Upload
others
View
12
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
JOURNAL READING JENIS TREMOR PADA PENYAKIT
PARKINSON : STUDI DESKRIPTIF
MENGGUNAKAN KLASIFIKASI
BARU
Pembimbing :
dr Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp. S
Oleh : Wijayanti Indah Purnamasari H2A012011P
Pengantar Tremor, salah satu manifestasi paling khas dari
Penyakit Parkinson (PP) dan sering merupakan tanda yang muncul, terjadi pada sekitar 75% pasien dengan PP, yang menggolongkannya sebagai gejala kedua yang paling menyusahkan. 1,2
[1] A. Barbeau, “Parkinson’s disease: clinical features and etiopathology,” in Handbook of
Clinical Neurology. Vol. 5. Extrapyramidal Disorders, P. J. Vinken, G. W. Bruyn, and H. L. Klawans, Eds., pp. 87–152, Elsevier Science Publishers B,New York, NY, USA, 1986.
[2] M. Politis, K. Wu, S. P. G. B. Molloy, K. E. Chaudhuri, and P. Piccini, “Parkinson’s disease symptoms: the patient’s perspective,” Movement Disorders, vol. 25, no. 11, pp. 1646– 1651, 2010.
Tremor klasik dilaporkan sebagai resting tremor 4-7 Hz, sering asimetris, yang berhenti dengan gerakan sesuai kehendak [4].
Hanya resting tremor adalah kriteria diagnostik positif untuk PP [4, 5].
Namun, aksi tremor, baik pure tremor atau dicampur dengan resting tremor, sering diamati pada PP dan memiliki prevalensi dilaporkan setinggi 92% [5].
[3] W. J. Zetusky, J. Jankovic, and F. J. Pirozzolo, “*e heterogeneity of Parkinson’s disease: clinical and prognostic
implications,” Neurology, vol. 35, no. 4, pp. 522–526, 1985.
[4] H. Teravainen and D. B. Calne, “Action tremor in Parkinson’s disease,” Journal of Neurology, Neurosurgery
and Psychiatry, vol. 43, no. 3, pp. 257–263, 1980. [5] W. E. Koller, B. Veter-Overfield, and R. Barter, “Tremors in early Parkinson’s disease,” Clinical
Neuropharmacology, vol. 12, no. 4, pp. 293–297, 1989.
1998, Konsensus tentang
Tremor (MDS) :
tipe I, resting dan action
tremor dengan frekuensi
yang sama;
tipe II, resting dan action
tremor dengan frekuensi
yang berbeda; dan
tipe III, pure action tremor.
klasifikasi fenomenologis klinis
dari PP, menamai ulang :
tipe I, pure resting tremor;
tipe II, mixed action dan resting
tremor dengan frekuensi yang
sama (dibagi lagi menjadi
tremor yang muncul kembali
dan berkelanjutan);
Tipe III, pure action tremor; tipe
IV, mixed action dan resting
tremor dengan frekuensi
berbeda.
Pasien dan Metode
Resting tremor :
tremor yang terjadi ketika lengan
beristirahat di pangkuan atau di samping. Kami
juga meminta pasien untuk menyelesaikan tugas
yang meningkatkan amplitudo tremor, baik
tugas mental.
Action tremor
Kinetic tremor tremor yang muncul selama
perpindahan tangan.
Getaran postural dinilai untuk peregangan
lengan, posisi sayap kelelawar, dan ekstensi
pergelangan tangan.
mixed tremor
rekaman accelerometrik dibuat menggunakan metodologi yang dijelaskan sebelumnya [11].
Resting dan action tremor dianggap memiliki frekuensi yang sama ketika perbedaan puncak frekuensi di bawah 1,5 Hz.
Evaluasi klinis dilakukan dalam waktu OFF (12 jam setelah dosis levodopa terakhir).
[11] A. Gironell, J. Kulisevsky, B. Pascual, and M. Barbanoj, “Routine neurophysiological tremor
analysis as a diagnostic tool for essential tremor,” Journal of Clinical Neurophysiology, vol. 21, no. 6, pp. 446–450, 2004.
[12] G. Deuschl, P. Krack, M. Lauk, and J. Timmer, “Clinical neurophysiology of tremor,” Journal of Clinical Neurophysiology, vol. 13, no. 2, pp. 110–121, 1996.
Dalam pemeriksaan neurologis, lengan paling
terpengaruh pada setiap pasien, item rigiditas dari
bagian evaluasi motorik dari Skala Penilaian
Penyakit Parkinson (SPPP) digunakan sebagai
ukuran keparahan parkinsonisme.
Juga dinilai berdasarkan tinjauan grafik dan
laporan pasien adalah beberapa faktor klinis yang
berkorelasi dengan tipe PP tremor: usia, jenis
kelamin, riwayat keluarga tremor, durasi penyakit,
fluktuasi motorik, dan pengobatan dengan anti-
kolinergik atau beta-blocker.
Untuk analisis deskriptif, variabel kategori
dilaporkan sebagai persentase dan jumlah
kasus, dan variabel kuantitatif dilaporkan
sebagai rata-rata ± standar deviasi.
Tes X2 digunakan untuk menilai hubungan
tipe tremor dengan variabel jenis kelamin,
riwayat keluarga PP, adanya fluktuasi
motorik, penggunaan antikolinergik, dan
penggunaan beta-blocker.
Analisis varians (ANOVA) dilakukan untuk
mempelajari hubungan antara variabel
kuantitatif variabel-usia, usia pada diagnosis
PP, durasi penyakit, dan skor SPPP untuk
rigiditas-dengan jenis tremor sebagai variabel
independen.
Untuk semua analisis, tingkat statistik
signifikansi ditetapkan pada 5% (alpha 0,05,
dua sisi). Paket statistik yang digunakan
adalah IBM-SPSS (ver. 22.0).
Hasil
Sebanyak 315 pasien (166 pria dan 149 wanita) dengan usia rata-rata 76,4 tahun (kisaran 60-85 tahun) dimasukkan dalam penelitian ini.
Tabel 2 menunjukkan karakteristik demografi dan klinis pasien menurut seri kami.
Tabel 3 menunjukkan data accelerometrik untuk mixed tremor.
Sekitar 30% pasien mengalami tremor tipe I, 50% memiliki tipe II (25% II-R dan 25% II-C), 19% memiliki tipe III, dan 1% memiliki tipe IV.
Tidak ada hubungan signifikan yang
ditemukan antara variabel klinis yang diteliti dan tipe
tremor:
usia (p=0,232),
jenis kelamin (p=0,092),
durasi penyakit (p=0,238),
skor Hoehn dan Yahr (p=0,358),
riwayat keluarga mengalami PP (p=0,766),
persentase fluktuasi motor (p= 0,788),
dan skor rigiditas (p=0,990).
Gambar 1: Tipe tremor
pada penyakit Parkinson
dijelaskan secara grafis.
Perbedaan frekuensi X
dan Y di atas 1,5 Hz.
Diskusi
Kami mengusulkan label baru untuk tipe tremor yang diamati dalam PP berdasarkan murni pada fenomenologi klinis.
Dalam seri kami, kami menemukan persentase tremor yang paling umum di PP adalah mixed resting dan action tremor (51% dari pasien).
Menurut pendapat kami, klasifikasi baru ini meningkatkan klasifikasi MDS karena lebih intuitif dan logis.
Klasifikasi kami berdasarkan studi cross-sectional deskriptif tidak memiliki nilai patologis, prognostik, atau nilai terapeutik, tetapi merupakan gambaran langkah pertama untuk studi patologis dan prospektif masa depan untuk menentukan kegunaannya.
Ada dua perbedaan utama antara klasifikasi
kami dan klasifikasi MDS[6, 7].
Kami memasukkan pure resting tremor (tipe I),
dan kami menekankan mixed tremor dengan
kategorinya masing-masing, yaitu frekuensi yang
sama (tipe II-R atau II-C) atau frekuensi yang
berbeda (tipe IV).
Studi kami menemukan bahwa action tremor
lazim di PP. Bahkan, pure atau mixed action
tremor dialami oleh 70% dari pasien dalam seri
kami, sebuah temuan yang menguatkan
penelitian sebelumnya yang melaporkan
prevalensi action tremor setinggi 92% pada
pasien dengan PP[4, 5, 13, 14].
Meskipun demikian, hanya resting tremor
adalah kriteria diagnostik untuk PP [15]. Namun
pure resting tremor dialami oleh hanya 30% dari
pasien dalam penelitian kami, sedangkan
resting tremor termasuk mixed tremor dialami
oleh 81% pasien kami.
menemukan bahwa 19% dari pasien kami
memiliki pure action tremor, yaitu tremor seperti
tremor esensial. Kelompok kami sebelumnya telah
melaporkan bahwa ini mungkin merupakan
gejala PP pertama di sekitar 6% kasus[16].
Sementara beberapa orang menganggap
tremor ini tidak terlalu penting, dalam praktik
klinis, action tremor sedang dianggap lebih
melumpuhkan dari pada resting tremor parah [4, 5,
13, 14, 17].
Dasar untuk action tremor dalam PP tidak jelas [5]. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa action tremor, seperti resting tremor, mungkin merupakan manifestasi dari penyakit ganglia basal yang mendasarinya [18].
Tremor telah dilaporkan lebih jelas di sisi tubuh yang paling dipengaruhi oleh PP [19].
Tantangan dosis tunggal agen dopaminergik dan antikolinergik telah dilaporkan secara signifikan mengurangi amplitudo action tremor [20].
[18] M. Hallet, “Parkinson’s disease tremor: pathophysiology,” Parkinsonism & Related Disorders, vol. 18,
no. S1, pp. S85– S86, 2012. [19] M. Rivlin-Etzion, O. Marmor, G. Heimer, A. Raz, A. Nini, and H. Bergman, “Basal ganglia oscillations
and pathophysiology of movement disorders,” Current Opinion in Neurobiology, vol. 16, no. 6, pp. 629–637, 2006.
[20] A. Q. Rana, I. Siddiqui, A. A. Mosabbir, A. R. Qureshi, A. Fattah, and N. Awan, “Is action tremor in Parkinson’s disease related to resting tremor?,” Neurological Research, vol. 36, no. 2, pp. 107–111, 2014.
Dalam penelitian terbaru, Dirkx et al. menyarankan bahwa ada dua fenotip tremor postural yang berbeda dalam PP: tremor yang muncul kembali sebagai kelanjutan dari resting tremor selama postur stabil, dengan dasar dopaminergik, dan murni tremor postural sebagai jenis tremor yang kurang umum pada PP, tetapi dengan basis nondopaminergik [22].
[21] A. Schrag, L. Schelosky, U. Scholz, and W. Poewe, “Reduction of Parkinsonian signs in patients with Parkinson’s disease by dopaminergic versus anticholinergic single dose challenges,” Movement Disorders, vol. 14, no. 2, pp. 252–255, 1999.
[22] M. F. Dirkx, H. Zach, B. R. Bloem, M. Hallet, and R. C. Helmich, “*e nature of postural tremor in Parkinson disease,” Neurology, vol. 90, no. 13, pp. e1095–e11103, 2018.
Beberapa penelitian telah membedakan antara
tremor yang muncul kembali dan tremor yang
tidak terjadi setelah jeda waktu[24].
Dalam penelitian kami, menemukan prevalensi
yang sama untuk keduanya tremor yang muncul
kembali dan mixed tremor yang terus-menerus.
Dalam studi kami, bagaimanapun, kami tidak menemukan perbedaan dalam durasi penyakit untuk jenis tremor yang berbeda.
Selanjutnya, kami temukan tidak ada hubungan antara tipe tremor dan klinis lainnya manifestasi dari PP, termasuk rigiditas, skor Hoehn dan Yahr, atau riwayat keluarga PP.
Keterbatasan utama penelitian kami adalah pasien yang termasuk berjumlah kecil, meskipun kami menyarankan bahwa sampelnya adalah cukup representatif. Lebih lanjut, kami tidak mengendalikan efek obat antiparkinson yang mungkin memodifikasi fenomenologi tremor. Namun, para pasien dalam penelitian kami dievaluasi dalam waktu OFF.
Selanjutnya, sebagai tes tungkai tertimbang tidak
dilakukan, beberapa tingkat kesalahan diagnosis
tidak dapat dikesampingkan dalam kasus action
tremor fisiologis.
Klasifikasi pure action tremor sulit karena rest
tremor mungkin menjadi sangat ringan dan
intermiten, terutama ketika pasien yang ada
diobati dengan obat dopaminergik.
Kesimpulan
Kami mengusulkan label baru untuk tipe tremor
yang diamati dalam PP berdasarkan murni
pada fenomenologi klinis. Mixed tremor adalah
tipe tremor yang paling umum dalam rangkaian
pasien kami dengan PP sesuai dengan klasifikasi
yang kami usulkan, yang kami harap akan
meningkatkan pemahaman tentang fenomena
klinis PP yang luas.