Upload
arya-narayana
View
150
Download
2
Tags:
Embed Size (px)
DESCRIPTION
CTEV
Citation preview
Jurnal Reading
CONGENITAL IDIOPATHIC TALIPES EQUINOVARUS: EVALUASI
PADA BAYI YANG DITERAPI DENGAN METODE PONSETI
Terjemahan dari :
“Congenital idiopathic talipes equinovarus: an evaluation in infants treated by
the Ponseti method” oleh V. Pavone, G. Testa, L. Costarella, P. Pavone, G.
Sessa
dan
TERAPI PONSETI DALAM PENGELOLAAN DEFORMITAS PADA
CLUBFOOT - PERAN BERKELANJUTAN UNTUK PELAYANAN
ORTOPEDI PEDIATRI DI PUSAT-PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
SEKUNDER
Terjemahan dari :
“Ponseti treatment in the management of clubfoot deformity – a continuing role
for paediatric orthopaedic services in secondary care centres” oleh Charles EJ
Docker, Simon Lewthwaite, Nigel T Kiely
Oleh:
I Putu Arya Narayana ( 0902005090 )
Pembimbing :
Prof. Dr. dr. Ketut Siki Kawiyana, Sp.B, Sp.OT
DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA
BAGIAN / SMF ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA /
RSUP SANGLAH
2014
CONGENITAL IDIOPATHIC TALIPES EQUINOVARUS: EVALUASI
PADA BAYI YANG DITERAPI DENGAN METODE PONSETI
V. Pavone, G. Testa, L. Costarella, P. Pavone, G. Sessa
Klinik Ortopedi, and 1Klinik Pediatri; Poliklinik Vittorio Emanuele, Azienda
Ospedaliera Universitaria, University of Catania, Catania, Italia
ABSTRAK
LATAR BELAKANG: Congenital talipes equinovarus (CTEV) adalah kelainan
pada ekstremitas bawah yang umum tetapi masih belum sepenuhnya dipahami.
Hal ini biasanya didefinisikan sebagai fiksasi pada kaki dengan adduksi, supinasi,
dan varus. Terdapat berbagai pilihan pengobatan yang berbeda termasuk metode
Ponseti.
TUJUAN: Kami di sini melaporkan hasil yang diperoleh pada bayi dengan CTEV
yang diterapi dengan metode Ponseti.
PASIEN DAN METODE: Delapan puluh dua pasien (114 clubfoot) terdaftar di
Klinik Ortopedi Universitas Catania selama periode Maret 2004 sampai Januari
2010 dan diikuti secara prospektif hingga Februari 2011: 56 pasien (68,29%)
adalah laki-laki, kelainan bilateral pada 32 (39%) kasus, unilateral pada 50
(60,9%) kasus dengan kelainan pada sisi kanan 28 (56%) kasus. Usia rata-rata
memulai pengobatan adalah 14 hari (kisaran 3-81 hari), tingkat keparahan dari
deformitas clubfoot dengan skor Pirani Severity adalah 5,56 poin (kisaran 4,3-6
poin). Jumlah total Ponseti casts sebelum tenotomi, rincian tenotomi, dan
kepatuhan dengan CTEV brace dicatat. Evaluasi klinis dilakukan dengan
menggunakan sistem Ponseti Scoring fungsional. Rata-rata follow up adalah 4
tahun: kisaran 13-83 bulan.
HASIL: Rata-rata 6,6 casts diperlukan sebelum melakukan tenotomi. Tenotomi
dilakukan oleh seorang ahli bedah tunggal (VP) pada total 68 pasien (82.93%)
1
yang selalu dikerjakan di ruang operasi di bawah anestesi umum dengan
pendekatan perkutan pada usia rata-rata 106 hari (kisaran 45-213 hari). Kepatuhan
dengan CTEV brace cukup memuaskan pada 79 pasien (96,3%). Skor Ponseti
fungsional yang baik / sangat baik pada 79 (96,34%) pasien (109 clubfeet;
95,61%). Hanya 3 pasien; 3,7% (5 clubfeet; 4,4%) mengalami kekambuhan.
Kepatuhan yang kurang dengan bidai Denis Browne dianggap penyebab utama
kegagalan.
KESIMPULAN: Metode Ponseti memberikan hasil yang sangat baik terhadap
follow up pada pengobatan congenital idiopathic clubfoot.
PENDAHULUAN
Congenital talipes equinovarus (CTEV), juga dikenal sebagai clubfoot, adalah
salah satu cacat tulang bawaan yang paling umum. Sementara beberapa kasus
dihubungkan dengan penyakit neuromuskuler, kelainan kromosom, sindrom atau
penyebab ekstrinsik yang berbeda, yang lain terjadi pada bayi dinyatakan normal
dan diklasifikasikan sebagai idiopathic congenital talipes equinovarus (ICTEV).
Yang terakhir adalah gangguan yang paling umum pada ekstremitas bawah tetapi
masih belum sepenuhnya dipahami dengan prevalensi 1-4,5 per 10001 kelahiran
dan insiden 0,64-6,8 per 1000 kelahiran hidup2-6. Hal ini biasanya didefinisikan
sebagai fiksasi pada kaki dengan adduksi, supinasi, dan varus. Tiga tulang,
calcaneus, navicular, dan cuboid, berotasi ke arah medial yang berkaitan dengan
talus dan mengadakan adduksi dan inversi oleh ligamen dan tendon. Meskipun
kaki yang disupinasi, bagian depan dari kaki yang pronasi berkaitan dengan
bagian belakang kaki, menyebabkan cavus. Diagnosis terutama didasarkan pada
bukti klinis bahkan jika diagnosis prenatal dimungkinkan melalui penilaian
sonografi.
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk melaporkan beban kasus kami dalam
mengevaluasi efektivitas jangka pendek-menengah dari metode Ponseti7,8 untuk
pengobatan ICTEV dalam serangkaian bayi dengan kelainan ini.
2
PASIEN DAN METODE
Sebanyak 82 pasien Sisilia (114 clubfeet) diterapi dengan metode Ponseti7,8 oleh
seorang ahli bedah ortopedi tunggal (VP) selama periode Maret 2004 hingga
Januari 2010 di Klinik Ortopedi, Universitas Catania, dan dipelajari secara
prospektif hingga Februari 2011.
Semua anak dengan CTEV sekunder dieksklusi.
Berat badan lahir rata-rata adalah 3,356 ± 567 g. Usia kehamilan adalah 40 ± 2
minggu, usia ibu 30 ± 7 tahun, dan usia ayah 33 ± 7 tahun. Riwayat keluarga
positif ICTEV dilaporkan pada 18 kasus (21,95%). Pada 43 kasus (52,44%),
adalah anak pertama. Empat puluh sembilan anak (59,76%) yang lahir melalui
operasi caesar. Selama kehamilan, 30 ibu (36,58%) menjalani amniosentesis, 17
(20,73%) merokok, 4 (4,88%) mengkonsumsi alkohol, 3 (3,66%) yang
mengkonsumsi narkoba, 26 (31,71%) tidak mengkonsumsi asam folat tambahan,
dan 3 (3,66%) mengalami trauma ringan. Sembilan dari anak-anak memiliki
kelainan terkait lainnya yang tidak berhubungan dengan clubfoot.
Dari 82 pasien, 56 pasien (68,29%) adalah laki-laki, rasio laki-laki : perempuan
2,15 : 1; 32 pasien (39%) memiliki kelainan bilateral, sedangkan 50 pasien
(60,9%) memiliki kelainan unilateral, di antaranya 28 (56%) memiliki kelainan
pada kaki kanan dan 22 (44%) memiliki kelainan pada kaki kiri.
Usia saat memulai pengobatan, keparahan deformitas clubfoot awal diukur
dengan Pirani Severity Score System9, jumlah total casts Ponseti sebelum
tenotomi, rincian tenotomi, dan kepatuhan dengan menggunakan CTEV brace
semua dicatat.
Evaluasi klinis dilakukan dengan menggunakan Sistem Scoring Ponseti
fungsional (dengan maksimal 100 poin yang menunjukkan kaki normal) yang
meliputi: kejadian deformitas residu dan berulang, rentang gerakan pasif (diukur
dengan goniometer), penampilan, kekuatan otot, atrofi betis, dan ukuran kaki.
3
Hasilnya dinilai sebagai sangat baik (90-100 poin), baik (80-89 poin), cukup (70-
79 poin) dan buruk (kurang dari 70 poin). Hasil yang buruk dan cukup dianggap
kegagalan dan diperlukan manajemen lebih lanjut untuk deformitas sisa atau
berulang.
Pada awal pengobatan, 76 pasien (92,68%) berusia antara 0 sampai 12 minggu
(rata-rata 14 hari, rentang 3-81 hari), 4 pasien (4,88%) berusia antara 13 sampai
24 minggu (rata-rata 15 minggu) sedangkan 2 (2,44%) pasien berusia antara 25
sampai 36 minggu (rata-rata 34 minggu). Sebelum memulai pengobatan, 53 anak-
anak memiliki Pirani severity score enam, 22 anak-anak memiliki skor lima dan 7
anak-anak memiliki skor empat. Pada pasien dengan kelainan unilateral, rata-rata
skor Pirani adalah 5,56 (rentang 4,3-6). Selain itu, penilaian fungsional termasuk
gaya berjalan, keterbatasan fungsional, memakai sepatu, rasa sakit dan kepuasan
pasien dicatat. Penilaian radiologi tidak biasa dilakukan dalam penelitian kami.
Pasien difollow up setiap minggu selama tahap awal pengobatan. Setelah CTEV
brace digunakan, pasien difollow up setiap bulan selama 3 bulan dan kemudian
setiap 3 bulan.
Analisis Statistik
Hubungan antara variabel kategori (skor keparahan awal bayi dengan atau tanpa
tenotomi) telah diteliti dengan menggunakan uji chi square. Analisis data
dilakukan dengan menggunakan SPSS 16.0 for Windows (SPSS Inc, Chicago, IL,
USA). p values kurang dari 0,05 dianggap signifikan secara statistik10.
HASIL
Rata-rata jumlah casts yang digunakan untuk mendapatkan koreksi adalah 6,6
(rentang 5-10). Semakin parah deformitas awal, semakin banyak casts yang
diperlukan untuk mendapatkan koreksi, terutama dalam kasus-kasus di mana
pengobatan dimulai setelah usia 15 minggu. Enam puluh delapan anak (82,93%)
memerlukan tenotomi perkutan, 28 pada kelompok kelainan bilateral dan 40 pada
kelompok unilateral, dengan total 96 kaki (84,2%). (Tabel I). Pada semua pasien,
4
3 minggu setelah cast terakhir dilepas, Denis-Browne splint digunakan 24 jam
sehari selama 3 bulan dan kemudian hanya di malam hari untuk 3 tahun.
Tabel I. Hasil skor Pirani di awal terapi dan kebutuhan tenotomi.
Tenotomi Rata-
rata
Skor
Pirani
Jumlah
Kaki
Standar
Deviasi
Median Minimal Maksimal
Tidak
Ya
4,75
5,71
18
96
1,34
0,66
5,00
6,00
1,00
2,00
6,00
6,00
Total 5,56 114 0,87 6,00 1,00 6,00
p = 0,010
Koreksi awal dilakukan pada semua 114 clubfeet (100%) dengan metode Ponseti.
Lima kaki (4,39%) di 3 anak (3,66%) mengalami kekambuhan deformitas. Usia
pasien pada saat kambuh, kekambuhan bilateral atau unilateral, kekambuhan
deformitas kaki, terapi yang ditawarkan untuk kaki yang kambuh, hasil langsung
dari terapi yang ditawarkan, penilaian oleh Pirani Severity Score, dan hasil
penilaian rata-rata follow up selama 4 tahun oleh Sistem Scoring Fungsional
Ponseti ditunjukkan (Tabel II). Dengan demikian, dari 3 pasien kambuh, 3
clubfeet (60%) pada 2 pasien (66,67%) memiliki hasil fungsional yang baik
hingga sangat baik dan 2 clubfeet (40%) pada 1 pasien (33,33%) memiliki hasil
fungsional buruk menurut Ponseti Functional Scoring System pada rata-rata
follow up selama 4 tahun. Kepatuhan penggunaan splint dikompromikan dalam
semua kasus yang kambuh karena penggunaan yang salah.
Tabel II. Rincian kasus kambuh.
Usia
Pasien saat
Kambuh
(bulan)
Sisi Kaki
yang
Kambuh
Deformitas
yang
Kambuh
Terapi yang
Ditawarkan
untuk
Mengkoreksi
Deformitas
Hasil
Terapi
Hasil
setelah 4
tahun
Follow Up
9 Bilateral Adductus &
varus
Tenotomi
ulang
Baik Baik
5
18
18
Kanan
Bilateral
Equinus
Keempat
deformitas
Tenotomi
ulang
Tenotomi
ulang
Baik
Buruk
Baik
Buruk
Beberapa komplikasi yang muncul (Tabel III). Dua anak (2,44%) mengalami
sindrom phlebostatic yang sembuh tanpa obat apa pun ketika cast telah dilepas
selama 5 hari. Satu anak (1,22%) mengalami nyeri plester pada aspek lateral kulit
yang melapisi kepala talar. Ini disembuhkan dengan dressing lokal saja. Rata-rata
waktu untuk menyembuhkan skor adalah 7 hari. Dua anak (2,44%) didapatkan
dengan luka tumit kecil terkait dengan penggunaan DB splint (satu kasus bilateral
dan satu hanya melibatkan kaki yang tidak terpengaruh) yang memerlukan
dressing lokal dan penggunaan CTEV brace dihentikan selama 10 hari. Tidak ada
komplikasi yang mengikuti tenotomi dan koreksi equinus, termasuk perdarahan
serius yang mengikuti tenotomi atau masalah luka dengan insisi perkutan yang
muncul.
Tabel III. Laporan komplikasi pada 82 pasien.
Komplikasi Persentase
Kekambuhan
Splint sore
Phlebostatic syndrome
Plaster sore
3,66%
2,44%
2,44%
1,22%
Rata-rata selama empat tahun follow up, kami menemukan range of motion pasif
yang mendekati normal pada 81 pasien (98,78%) dengan 112 clubfeet (98,25%).
Orang tua dari 45 pasien (54,88%) menerima penampilan clubfoot yang
mendekati normal dan orang tua dari 36 pasien (43,90%) menerima penampilan
clubfoot yang normal. Berdasarkan functional Ponseti Scoring System, hasil baik
sampai sangat baik diperoleh oleh 79 pasien (96,34%) dengan 109 clubfeet
(95,61%) dengan rata-rata 4 tahun follow up.
6
Pada Tabel IV hasil kami dibandingkan dengan penelitian lain yang
dipublikasikan.
Tabel IV. Hasil perbandingan tentang penggunaan Metode Ponseti pada tiga studi.
Pavone et al Porecha et al23 Bor et al24
Pasien
Clubfeet
Laki-laki (Sex Ratio)
Bilateral
Rata-rata Pirani severity score
Rata-rata lama follow up (tahun)
Rata-rata jumlah casts
Tenotomi kaki
Hasil baik sampai sangat baik
Kambuh
Komplikasi
82
114
56 (2,1)
32 (39,02%)
5,56
4
6,6
96 (84,2%)
95,61%
3 (3,7%)
6 (7,3%)
49
67
39 (3,9)
18 (36,73%)
5,83
5
6,8
65 (97,0%)
86,56%
14 (28,6%)
2 (4,1%)
74
117
48 (1,8)
43 (58,11%)
5,09
6,3
6,3
108 (92,3%)
89,2%
24 (32,4%)
–
DISKUSI
Ada berbagai metode yang tersedia untuk pengobatan clubfoot, terlepas dari
tingkat keparahan deformitas. Terapi yang telah terbukti memiliki tingkat
keberhasilan jangka panjang yang terbaik adalah metode Ponseti7,8, yang meliputi
manipulasi korektif serial, teknik spesifik aplikasi cast, kemungkinan tenotomi
Achilles perkutan dan brace spesifik.
Baru-baru ini, beberapa penelitian terhadap metode Ponseti telah menunjukkan
hasil yang sangat baik11,12. Teknik Ponseti, telah tersedia lebih dari 50 tahun, telah
diterima di seluruh dunia karena operasi terbuka yang ekstensif umumnya terkait
dengan kekakuan dan kelemahan jangka panjang yang dihindari dengan teknik
Ponseti13-16. Namun, literatur terutama menyebutkan studi dengan follow up
jangka pendek14,17 sementara untuk follow up jangka panjang sangat langka18,19.
Teknik casting yang salah, tenotomi yang tidak benar, deformitas yang tidak
dikoreksi, splints yang tidak pas, kurangnya pemahaman dan kepatuhan orang tua
7
pasien karena situasi sosial-ekonomi yang buruk dapat mempengaruhi semua hasil
akhir dan merupakan masalah yang paling umum20-22.
Kepatuhan pemakaian splint yang buruk adalah masalah besar terutama pada
anak-anak dari orang tua dengan tingkat pendidikan rendah. Dalam penelitian
kami, dari 3 kasus yang kambuh kami menemukan bahwa pada 2 pasien, Denis-
Browne splint jarang digunakan karena kurangnya pemahaman dan kepatuhan
yang buruk dari orang tua karena status sosial-ekonomi yang buruk.
Beberapa penulis telah mempelajari apakah usia saat awal terapi memiliki dampak
pada hasil pengobatan. Abdelgawad et al14 melaporkan 6,6% tingkat kegagalan
pada pasien yang terlambat mendapat pengobatan (usia rata-rata, 36,3 minggu).
Laporan lain telah menyarankan usia pada saat awal terapi tidak mempengaruhi
hasil akhir pengobatan; 19% pasien berusia lebih dari 6 bulan pada sebuah studi
oleh Morcuende et al21,23. Ke-17 pasien yang mendapat pengobatan setelah usia
berjalan mencapai koreksi penuh pada Lourenco et al24, dan hasil yang baik
dicapai dalam studi sebelumnya yang terdiri pada bayi yang rata-rata berumur 5
bulan. Kami menemukan tidak ada hubungan antara range of motion akhir dan
usia pasien saat mendapat pengobatan bahkan jika meningkatkan periode casting
diperlukan (rata-rata jumlah 8 casts).
Jumlah casts per kaki dalam studi kami adalah 5-10 (rata-rata 6,6). Dalam
serangkaian oleh Ponseti et al15,16, jumlah casts per kaki juga 5-10 (rata-rata 7,6).
Dalam penelitian lain oleh Laaveg et al19, rata-rata jumlah casts selama
pengobatan mereka adalah tujuh. Seiring waktu, pengalaman terhadap teknik ini
meningkat, dokter telah mulai mengubah plaster casts pada interval yang lebih
pendek25-27.
Dalam seri kami, tenotomi diperlukan pada 84,2% kasus dan pada semua kasus
skor Pirani awal adalah > 5. Ini berarti bahwa tenotomi diperlukan pada pasien
yang awalnya memiliki deformitas yang parah. Persentase kami lebih rendah
daripada yang ditemukan dalam seri lainnya. Porecha et al28 melakukan tenotomi
8
pada 97,0% kasus sedangkan Bor et al29 melakukan tenotomi pada 92,3% kasus
(Tabel IV).
Sebelumnya telah ditunjukkan bahwa kekambuhan terjadi pada clubfeet yang
parah baik yang diterapi dengan pembedahan atau nonbedah30. Teknik Ponseti
fleksibel dalam hal memberikan kesempatan untuk pemasangan cast kembali pada
pasien yang kehilangan koreksi mereka. Kasus-kasus kambuh terkait dengan
keterlambatan dalam pengadaan dan penggunaan fabricated abduction foot
braces30. Namun, kekambuhan tidak terkait dengan usia pasien saat awal terapi
atau dengan jumlah casts yang diperlukan untuk koreksi27. Tingkat kekambuhan
dalam seri kami adalah sebanding (3,66%) dengan yang dilaporkan oleh Ponseti27
pada pasien yang tidak patuh menggunakan straight-laced shoe dan abduction bar
protokol (7%). Hasil penelitian kami dan dari Ponseti dan yang lain-lain
menunjukkan bahwa pentingnya menjaga koreksi dengan foot abduction bar
untuk kesuksesan pengobatan15,17,31. Tidak ada pasien clubfoot yang tidak diterapi
sebelumnya diterapi dengan metode Ponseti yang kambuh. Semua pasien dengan
clubfeet yang kambuh berhasil diterapi dengan manipulasi lebih lanjut dan
recastings selama dua sampai enam minggu dengan atau tanpa tendo-Achilles-
tenotomi/lengthening and foot abduction bar regimens.
Dalam penelitian kami, metode Ponseti terbukti berhasil, dengan 95,61% dari
kasus (109 clubfeet) mencapai hasil yang baik sampai sangat baik ketika
dievaluasi dengan functional Ponseti Scoring System. Penulis lain, setelah periode
follow up yang berbeda, juga melaporkan hasil dari teknik Ponseti. Porecha et al28
melaporkan hasil yang baik sampai sangat baik pada 86,56% kasus (58 clubfeet).
Dalam laporan Bor et al29, metode Ponseti terbukti sangat sukses, dengan 89,2%
(99 clubfeet) mencapai hasil yang baik. Ippolito et al20 membandingkan bayi yang
diterapi dengan protokol yang berbeda (Ponseti dan metode Marino-Zuco). Pada
kelompok Ponseti, 78% kaki mencapai hasil yang baik atau sangat baik
dibandingkan dengan hanya 43% kaki pada kelompok non-Ponseti.
9
Data radiografi memiliki nilai kecil dan kami setuju dengan Roye et al26 mengenai
kegunaan yang yang sedikit pada evaluasi hasil clubfoot. Memang meskipun
secara radiografi kaki tidak sempurna, sebagian besar pasien menunjukkan tingkat
fungsi yang sangat baik31. Sebuah karya Jerman mencatat distribusi yang luas dari
sudut talocalcaneal baik normal dan clubfeet dan beralasan bahwa menarik
kesimpulan berdasarkan perubahan nomor ini dengan standar deviasi yang besar
menjadi sedikit masuk akal32. Mengingat bahwa tidak ada hubungan antara hasil
radiografi dan fungsi, kita lebih suka untuk menggunakan evaluasi klinis untuk
menilai hasil dari congenital talipes equinovarus.
Tujuan memperoleh kaki yang lurus, tanpa rasa sakit, plantigrade fleksibel,
tampak normal, yang memungkinkan anak untuk menjalani kehidupan sehari-hari
secara normal, dicapai dengan metode Ponseti yang tetap merupakan cara terbaik
untuk mengobati kelainan ICTEV.
Daftar Pustaka
1. Carey M, Bower C, Mylvaganam A, Rouse I. Talipes equinovarus in Western
Australia. Paediatr Perinat Epidemiol 2003; 17: 187-194.
2. Lochmiller C-L, Johnston D, Scott A, Risman M, Hecht JT. Genetic
epidemiology study of idiopathic talipes equinovarus. Am J Hum Genet 1998;
79: 90-96.
3. Wallander H, Hovelius L, Michaelsson K. Incidence of congenital clubfoot in
Sweden. Acta Orthop 2006; 77: 847-852.
4. Cartlidge IJ. Observations on the epidemiology of clubfoot in Polynesian and
Caucasian populations. J Med Genet 1984; 21: 290-292.
5. DE Andrade M, Banholtz JS, Amos CL, Lochmiller C, Scott A, Risman M,
Hecht JT. Segregation analysis of idiopathic talipes equinovarus in Texan
population. Am J Med Genet 1998; 79: 97-102.
6. Danielsson LG. Incidence of congenital clubfoot in Sweden: 128 cases in
138.000 infants 1946-1990 in Malmo. Acta Orthop Scand 1992; 63: 424-426.
7. Ponseti IV. Treatment of congenital clubfoot. J Bone Joint Surg Am 1992; 74:
448-454.
10
8. Ponseti IV. The treatment of congenital clubfoot. J Orthop Sports Phys Ther
1994; 20: 1.
9. Dyer PJ, Davis N. The role of the Pirani scoring system in the management of
club foot by the Ponseti method. J Bone Joint Surg Br 2006; 88: 1082-1084.
10. Plackett RL. Karl Pearson and the Chi-Squared test. International Statistical
Review (International Statistical Institute – ISI) 1983; 51: 59-72.
11. Aronson J, Puskarich CL. Deformity and disability from treated clubfoot. J
Pediatr Orthop 1990; 10: 109-119.
12. Herzenberg JE, Radler C, Bor N. Ponseti versus traditional methods of casting
for idiopathic clubfoot. J Pediatr Orthop 2002; 22: 517-521.
13. Lehman W-B, Mohaideen A, Madan S, Scher Dm, Van Bosse HJ, Iannacone
M, Bazzi JS, Feldman DS. A method for the early evaluation of the Ponseti
(Iowa) technique for the treatment of idiopathic clubfoot. J Pediatr Orthop
2003; 12: 133-140.
14. Abdelgawad AA, Lehman WB, Van Bosse HJ, Scher DM, Sala DA.
Treatment of idiopathic clubfoot using the Ponseti method: minimum 2-year
followup. J Pediatr Orthop B 2007; 16: 98-105.
15. Ponseti IV. Clubfoot Management. Editorial. J Pediatric Orthopaedics 2000;
20: 699-700.
16. Ponseti IV. Relapsing clubfoot: causes, prevention, and treatment. Iowa
Orthop J 2002; 22: 55-56.
17. Colburn M, Williams M. Evaluation of the treatment of Idiopathic clubfoot by
using the Ponseti Method. J Foot Ankle Surg 2003; 42: 259-267.
18. Cohen-Sobel E, Caselli M, Giorgini R, Stummer S. Long-term follow-up of
clubfoot surgery: analysis of 44 patients. J Foot Ankle Surg 1993; 32: 411-
423.
19. Laaveg SJ, Ponseti IV. Long-term results of treatment of congenital clubfoot.
J Bone Joint Surg Am 1980; 62: 23-31.
20. Ippolito E, Farsetti P, Caterini R, Tudisco C. Longterm comparative results in
patients with congenital clubfoot treated with two different protocols. J Bone
Joint Surg Am 2003; 85: 1286-1294.
11
21. Morcuende JA, Dolan LA, Dietz FR, Ponseti IV. Radical reduction in the rate
of extensive corrective surgery for clubfoot using the Ponseti method.
Pediatrics 2004; 113: 376-380.
22. Goksan SB. Treatment of congenital clubfoot with the Ponseti Method. Acta
Orthop traumatol Turc 2002; 36: 281-287.
23. Morcuende JA, Abbasi D, Dolan LA, Ponseti IV. Results of an accelerated
Ponseti protocol for clubfoot. J Pediatr Orthop 2005; 25: 623-626.
24. Lourenco AF, Morcuende JA. Correction of neglected idiopathic club foot by
the Ponseti method. J Bone Joint Surg Br 2007; 89: 378-381.
25. Cooper DM, Dietz FR. Treatment of idiopathic clubfoot. A thirty year follow-
up note. J Bone Joint Surg 1995; 77: 1477-1489.
26. Roye BD, Vitale MG, Gelijns AC, Roye DP Jr. Patient- based outcomes after
clubfoot surgery. J Pediatr Orthop 2001; 21: 42-49.
27. Ponseti IV, Smoley EN. Congenital clubfoot: the results of treatment. J Bone
Joint Surg (Am) 1963; 45: 2261-2275.
28. Porecha MM, Parmar DS, Chavda HR. Mid-term results of Ponseti method for
the treatment of congenital idiopathic clubfoot (A study of 67 clubfeet with
mean five year follow-up). J Orthop Surg Res 2011; 12: 3.
29. Bor N, Coplan JA, Herzenberg JE. Ponseti treatment for idiopathic clubfoot:
minimum 5-year follow up. Clin Orthop Relat Res 2009; 467: 1263-1270.
30. Bor N, Herzenberg JE, Frick SL. Ponseti management of clubfoot in older
infants. Clin Orthop Relat Res 2006; 444: 224-228.
31. Hutchins PM, Foster BK, Paterson DC, Cole EA. Long term results of early
surgical release in club feet. J Bone Joint Surg Br 1985; 67: 791-799.
32. Herbsthofer B, Eckardt A, Rompe KD, Küllmer K. Significance of
radiographic angle measurements in evaluation of congenital clubfoot. Arch
Orthop Trauma Surg 1998; 117: 324-329.
12
TERAPI PONSETI DALAM PENGELOLAAN DEFORMITAS PADA
CLUBFOOT - PERAN BERKELANJUTAN UNTUK PELAYANAN
ORTOPEDI PEDIATRI DI PUSAT PELAYANAN KESEHATAN
SEKUNDER
Charles EJ Docker, Simon Lewthwaite, Nigel T Kiely
Departemen Ortopedi Pediatri, Rumah Sakit Ortopedi Robert Jones dan Agnes
Hunt, Gobowen, Shropshire, UK
ABSTRAK
PENDAHULUAN. Teknik Ponseti adalah cara yang terbukti baik dalam
mengelola deformitas clubfoot pada pediatri. Kami menggambarkan manajemen
set-up yang menyebar antara pelayanan kesehatan sekunder dan tersier tanpa
kehilangan kualitas.
PASIEN DAN METODE. Dalam audit kami pada 2 tahun pertama Ponseti
casting dalam pengobatan deformitas idiopathic congenital talipes equinovarus
(CTEV, clubfoot), kami mengidentifikasi 77 kaki yang telah dirawat pada 50
pasien. Empat puluh sembilan kaki diterapi terutama di Oswestry, pusat rujukan
tersier untuk kondisi ortopedi pediatri, dan 13 kaki diterapi bersama dengan
bagian fisioterapi di salah satu rumah sakit umum daerah (Rumah Sakit Leighton,
Crewe, Cheshire).
HASIL. Hasil baik yang serupa dan kebutuhan rendah untuk intervensi bedah
selain Achilles tenotomi, yang merupakan bagian dari rejimen Ponseti, ditemukan
di kedua kohort.
KESIMPULAN. Pendekatan ‘hub-and-spoke’ ini akan muncul menjadi efisien
dalam hal pemanfaatan sumber daya. Manfaat tambahan bagi pasien dan yang
merawat mereka termasuk kemudahan akses ke pelayanan dan mengurangi beban
keuangan dan transportasi.
13
Pengobatan Ponseti untuk deformitas clubfoot diperkenalkan di Amerika Utara
pada akhir tahun 1940-an1-3 dan telah menjadi pilihan pengobatan utama di banyak
negara baru-baru ini.4 Metode ini didasarkan pada studi anatomi yang
menyimpulkan bahwa penanda kunci dalam memperoleh pengurangan yang aman
dari deformitas adalah kepala talar. Deformitas dapat dibagi ke dalam empat
bagian konstituen - cavus dari midfoot, adduksi dari forefoot, varus dari hindfoot
dan equinus dari hindfoot. Deformitas ini dapat diingat dengan mnemonic CAVE
(Tabel 1).
Tabel 1. Mnemonic untuk mengingat deformitas pada CTEV dan urutan koreksi
Cavus
Adductus
Varus
Equinos
Teknik manipulatif bergantung pada koreksi bertahap selama beberapa minggu
untuk meregangkan jaringan lunak secara bertahap. Anak-anak datang untuk
rawat jalan setiap minggu selama 10 minggu. Manipulasi ini terdiri dari
peregangan manual struktur anatomi ketat kaki. Setelah ini, digunakan casts di
atas lutut dan dibentuk untuk mempertahankan koreksi ini. Manipulasi pertama
dan casts dapat dilakukan setiap saat setelah persalinan, meskipun, prakteknya
biasanya dalam 2 minggu pertama kehidupan. Re-inforced casts dibutuhkan jika
bayi sering berhasil menghancurkan plaster-of-Paris casts melalui gesekan. Ketika
keluarga tiba di klinik, casts dilepaskan dan anak diperbolehkan mandi dan
perawatan kulit yang tidak mungkin dilakukan ketika casts terpasang.
Keseluruhan proses ini bisa sangat memakan waktu dengan keluarga di klinik
selama beberapa jam setiap minggu.
Koreksi deformitas berdasarkan urutan CAVE, yaitu cavus dikoreksi pertama
diikuti oleh adduksi, dll Pada titik ini, sering kali ada kelainan equinus sisa yang
membutuhkan pelepasan tendon Achilles perkutan yang dilakukan di rumah sakit
kami di bawah anestesi umum jangka pendek. Setelah ini sembuh (~ 3 minggu)
14
anak memakai ‘boots-and-bar’ (Denis-Browne splints) secara penuh selama 10
minggu dan kemudian selama waktu tidur sampai usia 4 tahun untuk mencegah
kekambuhan deformitas. Tujuan dari pengobatan adalah untuk mencapai kaki
plantigrade yang nyaman untuk gaya berjalan normal dengan alas kaki yang tidak
dimodifikasi.
Intervensi bedah lainnya, seperti pelepasan posterior atau posteriormedial,
disediakan untuk manipulasi dan casting clubfoot resisten, sehingga mewakili
kegagalan manajemen Ponseti. Modalitas pengobatan tradisional telah dikaitkan
dengan tingginya tingkat intervensi operatif yang luas dengan jaringan parut dan
kekakuan pasca operasi.4 Intervensi bedah lainnya kadang-kadang diperlukan
setelah terapi Ponseti, seperti transfer tendon untuk deformitas yang dinamis,
tetapi ini terkait dengan kekakuan pasca operasi.
Pirani memperkenalkan sistem penilaian untuk menilai keparahan deformitas
clubfoot dan respon terhadap terapi.5 Ini telah divalidasi oleh review independen.6
Hal ini didasarkan pada deformitas hindfoot dan midfoot. Dalam masing-masing
kelompok, ada tiga deformitas yang dinilai (Tabel 2). Ini mendapat masing-
masing satu poin jika ada dan menetap, setengah poin jika ringan, dan nol jika
tidak ada. Skor total enam menunjukkan clubfoot berat dan skor nol menunjukkan
kaki normal. Sebuah deformitas clubfoot yang dikoreksi mungkin masih
menunjukkan skor 0.5-1 pada skala Pirani karena deformitas ringan pada hindfoot
atau lipatan kulit, membutuhkan waktu bertahun-tahun untuk mendapatkan nilai
nol. Kesulitan dalam palpasi calcaneus adalah alasan paling umum untuk skor sisa
dalam seri kami tapi ini bukan merupakan masalah fungsional.
PASIEN DAN METODE
Sejak diperkenalkannya teknik Ponseti di unit kami pada tahun 2002, 77 kaki
pada 50 pasien telah dirawat karena clubfoot idiopatik. Keterlibatan kaki secara
bilateral didapatkan pada 27 pasien. Kami menjalankan klinik mingguan
‘Ponseti’. Pasien yang diidentifikasi untuk penelitian ini dari catatan elektronik,
15
catatan klinik Ponseti dan review catatan dari salah satu rumah sakit umum daerah
(DGHs) yang terlibat dalam perawatan gabungan.
Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan XLStat v7.5.2 (Addinsoft) dan
Excel 2003 (Microsoft). Mann-Whitney test digunakan untuk variabel ordinal
tidak berpasangan. Uji chi-squared dengan 1 derajat kebebasan dan P < 0,05
digunakan untuk membandingkan tingkat intervensi dari yang diamati dan
diharapkan.
Dari pasien, 38 adalah laki-laki dan 12 perempuan. Rasio ini sedikit lebih tinggi
dibandingkan dengan kuota insiden rasio 2 : 1, laki-laki : perempuan. Dilakukan
follow up selama 10-138 minggu dengan rata-rata follow up selama 72 minggu.
Empat puluh sembilan kaki diterapi di Oswestry dari saat cast pertama (kelompok
RJAH). Tiga belas dari kaki diterapi bersama dengan bagian fisioterapi di Rumah
Sakit Leighton, Crewe, Cheshire (kelompok perawatan gabungan). Pasien-pasien
ini hanya dirujuk ke Oswestry untuk konsultasi lebih lanjut atau untuk intervensi
yang memerlukan anestesi pediatri. Ini karena kurangnya anestesi pediatri
berpengalaman yang mengarah pada kesulitan dalam penyediaan layanan ortopedi
pediatri di DGHs. Kami lebih suka menggunakan anestesi umum untuk Achilles
tenotomi, meskipun prosedur dapat dilakukan di bawah blok anestesi lokal.
Tabel 2. Deskripsi deformitas untuk Pirani scoring
Deformitas hindfoot
Posterior heel crease
Empty heel
Rigidity of equinus
Deformitas midfoot
Curvature of lateral border of foot
Medial crease
Lateral head of talus
Skor total = [hindfoot + midfoot] skor deformitas
16
Sebanyak 15 kaki dirujuk ke rumah sakit kami dari rumah sakit lain di mana
berbagai modalitas pengobatan sudah digunakan (kelompok late-referral).
Kelompok ini dikeluarkan dari penelitian yang dipresentasikan.
Rata-rata skor Pirani pada presentasi kelompok RJAH dan perawatan gabungan
masing-masing adalah 3,84 dan 4,23 (P = 0,25, tidak signifikan). Dari kaki yang
diterapi di Oswestry, mayoritas cast pertama kali diterapkan pada minggu kedua
kehidupan (35/49). Dalam kohort DGH, kelompok modal kaki (6/13) cast dan
manipulasi pertama diterapkan selama minggu pertama kehidupan. Dalam
beberapa kasus, cast diterapkan dalam beberapa hari setelah lahir. Hal ini
mencerminkan logistik yang dirujuk ke pusat tersier dan kemudian bagi orang tua
untuk bepergian menempuh jarak yang jauh, dengan anak yang baru lahir. Anak-
anak sering menempuh waktu 2-3 jam selama perjalanan, setiap minggu untuk
menghadiri klinik Ponseti di Oswestry.
Tujuan penelitian ini, hasil yang disajikan adalah untuk anak-anak yang telah
berkembang setidaknya dengan terapi boots and bar. Regresi deformitas dapat
terjadi setelah titik ini dan analisis lebih lanjut selama 4 tahun follow up, atau
idealnya kematangan tulang, akan diperlukan untuk mengkonfirmasi hasil
penelitian apapun pada clubfoot. Ini, bagaimanapun, bukanlah tujuan dari
makalah ini.
Pada kelompok RJAH, satu pasien lost of follow up. Pasien ini telah berkembang
melewati tahap-tahap awal pengobatan dan, pada saat itu, menggunakan boots and
bar untuk tidur. Pada kelompok perawatan gabungan, satu pasien pindah dari
daerah dan follow up local telah diorganisir.
HASIL
Tabel 3 menunjukkan jumlah pasien yang telah berkembang memakai boots and
bar pada saat studi dan rata-rata skor Pirani dan kisaran nilai mereka.
Tabel 3. Skor Pirani untuk pasien yang telah berkembang menjadi Denis-Browne
splints (boots-and-bar)
17
Grup No. in boots Rata-rata skor
Pirani*
Kisaran
RJAH
Leighton DGH
41/49
10/13
0,65
0,15
0 – 2
0 – 0,5
* P < 0,05, perbedaan yang signifikan
Tenotomi perkutan dilakukan pada 36/49 (73%) dan 7/13 (54%), masing-masing
dari kaki kelompok RJAH dan kelompok perawatan gabungan. Perbedaan antara
tingkat tenotomi yang diharapkan dan diamati tidak signifikan.
Intervensi bedah diperlukan pada 7 dari 49 kaki (14%) pada kelompok RJAH.
Namun, posterior-medial release hanya diperlukan pada tiga kaki dengan
intervensi yang lebih rendah dari limited posterior release (2 kaki) atau plantar
fascia release (2 kaki) yang diperlukan pada yang lain. Satu kaki (7,7%) pada
kelompok perawatan gabungan yang memerlukan intervensi bedah diperlukan
operasi yang luas termasuk posterior-medial release dan kemudian tibial
osteotomy dan Ilizarov frame.
Komplikasi yang umumnya kecil pada semua kelompok termasuk selip cast,
kepatuhan yang kurang untuk memakai boots (terutama pada malam hari) dan
menggosok baik boots atau cast yang menyebabkan luka superfisial. Regresi
deformitas terlihat pada lima pasien pada kelompok RJAH. Pasien-pasien ini
cenderung memiliki kepatuhan yang kurang dengan boots and bar. Pada periode
selanjutnya plester sangat membantu dalam mendapatkan kembali koreksi.
DISKUSI
Pengobatan Ponseti untuk clubfoot telah mendapatkan popularitas karena hasil
yang baik ditunjukkan oleh Ponseti dan lembaga lainnya.7 Selain tenotomi
Achilles, yang dianggap sebagai bagian integral dari pengobatan, tingkat
intervensi bedah juga rendah. Pada beberapa unit di Amerika Utara, tenotomi
Achilles dilakukan sebagai prosedur tindakan rawat jalan di bawah anestesi lokal
meskipun itu tidak dikerjakan di unit kami.
18
Audit kami berdasarkan pada pengalaman 2 tahun pertama dan dengan demikian,
kesimpulan jangka panjang tidak dapat dibuat apabila suatu kelainan terjadi
sampai pematangan tulang. Namun, tujuan dari penelitian ini adalah untuk
memastikan bahwa metode Ponseti aman dan efektif pada tahap awal dari koreksi
clubfoot. Kami merasa bahwa kami telah menegaskan hal ini.
Penelitian ini menambah pengetahuan tentang pengobatan Ponseti dengan
menunjukkan kemampuan untuk berbagi beban perawatan antara pusat pelayanan
kesehatan sekunder dan tersier. Hal ini memiliki implikasi penting berkaitan
dengan sumber daya. Anak-anak yang diterapi di pusat pelayanan kesehatan
sekunder DGH cenderung mengalami manipulasi dan pemasangan casting
pertama mereka lebih awal daripada anak-anak yang harus dirujuk dan menempuh
perjalanan jauh ke pusat pelayanan kesehatan tersier. Kami merasa ini mungkin
menjelaskan hasil skor lebih baik yang dicapai dengan casting pada grup ini
meskipun sulit untuk mengkonfirmasi karena jumlah yang kecil. Meskipun
signifikan secara statistik, masih harus dilihat apakah ini akan memiliki efek klinis
yang signifikan pada hasil jangka panjang. Namun, aman untuk mengatakan
bahwa pasien ini setidaknya dilakukan tindakan serupa dengan kaki yang diterapi
di Oswestry. Mengurangi waktu perjalanan dan jarak dengan bayi yang baru lahir
sangat bermanfaat untuk orang tua dan anak-anak mereka. Pelayanan kesehatan
tersier disediakan untuk intervensi yang memerlukan anestesi pediatri, untuk
kasus yang lebih sulit atau ketika timbul masalah. Variasi dalam campuran kasus
mungkin menjadi penjelasan lain untuk perbedaan skor Pirani antara kedua
kelompok.
Konseling antenatal juga mungkin dilakukan di DGH dengan fisioterapi untuk
membahas sifat deformitas dan pengobatan Ponseti dengan orang tua berikut
temuan scan USG abnormal pada umur kehamilan 20 minggu.
Pelatihan staf untuk menjalankan klinik tersebut sangat penting. Para ahli
fisioterapi di DGH mengikuti kursus pelatihan Ponseti yang diberikan oleh
19
perawat yang membantu dalam menjalankan klinik Ponseti di Oswestry. Di
Oswestry, manipulasi dan casting dilakukan oleh konsultan ortopedi pediatri,
trainee senior atau fellow, atau salah satu perawat terlatih. Tim DGH secara
teratur mengunjungi klinik Oswestry untuk memastikan rencana pengobatan
umum yang sedang diikuti. Hasil kedua tim diaudit untuk mengkonfirmasi standar
kepuasan pelayanan agar dipertahankan.
KESIMPULAN
Gabungan antara pusat pelayanan sekunder dan tersier, dimana protokol
pengobatan yang umum digunakan dan dengan staf yang terlatih, memiliki
manfaat yang besar dan merupakan pilihan yang aman dan efektif dalam
penatalaksanaan clubfoot pada anak. Pendekatan ‘hub-and-spoke’ ini dalam
perawatan mungkin memiliki aplikasi dalam mengelola kondisi bedah lainnya.
Daftar Pustaka
1. Ponseti IV, Smoley EN. Congenital club foot: the results of treatment. J Bone
Joint Surg Am 1963; 45: 261–75.
2. Ponseti IV. Treatment of congenital club foot. J Bone Joint Surg Am 1992;
74: 448–54.
3. Cooper DM, Dietz FR. Treatment of idiopathic clubfoot. J Bone Joint Surg
Am 1995; 77: 1477–89.
4. Herzenberg JE, Radler C, Bor N. Ponseti versus traditional methods of casting
for idiopathic clubfoot. J Pediatr Orthop 2002; 22: 517–21.
5. Pirani S. A method of assessing the virgin clubfoot. Orlando, FL: Pediatric
Orthopaedic Society of North America (POSNA), 1995.
6. Flynn JM, Donohoe PT, Mackenzie WG. An independent assessment of two
clubfootclassification systems. J Pediatr Orthop 1998; 18: 323–7.
7. Lehman WB, Mohaideen A, Madan S, Scher DM, Van Bosse HJP, Iannacone
M et al. A method for the early evaluation of the Ponseti (Iowa) technique for
the treatment of idiopathic clubfoot. J Pediatr Orthop B 2003; 12: 133–40.
20