Journées locomoteur 22 septembre 2017 Omnis -Presentation... · 3. Déterminer une ... du coussinet graisseux si superficiel) ... – Chaleur, oédème, sensation de tension –

Journées locomoteur 22 septembre 2017

Les pathologies fréquentes du pied Par

Dre Catherine Pouliot Orthopédiste, CISSS Richelieu Yamaska

Pathologies fréquentes du pied

• Objectifs 1. Identifier les plaintes fréquentes et les

problèmes reliés 2. Acquérir une compréhension globale des

pathologies 3. Déterminer une prise en charge pour la 1re ligne 4. Savoir quand référer et les actions qui s’y

rattachent

Pathologies fréquentes du pied • Rappel anatomique; os

– Arrière-pied: • Calcanéum et astragale et leur articulation avec tarse (talonaviculaire et

calcaneocuboidienne) • Ajustement du pied lors du pas via mouvement inversion-éversion

– Mid-Pied: • Depuis l’articulation cuboide et 4-5e métatarse et naviculaire-1er cunéiforme,

os tarse jusqu’à tarsometatarsienne (Lisfranc) • Transfert de poids (axe longitudinal) de l’arrière à l’avant pied durant le pas

– Charge= colonne médiane (66%) – Rigidité= colonne centrale – Flexibilité= colonne latérale

– Avant-pied: métatarses et phalanges • 1er métatarse: 50% du poids corporel à lui seul • 2e métatarse, le plus long: reçoit beaucoup de stress de charge lors du pas

Pathologies fréquentes du pied • Rappel anatomique: structures molles

– Tendons • Tibial antérieur (extenseur cheville) • Tendon d’Achille (fléchisseur cheville) • Tibial postérieur (inversion de la cheville et stabilisateur principal

dynamique de l’arche plantaire) • Tendons péroniers (éverseurs de la cheville; opposent le tibial

postérieur) • Tendons extenseurs et fléchisseurs des orteils

– Fascia plantaire • Origine du tubercule médian du calcanéum • S’insère base du 5 métatarse, plaque plantaire et base des

phalanges • 2e plus important support d’arche plantaire; statique


• Anatomie intéressée – Hallux

• Balance des forces de traction médiane-latérale par tendons fléchisseurs et extenseurs

• Anatomie osseuse ou cause externe peut débalancer cet équilibre

– Articulation MTP • Plaque plantaire; maintien de la phalange en position

plantaire par sa tension


• Anatomie intéressée – Fascia plantaire

• Effet de treuil par la 1ere métatarsophalangienne lors du pas

• Se tend et crée l’arche plantaire


• Tibial postérieur – Passe derrière la malléole interne puis s’insère sur

le naviculaire et attaches diverses dans l’arche – Zone vascularisation précaire de la pointe de la

malléole interne sur quelques cm – Dégénérescence et attrition possible


• Pathologies fréquentes 1. Insuffisance du tibial postérieur 2. Fasciite plantaire 3. Métatarsalgies 4. Pathologies des petits orteils 5. Pathologies de l’Hallux

• Hallux valgus • Hallux rigidus et arthrose


1. Insuffisance du tibial postérieur – Première cause de pied-plat acquis chez l’adulte

• Vascularisation fragile « water-shed area » • Prévalence

– Femmes – 6e décade

• Facteurs de risque – Obésité – HTA – Diabète - Utilisation de corticostéroïdes - arthrites

inflammatoires • Apparition progressive par dégénérescence chronique ou

trauma aigu (sur composante chronique préexistante)


1. Insuffisance du tibial postérieur – Stade de progression

• Ténosynovite (stade I) – Douleur face médiane de la cheville, rétromalléolaire et vers

insertion au naviculaire • Dégénérescence du tendon,

tendinose/déchirures/rupture: incompétence progressive (stades II à IV)

– Affaissement graduel de l’arche – Fatigue des stabilisateurs statiques (seuls) – Déformations osseuses par manque de support: arthrose

(pied plat devient rigide) • Arrière-pied se déforme en valgus (péroniers gagnent!) • Avant-pied se déforme en abduction


1. Insuffisance du tibial postérieur – Trouvailles cliniques

• Douleur • Faiblesse/inaptitude à l’élévation sur la pointe du pied

(unipodal) – Antalgique = ténosynovite – Faiblesse pure = incompétence

• Pied plat souple (stade II à IV)


1. Insuffisance du tibial postérieur – Trouvailles cliniques

• Déformations secondaires

Valgus calcanéum

Avant-pied en abduction « Too many toes » sign


1. Insuffisance du tibial postérieur – Investigation

• Radiographies simples: AP et latérale en charge – Déformations et arthroses

• IRM ou Échographie – Confirme, qualifie et quantifie l’atteinte tendineuse


• Insuffisance du tibial postérieur – Traitement conservateur

• Ténosynovite (stade I) » Botte de marche pour 3 à 4 mois » Orthèse de support UCBL après « refroidissement » de l’inflammation


• Insuffisance du tibial postérieur – Traitement conservateur

• Stade incompétence (stades II à IV) – Orthèse AFO

» Initialement 3 à 4 mois, tout stade » A vie si efficace, si déformations fixes

– Orthèses UCBL si déformation souple


• Insuffisance du tibial postérieur – Traitement chirurgical; de simple à très complexe!

• Ténosynovectomie si Stade I et traitement conservateur inefficace

• Combinaisons d’ostéotomies, fusions articulaires et transferts tendineux

» Jamais sans avoir épuisé le traitement conservateur » Chirurgies très morbides et à haut risque de

complications


• Insuffisance du tibial postérieur: quand référer? – Lorsque le diagnostic est suspecté et confirmé par

imagerie – Amorcer le traitement conservateur

préalablement – Suivi et management de la suite en spécialité


• Talon douloureux – Fascia plantaire; origine du tubercule médian du

calcanéum • Hypothèse dégénérative; fascia et coussinet adipeux • Hypothèse biomécanique

– Effet de treuil; soumis à de forte tensions/traction – Manque de souplesse flexion dorsale cheville – Stress répétitif – Obésité


• Talon douloureux; fasciite plantaire – Habituellement insertionnelle

• Douleur vive sous le talon • Pire au lever (matin, repos sans charge) • Mieux en cœur de journée • Rechute fin de journée


• Talon douloureux; fasciite plantaire – Examen caractéristique

• Douleur à la palpation de la tubérosité calcanéenne (médiane)

– Augmentée à la flexion dorsale du pied et orteils

• Flexion dorsale de la cheville peut être limitée


• Talon douloureux; fasciite plantaire – Investigation

• Non requise initialement • RX : Épine de Lenoir • Scintigraphie

– DxD de fracture de stress

• Labos – Spondylite ankylosante – Syndrome de Reiters


• Talon douloureux; fasciite plantaire – Traitement conservateur

• Multimodal – 1re ligne – Plan d’étirement spécifique du fascia plantaire et du tendon

d’Achille : traitement de premier ordre – AINS ou infiltration cortisone (attention possibilité d’atrophie

du coussinet graisseux si superficiel)



• Multimodal – 1re ligne – Orthèses

» Semelles/ talonnettes coussinées: meilleurs résultats que orthèses moulées

» Bottes de marche si très sévère » Orthèses nocturnes d’étirement

Bas de Strassburg



• Multimodal – 2e ligne – Thérapie par onde de chocs (Shock Wave)

» Approuvé FDA pour cette pathologie » Si depuis plus de 6 mois en l’absence de réponse au

traitement de 1re ligne » Douloureux et coûteux » Résultats controversés; anciennes études concluantes

(75% à 6 mois), études plus récentes équivoques


• Talon douloureux; fasciite plantaire – Traitement chirurgical

• Dernier recours; jamais avant plus d’un an de traitement conservateur complet

• Patients doivent accepter haut risque d’échec (40-50%) et de complications

– Relâche fascia plantaire: 1/3 à 1/2 médial » Risque de déstabilisation de l’arche » Douleur secondaire dorsum pied par surcharge

dorsolatérale » Rupture du fascia plantaire


• Talon douloureux; fasciite plantaire – Quand référer?

• Quand le traitement conservateur complet a échoué • Amélioration? Expectative


• Métatarsalgies – Complexe plantaire fibreux dense à l’articulation;

s’étire à la flexion dorsale de l’orteil

– 2e rayon plus exposé car métatarse le plus long – Talons hauts = flexion dorsale ET pression

augmentée


• Métatarsalgies – Synovite MTP

• Étirement du complexe capsuloligamentaire, atténuation de la plaque plantaire

• Traction non opposée de l’extenseur de l’orteil • Extension de la phalange sur le métatarse ad

subluxation • Surpression plantaire • Prédispose à déformation marteau/griffe des orteils



• Présentation clinique – Douleur en regard de la MTP

» Plantaire souvent plus que dorsale » Pire à la flexion plantaire, souvent soulagée par traction

– Chaleur, oédème, sensation de tension – Si déformation = souple et réductible – Laxité dorsale (tiroir +) de la phalange



• Investigation – Diagnostic souvent clinique – RX

» Elargissement espace articulaire (épanchement) » Subluxation dorsale de l’orteil ou déviation

médiane/latérale



• Traitement conservateur – Modification des chaussures (talons) et des activités (repos relatif) – Dôme métatarsien rétrocapital – Support externe au MTP – Orthèse de type Budin ou taping

– Minimum 4 mois avec arrêt des chaussures incriminées par la suite


• Métatarsalgies: synovite MTP – Quand référer?

• Quand le traitement conservateur approprié a échoué • Quand une laxité ou subluxation de l’orteil est présente


• Déformations des orteils

MTP Hyperextension Extension ou quasi normale IPP Flexion Flexion IPD Flexion Extension Présentation Orteil unique (#2) Souvent tous les orteils, souvent bilatéral

Orteil griffe Orteil marteau


• Déformations des orteils: Orteil griffe – Physiopathologie

• Surtension des extenseurs à MTP = Hyperextension – Subluxation dorsale (synovite – atténuation plaque

plantaire) – Trauma (dommage aux structures plantaires) – Arthropathies inflammatoires – Maladies neuromusculaires/AVC


• Déformations des orteils: Orteil griffe – Physiopatologie

• Déplacement plantaire de muscles extenseurs accessoires qui deviennent des fléchisseurs de IPP et qui assistent les fléchisseurs principaux de IPP

• Surtension des fléchisseurs à IPP et à IPD


• Déformations des orteils: Orteil marteau – Physiopathologie

• Départ = flexion IPP – Pied de Morton (long 2e métatarse vs 1er) – Talons hauts et souliers étroits – Synovite MTP avec débalancement fléchisseurs – extenseurs – Hallux valgus (pression directe sur le 2e orteil)

• Contracture relative de l’extenseur secondaire


• Déformations des orteils – Clinique

• Différencier si griffe ou marteau • Déterminer si déformations souples ou rigides • Métatarsalgie avec kératose plantaire (griffe) • Callosité dorsale à IPP (griffe et marteau) • Callosité à l’extrémité de l’orteil (griffe) • Évaluer si déformation hallux associée


• Déformations des orteils – Traitement conservateur

• But: décharger et dégager – Décharger la tête métatarsienne:

dôme métatarsien rétrocapital – Dégager les zones de friction: chaussure large à boîte profonde – Manchons coussinés aux zones de friction – Orthèses Budin pour réduire l’orteil si souple (marteau)


• Déformations des orteils – Traitement chirurgical

• Toujours corriger la déformation de l’hallux concomitante

• Combinaisons de transferts tendineux, ostéotomies, résections articulaires ou fusions selon souplesse des articulations et degrés de subluxation

• Facteurs de mauvais pronostic chirurgical – Déformation rigides surtout subluxation à MTP

» Jamais entièrement satisfaisant » Risque d’ischémie et amputation orteil » Risque d’instabilité et déformation récurrente

– Age avancé » Dépendance à l’agrippement au sol pour équilibre


• Déformations des orteils – Quand référer?

• Quand les symptômes sont handicapants • Quand le traitement conservateur est épuisé et

inefficace Le port de correcteurs et de chaussures adaptées à leur

pied même si agaçant, s’il fonctionne, demeure leur meilleur traitement


• Déformations de l’hallux – Plus de 50% du poids uniquement sur ce rayon

• Sujet à surcharge, arthrose

– Important pour l’équilibre • Fascia plantaire= effet de treuil via le 1er MTP pour

l’arche plantaire et la stabilisation du pas


• Déformations de l’hallux – Hallux valgus

• Déviation latérale de l’orteil • Voussure médiane

– Tête métatarsienne médialisée – Exostose



• Forme juvénile – Habituellement bilatéral – Anatomie prédisposante: angle intermétatarsien augmenté ou

anomalie de l’angle articulaire distal – Souvent associé à un pied plat flexible



• Forme adulte – 70% familial : génétique/ variations anatomiques

prédisposantes – Laxité ligamentaire – Pied plat – Causes extrinsèques: souliers hauts et étroits



• Physiopathologie – Surpression sur 1re MTP = étirement capsule médiane – Tendance valgus de l’orteil amène un shift médian du

métatarse – Sésamoïdes et tendons extenseurs demeurent latéraux (corde

d’arc) et valgisent davantage l’hallux – Cercle vicieux forces déformantes


• Déformations de l’hallux – Hallux valgus?


• Déformations de l’hallux – Hallux rigidus

• Arthrose 1er MTP • Ostéophytes périarticulaires • Diminution des mouvements articulaires,

particulièrement de flexion dorsale


• Déformations de l’hallux – Clinique

• Définir s’il y a valgus ou non • Évaluer la mobilité articulaire • Évaluer la capacité de réduction du valgus • Evaluer les déformations secondaires

– Pied plat – Orteils mineurs déformés


• Déformations de l’hallux – Radiographies

• Angle intermétatarsien – Normal ≤ 10° (ici 18°)

• Angle Hallux valgus – Normal ≤ 15° (ici 31°)

• Position des sésamoïdes – Normal = centrés (ici, subluxés)

Attention! L’orteil normal n’est pas parfaitement rectiligne


• Déformations de l’hallux – Radiographies

• Arthrose • Exostoses


• Déformations de l’hallux – Traitement conservateur

• Hallux valgus – Modification chaussure – Écarteurs pour confort et diminution friction – Orthèses seulement si pied plat – Correcteurs (dômes métatarsiens si métatarsalgie orteils

mineurs)


• Déformations de l’hallux – Traitement conservateur

• Hallux rigidus – Modification chaussure (étirement à la zone de friction) – Orthèse de Morton ou semelle de carbone pleine longueur

» But : rigidifier l’axe long du pied pour la flexion dorsale


• Déformations de l’hallux – Traitement chirurgical

• Indications – Échec du traitement conservateur avec modifications

appropriées – Douleurs significatives – JAMAIS pour des considérations esthétiques – JAMAIS pour une progression anticipée – JAMAIS pour permettre de porter des chaussures à talons

hauts ou plus coquets – JAMAIS quand les plaques de croissances sont ouvertes


• Déformations de l’hallux – Traitement chirurgical: Hallux valgus

• Geste osseux correcteur sur le 1er métatarse – But: latéraliser la tête métatarsienne pour la centrer sur les

tendons extenseurs et fléchisseurs. – Moyen: ostéotomie et réalignement – Immobilisation post-opératoire 6 à 8 semaines – Réadaptation totale 3 à 4 mois


Ostéotomie Chevron


Ostéotomie de la base


• Déformations de l’hallux – Traitement chirurgical: Hallux valgus

• Gestes osseux correcteur sur le 1er métatarse – Risques

» Ankylose articulaire » Douleurs résiduelles » Récidive » Métatarsalgies de transfert au 2e rayon


• Déformations de l’hallux – Traitement chirurgical: Hallux rigidus

• Exostectomie dorsale extensive (chéilectomie) – Arthrose peu avancée – Plaintes de douleurs surtout quand flexion dorsale (limitée) – Irritation dans la chaussure



• Fusion de l’articulation MTP – But: fixer l’articulation en position plantigrade – Cas d’arthrose plus avancée – Procédure définitive – Peut amener une certaine gêne biomécanique à la marche

rapide et course souvent impossible – N’altère que très peu le pas normal



• Fusion de l’articulation MTP – Cas d’arthrose plus avancée – La plus commune des procédures effectuées pour hallux

rigidus – Immobilisation pour 8 semaines – Réadaptation totale environ 4 mois

– Aussi utilisé pour les hallux valgus très sévères ou associés à

maladies inflammatoires, goutte


• Déformations de l’hallux: quand référer? – Traitement conservateur approprié ne fonctionne

pas – Quand les symptômes sont significatifs – Quand les raisons d’opérer sont justes!

MERCI!

Documents

Journées locomoteur 22 septembre 2017 Omnis -Presentation... · 3. Déterminer une ... du coussinet graisseux si superficiel) ... – Chaleur, oédème, sensation de tension –