JORNADA DE FORMACIÓN CONTINUADA EN

GASTROENTEROLOGÍA Y HEPATOLOGÍA PARA

RESIDENTES

Hospital Juan Ramón Jiménez, Huelva

Virginia Aguilera Jaldo

Varón

56 años

o No alergias conocidas

o Hipertenso y dislipémico. Obesidad tipo II (IMC 35)

o Bebedor de 1L de cerveza al día y bebidas de alta graduación los fines

de semana. Fumador de medio paquete diario

o Colecistectomizado en 2010

CASO CLINICO

Dolor epigástrico

TA 90/60

FR 22rpm

FC 102lpmSat O2 95%

Murmullo

vesicular

Ruidos abdominales

Dolor abdominal de inicio súbito en epigástrio irradiado a hiponcondrio

derecho y espalda, asociado a vómitos alimenticios de 24 horas de

duración.

CASO CLINICO

Anamnesis y exploración

CASO CLINICO

Pruebas complementarias

HEMATOLOGÍA

Leucocitos 16.3 x10ˆ3/µL

Neutrófilos 14.2 x10ˆ3/µL

Neutrófilos % 87.1%

Linfocitos 0.78 x10ˆ3/µL

Linfocitos % 4.4%

Hemoglobina 14.5

Hematocrito 43.5%

BIOQUIMICA

Glucosa 148 mg/dL

Urea 42 mg/dL

Creatinina 1.07 mg/dL

Lipasa 2869 U/L

Bilirrubina Total 1.2 mg/dL

GOT 128 U/L

GPT 60 U/L

PCR 325.9 mg/L

Creatin Kinasa 115 U/L

Troponina T <3 pg/mL

Pruebas complementarias

CASO CLINICO

Rx tórax

Rx abdomen

¿Qué diagnóstico inicial sugiere este

cuadro clínico y por qué?

¿ Que pistas nos aporta la analítica?

CASO CLINICO

1. Dolor abdominal típico (epigástrico irradiado en

cinturón)

2. Elevación de amilasa o lipasa > 3 veces el límite

normal

3. Hallazgos radiológicos compatibles en pruebas de

imagen (eco,TAC, RM)

SE DEBEN CUMPLIR DOS CRITERIOS

DIAGNÓSTICO

PANCREATITIS AGUDA

Fundamental la historia clínica…

▪ Litiasis

▪Alcohol

▪ Hipertrigliceridemia

▪ CPRE

▪Traumatismos

▪ Fármacos

▪Vasculares y vasculitis

▪ Enfermedades tejido conectivo

▪ Púrpura trombocitopénica idiopática

▪ Cancer páncreas

▪ Hipercalcemia

▪Alteraciones anatómicas pancreáticas

▪ Infecciones

▪Autoinmunes

DIAGNÓSTICO

¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la

hiperamilasemia aguda con dolor

abdominal?

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

Enfermedades

Glándulas

Salivales

Fallo

hepático

Fallo renal

Colecistitis-colangitis

Patología

ginecológica

Daño intestinal

GEA

Isquemia

mesentérica

Ulcus-perforación

Obstrucción

Apendicitis

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIAL

DIAGNÓSTICO

¿Qué pruebas complementarias

estarían indicadas?

¿Qué prueba pedir?

✓ Ecografía abdomen: sí, desde urgencias

✓TAC abdomen:

¿Cuándo?

El momento óptimo esa a las 72-96 horas del inicio de los síntomas.

Urgente si:

- Sospecha de pancreatitis con amilasa no elevada

- Diagnóstico incierto

- Confirmación de la severidad del cuadro en paciente con predictores clínicos de

pancreatitis aguda grave

- Paciente grave en urgencias, para descartar otras causas (quirúrgica, infecciosa)

¿Contraste?

-Lo ideal es usar contraste intravenoso. En caso de deterioro de la función renal

(Cr >1.5) sin contraste

✓RM abdomen con gadolinio: si alergia a contraste

✓ECO transvaginal-exploración ginecológica: sospecha patología

gineco-obstétrica

DIAGNÓSTICO

Am J Gastroenterol 2013. ACG

CASO CLINICO

CASO CLINICO

Primeras 36h de ingreso:

oAfebril

o Hipotensión (responde a la administración fluidos)

oTaquicardia (responde a la administración fluidos)

o Oliguria (responde a la administración fluidos)

o Sat 98% con oxígeno suplementario

o Ileo paralítico

Mejoría progresiva del

valor de la PCR, lipasa y

leucocitosis

¿Hay síntomas o signos de gravedad en este

paciente al ingreso y en su evolución

posterior? ¿UCI?

¿Podemos predecir la severidad del cuadro

clínico?

¿Qué scores conocéis?

CASO CLINICO

IMC FC

FR TA

Derrame pleural

CASO CLINICO

A su llegada a urgencias APACHE (4 puntos) y BISAP (2 puntos)

¿Podemos predecir la severidad del

cuadro clínico?

PREDICCIÓN

GRAVEDAD

Am J Gastroenterol 2013. ACG

Puntuación ≥2 en cualquier órgano define

la presencia de fallo orgánico

DEFINICIÓN DE FALLO ORGÁNICO

PREDICCIÓN

GRAVEDAD

SIRS o Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

o Frecuencia cardiaca > 90 lpm

o Temperatura > 38º C o < 36º C

o Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por minuto o

PaCO2 < 32 mm Hg

o Leucocitos > 12.000 o < 4.000/mm3 o > 10% inmaduros

Se requieren dos o mas criterios

¡¡SOBRE TODO SI PERSISTENTE!!

EL MAS UTIL EN LA PRÁCTICA

PREDICCIÓN

GRAVEDAD

≥ 8 PUNTOS

PREDICCIÓN

GRAVEDAD

La presencia de 3 ó más de los siguientes factores predicen un

mayor riesgo de muerte o la gravedad de la enfermedad con

una sensibilidad del 60-80%.

PREDICCIÓN

GRAVEDAD

BISAP ≥3 Mayor morbi-mortalidad

PREDICCIÓN

GRAVEDAD

Wu et al. Gut 2008

PREDICCIÓN

GRAVEDAD

Predicción gravedad por TAC: Balthazar

D E

CB

PREDICCIÓN

GRAVEDAD

o El TAC precoz puede infraestimar las complicaciones locales (aún

no desarrolladas)

o El score TAC no es superior a los scores clínicos en predecir

severidad o pronóstico

¿CUANDO ES ÚTIL COMO PREDICTOR PRONÓSTICO?

En pacientes con predicción de gravedad, con fallo orgánico o con

mala evolución (a partir del tercer día)

o APACHE II ≥8, BISAP ≥3

o Dolor persistente, incapacidad alimentar, palpación masas abdominales

o PCR ≥150 mg/dL a partir 2º día

o Fiebre de origen no biliar

PREDICCIÓN

GRAVEDAD

LEVE

NO COMPLICACIONES

LOCALES

NI FALLOR ORGANICO

MODERADA

COMPLICACIONES LOCALES

Y/O

FALLO ORGÁNICO TRASITORIO

GRAVE

FALLOR ORGÁNICO

PERSISTENTE

(>48H)

Banks et al;Atlanta revision 2013

PREDICCIÓN

GRAVEDAD

ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO

o Separar pacientes graves de no graves

o Pacientes con fallo orgánico (pancreatitis aguda grave) deben ser

ingresados en UCI o en Unidad de Semicríticos

PREDICCIÓN

GRAVEDAD

CASO CLINICO

¿ Cuál es el manejo terapéutico mas apropiado

en este paciente?

¿Antibioterapia? Sí o No

¿Soporte nutricional?

FLUIDOTERAPIA

Puede ser preferible Ringer lactato frente a soluciones cristaloides

Infusión:

- 5-10mL/kg/h=2500-4000mL/dia (IAP/APA)

-250-500mL/h (>6000mL/dia) en las primeras 12-24 horas (ACG)

Monitorización. Objetivos:

-FC<120lat/m

-PAM 64 y 85 mmHg

-Diuresis > 0.5-mL/kg/h

-Hematocrito 35-44%

-Descenso del BUN y Creatinina

Edad avanzada

IC /IR

Edema pulmonar

Sd. compartimental

REEVALUACIÓN A

INTERVALOS FRECUENTES,

DE 6 HORAS EN LAS

PRIMERAS 24-48 HORAS.

TRATAMIENTO

Am J Gastroenterol 2013. ACG

Brown 2002

Gardner 2009

Wall 2011

Warndorf 2011

Eckerwall 2006

Mao 2009,2010

De-Madaria 2011,2014

Weitz 2014

ROL DE LA ANTIBIOTERAPIA

NO RECOMENDADA como PROFILAXIS en pancreatitis agudas graves ni

necrosis estériles.

Indicada en infecciones extrapancreáticas (colangitis, neumonías,

bacteriemia, ITUs)

¿CUANDO SOSPECHAR NECROSIS INFECTADA?

oAusencia de mejoría en 7-10 días

o Recomendado:

- Confirmar con punción guiada por TAC (Gram y cultivo) ¿? (ACG)

- Antibioterapia empírica tras hemocultivos

-¿QUE ANTIBIÓTICO?

oCarbapenems

oQuinolonas

oMetronidazol

oNO RECOMENDADO PROFILAXIS ANTIFÚNGICA

Freeman et al;Pancreas 2012

Trikunadathan et al; Am J Gastroenterol 2013

TRATAMIENTO

• LEVE: ALIMENTACIÓN ORAL

Cuando desaparecen lo vómitos y el dolor y mejoren los marcadores de

inflamación

(dieta sólida baja en grasas = dieta liquidos claros)

• GRAVE:ALIMENTACIÓN ENTERAL (elemental o polimérica)

Evitar parenteral salvo que la enteral no sea factible o los requerimientos

calóricos sean insuficientes.

SONDA NASOGÁSTRICA = SONDA NASOYEYUNAL

TRATAMIENTOSOPORTE NUTRICIONAL

Lariño-Noia et al; Pancreatology 2014

Singh et al; Pancreas 2012

o PROFILAXIS ANTITROMBÓTICA

o PROFILAXIS DEPRIVACIÓN ALCOHÓLICA

tiamina, clometiazol, piridoxina

TRATAMIENTO

CASO CLINICO

o Buena evolución tras reposición de líquidos con

normalización de la FC,TA, FR y diuresis a las 48 horas

o Corección del íleo paralítico con SNG en aspiración tras 24

horas e inicio de alimentación por SNG por persistencia del

dolor abdominal. Reinicio de alimentación oral tras

desaparición del dolor.

o Persistencia clínica de distensión y plenitud gástrica con

molestias en epigástrio→TAC a las dos semanas del ingreso

CASO CLINICO

¿Qué tipo de colecciones pancreáticas conoceis?

Opciones terapéuticas e indicaciones

¿Antibioterapia?

CASO CLINICO

COLECCIÓN LÍQUIDA AGUDA COLECCIÓN NECRÓTICA AGUDA

PSEUDOQUISTE NECROSIS TABICADA (WON)

INTERSTICIAL NECROTICA

COLECCIONES

PANCREÁTICAS

4 SEMANAS

Banks et al, Gut 2013

Pseudoquistes asintomáticos o colecciones necróticas estériles no requieren

intervención (independientemente del tamaño, localización o extensión)

¿CUANDO INTERVENIR?

• Necrosis estéril con síntomas persistentes, obstrucción por compresión del tracto

digestivo o síndrome del ducto desconectado,.

• Sospecha clínica o documentada de necrosis infectada

• Fallo orgánico semanas después de la pancreatitis (aún en ausencia de infección

documentada)

¿COMO?

• Métodos mínimamente invasivos (drenaje percutáneo o endoscópico) se prefieren a la

cirugía

• La intervención debe ser diferida (> 4 semanas)

Licuefacción

Desarrollo de tejido fibrótico

COLECCIONES

PANCREÁTICASMANEJO COLECCIONES

Working Group IAP/APA. Pancreatology 2013

Bakker et al; JAMA 2012

EUS 2008 Working Group. Gastrointestinal Endoscopy 2009

COLECCIONES

PANCREÁTICAS

COLECCIÓN FLUIDA PANCREÁTICA

PSEUDOQUISTE WALLED-OF NECROSIS

PROTESIS PLÁSTICAS PROTESIS METÁLICAS(LAMS/Flared)

NECROSECTOMÍA ENDOSCÓPICA

Fracaso

DRENAJE PERCUTÁNEO

NECROSECTOMÍA QUIRÚRGICA

Fracaso

ALGORITMO

o En pancreatitis agudas leves biliares no diferir

o En caso de colecciones pancreáticas, diferir hasta su

resolución o si persisten, mas de 6 semanas.

COLECISTECTOMÍAPANCREATITIS

BILIAR

CASO CLINICO

Evolución: disminución de la coleccción mas de la mitad. Asintomático.

GRACIAS