Comparison of methods for estimating glomerular filtration ratein critically ill patients with acute kidney injuryJosee Bouchard1, Etienne Macedo, Sharon Soroko, Glenn M. Chertow, Jonathan Himmelfarb,Talat Alp Ikizler, Emil P. Paganini and Ravindra L. Mehta DM, FACP, FASN. Program to ImproveCare in Acute Renal Disease (PICARD)

INTRODUÇÃO• A IRA é uma condição muito comum no ambiente

hospitalar principalmente em pacientes críticos, aumentando a morbi-mortalidade.

• Uma avaliação mais precisa da função renal é importante para otimizar a infusão de drogas, já que estas contribuem para a toxicidade renal.

• Várias fórmulas para estimar a TFG (Cockcroft-Gault ou modificação da dieta na Doença Renal (MDRD)).

• A função renal não é uma constante.

• Foi desenvolvida uma equação Jelliffe para estimar a TFG em no-steady-state, no entanto as fórmulas não são formalmente comparadas.

• O PICARD(Programa para melhorar o atendimento na Doença Renal) foi um estudo multi-centrico de coorte que analisou as características do paciente e dos padrões de práticas associadas a resultados adversos e favoráveis após IRA.

• Usando dados de PICARD, nós supusemos que TFG é superestimada pelo Cockcroft-Gault e MDRD em comparação com a equação Jelliffe e uma modificação da Jelliffe com concentração de creatinina sérica.

MATERIAIS E MÉTODOS

•PARTICIPANTES:•Fev/99- ago/01: pacientes em UTI com

IRA foram avaliados pelo grupo PICARD para avaliar o potencial de participação em 5 grandes centros.

•O consentimento informado e protocolo foi na adesão com a Declaração de Helsinque.

• IRA :aumento na Crs ≥ 0,5 mg / dL,• Cr sérica de base <1,5 mg / dl ou um aumento

no Crs ≥ 1,0 mg / dL, quando a creatinina basal foi ≥ 1,5 mg / dL e <5,0 mg / dL.

• Creatinina basal foi definida como o valor mais próximo dentro de 6 meses de internação.

• Os critérios de exclusão: <18 anos, presos, mulheres grávidas, crs> 5,0 mg / dL, diálise anterior, o transplante de rim, IRA por obstrução do trato urinário, hipovolemia e responsivo a fluidos.

• 618 pacientes incluídos no banco de dados, foram selecionados todos os pacientes não-oligúricos com um consecutivo aumento na Crs há mais de 3-7 dias antes de diálise (n = 191).

• Entre os 191 pacientes, 12 tiveram medidas de clearance de creatinina urinária. As concentrações foram geralmente medidos a cada 24 h.

• Foram incluídos o valor de creatinina, todas as manhãs nas análises. Os estudos de laboratório e estado líquido foram obtidos diariamente durante toda a estadia na UTI.

• Os pacientes que foram dialisados após o 3º dia - para período de 7 dias não foram excluídos, pois Crs e o equilíbrio de fluidos incluídos nesta análise não foram afetadas.

Estimativa da TFG usando Cockcroft-Gault, MDRD, Jelliffe e Jelliffe Modificado

• Foi estimada a TFG (mL / min) usando:• Cockcroft-Gault :idade, sexo, peso e CRs.

• MDRD abreviada (idade, raça, gênero e SCR),TFG (mL/min/1.73 m2)

• calculado de Cockcroft - Gault estimado em 1,73 m2 de superfície corpórea.

• equação Jelliffe para a função renal instável.

((Volume de distribuição × (Csr dia1− Crs dia2))

+produção de creatinina) × 100/1440/média Crs.

• O CRs ajustada foi medida na equação de Jelliffe para calcular a TFG Modificada Jelliffe.

• Jelliffe equações foram indexados à área de 1,73 m2 de superfície corporal.

Calculamos clearance de creatinina urinária utilizando a seguinte equação

clearance de creatinina urinária (ml / min) = creatinina urinária (mg / dl) * Volume urinário (ml) / creatinina (mg / dl) * tempo (min).

As análises estatísticas• As variáveis contínuas foram expressas como média ± desvio padrão

ou mediana e intervalo interquartil e comparados usando o teste t de Student ou o teste de Wilcoxon de classificação, conforme o caso.

• As variáveis categóricas foram expressas em proporções e comparado com o qui-quadrado ou teste Exato de Fisher , conforme o caso.

• Os coeficientes de correlação entre as quatro equações com clearance de creatinina urinária calculada com a correlação de Spearman coeficiente conforme o caso.

• Usamos Bland-Altman para avaliar a desempenho de equações alternativas como um preditor de creatinina urinária apuramento.

• Todos os testes foram estatísticos dois lados, e P <0.05 considerado significativo.

Resultados• Foram identificados 191 pacientes não-oligúricos com

aumento de Crs em mais de 3-7 dias antes de qualquer método de substituição renal.

• Fora dos 191 pacientes, 12 tiveram medições de creatinina urinária apuramento.

• A duração das coleções variou de 4-24 h. • Quatro dos 12 pacientes receberam diuréticos

durante medição de depuração de creatinina urinária, sendo as doses 40, 80, 240 e 780 mg / dia.

• A média de saldo diário cumulativo no líquido cefalorraquidiano variaram de 2,0 ± 3,6 L / dia para 6,7 ± 7,1 L / dia durante os 7-dias período.

• Clearance de creatinina urinária foi medida em 12 pacientes.

• As correlações entre creatinina urinária foram apuradas por: Cockcroft-Gault, MDRD, Jelliffe e Modificado Jelliffe foram 0,67 (P = 0,009), 0,89 (P <0,001), 0,75 (P = 0,002) e 0,72 (P = 0,003), respectivamente.

• A média percentuais de superestimativa de Cockcroft-Gault, MDRD e Jelliffe, em comparação com folgas urinária de creatinina foram 80%, 33%, 10%, respectivamente.

• Modificado por Jelliffe subestimado TFG de 2%. • O CRs média variou entre 3,6 ± 1,5 e 4,0 ±

1,7 mg / dL quando depuração da creatinina urinária foram medidos.

• avaliar os valores deTFG em um coorte maior, (Cockcroft - Gault, MDRD, Jelliffe e Jelliffe Modificada) em todos os pacientes não-oligúricos, com um aumento consecutivo no CRs mais de 3-7 dias antes de qualquer diálise (n = 191).

• Crs média variou de 2,3 a 4,6 mg / dL ao longo de 7 dias. • Valores da TFG estimada Cockcroft-Gault e MDRD foram maiores

do que aqueles obtidos Jelliffe a partir das equações.• Estimativas de Cockcroft-Gault foram 49% e 69% superior ao

Jelliffe e Jelliffe modificado, respectivamente (29% e 47% quando Cockcroft-Gault foi ajustada).

• Estimativas MDRD foram 15% e 30% superior ao Jelliffe e Jelliffe modificado.

• A diferença média absoluta entre Cockcroft-Gault e Modificado Jelliffe foi 12.1mL/min (8.9-16.3mL/min intervalo) e entretanto a TFG por MDRD e Jelliffe modificado foi de 5,4 mL / min (variação de 3,4 - 7,5 mL / min).

•superestimação relativa no Cockcroft-Gault comparado a Jelliffe modificado foi superior ao diagnóstico IRA (16,3 mL / min) e a diminuição da função renal como diminuiu ao longo do tempo (8,9 mL / min).

•Além disso, a superestimação relativa foi maior para os pacientes com menor Crs inicial.

Discussão• As equações para estimar a TFG são utilizadas por médicos

e farmacêuticos apesar da ausência de validação por estudos prospectivos para apoiar a validade do método.

• Poucos estudos têm sido feitos para melhorar a estimativa da TFG em pacientes críticos e os que existem incluíram pacientes com função renal estável.

• Na IRA existem 3 fatores que influenciam a estimativa da função renal: função renal verdadeira, variação da creatinina e o equilíbrio de fluidos.Em 2002, Jelliffe publicou uma equação para estimar a TFG em pacientes, que considerou as flutuações da função renal e produção de creatinina sem a necessidade de coleta de urina.

• A equação de Jelliffe é baseada no conceito de que as mudanças diárias na Crs depende da diferença entre a produção de creatinina. Estimativas TFG no AKI 105

• Produção de creatinina é ajustada para idade e também para a doença renal crônica, como a produção de creatinina geralmente diminui com o declínio da função renal.

• A equação de Jelliffe foi validado contra 584 afastamentos da creatinina urinária de 29 pacientes. Os resultados obtidos a partir da equação foram próximos aos de medidas clássicas de clearance de cr urinária na urina de 24 horas.

• Para estimar a água corporal total, Jelliffe utiliza um volume de distribuição de creatinina (em litros) equivalente a 0,4 (em vez de 0,6) × peso (kg), como é utilizada atualmente.

• Realizaram a correção de balanço hídrico com 0,4 e 0,6 e obtiveram resultados semelhantes com ambos coeficientes (dados não mostrados).

• A equação não Jelliffe inclue variações na CRs, devido à administração de fluidos.

• A creatinina é uma substância hidrossolúvel e sua concentração varia com as flutuações da água no corpo total

• Uma fluidoterapia agressiva pode abaixar a Crs e aumentar a TFG falsamente.

A superestimação relativa da TFG no IRA com Cockcroft-Gault e MDRD foi mais acentuado quando TFG basal foi maior.

• Pequenas variações absolutas no CRs é refletida como grandes mudanças em relação com uma TFG menor.

• Neste estudo, os pacientes tinham uma taxa média líquido positivo saldo de 0,95 L / dia.

• Os pacientes com acúmulo de líquido teriam uma TFG superestimada o mais perto de Cockcroft - Gault e MDRD.

• Portanto, na prática, é indiscutivelmente mais importante ajustar a produção de creatinina e equilíbrio de fluidos no início de um episódio de IRA, quando a CRs inicial está dentro da normalidade, ou quase assim.

• É importante ajustar a dosagem de drogas e também pode influenciar o calendário de início de terapia renal substitutiva. A melhor avaliação da TFG em IRA poderia ser usado para melhorar a avaliação da IRA e terapêutica com concomitantes intervenções.

• O Cockcroft - Gault é mais comumente utilizados para estimar a TFG para dosagem de drogas em IRC, ainda não é conhecida a superestimativa da funçao renal na IRA.

• O uso das equações de Jelliffe poderia ajudar a evitar esse erro no ajuste da IRA, se as equações Jelliffe fornecer estimativas mais precisas da TFG.

• Equações Modified Jelliffe poderia ser facilmente integradas em um programa de computador para facilitar a regimes de dosagem de medicamentos . Outros medicamentos, incluindo fluconazol, penicilinas de espectro estendido, cefalosporinas e quinolonas, com amplo índice terapêutico poderão ser prescritos de forma mais segura e menos gastos potencialmente mais baixo quando guiado por melhores equações de estimativa aplicável ao ambiente hospitalar no contexto da IRA.

• Além disso, Jelliffe modificado pode ainda ser aplicada a pacientes com DRC.• Embora a diferença absoluta da TFG parece ser relativamente pequena, essas

equações podem ser utilizadas para avaliar pontos do tempo para iniciar a diálise em pacientes não-oligúricos.

• Estas equações poderiam melhorar a caracterização e comparação da função renal nestes pacientes.

• MDRD superestima a creatinina na IRA em comparação com as equações Jelliffe. Estes achados estão em nítido contraste com os resultados observados em constante estado, onde a equação MDRD foi mostrado para subestimar TFG em até 20 mL/min/1.73 m2 ou mais, especialmente em pessoas normais, ou quase normal função renal.

• Este estudo tem vários pontos fortes. O estudo PICARD prospectivo multicêntrico com clínica longitudinal e os dados laboratoriais e informações diárias sobre a administração de fluidos, e perda de equilíbrio.

• A população é razoavelmente uma representante de pacientes graves com DRA.

• Este estudo também tem várias limitações. Não foi usado um 'padrão ouro' para avaliar a TFG.

• Coletas de urina têm não foram completamente validadas como um substituto para a função renal na IRA.Comparações do TFG estimada medida com clearance de creatinina urinária foram limitados devido ao pequeno tamanho da amostra e a fase avançada de IRA nestes pacientes (média de níveis Crs variou de 3,6 a 4,0 mg / dL).

• O gráfico de Bland-Altman revelou uma menor desvio para a equação do MDRD em relação ao Jelliffe, no entanto, isto pode refletir os fatores incluídos no Jelliffe, tais como a geração de creatinina, que exige consideração de dois valores seqüenciais de creatinina sérica.

• Desde que a IRA não é um estado estacionário 2 valores diferentes de creatinina mudariam o resultado, pela taxa de catabolismo para uma depuração estimada. Enquanto que a equação MDRD uma única Crs.

• Em pacientes com IRA menos grave há uma variação considerável na estimativa TFG quando se utiliza o Cockcroft-Gault, MDRD, Jelliffe e Jelliffe modificado e não poderíamos validar o resultados com clearance de creatinina na urina em todos os pacientes.

• Futuros estudos com medidas mais precisas da função renal em populações maiores podem ajudar a refinar o Jelliffe e seu fator de correção para o equilíbrio de fluidos.

• Desde que os pacientes têm oliguria, anuria e creatinina muito baixa , os resultados do estudo não devem ser generalizados para esses pacientes.

• Finalmente, estudos adicionais são necessários para melhorar a estimativa da TFG durante a recuperação da função renal.

•Conclui-se que em pacientes críticos com IRA grave, a TFG tradicional tendem a superestimar a função renal e de Cockcroft - Gault não deve ser aplicado. Estes resultados devem ainda ser validado usando uma amostra maior de pacientes e enfatizar a necessidade de continuar a melhorar as técnicas de estimativa TFG durante a evolução, e a recuperação da IRA.

Bibliografia

•Bouchard J., Macedo E. et cols. Comparison of methods for estimating glomerular filtration rate in critically ill patients with acute kidney injury, Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 102–107doi: 10.1093/ndt/gfp392Advance Access publication 13 August 2009