Vi har alle oplevet

smertemen véd vi egentligt hvad det er?

Morten Høgh, PT DipMTSpecialist i Muskuloskeletal Fysioterapi

Specialist i Idrætsfysioterapi

videnomsmerter.dk

Program09.30-10.00 Kaffe, the og frugt

10.00-11.15 Smerte - baggrund og teorier

11.15-12.00 Sensibilisering (I)

12.00-12.45 Frokost

12. 45-14.00 Sensibilisering (II)

14.00-14.20 Kaffe, the og kage

14.20-15.30 Forebyggelse og behandling

Post-operative smerter

Kroniske smerter efter kirurgi(Persistent Post-surgical Pain - PPP)

• 22% af alle henvendelser til smerteklinikker i UK

• 50% oplever smerter efter bryst-cancer operation

• 9-20% oplever smerter efter kosmetiske brystoperationer

• 25-60% efter thoracotomi

• 17-27% efter sternotomi

• 5-12% efter hernietomi

• 5-32% efter hysterectomi

• 50-80% efter (andre) amputationer

Johansen, A., Romundstad, L., Nielsen, C. S., Schirmer, H., & Stubhaug, A. (2012). Persistent postsurgical pain in a general population: prevalence and predictors in the Tromsø study. PAIN.

Tromsø-studiet

• 2.043 patienter (OP indenfor tre år)

• 40% havde smerter i OP-området:

• 22% milde smerter, 12% moderate og 6% stærke

• 74% har “nye” eller “andre” smerter efter OP

• 38% havde ingen smerter før OP

• 25% havde udviklet sensoriske forandringer (neuropati)

• 51% af pt med både hypo- og hyperæstesi havde moderate-stærke smerter (neuropati)

Johansen, A., Romundstad, L., Nielsen, C. S., Schirmer, H., & Stubhaug, A. (2012). Persistent postsurgical pain in a general population: prevalence and predictors in the Tromsø study. PAIN.

Årsager?

• Nerveskade i forbindelse med OP!

• Forkerte indikationer for OP eller confounder?

• Paradigmet???

Johansen, A., Romundstad, L., Nielsen, C. S., Schirmer, H., & Stubhaug, A. (2012). Persistent postsurgical pain in a general population: prevalence and predictors in the Tromsø study. PAIN.

Lyskebrokkirurgi• 1.000 danskere årligt

(10%)

• Teknik er blevet forbedret

• Stadig stor afhængighed af operatørernes “skills”

• Især nerveskade er væsentlige at undgå

• Pre-operative symptomer kan være afgørende

Kehlet, H., & Aasvang, E. K. (2011). [Chronic pain after groin hernia repair]. Ugeskrift for Læger, 173(1), 45–47.

Hvad er smerte (ikke)?

Hvad ord siger...

• Slidgigt(［Årsagen(til(din(gigt((ondt(i(kroppen)(er(slid...］

• Overbelastning(［Du(har(lavet(for(meget(=(for(meget(giver(vævsskade(=(ondt］

• Fibersprængning(［Vævsskade(=(smerte］

• Hypokondri(［Du(er(ikke(skadet(=(du(har(ikke(ondt(=(hvem(tror(du(lige(du(narrer?］

ww

w.viden

omsm

erter.dk

Smerte er ikke en sans, men en oplevelse

Smag er ikke en sans, men en oplevelse

?videnomsmerter.dk

ww

w.viden

omsm

erter.dk

Dualismen og Descartes

“1663-1965”

ww

w.viden

omsm

erter.dk

Oplevelse

Kræver opmærksomhed

Påvirkeligt af sanserne

Påvirkeligt af følelser

An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described

in terms of such damage

Skyldes eller beskrives som den følelse vi

kender fra vævsskade

HYPOTESESmerte&opstår&i&hjernen&når&ændringer&i&miljøet&er&“interessante”&nok&til&at&fange&vores&bevidsthed,&og&farlige+nok&til&at&kræve&vores&udelte&opmærksomhed

Kultur, socialt, arbejde faktorer

Tidligere erfaringer

Immunstatus, sygdomme, arv

Forventninger ogtillid til behandleren

Det vi tror er i vejen (beliefs)

Nociceptivt input

Og mange andre faktorer…

“How dangerous is this really?”

videnomsmerter.dk

Sensibilisering

Sensibilisering...hvad er det?

To typer af sensibilisering

• Perifær(［perifære(nerver(reagerer(kraftigere(end(normalt(］

• Klinisk(kan(mindre(stimulus(end$normalt(medfører(øget,(relevant(smerteoplevelse((f.eks.(smerteprovokationstest)

• Når(“prik”(bliver(til(“av”(=(primær(hyperalgesi

• “Inflammation”

• Central(［CNS(reagerer(kraftigere(og(mindre(forudsigeligt(end(normalt(］

• Klinisk(kan(der(opleves(fravær(af(sammenhæng(mellem(stimulus(og(smerte

• Sensorisk(stimulus(ikke(nødvendigt(for(nociception

Begge(typer(vedligeholdes(af(stimuli...

➙(ingen(forværring(af(symptomer(er(målet(for(f.eks.(øvelser

➙(forværring(vedligeholder(sensibilisering(

Akut Vævsskade

Axon Refleks

Neuralt CellulærtVaskulært

Peptide exocitose

Frigivelse af proteiner fra ødelagte celler

Chemokines, bradykinin, serotonin, histamine,

neutrophils, macrophages

Nedbrydelse af bakterie og fjernelse af debris

Vasodilation

Increased permability

Chemotaxis af neutrophils, macrophages, plasma, T-Cells, mast cells

etc.

Cytokine release

NGF/GDNF frigives fra Schwannske Celler Tissue repair

CGRP Sub P

Vasocontriction

Basic principles of sensory stimulation (modified from Woolf in Textbook of Pain)

LTstimulus

LT/HTNeuron

NeutralDH

No Pain

HTstimulus

HTNeuron

NeutralDH

“Normal”Pain (1:1)

HTstimulus

SensitisedHT neuron

NeutralDH

Primaryhyperalgesia

Central Sensibilisering

Basic principles of sensory stimulation (modified from Woolf in Textbook of Pain)

LTstimulus

LT/HTNeuron

NeutralDH

No Pain

HTstimulus

HTNeuron

NeutralDH

“Normal”Pain (1:1)

HTstimulus

SensitisedHT neuron

NeutralDH

Primaryhyperalgesia

HTstimulus

HTNeuron

SensitisedDH

Secondaryhyperalgesia

LTstimulus

LTNeuron

SensitisedDH

Allodynia

Descenderende inhibering & facilitering

ww

w.viden

omsm

erter.dk

Anti-nociception

Smertens dilemma

Undersøgelse af smerter

Nociception Smerte

Palpation o.lign.

Kvantitative Sensoriske test

Billeddiagnostik

Blodprøver m.fl.

Ligament-stress-test

Smerteprovokationstest(?)

Led-/muskeltest Adfærdsterapi

“Placebo”

Anamnese

Kognitivterapi

Tredje-person-fortolkning Første-person-beskrivelse

Spørgeskemaer om bl.a. Depression,

Angst,Kinesiofobi,

Katastrofetanker ogADL-funktioner

Diagnoser...

Forebyggelse af PPP

Pre-operative faktorer• Demografi

• Muskelstyrke før OP?

• Funktionsniveau før OP?

• Psykosociale faktorer (især katastroficering)

• Nociceptiv funktion (f.eks. QST)

• Konkurrerende smerte-diagnoser

• Smerte i OP-området

• Genetiske faktorer

Kehlet H et al. I PAIN 2012 ed Tracey I (IASP Press 2012)

Intra-operative faktorer

• Type af anæstesi

• Perioperativ medicinering

• Type af snit/valg af teknik

• Nerve-sparrende teknikker

• Nerve-skade (nerveskade � neuropati?)

• Nerve-identifikation

• Type af operation

Kehlet H et al. I PAIN 2012 ed Tracey I (IASP Press 2012)

Post-operative faktorer

• Niveau af akutte post-operative smerter

• Smertebehandling (type, dosis)

• Anden terapi (f.eks. kemo-/stråleterapi)

• Opblussen (recurrence) af sygdom (f.eks. tumor)

• Opfølgning i den sub-akutte fase?

• Styrketræning?

• Funktionsniveau?

Kehlet H et al. I PAIN 2012 ed Tracey I (IASP Press 2012)

Forebyggelse?• Reduktion af pre-operative smerter

• Vurdér risici og nytte hos patienter med andre/konkurrerende smertetilstande (f.eks. migræne)

• Styrk fysik og funktionsniveau før OP

• Uddan og tal med patienterne om frygt for OP

• Patienter med katastrofetanker bør indgå i behandling for dette før OP

• Vurdér risiko og nytte hos patienter med klinisk depression og angst

Johansen, A., Romundstad, L., Nielsen, C. S., Schirmer, H., & Stubhaug, A. (2012). Persistent postsurgical pain in a general population: prevalence and predictors in the Tromsø study. PAIN.

Behandling?

Information/CBT/uddannelse/viden

+ træning

+ medicin

+ korrekt valg-og-udførelse-af-kirurgi

Kehlet H et al. I PAIN 2012 ed Tracey I (IASP Press 2012)

Hvad er det, der får denne person til at opleve smerte i denne situation?