JORNADA DERESPONSABILIDAD MEDICA

PROGRAMA1° parte

"¿Persecución médica oindustria del juicio a su praxis?"

Temario

a) Beneficio de litigar sin gastosb) Disparidad de sentenciasc) Vale lo mismo una muerte por accidente

laboral que por praxis médicad) Con que criterio la justicia califica y

selecciona a los peritos oficiales y cuerpo médico forense y policial?

Mesas de debate

a) Mesa de Tocoginecología.Coordinan: Dres. Mirta Vega, Ana Chavat y Julio Firpo.

b) Mesa de Traumatología.Coordina: Dr. Edgardo Reymondes

c) Mesa de Cirugía.Coordinan: Dres. Ricardo D'Agostino y Francisco Di Iorio

CONSEJO ZONAL DELCONURBANO BONAERENSE

COLEGIO DE MEDICOS DE LAPROVINCIA DE BS. AS. DISTRITO II

Dra. Stella Maris TATOTitular de la Fiscalía de Juicios Nº 13

Lomas de Zamora

Dra. Claudia Viviana POSTIGLIONE Instructora Judicial

Dr. Alfredo ROMEROPerito Médico Forense Director Morgue

Judicial de Lomas de Zamora

Dra. Mabel DE LOS SANTOSCamarista Nacional en lo Civil

Coordinador:Dr. Edgardo Luis Moroni

Asesor Letrado Colegio de Médicos,Distrito II

Coordinador: Dr. Di Iorio FranciscoDra. Chavat Ana Dr. D'Agostino Ricardo Dr. Firpo Julio Dr. Giñazú TeófiloDra. Mucci CarmenDra. Vega Mirta

COMITE DEL FAS

DISERTANTES

COMISIONDE PRENSA

Dr. Eduardo GaluedetDr. Amanda LópezDr. Alberto Diamandy

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DRA. DE LOS SANTOS

El tema que nos convoca de la responsabilidadmédica, registra una evolución realmente signifi-cativa en los últimos años, ¿porqué?. En una pri-mera etapa el avance de los conceptos sobre res-ponsabilidad médica había llegado hasta unpunto, que casi condujo a la inclusión en el pro-yecto de unificación de las obligaciones, de unanorma que decía que se presumía la responsabi-lidad médica en caso de daño, salvo que el médi-co probara su falta de culpa. Esto provocó unaenorme crítica y llevó al veto del ejecutivo. Esteproyecto no tuvo sanción legislativa, pero, hemosido avanzando hasta un punto de equilibrio, porlo menos esa es la experiencia que tengo en misaños en la justicia.

Hay actividades médicas que involucran un ries-go mayor, diría que un gran porcentaje de losjuicios son derivados de prácticas quirúrgicas,encontramos un enorme riesgo en todo lo que esintervención de la columna vertebral y, en lapráctica obstétrica. Los aspectos en los que me parece interesantedetenerme, es en los que hacen, en primer lugara la prueba de la culpa médica en el proceso. Sinninguna duda la jurisprudencia, ya lo ha estable-cido así. Es un caso de prueba difícil. De allí eseavance de la caracterización de lo que nosotrosllamamos la prueba de la culpa médica, quellevó a la elaboración de esa norma que inter-pretaba muy mal cierto avance doctrinario,invirtiendo la carga de la prueba y poniendosiempre la misma en el médico, lo cual era fran-camente disparatado, porque no en todos loscasos está el médico en mejores condiciones deprobar. Por eso que hoy día se entendió quequien está en el caso concreto en mejores condi-ciones de probar, es quien debe aportar la prue-

CRONICA DEL EVENTOEl día 1 de junio próximo pasado, como estaba previsto,

se realizó en nuestra sede, organizada por el Colegio de médi-cos, Distrito II y en el marco de eventos programados por elConsejo Zonal del Conurbano Bonaerense (Distritos II, III yIV) la Jornada de Responsabilidad Médica. Con la asistenciade más de 150 personas que colmaron el auditorio Dr. Julio A.B. Nardelli, disertaron los Dres. Mabel de los Santos,Camarista en el Fuero Civil de Capital Federal, Stella MarisTato, Fiscal de los Tribunales de Lomas de Zamora, ClaudiaPostiglione, Instructora Judicial y Alfredo Romero, PeritoMédico Forense, Jefe de la Morgue de Lomas de Zamora .

Posteriormente y con la coordinación del Dr. Moroni, losexpositores respondieron múltiples preguntas de los concu-rrentes.

Los conceptos e ideas más destacadas fueron los siguientes:

INDICE

Crónica del evento.....................

Dra. Mabel de los Santos..........

Dra. Stella Maris Tato.................

Dra. Claudia V. Postiglione........

Dr. Alfredo Romero....................

Conclusiones..............................

Historia Clínica Ortopedia yTraumatología............................

Historia Clínica Cirugía..............

Partograma.................................

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Estamos comprendiendo mucho mejor elámbito en que trabajan, definiendo mejorlos contornos de la responsabilidad médica,distinguiendo el error de la culpa, de unamanera que nos permita a todos tener mástranquilidad, sobre todo a Ustedes.

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ba. De allí que cierto concepto de que el actordebe probar lo que afirma, la culpa médica, y eldemandado se niega a probar, esta hoy en lajurisprudencia absolutamente superado, comodoctrina de las cargas probatorias dinámicas, enEspaña lo llaman doctrina del desplazamientode la carga probatoria, los franceses hablan depresunción y los ingleses que son mucho máspragmáticos usan una regla que se llama lascosas hablan por sí mismas, y cuando de unaintervención médica , una práctica médica, deri-va una consecuencia que no es un riesgo propiode esa práctica, sólo en ese caso se presume laculpa médica y se exige que sea el médico quienaporte la prueba, de que aplicó las reglas delbuen arte y que no existe de su parte culpa. Estolo hemos llamado doctrina de las cargas proba-torias dinámicas, la Corte la consagró en el año97, en un fallo del 21/12/97, Pinero, Ana María,contra Instituto de Servicios Sociales para elPersonal Ferroviario. Para los jueces el tema de la carga de la prue-ba, no solo nos indica como se distribuye enactividad probatoria en las partes, sino algomucho más importante, que es cuando faltala prueba decisiva para resolver un conflicto,es una especie de regla que nos indica comoresolver, funciona como parámetro decisivo,y en principio hay que resolver contra quientenía la carga de probar y no probó.

Ustedes deben suministrar todos los elementosque den cuenta de la correcta práctica médica.Aquí ponemos la atención en la historia clínica,que es un documento médico fundamental, yono me refiero a detenerse en redactarla prolija-mente, buena letra, ni ninguna cosa superficial obanal, pero sí volcar en ella todo lo que se hace.

Volcar toda la información, es además la mejordefensa del médico, no hay, creo hasta ahora,una reglamentación en la Provincia de cómo

debe llevarse en cuanto a sus formas, y en rigor,no se si es bueno que lo haya, porque lo queinteresa es que esté todo, la fecha, lo que sehizo, la firma del médico y el sello o la aclara-ción, sobre todo cuando intervienen variosfacultativos en la atención médica.

Una anamnesis orientada al problema que trae elpaciente, el diagnóstico, la terapia, el tratamien-to, la evolución, los resultados logrados, y lamedicación suministrada. Si hay una interven-ción quirúrgica, el protocolo quirúrgico tieneque contemplar los estudios complementariosrealizados, ahí es donde a veces encontramosproblemas, cuando no se ha hecho todo lo quedebió hacerse. La historia clínica es tan importante que elsistema jurídico procesal nos permite res-guardar este documento y secuestrarlo.El tema del secuestro de la historia clínica, hoyse admite tanto como una diligencia preliminarpara conocer a quienes demandar, quienes inter-vinieron, quienes surgen del protocolo quirúrgi-co, como para resguardar un elemento de prue-ba que es vital para acreditar, tanto la culpamédica, como la falta de culpa, es tanto unaprueba de cargo como de descargo para el médi-co, por eso es que es tan importante y allí debevolcarse todo. La prueba se valora en conjuntoporque de la concordancia y discordancia, eljuez saca nuevas conclusiones, reconstruyendolos hechos controvertidos.La historia clínica refleja de la forma más fiella práctica aplicada.

El testigo puede estar afectado en su valor pro-batorio por el interés, las fallas de la memoria,las fallas de percepción, infinidad de circunstan-cias, pero la pericia, en temas técnicos es unaprueba que adquiere un valor probatorio esen-cial, fundamental, y por eso, lamento mucho queen la provincia no tengamos el instituto de con-

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sultores técnicos, si bien los jueces podemosconvocar a una audiencia para pedir explicacio-nes, cuando la prueba es compleja. Porque allíes donde los consultores técnicos le pueden tra-ducir al juez, a la luz de la sana crítica que es lalógica, las máximas experiencias del hombrecomún.Es una lógica en la que intervienen valores, peroque tienen reglas del buen razonar y del buenpensar, y es una forma de lógica que se llamadialéctica, y que, en realidad apunta a conven-cer con argumentos las máximas experienciasel sentido común.

DRA. STELLA MARIS TATO

En la Provincia de Buenos Aires se ha instaladoun sistema procesal que reemplaza el sistemainquisitivo que existía con el Código Jofre, yhoy al igual que la Dra. de los Santos, puedodecir que en nuestro proceso penal, rige precisa-mente la zona crítica procesal, el sano entendi-miento humano como elemento de valoración dela prueba. Nosotros tenemos 2 artículos en elCódigo Penal, el 84 y el 94, que reprime con pri-sión a quien por negligencia, impericia, impru-dencia, provocase la muerte o un daño en lasalud , estas 3 cosas, la imprudencia ,la negli-gencia e impericia , no son otras cosas que unafalta del debido deber de cuidado.

Verdaderamente creo que hay que volver a laética, a la bioética, aplicada a la medicina, queno es otra cosa que volver al juramento hipocrá-tico en momentos en que la tecnología, las obrassociales, las grandes clínicas separan la relacióndel médico con el paciente. Las denuncias queexisten del ámbito penal se generan a raíz de larelación entre los familiares de la víctima quelamentablemente falleció, y el médico que nosupo, no quiso, o no pudo. También hay queponerse en las circunstancias de modo, tiempo ylugar donde suceden las cosas, hacer compren-der que ese desenlace indudablemente se podríahaber producido. Creo que debemos volver altrato del galeno de antes, al facultativo, al señorque sentía que nos acompañaba, incluso ennuestro dolor cuando sabíamos que no podíamoshacer otra cosa más. Hoy día el fuero penal serige por la teoría de la imputación objetiva, quequiere decir esto, en virtud del avance de la tec-nología, en virtud de la civilización, podríamosponerle comillas a esa palabra se aceptan deter-minados riesgos, tener un auto por ejemplo, esun elemento riesgoso, utilizar determinado tipode práctica, de tratamiento para obtener unamejora en la salud de alguien, también implicaun riesgo. Ahora bien, la negligencia, la impru-dencia, la impericia, puede consistir en aumen-tar ese riesgo que esta permitido por la sociedadtoda, por el solo hecho de vivir en una sociedadcivilizada, y con esa circunstancia causar unresultado que no es querido por el derecho, quesería el homicidio, la lesión en todas sus formas,graves, gravísimas o leves, y en ese sentido, laúnica manera que tiene el médico para proteger-se de un posible juicio, una denuncia, es escribirtodo aquello que hace. Es la mejor defensa quepodemos tener, escribir, anotar y verdaderamen-te tener eso bien claro, que el deber del médicosimplemente por el servicio esencialmentehumanista que presta, es hacer el bien en todassus formas.

No pueden prometer y no pueden asegu-rar un resultado, pero tienen que ponercomo profesional de la medicina todo loque está a vuestro alcance para procurarrecuperar, paliar, cuidar e incluso acom-pañar cuando ya no se puede hacernada.

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DRA. CLAUDIA V. POSTIGLIONE

La Dra. Tato ha expresado muy bien el tema dela reforma que nosotros tenemos en la Provinciade Bs. As.. Son sus pilares la oralidad en formaexpresa. En dos etapas bien diferenciadas, unaes la instrucción, la otra es de juicio oral.Nosotros estamos en la parte juicio oral. Elprincipal objetivo es averiguar la verdad yproducir prueba aún a favor del imputado yhay que presentar la prueba por imperio legal,aún a favor del imputado. En los 10 años quetengo de práctica en el fuero penal de L. DeZamora, siempre hablando desde el punto devista estrictamente penal, creo que no hay per-secución penal médica, o a la praxis médica.Porqué les digo esto?, porque como les dijo laDra. Tato, las costumbres que tienen las fiscalí-as siempre, en todos los homicidios y lesionesculposas, no solo en aquellos donde el imputadoes el médico, (puede ser un remisero, un aboga-do, una persona que se iba dirigiendo a su traba-jo, chocó, embistió a alguien), son absolutamen-te genéricas, en el cual el imputado únicamentedeba ser un profesional médico. En todos loscasos de homicidios y lesiones culposas, la fis-calía tiene la costumbre de pedir las causas civi-les, por reclamos civiles, si es que existieran, sino existen se trata de averiguar cuales son lascompañías de seguros que intervienen y se pidentodas las constancias administrativas. En lamayoría de las causas penales en donde losimputados, son profesionales de la medicina, nohemos encontrado en forma paralela un juiciocivil por reclamo de daños y perjuicios, es más,en las últimas tres, en las cuales intervino laDra. Tato, dos homicidios culposos y por otrolado unas lesiones culposas, únicamente en laslesiones culposas se habían iniciado accionesciviles, en las otras dos no. En una, la familiarde la víctima ya había pasado el tiempo parainiciar las acciones y todavía en el otro homici-

dio culposo había un tiempo, pero no era laintención de ninguno de los dos obtener unresarcimiento pecuniario, ellos lo único quequerían saber, que era lo que realmente habíapasado, y en esto vuelvo a otro punto primordialque ya lo toco la Dra. de los Santos y la Dra.Tato. Es la pésima o a veces ausente relaciónmédico -paciente , pero en todas las causas vuel-vo a reiterar , los denunciantes se han presenta-do manifestando, que nunca fueron informadosdebidamente de los riesgos de las intervencionesa las cuales fueron sometidos, ni de la patologíaque tenían. Que sus reclamos, sus preguntas,nunca fueron satisfechas en tiempo y en formaapropiada y no nos podemos olvidar que elpaciente no médico no entiende la diferenciaentre una situación de urgencia o una situaciónde emergencia, para él cualquier síntoma quepresente , es de peligro inminente, los profesio-nales médicos saben diferenciar, pero si esto nose lo transmite a los pacientes, ellos nunca lovan a saber. La relación médico-paciente esimportantísima, lamentablemente nos pasa anosotros, estar sobrepasados por el exceso detrabajo, estar trabajando muchísimas más horasen relación al sueldo que recibimos, pero no nospodemos olvidar de la vocación, en la profesiónque tanto nosotros como Uds. estamos ejercien-

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do. Nosotros tenemos la obligación desde elpunto de vista judicial de atender a la víctima,que venga a la fiscalía y escucharla, y si no megusta escuchar a la víctima, no puedo estar en lafunción que estoy, porque es el deber que tengo.Otras de las características que también hemosvisto en las causas penales, ha sido el tema,como bien se dijo, de historias clínicas total-mente incompletas. Es cierto que en la Provinciade Bs. As. no tenemos ningún tipo de norma quenos regule como confeccionar una historia clíni-ca, pero en materia penal la historia clínica ,tiene una prioridad, una importancia, una rele-vancia que es innegable, porque lo que no estáescrito, no se hizo, lo que no esta escrito no valeen penal, para mi por la certeza negativa de loque habló la Dra. Tato, ya una historia clínicaincompleta, deficiente, donde no tenemos loscontroles, que el médico no controle sobre elpersonal de enfermería para ver si se suministra-ron las medicaciones, que el médico dijo quehabía que suministrarle al paciente en la formaque lo tenían que haber hecho . Todo eso creauna presunción in instantum en contra del profe-sional médico. ¿Que es esto de la presunción ininstantum?, que nosotros como justicia en laparte penal tenemos ya mínimamente probadopara ir a un debate oral que el médico no actúocon la debida diligencia.

En la actualidad la mayoría de las profesionesantiguamente llamadas liberales, son simplesempleos y están sujetos a juicio de responsabili-dad. Aquellos juicios, causas penales que tene-mos en la fiscalía, en donde son médicos losimputados, son la minoría, la mayoría son acci-dentes de tránsito, por eso les vuelvo a reiterar ,que no creo que haya una industria del juicio.

El Poder Judicial no es enemigo de los médi-cos, los médicos tampoco son enemigos nues-tros, creo que hay que acercarse más alpaciente, acompañar todos los aportes proba-torios que tengan y nosotros somos concientesdesde el Poder Judicial de Lomas de Zamorade cómo trabajan los médicos, porque no setienen que olvidar que también nosotros perte-necemos mal que bien, a la administraciónpública provincial, y tenemos las mismas falen-cias que Uds. tienen en sus funciones. Creo quelos propios médicos en defensa de su profe-sión tienen que ir marcando que profesionalactúa correctamente y que hay que hacer.

DR. ALFREDO ROMERO

Se refirió a su experiencia, desde el CuerpoMedico Forense del Ministerio Publico de laProv. de Buenos Aires, del DepartamentoJudicial de Lomas de Zamora. Se reciben cau-sas en consulta de los tribunales o de las fisca-lías, relacionadas con la mala praxis medica.De acuerdo con los tres expositores previos,esta de acuerdo con la importancia de la histo-ria clínica. Considera que las historias son engeneral deficientes, sobre todo en lo referente ala evolución de los pacientes. Reafirma que loque esta escrito en la historia, fue realizado, ylo que no figura, desde el punto de vista penal,no ha sido realizado. Considera que una evolu-ción bien realizada, volcada en la historia clíni-

Muchas veces hemos tenido, historias clíni-cas que ni siquiera nuestros peritos médicoso los peritos de parte propuestos han podi-do leer por la caligrafía de ciertos profesio-nales, entonces para mí, el tema de la legi-bilidad es importante, que sea legible y quesea completa, que sea cronológica, todo loque se hace hay que ponerlo.Lamentablemente los médicos tienen queprestarle atención a esta fase administrati-va de su labor, que no es ajena y va a ser ala defensa también de Uds.

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ca, es la única defensa que tiene el medico. Porotro lado, es la prueba que tiene el pacientepara accionar contra el medico. Por supuesto,todas las omisiones, los errores, falta de evolu-ciones, por ejemplo fecha de ingreso delpaciente, faltan actualizaciones de días enteros,con pacientes que se internan, se evoluciona undía, se omite el resto y al décimo día fallece.Que ocurrió entre tanto?. Se omitió por acciónu omisión? Se considero perjudicial anotardatos?. Todo debe ser volcado en la historia yaque hay una obligación de medios y no deresultados. Muchas de las causas comienzanporque hay gente no bien intencionada alrede-dor del medico y del paciente, o hay mala rela-ción medico -paciente, o competencia deslealentre colegas, o comentarios no bien intencio-nados de otros médicos, expresiones en vozalta, gestos,, etc. y el paciente es incentivadopara hacer denuncias. Con respecto a la historia clínica, no es posiblenegarle información al paciente, salvo que elprofesional considere que dicha informaciónpuede afectar negativamente al paciente, lo queobliga a contactarse con la familia o con asis-tencia profesional psicológica o psiquiátrica

correspondiente. Las instituciones tienen laobligación de conservar las historias origina-les. Deben ser entregadas copias, salvo ordenjudicial, y es importante que en la documenta-ción figuren perfectamente identificados losprofesionales actuantes, el orden cronológicode los acontecimientos ya que su evaluaciónpermite determinar, por ejemplo que un hema-tocrito pedido un día, fue realizado a las 6horas o a las 22 horas de ese mismo día. Debenfigurar las indicaciones, y el control de que lasmismas han sido realizadas, ya que el resultadode un estudio a destiempo puede significar ladiferencia entre instalar un tratamiento o no.Esto es evaluado por el magistrado, al que no leinteresa saber que se solicito un estudio, peroque este no se realizo por alguna causa, ya queesto es responsabilidad del medico cuestiona-do.Con relación a los peritos forenses, hay peritosde oficio en Lomas de Zamora, desde el01/05/2001, que ingresan por su formaciónprofesional en una especialidad, y formaciónen medicina legal primordialmente, tratando deimponer características científicas pondera-bles. El perito debe ser una persona de bien,con interés en aprender, formarse, actualizarse,y ser concientes del trabajo medico y de lascondiciones y limitaciones de su profesión.

La relación con el paciente es fundamental,ellos deben comprender que los médicos sonseres humanos, no dioses, se pueden equivo-car, y que hay porcentajes de éxitos y fraca-sos.

En resumen la función del perito forense, esacercar al magistrado las circunstancias derazonabilidad que tiene una causa para ser dis-cutida o no.

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CONCLUSIONES

Poco después del mediodía se reunieronlas mesas de trabajo convocadas, cuyas conclu-siones son las que transcribimos a continuación:La Mesa de Obstetricia fue integrada conMiembros de la Especialidad, jefes de ServiciosHospitalarios e invitados especiales; LicenciadasObstétricas, autoridades del Colegio deObstétricas de la Pcia. de Bs. As., Distrito VI. LaMesa produjo las siguientes recomendaciones:

Se destaca en primer término la impor-tancia de la Atención primaria en Obstetricia,como herramienta valida en la pesquisa y preven-ción de aquéllas enfermedades y anomalías quepueden afectar la normal evolución del embarazoy que pueden complicar e incidir negativamenteen el resultado de los partos. Son alteracionesademás, que constituyen de por sí una proporciónelevada y altamente significativas de la morbi-mortalidad neonatal actualmente observada. Seseñala además, que esta atención Primaria debeser brindada por Profesionales especialmente for-mados para ello, y no como parte de un modelo osistema de atención, que se sustenta en principiosgenerales y en la necesidad de minimizar el costode la atención, como se propició en la década delos 90. Atendiendo que la mayor proporción dedemandas se fundamentan en hechos acaecidosen la evolución del Trabajo de Parto y en la aten-ción del mismo, y que las contingencias de estosmomentos suelen no estar claramente especifica-dos y documentados en las historias clínicas, fueopinión unánime de la mesa el recomendar laaplicación obligatoria y universal en losEstablecimientos donde se brinda AtenciónObstétrica, de la HC Obstétrica recomendada porel CLAP/OMS/OPS, que incluye el partograma yla curva de alerta. Se recomienda además la HCinformatizada para el seguimiento y control de laevolución del embarazo. La Mesa entiende que laaplicación razonable y adecuada de ambas HC,redunda no sólo en una mejor documentación delos actos médicos, sino que también, expresaráclaramente e indiscutible, el grado de la calidad

de la atención brindada. Se recomienda elevar laspresentes recomendaciones a los Colegios corres-pondientes, Consejos Superiores, recabando suadhesión y acompañar el reclamo ante lasAutoridades del Área de Salud Nacional yProvincial, Comunales, Cámaras Empresarialesde Sanatorios y Clínicas, Prepagas, PrepagosGremiales, Sociedades Científicas Provinciales. yNacionales, solicitando que implementen obliga-toriamente la presente propuesta, entendiendoque la misma no sólo es beneficiosa para brindaruna mejor calidad en la atención de la embaraza-da y su Parto sino también como instrumento útilal momento de reducir los reclamos que se sus-tentan en razones exclusivas del afán de lucrodesmedido e injusto demostrado por grupos deaprovechados y oportunistas. Entendemos que elriesgo de recibir una demanda injusta constituyeuna realidad de la cual no podemos evadirnos,pero que sí podemos enfrentar con mejores posi-bilidades, en la medida de que tomemos concien-cia de ello. El mejor seguro y protección delMédico es la HC., quizás el mejor de sus escudos.Pero para que esto sea así, se deben cumplir y res-petar un mínimo de pautas al respecto. De otraforma, lejos de protegernos, se transforma, comoocurre en un alto porcentaje de casos, en un ins-trumento favorable a quienes pretenden nuestracondena. La necesidad de aplicar un modeloúnico, para el ámbito Público y Privado, de histo-ria clínica que contemple como mínimo los con-tenidos de la historia clínica del S.I.P. (sistemainformático perinatal) en el control del embarazoy la curva de alerta en la evolución del trabajo departo. Como así también lo propuesto por elC.l.A.P. (Centro Latinoamericano de AtenciónPerinatológico), la OMS. y la OPS.Que el uso y los beneficios de la aplicación de lomencionado en el punto anterior, sea comunicadoa las distintas autoridades ministeriales, comuna-les, Consejo Superior, Colegios de Médicos, enti-dades primarias de la salud, ,A.C.L.I.B.A.,F.E.C.L.I.B.A., y demás centros de salud queinvolucren la atención materno-infantil. Que suimportancia y uso sea incluido en la currícula de

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la especialidad de obstetricia que se dicta enfacultades públicas y privadas. Que constituya uncapítulo a incluir en los cursos que soliciten elreconocimiento y/o auspicio de los ColegiosMédicos, Congresos y/o Jornadas de lasSociedades Científicas. La aplicación de lamisma, una vez difundida tal como proponemosdebiera ser exigida a los profesionales de la espe-cialidad como requisito para acceder a la cober-tura del FAS.

Las mesas de Clínica Quirúrgica y Ortopedia yTraumatología, se abocaron fundamentalmente aencontrar un consenso criterioso y uniforme, decuales debían ser los elementos que debían vol-car los médicos, en las Historias Clínicas, enten-diendo que, es la única documentación probatoriade la práctica realizada al enfermo.Se adjuntaron a modo de HC informatizada, cua-les serían los mínimos contenidos con los quedebería contar ante una eventual contingencia osituación que comprometa el accionar del espe-cialista.

HISTORIA CLINICAIMPORTANCIA INSTITUCIONAL

La Historia Clínica (HC) es "la constancia escri-ta de todos los exámenes médicos y estudios rea-lizados; así como también de todo lo efectuado enel transcurso de la enfermedad y de los trata-mientos llevados a cabo" .También puede entenderse como " el documentoen el que se registra la totalidad del hecho médi-co y el medio que permite valorar (entre muchasotras cosas) la calidad del trabajo médico reali-zado, siendo por sobre todo el elemento impres-cindible para la diagnosis y la elección terapéuti-ca. Así resulta un lógico ordenamiento fundadoen un método sistematizado"El valor, la trascendencia y el significado de laHC pueden resumirse en los siguientes puntos:

* Registro de diagnóstico y tratamiento.* Elemento para evaluar calidad de atención

médica ofrecida.* Documento legal.* Elemento para la evaluación de los

profesionales actuantes.* Aporte de elementos de juicio para la

evaluación de Servicios e Instituciones.* Documento e instrumento básico y

fundamental para la Auditoria Médica.* Material de consulta.* Fuente de información para investigación

médica.* Instrumento de aprendizaje continuo.* Fuente de casuística y estadística.

Para obtener los resultados que satisfagan lasnecesidades médicas, técnicas y legales, laInstitución por etapas, deberá evaluar:

Veracidad: Si la ocasión lo amerita se realizaráauditoria en terreno

Rigurosidad técnica de los registros: los datosen ella contenidos deben ser realizados con crite-rios objetivos y científicos, y no dubitativos.Coetaneidad de registros: la HC debe realizarsede forma simultánea y coetánea con la asistenciaprestada al paciente.

Completitud: debe contener datos suficientes ysintéticos sobre la patología del paciente debién-dose reflejar en ella todas las fases médico lega-les, que comprenden todo acto clínico asistencial.Así mismo debe contener todos los documentosintegrantes de la HC (detallados en estructura yordenamiento), desde datos administrativos, con-sentimiento informado, informe de asistencia,protocolos especiales, parte quirúrgico-anestési-co, etc.

Identificación del profesional: todo facultativoque intervenga en la asistencia del paciente,incluyendo ínterconsultores debe constar su iden-tificación con firma, sello.

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Nombre y Apellido..........................................................................................................

N de Historia Clínica Parte Policial N :

Diagnostico al Ingreso :................................................................................................

Accidente Si No

Motivo de Internación:...............................................................................................................................................................................................Enfermedad Actual...........................................................................................................Antecedentes: Diabetes Si ......No.....Cardiopatía Si .......NO.......Alérgico Si .....No--

Lúcido Si No Febril Si No Frec. Cardiaca

Observaciones...........................................................................................................................................................................................................................................Cabeza Inspección Normal Patológica

Traumatismo Si ....No.... Heridas Si..... No....... Glasgow.......

Observaciones.....................................................................................................................................................................................................................

Cuello Pulsos Carotídeos Normal Patológico

Observaciones.....................................................................................................................................................................................................................

Fractura Si No

Observaciones.....................................................................................................................................................................................................................

Tórax Inspección Normal Patológica

Trumatismo Si......No......

Observaciones.....................................................................................................................................................................................................................

Auscultación Normal Patológica

Entrada de Aire................ Normal Patológica

Observaciones.....................................................................................................................................................................................................................

Abdomen Inspección Normal Patológica

Observaciones.....................................................................................................................................................................................................................

Palpación Normal Patológica

Observaciones.....................................................................................................................................................................................................................

Percusión Normal Patológica

Observaciones...............................................................................................

Coloración de Piel Normal Patologica

Observaciones.....................................................................................................................................................................................................................Pelvis y Genito-Urinario

Inspección Normal Patológica

Observaciones.....................................................................................................................................................................................................................

Fractura de Pelvis Si....No..... Estable Inestable

Observaciones.....................................................................................................................................................................................................................

APARATO LOCOMOTOR: Lesión Traumática Si......No...... Aguda........Crónica........

MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO ......DERECHO......AMBOS...... Alineado Si.....No...... Movilidad Normal.......Anormal-------Pulsos........................................Sensibilidad .......................Edema.........Fractura.......Luxación...... Expuesta........... Cerrada..........OBSERVACIONES.:..........................................................................................................................................................................................................

MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO ... .DERECHO-- --AMBOS.........Alineado Si....No.... Movilidad Normal ........Anormal........Pulsos.......................................Sensibilidad.......................Edema.......Fractura.........Luxación ........... Expuesta........Cerrada.........OBSERVACIONES............................................................................................................................................................................................................

COLUMNA VERTEBRAL:

Inspección Normal Patológica

Observaciones.....................................................................................................................................................................................................................

Palpación Normal Patológica

Observaciones.....................................................................................................................................................................................................................

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:RX..................................................................................................................................................................-------------------------------------------------------------------------------------------------------LABORATORIO:....................................................................................................................................................................................................................................................................................OTROS.......................................................................................................................................................... Impresión Diagnóstica

1.-2.-3.-TRATAMIENTO A INSTITUIR:

FIRMA Y COMPRENDE CONSENTIMIENTO INFORMADOSi........No.....

Firma del paciente aclaración y DNI

Servicio de Ortopedia y Traumatología

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Nombre y Apellido.........................................................................................................

N de Historia ..............................................................................

Lúcido Si No Febril Si No Frec. Cardiaca

Observaciones....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Cabeza Inspección Normal Patológica

Observaciones............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Cuello Inspección Normal Patológica

Observaciones............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Palpación Normal Patológica

Observaciones.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tórax Inspección Normal Patológica

Observaciones............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Palpación Normal Patológica

Observaciones..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Percusión Normal Patológica

Observaciones..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ascultación Normal Patológica

Observaciones...................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Abdomen Inspección Normal Patológica

Observaciones...................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Palpación Normal Patológica

Observaciones..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Percusión Normal Patológica

Observaciones...................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Ascultación Normal Patológica

Observaciones...................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Pelvis y Genito-Urinario

Inspección Normal Patológica

Observaciones............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Palpación Normal Patológica

Observaciones...................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Examen Proctológico

Inspección Normal Patológica

Observaciones............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Palpación Normal Patológica

Observaciones...................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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Tacto Rectal

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Impresión Diagnóstica

1.-

2.-

3.-

Tratamiento a instituir

Evaluación Clínica Quirúrgica

PARTOGRAMA - CLAP - OPS.OMS