Seorang Pria 54 tahun dengan Diare BerulangSeorang pria berusia
54 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan diare, muntah-muntah,
dan penurunan berat badan.Pasien mengalami keluhan tersebut sejak
2,5 tahun yang lalu, saat itu Ia merasakan keram perut dan diare
tidak berdarah sehari setelah perjalanan dari Northeast ke Colorado
untuk bermain ski. Gejala yang Ia rasakan bertahan selama 4 hari.
Setelah sampai di daerah asalnya, Ia pergi berobat ke Instalasi
Gawat Darurat suatu rumah sakit karena gejala yang Ia rasakan tak
kunjung reda, dan di diagnosis sebagai infeksi saluran pencernaan
karena virus. Esoknya, Ia mengunjungi dokter keluarganya, dan Ia
diberikan antibiotik Ciprofloxacin, namun tidak memberikan efek
apapun. Sebulan kemudian, Ia pergi ke spesialis gastroenterologi.
Hasil pemeriksaan laboratorium rutin normal. Pada spesimen feses
ditemukan banyak leukosit dan tidak ditemukan parasit ; pemeriksaan
Clostridium difficile dan kultur feses negatif. Kemudian, Ia
diberikan Metronidazole selama 10 hari, dan didapatkan perbaikan
gejala.Dua tahun sebelumnya, pada pemeriksaan
esofagogastroduodenoskopi didapatkan mukosa lambung ektopik
sepanjang kurang lebih 4 cm pada lingkar esofagus servikal, erosi
multipel pada antrum lambung, gastritis pada antral, ulkus
superfisial pada duodenum, dan lipatan mukosa prominen pada sisi
lambung dari perbatasan gastroesofageal. Pemeriksaan kolonoskopi
ditemukan beberapa polip kecil. Pemeriksaan patologi dari spesimen
biopsi esofagus proksimal didapatkan mukosa gepeng (skuamos) dan
mukosa tipe lambung, dengan metaplasia intestinal yang diperkirakan
merupakan gambaran Barrets Esophagus. Pemeriksaan patologi dari
spesimen biopsi sebuah polip pada kolon transversa didapatkan
perubahan adenomatosa dan displasia low-grade ; juga ditemukan
polip rektal hiperplastik dan fragmen normal dari duodenum.
Pemeriksaan Helicobacter pylori dan giardia didapatkan negatif.
Kemudian pasien diresepkan obat Proton-pump inhibitor
(PPI).Sembilan bulan kemudian, sehari setelah bepergian lagi ke
Colorado, pasien lagi-lagi terbangun dengan keram perut dan BAB
cair (dengan frekuensi 1 jam sekali). 3 hari kemudian, pasien
mengalami mual dan muntah. Pemeriksaan spesimen feses pada saat itu
ditemukan Blastocystis hominis dan kemudian gejala membaik setelah
pemberian Metronidazole.Empat bulan sebelumnya, pasien bepergian ke
Timur Tengah. Pada saat itu Ia tinggal di hotel dan hanya minum air
mineral botolan. Sehari setelah sampai, Ia merasakan keram perut
dan BAB cair tanpa darah yang terjadi setiap 1-2 jam sekali
sepanjang hari, sampai membangunkannya dari tidur. Ia merasa gejala
lebih parah dengan makan. Pada hari ke-6, pasien mengalami mual dan
muntah tanpa darah (2-3 kali per hari), diare yang lebih sering dan
tanpa demam atau diaforesis. Tidak ada dari 15 teman
seperjalanannya yang mengalami gejala serupa. Dua belas hari
kemudian, pasien kembali ke rumah. Gejalanya tetap sama, dan 3
minggu setelahnya Ia pergi ke rumah sakit untuk evaluasi; cairan
intravena dan Metronidazole diberikan saat itu, namun gejala
memburuk. Pemeriksaan spesimen feses untuk patogen dan skrining H.
pylori negatif. Tiga bulan kemudian, pasien mulai tidak nafsu
makan, dan didapatkan berat badan turun sebanyak 15,9 kg. 2 minggu
sebelumnya, pasien diresepi trimethoprim-sulfometoxazole, dengan
sedikit perbaikan gejala diare.Delapan hari sebelumnya, pasien
berobat ke klinik penyakit infeksi. Pada pemeriksaan didapatkan
tekanan darah 114/86 mmHg dan nadi 88 x/menit; pemeriksaan fisik
lainnya didapatkan dalam batas normal. Hitung trombosit, LED,
eritrosit, kadar glukosa darah, urea, nitrogen, kalsium, vitamin
B12, CRP, kortisol, tirotropin, amilase, dan lipase dalam batas
normal. Pemeriksaan untuk IgA terhadap gliadin, antigen endomisial,
dan jaringan transglutaminase negatif; pemeriksaan laboratorium
lainnya dalam batas normal. Pemeriksaan spesimen feses tidak
menunjukkan adanya tanda-tanda patogen usus, atau parasit, juga
pemeriksaan toksin C. Difficile didapatkan negatif. Pasien kemudian
merasa gejalanya memburuk, termasuk diare dengan frekuensi 1 jam
sekali sepanjang hari, mual yang terus menerus, dan muntah 3 menit
setelah intake oral, rasa lemas, dan nyeri kepala ortostatik. Ia
kemudian pergi ke IGD rumah sakit.Pasien mengaku tidak mengalami
demam, menggigil, berkeringat, atau nyeri kepala. Pengobatan
satu-satunya ialah omeprazole, 20 mg per hari yang Ia minum untuk
mengurangi gejala refluks gastroesofageal. Tidak ada riwayat
alergi. Ia saat ini bekerja di industri pelayanan, peminum alkohol
dalam jumlah sedang, sering merokok saat muda, dan tidak ada
riwayat penggunaan obat-obat terlarang. Tidak ada riwayat kontak
dengan orang atau hewan yang sedang sakit, tidak ada riwayat
mengkonsumsi produk susu yang tidak dipasteurisasi dan daging
mentah. Pasien sering bepergian ke kepulauan Karibia selama 14
tahun, terutama 8 tahun sebelum Ia sakit. Ayahnya berusia 82 tahun
dan mengalami demensia, ibunya sudah meninggal, dan mengidap
penyakit Parkinson dan penyakit jantung, juga pamannya yang
dilaporkan menderita kanker lambung. Pada pemeriksaan fisik
didapatkan tekanan darah 133/94 mmHg dan nadi 120 x/menit; suhu,
napas, dan saturasi oksigen normal. Hitung trombosit, aPTT, kadar
kalsium darah, fosfor, magnesium, dan prealbumin, juga fungsi hepar
dalam batas normal. Hasil EKG normal. Pasien diinfus cairan normal
saline.Hasil CT scan abdomen dan pelvis setelah pemberian kontras
oral dan intravena menunjukkan penebalan dinding proksimal usus
halus, mid-dilatasi usus halus, cairan dalam jumlah banyak pada
kolon sehingga didapatkan gambaran air-fluid-level, pembesaran
nodul retroperitoneal, kalsifikasi aterosklerosis aorta, dan nodul
pada lobus bawah paru kanan. Pasien diberikan omeprazole,
proklorperazin, dan ondansentron hidroklorida, dan cairan
kristaloid secara intravena. Pada pemeriksaan urinalisis didapatkan
keton +1 dan albumin, sisanya dalam batas normal. Dua hari
kemudian, kadar eritropoetin dan folat dalam batas normal,
pemeriksaan antibodi HIV negatif.Pada hari keempat, kadar K+ pada
tinja 21,7 mmol per liter (pada darah 3,4 mmol per liter) dan lemak
pada tinja 37% (normal 0-19%). Pemeriksaan
esofagogastroduodenoskopi didapatkan lesi erosif sirkumferensial
pada duodenum, dengan lubang ulkus yang dicurigai akan perforasi,
ulkus multipel dengan diameter sampai 6 mm. Pemeriksaan patologi
dari spesimen biopsi...
