KỸ THUẬT

ĐẶT NỘI KHÍ QUẢN

BS CKII. HOÀNG ĐẠI THẮNG

Khoa HSTC - CĐ

ĐẠI CƢƠNG

- Đặt NKQ là một thủ thuật cấp cứu mà mọi BS

đều phải biết đặt thuần thuật

- Quyết định đặt NKQ :

Để bảo vệ đƣờng hô hấp để tránh nguy cơ hít

sặc dịch vào khí phế quản

Suy hô hấp cấp do giảm thông khí (Ventilation)

hay do giảm Oxy máu (Oxygenation)

Những tình huống lâm sàng cần phải đặt NKQ

CƠ THỂ HỌC

- Thanh quản có dạng hình ống lăng trụ

tam giác tạo thành bởi sụn giáp (thyroid

cartilage) và sụn nhẫn (cricoid cartilage)

Góc nhị diện phía trƣớc giống nhƣ gáy

của một cuốn sách đang mở mà dễ nhìn

thấy ở nam giới (quả táo Adam)

- Lỗ trên của ống có nắp đậy bảo vệ thanh

quản, không cho thức ăn nƣớc uống rơi xuống

phổi : Thanh thiệt (epiglottis).

- 1/4 dƣới của ống có một chỗ hẹp tạo ra bởi

hai dây thanh (vocal cords).

- Dây thanh khép lại khi phát âm và mở ra khi

hít thở. Phần dƣới thanh quản tƣơng ứng với

sụn nhẫn nối tiếp với sụn khí quản (tracheal

cartilage)

CƠ THỂ HỌC

Hai đƣờng đặt Nội khí quản:

- Đặt NKQ qua đƣờng miệng

(Orotracheal Intubation)

- Đặt NKQ qua đƣờng mũi

(Rhinotracheal Intubation)

Đặt NKQ qua đƣờng mũi

Ưu điểm :

- Có thể đặt mò không cần đèn

- Dễ dung nạp với BN còn tỉnh

- Dễ vệ sinh răng miệng

- Dễ đặt ở BN chấn thƣơng cột sống cổ

- Giảm nguy cơ tự rút ống NKQ

-

Đặt NKQ qua đƣờng mũi

Nhược điểm :

- Dùng ống NKQ nhỏ và dài hơn tăng kháng

lực đƣờng thở

- Khó hút đàm

- Khó trigger máy thở

- Dễ gây viêm xoang

NÊN ĐẶT NKQ QUA ĐƢỜNG MIỆNG

L: Look Externally (đánh giá ngoại hình)

E: Evaluate 3-3-2 rule (áp dụng luật 3-3-2)

M: Mallampati scale (phân loại Mallampati)

O: Obstruction present (có tắc nghẽn)

N: Neck mobility (Di động cổ)

Định luật “ Lemon ”

(Để Đánh giá BN trước khi đặt NKQ)

1. Đánh giá ngoại hình (Look Externally)

- Béo phì

- Mặt có nhiều râu

- Miệng nhỏ

- Răng khập khễnh / chìa ra

- Không răng

- Lƣỡi lớn

- Chấn thƣơng mặt / cổ

2. Áp dụng luật 3-3-2

- Mở miệng rộng bằng 3 ngón tay

- Khoảng cách cằm sụn giáp bằng 3 ngón tay

- Khoảng cách hàm dƣới sụn giáp bằng 2 ngón tay

3.Thang điểm Mallampati

Thấy được

+ khẩu cái mềm

thành họng sau

+ toàn bộ lƣỡi gà

+ trụ trƣớc/sau

khẩu cái mềm

Đặt NKQ khó

Thấy được

+ khẩu cái mềm

thành họng sau

+ 1 phần lƣỡi gà

Thấy được

+ khẩu cái cứng

+ đáy lƣỡi gà

Không thấy được

+ khẩu cái mềm

+ đáy lƣỡi gà

4. Có tắc nghẽn đƣờng thở ?

Tắc nghẽn đƣờng thở làm đặt NKQ khó khăn

- Tắc nghẽn đƣờng thở do dị vật

- Nghi ngờ chấn thƣơng thanh quản

- Phù nề mô (bỏng)

5. Di động cổ dễ dàng không ?

Kỹ thuật đặt NKQ

Kỹ thuật đặt NKQ ( 7 chữ P )

- Preperation

- Preoxygenation

- Pretreatment

- Paralysis

- Protection

- Placement

- Post intubation management

1. Chuẩn bị (Preperation)

1.1. Chuẩn bị dụng cụ :

- Bóng và Mask đúng kích cỡ

- Máy hút đờm

- Máy sốc điện

- Ống NKQ :

Nữ: 7.0 – 7.5 mm

Nam: 8.0 – 8.5 mm

Test bóng chèn NKQ

Luồn stylet vào NKQ

Bôi trơn đầu NKQ bằng Vaselin hoặc nƣớc

muối sinh lý

Chuẩn bị (preperation)

- Đèn NKQ lƣỡi Thẳng hoặc Cong

- Kiểm tra đèn NKQ có sáng không ?

- Thuốc cần thiết :

Thuốc an thần, giảm đau, dãn cơ

Thuốc cấp cứu ngừng tim ( Adrenalin )

Chuẩn bị (preperation)

Dụng cụ đặt NKQ

1.2. Chuẩn bị BN :

- Đảm bảo có đƣờng truyền TM

- Theo dõi nhịp tim, HA, SpO2 trên monitor

- Điều chỉnh chiều cao giƣờng vừa tầm ngƣời đặt

- Tháo bỏ răng giả

- Hút đờm nhớt hầu họng

Chuẩn bị (preperation)

2. Cung cấp oxy trƣớc đặt NKQ

(Preoxygeneration)

Cho BN thở oxy 100% trong 3 - 5 phút, thực hiện

bằng cách :

- Thở mask có túi khí khi BN còn thở

- Thông khí hỗ trợ bằng bóp bóng khi BN không

còn tự thở

Thông khí hỗ trợ bằng bóng mask

Tối ƣu hoá đƣờng thở :

Tƣ thế “Sniffing”

- Ngửa cổ

- Nâng cằm

- Kê cao vùng chẩm (dùng

drap kê cao vùng chẩm lên

5 cm)

- Mục đích của ngửa cổ và

nâng cằm: Làm cho miệng,

hầu họng, thanh quản thành

đƣờng thẳng trục

3. Trƣớc khi đặt NKQ (Pretreatment)

- Spray Cylocain hầu họng qua mũi, miệng: Làm

giảm phản xạ hầu họng, phản xạ ho tránh

gây tăng áp lực nội sọ

- Chỉ định:

Nghi ngờ BN có tăng áp lực nội sọ

BN suy hô hấp do bệnh lý đƣờng thở :

COPD, Hen phế quản

4. An thần giảm đau, dãn cơ (Paralysis)

- Nhóm Benzodiazepin :

Midazolam (0,1 - 2,5 mg/kg)

Diazepam (2 - 10 mg/lần)

- Nhóm giảm đau :

Morphin (3 - 5 mg/lần)

Fentanyl (2-3 g/kg)

- Các nhóm khác :

Barbiturate tác dụng kéo dài (Thiopental)

Propofol

Etomidate

Ketamine

5. Bảo vệ đƣờng thở (Protection)

Nghiệm pháp Sellick : Ngƣời phụ dùng ngón

trỏ và ngón cái đè lên sụn giáp cho đến khi NKQ

đƣợc đặt vào khí quản và bóng chèn đƣợc bơm

lên. Nghiệm pháp nhằm đè sập thực quản, tránh

trào ngƣợc dịch dạ dầy vào đƣờng thở

Nghiệm pháp Sellick

6. Các bƣớc đặt NKQ (Placement)

- Ngữa cổ tối đa (Tư thế “Sniffing”)

- Vén lƣỡi qua bên trái

- Nâng đèn, kéo hàm dƣới xuống và ra trƣớc

- Bộc lộ thanh thiệt và thấy hai dây thanh âm

- Đƣa ống lách qua hai dây thanh âm

- Cố định ống NKQ ở mức 20cm(Nữ), 22cm (Nam)

- Bơm bóng chèn với áp lực 25 – 30 cmH2O hoặc

10ml khí

Cách Đặt NKQ

- Ngƣời đặt đứng phía đầu BN

- Đầu BN đƣợc đặt ở tƣ thế Sniffing

- Động tác mở miệng BN bằng bàn tay

thuận

- Ngón giữa đặt cung răng hàm trên

- Ngón cái đặt cung răng hàm dƣới bật mở

miệng

- Xịt Xylocain vào hầu họng trƣớc khi đƣa đèn

NKQ vào miệng BN

- Cầm đèn NKQ bằng tay không thuận (tay trái)

- Đƣa đèn vào bên Phải của miệng BN

- Đẩy đèn NKQ đi dọc theo đáy lƣỡi đến cột trụ

khẩu cái mềm Phải

Cách Đặt NKQ

- Vén lƣỡi qua bên Trái

Lưu ý: đèn NKQ đặt giữa lƣỡi đặt NKQ khó

- Nâng lƣỡi đèn theo góc 450 để thấy tiểu thiệt

Lưu ý: Không đƣợc dùng hàm trên làm điểm tựa

nậy đèn sẽ làm gãy răng BN

Cách Đặt NKQ

Đặt NKQ (Placement)

45o

- Khi đèn NKQ đã đặt đúng vị trí: Hút đờm trong

miệng và xịt Cylocain vào thanh môn

- Đặt ống NKQ : Khi thanh môn mở ra dùng tay

Phải cầm ống NKQ. Đƣa ống NKQ qua thanh

môn cho đến khi thấy bóng chèn đi qua phía

dƣới dây thanh âm

- Rút bỏ nòng (stylet)

- Bơm bóng chèn (cuff) với áp lực 25 - 30 cmH2O

- Thở oxy với FiO2 100%

Cách Đặt NKQ

- Thông và hoặc bảo vệ đƣờng thở

- Tình trạng thiếu Oxygen

- Tình trạng giảm thông khí

- Hút chất dịch đƣờng thở

- Điều chỉnh mức pH ở BN có tăng áp lực nội sọ

- Đƣờng dùng thuốc cấp cứu ngƣng tim ngƣng

thở khi không lấy đƣợc mạch ngoại biên và

trung tâm

CHỈ ĐỊNH :

- Chấn thƣơng thanh quản

- Không mở khoang miệng đƣợc

- Chấn thƣơng đốt sống vùng cổ

CHỐNG CHỈ ĐỊNH :

- Kiểm tra ống NKQ nằm đúng vị trí ?

Trực tiếp nhìn thấy ống NKQ đi qua dây thanh âm

Nghe thấy thông khí từ đỉnh xuống đáy đều 2 phổi

Bóp bóng thấy lồng ngực nhô đều 2 bên

Xquang phổi: đầu ống NKQ ở trên gốc carina 3 – 4 cm

(đốt sống lƣng 3rd và 4th )

Có khí thở ra qua NKQ

Đo Capnography

- Ghi nhận chiều dài ống tại cung răng

7. Xử lý sau đặt NKQ (Post intubation management)

Cố định ống NKQ :

- Không để tuột ống NKQ ra ngoài

- Không để ống đi sâu vào phế quản

- Không làm tổn thƣơng đƣờng thở trên, thanh

khí quản do ống cọ sát khi BN dãy dụa

- Đƣa ống về 1 khóe miệng cùng bên máy thở

cố định ống NKQ:

- Dùng băng cuộn quấn 1 vòng quanh ống ở vị

trí đƣợc xác định (23 cm ở nam, 21cm ở nữ)

- Thắt 2 nút (tránh xoắn vặn) và xiết chặt

- Vòng dây sau đầu và trên 2 tai, thắt vừa chặt

sao cho ống NKQ không xê dịch khi kéo thử

ống

- Đặt canuyn Mayo tránh BN cắn ống

TAI BIẾN ĐẶT NKQ ( Uptodate 2016)

1. Chấn miệng và hầu họng ( gãy răng, loét , đau

họng )

2. Chấn thƣơng thanh quản ( đứt dây thanh âm,

trật sụn phễu, khàn tiếng)

3. Ống NKQ lạc chỗ vào thực quản

4. Ống NKQ bị hở

5. Hít dịch dạ dầy

6. Đặt sâu vào trong phế quản ( thƣờng bên phải )

BIẾN CHỨNG

7. Chấn thƣơng khí ( do thông khí quá mức )

8. Co thắt phế quản

9. Kích thích thần kinh giao cảm ( tăng nhịp tim,

tăng huyết áp, thiếu máu cơ tim

10. Biến chứng do đăt NKQ lâu ngày ( hẹp khí

quản, loét miệng )

11. Tổn thƣơng dây thần kinh hồi qui, hạ thiệt

1. Tai biến lúc đặt :

- Đặt nhầm vào thực quản

- Thủng khí quản tràn khí trung thất, màng phổi

- Ngƣng tim do phản xạ phó giao cảm : ngừa bằng

tê tại chổ, Atropin

- Đặt vào phế quản gốc (đặt quá sâu)

Tai biến đặt NKQ

- Đặt quá lâu (cho phép 30 giây đến 1 phút)

đƣa đến giảm oxy máu

- Rách, đứt dây thanh âm

- Chấn thƣơng nắp thanh môn

- Rách lƣỡi, gãy răng

Tai biến lúc đặt

2. Tai biến sau đặt :

- NKQ tụt vào, ra trong quá trình bệnh nhân dãy dụa

- Tắc ống NKQ

- Bóng chèn bị thủng

- Phù nề thanh môn

- Bóng chèn quá căng lâu ngày chít hẹp khí quản,

nhuyễn khí quản

- Liệt dây thanh âm: gây khàn giọng

- Tổn thƣơng thanh quản: gẫy, trật khớp sụn

- Sẹo hẹp, hình thành mô hạt thanh môn gây

hẹp khí quản

- Tạo lổ dò khí - thực quản

- Viêm phổi

Tai biến sau đặt

- Đặt NKQ là thủ thuật cấp cứu , BS phải biết đặt

- Phải hiểu rõ về cơ thể học khoang miệng,thanh

khí quản

- Biết đƣợc chỉ định đặt NKQ

- Nắm vững các bƣớc kỹ thuật trƣớc, đang và

sau đặt NKQ

- Biết đƣợc các biến chứng có thể xảy ra để dự

phòng

KẾT LUẬN