Università degli Studi Di CagliariFacoltà di Medicina e Chirurgia

Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Trapianti d’organoClinica Urologica

Scuola di Specializzazione in UrologiaDirettore: Antonello De Lisa

Relatore: Prof. Antonello De Lisa

L'epitelio di transizione è costituito da due strati: quello di base è costituito da cellule cubiche e cellule a forma di clava mentre lo strato superiore e costituito da cellule ad ombrello che possono essere anche binucleate. È presente all'interno delle vie urinarie. Nella vescica, all'occorrenza dovendo questa struttura contenere volumi variabili di liquido, si può estendere facendo dilatare le cellule a clava e facendo appiattire quelle ad ombrello. Questa conformazione permette all'epitelio della vescica di essere impermeabile evitando che il liquido ipertonico contenuto in essa possa attirarne altro dai tessuti circostanti.

Cenni di istologia

CARCINOMA VESCICALE

• Il carcinoma transizionale della vescica è il tumore più diffuso nell’ambito delle vie urinarie.

• Si comporta solitamente come una malattia di alterazione globale dell’epitelio uroteliale, che in qualunque segmento delle vie urinarie può andare incontro a trasformazione neoplastica TUMORE POLICRONOTOPICO.

EPIDEMIOLOGIA

• Rapporto maschi/femmine = 2,7: 1 (negli anni ‘70 era di 7:1)

Nel maschio:• è la quarta causa più frequente di cancro, dopo polmone,

colon-retto e prostata;• è al quarto posto fra le cause di morte per cancro;• rappresenta il 10% di tutti i carcinomi.Nella femmina:• rappresenta il 4% di tutti i carcinomi • risulta ottavo fra le cause più frequenti di cancro;

EPIDEMIOLOGIAConclusioni generali 1

Non esistono dati epidemiologici in grado di configurare una mappa precisa della reale incidenza del carcinoma vescicale in senso assoluto o dettagliatamente per diverse aree geografiche di singoli Stati; questo poiché i dati in nostro possesso derivano dalle statistiche compilate presso i maggiori centri di affluenza della patologia.In effetti, i dati epidemiologici dei grossi Centri urologici sono molto dettagliati (stratificazione dei pazienti per sesso, età, stadio e grado tumorale), ma si riferiscono ad una concentrazione della patologia legata alla migliore capacità di accoglienza e organizzazione dell’istituto, e all’autorevolezza dei sanitari ivi operanti.

EPIDEMIOLOGIAConclusioni generali 2

Tuttavia, lavorando sui dati parziali si può affermare che l’incidenza del

carcinoma vescicale sia, globalmente, in lento ma indubbio

aumento.

EPIDEMIOLOGIAConclusioni generali 3

Ugualmente in aumento appare il riscontro di neoplasie superficiali rispetto

alle infiltranti:

questo è sicuramente dovuto alla maggiore precocità nella diagnosi, alla maggiore cura

impiegata nell’indagare i casi di ematuria e, in parte, ai reperti occasionali in corso di studio del

paziente per altra patologia.

FATTORI DI RISCHIO

• Fumo (il 30-50% dei pazienti maschi e il 25% dei pazienti femmine sono fumatori; rischio di 4:1 rispetto ai non fumatori)

• Esposizione occupazionale a:- coloranti anilinici,- amine aromatiche (2-naftilamina, 4-aminobifenile, benzidina)- ceneri del carbone,- idrocarburi alifatici clorurati

• Assunzione di fenacetina o ciclofosfamide.• Infestazione da S. haematobium.• Radioterapia pelvica

GENETICA MOLECOLARE

• Delezione di 3p (tumori invasivi)• Delezione 5q (contenente il gene APC?)• Delezione 6q• Delezione di 13q• Alterazioni e/o delezionidel cromosoma 9

(proteine regolatrici p15 e p16)• Delezione di 17p (gene p53 che codifica per la

proteina regolatrice p53)

SINTOMATOLOGIA 1

• Ematuria capricciosa

(micro- o macro-, spesso “sine dolore”)

• Sintomi irritativi della minzione

(tipici del Ca in situ)

SINTOMATOLOGIA 2

• Legata alla sede e all’estensione della neoplasia:-dolore ipogastrico- sintomi ostruttivi della minzione,- dolore lombare (interessamento di uno o entrambi i meati ureterali)- pneumaturia, fecaluria

• Sintomi generali (dolore osseo, edema degli arti inferiori, febbre)

DIAGNOSI

• Anamnesi• Esame obiettivo• Citologia urinaria (PAP test del sedimento)• Diagnostica strumentale:

- ETG reno-vescicale (ultrasuoni)- urografia- TC- RMN- endoscopia

• Istologia

STORIA NATURALE

MICRONODULO

MACRONODULO

SVULUPPO ESO-ENDOFITICO

COMPRESSIONE

DISLOCAZIONE

INFILTRAZIONE

SEGUE…

METASTASI

MORTE

Metastatizzazione per via ematica e linfatica

Linfonodi: iliaci interni/esterni, otturatori, sacrali

TX : Tumore primitivo non definibileT0 : Non segni di tumore primitivo

Ta : Carcinoma papillare non invasivo

Tis : Carcinoma in situ (tumore piatto)

T1 : Tumore che invade il connettivo sottoepiteliale

T2 : Tumore che invade la parete muscolare T2a : Invasione superficiale (metà interna) della tonaca muscolare T2b : Invasione profonda (metà esterna) della tonaca muscolare

T3 : Invasione extravescicale dei tessuti perivescicali T3a : Microscopica T3b : Macroscopica

T4 : Infiltrazione organi adiacenti T4a : Prostata, utero e vagina T4b : Parete pelvica e/o addominale

K VESCICA

NX : Linfonodi regionali non definibili

N0 : Non metastasi linfonodali

N1 : Metastasi di un solo linfonodo ≤ 2cm

N2 : Metastasi linfonodali singole o multiple ≥2 cm ma ≤5cm

N3 : Metastasi linfonodale/i ≥5 cm

Stadiazione Clinica e patologica

Stadio Oa Ta N0 M0

Stadio Ois Tis N0 M0

Stadio I T1 N0 M0

Stadio II T2a N0 M0

  T2b N0 M0

StadioIII T3a N0 M0

  T3b N0 M0

  T4a N0 M0

Stadio IV T4b N0 M0

  Ogni T Ogni N M0

  Ogni T Ogni N M1

M0 : Assenza metastasi a distanzaM1 : Presenza di metastasi a distanza

Pur comprendendo tutto lo spettro dell’aggressività biologica,in pratica il carcinoma vescicale tende a manifestarsi in due forme principali:

• superficiale a basso grado di malignità

• infiltrante ad alto grado di malignità

ANATOMIA PATOLOGICAMACROSCOPICA

• Forme vegetanti: sessili peduncolate

• Forme piatte• Forme ulcerate• Cis

MICROSCOPICA

• Carcinoma a cellule transizionali• Carcinomi a cellule non transizionali

– Adenoarcinoma – Carcinoma a cellule squamose

TERAPIA

FORME SUPERFICIALI

• Resezione transuretrale• Coagulazione laser (Ho-YAG, Nd-YAG)• Chemioterapia intracavitaria (mitomicina C, BCG,

adriamicina, epirubicina)• Cistectomia (carcinomi multicentrici, plurirecidivi,

Ca in situ)

TERAPIA

FORME INFILTRANTI

• Il gold standard per la terapia delle forme infiltranti rimane attualmente la cistectomia radicale, con creazione di una diversione urinaria o di una neovescica ortotopica.

• D’altra parte, come per altre neoplasie, va sempre più affermandosi la volontà di effettuare un risparmio dell’organo (BLADDER SPARING)

TERAPIA CHIRURGICA

• CISTECTOMIA PARZIALE

• CISTECTOMIA RADICALE

con diversione urinaria

• condotto ileale

• diversioni cutanee continenti

• serbatoi ortotopici continenti

• ureterostomia cutanea

con ricostruzione

vescicale

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FINE