6

LAMPIRAN

Kuesioner Pengetahuan Masyarakat Tentang KADARZI di Lubuk Kilangan

DATA UMUM

1. Tanggal pengumpulan data :

2. Nama Pewawancara :

I. DATA RESPONDEN

1. Nama :

2. Status Dalam Keluarga :

3. Usia :

4. Alamat :

5. Pendidikan :

6. Pekerjaan :

7. Penghasilan :

8. Berapa Jumlah Anggota Keluarga Yang Tinggal di Rumah :

II. SUMBER INFORMASI dan PENGETAHUAN

Buatlah tanda (x) pada jawaban yang anda anggap benar.

1. Apakah anda tahu tentang KADARZI ?

1. Ya (1)

2. Tidak (0)

2. Jika ya, Dari mana anda tahu tentang KADARZI ?

1. PUSKESMAS 3. Media ( Koran,tv)

2. Tenaga kesehatan/ kader setempat 4. teman

3. Apakah saudara ketahui ada program KADARZI ?

………………………………………………….

4. Sebutkan macam-macam KADARZI yang anda ketahui?

..............................................................................

KUISIONER PENELITIAN DESA TANJUNG PASIR

6

5. Apakah saudara ingin menerapkan program KADARZI dikeluarga anda (setelah

dijelaskan tentang KADARZI)?

1. Ya (1)

2. Tidak (0)

6. Jika Ya/Tidak berikan alasannya ?

………………………………..................................

7. Tahukah anda makanan bergizi itu bermanfaat untuk anak :

1. Ya (1)

2. Tidak (0)

8. Jika Ya, untuk apa manfaatnya..............................................................................

9. Apakah anda tahu manfaat ASI untuk anak balita

1. Ya (1)

2. Tidak (0)

Jika Ya, apa saja manfaatnya…………………………………………………………

10. Apakah anda tahu apa saja makanan yang mempunyai protein?

1. Ya (1)

2. Tidak (0)

Jika Ya, sebutkan apa saja makanan tersebut.................................................................

III. SIKAP

Berikan tanda silang (x) pada angka 1 atau 2 jika benar :

1. Disaat umur balita membutuhkan konsumsi makanan bergizi:

1. Setuju (1)

2. Tidak setuju (0)

2. Makanan berprotein penting untuk anak-anak untuk menghindari

gizi buruk:

1. Setuju (1)

2. Tidak setuju (0)

3. Untuk kekebalan tubuh anak perlu diberikan Air Susu Ibu pertama kali

1.Setuju (1)

2.Tidak setuju (0)

4. Anak yang sakit-sakitan biasanya kurang nafsu makan

1.Setuju (1)

2. Tidak Setuju (0)

KUISIONER PENELITIAN DESA TANJUNG PASIR

6

5. Sebaiknya sering membujuk anak agar mau makan

1. Setuju (1)

2. Tidak setuju (0)

6. Anak yang kurang nafsu makan sebaiknya diperhatikan

1. Setuju (1)

2. Tidak Setuju (0)

7. Makanan yang bervariasi sangatlah penting memenuhi gizi anak

1. Setuju (1)

2. Tidak setuju (0)

Jika setuju kenapa................................................................................................................

8. Apakah anda merokok ?

1. Ya

2. Tidak

9. Berapa bungkus perhari biasanya anda menghabiskan rokok ?

1. < 1 bungkus/hr 3. > 2 bungkus /hr

2. 1-2 bungkus/hr

10. Apakah anak/cucu anda suka jajan?

1. Ya (1)

2. Tidak (0)

11. Berapakah uang yang dihabiskannya perhari ?

1. < Rp 1000,- 3. > Rp 5000,-

2. Rp 1000 – Rp 5000

12. Jenis jajanan apa yang sering dibeli oleh anak anda?

.....................................................................................................

IV. Pertanyaan Tentang Makanan & Gizi

1. Siapa yang menyiapkan makanan Anda?

1. Saya menyiapkan makanan sendiri.

2. Seseorang memasak untuk saya.

3. aku pergi keluar untuk sebagian besar makanan.

2. Siapa yang melakukan belanja makanan?

1. saya belanja sendiri.

2. Seseorang membantu saya dengan berbelanja.

3. Seseorang toko bagi saya

KUISIONER PENELITIAN DESA TANJUNG PASIR

6

3. Seberapa sering Anda makan makanan berikut? Tandai pilihan yang tepat.

1. tidak pernah

2. Sarapan dan makan sore

3. Makan siang

4. Makan malam

4. Berapa banyak porsi sayuran yang Anda makan dalam hari-hari biasa?

a. Empat atau lebih

b. Dua atau tiga

c. Satu atau tidak ada

5. Berapa banyak porsi buah yang Anda makan dalam hari-hari biasa? (Satu porsi biasanya

satu sepotong kecil, atau ½ cangkir kaleng, dimasak)

a. Tiga atau lebih

b. Dua

c. Salah satu

6. Seberapa sering ikan muncul pada menu mingguan Anda?

a. Dua atau lebih

b. Sekali

c. Jarang atau tidak pernah

7. Ketika Anda berbelanja untuk roti, pasta, nasi, sereal, atau biji-bijian lain, seberapa sering

Anda beli gandum ?

a. Selalu

b. Kadang-kadang

c. Jarang atau tidak pernah

8. Manakah dari berikut ini yang paling Anda mungkin menggunakan:

a. Canola atau minyak zaitun

b. Minyak jagung

c. Mentega atau margarin

9. Apa jenis susu yang biasanya kamu minum?

a. Bebas lemak

b. Seluruh susu

c. Susu kedelai

d. Tak satupun

KUISIONER PENELITIAN DESA TANJUNG PASIR

6

10. Apa yang biasanya Anda minum ketika haus?

a. Air b. Jus buah c. Regular soda manis d. Diet soda e. Kopi atau teh f. Lain _______________________

V. TRADISI SETEMPAT

1. Apakah ada tradisi / kebiasaan tentang makanan ?

1.Ya (1)

2. Tidak (0)

Jika Ya, apa saja..................................................................................................................

2. Apakah ada kebiasaan (budaya) masyarakat melarang makanan sesuatu

1.Ya (1)

2. Tidak (0)

Jika Ya, apa saja.......................................................................................................................

3. Apakah ikan termasuk yang dilarang makan berlebihan ?

1. Ya (1)

2. Tidak (0)

Jika Ya, Kenapa....................................................................................................................

4. Apakah faktor ekonomi salah satu penyebab anda melarang anak balita makan

ikan berlebihan ?

1. Ya (1)

2. Tidak (0)

5. Jika anak anda tidak mau makan, apakah anda berusaha mencari factor penyebabnya?

1. Ya

2. Tidak

Jika Ya, apa penyebabnya……………………………………………………………………..

Jika tidak, kenapa? ………………………………………………………………....................

6. Apakah anda merasakan penyediaan makanan bergizi merupakan suatu yang mahal ?

1. Ya

2. Tidak

Alasannya .................................................................................................................................

KUISIONER PENELITIAN DESA TANJUNG PASIR

6

VI. KETERSEDIAAN PANGAN

1. Salah satu kebutuhan paling penting dalam rumah tangga adalah

pangan (makan)

1. Ya (1)

2. Tidak (0)

Jika Ya, Kenapa.......................................................................................................................

2. Kalau tidak ada pangan (makan) berakibat penyakit busung lapar

dan gizi buruk pada anak balita

1. Ya (1)

2. Tidak (0)

Jika Ya, Kenapa.........................................................................................................................

3. Pangan (makan) yang di maksud adalah nasi dan kawan nasi yang bergizi

1. Ya (1)

2. Tidak (0)

Jika Ya, kenapa..................................................................................................................

Jika Tidak, makanan apa yang lainnya....................................................................................

4. Apakah anak balita, anda berikan susu formula

1. Ya (1)

2. Tidak (0)

Jika Tidak, apa saja...............................................................................................................

Jika Ya, berapa kali sebulan................................................................................................

5. Apakah anda ada ketersediaan pangan untuk sehari-hari

1. Ya (1)

2. Tidak (0)

Jika Tidak, usaha apa saja.............................................................

6. Apakah anak balita, ada anda berikan makan kacang hijau?

1. Ya (1)

2. Tidak (0)

Jika Ya,sebulan berapa kali..................................................................................................

KUISIONER PENELITIAN DESA TANJUNG PASIR

6

VII. FASILITAS KESEHATAN

1. Adakah fasilitas Puskesmas di tempat saudara

1. Ya (1)

2. Tidak (0)

Jika Tidak, apa saja fasilitas kesehatan lain........................................................................

2. Ketika anak balita anda sakit pernahkah dibawa ke puskesmas terdekat?

1. Ya (1)

2. Tidak (0)

Jika Tidak, dibawa kemana................................................................................................

3. Pernahkah anak anda di imunisasi ke Posyandu ?

1. Ya (1)

2. Tidak (0)

JikaTidak,kenapa................................................................................................

4. Pernahkah anda bawakan anak keposyandu untuk menimbang ?

1. Ya (1)

2. Tidak (0)

Jika tidak, kenapa :.........................................................

5. Adakah anak balita anda mendapatkan makanan tambahan dari

Puskesmas atau Dinas Kesehatan ?

1. Ya (1)

2. Tidak (0)

Jika Ya, Makanan apa saja.........................................................................................................

6. Adakah kunjungan Ibu PKK /kader memberikan fasilitas lain ?

1.Ya (1)

2. Tidak (0)

Jika Ya, apa saja fasilitas itu.......................................................................................................

7. Tahukah anda tentang Puskesmas ?

1. Ya (1)

2. Tidak (0)

Jika Ya, untuk apa ..................................................................................................................

8. Tahukah anda tentang posyandu ?

1. Ya (1)

2. Tidak (0)

Jika Ya, untuk apa ...................................................................................................................

KUISIONER PENELITIAN DESA TANJUNG PASIR