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Juan Carlos Restrepo G. Juan Carlos Restrepo G. MD.,Esp.,MSc.,PhDMD.,Esp.,MSc.,PhDProfesor UdeAProfesor UdeA
Grupo de Gastrohepatología-Departamento de Medicina interna. UdeAGrupo de Gastrohepatología-Departamento de Medicina interna. UdeAUnidad de Hepatología, Cx Hepatobiliar y Pancreática. HPTUUnidad de Hepatología, Cx Hepatobiliar y Pancreática. HPTU
Programa de Trasplante Hepático HPTU-UdeAPrograma de Trasplante Hepático HPTU-UdeA
MANEJO DEL PACIENTE CON INFECCION MANEJO DEL PACIENTE CON INFECCION POR VIRUS B Y VIRUS CPOR VIRUS B Y VIRUS C
•Hepadnaviridae• Existen varios genotipos: A-F• Virus envuelto
HBsAgHBsAg
22 nm22 nm
HBsAgHBsAg
HBV DNAHBV DNA
HBcAgHBcAg42 nm42 nm
ESTRUCTURA
Distribución Geográfica de la Infección Crónica de VHBDistribución Geográfica de la Infección Crónica de VHB
HBsAg Prevalence
8% - High
2-7% - Intermediate
<2% - Low
Epidemiología
Portadores 350 millones en el 90
Año 2000: 400 millones
Mueren 40 millones/año
6 millones hepatocarcinoma
Mapa de RiesgoHepatitis B y D en ColombiaESPINAL C.
Mapa de RiesgoHepatitis B y D en ColombiaESPINAL C.
Alto Riesgo> 8% HBsAg
Mediano Riesgo2-7% HBsAg
+ VHD Virus Delta)
San AndrésSan Andrésy Providencia y Providencia
Perú
OcéanoPacífico
Ecuador
Brasil
Venezuela
Amazonas
Caquetá
PutumayoVaupés
Guaviare
Meta
Vichada
Guainía
Casanare
Arauca
Boyacá
SantanderAntioquia
Chocó
Nortede Santander
Guajira
Nariño
Cáuca
Tolima
Caldas
C/marcaRisaralda
Quindio
Atlántico
MagdalenaCesar
Bolívar
SucreCórdoba
Huila
Océano Atlántico
Valle
Panamá
Hepatitis B (VHB)
La prevalencia de portadores en Colombia esta entre el 1% al 10% de la población, en Antioquia en donantes
sanos del Urabá se reportan prevalencias hasta del 28%.
Características clínicas de la Hepatitis BCaracterísticas clínicas de la Hepatitis B
• Período de incubación: promedio 60-90 díasrango 45-180 días
• Enfermedad clínica: <5 años, <10%(ictericia) >5 años, 30%-50%
• Tasa de fatalidad aguda: 0.5%-1%
• Infección crónica: <5 años, 30%-90%>5 años, 2%-10%
• Mortalidad prematura unavez diagnosticada laenfermedad crónica : 15%-25%
Infección aguda de VHB con recuperación
Evolución serológica típica
Semanas después de la exposición
Títulos
Síntomas
HBeAg anti-HBe
anti-HBc Totales
IgM anti-HBc anti-HBsHBsAg
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 100
Progresión de la Infección Crónica VHB
Evolución serológica característica
Semanas después de la exposición
Título
IgM anti-HBc
Total anti-HBc
HBsAg
Aguda(6 meses)
HBeAg
Crónica(años)
anti-HBe
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 52 Años
Según el GGH actualmente existen activos con hepatitis crónica aproximadamente60 pacientes de los cuales 10% tienen CH.
Se han trasplantado por enfermedad asociada al VHB de la serie del Grupo de Trasplante hepático de la UdeA (en el HUSVP y en el HPTU) de una serie de 279 Trasplantes Hepáticos (TH) (11.8%).
Manejo farmacológico
Objetivos. Supresión de la replicación viral Seroconversión de HBeAg a anti-HBe Seroconversión de HBsAg a anti-HBs Negativización de HBV DNA Normalización de ALT Mejoría histológica Observar respuesta durante el tto y 6-12
meses después de finalizarlo
Otros objetivos del tratamiento
•Estabilizar la progresión de la enfermedad
•Reducir la infectividad
•Inducir la remisión de la enfermedad
•La prolongación de supervivencia
•Disminuir riesgo de hepatocarcinoma
Introducción
Hepatitis C es la causa principal de mortalidad y morbilidad asociada a enfermedad hepática en el mundo
En la última década grandes avances en diagnóstico y tratamiento
Siguen puntos sin resolver Especialmente en patogénesis Manejo de los no-respondedores Detección y manejo de la hepatitis aguda
Factores de riesgo
Hoy en día OMS: 170-200 millones infección crónica x VHC
Europa/Mediterráneo: mayor prevalencia a mayor edad
USA: mayor prevalencia 30-47 años Nuevas infecciones: en países
desarrollados (35.000 c/año), no varía en países en vía de desarrollo
Prevalencia de infección por VHC en donantes de sangre
PROBLEMÁTICA DE HEPATITIS C ESTIMADA PARA COLOMBIAPROBLEMÁTICA DE HEPATITIS C ESTIMADA PARA COLOMBIA
POBLACIÓN: 42.000.000 POBLACIÓN: 42.000.000 PREVALENCIA HCV 1% PREVALENCIA HCV 1%
(420.000 con Serología +)
Remisión Espontanea (20%) Remisión Espontanea (20%) 84.000 Pacientes
Infección Persistente (80%) Infección Persistente (80%) 336.000 Pacientes
Hepatitis Crónica Leve (70%) Hepatitis Crónica Leve (70%) 235.200 Pac. Hep.Crónica Moderada-Severa (30%) Hep.Crónica Moderada-Severa (30%) 100.800 Pac.
Cirrosis (25%) Cirrosis (25%) 25.200 Pacientes
HepatocarcinomaHepatocarcinoma Insuficiencia Hep.Insuficiencia Hep.
MuerteMuerte
Trasplante HepáticoTrasplante HepáticoCOLOMBIACOLOMBIA
Pacientes Conocidos, Diagnosticados y Estudiados para Tratamiento : 500 (0.5%)
Pacientes Tratados: 250 (0.25%)
•Aproximadamente 40 han recibido tratamiento antiviral con respuesta viral sostenida mas o menos en 11(55%).
•Se han trasplantado por CH asociada al VHC de la serie del TOH-UdeA de una serie de 250 TH (11.7%) lo cual esta muy distante de las estadísticas mundiales,
Período de incubación: Promedio 6 - 7 sem
Rango 2 - 26 sem
Enfermedad aguda (ictericia) ≤20%
Infección crónica 60%-85%
Hepatitis crónica 70%
Cirrosis 5%-20%
Características clínicas de la Hepatitis C
Sintomas +/-
Tiempo después de la exposición
Títu
loanti-HCV
ALT
Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AñosMeses
HCV RNA
Infección aguda de Hepatitis C con
recuperación
Sintomas +/-
Títu
loanti-HCV
ALT
Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AñosMeses
HCV RNA
Evolución de Infección aguda de HCV con progresión a infección crónica
Tiempo después de la exposición
Historia naturalHepatitis agudaHepatitis aguda
Hepatitis crónicaHepatitis crónica50 – 85%50 – 85%
Cirrosis 20-30%Cirrosis 20-30%
MuerteMuerte5 – 10%5 – 10%
DescompensaciónDescompensación6 – 10%6 – 10%
Carcinoma hepatocelularCarcinoma hepatocelular5 – 10%5 – 10%
J of hepatology 2003; 38:S104-118
Papel de la Papel de la Biopsia Biopsia
Hepática en Hepática en Hepatitis CHepatitis C
Confirma el diagnóstico
Evalúa severidad de Evalúa severidad de fibrosis y fibrosis y
necroinflamaciónnecroinflamación
Descarta Descarta enfermedad enfermedad
asociadaasociada (p.ej.,(p.ej.,alcohol, NASH)alcohol, NASH)
Decide Decide intervención intervención terapéuticaterapéutica
1. NIH Consensus Statement Online. Management of hepatitis C. 20022. British Liver Trust Information Service. A guide to liver function tests.
Clasificación METAVIR para Fibrosis
Bedossa P, Poynard T. Hepatology 24:289, 1996
Vena Central
Fibrosis Tracto Portal Septos Escasos
Septos Numerosos Cirrosis
F1 F2
F3 F4
Nuevos estándares de terapia para hepatitis C
Progresiva mejoría en los últimos 10 años
NIH: sugiere combinar IFN PEG + Ribavirina
Existen en el mercado 2 presentaciones: PEG-INF 2 a (40 KDa) PEG-INF 2 b (12 KDa)
Ambas formas están aprobadas en USA
Nuevos estándares de terapia para hepatitis C
INF-PEG-Alfa 2a : 180 Micogramos/semINF-PEG-Alfa 2b : 1.5 Micogramos/k/sem
Ribavirina (800 Mgr/d VHC 2 o 3; 1000-1200 Mgr/d VHC 1).
24 Semanas a los fáciles de tratar (VHC 2 ó 3)
48 semanas a los difíciles de tratar (VHC 1 ó 4) + enfermedad metabólica – inmunosupresión– comorbilidad
IFN PEG + RibavirinaIFN PEG + Ribavirina
PCR PCR NegativaNegativa
PCR positivaPCR positivaCaída > 2 logCaída > 2 log
PCR -PCR -
ContinúaContinúa ContinúaContinúa
PCR positva PCR positva Caída< 2 logCaída< 2 log
StopStop
PCR +PCR +
StopStopContinúaContinúa
StopStopStopStop
1212
2424
4848
Virus C y ALT normales 30% de los pacientes con infección crónica por
el VHC tiene ALT normales independientes de edad y sexo. (Hepatology 2002; 36: S179-184)
Algunos de estos pacientes con ALT normales tienen fibrosis ó cirrosis en la Bx
NIH en junio-1992 (hepatology 2002; 36 S3-20) “Se deberán tratar con base en: Bx, edad, motivación, genotipo, carga viral, contraindicación y comorbilidad”.......
Hepatitis C leve
Bx con poca fibrosis y ALT “casi” normales
La mayoría muestran progresión a fibrosis en 3-10 años
NIH sugiere tto a: “..pacientes jóvenes, altamente motivados e infectados con VHC 2 ó 3 y sin contraindicaciones..”
Re-tratamiento
Su beneficio depende de: Tto inicial (solo el que recibió
monoterapia) malo. Tipo de respuesta alcanzado en el
primer mes
La respuesta antiviral es igual en Naive que en re-tratamiento
Terapia en no respondedores
“......Por ahora debe considerarse la observación clínica.....”
REPEAT
Vacunación y Virus C
Problema no resuelto Por qué?
Se desconoce la inmunología de los que se recuperen en forma espontánea después de la infección aguda
VHC heterogénea, supera a la respuesta inmune
No se ha podido cultivar el virus Intentos con proteinas estructurales (E1-E2) y las
no estructurales Por último esperar y no adelantar en vacuna sino
en alternativas de potencializar la respuesta inmunológica
Universidad de AntioquiaFacultad de Medicina
Universidad de AntioquiaFacultad de Medicina
137 Años137 Añosde historia, ciencia e investigaciónde historia, ciencia e investigación
1871 - 20081871 - 2008