A CLINICOEPIDEMIOLOGICAL STUDY OF 50 CASES OF CUTANEOUS

TUBERCULOSIS IN A TERTIARY CARE TEACHING HOSPITAL IN

POKHARA, NEPAL

PENDAHULUAN

Tuberculosis (TB) telah dikaitkan dengan manusia sejak dahulu kala. Robert Koch yang

pertama kali menemukan dan mengisolasi basil tuberkel, Mycobacterium tuberculosis tahun

1882. Invasi dikulit oleh M. tuberculosis merupakan kejadian yang jarang dinegara berkembang.

Pada Negara berkembang, insidennya menurun dari 2% menjadi 0,15% dan baru-baru ini telah

menjadi 0,1%. Hal ini disebabkan oleh antituberkular treatment (ATT), meningkatkan pola hidup

yang sehat dan vaksin BCG. Penyebarannya terutama disebabkan karena menghirup droplet dan

jarang disebabkan oleh inokulasi langsung kekulit oleh M. tuberculosis, M. bovis, atau Bacillus

calmette-guerin (BCG). Pada tahun 1956, Pillsburry, Shelly dan Kligman menulis tentang “in the

skin tuberculosis present itself in an astonishing variety of form”. Pada 1981, Beyt dan kawan-

kawan membuat klasifikasi berupa skema sederhana yang diterima dikalangan luas.

Faktor eksogen

Tubercular chancre

Warty tuberculosis

Lupus vulgaris

Faktor endogen

Scrofuloderma

Lupus vulgaris

Tuberculous gumma

Tuberculides

Lichen scrofulosum

Papulo necrotic tuberculid

Erythema nodosum

Erythema induratum

1

Hasil dari pengamatan histologis bukan merupakan karakter dari tuberculosis pada

stadium awal, tapi granuloma dari tuberkel akan berkembang menjadi sel multinuclear yang

besar dan sel epitelioid. Caseous nekrosis juga tampak pada stadium lanjut.

Sebuah percobaan klinis yang terkontrol dari pengobatan tuberculosis kutis masih kurang dan

hasil dari penelitian pengobatan TB paru sering diaplikasikan juga di TB kutis. Percobaan klinis

sudah dilakukan pada hewan coba, dan selanjutnya terapi TB dipersingkat menjadi 6 bulan.

BAHAN DAN CARA

Semua kasus TB kutis telah diidentifikasi dirawat jalan bagian kulit selama 33 bulan dari

September 2005 sampai mei 2008. Tes mantoux, pemeriksaan sputum, aspirasi jarum halus,

rontgen dada, ELISA dan biopsy kulit telah dilakukan untuk diagnosis. Biopsy kulit sebagai

sampel dilakukan menggunakan jarum biopsy 4 mm pada lesi dibawah kondisi aseptik. Semua

contoh jaringan diwarnai dengan hematoxylin dan eosin yang sama baiknya dengan pewarnaan

Ziehl neelsen.

HASIL

Lima puluh dari 41.000 (0,12%) pasien yang diperiksa di OPD dimasukkan dalam

penelitian ini. Pada penelitian ini, kami menemukan tuberculosis verrucosa cutis (TVC) (n =

24,48%) merupakan jenis terbanyak. Diikuti oleh lupus vulgaris (LV) (n = 17,34% [tabel 1,

gambar 1 dan 2]. Kami tidak menemukan kasus papulonecrotic tuberculosis dalam penelitian ini.

Pasien termuda berumur Sembilan tahun dan yang tertua berumur 78 tahun. Diantara kelompok

umur yang berbeda, terbanyak adalah kelompok umur 16-25 tahun (n = 20,40%) [table 2].

Seluruh kasus merupakan masyarakat kelas social ekonomi rendah. Kebanyakan berlokasi di

ekstremitas dan bokong (n = 24,48%) [table 3] dan laki-laki lebih banyak dibanding perempuan.

(1,2:1). Kami juga menemukan penyakit penyerta pada pasien cuteneous tuberculosis, yang

mana diabetes mellitus (DM) merupakan yang terbanyak (n = 7,14%), diikuti hipertensi (n =

03,6%), pulmonary tuberculosis (n = 2,4%) dan sporotrichosis (n = 2,4%). Satu kasus lainnya

dengan squamous cell carcinoma (n = 1,2%) dan leprosy (n = 1,2%) [table 4]. Hasil mantoux test

lebih besar dari 15 mm kecuali pada dua kasus. Pemeriksaan sputum positif untuk basil tahan

asam pada 3 kasus dan rontgent dada menunjukkan adanya pulmonary tuberculosis pada dua

2

kasus. Limfadenopati servikal didapatkan pada dua kasus dan dua kasus lainnya ditemukan

limfadenopati inguinal. Eksudat jaringan diaspirasi hanya dari kasus skrofuloderma [gambar 3].

Dari 7 kasus, basil tahan asam ditemukan pada tiga kasus dan semuanya dikonfirmasi dengan

pewarnaan Ziehl Neelsen. Satu pasien positif untuk HIV. Pemeriksaan histopatologi dilakukan

pada semua kasus. Gambaran histopatologi berupa epitheloid granuloma [gambar 4 dan 5], jenis

Langhans berupa multinucleated giant cells, dan nekrosis kaseosa terlihat pada semua kasus

kecuali dua pasien berupa inflamasi limfohistiositik kronik nonspesifik. Gejala klinis kedua

pasien tersebut seperti lupus vulgaris. Tujuh belas kasus TVC, tiga kasus LV, enam kasus

scrofuloderma, dan tidak ada eritema induratum [gambar 6] menunjukkan basil tahan asam pada

biopsy. Semua ditatalaksana dengan antituberculosis treatment (ATT) dan difollow up setelah

dua, empat, enam, delapan, dan sepuluh bulan. Semua pasien datang ke pelayanan rawat jalan

selama follow up, dan semuanya kecuali dua pasien memberikan respon yang baik terhadap ATT

: lini pertama , terapi intensif dengan isoniazid, rifampicin, dan pirazinamid selama dua bulan,

dan dilanjutkan dengan isoniazid dan etambutol selama enam bulan. Dua pasien yang tidak

berespon baik terhadap ATT selama delapan bulan diterapi selama dua bulan dengan isoniazid,

rifampisin, etambutol dan pirazinamid dilanjutkan selama enam bulan dengan isoniazid dan

etambutol sesuai program nasional tuberculosis Nepal. Pasien difollow up selama satu tahun

tanpa adanya rekurensi.

Table 1 : Insidence and percentage of different clinical types

Clinical types Case number (n) (total case = 50) Percentages of total cases

Tuberculois verrucoa sutis 24 48

Lupus vulgaris 17 34

Scrofuloderma 07 14

Erythema induratum 02 04

Table 2 : age distribution of the cases

Age group (years) Case number (n) (total case = 50) Percentages of total cases

6-15 01 02

16-25 20 40

3

26-35 05 10

36-45 02 04

46-55 08 16

56-65 03 06

>66 11 22

Table 3: distribution of the involved sites

Anatomical site Case number (n) (total case = 50) Percentages of total cases

Face 14 28

Neck 04 08

Trunk 08 16

Limb and buttock 24 48

Table 4 : associated disorders

Co-existent disease Case number (n) (total case = 50) Percentages of total cases

Diabetes 07 14

Hypertension 03 06

Sporotrichosis 02 04

Pulmonary tuberculosis 02 04

Squamous cell carcinoma 01 02

Leprosy 01 02

DISKUSI

TB kutis tidak jarang, khususnya di negara-negara berkembang. Namun, bahkan negara-

negara seperti India dan Cina di mana TB masih terjadi umumnya, wabah kulit jarang (<1%).

dalam studi kami, TB kulit hanya sekitar 0,12% dari jumlah pasien yang mengunjungi

Dermatologi Departemen Rawat Jalan pada periode yang sama, seperti kejadian 0,1% yang

dilaporkan oleh Kumar. Tuberkulosis Cutis verucous adalah tipe yang paling umum dalam studi

kami dan studi oleh Wong dan kawan-kawan. Situs yang paling umum dari keterlibatan dalam

4

penelitian kami adalah ekstremitas dan TB bokong dan inokulasi adalah tipe yang paling umum.

Wong dan kawan-kawan melaporkan bahwa lutut dan bokong bagian paling umum pada

Tuberkulosis verukosa kutis, seperti temuan ekstremitas menjadi yang paling umum pada

penelitian oleh Singh.

5

Dalam penelitian kami, kelompok umur 16-25 tahun adalah yang paling sering terkena,

yang juga terlihat dalam studi oleh Satyanarayan dan Wong. Laki-laki lebih sering terkena

daripada perempuan (1,2:1) seperti dalam penelitian lain. Dalam penelitian kami, kami

melaporkan beberapa penyakit yang berhubungan seperti sporotrichosis, hipertensi DM,, dan TB

paru. Wong dan Banerjee juga memperhatikan hubungan dengan TB paru sementara Restrepo

mencatat hubungan dengan DM. Lee dan kawan-kawan melihat lesi selulit seperti TB pada

pasien diabetes yang memakai kortikosteroid oral. Decker dan kawan-kawan menunjukkan

hubungan antara infeksi HIV dengan TB. seperti Inamadar dan kawan-kawan dan Pinto dan

kawan-kawan, kami juga melihat sebuah hubungan TB kulit dengan kusta dalam satu kasus.

Beberapa kasus yang berhubungan dengan limfadenopati leher dan limfadenopati inguinal.

Dalam penelitian kami, ELISA untuk HIV memberikan hasil yang negatif kecuali satu kasus.

Kami melihat satu kasus karsinoma sel skuamosa yang juga diperhatikan oleh penulis lain.

Gambar histopatologis tergantung pada derajat reaksi kekebalan dan dapat dinilai dan teratur

sepanjang spektrum immunopathological. Spektrum mencakup granuloma epithelioid dengan

nekrosis minimal dan tidak ada basil tahan asam (BTA), menunjukkan imunitas tinggi pada salah

satu ujungnya, melalui epithelioid granuloma nekrotik dengan beberapa BTA, dan untuk

nekrosis luas dengan berbagai BTA mengindikasikan kekebalan rendah di ujung lainnya. Secara

klinis, spectrum meliputi lupus vulgaris pada kekebalan tubuh tinggi, melalui Cutis verrucosa

TBC terhadap scrofuloderma pada kekebalan tubuh rendah. Selain pola klasik granuloma

epithelioid, sel Langhans raksasa dan nekrosis caseous, beberapa pola lainnya telah dijelaskan

dan harus dicari. Gambaran meliputi abses akut dan kronis, infiltrasi menyebar dari histiosit,

panniculitis, phlebitis, peradangan kronis nonspesifik, granuloma sarcoidal nonnecrotic, dan

rheumatoid-like nodules. Dalam penelitian kami, semua kasus menunjukkan gambar klasik

kecuali dua kasus yang menunjukkan radang spesifik lymphohistiocytic kronis. Gambaran

histopatologis serupa terlihat dalam penelitian lain juga. Santa Cruz dan Strayer melaporkan

peradangan kronis lymphohistiocytic spesifik dalam beberapa kasus seperti yang terlihat dalam

dua kasus dalam penelitian kami. Kami juga melihat basil tahan asam dalam laporan biopsi.

Semua kecuali dua kasus diobati dengan ATT selama dua bulan dengan Isoniazide, rifampisin,

dan pirazinamid, diikuti oleh enam bulan dengan isoniazide dan etambutol yang memberikan

respon yang sangat baik. Tapi dua kasus yang berhubungan dengan TB paru, respon terhadap

6

pengobatan ATT selama dua bulan pertama dengan Isoniazide, rifampisin, etambutol, dan

pirazinamid, diikuti oleh enam bulan dengan isoniazide dan etambutol, sesuai dengan program

tuberkulosis nasional Nepal . Semua ditindaklanjuti pada interval dua bulan dengan hasil yang

baik.

KESIMPULAN

TB kutis disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Jenis yang paling umum adalah

TB Cutis verrucous dan situs yang paling sering terkena adalah ekstremitas dan bokong. TB

kutisjuga juga berhubungan dengan diabetes dan Hipertensi. Kelompok usia yang paling sering

berpengaruh adalah 16-25 tahun kelompok dan semua kasus kami diobati dengan ATT. TB kutis

kadang-kadang mencerminkan adanya TB paru, insiden tersebut tidak boleh diabaikan.

.

7