Embed Size (px)
Citation preview
Juveniilin idiopaattisen artriitin ennuste
Janne Aleksi Ojala
Syventävien opintojen opinnäytetyö
Lääketieteen koulutusohjelma
Itä-Suomen yliopisto
Terveystieteiden tiedekunta
Lääketieteen laitos / Lastentaudit
Huhtikuu 2020
ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen koulutusohjelma Lääketieteen laitos Ojala, Janne Aleksi: Juveniilin idiopaattisen artriitin ennuste Syventävien opintojen opinnäytetyö, 70 sivua Tutkielman ohjaajat: Eija Piippo-Savolainen (LT, dosentti, lastenreumatologi), Liisa Kröger (LT, dosentti, lastenreumatologi) Huhtikuu 2020
Juveniili idiopaattinen artriitti (lastenreuma) on etiologialtaan tuntematon alle 16-vuotiaana puhkeava krooninen sairaus, joka aiheuttaa potilaalle vaihtelevan määrän niveltulehduksia. Se jaetaan 7 eri alakategoriaan kliinisten piirteiden ja laboratoriolöydösten mukaan, ja näiden eri alatyyppien välillä on huomattavia eroja ennusteissa. Hankalin tautiryhmä on seropositiivinen polyartriitti. Suurin yksittäinen tekijä ennusteen kannalta on juuri taudin alatyyppi.
Työn tavoitteena oli selvittää alkuvaiheessa ilmenevien tekijöiden yhteyttä pitkäaikaisennusteeseen. Kaikkiaan 157 Kuopion yliopistollisen sairaalan lastenreumapoliklinikan potilastiedot käytiin läpi retrospektiivisesti. ja ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä tutkittiin pääasiassa kolmen lastenreumapoliklinikan käynnin pohjalta: ensimmäinen (1.) käynti oireiden ilmaannuttua, toinen (2.) noin vuoden kuluttua ensimmäisestä käynnistä sekä viimeinen (3.) kirjattu käynti ennen lastenreumapoliklinikan seurannan päättymistä. Jokaisella käynniltä määritettiin kliininen tilanne ja laboratoriokokeet. Ensimmäisellä käynnillä kerättiin lisäksi perustietoja, joiden arveltiin tutkimushypoteesin perusteella korreloivan ennusteeseen. Viimeiseltä käynniltä kerättiin tiedot taudin aktiivisuudesta, seuranta-ajasta ja jatkohoidosta. Seronegatiivista polyartriittia sairastavia oli 89 ja oligoartriittia 45. Työssä pyrittiin selvittämään myös alkuvaiheen tekijöiden yhteyttä potilaiden riskiin joutua nivelkirurgisiin operaatioihin JIA:n aiheuttamien muutosten vuoksi. Aineiston potilaista tällaisia hoitoja sai 20 potilasta.
Taudin jatkumista aktiivisena vielä viimeisellä seurantakäynnillä ennustivat myöhäisempi sairastumisikä, useiden nivelten tulehdus ensikäynnillä ja useiden nivelpistosten tarve ensimmäisen hoitovuoden aikana. Sellaisia tekijöitä, joiden voitaisiin sanoa varmasti ennakoivan joutumista nivelkirurgiseen operaatioon, ei löytynyt.
Sekä ikä että tulehtuneiden nivelten määrä ovat suorassa yhteydessä taudin alatyyppiin, sillä hankalimpiin tautityyppeihin sairastutaan vanhempana. Yllättäen aktiivista tautia loppuvaiheessa sairastavilla potilailla havaittiin alkuvaiheessa muita ryhmiä keskimäärin matalammat leukosyyttitasot, mutta tämän löydöksen merkitys jäi epäselväksi. Viimeisellä (3.) käynnillä seurantakäynnillä aktiivisena jatkuvaa tautia ennakoiville tekijöille saatiin positiivisen reumatekijän lisäksi määritettyä neljä muuta ennusmerkkiä aktiiviselle taudille: ikä ensikäynnillä 10,9 vuotta tai enemmän, ensikäynnillä vähintään 3 aktiivista niveltulehdusta, 1. vuoden kohdalla vähintään 2 tulehtunutta niveltä sekä 1. vuoden aikana vähintään 8 nivelensisäistä kortisoni-injektiota.
Tutkimustulos vahvistaa aiempaa käsitystä polyartriittien ja erityisesti seropositiivisen polyartriitin selkeästi muita alatyyppejä huonommasta ennusteesta. Määritettyjä
ennusmerkkejä voidaan hyödyntää ennustetta arvioitaessa sekä lääkehoidossa. Ne voisivat esimerkiksi ohjata nopeampaan biologisen lääkkeen aloitukseen.
Hakusanat: Juveniili idiopaattinen artriitti, lastenreuma, ennuste, remissio, paikallishoidot, nivelkirurgiset operaatiot
UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine Medicine Ojala Janne Aleksi: Prognosis of the Juvenile Idiopathic arthritis Thesis, 70 pages Tutors: Eija Piippo-Savolainen (MD, docent, pediatric rheumatologist), Liisa Kröger (MD, docent, pediatric rheumatologist) April 2020
Juvenile idiopathic arthritis (JIA) is a chronic disease affecting children under 16 years of age. It causes inflammation in variable number of joints. The etiology of JIA is still unknown. JIA can be categorized in seven subtypes which all have different forms of clinical and laboratory manifestations. Different subtypes also have variable prognoses and subtype itself is the most important factor of prognosis. The prognosis is worst in children with seropositive polyarthritis.
The aim of this research was to examine the correlation between early manifestations and long-term outcome of the disease. In this research 157 patient records were retrospectively studied from 3 different visits in Kuopio university hospital’s pediatric rheumatoid unit: (1.) the first visit in the unit after the onset of symptoms, (2.) control visit one year later and (3.) the last visit in the unit. From every visit the clinical global assessment and laboratory results were collected. From the first visit, the basic clinical data which was considered to have correlation between prognosis according to hypothesis, was defined. From last visit, duration of follow-up, current disease activity and need of further follow up were also defined. Overall, 89 patients were had seronegative polyarthritis and 45 oligoarthritis. Correlation between early manifestations and risk to end up in orthopedic surgeries due to juvenile idiopathic arthritis was also analyzed. In total, 20 patients underwent at least one orthopedic surgery
Early predictors for active disease on the last control visit were older age and higher number of inflamed joints on admission and need for multiple intra-articular corticosteroid injections during the first year of follow-up. No correlation between the assumed early risk factors and later need for orthopedic surgery could be found.
Both the older age and the number of affected joints were related to the subtype of the disease: children with polyarticular disease were older at the first visit and they had more affected joints. Surprisingly, patients with active disease had lower leukocyte levels on admission than those who were in remission during the last checkup. The significance of this result is unknown. In addition to positive rheumatoid factor, four early risk factors for active disease at the end of follow-up could be determined: age at least 10,9 years at least 3 affected joints on the first visit, at least 2 affected joints on the second checkup and at least 8 glucocorticoid injections to joints during the first year follow-up.
The result of this research substantiates poor outcome in some subtypes of JIA (seropositive and polyarticular disease). The detected risk factors may be used when estimating the prognosis of disease and when choosing the best treatment for the JIA patients. These factors may for example give support to earlier use of biological medicine.
Keywords: juvenile idiopathic arthritis, pediatric rheumatoid arthritis, prognosis, remission, intra-articular glucocorticoid injection, joint surgery
LUETTELO LYHENTEISTÄ
ANA = antinuclear antibodies, tumavasta-aineet
CRP = C-reaktiivinen proteiini
DMARD = disease modifying antrheumatic drug, perinteiset reumalääkkeet
Hb = hemoglobiini
HLA-B27 = human leukocyte antigen B27, ihmisen valkosolun pinta-antigeeni B27
ILAR = International League of Associoations for Rheumatology
JADAS = Juvenile arthritis disease activity score
JIA = juveniili idiopaattinen artriitti
NSAID = tulehduskipulääke
OCD = osteochondritis dissecans
RF = rheumatoid factor, reumatekijä
VAS = visual analogue scale, mitta-asteikolle asetettu arvio, jota ei pystytä mittaamaan
muilla menetelmillä
LUETTELO VIERASPERÄISISTÄ TERMEISTÄ
Artriitti = niveltulehdus
Artroplastia = nivelenmuovausleikkaus
glukokortikoidi, kortikosteroidi = pääasiassa suun kautta tai nivelen sisäisesti annettava
kortisonihoito
Synoviitti = aktiivinen niveltulehdukseen liittyvä nivelkalvon tulehdus
SISÄLLYS
1 JOHDANTO ....................................................................................................................... 1
2 JUVENIILIN IDIOPAATTISEN ARTRIITIN ESITTELY JA EPIDEMIOLOGIA ...................... 2
3 PATOGENEESI ................................................................................................................. 6
4 KLIINISET PIIRTEET ......................................................................................................... 7
5 LABORATORIODIAGNOSTIIKKA ...................................................................................... 7
5.1 C-reaktiivinen proteiini ................................................................................................. 8
5.2 Lasko ........................................................................................................................... 8
5.3 Veren hemoglobiini (B-Hb) .......................................................................................... 8
5.4 Veren valkosolujen kokonaismäärä (fB-Leuk) .............................................................. 9
5.5 Veren trombosyyttipitoisuus (B-Trom) .......................................................................... 9
5.6 Ihmisen valkosoluantigeeni B27 (HLAB27) .................................................................. 9
5.7 Seerumin tumavasta-aineet (S-ANA) ........................................................................... 9
5.8 Reumatekijä (RF) ...................................................................................................... 10
5.9 Seerumin sitrulliinipeptidivasta-aineet (S-CCP-Ab) .................................................... 11
6 TAUDIN PROGRESSIO JA LAPSEN KASVU .................................................................. 11
7 HOITO ............................................................................................................................. 12
8 KIRURGINEN INTERVENTIO .......................................................................................... 12
9 ENNUSTEESEEN VAIKUTTAVAT TEKIJÄT.................................................................... 14
10 REMISSIO ..................................................................................................................... 18
11 OMA TUTKIMUS............................................................................................................ 19
11.1 Tavoitteet ................................................................................................................. 19
13.2 Aineisto ja menetelmät ............................................................................................ 19
11.2.1 Alkutilanne ........................................................................................................ 21
11.2.2 Tilanne ensimmäisen vuoden kohdalla .............................................................. 21
11.2.3 Lopputilanne ..................................................................................................... 22
11.2.4 Kirurgiset interventiot......................................................................................... 22
11.2.5 Aineiston potilastietojen keräys ja käsittely ........................................................ 22
11.2.6 Eettiset näkökohdat ........................................................................................... 23
12 TULOSTEN ESITTELY .................................................................................................. 24
12.1 Taudin aktiivisuus .................................................................................................... 28
12.2 Nivelen sisäiset kortisoni-injektiot ............................................................................ 35
12. 3 Jatkohoito ............................................................................................................... 37
12.4 Kirurgiset interventiot ............................................................................................... 41
13 JOHTOPÄÄTÖKSET ..................................................................................................... 47
13.1 Muut taudin aktiivisuuteen vaikuttavat tekijät ........................................................... 50
14 POHDINTA .................................................................................................................... 52
14.1 Sairastumisikä ......................................................................................................... 53
14.2 Niveltulehdusten määrä ensikäynnillä ...................................................................... 53
14.3 Positiivinen reumatekijä ensikäynnillä ...................................................................... 53
14.4 Tulehtuneiden nivelten määrä 1. vuoden seurantakäynnillä ..................................... 54
14.5. Nivelinjektioiden määrä 1. vuoden aikana ............................................................... 55
14.6 Useiden ennusmerkkien vaikutus taudin aktiivisuuteen ........................................... 55
14.6 Kirurgisia operaatioita ennakoivat tekijät .................................................................. 55
14.7 Tutkimuksen vahvuudet ........................................................................................... 56
14.8 Tutkimuksen heikkoudet .......................................................................................... 56
14.9 Hoitosuositukset ...................................................................................................... 58
LÄHTEET ............................................................................................................................ 59
1
1 JOHDANTO
Juveniiliin idiopaattsieen artriittiin (JIA) sairastuu Suomessa vuosittain noin 140–150
henkilöä (Honkanen ja Lahdenne 2010, Pelkonen 1998). Lääkärin käsikirjan mukaan
noin yksi tuhannesta lapsesta sairastaa juveniilia idiopaattista artriittia. Taudinkuva on
hyvin vaihteleva ja tämän perusteella JIA on jaettavissa seitsemään eri alatyyppiin
kliinisten piirteiden ja laboratoriolöydösten perusteella (Prakken ym. 2011).
Tehokkaalla lääkehoidolla on vahva näyttö taudin etenemisen hidastamisesta (Webb
ja Wedderburn 2015). JIA voi hoitamattomana johtaa lopulta kroonisesti tulehtuneen
nivelen tuhoutumiseen (Prakken ym. 2011). Hoitona käytetään antireumaattisen
lääkehoidon lisäksi kortisonia nivelensisäisinä injektioina ja tablettihoitona suun
kautta.
Nykyisin taudin aktiivisuuden kuvaamiseksi käytetään laajasti JADAS-
pisteytysjärjestelmiä, jotka ovat osoittautuneet hyviksi mittareiksi tilanteen
arvioimiseksi (Consolaro ym. 2009). Ne pitävät sisällään aina lääkärin kliinisen arvion
taudin aktiivisuudesta ja toisissa järjestelmissä potilaan arvion omasta
terveydentilastaan sekä laboratoriokokeita (lasko ja CRP). Korkeat pisteet kuvastavat
aktiivista tautia. Koska kyseessä on heterogeeninen tauti, tautiryhmien välisiä eroja on
tutkittu paljon. RF-positiivisen polyartriitin tiedetään yleisesti olevan tautimuodoista
hankalin alatyyppi ennusteen kannalta.
Tämän opinnäytetyön pääasiallisena tarkoituksena on etsiä PSSHP:n potilasaineiston
avulla taudin alkuvaiheessa ilmeneviä tekijöitä, joilla on yhteys aktiivisena jatkuvaan
tautiin vielä siinäkin vaiheessa, kun seurannat lastentautien reumapoliklinikalla
päättyvät. Tutkittavia tekijöitä ovat sekä kliiniset havainnot että laboratoriokokeet.
Lisäksi työssä selvitetään sellaisia tekijöitä, jotka ennakoivat lapsen joutumista
nivelkirurgiseen operaatioon JIA:n vuoksi, koska tämä kuvastaa nopeasti nivelen
toimintahäiriöön johtavaa tautia. Kolmantena päämääränä on selvittää sitä, kuinka
suuri osa JIA-potilaista ohjautuu lastenpoliklinikan seurannan päätyttyä sairaalan
sisätautiklinikan hoitoon; tällaista tietoa ei ole suoraa saatavilla lastentautien
reumapoliklinikalla.
2
2 JUVENIILIN IDIOPAATTISEN ARTRIITIN ESITTELY JA
EPIDEMIOLOGIA
Juveniili idiopaattinen artriitti (JIA) (aiemmin lastenreuma) on melko harvinainen
sairaus, jolla voi yksilötasolla olla huomattavia vaikutuksia potilaan toimintakykyyn.
Juveniilin idiopaattisen artriitin määritelmän mukaan tauti puhkeaa ennen 16 vuoden
ikää ja niveltulehduksen aiheuttaja jää tuntemattomaksi (Prakken ym. 2011).
Niveltulehduksen muiden aiheuttajien pitää olla riittävän hyvin poissuljettuja ja oireiden
tulee jatkua yli 6 viikkoa (Honkanen ja Lahdenne 2010).
JIA ei ole yksittäinen tauti, vaan se käsittää seitsemän alatyyppiä, joilla on erilaisia
piirteitä sekä kliinisessä ilmenemisessä että laboratoriolöydöksissä (Honkanen ja
Lahdenne 2010, Prakken ym. 2011). Eri alatyyppien tarkka määritys on tärkeää
mahdollisimman homogeenisen potilasjoukon aikaansaamiseksi tietyn tautiryhmän
alle, jolloin tautityyppien vertailu helpottuu sekoittavien tekijöiden vähentyessä
(Prakken ym. 2011).
Vuonna 1998 julkaistu, nykyisin käytössä oleva ILAR-luokitus on selkeyttänyt eri
taudinkuvia ja vähentänyt kansainvälisiä ristiriitoja. ILAR (International League of
Associations for Rheumatology) on kansainvälinen reumatautien kattojärjestö, jonka
alaisessa yhteistyössä toimivat kaikkien maanosien reumatautien yhdistykset. Tämä
taulukossa 1 esitelty luokittelu sekä eri tautityyppien diagnostiset kriteerit ovat yleisesti
hyväksyttyjä. (Pelkonen 1998)
Kansainvälisissä tilastoissa JIA:n vuotuinen insidenssi korkean tulotason maissa
vaihtelee välillä 2-20/100 000 (Prakken ym. 2011). Suomessa sairastuu vuosittain
JIA:iin noin 140–150 henkilöä (Honkanen ja Lahdenne 2010, Pelkonen 1998).
Yleisesti JIA puhkeaa varhain, ja jopa puolet kaikista sairastuneista on diagnoosin
saadessaan alle 5-vuotiaita (Honkanen ja Lahdenne 2010). Vuonna 2003 julkaistussa
tutkimuksessa vertailtiin JIA:n esiintymistä eri Pohjoismaiden välillä. Mukana oli
kaikkiaan 314 potilasta. Insidenssi oli korkein Norjassa (23/100 000) ja matalin
Islannissa (7/100 000). Suomen luku oli kyseisessä tutkimuksessa 21/100 000, mutta
tämä aineisto edustaa vain Uudenmaan aluetta. (Berntson ym. 2003) Esiintyvyys ja
ilmaantuvuus siis vaihtelevat suuresti kansainvälisessä vertailussa. Tämä johtuu
heterogeenisestä oirekuvasta, spesifisen markkerin puutteesta taudin osoittamiseksi
sekä alidiagnosoinnista (Macaubas ym. 2009).
3
Taulukossa 1 on avattu eri JIA-alatyyppien kliinistä kuvaa ja diagnostisia kriteerejä.
Suomalaisen lääkärin käsikirjan mukaan eri alatyyppien esiintyvyys on seuraava:
oligoartriitti 50 % potilaista, entesiitteihin liittyvä artriitti noin 10 % potilaista,
seronegatiivinen polyartriitti noin 30 % potilaista, seropositiivinen polyartriitti alle 5 %
potilaista, yleisoireinen artriitti alle 5 % potilaista ja psoriaasiartriitti alle 5 % potilaista.
Pohjoismaisessa vertailussa saadut esiintyvyydet poikkeavat näistä jonkin verran:
ainakin oligoartriitti ja seronegatiivinen polyartriitti ovat tutkimuksessa vähemmin
edustettuina, toisaalta psoriaasiartriittia havaittiin tutkimuksessa Lääkärin käsikirjassa
esitettyjä arvoja enemmän. Eroa selittänee ainakin Lääkärin käsikirjasta puuttuva
kohta alaryhmä ”muut artriitit”. Pohjoismaisessa vertailussa tuli esille tavallisten taudin
alatyyppien lisäksi 12 % potilaista kattava polyartriittien ryhmä, josta tarkemmat
reumatekijämääritykset puuttuivat. (Berntson ym. 2003)
Toisesta tutkimuksesta, jossa seurattiin Oslon yliopistollisen sairaalan JIA-potilaita
(n=176), saadut tulokset eri alatyyppien keskinäisistä suhteista ovat hieman enemmän
Lääkärin käsikirjan mukaiset. Kuitenkin myös tässä tutkimuksessa seronegatiivisen
polyartriitin määrä jäi vähäisemmäksi. Lisäksi entesiitteihin liittyvän artriitin ja
psoriaasiartriitin määrä kasvoi suuremmaksi. (McKeever ja Kelly 2015)
Kaaviossa 1 on esitetty vertailu JIA:n alatyyppien esiintymisestä näiden kolmen
lähteen pohjalta. Kaaviossa kohta ”muut” pitää sisällään sellaiset artriitit, jotka eivät
sovi mihinkään muuhun alatyyppiin tai sopivat useampaan kuin yhteen alatyyppiin.
Lääkärin käsikirja jättää tämän ryhmän jaon ulkopuolelle eikä sitä siksi esiinny
kaaviossa. Lääkärin käsikirja ilmoittaa myös seropositiivisen polyartriitin, yleisoireisen
taudin sekä psoriaasiartriitin yleisyyden vain tarkkuudella alle 5%, minkä vuoksi nämä
kaikki on kirjattu taulukkoon 5%:n osuuksina.
Kaaviosta nähdään, että taudin määrittäminen ei ole yksiselitteistä ja ryhmien
sisälläkin on taudinkuvissa huomattavaa heterogeenisuutta. Toisaalta JIA on
jokseenkin harvinainen sairaus, joten suhteellisen pienet potilasmäärät muuttavat
jakaumaa yksittäisessä tutkimuksessa voimakkaasti. Eri alaryhmien keskinäiset
suhteet selvitetään myös tässä opinnäytetyössä. Mikäli eri alaryhmien suhteellinen
osuus ilmaistaisiin näiden kolmen lähteen pohjalta, saataisiin seuraavat osuudet
vaihteluväleineen: oligoartriitti 38 – 50 %, entesiitteihin liittyvä artriitti 4 – 15 %,
4
seronegatiivinen polyartriitti 7 – 30 %, seropositiivinen polyartriitti 2-5 %, yleisoireinen
artriitti 4 – 7 %, psoriaasiartriitti 3 – 12 % ja muut artriitit 6 – 22 %.
5
Taulukko 1. JIA-tyypit ja diagnostiset kriteerit
Laadittu ”Lastenreuman luokittelu täsmentyy” -artikkelin pohjalta (Pirkko Pelkonen
1998, Duodecim 1999; 115: 1289–93)
Tyyppi Diagnostiset kriteerit
Oligoartriitti 1–4 nivelen sairastuminen ensimmäisten kuuden kuukauden
kuluessa. Kaksi alaluokkaa:
a) pysyvä oligoartriitti: ei leviämistä useampiin niveliin
sairauden aikana
b) leviävä oligoartriitti: uusia niveliä sairastuu ensimmäisten
kuuden kuukauden jälkeen
Entesiitteihin liittyvä
artriitti
Artriitti ja entesiittejä taikka artriitin tai entesiittien ohella
vähintään kaksi seuraavista:
a) sakroiliakaalinivelen arkuus ja/tai tulehduksellinen
selkäkipu
b) HLA B27 -positiivisuus
c) ainakin yhdellä ensimmäisen tai toiseen asteen
sukulaisella HLA B27:ään liittyvä tauti
d) etuosauveiitti, johon liittyy kipu, punoitus tai valonarkuus
e) potilas on yli kahdeksanvuotiaana artriittiin sairastunut
poika
Seronegatiivinen
polyartriitti
Viiden tai useamman nivelen sairastuminen ensimmäisten kuuden
kuukauden kuluessa; reumatekijälöydös negatiivinen
Seropositiivinen
polyartriitti
Viiden tai useamman nivelen sairastuminen ensimmäisten
kuuden kuukauden kuluessa ja lisäksi positiivinen
reumatekijälöydös kahdella eri tutkimuskerralla vähintään kolmen
kuukauden välein
Yleisoireinen artriitti Artriitti ja samanaikainen tai edeltävä päivittäin yli 39 °C:een
kohoava kuume vähintään kahden viikon ajan sekä ainakin
yksi seuraavista:
a) ajoittainen, paikkaa vaihtava, punoittava ihottuma
b) lymfadenopatia
c) hepato- tai splenomegalia
d) serosiitti
Psoriaasiartriitti Artriitti ja psoriaasi tai artriitti ja vähintään kaksi seuraavista:
a) daktyliitti (makkarasormi tai -varvas)
b) kynsimuutoksia
c) psoriaasi ainakin yhdellä ensimmäisen asteen sukulaisella.
Muu artriitti Lapsen artriitti, joka
a) ei täytä minkään luokan kriteereitä tai
b) täyttää useamman kuin yhden luokan kriteerit
6
Kaavio 1. JIA-alatyyppien suhteelliset osuudet eri lähteiden mukaan
3 PATOGENEESI
Juveniilin idiopaattisen artriitin syy ei nimensä mukaisesti ole tarkalleen tiedossa.
Taudin puhkeamiseen vaikuttavat ainakin geneettinen alttius, muutokset geenien
ilmentymisessä sekä ympäristötekijät. Immunologisella mekanismilla osalle potilaista
aiheutuu joskus hyvinkin hankala jopa näkökykyä uhkaava uveiitti, joten JIA on
systeeminen autoimmuunisairaus. (Prakken ym. 2011)
Eri alaryhmään kuuluvilla potilailla on usein samoja spesifisiä geenimuutoksia, mikä
antaa tukea taudin geneettiselle taustalle. JIA:n kehityksen kannalta tärkeät geenit
voidaan jakaa HLA-geeneihin ja ei-HLA-geeneihin. Sekä HLA-luokan 1 että HLA-
luokan 2 alleelit liittyvät vahvasti JIA:n kehitykseen korostaen T-solujen merkitystä
taudin synnyssä. Spesifisiä ei-HLA-geenejä JIA:iin liittyen on löytynyt toistaiseksi
niukasti. Geenien ilmentyminen on tutkimusten mukaan muuttunut ainakin
interleukiini-10:een liittyvissä geeneissä. Lisäksi perifeerisen veren monosyytit
ilmentävät eri geenejä eri tautityypeissä. Remissiossa olevilla potilailla perifeerisen
veren ja nivelnesteen solujen pinta-antigeenejä tutkittaessa on havaittu, että CD4:n
määrä suhteessa CD8:aan on noussut, mikä myös korostaa T-solujen merkitystä
taudin synnyssä. (Prakken ym. 2011)
50%
10%
30%
5% 5% 5%
38%
4%7%
2%4% 3%
22%
42%
15% 14%
3%
7%
12%
6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Oligoartriitti Entesiitteihinliittyvä artriitti
Seronegatiivinenpolyartriitti*
Seropositiivinenpolyartriitti*
Yleisoireinenartriitti
Psoriaasiaartriitti Muut**
*Pohjoismaisessa vertailussa näiden lisäksi 12% osuus, joista reumatekijää ei tarkemmin määritetty
** Pitää sisällään artriitit, jotka eivät sovi muihin ryhmiin tai sopivat useampaan kuin yhteen
Lääkärin käsikirja Pohjoismainen vertailu (Berntson ym.) Oslon yliopistollisen sairaalan seuranta (Selvaag ym.)
7
JIA:n syntyyn mahdollisesti vaikuttaviksi ympäristötekijöiksi on ehdotettu ainakin
rokotteita ja infektioita, mutta riittävää tutkimusnäyttöä niiden vaikutuksesta ei ole.
Polyartriittia sairastavilla henkilöillä on kuitenkin havaittu tavallista voimakkaampaa
proinflammatorista vastetta meningokokki-C-rokotteelle. (Prakken ym. 2011)
4 KLIINISET PIIRTEET
JIA:n kliiniset oireet ovat hyvin vaihtelevia johtuen taudin useista eri alatyypeistä.
Erityisesti yleisoireista artriittia sairastavilla potilailla oireilu on laajakirjoista. (Ravelli ja
Martini 2007) Klassisia niveltulehduksen oireita ovat turvotus, kuumotus, kipu sekä
liikerajoitukset. JIA diagnosoidaan poissulkemalla muut mahdolliset syyt artriitille
(Bäckström ym. 2016). Tämän vuoksi epäselvästä niveloireilusta kärsivän lapsen
nivelten systemaattinen tutkiminen on keskeistä. Artriittioireiden lisäksi yleisoireista
JIA:a sairastavilla potilailla esiintyy kuumetta, lihaskipuja, ihottumaa, vatsakipua,
lymfadenopatiaa ja splenomegaliaa. Tulehduksen merkkiaineet (CRP, lasko)
saattavat olla koholla. (McKeever ja Kelly 2015) Varhaiset nivelmuutokset voivat olla
hyvinkin nähtävissä magneetti- ja ultraäänikuvantamisella. (Prakken ym. 2011,
McKeever ja Kelly 2015) Kuvantamisella voidaan arvioida muun muassa ruston
paksuutta ja siinä tapahtuvia muutoksia, rustokudoksen tuhoutumista, luun eroosioita,
sekä nivelnesteen määrää. (Prakken ym. 2011) JIA:n oireiden vaihtelevuuden vuoksi
erotusdiagnostiikka on varsin laaja. (Ravelli ja Martini 2007). Yhden nivelen taudissa
tulee poissulkea ainakin traumat ja septiset artriitit. Yleisoireisessa artriitissa
poissuljettavia sairauksia ovat sepsis, maligniteetit, reumakuume,
sidekudossairaudet, IBD, ja muut autoinflammatoriset taudit (Ravelli ja Martini 2007).
Eri JIA-alatyyppien piirteet on esitelty taulukossa 1.
5 LABORATORIODIAGNOSTIIKKA
Kuten jo aiemmin tässä työssä on esitetty, laboratoriodiagnostiikalla on keskeinen
merkitys sekä taudin alatyypin määrityksen, että ennusteen kannalta. Seuraavassa on
käsitelty juveniilin idiopaattisen artriitin kannalta keskeisiä laboratoriotutkimuksia sekä
perusteita niiden käytölle diagnostiikassa.
8
5.1 C-reaktiivinen proteiini
CRP on yksi yleisimmin käytetyistä laboratoriokokeista, joka nousee erityisesti
bakteeri- ja virustulehduksissa mutta usein myös inflammaatiossa. Hiljattain
julkaistussa yhteispohjoismaalaisessa tutkittiin CRP-arvon vaikutusta JIA-potilaiden
ennusteeseen. CRP määritettiin herkällä menetelmällä, jolla havaitaan 0,2 mg/l
suuruiset vaihtelut. Tutkimuksesta jätettiin pois yleisoireista artriittia sairastavat
potilaat, ja tutkimuksen seuranta-aika oli kahdeksan vuotta. Vaikka CRP oli
normaalien viiterajojen (alle 10 mg/l) alapuolella suurimmalla osalla potilaista (74%),
koholla olevat arvot ensimmäisellä vastaanottokäynnillä olivat selvästi yhteydessä
aktiiviseen tautiin: näillä potilailla oli noin yhdeksänkertainen riski olla saavuttamatta
remissiota verrattuna siihen potilasryhmään, joiden CRP-arvot olivat alle 10mg/l.
Toisaalta CRP oli alkuvaiheessa koholla vain noin 40 %:lla niistä potilaista, jotka eivät
savuttaneet remissiota. Ennusteen kannalta selvää raja-arvoa CRP:lle ei 10 mg/l:n
lisäksi määritetty eikä myöskään alle 10 mg/l:n CRP-arvoilla ollut ennustearvoa
remission saavuttamisen kannalta. (Alberdi-Saugstrup ym. 2017)
5.2 Lasko
Myös lasko nousee tulehduksellisten tilojen myötä ja se mittaa epäsuorasti veressä
olevien tulehdusta ylläpitävien proteiinien määrää. Laskon tulkinta voi kuitenkin olla
ongelmallista sekoittavien tekijöiden, kuten trombosyyttien ja punasolujen
aggregaation vuoksi. CRP:n kohdalla esitellyssä tutkimuksessa tutkittiin myös laskon
vaikutusta JIA:n ennusteeseen. CRP:n tapaan myös koholla oleva lasko on
yhteydessä remission puuttumiseen, mutta heikommin kuin koholla oleva CRP.
(Alberdi-Saugstrup ym. 2017)
5.3 Veren hemoglobiini (B-Hb)
Veren hemoglobiini mittaa yleisesti punasolujen rautapitoisuutta ja siten veren
hapenkuljetuskapasiteettia. Hb laskee useimmiten punasolujen tuotannon
vähentyessä (esimerkiksi raudanpuuteanemiassa tai luuytimen toimintahäiriössä) ja
kulutuksen lisääntyessä (esimerkiksi vuodoissa). Hb nousee muun muassa
maligneissa veritaudeissa ja kuivumisen seurauksena. Tutkimuksia pelkästään JIA-
potilaiden hemoglobiiniarvoista ja niiden vaikutuksesta taudin ennusteeseen on
olemassa niukasti. Vuonna 2008 julkaistussa tutkimuksessa JIA:ta sairastavia potilaita
käsittelevässä tutkimuksessa havaittiin anemiaa noin 25%:lla potilaista ensimmäisen
9
vuoden aikana taudin puhkeamisesta (Nikolaisen ym. 2008). Nivelreuma on JIA:n
tavoin autoimmuunisairaus. Vaikka kyseinen tutkimus ei kuvaa JIA-potilaita tai edes
lapsia, inflammaatio mahdollisesti laskee myös tämän tutkimuksen aineiston
potilaiden Hb-arvoja.
5.4 Veren valkosolujen kokonaismäärä (fB-Leuk)
Veren valkosolujen määrä kuuluu perustutkimuksiin infektioita selvitettäessä.
Infektioiden lisäksi niiden määrä nousee lukuisissa muissa tiloissa, kuten
inflammaatiossa ja usein leukemiassa, jossa se toisaalta voi myös laskea. Veren
valkosoluja ovat neutrofiilit, eosinofiilit, basofiilit, monosyytit sekä lymfosyytit. Nämä
solut reagoivat vaihtelevasti eri taudinaiheuttajiin, eikä tässä tutkimuksessa keskitytä
eri valkosolutyyppeihin.
5.5 Veren trombosyyttipitoisuus (B-Trom)
Veren trombosyyttipitoisuus kuvaa yleisesti veren hyytymistaipumusta. Muutoksia
trombosyyttitasossa aiheuttavat samat tekijät, jotka aiheuttavat veren
hemoglobiinipitoisuuden muutoksia. Trombosyyttien ja JIA:n taudinkulun välisiä
tutkimuksia on niukasti. Trombosyyttitasot nousevat usein inflammaatioissa, mutta
trombosyyttien käyttö JIA:n diagnostiikan ja ennusteen apuvälineenä on hankalaa.
Esimerkiksi vuonna 2007 julkaistun yhteispohjoismaalaisen tutkimuksen perusteella
yhteys trombosyyttipitoisuuksien ja lääkärin arvion välillä taudin aktiivisuudesta oli
varsin heikko (Berntson ym. 2007).
5.6 Ihmisen valkosoluantigeeni B27 (HLAB27)
HLAB27 on kudosantigeeni, jonka positiivisuudella on vahva yhteys
autoimmuunitautien yleisyyteen. Lasten idiopaattisissa artriiteissa se on useimmiten
positiivinen entesiitteihin liittyvissä artriiteissa, joten se kuuluu osaksi diagnostisia
kriteereitä (taulukko 1). HLAB27:n positiivisuus liitetään erittäin vahvasti
selkärankareumaan. Vuonna 2015 julkaistussa intialaistutkimuksessa entesiitteihin
liittyvää artriittia sairastavista JIA-potilaista HLAB27:n suhteen positiivisia oli 79%
potilaista (Srivastava ym. 2015).
5.7 Seerumin tumavasta-aineet (S-ANA)
Tumavasta-aineet reagoivat terveillä henkilöillä vieraiden solujen tumaproteiineja
kohtaan, mutta monissa autoimmuunitaudeissa tumavasta-aineet reagoivat jostain
10
syystä kehon tiettyjä omia rakenteita vastaan. Tämän seurauksena tumavasta-aineet
kohoavat. Tumavasta-aineiden määritystä käytetään yleisesti systeemisiä
sidekudostauteja sairastavilla potilailla, joilla ne useimmiten ovat positiivisia. Myös
terveessä väestössä positiivisia tumavasta-aineita esiintyy noin 4 prosentilla.
(Julkunen ja Miettinen 2008) Tumavasta-aineet määritetään rutiininomaisesti myös
JIA-potilailta.
Vastikään julkaistussa tanskalaiskanadalaisessa tutkimuksessa selvitettiin
tumavasta-aineiden merkitystä remission saavuttamiseen. Kaikkiaan tutkimuksessa
selvitettiin 230 potilaan ANA-määrityksiä: yli joka kolmannella ne olivat positiiviset.
Sillä, olivatko tumavasta-aineet positiiviset vai negatiiviset, ei ollut merkitystä
remission saavuttamisen kannalta seurantatutkimuksessa. Jostain syystä tumavasta-
aineiden positiivisuus kuitenkin liittyi selvästi potilaiden nuorempaan ikään taudin
alkaessa, naissukupuoleen sekä uveiitin esiintymiseen. Tautiryhmien välisessä
vertailussa tumavasta-aineet olivat yleisimmin positiiviset oligoartriittien (pysyvä ja
etenevä) sekä polyartriittien (RF-positiivinen ja RF-negatiivinen) ryhmissä: kaikissa
näissä ryhmissä ANA-määrityksen suhteen positiivisten potilaiden osuus oli lähes
puolet (42 – 48 %). Muissa tautiryhmissä ANA-määrityksen suhteen positiivisten
potilaiden osuus oli selvästi pienempi, enimmillään parinkymmenen prosentin luokkaa.
(Glerup ym. 2017)
5.8 Reumatekijä (RF)
Reumatekijät ovat vasta-aineita elimistön IgG-tyypin vasta-aineille, joita on useampaa
alatyyppiä. Se liittyy vahvasti nivelreuman puhkeamiseen, mutta RF on positiivinen
noin 1-5%:lla terveestä väestöstä. (Julkunen ja Miettinen 2008) Reumatekijän
perusteella lasten idiopaattinen artriitti voidaan jakaa seropositiiviseen ja
seronegatiiviseen alatyyppiin aivan kuten aikuispotilaidenkin nivelreuma. RF-
negatiivinen JIA on RF-positiivista taudinkuvaa huomattavasti yleisempi ainakin
Pohjoismassa, minkä vuoksi luottavia tietoja RF-positiivisesta taudinkuvasta on
hankala saada. RF–positiivista lastenreumaa sairastavilla tauti usein jatkuu koko
eliniän, ja nivelet vaurioituvat muita tautimuotoja helpommin (Nordal ym. 2011).
11
5.9 Seerumin sitrulliinipeptidivasta-aineet (S-CCP-Ab)
Flaggiriini on elimistön pintaepiteelisolujen normaali rakenneproteiini. Mikäli flaggiriinin
argiini muuttuu sitrulliiniksi, rakenne muuttuu ja alkaa toimia tyypillisenä nivelreuman
antigeeninä, jota kutsutaan sitrulliinipeptidivasta-aineeksi. Osalla nivelreumapotilaista
CCP-vasta-aineet kuitenkin ovat negatiiviset, eikä pelkästään sen avulla voi tehdä
diagnoosia (Julkunen ja Miettinen 2008). Vuonna 2016 julkaistussa puolalaisessa
tutkimuksessa todettiin positiiviset CCP-vasta-aineet jopa 40%:lla JIA-potilaista.
Korkeat CCP-Ab-pitoisuudet olivat yhteydessä keskimäärin korkeampaan
taudinaktiivisuuteen (Lipinska ym. 2016).
6 TAUDIN PROGRESSIO JA LAPSEN KASVU
Nivelreuma aikuisella johtaa lopulta nivelen tuhoutumiseen, mikäli tulehdusta ei
aktiivisesta hoidosta huolimatta saada hallintaan. Koska lapsilla ilmenevä JIA
vaikuttaa kasvavaan luuhun, sen seurauksena voi nivelen toiminnan heikkenemisen
lisäksi olla joko yleinen kasvun hidastuminen tai sairastuneen nivelen kiihtynyt
kasvutaipumus. (Prakken ym. 2011) Kasvun häiriöt ja kehon mittasuhteiden
poikkeavuudet ovatkin aiemmin olleet JIA-potilaiden yleisiä komplikaatioita. Joidenkin
aikaisempien tutkimusten mukaan jopa 10-20 % JIA-potilaista kärsii
lyhytkasvuisuudesta ja 30-40 % muista kasvuhäiriöistä. (Bechtold ja Simon 2014)
Fyysisten rajoitteiden lisäksi potilailla on tavallista enemmän hankaluuksia
psyykkisissä ja psykososiaalisissa toiminnoissa. JIA-potilas on kroonisesti sairas
lapsi, joten sairaus vaikuttaa lapsuuden lisäksi aikuisuuteen sekä laajemmin
sairastuneen lapsen perheeseen. (McKeever ja Kelly 2015)
12
7 HOITO
JIA:n lääkehoitojen pääasiallinen tavoite on sytokiinien inhibointi (McKeever ja Kelly
2015). Nopealla, riittävän tehokkaalla ja oikeaan paikkaan kohdennetulla hoidolla on
vahva näyttö taudin etenemisen hidastamisesta (Webb ja Wedderburn 2015).
Pääasiallisina hoitoina käytetään NSAID-lääkkeitä, oraalisia kortikosteroideja, nivelen
sisäisiä kortikosteroideja, DMARD-lääkkeitä sekä biologisia lääkkeitä. DMARD-
lääkkeitä (disease modifying antrheumatic drug) ovat muun muassa metotreksaatti,
sulfasalatsiini, leflunomidi, atsatiopriini, syklosporiini ja hydroksiklorokiini. Biologisia
lääkkeitä ovat TNF-inhibiittorit, interleukiini 1-inhibiittorit, abatasepti, tosilitsumabi ja
rituksimabi. Potilaiden hoitoa voidaan yksilöidä ja optimoida erilaisilla
lääkeyhdistelmillä ja uudet lääkkeet ovat mahdollistaneet suurelle osalle potilaista
täysipainoisen elämän (Stoll ja Cron 2014).
8 KIRURGINEN INTERVENTIO
Vuonna 2009 julkaistussa brittiläisessä tutkimuksessa selvitettiin 144 JIA-potilaan
aineistosta sairautensa vuoksi erilaisiin kirurgisiin hoitoihin joutuneiden potilaiden
määrää. Potilaiden keski-ikä oli 25,5 vuotta ja sairastamisen pituus keskimäärin 19
vuotta. Kaikkiaan nivelkirurgista hoitoa saaneiden potilaiden osuus oli 28,5 %.
Valtaosa operaatioista oli lonkan artroplastioita (17,4 %) ja polven artroplastioita (12,5
%). Tautiryhmien välillä havaittiin huomattavia eroja kirurgiseen hoitoon jouduttaessa.
Polyartriittia (sekä seropositiivinen että seronegatiivinen) sairastavista potilaista
kirurgiseen hoitoon joutui peräti 48,8 % ja systeemistä artriittia sairastavista 47,1 %.
Muista JIA:n alatyypeistä kirurgiseen hoitoon joutui 23,1 % ja yhden nivelen tautia
sairastavista vain 11,7 %. Ajassa, jonka potilaat ehtivät sairastaa ennen ensimmäistä
artroplastiaa, ei havaittu suuria eroja tautiryhmien välillä. (Malviya ym. 2009)
Näyttäisikin siltä, että ainakin osalla potilaista nivelen toiminta heikkenee melko
tasaisella nopeudella erityisesti ilman tehokasta lääkevastetta.
JIA-potilaiden taudin aktiivisuutta selvitettiin vuonna 2013 julkaistussa
suomalaistutkimuksessa, jonka aineisto käsitti 154 Tampereen yliopistollisen ja
kaupunginsairaalan JIA-potilaan potilastiedot. Osana tutkimusta selvitettiin myös
kirurgisia toimenpiteitä. Kaikkiaan 22 potilasta (14%) oli saanut kirurgista hoitoa;
13
valtaosa potilaista (18) oli hoidettu jo ennen siirtymistä aikuispuolen hoitoon.
Kaikkiaan tutkimuksessa nousi esiin kolmekymmentä erillistä operaatiota, joista 17 oli
synovektomioita (nivelkalvon tai jännekalvon poisto), 4 polven epifyysilevyn sulkua, 4
ortodontista operaatiota, 4 sormen tai varpaan nivelten rekontruktiota ja 1
lonkkanivelen protetisaatio. (Vidqvist ym. 2013) Kirurgiset operaatiot vaikuttaisivat
tutkimuksen mukaan olevan suhteellisen harvinaisia, mutta toisaalta yksittäiset
potilaat joutuvat käymään läpi useita operaatioita.
JIA-potilaiden artroplastiat ovat haastavia nuoren iän, kasvavan luun, nivelten
epämuodostumien ja pitkän elinajanodotteen vuoksi. Lisäksi komplikaatioita esiintyy
tervettä kantaväestöä yleisemmin. (Abdel ja Figgie 2014)
OCD-muutos eli osteochondritis dissecans on luuta ja sitä peittävää nivelpintaa
sisältävä irtokappale. Taudin etiologia on tuntematon. Useimmiten muutokset
sijoittuvat polvinivelen seutuun tai nilkan alueelle. OCD-muutosten yleisyydestä ei ole
tarkkaa tietoa. Vuonna 2018 julkaistussa aikuisväestöä koskevassa tutkimuksessa
insidenssi kaikille OCD-muutoksille oli 3,42/100 000 (Weiss ym. 2018). Myös tässä
tutkimuksessa ylivoimaisesti suurin osa muutoksista sijoittui polven tai nilkan alueelle.
Juveniilista OCD:sta puhutaan silloin, kun kasvulevyt eivät ole vielä umpeutuneet
OCD-kappaleiden löytyessä. Myöskään juveniilista tautimuodosta ei yleisyyden osalta
ole tarkkaa tietoa. Bruns ja muut esittävät koosteessaan insidenssin vaihtelevan välillä
15-29/100 000 (Bruns ym 2018). Kröger ja muut esittivät Kuopion yliopistollisen
sairaalan lastentautien reumapoliklinikalla ilmenneen vuosien 2007-2010 aikana
kolmellatoista potilaalla OCD-muutoksia. Kyseisen yksikön potilasmäärä vaihtelee
vuosittain 170:n ja 230:n välillä. (Kröger ym. 2013). Tarkkaa insidenssiä tästä ei
kuitenkaan voida määrittää. Vuonna 2018 julkaistussa tutkimuksessa selvitettiin JIA:n
ja OCD-muutosten välistä yhteyttä. Aineisto oli kuitenkin varsin pieni, sillä siihen kuului
vain 7 JIA-potilasta, joilla oli todettu myös OCD-muutos. JIA-potilaiden OCD-
muutokset olivat tutkimuksen mukaan vaikeampia ja johtivat huonompiin
hoitotuloksiin. Muutokset olivat myös verrokkiryhmään nähden kooltaan suurempia.
(Kubo ym. 2018) Yhteyttä JIA:n aktivisuuteen tai ennusteeseen tässä tutkimuksessa
ei kuitenkaan selvitetty.
14
9 ENNUSTEESEEN VAIKUTTAVAT TEKIJÄT
Vuonna 2009 julkaistussa italialaistutkimuksessa määritettiin taudin aktiivisuutta
kuvaava pisteytysjärjestelmä JADAS (Juvenile Arthritis Disease Activity Score).
Aineistossa oli yli 4 000 potilasta. JADAS määritellään neljän osatekijän summana:
lääkärin arvio taudin aktiivisuudesta VAS-pisteytyksellä 0-10 (0=ei merkkejä
aktiivisuudesta ja 10=taudin maksimaalinen aktiivisuus), potilaan tai vanhemman arvio
potilaan hyvinvoinnista VAS-pisteytyksellä 0-10 (0=erittäin hyvä ja 10=erittäin huono),
sairaiden nivelten lukumäärä sekä lasko (0-10 asteikolle skaalattuna). Tutkimuksen
mukaan JADAS-pisteytys toimii varsin hyvin taudin aktiivisuuden kuvaamisessa.
(Consolaro ym. 2009).
Norjalaisessa vuonna 2014 julkaistussa tutkimuksessa käytettiin JADAS3-pisteytystä,
joka on JADAS-pisteytyksen kliininen versio jättäen laskon huomioimatta. Tässä
tutkimuksessa potilailta määritettiin turvotus ja kipu kaikista 71 nivelestä.
Tutkimuksessa seurattiin potilaiden tilaa 15 ja 30 vuoden kohdalla sairastumisesta. 30
vuoden seurantatutkimuksessa 59 % potilaista oli kliinisesti remissiossa ilman
lääkitystä, 7 % remissiossa lääkityksellä ja 34 %:lla oli aktiivinen tauti. Näin ollen siis
41 %:lla oli joko aktiivinen tauti tai lääkitys käytössä. JADAS3-pisteet olivat 54 %:lla
potilaista alle 2,0, 18 %:lla 2,1–4,5 ja 28 %:lla yli 4,5. Tutkimuksen mukaan odotusarvo
kokonaisvaltaiseen, ilman lääkitystä ylläpidettävään remissioon laskevat HLA-
DRB1*01 -positiivisuus, lyhyet remissiojaksot ja varsinkin niiden vähäinen määrä,
JADAS3-pisteet yli 4,5 15-vuotisseurannassa sekä kohonnut CRP 15-
vuotisseurannassa. (Selvaag ym. 2016)
Hiljattain julkaistussa suomalaistutkimuksessa pyrittiin määrittämään taudin
aktiivisuudelle sellaisia kynnysarvoja, joiden perusteella taudin aktiivisuus voitaisiin
kategorisoida varmasti inaktiiviseksi, matalaksi, keskivaikeaksi ja korkeaksi.
Tutkimuksessa käytettiin JADAS10-luokitusta, jossa potilaalta tutkitaan kymmenen
määrättyä niveltä. Lisäksi määritettiin kliininen cJADAS10. Potilaita oli mukana 509, ja
tutkimuksen ulkopuolelle jätettiin yleisoireista JIA:a sairastavat potilaat. Tutkimuksen
mukaan yhden nivelen tauti on inaktiivinen JADAS10-pisteillä 0 - 0,5, aktiivisuus on
matala pisteillä 0,6 – 2,7 ja aktiivisuus on keskitasoa pisteiden ollessa yli 2,8.
Vastaavat pisteet polyartriitissa ovat 0 – 0,7, 0,8 – 3,9 ja yli 4. Korkealle
taudinaktiivisuudelle ei voitu määrittää kynnysarvoa vain kahden potilaan täyttäessä
15
korkean aktiivisuuden kriteerit. JADAS10 ja cJADAS10 vastasivat varsin hyvin
toisiaan. (Bäckström ym. 2016)
Aiemmin esitellyssä Pirkanmaan alueen JIA-potilaiden taudin aktiivisuutta
selvittäneessä suomalaistutkimuksessa todettiin kaikkiaan 42 % 154 potilaasta olleen
remissiossa tutkimushetkellä. Toisin sanoen 58 % potilaista oli kärsinyt taudin oireista
tutkimusta edeltäneen vuoden aikana. Suurin osa potilaista tarvitsi lääkitystä myös
aikuisiällä ja biologista hoitoa sai 29 %. Antireumaattinen lääkitys oli pystytty
lopettamaan 14 %:lla potilaista. (Vidqvist ym. 2013)
Vuonna 2011 julkaistussa yhteispohjoismaalaisessa tutkimuksessa selvitettiin taudin
alatyyppien muuttumista toisikseen laajasta potilasaineistosta, joka koostui Tanskan,
Suomen, Ruotsin ja Norjan JIA-potilaista. Aineistossa oli 440 potilasta, joilla oli
toistuvia käyntejä vastaanotolla vähintään 7 vuotta taudin alkamisen jälkeen. Taudin
alusta diagnoosin saamiseen kului keskimäärin 47 päivää. Viimeisellä
seurantakäynnillä remissiossa ilman lääkitystä oli 42,4 % potilaista ja lääkityksellä 8,9
% potilaista. Näin ollen 48,7 % potilaista ei ollut remissiossa. JIA-alatyypin muutokset
on esitetty kaaviossa 2. (Nordal ym. 2011) Kaavion perusteella ensimmäinen taudin
alatyypin määritys on lähes aina oikea, tosin se on tehty potilasaineistosta kuusi
kuukautta oireiden alkamisen jälkeen. Käytännössä tautityyppien vaihtuminen
toisikseen alatyypin vakiinnuttua on harvinaista ja aiheutuu useimmiten taudin
ilmentäessä uusia oireita (entesiitit ja psoriaasi). On kuitenkin huomattavaa, että
yksikään kategoria ei ole sellainen, jossa kaikki ensimmäisen alatyyppimäärityksen
potilaat olisivat sairastaneet myös viimeisellä käynnillä samaa tautityyppiä. Kaaviossa
oligoartriittia sairastavien potilaiden ryhmä kattaa viimeisen käynnin kohdalla sekä
etenevää (n=78) että pysyvää (n=132) tautimuotoa sairastavat.
16
Kaavio 2: Muutokset JIA-alatyyppien potilasmäärissä seurantatutkimuksessa
(Nordal ym. 2011)
Tutkimuksessa taudin alatyypit on määritetty ILAR-luokitusta käyttäen. Palkkien
yläpuolella näkyy kunkin potilasryhmän numeerinen lukumäärä.
Samaisessa tutkimuksessa selvitettiin myös potilaiden ennustetta tautityypeittäin ja
todettiin, että viimeisellä käynnillä taudin osalta aktiivisten nivelten lukumäärän
mediaani oli 0. Samoin liikerajoitteisten nivelten lukumäärän mediaani oli 0.
Vaihteluväli oli kuitenkin varsin suuri: aktiiviset nivelet 0-42 ja liikerajoitteiset nivelet 0-
21. Inflammaation merkkiaineena käytettiin laskoa, joka oli palautunut kaikilla potilailla
normaaliksi. (Nordal ym. 2011) Nivelen sisäisten ja ulkoisten vaurioiden
kartoittamiseksi tutkimuksessa käytettiin JADI-pisteytystä. Se koostuu kahdesta
osasta: JADI-A kuvaa nivelen sisäisiä vaurioita ja JADI-E nivelen ulkoisia vaurioita.
Suuremmat JADI-pisteet kuvaavat suurempia nivelvaurioita. (Viola ym. 2005)
Tutkimuksessa korkeimmat JADI-pisteet todettiin systeemistä tautia ja RF-negatiivista
polyartriittia sairastavilla. Selvästi paras ennustearvo remission saavuttamiseksi on
tutkimuksen mukaan systeemistä tautia sairastavilla ja huonoimmat ennustearvot
etenevää oligoartriittia ja entesiitteihin liittyvää artriittia sairastavilla. Myös RF-
positiivista tautimuotoa sairastavien remission saavuttaneiden prosentuaalinen osuus
17
225
94
4 6
34
60
18
210
80
314
4966
0
50
100
150
200
250Ensimmäinen käynti (6 kkoireiden alusta)
Viimeinen käynti
17
oli pieni, mutta toisaalta kyseistä tautimuotoa sairastavia potilaita oli vain kolme.
(Nordal ym. 2011) Tautiryhmäkohtainen remissiotilanne on kuvattu kaaviossa 3.
Kaavio 3: Eri tautiryhmät ja remissio Nordal ja muiden mukaan,
prosenttiosuudet ja kokonaismäärät (Nordal ym. 2011)
83,3(n=15) 65,9
(n=83)
21,3(n=16)
27,9(n=22)
33,3(n=1) 23,1
(n=3)
30,6(n=15)
40,6(n=26)
0
3,2(n=4)
16n=12
13,9(n=11) 0
23,1(n=3)
8,2(n=4)
6,3(n=4)
16,7 (n=3) 31
(n=39)
62,7n=47
58,2(n=46) 66,7
(n=2)
53,9(n=7)
61,2(n=30)
53,1(n=34)
0 %
10 %
20 %
30 %
40 %
50 %
60 %
70 %
80 %
90 %
100 %
Remissiossa ilman lääkitystä Remissiossa lääkityksellä Ei remissiossa
18
10 REMISSIO
Jotta taudin aktiivisuutta voidaan verrata eri tutkimusten välillä, tulee olla olemassa
yhtenäiset kriteerit erityisesti remission määritelmälle. Vuonna 2004 julkaistussa
Wallacen ja muiden artikkelissa esitettiin kriteerit remission määritelmälle ja samat
kriteerit ovat käytössä myös ainakin American College of Rheumatologyn
luokituksessa. Pohjana käytettiin kyselytutkimusta, jossa kysyttiin kansainvälisesti
lasten reumatologien näkemystä kriteeristölle. Kyselyyn vastasi 130 lääkäriä 34:stä eri
maasta. Wallacen luokituksen mukaan tauti on inaktiivinen, mikäli kliinisessä
tutkimuksessa ei havaita synoviittejä; potilaalla ei ole kuumetta, ihottumaa, serosiittia,
pernan suurentumaa, tautiin liittyvää imusolmukesuurentumaa; ei aktiivista uveiittia;
lasko tai CRP ovat normaalit ja lääkärin arvio taudin aktiivisuudesta on matalin
mahdollinen. Mikäli tauti on ollut inaktiivinen 6 kuukauden ajan mutta reumalääkitys
on käytössä, puhutaan remissiosta lääkityksellä. Mikäli lääkettä ei ole käytössä ja tauti
on ollut inaktiivinen 12 kuukauden ajan, puhutaan remissiosta. Nämä kriteerit pätevät
julkaisun mukaan sekä seropositiiviseen että -negatiiviseen polyartriittiin, oligoartriittiin
ja yleisoireiseen tautiin. (Wallace ym. 2004)
19
11 OMA TUTKIMUS
11.1 Tavoitteet
Tässä opinnäytetyössä pyrittiin selvittämään JIA:n ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä.
Ennusteen kannalta oleellisiksi tekijöiksi arvioitiin aiemman tutkimustiedon pohjalta
laboratoriokokeet, oireiden kesto ennen ensikäyntiä sekä niveltulehdusten määrä
ensikäynnillä lastenreumatologian poliklinikalla. Laboratoriokokeilla ja niiden
seurannalla on todettu lukuisissa tutkimuksissa olevan yhteys taudin ennusteeseen,
kuten kappaleessa 7 on esitetty. Oireiden kesto otettiin tarkkailtavaksi tekijäksi, sillä
mahdollinen pitkään hoitamattomana olevan taudin yhteys taudin aktiivisuuteen
haluttiin selvittää. Niveltulehdusten määrä riippuu taudin alatyypistä. Ainakin RF-
positiivisen polyartriitin on osoitettu ennakoivan voimakkaasti aktiivisena jatkuvaa
tautia, mutta seronegatiivisen polyartriitin osalta riski aktiiviseen tautiin ei ollut
merkittävästi kasvanut muihin ryhmiin verrattuna (Shoop-Worral ym. 2017). Koska
niveltulehdusten määrä on kuitenkin ainakin osittain yhteydessä huonoennusteiseen
tautiin, niveltulehdusten määrän arveltiin myös tässä tutkimuksessa nostavan riskiä
aktiivisena jatkuvalle taudille. Seurattavina tekijöinä käytettiin taudin aktiivisuutta,
hoidettujen nivelten määrää, lääkityksen tarvetta sekä laboratoriokokeita.
Lopputilannetta tarkasteltiin taudin aktiivisuuden, lääkitystarpeen, vuodessa
hoidettujen nivelten määrän, jatkohoidon tarpeen sekä taudin seurauksena tehtyjen
kirurgisten interventioiden avulla.
13.2 Aineisto ja menetelmät
Alkuperäiseen potilasluetteloon poimittiin kaikki JIA-diagnoosin (diagnoosinumerot
ICD-10-luokituksessa M80.0-M80.9) vuosina 1997-2007 KYS:n
lastenreumapoliklinikalla saaneet potilaat. Potilasaineiston haku teetettiin Istekki
Oy:llä ja alkuperäinen potilaiden kokonaismäärä paperisella listalla oli 366.
Käytännössä potilasaineistoa jouduttiin vielä rajaamaan siten, että itse
tutkimusaineistoon valittiin potilaat, joiden ensimmäinen sairauskertomusmerkintä
JIA:ta koskien löytyy sähköisestä potilastietojärjestelmästä vuodelta 1999 tai sen
jälkeen. Analyyseista jätettiin pois 116 potilasta, joiden tiedot olisivat olleet saatavissa
vain paperisista arkistoista sekä yksittäisiä potilaita, joiden hoito tapahtui pääosin
muualla kuin KYS:ssa tai joilla ei jostakin syystä ollut haun mukaista diagnoosikoodia.
Näin ollen lopulliseksi potilasmääräksi tässä opinnäytetyössä tuli 157.
20
Potilastietojärjestelmästä määritettiin tietoja kolmena eri ajankohtana: ensimmäinen
käynti lastentautien poliklinikalla niveloireita koskien, vuosi ensimmäisen käynnin
jälkeen sekä viimeinen käynti lastentautien poliklinikalla niveloireita koskien.
Laboratoriokokeista kerättiin jokaisessa tarkasteluvaiheessa tulehdusparametrit
(lasko ja C-reaktiivinen proteiini) sekä verenkuva (leukosyyttimäärä, hemoglobiini ja
trombosyytit). Lisäksi ensimmäiseltä käynniltä kerättiin ihmisen valkosoluantigeeni
B27 (HLAB27), tumavasta-aineet (S-ANA) ja reumatekijä (RF). Myös
sitrulliinipeptidivasta-aineet (S-CCP-Ab) oli tarkoitus kerätä, mutta näitä tietoja oli vain
harvoilta potilailta saatavilla ja keräämisestä luovuttiin. Eri vaiheissa kerätyt tiedot on
koottu taulukkoon 2.
21
Taulukko 2. Potilastietojärjestelmästä määritetyt tiedot
Ensikäynti N=157
Sukupuoli
Ikä vuosina
Edeltävä oireiden kesto viikkoina
Tulehtuneiden nivelten lukumäärä
Verikokeet
Aloitettu lääkehoito
1. vuoden seurantakäynti N=151
Lopullinen diagnoosi
Käytössä oleva lääkitys
Tulehtuneiden nivelten lukumäärä
Viimeisen 12 kuukauden aikana hoidetut nivelet
Viimeisen 12 kuukauden aikana annettujen nivelpistosten kokonaismäärä
Verikokeet
Lopputilanne N=157
Ikä
Seuranta-aika 1. vuoden seurantakäynnistä alkaen kuukausina
Käytössä oleva lääkitys
Tulehtuneiden nivelten määrä
Viimeisen 12 kuukauden aikana hoidetut nivelet
Taudin aktiivisuus viimeisen 12 kuukauden tietojen perusteella
Verikokeet
Jatkohoito
11.2.1 Alkutilanne
Ensimmäisen, lopulta JIA-diagnoosiin johtaneen, lastentautien poliklinikkakäynnin
osalta kirjattiin ylös potilaan sukupuoli, ikä, edeltävä oireiden kesto viikkoina ja
tulehtuneiden nivelten lukumäärä. Lisäksi määritettiin aloitetut lääkkeet sekä
laboratoriokokeet taulukon 2 mukaisesti.
11.2.2 Tilanne ensimmäisen vuoden kohdalla
Ensimmäisen vuoden käynniksi määritettiin se käynti lastentautien reumapoliklinikalla,
joka toteutui vähintään 12 kuukauden kuluttua ensimmäisestä käynnistä.
22
Poikkeuksellisesti käytettiin 12 kuukautta lyhempiä aikoja, mikäli poliklinikkakäyntiä ei
ollut 12 kuukauden jälkeen järjestynyt ollenkaan tai se oli järjestynyt vasta 18
kuukautta ensimmäisen käynnin jälkeen. Kaikkiaan kuudella potilaalla seuranta-aika
jäi niin lyhyeksi (alle 12 kuukautta), että 1. vuoden seurantakäynnin tietoja ei määritetty
heiltä erikseen, vaan tiedot poimittiin viimeisen seurantakäynnin tietoihin.
Ensimmäisen vuoden kohdalla selvitettiin diagnoosi, lääkehoito ja laboratoriokokeet.
Lisäksi määritettiin kliinisesti tai ultraäänellä todettujen niveltulehdusten määrä,
vuoden aikana nivelensisäisellä kortisonilla hoidettujen nivelten määrä sekä
nivelinjektioiden kokonaismäärä.
11.2.3 Lopputilanne
Viimeisen käynnin osalta lasten reumapoliklinikalla selvitettiin ikä vuosina, taudin
kesto ensimmäisen vuoden käynnistä, niveltulehdusten määrä, viimeistä käyntiä
edeltävän vuoden aikana kortisonilla hoidettujen nivelten määrä, laboratoriokokeet
sekä käytössä oleva lääkitys. Taudin kesto määritettiin ensimmäisen vuoden käynnin
ja lopputilanteen välillä, koska viimeistään ensimmäisen vuoden aikana kaikille
potilaille oli pystytty määrittämään tarkka diagnoosi. Näin menetellen saatiin
määritettyä yhtenäinen seuranta-aika siitä hetkestä, kun kaikille potilaille oli asetettu
diagnoosi. Potilailta selvitettiin myös jatkohoidon tarve, jonka osalta oli neljä
mahdollisuutta: hoito lastentautien poliklinikalla jatkuu, hoito siirtyy KYS:n sisätautien
reumatautien poliklinikalle, hoito jatkuu jossakin muussa yksikössä sekä ei
jatkohoitoa.
11.2.4 Kirurgiset interventiot
Tässä työssä tarkasteltiin myös kirurgisia interventioita, jotka kohdistuivat niveliin ja
joiden katsottiin johtuvan JIA:sta. Hoidon tyyppi, indikaatio ja hoidettu nivel selvitettiin.
Lisäksi määritettiin ikä leikkaushetkellä sekä aika ensimmäisen vuoden käynnistä.
Kirurgiset interventiot kerättiin vain seuranta-ajalta.
11.2.5 Aineiston potilastietojen keräys ja käsittely
Tietojen keräämiseen ja käsittelyyn käytettiin IBM SPSS Statistics 25 -ohjelmaa. Mikäli
muuttujia tutkittiin useamman kuin kahden ryhmän suhteen, tilastolliset analyysit
ajettiin yksisuuntaisella varianssianalyysillä (ANOVA-testaus). Ero katsottiin
tilastollisesti merkitseväksi, mikäli p-arvo on pienempi kuin 0,05. Mikäli eri ryhmien
23
välillä havaittiin tilastollisesti merkitseviä eroja, suoritettiin Post Hoc -testaus Tukeyn
parivertailulla, jonka perusteella voitiin todeta, mitkä ryhmät poikkesivat tilastollisesti
merkitsevästi toisistaan. Ryhmien lukumäärän ollessa kaksi, käytettiin
analyysimenetelmänä logistista regressioanalyysiä (binary logistics). Tämä osoittautui
käyttökelpoiseksi erityisesti tutkittaessa päätetapahtumia, jotka voitiin jakaa
positiivisiin ja negatiivisiin päätetapahtumiin. Taulukossa 9 on muista taulukoista
poiketen tutkittu muuttujien välistä korrelaatiota ja tähän käytettiin Spearmanin
korrelaatiokerrointa, sillä mikään näistä muuttujista ei noudattanut normaalijakaumaa.
11.2.6 Eettiset näkökohdat
Potilastietoja käsiteltiin vain KYS:n verkossa. Paperiselta potilaslistalta poimittiin
henkilötunnus ja tarkistettiin kunkin potilaan kuuluminen tutkimusaineistoon.
Tutkimusaineistoon valikoiduille potilaille annettiin numerokoodi eikä henkilötietoja
tämän jälkeen enää käytetty. Koodiavain luotiin salasanalla suojatulle ulkoiselle
muistilaitteelle ja salasana oli vain opinnäytetyön tekijän tiedossa. Koodiavainta
säilytettiin kulunvalvonnalla suojatussa tilassa, johon vain työn tekijällä oli pääsy. Itse
aineisto kerättiin erilliselle ulkoiselle muistilaitteelle. Alkuperäistä paperista
potilaslistaa säilytettiin Kuopion yliopistollisessa sairaalassa kulunvalvonnalla
varustetussa kaapissa, johon vain työn tekijällä oli pääsy. Ennen tutkimuksen aloitusta
työn suunnitelma käytettiin eettisessä ennakkoarvioinnissa, jossa ei nähty esteitä työn
jatkamiselle. Aineiston keruun jälkeen alkuperäinen potilaslista tuhottiin. Koodiavain
tuhottiin vasta työn päätyttyä.
24
12 TULOSTEN ESITTELY
Eri JIA-alatyyppien yleisyys on esitetty kaaviossa 4. Naiset ovat koko aineistossa
selvästi yliedustettuina (66,2 %), ja naisten määrä onkin suurempi kaikissa muissa
tautiryhmissä kuin muiden artriittien ja psoriaasiartriittien ryhmässä. Oireiden kestossa
ennen ensimmäistä poliklinikkakäyntiä havaittiin huomattavaa vaihtelua. Aineistoa
kuvaava osio tulosten esittelystä on jaettu kahteen taulukkoon, 3 ja 4. Taulukossa 3
on kuvattu aineistoa eri tautiryhmittäin, ja taulukossa 4 on kuvattu niveltulehdusten
määrää eri seuranta-ajankohtina.
Taulukosta 3 nähdään, että ylivoimaisesti suurimmat tautiryhmät aineistossa olivat
odotetusti reumatekijältään negatiivista polyartriittia sairastavien sekä oligoartriittia
sairastavien ryhmä, ja ne kattoivatkin keskenään jo yli 85 % kaikista aineiston
potilaista. RF-negatiivista polyartriittia sairastavia potilaita oli enemmän kuin kaikkia
muita tautiryhmiä yhteensä, ja vastaavasti oligoartriittipotilaita oli enemmän kuin
kaikkia sitä harvinaisempia tautiryhmiä yhteensä. Entesiittiartriittipotilaita ei ollut
aineistossa ollenkaan. Oireiden kestoa ei pystytty luotettavasti määrittämään kaikilta
potilailta.
Kaavio 4. Eri JIA-alatyyppien yleisyys
89; 57 %45; 29 %
7; 4 %
7; 4 %6; 4 %
3; 2 %
Polyartriitti RF- Oligoartriitti Muu artriitti Polyartriitti RF+ Yleisoireinen Psoriaasiartriitti
25
Taulukko 3. Aineiston kuvaus tautiluokittain
*p < 0,05
**Lukumäärä, joilta taudinkesto pystyttiin luotettavasti määrittämään
*** Seuranta-aika määritettiin 1. vuoden kohdalla tapahtuneen käynnin ja viimeisen käynnin
välillä
Potilaan iässä ensikäynnillä oli tilastollisesti merkitsevä ero eri reuma-alatyyppien
välillä. Reumatekijästä riippumatta polyartriittiin sairastuttiinkeskimäärin vanhempina
kuin oligoartriittiin, ja kun RF-positiivinen ja -negatiivinen alatyyppi yhdistettiin,
mediaani-ikä oli 11,33 vuotta. Ero on tilastollisesti merkitsevä oligoartriittiin verrattuna
(p=0,000). Yleisoireiseen tautiin sairastuttiin nuorempana kuin RF-negatiiviseen
polyartriittin (p=0,001), muihin artriitteihin (p=0,009), tai RF-positiiviseen polyartriittiin
(p=0,000).
Osana perustietoja kerättiin myös HLA-B27, ANA sekä reumatekijä, jotka olivat
harvoin positiivisia ja osalta potilaista tämä tieto puuttui. HLA-B27:n suhteen
positiivisia oli kaikkiaan 17 (10,8 %). Eniten näitä potilaita oli muiden artriittien
Poly RF -neg N = 89 (56,6 %)
Oligo-artriiti N = 45 (28,7 %)
Muu artriitti N = 7 (4,5 %)
Poly RF-pos N=7 (4,5 %)
Yleis-oireinen N = 6 (3,8 %)
Psoriaasi-artriitti N = 3 (1,9 %)
total N = 157
Nainen 62 (69,7 %)
30 (66,7 %)
3 (42,9 %)
5 (71,4 %)
4 (66,7 %)
0 104 (66,2 %)
Ikä ensikäynnillä (vuotta) Mediaani Min Max
11,25* 1,17 16,42
6,17* 1,17 14,67
11,67 3,58 15,33
14,17* 10.92 15,58
2,17* 0,92 8,17
9,42 8,00 11,33
10,33 0,92 16,42
Oireiden kesto ennen ensikäyntiä (viikkoa) Mediaani Min Max N**
12,00 2 130 62
8,00 0 68 36
12,00 1 52 3
20,00 4 27 6
2,50 1 34 4
14,00 3 104 3
12,00 0 130 114
Seuranta-aika (vuotta)*** Mediaani Min Max
4,25 0,25 14,92
5,25 0,33 14,33
2,00 0,33 10,25
1,08 0,42 10,92
3,83 0,83 10,75
7,42 4,08 7,83
4,25 0,25 14,92
26
tautiryhmässä, jossa se oli positiivinen 4 potilaalla (57,1 %). HLA-B27-tietoja ei ollut
saatavilla 52 potilaalla. ANA oli positiivinen vain 8 potilaalla (5,1 %) ja tietoja ei ollut
saatavilla 35 potilaalta. RF-positiivista tautia sairastavista ANA oli positiivinen 6
potilaalla (85,7 %). RF:n osalta tilanne oli täsmälleen ANA:n kaltainen myös puuttuvien
tietojen osalta. yhdellä ensimmäisen vuoden seurantakäynnillä RF-positiivista tautia
sairastavalla potilaalla reumatekijä jäi ensikäynnillä negatiiviseksi ja muuttui
positiiviseksi myöhemmässä vaiheessa, tai kyseessä on virhe diagnoosissa. Näitä
muuttujia on käsitelty tarkemmin myöhemmin tässä työssä (taulukko 7) selvitettäessä
niiden vaikutusta taudin ennusteeseen. Eri tautiryhmien välillä ei havaittu tilastollisesti
merkitseviä eroja HLAB27:n tai ANA:n suhteen.
Kaikilla potilailla ei havaittu niveltulehduksia ensimmäisellä käynnillä. Potilailla oli toki
oireisia niveliä, mutta ne eivät täyttäneet varsinaisen niveltulehduksen merkkejä (kipu,
turvotus ja liikerajoitus). Kaikissa ryhmissä niveltulehdusten määrä laski tehokkaasti,
ja ainoa tautiryhmä, jossa havaittiin niveltulehduksia jokaisen seurantakäynnin
kohdalla, oli RF-positiivista polyartriittia sairastavien potilaiden ryhmä. Ensimmäisellä
käynnillä niveltulehduksia (Ka 5,68) oli selvästi enemmän kuin viimeisellä käynnillä
(Ka 0,40) (p=0,019), joten pääsääntöisesti niveltulehdukset rauhoittuivat seurannassa
hyvin. Kaikkien potilaiden niveltulehdusten määriä eri seuranta-ajankohdissa on
havainnollistettu kaaviossa 5.
27
Taulukko 4. Tulehtuneiden nivelten määrä eri seuranta-ajankohtina tautiluokittain
*p < 0,05
Kaavio 5. Niveltulehdusten määrä eri seuranta-ajankohtina, kaikki potilaat
48
27
75,681,6
0,4
0
10
20
30
40
50
60
Ensikäynti 1.vuoden käynti Viimeinen käynti
Maksimi Mediaani
Poly RF -neg N = 89 (56,6 %)
Oligo-artriiti N = 45 (28,7 %)
Muu artriitti N = 7 (4,5 %)
Poly RF-pos N=7 (4,5 %)
Yleis-oireinen N = 6 (3,8 %)
Psoriaasi-artriitti N = 3 (1,9 %)
total N = 157
Tulehtuneet nivelet ensikäynnillä Mediaani Min Max
5,00 0 48
1,00 0 6
1,00 0 2
7,00 0 31
4,00 0 8
1,00 0 2
2,00 0 48
Tulehtuneet nivelet 1.vuoden käynnillä Mediaani Min Max
0,00 0 27
0,00 0 6
1,00 0 2
2,00 0 11
0,00 0 4
0,00 0 0
0,00 0 27
Tulehtuneet nivelet viimeisellä käynnillä* Mediaani Min Max
0,00 0 6
0,00 0 5
0,00 0 2
2,00 0 7
0,00 0 0
0,00 0 1
0,00 0 7
28
12.1 Taudin aktiivisuus
Taudin aktiivisuus määriteltiin viimeisen käynnin kliinisen kuvan ja laboratoriokokeiden
sekä sitä edeltävän vuoden tietojen perusteella. Kaikkia aiemmin esitellyn Wallacen
kriteeristön (Wallace ym. 2004) mukaisia remission määritelmään tarvittavia tekijöitä
ei voitu selvittää potilasaineistojen perusteella, joten remission määritelmää ja sen eri
tyyppejä koskevia kriteerejä jouduttiin soveltamaan. Tässä työssä taudin katsottiin
olevan inaktiivinen, mikäli potilaalla ei havaittu synoviittejä viimeisellä
vastaanottokäynnillä ja CRP sekä lasko olivat normaalit. Taudin katsottiin olevan
remissiossa, mikäli inaktiivisen taudin kriteerit täyttyivät, lääkitystä (perinteinen
reumalääke, biologinen lääke tai systeeminen kortisoni) ei ollut käytössä eikä potilas
ollut saanut paikallishoitoja viimeisen 12 kuukauden aikana. Vastaavasti taudin
katsottiin olevan remissiossa lääkkeellä, mikäli yllä mainitut kriteerit täyttyivät jonkin
systeemisen lääkityksen ollessa käytössä. Muussa tapauksessa taudin katsottiin
olevan aktiivinen. Käytännössä huomattavalta osalta aineiston potilaita ei ollut
tarkistettu laboratoriokokeita viimeisen käynnin yhteydessä mutta potilaat täyttivät
muutoin remission kriteerit joko lääkityksellä tai ilman. Tämän vuoksi potilaat, joilta
laboratoriokokeet oli katsottu, yhdistettiin samaan ryhmään niiden potilaiden kanssa,
joilta kokeita ei ollut tarkistettu. Näin menetellen alla esitettyyn taulukkoon 5 on saatu
kolme selkeää potilasryhmää: remissio (laboratoriokokeilla tai ilman), remissio
lääkityksellä (laboratoriokokeilla tai ilman) sekä aktiivista tautia sairastavien potilaiden
ryhmä. Lääkehoidoksi laskettiin perinteiset reumalääkkeet (metotreksaatti,
oksiklorokiini, sulfasalatsiini) ja biologiset lääkkeet sekä myös systeeminen kortisoni.
29
Taulukko 5. Taudin aktiivisuus viimeisellä seurantakäynnillä tautityypeittäin
Remissio N=57 (36,3%)
Remissio lääkehoidolla N=26 (16,6%)
Aktiivinen tauti N=74 (47,1%)
Polyartriitti RF- N=89
31 (34,8 %)
11 (12,4 %)
47 (52,8 %)
Oligoartriitti N=45
19 (42,2 %)
11 (24,5 %)
15* (33,3 %)
Muu N=7
3 (42,8 %)
1 (14,2 %)
3 (42,8 %)
Polyartriitti RF+ N=7
0 0 7** (100 %)
Yleisoireinen N=6
4 (66,7 %)
2 (33,3 %)
0*
Psoriaasi N=3
0 1 (33,3 %)
2 (66,7 %)
*p<0,05 RF-negatiiviseen polyartriittiin verrattuna
** p< 0,05 RF-positiiviseen polyartriittiin verrattuna
Polyartiitti RF- = seronegatiivinen polyartriitti, muu = muu artriitti, polyartriitti RF+ =
seropositiivinen artriitti, yleisoireinen = yleisoireinen JIA, psoriaasi = psoriaasiartriitti
Aineiston kaikista potilaista tauti jatkui viimeisellä seurantakäynnillä tässä työssä käytetyn
sovelletun remission määritelmän mukaan aktiivisena lähes puolella (47%). Ryhmien välillä
esiintyi huomattavaa vaihtelua: seropositiivista polyartriittia sairastavilla tauti jatkui aktiivisena
jokaisella, kun taas yleisoireista artriittia sairastavien osalta se saatiin kaikilta remissioon.
Kahden suurimman ryhmän välillä havaittiin myös selvät erot: RF-negatiivista tautia
sairastavista tauti jatkui aktiivisena yli puolella (52,7%), ja oligoartriittia sairastavista tasan joka
kolmannella. Ilman lääkitystä saavutettavan remission osalta eri tautiryhmien välillä ei havaittu
tilastollisesti merkitsevää eroa eikä merkitsevää eroa syntynyt myöskään lääkityksen avulla
remission saavuttaneiden potilaiden määrissä. Seropositiivista polyartriittia sairastavilla
potilailla tauti jatkui useammin aktiivisen kuin oligoartriittia (p=0,032) tai yleisoireista tautia
(p=0,011) sairastavilla.
30
Taulukon 6 mukaan aktiivista tautia viimeisellä käynnillä sairastavat potilaat
sairastuivat remissiossa olevia potilaita vanhempina (p=0,006) ja heillä oli enemmän
tulehtuneita niveliä ensikäynnillä (p=0,013). Analyysiä jatkettiin tutkimalla pelkästään
aktiivisen taudin ja remission välistä eroa, jolloin ryhmät ¨remissio lääkkeellä¨ ja
¨remissio ilman lääkettä¨ yhdistettiin yhteiseksi ryhmäksi. Tällöin taudin jatkumista
aktiivisena ennustivat vanhempi ikä ensikännillä (p=0,002) sekä suurempi
tulehtuneiden nivelten määrä ensikäynnillä (p=0,009).
Taulukko 6. Ensikäynnin perustietojen yhteys viimeisen käynnin
taudinaktiivisuuteen
*p<0,05 verrattuna aktiiviseen tautiin viimeisellä käynnillä
Kaaviossa 6 on havainnollistettu eroja ensikäynnin iässä aktiivisen taudin ja remission
välillä 95 %:n luottamusvälin (CI95%) sekä vaihteluvälin (Min-Max) avulla. Aktiivista
tautia sairastavien potilaiden ensikäynnin iän keskiarvo oli 10,35 vuotta ja remissiossa
Remissio N=57 (36,3 %)
Remissio lääkkeellä N=26 16,6 %
Aktiivinen tauti N=74 47,1 %
Total N=157 100%
Nainen / Mies N=104/53
39 / 18 (37,5 % / 33,9 %)
15 / 11 (14,4 % / 20,8 %)
50 / 24 (48,1 % / 45,3 %)
104 / 53 (100 % / 100 %)
Ikä ensikäynnillä (v) Mediaani Min Max
8,5* 0,92 15,58
10,75 1,17 15,00
11,54* 1,17 16,42
10,33 0,92 16,42
Oireiden kesto ennen 1. käyntiä (vko) Mediaani Min Max
7,00 0 52
4,50 0 194
7,00 0 130
6,00 0 130
Tulehtuneet nivelet 1. käynnillä Mediaani Min Max
1,00* 0 32
2,00 0 33
4,00* 0 48
2,00 0 48
Seuranta-aika diagnoosihetkestä (v) Mediaani Min Max
4,58 0,50 12,93
5,04 0,42 13,92
3,79 0,25 14,92
4,25 0,25 14,92
31
olevien 8,16 vuotta ja ero on tilastollisesti merkitsevä (p= 0,002). On huomionarvoista,
että kaaviossa 6 on käytetty taulukoista poiketen mediaaniarvojen sijasta keskiarvoja.
Kaavio 6. Viimeisellä seurantakäynnillä aktiivista tautia sairastavien ja
remissiossa olevien potilaiden erot iässä ensikäynnillä
Taulukossa 7 osa laboratoriokokeista esitetään jatkuvina muuttujina ja osa on jaettu
koholla oleviin arvoihin sekä normaaliarvoihin. On huomattava, että osalta potilaista
tietoja alkuvaiheessa määritetyistä HLA-B27:sta, ANA:sta tai reumatekijästä ei ollut
saatavilla, eivätkä tulokset ole tämän vuoksi täysin luotettavia: HLAB-27:n osalta
tietoja ei ollut saatavilla 52 potilaalta, ANA:n 16 potilaalta ja RF:n 35 potilaalta.
Aktiivista tautia viimeisellä käynnillä sairastavilla potilailla HLAB27 oli useammin
positiivinen kuin lääkehoidolla remission saavuttaneilla potilailla (p = 0,046). Lisäksi
ANA oli positiivinen useammin aktiivista tautia sairastavilla kuin ilman lääkitytä
remission saavuttaneiden ryhmässä (p = 0,036). Reumatekijän osalta ei havaittu
tilastollisesti merkitseviä eroja loppuvaiheen taudinaktiivisuudessa. Yhteys aktiiviseen
tautiin vaikuttaa kuitenkin selvältä, sillä kahdeksasta RF:n suhteen positiivisesta
potilaasta seitsemällä tauti jatkui aktiivisena vielä viimeisellä seurantakäynnillä, joten
kyseessä on ilmeinen aktiivisen taudin ennustekijä, vaikka tilastollista merkitsevyyttä
Remissio Aktiivinen tauti
CI 95% max 9,09 11,38
Max 15,58 16,42
Min 0,92 1,17
CI 95% min 7,24 9,39
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
32
ei esiinny. Tämä johtuu RF-positiivisten potilaiden vähäisestä määrästä. HLAB27-
positiivisuus sekä ANA-positiivisuus ovat mahdollisia aktiivisen taudin ennustearvoja.
Tulehdusparametrit (La ja CRP) sekä verenkuva ja trombosyytit oli määritetty
alkuvaiheessa yhtä vaille kaikilta potilailta. Ainoastaan leukosyyttien osalta havaittiin
tilastollisesti merkitsevät erot aktiivista tautia ja ilman lääkitystä remissiossa olevien
potilaiden määrien välille. Aktiivista tautia viimeisellä seurantakäynnillä sairastavilla
potilailla leukosyyttimäärä oli alkuvaiheessa remissiossa ilman lääkitystä olevia potilaita
keskimäärin matalampi (p=0,17).
Taulukko 7. Ensikäynnin laboratoriokokeiden yhteys viimeisen käynnin taudin
aktiivisuuteen, prosenttiosuudet kunkin taudinaktiivisuusryhmän mukaan
*p<0,05 verrattuna aktiiviseen tautiin viimeisellä käynnillä **lukumäärä, moneltako potilaalta kyseisen tutkimuksen tulos oli saatavilla
Ensikäynnin tulokset Remissio ilman lääkettä N=57 (36,3 %)
Remissio lääkkeellä N=26 (16,6 %)
Aktiivinen tauti N=74 (47,1 %)
Total N=157
CRP > 10 N** (N=156) (%)
9 (15,8 %)
3 (11,5 %)
15 (20,3 %)
27 (17,2 %)
La > 15 N** (N=156) (%)
11 (19,3 %)
8 (30,8 %)
17 (23,0 %)
36 (22,9 %)
HLA-B27 N** N=105 pos N=17 (16,2 %) neg N=88 (83,8 %)
34 6 (17,6 %) 28 (82,4 %)
18 6* (33,3 %) 12 (66,7 %)
53 5* (9,4 %) 48 (90,6 %)
105 17 (16,2 %) 88 (83,8 %)
ANA N** N=141 pos >160 N=10 (7,1 %) neg < 160 N=131 (92,2 5)
51 0* 51 (100 %)
22 2 (9,1 %) 20 (90,9 %)
68 8* (11,8 %) 60 (88,2 %)
141 10 (7,1 %) 131 (92,9 %)
RF N** (N=122) pos N=8 (6,6 %) neg N=114 (93,4 %)
42 1 (2,4 %) 41 (97,6 %)
19 0 19 (100 %)
61 7 (11,5 %) 54 (88,5 %)
122 8 (6,6 %) 114 (93,4 %)
Leukosyytit Mediaani Min Max
7,45* 4,1 26,7
6,45 4,4 24,4
6,80* 3,5 14,2
7,05 3,5 26,7
33
Taulukossa 8 on verrattu ensimmäisen vuoden kohdalla toteutuneen seurantakäynnin
tietoja aiemmin esitetyin kriteerein viimeisellä käynnillä määritettyyn
taudinaktiivisuuteen.
Taulukko 8. Ensimmäisen vuoden seurantakäynnin nivelstatuksen sekä
ensimmäisen vuoden aikana annettujen paikallishoitojen vaikutus viimeisen
käynnin taudin aktiivisuuteen
Remissio N=57 (36,3 %)
Remissio lääkkeellä N=26 (16,6 %)
Aktiivinen tauti N=74 (47,1 %)
Total N=157
Aktiivisia niveltulehduksia 1. vuoden käynnillä N=59 (%)
15* (26,3 %)
7 (26,9 %)
37* (50,0 %)
59 (37,6 %)
Paikallishoitoja saaneiden potilaiden määrä 1. vuoden aikana N=146 (%)
50* (87,7 %)
24 (92,3 %)
72* (97,3 %)
146 (93,0 %)
Paikallishoidettujen nivelten määrä 1. vuoden aikana* Mediaani SD
5,00* 7,384
5,50 9,942
13,00* 11,001
8,00 10,183
Nivelinjektioiden kokonaismäärä 1. vuoden aikana* Mediaani SD
6,00* 11,140
11,00 15,648
18,00* 21,009
13,00 18,134
La koholla** N 0 1 3 4
CRP koholla*** N 0 1 1 2
*p<0,05 verrattuna aktiiviseen tautiin viimeisellä käynnillä
**Lasko koholla, jos yli 15, mitattu 124 potilaalta
***CRP koholla, jos yhtä suuri tai suurempi kuin 10, mitattu 125 potilaalta
Jokaisen taulukossa esitetyn muuttujan kohdalla havaittiin tilastollisesti merkitsevät
erot: aktiivista tautia viimeisellä käynnillä sairastavilla oli ensimmäisen vuoden
seurantakäynnillä enemmän aktiivisia niveltulehduksia (p=0,029), he joutuivat
ensimmäisen vuoden aikana useammin paikallishoitoihin (p=0,043) ja heiltä hoidettiin
useampia niveliä ensimmäisen vuoden aikana (p=0,000). Myös nivelinjektioiden
34
kokonaismäärä ensimmäisen vuoden aikana oli viimeisellä käynnillä aktiivista tautia
sairastavilla suurempi (p=0,000).
35
12.2 Nivelen sisäiset kortisoni-injektiot
Ensimmäisen vuoden aikana lähes kaikki aineiston potilaat (93 %) saivat nivelen
sisäisiä kortisoni-injektioita, mikä onkin loogista, sillä kaikki aktiiviset niveltulehdukset
pyritään hoitamaan tehokkaasti. Suurimmista tautiryhmistä (RF-negatiivinen
polyartriitti ja oligoartriitti) luvut olivat vielä hieman korkeammat, jopa yli 95 %.
Harvimmin paikallishoitoihin ensimmäisen vuoden aikana joutuivat yleisoireista tautia
sairastavat (50 %) ja useimmiten seropositiivista polyartriittia sairastavat (100 %).
Viimeisen seurantavuoden aikana taas potilaista yli puolet (55 %) välttyivät
paikallishoidoilta ja suurin pudotus on oligoartriittien ryhmässä, joista paikallishoitoja
sai viimeisen vuoden aikana 33 %. Seropositiivisen polyartriitin sitkeä taudinkuva
näkyy viimeisen vuoden aikana paikallishoitoihin ajautuneiden osuudessa, joka on 85
%. Polyartriittipotilailta reumatekijästä riippumatta hoidettiin odotetusti muita ryhmiä
enemmän niveliä ensimmäisen vuoden aikana, ja tämä näkyi tietenkin myös
nivelinjektioiden kokonaismäärässä.
Seronegatiivista polyartriittia sairastavilta hoidetiin enemmän niveliä kuin oligoartriittia
(p=0,000), muuta artriittia (p=0,002) tai yleisoireista artriittia (p=0,001) sairastavilta.
Seropositiivista artriittia sairastavilta hoidettiin samoin näitä kolmea ryhmää enemmän
niveliä ensimmäisen vuoden aikana (p kaikille 0,000), mutta myös enemmän kuin
psoriaasiartriittia sairastavilta (p=0,018). Pistosten lukumäärä ensimmäisen vuoden
aikana noudatti samoja eroavaisuuksia. Viimeisen vuoden aikana pelkästään
seropositiivinen polyartriitti poikkesi muista ryhmistä: sitä sairastavat saivat useammin
nivelensisäisiä kortisoni-injektioita kuin seronegatiivista polyartriittia, oligoartriittia tai
yleisoireista artriittia sairastavat potilaat (p kaikille 0,000).
36
Taulukko 9. Nivelen sisäiset kortisoni-injektiot taudin alatyyppien mukaan
Poly RF -neg N = 89 (56,6 %)
Oligo-artriiti N = 45 (28,7 %)
Muu artriitti N = 7 (4,5 %)
Poly RF-pos N=7 (4,5 %)
Yleis-oireinen N = 6 (3,8 %)
Psoriaasi-artriitti N = 3 (1,9 %)
total N = 157
Hoidetut nivelet 1. vuoden aikana* Mediaani Min Max
14,00 0 37
3,00 0 9
2,00 0 16
19,00 8 47
1,00 0 11
3,00 2 8
8,00 0 47
Injektioiden määrä 1. vuoden aikana* Mediaani Min Max
20,50 0
83
5,00 0 17
4,00 0 18
30,00 9 103
1,00 0 15
3,00 2 13
13,00 0 103
Hoidetut nivelet viimeisen vuoden aikana* Mediaani Min Max
1,00 0
28
0,00 0 9
0,00 0 19
11,00 0 33
0,00 0 0
4,00 0 7
0,00 0 33
*p<0,05 eri ryhmien välillä
Koko potilasjoukosta selvitettiin ensimmäisen vuoden aikana annettujen nivelen
sisäisten kortisoni-injektioiden yhteyttä viimeisellä käynnillä havaittujen
niveltulehdusten määrään. Ensimmäisen vuoden aikana hoidettujen nivelten määrän
ja viimeisen käynnin tulehtuneiden nivelten määrien välillä ei havaittu korrelaatiota
(korrelaatiokerroin 0,135, p-arvo 0,096). Myöskään ensimmäisen vuoden aikana
annettujen kortisonipistosten kokonaismäärän ja viimeisen käynnin tulehtuneiden
nivelten määrän välillä ei havaittu korrelaatiota (korrelaatiokerroin 0,150, p-arvo
0,063). Tilastollisesti merkitsevää eroa ei havaittu myöskään ensimmäisen vuoden
aikana hoidettujen nivelten tai kortisoni-injektioiden kokonaismäärässä, kun selvitettiin
niiden yhteyttä siihen, onko potilaalla viimeisellä käynnillä tulehtuneita niveliä vai ei.
37
Kaavio 7. Nivelen sisäiset kortisoni-injektiot tautiryhmittäin
12. 3 Jatkohoito
Jatkohoidon osalta tuli esiin neljä vaihtoehtoa. Suurimmalla ryhmällä hoito päättyy
seuranta-aikana lastentautien poliklinikalla ja jatkuu sisätautien poliklinikalla (ryhmä
”Jatkohoito SIS-pkl”). Käytännössä tämä ryhmä koostui aktiivista tautia sairastavista
tai lääkitystä käyttävistä potilaista, jotka tulivat seuranta-aikana 16 vuoden ikään.
Seuraavaksi suurimmalla ryhmällä tauti oli remissiossa ilman lääkitystä ja uusimisriski
katsottiin pieneksi, joten jatkohoidolle ei nähty tarvetta (ryhmä ”Ei jatkohoitoa”). Osa
potilaista muutti toiselle paikkakunnalle seuranta-aikana tai hoito siirtyi muusta syystä
toiseen sairaalaan (ryhmä ”Siirtynyt muualle”). Pienin ryhmä koostui potilaista, joiden
jatkohoito jatkuu seuranta-ajan jälkeen vielä lastentautien poliklinikalla (ryhmä
”Jatkohoito LAST-pkl”). Eri alatyyppien mukaiset tiedot jatkohoidosta on koottu
taulukkoon 10.
Kaaviossa 8 on esitetty yksinkertaiset osuudet aineiston potilaiden jatkohoidosta.
85
43
5 73 3
45
15
36
0 2
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Polyartiitti RF- Oligoartriitti Muu Polyartriitti RF+ Yleisoireinen Psoriaasiartriitti
Nivelpistoksia saaneiden poitlaiden määrä 1. vuoden aikana
Nivelpistoksia saaneiden potilaiden määrä viimeisen vuoden aikana
38
Taulukko 10. Jatkohoito tautityypeittäin
Jatkohoito*** Poly RF -neg N = 89 (56,6 %)
Oligo-artriiti N = 45 (28,7 %)
Muu artriitti N = 7 (4,5 %)
Poly RF-pos N=7 (4,5 %)
Yleis-oireinen N = 6 (3,8 %)
Psoriaasi-artriitti N = 3 (1,9 %)
total N = 157
KYS SIS-pkl* N (%)
56* (63,0 %)
20 (44,5 %)
3 (42,8 %)
5 (71,4 %)
0* **
3** (100 %)
87 (55,4 %)
KYS LAST-pkl N (%)
4 (4,5 %)
2 (4,4 %)
1 (14,3 %)
0
0
0
7 (4,5 %)
Siirtynyt muualle N (%)
6 (6,7 %)
4 (8,9 %)
1 (14,3 %)
2 (28,6 %)
2 (33,3 %)
0
15 (9,5 %)
Ei jatko-seurantaa*N (%)
23 (25,8 %)
19 (42,2 %)
2 (28,6 %)
0
4 (66,7 %)
0
48 (30,6 %)
*p<0,05 RF-negatiivisen ja yleisoireisen artriitin välillä
**p<0,05 yleisoireisen ja psoriaasiartriitin välillä
***Jatkohoitopaikkojen lyhenteiden selitykset: KYS SIS-pkl = Kuopion yliopistollisen sairaalan
sisätautiklinikka, KYS LAST-pkl = Kuopion yliopistollisen sairaalan lastentautien poliklinikka
Kaavio 8. Jatkohoito, kaikki potilaat
N; 87; 55 %
N; 7; 4 %
N; 15; 10 %
N; 48; 31 %
Jatkohoito SIS pkl Jatkohoito LAST-pkl Siirtynyt muualle Ei jatkohoitoa
39
Viimeiseltä seurantakäynniltä kerättiin potilaiden lääkitystiedot. Valtaosa potilaista sai
edelleen lääkehoitoa viimeisellä käynnillä, ja erilaisia vaihtoehtoja lääkitykseen oli
neljä: pelkkä perinteinen reumalääke, useampi perinteinen reumalääke, pelkkä
biologinen lääke sekä perinteisen reumalääkkeen ja biologisen lääkkeen yhdistelmä.
Perinteisellä reumalääkkeellä tarkoitetaan metotreksaattia, oksiklorokiinia ja
sulfasaltsiinia. Taulukossa 11 on esitetty lääkehoitoa koskevat tiedot tautiryhmittäin
sekä lukumääräisesti että prosenttiosuuksina kyseisestä tautiryhmästä.
Taulukko 11. Lääkitykset viimeisellä seurantakäynnillä.
Poly RF -neg N = 89 (56,6 %)
Oligo-artriiti N = 45 (28,7 %)
Muu artriitti N = 7 (4,5 %)
Poly RF-pos N=7 (4,5 %)
Yleis-oireinen N = 6 (3,8 %)
Psoriaasi-artriitti N = 3 (1,9 %)
total N = 157
Mika tahansa JIA-lääke * N (%)
54 (60,7 %)
25 (55,6 %)
4 (57,1 %)
6 (100 %)
2 (33,3 %)
3 (100 %)
94 (59,9 %)
Perinteinen reuma-lääke** N (%)
22 (24,7 %)
10 (22,2 %)
2 (28,6 %)
2 (33,3 %)
0
2 (66,7 %)
38 (24,2 %)
Useampi perinteinen lääke N (%)
10 (11,2 %)
3 (6,7 %)
2 (28,6 %)
2 (33,3 %)
1 (16,7 %)
0
18 (11,5 %)
Vain biologinen lääke * N (%)
3 (3,4 %)
7 (15,6 %)
0
0
0
0
10 (6,4 %)
Biologisen ja perinteisen reumalääk-keen yhdistelmä N (%)
19 (21,3 %)
5 (11,1 %)
0
2 (33,3 %)
1 (16,7 %)
1 (33,3 %)
28 (17,8 %)
*p<0,05 eri tautiryhmien välillä
**Perinteiset reumalääkkeet: metotreksaatti, oksiklorokiini, sulfasalatsiini
40
Näyttää siltä, että reumatekijästä riippumatta polyartriittiryhmissä hoitoa jouduttiin
useimmiten jatkamaan aikuisiässä. Vastaavasti oligoartriittia tai yleisoireista tautia
sairastavat eivät vaatineet jatkoseurantaa. Joka tapauksessa, yli puolet kaikista
potilaista vaati seurantaa sisätautiklinikassa, ja mikäli lastentautien puolella hoitoa
jatkavat lasketaan mukaan, seurantaa vaativien osuus oli 60 %.
KYS:n lastentautien poliklinikalla hoitoa jatkaneiden, ilman jatkohoitoa pärjänneiden ja
muualle seurannan aikana siirtyneiden potilaiden määrissä ei esiintynyt tilastollisesti
merkitseviä eroja eri JIA-alatyyppien välillä. Sen sijaan yleisoireista tautia sairastavat
potilaat eivät tarvinneet jatkohoitoa KYS:n sisätautiklinikassa niin usein kuin
seronegatiivista polyartriittia (p=0,028) tai psoriaasiartriittia sairastavat (p=0,044).
Taulukosta 11 nähdään, että kaiken kaikkiaan noin 60 % potilaista käytti jotain
lääkitystä viimeisellä käynnillä. Suurin osa lääkkeitä viimeisellä käynnillä tarvitsevista
potilaista käytti pelkästään yhtä perinteistä reumalääkettä ja seuraavaksi suurin ryhmä
oli biologisen ja perinteisen reumalääkkeen yhdistelmää käyttävät potilaat.
Ainoa tilastollisesti merkitsevä eroavaisuus oli se, että oligoartriittipotilaat saavat
pelkkää biologista lääkettä useammin kuin seronegatiivista polyartriittia sairastavat
(p=0,030). Biologista lääkettä käytettiin viimeisellä käynnillä kaikissa muissa paitsi
muiden artriittien ryhmässä.
Kaavio 9. Lääkitykset viimeisellä käynnillä tautityypeittäin
0
10
20
30
40
50
60
Polyartriitti RF- Oligoartriitti Muu Polyartriitti RF+ Yleisoireinen Psoriaasiartriitti
Systeeminen reumalääke Useampi syteeminen reumalääke
Vain biologinen lääke Biologisen ja systeemisen lääkkeen yhdistelmä
41
12.4 Kirurgiset interventiot
Nivelmuutosten vuoksi kirurgisesti hoidettuja potilaita oli 20 (12,7 %), ja kaikkiaan
operaatioita tehtiin 29 kappaletta. Leikkaukseen joutuneista 13 oli tyttöjä ja 7 poikia.
Potilaista 4 joutui operoitavaksi useammin kuin kerran. Operoiduista potilaista 14
sairasti reumatekijältään negatiivista polyartriittia, 5 oligoartriittia ja 1 psoriaasiartriittia.
Kaikkiaan leikkauksista 14 kohdistui polviniveleen (oikea 5 ja vasen 9), 13 joko
ylempään tai alempaan nilkkaniveleen, 1 peukalon tyviniveleen ja 1 isovarpaan
tyviniveleen. Suurin yksittäinen operoinnin syy oli oireinen OCD-muutos (11 potilaalla),
ja useimmiten muutoksen vuoksi leikattu nivel oli polvi (9 potilaalla). Toinen OCD-
muutosten vuoksi tutkimuksessa esiintynyt operoitu nivel oli nilkka (2 potilaalla).
Yhdeltä potilaalta operoitiin molemmat polvet OCD-muutosten vuoksi. Sekä
aktiivisena jatkuvanniveltulehduksen että niveleen annettujen kortisoni-injektioiden
ajatellaan altistavan OCD:lle (Kröger ym. 2013). Tästä syystä OCD-muutosten vuoksi
leikkaushoitoa tarvinneita verrattiin kaikkiin muihin aineiston potilaisiin. Tilasollisesti
merkitseviä eroja ei havaittu ensikäynnin tulehtuneiden nivelten määrissä (p-arvo
0,45). Eroja ei havaittu myöskään siinä, oliko potilailla ylipäätään niveltulehduksia 1.
vuoden seurantakäynnillä (p-arvo 0,87) tai ensimmäisen vuoden aikana kortisonilla
hoidettujen nivelten määrässä (p-arvo 0,73).
Leikkaushoitoa tarvittiin mediaani-iässä 14,7 vuotta (vaihteluväli 10,3 v – 17,3 v), noin
5,3 vuoden (vaihteluväli 2 kk – 13v) kuluttua diagnoosin asettamisesta. Leikkaushoitoa
tarvinneiden potilaiden mediaani-ikä ensikäynnillä oli 8,2 vuotta (vaihteluväli 2,2 -15,2
vuotta) kun taas niillä, jotka eivät tarvinneet leikkausta se oli 10,7 vuotta (vaihteluväli
11 kk – 16,4 vuotta) (p=0,112). Leikatuilla potilailla alkuvaiheessa koholla oleva CRP
havaittiin kolmella ja kohonnut lasko viidellä potilaalla. Jokaisella leikatulla potilaalla
oli vuoden kohdalla jokin reumalääkitys käytössä, ja viimeiseen seurantakäyntiin
mennessä lääkityksestä oli päässyt eroon kuusi potilasta. Oireiden kesto ennen
ensimmäistä käyntiä vaihteli tässä ryhmässä huomattavasti ollen yhdestä viikosta
useisiin vuosiin. Ensikäynnillä kliinisesti tulehtuneita niveliä oli 18:lla leikkaushoitoa
tarvinneella potilaalla keskimäärin 5,9 (vaihteluväli 0-18), tosin yhden potilaan tietoja
ei voitu määrittää riittävän tarkasti. Yhdellä leikatuista potilaista ei havaittu kliinisesti
niveltulehduksia ensikäynnillä. Vuoden kohdalla niveltulehduksia oli seitsemällä
leikkaushoitoa tarvinneella potilaalla keskimäärin neljässä nivelessä ja vastaavasti
13:lla leikkaushoitoa tarvinneista potilaista ei havaittu tulehtuneita niveliä vuoden
42
kohdalla. Leikkaushoitoa tarvinneista potilaista jokainen oli saanut ensimmäisen
vuoden aikana nivelensisäisiä kortisoni-injektioita. Hoidettuja niveliä oli keskimäärin
13,6 (vaihteluväli 2 – 33) ja injektioiden kokonaismäärä keskimäärin 23,1 (vaihteluväli
4 – 82). Tässäkään tarkastelussa yhden potilaan tietoja ei voitu määrittää riittävän
tarkasti. Viimeisellä käynnillä niveltulehduksia oli neljä 1 – 2 nivelessä. Viimeisen
vuoden aikana ennen viimeistä käyntiä paikallishoitoja oli saanut yhdeksän potilasta
keskimäärin kuuteen niveleen (vaihteluväli 1-25).
Taulukossa 12 on esitetty kirurgisiin operaatioihin joutuneiden kokonaismäärät ja
prosenttiosuudet tautiryhmittäin.
Taulukko 12. Operaatiot ja reumatyypit
Leikattu N (%)
Ei leikattu (%)
Leikattu OR (95% Cl)
Polyartriitti RF-neg N=89
14 (15,7%) 75 (84,3%) 1,93 (0,70 – 5,32)
Oligoartriitti N=45
5 (11,1%) 40 (88,9%) 0,81 (0,28 – 2,37)
Muu artriitti N=7
0 7 0,42 (0,02 – 7,71)
Polyartriitti RF-pos N=7
0 7 0,42 (0,02 – 7,71)
Yleisoireinen artriitti N=6
0 6 0,49 (0,03 – 9,09)
Psoriaasiartriitti N=3
1 (33,3%) 2 (66,7%) 3,55 (0,31 – 41,09)
total N=157
20 (12,7%) 137 (87,3%) 0,15 (0,003 – 7,72)
RF-negatiivista polyartriittia sairastavat joutuvat nivelkirurgisiin operaatioihin muita
ryhmiä useammin, mutta ero ei ole tilastollisesti merkitsevä (OR 1,93 ja 95%CI 0,70 –
5,32). Myös psoriaasiartriittia sairastavat potilaat joutuvat muita useammin
leikkauksiin, mutta tästä ei voida vetää luotettavia johtopäätöksiä: psoriaasiartriittia
sairasti vain 3 potilasta, joista 1 sai leikkaushoitoa.
43
Taulukossa 13 on esitetty oletettuja aktiivista tautia ennustavien muuttujien yhteyttä
leikkaushoitoa tarvitsevien potilaiden määriin.
Taulukko 13. Kategoristen, oletetusti aktiivista tautia ennustavien muuttujien ja
leikkaushoidon väliset riippuvuudet
Leikattu N=20
Ei leikattu N=137
OR(leikattu) (Cl 95%)
Nainen N=104 N=13 (65 %) N=91 (66,4%) 0,94 (0,35 – 2,51)
Mies N= 53 N=7 (35%) N=46 (33,6%) 1,07 (0,40 – 2,85)
Polyartriiti (RF pos tai neg) N= 96
N=14 (70 %) N=82 (59,9%) 1,57 (0,57 – 4,32)
RF positiivinen ensikäynnillä N=8
N=0 N=8 0,37 (0,02 – 6,69)
Aktiivisia niveltulehduksia 1. vuoden käynnillä N= 59
N=7 (35%) N=52 (38%) 0,88 (0,33 – 2,35)
Saanut kortisoni-injektioita 1. vuoden aikana N=146*
N=19 (100 %)
N=127 (92,7 %)
1,50 (0,18 – 12,36)
*Yhden potilaan tietoja ei voitu määrittää
Miehet joutuivat operaatioihin hieman naisia useammin (OR 1,07 ja 95%CI 0,40 –
2,85). Polyartriitti näytti lisäävän riskiä kirurgisten operaatioiden tarpeeseen 1,5-
kertaiseksi, mutta ero ei ole tilastollisesti merkitsevä (OR 1.57 ja 95%CI 0,57 – 4,32).
Myös systeemisen kortisonihoidon tarve missä tahansa vaiheessa nosti riskin 1,5-
kertaiseksi, mutta tämäkään tulos ei ole tilastollisesti merkitsevä (OR 1,50 ja 95%CI
0,18 – 12,36). Leikkaushoitoa tarvinneiden potilaiden kokonaismäärät olivat kuitenkin
niin pienet, ettei näistä muutoksista voida vetää varmoja johtopäätöksiä.
44
Taulukossa 14 on verrattu ensikäynnin osalta oireiden kestoa ja tulehtuneiden nivelten
määrää sekä ensimmäisen vuoden aikana kortisonilla hoidettujen nivelten määrää ja
ensimmäisen vuoden aikana annettujen kortisoni-injektioiden kokonaismäärää
leikattujen potilaiden määrään. Minkään muuttujan osalta ei havaita tilastollisesti
merkitseviä eroja.
Taulukko 14. Ensimmäisen käynnin ja 1. vuoden seurantakäynnin tilanne, kun
päätemuuttujana kirurgiset operaatiot.
Leikattu N=20
Ei leikattu N=137
P-arvo
Oireiden kesto vko Mediaani Min Max
2,00 0 52
8,00 0 48
0,151
Tulehtuneet nielet ensikäynnillä Mediaani Min Max
3,00 0 18
2,00 0 48
0,506
Paikallishoidetut nivelet 1. vuoden aikana Mediaani Min Max
8,00 2 33
8,00 0 47
0,956
Nivelinjektioiden kokonaismäärä 1. vuoden aikana Mediaani Min Max
15,00 4 82
13,00 0 103
0,576
Taulukossa 15 on esitetty lääkehoidon ja leikattujen potilaiden välisiä yhteyksiä
biologisen lääkkeen, systeemisen kortisonilääkityksen sekä viimeisellä käynnillä
käytössä olevan lääkityksen osalta.
45
Taulukko 15. Lääkehoito. Päätemuuttujana kirurgiset operaatiot.
Leikattu N=20 Ei leikattu N=137 OR (95%CI)
Systeeminen kortisoni mukana hoidossa N (%)
8 (40 %) 47 (34,8 %) 1,17 (0,48 – 2,82)
Biologinen lääke mukana hoidossa
9 (45 %) 31 (22,6 %) 1,99 (0,83 – 4,78)
Lääkitys käytössä viimeisellä käynnillä
14 (70 %) 80 (58,4 %) 1,20 (0,57 – 2,50)
Leikatuilla potilailla vaikuttaisi olevan hoidossa mukana useammin systeeminen
kortisonihoito ja lääkitys viimeisellä seurantakäynnillä käytössä. Biologinen lääke on
leikkaushoitoa tarvitsevilla potilailla mukana hoidossa kaksi kertaa useammin kuin
leikkaamattomilla, mutta ero ei ole tilastollisesti merkitsevä (OR 1,99 ja 95%CI 0,83 –
4,78),
Taulukossa 16 on esitetty leikkaushoitoa tarvinneiden potilaiden ja viimeiseltä
seurantakäynniltä poimittujen muuttujien välisiä yhteyksiä. Potilaiden iässä viimeisellä
seurantakäynnillä havaittiin tilastollisesti merkitsevät erot, ja voidaankin todeta, että
leikkaushoitoa tarvinneita potilaita seurattiin noin puoli vuotta leikkaukselta välttyneitä
potilaita vanhemmiksi (p=0,014). Leikattujen potilaiden seuranta-aika oli myös selvästi
pidempi, mediaanin osalta jopa yli 3,5 vuotta (p=0,030). Leikkaushoitoa tarvinneet
potilaat näyttivät myös sairastavan viimeisellä käynnillä useammin aktiivista tautia kuin
leikkauksilta välttyneet (OR1,35 ja 95%CI 0,53 – 3,47), mutta ero ei ole tilastollisesti
merkitsevä.
46
Taulukko 16. Operaatioiden yhteys viimeisen seurantakäynnin
taudinaktiivisuuteen
Leikattu N=20 Ei leikattu N=137 OR (95% CI)
Aktiivinen tauti viimeisellä käynnillä N=74
11 (55%)
65 (47,4%)
1,35 (0,53 – 3,47)
Paikallishoitoja saaneet viimeisen vuoden aikana N=71
9 (45 %)
62 (45,3 %)
0,99 (0,43 – 2,31)
Hoidetut nivelet viimeisen vuoden aikana Mediaani Min Max
0,00 0 25
0,00 0 33
p=0,264
Ikä viimeisellä käynnillä v Mediaani Min Max
16,71* 15,42 18,00
16,17* 2,58 18,42
p=0,014*
Seuranta-aika diagnoosista v Mediaani Min Max
7,63* 0,25 14,92
4,00* 0,25 14,33
p=0,030*
*p<0,05 leikattujen ja ei leikattujen ryhmien välillä
Leikkaushoitoa tarvinneiden ja siltä välttyneiden potilaiden välillä verrattiin myös
tulehdusparametreja (lasko ja CRP) ja verenkuvaa (hemoglobiini, leukosyytit ja
trombosyytit). Tulehdusparametrien tai verenkuvan osalta ei havaittu tilastollisesti
merkitseviä eroja leikkaukseen joutuneiden ja siltä välttyneiden potilaiden välillä.
Tilastolliset merkitsevyydet tutkittiin myös ANA:n, RF:n sekä HLA-B27:n osalta ja
nämä olivat positiivia vain yksittäisillä leikatuilla potilailla. Tilastollisesti merkitseviä
eroja ei havaittu.
47
13 JOHTOPÄÄTÖKSET
Johtopäätösosiossa käsitellään vain opinnäytetyön otsikon mukaisesti selvitettyjä
ennusteeseen vaikuttavia tekijöitä. Taulukkoon 17 on kerätty sellaisia analyyseissä
esiin nousseita tekijöitä, jotka ennakoivat aktiivista tautia viimeisellä käynnillä.
Lääkityksen avulla remissiossa olevat potilaat on yhdistetty ilman lääkitystä
remissiossa olevien potilaiden ryhmään, jolloin saatiin kaksi selkeää
päätetapahtumaa: joko tauti oli saatu hallintaan seuranta-aikana tai sitten tauti jatkui
aktiivisena. Selkeyden lisäksi kahden potilasryhmän välisten erojen vertailu on
yksinkertaista ja potilaat saatiin jaettua tämän lopputuleman suhteen kahteen melko
lailla yhtä suureen ryhmään: remission saavuttaneita oli 83 ja aktiivista tautia
sairastavia 74. Heikkoutena tässä menetelmässä on se, että useammin aktiivista
tautia sairastavien tautiryhmien merkitys hieman korostuu. Käytännössä tämä koskee
taulukon 9 mukaan oligoartriittien ja seropositiivisten polyartriittien ryhmiä. On
kuitenkin huomattava, että logistisella regressiolla testattuna eri taudin alatyyppien
välillä ei havaittu tilastollisesti merkitseviä eroja siinä, oliko tauti loppuvaiheessa
aktiivinen vai ei, vaikka eroa eri tautiryhmien välille tulikin ANOVA-testauksella
kolmella päätetapahtumalla testattaessa. Kukin taulukon kohta on käsitelty erikseen
taulukon jälkeen merkityksineen.
Aiemmin jatkuvina esitetyille muuttujille (ikä ensikäynnillä, tulehtuneiden nivelten
määrä ensikäynnillä ja ensimmäisen vuoden seurantakäynnillä sekä ensimmäisen
vuoden aikana annettujen kortisoni-injektoiden määrä) määritettiin kynnysarvot ROC-
analyysin avulla. Määritys kynnysarvoille tehdään katsomalla ROC-käyrästä se
sensitiivisyyden (y-akseli) ja spesifisyyden (x-akseli) osoittama piste, joka poikkeaa
eniten koordinaatiston diagonaalisesta lävistäjästä (refrence line). Tästä pisteestä
voidaan lukea sensitiivisyyttä ja spesifisyyttä vastaava kriittinen arvo. ROC-käyrät on
esitetty kaaviossa 10.
48
Kaavio 10. ROC-käyrät: ikä ensikäynnillä, tulehtuneiden nivelten määrä
ensimmäisellä ja ensimmäisen vuoden seurantakäynnillä sekä ensimmäisen
vuoden aikana annettujen kortisoni-injektioiden määrä
Ikä ensikäynnillä poikkeaa eniten normaalisuorasta (refrence line) seuraavissa
koordinaateissa: sensitiivisyys hieman yli 0,6 ja 1-spesifisyys noin 0,3. Näitä
koordinaattipisteitä vastaava lähin ikä on 10,88 vuotta (sensitiivisyys 0,62 ja
spesifisyys 0,69). Iän kynnysarvoksi määritettiin tämän perusteella 10,9 vuotta tai
enemmän. Vastaavasti kortisoni-injektioiden määrälle saatiin kahdeksan tai enemmän
hoidettuja niveliä (sensitiivisyys 0,81 ja spesifisyys 0,47 – 0,52), niveltulehduksia 1.
käynnillä kolme tai enemmän (sensitiivisyys 0,61 ja spesifisyys 0,62) ja
niveltulehduksia 1. vuoden käynnillä kaksi tai enemmän (sensitiivisyys 0,41 ja
spesifisyys 0,83).
Näiden uusien luokittelevien muuttujien mukaiset potilasmäärät on esitetty taulukossa
17, jossa päätetapahtumana on aktiivinen tauti tai remissio. Taulukossa on mukana
myös reumatekijän suhteen positiivisten potilaiden määrät, sillä tämän todettiin jo
aiemmin olevan vahvasti yhteydessä viimeisen seurantakäynnin aktiiviseen tautiin
(taulukko 7). Aiemmin todettiin myös ensikäynnillä matalampien leukosyyttiarvojen
49
olevan yhteydessä aktiiviseen tautiin (taulukko 7). Tälle ei kuitenkaan pysytty ROC-
käyrien avulla määrittämään luotettavaa kynnysarvoa.
Taulukko 17. Huonon ennusteen ennusmerkit ensimmäisen sairastamisvuoden
aikana lastenreuman toteamisen jälkeen
Aktiivinen tauti n=74 (%)
Remissio n= 83 (%)
OR (95%CI)
Ensikäynti
Sairastumisikä 10,9
vuotta tai enemmän
N= 73
45 (60,8 %)
28 (33, 7%)
3,05 (1,59 – 5,85)
Vähintään 3
tulehtunutta niveltä
N=77
46 (62,2 %)
31 (37,3 %)
2,76 (1,44 – 5,26)
RF positiivinen N=8 7 (9,5%) 1 (1,2 %) 8,57 (1,03 – 71,31)
1 v seurantakäynti
Vähintään 2
tulehtunutta niveltä
N=44
30 (40,5 %)
14 (16,9 %)
3,36
(1,61 – 7,03)
Saanut vähintään 8
nivelinjektiota
1.vuoden aikana
N=102
59 (79,7 %)
43 (51,8 %)
3,66
(1,8 – 7,46)
Taulukon 17 mukaan aktiivista tautia viimeisellä seurantakäynnillä ennakoi parhaiten
reumatekijän positiivisuus ensikäynnillä, sillä tauti oli aktiivinen 8,5 kertaa useammin
kuin remissiossa, jos RF oli alkuvaiheessa positiivinen. Muista ensimmäisellä
käynnillä esiintyneistä aktiivisen taudin ennusmerkeistä sairastumisikä 10,9 vuotta tai
enemmän nosti aktiivisen taudin riskin suunnilleen kolminkertaiseksi ja vähintään 3
tulehtunutta niveltä yli 2,5-kertaiseksi. Ensimmäisen vuoden kohdalla tehdyistä
määrityksistä vähintään 8 nivelinjektiota ensimmäisen vuoden aikana nosti riskin yli
3,5-kertaiseksi ja vähintään 2 tulehtunutta niveltä lähes 3,5-kertaiseksi. Polyartriitilla
50
arveltiin reumatekijästä riippumatta olevan vaikutusta aktiivisen taudin riskiin. Tällä ei
kuitenkaan ollut suoraa yhteyttä aktiiviseen tautiin (OR 0,7 ja 95%CI 0,7 – 1,34). Myös
sen vaikutus viimeisen käynnin taudin aktiivisuuteen, onko 1. vuoden
seurantakäynnillä yhtään niveltulehdusta vai ei, selvitettiin, mutta yhteyttä aktiiviseen
tautiin ei ollut (OR 0,53 ja 95%CI 0,27 – 1,02).
Jokaiselta aineiston potilaalta määritettiin taulukon 17 mukaisten ennusmerkkien
esiintyminen päällekkäin. Potilaat saatiin tämän mukaan kategorisoitua kolmeen
ryhmään: ei yhtään määritettyä ennusmerkkiä, 1 – 3 ennusmerkkiä ja 4 – 5
ennusmerkkiä. Näitä potilasryhmiä verrattiin taudin aktiivisuuteen. Tulokset on esitetty
taulukossa 18.
Taulukko 18. Määritettyjen ennusmerkkien* määrän vaikutus taudin
aktiivisuuteen
Aktiivinen tauti N=74
Remissio N=83 OR (95% CI)
Ei yhtään ennusmerkkiä N=22
4 (5,4 %) 18 (21,7 %) 0,21 (0,07 – 0,64)
1-3 ennusmerkkiä N=118
55 (74 %) 63 (74,9 %) 0,92 (0,45 – 1,9)
4-5 ennusmerkkiä N=16
14 (18,9 %) 2 (2,4 %) 9,45 (2,07 – 43,15)
*Ennusmerkit taulukon 17 mukaan: ikä ensikäynnillä 10,9 vuotta tai enemmän, ensikäynnillä
tulehtuneita niveliä vähintään 3, RF positiivinen ensikäynnillä, 1. vuoden seurantakäynnillä
tulehtuneita niveliä vähintään 2 ja 1. vuoden aikana vähintään 8 kortisoni-injektiota
4-5 ennusmerkin yhtäaikainen esiintyminen yksittäisellä potilaalla lisää taudin
aktiivisuuden jopa lähes 10-kertaiseksi.
13.1 Muut taudin aktiivisuuteen vaikuttavat tekijät
Leukosyyttitason tilanne on mielenkiintoinen, sillä matalammat leukosyyttitasot
alkuvaiheessa ennakoivat loppuvaiheessa aktiivisena jatkuvaa tautia. Tulos on
tarkistettu sekä ANOVA-testauksella että logistisella regressioanalyysillä. Lähes
kaikissa diagnosointia koskevissa artikkeleissa mainitaan korkeiden
leukosyyttiarvojen olevan mahdollinen taudin diagnoosivaiheessa, ja tämän faktan
voidaan katsoa olevan yleisesti tiedossa. Tämä opinnäytetyö ei ole tiedon kanssa
ristiriidassa, sillä myös tämän työn aineiston potilailla havaittiin yksittäisiä koholla
51
olevia leukosyyttitasoja. Aiempaa vertailevaa tutkimusta matalamman
leukosyyttitason roolista taudin aktiivisuudessa ei löydy. Tämä saattaa selittyä pelkällä
iällä: aktiivista tautia viimeisellä käynnillä sairastavathan olivat ensikäynnillä
keskimäärin remission saavuttaneita vanhempia, ja leukosyyttien viitearvot laskevat
iän myötä. Analyyseissä pitäisi huomioida siis iän mukaiset viitearvot, mutta tämä
osoittautui kerätyn aineiston pohjalta mahdottomaksi. On huomattava, että muita
viimeisen käynnin taudinaktiivisuuden kannalta merkityksellisiä verenkuvamuutoksia
ei havaittu.
Toisin kun johdannossa esitetyn Glerupin ja muiden tutkimuksessa, tässä työssä
havaittiin selvä viimeisen seurantakäynnin aktiivisen taudin riskin suureneminen,
mikäli tumavasta-aineet olivat alkuvaiheessa koholla (Glerup ym. 2017). On kuitenkin
huomattava, että kaikkiaan 157 potilaasta ANA oli positiivinen vain yhteensä
kymmenellä potilaalla, joten tulos voi selittyä pelkällä sattumalla.
Biologisen lääkkeen käyttö ei itsessään varmastikaan heikennä potilaan ennustetta
mutta kuvastaa hankalien tautimuotojen vaatimaa lääkehoitoa. Aktiivista tautia
viimeisellä käynnillä sairastavilla biologinen lääke oli mukana jossakin vaiheessa
hoitoa jopa 40 %:lla kun remissiossa olevaa tautia sairastavilla se oli ollut mukana vain
noin 13 %:lla. Ero on siis huomattava.
52
14 POHDINTA
Odotusten mukaisesti valtaosa (66,2 %) sairastuneista oli naisia. Tässä
opinnäytetyössä esiintyvien taudin alatyyppien määrät poikkeavat jonkin verran
kaaviossa 1 esitetyistä Berntsonin ja muiden sekä McKeeverin ja Kellyn mukaisista
määristä: seronegatiivista polyartriittia ilmeni tässä työssä huomattavasti enemmän
(Berntson ym. 2003, McKeever ja Kelly 2014). Myös aiemmissa suomalaista väestöä
koskevissa tutkimuksissa seronegatiivista polyartriittia sairastavien potilaiden määrä
on vähäisempi kuin tässä opinnäytetyössä: esimerkiksi vuonna 2018 julkaistussa
tutkimuksessa 173 potilaasta seronegatiivista polyartriittia sairasti 39,9 % (Lahdenne
ym. 2018). Kaikkien pienimpien ryhmien (muut artriitit, seropositiivinen polyartriitti,
yleisoireinen tauti sekä psoriaasiartriitti) yleisyydet alle 5 prosenttiin. Syy tässä työssä
esiintyneeseen seronegatiivista polyartriittia sairastavien potilaiden suurempaan
määrään on epäselvä, mutta osaselitys lienee Pohjoismaiden välisessä vertailussa
esiintyvä suuri muiden artriittien määrä sekä 12%:n osuus potilaista, joilta ei
reumatekijää erikseen määritetty, eikä näitä potilaita tämän vuoksi ollut asetettu
mihinkään taudin alatyyppiin. Tämän vuoksi Pohjoismaiden välisessä vertailussa ei
voitu asettaa reumatekijän positiivisuuteen tai negatiivisuuteen perustuvaa
polyartriittidiagnoosia. (Berntson ym. 2007) Muiden tutkimusten osalta selittäviä
tekijöitä ei löytynyt.
Yleisoireiseen tautiin sairastutaan nuorempana kuin polyartriittiin. Seropositiivisen
polyartriitin seuranta-aika jää juuri tämän myöhäisen sairastumisiän vuoksi lyhyeksi.
Yllättävän monelta potilaalta tietoja ANA:n osalta ei ollut saatavilla. Pääsääntöisesti
ANA tutkitaan kaikilta potilailta, ja on mahdollista, että tiedot oli otettu ennen sähköisen
järjestelmän käyttöönottoa mutta todennäköisemmin ne oli tutkittu varsinaisten
tarkasteluajankohdan ulkopuolella, esimerkiksi reilusti ensikäynnin jälkeen ja jäivät
tämän vuoksi huomioimatta.
Taulukon 4 analysoidut tulokset sopivat hyvin taudin alatyyppien välisiin eroihin
kliinisessä kuvassa. Kirjallisuus tukee seropositiivista polyartriittia sairastavien
potilaiden viimeisen käynnin suurempaa niveltulehdusten määrää, sillä kyseinen
tautityyppi on yleisesti muita alatyyppejä hankalampi sekä hoidon että oireiden osalta
53
ja jatkuu tyypillisemmin aikuisuuteen. Tämä on osoitettu muun muassa Shoop-
Worralin ja muiden laajassa katsauksessa (Shoop-Worral ym. 2017)
14.1 Sairastumisikä
Iälle saatiin määritettyä selkeä aktiivista tautia ennustava raja-arvo, joka taulukon 8
mukaisesti oli 10,9 vuotta tai enemmän. Pääasiassa tämä selittyy taudin alatyypeillä:
taulukosta 3 nähdään, että RF-negatiiviseen polyartriittin sairastutaan keskimäärin
selvästi aiemmin kuin oligoartriittiin. Näiden kahden suurimman taudin alatyypin
väliset erot sairastumisiässä selittävät viimeisen seurantakäynnin väliset erot taudin
aktiivisuudessa pääpiirteittäin. Lisäksi yleisoireinen JIA on nuorilla lapsilla
voimakasoireinen, mutta varsin hyvin remissioon saatava alatyyppi, kun taas RF-
positiiviseen polyartriittiin sairastutaan selvästi myöhemmin, ja se myös jatkuu
valtaosalla aktiivisena viimeisellä seurantakäynnillä. Myöhäisempi sairastumisikä
näkyy tietenkin myös iässä viimeisellä käynnillä. Korkeamman sairastumisiän
yhteydestä aktiiviseen tautiin on saatavilla niukasti tutkimustietoa. Muun muassa
vuonna 2018 julkaistussa pohjoismaalaista aineistoa käsittelevässä tutkimuksessa
sairastumisiällä ei havaittu yhteyttä taudin aktiivisuuteen (Rypdal ym. 2018).
14.2 Niveltulehdusten määrä ensikäynnillä
Aktiivista tautia seurannan loppuvaiheessa sairastavat potilaat näyttävät tutkimuksen
perusteella sairastuvan myöhemmin kuin remission saavuttavat potilaat. Pääasiassa
tämä selittyy taudin alatyypeillä: taulukosta 3 nähdään, että RF-negatiiviseen
polyartriittiin sairastutaan keskimäärin selvästi aiemmin kuin oligoartriittiin. Näiden
kahden suurimman taudin alatyypin väliset erot sairastumisiässä selittävät viimeisen
seurantakäynnin väliset erot taudinaktiivisuudessa pääpiirteittäin. Lisäksi yleisoireinen
JIA on nuorilla lapsilla voimakasoireinen, mutta varsin hyvin remissioon saatava
alatyyppi, kun taas RF-positiiviseen polyartriittiin sairastutaan selvästi myöhemmin, ja
se myös jatkuu valtaosalla aktiivisena viimeisellä seurantakäynnillä. Myöhäisempi
sairastumisikä näkyy tietenkin myös iässä viimeisellä käynnillä.
14.3 Positiivinen reumatekijä ensikäynnillä
Tämän työn johdannossa on reumatekijän merkityksestä JIA:n aktiivisuudessa
käytetty Nordalin ja muiden tutkimusta, jossa todetaan RF-positiivisen taudin olevan
54
hankala, usein koko eliniän jatkuva tautityyppi (Nordal ym. 2011). Tässä työssä kaikilla
RF-positiivista tautia sairastavilla tauti jatkui aktiivisena viimeisellä seurantakäynnillä,
joten tulos on varsin hyvin linjassa aiemman tutkimustiedon kanssa. Vaikka Nordalin
ja muiden tutkimuksen mukaan useammin aktiivisena jatkuvan taudin lisäksi RF-
positiivista tautia sairastavilla esiintyy useammin nivelen tuhoutumiseen johtavia
manifestaatioita, aineiston RF-positiivista tautia sairastavista potilaista yhdellekään ei
jouduttu tekemään kirurgisia toimenpiteitä seuranta-ajan puitteissa (taulukko 13).
Tämä tulos selittynee pienillä potilasmäärillä. RF-positiivista tautia sairastavia potilaita
oli vain 7, ja kokonaisuudessaan leikkauksiin joutuneiden potilaiden määrä jäi
vähäiseksi (N=20). Lisäksi tämän ryhmän potilaiden sairastuminen tapahtui selvästi
muita ryhmiä myöhemmin (mediaani hieman yli 14 vuotta), minkä vuoksi seuranta-
aika jäi niin lyhyeksi (mediaani 1,08 vuotta), ettei niveliin ehdi syntyä operatiivista
hoitoa vaativia muutoksia. Pelkästään JIA-potilaiden kirurgisia operaatioita koskevia
tutkimuksia löytyy niukasti. Massardo ja muut käsittelivät vuonna 2002 julkaistussa
tutkimuksessa yleisesti nivelreumaan liittyviä riskejä, jotka johtavat ortopedisiin
leikkauksiin. Sekä nuori ikä että positiivinen reumatekijä nostivat selvästi riskiä joutua
nivelkirurgiseen operaatioon (Massardo ym. 2002). Lisäksi Richter ja muut totesivat
vuonna 2018 julkaistussa tutkimuksessa, jossa seurattiin hieman yli tuhatta potilasta,
että joko CCP- tai RF-positiivisuus nostivat pieneen nivelkirurgiseen operaatioon
joutumisen riskiä lähes 2,5- ja suureen 1,5-kertaiseksi (Richter ym. 2018). Nämä
tutkimukset käsittelevät lähinnä aikuispotilaita, mutta kun huomioidaan RF-positiivisen
taudin jatkuminen aikuisuudessa sekä samankaltaisuus aikuisten nivelreuman
kanssa, kyseiset tutkimustulokset tukevat myös tämän opinnäytetyön havaintoja.
14.4 Tulehtuneiden nivelten määrä 1. vuoden seurantakäynnillä
Kuten kappaleessa 16.2 todettiin, aktiivista tautia ennakoiva suurempi tulehtuneiden
nivelten määrä selittyy taudin alatyyppien välisellä erolla. Taulukon 8 mukaan riski
aktiiviseen tautiin on vielä korkeampi jos 1. vuoden kohdalla tulehtuneita niveliä on 2
tai enemmän verrattuna ensikäynnin tilanteeseen, jossa potilaalla on vähintään 3
tulehtunutta niveltä. Ensimmäisen vuoden kohdalla voidaankin määrittää
vakuuttavampi ennusarvo niveltulehdusten osalta. Aiempaa ensimmäisen
sairastamisvuoden seurantatutkimusta, jossa olisi arvioitu pelkästään tulehtuneiden
55
nivelten määrän yhteyttä taudinaktiivisuuteen, ei ole löydettävissä. Löydös on tämän
työn asetelman ja tuloksen kannalta keskeinen.
14.5. Nivelinjektioiden määrä 1. vuoden aikana
Nivelinjektioiden määrä seuraa tulehtuneiden nivelten määrää, sillä kaikki aktiiviset
niveltulehdukset pyritään paikallishoitamaan. Pistosmäärä ennakoi kuitenkin vielä
voimakkaammin aktiivista tautia kuin hoidettujen nivelten määrä, minkä vuoksi se
valikoitiin analysoitavaksi muuttujaksi.
14.6 Useiden ennusmerkkien vaikutus taudin aktiivisuuteen
Taulukko 9 osoittaa, että mikäli potilaalla ei esiinny ensimmäisen vuoden seurannan
aikana yhtään määritettyä ennusmerkkiä, tauti ei todennäköisesti jatku aktiivisena
viimeisellä seurantakäynnillä. Tämän ryhmän potilaista noin 18%:lla oli aktiivinen tauti.
Myöskään 1 – 3 ennusmerkin esiintyminen ei suoraan ennusta aktiivista tautia: tämän
ryhmän potilaista aktiivista tautia viimeisellä käynnillä sairasti 47 %. Niillä potilailla,
joilla esiintyi 4 – 5 ennusmerkkiä, tauti jatkui aktiivisena jopa 88 %:lla, ja riski
aktiiviseen tautiin oli jopa 9,5-kertainen verrattuna remission saavuttamiseen.
14.6 Kirurgisia operaatioita ennakoivat tekijät
JIA:n aiheuttamien muutosten vuoksi leikkaushoitoa saaneista potilaista on olemassa
tutkimustietoa varsin niukasti ja näistäkin suuri osa koskee yksittäisten
niveloperaatioiden leikkaustekniikoita. Vaikka tässä työssä leikattujen potilaiden
määrä jäi vähäiseksi, ja JIA on vieläpä kovin heterogeeninen tauti, pystyttiin joitakin
leikkaushoitoa ennakoivia tekijöitä määrittämään. Miessukupuoli näyttää nostavan
riskiä kirurgisen operaation tarpeelle hieman ja polyartriitti reumatekijästä riippumatta
nosti riskin noin 1,5-kertaiseksi. Leikkaushoitoa tarvitsevien potilaiden osalta ei
kuitenkaan ollut nähtävissä täysin varmoja ennustekijöitä, sillä erot eivät olleet ryhmien
välillä tilastollisesti merkitseviä. Leikattujen potilaiden riski aktiiviselle taudille
viimeisellä käynnillä oli noin 1,4-kertainen, mutta myös tämän osalta tilastollinen
merkitsevyys puuttuu. Kaikkinensa leikattujen potilaiden määrä jäi tässä
tutkimuksessa vähäiseksi, mikä selittää tilastollisesti merkitsevien eroavaisuuksien
puuttumisen. Kroonisen niveltulehduksen tiedetään johtavan lopulta nivelen
toimintahäiriöön ja nivelen tuhoutumiseen. Tutkimustietoa JIA-potilaille annettujen
toistuvien nivelensisäisten kortisoni-injektioiden ja nivelen tuhoutumisen välisestä
56
yhteydestä on saatavilla niukasti. Tässä tutkimuksessa hoidettujen nivelten määrällä
ja 1. vuoden aikana annettujen kortisoni-injektioiden määrällä ei havaittu selvää
yhteyttä kirurgisten operaatioiden tarpeessa. Tutkimuksia kortisoni-injektioiden ja
leikkausten välisestä yhteydestä ei ole juurikaan saatavilla. Luotettavaa näyttöä
myöskään siitä, että nivelinjektiot lisäisivät riskiä joutua nivelkirurgiseen operaatioon,
ole. Nivelen sisäisiä kortisoni-injektioita pidetään yleisesti turvallisina, ja haitat
rajoittuvat lähinnä pistopaikan ihonalaiskudoksen atrofiaan (Clara ja Martini 2014).
14.7 Tutkimuksen vahvuudet
Potilasaineistosta saatiin määritettyä viisi selkeää, edellä esitettyä aktiivista tautia
ennakoivaa tekijää. Työn tavoitteena oli tutkia, löytyykö sellaisia yksittäisiä tai
yhdistettyjä tekijöitä, joilla on selvä yhteys aktiivisena jatkuvaan tautiin. Tässä
mielessä tutkimuksessa saatiin hyviä tuloksia, joilla on merkitystä erityisesti kliinisen
työn kannalta sekä ennusteen laatimisessa.
Potilasaineiston koko N=157 on sinänsä riittävän iso. Tutkimukseen saatiin yhdistettyä
jokseenkin selkeästi kaksi vaihetta: ensimmäisen vuoden seurantatutkimus sekä
viimeisen seurantakäynnin poikkileikkaustutkimus. Kaksi ensimmäistä vaihetta
(ensikäynti ja ensimmäisen vuoden käynti) muodostivat ajanjakson, josta tiedot
kerättiin erittäin kattavasti. Viimeisen seurantakäynnin perusteella potilaat saatiin
jaettua selkeästi positiivisiin ja negatiivisiin päätetapahtumiin aiemmin seuraten
viimeisen vuoden aikaisia tapahtumia potilaan hoitohistoriassa.
14.8 Tutkimuksen heikkoudet
Suurimpana heikkoutena oli pienten tautiryhmien (muut artriitit, seropositiivinen
polyartriitti sekä erityisesti yleisoireinen artriitti ja psoriaasiartriitti) pienet
kokonaismäärät. Näiden ryhmien tulosten luotettavuuden arvioon tulee suhtautua
kriittisesti. Vaikka potilaiden kokonaismäärä oli 157, kerätty aineisto oli erittäin laaja ja
tuotti tarpeettoman paljon dataa. Pelkästään oligoartriittia ja polyartriittia
(reumatekijästä riippumatta) sairastavien potilaiden keskinäinen vertailu olisi
paikoittain ollut mielekästä. Pienempien tautiryhmien osalta luotettavien
johtopäätösten saamiseksi vaadittaisiin joko pidempi seuranta-aika tai mieluummin
monikeskusyhteistyönä tehty kansallinen tutkimus, jolloin tutkimusaineiston
muodostaisi nykyaikaista hoitoa saavien potilaiden tiedot.
57
Käytännössä hankalin tulkittava asia koko työn osalta oli oireiden kesto ennen
ensikäyntiä, sillä tämän tiedon potilaat olivat ajoittain pystyneet kertomaan yllättävän
epämääräisesti. Tyypillisiä kuvauksia oireiden kestosta olivat ’’ainakin kesästä asti’’,
’’vajaa vuosi’’ sekä ’’ainakin vuosi’’. Osittain tämän vuoksi mediaanit vaihtelevat
huomattavasti ja hajonta on suuri. Yksittäisiltä käynneiltä haasteeksi osoittautui myös
niveltulehdusten määrän selvittäminen, sillä tätä ei ollut kaikissa teksteissä tarkasti
kommentoitu. Näissä tapauksissa synoviittien määrä jouduttiin arvioimaan siten, että
tutkittiin ensikäyntiä lähes välittömästi seuranneella paikallishoitokäynnillä hoidetut
nivelet, jotka sitten poimittiin ensikäynnin tulehtuneiksi niveliksi. Lisäksi ensikäynnin
tulehtuneiksi niveliksi kerättiin hoitamattomat synoviitit paikallishoitokäynniltä, mikäli
näitä oli kommentoitu olevan.
Muutamat potilaat osoittautuivat haasteellisiksi sen vuoksi, että heitä oli hoidettu
useassa paikassa ja nämä potilaat jouduttiin jättämään pois aineistosta, jottei
luotettavuus kärsi epätarkkojen tietojen takia. On kuitenkin mahdollista, ettei ainakaan
kaikkia paikallishoidettuja niveliä ole tämän vuoksi saatu kirjattua. Osa potilaista
todennäköisesti saavutti myös remission jo ensimmäisen vuoden käynnin ja viimeisen
käynnin välillä ja ovat saattaneet olla poissa hoidon piiristä pitkäänkin, jopa vuosia
ennen taudin uudelleen aktivoitumista. Tätä tietoa ei ole erikseen voitu kerätä. Se ei
kuitenkaan muuta yksittäisen potilaan lopputulosta.
Heikkoudeksi täytyy laskea myös se, että remission määritelmää jouduttiin
soveltamaan Wallacen esittämästä kriteeristöstä. Kriteeristön soveltaminen ei
ainoastaan helpottanut remission määrittämistä yksittäisten potilaiden kohdalla, vaan
oli käytännössä edellytys aktiivisuusluokittelun tekemiseksi. Tiedot eivät kuitenkaan
ole kansainvälisesti täysin vertailukelpoisia, kun pohjana käytetään erilaisia,
tutkimuskohtaisia määritelmiä. Tutkimuskohtainen remissiomääritelmän soveltaminen
on kuitenkin varsin usein tarpeellista. Tämä käy erittäin hyvin ilmi vuonna 2017
julkaistusta Shoop-Worralin ja muiden tutkimuksesta, jossa selvitettiin JIA:n remission
yleisyyttä systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa. Mukana oli 17 tutkimusta, joista
ilmeni 13 erilaista menetelmää remission ja aktiivisen taudin erottelemiseksi. (Shoop-
Worral ym. 2017)
58
14.9 Hoitosuositukset
Jotta niveltulehdusten ja hoidettujen nivelten määrä kävisi selvästi ilmi, opinnäytetyön
perusteella potilaskansioon voisi olla hyödyllistä lisätä työkalu, josta käy ilmi kullakin
käynnillä todetut niveltulehdukset sekä paikallishoidetut nivelet. Tämän voisi ajatella
hyödyttävän kliinistä työtä tekevää lääkäriä, sillä tiedot tiettynä ajanjaksona
tulehtuneista ja hoidetuista nivelistä olisivat nopeasti ja luotettavasti saatavilla. Lisäksi
tämä helpottaisi tutkimustyötä ja vähentäisi potilasteksteissä mahdollisesti olevia
epäselvyyksiä. Toisaalta jokainen erillinen työkalu lisää lääkärin muuhun kuin itse
potilastyöhön vastaanotolla käyttämää aikaa.
Harvoilla potilailla taudinaktiivisuutta oli erikseen teksteissä mainittu. Tämä ei sinänsä
tuottanut haasteita, sillä aktiivisuudet pystyttiin määrittämään työssä esitettyjen
kriteerien avulla. Taudin aktiivisuutta kuvaavat tarkat kriteerit, esimerkiksi JADAS-
pisteytys, on konkreettinen ja kansainvälisesti vertailukelpoinen järjestelmä. Tästä
hyötyisivät niin kliinistä kuin tutkimustyötäkin tekevät lääkärit. Nykyisin tällainen
järjestelmä onkin jo käytössä Kuopion yliopistollisen sairaalan lastentautien klinikassa.
Laboratoriokokeilla näytti olevan vain vähän merkitystä taudin aktiivisuuden kannalta.
Toisaalta kokeiden ottaminen on ensiarvoisen tärkeää taudin alatyypin määrityksen
kannalta sekä lääkehoidon turvaverikokeina. Mikäli taudinaktiivisuus on matala,
automaattisesti seurantakäyntien yhteydessä otettavista verikokeista ei liene suurta
hyötyä.
Tämän opinnäytetyön tietojen pohjalta on mahdollista kiinnittää entistä enemmän
huomiota ja tarkkuutta ensimmäisen vuoden aikana tehtyihin havaintoihin. Jos
yksittäisellä potilaalla ei havaita yhtään tai havaitaan vain yksittäinen tämän
opinnäytetyön mukainen aktiivisen taudin ennusmerkki positiivista reumatekijää
lukuun ottamatta, voidaan hoitoon sitoutuvalle potilaalle periaatteessa antaa melko
hyvä ennuste remissioon saatavasta taudista. Toisaalta jos ennusmerkkejä esiintyy 4
tai 5, on mahdollista seurata tilannetta aiempaakin aktiivisemmin ja tilanteen mukaan
tehostaa lääkehoitoa herkemmin. Ongelmatilanne koskee kuitenkin valtaosaa
potilaista: heillä aktiivisen taudin ennusmerkkejä on 1-3 eikä ennusteesta pitkällä
tähtäimellä pystytä sanomaan kovin varmasti mitään.
59
LÄHTEET
Abdel MP, Figgie MP. Surgical management of the juvenile idiopathic arthritis patient with
multiple joint involvement. Orthopedic Clinics of North America 2014 Oct;45(4):435-442
Alberdi-Saugstrup M, Zak M, Nielsen S, ym. Nordic Study Group of Pediatric Rheumatology
(NoSPeR). High-sensitive CRP as a predictive marker of long-term outcome in juvenile
idiopathic arthritis. Rheumatology Inernational. 2017 Mar 10 37, 695–703(2017)
Bechtold S, Simon D. Growth abnormalities in children and adolescents with juvenile idiopathic
arthritis. Rheumatology International 2014 Nov;34(11):1483-1488
Berntson L, Andersson Gäre B, Fasth A, ym. (Nordic Study Group). Incidence of Juvenile
Idiopathic Arthritis in the Nordic countries. A population Based Study With Special Reference
to the Validity of the ILAR and EULAR Criteria The Journal of Rheumatology 2003;30;2275-
2282
Berntson L, Wernroth L, Fasth A, ym. Assessment of disease activity in juvenile idiopathic
arthritis. The number and the size of joints matter. The Journal of Rheumatology 2007
Oct;34(10):2106-11. Epub 2007 Sep 15.
Bruns J, Werner M, Habermann C. Osteochondritis Dissecans: Etiology, Pathology, and
Imaging with a Special Focus on the Knee Joint. Cartilage 2018, Vol. 9(4) 346–362
Bäckström M, Tynjälä P, Ylijoki H, ym. Finding specific 10-joint Juvenile Arthritis Disease
Activity Score (JADAS10) and clinical JADAS10 cut-off values for disease activity levels in
non-systemic juvenile idiopathic arthritis: a Finnish multicentre study. Rheumatology (Oxford).
2016 Apr;55(4):615-623.
Consolaro A, Ruperto N, Bazso A, ym. Development and validation of a composite disease
activity score for juvenile idiopathic arthritis. Paediatric Rheumatology International Trials
Organisation. Arthritis & Rheumatology 2009 May 15;61(5):658-666.
Glerup M, Herlin T, Twilt M. Remission rate is not dependent on the presence of antinuclear
antibodies in juvenile idiopathic arthritis. Clinical Rheumatology 2017 Mar;36(3):671-676.
60
Honkanen V, Lahdenne P. Pitkittyvät niveltulehdukset eli lastenreuma Duodecim 2000;
116(8):839-843.
Julkunen H, Miettinen A; Autovasta-aineiden merkitys tulehduksellisissa reumasairauksissa;
Duodecim 2008;124(14):1637-1646
Kröger L, Piippo-Savolainen E, Tyrväinen E, Penttilä P, Kröger H; Osteochondral lesions in
children with juvenile idiopathic arthritis. Pediatric Rheumatology 2013, 11:18 doi:
10.1186/1546-0096-11-18
Kubo H, Oommen P, Hufeland M, ym. Osteochondritis dissecans shows a severe course
and poor outcome in patients with juvenile idiopathic arthritis: a matched pair study of 22
cases. Rheumatology International (2018) 38:1705–1712
Lahdenne P, Aalto K, Rebane K, ym. Paediatric Rheumatology International Trials
Organisation (PRINTO); The Finnish version of the Juvenile Arthritis Multidimensional
Assessment Report (JAMAR). Rheumatology International 2018 Apr;38(Suppl 1):179-186.
doi: 10.1007/s00296-018-3950-3. Epub 2018 Apr 7.
Lipinska J, Lipinska S, Kasielski M, Smolewska E. Anti-MCV and anti-CCP antibodies-
diagnostic and prognostic value in children with juvenile idiopathic arthritis (JIA). Clinical
Rheumatology 2016 Nov;35(11):2699-2706.
Macaubas C, Nguyen K, Milojevic D, Park JL, Mellins ED. Oligoarticular and polarticular JIA:
epidemiology and pathogenesis Nature Reviews Rheumatology. 2009 November; 5(11): 616–
626
Malattia C, Martini A. Glucocorticoids in juvenile idiopathic arthritis. Annals of The New York
Academy of The Scieneces 2014 May;1318:65-70. doi: 10.1111/nyas.12436. Epub 2014 Apr
16.
Malviya A, Johnson-Lynn S, Avery P, Deehan D, Foster H.; Juvenile idiopathic arthritis in
adulthood and orthopaedic intervention Clinical Rheumatology 2009 Dec;28(12):1411-1417
Massardo L, Gabriel S, Crowson C, O'Fallon W, Matteson E. A population-based assessment
of the use of orthopedic surgery in patients with rheumatoid arthritis. The Journal of
Rheumatology 2002 Jan;29(1):52-56.
McKeever A, Kelly MM.; Growing up with juvenile idiopathic arthritis MCN: The American
Journal of Maternal/Child Nursing. 2015 Jan-Feb;40(1):8-15; quiz E1-2.
61
Nikolaisen C, Figenschau Y, Nossent JC. Anemia in early rheumatoid arthritis is associated
with interleukin 6-mediated bone marrow suppression, but has no effect on disease course or
mortality. The Journal of Rheumatology 2008 Mar;35(3):380-386. Epub 2008 Feb 1.
Nordal E, Zak M, Aalto K, ym. (Nordic Study Group of Pediatric Rheumatology). Ongoing
disease activity and changing categories in a long-term nordic cohort study of juvenile
idiopathic arthritis. Arthritis & Rheumatology 2011 Sep;63(9):2809-2818.
Pelkonen P.; Lastenreuman luokittelu täsmentyy 1998 Duodecim 1999; 115: 1289–93
Prakken B, Albani S, Martini A.; Juvenile idiopathic arthritis Lancet 2011; 377: 2138–49
Ravelli A, Martini A.; Juvenile idiopathic arthritis Lancet. 2007 Mar 3 ;369(9563):767-778.
Richter MD, Crowson CS, Matteson EL, Makol A; Orthopedic Surgery Among Patients With
Rheumatoid Arthritis: A Population-Based Study to Identify Risk Factors, Sex Differences, and
Time Trends. Arthritis Care & Research (Hoboken). 2018 Oct;70(10):1546-1550. doi:
10.1002/acr.23499. Epub 2018 Sep 7.
Rypdal V, Arnstad ED, Aalto K, ym. (Nordic Study Group of Pediatric Rheumatology
(NoSPeR)). Predicting unfavorable long-term outcome in juvenile idiopathic arthritis: results
from the Nordic cohort study. Arthritis Research & Theapy. 2018 May 3;20(1):91. doi:
10.1186/s13075-018-1571-6.
Selvaag A, Aulie H, Lilleby V, Flatø B. Disease progression into adulthood and predictors of
long-term active disease in juvenile idiopathic arthritis Annals of the Rheumatic Dieases 2016
Jan;75(1):190-5.
Shoop-Worrall SJW, Kearsley-Fleet L, Thomson W, Verstappen SMM, Hyrich KL. How
common is remission in juvenile idiopathic arthritis: A systematic review. Arthritis &
Rheumatology 2017 Dec;47(3):331-337. doi: 10.1016/j.semarthrit.2017.05.007. Epub 2017
May 20.
Stoll ML, Cron RQ. Treatment of juvenile idiopathic arthritis: a revolution in care Pediatric
Rheumatology Online J. 2014; 12: 13. Epub 2014 Apr 23
Srivastava R, Agnihotry S, Aggarwal R, Bajpai P, Aggarwal A. HLA-B27 subtypes in
enthesitis-related arthritis category of juvenile idiopathic arthritis and ankylosing spondylitis in
northern India. Clinical and Experimental Rheumatology 2015 Nov-Dec;33(6):931-935. Epub
2015 Aug 27
62
Wallace CA, Ruperto N, Giannini E. Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alliance,
Pediatric Rheumatology International Trials Organization and Pediatric Rheumatology
Collaborative Study Group; Preliminary criteria for clinical remission for select categories of
juvenile idiopathic arthritis. The Journal of Rheumatology November 2004, 31 (11) 2290-2294
Webb K, Wedderburn LR. Advances in the treatment of polyarticular juvenile idiopathic
arthritis. Current Opinion in Rheumatology 2015 Sep;27(5):505-510.
Weiss JM, Shea K, Jacobs J Jr, ym. Incidence of Osteochondritis Dissecans in Adults.
American Journal of Sports Medicine 2018 Jun;46(7):1592-1595
Vidqvist K, Malin M, Varjolahti-Lehtinen T, Korpela M. Disease activity of idiopathic juvenile
arthritis continues through adolescence despite the use of biologic therapies. Rheumatology
(Oxford) 2013 Nov;52(11):1999-2003
Viola S, Felici E, Magni-Manzoni S ym. Development and validation of a clinical index for
assessment of long-term damage in juvenile idiopathic arthritis. Arthritis & Rheumatology
2005 Jul;52(7):2092-102.
