart rhythm 2006” January; 3; 108-113

[4] Houk PG, Smith V., Wolf SG. Brain mechanisms in fatal cardiac arrhythmia. „Integr Physiol Behav Sci.” 1999, Jan-Mar; 34(1): 3-9

[5] Kashif Waqar Faiz, Bente Thommessen, Gunnar Einvik, Omland T., Ronning OM. Prognostic value of high-sensitivity cardiac troponin T in acute ischemic stroke. Journal of stroke and cerebrovascular diseases. „The official journal of National Stroke Association” 2013, February

[6] Martin A. Samuels. The brain-heart connection “Circulation” 2007; 116:77-84

[7] Ogawa M., Shengmei Zhou, Alex Y. Tan et al. What have we learned about the contribution of autonomic nervous system to human arrhythmia? “Heart rhythm” 2009, Aug, 6(8 suppl): s8-11

[8] Poyee Tung, Kopelnik A., Banki N. et al. Predictors of neurocardiogenic injury after subarachnoid hemorrhage. “Stroke” 2004; 35:548-553

[9] Sahil Koppikar, Baranchuk A., Guzman JC., Morillo CA. Stroke and ventricular arrhythmias. “International Journal of Cardiology” 2013, March.

[10] Stephen Oppenheimer. Cerebrogenic cardiac arrhythmias: cortical lateralization and clinical significance. „Clin Auton Res.” 2006; 16:6-11

[11] Taggart P. Brain-heart interactions and cardiac ventricular arrhythmias. “Neth Heart Journal” 2013; 21:78-81

[12] Walter M van den Bergh. The brain beats the heart. “Critical care medicine” 2014, January; 42(1): 213-214.

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

20

Pubalgia – premize şi program de recuperare

Pubalgia - premises and recovery program

Prof. univ.dr. Adriana Sarah Nica1, asist. univ. dr. Brîndușa Ilinca Mitoiu1, asist. univ. Mariana Isabela Moise1,

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti Autor corespondent: Adriana Sarah Nica. adisarahnica@yahoo.com

Abstract:

Pubalgia, clinical manifestation for an etiopathogenic complex of diverse origin, often creates

difficulties, both in the differential diagnosis and therapeutic program. Biomechanical peculiarities of the symphysis pubis, tissues like bone, tendon, muscle and joint provide multiple possible malfunctions and indicate the need for a clinical and functional careful assessment on all levels. The rehabilitation program aims to eliminate items related to vicious posture and function, improve symptoms and prevent relapse through a proper hygiene of the physical activity.

pubalgia, dysfunction, rehabilitation Key-words:

1. Introducere Patologie diagnosticată rar, dezvoltată în

cadrul unor modificări sau suferinţe de tip local, regional sau sistemic, pubalgia apare mai frecvent în mediul sportiv sau în contextul unor solicitări fizice intense care implică zona simfizei pubiene.

2. Premizele şi particularităţile biome-

canice la nivelul simfizei pubiene Pubisul este un veritabil punct de

intersecţie care trebuie să echilibreze ansamblul structurilor articulare, musculare şi de postură. Articulaţia pubiană este o amfiartroză, care prezintă suprafeţe articulare şi sistem de susţinere de tip fibrocartilaginos. Intervalul de separare este întărit de ,,ligamentul” interosos – structură asemănătoare cu discul intervertebral: cu o parte periferică fibroasă, densă si rezistentă şi o parte centrală moale, capabil să se deformeze şi să amortizeze diferite categorii de solicitări şi forţe (tracţiune, compresiune, flexie, torsiune). Discul interpubian dispune de o rezistenţă specifică determinată de prezenţa a patru ligamente periferice ce formează un manşon fibros, ligamentul pubian anterior, posterior, superior şi inferior (ligamentul subpubian sau triunghiular) [1, 5, 6, 7].

Din punct de vedere biomecanic bazinul împreună cu sacrul poate fi considerat cheia mişcărilor trenului inferior şi suportul activ

distal al coloanei vertebrale, de tip static și dinamic în toate categoriile de activităţi fizice. Din punct de vedere funcţional bazinul este solicitat diferenţiat în încărcarea bipodală şi unipodală, în practica sportivă sau în situaţii cu totul particulare de suprasolicitare [2, 9, 13, 14, 27, 29].

În încărcarea bipodală, bazinul primeşte echilibrat greutatea supraiacentă a organismului, care se repartizează pe oasele iliace şi ramurile pubiene, forţa de încărcare fiind preluată de cotil şi capul femural. Această angrenare şi arhitectura particulară permit dezvoltarea unor modificări importante legate de componenta verticală (încărcarea trunchiului) şi compo-nentele orizontale de suport. Simfiza pubiană este supusă unei importante solicitări în tracţiune, cu atât mai mare cu cât bazinul este în anteversie. Repetarea solicitărilor în tracţiune poate induce creşterea mobilităţii în simfiză şi structurile moi de vecinătate, lucru manifestat prin pubalgie.

În stațiune unipodală când bazinul formează un cadru fix unilateral ce se supune unei solicitări în flexie. Cadrul nu este omogen, este format din trei piese cele două ilioane şi sacru, articulate în angrenaj de semiflexie. Din punct de vedere al solicitării şi punctelor de sprijin, ilionul este tracţionat în spate de muşchii stabilizatori laterali, iar celălalt ilion este în rotaţie anterioară şi anteroversie cu efect de

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

21

punct de sprijin al trunchiului şi membrului inferior oscilant.

Mişcarea discordantă asupra celor două ilioane provoacă solicitarea în toate planurile. Diferite situaţii legate de mişcările in articulaţia coxa-femurală, echilibrul muscular şi echilibrul postural pot deveni factori majori perturbatori pentru staţiunea bipodală sau unipodală [3,10].

3. Programul de recuperare în pubalgie 1. Evaluarea etiopatogenică urmăreşte

identificarea factorilor de risc intricaţi în suferinţa pubiană, respectiv factori intrinseci (in care se caută dezechilibrul articular, muscular şi postural congenital sau secundar) şi factori extrinseci, legaţi de paternuri incorecte de mişcare.

Factorii intrinseci de destabilizare pubiană se dezvoltă pe cele trei direcţii:

- disfuncţii articulare locale (instabilitate simfizară, disfuncţie sacro-iliacă) şi regionale (limitare la nivelul şoldului, disfuncţie în joncţiunea dorso-lombară, lombo-sacrată)

- dezechilibru muscular local (hipertonie şi/sau hipoextensibilitate de adductori, hipotonie de m. abdominali, orificii beante de herniere) şi regional (hipertonie sau hipoextensibilitate de anteversori sau retroversori, hipotonie de fesieri și hipoextensibilitate de ischiogambieri)

- dezechilibru postural local (hiperante-versie de bazin, orizontalizarea sacrului) şi regional (hipercifoză dorsală, hiperlordoză lombară, inegalitate de membre inferioare) [12, 15,16, 21] În cazuri rare se decelează semne de

iradiere în afectarea nervilor: mare şi mic abdomino-genital, genitor-crural sau obturator. Durerea iradiată şi manifestările asociate au caracter neurologic şi se recomandă evaluarea clinică şi radiologică a joncţiunii toraco-lombare.

Radiografia de bazin de faţă cu centrare pe simfiza pubiană poate evidenţia:

- semne specifice de osteoartropatie pubiană: scleroză subcondrală, pseudolărgire, osteocondensare,

- semne specifice de patologie osteo-tendinoasă: condensare, neregularităţi, calcificări în zona de inserţie a

adductorilor [23, 24, 30] Factori extrinseci de destabilizare pubiană

sunt factori generali: condiţia fizică generală, starea de hidratare şi de nutriţie, prezenţa unor focare de infecţie, calitatea corespunzătoare a încălţămintei [16, 21, 25, 28].

2. Bilanţul clinic şi radioimagistic

înregistrează: - elementele cu caracter epidemiologic

(vârstă, gen, nivelul de antrenament şi practica exerciţiului fizic)

- elementele de tip simptomatic – clinic (durerea cu toate caracteristicile ei, redoare, inflamaţie, edem posttraumatic)

- elementele disfuncţionale somatice (redoare articulară, hipotrofie musculară, hiperlaxitate ligamentară)

- forma anatomo-clinică: forma pură, simfi-zară (osteoartropatia pubiană), parietală (de perete abdominal), osteo-tendino-musculară (afectare de m.adductori) sau forme mixte

- asocierea altor anomalii de şold (displazie, coxartroză la debut), de coloană (spondiloliză, anomalie de tranziţie) sau de membre (tulburări de statică plantară sau de genunchi) [2,4,18].

4. Protocolul terapeutic În cazul unei pubalgii se recomandă ca

prima intervenţie terapeutică să fie de tip conservator, de-a lungul a 3-6 luni. Lipsa unui răspuns terapeutic pune în discuţie reevaluarea diagnostică şi decizia terapeutică de tip chirurgical [26, 28, 29, 30].

Tratamentul conservator cuprinde terapia farmacologică fiziopatologică şi simptomatică (analgetice, AINS), non-farmacologică (kineto-terapie, proceduri de fizioterapie) repaus. Pacientul este monitorizat în primele 3 luni, când se repetă evaluarea şi în funcţie de evoluţie se decide etapa următoare. In cazul ameliorării se continuă programul de kinetoterapie şi se introduce progresiv efortul fizic specific. Dacă nu se constată ameliorare, apare indicaţie pentru tratament chirurgical [11, 20, 26].

Există situaţii în care se decelează leziuni parietale care impun decizia chirurgicală, apoi program de recuperare (cu proceduri fizical-kinetice) şi reantrenarea la efort cu introducerea

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

22

progresiva a efortului fizic specific. Dintre procedurile de fizioterapie indicate

şi utilizate cu frecvenţă crescută: - aplicaţii de crioterapie (aplicaţie de gheaţă

local ½ h de patru ori /zi pe mușchii adductori sau inserţia tendinoasă, pe simfiză şi inserţia mușchilor drepţi abdominali; masaj local cu gheaţă, 10 minute, pe tendonul de inserţie a adductorilor şi marele drept abdominal

- masajul terapeutic apelând la tehnicile clasice şi cele specifice de tip transversal profund; tehnicile de tip antalgic se vor efectua la nivel pubian sau la distanţă (complexul lombo-pelvin, zona subpel-vină, segmentul suprapelvin anterior şi posterior) prin tehnici de întindere musculară şi aponevrotică, pe tendonul proximal al adductorilor, asocierea unor mobilizări specifice (în articulaţiile coxo-femurale, sacro-iliace, joncţiunea dorso-lombară şi lombo-sacrată)

- proceduri de electroterapie cu efect antialgic pentru dureri simfizare şi abdominale joase, în masa m. adductori cu forme de curent de joasă frecvenţă

- aplicaţii de tip ultrasunet (la nivelul simfizei, pe inserţia tendoanelor m. adductori şi marele drept abdominal, pe m. adductori, drept intern, pectineu, spinali lombari) şi diatermie [11,22,28]. Programul de kinetoterapie pentru

pubalgie impune analiza sistematică a factorilor biomecanici din lanţul cinematic cuprinzând şi ramul pubian. Concomitent se realizează şi evaluarea clinico-funcţională privind integri-tatea simfizei pubiene, m. adductori, muşchii peretelui abdominal, articulaţiile sacro-iliace, joncţiunea dorso-lombară şi lombo-sacrată. Prin diferitele programe de kinetoterapie se urmăreşte:

a) Corecţia dezechilibrului intrinsec prin: - creşterea extensibilităţii lanţurilor

musculo-aponevrotice pentru mușchiul marele dorsal, paravertebrali spinali lombari, flexori ai şoldului, mușchii adductori şi ischiogambieri

- ameliorarea mobilităţii articulare sacroiliace, la nivelul coloanei vertebrale (joncţiunea D12-L1 şi L5-S1, cifoza dorsală)

- refacerea forţei grupelor musculare

deficitare prin refacerea musculaturii peretelui abdominal, a musculaturii de retroversie a bazinului, antrenarea musculaturii paravertebrale

- corecţia posturală, gestuală şi de adaptare la efortul fizic prin: exerciţii cu încărcare, antrenamentul pentru retroversia bazinului, delordozarea lombară şi ameliorarea cifozei dorsale, reintegrarea gesturilor sportive [17,18,22]. b) Corecţia dezechilibrului extrinsec prin

corecţia factorilor generali vizând pregătirea fizică generală individuală, dieta echilibrată, hidratarea suficientă

Se apelează la: - tehnici de mobilizare în flexie-adducţie-

rotaţie internă de şold şi rotaţie posterioară de aripă iliacă

- tehnici de decompresie a simfizei pubiene - tehnici de întindere manuală a

adductorilor - tehnici active de tip stretching, izokinezie

şi tonifiere - tehnici neuro-musculare

Programul de kinetoterapie are două direcţii de acţiune: profilactică şi de recuperare.

5. Concluzii Valoarea profilactică de tip primar se

regăseşte în antrenamentul fizic general, specific fiecărei grupe de vârstă, iar prin programele profilactice secundare se urmăreşte prevenirea recidivelor şi corectarea abaterilor de tip igieno-dietetic şi psiho-comportamental [3, 19, 20].

Programul de recuperare se desfăşoară urmărind armonizarea dezechilibrelor posturale şi gestuale proprii fiecărui individ. Bibliografie: [1] Andrews J., Harrelson G., Wilk K. -

Physical Rehabilitation of the Injured Athlete, ISBN 978-1-4377-2411-0,, 4th edition, Elsevier Saunders, 2012

[2] Barnes M.P., Ward A.B. - Oxford Handbook of Rehabilitation Medicine, ISBN 0 19 852896 5, Oxford University Press, 2005

[3] Braddom R. L. - Handbook of Physical Medicine & Rehabilitation, ISBN 0721694489, Saunders, 2004

[4] Choi H et al. - Physical Medicine & Reha-bilitation Pocketpedia, ISBN 0-7817-4433—

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

23

4, Lippincott Williams & Wilkins, 2003 [5] Cooper G. - Essential Physical Medicine and

Rehabilitation, ISBN: 1-58829-618-0 Humana Press Inc., 2006

[6] Cooper G., Herrera J. - Essential Sports Medicine, ISBN 9781597454148, Springer, 2008

[7] Davis S. - Rehabilitation: The Use of Theories and Models in Practice, ISBN 0 443 10024 1, Elsevier, 2006

[8] DeLisa et coll. - Physical Medicine & Reha-bilitation: Principles and Practice, 4th Edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2005

[9] Diduch D., Brunt L.M. - Sports Hernia and Athletic Pubalgia – Diagnosis and Treatment, ISBN 978-1-4899-7421-1, Springer Ed., 2014

[10] Dreeben O. - Patient Education in Rehabilitation, ISBN 978-0-7637-5544-7, Jones and Bartlett Publishers, LLC, 2010

[11] Drez Jr., Bach Jr., Nofsinger C. - Sports Medicine, ISBN 9780511415616, Cambridge University Press; 2008

[12] Ellenbecker T.S., De Carlo M., DeRosa C., Effective Functional Progressions in Sport Rehabilitation, ISBN-13: 978-0-7360-6381-4, Human Kinetics, 2009

[13] Frontera W.R. - Clinical Sports Medicine, ISBN-13: 978-1-4160-2443-9, Elsevier Inc, 2007

[14] Frontera W.R., Slovik D., Dawson D. - Exercise in Rehabilitation Medicine, ISBN 0-7360-5541-X, second edition, 2006

[15] Garrison S.J. - Handbook of Physical Medicine and Rehabilitation, ISBN 0-7817-4434-2, second edition, Lippincott Williams & Wilkins, 2003

[16] Gersh M.R. - Electrotherapy in Rehabilitation, ISBN 0803640250, Davis 1992

[17] Goldstein G., Beers S.R. - Rehabilitation, ISBN 0306456621, Springer US, 1998

[18] Kiss J. - Fizio-kinetoterapia şi recuperarea medicală în afecţiunile aparatului locomotor,

Ed. Medicală, 2002, ISBN : 973-39-0338-8 [19] Kolar P. et al. - Clinical Rehabilitation,

ISBN 978-80-905438-1-2, English edition – Alena Kobesova, 2013

[20] Law M., MacDermid J. - Evidence-Based Rehabilitation A Guide to Practice, ISBN 978-1-55642-768-8, second edition, SLACK Inc, 2008

[21] Magee D., Zachazewski J.E., Quillen W.S. - Pathology and Intervention in Musculoskeletal Rehabilitation, ISBN 978-1-4160-0251-2, Saunders Elsevier, 2009

[22] O’Sullivan S.B., Schmitz T.J., Fulk G.D. - Physical Rehabilitation, ISBN 978-0-8036-2579-2, sixth edition, F.A. Davis Company, 2014

[23] Puddu G., Giombini A., Selvanetti A. - Rehabilitation of Sports Injuries, ISBN 3-540-67475-6, Springer, 2001

[24] Sbenghe T. - Kinetologie profilactică, terapeutică şi de recuperare, Ed. Medicală, Bucureşti, 1987

[25] Taylor J., Taylor S. - Psychological Approaches to Sports Injury Rehabilitation, ISBN 0-8342-0973-X, Aspen Publishers Inc, 1997

[26] Voigt M., Hoogenboom B., Prentice W. - Musculoskeletal Interventions: Techniques for Therapeutic Exercise, ISBN 9780071709293, McGraw-Hill Education, 2006

[27] Woude L.H.V. et al - Rehabilitation: Mobility, Exercise and Sports, ISBN 978-1-60750-080-3, IOS Press BV, 2010

[28] Wyss J.F., Patel A. - Therapuetic Programs for Musculoskeletal Disorders, ISBN 9781617050794, Demos Medical Publishing, 2012

[29] Xhardez Y. et collaborateurs - Vademecum de kinesitherapie et de reeducation fonctionelle, ISBN-13: 978-2-224-02726-1, 5e edition, Ed. Maloine, 2007

[30] Zachazewski J.E., Magee D.J., Quillen W.S. - Athletic Injuries and Rehabilitation, ISBN 0721649467, Saunders, 1996

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

Antibioticele Si rezistenTa bacterianA în secolul 21: o privire generalA

Antibiotics and bacterial resistance in the 21st century:

an overview

Șef lucr. dr. Laura Larisa Dracea 1, Facultatea de Medicină, Universitatea Transilvania Brașov

Autor corespondent: Laura Larisa Dracea:dracea.laura@yahoo.com

Abstract: Bacterial resistance is a serious health problem all over the world and a major topic to be discussed,

therefor should be a focus for all those who are engaged in the battle against infections. Over the last few decades, there are strong signals coming from medical research and international

organizations, that there are observed new, dangerous and antibiotic resistant bacteria. Profiles of bacterial species that are particularly concerning and factors that are contributing to

emergence of resistance are discussed in this review. Strategies in fighting against this phenomenon and prescription optimisation based on knowledge

about resistance acquiring mechanisms and therapeutic approaches in specific fields have to be developed and implemented in current practice.

Key-words: bacterial resistance, antibiotics, mechanisms

1. Introducere În ultimele decade, au apărut semnale

puternice legate de emergența speciilor bacteriene noi, rezistente la antibiotice.

Fenomenul de rezistență bacteriană a fost semnalat deja de la apariția antibioterapiei, însă speciile bacteriene periculoase au început să își facă apariția abia în ultimii 20 de ani [8].

Acest lucru implică pe de-o parte schimbarea spectrului medical al patologiei curente, atât la adult cât și la copil, cât și folosirea nejudicioasă și în exces a antibioticelor.

O serie de factori pot fi incriminați în acest proces complex ce a dus la creșterea rezistenței bacteriene: factori intrinseci legați de evoluția speciilor bacteriene, morbiditatea și mortalitatea rezultată din patologia cu impact majoritar, evoluția infecțiilor, factori economici și nu în ultimul rând dinamica industriei farmacologice.

Dacă în era preantibiotică mortalitatea majoritară de cauză infecțioasă se datora tuberculozei, pneumoniilor și infecțiilor digestive, în secolul 21, previziunile destul de negative pot estima cam același lucru.

2. Factori care au influențat apariția rezistenței bacteriene

Fenomenul apariției rezistenței bacteriene este complex și ține de o serie de factori legați de dinamica economică și a industriei farmaceutice, de supraaprecierea nevoii de antibiotice, de creșterea ratelor de supraviețuire în anumite afecțiuni, dar și de mecanismele intrinseci, la nivel molecular al evoluției speciilor bacteriene.

Costurile pe care societatea trebuie să le suporte datorită emergenței rezistenței bacteriene sunt de 1.6 miliarde EUR în Uniunea Europeană, iar în SUA depășesc 20 miliarde USD [7]. Investițiile industriei farmaceutice în domeniul dezvoltării antibioticelor noi au scăzut considerabil în ultimii 10 ani, iar piața a avut de rezistat la competiția creată de existența numeroaselor generice. Procentele din bugetele alocate in industria farmaceutică pentru dezvoltarea de noi antibiotice sunt neașteptat de mici (30% în SUA), fapt explicat prin avantajele dezvoltării mult mai rapide și mai avantajoase din punct de vedere economic al substanțelor cu uz în bolile cronice.

Cercetarea și dezvoltarea antibioticelor reprezintă un proces îndelungat, riscant și

Referat general J.M.B. nr.2- 2014 consumator de timp pe care companiile farmaceutice nu și-l mai asumă cu ușurință. Astfel, dezvoltarea unui nou antibiotic înseamnă un proces derulat pe o perioada de 10 ani cu costuri cuprinse între 800-1,6 miliarde de USD pentru a putea fi adus pe piață [3]. De asemenea aprobarea în urma studiilor clinice a punerii pe piață a antibioticelor noi este mult mai înceată decât în cazul altor substanțe, astfel încât investiția în dezvoltarea de noi antibiotice a devenit un proces cu risc crescut pentru majoritatea companiilor farmaceutice [15].

Supraprescripția antibioticelor este un fenomen larg răspândit atât în medicina adultului cât și a copilului, ducând la costuri de prescriere în exces, foarte mari (1,1 miliarde USD în SUA).

Accesul destul de nerestricționat la prescripția de antibiotice în medicina ambulatorie a dus la creșterea rezistenței Streptococcus pyogenes la macrolide si Streptococcus pneumoniae la penicline [9]. Lipsa de cunoștințe generale în populație a fost și este un factor important contribuitor la creșterea rezistenței bacteriene, ilustrat de numeroasele survey-uri care au demonstrat folosirea pe scara largă a antibioticelor în infecții de tip influenza, în condițiile în care nu se cunoaște faptul că virusurile nu sunt distruse de antibiotice.

Acest fenomen a fost semnalat mai ales în țările în care accesul la antibiotice este nerestricționat de obținerea unei prescripții [13]. Supraprescripția în pediatrie se datorează de multe ori aspectului fulminant, abrupt al debutului bolilor și uneori datorită lipsei de protocoale terapeutice unitare în ciuda politicilor de limitare a prescripției adoptate de forurile internaționale (CDC, ECDC).

Un aspect important al emergenței rezistenței bacteriene este legat neîndoielnic de factorul uman și de dobândirea genelor de rezistență. Genele de rezistență pot să fie transferate în grupuri [16]. Mecanismele de rezistență bacteriană, prin achiziția de gene de rezistență, pot să modifice structura chimică a antibioticelor, să inactiveze antibioticul prin îndepărtarea fizică de pe suprafața celulei sau să modifice site-ul țintă astfel încât nu va mai fi recunoscut de către antibiotic [5].

Majoritatea bacteriilor găsite în sol prezintă forme de rezistență bacteriană chiar și

la antibiotice pe care nu le produc în mod natural [6], ceea ce explică, în parte faptul că mecanismele de dobândire a rezistenței bacteriene la antibiotice reprezintă un proces natural.

3. Date generale legate de amenințarea

rezistenței bacteriene Statisticile actuale [8] relevă următoarele:

• 20% din populația generală este purtătoare persistentă de Staphilococus aureus, 60% purtătoare intermitentă

• 40% din tulpinile de Streptococcus pneumonie sunt rezistente la Penicilină

• 30% din tulpinile de Enterobacterii sunt rezistente la quinolone

• există șanse de 50% de achiziționarea unei infecții cu Clostridium difficile în timpul unei spitalizări de 4 săptămâni în spital

• numărul de decese datorate infecției cu MRSA a crescut (19 000/anual în SUA)

Există numeroase bacterii gram pozitive și gram negative cu un potențial amenințător de rezistență bacteriană. Dintre aceste se vor lua în discuție cele mai importante, întâlnite cu frecvență din ce în ce mai mare în practica curentă.

Acestea sunt grupate sub denumirea ESKAPE (Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, entobacteriacee), scoțând în evidență capacitatea lor de a evada de la tratamentele uzuale cu antibiotice [3].

Staphylococcus aureus, tradițional oportunist, condiționat anaerob, a dezvoltat tulpini din ce în ce mai agresive datorită dezvoltării unui arsenal de proteine și factori de rezistență aparent neasociat cu rezistența bacteriană (hemolizine, proteaze, hialuronidaze, colagenaze, enterotoxine). Infecția poate fi cronică prin apariția biofilmelor, forme de organizare care constituie o cauză a rezistenței bacteriene. Este de asemenea prima cauză de infecție rezultată în urma implantării de aparatură medicală [3]. Rezistența la meticilina este în creștere în toate țările, iar glicopeptidele

Referat general J.M.B. nr.2- 2014 (Vancomicina, Teicoplanina) nu mai sunt eficiente în totalitate.

Streptococcus pneumoniae, gram-pozitiv, anaerob, oportunist este cauza principală a pneumoniei bacteriene, dar poate duce și la meningite, otite medii și sinuzite – îmbolnăviri frecvente în populația generală. Prezența capsulei polizaharidice de suprafață conferă rezistența la fagocitoză. Din păcate, aproximativ 40% din tulpini nu mai sunt susceptibile la Penicilina, iar rezistența la aceasta, generează rezistență la alte antibiotice din clasele macrolidelor, sulfamidelor, cefalosporinelor [11].

Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, gram-pozitivi, facultativ anaerobi și oportuniști sunt germeni care sunt foarte rezistenți în mediu la diferite temperaturi și pH și produc îmbolnăviri diverse (intestinale, cutanate). Rezistența lor la antibiotice este crescută între 30-50% mai ales la aminoglicozide și streptomicină. Amenințătoare este rezistența la vancomicină a E faecium care în aceste situații devine foarte dificil de tratat. Unele tulpini prezintă proteine de suprafață care le permit dezvoltarea de biofilme prin care antibioticele nu pot penetra.

Clostridium difficile, gram-pozitiv, anaerob, oportunist prin formarea de spori care sunt foarte rezistenți în mediu la diferite temperaturi, schimbări de pH, alcool, poate fi achiziționat din mediu de spital, cu o rată crescută, mai ales în condiții de spitalizare prelungită. Enterotoxinele A și B care sunt produse cel mai frecvent în condiții de diaree secundară în caz de administrare prelungită de antibiotice, pot determina simptome prelungite de colită și complicații amenințătoare de viață. Acest patogen apare rar în condițiile în care nu se folosesc antibiotice, ceea ce face mai mult importantă folosirea judicioasă a acestora.

Escherichia coli, gram-negativ, comensal, are tulpini patogene care pot produce toxine letale ca cea enterohemoragică, cauzatoarea sindromului hemolitic uremic și insuficienței renale. Datorită transferului orizontal de gene de rezistență, au apărut recent tulpini foarte rezistente la cefalosporine, floroquinolone și gentamicină (tulpini ESBL).

Pseudomonas aeruginosa, gram-negativ, facultativ anaerob, oportunist, este cel mai frecvent cauza infecției cronice endobronșice

din fibroza chistică. Tulpinile întâlnite la acești pacienți pot dezvolta biofilme care vor crește rezistența la antibiotice de la 100 până la de 1000 ori [14].

Klebsiella pneumoniae, gram-negativ, facultativ anaerob, oportunist, poate determina infecții nozocomiale sau dobândite din comunitate. Cel mai frecvent produce pneumonii, în ultima perioada incidența acesteia crescând la aproximativ 5%. Capsula groasă polizaharidică îi conferă proprietăți antifagocitare, din ea izolându-se prima genele de rezistență față de qinolone [12].

Toate aceste bacterii pot produce diverse îmbolnăviri în funcție de proprietățile gazdei, însă cele mai de temut sunt cele dobândite în spital (90% în lumea industrializată). Se estimează că în Europa rata acestor infecții ajunge la 7,1%, iar în țările în curs de dezvoltare la aproximativ 15,5% [1]. Ratele de mortalitate sunt mai crescute în mod evident la pacienții imunocompromiși care sunt ținta acestor infecții. Aceasta se datorează de multe ori mai mult expunerii prelungite la bacterii sau tratamentului neadecvat, decât virulenței agentului patogen în sine.

4. Concluzii Crearea de noi antibiotice capabile să facă

față la creșterea rezistenței bacteriene rămâne un scop al tuturor forurilor internaționale, al oamenilor de știință și cercetătorilor. Astfel IDSA (Infectious Diseases Society of America), semnalează că numai un singur antibiotic nou a fost raportat din 2010 până în prezent și că sunt foarte puține molecule noi în curs de dezvoltare. Inițiativa „10 x 20” propusă de acest for, vizează dezvoltarea a 10 molecule noi de antibiotic până în anul 2020 [10].

În acest sens, în document se precizează că există o nevoie specială de antibiotice eficiente împotriva infecțiilor gram-negative care sumează de fapt amenințările actuale, lucru care din păcate nu poate fi realizat de substanțele recent dezvoltate, care nu sunt active față de aceste microorganisme.

De asemenea, forurile europene și americane (ECDC, CDC) au lansat apeluri pentru supravegherea atentă a infecțiilor, educația continua a profesioniștilor și lucrătorilor în sănătate pentru folosirea cu prudență a antibioticelor.

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

Va rămâne de văzut dacă aceste apeluri internaționale, puse față în față cu realitatea dură a creșterii rezistenței bacteriene vor duce la schimbarea politicilor companiilor farmaceutice internaționale în sensul urgentării cercetării și inovării în domeniul producerii de substanțe noi care să reușească să facă față la amenințarea unei ere post-antibiotice aproape la fel de sumbră ca și cea pre-antibiotică. Bibliografie: [1] Allegranzi B., Bagheri Nejad S.,

Combescure C. et al. - Burden of Endemic Health-care-associated Infection in Developing Countries: Systematic Review and Meta-analysis. Lancet. 2011; 377 (9761): 228–41.

[2] Bassetti M., Merelli M., Temperoni C. et al. - New antibiotics for bad bugs: where are we?, Ann Clin Microbiol Antimicrob.2013 Aug 28;12:22. doi: 10.1186/1476-0711-12-22.

[3] Boucher H.W., Talbot G.H., Bradley J.S. et al. - Bad bugs, no drugs: no ESKAPE! an update from the infectious diseases society of America. Clin Infect Dis 2009, 48(1):1–12.

[4] Costerton J.W., Stewart P.S., Greenberg E.P. - Bacterial Biofilms: A Common Cause of Persistent Infections. Science. 1999; 284(5418): 1318–22.

[5] Davies J. - Inactivation of antibiotics and the dissemination of resistance genes. Science, 1994, 264; (5157): 375-82

[6] D’Costa V.M., McGrann K.M., Hughes D.W., Wright G.D. - Sampling the Antibiotic Resistome. Science. 2006; 311 (5759): 374–7

[7] European Medicine Agency. The bacterial challenge: time to react. A call to narrow the

gap between multidrug-resistant bacteria in the EU and the development of new antibacterial agents. http:// www.ema.europa.eu/docs/en GB/document library/Report/2009/11/WC500008770.pdf.

[8] Fair R., Thor Y. - Antibiotics and bacterial resistance in the 21st century. Perspect Medicin Chem. 2014; 6: 25–64

[9] Goossens H., Ferech M., Vander S.R., Elseviers M. - Outpatient Antibiotic use in Europe and Association with Resistance: A Cross-national Database Study. Lancet. 2005; 365 (9459): 579–87.

[10] Infectious Diseases Society of America: America, The 10 × ′20 Initiative: pursuing a global commitment to develop 10 new antibacterial drugs by 2020. Clin Infect Dis 2010, 50(8):1081–1083.

[11] Karchmer A.W. - Increased Antibiotic Resistance in Respiratory Tract Pathogens:

[12] Martinez-Martinez L., Pascual A., Jacoby G.A. - Quinolone Resistance from a Transferable Plasmid. Lancet. 1998; 351(9105): 797–9

[13] Kunin C.M. - Resistance to Antimicrobial Drugs: A Worldwide Calamity. Ann Intern Med. 1993; 118(7): 557–61

[14] Nikaido H. - Molecular Basis of Bacterial Outer Membrane Permeability Revisited. Microbiol Mol Biol Rev. 2003; 67(4): 593–656

[15] Projan S.J. - Why is Big Pharma Getting out of Antibacterial Drug Discovery? Curr Opin Microbiol. 2003; 6(5): 427–30.

[16] Schaack S., Gilbert C., Feschotte C. - Promiscuous DNA: Horizontal Transfer of Transposable Elements and why it Matters for Eukaryotic Evolution. Trends Ecol Evol. 2010;25(9):537–46.

[17]

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

28

Epidemiologia parodonTiului marginal Si cariei dentare

Epidemiology of marginal periodontal and dental caries

Asist. univ. dr. Andrada Nicolau1, Facultatea de Medicină, Universitatea Transilvania Brașov

Autor corespondent: Andrada Nicolau. andrada.nicolau@yahoo.com

Abstract:

Epidemiological studies suggest that almost the entire world population has suffered or suffer from one or another form of periodontitis. The permanent tooth affected by caries in children has skyrocketed. The article is a brief overview of the issues related the epidemiology of dental caries and periodontitis, based on the literature in order to understand the phenomenon represented by some of the most common human diseases and their implications on the health of the population.

Understanding the factors that influence the occurrence of periodontitis underpins the development of health education programs capable of improving the health of the population and to assure the development agenda at the institutional level to be involved not only dentists, but also general medical practitioner or teachers from the level of education, especially preschool and school.

caries, epidemic, periodontitis Key-words:

1. Introducere Epidemiologia se impune tot mai mult ca

arma profesională cea mai utilă și necesară în abordarea problemelor medicale și din sănătatea comunitară. Evaluarea și cunoașterea stării de sănătate a populației, intervenția profilactică și curativă se pot realiza doar prin utilizarea și cunoașterea metodologiei epidemiologice adecvate. [8]

Dacă inițial epidemiologia era corelată doar cu bolile infecțioase, rolul și locul epide-miologiei în înțelegerea diferitelor patologii a devenit din ce în ce mai important și vorbim tot mai des despre epidemiologia bolilor cronice ca o modalitate de abordare concretă a problemelor de sănătate a populației în zilele noastre.

Prevalența cariei dentare și a paradon-topatiilor marginale este foarte mare, a ridicându-se pentru caria dentară la 89% în studiul efectuat de Shinan Zang și colab.[25], 52% în studiul efectuat de Lonim Prasai Dixit și colab.[11], 48% în studiul efectuat de Morenike O. Folayan și colab.[13], iar pentru parodonto-patiile marginale la peste 80% din populatia adultă în studiile efectuate de Tobias și colab. în ultimii ani. [19]

Datorită prevalenței mari, putem vorbi de o adevărată epidemie a acestor afecțiuni atât în rândul populației tinere cât și a celei adulte, așa cum reiese din studiile efectuate de L. N.

Borrell și N. D. Crawford [9]. Paradontopatiile sunt considerate afecțiuni

ale aparatului de susținere a dintelui, care pot cauza chiar pierderea dintelui de pe arcadă și a căror modificări sunt în principal legate de fenomene de demineralizare (halistereză) și resorbție, cu apariția pungilor parodontale [19] și care este adesea corelat cu existența plăcii bacteriene. [15]

2. Indicii parodontali Aprecierea stării de sănătate parodontală

se realizează pe lângă metodele de diagnostic clinic și paraclinic și cu ajutorul unor indici, numiți indici parodontali, ce încearcă să obiectiveze prin transpunere matematică unele semne ale parodontopatiilor și unii factori etiologici majori: placa bacteriană, concrementul tartric, sângerarea, inflamația gingiei și punga parodontală. [3]

Principalii indici parodontali sunt: indici de placa și tartru (indicele de igienă orală și indicele de placă a lui Silness și Loe), indici de inflamație gingivală (indicele de sângerare al papilei-PBI), indici parodontali(CPITN) care asigură cuantificarea unor factori etiologici, a alterărilor din gingie sau a aparatului de susținere a dintelui în activitatea practică.

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

29

2. 1. Indicii de placă și tartru Deoarece placa bacteriană este principalul

factor etiologic al cariilor dentare și bolilor parodontale acești indici sunt foarte importanți pentru a aprecia cantitatea de placă bacteriană și tartru prezente pe suprafața coroanelor dentare și subgingival. [8]

Se poate aprecia cantitatea de placă bacteriană prin palpare cu ajutorul unei sonde dentare sau prin colorare cu ajutorul soluțiilor revelatoare de placă, deoarece placa bacteriană este incoloră. [14]. Astfel se poate examina fie-care suprafață a dintelui și se poate determina locurile unde placa bacteriană nu este îndepăr-tată în totalitate îmbunătățindu-se astfel igiena orală.

Indicii de placă și tartru folosiți în practica curentă sunt: indicele de igienă orală și cel de placă, cunoscuți încă din 1964, dar care nu și-au pierdut utilitatea nici astăzi.

Indicele de Igienă Orală O.H.I. descris de Green și Vermillion a fost gândit în vederea standardizării cu ajutorul unei scale numerice a depozitelor de placă bacteriană și tartru de la nivelul coroanelor dentare, atât ca un instrument de evaluare epidemiologică a stării de sănătate orală cât și ca instrument în aprecierea modificărilor în starea de sănătate individuală ca urmare a aplicării unui tratament, respectiv ca un instrument care să faciliteze planificarea intervențiilor profilactice și curative la nivelul cabinetului medical.

Și la ora actuală acești indici sunt utilizați pe scară largă în studiile epidemiologice [24] și cercetările științifice efectuate asupra parodon-țiului marginal pentru determinarea modifică-rilor care apar la nivelul lui ca urmare a afecțiu-nilor generale existente (diabet, obezitate) și corelarea acestora cu gradul igienei bucale a pacienților respectivi așa cum arată Tuleutaeva S. și colab.[26] și Sede MA și colab.[22]. Rezultatele studiilor au arătat necesitatea realizării și menținerii unei igiene bucale cât mai bune în contextul existenței modificărilor parodontale datorită prezenței afecțiunilor generale, lipsa igienei bucale agravând starea parodonțiului marginal.

Pentru aprecierea indicelui O.H.I. se acordă un scor de la 0 la 3, așa cum reiese și din figura 1.

a) Indicele de igienă orală (O.H.I.) A fost descris de Green si Vermillion in

1964. El măsoară depozitele de placă bacteriană de la nivelul coroanelor dentare, incluzând si depozitele de tartru. Suprafața de examinat este estimată prin palpare cu ajutorul unei sonde nr. 23 sau prin colorare. Valorile acordate sunt: • 0 = nu există acumulare depistată prin

colorare sau palpare; • 1 = depozitul moale acoperă nu mai mult de

1/3 din suprafața coronară; • 2 = depozitul acoperă mai mult de 1/3 dar nu

depășește 2/3 din coroana clinică a dintelui; • 3 = depozitul acoperă mai mult de 2/3 din

suprafața coronară expusă;

Fig.nr. 1. Indicele de igienă orală după Greene și

Vermillion. Reproducere după Profesional Prevention in Dentistry[4]

În mod similar se determină și cantitatea de tartru, dar in plus se utilizează și metoda palpării cu sonda.

Componenta tartru-CI (calculus index, calculus = tartru) poate avea 4 grade: • 0 = nu prezintă tartru • 1 = tartru în 1/3 cervicală, supragingival • 2 = tartru în cele 2/3 cervicale și subgingival; • 3 = tartru pe toata suprafața și depozite mari

subgingival Gingivitele sunt cel mai frecvent asociate

cu zonele în care există acumulare de placă si efortul ar trebui îndreptat spre ajutarea pacientului în a localiza zonele de unde trebuie îndepărtată placa bacteriană adică se individualizează tehnica de periaj dentar.

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

30

Fig.nr.2. Colorarea plăcii bacteriene cu violet de

gențiană Reproducere după Profesional Prevention in Dentistry[4]

La indivizii care prezintă o cantitate

redusă de placă bacteriană acest indice s-a dovedit prea crud în demonstrarea diferențelor semnificative între grupul studiat și cel de control. S-a constatat că în prevalența și severitatea gingivitei de importanța majoră este acumularea plăcii bacteriene în contact doar cu marginea gingivală.

b) indicele de placă a lui Silness și Loe (Plaque Index)

Acest indice imaginat de Silness și Loe (1964) determină prezența depozitelor de placă de pe fețele libere ale tuturor dinților, fără a colora placa, cu avantajul că măsoară deopotrivă atât întinderea cât și grosimea plăcii bacteriene [6, 10]. Indicele ia în considerare 4 suprafețe ale unui singur dinte, din media celor 4 valori rezultă indicele specific dintelui, iar media aritmetică a dinților reprezintă indicele Silness-Loe al individului.[21]

Acest indice urmărește etapele formării plăcii la nivelul joncțiunii dento-parodontale, motiv pentru care este utilizat pe scară largă în parodontologie. • 0 = absența plăcii • 1 = placa ce se poate pune în evidența cu

sonda • 2 = placă vizibilă • 3 = depozite abundente de placă

Fig. nr. 3. Indicele de placă al lui Silness și Loe

Reproducere după Profesional Prevention in Dentistry[4]

2.2. Indici de inflamație gingivală Indicele de sângerare al papilei (PBI) Au fost descriși mai mulți indici care

apreciau starea de sănătate a parodonțiului marginal. Indicele de sângerare a papilei la examinarea cu sonda parodontală a fost acceptat pe scară larga ca criteriu de apreciere a inflamației gingivale.

Acesta reprezintă un indicator sensibil al inflamației gingivale, servind în același timp ca element de motivație în atingerea unei igiene bucale cât mai bune.[5, 19]. După palparea șanțului gingival cu sonda parodontală se poate obține: • 1 = hemoragie punctiformă (la 20-30

secunde după palparea cu o sondă parodontală cu vârf bont a șanțului gingival apare un singur punct hemoragic);

• 2 = linie/punct (o linie hemoragică fină sau mai multe puncte sângerânde apar la marginea gingiei);

• 3 = triunghi (zona triunghiului interdentar este mai mult sau mai puțin plină cu sânge);

• 4 = picături (imediat după palpare apare o sângerare abundentă în zona interdentară ce acoperă porțiuni din gingie sau dinte).

Studiile efectuate arată că absența

sângerării gingivale la palpare cu sonda este un bun indicator al sănătății parodonțiului marginal. Alte studii au arătat ca suprafețele care sângerează la palpare cu sonda nu arată distrucții tisulare mari în toate cazurile.

Fig.nr4. Indicele de sângerare a papilei .

Reproducere după Profesional Prevention in Dentistry[4]

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

31

Fig. nr. 5. Sângerarea gingivală la palparea cu sonda parodontală. Gingivita poate fi exprimata în funcție de

indicele de sângerare. Reproducere dupa Profesional Prevention in dentistry[4]

2.3 Indici parodontali Indicele parodontal al nevoilor de

tratament pentru colectivitate (C.P.I.T.N.) A fost elaborat la inițiativa OMS-ului de

către Ainamo și colaboratorii în perioada 1978-1982, fiind adoptat de FDI și recunoscut de OMS.[16]

În concordanța cu acest indice dentația este împărțită în 6 segmente, iar pentru fiecare sextant se atribuie un cod indiferent de numărul dinților examinați.

17-14 13-23 24-27 47-44 43-33 34-37

Pentru studii epidemiologice (alternativa I)

codul se bazează pe examinarea a 10 dinți, iar pentru necesarul de tratament (alternativa II), numărul de cod este acordat după examinarea a 6 dinți la copii si adolescenți și a tuturor dinților celor 6 segmente la subiecții de peste 20 ani. [18]

Fig.nr.6. a)Palparea cu sonda parodontală a șanțului gingival în cazul unei gingii sănătoase : se observa țesutul gingival

ferm și rezistent la palpare. Sonda parodontală nu atinge celulele epiteliului apical

b)În gingivită și parodontită rezistența la palpare este redusă datorită distrucției tisulare. Sonda parodontală

atinge țesutul conjunctiv apical al epiteliului Reproducere după Profesional Prevention in Dentistry

[4]

Alternativa I. Epidemiologie 17,16 11 26,27

47,46 31 36,37

Alternativa II. Tratament

16 11 26 17-14 13-23 24-27

46 31 36

47-44 43-33 34-37

Pentru a simplifica examinarea a fost concepută o sondă parodontală dreaptă prevăzută cu o porțiune terminală butonată cu un diametrul de 0,5 mm în ideea de a ușura detectarea concrementului tartric subgingival și a micșora riscul supraestimării adâncimii pungii parodontale. [7] Sonda prezintă și o porțiune hașurată ce se extinde de la 3,5 mm la 5,5mm.

Se determină prezenţa pungilor parodontale prin examinarea cu ajutorul sondei parodontale a 6 feţe a fiecărui dinte. Adâncimea pungilor parodontale depinde de presiunea pe sonda parodontală exercitată la examinare. De asemenea pentru înregistrarea adâncimii pungii parodontale se poate merge cu sonda parodontală pe întreaga margine gingivală a dintelui Se înregistrează zona cea mai adânca a pungii parodontale. Dacă după examinarea pungii parodontale apare sângerare la nivelul gingiei se înregistrează ca sângerare la palpare cu sonda (PBI).

Deoarece presiunea exercitată pe sonda parodontală prin examinarea pungii parodontale poate varia de la individ la individ a survenit necesitatea standardizării forţei la examinare. Astfel, a apărut sonda parodontală sensibilă la presiune (sonda Vivedent TSP). De asemenea a apărut sonda parodontală care transmite computerului adâncimea pungii parodontale (Perioprobe)[4].

Fig.nr.7 Împărțirea pe sexante și sonda CPITN [4]

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

32

Gradul de afectare parodontală se apreciază astfel: • Codul 0 = parodonțiu sănătos • Codul 1 = segmentul nu prezintă pungi,

tartru, obturații în exces, dar apare sângerare la palpare;

• Codul 2 = se atribuie segmentului în care punga nu depășește 3 mm (porțiunea hașurată vizibilă în totalitate) dar este prezent tartrul si alte elemente ce reten-ționează placa bacteriană, elemente ce se extind sub marginea gingiei;

• Codul 3 = sonda inserată în pungă rămâne parțial vizibilă prin zona hașurată;adâncimea pungii este de 4-5 mm

• Codul 4 = se acordă în situația în care aria hașurată a sondei dispare în totalitate în punga inflamată, indicând o adâncime de 6mm sau mai mult.

Fig.nr.8 C.P.I.T.N în funcție de gradul afectării parodontale [19]

În concordanță cu valoarea codului se pot

aprecia și categoriile necesarului de tratament corespunzător astfel; • Categoria 0 = nu necesită tratament; • Categoria 1 = impune instruirea pacientului

în combaterea plăcii bacteriene; • Categoria 2 = combaterea plăcii bacteriene,

detartraj, îndepărtarea obturațiilor în exces (pentru codul 2 si 3);

• Categoria 3 = un asemenea sextant necesită „tratament complex”, detartraj, chiuretaj sau alte intervenții chirurgicale. [19]

3. Epidemiologia cariei dentare Morbiditatea prin carie poate fi analizată

din punct de vedere al frecvenței îmbolnăvirii si al intensității ce reprezintă procentul mediu de dinți afectați.

Caria dentară are o frecvență foarte ridicată, 70-95% din populația globului prezentând această afecțiune. Indicele de frecvență variază în raport cu vârsta, caracterele genetice, microclimatul. [2]

Caria interesează atât dentiția temporară cât și pe cea permanentă.[17]

În raport cu vârsta, procentul de îmbolnăvire este însă diferit. [12] Astfel, la popoarele din Europa, dinții temporari sunt afectați în 30-64% din cazuri, iar dinții permanenți in 90-100% din cazuri.[1]

Gradul de morbiditate prin carie se exprima în general prin indicele DMF (Decay Missing Filling) sau CAO (Carie Absenta Obturatie), rezultat din raportul carii, edentații, restaurări coronare (obturații), calculat la 20 (numărul total al dinților în cazul dentației temporare) sau la 32 (în dentația permanentă).

Un dinte poate fi cariat, obturat sau absent datorită cariei dentare. Fiecare dinte este notat o singură dată, un dinte cariat și obturat este înregistrat ca dinte cariat. Dinții acoperiți cu coroane fără carii si coroanele pe implante nu se iau în considerare în calcularea indicelui. O coroană dentară este considerată sănătoasă dacă nu prezintă evidențe de leziuni carioase tratate sau netratate. Etapele care preced leziunea cavitară, ca și alte condiții similare stadiilor incipiente ale cariilor sunt excluse deoarece nu pot fi corect diagnosticate.[23] Astfel,o coroană dentară cu următoarele defecte, în absența altor criterii pozitive este considerată sănătoasă: • pete albe cretoase • leziuni pigmentate sau rugoase care nu sunt

moi la explorarea cu o sondă butonată, • marmorații care nu prezintă semne vizibile

de smalț subminat sau la care nu se detec-tează pereți moi cu o sondă butonată, [27]

• arii întunecate, dure la un dinte cu semne de fluoroză moderată sau severă,

• leziuni care pe baza localizării, anamnezei si examenului clinic sunt atribuite uzurii dentare.[22]

Indicele DMFS - reprezintă o detaliere a indicelui DMF pe suprafața coronară.

Calități: • oferă detalii/completări, • pot fi utilizați pe eșantioane de populație,

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

33

• este posibilă reducerea la jumătate a numărului dinților examinați fără a influența aprecierea situației,

• sunt preferabili în aprecierea aplicării măsurilor preventive, [20]

• avantajează analiza epidemiologică în studii prospective,

• sunt folositori în aprecierea programelor preventive

Defecte: • comportă calcule laborioase, • se obțin cu dificultate, necesitând radiografii, • costisitor

Discuții Semnificația cariei dentare și a

paradontopatiilor marginale asupra stării de sănătate este unanim recunoscută

Așa cum arată Folayan et all.[13] într-un studiu recent nu numai că există o legătură directă între starea de sănătate a cavității orale și cea generală, dar, au fost descrise chiar și două cazuri de deces prin abces cerebral, la copii care au prezentat carii dentare netratate.

Atât cariile cât și paradontopatiile sunt asociate cu multiple co-morbidități precum endocrinopatii (acromegalie, hipofuncţia hipofizară, hiper- şi hipofuncţia tiroidiană, hiperfuncţia glandelor paratiroide, diabet), afecţiuni hematologice(leucemia), boli cardiovasculare(ateroscleroza), deficienţe de nutriţie, influențând astfel starea generală de sănătate a unui individ.

Comportamentul individual față de îngrijirea cavității bucale poate și trebuie să fie influențat încă din copilărie, atât de personalul medical de specialitate cât și de cel de specialități diferite, care vine în contact cu copii sau aparținătorii acestuia cu ocazia altor afecțiuni care sunt mai alarmante pentru părinți.

Importanța determinării indicatorilor rezidă din faptul că afecţiunile parodontale şi dentare au o evoluţie cronică şi prezintă o perioadă de latenţă mare între momentul iniţierii procesului morbid şi apariţia primelor semne clinice. În parodontologie aceştia ne permit cuantificarea unor factori etiologici, a alterărilor din gingie sau a aparatului de susţinere a dintelui.

Bibliografie: [1] Albandar J. M. et al: - Effect of caries

lesions and dental restorations on bone loss in adolescents during 3 years. Jasim M. Albandar, et al.: Effect of oral hygiene on periodontal disease progression during 3 years in adolescents. Paper. 5th World Congress on Preventive Dentistry, 1995, São Paulo, Brazil.

[2] Albandar J. M., Buischi Y. A. P., Axelsson P.: - Caries lesions and dental restorations as predisposing factors in the progression of periodontal diseases in adolescents. In: Journal of Periodontology, vol. 66, nr. 4, 1995, pg. 249-254.

[3] Amano A. - Molecular interaction of Porphyromonas Gingivalis with host cells: Implication for the microbial pathogenesis of periodontal disease, J. Periodontol., Vol.74, Nr.1, Jan. 2003, pg. 90-96.

[4] Anderson M. H. et. al. - Professional prevention in Dentistry, 1994

[5] Azarpazhooh A, Shah Ps, Tenenbaum Hc, Goldberg Mb. - The effect of photodynamic therapy for periodontitis: a systematic review and meta-analysis, Journal of Periodontology,2010, 81(1): 4-14.

[6] Berchier C E, Slot D E, Haps S, Van Der Weijden G A. - The efficacy of dental floss in addition to a toothbrush on plaque and parameters of gingival inflammation: a systematic review. International Journal of Dental Hygiene, 2008; 6: 265-279.

[7] Berchier Ce, Slot De, Van Der Weijden Ga. - The efficacy of 0.12% chlorhexidine mouthrinse compared with 0.2% on plaque accumulation and periodontal parameters: a systematic review. Journal of Clinical Periodontology 2010; 37(9): 829-839.

[8] Bocsan I.S. - Epidemiologie practica pentru medicii de familie, Ed. Medicala Universitatea “Iuliu Hateganu”Cluj-Napoca, 1999. pg. vi-3

[9] Borell L. N., Crawford N. D. - Socioeconomic position indicators and periodontitis. Periodontol 2000, 2012.

[10] Chen Y, Wong RW, Mcgrath C, Hagg U, Seneviratne CJ. - Natural compounds containing mouthrinses in the management of dental plaque and gingivitis: a systematic review. Clinical Oral Investigations , 2013

[11] Dixit L.P., Shakya A., Shrestha M., Shrestha A. - Dental caries prevalence, oral health knowledge and practice among indigenous Chepang school children of Nepal, BMC Oral Health, 2013

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

34

[12] Dos Santos Ap, Nadanovsky P, De Oliveira Bh. - A systematic review and meta-analysis of the effects of fluoride toothpastes on the prevention of dental caries in the primary dentition of preschool children. Community Dentistry and Oral Epidemiology 2013;

[13] Folayan M.O., Chukwumah N.M., Onyejaka N., Adeniyi A.A., Olatosi O.O.- Appraisal of the national response to the caries epidemic in children in Nigeria,BMC oral Health,2014

[14] Posnick J. C. - Periodontal Consideration in the Evaluation and Treatment of Dentofacial Deformities.Ortognatic Surgery, 2014, pag. 171-208

[15] Slot D E, Dorfer C E, Van Der Weijden G A. S-The efficacy of interdental brushes on plaque and parameters of periodental inflammation: a systematic review. International Journal of Dental Hygiene, 2008; 6(4): 253-264

[16] Sgolastr F, Severino M, Petrucci A, Gatto R, Monaco A. - Effectiveness of metronidazole as an adjunct to scaling and root planing in the treatment of chronic periodontitis: a systematic review and meta-analysis. Journal of Periodontal Research 2013

[17] Posnick Jeffrey C. - Periodontal Consideration in the Evaluation and Treatment of Dentofacial Deformities. Ortognatic Surgery, 2014, pag. 171-208

[18] Matesanz-Perez P, Garcia-Gargallo M, Figuero E, Bascones-Martinez A, Sanz M, Herrera D. - A systematic review on the effects of local antimicrobials as adjuncts to subgingival debridement, compared with subgingival debridement alone, in the treatment of chronic periodontitis. Journal of Clinical Periodontology 2013; 40(3): 227-241.

[19] Monea Al., Monea Pop M, - Parodontologie, Ed. “Ardealul” 1999, pg. 81-116; 147-236.

[20] Moynihan Pj, Kelly Sa. - Effect on caries of restricting sugars intake: systematic review to inform WHO guidelines. Journal of Dental Research 2014; 93(1): 8-18.

[21] Paraskevas S, Van Der Weijden G A. - A review of the effects of stannous fluoride on gingivitis. Journal of Clinical Periodontology 2006; 33(1): 1-13

[22] Sede MA, Ehizele AO.-Relationship between obesity and oral disease. Niger J. Clin. Pract 2014 Nov.-Dec;17(6):683-90.

[23] Stoeken J E, Paraskevas S, Van Der Weijden G A. - The long-term effect of a mouthrinse containing essential oils on dental plaque and gingivitis: a systematic review. Journal of Periodontology 2007; 78(7): 1218-1228

[24] Sukhabogi J, Shekar C, Hameed I, Ramana I, Sandhu G.-Oral Health status among 12 and 15 Year old children from Government and Private School in Hiderabad, Andhra Pradesh, India. Ann Med Health Sci Res. 2014;4(suppl 3), S272-S277.

[25] Tellez M, Gomez J, Pretty I, Ellwoodll R, Ismail Ai. - Evidence on existing caries risk assessment systems: are they predictive of future caries? Community Dentistry and Oral Epidemiology 2013; 41(1): 67-78

[26] Tuleutaeva S, Ashirbekova Z, Manapova D, Almurat S, Kharkenko V.-Periodontal disease in children with diabetes mellitus type 1. Gergian Med News 2014 oct.;(235):25-9.

[27] Twetman S. - Prevention of early childhood caries (ECC): review of literature published 1998-2007. European Archives of Paediatric Dentistry 2008; 9(1): 12-18

[28] Zhang S., Liu J., Lo E. Cm, Chu C-H - Dental caries status of Dai preschool children in Yunnan Province, China,BMC Oral Health, 2013

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

35

Biomateriale utilizate in implanturi ortopedice

Biomaterials used in orthopedic implants

Dr. Main Farraj, șef lucr. dr. Nicoleta Taus 1,

Facultatea de Medicină, Universitatea Transilvania Brașov Autor corespondent: Nicoleta Taus: nicoletataus@yahoo.com

Abstract:

Orthopedics Biomaterialele are intended for implantation in the human body and substituted for or help repair of bones, cartilage or organ transplant, and tendons. The end of the 20th century, the availability of materials for the manufacture implants used in medicine has been the same as for other industrial applications. Because human body is a corrosive environment, for biomaterialele used in implants, they have imposed strict requirements of the materials used.

orthopedics biomaterial, the titanium orthopedic implants, biocompatibility Key-words:

1. Introducere Afecţiunile inflamatorii şi degenerative

articulare reprezintă jumătate din totalul bolilor cronice, la persoanele în vârstă de peste 50 de ani. Tratamentul bolilor degenerative articulare necesită în procent ridicat intervenţii chirur-gicale, inclusiv înlocuirea parţială sau totală a articulaţiei naturale afectate. In plus, numeroase fracturi osoase, alături de osteoporoză, scolioză, necesită pentru rezolvare, utilizarea dispoziti-velor permanente, temporare sau biodegradabile.

Prima generaţie de materiale utilizate în implanturi, au avut proprietatea de a reduce cât mai mult posibil coroziunea şi eliberarea de ioni şi particule, după implantare.

Pentru evaluarea comportamentului biologic a materialelor, a fost introdusă noţiunea de biocompatibilitate de implant, care trebuia să respecte teste standardizate, in vitro şi in vivo.

Evoluţia dezvoltării biomaterialelor şi aplicarea lor în clinică, a parcurs trei etape cu apariţia a trei generaţii diferite de materiale [16, 21]. Prima generaţie este reprezentată de materiale bioinerte. A doua generaţie este reprezentată de materiale bioactive şi bio-degradabile. A treia generaţie este reprezentată de materiale proiectate pentru a stimula răs-punsul celular specific, la nivel molecular [16].

Apariţia unei noi generaţii de materiale nu reprezintă înlocuirea utilizării unor dispozitive din generaţiile anterioare – materialele din prima generaţie sunt încă larg folosite în tratamentele ortopedice.

2. Materialele din prima generaţie pe lângă proprietăţi mecanice, chimice şi

fizice, biomaterialele trebuie să respecte cerinţe biologice, precum biocompatibilitate, bioactivitate şi osteoinducţie. Hench precizează că prima generaţie de biomateriale a fost inertă pentru a reduce reacţia la corp străin şi pentru a reduce răspunsul imun la minimum [16].

Primele materiale metalice folosite în ortopedie, au fost aliajele din oţel inoxidabil, şi din cobalt - crom. Titanul şi aliajele din titan, au fost introduse în anii 1940. Aliajele NiTi, cu memoria formei, au apărut în anii 1960, dar din cauza efectului alergenic, indus de nichel, a fost împiedicată utilizarea lor [21]. Prima proteză totală de şold aplicată cu succes, a fost elaborată de Charney în 1950, şi a fost reprezentată de o proteză cimentată cu o tijă de oţel inoxidabil [21]. Oţelul inoxidabil este rezistent la o gamă largă de agenţi corozivi, datorită conţinutului ridicat de crom, de 12%, şi a stratului protector de oxid, Cr2O3, rezistent la coroziune.

Cel mai utilizat oţel inoxidabil pentru fabricarea implanturilor, este oţelul inoxidabil austenitic. Cel mai des aplicat în clinică este AISI 316L, cu un conţinut în greutate de 0,03% carbon, 17-20% crom, 12-14% nichel, 2-3% molibden, alături de mici cantităţi de azot, mangan, fosfor, siliciu şi sulf [21 ].

Oţelul inoxidabil este utilizat pentru fabricarea dispozitivelor temporare folosite în traumatologie, precum plăcile utilizate pentru fixarea fracturilor, şi a şuruburilor.

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

36

Protezele ortopedice sunt fabricate din aliaje de titan cu cobalt şi crom, ce au proprietăţi mecanice şi anticorozive superioare.

Mai nou, oţelul inoxidabil austenitic are un conţinut ridicat de crom, (peste 20%), iar nichelul a fost parţial substituit cu Mn cu un conţinut ridicat de azot de 0,3-0,4%, ceea ce îi conferă proprietăţi mecanice îmbunătăţite şi rezistenţă la coroziune crescută.

Dar, în urma studiilor clinice efectuate, s-a constatat o rezistenţă scăzută la uzură a oţelului inoxidabil austenitic, motiv pentru care în protezele de şold s-a introdus aliajul de Co-Cr-Mo-(ASTMA F75 Vittallium) [20].

Aliajele de Co-Cr au fost folosite cu succes în combinaţie cu polietilena, în fabricarea protezelor de disc artificiale – sistemul SB Chaite [23].

Titanul şi aliajele sale, utilizat iniţial în aeronautică, datorită proprietăţilor sale, au devenit materiale de interes în domeniul biomedical.

Ele prezintă un model de elasticitate moderată de 110 Gpa, o rezistenţă la coroziune bună, şi o densitate scăzută.

Branemark a descoperit, la implanturile de titan fenomenul numit osteointegrare, caracteri-zată prin capacitatea metalului de a deveni strâns integrat în os, ceea ce îmbunătăţeşte semnificativ pe termen lung comportamentul dispozitivului implantat [4].

Cele mai comune aliaje de titan folosite în ortopedie sunt Titan pur comercial, CPTi gradul 4, care are un randament mare şi o rezistenţă crescută la tracţiune [24].

Rezistenţa la coroziune a titanului şi a aliajelor sale se datorează formării unui strat adeziv de oxid de titan, TiO2 pe întreaga suprafaţă. CPTi este utilizat în prezent în implanturi dentare, iar aliajul Ti6Al4V este cel mai frecvent utilizat în ortopedie.

Studii clinice efectuate, arată că titanul şi aliajele de titan, ce au o gamă de proprietăţi mecanice, şi rezistenţa la coroziune, au însă un potenţial efect citotoxic [21].

Long şi colaboratorii au studiat în continuare alte combinaţii ale titanului, pentru a depăşi aceste complicaţii [19]. Astfel s-a dezvoltat o nouă generaţie de aliaje de titan de tipul Ti6Al7Nb şi Ti5Al2Fe şi aliaje de tip TNZT, cu o excelentă biocompatibilitate[19].

Paralel cu aceste materiale metalice

convenţionale, în anii 1960, Buehler şi Wang a descoperit aliaje NiTi cu efect de memoria formei [3].

Efectul de „memoria formei” este capacitatea unui material de a recupera forma sa după o deformare plastică. Aceste materiale cu memoria formei sunt utile în fabricarea de dispozitive de fixare internă a oaselor lungi, fixare a vertebrelor şi de ancorare a protezelor [5]. Deşi au fost folosite mai mult de 20 de ani în dispozitive biomedicale, aliajele de NiTi au întâmpinat dificultăţi în utilizare datorită problemelor de alergie şi datorită toxicităţii apărute [25].

3. Materiale ceramice cel mai frecvent utilizate sunt alumina,

zirconiu şi materialele ceramice poroase . Una dintre aplicaţiile de pionierat ale materialelor bioceramice, a constat în înlocuirea capului metalic ale protezelor de şold cu alumina de înaltă densitate şi înaltă puritate (Al2O3). Mai târziu, materiale ceramice au fost utilizate pentru cupele acetabulare, deoarece prezintă o rată de uzură excelentă, rezistenţă la coroziune, biocompatibilitate bună şi de înaltă rezistenţă [16, 27].

Zirconiul este unul dintre materialele ceramice cu cea mai mare rezistenţă, adecvate pentru utilizare medicală. Această combinaţie a fost introdusă în aplicare clinică, zirconiu prezentând proprietăţi mecanice excelente pentru aplicaţii în protezele de şold [21].

Polimerii-câteva exemple de biomateriale polimerice din prima generaţie sunt reprezentate de cauciucul siliconic, răşini acrilice, poliu-retani, polipropilenă (PP) şi polimetilmetacrilat (PMMA).

Cimenturile osoase acrilice joacă un rol esenţial în ancorarea protezelor la nivelul osului în artroplastii cimentate. Mai recent, cimenturi acrilice au fost utilizate în vertebroplastie [3, 22]. Elastomerii de silicon au fost utilizaţi în ortopedie pentru înlocuirea articulaţiilor mici.

Ideea de a înlocui articulaţiile mici ale mâinii cu implanturi de silicon, a fost introdusă pentru prima dată de Swanson la mijlocul anilor 1960 [25].

Artroplastii de articulaţiilor metacarpo-falangiene şi metatarsofalangiene sunt cel mai frecvent practicate în tratamentul din artrita

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

37

reumatoidă severă [1, 17]. Implanturi de silicon s-au dovedit a reduce în mod eficient durerea, [2, 12, 17, 27]. Un aspect-cheie în succesul de implanturi pe bază de silicon se află în proiectarea dispozitivului cu mimarea caracteristicilor articulaţiei [2,12, 27].

Fibrele de carbon au fost de asemenea utilizate în ortopedie ca biomateriale din prima generaţie. Ele au fost utilizate în principal pentru a consolida polimeri. Aceste materiale au fost testate cu rezultate bune în chirurgia coloanei vertebrale [26]. Au fost de asemenea dezvoltate materiale compozite cu matrice polimerice armate cu particule sau de fibre ceramice, deşi din punct de vedere cronologic au apărut mai târziu în timp, coexistente cu dezvoltarea biomaterialelor din generaţia doi şi a trei. Principalele strategii au constat în consolidarea matricei polimerice de polyetheretherketone, PE sau polisulfonă (PS ), în special cu carbon sau fibre de sticlă [13]. A doua generaţie a biomaterialelor au apărut între 1980 şi 2000, cu proprietăţi bioactive. Acestea au capacitatea de a adera la suprafaţa ţesutului şi de a interacţiona pentru stimularea răspunsului biologic. Materialele sunt bioabsorbabile, şi suferă o degradare progresivă, în timp ce se regenerează ţesuturi noi în procesul de vindecare.

Aceste materiale bioactive utilizate clinic în ortopedie şi aplicaţii dentare, includ, ceramică, sticlă - ceramică şi compozite. Ceramica bioactivă este biocompatibilă şi osteoconductivă [14].

4. Materialele metalice utilizate în ortopedie

Niciunul dintre materialele metalice utilizate în ortopedie nu este bioactiv în sine. Pentru a obţine metale bioactive se poate acoperi suprafaţa implantului cu o ceramică bioactivă (HA şi BGs) de acoperire; sau se poate modifica chimic suprafaţa materialului pentru a obţine o depunere de ceramică bioactivă in vivo sau pentru a induce o interacţiune între ţesut şi material. Unele dintre metodele de acoperire includ depunerea electroforetică, pulverizare de plasmă, sau ablaţie laser [8, 10, 11]. In acest mod, au fost realizate legături covalente chimice intre polimeri şi biomolecule mai ales pentru

suprafețele metalice de titan [7, 9]. A doua generaţie de materiale a fost caracterizată de dezvoltarea de biomateriale resorbabile, care prezintă resorbţia lanţurilor de polimeri [18].

În ultimele decenii, aceste materiale au fost utilizate în ortopedie, pentru înlocuirea ţesutului osos, repararea fracturilor osoase, fixare ligamentelor, meniscului şi discului intervertebral. Ele sunt comercializate ca tije, şuruburi, şi plăci [6, 23]. În ultimele decenii, aceste materiale au fost utilizate în multe aplicaţii ortopedice, cum ar fi înlocuirea țesutului osos, repararea de fracturi osoase, (inclusiv fixarea de ligamente), repararea de cartilaj, menisc şi a discului intervertebral. Mulţi compuşi macromoleculari sunt bioabsorbabili, dar numai câțiva au proprietăţile obligatorii necesare pentru dispozitive de fixare ale ţesutului osos, PLA, PGA şi PDS au fost cele mai des utilizate pentru astfel de scopuri. In prezent sunt efectuate studii pe materiale cu memoria formei, în special cu aliajele de NiTi, pentru a creşte rezistenţa la uzură a titanului poros. Gu, a studiat comportamentul in vitro a NiTi poros in contact cu osteoblaştii iar Unger a obţinut rezultatele preliminare de compati-bilitate celulara a NiTi poros cu celule endoteliale de angiogeneză.[15,21].

5. Concluzie Utilizarea materialelor ortopedice din

prima generaţie nu poate fi eliminată, iar sarcina de a ajusta biomaterialele pentru scopuri de integrare ale ţesuturilor şi regenerare după implant, pare o provocare pentru viitor.

Este necesar însă să se introducă o evaluare biologică pentru aceste suprafeţe modificate, precum şi testări efectuate in vitro prin intermediul culturilor celulare. Bibliografie:

[1] Abel E., Wheleer J., Chudek J., Hunter G., Som F. - Analysis of MRI images of a silicone elastomer under different axial loading conditions. Biomaterials. 1998;19:55–60.

[2] Blair W.F, Shurr D.G, Buckwalter J.A. Metacarpophalangeal joint implant arthroplasty with a silastic spacer. J. Bone Joint Surg. 1984;66A:365–370.

[3] Bono C, Garfin S. Kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic vertebral compression

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

38

fractures. In: Lewadrowski K.U, Wise D.L, Trantolo D.J, Yaszemski M.J, White A.A, editors. Advances in spinal fusion: molecular science, biomechanics, and clinical management. Marcel Dekker, Inc; New York, NY: 2004. pp. 33–49.

[4] Branemark P.I, Breine U, Johansson B, Roylance P.J, Röckert H, Yoffey J.M. Regeneration of bone marrow. Acta Anat. 1964;59:1–46.

[5] Buehler W.J, Wang F.E. A summary of recent research on the Nitinol alloys and their potential application in ocean engineering. Ocean Eng. 1967;1:105–120. Charnley J. Anchorage of the femoral head prosthesis to the shaft of the femur. J. Bone Joint Surg. 1960;42B:28–30.

[6] Chu Y, Dai K, Zhu M, Mi X. Medical applications of NiTi shape memory alloy in China. Mater. Sci. Forum. 2000;327–328:55–62.

[7] Ciccone W, Motz C, Bentley C, Tasto J. Bioabsorbable implants in orthopaedics: new developments and clinical applications. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2001;9:280–288.

[8] Clèries, L. 1999 In vitro studies of calcium phosphate coatings obtained by laser ablation. PhD thesis, Universitat de Barcelona.

[9] Colloiud A, Clemence J.F, Sanger M, Sigrist H. Oriented and covalent immobilization of target molecules to solid supports: synthesis and application of a light-activatable and thiol-reactive crosslinking reagent. Bioconjug. Chem. 1993;4:528–536.

[10] De Groot, K., Klein, C. P., Wolke, J. G. & Blieck-Hogervorst, J. M. Plasma-sprayed coatings of calcium phosphate. In CRC handbook of bioactive ceramics, vol. II (eds T. Yamamuro, L. L. Hench & J. Wilson), 1990. pp 133–142, Boca Raton, FL: CRC Press Inc.

[11] Ducheyne P, Radin S, Heughbaert C. Calcuim phosphate ceramic coating on porous titanium: effect of structure and composition on electrophoretic deposition, vacuum sintering and in vitro dissolution. Biomaterials. 1990;11:244–254.

[12] El-Gammal T.A, Blair W.F. Motion after metacarpophalangeal joint reconstruction in rheumatoid disease. J. Hand Surg. 1993;18A:504–511.

[13] Evans S.L, Gregson P.J. Composite technology in load-bearing orthopaedic implants. Biomaterials. 1998;19:1329–1342.

[14] Ginebra M.P, Fernández E, De maeyer E.A.P, Verbeek R.M.H, Boltong M.G,

Ginebra J, Driessens F.C.M, Planell J.A. Setting reaction and hardening of an apatitic calcium phosphate cement. J. Dent. Res. 1997;76:905–912.

[15] Gu Y.W, Li H, Tay B.Y, Lim C.S, Yong M.S, Khor K.A. In vitro bioactivity and osteoblast response of porous NiTi synthesized by SHS using nanocrystalline Ni–Ti reaction agent. J. Biomed. Mater. Res. 2006;78:316–323.

[16] Hench L, Polak J. Third generation biomedical materials. Science. 2002;295:1014–1017.

[17] Hirakawa K, Bauer T.W, Culver J.E, Wilde A.H. Isolation and quantitation of debris particles around failed silicone orthopaedic implants. J. Hand Surg. 1996;21:819–827.

[18] Kulkarni R, Moore R.G, Hegyeli A.F, Leonard F. Biodegradable poly(lactic acid) polymers. J. Biomed. Mater. Res. 1971;5:169–181.

[19] Long M, Rack H.J. Titanium alloys in total joint replacement—a materials science perspective. Biomaterials. 1998;19:1621–1639.

[20] McKee G.K, Watson-Farra R.J. Replacement of arthritic hips by the McKee–Farrar prostheis. J. Bone Joint Surg. 1966;48:245–259.

[21] Navarro JM, Michiardi A, Castaño O, and Planell J.A., Biomaterials in orthopaedics, J R Soc Interface. Oct 6, 2008; 5(27): 1137–1158.

[22] Phillips F.M. Minimally invasive treatments of osteoporotic vertebral compression fractures. Spine. 2003;28:S45–S53.

[23] Punt I.M, Visser V.M, van Rhijn L.W, Kurtz S.M, Antonis J, Schurink G.W.H, van Ooij A. Complications and reoperations of the SB Charité lumbar disc prothesis: experience in 75 patients. Eur. Spine J. 2008;17:36–43.

[24] Ratner B.D, Hoffman A.S, Schoen F.J. 2nd edn. Elsevier/Academic Press; Amsterdam, The Netherlands/New York, NY: 2004. Biomaterials science. An introduction to materials in medicine.

[25] Swanson A.B. Silicone rubber implants for replacement of arthritic or destroyed joints in the hand. Surg. Clin. North Am. 1968;48:1113–1127.

[26] Tullberg T. Failure of a carbon fiber implant. A case report. Spine. 1998;23:1804–1806.

[27] Wilson Y.G, Sykes P.J, Niranjan N.S. Long-term follow-up of Swanson's silastic arthroplasty of the metacarpophalangeal joints in rheumatoid arthritis. J. Hand Surg. 1993;18:81–91.

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

39

Noi markeri pentru diagnosticul non-invaziv în endometriozA

New markers for the non-invasive diagnosis of endometriosis

Șef lucr. dr. Costin Anastasiu, dr. Liana Pleș, prof. univ. dr. Aurel Mironescu, dr. Alina Jegan, drd. Oana Dimienescu, dr. Ana-Maria Dull

Facultatea de Medicină, Universitatea Transilvania Brașov Autor corespondent: Costin Anastasiu, e-mail: canastasiu@gmail.com

Abstract:

Endometriosis represents one of the most frequent benign gynaecological diseases causes of pelvic pain and infertility. The pathogenesis is related to the peritoneal implants of endometrial fragments which are generating local inflammation, cytokine production by peritoneal T and B cells, macrophages, mastocites, epithelial and mesothelial cells, on the background of an altered immune response. Even the laparoscopy is the main diagnostic tool, some seric markers (IL-6, TNF-α, hsCRP) could be used for the diagnosis and the severity assessment of this condition.

endometriosis, IL-6, TNF-α Key-words:

Endometrioza reprezintă una dintre cele

mai frecvente afecțiuni ginecologice fiind responsabilă de infertilitate și dureri pelvine având ca principal substrat fiziopatologic inflamația [5, 22]. Afectează aproximativ 10% din femeile aflate la vârsta reproductivă. Cauzele apariției endometriozei nu sunt cunos-cute în totalitate; mai multe teorii au încercat să explice apariția acestei afecțiuni [5, 11].

O primă teorie este cea a transplantației care explică apariția endometriozei prin fluxul retrograd în trompe al fragmentelor endo-metriale în timpul menstruației. O dată ajuns în cavitatea pelvină, acest țesut se va implanta pe suprafețele peritoneale și va genera leziunile endometriozice. O altă teorie propune ca mecanism de apariție transportul țesutului endometrial pe cale hematogenă și limfatică [11, 22]. Metaplazia celomica în țesut endometrial sub stimul hormonal estrogenic sau sub acțiunea altor agenți chimici din celulele endometriale degenerate a fost de asemenea incriminată. O parte din markerii inflamatori au fost investigați în lichidul peritoneal al femeilor cu endometrioză precum și din sângele periferic [21, 27, 29]. Teoria imunității alterate via mecanism inflamator este actualmente calea finală comună acceptată a patogenezei endometriozei. Primum movens este reprezentat de procesul inflamator local cauzat de citokinele produse de către celulele T și B de la nivel

peritoneal, mastocite, macrofage,celulele epiteliale și mezoteliale [8, 20]. Modificările imunologice la pacientele cu endometrioză sunt asociate cu un răspuns exagerat al celulelor B, niveluri serice crescute de autoanticorpi și un defect de activitate al celulelor natural killer NK rezultând o citotoxicitate scăzută a endometrului autolog [24, 34, 37].

În rândul pacientelor cu endometrioză întâlnim frecvent volum crescut al lichidului peritoneal, activitate inflamatorie crescută, concentrație crescută a leucocitelor și macro-fagelor, o creștere a statusului activator al macrofagelor, producere crescută de autoanticorpi împotriva celulelor endometriale, aderență crescută a endometrului la peritoneu, angiogeneză exagerată precum și reducere a activității imunologice și a clearence-ului celulelor endometriale [4, 24, 31, 32].

La femeile cu endometrioză concentrația macrofagelor peritoneale este crescută, acest lucru putând fi atribuit unor nivele crescute de M-CSF (factor de stimulare a coloniilor macro-fagice) și MPC-1 (proteina a chemotactismului monocitar) [16, 32]. Aceste celule mono-nucleare periferice activate, ca și celulele endometriale, se presupune că secretă diferite citokine cu activități biologice pleiotrope [18]. Câteva studii recente au încercat să demonstreze importanța prezenței citokinelor inflamatorii în sângele periferic la pacientele cu endometrioză.

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

40

La acest nivel au fost investigate interleukinele 6, 12 și interferonul gama [14]. Descreșterea activității NK din lichidul peritoneal la femeile cu endometrioză implică creșterea macrofagelor și limfocitelor în sângele periferic, cu un nivel crescut al factorilor de creștere și citokinelor precum IL-2, IL-4, IL-8, IL-10, VEGF, interferon. În sprijinul celor menționate vin anumite studii ce presupun interacțiunea dintre răspunsul imun Th 1 și Th 2 cu un grup de citokine ce includ IL-2, IL-4, IL-10, TNF-α, IFN-γ [2, 9, 14, 18]. Mastocitele joacă un rol critic în susținerea răspunsurilor mediate Th 2, prin secreția unor niveluri ridicate de IL-4. Studiile efectuate au remarcat creșterea numărului de celule mastocitare înalt activate în stroma leziunilor peritoneale endometriale comparativ cu endometrul eutopic [24,38]. Migrarea și proliferarea mastocitelor poate fi legată de creșterea nivelului factorului celulelor stem CSF în lichidul peritoneal al femeilor cu endometrioză, mai ales în stadiul incipient [30]. Ca urmare, nivelul IFN-γ și cel al IL-10 este semnificativ crescut în lichidul peritoneal al pacientelor cu endometrioză comparativ cu cel al pacientelor fără endometrioză. În plus există o importantă alterare a raporturilor IL-4/IFN-γ, IL-4/IL-2, IL-10/IFN-γ, IL-10/IL-2 în lichidul peritoneal al pacientelor cu endometrioză și o predominanță a IL-4 și IL-10 reflectând trecerea spre răspunsul imun Th2 în ciuda creșterii concentrațiilor IFN-γ. IL-6 este o citokină produsă de o varietate largă de celule, incluzând monocitele, limfocitele, fibroblaștii, celulele endoteliale, keratinocitele și celulele mezangiale [1, 3, 17]. Citokinele mediază numeroase procese fiziopatogenice fiind produse de o largă varietate de celule ce reglează răspunsul imun, hematopoieza, funcția neuronală și osteoneo-geneza. De altfel citokinele dețin un rol important în fiziologia reproductivă, incluzând reglarea producției steroide ovariene, foliculo-geneza și faza inițială de implantare [19, 28]. TNF-α împreună cu alte citokine și factori de creștere este un component important în răspunsul imun al organismului uman și joacă un rol central în neoangiogeneză [7]. De altfel el joacă un rol important în progresia endome-triozei și a formelor asociate cu infertilitate, el putând fi un marker atât pentru activitatea cât și pentru stadiul endometriozei [5, 11, 35]. Mai multe studii au relevat faptul că nivelul TNF-α

este crescut în lichidul peritoneal al pacientelor cu endometrioză [8, 12,13,23].

Studiile de asemenea au remarcat că IL-6 și a TNF-α pot fii utilizate pentru discriminarea pacientelor cu endometrioză de cele fără endometrioză cu un grad ridicat de sensibilitate și specificitate. Aromataza P450 mRNA a fost propusă ca marker de diagnostic, însă sensibilitatea și specificitatea afectează aplica-rea sa în practică [10,26,36]. Faptul că aceasta nu este influențată de faza ciclului menstrual îi conferă un avantaj important. În lumina acestor cercetări, a început să se contureze ideea conform căreia concentrațiile IL-6 și cea a TNF-α pot fi markeri valoroși pentru diagnosticul non-chirurgical al afecțiunii [6,15].

Cercetări recente axate pe identificarea implicării altor citokine susțin faptul că lactoferina și concentrația mieloperoxidazei sunt scăzute semnificativ la pacientele cu endometrioză stadiul Ι comparativ cu endome-trioza din stadiile ΙΙΙ/ΙV [25]. În același timp și nivelurile antigenului CA 125 sunt crescute la pacientele cu endometrioză stadiile ΙΙΙ/ΙV.

Studii recente evidențiază o asociere între numărul trombocitelor, distribuția și volumul acestora, numărul limfocitelor și nivelul proteinei C reactive semnalând relația dintre trombocite și reacția inflamatorie. Trombocitele joacă un rol important bine cunoscut în hemostază. În afară de asta este bine cunoscută importanța creșterii acestora pe parcursul procesului inflamator. Pe parcursul activării, trombocitele eliberează conținutul granulelor-α, ce secretă o largă varietate de citokine, chemokine și factori de creștere. Acest lucru este corelat cu studii recente ce au demonstrat faptul că valoarea trombocitelor în endome-trioză este relativ crescută. În concluzie, trombocitoza este aparent un marker al inflamației cronice, ce este incriminată în patogeneza endometriozei. Proteina C reactiva ultrasensibilă poate fi de asemenea un marker al inflamației asociate endomeitriozei, superior PCR clasice, mai ales în cazurile cu endometrioză moderată-severă [33].

Înțelegerea patogenezei și evoluției spon-tane a endometriozei necesită înțelegerea implicării sistemului imun și cascadei inflama-torii în dezvoltarea acestei patologii. În prezent diagnosticul de certitudine al endometriozei se bazează pe laparoscopie și biopsia leziunilor

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

41

suspecte cu confirmarea histologică ulterioară a țesutului endometrial. Implementarea unor noi tehnici neinvazive de diagnostic bazate pe citokine ar putea reprezenta un mare beneficiu în diagnosticul, stadializarea, aprecierea evoluției și managementul endometriozei. Bibliografie: [1] Akoum A., Lemay A., Maheux R.,

Estradiol and interleukin-1beta exert a synergistic stimulatory effect on the expression of the chemokine regulated upon activation, normal T cell expressed, and secreted in endometriotic cells. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:5785–5792

[2] Anaf V., Chapron C., El Nakadi I., De Moor V., Simonart T., Noel J.C. - Pain, mast cells, and nerves in peritoneal, ovarian, and deep infiltrating endome-triosis. Fertil Steril 2006; 86: 1336–1343

[3] Antsiferova Y.S., Sotnikova N.Y., Posiseeva L.V., Shor A.L. - Changes in the T-helper cytokine profile and in lymphocyte activation at the systemic and local levels in women with endometriosis. Fertil Steril 2005; 84: 1705–1711

[4] Beliard A., Noel A., Goffin F., Frankenne F., Foidart J.M. - Adhesion of endometrial cells labeled with III Indium-tropolonate to peritoneum: a novel in vitro model to study endometriosis. Fertil Steril 2003; 79 [Suppl 1]: 724-729

[5] Clemeny P.B. - Blaustein’s pathology ofthe female genital tract.Disease of the peritoneum. In Kurman RJ [ed.], Springer-Verlag, New York, NY, 1994, pp. 660–680

[6] D’Antonio M., Martelli F., Peano S., Papoian R., Borrelli F. - Ability of recombinant human TNF binding protein-1 [r-hTBP-1] to inhibit the development of experimentally-induced endometriosis in rats. J Reprod Immunol 2000; 48:81-98

[7] D’Hooghe T.M., Debrock S., Meuleman C., Hill J.A., Mwenda J.M. - Future directions in endometriosis research. Obstet Gynecol Clin NorthAm 2003; 30: 221-244

[8] D’Hooghe T.M., Hill J.A. - Novak’s Gynecology 13th edition. Chapter 25. Endometriosis. Edited by: Hassa et al. Cytokine and immune cells levels in peritoneal fluid and peripheral blood ofwomen with early and late-staged endometriosis. Arch Gynecol Obstet 2009; 279: 891-5

[9] D’Hooghe T.M., Nugent N., Cuneo S., Chai D., Deer F., Debrock S., Mwenda J. - Recombinant human TNF binding protein [rhTBP-1] inhibits the develop-ment of endometriosis inbaboons: a prospective, randomised, placebo- and drug controlledstudy. Presented at the Annual Meeting of the American Society for Reproductive Medicine, Orlando, USA, October 22nd–24th 2001 sabstractt.Fertil Steril 2001; 76:O-1-S-1

[10] D’Hooghe T.M. - Immunomodulators and aromatase inhibitors:are they the next generation of treatment forendo-metriosis? Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15:243-249

[11] Eskenazi B., Warner M.L. - Epidemio-logy of endometriosis. Obstet Gynecol Clin North Am 1997; 24: 235–258

[12] Ewona G., Olejek A. - Endometriosis resulting in elevation of inflamatory cytokines in peripheral blood Journal of Health Sciences 2014;04[02]:169-172

[13] Harada T., Iwabe T., Tarakawa N. - Role of cytokines in endometriosis. Fertil Steril 2001; 76:1-10

[14] Hirota Y., Osuga Y., Hirata T., Harada M., Morimoto C., Yoshino O., Koga K., Yano T., Tsutsumi O., Taketani Y. - Activation of protease-activated receptor 2 stimulates proliferation and interleukin [IL]-6 and IL-8 secretion of endome-triotic stromal cells.Hum Reprod 2005; 20:3547–3553

[15] Hornung D., Chao V.A., Vigne J.L., Wallwiener D, Taylor RN: Thiazolidine-dione inhibition of peritoneal inflamma-tion. GynecolObstet Invest 2003; 55:20-24

[16] Iwabe T., Harada T., Tsudo T., Nagano Y., Yoshida S., Tanikawa M., Terakawa N. - Tumor necrosis factor-alpha promo-tes proliferation of endometriotic stromal cells by inducing interleukin-

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

42

8gene and protein expression. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:824-829

[17] Jeon S.H., Chae B.C., Kim H.A., Seo G.Y., Seo D.W., Chun G.T., Kim N.S., Yie S.W., Byeon W.H., Eom S.H., Ha K.S., Kim Y.M., Kim P.H. -Mechanisms underlying TGF-{beta}1-induced expression of VEGF and Flk-1 in mouse macrophages and their implications for angiogenesis. J Leukoc Biol 2007; 81:557–566

[18] Kempuraj D., Papadopoulou N., Stanford E.J., Christodoulou S., Madhappan B., Sant G.R., Solage K., Adams T., Theoharides T.C. - Increased numbers of activated mast cells in endometriosis lesions positive for corticotropin-releasing hormone and urocortin. Am J Reprod Immunol, 2004; 52:267–275

[19] Li A., Dubey S., Varney M.L., Dave B.J., Singh R.K. - IL-8 directly enhanced endothelial cell survival, proliferation, and matrix metalloproteinases production and regulated angiogenesis. J Immunol 2003; 170:3369–3376

[20] Matsuura K., Ohtake H, Katabuchi H, Okamura H: Coelomic metaplasia theory ofendometriosis: evidence from in vivo studies and an in vitro experimental model. Gynecol ObstetInvest 1999; 47[Suppl 1]: 18–22

[21] Nisolle M and Donnez J .Peritoneal endometriosis, ovarian endometriosis, andadenomyotic nodules of the rectovaginal septum are three different entities. Fertil Steril 1997;68:585–596

[22] Olive DL and Schwartz LB. Endometriosis. N Engl J Med 1993; 328: 1759–1769

[23] Pizzo A, Salmeri FM, Ardita FV, Sofo V, Tripepi M, Marsico S: Behaviour of cytokine levels in serum and peritoneal fluid of women with endometriosis. Gynecol Obstet Invest 2002; 54:82-87

[24] Podgaec S, Abrao MS, Dias JA Jr, Rizzo LV, de Oliveira RM, Baracat EC Endometriosis: an inflammatory disease with a Th2 immune response component. Hum R 2007

[25] Polak G, Wertel I, Tarkowski R, Morawska D, Kotarski

Decreased lactoferrin levels in peritoneal fluid of women with minimal endometriosis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2007 ; 131(1):93-6

[26] Pugsley MK: Etanercept. Immunex.Curr Opin Investig Drugs 2001; 2:1725-17

[27] Sampson JA: Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrialtissue into the peritoneal cavity. Obstet Gynecol 1927; 14:422–469.

[28] Sokolov DI, Solodovnikova NG, Pavlov OV, Niauri DA, Volkov NN, Sel’kov SA Study of cytokine profile and angiogenic potential of peritoneal fluid in patients with external genital endometriosis. Bull Exp Biol Med 2005;140:541–544

[29] Suginami H: A reappraisal of the coelomic metaplasia theory by reviewing endometriosisoccurring in unusual sites and instances. Am J Obstet Gynecol 1991; 165:214–218

[30] Sukhikh GT, Sotnikova NY, Antsiferova YS, Posiseeva LV, Veryasov VN, Van’ko LV Cytokine production by immunocompetent cells of peritoneal fluid in women with external genital endometriosis. Bull Exp Biol Med 2004;137:568–571

[31] Sukhikh GT, Sotnikova NY, Antsiferova YS, Possiseeva LV, veryasov VN, Vaniko LV . Citokine production by immunocompetent cells of peritoneal fluid in women with external genital endometriosis.Bull Exp Biol Med 2004; 137:568-571

[32] Vinatier, D., Cosson, M. & Dufour, P. Is endometriosis an endometrial disease?European Journal of Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Biology 2000; 91[2] 113-25

[33] Vodolazkaia A, Bossuyt X, Fassbender A, Kyama CM, Meuleman C, Peeraer K, Tomassetti C, D'Hooghe TM . A high sensitivity assay is more accurate than a classical assay for the measurement of plasma CRP levels in endometriosis. Reprod Biol Endocrinol. 2011 ; 9;9:113

[34] Wickiewicz D et al. Diagnostic accuracy of interleukin-6 levels in peritoneal fluid

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

43

fordetection of endometriosis. Arch Gynecol Obstet 2013; 288: 805-14.

[35] Wieser F, Fabjani G, Tempfer C, Schneeberger C, Zeillinger R, Huber JC, Wenzl R: Tumor necrosis factor-alpha promotor polymorphismsand endometriosis. J Soc Gynecol Investig 2002, 9:313-318.

[36] Williams and Wilkins, JS Berek.Gynecology Philadelphia,USA;

2002:931-972. [37] Wu MY, Ho HN. The role of cytokines

in endometriosis. Am J Reprod Immunol 49:285–296.

[38] Wu MY, Yang JH, Chao KH, Hwang JL, Yang YS, Ho HN Increase in the expression of killer cell inhibitory receptors on peritoneal natural killer cells in women with endometriosis. Fertil Steril 2000; 74:1187–1191

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

44

SCREENINGUL ECOGRAFIC ÎN DIAGNOSTICUL SI PROGNOSTICUL HEMORAGIEI INTRAVENTRICULARE LA NOU NASCUTUL PREMATUR

ULTRASOUND SCREENING IN THE DIAGNOSIS AND PROGNOSIS OF INTRAVENTRICULAR HEMORRHAGE IN PRETERM NEWBORN

drd. Diana Ungureanu1, prof. univ. dr. Dan Minea1, prof. univ. dr. Iosif Șamotă1, prof. univ. dr. Marius Moga1

Facultatea de Medicină, Universitatea Transilvania Brașov Autor corespondent: Diana Ungureanu: dianaungureanu75@yahoo.com

Abstract: Cranial ultrasound examinations are performing on preterm newborns to provide information about

neonatal brain injury for the prediction of long term neurological outcomes. Because of recent developments in the technology and process of performing cranial ultrasound examinations, and in the classification and understanding of the predictive value of abnormal findings, it is timely and important to consider the value for cranial ultrasound screening in neonatal intensive care units (NICUs).

Key-words: intraventricular haemorrhage, preterm newborns, transfontanelar ultrasound screening

1. Introducere Hemoragia intraventriculară (IVH) este

cea mai frecventă varietate de hemoragie intracraniană neonatală şi este caracteristică nou născutului prematur, în special la cei cu vârstă gestaţională sub 32 săptămâni şi greutate la naştere sub 1500g. [19] Importanţa majoră a problemei se corelează cu incidenţa crescută a prematurităţii, cu rata de supravieţuire relativ crescută a nou născuţilor prematuri şi cu incidenţa relativ crescută a IVH. Incidenţa IVH, invers proporţională cu vârsta gestaţională, a scăzut progresiv în ultimele decenii, variind între 15-25% în funcţie de centre.[10]

Screeningul ecografic al nou născuţilor prematuri este recomandat datorită incidenţei mari a HIV la această categorie de nou născuţi şi datorită costului relativ scăzut al acestei metode imagistice.[3] Chiar dacă progresele în domeniu din ultimele decenii au redus semnificativ incidenţa naşterii premature, totuşi incidenţa IVH în rândul acestei categorii de nou născuţi rămâne crescută, iar prevalenţa sechelelor neurologice este crescută şi este o importantă problemă de sănătate publică.[23]

2. Factori de risc Au fost identificaţi mulţi factori de risc în

producerea IVH la nou născuţii prematuri, ca vârsta gestaţională mică şi greutatea mică, corioamniotita şi alte infecţii la mamă, lipsa administrării de steroizi antenatal, hipotensiunea,

hipoxemia, hipercapnia, pneumotoraxul, detresa respiratorie şi multe altele.[16, 17, 24] În toate cazurile, IVH este un rezultat al combinării mai multor factori: fragilitatea intrinsecă a matricei germinative, perturbări ale fluxului vascular cerebral şi tulburări de coagulare.[14] Matricea germinativă este fragilă datorită neovasculariza-ţiei. Nivele crescute de factor vascular de creştere endotelială (VEGF) şi de angiopoetină-2 activează rapid angiogeneza în matricea germinativă.[3]

Abundenţa acestor factori de creştere poate fi atribuită unei hipoxii relative a matricei germinative, datorată unei activităţi metabolice crescute şi unui consum crescut de oxigen la nivelul celulelor precursoare neuronale. Această fragilitate structurală a microvascularizaţiei este uşor susceptibilă la modificări hemodinamice semnificative ce apar în hipoxia perinatală şi predispun la IVH.[1]

Se poate ca şi unii factori genetici să aibă importanţă în producerea IVH, deşi asocierea este adesea inconstantă şi neclară.[4] Posibil ca unele patologii ca trombofilia să determine ocluzii ale vascularizaţiei germinale, acestea determinând ruptură vasculară sau infarctare. [22] Studii au demonstrat că incidenţa IVH este mai crescută la purtătorii de mutaţii ale genei factorului V sau protrombinei G20210A.[2] Orice alte tulburări genetice de coagulare pot creşte de asemenea riscul de IVH.

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

45

3. Clinic Majoritatea IVH la nou născuţii prematuri

sunt diagnosticate în prima zi de viaţă, iar aproximativ 90% sunt diagnosticate în primele 4 zile de viaţă.[5]

IVH este în general asimptomatică şi diagnosticată la o ecografie de rutină; unele cazuri au evoluţie saltatorie cu deteriorare progresivă (în zile) a statusului neurologic, cu alterarea nivelului de conştienţă, hipotonie, tulburări respiratorii, poziţii sau mişcări anormale ale globilor oculari. Alte cazuri prezintă evoluţie rapid progresivă (minute, ore) cu comă, tulburări respiratorii (hipoventilaţie, apnee) convulsii tonice generalizate, postură de ,‏decerebrare, pupile fixe, tetrapareză flască, bombarea fontanelei anterioare, alterarea refle-xului pupilar, hipotensiune, bradicardie, tulbu-rări de termoreglare, acidoză metabolică. [25]

4. Imagistică Metoda clasică de diagnostic a IVH este

ecografia transfontanelară (ETF). Aceasta oferă imagini cu rezoluţie înaltă, este portabilă la patul bolnavului, nu iradiază nou născutul şi este relativ accesibilă.[20] ETF identifică toate gradele de IVH, cu sau fără sângerare periventriculară (IVH se evidenţiază ca o hiperecogenitate ce ocupă o porţiune sau întreg ventriculul lateral) [9].‏

Gradul

Caracteristici Modificări ecografice

I Hemoragie subependimală

Hemoragie la nivelul matricei germinale fără sau cu minimă IVH (sub 10% din aria ventri-culară pe secţiune sagitală)

II Hemoragie intraventriculară fără dilatare ventriculară

Hemoragia nu destinde ventriculul şi ocupă; <50% din aria ventriculară pe secţiune parasagitală

III Hemoragie intraventriculară cu dilatare ventriculară

Ventriculul lateral este destins de sânge (hemoragia ocupă >50% din aria ventriculară pe secţiune parasagitală )

IV Hemoragie intraventricula-ră cu extindere în parenchim

Hemoragie în parenchimul înconjurător

Tabelul 1. Gradele IVH la nou născutul prematur (după Volpe)

Figura 1. Hemoragie intraventriculară gr.II la un prematur de 27 săptămâni (ziua a2-a de viață) -

secțiune parasagitală (stânga) și coranală la nivelul coarnelor posterioare ale ventriculilor laterali

(dreapta)

Figura 2. Hemoragie intraventriculară gr IV la un prematur de 24 săptămâni (ziua a4-a); se observă

deplasarea liniei mediane spre partea stângă. Infarctul hemoragic periventricular ce

complică IVH majore este o leziune hiperecogenă, globulară, de obicei unilaterală şi

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

46

localizată de partea cu cel mai mare grad de hemoragie. Această leziune este localizată cel mai frecvent în regiunea frontală şi parietală. [11]

De asemenea, ETF identifică chistul porencefalic sechelar, leucomalacia periventri-culară şi dilatarea ventriculară posthemoragică. [8]

Figura 3. Chiste subependimale posthemoragie intraventriculară la un prematur de 27 săptămâni

(ziua a35-a de viață)-secțiune parasagitală dreaptă și respectiv stângă

Figura 4. Leucomalacie periventriculară extinsă la un prematur de 28 săptămâni (ziua a46-a de viață)- secțiune coronală frontal (stânga) și parasagitală

dreaptă, respectiv stângă (dreapta)

Figura 5. Dilatare ventriculară posthemoragie intraventriculară gr.III la un prematur de 26

săptămâni (ziua 23 de viață) -secțiune coronală la nivelul foramen Moro (stânga) si secțiune

parasagitală la nivelul ventriculilor laterali

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

47

Dopplerul poate fi utilizat pentru evaluarea fluxului sangvin cerebral.[19]

Computer tomografia (CT) are aceeaşi rezoluţie ca şi ETF, dar are dezavantajul că nou născutul prematur bolnav trebuie transportat şi expune creierul imatur la radiaţii ionizante.[18] Are valoare în identificarea complicaţiilor leziunilor hemoragice cerebrale ca hemoragia subdurală, leziuni hemoragice de fosă posterioară şi anumite anomalii hemoragice cerebrale parenchimatoase.[9]

Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) poate adesea detecta leziunile mici; oricum, utilitatea acesteia este limitată de costul ridicat, probleme legate de transportul nou născutului, sedarea acestuia, iar timpul de achiziţie a imaginilor este destul de lung şi echipamentul de suport şi monitorizare al nou născutului conţine metal şi este scump.[15]

În ultimii ani spectroscopia în infraroşu (NIRS) a devenit o metodă de diagnostic frecvent utilizată pentru monitorizarea fluxului sangvin cerebral şi a oxigenării datorită accesibilităţii la patul bolnavului, este neinvazivă şi are cost scăzut.[12]

5. Prognostic Prognosticul IVH depinde de extinderea

în parenchimul cerebral. Asocierea infarctului hemoragic periventricular, leucomalaciei periventriculare, hemoragiei cerebeloase, leziunilor de trunchi sau de hipocamp, sau scăderea volumului cerebral indică un prognostic şi mai nefavorabil.[6] Asocierea convulsiilor poate de asemenea afecta prognosticul prin alterarea activităţii sistemului nervos central şi poate chiar duce la deficite neurologice pe termen lung.[7]

În general, nou născuţii cu gradul I şi II de IVH se recuperează bine, dar ei sunt la limită pentru a dezvolta problem neurologice majore (acest risc este relativ la cei fără hemoragie). Nou născuţii cu IVH de grad mare sunt frecvent aso-ciaţi cu prognostic neurologic nefavorabil. [26]

După o IVH gradul IV, majoritatea supravieţuitorilor suferă de paralizie cerebrală spastică, epilepsie, deficite de vedere, sau întârziere în dezvoltare.[13] Hidrocefalia posthemoragică este în general asociată cu întârziere severă în dezvoltare cu tetrapareză spastică.[21]

6. Concluzii Naşterea prematură este asociată cu un

risc crescut de mortalitate şi morbiditate. Hemoragia intraventriculară rămâne una dintre cele mai redutabile complicaţii ale prema-turităţii, cu impact asupra “stării de bine” a nou născutului, respectiv a copilului şi a adultului de mai târziu.

Posibilele complicaţii, mai ales în cazul hemoragiilor de grad mare reprezintă cauze de mortalitate, respectiv morbiditate (paralizie cerebrală, epilepsie, tetrapareză spastică, tulburări de vedere, dizabilităţi de învăţare, tulburări de limbaj şi comportament). Având în vedere aceste morbidităţi, dorim să stabilim prin criterii clinice standardizate şi investigaţii imagistice prognosticul acestor nou născuţi.

De asemenea, este esenţială înţelegerea neuropatogenezei apariţiei şi evoluţiei leziunilor cerebrale, în vederea prevenirii (ideal), sau măcar limitării extinderii acestora şi prin aceasta îmbunătăţirea prognosticului. Absenţa unui tratament specific limitează într-un anumit grad importanţa screeningului ecografic, dar prin depistarea precoce şi stadializarea hemoragiei, putem iniţia măsuri pentru limitarea extinderii hemoragiei.

Hemoragia intraventriculară poate fi o descoperire întâmplătoare în secțiile de neonatologie, la nou născuții prematuri, în special la cei cu vârstă gestațională între 30-32 săptămâni la care incidența IVH este mică și care nu prezintă semne clinice. Acești prematuri pot fi externați fără acest diagnostic, iar mai târziu pot dezvolta probleme neurologice majore făra a se știi cauza acestora și care îi vor lua prin surprindere pe părinți. De aceea este important ca screeningul ecografic să se facă la toți prematurii, pentru a diagnostica în special IVH de grad mic care sunt silențioase clinic, dar pot avea consecințe neurologice majore. Bibliografie: [1] Ballabh P. - Intraventricular hemorrhage

in premature infants: mechanism of disease. Pediatr Res. Jan 2010;67(1):1-8.

[2] Bassan H. - Intracranial hemorrhage in the preterm infant: understanding it, preventing it. Clin Perinatol. Dec 2009;36(4):737-62, v.

[3] Enzmann D, Murphy-Irwin K, Stevenson D, Ariagno R, Barton J, Sunshine P. - The

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

48

natural history of subependymal germinal matrix hemorrhage. Am J Perinatol. 1985; 2: 123-33.

[4] Ertan AK, Tanriverdi HA, Meier M, Schmidt W. - Perinatal risk factors for neonatal intracerebral hemorrhage in preterm infants. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2006; 127: 29-34.

[5] Fanaroff AA, Stoll BJ, Wright LL, Carlo WA, Ehrenkranz RA, Stark AR, Bauer CR, Donovan EF, Korones SB, Laptook AR, Lemons JA,Oh W, Papile LA, Shankaran S, Stevenson DK, Tyson JE, Poole WK. - Trends in neonatal morbidity and mortality for very low birthweight infants. Am J Obstet Gynecol 2007; 196: 147.

[6] Futagi Y., Toribe Y., Ogawa K., et al. Neurodevelopmental outcome in children with intraventricular hemo-rrhage. Pediatr Neurol. 2006; 34(3):219.

[7] Groenendaal F., Termote J.U., van der Heide-Jalving M., et al. - Complications affecting preterm neonates from 1991 to 2006: what have we gained? Acta Paediatr 2010; 99:354.

[8] Hack M, Wilson-Costello D, Friedman H, Taylor GH, Schluchter M, Fanaroff AA. - Neurodevelopment and predictors of outcomes of children with birth weights of less than 1000 g. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000;154:725–731

[9] Hesser U, Katz-Salamon M, Mortensson W, Floodmark O, Forssberg H. - Diagnosis of intracranial lesions in very low birthweight infants by ultrasound; incidence and association with potential risk factors. Acta Paediatr Suppl. 1997;419:16–26.

[10] Horbar J.D., Badger G.J., Carpenter J.H., et al. - Trends in mortality and morbidity for very low birth weight infants, 1991-1999. Pediatrics 2002; 110 (1 Pt 1): 143-51.

[11] Inder TE, Huppi PS, Warfield S, et al. - Periventricular white matter injury in the premature infant is associated with a reduction in cerebral cortical gray matter volume at term. Ann Neurol. 1999; 46:755–760

[12] Krishnamoorthy K.S., Kuban K.C., O’Shea T.M., et al. - ELGAN Study Co-

investigators. Early cranial ultrasound lesions predict microcephaly at age 2 years in preterm infants. J Child Neurol 2011;26: 188-194.

[13] Kusters C.D., Chen M.L., Follett P.L., et al. - ”Intraventricular” hemorrhage and cystic periventricular leukomalacia in preterm infants: how are they related? J Child Neurol 2009; 24:1158.

[14] Levene M.I., Fawer C.L., Lamont R.F. - Risk factors in the development of intraventricular haemorrhage in the preterm neonate. Archives of Disease in Childhood, 1982, 57, 410-417

[15] Maalouf EF, Duggan PJ, Counsell S, et al. - Comparison of findings on cranial ultrasound and magnetic resonance imaging in preterm infants. Pediatrics. 2001 ; 107:719–727

[16] McCrea HJ, Ment LR. - The diagnosis, management, and postnatal prevention of intraventricular hemorrhage in the preterm neonate. Clin Perinatol. Dec 2008; 35 (4): 777-92, vii.

[17] Merhar SL, Tabangin ME, Meinzen-Derr J, Schibler KR. - Grade and laterality of intraventricular haemorrhage to predict 18-22 month neurodevelopmental outcomes in extremely low birthweight infants. Acta Paediatr. Apr 2012;101(4):414-8.

[18] Neubauer A.P., Voss W., Kattner E. - Outcome of extremely low birth weight survivors at school age: the influence of perinatal parameters on neurodevelop-ment. Eur J Pediatr. 2008 Jan;167(1):87-95.

[19] Osborn D.A., Evans N., Kluckow M. - Hemodynamic and antecedent risk factors of early and late periventricular/ intraventricular hemorrhage in premature infants. Pediatrics 2003; 112:33-9.

[20] Reginald Sauve et. col. - Routine screening cranial ultrasound examina-tions for the prediction of long term neurodevelopmental outcomes in preterm infants. Paediatr Child Health 2001; 6: 39-52.

[21] Roland EH, Hill A. - Intraventricular hemorrhage and posthemorrhagic hydrocephalus. Current and potential

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

49

future interventions. Clin Perinatol. 1997;24:589–605.

[22] Shankaran S., Bauer C.R., Bain R., et al. - Prenatal and perinatal risk and protective factors for neonatal intracranial hemorrhage. Arch Pediatr Adolesc Med 1996; 150:491

[23] Sheth R. - Trends in Incidence and Severity of Intraventricular Hemorrhage. J Child Neurol June 1998 vol. 13 no. 6 261-264

[24] Soraisham AS, Trevenen C, Wood S, Singhal N, Sauve R. - Histological chorioamnionitis and neurodevelop-

mental outcome in preterm infants. J Perinatol. Jan 2013;33(1):70-5.

[25] Volpe JJ. - Intracranial hemorrhage: germinal matrix hemorrhage of the premature infant. Neurology of the Newborn, Philadelphia: WB Saunders 2001; 435-48.

[26] Wood NS, Markow N, Costeloe K, Gibson AT, Wilkinson AR. Neurologic and developmental disability after extremely preterm birth. N Engl J Med. 2000; 343:378–384

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

50

ACTUALITATI ÎN PREDICTIA PREECLAMPSIEI ÎN PRIMUL TRIMESTRU DE SARCINA

RECENT TRENDS IN PREDICTING PREECLAMPSIA IN THE FIRST TRIMESTER OF PREGNANCY

Prof.univ.dr. Marius-Alexandru Moga, prof.univ.dr. Aurel Mironescu, prof.univ.dr. Iosif Șamotă,

drd. Casap Stela, conf.univ.dr. Alina Pascu, șef lucrări dr. Costin Anastasiu Facultatea de Medicină, Universitatea Transilvania Brașov

Autor corespondent: Marius Moga, email:moga.og@gmail.com

Abstract:

Preeclampsia is one of the most common causes of maternal and perinatal morbidity and mortality. Early diagnostic methods allow an accurate assessment of prediction risk of preeclampsia. Biochemical markers and Doppler ultrasound performed in the first trimester allows careful monitoring and also initiation of treatment which can reduce the risk of preeclampsia. This article will summarize current methods for predicting preeclampsia in the first trimester.

preeclampsia, biochemical markers, Doppler ultrasound Key-words:

Introducere Preeclampsia este un sindrom caracterizat

prin hipertensiune arterială și proteinurie cu afectare multisistemică ce apare în aproximativ 2-8% din sarcini și poate evolua spre eclampsie, fiind pană în prezent o cauză majoră de morbiditate și mortalitate maternă şi perinatală [3,8]. Etiologia exactă a preeclampsiei nu este încă elucidată. Factorii care par a avea un rol în apariţia preeclampsiei sunt placenta, răspunsul imun matern, predispoziția genetică și patologia vasculară maternă [12]. Preeclampsia este asociată cu creșterea riscului de naştere prematură în 15% din cazuri și cu mortalitatea perinatală în 10%.

Factorii de risc ai preeclampsiei Factorii de risc în preeclampsie includ

factori materni: DZ, HTA cronică, nefropatiile cronice, trombofilia, bolile autoimune; factori obstetricali: sarcina multiplă, sarcini anterioare cu preeclampsie, sarcini molare sau hidropice şi alți factori precum extreme de vârstă şi obezitatea. Un istoric familiar de preeclampsie poate sugera o predispoziție genetică. Tulburările hipertensive rămân una dintre cele mai mari cauze ale mortalităţii și morbidităţii materne şi fetale.

Complicaţiile materne sunt coagulopatiile,

insuficienţă renală şi accidentul vascular cerebral, iar fetale - nașterea prematură și restricția de creștere intrauterină care sunt asociate cu un risc crescut de întârziere în dezvoltare și apariția bolilor cronice în copilărie. Pe termen lung femeile și fetuşii afectați de aceste tulburări pot fi predispuși la boli cardiovasculare.

Diagnosticul preeclampsiei Diagnosticul de preeclampsie este stabilit

de obicei tardiv, în a 2-a jumătate a sarcinii, timp în care s-au produs modificări patologice ireversibile în dezvoltarea arterelor utero-placentare. În ultimii ani, rezultatele mai multor studii indică faptul că o combinaţie de factori precum istoricul matern, markerii biochimici şi markerii biofizici pot prezice eficient preeclampsia încă din primul trimestru de sarcină. Astfel iniţierea tratamentului cu doze mici de Aspirină înainte de săptămâna a-16-a de gestaţie, devine eficace, prin scăderea riscului de apariţie a preeclampsiei.

Predictia preeclampsiei în trimestrul I de sarcină

Conform teoriilor recente, un rol semnificativ în etiologia preeclampsiei îl are dezechilibrul dintre factorii angiogenici -

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

51

factorul de creștere endotelial vascular (VEGF) și factorul de creștere placentar (PlGF) și de asemenea cei antiangiogenici – tirozin-kinaza solubilă 1 fms-like (sFlt1) și endoglina solubilă [6]. Din acest motiv, determinarea valorilor în serul matern a acestor markeri are un rol predictiv în primul trimestru de sarcină.

O creştere de pana la 10 ori a nivelului VEGF165b în sânge se poate identifica in cadrul sarcinilor normale ,în săptămâna a 12-a de sarcină. Dozarea unor nivele scăzute de VEGF165b poate indica o evoluție a cazului spre preeclampsie. Creşterile nivelului acestor proteine este aproape nul fața de normal, în cazurile în care apare preeclampsia. Funcţiile P1GF includ angiogeneza, creşterea şi dezvoltarea trofoblastului, fiind asociat cu relaxarea vaselor placentare, reducând rezistența fluxului sanguin în cadrul circulației fetoplacentare. Nivelurile serice de P1GF la femeile cu preeclampsie sunt reduse semnificativ în comparaţie cu nivelurile la femei cu sarcini normale.

SFlt-1 (sVEGFR-1) este o proteină tirozin – kinaza solubilă 1 fms-like care dezactivează proteinele ce determină creșterea vaselor de sânge și are rolul de a inhiba angiogeneza prin legarea de formele libere ale VEGF și PlGF reducând efectele factorilor angiogenici asupra endoteliului matern și contribuind la dezvoltarea ulterioară a hipertensiunii arteriale și proteinuriei. Ca urmare, nivelurile serice ale sFlt-1, PlGF și VEGF în preeclampsie sunt modificate și se pot corela cu severitatea bolii. În sarcina normală, factorul proangiogenic PlGF este crescut încă din primele două trimestre de sarcină. În schimb, la pacientele cu preeclampsie acest factor este scăzut, iar factorul anti-angiogenic sFlt-1 este mult crescut și se mențin astfel pe toată durata sarcinii [2]. Deasemenea, tensiunea arterială medie se corelează negativ cu nivelul plasmatic al PlGF și se corelează pozitiv cu raportul sFlt-1/PlGF [4].

În preeclampsie, tensiunea arterială se corelează negativ cu valorile sanguine ale PlGF și pozitiv cu raportul celor doi factori sFlt-1/PlGF. Valorile sFlt-1 la pacientele cu preeclampsie sunt mult crescute corelându-se cu severitatea bolii. S-a constatat că raportul dintre sFlt-1/PlGF este mult mai fidel în predicția preeclampsiei decât măsurarea independentă a

factorilor [1]. Endoglina este un co-receptor implicat în

transformarea factorului de creştere (TGF)-β1 şi TGF-β3 care este prezent în cantităţi mari pe membranele celulare ale endoteliului vascular şi al sinciţiotrofoblastului, fiind implicată în angiogeneză și reglarea tonusului vascular. O formă circulantă a endoglinei, care constă din partea extracelulară a moleculei, a fost identificată atât în sarcina normală, cât şi la femeile cu preeclampsie [9]. Nivelul endoglinei solubile este substanţial mai înalt la femeile preeclamptice comparativ cu cele din sarcina normală, şi concentraţia acestui marker creşte proporţional cu severitatea bolii, fiind cea mai înaltă în preeclampsia complicată cu sindromul HELLP [10,11]. Mai mult decât atât, un studiu pilot a sugerat că endoglina poate fi utilă în diferenţierea preeclampsiei de alte stări hipertensive asociate sarcinii, cum ar fi hipertensiunea gestaţională sau cronică [7,10]. Ceea ce este mai important, mărirea semnificativă a nivelului plasmatic al endoglinei se produce cu 9-11 săptămâni înainte de apariţia simptomelor clinice ale preeclampsiei și este mai pronunţată în preeclampsia complicată cu restricție de creștere intrauterină.

O importantă glicoproteină secretată de trofoblast şi eliberată în circulația maternă este reprezentata de către PAPP-A (proteină plasmatică asociata sarcinii). Nivelul seric al PAPP-A crește odată cu vârsta gestaţională și implicit cu masa placentară. Valori scăzute ale PAPP-A (<0.4 MoM) pot indica risc de: preeclampsie, restricție de creştere intrauterină (IUGR), naștere prematură, moartea fătului > 24 săptămâni, avort spontan.

Un alt test predictiv în preeclampsie în primul trimestru de sarcină, asociat markerilor biochimici, este ecografia Doppler pe arterele uterine, care poate identifica schimbări ale fluxului sanguin încă din săptămânile 6-9 de sarcină [5].

Dereglarea velocimetriei Doppler pe artera uterină (indicele pulsatil mărit) în primul trimestru de sarcina are un rol predictiv pentru prognozarea preeclampsiei, cât şi a altor complicaţii ale gestaţiei [9]. Eficacitatea ultrasonografiei Doppler în determinarea riscului preeclampsiei este mai sporită în combinaţie cu determinarea markerilor biochimici.

Referat general J.M.B. nr.2- 2014

52

Concluzii Performanța îmbunătăţită a screening-ului

de prim trimestru de sarcină în predicția preeclampsiei și implicit a evoluției sarcinii permite diagnosticarea precoce și monitorizarea pacientelor cu risc crescut și totodată inițierea tratamentului preventiv cu aspirină în doze mici, ce scade incidența preeclampsiei cu 15%.

În același timp, se va stabili individual ritmul și conținutul controalelor prenatale, astfel mai eficiente în reducerea morbidităţii și mortalității perinatale şi materne. Astfel diagnosticul prenatal de prim trimestru devine baza îngrijirii neonatale care înlocuiește modelul clasic de asistentă prenatală. Bibliografie: [1] Bushimschi C, et al. Urinary angiogenic

factors cluster hypertensive disorders and identify women with severe preeclampsia. Am J ObstetGynecol 2005;192:734-741

[2] Levine RJ, et al. Urinary Placental Growth Factor and Risk of Preeclampsia. JAMA 2005;293:77-85

[3] Lewis G (ed). The Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH). Saving Mothers’ Lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer – 2003–2005. The Seventh Report on Confidential Enquiries into Maternal Deaths in theUnited Kingdom. CEMACH: London, 2007

[4] Hyer M.,Hoover R., Staff A. Blood pressure augmentation and maternal circulating concentrations of angiogenic factors at delivery in preeclamptic and uncomplicated pregnancies.Am J ObstetGynecol 199(6): 653

[5] Martin AM, Bindra R, Curcio P, Cicero S, Nicolaides KH. Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler at 11–14 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol

2001; 18: 583–586 [6] Maynard SE, et al Excess 14 placental

soluble fms-like tyrosine kinase 1 (sFlt1) may contribute to endothelial dysfunction, hypertension, and proteinuria in preeclampsia. J Clin Invest 111:649–658

[7] Salahuddin S, Lee Y, Vadnais M, Sachs BP, Karumanchi SA, Lim KH. Diagnostic utility of soluble fms-like tyrosine kinase 1 and soluble endoglin in hypertensive diseases of pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2007;197:28 –6

[8] Sibai BM, Caritis S, Hauth J. What we have learned about preeclampsia. Semin Perinatol 2003; 27: 239–246

[9] Spencer K, Yu CK, Savvidou M, Papageorghiou AT, Nicolaides K. Prediction of pre-eclampsia by uterine artery Doppler ultrasonography and maternal serum pregnancy-associated plasma protein - A, free beta-human chorionic gonadotropin, activin A and inhibin A at 22 + 0 to 24 + 6 weeks' gestation. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006 Jun;27(6):658 – 63

[10] Stepan H, Geipel A, Schwarz F, Kramer T, Wessel N, Faber R. Circulatory soluble endoglin and its predictive value for preeclampsia in second-trimester pregnancies with abnormal uterine perfusion. Am J Obstet Gynecol. 2008;198:175–176

[11] Venkatesha S, et al. Soluble endoglin contributes to the pathogenesis of preeclampsia. Nat Med. 2006;12:642–64

[12] Whitley GS, Dash PR, Ayling LJ, Prefumo F, Thilaganathan B, Cartwright JE. Increased apoptosis in first trimester extravillous trophoblasts from pregnancies at higher risk of developing preeclampsia. Am J Pathol 2007; 170: 1903–1909

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014

STUDIU ECOGRAFIC PRIVIND LEZIUNILE NODULARE TIROIDIENE

ULTRASOUND STUDY ON THYROID nodular lesions

Șef. lucr. dr. Andreea Fleancuˡ, șef lucr. dr. Gabriela Sechelˡ, drd. Oana

Gabriela Dimienescu , șef. lucr. dr Maria Elena Cocuz Facultatea de Medicină, Universitatea „Transilvania” din Braşov

Autor corespondent: Gabriela Sechel: gabisechel@yahoo.com

Abstract: The study aims to analyze the incidence of various thyroid lesions and highlight the role of ultrasound

detection in exploration, classification and monitoring of this lesion. The study is retrospective, with the examination in the study of 105 patients with thyroid ultrasound in the Polyclinic Medical Imaging Department Medlife PDR Brasov for a period of one year (1.01.2013-1.01.2014). Data were collected from thyroid ultrasound examination bulletins database of PDR Medlife Brasov and statistically analyzed by SPSS 11.0 and Microsoft Excel 2010. Patients were examined on a Siemens ultrasound 2000 2D, an elastography and in Power Doppler.

Thyroid nodules are more common in women and in the age groups 30-39 years and 50-59 years (regardless of the node). The most common ones are relatively equal proportions, the cystic and solid forms, rarest the thyroidian nodules with mixt structure. Most thyroid nodules are infracentimetrical, solid, heterogeneous hypoecogenous and vascular perilesional in Power Doppler.

ultrasound,elastography, thyroidian nodules Key-words:

Introducere Nodulul tiroidian este o leziune

intraglandulară, care apare ca urmare a creșterii anormale și focale a celulelor tiroidiene. El este o formă de manifestare a gușii nontoxice [5].

Factorii de mediu implicați includ fumatul, infecțiile și anumite medicamente. Iradierea tiroidiană, stimularea cronică a TSH-ului și anumite oncogene par a fi legate de apariţia nodulilor tiroidieni [7].

Un studiu realizat de Brander și asociații, a arătat că 30% dintre adulții asimptomatici aveau noduli tiroidieni oculți descoperiți prin intermediul ultrasonografiei. Majoritatea studiilor americane sugerează că aproximativ 20% până la 50% dintre femeile adulte și 17% până la 30% dintre bărbații adulți prezintă noduli tiroidieni, doar că ei nu sunt toți investigați din cauza lipsei unei simptomatologii sugestive [1].

Deși incidența bolii tiroidiene este mare, marea majoritate a nodulilor este benignă. Cancerul tiroidian reprezintă aproximativ 1,1% din totalul cancerelor iar în jur de 1,7% dintre cancerele apărute la sexul feminin și 0,5% dintre cancerele apărute la sexul masculin își au localizarea în glanda tiroidă. Mortalitatea în

cazul cancerului tiroidian este de aproximativ 6%.

Vârful de incidență a cancerului de glandă tiroidă este la 35-40 ani, după care aceasta scade, făcându-l diferit de restul tipurilor de cancere, unde incidența crește odată cu vârsta [4].

Majoritatea nodulilor tiroidieni, fie benigni sau maligni, sunt asimptomatici iar detectarea lor, clinică sau paraclinică, se face de obicei, înaintea apariției efectelor locale. Pacientul, este de cel mai multe ori primul care identifică leziunea. Cel mai frecvent, nodulul este diagnosticat în timpul unei examinări medicale [3].

Vârsta pacientului este unul din elementele cheie în managementul unei leziuni nodulare nou diagnosticate. De exemplu un nodul tiroidian descoperit la un copil este mult mai susceptibil de a fi malign. Pentru un pacient cu vârsta înaintată, un nodul nou diagnosticat prezintă un risc crescut deoarece, dacă se dovedește a fi malign, el este un prognostic nefavorabil însoțit de o creștere rapidă și o mortalitate crescută [2,6].

53

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014

Scopul studiului Studiul își propune să analizeze incidența

diferitelor leziuni tiroidiene și să evidențieze rolul explorării ecografice în depistarea, încadrarea și monitorizarea acestora.

Material și metodă Material Studiul realizat este de tip retrospectiv. Au

fost luați în studiu 105 pacienți examinați tiroidian ecografic în Departamentul de Imagistică Medicală a Policlinicii Medlife PDR Brașov pe o perioadă de un an (1.01.2013-1.01.2014).

Metodă Datele au fost culese din Buletinele de

examinare ecografică tiroidian din baza de date a PDR MedLife Brașov și prelucrate statistic prin SPSS 11.0 și Microsoft EXCEL 2010. Pacienţii au fost examinaţi pe un ecograf Siemens 2000, 2D, elastografic şi în Power Doppler.

Rezultate și discuții Lotul studiat de pacienți la care s-a

efectuat ecografie tiroidiană este de 105 pacienți. Structura lotului general de 105 pacienți examinați prin ecografie tiroidiană pe genuri este:

• feminin – 100 paciente (95,24%) • masculin – 5 pacienți (4,76%)

Ponderea pacienților cu patologie tiroidiană din lotul de pacienți examinați tiroidian ecografic se poate observa în graficul 1.

Graficul nr. 1- Structura lotului general cu patologie tiroidiană evidențiată ecografic În ceea ce priveşte ponderea patologiei

tiroidiene în funcţie de gen, se poate observa în

graficul de mai jos ca aceasta patologie se poate identifica preponderent la genul feminin (61) şi doar 4 cazuri la genul masculin.

Graficul nr.2- Structura lotului general cu patologie

tiroidiană evidențiată ecografic pe genuri Am analizat de asemenea şi ponderea

patologiei tiroidiene în funcţie de vârsta pacienţilor, observând că grupa de vârsta la care s-a putut observa un număr mai mare de pacienţi este de 30-39 ani (16 cazuri) şi 50-59 ani (17 cazuri). Cele mai frecvent afectate grupe de vârstă cu formațiuni nodulare intratiroidiene sunt cele cuprinse între 50-59 ani respectiv 30-39 ani.

Graficul nr.3- Structura lotului de pacienți cu

patologie tiroidiană pe grupe de vârstă Din totalul pacienţilor beneficiari ai unei

patologii tiroidiene (creştere dimensională, modificări difuze, noduli tiroidieni), ponderea nodulilor tiroidieni este de 75% (47 de pacienţi). Din cei 47 de pacienţi cu patologie tiroidiană, la 17 au fost evidenţiaţi noduli solizi, 6 pacienţi prezintă nodul mixt, în timp ce în 24 de cazuri s-au identificat formaţiuni transsonice chistice, aşa cum se poate evidenţia în graficul nr 4.

F a r a p a t o l o g i e e v i d e n t i a b i l a

e c o g r a f i c

C u p a t o l o g i e e v i d e n t i a b i l a

e c o g r a f i c

40 65

010203040506070

Fara patologie evidentiataecografic

Cu patologie evidentiata ecografic

39

61

1 4

Feminin Masculin

0

5

10

15

20

Fara patologie evidentiataecografic

Cu patologie evidentiataecografic

2 1 4

6

12

16

5

15

5

17

9 7

2 3 1 0

10-19 ani 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani 80-89 ani

54

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014

Graficul nr. 4- Structura lotului de pacienți cu

noduli tiroidieni în funcție de structura nodulului În Graficul nr 5 se poate observa ponderea

pacienţilor cu patologie tiroidiană care prezintă dezvoltări intrachistice din totalul cazurilor, şi anume 6 cazuri.

Graficul nr. 5 – Structura lotului de pacienți în

funcție de ponderea dezvoltării intrachistice Am analizat de asemenea şi dimensiunile

nodulilor în structura lotului studiat. După cum se poate observa în graficul de mai jos, s-a putut evidenţia ca 42,86% din noduli sunt infracentimetrici, 28,57% sunt noduli care măresc volumul lobului, în timp ce, într-un procent egal de 7,14 % s-au identificat noduli de 1-2 cm, noduli ce ocupa 1/3 din lob, noduli ce ocupa aproximativ ½ din lob şi noduli ce ocupa tot lobul.

Graficul nr. 6 - Structura lotului în funcție de

dimensiunea nodulilor Au fost analizaţi nodulii tiroidieni şi în

funcţie de ecostructura şi omogenitate, evidenţiindu-se 37 de cazuri cu noduli hipoecogeni, 8 noduli neomogeni hiperecogeni şi 8 noduli omogeni hipoecogeni.

Graficul nr. 7 - Structura lotului cu noduli solizi

tiroidieni în funcție de ecostructură și ecogenitate În ceea ce priveşte structura lotului cu

noduli solizi tiroidieni în funcție de vascularizația nodulului în PD, se poate identifica în graficul nr.8 ca 58 din cazuri nu au prezentat vascularizaţie, 26 au prezentat vascularizaţie perilezională discretă, 17 cazuri cu vascularizaţie perizională importantă, 2 cazuri cu vascularizaţie nitrolegională discretă şi un singur caz cu vascularizaţie nitrolegională importantă.

0

5

10

15

20

25

Nodul solid Nodul mixt Formatiunitransonice chistice

17

6

24

0

20

40

60

80

100

Fara dezvoltariintrachistice

Cu dezvoltariintrachistice

96

6

043%

007% 007%

007% 007%

029%

Noduli infracentimetrici Noduli 1-2 cm

Noduli ce ocupa aprox. 1/3 din lob Noduli ce ocupa aprox.1/2 din lob

Noduli ce ocupa tot lobul Noduli ce maresc volumul lobului

05

10152025303540

Neomogenihipoecpgeni

Neomogenihiperecogeni

Omogenihipoecogeni

37

8 8

55

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014

Graficul nr. 8. Structura lotului cu noduli solizi

tiroidieni în funcţie de vascularizaţia nodulului în PD

Cazuistică

CAZUL 1 S.M, 59 ani, gen feminin

Fig.1A Fig.1B

Fig.1C Fig.1D

Fig.1E Figura 1 (A, B, C, D, E). Ecografie tiroidiană 2D

În figurile de mai sus sunt evidenţiate

ecografiile tiroidiene 2D a unei paciente de 59 ani.

Se poate observa în figură 1A o secțiune transversală LST în regiunea mijlocie, în figură 1b o examinare în Power Doppler a leziunii din regiunea mijlocie a LST, 1c o secțiune transversală prin LST polinferior, în 1d o secțiune longitudinală prin LST iar în ultima figura, 1d se poate observa o examinare în Power Doppler a leziunii din polul inferior a LST Interpretare ecografică a figurilor 1(A, B, C, D şi E): • LDT dimensiuni normale • LST moderat crescut în volum (12,5 cm3) • LDT: ecostructură neomogenă difuz, prin

prezența a puțin numeroase și mici arii hipoecogene, și a multiple minuscule incluziuni trassonice, dintre care una centrală mai mare de 6,4 mm cu o microcalcificare inclusă.

• LST: aceeași ecostructură generală cu a lobului drept, la care se adaugă și alte formațiuni macronodulare:

• În regiunea mijlocie, paratraheal și subscapular posterior, leziune trassonică chistică de 7,1 mm, multiseptată, cu o mică componentă solidă intrachistică, cu important semnal vascular perilezional și în componenţa intrachistică

• Spre polul inferior și cu dezvoltare spre lateral, formațiune nodulară hipoecogenă de 35/15,2/23,8 mm, cu multiple incluziuni trassonice, majoritatea periferice, dintre care cea mai mare de 6 mm, cu puțin numeroase microcalcificări incluse, cu fân halou hipoecogen, cu foarte important semnal vascular, atât peri- cât și intralezional.

• Discretă hipervascularizație a țesutului glandular îndemn.

• Fără adenopatii laterocervicale.

0

10

20

30

40

50

60

Faravascularizatie

Vascularizatieperilezionala

discreta

Vascularizatieperilezionalaimportanta

Vascularizatienitrolegionala

discreta

Vascularizatienitrolegionala

importanta

58

26

17

2 1

56

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014

Cazul 2 M.A., 36 ani, gen feminin

Fig.2A Fig.2B

Fig.2C Fig.2D

Figura 2 (A,B,C,D):- Ecografie tiroidiană

În figura 2 (A, B, C, D) sunt evidenţiate

ecografiile tiroidiene ale unei paciente de 36 ani, În Figură 2A se poate observa o secțiune transversală LDT, în Fig.2B o secțiune longitudinală LDT, în cea de-a treia figură (Fig2C) o examinare în Power Doppler a leziunii nodulare din LDT, iar în ultima figura (Fig 2D) o elastografie de leziune.

Interpretare ecografică a fig.2: • LDT mărit în volum • LST dimensiuni normale • LDT- lobul este ocupat în 1/3 mijlocie

de o formațiune nodulară mixtă ce prezintă periferie solidă izoecogenă cu parenchimul grandular, conturată de un fin halou hipoecogen periferic și o zonă centrală, alternând zone hipoecogene cu zone transsonice (27/25/19 mm)

• La examinarea în Power Doppler leziunea nodulară prezintă o importantă hipervascularizație în PD corespunzătoare componentei solide.

Concluzii Din lotul examinat, majoritatea pacienţilor

au prezentat patologie tiroidiană evidențiată ecografic (61,90%).

Din lotul studiat se remarcă faptul că majoritatea patologiilor evidențiate ecografic sunt raportate la genul feminin (58,10 %).

Patologia tiroidiană este mai frecventă la grupele de vârstă 50-59 ani, dar afectează în mare măsură și persoanele cuprinse între 30-39 ani.

Din lotul de pacienți cu patologie tiroidiană, majoritatea pacienților au prezentat formațiuni nodulare chistice sau solide.

Indiferent de tipul de modificare la nivel tiroidian, predomină pacienții de gen feminin (68,75%).

În lotul de pacienți ce prezintă noduli tiroidieni, frecvența cea mai mare o au leziunile chistice (51,06%), urmate îndeaproape de nodulii solizi (36,17%), un procent mai mic fiind atribuit nodulilor cu structura mixtă (12,77%).

Din studiu reiese faptul că majoritatea nu prezintă dezvoltări intrachistice (91,18%) ci doar un procent mic dezvoltă leziune intrachistică (3,92%)

Majoritatea pacienților au prezentat formațiuni chistice infracentimetrice (95,12%), cele de dimensiuni mai mari fiind rar întâlnite (2,44%)

Un mic procent prezintă noduli solizi tiroidieni, aceasta fiind genul feminin (9,76%),

Nodulii solizi tiroidieni sunt frecvenți la grupele de vârstă 50-59 ani (4,76%) Majoritatea pacienților au prezentat noduli infracentimetrici (42,86%), cei de dimensiuni mai mari fiind mai rar întâlniţi (7,14%)

Nodulii solizi tiroidieni prezintă cel mai frecvent ecostructură neomogenă hipoecogenă (69,81%).

Majoritatea nodulilor tiroidieni solizi nu au prezentat semnal vascular în PD. Dintre cei vascularizați, semnalul PD perilezional este cel mai frecvent.

Bibliografie: [1] Brander A, Viikinkoski P, Tuuhea J,

Voutilainen L, Kivisaari L. Clinical versus ultrasound examination of the thyroid gland in common clinical practice. J Clin Ultrasound 1992;20:37–42

[2] Brauer, V. F. H., et al. Interobserver variation for ultrasound determination of thyroid nodule volumes. Thyroid 15.10 (2005): 1169-1175

57

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014 [3] Cooper, David S., et al. Management

guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer: The American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Thyroid 16.2 (2006): 109-142

[4] Davies, Louise, and H. Gilbert Welch. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. Jama 295.18 (2006): 2164-2167

[5] Frates, Mary C., et al. Management of Thyroid Nodules Detected at US: Society of

Radiologists in Ultrasound Consensus Conference Statement 1.Radiology 237.3 (2005): 794-800

[6] Hegedüs, Laszlo. The thyroid nodule. New England Journal of Medicine351.17 (2004): 1764-1771

[7] Knudsen, Nils, et al. Risk factors for goiter and thyroid nodules. Thyroid12.10 (2002): 879-888

58

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014

Raspunsurile tardive in electrodiagnosticul neuropatiilor compresive ale nervului ulnar

Late Responses in electrodiagnostic test of compressive

neuropathy of the ulnar nerve

drd. Scutaru (Galamb) Ana Maria, prof. univ. dr. Minea Ioan Dan

Facultatea de Medicină, Universitatea „Transilvania” din Braşov Autor corespondent: Scutaru (Galamb) Ana Maria, e-mail anagalamb@gmail.com

Abstract: This paper aims to assess the parameters of late responses and ultimately determine the usefulness of

each one of them. We studied a total of 36 patients with bilateral assessment of median and ulnar nerves and of F- and A-waves parameters. Among the F-wave parameters, mean latency difference of the ulnar and ipsilateral median nerves F-waves and right-left difference between the mean velocity of the F-wave for the ulnar nerve are recommended to be studied and these parameters were also included in the composite score along with the AAEM recommendations

Late responses, ulnar nerve, entrapment Key-words:

Introducere

Electrodiagnosticul este o metodă diagnostică deosebit de utilă, putând să confirme prezența neuropatei compresive, să arate cu precizie localizarea și mai ales severitatea, astfel ajutând la managementul cazului. În plus, poate fi decelată prezența unei polineuropatii suprapuse sau a altor neuropatii compresive sau radiculopatii. Examinarea pre și postoperatorie poate permite o comparație în cazurile cu simptome recurente.

Electrodiagnosticul va preciza localizarea compresiunii, severitatea ei și eventuala prezență a sindromului double crush .

Studiile electrofiziologice obișnuite nu pot investiga porțiunea proximală a nervului periferic astfel, răspunsurile tardive care sunt rezultatul unor tehnici speciale, ajută examinatorul să efectueze o analiză mai precisă a acestor segmente.

Principiul examinării unor zone practic inaccesibile studiului electrodiagnostic uzual, este de a stimula un nerv în porțiunea sa distală și de a provoca o excitație ce va ajunge la măduvă traversând porțiunea proximală de studiat și care se va întoarce spre periferie pentru a fi recepționat de electrozii aplicați distal, astfel vizualizându-se potențialele tardive [10-11].

În ceea ce privește unda F, există unii parametri care sunt urmăriți în mod uzual și care sunt recomandați a fi studiați în majoritatea materialelor de specialitate. Aceștia sunt: latența medie a undei F și persistenţa, prezența de unde F repetitive sau de amplitudine crescută. Parametrii mai rar urmăriți sunt cronodispersia, viteza proximală și tahodispersia, raportul de amplitudine între unda F și M. De dorit este să intre în calcul și diferența de latență între F și M și F-ratio.

Totodată, se vor determina diferențele de latență medie a undei F dreapta-stânga și diferențele dreapta-stânga ale vitezelor medii ale undelor F.

Referitor la unda A nu se fac recomandări în ceea ce privește parametrii acesteia, ea trebuind doar a fi menționată ca fiind prezentă. Având în vedere că prezența ei indică reinervarea, calculul parametrilor săi: amplitudine, latență și diferența de latență față de F ar putea să dea informații asupra acestui proces. De asemenea, se va determina distanța la care apare ramura colaterală, în raport cu punctul de stimulare. Obiectiv

Lucrarea își propune să evalueze parametrii răspunsurilor tardive și să determine

59

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014 utilitatea practica a fiecăruia, luând în studiu și cei mai puțin utilizați parametrii. Material și metodă

Au fost incluși în această categorie un număr de 36 pacienţi, cu media de vârstă 49,86 și cu raportul femei/bărbaţi 33,33/66,67.

Examinarea a inclus studiul bilateral al nervilor median și ulnar, incluzând evaluarea parametrilor undelor F și undelor A și s-a efectuat electromiografia abductor pollicis brevis, abductor digiti minimi, interosos I și flexor carpi ulnaris. După caz, numărul acestor nervi şi muşchi a fost extins pentru un diagnostic precis.

Metoda de investigare a fost aprobată de Comisia de Etică a Facultății de Medicină - Universitatea Transilvania din Brașov. Studiul a fost realizat în conformitate cu Declarația de la Helsinki. Toți pacienții au primit o explicație detaliată a studiului și toți au semnat un consimțământ informat scris.

Tehnica examinării: A fost definită unda F ca a doua undă

apărută după răspunsul M cu o amplitudine minimă de 100µV la stimulare supramaximală a nervului motor, înregistrând de pe muşchiul inervat de nervul respectiv. O a treia undă apărută între răspunsul M și unda F, este definită ca unda A, fiind diferenţiată de unda F prin aspectul morfologic, al latenţei și amplitudinii constant.

Pentru nervul ulnar stimularea a fost aplicată la nivelul articulaţiei pumnului medial de tendonul flexor carpi ulnaris, cu catodul orientat proximal. Înregistrarea s-a făcut cu electrozi de suprafaţă, cel activ aplicat pe pântecul muscular al abductor digiti minimi și referinţa distal de acesta la minim 3 cm, muşchiul examinat fiind relaxat. Împământarea a fost plasată pe faţa dorsală a mâinii.

Pentru nervul median, stimularea a fost aplicată la nivelul articulaţiei pumnului între tendoanele flexor carpi radialis și palmaris longus, cu catodul orientat proximal. Înregistrarea s-a făcut cu electrozi de suprafaţă, cel activ aplicat pe pântecul muscular al abductor pollicis brevis și referinţa distal de acesta la minim 3 cm, muşchiul examinat fiind relaxat. Împământarea a fost plasată pe faţa

dorsală a mâinii. Tegumentul a fost curăţat cu alcool înainte de plasarea electrozilor.

Pentru a determina intensitatea supramaximală de curent ce necesită a fi aplicată s-a folosit același montaj al electrozilor dar cu stimularea orientată cu catodul distal și s-a crescut gradual intensitatea curentului până la obţinerea amplitudinii maxime a răspunsului M, fără ca aceasta să crească în amplitudine la o creştere suplimentară a intensităţii curentului. Pentru obţinerea undelor F s-a folosit o intensitate a curentului cu 30% mai mare decât cea mai sus menţionată.

Fiecare nerv a fost stimulat cu respectiva intensitate a curentului și cu o durată de 0,2ms, folosindu-se între 10 și 20 stimulări consecutive cu o frecvenţă de 1Hz.

Temperatura suprafeţei membrelor a fost mai mare de 32 grade Celsius.

Setările ecranului au fost pentru fiecare examinare de 7,5ms/div, 1,5mV/div, filtru low cut 5Hz și high cut 10000Hz [1-9], [13]. Parametrii studiaţi: Parametri urmăriţi pentru unda F:

1. latența minimă, 2. latența medie, 3. latența maximă, 4. cronodispersia (definită ca diferenţa

între latența minimă și cea maximă), 5. diferenţa între latența minimă a undei F

și latența undei M, 6. diferenţa între latența medie a undei F și

latența undei M, 7. diferenţa între latența maximă a undei F

și latența undei M, 8. viteza proximală maximă calculată după

formula: (distanța de la punctul de stimulare la C7 sau T12)x2/((latența F-latența M) - 1msec),

9. viteza proximală medie calculată după for-mula: viteză proximală maximă x ((latența minimă F-1)/(latența medie a F-1)),

10. viteza proximală minimă calculată după for-mula: viteză proximală maximă x ((latența minimă a F-1)/(latența maximă a F-1)),

11. tahodispersia (definită ca diferența între viteza maximă și cea minimă),

12. raportul mediu al amplitudinilor F/M, 13. raportul maxim al amplitudinilor F/M, 14. procentul de unde F de amplitudine

crescută (mai mari de 1 mV),

60

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014

15. persistența undei F, 16. procentul de unde F repetitive, 17. F ratio calculat după formula:

((latențaF-latențaM)-1ms)/(latențaMx2). 18. Diferenţa dreapta-stânga între latenţele

medii ale undei F pentru nervul ulnar, 19. Diferenţa dreapta-stânga între vitezele

medii ale undei F pentru nervul ulnar, 20. Diferenţa între latența medie a undelor F

ale nervilor ulnar și median ipsilateral. Toate acestea au fost calculate pentru

nervii median și ulnar bilateral.

Parametri urmăriţi pentru unda A: 1. amplitudinea undei A, 2. latența undei A, 3. diferenţa de latență între unda A și unda

F, 4. calculul distanţei ramurii generatoare

faţă de punctul de stimulare.

Latența undei M, a undei F și a undei A au fost calculate de la deflexiunea acestor unde iar amplitudinile calculate vârf la vârf.

Rezultate Un procent de 28,40% din pacienţi au avut

electrodiagnostic de afectare a nervului ulnar bilateral, 63,89% în stânga și 14,09% în dreapta. Un procent de 91,43% din pacienţi au avut neuropatie compresivă la nivelul cotului.

Din punct de vedere al undelor F de la nivelul nervilor ulnari, latența minimă a acestei unde a fost modificată în 38,89%, latența medie în 53,13% și cea maximă în 58,33% din cazuri. Cronodispersia a prezentat modificări la 60% din pacienţi. (Fig. 1)

Fig. 1. Neuropatii compresive ale nervului ulnar:

Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare

Diferenţa între latența minimă a undei F și latența undei M a prezentat modificări în 44,44%, cea medie în 61,11% și cea maximă în 62,50% din cazuri. F ratio a avut valori mai mici de 0,7 la 29,73% dintre pacienţi. (Fig. 2)

Fig. 2. Neuropatii compresive ale nervului ulnar:

Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare (continuare)

Au fost prezente 30,56% unde F cu amplitudine crescută, persistența a fost alterată în 54,05% din cazuri și nici un pacient nu a înregistrat un număr crescut de unde F repetitive. Raportul amplitudinilor F și M a fost modificat la 5,56% cel mediu și respectiv 11,11% cel maxim. (Fig. 3)

Fig. 3. Neuropatii compresive ale nervului ulnar:

Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare (continuare)

Viteza proximală maximă a fost modificată în 38,89% din pacienţi, cea minimă în 58,33% și cea medie în 50% din cazuri. Tahodispersia a prezentat valori anormale în 40%. (Fig. 4)

61

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014

Fig. 4. Neuropatii compresive ale nervului ulnar:

Parametrii undelor F, exprimați procentual, la membrele superioare (continuare)

Diferenţa dreapta-stânga a latenţei medii a undei F pentru nervul ulnar a fost alterată la 33,33% dintre pacienţi. În ceea ce priveşte diferenţa dreapta-stânga a vitezelor medii pentru nervul ulnar s-au înregistrat modificări în 77,78% din cazuri. Diferenţa latenţelor medii

ulnar-median ipsilateral a fost mai mare de 1ms în 70,37% din examinări. (Fig. 5)

Fig. 5. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Diferențele dreapta-stânga ale latenței și vitezei

medii ale undei F pentru nervul ulnar și diferența de latența medie a undei F față de nervul median

ipsilateral

Tabel 1. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Corelații Pearson între parametrii undelor F ale

membrelor superioare Latenţa

med F Latenţa max F

Latenţa min F-M

Latenţa med F-M

Latenţa max F-M

Vârsta r=.898(*) p=.015

r=.870(*) p=.024

r=-,185 p=.691

r=-,169 p=.719

r=-,102 p=.827

cronodispersie r=,390 p=.387

r=,823(*) p=.023

r=,707(*) p=.050

r=,808(**) p=.015

r=,732(*) p=.039

Legendă: * = r este semnificativ, având p < .05 (probabilitatea de a obţine această corelaţie e mai mică de 0,05); ** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabilitatea de a obţine această corelaţie e mai mică de 0,01)

Fig. 6. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Corelații Pearson între parametrii undelor F ale

membrelor superioare

Analizând corelaţiile din tabelul de mai sus observăm că există o corelaţie pozitivă semnificativă între vârsta şi latenţa maximă şi medie a undelor F.

Totodată, se remarcă o corelaţie pozitivă semnificativă între cronodispersie şi diferenţa de latenţă minimă, medie şi maximă ale undelor F şi M sau latenţa maximă undelor F. (Tabel 1, Fig. 6)

62

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014

Tabel 2. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Corelații Pearson între parametrii undelor F ale membrelor superioare

Viteza min F

Viteza med F

Viteza max F

F amplit >1mV

F/M med

Tahodispersie r=,783(*) p=.022

r=,784(*) p=.021

r=,785(*) p=.021

r=,421 p=,104

r=,506(*) p=.045

F bloc r=-,037 p=,890

r=-,088 p=,745

r=-,128 p=,638

r=,808(*) p=.028

r=,633(*) p=,049

F ratio r=,739(**) p=.000

r=,681(**) p=.002

r=,664(**) p=.003

r=,143 p=,598

r=,008 p=,978

F/M med r=-,682(*) p=,030

r=-,655(*) p=,040

r=-,671(*) p=,034

N/A N/A

Legendă: * = r este semnificativ, având p < .05 (probabilitatea de a obţine această corelaţie e mai mică de 0,05); ** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabilitatea de a obţine această corelaţie e mai mică de 0,01)

Fig. 7. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Corelații Pearson între parametrii undelor F ale

membrelor superioare

Valorile tahodispersiei s-au corelat pozitiv înalt semnificativ cu cele ale vitezelor proximale minimă, medie şi maximă, raportul mediu al amplitudinilor între F şi M. În mod interesant, a existat o corelaţie pozitivă semnificativă între prezenţa unui procent crescut de unde F de amplitudine crescută şi prezenta unui număr crescut de blocuri ale undelor F. Valorile F ratio s-au corelat pozitiv înalt semnificativ cu cele ale vitezelor proximale minimă, medie sau maximă iar acestea din urma, în mod negativ cu raportul amplitudinilor între F și M. (Tabel 2, Fig. 7)

Undele A au apărut la 30% dintre cazuri, cu o amplitudine medie de 80,22µV (Fig. 8) şi o latenţă medie de 17,93ms.

Fig. 8. Neuropatii compresive ale nervului ulnar:

Amplitudinea undei A (µV)

Distanţa la care a fost calculată apariţia ramurii colaterale generatoare a fost de 41,42cm. (Fig. 9)

Fig. 9. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Distanţa ramurii generatoare faţă de punctul de

stimulare (cm)

63

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014

Tabel 3. Neuropatii compresive ale nervului ulnar: Corelații Pearson între parametrii undelor A

Distanţa ramura generatoare

Latenţa A Latenţa F-A Amplitudinea A

Vârsta r=1,000(**) p=,000

r=1,000(**) p=,000

r=1,000(**) p=,000

r=1,000(**) p=,000

Latenţa M r=1,000(**) p=,000

r=1,000(**) p=,000

r=1,000(**) p=,000

r=1,000(**) p=,000

Latenţa A NA NA NA r=1,000(**) p=,000

Latenţa F-A NA NA NA r=1,000(**) p=,000

Distanta ramura generatoare NA NA NA r=1,000(**)

p=,000 Legendă: * = r este semnificativ, având p < .05 (probabilitatea de a obţine această corelaţie e mai mică de 0,05); ** =r este foarte semnificativ, având p < .01 (probabilitatea de a obţine această corelaţie e mai mică de 0,01)

Fig. 10. Neuropatii compresive ale nervului ulnar:

Corelații Pearson între parametrii undelor A

Concluzii: Luând în discuţie neuropatiile compresive

ale nervului ulnar, aproape 90% au prezentat afectare la nivelul cotului și mai mult de jumătate au prezentat această compresiune la nivelul membrului superior stâng.

Dintre parametri cu modificări mai puţin importante menţionăm F ratio și latența minimă a undelor F care au prezentat modificări într-o treime din cazuri.

Parametrii care au prezentat modificări în aproximativ jumătate din cazuri au fost: latenţele medii și maxime ale undelor F, cronodispersia, diferenţele de latență faţă de unda M, persistența scăzută, tahodispersia și viteza proximală minimă, medie și diferenţa dreapta-stânga ale vitezelor medii pentru nervul ulnar. Datele referitoare la latența medie a undei

F sunt în concordanţă cu studiul lui Weber [12] referitor la neuropatiile compresive ale nervului ulnar.

În schimb, diferenţa latenţelor medii ulnar-median ipsilateral au fost alterate în aproape trei sferturi dintre pacienţi. Astfel, și în cazul neuropatiilor compresive ale nervului ulnar, este necesară examinarea nervului median ipsilateral, deoarece modificările acestei diferenţe de latență medie a undelor F prezintă modificări semnificative.

În ceea ce priveşte undele A, acestea au apărut la aproximativ o treime din cazuri, având o amplitudine medie de 80µV şi o latenţă medie de 18ms. Distanţa la care a fost calculată apariţia ramurii colaterale generatoare a fost de aproximativ 41cm.

Studiind corelaţiile ce au apărut în cazul neuropatiilor compresive ale nervului ulnar se remarcă, relaţii pozitive semnificative statistic între mai mulți parametri . (Fig. 11)

Fig. 11. Corelaţiile comune care au apărut în cazul

neuropatiilor compresive ale nervului ulnar

64

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014

Vârsta pacienţilor s-a corelat în mod semnificativ pozitiv cu latenţele undelor F. Astfel, cu cât vârsta este mai înaintată apare şi o creştere a acestor latenţe.

O altă corelaţie pozitivă a apărut între cronodispersie şi latenţele undelor F sau diferenţele de latenţă între F şi M, putând concluziona că o prelungire a latenţelor undelor F va atrage o creştere a cronodispersiei. Viteza undelor F s-a corelat pozitiv cu tahodispersia şi F ratio. Astfel, cu cât va apărea o scădere a vitezei se va observa şi o creştere a valorilor F ratio. O altă corelaţie a apărut între raportul amplitudinilor între F şi M sau prezenţa de unde F de amplitudine crescută cu tahodispersia respectiv cu prezenţa de blocuri ale undelor F sugerând că o creştere a amplitudinii undelor F se asociază cu o scădere a persistenţei undelor F şi o creştere a tahodispersiei.

În ceea ce priveşte unda A, a apărut o corelaţie semnificativ pozitivă între latenţa răspunsului motor şi a amplitudinii acestei unde cu diferenţa de latenţă între F şi A, latenţa undei A sau distanţa calculată la care se situează ramura generatoare. Astfel, la creşterea amplitudini undei A, latenţa acesteia va fi mai crescută şi se va asocia cu prezenţa unei ramuri generatoare situată mai proximal.

Neuropatii compresive ale nervului ulnar

– scor compozit Alături de recomandările AAEM în ceea

ce priveşte examinarea pacienţilor cu neuropatie compresivă a nervului ulnar [14]: • examinarea răspunsurilor senzitive şi

motorii ale nervului ulnar iar dacă rezultatul este anormal se vor evalua alţi nervi pentru a exclude afecţiuni difuze.

• în funcție de rezultatul studiului de conducere nervoasă se va efectua EMG a muşchiului interosos I şi a mușchilor antebrațului inervaţi de nervul ulnar, cu eventuala examinare a altor muşchi inervaţi prin rădăcina C8 dar neinervaţi de nervul ulnar pentru a exclude radiculopatii sau plexopatii.

Se recomandă asocierea evaluării diferenței de latență medie a undelor F față de nervul median ipsilateral şi diferenţa dreapta-stânga între vitezele medii ale undelor F pentru nervul ulnar.

Bibliografie: [1] ***Comite directeur de la revue de

neurologie Brain, Aide a l’examen du systeme nerveux peripherique, 4th edition, ISBN 0-7020-2512-7, Elsevier, 2008, 30-36.

[2] Aminoff J.M., Aminoff's electrodiagnosis in clinical neurology, 5th edition, ISBN: 978-1-4557-0308-1, Elsevier Saunders, 2005, 14:323-336.

[3] Andrews C.J., Johnson J.R., Electrodiagnosis an anatomical and clinical approach, ISBN: 0-397-50687-2, J.B. Lippincott Company, 1986, 6:353-358.

[4] DeLisa J., Lee H.J., Baran E.M., et.al., Manual of nerve conduction velocity and clinical neurophysiology, 3rd edition, ISBN: 0-7817-0138-4, Lippincot-Raven, 1994, 7:170-183.

[5] Fournier E., Atlas d'electromyographie, 2nd edition, ISBN: 978-2-2572-0550-6, Medecine sciences publications, 2013, 1, 2,:27-280.

[6] Fournier E., Examen electromyographique, 2nd edition, ISBN: 978-2-7430-1089-8, Edition médicales internationales, 2008, 12, 24, 27, 29-35:205-234, 459-482, 507-522, 545-655.

[7] Liveson J.A., Dong M.M., Laboratory reference for clinical neurophysiology, ISBN: 1-800-334-4249, Oxford University Press, 1992, 9:237-262.

[8] Liveson J.A., Spielholz N.I., Peripheral neurology case studies in electrodiagnosis, ISBN: 0-8036-5650-5, F.A. Davis Co, 1980, 1:10-12, 20-32, 39-42.

[9] Lupescu T.D., Sirbu C.A., Constantin D., Electromiografie și potențiale evocate, ISBN: 973-708-159-5, Editura Universitară Carol Davila, 2006, 1:12-16.

[10] Nikolaev S., Atlas de electromiografie, PresSto, Ivanovo, ISBN: 978-03595-67-9, 2010, 9:243-291.

[11] Tan F.C., EMG Secrets, Hanley&Belfus, Philadelphia, ISBN: 1-56053-593-8, 2004, 11, 24, 25, 27, 28, 29:65-70, 159-172, 177-198.

[12] Weber F., The diagnostic sensitivity of different F-wave parameters, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1998, 65(4):535-540.

[13] Weiss L., Silver J., Weiss J., Easy EMG, ISBN: 0750674318, Butterworth Heinemann, 2004, 12, 13:141-150.

[14] William W. Carroll J., Greenberg K., et.al., Practice parameter for electrodiagnostic studies in ulnar neuropathy at the elbow, Muscle Nerve, 1999, 22(3):408-411.

65

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014

66

STUDIU BACTERIOLOGIC PE UN LOT DE PACIENTI CU PICIOR DIABETIC

BACTERIOLOGICAL STUDY ON A LOT OF PATIENTS WITH DIABETIC FOOT

Dr. Călin Cobelschi1, dr. Adrian Maier1, dr. Iulian Toader1, dr. Alen Alfred

Redalf Gheorghiu1, drd. Mircea Hogea1,2, conf.univ.dr. Alina Mihaela Pascu2, dr. Adrian Bărăcan1

1Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Braşov

2Facultatea de Medicină, Universitatea „Transilvania” din Braşov Autor corespondent: Alina Mihaela Pascu, e-mail alina.pascu@unitbv.ro

Abstract: Diabetes is a common disease in the contemporary world. Diabetic foot is one of the major

complications of diabetes because of it’s major individual, economic and social impact. Infection of diabetic foot lesions increases the complexity of treatment and worsens the prognostic. Surgical treatment and antibiotic therapy represent milestones in the approach of diabetic foot infections. This paper describes a bacteriological survey of a lot of patients hospitalised in a surgery department for infected lesions of diabetic foot.

diabetic foot, infected lesions, antibiotic therapy, surgical approach based on the Key-words: therapeutic prognostic index

Introducere Diabetul zaharat este o afecţiune frecventă

a timpurilor noastre – în SUA, în anul 2008, adulţii cu diabet zaharat numărând peste 10 milioane [2]. Totalitatea modificărilor pe care diabetul zaharat le produce structurilor membrului pelvin sunt înglobate în noţiunea de picior diabetic [15]. Cele mai frecvente spitalizări ale diabeticilor se datorează leziunilor membrelor inferioare [2]. Piciorul diabetic devine, astfel, o importantă problemă medicală şi socială deoarece se poate solda cu amputaţia majoră a membrelor inferioare rezultând invaliditate pentru pacient şi costuri mari pentru serviciile de sănătate [11].

Interrelaţia diabet zaharat – infecţie este complexă. Deşi pacienţii cu diabet zaharat echilibrat sunt competenţi din punct de vedere imunologic, dezechilibrul metabolic (mai ales hiperglicemia şi cetoacidoza) predispune la infecţii [1, 2, 6, 14]. Mecanismele implicate sunt multiple: scade fagocitoza, scade chemotaxia şi funcţia leucocitară, scade imunitatea umorală şi scade sinteza de colagen (influenţând negativ vindecarea) [2, 6, 14].

La pacienţii cu diabet zaharat infecţia apare mai frecvent la nivelul picioarelor din cauza scăderii imunităţii celulare şi umorale, dar şi ca urmare a: scăderii fluxului sanguin local

(rezultat al macroangiopatiei şi microangiopatiei diabetice cu scăderea aportului de oxigen şi factori de apărare), prezenţei neuropatiei diabetice (este favorizată apariţia leziunilor tegumentare şi cronicizarea acestora) şi modificării microecosistemului bacterian de la nivelul picioarelor (creşte proporţia de bacili şi scade proporţia de corinebacterii) [3, 14, 15].

Extensia rapidă a infecţiei de la nivelul piciorului diabetic apare, în principal, din cauza hipoxiei locale (favorizând infecţiile cu anaerobi) şi se realizează prin contiguitate, pe cale limfatică şi pe cale sanguină (rezultând sepsisul). Gangrena umedă diabetică de la nivelul membrului inferior are un potenţial evolutiv rapid şi sever spre insuficienţe de organ (de exemplu, insuficienţa renală). Echilibrarea metabolică şi controlul glicemic se obţin după asanarea focarului septic, uneori recurgându-se la amputaţii majore [3, 12, 14, 15]. Având în vedere acest potenţial evolutiv, mai ales al leziunilor de gangrenă umedă, se impune aplicarea precoce a unui tratament adecvat: cura chirurgicală a leziunilor şi antibioterapia [3, 4, 12, 14, 15, 16].

Infecţia piciorului diabetic se suspicionează pe criterii clinice şi se certifică prin examen bacteriologic, care devine, astfel, obligatoriu [3]. Din leziunile infectate ale

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014

67

piciorului diabetic sunt izolaţi germeni variaţi, dintre care cei mai frecvenţi sunt: coci Gram pozitivi aerobi (Staphylococcus aureus– cel mai frecvent, urmat de: Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprophyticus (spp.), Strepto-coccus piogenes, Streptococcus fecalis), bacilli Gram negativi aerobi (Escherichia coli, Entero-bacter, Pseudomonasaeruginosa, Proteus), ger-meni anaerobi (Clostridium perfingens, Clostridium spp., Bacteroidesfragilis, Peptococi) [2, 3, 11, 14, 15]. Dintre germenii enumeraţi, cel mai frecvent izolat şi totodată cel mai virulent este Staphylococcus aureus tulpina MRSA (meticilino-rezistentă), aceasta fiind asociată cel mai frecvent cu eşecul tratamentului antibiotic [2, 14, 19].

Până la obţinerea rezultatelor antibio-gramei este necesară şi obligatorie aplicarea unei antibioterapii empirice. Alegerea antibio-ticelor devine delicată, cunoscut fiind faptul că antibioterapia neadecvată este cauză importantă de eşec, antibioterapia ţintită fiind asociată cu un prognostic mai bun [12, 13]. Elementele clinice pot sugera antibioterapia de primă intenţie, pe baza germenilor implicaţi mai frecvent [3, 14, 15]. Astfel: în infecţiile recente (sub 1 lună) a plăgilor superficiale putem utiliza cloxaciclina, cefalexina, augmentinul, clinda-micina; celulita extensivă reclamă tratament cu oxacilină, aminoglicozide; infecţiile profunde sau cornice răspund bine la augmentin, aminoglicozide. Asocierile de antibioticenoi sunt utilizate mai ales în sepsisul sever (Piperacilin plus Tazobactam plus aminoglicozide) sau în şocul septic (Imipenem plus Vancomicină plus aminoglicoziode) [3]. Asocierea cefalosporinelor cu metronidazolul dă rezultate satisfăcătoare mai ales în leziunile cu miros fetid, specific infecţiilor cu germeni anaerobi [14, 15].

În cadrul piciorului diabetic osteomielita

ridică probleme particulare de diagnostic şi atitudine terapeutică. Din punct de vedere statistic, s-a constatat prezenţa osteitei în 10-15% din infecţiile piciorului diabetic clasificate ca uşoare şi în aproximativ 50% din infecţiile piciorului diabetic clasificate ca severe [12]. Osteomielita este sugerată de leziuni de gangrenă cu dimensiuni de peste 2 cm şi adâncime de peste 3 mm [3, 14]. Diagnosticul imagistic nu este întotdeauna facil. Radiografia

a membrului afectat este semnificativă pentru diagnostic când este distrus 30-50% din volumul osului, iar în cazul în care volumul osului distrus este mai mic se impune repetarea acesteia după 2-4 săptămâni [3]. Imagistica prin rezonanţă magnetică sau cu izotopi radioactivi are sensibilitate şi specificitate mai bună. Diagnosticul diferenţial dintre osteită şi osteoartropatia neuropată Charcot, se impune mai ales în faza acută, fiind utilă examinarea PET-scan (prin administrare de F-18 fluorodeoxiglucoză) care prezintă o sensibilitate de 100% şi o specificitate de 90% în diagnosticul osteomielitei [2, 3]. Biopsia de os cu efectuarea de culturi şi antibiograma tranşează diagnosticul [2, 3, 13]. Şi în cazul osteomielitei cel mai frecvent se izolează Staphylococcus aureus sau Staphylococcus coagulazo-negativ, urmând, în ordinea frecvenţei, germeni anaerobi Gram negativi, aspect de reţinut în alegerea antibioterapiei empirice: rifampicină sau fluoroquinolone sau clindamicină [3, 13, 14]. Eşecul tratametului medical (de exemplu, dimensiunea ulceraţiei infectate de peste 2 cm, care este un factor de prognostic infaust) impune excizia chirurgicală a oaselor afectate [12, 13].

În leziunile infectate ale piciorului diabetic este de remarcat frecvenţa crescută a asocierilor de germeni cu rezistenţă crescută la antibiotice [15]. Dintre bacteriile multirezis-tente, cel mai frecvent se întâlnesc: Staphylo-coccus aureus tulpina MRSA, Pseudomonas aeruginosa, germeni din familia Entero-bacteriaceae [3, 10].

Lotul de studiu şi metode Lucrarea reprezintă un studiu retrospectiv

efectuat pe un lot de 17 pacienţi cu diabet zaharat spitalizaţi cu leziuni infectate ale piciorului într-un serviciu de chirurgie.

Tuturor pacienţilor li s-au recoltat secreţii din plagă în vederea efectuării examenului bacteriologic. Toţi pacienţii au beneficiat de tratament antibiotic pe cale parenterală, iniţial empiric, ajustat ulterior conform rezultatelor antibiogramei.

Rezultate În lotul de pacienţi studiat, cei mai

frecvenţi germeni izolaţi au fost din genul Stafilococcus (speciile Staphylococcus aureus,

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014

68

Staphylococcus saprophyticus (spp.), Staphylococcus saprophyticus coagulazo-negativ) – în 11 cazuri (64,70%). În majoritatea cazurilor (10 cazuri) a fost prezentă o asociere de germeni, într-un singur caz Staphylococcus fiind izolat singular. În ordinea frecvenţei au mai fost izolate: Escherichia coli (6 cazuri; 35,29%), Enterococcus saprophyticus (6 cazuri; 35,29%), Proteus saprophyticus (3 cazuri; 17,65%), Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic) (2 cazuri; 11,76%). La un singur pacient, culturile au fost negative (5,88%) (Figura 1). Din punctul de vedere al sensibilităţii la antibiotice, ciprofloxacina a fost cel mai frecvent antibiotic consemnat, mai ales în cazurile asocierilor microbiene (8 cazuri; 47,05%).

Figura 1. Germenii izolați din culturile de plagă

Referitor la ponderea leziunilor piciorului

diabetic studiate bacteriologic, gangrena umedă (localizată la degetele membrului inferior, picior, calcaneu, bont de amputaţie transmeta-tarsiană) este pe primul loc (11 cazuri; 64,70%). Alte leziuni întâlnite în lotul studiat au fost: mal perforant plantar suprainfectat (2 cazuri; 11,76%), flegmonul feţei dorsale a piciorului (1 caz; 5,88%), osteoartrita fistulizată (1 caz; 5,88%) (Figura 2).

Figura 2. Ponderea leziunilor piciorului diabetic

Toţi pacienţii au beneficiat de tratament

antibiotic parenteral, iniţial empiric (cefalo-sporină plus metronidazol), ulterior conform rezultatelor antibiogramei.

Tratamentul chirurgical a fost necesar în cazul a 16 pacienţi (94,12%), procedeul aplicat fiind dictat de indicele de prognostic terapeutic (IPT), introdus în practica clinică de Pătraşcu şi colab. [5, 14, 15]. Procedurile chirurgicale au fost conservatoare in majoritatea cazurilor (70,59%) fiind reprezentate de: debridări excizionale (4 cazuri), rezecţii de raze (7 cazuri), amputaţii transmetatarsiene (1 caz). Amputaţiile majore au fost efectuate la 23,53% dintre pacienţi: amputaţie de gambă (1 caz) şi amputaţie de coapsă (3 cazuri). Într-un singur caz (5,88%), în care leziunea a fost reprezentată de celulită de gambă şi picior asociată unui mal perforant plantar suprainfectat, nu s-a intervenit chirurgical, tratamentul limitându-se la terapia antibiotică, toaletă şi pansament local, înregistrându-se o evoluţie favorabilă (Figura 3).

Figura 3. Procedurile chirurgicale efectuate în cazul

lotului de pacienţi studiat Evoluţia pacienţilor a fost favorabilă în 16

cazuri (94,12%). În singurul caz de evoluţie nefavorabilă pacientul a refuzat amputaţia de

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014

69

gambă, rezecţia de rază acceptată fiind insuficientă.

Discuţii Leziunile infectate ale piciorului diabetic

şi în special gangrena diabetică reprezintă o importantă problemă de sănătate, cu implicaţii majore socio-economice din cauza evoluţiei rapide spre extensie şi a managementului terapeutic dificil, având uneori ca unică soluţie amputaţia majoră [11, 14, 15]. Tratamentul antibiotic asociat intervenţiei chirurgicale este esenţial [3, 4, 12, 14, 15, 16].

Spectrul bacterian al infecţiilor leziunilor piciorului diabetic este larg, reprezentat în special de asocieri de germeni, fiind dominat de bacterii din genul Staphylococcus. Sunt semnalaţi şi germeni rari: Prevotella melanginoganica, Fusarium solani sau suprainfecţii fungice (mai des produse de Candida) [14]. Având în vedere aceste date, tratamentul antibiotic empiric adecvat este dificil de stabilit. Studiile clinice sunt esenţiale în evaluarea antibioterapiei în tratamentul infecţiilor, iar rezultatele ar trebui să fie reproductibile. Inomogenitatea studiilor clinice (din cauza criteriilor de includere, a metodelor statistice şi a variabilităţii clinice şi microbiologice) fac dificilă identificarea unui tratament standardizat în infecţiile piciorului diabetic [8, 16]. Procentul eşecurilor trata-mentului conservator bazat pe antibioterapie se menţine ridicat (22,7%) indiferent de antibioticul utilizat (peniciline, carbapeneme, cefalosporine, fluorquinolone) [19].

Pe de altă parte, utilizarea antibioticelor poate fi limitată de asocierea comorbidităţilor: insuficienţa cardiacă (fosfomicina), gastro-pareză (interferă cu administrarea orală), vasculopatia periferică (limitează concentraţia antibioticelor în ţesutul ţintă) şi, nu în ultimul rând, de reacţiile alergice [3]. Trebuie avute în vedere şi efectele unor antibiotice (eritromicina, cloramfenicolul, colistinul) de scădere a imunităţii celulare şi umorale [16]. Utilizarea tratamentelor moderne (oxigenoterapia hiperbară, factorii de stimulare a coloniilor de granulocite – G-CSF) par să îmbunătăţească rezultatele tratamentului în infecţiile diabetice, reducând numărul de amputaţii, dar nu au intrat în practica clinică curentă [4, 9, 16].

În aceste condiţii, tratamentul chirurgical al infecţiilor piciorului diabetic devine de maximă

importanţă. Intervenţiile chirurgicale conservatoare (de exemplu, debridarea excizională) aplicate precoce, scad numărul amputaţiilor majore [16]. Amputaţiile majore se impun în cazul distrucţiilor tisulare întinse sau când este ameninţată viaţa pacientului [3]. Când este posibil, investigarea statusului vascular al membrelor inferioare trebuie să preceadă actul chirurgical [3].

În cazul lotului studiat, germenii cel mai frecvent izolaţi au fost din genul Staphylo-coccus, asemănător datelor raportate şi de alte studii. Analiza rezultatelor studiului ne permite recomandarea ciprofloxacinei ca antibiotic de primă intenţie în tratamentul empiric.

Prezenţa asocierilor bacteriene, a multi-rezistenţei la antibiotice, a dificultăţilor în alegerea antibioterapiei adecvate şi localizarea osoasă a infecţiei determină creşterea importanţei tratamentului chirurgical. Pacienţii din lotul studiat s-au prezentat în special pentru leziuni de gangrenă, trădând o educaţie sanitară deficitară, dar şi lipsa unui program de selecţie a persoanelor cu risc. Prezenţa gangrenei diabetice a impus tratamentul chirurgical în primul plan în abordarea leziunilor infectate ale piciorului diabetic.

Problema germenilor multirezistenţi la antibiotice şi dilemele antibioterapiei depăşesc cu mult cadrul nosologic al piciorului diabetic şi al infecţiilor chirurgicale, dominând patologia infecţioasă [1, 7, 10, 18]. Printre bacteriile multirezistente la antibiotice implicate în infecţiile chirurgicale, cel mai frecvent se numără Staphylococcus aureus şi bacteriile Gram negative BLSE – betalactamaze cu spectru extins [17].

Abordarea multidisciplinară a infecţiilor piciorului diabetic ameliorează rezultatele terapeutice prin scăderea numărului de amputaţii, scăderea costurilor şi creşterea calităţii vieţii [4].

Concluzii În lotul studiat, în majoritatea cazurilor de

leziuni infectate de picior diabetic s-a găsit o asociere microbiană, ceea ce face ca tratamentul iniţial, empiric, să fie greu de ales, în special în cazul pacienţilor care asociază comorbidităţi.

Cel mai frecvent au fost izolaţi germeni din genul Stafilococcus (speciile Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus (spp.),

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014

70

Staphylococcus saprophyticus coagulazo-negativ). Majoritatea germenilor izolaţi din plăgile

de picior diabetic au fost sensibili la ciprofloxacină, ceea ce recomandă acest antibiotic în tratamentul de primă intenție, până la sosirea rezultatelor antibiogramei.

Alături de antibioterapie, tratamentul chirurgical ghidat de indicele de prognostic terapeutic [14, 15] este esenţial pentru evoluţia favorabilă a leziunilor.

Prin numărul mare de pacienţi afectaţi şi consumul impresionant de resurse, infecţiile piciorului diabetic au un impact socio-economic major.

Dinamica specificului bacteriologic din infecţiile leziunilor piciorului diabetic impun participarea specialistului microbiolog şi a specialistului în boli infecţioase în echipa multidisciplinară de investigare şi îngrijire a piciorului diabetic.

Sunt necesare studii suplimentare pentru identificarea şi stratificarea factorilor de risc, precum şi pentru optimizarea managementului infecţiilor piciorului diabetic şi îmbunătăţirii calităţii vieţii la această categorie de pacienţi.

Bibliografie: [1] Angelescu N.M. - Infecţii parietale

postoperatorii. Ed. Medicală, Bucureşti, 1989, p. 18-19, 27, 73-76.

[2] Caputo WJ. - Surgical management of the diabetic foot. Wounds. 2008; 20(3); 74-83.

[3] Chidiac C., Bru J-P., Choutet P., Decazes J.M., DubreuilL., Leport C., Lina B., Perronne C., Pouchain D., Quintet B., Weibreck P. - Management of diabetic foot infections. Medicine et maladie infectieuses. 2007; 37: 14-25.

[4] Cigna E., Fino P., Onesti M.G., Amorosi V., Scuderi N. - Diabetic foot infection treatment and care. IntWound J. 2014 Apr 14. doi: 10.1111/iwj.12277.

[5] Cobelschi C., Maier A., Toader I., Gheorghiu A.R.A, Hogea M.D., Pascu A.M., Mironescu A., Şamotă I. - The diabetic leg – surgical approach of 90 patienical based on a therapeutic prognostic index (TPI). Bulletin of Transilvania University – Series VI, Medical Sciences. 2014; 56(2): 17-22.

[6] Constantinescu N.M., Ceauşu M.C. - Plaga chirurgicală – biologie, tratament. Editura Celsius, Bucureşti, 2014, p. 16-17.

[7] Costea I. Chirurgie - Modulul I 5A. Editura

Tehnopress, Iaşi, 2006, p. 7-8. [8] Crouzet J., Lavigne J.P., Richard J.L., Sotto

A. - Diabetic foot infection: a critical review of recent randomized clinical trials on antibiotic therapy. International Journal of Infectious Diseases. 2011; 15(9): e601-610.

[9] Cruciani M., Lipsky B.A., Mengoli C., De Lalla F. - Are granulcyte colony-stimulating factors beneficial in treating diabetic foot infections: a meta-analysis. Diabetes Care. 2005; 28(2): 454-460.

[10] Debeleac L., Popescu-Drânda M.C.- Microbiologie. Ed. Medicală Amaltea, Bucureşti, 1994, p. 47, 121-134, 139-153.

[11] Ionescu-Târgovişte C. Diabetul zaharat. În: Gherasim L (ed.). Medicină internă - vol. II. Ed. Medicală, Bucureşti, 1996, p. 1167-1297.

[12] Jeff G. Van Baal Surgical treatment of the infected diabetic foot. Clinical Infectious Diseases 2004; 39: S123-8.

[13] Jordano-Montanez Q., Muniz-Tatay M., Viade-Julia J., Jaen-Manzanera A., Royo-Serrando J., Cuchi-Burgos E., Angalada-Barcelo J., de la Sierra-Iserte A. Diabetic foot osteomyelitis: is conservative treatment possible? Enferm Infecc Microbiol Clin. 2014; 32(9): 555-9.

[14] Pătraşcu T. - Complicaţiile chirurgicale ale piciorului diabetic. În Pătraşcu T. (ed.). Particularităţi ale chirurgiei la diabetici. Editura Niculescu,Bucureşti, 2005, p. 13-108.

[15] Pătraşcu T., Doran H. - Piciorul diabetic. În Popescu I. (ed). Tratat de chirurgie – vol. VIII, partea IB, Chirurgie generală.Ed. Academiei Române, Bucureşti, 2008, p. 1022-1043.

[16] Peters E.J., Lipsky B.A., Berendt A.R., Embil J.M., Lavery L.A., Urbancic-Rovan V., Bakker K., Jeffcoate W.J. - A systematic review of the effectiveness of interventions in the management of infection in the diabetic foot. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 2012; 28(1): 142-162.

[17] Pîrvănescu H., Bălăşoiu M., Ciurea M.E., Bălăşoiu A.T., Mănescu R. Wound infections with multi-drug resistant bacteria. Chirurgia. 2014): 1(109): 73-79.

[18] Radu N., Voiculescu C. Probleme de imunopatologie chirurgicală. Editura Academiei, Bucureşti, 1984, p. 134-139.

[19] Vardakas K.Z., Horianopoulou M., Falagas M.E. - Factors asociated with treatment failure in patients with diabetic foot infections: an analysis of data from randomized controlled trials. Diabetes Research and Clinical Practice. 2008; 80(3): 3.

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014

DEPENDENTA DECESELOR DE FRIG DIN ULTIMUL DECENIU ÎN R.MOLDOVA

Cold-related deaths during last decade in the Republic of Moldova

conf. univ.dr. Cătălina Croitoru1, 2,, dr. Overcenco Ala1,2, prof. univ. dr. hab. Opopol Nicolae,1 dr.med., conf. cerc. Pantea Valeriu, Crudu Petru3, Barbă Oleg3

1 Centrul Naţional de Sănătate Publică, RM; 2USMF „Nicolae Testemiţanu, RM;

3Centrul Naţional de Management în Sănătate Publică Autor corespondent: Cătălina Croitor, e-mail croitoru_cc@mail.ru

Abstract: The phenomenon of climate change has driven appearance of a multiplicity of studies in medicine as

an argumentation for elaboration of adaptation measures. It was investigated a number of death cases in cold season (November-March) of very cold winters

2005/2006 and 2009/2010 compared with the period of reference (2001-2010) in 4 regions of the Republic of Moldova.

During these cold winters the significant increase both in the absolute number of deaths and in excess deaths has been registered, that is directly correlated with very low temperatures of corresponding periods. At the same time the number of excess deaths was about three times higher during 2009/2010 compared to 2005/2006 (0.001<p<0.05).

Negative consequences of the cold spells can be prevented or mitigated by early warning of population, social support of vulnerable groups and organization of appropriate response measures, undertaken by administrative bodies and healthcare services at the national and local level.

excess deaths, low temperatures, cold season Key-words:

Introducere Variabilele climatice și meteorologice, cât

şi extremele lor, au o anumită influență asupra sănătății umane. Prin efectele asupra omului sau a vectorilor acestora efectul poate fie direct sau indirect. Studiul impactului temperaturilor extreme ale aerului asupra sănătăţii populaţiei la scară regională a devenit recent o prioritate în toate cercetările biometeorologice. Încălzirea globală condiţionează riscuri pentru sănătatea populaţiei prin fenomenele climatice extremale care devin tot mai frecvente şi mai pronunțate. Unul din extremele termice, care au impact direct şi/sau indirect asupra sănătăţii populaţiei este răcirea pronunțată în timpul iernii. Legăturile între decesele cauzate de maladiile cardiovasculare și temperatura exterioară a fost un subiect de interes încă din ultimele decenii ale secolului XX [1, 6]. În general, există dovezi, că cu scăderea temperaturii crește riscul de deces. Interacțiunile dintre climă și sănătate sunt specifice locaţiei. Bine cunoscut este și faptul că populația din zonele urbane au

probleme specifice legate de climă și sănătate mult mai complexe decît populația din zonele rurale [2].

Mortalitatea cauzată de temperaturile joase, deși este mult mai puțin înțeleasă decât mortalitatea legată de căldură, este un alt exemplu al efectelor vremii asupra sănătății. Creșterea numărului de decese odată cu scăderea temperaturii în timpul iernii au fost raportate în multe regiuni, mai ales în cele din latitudinile medii [3, 8, 10]. Decalajele între vremea rece și impactul acesteia asupra mortalităţii sunt, de obicei, mai extinse (aproximativ o săptămâna, comparativ cu 2-3 zile pentru mortalitatea asociată cu valurile de căldură), iar corelația directă este mai slab pronunțată, geografic mai variabilă, și poate fi parțial influențată de alți factori care intervin în timpul iernii (de exemplu epidemiile de boli respiratorii acute) [9].

Studiile recente, efectuate în timp de iarnă în țările europene și in Rusia arată că în condițiile scăderii temperaturii indicii

71

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014 mortalității corelează cu particularitățile climaterice a anumitor regiuni. Ca exemplu, ar putea servi Marea Britanie și Grecia. Aceste țări au ierni relativ mai calde, când se creează condiții mai favorabile de conservare a temperaturilor interne, spre deosebire de alte țări cu climat rece, respectiv, case reci și necesitatea de a purta vestimentație mai călduroasă în timp de iarnă [4, 5, 8].

Scăderile temperaturii aerului pe teritoriul Republicii Moldova sub media multianuală din ultimele decenii se includ în singularităţile termice negative. Ele sunt cauzate de valurile de frig care transportă aerul polar sau de pe conti-nentul eurasiatic. De asemenea, predominarea timpului anticiclonic (senin şi liniştit) favorizează apariţia răcirilor radioactive. După valorile medii lunare ale temperaturii aerului, cele mai pronunțate răciri sunt cele ≤ -10°C, iar după temperaturile minime, cele de ≤ -30°C. În ultimul secol în Republica Moldova au existat numeroase situaţii în care s-au înregistrat temperaturi sub -30°C, inclusiv ianuarie-februarie 2006, ianuarie 2010, ianuarie-februarie 2012 [13-16].

Scopul studiului prezent constă în

evidenţierea (identificarea) şi analiza cazurilor de decese (în exces) asociate temperaturilor iernii foarte reci pe teritoriul Republicii Moldova din ultimul deceniu pentru argumentarea elaborării, aprobării și realizării măsurilor privind buna funcționare a sistemului sănătății din țară.

Material și metodă. A fost cercetat numărul cazurilor de

decese, inclusiv decese în exces în perioada rece a anului (noiembrie-martie), inclusiv în lunile de iarnă (decembrie-februarie) din iernile deosebit de reci 2005/2006 şi 2009/2010. Decesele în exces au fost considerate cele care depăşesc numărul mediu al deceselor din perioada de referinţă (PR) (pentru Chişinău – anii 2001-2010; iar pentru raioanele Anenii Noi, Făleşti şi Cahul – anii 2003-2010) cu excluderea iernilor reci, fiind prezentate atât prin date absolute cât şi relative (cazuri la 100.000 de populaţie). Cazurile de decese în exces au fost evaluate prin prisma genului, vârstei, unităţilor administrativ-teritoriale şi nozoforme. Pentru analiză au fost selectate nozologiile care pot determina

decesele în exces în perioada valurilor de frig. Materiale de cercetare au fost numărul de decese zilnice în patru unităţi administrativ-teritoriale (mun. Chişinău şi raioanele Anenii Noi, Făleşti şi Cahul), circa 42.000 de înregistrări, obţinute de la Centrul Naţional Științifico-practic de Medicină de Urgenţă din Republicii Moldova şi valorile temperaturilor zilnice (medii, maximale şi minimale) şi a vitezei vântului pentru perioada rece (noiembrie-martie) de la staţia meteo Chişinău, circa 15.500 de înregistrări, oferite de către Serviciul Hidrometeorologic de Stat. Caracteristica deceselor în cele patru unități administrativ-teritoriale cercetate a fost convenţional considerată, ca fiind proprie zonelor geografice din ţară.

Metoda de bază utilizată în analiza informaţiilor a fost cea epidemiologică. A fost aplicată, de asemenea, metoda descriptiv-bibliografică şi statistică. Analiza datelor primare, prelucrarea lor statistică a fost efectuată utilizând aplicaţiile Microsoft Excel şi Access (din pachetele Microsoft Office 2003, 2007) şi programul specializat Statgraphics Centurion XVI. În afară de prelucrarea statistică clasică s-a realizat şi o comparaţie statistică a diferenţei deceselor suplimentare din perioadele reci a anilor 2005-2006 şi 2009-2010.

Rezultate şi discuţii. Perioadele reci ale anilor 2005/2006 şi

2009/2010 sunt considerate a fi perioade cu răciri semnificative, ele fiind confirmate atât prin studiile precedente [14, 15], cât şi în baza investigaţiilor studiului curent.

În perioada iernii 2005/2006 în total pe ţară a fost înregistrată o ascensiune semnificativă şi de lungă durată a numărului absolut de decese în comparaţie cu perioada de referinţă. Numărul de decese a urmat să sporească în jumătatea a doua a lunii decembrie a anului 2005 (maxim fiind înregistrate 38 de decese) şi trei săptămâni din luna ianuarie a anului 2006. Un număr de decese semnificativ mai mare s-a înregistrat la începutul și în ultimele trei zile ale lunii martie, deosebindu-se esențial de PR. Perioada a doua (2009/2010) se caracterizează prin creşterea numărului de decese pe parcursului a 2-3 zile: de două ori la sfârşitul lunii noiembrie, practic pe tot parcursul lunii decembrie şi în prima săptămână a lui

72

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014 ianuarie. Sporirea numărului de decese a fost înregistrată și la sfârşitul lui ianuarie. În luna februarie s-a produs un număr mai mare de decese (37 decese în comparaţie cu 31 de decese

în PR). În martie numărul de decese a început să crească din a doua săptămână, înregistrând valori mai mari ca în PR (figura 1).

Fig. 1. Numărul absolut de cazuri de decese în RM (4 regiuni cercetate).

În perioada rece a iernii 2005/2006 în municipiul Chişinău s-au înregistrat mai multe decese în comparație cu perioada de referinţă (figura 2). Decesele de la sfârşitul lunii ianuarie au fost precedate de o perioadă cu temperaturi minime între 17 şi 24°C, iar cele din prima jumătate a lunii februarie – de circa 17°C. Comparativ cu PR, în iarna 2009/2010 s-au înregistrat mai multe perioade cu număr sporit

de decese: mijlocul lunii decembrie, sfârşitul lunii ianuarie, prima jumătate a lunii februarie şi mijlocul lunii martie (figura 2). Pe parcursul acestei perioade s-au înregistrat două valuri de frig, unul la mijlocul lunii decembrie, cu temperatura minimă de minus 16-17°C şi al doilea în a doua jumătate a lunii ianuarie cu temperatura minimă minus 20-21°C, care a precedat decesele sporite din aceste perioade.

Fig. 2. Numărul absolut de cazuri de decese în Chişinău

În noiembrie 2005/2006, în raionul Făleşti s-a înregistrat un număr mai mare de decese pe parcursul a două zile, la mijlocul lunii. În luna decembrie au fost înregistrate decese în număr

mai mare ca media PR la începutul lunii în decurs de o săptămână şi la sfârşitul lunii pe parcurs se 10 zile. La mijlocul lunii februarie a fost marcată o săptămână cu un număr mare de

Total pe ţară

20

24

28

32

36

40

1 8 15 22 29 6 13 20 27 3 10 17 24 31 7 14 21 28 6 13 20 27

XI XII I II III

Ряд1 Ряд2 Ряд3

media 2005/2006 2009/2010

Chişinău

10

12

14

16

18

20

22

24

26

Ziua 1 8 15 22 29 6 13 20 27 3 10 17 24 31 7 14 21 28 6 13 20 27

Luna XI XII I II III

media PR 2005/2006 2009/2010

2009-2010

2009/2010

2005/2006

2005/2006

73

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014 cazuri de decese şi la mijlocul lunii martie – pe o durată de circa 10 zile, precedate de temperaturi minime foarte joase. În special, la sfârşitul lunii ianuarie, pe parcurs de o săptămână şi două zile la începutul lunii ianuarie s-au înregistrat temperaturi mai joase de -20oC. În perioada 2009/2010 numărul de decese mai mare faţă de cel din PR înregistrat la sfârşitul lunii decembrie a fost precedat de un

val de frig cu temperaturi de -20-23°C. În jumătatea a doua a lunii ianuarie s-au înregistrat un număr mare de decese, care a fost precedat de o temperatură minimă de -20-31°C. În luna februarie s-a înregistrat o durată de circa două săptămâni şi în luna martie la mijlocul lunii, circa o săptămână cu multiple cazuri de decese (figura 3).

Fig. 3. Numărul absolut de cazuri de decese în raionul Făleşti

În perioada 2005/2006, în raionul Anenii

Noi, un număr de decese mai sporit faţă de PR s-a înregistrat începând cu săptămâna a doua a lunii noiembrie până la sfârşitul acestei luni, săptămâna a treia din luna decembrie, câteva zile la mijlocul lunii ianuarie (precedate de temperaturi minime de până la -13oC), apoi începând cu ultima săptămână a acestei luni şi pe parcursul a două săptămâni din luna februarie (precedate şi însoţite de temperaturi minime de până la -27oC) şi la începutul (precedate de temperaturi minime de până la -12°C) şi sfârşitul lunii martie. În a doua perioadă cercetată – 2009/2010, numărul absolut de decese a fost înalt în săptămânile a doua din luna noiembrie şi decembrie, care a înregistrat tendinţe similare în aceste perioade de timp cu numărul mediu de decese din perioada de

referinţă, pe fon de temperaturi minime adecvate perioadei. A crescut numărul de decese în a doua jumătate a lunii decembrie, comparativ cu scăderea numărului în PR şi însoţite de temperaturi joase ale aerului, de până la -21oC. Ultima săptămână din luna ianuarie şi două săptămâni la începutul lunii februarie au fost marcate printr-un număr mare de decese comparativ cu o dinamică de scădere lentă a numărului de decese în PR şi, în acelaşi timp, sfârşitul lunii ianuarie a înregistrat temperaturi minime de până la 27oC. În a doua jumătate a lunii februarie s-au înregistrat mai multe decese faţă de PR pe parcursul unei săptămâni, iar la mijlocul lunii martie s-a înregistrat creşterea numărului de decese pe parcursul a câtorva zile, însoţite de temperaturi minime de până la -16oC (figura 4).

Făleşti

0

1

2

3

4

5

6

7

Ziua 1 8 15 22 29 6 13 20 27 3 10 17 24 31 7 14 21 28 6 13 20 27

Luna XI XII I II III

media 2005/2006 2009/2010

2009-2010

2005/2006

74

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014

Fig. 4. Numărul absolut de cazuri de decese în raionul Anenii Noi

În regiunea de sud a ţării s-au înregistrat mai puţine valuri cu număr sporit de decese şi cu o durată mai scurtă faţă de PR pe parcursul perioadei reci a anului 2005/2006, număr de decese ce depăşeşte decesele din PR s-au înregistrat la sfârşitul lunii noiembrie.

Un număr mai mare de decese în 2005/2006, faţă de PR s-au înregistrat în ultima decadă a lunii februarie, precedate de o scădere a temperaturii minime până la -6°C, pe parcursul a câte o săptămână la mijlocul şi în a doua jumătate a lunii decembrie şi începutul lunii ianuarie, însoţite de scăderea temperaturii până la -9°C. În săptămâna a doua a lunii februarie numărul de decese a fost mai mare în comparaţie cu tendinţa de scădere a numărului de decese din PR, fiind precedată de scăderea temperaturii până la -16°C. În a doua jumătate a lunii martie s-au înregistrat pe parcursul a 3 zile

un număr de decese mai mare ca în PR, care a fost precedat de scăderea temperaturii până la -2°C.

Pentru iarna 2009/2010 este specifică o perioadă lungă pe parcursul căreia s-au înregistrat un număr de decese mai mare ca în PR, care începe cu ultima decadă a lunii noiembrie, continuă pe parcursul lunii decembrie şi prima săptămână a lunii ianuarie. Temperatură joasă a aerului a fost doar în ultima decadă a lunii decembrie. Un număr mai mare de decese faţă de PR s-a înregistrat în ultima săptămână a lunii ianuarie, precedat şi însoţit de temperaturi minime de până la -21°C, o săptămână la începutul lunii februarie, precedat şi însoţit de temperaturi minime de până la -11°C, şi una la mijlocul lunii martie, precedată de temperaturi minime de până la -9°C (figura 5).

Fig. 5. Numărul absolut de cazuri de decese în raionul Cahul

Anenii Noi

0

1

2

3

4

5

6Zi

ua 1 8 15 22 29 6 13 20 27 3 10 17 24 31 7 14 21 28 6 13 20 27

Luna XI XII I II III

media 2005/2006 2009/2010

Cahul

0

1

2

3

4

5

6

7

Ziua 1 8 15 22 29 6 13 20 27 3 10 17 24 31 7 14 21 28 6 13 20 27

Luna XI XII I II III

media 2005/2006 2009/2010

2009-2010

2009-2010

2005/2006

2005/2006

75

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014

Pe parcursul iernii 2005/2006 din totalul de decese s-au înregistrat 113 decese în exces şi pe parcursul perioadei reci – 166 de decese în exces, ceea ce constituie respectiv 3,13 şi 4,6 cazuri la 100.000 populaţie, iar în 2009/2010 respectiv 164 şi 214 decese în exces, ce constituie respectiv 4,6 şi 6,01 cazuri la 100.000 populaţie. În 2005/2006 cele mai multe decese în exces au fost înregistrate în lunile decembrie (64 cazuri) şi ianuarie (73 cazuri). În 2009/2010 au fost înregistrate între 17 şi 52 decese în exces pe parcursul perioadei reci, cu excepţia lunii noiembrie.

Statistica sumară a deceselor zilnice excesive în teritoriile studiate (tab. 1) ne arată că cel mai mare nivel al deceselor suplimentare pe

zi a fost înregistrat în iarna 2009/2010 în Chişinău şi a constituit 17 cazuri (σ = 4,97), în iarna rece 2005/2006 valoarea maximă fiind 15 cazuri de decese excesive într-o zi (σ = 4,36). În teritoriile rurale cea mai mare valoare a deceselor excesive pe zi a fost înregistrată în centrul republicii în iarna 2005-2006.

Comparând perioadele cu număr sporit de decese în exces, observăm că numărul de decese în exces a fost de circa trei ori mai mare în timpul perioadei reci, inclusiv în timpul iernii 2009/2010 în comparaţie cu 2005/2006 (0,001<p<0,05). Decesele respective pot fi condiţionate de temperaturile foarte joase, care s-au înregistrat în aceste luni (tabelul 2, figura 6).

Tabelul 1 Statistica sumară a cazurilor zilnice de decese în exces în iernile reci 2005/2006 şi

2009/2010 în Republica Moldova

Teritoriu

Iarna 2005/2006 Iarna 2009/2010

Variaţia Deviaţia standard

(σ)

Eroarea standard

Maximum Variaţia

Deviaţia standard

(σ)

Eroarea standard

Maximum

Chişinău 19,1 4,36 0,460 15,0 24,7 4,97 0,524 16,9 Anenii Noi 3,6 1,89 0,199 8,0 3,5 1,88 0,198 4,88 Făleşti 4,3 2,08 0,219 6,25 4,0 2,00 0,211 5,25 Cahul 4,7 2,18 0,230 7,38 4,4 2,09 0,221 6,25 Total 7,9 2,81 0,148 15,0 9,1 3,02 0,159 16,9

Analiza repartizării teritoriale arată că

doar în luna decembrie au fost înregistrate decese în exces în toate teritoriile cercetate, care pot fi argumentate prin faptul că este începutul iernii şi organismul nu reuşeşte să se adapteze suficient la codiţii reci. Un număr mare de

decese în exces au fost în Chişinău (2009/2010; 2009/2010), raioanele Făleşti (2005/2006) şi Cahul (2005/2006; 2009/2010) cu diferită distribuţie în diferite luni ale perioadelor reci (figura 6).

Tabelul 2

Comparaţia statistică a valorii deceselor în exces din perioadele reci 2005/2006 şi 2009/2010 în Republica Moldova

Perioade Indici

Iarna Perioada rece 2005/2006 2009/2010 2005/2006 2009/2010

Numărul de decese în exces 113 164 166 214 Numărul de decese în exces la 100000 populaţie 3,13 4,6 4,6 6,01

Media aritmetică simplă (M) 0,4 3,2 0,3 3,7 Deviaţia standard (σ) 2,0 4,1 2,3 3,4 Eroarea valorilor medii aritmetice 0,6 1,2 0,5 0,8 Criteriul Student (t) 2,15 4,3 Nivelul de semnificaţie statistică (p) 0,05 0,001

76

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014

Analiza deceselor în exces raportate la gen denotă că pe parcursul iernii au decedat în măsură egală bărbaţi şi femei. În iarna 2005/2006 au decedat 86 bărbaţi şi 53 femei (respectiv 5,00 şi 2,83 cazuri la 100.000 populaţie), iar în iarna 2009/2010 au decedat 94 bărbaţi şi 88 femei (respectiv 5,49 şi 4,76 cazuri la 100000 populaţie). În perioada rece a anului

s-a constat un număr mai mare de decese în exces la bărbaţi: în 2005/2006 s-au înregistrat 122 decese la bărbaţi şi 81 – la femei (respectiv 7,09 şi 4,35 cazuri la 100.000 populaţie), iar în 2009/2010 – 124 decese la bărbaţi şi 117 – la femei (respectiv 7,21 şi 6,31 cazuri la 100.000 populaţie).

Fig. 6. Dinamica lunară a numărului de decese în exces prin repartizarea teritorială

Analizând numărul de decese în exces în

fiecare lună a perioadei reci, s-a constatat aceeaşi tendinţă. La bărbaţi în 2005/2006 numărul mai mare de decese în exces s-a înregistrat în Chişinău pe parcursul iernii (44 de cazuri), în Chişinău şi Anenii Noi – în perioada rece (44 şi 33 de cazuri respectiv). În 2009/2010 mai multe decese în exces au fost printre bărbaţii din Anenii Noi (35 cazuri – iarna sau 43 cazuri în perioada rece) şi Cahul (28 decese – iarna sau 23 – în perioada rece). Numărul de decese în exces printre femei cel mai mare a fost în Cahul în perioada rece 2005/2006 (32 de cazuri) şi 2009/2010 (48 de cazuri) şi în Chişinău – pe parcursul perioadei rece (48 de cazuri), inclusiv în perioada de iarnă 2009/2010 cu 41 de cazuri.

În 2005/2006 decese în exces au fost înregistrate preponderent în sectorul rural, constituind 96 (4,53 la 100000 populaţie) pe parcursul iernii şi un număr mai mare în perioada noiembrie-martie – 141 (6,66 la 100.000 populaţie). În 2009/2010 decese în exces au fost preponderent în sectorul urban. S-au înregistrat 144 de decese în exces pe

parcursul iernii 2009/2010 sau 199 – pe durata perioadei reci (respectiv 9,75 şi 13,48 cazuri la 100.000 populaţie). Analiza dinamicii lunare prezintă aceleaşi caracteristici ca sumele pentru perioada rece a anului la etapele analizate. Evaluând numărul de decese în exces prin prisma teritorială a fost stabilit că numărul mai mare de decese a populaţiei rurale a fost în 2009/ 2010 în Cahul (53 decese – iarna sau 72 decese – în perioada rece).

În structura deceselor în exces prin prisma vârstelor în perioada rece 2005/2006 prevalează decesele la persoanele cu vârsta între 40 şi 59 de ani (105 decese în exces în perioada rece, din ele 80 de cazuri doar pe parcursul a trei luni de iarnă), iar în 2009/2010 – la populaţia cu vârsta de peste 60 de ani (119 decese în exces iarna şi 164 în perioada rece) şi majoritatea acestor decese au fost în cele mai reci luni – decembrie şi ianuarie. Decese în exces la persoanele în vârstă mai mare de 60 de ani s-au înregistrat în Chişinău şi la Cahul.

Conform datelor literaturii, în perioada iernilor foarte reci se înregistrează decese în exces în special din clasele maladiilor

0

10

20

30

40

50

60

XI XII I II III XI XII I II III

num

ărul

de

dece

se su

plim

enta

re

Chişinău Anenii Noi Făleşti Cahul

77

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014 infecţioase (A00-B99), maladiile sistemului circulator (I00-I99), sistemului respirator (J00-J99), cauze externe de morbiditate şi mortalitate (V01-Y98) [7, 11, 12, 17]. Analizând numărul de decese în exces în Republica Moldova în perioadele cu temperaturi foarte joase am stabilit că în 2005/2006 decese în exces s-au înregistrat la clasele de maladii menţionate atât pe parcursul întregii perioade rece cât şi în special în lunile de iarnă. Decesele persoanelor cu maladii din clasa I00-I99 au fost de 2-3 ori

mai multe în 2009/2010 (187 decese în exces în perioada rece, inclusiv 131 decese timpul iernii), iar cu maladii din clasa V01-Y98 - de 2-3 ori mai multe în 2005/2006 (69 decese în exces în perioada rece, din ele 52 decese în timpul iernii) (figura 7).

Incidenţă mare a bolilor circulatorii în timpul iernii este bine cunoscută, și unele mecanisme care le explică se bazează pe creșterea tensiunii arteriale, modificările hematologice și infecțiile respiratorii [11].

Fig. 7. Dinamica lunară a numărului de decese în exces conform claselor de maladii Concluzii. Temperaturile joase din iernile anilor

2005/2006 şi 2009/2010 în mun.Chișinău, regiunea Centru și Nord, au condiționat un număr semnificativ mai sporit de decese suplimentare - comparativ cu PR. Numărul sporit de decese în perioadele menționate a fost precedate în majoritatea cazurilor de o perioadă scurtă de temperaturi foarte joase.

În structura nozologică a deceselor în exces predomină maladiile cardio-vasculare (clasa I00-I99) urmate de bolile sistemului respirator (clasa J00-J99). Condiţiile termice ale iernii 2009/2010 s-au dovedit a fi mai grave, fapt care, în comparație cu PR, a provocat un număr de decese în exces mai mare. Cel mai sporit număr de decese suplimentare este caracteristic mun. Chişinău şi localităților din zona de nord a ţării.

Consecinţele nefaste ale valurilor de temperaturi joase în timp de iarnă pot fi prevenite sau diminuate prin avertizarea timpurie a populației, susţinerea socială a păturilor vulnerabile și organizarea unui complex de măsuri adecvate de răspuns, întreprinse de organele administrative, medico-sanitare ș.a. la nivel local și central.

Bibliografie: [1] Anderson T. W., Le Riche W.H. Cold

weather and myocardial infarction. In: Lancet, 1970, nr. (295), p.291-296. doi: 10.1016/S0140-6736(70)90651-3.

[2] Barnett G. A., J Dobson J.A., McElduff P., Salomaa V., Kuulasmaa K., Sans S. Cold periods and coronary events: an analysis of populations worldwide. In: Journal of Epidemiology and Community Health, 2005, nr. 59, p.551-557. doi: 10.1136/jech.2004.028514.

0 20 40

XI

XII

I

II

III

luni

le

2005/2006

V01-Z98 J00-J99 I00-I99 A00-B99

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

XI

XII

I

II

III

luni

le

2009/2010

J00-J99 I00-I99 A00-B99

78

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014 [3] Díaz J., García R., López C. Linares C.,

Tobías A., Prieto L. Mortality impact of extreme winter temperatures. In: Int J Biometeorol, 2005, nr. 49, p.179-183. doi: 10.1007/s00484-004-0224-4.

[4] Donaldson G. C., Ermakov S.P., Komarov Y.M., McDonald C.P., Keatinge W.R. Cold-related mortalities and protection against cold in Yakutsk, Eastern Siberia: observation and interview study. In: BMJ, 1998, nr. 317, p.978-982.

[5] Donaldson G. C., Tchernjavskii V.E., Ermakov S.P., Bucher K., Keatinge W.R. Effective protection against moderate cold, with rise in mortality only below 0°C, in Yekaterinburg, Russian Federation. In: BMJ, 1998, nr. 316, p.514-518.

[6] Eurowinter Group. Cold exposure and winter mortality from ischaemic heart disease, cerebrovascular disease, respiratory disease, and all causes in warm and cold regions of Europe. In: Lancet, 1997, nr. (349), p.1341–1346. doi: 10.1016/S0140-6736(96)12338-2.

[7] Haines A., Patz J. Health effects of climate change. In: JAMA, 2004, nr. 291, p.99-103.

[8] Keatinge W. R., Donaldson G.C., Bucher K., Jendritzky G., Cordioli E., Martinelli M., Dardanoni L., Katsouyanni K., Kunst A.E., Mackenbach J.P., McDonald C., Näyha S., Vuori I. Cold exposure and winter mortality from ischaemic heart disease, cerebrovascular disease, respiratory disease, and all causes in warm and cold regions of Europe. In: The Lancet, 1997, nr. 349, p.1341-1346. doi: 10.1016/S0140-6736(96)12338-2.

[9] Kysely J., Pokorna L., Kyncl J., Kriz B.

Excess cardiovascular mortality associated with cold spells in the Czech Republic. In: BMC Public Health, 2009, nr. 9, p.19. doi: 10.1186/1471-2458-9-19.

[10] Mercer J. B. Cold - an underrated risk factor for health. In: Environ Res, 2003, nr. 92, p.8-13. doi: 10.1016/S0013-9351(02)00009-9.

[11] Näyhä S. Cold and the risk of cardiovascular diseases. A review. In: Int J Circumpolar Health, 2002, nr. 61 (4), p.373-380.

[12] Seguin J. Human health in a changing climate: a Canadian assessment of vulnerabilities and adaptive capacity. Health Canada, Ottawa: 2008, 484 p.

[13] Sofroni V., Puţuntică, A. Study of the thermal regime of 2005-2006 winter on the territory of the Republic of Moldova and its impact on the Environment. In: Present environment and sustainable development, 2007, nr. 1, p.115-121.

[14] Wikipedia. Winter of 2009-2010. cited 2013. http://en.wikipedia.org/wiki/ Winter_of_2009%E2%80%932010_in_Europe (visited 20.08. 2013)

[15] Boian I. Cele mai intense răciri masive ale aerului din ultimii 60 de ani în Republica Moldova. In: Mediul ambiant, 2012, nr. 12 (62), p.44-47.

[16] Nedealcov M. Schimbarea climei în Republica Moldova în perioada observaţiilor instrumentale. In: Akademos, 2012, nr. 4 (27), p.88-94.

[17] ВОЗ. Изменение климата и здоровье человека: угрозы и ответные меры. Резюме. 2003, 44 p.

79

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014

VARIATIA ACTIVITATII GLUTATIONPEROXIDAZEI LA STRESUL OXIDATIV INDUS DE TITAN

ACTIVITY VARIATION GLUTATHIONPEROXIDASE IN OXIDATIVE STRESS

INDUCED BY TITAN

Șef lucr. dr. Nicoleta Taus, dr. Main Farraj,

Facultatea de Medicină, Universitatea Transilvania Brașov Autor corespondent: Nicoleta Taus: nicoletataus@yahoo.com

Abstract:

Glutathionperoxidase is an enzyme that catalyses the reduction of hydroperoxides, including hydrogen peroxide, glutathione reduction. Glutathione peroxidase has the function to protect cells from oxidative stress-induced changes. Toxicological studies have demonstrated the production of reactive oxygen species by titanium dioxide nanoparticles. In the present study, it was shown experimentally change in the enzyme glutathione peroxidase in guinea pigs that was implanted titanium screw.

glutathionperoxidase, titanium screw, oxidative stress Key-words:

Introducere

Studii toxicologice efectuate pe animale, au evidențiat generarea stresului oxidativ în prezența titanului [2, 3, 5, 12].

Manke A et al. şi Tkaczyk C, în experimen-te în domeniul toxicologiei, descriu generarea de specii reactive de oxigen în prezenta nanoparticulelor de dioxid de titan (Ti O2) [4,7]. Wang J.X. & al., au descris scăderea activităţii enzimelor antioxidante, după administrarea injectabil intraarticular, de nanoparticule de TiO2 [10]. Xia & al., şi Wangs & al. arată că nanoparticule de TiO2, modifică apărarea antioxidantă [9,11]. Sheng L. & al., şi Geyu L. & al., arată, la şoareci, efectele negative ale nanoparticulelor de TiO2, asupra aparatului cardiovascular, aparatului renal şi asupra ficatului, corelate cu modificări ale stresului oxidativ [1, 6].

Material si Metoda Studiul variaţiei enzimei antioxidante

glutationperoxidaza, a fost realizat în laboratorul biobazei Direcţiei Sanitare Veterinare Braşov (DSV Braşov), cu avizul Comisiei de etică, pe două loturi a 7 Porcuşori de Guineea, la biobaza Direcţiei Sanitare Veterinare Braşov (DSV Braşov)-lotul 1-lotul

martor (n=7), şi lotul 2- lotul la care s-a introdus câte un şurub de titan în articulaţia coxo-femurală (n=7). La un interval de patru luni de la introducerea intraarticulară a şuruburilor de titan, s-a recoltat sânge pentru detectarea activităţii enzimei glutation peroxidaza .

Detecţia activităţii enzimei glutation peroxidaza s-a realizat cu chitul Glutathione Peroxidase Assay Kit Cat. No. 353919 Calbiochem.

Principiul de lucru Kitul Calbiochem® glutation peroxidazặ,

măsoară activitatea glutation peroxidazei (GPX), în mod indirect, printr-o reacţie cuplată cu glutation reductaza (GR). Glutationul oxidat (GSSG), produs după reducerea hidroperoxi-dului de către glutation peroxidaza, este reciclat la starea sa redusă, de către glutation reductaza şi NADPH:

GPX

R-0-0-H + 2 GSH -- R-0-H + GSSG +H20 (1)

GR

GSSH +NADPH + H+ 2 GSH + NADP+ (2)

80

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014

Unde: GPX = glutation peroxidaza, GR= glutation reductaza, GSSG= glutation oxidat

Oxidarea NADPH la NADP + este însoţită de o scădere a absorbanţei la 340 nm. Rata de scădere este direct proporţională cu activitatea glutation peroxidazei din probă. Testul poate fi folosit pentru a măsura toate peroxidazele dependente de glutationul din plasmă, omogenatele tisulare, şi celule lizate. Iniţierea reacţiilor - se produce prin adăugarea a 20μl hidroperoxid de cumen la toate godeurile ce sunt utilizate. Se va nota precis timpul la care s-a început reacţia şi se adaugă hidroperoxid de cumen cât mai repede posibil. Se citeşte absorbanţa la fiecare minut la 340 nm folosind un cititor de plăci, astfel încât să se obţină cel puţin 5 determinări la interval de 1 minut.

Determinarea vitezei de reacție: A. Se determină variaţiile absorbanţei

(ΔA340) pe minut şi se reprezintă grafic. B. Se selectează două puncte de pe

porţiunea liniară a curbei şi se calculează variaţiile absorbanţei în acest timp cu ajutorul următoarei ecuaţii:

ΔA340/min = A340 Timp 2 − A340 Timp 1Timp 2 (min) − Timp 1 (min)

(3)

unde A340 Timp 2= absorbanţa probei de la timpul 2, A340 Timp 1= absorbanţa probei de la timpul 1

C. Se determină variaţia A340/min. pentru probele standard, sau non-enzimatice şi se scade această variaţie din cea a probelor eşantion. O unitate este definită ca fiind cantitatea de enzimă care va provoca oxidarea a 1,0 nmol de NADPH la NADP + pe minut la 25°C.

Activitatea GPX se determină după formula:

Activatea GPX (nmolmimml

) = A340 ΔA340/min0.00373

∗ 0.19 ml0.02 ml

(4)

Rezultate şi discuții Detectarea activităţii glutation peroxidazei

(GPX) la lotul 1 de Porcuşori de Guineea, calculată pe valoarea medie a absorbanţei probelor, este reprezentata grafic în figura 1.

Fig.1. Activitatea enzimatica glutation peroxidaza

(GPX) la lot 1 Porcuşori de Guineea Detectarea activităţii glutation peroxidazei

(GPX) la lotul 2 de Porcuşori de Guineea, cu implant intraarticular de titan, calculată pe valoarea medie a absorbanţei probelor, este reprezentată grafic în figura numărul 2.

Fig 2. Activitatea enzimatica glutation peroxidaza

(GPX) la lot 2 Porcuşori de Guineea cu implant intraarticular de titan

Concluzii Studiul a analizat activitatea enzimei

glutationperoxidaza, pentru a detecta variaţiile induse de implantul de material de titan.

La lotul 1 de Porcuşori de Guineea se remarcă o activitate enzimatică medie de 253,24 ± 0,007 nmol/mon/ml, comparativ cu lotul 2 de Porcuşori de Guineea care au o activitate enzimatica medie de 196,95 ± 0,05 nmol/mon/ml.

Stresul oxidativ indus de prezenţa şurubului de titan intraarticular a dus la o scădere cu 24,21% a activităţi enzimatice a enzimei glutationperoxidaza.

81

Studiu original J.M.B. nr.2- 2014 Bibliografie: [1] Geyu L., Yuepu P., Lihong Y., Ran L., Bing

Y., Yaoyao S., and Yanfen L. Influence of Different Sizes of Titanium Dioxide Nanoparticles on Hepatic and Renal Functions in Rats with Correlation to Oxidative Stress. Journal of Toxicology and Environmental Health, Part A,2009;72: 740-745.

[2] Grassian V.H., O'Shaughnessy P.T., Adamcakova-Dodd A., Pettibone J.M., Thorne P.S. - Inhalation exposure study of titanium dioxide nanoparticles with a primary particle size of 2 to 5 nm.Environ. Health Perspect., 2007;115 (3), 397–402.

[3] Jezek P., Hlavata L. Mitochondria in homeostasis of reactive oxygen species in cell, tissues, and organism. Int. J. Biochem. Cell Biol., 2005;37, 2478–2503.

[4] Manke A., Wang L., Rojanasakul Y. Mechanisms of Nanoparticle-Induced Oxidative Stress and Toxicity. Biomed Res Int., 2013;916-94.

[5] Park E.J., Choi J., Park Y., Park K. Oxidative stress induced by cerium oxide nanoparticles in cultured BEAS-2B cells. Toxicology, 2008;245 (1–2), 90–100.

[6] Sheng L., Wang X., Sang X., Ze Y., Zhao X., Liu D., Gui S., Sun Q., Cheng J., Cheng Z., Hu R., Wang L., Hong F. Cardiac oxidative damage in mice following exposure to nanoparticulate titanium dioxide. J Biomed Mater Res A. 2013; Apr 2:34-63.

[7] Tkaczyk C., Petit A., Antoniou J., Zukor D. J., Tabrizian Maryam , Huk Olga.

Significance of Elevated Blood Metal Ion Levels in Patients with Metal-on-Metal Prostheses: An Evaluation of Oxidative Stress Markers . Open Orthop J. 2010;4: 221–227.

[8] Valko M., Rhodes C.J., Moncol J., Izakovic M., Mazur M. Free radicals, metals and antioxidants in oxidative stress-induced cancer. Chem. Biol. Interact., 2006;160: 1–40.

[9] Xia T., Korge P., Weiss JN., Li N., Venkatesen MI., Sioutas C., Nel A. Quinones and aromatic chemicals compounds in particulate matter induce mitochondrial dysfunction: implications for ultrafine particle toxicity. Environ. Health Perspect., 2004;112 , 1347–1358.

[10] Wang JX., Fan YB., Gao Y., Hu QH., Wang TC. - TiO2 nanoparticles translocation and potential toxicological effect in rats after intraarticular injection. Biomaterials. 2009;Sep;30(27):4590-600.

[11] Wangs J., Zhou G., Chen C., Yu H., Wans T., Ma Y., Jia G., Gao Y., Li B., Sun S., Li Y., Jiao F., Zhao Y., Chai Z. Acute toxicity and biodistribution of different sized titanium dioxide particles in mice after oral administration.Toxicol. Lett., 2007;168:176–185.

[12] Warheit D.B., Hoke R.A., Finlay C., Donner E.M., Reed K., Sayes C.M. Development of a base set of toxicity tests using ultrafine TiO2 particles as a component of nanoparticles risk management. Toxicol. Lett., 2007;171, 99–110.

82

Istoria Medicinei J.M.B. nr.1- 2014

Iacob felix – istoric al sãnãtãTii publice şi organizator de sistem de sãnãtate în românia

Iacob Felix - historian of public health and health system

organizer in Romania

As.univ. drd. Andrea Neculau1, as.univ.dr. Nicolau Andrada, as.univ. drd. Florin Leaşu1,

prof. univ. dr. Liliana Rogozea1, 1Facultatea de Medicină Generală, Universitatea „Transilvania”, Braşov

Autor corespondent: Liliana Rogozea, e-mail: r_liliana@yahoo.com

Abstract: Prominent Romanian medicine figure, Jacob Felix is part of people who were not only perfectly

integrated in their country of adoption, but have also greatly contributed to its prosperity. Equally concerned of hygiene and health organization problems, he bequeathed us a treatise on history of hygiene in 3 volumes that can be used today as a model of organizing information in the field. Unfortunately not all of his lectures have been retained, but studied documents shows that Felix was a very active person in medical and socio-political life, representing a model in this direction.

Key-words: Iacob Felix, history of medicine, public health

Contextul dezvoltării preocupărilor de

sănătate publică Boala a reprezentat în permanenţă o

preocupare atât la nivel individual, cât şi la nivelul colectivităţilor, încă din antichitate.

Limitarea transmiterii bolilor epidemice, reducerea efectului factorilor nocivi asupra stării de sănătate şi, în consecinţă, creşterea duratei de viaţă reprezintă, fără îndoială o preocupare constantă atât a celor care diriguiesc medicina, indiferent de perioada istorică pe care o luăm în calcul, cât şi a celor care conduc destinele politice ale societăţilor.

Sănătatea publică este în strânsă corelaţie cu alte două domenii: epidemiologia şi igiena, contribuind împreună, la asigurarea cadrului ştiinţific al dezvoltării politicilor de sănătate.

Iacob Felix – omul Iacob Felix s-a născut în data de 6 ianuarie

1832, în localitatea Horice din Boemia de Nord. El absolvă facultatea de medicină de la Viena în anul 1858, în acelaşi an prezentându-se în faţa Consiliului Medical al Ţării Româneşti pentru a i se acorda dreptul de a practica medicina în ţara noastră

Iacob Felix este una din cele mai interesante personalităţi ale medicinei

româneşti, un model de implicare în viaţa politică şi socială a unei ţări care l-a adoptat şi pentru care a dat totul – energie, pricepere, contribuind la organizarea sistemului sanitar românesc, continuând exemplul unui alt medic adoptat de România: Carol Davila.

Două personalităţi venite dinspre două şcoli medicale diferite: Carol Davila dinspre cea franceză şi cea cehă-austriacă: Iacob Felix.

Aşa cum scria Nicolae Iorga: „d-rul Felix a fost, pretutindeni şi totdeauna, omul datoriei sale. Aceasta e încă destul de rar la noi. Dar nu numai pentru atîta se cuvine a i se pomeni cu respect numele şi a se păstra o duioasă amintire.[4]

Adoptat de România, căreia îi va închina întreaga sa pricepere, doctorul Felix este un model de implicare în viaţa unei naţiuni atât prin activitatea în domeniul organizării sănătăţii cât şi prin operele pe care le-a elaborat de-a lungul timpului.

Iacob Felix şi scrierile ştiinţifice de

specialitate Dintre scrierile sale merită amintite:

„Istoria igienei în România în secolul al XIX-lea şi starea ei la începutul secolului al XX-lea” (3 volume), „Raport general asupra igienei publice

83

Istoria Medicinei J.M.B. nr.1- 2014

şi asupra Serviciului Sanitar al Capitalei pe anul 1891” şi „Tractat de Hygienă publică şi poliţie sanitară”.

Fără a ne propune o analiză riguroasă a principalelor tratate elaborate de Iacob Felix, urmând ca acest lucru să îl facem într-un studiu ulterior merită remarcate câteva aspecte.

Tratatul de Poliţie sanitară în două volume este o adevărată monografie în domeniu, care ne asigură şi o imagine de ansamblu asupră sănătăţii publice din România acelor vremi.

Partea întâi a tratatului de Poliţie sanitară, având nu mai puţin de 458 de pagini, structurată în 9 capitole: Organisaţiunea şi executarea poliţiei sanitare, Alimentele, Atmosphera, Solul, Cadaverele, Locuinţele, Salubritatea urbelor, Închisori.

Conştient de rolul structurii numită Poliţia Sanitară, Iacob Felix spune despre aceasta că: „apără massele populaţiunei în contra influenţelor quari producu morbi şi pe quari medicina nu i pote vindeca” [2]

Deşi lucrarea nu este prima despre acest subiect, din România, fiind precedată de cea a lui Anastasie Fătu: Proiect de organizarea Poliţiei sanitare din România, Iaşi, 1863, ea se remarcă prin caracterul enciclopedic şi abordarea exhaustiva a subiectului.

Organizarea poliţiei sanitare pleacă, în mod firesc de la situaţia existentă în alte ţări din Europa (Olanda, Belgia, Austria, Franţa sau Italia) dar şi de la legislaţia în vigoare în acel moment.

Analiza continuă cu prezentarea elementelor negative din organizarea acestei structuri, dar şi cu necesităţile pe care o organizare modernă pentru acea perioadă le impune: precum necesitatea elaborării de regulamente sau rolul judecătorilor în sancţionarea abaterilor de la normă.

Partea a II-a a tratatului, tipărită de această dată sub auspiciile Academiei Române şi subintitulată Boalele şi bolnavii, este structurată în 3 părţi: Epidemiologia generală, Epidemio-logia specială şi Căutarea bolnavilor, ultimul conţinând informaţii despre personalul medical din epocă, despre spitale, farmacii, societatea de Cruce Roşie sau Apele minerale şi staţiunile climatice, bazându-se pe o bibliografie importantă, printre numele de referinţă putând fi menţionate: Pavel Vasici, Nicolae Kretzulescu, C. Vârnav, C.C. Hepites sau Carol Davila.

Respectarea nivelului de competenţă, dreptul de a exercita profesia medicală, sunt doar câteva dintre subiectele abordate.

Mult mai cunoscută în lumea medicală este lucrarea Istoria igienei în România, editată în două părţi, prima parte tipărită la Institutul de arte grafice Carol Gobl, în 1901, iar cea de a doua fiind publicată un an mai târziu.

Partea întâi conţine alături de informaţii despre învăţământul medical, inclusiv cel de igienă, informaţii despre: administrarea serviciului medical, prevenirea bolilor, bolile contagioase şi infecţioase, bolile epidemice, endemice şi sporadice, conţinând informaţii despre: bolile infecto-contagioase eruptive din copilărie, gripă, ciumă, tuberculoză, tifos, lepră, holeră, dar şi despre cretinismul endemic, febra puerperală, dar şi despre râie sau alcoolism.

Prezentarea zoonozelor este urmată de capitolul catalog cronologic al lucrărilor asupra igienei scrise în România, care porneşte din 1550, cu lucrarea lui Georgius A Reychersdorff: Transilvaniae ac Moldaviae succinta descroptio, Viennae 1550.

Din enumerare merită amintite Carte a doua a lui Oxinsternu, manuscris, scris de G.Vârnav în Martie 1780 – Conţine între altele: Despre slăbiciuyne; pentru mortea cea grabnică; Pentru chipul a păzi sănătatea (Acad. Rom. Bibl. Scheiană) sau Pavel Vasici – catehismul antropologic.

Volumul al doilea conţine informaţii despre asistenţa publică (asistenţa persoanelor defavorizate, asistenţă femeilor, rolul medicilor staţiunile balneare, farmaciile) şi protecţia copiilor (înainte şi după naştere, protecţia copiilor în industrie) sunt doar câteva dintre subiectele abordate.

Aşa cum arăta marele istoric Nicolae Iorga: „In vieaţa si în scrisul sau stiintific el a dat dovada. de sentimente inalte si curate, pe care le-a exprimat, cu toata sfiala ce era in fundul naturii sale” [4]

Iacob Felix în presa vremii Iacob Felix a fost cunoscut nu numai în

mediul academic şi medical ci şi în cel al publicului larg, dovadă fiind articolele din presă care amintesc de activitatea acestuia.

Una din problemele importante ale epocii era problema alcoolismului.

84

Istoria Medicinei J.M.B. nr.1- 2014

Într-o conferinţă ţinută de dr. Istrati şi publicată în ziarul Epoca în 1898 este menţionat şi punctul de vedere al dr Iacob Felix, cel care din postura de director general al serviciului sanitar va încerca să atragă atenţia asupra acestui subiect: „Cu drept cuvînt ne spune, d. dr. Felix, că alcoolismul s'a întins cu deosebire de cînd s'a înmulţit povernele. Tot d-sa ne mai spune iarăşi că: «Capitala dă tonul şi în ceea ce priveşte consumaţia de alcool, în diferitele sale forme.» şi că: Bucureştenii beau, în termen mediu, cel puţin de trei ori cît beau locuitorii altor comune». Cît trebuie să se bea, cînd tot d-sa ne spune că: «Prin comunele rurale se bea asemenea la toate ocaziunile: cînd lipseşte pofta de mîncare, cînd se întîlnesc şi se cinstesc duoi prieteni sau rude, cînd se începe şi cînd se termină vre-o daraveră oarecare; se bea la cîrciuma din sat şi la cîrciumile din oraşe cu ocaziunea tîrgurilor şi tîrguelelor ordinare, şi se bea acasă la faceri şi la lehuzie; toţi beau la botez, la nuntă, la înmormîntare, la ziua onomastică, în ziua de sărbătoare” [7]

De altfel, meritele profesorului Iacob Felix i-au făcut pe guvernanţi să îl numească director general al serviciul sanitar: „Prin jurnalul consiliului de miniştri cu No. 5 din şedinţa de la 2 Iulie 1892, dupe propunerea făcută prin referat de D. ministru secretar de Stat la departamentul de interne, D. doctor I. Felix este numit, provisoriu şi sub reserva sanctiunei ulterióre a M. S. Regelui, în functiunea de director-general al serviciului sanitar, în locul D-lui doctor G. Alexian, demisionat.” [5]

Acest lucru l-a făcut însă şi vulnerabil, contra lui apărând o adevărată campanie de presă, aşa cum se întâmplă de obicei cu politicienii în România, dezbaterea mutându-se din domeniul activităţilor profesionale în cel al activităţilor personale: „De cît-va timp, o violentă Campanie e întreprinsa în contra d-lui dr. Felix, directorul general al serviciului sanitar.” [8]

Cu toate acestea activitatea doctorului Iacob Felix a fost la fel de complexă, implicându-se în activităţi precum cele derulate de Consiliul de igienă publică şi de salubritate ale oraşului Bucureşti. Astfel, în şedinţa acestui consiliu din 7 martie 1889, în care s-a discutat problema internatelor, acesta arăta că „pe la

finele anului 1887 s'a propus de Consiliul de Igienă ca fie-care internat să aibă un medic şi câte o infirmerie pentru bole ordinare, iar copii bolnavi de bole infectióse să fie depărtaţi şi transportaţi la o casă de sănătate, într′un spital, sau luaţi de corespondenţi lor. Aceste măsuri au fost recomandate de d. Primar d-lui ministru al instructiunei publice şi d. ministru d′atunci nu le a aprobat şi n′a dat d-lui primar nici un respuns.” [6]

Remarcăm acribia cu care profesorul a continuat lupta, nelăsându-se descurajat de lipsa de reacţie a autorităţilor: „D. dr. Felix a rugat acum din nou pe d. Primar a comunica din acele desiderate d-lui Ministru al Instrucţiunei şi tot-deodată d. Felix a solicitat însă-şi de la d. Ministru ca să pună în lucrare acele mésuri, arătândul de trebuincióse ele d. Ministru i-a promis va studia cestiunea. Afară de acesta de d. dr. Felix mai comunică, că d. ministru al Instrucţiunei şi al cultelor i-a comunicat, că va publica peste puţin un regulament pentru igiena şcoalelor în general, în care se va prevede prescriptiunile necesarie pentru şcole şi pentru internate, atât cele publice precum pentru cele private” [6].

Dar lupta acestuia în domeniul preventiv nu s-a limitat la acţiuni organizatorice. Una dintre problemele majore rămâne cea a vaccinării. Deşi problema era rezolvată la nivelul capitalei, unde funcţiona, remarcăm preocuparea acestuia pentru activitatea la nivelul întregii ţări: „D. Vice-preşedinte, pune în vederea Consiliului adresele circulare ale d-lui Ministru de Interne (Direcţia generală a serviciului sanitar) No. 2145 şi 2143 care d-sa relativ la perioadele începerii vaccinării şi revaccinării, care de şi nu privesc capitala, al căreia serviciul de vaccinatiune este un serviciu permanent, neîntrerupt şi nu periodic ca acela din judeţe, totu-şi roagă pe dd. Medici comunali ca să iea cunoscinţă de aceste circulări, să îndemne pe dd. vaccinatori la cea mai mare activitate, pentru ca vaccinările şi revaccinările să se facă pe o scară cât de întinsă [6]

Iacob Felix – şi acţiunile de educaţie sanitară a populaţiei

Doctorul Felix a fost şi un militant pentru răspândirea ştiinţei şi pentru organizarea de manifestări ştiinţifice. Împreună cu dr. Şt. Capşa

85

Istoria Medicinei J.M.B. nr.1- 2014

(preşedinte) şi dr Polizu (secretar), el fiind vicepreşedintele comitetului român care s-a implicat în organizarea unui congres ştiinţific, aşa cum aflăm dintr-un articol al doctorului Capşa, publicat în România Liberă nr 839 din 16 martie 1880.[1]

Plecând de la dorinţa de a implica un număr cât mai mare de specialişti la congresul de la Turin, specialişti în domeniul sănătăţii publice sau medici cu preocupări în acest domeniu de alte specialităţi, aceştia au propus un plan de măsuri apreciabil prin acurateţea şi complexitatea lui, conţinând atât cadrul general al organizării congresului, secţiunile acestuia, dar şi modul cum vor fi informaţi cei care doresc să participe la manifestare, prin mijloacele mas-media din vremea respectivă (monitorul oficial, ziarele medicale şi politice).

Preocuparea dr Felix pentru răspândirea cunoştinţelor medicale în rândul populaţiei este constantă de-a lungul întregii sale vieţi.

Aşa cum se menţionează în România Liberă nr 2256 din 22 ianuarie 1885 conferinţele doctorului Felix erau apreciate de auditori: „Cei ce se strânseseră ieri la Ateneu cu dorul sincer de a stimula cunoştinţele despre ştiinţa păstrării sănătăţii, nu vor regreta desigur cele doue ore petrecute în acea şcoală”. [3]

Principalele teme abordate în cadrul acestei conferinţe au fost legate de igiena alimentaţiei (tipurile de alimente necesare zilnic, modalităţi de conservare a acestora), igiena localităţilor, a locuinţelor, despre consumul de alcool, tuberculoză sau mortalitatea infantilă.

Concluzii: Personalitate remarcantă a vieţii medicale

româneşti, profesorul Iacob Felix este un model al implicării în viaţa medicală a României secolului al XIX-lea, confirmând încă odată importanţa organizării şi derulării activităţilor medicale profilactice în dezvoltarea unui sistem medical performant. Bibliografie: [1] Capsa St - Comitetul român al

Congresului internaţional de igienă de la Turin,România Liberă nr 839 din 16 martie 1880, pg 3

[2] Felix I. - Tractat de Hygienă publică şi poliţie sanitară, Bucureşti, Tipografia Ion Weiss, partea I

[3] Hermes – Progresele igienei în cei din urmă ani, România Liberă nr 2256 din 22 ianuarie 1885, pg 1

[4] Iorga N., Oameni cari au fost, Editura medicală, 1975

[5] Monitorul_Oficial_al_României_1892-07-04,_nr._074, pg 2337-2338

[6] Monitorul_Primăriei_Bucureşti_1889-03-26,_nr._13 - Consiliul de igiena publică şi de salubritate al oraşului Bucureşci sub preşedinta d-lui dr. Felix, medic-şef vice-preşedinte, şedinţa din 07.03.1889, pg 231-232

[7] xxx - Alcoolul din punctul de vedere

industriei şi al higienei; conferinţă. ţinută de Dl. Dr. Istrati la cercul studiilor umanitare din Capitală, în ziua de 13 Decembrie 1897, publicată în Epoca, seria_2_1898-02-04,_nr._675, pg 1-2

[8] xxx - Campania în contra d-lui dr Felix,

Epoca, seria 2 1898-03-01, nr. 699

86

Istoria Medicinei J.M.B. nr.1- 2014

Aspirina - un medicament vechi cu indicaTii noi

Aspirin - an old drug with new indications

dr. Gabriela Brezoi2, conf. univ. dr. Laurențiu Nedelcu1,

1 Spitalul Clinic Județean de Urgență Brașov

2Facultatea de Medicină Generală, Universitatea „Transilvania”, Braşov Autor corespondent: Laurențiu Nedelcu, e-mail: laurentiu.nedelcu@unitbv.ro

Abstract: With a remarkable history, aspirin is already widely used for its anti-inflammatory, antipyretic and

analgesic properties. In the last decades, the benefits of aspirin for the secondary prevention of cardiovascular events were intensively studied and are now well established. However, the benefits of aspirin in primary prevention are less clear. Numerous studies over the last years have suggested that taking aspirin on a regular basis may substantially lower a person’s risk of developing or dying from cancer and seems to be effective against liver fibrosis, particularly in people at risk for chronic liver disease, according to new research.

Key-words: aspirin, acetylsalicylic acid, primary prevention, cardiovascular disease, risk of cancer,

liver fibrosis Introducere În ultimii 30 de ani gama de medicamente

prescrise de medici s-a schimbat într-un ritm alert. O mai bună cunoaștere a naturii afecțiunilor, dar și o mai bună gestionare a acestora a dus la înlocuirea multor remedii vechi cu altele noi, create special pentru fiecare boală.

Schimbarea a fost dramatică. Avem acum medicamente moderne, eficiente, care asigură o rată înaltă de vindecare și supraviețuire pentru o mare parte din afecțiuni. Cu toată această avalanșă de medicamente noi, există un medicament foarte vechi care este în listele curente de prescripție medicală și care continuă să-și extindă sau să își reevalueze vechile indicații.

Scurt istoric al folosirii aspirinei în

practica medicală Povestea aspirinei este una remarcabilă,

acesta fiind la origine un medicament popular, pe bază de plante. În Grecia antică, Hipocrate, recomanda femeilor ceai din frunze de salcie pentru a calma durerea la naștere. Ca urmare a dezvoltării chimiei organice, în 1823 este extrasă din scoarța de salcie albă (Salix alba) salicilina, ingredientul activ; o glucozidă a alcoolului salicilic cu proprietăți antipiretice și antialgice. În 1853 acidul salicilic este sintetizat

în forma sa pură de către farmacistul francez Henri Leroux și chimistul italian Raffaele Piria, dar s-a observat că aceasta substanță producea iritații gastrointestinale. Remedierea proble-melor de tolerabilitate digestivă s-a rezolvat prin înlocuirea unei grupări hidroxil a acidului salicilic, cu o grupare acetil. Chimistul german Felix Hoffman, cercetător în cadrul companiei germane Bayer, dezvoltă și brevetează un procedeu de sintetiză a acidului acetilsalicilic în 1897, acesta fiind patentat sub denumirea de Aspirin pe 27 februarie 1900. În prezent Aspirina (acidul acetil salicilic) este unul din medicamentele cel mai frecvent utilizate în întreaga lume, anual fiind produse în jur de 40.000 de tone.

În afară de efectul analgezic, antipiretic și antiinflamator, aspirina este utilizată în preven-ția secundară a evenimentelor cardiovasculare unde beneficiile sunt clar statuate, dar și în prevenția primară [1], unde continuă studiile pentru a evalua raportul beneficiu/risc. Un domeniu de cercetare relativ nou se concen-trează pe rolul administrării profilactice de aspirină pentru reducerea riscului unei persoane de a dezvolta sau de a muri de cancer [4]. Existența dovezilor epidemiologice că antiinflamatoarele nesteroidiene reduc riscul de cancer colorectal s-a confirmat prin mari trialuri

87

Istoria Medicinei J.M.B. nr.1- 2014

randomizate, care au folosit aspirina în chemoprevenție. De asemenea există date noi privind rolul aspirinei administrată în doze mici în reducerea progresiei fibrozei hepatice [5].

Rolul aspirinei în doze mici în prevenția primară a evenimentelor cardiovasculare

Rezultatele unui nou trial încheiat în Japonia au redeschis frontul disputelor din ultimii ani asupra beneficiilor și totodată a riscurilor administrării de doze mici de aspirină în prevenția primară a evenimentelor cardiovasculare, la pacienții cu risc mediu [3]. Studiul prospectiv Japanese Primary Prevention Project (JPPP) a fost prezentat anul acesta în noiembrie în sesiunea științifica a AHA (American Heart Association) și a fost realizat pentru a se putea formula recomandări specifice pentru Japonia. A fost un studiu multicentric, deschis, randomizat, cu grupuri paralele care a inclus 14.464 pacienți cu vârsta cuprinsă în intervalul 60 - 85 de ani, cu hipertensiune arterială, dislipidemie, diabet zaharat și fără antecedente de boli cardiovasculare. Înrolarea în studiu a început în martie 2005, iar ultimul follow-up a fost în mai 2012, pacienții având o perioadă medie de urmărire de 5,02 ani. A fost o repartizare aleatorie a pacienților care au primit aspirină 100 mg/zi.

Obiectivele principale ale studiului au fost decesele de cauză cardiovasculară (infarct miocardic, accident vascular cerebral și alte cauze), accidentele vasculare cerebrale non-fatale (ischemice sau hemoragice, inclusiv evenimente cerebro-vasculare nedefinite), infarctul miocardic (IM) non-letal. Ca obiective secundare au fost urmărite: accidentele ischemice tranzitorii (AIT), angina pectorală, bolile aterosclerotice care necesită intervenții chirurgicale. Rata globală a evenimentelor a fost influențată în mult mai mică măsură decât se anticipase, hazard ratio (HR) indicînd faptul că a existat o reducere nesemnificativă de 6%. Mai mult, riscul nu a diferit semnificativ în grupurile cu sau fără aspirină, dar și în oricare dintre subgrupurile factorilor de risc ai bolii evaluate (hipertensiune, dislipidemie, diabet și antecedente familiale). Pentru majoritatea obiectivelor secundare, nu a existat nici o diferență semnificativă între grupurile de tratament, cu două excepții, IM nonfatal a fost

redus semnificativ cu 47% în subgrupul cu aspirină și AIT a fost redus semnificativ cu 43%. În schimb a fost o creștere semnificativă în grupul cu aspirină, a cazurilor cu hemoragie localizată extracranian care au necesitat spitalizare și transfuzii, HR indicând o creștere cu 85% a acestor evenimente. Aceste aspecte negative au contrabalansat rezultatele pozitive. Evenimentele gastrointestinale deși nu au făcut parte din obiectivele studiului, rezultatele au indicat în mod clar faptul că aspirina este asociată cu o incidență crescută a acestor evenimente.

Dr. Kazuyuki Shimada și coautorii studiului au arătat că importanța clinică a aspirinei în prevenția primară la pacienții cu risc mediu a fost mult mai mică decât se anticipase inițial, fiind necesare analize suplimentare pentru a identifica acei pacienți și acele populații, care au beneficii de la tratamentul preventiv cu aspirina.[3]

Se așteaptă rezultatele studiilor în curs de desfășurare (ARRIVE, ASCEND, ASPREE, ACCEPT-D) care evaluează prevenția primară la populația vestică, urmărind dacă rezultatele vor fi diferite față de cele obținute la pacienții japonezi.

În acest moment aspirina are indicații clare de utilizare în prevenția primară la pacienții cu risc fatal înalt la 10 ani și este contraindicată la pacienții cu risc scăzut [2]. Rămâne o zonă gri, a pacienților cu risc mediu unde sunt necesare studii suplimentare pentru a identifica utilitatea aspirinei, studii care au devenit în ultimii ani o adevărată provocare deoarece scăderea numărului de evenimente se datorează rezultatului cumulativ a unui număr mult mai mare de clase de medicamente utilizate în prevenție (antihipertensive, medicamente hipolipemiante). Decizia tratamentului preventiv cu aspirină este o decizie serioasă, ce trebuie luată individualizat în urma calculării riscului, necesitând o discuție între clinician și pacient asupra riscurilor și beneficiilor [2].

Aspirina în chemoprevenție Una dintre perspectivele cele mai

interesante ale utilizării unui medicament atât de familiar și ieftin cum este aspirina, este în prevenirea cancerului. Numeroase studii de-a

88

Istoria Medicinei J.M.B. nr.1- 2014

lungul ultimelor două decenii au sugerat că a lua aspirina în mod regulat poate reduce în mod substanțial riscul unei persoane de a dezvolta sau de a muri de cancer. [1]

O meta-analiză a opt studii clinice randomizate realizată în 2011, care a comparat riscul de deces prin cancer în rândul participanților care au luat aspirină zilnic, timp de 4 ani sau mai mult și cei care nu au luat aspirină, a constatat că, în general, utilizarea aspirinei a redus riscul de moarte datorat cancerului cu aproximativ 20%.

Analizând datele, echipa de cercetători condusă de dr. Peter Rothwell, de la Universitatea din Oxford, a arătat că această reducere a riscului de deces din cauza cancerului s-a înregistrat în rândul partici-panților care au luat aspirina timp de minimum 5 ani și cea mai mare scădere a riscului a fost pentru cancerul colorectal. Studiul a arătat de asemenea, reduceri mai modeste a riscului pentru o serie de alte tipuri de cancer, inclusiv cancerul pulmonar și cancerul de prostată.

Cu toate acestea rezultatele cercetărilor privind aspirina nu sunt clare. Cele mai multe studii care au evaluat legătura dintre aspirină sau alte medicamente anti-inflamatoare nesteroidiene (AINS) și riscul mai mic de a dezvolta sau a muri de cancer au avut limite; cele mai multe au fost fie studii observaționale, care nu pot stabili relația cauză-efect sau analize ale studiilor clinice în care aspirina era evaluată pentru efectele cardiovasculare. Nici unul dintre studiile incluse în meta-analiza din 2011 nu a fost proiectat special pentru a evalua dacă aspirina reduce rata de cancer sau de decese [1].

Cercetătorii sunt în căutare de răspunsuri, așteptând rezultatele mai multor studii clinice mari, care au fost lansate pentru a testa dacă aspirina reduce riscul de incidență a cancerului, decesul din cauza cancerului, sau ambele: CAPP3, ASCOLT, ASPREE, AspECT.

Înainte ca aspirina să poată fi utilizată în chemoprevenție trebuie găsit răspunsul mai multor întrebări importante: ce doză oferă cea mai bună protecție împotriva cancerului și cel mai scăzut risc de reacții adverse grave, cine trebuie să beneficieze de utilizarea aspirinei, împotriva căror tipuri de cancer protejează aspirina și cât timp după oprirea administrării de aspirină se menține efectul de protecție împotriva cancerului?

Protecție împotriva fibrozei hepatice Într-un poster din luna noiembrie 2014

prezentat în cadrul unei întâlniri a American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) sunt înfățișate studiile prospective randomizate care sunt în desfășurare și care evaluează legătura dintre administrarea de aspirină, ibuprofen sau alte medicamente antiplachetare și gradul mai mic de fibroză hepatică [5].

Medicii gastroenterologi de la Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston au raportat rezultatele unui studiu observațional transversal la nivel populațional, care a inclus peste 14.000 de adulți și care a demonstrat o legătură consistentă între administrarea de aspirină și gradul mai mic de fibroză hepatică. În schimb, nu a existat practic nici o legătură între utilizarea ibuprofenului și fibroza hepatică. În mod similar, într-o analiză a pacienților cu și fără boli cronice de ficat (hepatită B sau C, mai mult de 5 băuturi alcoolice pe zi sau steatohepatite nonalcoolice), aspirina a fost în mod constant asociată cu grade mai mici de fibroză, dar ibuprofenul nu.

Pentru pacienții cu boli hepatice sau cu risc de boli de hepatice, comparativ cu cei fără factori de risc, a existat o creștere de aproximativ 5 ori mai mare a gradului de protecție împotriva fibrozei hepatice la utilizarea aspirinei. Acest lucru sugerează că efectul protector al aspirinei este mult mai mare la pacienții cu boli hepatice cronice.

Limitele studiului se datorează design-ului observațional și faptului că datele NHANES III s-au limitat la o lună de consum de aspirină sau ibuprofen [6] în timp ce protecția împotriva fibrozei hepatice necesită utilizarea pe termen lung.

Un alt grup de cercetători raportează implicarea trombocitelor în procesul de fibroză hepatică prin activarea directă a celulelor hepatice stelate, din ficatul afectat cronic. Ei presupun că efectele pozitive ale aspirinei asupra fibrozei se datorează activității antiplachetare a acesteia, mai degrabă decât proprietăților sale anti-inflamatorii. De asemenea au constat că aspirina administrată în doze mici, pe termen lung determină reducerea, sau de fapt previne fibroza hepatică la șoareci [5] Apare o întrebarea nouă: cum vor influența fibroza hepatică agenții antiplachetari mai

89

Istoria Medicinei J.M.B. nr.1- 2014

potenți, cum ar fi clopidogrel și prasugrel? Concluzii Aspirina, cel mai longeviv medicament

rămâne mereu în actualitate. Beneficiile aspirinei în prevenția secundară a evenimentelor cardiovasculare sunt bine stabilite, rămânând în studiu valoarea sa pentru populația cu risc mediu, datorită riscului crescut de efecte secundare gastrointestinale și hemoragice. Decizia tratamentului preventiv cu aspirină trebuie să fie individualizată necesitând o analiză a riscurilor si beneficiilor.

Există din ce în ce mai multe dovezi pentru beneficiile aspirinei în reducerea riscului de cancer, în special a cancerului colorectal, beneficii evidențiate după aproximativ 5 ani de administrare. Mai multe studii clinice relevante urmează să fie finalizate în perioada 2015- 2019, iar acestea vor putea clarifica amploarea beneficiilor chemopreventive pentru aspirină pe termen lung.

Există studii care au demonstrat legătura dintre administrarea de aspirină și un grad mai mic de fibroză hepatică, aceste efecte pozitive datorându-se cel mai probabil activității sale antiplachetare. Studiile viitoare care vor utiliza și alți agenți plachetari mai potenți, generează mari așteptări.

Bibliografie [1] Elwood P. - Aspirin Revisited: Evalua-

ting Aspirin's Role in Primary Preven-tion. Medscape Education Cardiology. www.medscape.org/viewarticle/820673

[2] Halvorsen S., Andreotti F., Berg J., Cattaneo M., Coccheri S., Marchioli R.,

Morais J. - Aspirin Therapy in Primary Cardiovascular Disease Prevention. A Position Paper of the European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis. Journal of the American College of Cardiology: 2014;64 (3):319-327

[3] Ikeda Y., Shimada K., Teramoto T., Uchiyama S., Yamazaki T., Oikawa S., Sugawara M., Ando K., Murata M., Yokoyama K., Ishizuka N. - Low-Dose Aspirin for Primary Prevention of Cardiovascular Events in Japanese Patients 60 Years or Older With Atherosclerotic Risk Factors: A Randomized Clinical. JAMA 2014. Dec.17; 312 (23): 2510-20

[4] Jeffrey S. - Low-Dose Aspirin Fails in Primary Prevention. AHA 2014 Scientific Session. www.medscape.com/viewarticle/835085

[5] Osterweil N. - Good Old Aspirin Might Protect Against Liver Fibrosis. AASLD 2014. www. medscape.com/viewarticle/834662

[6] Poujol- Robert A., Boelle P, Conti F., Durand F., Duvoux C., Wendum D., Paradis V., Chazouillères O., Coperchot C., Poupon R. - Aspirin may reduce liver fibrosis progression: Evidence from a multicenter retrospective study of recurrent hepatitis C after liver transplantation. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2014 Oct;38 (5):570-76

90

Etica Medicală J.M.B. nr.1- 2014

EvoluTia aspectelor etice Și a dilemelor morale în practica clinicĂ a fiziokinetoterapeuTilor

The evolution of ethical and moral dilemmas of

physiotherapists in clinical practice

drd. Nadinne Roman1, prof.univ.dr. Angela Repanovici 2, prof. univ. dr. Liliana Rogozea1,

1Facultatea de Medicină Generală, Universitatea „Transilvania”, Braşov 2Facultatea de Design de Produs și Mediu, Universitatea „Transilvania”, Braşov

Autor corespondent: Nadinne Roman, e-mail: nadinneroman@gmail.com

Abstract: The concept of medical ethics occurred with the development of medical ac and medical science to

help the main character of health system-the patient. The basic principles of bioethics focused on beneficence and on patient autonomy are complementary with medical rehabilitation specialization, converging to the same destination: patient independence. Over the last decade both disciplines have benefit from expansion and development, but most often not converged, being raised ethical and moral judgment related to behaviour and conduct of medical staff and reported in the scientific and academic therapists activity. This work wants to raise awareness of physical therapists and medical specialists in recovering, providing data on the evolution of these disciplines.

Key-words: bioethics, medical rehabilitation, physiotherapy, data bases

Introducere Etica în recuperarea medicală a câștigat

recent atenția în contextul dezvoltării științei bioeticii, din perspectiva cercetării și din punctul de vedere al practicienilor. Datorită relevanței subiectului, scopul articolului este să prezinte o revizuire a literaturii investigând procesul de dezvoltare a cunoștințelor și transferul dintr-o perspectivă dinamică a contextului. Diversitatea cazuisticii medicale prezente în reabilitare survine la rândul ei cu numeroase și variate aspecte etice și considerente morale. Etica medicală nu este importantă doar în cazurile de clonare de celule umane sau eutanasiere, etica medicală este disciplina care pune mai presus de orice integritatea, autonomia, sănătatea fizică și psihică a pacientului.

Iar recuperarea medicală nu se poate realiza fără a fi în primul rand un profesionist și fără a deține cunoștințe etice, judecată morală și fără capacitatea de elecție și de selecție a celor mai bune decizii în beneficiul pacientului.

Figura nr 1. Etica în practica fiziokinetoterapeutului

Bioetică sau filozofie aplicată? O analiză retrospectivă sistematică

efectuată de Swisher cu scopul de a examina nivelul de dezvoltare al recuperării medicale corelat cu apariția dilemelor etice și ale aspectelor morale prezente în practica clinică, realizată prin revizuirea literaturii de specialitate existente în bazele de date de referință : Medline și CINAHL și folosind două metode de analiză

91

Etica Medicală J.M.B. nr.1- 2014

cantitativă și calitativă care să cuprindă o parte din studiile de specialitate realizate între anii 1970-2000 relevă că în aceste ultime trei decade a crescut considerabil numărul articolelor de specialitate academice.

Rezultatele evidențiază prezența cunoștințelor etice din perspectiva abordării filozofice, axate pe componenta judecății morale și pe comportamentul moral. Deși subiectele principale abordate s-au modificat pe parcursul acestor trei decade, s-au evidențiat trei abordări majore:

1)Nevoia de identificare și clarificare continuă a dilemelor etice cu care se confruntă terapeuții;

2) Interrelația dintre deciziile clinice și etice și

3) schimbarea relației dintre pacient și terapeut. [13]

Autoarea acestui studiu însă nu a găsit nici o cercetare care să releve punctul de vedere al pacientului implicat în procesul de recuperare medicală, toate articolele de specialitate fiind raportate doar la viziunea terapeutului. Această lipsă de studii demonstrează neconcordanța dezvoltării cunoștințelor clinice în această ramură medicală cu slaba dezvoltare a cunoștințelor etice medicale, de asemenea o abordare științifică a aspectelor etice prezente în practica clinică a terapeuților este prezentată ca fiind lacunară și modestă comparativ cu evoluția bioeticii medicale de-a lungul ultimelor decade. În esență scopul acestei cercetări a fost acela de a determina dacă terapeuții au ținut pasul cu evoluția cunoștințelor și abordării aspectelor etice în aceeași măsură în care autonomia acestei profesii a cunoscut o expansiune considerabilă de-a lungul ultimilor 30 de ani.

Deși sunt semnalate și aspecte favorabile ale evoluției etice în terapia de recuperare, prezentul studiu subliniază atât absența perspectivei științifice din punct de vedere al calității cercetărilor efectuate anterior cât și lipsa de informații etice și morale cu care se confruntă personalul medical de specialitate.

Recunoașterea bioeticii După cum bine se cunoaște în mediul

academic medical, conceptul de etică medicală a survenit în urma atrocităților petrecute în timpul celui de-al doilea război mondial, urmând ca în anul 2003 să se definitiveze conceptul de

bioetică și să devină o specialitate aparte prezentă în derularea serviciilor medicale și a cercetărilor științifice desfășurate în acest domeniu. Însă dacă vorbim despre fizioterapie, în SUA încă din 1935 a existat un cod de etică medicală adresat fizioterapeuților care erau majoritari femei în acea perioadă.[10]

O dată cu dezvoltarea fulminantă a cercetărilor științifice și academice medicale a evoluat și abordarea etică a acestor desfășurări medicale, didactice și academice, impunându-se noi considerente, până la crearea de comisii de etică. Împreună cu evoluția științifică au survenit ulterior și implicații cu aspecte legale și considerente morale și etice care au necesitat ți necesită reglementări concrete științifice, principii morale bine definite și legi care să clarifice și să ușureze dezvoltarea conduitei morale și etice a personalului medical implicat în desfășurarea actului medical de zi cu zi.

Figura nr 1. Principiile bioeticii și elementele din activitatea fiziokinetoterapeutului cu care trebuie

corelate Deși în USA ideea de necesitate a unui

cod etic aplicat terapeuților a apărut în urmă cu mai bine de 80 de ani, evoluția acestui curent a cuprins alte state în cea mai mare măsură după anul 1995 , fiind precedat de adoptarea unui astfel de cod de către Confederația Mondială a Fizioterapeuților ( WCPT), republicat în 2007 și revizuit în 2011. [14]

92

Etica Medicală J.M.B. nr.1- 2014

Codurile de etică medicală ale fizioterapeuților:capriciu sau necesitate?

La o interogare a motorului de căutare Google (http://www.google.ro) realizată în limbile engleză,franceză, germană, spaniolă, rusă și italiană relevă existența codurilor de etică medicală în 20 țări și anume:Australia, Canada, Noua Zeelandă, Marea Britanie, Franța, Noua Scoție, USA, India, Sri Lanka, Spania, Portugalia, Danemarca, Elveția, Luxemburg, Italia, Austria, Irlanda, Estonia, Polonia și Israel. În toate aceste țări există și o reglementare legală a acestei profesii implementată la nivel național, terapeuții fiind de asemenea reprezentați printr-o asociație națională constituită într-un cadru legal, cu drepturi și obligații legislative votate în sistemul de guvernare național.

În celelalte țări, la fel ca și în România, deși denumirea acestei profesii există în nomenclatorul de meserii și se pot realiza forme legale de angajare pentru deținătorii aceste profesii, la nivel național nu există un cadru legal pentru această meserie și nici nu este reglementată. Deși aspectul mai sus amintit creează o viziune negativă asupra acestei profesii, necesitatea unui cod de etică al fizioterapeuților nu este primordială pentru terapeuți ci pentru pacienți.

Deși în anumite cercetări realizate în acest domeniu se subliniază ideea conform căreia codurile de etică și asociațiile profesionale au fost înființate cu scopul de a proteja mai mult terapeuții, existența unui cod de etică medicală și impunere regulilor acestuia într-un cadru legal sunt concepute pentru beneficiența și autonomia pacientului.

Semnalăm prezența dilemelor morale și ale aspectelor etice cu care se confruntă terapeuții și pacienții chiar și în țările în care există aceste coduri deontologice ale kineto-terapeuților, în dorința de a reflecta aspectul conform căruia prezența unui astfel de cod etic nu rezolvă toate aspectele negative întâlnite de terapeuți și de pacienți, însă existența lui facilitează decizia morală și judecata etică a terapeutului.[3]

Necesitatea stabilirii unor norme morale și etice în desfășurarea actului medical de recuperare este explicată prin unicitatea acestei ramuri medicale și prin dezvoltarea acestei profesii de-a lungul ultimelor zeci de ani.

Exceptând conceperea și implementarea programului terapeutic, kinetoterapeutul este un instrument moral și participă inclusiv la nivel psihologic în procesul de reabilitare al pacientului. Este singurul cadru medical care petrece foarte mult timp in prezența bolnavului creându-se o relație profesional dependentă pentru pacient, uneori existând implicații emoționale.

Principalele subiecte dezbătute în literatura de specialitate

Terapeutul și pacientul trebuie să lucreze în echipă, dacă acest proces nu se realizează, recuperarea medicală nu va avea efectul scontat.

Figura nr 3. Subiecte obligatorii în studiul eticii în

practica fiziokinetoterapeutului

Într-un articol realizat in 2007 Poulis ridică problema responsabilității pacientului în procesul de reabilitare și aduce în discuție momentul de final al recuperării pacientului, expunând considerente etice cu privire la aprecierea corectă a finalității actului de recuperare medicală, aducând și argumente concrete prin care se accentuează asemănarea bioeticii cu reabilitarea,subliniind principalul motiv al existenței acestor două specialități și anume autonomia pacientului.

[9] Potter, Gordon și Hamer într-un studiu realizat în 2003 cu scopul de a cerceta perspectiva pacientului asupra procesului de reabilitare și a fizioterapeuților relevă faptul că cea mai importantă abilitate apreciată de pacienți este comunicarea ,urmată de focusarea terapeutului pe pacient în sine și nu doar pe afecțiunea prezentă. [8] Rezultatele acestui studiu confirmă necesitatea dezvoltării unei

93

Etica Medicală J.M.B. nr.1- 2014

altfel de relații profesionale între pacient și terapeut, tocmai datorită scopului primar al reabiltării-autonomia și datorită duratei de timp petrecută de kinetoterapeut alături de pacient .Roberts și Bucksey în 2007 realizează alt studiu referitor la comunicarea dintre terapeuți și pacienți, deși subliniază faptul că încă nu există metode adecvate de măsurare al nivelului de comunicare întreprinsă de kinetoterapeut cu pacientul ,rezultatele studiului denotă faptul că terapeuții folosesc limbajul verbal de două ori mai mult decât pacienții, iar pacienții se așteaptă de la aceștia să le fie explicată fiecare intervenție la care sunt supuși, cum se manifestă și motivul pentru care au dobândit afecțiunea, să primească îndrumări referitoare la activitățile contraindicate, de asemenea să fie instruiți asupra unui program kinetic pe care aceștia să il urmeze la domiciliu. [11]

Deci așteptările pacienților de la terapeuți sunt multiple și complexe, iar comunicarea profesională se află pe primul loc în desfășurarea actului de recuperare medicală pentru a permite dezvoltarea unei relații profesionale terapeut-pacient centrată pe interesele bolnavului. Delany, Edwards, Jensen și Skinner revizuiesc și ei literatura de specialitate în 2010 și concluzionează două teme majore derivate din dimensiunile clinice și raționamentul etic:pe de o parte ,din relația dezvoltată cu pacientul, terapeutul trebuie să traseze niște linii directoare și să recunoască aspectele etice importante, iar pe cealaltă latură terapeutul trebuie să extragă principiile bioetice și să le conecteze la contextele clinice particulare.

Extragerea teoriei normative pe de o parte, împreună cu perspectivele pacientului și experiența practicii clinice pe cealaltă parte obligă terapeutul să aibă un simț just și clar al rolului și al capacității de a răspunde și a se comporta în situațiile prezente în practica clinică. Cumularea cunoștințelor generale cu gândirea analitică și apariția provocărilor profesionale a fost descrisă ca ”raționament practic” [2]. Este foarte important ca terapeutul să își asume nivelul de autoritate practică, să dețină capacitatea de a conecta idei, să înțeleagă relațiile și să aibă cunoștințele necesare pentru ca în final să poată lua decizia corectă. Judecata morală în luarea deciziilor etice include capacitatea de a avea viziune asupra ambelor

laturi descrise anterior pentru a realiza conexiuni între teoria etică și practică și să recunoască importanța și influența relațiilor dezvoltate cu pacienții, familiile și alte cadre medicale ale echipei de recuperare.

Analiza bazei de date Isi Web Of Science

O analiză a bazei de date Isi Web Of Science Core Collection, cu privire la cele mai importante articole de specialitate referitoare la aspectele etice prezente în practica medicală a kinetoterapeuților din 1990-2014 expune noi probleme cu care se confruntă personalul medical de specialitate, fiind abordate tematici diversificate:

1)Unul din articole subliniază ca fiind necesară o primă serie de standarde care urmează să fie utilizate ca linii directoare pentru dezvoltarea și utilizarea unor proceduri și instrumente de măsurare și evaluare pentru reabiltarea interdisciplinară, legată de sănătate [5]

2) Alt studiu realizat într-un spital de recuperare medicală asupra terapeuților și a întregii echipe medicale raportează diferite aspecte etice survenite în practica clinică. Cel mai mare de răspuns (24%) a fost clasificat ca presiunile rezultate din modificările de rambursare de îngrijire a sănătății. A doua problemă cea mai frecvente (17%) a implicat conflicte în rândul pacienților, medicilor, membrilor echipei, sau familii în jurul stabilirii obiectivelor. Dificultatea în evaluarea capacității de decizie a fost al treilea (7%). Respondenții au agreat grupuri de discuții sau servicii interdisciplinare și prelegeri pe materiale de auto-instruire ca formate pentru educația etică.[6]

3) O altă cercetare explorează considerentele etice și de conflict moral inerente la formularea obiectivelor tratamentului și implicit ale pacientului, și oferă un cadru pentru a ajuta la rezolvarea unor astfel de conflicte. Stabilirea obiectivelor este, de asemenea, luată în considerare în contextul mai larg al justiției în utilizarea resurselor medicale.[4]

4) Dificultățile specifice pe care le pot lua naștere în acest domeniu de practică sunt identificate. Acestea privesc dificultățile de comunicare cu pacienții cu insuficiență neurologică, probleme de competență legate de

94

Etica Medicală J.M.B. nr.1- 2014

pacient de luare a deciziilor, probleme de consens între pacient și profesioniști, precum și rolul familiei pacientului în procesul de reabilitare.[12]

5) Convingerile culturale afectează modul în care personalul medico-sanitar și consumatorii interpretează sănătatea, boala și dizabilitatea. Această discuție se axează pe importanța terapeutică a convingerilor culturale; implicațiile practicilor culturale și a valorilor culturale pentru teoria reabilitării; precum și implicațiile culturale pentru dreptate socială; [1]

6)Profesioniștii de reabilitare au devenit maeștrii in reabilitarea staționară, dar sunt mai puțin pregătiți pentru a facilita o reabilitare completă în îngrijirea cadrului ambulatoriu. Reabilitarea ambulatorie trebuie, de asemenea, să măsoare reintegrarea țn comunitate. În continuitatea invalidității cronice, îngrijitorii și persoana cu handicap dezvoltă o interdependență intermitentă într-o relație alternantă de autonomie și paternalism. Respectul mutual, precum cel din prietenii oferă un model util pentru această idealizată echipa pacient-terapeut.[7]

Concluzii Evoluția reabilitării medicale este de

necontestat de-a lungul ultimelor decade, de asemenea și profesia de fizioterapeut a câștigat teren în dezvoltarea serviciilor medicale ,la fel ca multe specialități complementare. Dar evoluția nu poate să survină fără alte implicații și considerente care să pună în dificultate dezvoltarea continuă, iar reabilitarea medicală deși nu se confruntă cu cazuri exaltante sau nemaiîntâlnite și extreme, continuă să se prezinte cu cazuri dificile de rezolvat într-un context clinic asociat cu o judecată morală și norme etice principiale datorită caracterului distinct al relației dezvoltate între terapeut și pacient, al scopului principial al reabilitării medicale-autonomia pacientului și datorită cunoștințelor lacunare ale personalului medical implicat în actul de recuperare medicală. Considerăm că acest domeniu al conceptelor etice și deciziilor morale în reabilitare trebuie studiat în continuare pentru soluționarea mai facilă a aspectelor etice și de judecată morală survenite în practica terapeuților dar și în procesul de reabilitare al pacienților. De asemenea existența unui cod de etică medicală

al fizioterapeuților ar elimina anumite aspecte negative ce survin în procesul de recuperare.

Bibliografie [1] Banja J.D.,Ethics,values and world

culture: The impact on rehabilitation, Disability and Rehabilitation,June 2006,vol.18,issue:6,279-284

[2] Edwards I., Clare M. Delany, Townsend A.,Swisher L.,New Perspectives on the Theory of Justice:Implications for Physical Therapy Ethics and Clinical Practice,Originally published online September 1, 2011,PHYS THER. 2011; 91:1642-1652.

[3] Guccione A.,Ethical Issues in Physical Therapy Practice, Physical Therapy Journal, vol. 60, no. 10, October 1980, 1264-1272

[4] Haas J.,Ethical Considerations Of Goal-setting for patient care in rehabilitation, American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation,August 1993,vol. 72, issue:4, 228-232

[5] Johnston M. V.; Keith R. A.; Hinderer S. R.; Gonnella C.,Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,1992, vol. 73, issue 12-S, pp S3-23

[6] Kirscher K.L.,Stocking C.,Wagner L.B.,Foye S.J.,Siegler M.,Ethical Issues identified by rehabilitation clinicians,Archives of Physical Medicine and Rehabilitation,December 2001,Vol. 82, Issue:12,S2-S8

[7] Meier R.H., Purtilo R.B.,Ethical Issues and the Patient Provider Relationship, American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation,September 1994, vol.73, issue: 5,365-366

[8] Potter M., Gordon S.,Hamer P.,The Physiotherapy experience in private practice:The patient's perspective, Australian Journal of Physiotherapy 49: 195-202

[9] Poulis I, Bioethics and physiotherapy, J Med Ethics 2007;33:435-436 doi:10.1136/jme.2007.021139

[10] Purtilo R.,A Time to Harvest, a Time to Sow: Ethics for a Shifting Landscape, Physical Therapy Journal, November 2000, vol. 80,no. 11,1112-1119

95

Etica Medicală J.M.B. nr.1- 2014

[11] Roberts L.,Bucksey S.,Communicating With Patients:What Happens in Practice?, Physical Therapy Journal, January 2007, vol. 87,no.5, 586-594

[12] Sim J., Respect for autonomy: issues in neurological rehabilitation, Clinical Rehabilitation, February 1998,vol. 12,issue:1,3-10

[13] Swisher Laura Lee, A Retrospective Analysis of Ethics Knowledge in Physical Therapy (1970-2000),Physical Therapy Journal, July 2002, vol.82, no. 7, 692-706

[14] World Confederation for Physical Therapy, Policy Statement: Ethical responsibilities of physical therapists and WCPT members, http://www.wcpt.org/policy/ps-ethical-responsibilities

„ACKNOWLEDGEMENT: This paper is supported by the Sectoral

Operational Programme Human Resources Development (SOPHRD), ID134378 financed from the European Social Fund and by the Romanian Government.

96

Medicină şi societate (eseuri) J.M.B. nr.2- 2014

Despre elite în medicinA

On medical elite

prof. univ. dr. Dan L. Dumitrașcu,

1Clinica Medicala II, UMF Iuliu Hatieganu Cluj-Napoca Autor corespondent: Dan Dumitrașcu, e-mail: ddumitrascu@umfcluj.ro

Abstract: This is an essay dedicated to the issues linked to medical elite. The author defines the meaning of

elite and describes the medical elite. The focus is put on the aspects that impose the elite: achievements in clinical practice, or in medical education or in biomedical research. Of course, the true elite is challenged by the false elite, pushed by charlatanerie. However, true members of the medical elite are able to resist to the passing of the time.

Key-words: elite, hierarchy, medicine

Premise ale abordării subiectului Fiecare societate şi-a dezvoltat un sistem

de valori, proprii epocii, ideologiei, nivelului cultural şi poziţionării sale geografice [1]. De aceea, în fiecare perioadă a umanităţii, s-au afirmat elite, adică grupuri de reprezentanţi ai societăţii, acceptaţi de majoritatea celorlalţi concetăţeni, ca fiind deasupra lor. Acceptarea se putea impune de la sine, sau să fie impusă cu forţa politică sau unor pârghii culturale. Recunoaşterea nu a fost unanimă, dar a fost suficient de largă, spre a menține, temporar, dacă nu definitiv, poziţia ierarhică, superioară, a elitei. Accesul spre elită era limitat, în general, de poziţia socială a oamenilor, sistemul castelor fiind exemplul extrem de îngrădire a procesului dinamic de evoluţie socială. Cu timpul însă, accesul la statutul de apartenent la elite s-a democratizat. Stabilirea în epoca modernă, a unor principii umaniste, a impus condiţii care să ofere posibilitatea de dezvoltare individuală pentru toată lumea (vezi şi perioada iluministă, apoi actele politice emanate de Revoluţia franceză şi de Independenţa Statelor Unite ale Americii).

De mici copii, oamenii sunt astăzi incluşi într-un sistem pedagogic care îi învaţă stratificarea pe diverse paliere: note la şcoală, talent artistic sau sportiv, potenţial financiar etc. De aceea, în societatea actuală, poate mai mult ca niciodată înainte, sistemul educaţional (şi poate în cea mai mare măsură cel universitar)

creează impulsul de afirmare individuală, deci de a pătrunde în elită. Dar despre cum se creează elitele*, se reflectează mai puţin.

Ne propunem în acest eseu să abordăm problematica elitei medicale, fără a epuiza subiectul (aşa cum decurge din definiţia eseului în DEX). Totodată, trebuie să menţionăm că însăşi medicina este percepută ca o profesie elitistă de către cei din afara sistemului medical; de aceea este adesea invidiată şi huiduită. Desigur, membrii corpului medical se apără, dar replica nu este privită cu bună-credinţă. Un studiu al lui Karnieli-Miller şi colab. [3] respingea însăşi ideea că ceremoniile studenţilor la medicină ar fi o dovadă de elitism, aşa cum unii lansaseră acuzaţia. Oricum, ideea că medicii îşi arogă singuri o poziţie de elită în societate este răspândită, mai ales în ţările unde comunismul a nivelat în jos respectul faţă de categoriile profesionale. Se adaugă complexul de inferioritate al celor care ar vrea să pătrundă în elita medicinei, dar eşuează, justificat sau nu: aceştia au tendinţa de a nega elita medicală. Similar, practicanţii medicinei alternative blamează ca fiind elitistă medicina ştiinţifică. Cu această perspectivă, este simplu să credem, ca Shambat, în 2012, că medicii din SUA formează cel mai elitist grup profesional, din cauză că urmează o pregătire îndelungată şi dificilă [6].

97

Medicină şi societate (eseuri) J.M.B. nr.2- 2014

Ce sunt elitele ? Elita, sau frecvent folosit la plural elitele,

reprezintă, tot conform DEX, tot ceea ce este mai bun într-o societate, o comunitate, aş adăuga şi într-un grup profesional. Etimologic cuvântul provine la origine de la latinescul eligere =a alege, dar semnificaţia actuală este mai recentă, din epoca iluminismului, de la derivativul francez élite = cel ales. Acest cuvânt de origine latină, dar de etimologie franceză, s-a răspândit în toate limbile de circulaţie.

Dar cine este într-adevăr cel mai bun şi merită să fie ales? Iniţial era vorba de personalităţi care excelau în anumite domenii, pentru diverse calităţi: de oşteni, de conducători, de savanţi etc. Cu timpul termenul s-a extins către clasa conducătoare, adică spre cei care au puterea fiindcă au fost aleşi (democratic sau nu). De aceea, cuvântul a început să fie folosit la plural, deoarece a început să determine nu doar vârfuri ale unor diverse domenii, ci grupuri de oameni aflaţi la putere.

Fiecare domeniu de activitate umană are propriile elite. Vorbim astfel de elitele politice, de unităţi militare de elită, de cluburi sportive de elită, de elita universitară, de elita medicală etc.

Cum se produc elitele? Orice comunitate umană (şi nu doar

umană) prezintă un grup aflat în vârful unei piramide ierarhice. De la şeful unui stat, la elevii premianţi ai unei şcoli, oamenii nu sunt egal poziţionaţi în ierarhiile sociale, politice, economice, culturale. Diferenţierea este creată prin diverse mecanisme. Valoarea individuală rămâne criteriul ideal pentru stabilirea elitelor: meritul profesional, productivitatea artistică, rezultatele sportive, eficienţa în administraţie, capacitatea de a lua decizii bune şi oportune, sau de a reda concis şi adecvat spiritul vremii etc. Dar nu totdeauna acest mecanism ideal operează: conjunctura poate impune în cadrul elitelor indivizi care în mod normal nu pot fi consideraţi „cei mai buni”. Cum se ajunge acolo? O modalitate o reprezintă alterarea criteriilor valorice: relaţia şi nu meritul profesional impun prea adesea, la noi şi în toată lumea, o inversare a elitelor [2]. Meritocraţia poate fi astfel înlocuită parţial sau total cu grupuri solidare prin interese comune, care au reuşit să ascensioneze la nivel de elită fără a fi meritat această calitate. Societatea are nevoie de

elite, dacă nu are, le formează. Iar societatea poate greşi, aşa cum istoria a demonstrat-o de atâtea ori: cei aleşi nu sunt sau nu au fost şi cei mai buni. O societate care îşi pierde capacitatea de a îşi selecta corect elitele, ajunge să dea socoteală mai devreme sau mai târziu (altă lecţie a istoriei).

În prezent, un rol pernicios în formarea şi menţinerea elitelor îl are politica mass-media de aculturare a populaţiei. Toată lumea este de acord că penetrarea canalelor de televiziune comercială în toate camerele românilor a contribuit nu doar la reducerea curiozităţii intelectuale, al gradului de educaţie şu de cultură generală, dar a şi impus o falsă scală a valorilor. Pentru mulţi şi tot mai mulţi concetăţeni needucaţi, cei mai buni sunt cei grobiani, agramaţi, inculţi, imorali, cei care strigă mai tare, cei care admiră fără să mediteze, expresia: „aşa sunt eu şi n-ai ce face”.

În acest context, este necesar ca instituţiile de educaţie şi de cultură să intervină spre a însănătoşi percepţia generală asupra elitelor, spre a le reda onorabilitatea şi credibilitatea.

Elitele în medicină Corpul medical îşi produce şi el elitele,

precum orice alt grup profesional sau orice comunitate. Privitor la acest tip de elită, trebuie menţionat că aprecierea nu se poate face pe un singur palier, ci trebuie să ţină cont de cele trei mari direcţii de activitate ale medicilor: activitatea de îngrijire a bolnavilor şi de menţinere a sănătăţii, iar pentru universitari, activitatea de predare şi de cercetare ştiinţifică. Putem de aceea vorbi despre elită în fiecare din aceste domenii. Un summum există: pentru cei angajaţi în toate cele trei domenii simultan (în general din mediul universitar) se poate estima un „top” pentru cei care acoperă cu succes toate cele trei aspecte deodată.

Producerea elitelor medicale are două aspecte: recunoaşterea meritelor şi populari-zarea lor. Nimeni, oricât de bun medic ar fi, nu devine un exponent al elitei dacă nu este vizibil şi dacă munca lui nu este recunoscută. Medicul de ţară devine un membru al elitei comunei dacă are succese terapeutice, iar aceasta nu este suficient, este nevoie ca succesele să devină publice. Iar un profesor universitar de la medicină pătrunde în elită dacă realizările sale în educaţie, practică, cercetare, administraţie

98

Medicină şi societate (eseuri) J.M.B. nr.2- 2014

sunt cunoscute şi recunoscute. Pentru cei care lucrează în mediul academic, avem instrumente de evaluare a performanţei, dar şi în acest caz, nimeni nu este asimilat elitei dacă lucrează necunoscut de societate, respectiv de grupul său de colegi.

Pentru a pătrunde în elitele medicale trebuie să fii un bun medic. Acest criteriu este însă tot atât de lax, ca şi criteriile care decid pe câştigătoarele concursurilor de frumuseţe. Nici un bolnav nu e la fel ca altul, nicio boală nu este la fel ca alta, aşa încât spre a avea succes terapeutic trebuie să ai, ca profesionist al medicinei, nu doar învăţătură şi experienţă, ci şi mult noroc. Apoi, este important ca efectele deciziilor tale medicale să fie diseminate în mod pozitiv. Pentru aceasta nu este necesară doar performanţa profesională, ci o bună comunicare cu bolnavul şi aparţinătorul, dar şi mai important, o strânsă relaţie cu mass-media. Nimei nu a devenit celebru lucrând singur şi necunoscut de public. În schimb, faptul că informaţiile despre realizările tale profesionale se insinuează periodic în presă, la radio, la televizor şi mai nou pe internet, determină aşezarea ta în conştiinţa publică într-o lumină favorabilă; urmează intrinsec notorietatea (cu premii, medalii, expunere privilegiată în spaţiul public), celebritatea, deci pătrunderea în elită. Fără a urma aceşti paşi, este puţin probabil ca cineva să ajungă să fie considerat ca făcând parte din elita corpului profesoral.

Se poate şi altfel: prin şarlatanie, dar există riscul ca notorietatea astfel câştigată să dispară la fel de repede cum s-a format. Se mai poate prin intimidare sau frică: este cazul elitei apărute imediat după al doilea război mondial, care a dislocat vechea elită: cu sprijin politic au fost atunci acaparate poziţii în sistemul sanitar sau în învăţământ, au decurs onoruri, funcţii, finanţări, apoi comemorări, toate acestea ducând la apariţia unei elite ce altfel nu s-ar fi putut închega.

Acest mod de a pătrund în rândul elitei nu este mirabil, atâta timp cât pentru a fi în vârf nu este necesar ( ci doar recomandabil) să fii moral. Cunoaştem o mulţime de personalităţi pe care cu toţii le considerăm ca făcând parte din elita noastră, dar care au dat dovadă de mari lipsuri de caracter şi de comportament oportunist. Nu este o problemă: cât eşti în viaţă, dacă eşti în elita politică sau influenţată politic, este

probabil să nu te judece nimeni pentru deficienţe caracteriale; iar dacă ai dispărut (cu onoruri cuvenite unei glorii), despre morţi nu se vorbeşte de rău.

Elitele medicale academice În acest domeniu, există din fericire

instrumente cuantificabile de măsurare a performanţei, care pot oferi premisa de pătrundere în rândurile elitei. Desigur, nici aici nu este suficient, trebuie spre a deveni membru a grupului „celor mai buni” să beneficiezi de circumstanţe sociale sau politice favorabile. Bătrânul maestru închis în laborator sau în bibliotecă, oricât de stimat de colegi sau studenţi, nu va deveni un „elitist” fără o bună vizibilitate şi recunoaştere. Nici dacă este persecutat (politic, administrativ etc.). Este important până la urmă să ne păzim de confuzia valorilor.

Activitatea didactică este evaluată prin producţia de materiale didactice şi prin evaluarea acordată de studenţi. Legea învăţământului a impus ca fiecare instituţie de învăţământ superior să aibă un departament responsabil cu evaluarea calităţii, iar o bună parte din volumul de muncă al acestor departamente este ocupat de evaluarea activităţii didactice realizate de subiecţii procesului educativ: studenţi sau masteranzi, doctoranzi sau chiar candidaţi la examenele de admitere care urmează cursuri de pregătire.

Aceste evaluări necesită personal specializat (psiholog, sociolog), pentru elaborarea unor chestionare adecvate, de tip „răspuns multiplu” şi depind de motivaţia studenţilor de a le completa. Anonimitatea este o condiţie sine qua non pentru valabilitatea răspunsurilor. Evident că metoda nu este perfectă, dar se pare că „nu este alta mai bună”. Momentul distribuirii chestionarelor poate influenţa rata şi tipul de răspuns (înainte de examen, respondenții nu au timp, după examen, au prilejul să se răzbune), este necesară verificarea ca respondenţii să fi participat la un număr semnificativ de activităţi didactice (să nu completeze chestionare despre cursuri la care nu au fost prezenţi). Un alt neajuns este reprezentat de tendinţa de compromis al cadrelor didactice: sunt indulgent şi aştept să primesc o evaluarea favorabilă; sunt exigent şi mă aştept să fiu prost caracterizat de studenţi. Chiar în SUA unde

99

Medicină şi societate (eseuri) J.M.B. nr.2- 2014

evaluării studenţilor i se dă mare importanţă (contractele de muncă ale profesorilor sunt deseori prelungite sau întrerupte în urma acestor evaluări), există voci critice: „dacă inspectorii sanitari care inspectează restaurantele ar primi evaluări anonime de la restaurantele inspectate, evaluări care le pot influenţa cariera şi chiar stabilitatea locului de muncă, atunci ar fi mai indulgenţi la controalele sanitare ale restaurantelor”. Adevărat, dar încă odată, nu cunoaştem o cale superioară de evaluare.

Este un cadru didactic care primeşte evaluări foarte bune inclus în elite? Desigur nu este destul, recunoaşterea publică, corectă sau subiectivă, are un rol foarte important. Dar un membru al elitei care este prost evaluat de studenţi, nu va rămâne în mod normal multă vreme la nivelul elitist.

În cercetarea ştiinţifică lucrurile sunt şi mai bine obiectivabile. Odată cu dezvoltarea scientometriei, se poate calcula foarte precis factorul de impact şi indicele Hirsch al fiecărui cercetător. Există şi alte instrumente de evaluare, dar sunt mai rar folosite. De asemenea, numărul de brevete, de granturi, de cărţi este şi el bine cuantificabil. Publicarea online şi apariţia programelor de depistare a plagiatelor poate ruina prestigiul unor cercetători incorecţi. Iată deci cum, spre a fi în elita cercetării medicale, nu este suficient să scrii orice şi oriunde, ca pe vremea lui Heliade Rădulescu, ci trebuie să accesezi publicaţii cât mai bine apreciate.

Deci se poate spune că în lumea academică, stabilirea elitelor este cel mai just realizabilă. Dar recunoaşterea academică nu se suprapune peste notorietatea în domeniul laic. Poţi fi impostor, personalitate publică (sau chiar şi personaj public) spre a fi asimilat în ochii laicului nebănuitor cu vârfurile medicinei. Şi în acest caz, localizarea în sfera elitelor este perisabilă şi căderea din această sferă, frustrantă.

Comentarii finale Este o tendinţă firească a medicilor de a se

dezvolta profesional şi de a tinde spre a atinge nivelul elitei. Dacă valoarea profesională (şi viaţa suficient de lungă şi starea de sănătate) o permit, se poate ajunge în rândul elitei, succes

urmat de imagine de sine foarte bună, de prestigiu şi dăinuire în memoria urmaşilor. Dar unii se infiltrează în rândurile elitei fără merite, profitând de circumstanţe favorabile.

Pe de altă parte, aşa cum arătau Markowitz şi Rosner acum 40 de ani (cam când începeam eu să mă gândesc la a studia medicina!), menirea formării medicale este şi aceea de a crea elite, iar această misiune trebuie asumată cu responsabilitate de toţi factorii implicaţi la noi în educaţia medicală [4, 6]. Astfel de afirmaţii închid un cerc început a fi trasat de pe vremea lui Platon sau chiar dinainte, care circumscrie opinia unor gânditori mai faimoşi sau mai puţin cunoscuţi, care toţi au simţit şi exprimat nevoia formării de elite autentice.

Iată un scop al şcolii medicale, la care nu trebuie renunţat!

Bibliografie [1] Dumitraşcu D. Medicina între miracol şi

dezamăgire (1), Viaţa medicală 2009, 37, 1027, 8

[2] Johannessen LE. The narrative (re)production of prestige: how neurosurgeons teach medical students to valorise diseases. Soc Sci Med. 2014,120:85-91

[3] Karnieli-Miller O, Frankel RM, Inui TS. Cloak of compassion, or evidence of elitism? An empirical analysis of white coat ceremonies. Medical Education 2013; 47(1):97-108. The narrative (re)production of prestige: how neurosurgeons teach medical students to valorise diseases.

[4] Markowitz G, Rosner D. Deceit and Denial: The Deadly Politics of Industrial Pollution. University of California Press; 2003

[5] Markowitz G, Rosner D. Doctors in crisis: a study of the use of the medical education reformto establish modern professional elitism in medicine. Amer Quarter 1973, 25:83-107

[6] Shambat I. Bildenberg Conspiracy and Class Wars, blog, post Dec 5 , 2012

100

Prezentare de caz J.M.B. nr.2- 2014

CETOACIDOZA DIABETICA SEVERa CA MANIFESTARE DE DEBUT ÎNTR-UN CAZ DE DIABET ZAHARAT DE TIP 1 –

aportul fiziopatologiei clinice în diagnostic şI tratament

SEVERE DIABETIC KETOACIDOSIS AS AN ONSET MANIFESTATION OF A PATIENT WITH TYPE 1 DIABETES MELLITUS –

Contribution of clinical pathophysiology in diagnosis and treatment

Dr. Adrian Bărăcan1, conf.univ.dr. Alina Mihaela Pascu2, Dr. Călin Cobelschi1, Drd. Mircea Hogea1,2,

1Spitalul Clinic Judeţean de Urgenţă Braşov

2Facultatea de Medicină, Universitatea „Transilvania” din Braşov Autor corespondent: Alina Mihaela Pascu, e-mail: alina.pascu@unitbv.ro

Abstract: Ketoacidosis is a severe metabolic complication of diabetes mellitus that occurs mainly in type 1

diabetes, although it is not unusual even for some patients with type 2 diabetes. Ketoacidosis may represent the onset manifestation of type 1 diabetes, a situation in which the patient's condition is serious and requires prompt diagnosis and sustained treatment.

We present the case of a patient with severe ketoacidosis as a primary manifestation of type 1 diabetes, in whom the integration of clinical, biochemical and functional data and their interpretation in the context of the pathophysiological events, and also a specific application of treatment guidelines led to a favorable clinical outcome.

type 1 diabetes mellitus, diabetic ketoacidosis, anionic gap, hypovolemia and Key-words:

dehydration

Prezentarea cazului: Prezentăm cazul unui pacient de gen

masculin în vârstă de 32 ani, care s-a prezentat la unitatea de primire a urgenţelor (UPU) acuzând: stare generală alterată, durere epigastrică, pirozis retrosternal, vărsătură cu caracter de suc gastric, simptomatologie cu debut în urmă cu aproximativ 18 ore. Pacientul nu prezenta antecedente personale patologice semnificative. Antecedente heredo-colaterale: bunica paternă cunoscută cu diabet zaharat.

La examenul obiectiv: pacient letargic, caşectic [greutatea (G) = 48 kg, înălțimea (Î) = 1,70 m, indicele de masa corporala (IMC) = 16,6 kg/m2] afebril, tahipneic (aproximativ 33 de respiraţii pe minut) cu respiraţii ample, tahicardic (136 bătăi/minut, puls ritmic), tegumente şi mucoase uscate, reumplere capilară întârziată.

Anamneza a relevat un mod de viaţă dezechilibrat, regim alimentar dezordonat, mare

fumător (60 ţigări/zi), consum ocazional de alcool. Pacientul a prezentat scădere ponderală accelerată şi nemotivată – aproximativ 10 kg în cursul ultimelor două săptămâni, fără a se prezenta la medic. Tensiunea arterială (TA) = 95/68 mmHg, SpO2 = 93% / FI02 = 0,21%; temperatura axilară = 36,2°C.

Electrocardiograma (ECG): ritm sinusal, ax QRS 60°, fără modificări ischemice. Radiografia pulmonară: condensare pulmonară bazală stângă.

Investigaţiile de laborator efectuate în UPU au indicat: glicemie = 775 mg/dL, uree = 7,6 mg/dL, creatinină = 1,72 mg/dL, TGO = 26,91 U/L, TGP = 14,9 U/L, amilazemie = 264,5 U/L, proteina C reactivă (PCR) = 35 mg/dL, fibrinogenemie = 364 mg/dL, hemoglobina glicată (izoforma A1c) = 15,6%; hemoleucograma: hemoglobină = 16,4 g/dL, hematocrit = 53%, leucocite = 10.780/L-6, neutrofile = 9.360/L-6, limfocite = 0,72/L-6,

57

Prezentare de caz J.M.B. nr.2- 2014 plăcuţe sanguine = 536.000/L-6; analiza gazelor arteriale: pH = 6,8, presiunea parţială a CO2 în sângele arterial (PaCO2) = 10 mmHg, presiunea parţială a O2 în sângele arterial (PaO2) = 189 mmHg (O2 pe mască facială 6 L/minut), saturaţia în oxigen a sângelui arterial (SaO2) = 96,7%, HCO3

- = 3,9 mmol/L, excesul de baze (EB) = - 32,5 mmol/L, lactat = 1,5 mmol/L; examenul fizico-chimic urinar: glucozurie 3+, corpi cetonici 2+; VDRL negativ, HIV negativ.

S-a formulat diagnosticul: cetoacidoză diabetică severă; diabet zaharat tip 1 la debut; pneumonie bazală stângă.

Conduita terapeutică: oxigen pe mască facială (6 L/minut), abord vascular periferic, monitorizarea continuă a funcţiilor vitale: ECG, TA neinvazivă, frecvenţă cardiacă, pulsoximetrie. S-a inserat sondă nazo-gastrică şi sondă vezicală. S-a inițiat resuscitarea volemică cu soluţie salină 0,9%, bolus iniţial 20 ml/kgc în 30 minute, continuat cu un al doilea bolus de 20 ml/kgc, ulterior TA = 104/65 mmHg, FC = 108 bătăi/minut. S-a iniţiat administrarea intravenoasă de insulină cu un bolus iniţial de 0,1 U/kgc, ulterior continuată cu 5 U/h. S-au administrat iniţial 100 mmoli bicarbonat de

sodiu, deficitul de bicarbonat calculat fiind de aproximativ 600 mmoli.

Pacientul a fost spitalizat la terapie intensivă, unde s-a mai administrat antisecretor gastric şi s-a iniţiat tratamentul antibiotic. S-a continuat monitorizarea funcţiilor vitale, a diurezei, resuscitarea volemică şi corectarea deshidratării, adaptarea dozelor de insulină în funcţie de evoluţia valorilor glicemice, compensarea deficitului de potasiu. Glicemia s-a determinat orar, scăderea medie fiind aproximativ 75 – 90 mg/dL / oră. În momentul în care glicemia a atins valoarea de 250 mg/dL s-a început administrarea de soluţie de glucoză 5% 100 ml/h, continuarea administrării de insulină (1 U/h → 0,5 U/h) până la normalizarea deficitului anionic.

Evoluţia parametrilor acido – bazici este redată în Tabelul 1. După 48 de ore de la internare, gaura anionică (GA) = 12 mmoli/L, deficitul de baze (EB) = – 4 mmoli/L, glicemia = 108 mg/dL, K+ = 4 mmoli/L, pacient conştient, cooperant, afebril, stabil hemodinamic şi respirator, diureză eficientă, urină limpede.

Tabelul 1. Evoluţia parametrilor acido – bazici

Parametrul Iniţial (sânge

arterial)

După 8 ore (sânge

arterial)

După 12 ore (sânge

arterial)

După 30 de ore

(sânge venos)

După 42 de ore

(sânge arterial)

pH 6,8 7,09 7,3 7,31 7,43 PaCO2 (mmHg) 10 11 21 - 28 PaO2 (mmHg) 149/

FIO2 0,35 109/

FIO2 0,30 65/

FIO2 0,21 - 81,7/

FIO2 0,21 SaO2/ SpO2 (%) 96,7 96,2 92 95 95% HCO3

- (mmoli/L) 3,9 8 15 16 21 EB (mmoli/L) - 32,5 - 23 - 13 - 12 - 4,2 Na+ (mmoli/L) 131 141 136 136 138 K+ (mmoli/L) 5,8 5,04 4,17 4,14 3,04 Cl- (mmoli/L) 107 107 101 103 106 GA (mmoli/L) 25,9 31 22,17 21,14 14 Ca2+ (mmoli/L) 1,35 1,32 1,3 1,28 1, 2 lactat (mmoli /L) 1,5 - - - -

Discuţii: Cetoacidoza diabetică este definită prin:

hiperglicemie, cetoză şi acidoză metabolică cu deficit anionic mare (glicemie > 250 mg/dL, pH < 7,3, HCO3

- < 15 mmoli/L / GA > 15 mmoli/L)

[5, 7]. Mecanismul fiziopatologic subiacent este reprezentat de insulinodeficienţă, asociată cu creşterea hormonilor de contrareglare glicemică (glucagon, catecolamine, cortizol, somatotrop). Hiperglicemia este rezultatul amplificării

58

Prezentare de caz J.M.B. nr.2- 2014 gluconeogenezei, glicogenolizei şi scăderii utilizării tisulare a glucozei [7]. Precursorii gluconeogenetici: aminoacizii glucoformatori, glicerolul şi lactatul rezultă în urma proceselor de degradare proteică, lipoliză adipocitară şi glicogenoliză musculară [5]. Scăderea disponibilului de insulină conduce la activarea lipazei adipocitare hormon – sensibile, efectul fiind intensificarea lipolizei trigliceridelor stocate în adipocite şi creşterea eliberării de acizi graşi liberi. La nivel hepatocitar, acizii graşi liberi sunt degradaţi prin beta – oxidare la acetil – CoA, substratul sintezei corpilor cetonici: aceto-acetat, beta-hidroxi-butirat şi acetonă [10].

Creşterea concentraţiilor serice ale aceto-acetatului şi beta-hidroxi-butiratului conduce la instalarea cetoacidozei diabetice. Hiperglicemia şi corpii cetonici, fiind substanţe osmotic active, prin pierderea urinară produc diureză osmotică. Consecinţele fiziopatologice sunt: poliuria, hipovolemia, deshidratarea globală şi diselectrolitemia (hiposodemia, hipopotasemia, hipofosfatemia şi hipomagnezemia) [12].

Etiologia frecventă a cetoacidozei diabetice este reprezentată de: diabet zaharat tip 1 de novo, infecţie, întreruperea administrării de insulină, tratamentul cu corticosteroizi şi diuretice tiazidice, consumul de alcool şi substanţe de abuz, infarct miocardic, pancreatită, traumă la pacienţii cunoscuţi cu diabet zaharat [2, 7].

Pacientul al cărui caz este descris prezintă tabloul clinic clasic al cetoacidozei diabetice: scădere în greutate, greaţă, vărsătură, durere abdominală, semne de hipovolemie şi deshidratare, respiraţie Kussmaul, letargie, alterarea stării de conştienţă [6].

Investigaţiile paraclinice sanguine: glicemie, echilibrul acido – bazic, ionogramă, probe hepatice şi renale, hemoleucogramă, examenul fizico – chimic al urinei, permit formularea diagnosticului de cetoacidoză diabetică şi cuantifică nivelul hiperglicemiei, severitatea acidozei metabolice şi a diselectrolitemiilor.

Stabilirea cauzei precipitante necesită teste inflamatorii (proteina C reactivă, procalcitonina, fibrinogen), evaluări bacteriologice (hemocultură, urocultură, secreţie traheală) și imagistice [6, 12]. Glicemia nu este un indicator bun al severităţii, fiind posibile

cazuri de cetoacidoză normoglicemică în situaţia pacienţilor cu stoc hepatic de glicogen redus anterior declanşării cetoacidozei [5].

Pe baza parametrilor de acidoză metabolică, cetoacidoza diabetică se clasifică astfel: uşoară (pH < 7,3 sau bicarbonat < 15 mmoli/L), moderată (pH < 7,2 sau bicarbonat < 10 mmoli/L) şi severă (pH < 7,1 sau bicarbonat < 5 mmoli/L) [13].

Leucocitoza şi creşterea activităţii amilazei serice sunt prezente în absenţa infecţiei şi a pancreatitei acute, dar acestea trebuie excluse sau confirmate, fiind cauze declanşatoare ale cetoacidozei diabetice. Prezenţa febrei la un pacient cu cetoacidoză diabetică este indicator de infecţie [5, 13].

Fiind o urgenţă medicală, potenţial ameninţătoare de viaţă, abordarea clinică a pacientului se face conform algoritmului ABCDE (permeabilitatea căii respiratorii, eficienţa respiraţiei, stabilitate hemodinamică, stare de conştienţă, expunerea completă a suprafeţei tegumentare).

Abordarea diagnostică va fi făcută în paralel cu aplicarea măsurilor terapeutice de stabilizare a funcţiilor vitale. Conduita terapeutică, monitorizarea evoluţiei procesului fiziopatologic şi a eficacităţii terapiei în cetoacidoza diabetică presupune: reechilibrarea volemică şi refacerea capitalului hidric, corectarea diselectrolitemiilor, corectarea hiperglicemiei şi a hiperosmolalităţii serice, întreruperea cetogenezei, clearance-ul corpilor cetonici şi corectarea cetoacidozei, diagnosticul şi tratamentul cauzei precipitante şi a complicaţiilor [3, 7, 12].

Deficitele hidro – electrolitice estimate pentru un bărbat de 70 kg sunt: apă = 100 ml/kg, Na+ = 7 – 10 moli/kg, K+ = 3 – 5 mmoli/kg, Cl- = 3 – 5 mmoli/kg, Mg2+ = 0,5 – 1 mmol/kg, Ca2+ = 0,5 – 1 mmol/kg, PO4

3- = 0,5 – 1 mmol/kg [5, 9].

Refacerea volemiei şi stabilizarea hemodinamică este prima etapă terapeutică. Abordul vascular periferic sau central şi monitorizarea hemodinamică invazivă sau neinvazivă sunt dictate de gradul de hipovolemie, statusul cardiovascular şi patologia coasociată a pacientului. La adulţi, iniţial se administrează soluţie salină 0,9%, rata orientativă de administrare fiind: 1 – 2 litri în prima oră, continuând cu soluţie salină 0,9% sau

59

Prezentare de caz J.M.B. nr.2- 2014 0,45%, 250 – 500 ml/h, în funcţie de gradul de deshidratare, evoluţia concentraţiilor serice ale electroliţilor, evoluţia hemodinamică şi toleranţa cardiacă la umplerea volemică. După stabilizarea hemodinamică, jumătate din deficitul lichidian este corectat în primele 12 ore, restul în următoarele 12 – 24 de ore [11]. Corectarea prea rapidă a deficitului lichidian conduce la complicaţii: persistenţa acidozei metabolice şi riscul de instalare a edemului cerebral [6].

Din cauza efectului osmotic diluţional al hiperglicemiei, valoarea sodemiei raportată de laborator trebuie corectată astfel: sodemia scade cu 1,6 mmoli/L pentru fiecare 100 mg/dL creştere a valorii glicemiei peste 100 mg/dL [8]. Aportul excesiv de Na+ şi Cl- prin resuscitarea volemică cu soluţie salină 0,9% conduce la hipersodemie şi hipercloremie.

Corectarea hipopotasemiei este obligatorie înainte de începerea infuziei de insulină. În condiţiile acidozei, insulinodeficienţei şi hiperosmolalităţii, care conduc la migrarea potasiului din compartimentul intracelular în cel extracelular, frecvent pacienţii prezintă hiperpotasemie [6, 7].

Administrarea bicarbonatului pentru corectarea acidozei este contraindicată în cetoacidoza diabetică, cu excepţia următoarelor situaţii: pH < 7,0, hiperpotasemie severă, instabilitate hemodinamică. Administrarea de bicarbonat conduce la agravarea hipopota-semiei, acidoză paradoxală intracelulară, întârzierea clearance-ului corpilor cetonici, alcaloză metabolică după remisiunea cetoacidozei [4].

Administrarea continuă intravenoasă de insulină este obligatorie, întrerupând lanţul patogenetic al hiperglicemiei şi cetoacidozei diabetice. Dozele administrate se ajustează astfel încât glicemia să scadă cu 75 – 100 mg/dL/ oră. Un protocol practic, uşor de aplicat în practica clinică recomandă iniţial un bolus de 0,1 U/kgc, urmată de infuzia unui număr de unităţi egal cu glicemia (mg/dL)/ 150 [1]. Când glicemia scade sub 250 mg/dL se începe administrarea intravenoasă continuă de glucoză 5%, cu menţinerea infuziei de insulină şi menţinerea glicemiei la aproximativ 200 mg/dL până la normalizarea găurii anionice [8, 13].

Urmărirea în dinamică a corpilor cetonici nu este recomandată, deoarece testul uzual cu

nitroprusiat evaluează numai aceto-acetatul. În cursul tratamentului cu insulină, deşi producţia corpilor cetonici scade, prin transformarea beta-hidroxi-butiratului circulant în acetoacetat, concentraţia acestei substanţe creşte, laboratorul raportând creşterea „paradoxală” a concentraţiei corpilor cetonici. Ţinta terapeutică este normalizarea găurii anionice [8]. Oprirea administrării intravenoase şi conversia la scheme de administrare subcutanată a insulinei se va face în momentul în care pacientul este stabil biochimic şi hemodinamic şi are toleranţa alimentară reluată [11].

Urmând principiile discutate, evoluţia pacientului a fost favorabilă, demonstrând importanţa înţelegerii şi aplicării principiilor fiziopatologice în abordarea diagnostică şi tratamentul intensiv al cetoacidozei diabetice.

Particularităţile cazului sunt: acidoza metabolică foarte severă (pH 6,8), statusul nutriţional sever alterat susţinut pe criterii clinice, antropometrice şi scăderea numărului de limfocite, impunând excluderea unei imunodeficienţe, stilul de viaţă dezordonat. Bibliografie: [1] Butterworth J.F., Mackey D.C., Wasnick

J.D. Diabetes mellitus – anesthetic considerations. În: J.F. Butterworth, D.C. Mackey, J.D. Wasnick, Morgan and Mikhail’s Clinical Anesthesiology, 5th Edition. McGraw-Hill Education Lange, 2013, 731 – 732.

[2] Gama M.P.R., Souza B.V, Ossowski A.C, Perraro R.C. Diabetic ketoacidosis complicated by the use of ecstasy: a case report. Journal of Medical Case Reports. 2010; 4: 240.

[3] Glaser N., Wooton-Gorges S.L., Buonocore M.H., Tancredi D.J. Cerebral injury and cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis: could cerebral ischemia and reperfusion injury be involved? Pediatr Diabetes. 2009; 10: 534 – 541.

[4] Guneysel O., Guralp I., Onur O. Bicarbonate therapy in diabetic ketoacidosis. Bratisl Lek Listy. 2008; 109(10): 453 – 454.

[5] Keays R. Diabetic emergencies. În: Bersten A.D., Soni N. Oh’s Intensive Care Manual, Seventh Edition. Butterworth-Heinemann Elsevier, 2014, 629 – 636.

[6] Kirwan C., Philips B. Diabetic ketoacidosis. În: Waldmann C., Soni N., Rhodes A. Oxford Desk Refference Critical Care.

60

Prezentare de caz J.M.B. nr.2- 2014

Oxford University Press, 2008, 428 – 429. [7] Kitabachi A.E., Umipierrez G.E., Miles

J.M., Fisher J.N. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. Diabetes Care. 2009; 32(7): 1335 – 1343.

[8] Malkani S., Mordes J.P. Diabetic comas: ketoacidosis and hyperosmolar syndrome. În: Irwin & Rippe’s Manual of Intensive Care Medicine. Wolters Kluwer LWW, 2014, 590 – 599.

[9] Philips B. Diabetic hyperglycemic crises. În: Hall M., Hunter J.M., Cooper M.S. Core Topics in Endocrinology in Anaesthesia and Critical Care. Cambridge, 2010, 155 – 167.

[10] Reed S. Diabetes mellitus. În: Reed S. Essential Physiological Biochemistry – an organ – based approach. Wiley – Blackwell,

2009, 119 – 122. [11] Talekar S., Shelgaonkar J. Diabetic

emergencies. În: Chwala R., Todi S. ICU Protocols: a stepwise approach. Springer India, 2012, 463 – 470.

[12] Toy E.C., Patlan J.T. Diabetic ketoacidosis. În: Toy E.C., Patlan J.T. Case Files Internal Medicine, Fourth Edition. McGraw Hill Lange, 2013, 373 – 381.

[13] Wolfsdorf J., Craig M.E., Daneman D., Dunger D., Edge J., et.al. Diabetic ketoacidosis in children and adolescents with diabetes. Pediatric Diabetes. 2009; 10(12): 118 – 133.

61

Cuprins: J.M.B. nr.2- 2014

pg EEddiittoorriiaall:: Liliana Rogozea: Prevenția și combaterea bolilor între ideal și realitate

3

RReeffeerraattee ggeenneerraallee

Comunicarea în medicina – fundament al relației personal medical - pacient Communication in medicine - foundation of medical staff-patient relationship

drd. Simona Grigorescu, șef lucr.dr. Dan Grigorescu, prof.univ.dr.Liliana Rogozea

4 Competențele profesionale ale asistenților medicali Professional competencies of nurses

As.med.drd. Nicoleta Mitrea, conf. univ.dr. Daniela Moșoiu, prof.univ.dr.Liliana Rogozea

11 Boala cardiacă neurogenă - o revizie sintetică a literaturii Neurogenic heart disease - a synthetic review of the literature

Drd. Evelina Enășcuț, prof. univ. dr. Dan Minea

16 Pubalgia – premize şi program de recuperare Pubalgia - premises and recovery program

Prof. univ.dr. Adriana Sarah Nica, asist. univ. dr. Brîndușa Ilinca Mitoiu, asist. univ. Mariana Isabela Moise

20 Antibioticele și rezistența bacteriană în secolul 21: o privire generală Antibiotics and bacterial resistance in the 21st century: an overview

Șef lucr. dr. Laura Larisa Dracea

24 Epidemiologia parodonțiului marginal și cariei dentare Epidemiology of marginal periodontal and dental caries

Asist. univ. dr. Andrada Nicolau

28 Biomateriale utilizate in implanturi ortopedice Biomaterials used in orthopedic implants

Dr. Main Farraj, șef lucr. dr. Nicoleta Taus

35 Noi markeri pentru diagnosticul non-invaziv în endometrioză New markers for the non-invasive diagnosis of endometriosis

Șef lucr. dr. Costin Anastasiu, dr. Liana Pleș, prof. univ. dr. Aurel Mironescu, dr. Alina Jegan, drd. Oana Dimienescu, dr. Ana-Maria Dull

39 Screeningul ecografic în diagnosticul si prognosticul hemoragiei intraventriculare la nou născutul prematur Ultrasound screening in the diagnosis and prognosis of intraventricular hemorrhage in preterm newbornultrasound screening in the diagnosis and prognosis of intraventricular hemorrhage in preterm newborn

Drd. Diana Ungureanu, prof. univ. dr. Dan Minea, prof. univ. dr. Iosif Șamotă, prof. univ. dr. Marius Moga

44

106

Cuprins: J.M.B. nr.2- 2014

Actualități în predicția preeclampsiei în primul trimestru de sarcina Recent trends in predicting preeclampsia in the first trimester of pregnancy

Prof.univ.dr. Marius-Alexandru Moga, prof.univ.dr. Aurel Mironescu, prof.univ.dr. Iosif Șamotă, drd. Casap Stela, conf.univ.dr. Alina Pascu, șef lucrări dr. Costin Anastasiu

50 SSttuuddiiii oorriiggiinnaallee

Studiu ecografic privind leziunile nodulare tiroidiene Ultrasound study on thyroid nodular lesions

Șef. lucr. dr. Andreea Fleancu, șef lucr. dr. Gabriela Sechel, drd. Oana Gabriela Dimienescu, șef. lucr. dr Maria Elena Cocuz

53 Răspunsurile tardive in electrodiagnosticul neuropatiilor compresive ale nervului ulnar Late responses in electrodiagnostic test of compressive neuropathy of the ulnar nerve

drd. Scutaru (Galamb) Ana Maria, prof. univ. dr. Minea Ioan Dan

59 Studiu bacteriologic pe un lot de pacienți cu picior diabetic Bacteriological study on a lot of patients with diabetic foot

Dr. Călin Cobelschi, dr. Adrian Maier, dr. Iulian Toader, dr. Alen Alfred Redalf Gheorghiu, drd. Mircea Hogea, conf.univ.dr. Alina Mihaela Pascu, dr. Adrian Bărăcan

66 Dependenta deceselor de frig din ultimul deceniu în Republica Moldova Cold-related deaths during last decade in the Republic of Moldova

conf. univ.dr. Cătălina Croitoru,, dr. Overcenco Ala, prof. univ. dr. hab. Opopol Nicolae, dr. med., conf. cerc. Pantea Valeriu, Crudu Petru, Barbă Oleg

71 Variația activității glutationperoxidazei la stresul oxidativ indus de titan Activity variation glutathionperoxidase in oxidative stress induced by titan

Șef lucr. dr. Nicoleta Taus, dr. Main Farraj

80 IIssttoorriiaa mmeeddiicciinneeii

Iacob Felix – istoric al sănătății publice şi organizator de sistem de sănătate în România Iacob Felix - history of public health and health system organizer in Romania

As.univ. drd. Andrea Neculau, as.univ.dr. Nicolau Andrada, as.univ. drd. Florin Leașu, prof. univ. dr. Liliana Rogozea

83 Aspirina - un medicament vechi cu indicații noi Aspirin - an old drug with new indications

dr. Gabriela Brezoi, conf. univ. dr. Laurențiu Nedelcu,

87 EEttiiccăă mmeeddiiccaallăă

Evoluția aspectelor etice și a dilemelor morale în practica clinică a fiziokinetoterapeuților The evolution of ethical and moral dilemmas of physiotherapists in clinical practice

drd. Nadinne Roman, prof.univ.dr. Angela Repanovici, prof. univ. dr. Liliana

107

Cuprins: J.M.B. nr.2- 2014

Rogozea 91 MMeeddiicciinnăă şşii ssoocciieettaattee ((eesseeuurrii))

Despre elite în medicină On medical elite

prof. univ. dr. Dan L. Dumitrașcu

97 CCaazzuurrii cclliinniiccee

Cetoacidoza diabetica severa ca manifestare de debut într-un caz de diabet zaharat de tip 1 – aportul fiziopatologiei clinice în diagnostic şi tratament Severe diabetic ketoacidosis as an onset manifestation of a patient with type 1 diabetes mellitus – contribution of clinical pathophysiology in diagnosis and treatment

dr. Adrian Bărăcan, conf.univ.dr. Alina Mihaela Pascu, dr. Călin Cobelschi, drd.Mircea Hogea

101 CCuupprriinnss.....................................................................................................................................

106

108