ปวดข้�อและข้�ออกเสบ (Arthralgia and Arthritis)

พญ. รั�ตนวดี ณ นครั

เมื่��อพ�ดีถึ�งอาการัปวดีข้�อหรั�อโรัคไข้ข้�ออ�กเสบ ภาพคนแก"คนเฒ่"าที่�มื่�กบ"นปวดีข้�ดีข้�อเวลาจะล(กจะน��งหรั�อเดี)นหล�งโกงกรัะย่"องกรัะแย่"งดี�จะเป+นภาพที่�ค(�นตาข้องน�กศึ�กษาจนดี�เหมื่�อนว"าอาการัปวดีข้�อน"าจะเป+นส�ญล�กษณ.อย่"างหน��งข้องผู้��ที่�ก0าล�งย่"างเข้�าส�"ว�ย่ชรัา คงจะมื่น�กศึ�กษาเพย่งไมื่"ก�คนที่�น�กถึ�งภาพผู้��ป2วย่ว�ย่รั( "นหรั�อว�ย่กลางคนที่�ปวดีข้�อรั(นแรังกรัะที่��งเดี)นเห)นไมื่"ไดี�หรั�อต�องอย่�"ในสภาพพ)การั และเช��อว"าคงไมื่"มื่น�กศึ�กษาคนไหนที่�น�กถึ�งภาพข้องเดี4กเล4กๆที่�เก)ดีมื่าล�มื่ตาดี�โลกเพย่งไมื่"ก�ว�นก0าล�งที่นที่(กที่รัมื่านดี�วย่อาการัปวดีข้�อโดีย่ไมื่"อาจบ"นให�ผู้��ใหญ"ไดี�รั�บที่รัาบกรัะที่��งอาการัรั(นแรังจนเป+นเหต(ให�เสย่ชว)ตเน��องจากไดี�รั�บการัรั�กษาล"าช�า ข้อให�น�กศึ�กษาลองส0ารัวจตรัวจตาย่�อนดี�ต�วเองแล�วถึามื่ว"าครั�6งหน��งในชว)ตน�กศึ�กษาเคย่รั� �ส�กปวดีข้�ดีข้�อบ�างหรั�อไมื่" เช"น หล�งจากที่�ต�องน��งฟั8งค0าบรัรัย่าย่ข้องอาจารัย่.ในห�องนานน�บช��วโมื่ง เมื่��อต)ดีอย่�"ก�บการัเล"นเกมื่ส.คอมื่พ)วเตอรั. หรั�อข้ณะป2วย่เป+นไข้�หว�ดี อาการัปวดีข้�ดีข้�อเหล"าน�6นมื่�กจะหาย่ไปไดี�เองโดีย่ไมื่"ต�องแสวงหาการัรั�กษาแต"อย่"างใดี ป8ญหาข้องอาการัปวดีข้�อในส�งคมื่ป8จจ(บ�นก4ไมื่"ไดี�ต"างไปจากที่�กล"าวมื่าข้�างต�นเที่"าใดีน�ก กล"าวค�อปรัะมื่าณรั�อย่ละ 80 ข้องอาการัปวดีข้�อในช(มื่ชนเก)ดีจากการัเส��อมื่สภาพตามื่ว�ย่ เก)ดีจากใช�งานอย่"างไมื่"เหมื่าะสมื่ หรั�อเก)ดีรั"วมื่ก�บการัต)ดีเช�6อไวรั�สซึ่��งที่�พบบ"อย่ก4ไดี�แก"ไข้�หว�ดีธรัรัมื่ดีา อาการัปวดีข้�อจากสาเหต(ดี�งกล"าวมื่�กไมื่"รั(นแรังและไมื่"เป+นอ�นตรัาย่เพย่งแต"ต�องการัค0าแนะน0าในการัปฏิ)บ�ต)ต�วที่�ถึ�กต�องหรั�อใช�ย่าเพ��อบรัรัเที่าอาการัตามื่สมื่ควรั มื่เพย่งส"วนน�อย่เที่"าน�6นที่�เก)ดีจากโรัคข้�ออ�กเสบหรั�อที่�ชาวบ�านมื่�กเรัย่กว"าไข้ข้�ออ�กเสบหรั�อโรัครั�มื่าต)สซึ่��มื่ซึ่��งต�องการัการัรั�กษาอย่"างถึ�กต�องและต"อเน��องในรัะย่ะย่าวเพ��อป<องก�นหรั�อลดีความื่พ)การั

อาการัว)ที่ย่า: ปวดีข้�อ 2

ที่�อาจเก)ดีตามื่มื่าในภาย่หล�ง บที่บาที่ส0าค�ญข้องแพที่ย่.ในการัแก�ไข้ป8ญหาน6ค�อการัสรั�างความื่ช0านาญในการัแย่กแย่ะอาการัปวดีข้�อข้องผู้��ป2วย่ว"าจะควรัจะจ�ดีอย่�"ในกล("มื่ใดีเพ��อหลกเล�ย่งความื่ผู้)ดีพลาดีที่�อาจเก)ดีข้�6นจากการัรั�กษาซึ่��งเป+นไปไดี�ที่�6งสองกรัณค�อผู้��ป2วย่ไดี�รั�บการัรั�กษามื่ากเก)นกว"าเหต(จนเก)ดีอาการัแที่รักซึ่�อนจาการัใช�ย่า หรั�อไดี�รั�บการัรั�กษาไมื่"พอเพย่งจนเก)ดีความื่พ)การัหรั�อแมื่�แต"เสย่ชว)ต

คำ��จำ��กดคำว�มก"อนอ��นน�กศึ�กษาจะต�องแย่กแย่ะว"าอาการั ปวดีข้�อ หรั�อ ข้�ดีข้�อ“ ” “ ” (ซึ่��งตรังก�บค0าว"า “joint pain” ในต0ารัาภาษาอ�งกฤษ) จากค0าบอกเล"าข้องผู้��ป2วย่น�6นควรัจะจ�ดีอย่�"ในกล("มื่ arthralgia, arthritis หรั�อ periarticular inflammation

Arthralgia หรั�อ “ปวดข้�อ” ค�ออาการัปวดีในต0าแหน"งข้�อต"อโดีย่ที่�ไมื่"มื่อาการัแสดีงข้องการัอ�กเสบใดีๆปรัากฏิให�เห4นไมื่"ว"าจะเป+นจากการัซึ่�กปรัะว�ต)หรั�อจากการัตรัวจรั"างกาย่ กรัณเช"นน6น�กศึ�กษามื่�กจะที่0าการัตรัวจข้�อผู้��ป2วย่ไดี�ง"าย่เน��องจากอาการัปวดีน�6นเป+น ความื่รั� �ส�ก ข้องผู้��ป2วย่ไมื่"ใช"อาการัปวดีจาก พย่าธ)สภาพ ” ” ” ”

เน��องจากศึ�พที่.ที่�ใช�ในภาษาไที่ย่อาจที่0าให�ส�บสนก�บอาการับอกเล"าข้องผู้��ป2วย่ ในที่างปฏิ)บ�ต)จ�งน)ย่มื่ใช�ที่�บศึ�พที่.ว"า arthralgia เพ��อการัส��อความื่หมื่าย่ที่�ถึ�กต�องArthritis หรั�อ ข้�ออกเสบ“ ” ค�ออาการัปวดีในต0าแหน"งข้�อต"อรั"วมื่ก�บตรัวจพบว"ามื่ล�กษณะข้องการัอ�กเสบที่�ต0าแหน"งข้�อน�6นๆ เช"น ข้�อบวมื่ ผู้)วหน�งที่�ปกคล(มื่บรั)เวณข้�อแดีงและรั�อนกว"าปกต) และกดีเจ4บตามื่แนวข้�อต"อ (joint line) ข้ณะที่�น�กศึ�กษาที่0าการัตรัวจข้�อผู้��ป2วย่มื่�กจะเกรั4งข้�อไว�และไมื่"ค"อย่ย่อมื่ข้ย่�บข้�อเน��องจากมื่ พย่าธ)”

สภาพ อย่�"ที่�ข้�อจรั)งๆ”

Periarticular inflammation เป+นการัอ�กเสบข้องโครังสรั�างรัอบๆข้�อ เช"น บรั)เวณผู้)วหน�งที่�ปกคล(มื่ข้�อ เส�นเอ4นรัอบข้�อ

อาการัว)ที่ย่า: ปวดีข้�อ 3

bursa หรั�อ พ�งผู้�ดี การัอ�กเสบข้องโครังสรั�างเหล"าน6อาจที่0าให�ผู้��ป2วย่รั� �ส�กว"าต�วเองมื่อาการัปวดีที่�ข้�อไดี� น�กศึ�กษาจะตรัวจพบว"ามื่ล�กษณะบวมื่ แดีง รั�อน และกดีเจ4บ ที่�ต0าแหน"งข้�อไดี�คล�าย่ก�นก�บข้�ออ�กเสบ การัว)น)จฉั�ย่แย่กจากข้�ออ�กเสบต�องอาศึ�ย่ที่�กษะในการัตรัวจรั"างกาย่ซึ่��งจะกล"าวในตอนต"อไป

ก�รแก�ป�ญห�ผู้��ป�วยที่��ม�อ�ก�รปวดข้�อI ข้ นตอนแรกในการัแก�ป8ญหาผู้��ป2วย่ที่�มื่อาการัปวดีข้�อค�อต�องที่0าการัซักประวต$และตรวจำร%�งก�ยเพ��อแย่กแย่ะรัะหว"าง arthralgia, arthritis หรั�อ periarticular inflammation

ก"อนที่�จะมื่("งไปส�"การัว)น)จฉั�ย่แย่กโรัคที่�จ0าเพาะอ��นๆ (แผู้นภู�ม$ที่�� 1)

แผู้นภู�ม$ที่�� 1. ข้ นตอนแรกข้องก�รแก�ป�ญห�ผู้��ป�วยที่��ม�อ�ก�รปวดข้�อ

ปวดีข้�อ (joint pain) ซึ่�กปรัะว�ต) ตรัวจดี�การัอ�กเสบ

ไมื่"พบความื่ผู้)ดีปกต) พบการัอ�กเสบ

arthralgia arthritis periarticular

inflammation

ถึ�าตรัวจไมื่"พบความื่ผู้)ดีปกต)ใดีๆที่�ข้�อและผู้��ป2วย่ย่�งข้ย่�บหรั�อใช�ข้�อไดี�ตามื่ปกต)จะจ�ดีอย่�"ในกล("มื่ที่�เรัย่กว"า arthralgia แต"ถึ�าตรัวจพบว"าข้�อบวมื่ ผู้)วหน�งบรั)เวณข้�อแดีง อ("น กดีเจ4บ ที่0าให�ผู้��ป2วย่ข้ย่�บหรั�อใช�ข้�อน�6นไดี�ไมื่"เต4มื่ที่� หรั�อถึ�าตรัวจไมื่"พบล�กษณะการัอ�กเสบในข้ณะน�6นแต"ซึ่�กไดี�ปรัะว�ต)ช�ดีเจนว"าบรั)เวณข้�อน�6นเคย่บวมื่แดีงรั�อนมื่าก"อนกรัะที่��งใช�งานไมื่"ไดี�จะจ�ดีอย่�"ในกล("มื่ที่�เป+น arthritis หรั�อเป+น periartricular inflammation ก4ไดี� ซึ่��งบางครั�6งจะดี�คล�าย่ก�น

อาการัว)ที่ย่า: ปวดีข้�อ 4

มื่ากจนที่0าให�เก)ดีความื่ส�บสน ต�องแย่กจากก�นไดี�โดีย่การัตรัวจข้�ออย่"างละเอย่ดี (ดี�งสรั(ปไว�ในแผู้นภ�มื่)ที่� 2)

แผู้นภู�ม$ที่�� 2. ก�รตรวจำข้�อเพื่)�อแยกข้�ออกเสบ (arthritis) ออกจำ�กก�รอกเสบข้องโคำรงสร��งรอบๆข้�อ (periartricular inflammation)

ข้�ออกเสบ ก�รอกเสบข้องเน) อเย)�อรอบๆข้�อ

(arthtitis) (periarticular inflammation)

บวมื่ที่��วไปรัอบๆข้�อ -ข้�อบวมื่- บวมื่เฉัพาะที่�ตรังก�บต0าแหน"งข้องโครังสรั�างที่�อ�กเสบ

ไมื่"ค"อย่แตงมื่ากน�กและจ0าก�ดีอย่�"เฉัพาะบรั)เวณข้�อ -ผู้)วหน�งแดีง- แดีงช�ดีเจนและอย่�"ผู้)วๆ อาจแดีงเลย่ต0าแหน"ง

อาจไมื่"แดีงเลย่หากข้�อน�6นอย่�"ในต0าแหน"งที่�ล�ก ข้�อออกไปตามื่แนวข้องโครังสรั�างที่�อ�กเสบ

กดีเจ4บตามื่ต0าแหน"งที่�เป<นแนวข้�อเที่"าน�6น -การักดีเจ4บ- กดีเจ4บไปตามื่ล�กษณะที่างกาย่ว)ภาคข้องโครังสรั�าง

ที่�มื่การัอ�กเสบ ซึ่��งอาจเจ4บพ�นส"วนที่�เป+นแนวข้�อออกไป

ตรัวจพบน06าไข้ข้�อช�ดีเจน -น06าไข้ข้�อ- ตรัวจไมื่"พบน06าไข้ข้�อ

มื่ผู้ลต"อ active ROM* พอๆก�บ passive ROM -การัตรัวจ ROM- มื่ผู้ลต"อ active ROM มื่ากกว"า passive ROM

* ROM = range of motion

อ�ก�รแสดงข้องข้�ออกเสบ (signs of arthritis)

ข้�ออ�กเสบจะก"อให�เก)ดีอาการัแสดีงที่�ส0าค�ญ 3 ปรัะการัค�อ1. ข้�อบวมื่ (joint swelling)

2. กดีเจ4บตามื่แนวข้�อ (tenderness along the joint line)

3. ข้ย่�บข้�อไดี�ไมื่"เต4มื่ที่� (limitation range of motion)

1. ข้�อบวม (joint swelling)

อาการัว)ที่ย่า: ปวดีข้�อ 5

ล�กษณะบวมื่ที่�เก)ดีจากข้�ออ�กเสบจะบวมื่รัอบๆข้�อ (generalized swelling) สาเหต(ที่�ที่0าให�ข้�อบวมื่น�6นอาจเก)ดีจากมื่การัสรั�างน06าไข้ข้�อ (joint effusion) เพ)�มื่ข้�6น หรั�อบวมื่จากการัแบ"งต�วหนาข้�6นข้องเย่��อบ(ข้�อที่�ก0าล�งมื่การัอ�กเสบ (synovial

proliferation) สาเหต(ที่�6งสองสามื่ารัถึแย่กจากก�นไดี�โดีย่การัตรัวจข้�ออย่"างละเอย่ดี กล("มื่ที่�มื่น06าไข้ข้�อเพ)�มื่ข้�6นจะตรัวจพบว"ามื่ “sign of patellar ballotment” (ร�ปที่�� 1) หรั�อ “sign

of fluid displacement” (ร�ปที่��2)

ส0าหรั�บข้�อบวมื่ที่�เก)ดีจากเย่��อบ(ข้�อแบ"งต�วหนาข้�6น เมื่��อคล0าดี�จะพบว"ามื่ล�กษณะหย่("นๆ(doughy หรั�อ boggy appearance)

และตรัวจไดี� fine crepitation เมื่��อข้ย่�บข้�อ (ซึ่��งจะไดี�กล"าวถึ�งว)ธการัตรัวจในตอนหล�ง) กรัณเช"นน6อาจตรัวจพบน06าไข้ข้�อบ�างเล4กน�อย่แต"ปรั)มื่าณที่�ตรัวจพบจะไมื่"สมื่ก�บข้นาดีข้องข้�อที่�บวมื่

ร�ปที่��1. Sign of patellar ballotment

ให�ผู้��ป2วย่นอนหงาย่เหย่ย่ดีข้า ใช�ปลาย่น)6วมื่�อข้�างที่�ถึน�ดีวางที่าบลงบนกรัะดี�กสะบ�า ส"วนฝ่2ามื่�ออกข้�างหน��งที่าบเหน�อเข้"าในต0าแหน"ง suprapatellar

pouch บบและกดีลงเบาๆ น06าไข้ข้�อที่�เพ)�มื่ข้�6นจะดี�นให�กรัะดี�กสะบ�าลอย่ข้�6นเหน�อ femoral condyle เมื่��อใช�น)6วมื่�อกดีกรัะดี�กสะบ�าลงจะรั� �ส�กว"ามื่การักรัะที่บก�นรัะหว"างกรัะดี�กสะบ�าก�บ femoral condyle

อาการัว)ที่ย่า: ปวดีข้�อ 6

ร�ปที่�� 2. Sign of fluid displacement ที่��ข้�อเข้%�ที่าบฝ่2ามื่�อข้�างหน��งไว�ที่างดี�านข้�างข้องข้�อเข้"าโดีย่ส�มื่ผู้�สแต"เพย่งเบาๆ ใช�หล�งมื่�ออกข้�างหน��งดี�นบรั)เวณข้�อเข้"าจากดี�านตรังข้�ามื่ หากมื่น06าไข้ข้�อเพ)�มื่ข้�6นจะมื่แรังดี�นข้องน06าโป2งออกที่างดี�านตรังข้�ามื่ ซึ่��งจะรั�บรั� �ไดี�ดี�วย่การัส�มื่ผู้�สหรั�อมื่องเห4นดี�วย่ตาเปล"า

ถึ�าตรัวจพบว"าล�กษณะบวมื่ที่�ข้�อน�6นจ0าก�ดีอย่�"เฉัพาะส"วนใดีส"วนหน��งข้องข้�อ หรั�อบวมื่เลย่ต0าแหน"งข้�อออกไปมื่ากน"าจะต�องค)ดีถึ�งสาเหต(ที่�เก)ดีจาก periartricular inflammation มื่ากกว"า (ร�ปที่�� 3)

ร�ปที่�� 3. อ�ก�รบวมเฉพื่�ะที่��เน)�องจำ�กก�รอกเสบข้องโคำรงสร��งรอบๆข้�อ

อาการัว)ที่ย่า: ปวดีข้�อ 7

2. กดเจำ-บต�มแนวข้�อ (tenderness along the joint line)

การัตรัวจหาต0าแหน"งกดีเจ4บเป+นการัตรัวจที่�ส0าค�ญซึ่��งจะช"วย่แย่กว"าการัอ�กเสบน�6นเก)ดีข้�6นภาย่ในข้�อ (intraarticular) หรั�ออย่�"ที่�เน�6อเย่��อรัอบๆข้�อ (periartricular) ว)ธการัตรัวจหาจ(ดีกดีเจ4บให�ใช�ปลาย่น)6วมื่�อกดีไปตามื่แนวข้�อต"อโดีย่ข้ย่�บเล��อนไปที่ละต0าแหน"งตลอดีแนวข้�อต"อ ไมื่"ควรัใช�มื่�อบบหรั�อกดีหลาย่ต0าแหน"งพรั�อมื่ก�น ถึ�ากดีเจ4บที่(กจ(ดีบนแนวข้�อต"อ (ร�ปที่�� 4-14) แสดีงว"ามื่ข้�ออ�กเสบจรั)ง แต"ถึ�ากดีเจ4บเพย่งจ(ดีใดีจ(ดีหน��งบนแนวข้�อหรั�อเจ4บเลย่แนวข้�อออกไปมื่ากมื่�กจะเก)ดีจากการัอ�กเสบข้องโครังสรั�างรัอบๆข้�อมื่ากกว"า เช"น กดีเจ4บตลอดีแนวเส�นเอ4นที่�พาดีผู้"านข้�อ (tendinitis) หรั�อเจ4บเฉัพาะต0าแหน"งที่�เส�นเอ4นย่�ดีเกาะก�บกรัะดี�ก (enthesitis) เป+นต�น

ร�ปที่�� 4-13. แสดงต��แหน%งกดเจำ-บต�มแนวข้�อต%อเม)�อม�ข้�ออกเสบเก$ดข้. น

ร�ปที่�� 4. ก�รตรวจำ PIP joint

อาการัว)ที่ย่า: ปวดีข้�อ 8

ร�ปที่�� 5. ก�รตรวจำ MCP joint ข้องน$ วหวแม%ม)อ

ร�ปที่�� 6. ก�รตรวจำ MCP joints

ร�ปที่�� 7 ก�รตรวจำข้�อม)อแนวข้�อต"อจะอย่�"หล�งข้�อมื่�อ คล0าไดี�รั"องช�ดีเมื่��อกรัะดีกข้�อมื่�อข้�6น

อาการัว)ที่ย่า: ปวดีข้�อ 9

ร�ปที่�� 8. ก�รตรวจำข้�อศอกในที่"างอศึอก 90 องศึา จะคล0าไดี�แนวข้�อต"อหล�งศึอก เป+นรั"องรัะหว"าง

medialและ lateral epicondyles ก�บ olecranon process

(paraolecranon groove)

ร�ปที่�� 9. ก�รตรวจำข้�อไหล%แนวข้�อต"อจะเป+นรั"องอย่�"ที่างดี�านหน�า ต)ดีก�บข้อบนอกข้อง coracoid

process

อาการัว)ที่ย่า: ปวดีข้�อ 10

ร�ปที่�� 10. ก�รตรวจำข้�อสะโพื่กให�ผู้��ป2วย่นอนหงาย่เหย่ย่ดีข้า แนวข้�อต"อจะอย่�"ต0�ากว"า mid inguinal

ligament ลงมื่าปรัะมื่าณ 1 น)6วฟั(ต

ร�ปที่�� 11. ก�รตรวจำข้�อเข้%�ในที่"าเข้"างอ 90 องศึา แนวข้�อต"อจะคล0าไดี�เหน�อส�นกรัะดี�ก tibia

ในที่"านอนเหย่ย่ดีข้า ให�กดีไปตามื่รั"องตรังข้อบกรัะดี�กสะบ�าและตรัวจหาน06าในข้�อ

ร�ปที่�� 12. ก�รตรวจำข้�อเที่��แนวข้�อต"อจะอย่�"หน�าข้�อเที่�า คล0าไดี�เป+นรั"องพาดีจากข้อบล"างข้องตาต("มื่ดี�าน

หน��งผู้"านหน�าข้�อเที่�าไปส)6นส(ดีที่�ข้อบล"างข้องตาต("มื่อกดี�านหน��ง รั"องจะคล0าไดี�ช�ดีข้�6นเมื่��อให�ผู้��ป2วย่

กรัะดีกข้�อเที่�าข้�6น

อาการัว)ที่ย่า: ปวดีข้�อ 11

ร�ปที่�� 13. ก�รตรวจำ subtalar joint

3. ข้ยบข้�อหร)อใช้�ง�นได�ไม%เต-มที่�� (limitation range of motion)

การัปรัะเมื่)นพ)ก�ดีการัเคล��อนไหวข้องข้�อ (range of

motion- ROM) จะต�องปรัะเมื่)นในสองล�กษณะค�อ ให�ผู้��ป2วย่ข้ย่�บข้�อให�ดี�ก"อนว"าข้ย่�บไดี�มื่ากน�อย่เพย่งใดีเรัย่กว"าการัตรัวจดี� active

ROM หล�งจากน�6นแพที่ย่.จ�งจ�บข้�อผู้��ป2วย่เหย่ย่ดีงอหรั�อข้ย่�บไปตามื่แนวการัที่0างานข้องข้�อน�6นๆเรัย่กว"าการัตรัวจ passive ROM

การัปรัะเมื่)นดี� active ROM อาจเรั)�มื่จากการัซึ่�กปรัะว�ต)เก�ย่วก�บการัที่0าก)จว�ตรัปรัะจ0าว�นข้องผู้��ป2วย่ เช"น ล(กจากเตย่ง ต�กน06าอาบ สฟั8น การัน��งส�วมื่ซึ่�มื่ ซึ่�กผู้�า เอ�6อมื่หย่)บข้องจากห)6ง เดี)นไปมื่า หรั�อเดี)นข้�6นลงบ�นไดี หรั�อปรัะเมื่)นจากอ(ปสรัรัคในการัปรัะกอบอาชพ เช"น พ)มื่พ.ดีดี เล"นดีนตรั เล"นกฬา ข้�บรัถึ เพาะปล�ก ดี0านาหรั�อเก�ย่วข้�าว เป+นต�น หล�งจากน�6นจ�งให�ผู้��ป2วย่ข้ย่�บข้�อให�ดี�ในที่)ศึที่างต"างๆเพ��อปรัะเมื่)นสถึาณการัณ.ครั"าวๆว"าผู้��ป2วย่สามื่ารัถึใช�ข้�อน�6นๆไดี�มื่ากน�อย่เพย่งใดี ปวดีเมื่��อข้ย่�บที่(กที่)ศึที่(กที่าง (มื่�กจะเก)ดีจากข้�ออ�กเสบ) หรั�อปวดีเฉัพาะเมื่��อข้ย่�บไปในที่)ศึที่างใดีที่)ศึที่างหน��งเที่"าน�6น (มื่�กจะเก)ดีจากการัอ�กเสบข้องโครังสรั�างรัอบๆข้�อ) เพ��อเป+นแนวที่างในการัตรัวจปรัะเมื่)น passive ROM ในข้�6นตอนต"อไป

การัตรัวจปรัะเมื่)น passive ROM ในผู้��ป2วย่ที่�ก0าล�งมื่อาการัปวดีข้�อเป+นที่(นเดี)มื่อย่�"แล�ว น�กศึ�กษาควรัข้ออน(ญาต)ผู้��ป2วย่ก"อนว"าจะ

อาการัว)ที่ย่า: ปวดีข้�อ 12

ที่0าการัตรัวจข้ย่�บข้�อเพ��อที่0าให�ผู้��ป2วย่เตรัย่มื่ต�วเตรัย่มื่ใจพรั�อมื่ที่�จะเผู้ช)ญก�บอาการัปวดีอกครั�6ง การัตรัวจต�องกรัะที่0าดี�วย่ความื่น("มื่นวลอย่"าผู้ลผู้ลามื่จ�บข้�อผู้��ป2วย่บบหรั�อข้ย่�บไปมื่าตามื่อ0าเภอใจโดีย่ไมื่"บอกกล"าวล"วงหน�า และหากข้�อมื่การัอ�กเสบที่�เห4นไดี�ช�ดีเจนก4ไมื่"จ0าเป+นต�องตรัวจปรัะเมื่)น passive ROM เพรัาะย่)�งจะที่0าให�ผู้��ป2วย่เก)ดีความื่ที่นที่(กข้.ที่รัมื่านจากการัตรัวจมื่ากข้�6นและผู้ลการัตรัวจก4เช��อถึ�อไมื่"ไดี�

โดีย่ที่��วไปผู้ลการัตรัวจปรัะเมื่)น acive ROM จะใกล�เคย่งก�บ passive ROM ถึ�าพย่าธ)สภาพน�6นเก)ดีจากข้�ออ�กเสบ แต"ถึ�าพย่าธ)สภาพน�6นเก)ดีจากการัอ�กเสบข้องโครังสรั�างรัอบๆข้�อผู้ลการัตรัวจ active ROM และ passive ROM อาจแตกต"างก�นไดี�มื่าก ต�วอย่"างเช"น ผู้��ป2วย่รัาย่หน��งมื่อาการัปวดีข้�อน)6วข้ณะก0ามื่�อ (pain

on active ROM) ถึ�าสาเหต(เก)ดีจากข้�อน)6วมื่�ออ�กเสบจรั)ง (arthritis ข้อง MCP, PIP หรั�อ DIP joints)การัตรัวจปรัะเมื่)น passive ROM จะพบข้ดีจ0าก�ดีในการัเคล��อนไหวข้�อที่(กที่)ศึที่(กที่างเน��องจากเป+นการัข้ย่�บข้�อน)6วมื่�อที่�ก0าล�งมื่การัอ�กเสบ แต"ถึ�าสาเหต(ที่�ก0ามื่�อแล�วเจ4บน�6นเก)ดีจากเส�นเอ4นบรั)เวณฝ่2ามื่�ออ�กเสบ (flexor

digital tendinitis) เมื่��อแพที่ย่.จ�บน)6วมื่�อข้องผู้��ป2วย่งอเข้�าโดีย่ไมื่"ให�ผู้��ป2วย่เกรั4งน)6วมื่�อต�าน ผู้��ป2วย่จะไมื่"รั� �ส�กเจ4บที่0าให�แพที่ย่.สามื่ารัถึพ�บงอน)6วข้องผู้��ป2วย่ไดี�เต4มื่ที่�ที่�6งน6เน��องจากข้ณะที่�แพที่ย่.พ�บงอน)6วผู้��ป2วย่จะเป+นการัหย่"อนเส�นเอ4นบรั)เวณฝ่2ามื่�อที่�ก0าล�งอ�กเสบง แต"ในที่างตรังก�นข้�ามื่ผู้��ป2วย่จะเจ4บมื่ากหากแพที่ย่.ที่0าการัตรัวจปรัะเมื่)น passive

ROM โดีย่การัดี�ดีน)6วมื่�อผู้��ป2วย่ (hyperextension) ซึ่��งเที่"าก�บเป+นการัย่�ดีเส�นเอ4นบรั)เวณฝ่2ามื่�อที่�ก0าล�งมื่การัอ�กเสบ

นอกจากอาการับวมื่กดีเจ4บและข้ย่�บข้�อไมื่"ไดี�แล�ว อาจตรัวจพบอาการัแสดีงอย่"างอ��นไดี�อกในผู้��ป2วย่ที่�มื่ข้�ออ�กเสบ ซึ่��งไดี�แก"

1. ผู้$วหนงที่��ปกคำล3มข้�อจำะแดงและอ3 %น

อาการัว)ที่ย่า: ปวดีข้�อ 13

เป+นล�กษณะที่�ตรัวจพบไดี�ในกรัณที่�เป+นข้�ออ�กเสบเฉัย่บพล�นและอย่�"ในต0าแหน"งต�6นๆที่�พอมื่องเห4นไดี� เช"นที่�ข้�อมื่�อ ข้�อน)6วมื่�อ หรั�อข้�อโคนน)6วเที่�า แต"จะตรัวจไมื่"พบล�กษณะดี�งกล"าวหากข้�ออ�กเสบน�6นอย่�"ล�กมื่กล�ามื่เน�6อปกคล(มื่มื่าก เช"น บรั)เวณข้�อไหล"หรั�อข้�อสะโพก หรั�อถึ�าเป+นการัอ�กเสบข้องข้�อแบบเรั�6อรั�งค"อย่เป+นค"อย่ไป

2. ตรวจำได�คำว�มร��ส.กกร-อบแกร-บภู�ยในข้�อ (crepitation)

ความื่รั� �ส�กกรั4อบแกรั4บหมื่าย่ถึ�งความื่รั� �ส�กที่�เก)ดีข้�6นบรั)เวณฝ่2ามื่�อข้องแพที่ย่.ผู้��ตรัวจเมื่��อส�มื่ผู้�สก�บข้�อข้องผู้��ป2วย่ที่�ก0าล�งเหย่ย่ดีงอหรั�อข้ย่�บไปมื่า (ร�ปที่�� 14) หรั�อที่�เรัย่กว"า “crepitus” ความื่รั� �ส�กส�มื่ผู้�สที่�เก)ดีข้�6นน�6นมื่ 2 แบบค�อ แบบละเอย่ดี (fine crepitus)

และแบบหย่าบ (course crepitus) fine crepitus เป+นความื่รั� �ส�กส�มื่ผู้�สที่�คล�าย่ก�บการัใช�น)6วมื่�อข้ย่6เส�นผู้มื่หรั�อกอบที่รัาย่แล�วข้ย่6โปรัย่ลงดี)น พบเฉัพาะในข้�อที่�มื่พย่าธ)สภาพเก)ดีจากการับดีข้ย่6ข้องเย่��อบ(ผู้)วที่�หนาต�วข้�6นจากการัอ�กเสบที่�ค"อนข้�างเรั�6อรั�งเช"นในโรัคข้�ออ�กเสบรั�มื่าตอย่ดี.และว�ณโรัคข้�อ เป+นต�น ส"วน course crepitus

น�6นจะมื่ล�กษณะครั�ดีก(กก�กที่�ฝ่2ามื่�อซึ่��งอาจไดี�ย่)นเสย่งล��นในข้�อข้ณะตรัวจ เก)ดีจากการัข้�ดีสก�นข้องกรัะดี�กอ"อนผู้)วข้�อที่�ข้รั(ข้รัะหรั�อมื่เศึษกรัะดี�กอ"อนช)6นเล4กๆหล(ดีและแข้วนลอย่อย่�"ภาย่ในข้�อ(rice

bodies) พบบ"อย่ในโรัคข้�อเส��อมื่หรั�อโรัคข้�ออ�กเสบรั�มื่าตอย่ดี.รัะย่ะที่�าย่ที่�มื่การัที่0าลาย่กรัะดี�กอ"อนผู้)วข้�ออย่"างรั(นแรัง แต"อาจตรัวจพบไดี�เล4กน�อย่ในคนปกต)จากการัพล)กข้องเส�นเอ4นรัอบๆข้�อรัะหว"างเหย่ย่ดีหรั�องอข้�อต"อ

อาการัว)ที่ย่า: ปวดีข้�อ 14

ร�ปที่�� 14. ก�รตรวจำห� crepitus

3. ลกษณะผู้$ดร�ป (deformity)

หากส�งเกตเห4นล�กษณะผู้)ดีรั�ปที่�บรั)เวณข้�อต"อรั"วมื่ดี�วย่ สาเหต(ส"วนใหญ"มื่�กจะเก)ดีจากโรัคข้�ออ�กเสบที่�เป+นเรั�6อรั�ง เช"นโรัคข้�อเส��อมื่หรั�อโรัคข้�ออ�กเสบรั�มื่าตอย่ดี. พวกที่�มื่การัอ�กเสบแบบเฉัย่บพล�นมื่�กจะย่�งไมื่"ก"อให�เก)ดีล�กษณะผู้)ดีรั�ปย่กเว�นกรัณที่�มื่ปรัะว�ต)ไดี�รั�บบาดีเจ4บบรั)เวณข้�ออย่"างรั(นแรังกรัะที่��งมื่กรัะดี�กห�กหรั�อข้�อเคล��อนรั"วมื่ดี�วย่ หรั�อเก)ดีจากโรัคข้�ออ�กเสบบางชน)ดีที่�มื่การัที่0าลาย่ข้�ออย่"างรัวดีเรั4วภาย่ในรัะย่ะเวลไมื่"ก�ส�ปดีาห. เช"น โรัคข้�ออ�กเสบต)ดีเช�6อ เป+นต�น

4. กล��มเน) อฝ่�อล�บ (hypotrophy) อ%อนแรง (weakness) หร)อหดเกร-ง (spasm)

ข้�อที่�มื่การัอ�กเสบเรั�6อรั�ง เช"น โรัคข้�ออ�กเสบรั�มื่าตอย่ดี. โรัคข้�อเส��อมื่ หรั�อข้�อที่�มื่การัอ�กเสบต)ดีต"อก�นนานเก)นกว"า 2 ส�ปดีาห. อาจตรัวจพบกล�ามื่เน�6อรัอบๆข้�อฝ่2อลบและอ"อนแรังเน��องจากข้าดีการัใช�งาน (disused atrophy) แต"อาจพบเป+นภาวะแที่รักซึ่�อนข้องโรัคข้�ออ�กเสบโดีย่ตรังก4ไดี�เช"นผู้��ป2วย่ที่�เป+นโรัคข้�ออ�กเสบรั�มื่าตอย่ดี.หรั�อโรัคเกAาที่.ที่�ข้�อมื่�ออาจเก)ดี carpal tunnel syndrome แที่รักซึ่�อนที่0าให�กล�ามื่เน�6ออ(�งมื่�อบรั)เวณโคนน)6วห�วแมื่"มื่�อฝ่2อลบ (จาก median nerve palsy)

อาการัว)ที่ย่า: ปวดีข้�อ 15

การัหดีเกรั4งข้องกล�ามื่เน�6อพบบ"อย่ที่�บรั)เวณกล�ามื่เน�6อหล�ง (paravertebral muscles) อาจจะเก)ดีโดีย่ล0าพ�งจากการัใช�งานผู้)ดีที่"า หรั�อเก)ดีรั"วมื่ก�บโรัคข้องกรัะดี�กส�นหล�ง (spinal diseases)

ก4ไดี� อย่"างไรัก4ตามื่ไมื่"ว"าจะเป+นกล�ามื่เน�6อที่�ฝ่2อลบ กล�ามื่เน�6ออ"อนแรัง

หรั�อ กล�ามื่เน�6อหดีเกรั4ง ต"างก4เป+นป8จจ�ย่เสรั)มื่ที่�ที่0าให�อาการัปวดีข้�อข้องผู้��ป2วย่ที่วความื่รั(นแรังข้�6นไดี�

II ข้ นตอนที่�� 2

1. ซึ่�กปรัะว�ต)เพ��อแย่กว"าข้�ออ�กเสบน�6นเป+นชน)ดีเฉัย่บพล�น (มื่อาการัน�อย่กว"า 6 ส�ปดีาห.) หรั�อเป+นชน)ดีเรั�6อรั�ง (มื่อาการัมื่านานกว"า 6

ส�ปดีาห.) 2. จ0าแนกว"าผู้��ป2วย่มื่ข้�ออ�กเสบเพย่งข้�อเดีย่ว (monoarticular

arthritis) หรั�อเป+นหลาย่ข้�อ (polyarthritis) จ0านวนข้�อที่�มื่การัอ�กเสบที่�6งหมื่ดีจะรัวมื่ถึ�งข้�ออ�กเสบที่�ไดี�จากการัซึ่�กปรัะว�ต)ซึ่��งการัอ�กเสบอาจหาย่ไปก"อนที่�ผู้��ป2วย่จะมื่าพบแพที่ย่. ถึ�ามื่ข้�ออ�กเสบเพย่งข้�อเดีย่วจะจ�ดีอย่�"ในกล("มื่ monoarticular arthritis แต"ถึ�ามื่ข้�ออ�กเสบ 4 ข้�อข้�6นไปจะจ�ดีไว�ในกล("มื่ polyarthritis

กรัณที่�มื่ข้�ออ�กเสบเพย่ง 2-3 ข้�ออาจจ�ดีอย่�"ในกล("มื่ที่� 3 ค�อ oligoarthritis ซึ่��งใช�หล�กการัว)น)จฉั�ย่เช"นเดีย่วก�บกล("มื่ monoarthritis

หล�งจากปฏิ)บ�ต)ตามื่ข้�6นตอนข้�างต�นแล�วเรัาจะสามื่ารัถึจ�ดีแบ"งผู้��ป2วย่ออกเป+น 4 กล("มื่ใหญ"ๆดี�วย่ก�นค�อ acute monoarthriis, acute polyarthritis, chronic monoarthritis, chronic polyarthritis (แผู้นภู�ม$ที่�� 3) ซึ่��งในแต"ละกล("มื่จะมื่การัว)น)จฉั�ย่แย่กโรัคต"างก�น (ต�ร�งที่�� 1)

อาการัว)ที่ย่า: ปวดีข้�อ 16

แผู้นภู�ม$ที่�� 3 ซึ่�กปรัะว�ต)และตรัวจรั"างกาย่เพ��อจ0าแนกกล("มื่ผู้��ป2วย่โรัคข้�ออ�กเสบ

อาการัว)ที่ย่า: ปวดีข้�อ 17

Acute monoarthritis

Acute polyarthritis

Chronic monoarthritis

Chronic polyarthritis

PyogenicGoutPseudogoutAcute rheumatic feverTraumatic arthritisReiter’s diseasePsoriasisRheumatoid arthritisHemophilic arthritis

Acute rheumatic feverPyogenic (2-3 ข้�อ) esp. GC, salmonellaSLESerum sicknessReiter’s diseasePsoriatic arthritis Ankylosing spondylitisViralLeukemiaHemophilic

Chronic infection (TB, pyogenic, fungus)OsteoarthritisGoutPseudogoutAvascular necrosisTumorNeuropathic

RheumatoidGoutPseudogoutOsteoarthritisPsoraiticAnkylosing spodylitisSLEOther connective tissue diseasesHypertrophic osteoarthropathyNeuopathic

III ข้ นตอนที่�� 3

ต�องให�การัว)น)จฉั�ย่เบ�6องต�น (provisional diagnosis)

ก"อนที่�จะส��งการัรั�กษาหรั�อส"งตรัวจเพ)�มื่เต)มื่ที่างห�องปฏิ)บ�ต)การั ในข้�6นตอนน6ความื่ส0าค�ญย่�งอย่�"ที่�การัซึ่�กปรัะว�ต)และการัตรัวจรั"างกาย่แต"จะต�องลงในรัาย่ละเอย่ดีมื่ากข้�6น การัซึ่�กปรัะว�ต)อาจที่0าไดี� 2 ล�กษณะค�อ ซึ่�กเป+นล0าดี�บข้�6นตามื่ห�วข้�อที่�ก0าหนดีไว�เรัย่กว"าเป+นการัรัวบรัวมื่ข้�อมื่�ล (data collection, ต�วอย่"างตามื่ข้�อ 1-13 ข้�างล"าง) แล�วน0าข้�อมื่�ลที่�6งหมื่ดีมื่าว)เครัาะห. (data analysis) หาสาเหต(ภาย่หล�งซึ่��งไดี�รัาย่ละเอย่ดีที่(กแง"ที่(กมื่(มื่แต"อาจต�องใช�เวลามื่าก หรั�อเรั)�มื่จากการัวางสมื่มื่(ต)ฐานเบ�6องต�น (hypothesis generation) ไว�ก"อนว"าผู้��ป2วย่น"าจะปวดีข้�อจากสาเหต(ใดี (จากการัว)น)จฉั�ย่แย่กโรัคใน 4 กล("มื่

อาการัว)ที่ย่า: ปวดีข้�อ 18

ข้�างต�น) แล�วมื่("งซึ่�กปรัะว�ต)เฉัพาะที่�จ0าเป+นเพ��อสน�บสน(นสมื่มื่(ต)ฐานที่�ต� 6งไว� (hypothesis evaluation) โดีย่ว)ธการัน6จะเป+นการัซึ่�กปรัะว�ต)ที่�กรัะช�บไมื่"เสย่เวลามื่ากแต"น�กศึ�กษาที่�จะใช�ว)ธการัน6ไดี�ต�องมื่ความื่รั� �พ�6นฐานเก�ย่วก�บอาการัแสดีงที่างคล)น)กและการัดี0าเน)นโรัคข้องโรัคข้�ออ�กเสบที่�พบบ"อย่ในแต"ละกล("มื่เป+นอย่"างดีก"อน มื่)ฉัะน�6นจะเก)ดีความื่ผู้)ดีพลาดีไดี�ง"าย่

ข้�อมื่�ลที่�จ0าเป+นส0าหรั�บการัว)น)จฉั�ย่แย่กโรัค มื่ดี�งน61. เพื่ศ ต�วอย่"างเช"น โรัคข้�ออ�กเสบรั�มื่าตอย่ดี. SLE และโรัคข้�อ

อ�กเสบต)ดีเช�6อหนองในเป+นโรัคที่�พบบ"อย่ในเพศึหญ)ง ส"วน ankylosing spondylitis โรัคเกAาที่. และ Reiter’s

syndrome จะพบบ"อย่กว"าในเพศึชาย่ โรัคข้�ออ�กเสบบางชน)ดีพบในเพศึหญ)งและชาย่พอๆก�น เช"น โรัคข้�ออ�กเสบต)ดีเช�6อ เป+นต�น

2. อ�ย3 ต�วอย่"างเช"น โรัคข้�ออ�กเสบรั�มื่าต)กพบบ"อย่ในเดี4ก โรัคข้�อเส��อมื่พบในว�ย่ส�งอาย่( เป+นต�น

3. อ�ช้�พื่หร)อลกษณะก�รที่��ง�นข้องผู้��ป�วย บางครั�6งช"วย่บอกถึ�งสาเหต(ข้องข้�ออ�กเสบเช"น น�กฟั(ตบอลอาชพจะเส�ย่งต"อการัไดี�รั�บบาดีเจ4บที่�ข้�อเข้"าที่0าให�ปวดีข้�อเข้"าเรั�6อรั�งจาก post-traumatic

arthritis ไดี� และใช�ปรัะเมื่)นความื่รั(นแรังข้องโรัคไดี�เช"นผู้��ป2วย่โรัคข้�ออ�กเสบรั�มื่าตอย่ดี.ที่�มื่อาการัปวดีข้�อน)6วมื่�อหรั�อข้�อมื่�อรั(นแรังกรัะที่��งไมื่"สามื่ารัถึพ)มื่พ.ดีดีไดี� เป+นต�น

4. ป�จำจำยช้กน��ที่��ที่��ให�เก$ดข้�ออกเสบ เช"น ปรัะว�ต)ไดี�รั�บบาดีเจ4บบรั)เวณข้�อซึ่��งอาจที่0าให�เก)ดีเล�อดีออกในข้�อหรั�อเก)ดีเป+นข้�ออ�กเสบต)ดีเช�6อตามื่มื่าภาย่หล�ง หรั�อ ปรัะว�ต)ดี��มื่ส(รัาก"อนที่�จะเก)ดีข้�ออ�กเสบเฉัย่บพล�นในโรัคเกAาที่. เป+นต�น

5.ต��แหน%งข้องข้�อที่��ม�ก�รอกเสบ

อาการัว)ที่ย่า: ปวดีข้�อ 19

- การัอ�กเสบเรั)�มื่จากข้�อใดีก"อน เช"น ถึ�าการัอ�กเสบเก)ดีที่�บรั)เวณข้�อโคนน)6วห�วแมื่"เที่�าอาจค)ดีถึ�งโรัคเกAาที่.มื่ากกว"าโรัคข้�ออ�กเสบอ��นๆ

- เป+นก�บข้�อเล4กๆตามื่น)6วมื่�อน)6วเที่�า (SLE โรัคข้�ออ�กเสบรั�มื่าตอย่ดี. ) หรั�อเป+นก�บข้�อใหญ"ๆที่�ต�องรั�บน06าหน�กเช"นที่�ข้�อสะโพกหรั�อข้�อเข้"า (โรัคข้�อเส��อมื่ โรัคข้�ออ�กเสบต)ดีเช�6อ)

- ข้�ออ�กเสบน�6นเป+นเฉัพาะที่�แข้นข้าซึ่��งพบในโรัคข้�ออ�กเสบที่��วไป หรั�อเก)ดีก�บข้�อต"อบรั)เวณกรัะดี�กส�นหล�งหรั�อล0าต�วซึ่��งมื่�กจะบ"งบอกถึ�งโรัคในกล("มื่ seronegative spondyloarthropathy

6. ม�อ�ก�รฝ่7ดข้�อตอนเช้��หร)อไม% (morning stiffness) และเป+นอย่�"นานเที่"าใดี อาการัฝ่Cดีหรั�อข้�ดีข้�อหล�งต��นนอนเช�าน�6นเป+นอาการัที่�พบไดี�ในโรัคข้�ออ�กเสบที่(กชน)ดี แต"ถึ�าเก)ดีนานเก)น 1

ช��วโมื่งมื่�กจะเก)ดีจากโรัคข้�ออ�กเสบรั�มื่าตอย่ดี.มื่ากกว"าโรัคข้�ออ�กเสบอย่"างอ��น

7. ลกษณะและคำว�มร3นแรงข้องข้�อที่��ม�ก�รอกเสบ ปวดีพอรั0าคาญ ปวดีจนเป+นอ(ปสรัรัคต"อการัที่0างาน หรั�อปวดีมื่ากจนกรัะที่��งไปไหนมื่าไหนไมื่"ไดี�เลย่

8. ปวดม�กในช้%วงเวล�ไหน เช"น ปวดีมื่ากตอนเช�าหล�งต��นนอน ปวดีตอนเย่4นหล�งจากที่0างานที่�6งว�น ปวดีเฉัพาะตอนกลางค�น หรั�อปวดีตลอดีเวลาที่�6งว�นที่�6งค�น

9. คำว�มสมพื่นธ์9ข้องอ�ก�รปวดข้�อกบก�รเคำล)�อนไหวหร)อก�รหย3ดพื่ก โรัคข้�อเส��อมื่มื่�กปวดีเฉัพาะเวลาเรั)�มื่ข้ย่�บหรั�อหล�งใช�งานนานๆและหาย่ปวดีหรั�อดีข้�6นเมื่��อหย่(ดีพ�ก แต"ถึ�าเป+นโรัคข้�ออ�กเสบรั(นแรัง เช"น โรัคข้�ออ�กเสบต)ดีเช�6อ หรั�อโรัคข้�ออ�กเสบรั�ห.มื่าตอย่ดี.มื่�กจะปวดีตลอดีเวลาพ�กแล�วไมื่"ดีข้�6นและปวดีมื่ากข้�6นเมื่��อข้ย่�บ ในข้ณะที่�โรัคข้�ออ�กเสบจาก ankylosing spondylitis จะปวดี

อาการัว)ที่ย่า: ปวดีข้�อ 20

ข้ณะนอนพ�กนานๆแต"จะดีข้�6นหล�งจากที่�ข้ย่�บเข้ย่��อนหรั�อเดี)นไปมื่าส�กรัะย่ะหน��ง

10. ก�รด��เน$นโรคำเป:นอย%�งไร (course หรั�อ natural

history ข้องโรัค) เช"น เพ)�งเคย่ปวดีข้�อครั�6งน6เป+นครั�6งแรัก (acute) เคย่ปวดีมื่าก"อนหรั�อเป+นๆหาย่ๆ (recurrent) หรั�อปวดีเรั�6อรั�งไมื่"เคย่หาย่เลย่เพย่งแต"มื่ากบ�างน�อย่บ�าง (chronic with exacerbation)

11. ก�รรกษ�ที่��เคำยได�รบม�ก%อน เช"น เคย่ซึ่�6อย่าก)นเองหรั�อไมื่" (ซึ่��งส"วนใหญ"จะปรัะกอบดี�วย่ย่าในกล("มื่ NSAIDs หรั�อคอรั.ต)โคสเตอรัอย่ดี.) ปรัะว�ต)การัฉัดีย่าเข้�าข้�อ หรั�อปรัะว�ต)เคย่ไดี�รั�บย่าปฏิ)ชวนะมื่าก"อนหน�าน6 ผู้ลข้องการัรั�กษาที่�ผู้"านมื่าอาจมื่ผู้ลการัดี0าเน)นโรัคที่0าให�ว)น)จฉั�ย่ไดี�ล"าช�า หรั�อที่0าให�เก)ดีเป+นโรัคแที่รักซึ่�อนเน��องจากการัรั�กษาที่�ไมื่"เหมื่าะสมื่

12. อ�ก�รอ)�นๆ ถึ�ามื่อาการัไข้� ปวดีเมื่��อย่ตามื่ต�ว เบ��ออาหารั น06าหน�กต�วลดี หรั�อมื่อาการัในรัะบบอ��นรั"วมื่ดี�วย่มื่�กบ"งบอกถึ�งสาเหต(ที่�เก)ดีจากโรัคในกล("มื่ connective tissue diseases เช"น ปวดีข้�อ มื่ผู้��นแพ�แสง หรั�อมื่แผู้ลในปากที่0าให�ค)ดีถึ�งโรัค SLE

มื่ากกว"าอย่"างอ��น13. ประวต$ที่�งพื่นธ์3กรรม อาจช"วย่ในการัว)น)จฉั�ย่โรัคข้�อบางชน)ดี

เช"น ผู้��ป2วย่เดี4กชาย่ที่�มื่ข้�อเข้"าบวมื่หล�งกรัะแที่กโตAะเบาๆปรัะกอบก�บปรัะว�ต)ครัอบครั�วที่�มื่เล�อดีออกง"าย่และหย่(ดีย่าก ที่0าให�ค)ดีถึ�งว"าเข้"าบวมื่น�6นน"าจะเก)ดีจาก hemophillic arthritis มื่ากกว"าอย่"างอ��น เป+นต�น

เมื่��อไดี�ข้�อมื่�ลครับถึ�วนจากที่�6ง 3 ข้�6นตอนแล�วจ�งน0ามื่ารัวบรัวมื่และว)เครัาะห.เพ��อให�การัว)น)จฉั�ย่โรัคเบ6องต�นก"อนที่�จะที่0าการัรั�กษาหรั�อส"งตรัวจที่างห�องปฏิ)บ�ต)การัเพ)�มื่เต)มื่เพ��อย่�นย่�นการัว)น)จฉั�ย่ ในกรัณที่�ย่�งให�การัว)น)จฉั�ย่ไมื่"ไดี�เมื่��อพบผู้��ป2วย่ครั�6งแรักและแน"ใจว"าข้�ออ�กเสบน�6นไมื่"เก)ดีจากการัต)ดีเช�6อ แพที่ย่.อาจพ)จารัณาให�การัรั�กษาที่�เหมื่าะสมื่

อาการัว)ที่ย่า: ปวดีข้�อ 21

ไปพลางก"อนแต"ต�องน�ดีผู้��ป2วย่เพ��อต)ดีตามื่ผู้ลการัรั�กษาและการัดี0าเน)นโรัคเป+นรัะย่ะๆเพ��อการัว)น)จฉั�ย่ที่�แน"นอนในภาย่หล�ง