Upload
doandang
View
215
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
MUDr. Anton Turčan
KAIM FNsP J. A. Reimana Prešov
CEEA Košice 26.11.2014
Obsah prednášky Endokrinná chirurgia
Fyziológia a ochorenia štítnej žľazy, prištítnychteliesok a nadobličiek
Anestéziologické špecifiká pri operáciách:
štítnej žľazy
prištítnych teliesok
nadobličiek
Endokrinná chirurgia štítna žľaza
prištítne telieska
nadobličky
v širšom zmysle: hypofýza, ováriá, testes, pankreas
Fyziológia štítnej žľazy T3 (20%) je 4x účinnejší ako T4
(80%) a má kratší biologický polčas
T3 vzniká z T4 pôsobením enzýmu dejodinázy
T3 a T4 pôsobia cez jadrové receptory
Účinky T3 a T4 ↑ bazálneho metabolizmu, ↑ VO2
↑ syntézy bielkovín aktiváciou RNA polymerázy
↑ glukoneogenézy a glykogenolýzy potencovaním β-adrenergných účinkov katecholamínov
↑ lipolýzy a odbúravania cholesterolu
pozitívny inotropný účinok ↑ počtu β-receptorov myokardu→ ↑ sTK a ↓ dTK
Účinky T3 a T4 stimulácia produkcie
myelínu
stimulácia tvorby neurotransmiterov
stimulácia rastu axónov
rast kostí do dĺžky
↑ hladiny serotonínu v mozgovej kôre
Transport lipofilnýchT3 a T4 v plazme
Typ transportu podiel
väzba na thyroxine-binding globuline (TBG) 70%
Väzba na transtyretín alebo "thyroxine-binding prealbumín" (TTR alebo TBPA)
10-15%
väzba na albumín 15-20%
voľný T4 (fT4) 0.03%
voľný T3 (fT3) 0.3%
Koncentrácie hormónov ŠŽ a TSHHormón Koncentrácia v krvi
TSH 0,5 – 6 µU/ml
fT4 7 – 18 ng/l (9 – 22 pmol/l)
T3 0,8 – 1,8 ng/l (1,2 – 3 nmol/l)
kalcitonín 0,1 µg/l
Indikácie na operáciu štítnej žľazy1. karcinóm štítnej žľazy
2. hypertyreóza rezistentná na medikamentóznu liečbu solitárny uzol
toxická multinodózna struma
výrazný exoftalmus
3. struma s obštrukčnými symptómami
4. kozmetické dôvody
Predoperačné vyšetrenie anamnéza
cielene pátrať po symptómoch dysfunkcie alebo zväčšenia štítnej žľazy
fyzikálne vyšetrenie zistiť objektívne príznaky hypo-/hypertyreózy veľkosť strumy
vyšetrenie dýchacích ciest
pomocné vyšetrenia rtg (CT, MRI) hladina hormónov
Klinický obraz hypertyreózy asymptomatický
podráždenosť
↑ potenie
tachykardia, palpitácie
tras rúk
úzkosť
insomnia
stenčenie kože, jemné a krehké vlasy
svalová slabosť (stehná, ramená)
chudnutie
hypomenoreaa oligomenorea
Klinický obraz hypotyreózy asymptomatický priebeh
často
únava
pocit chladu
↓ pamäť a ↓ schopnosť koncentrácie
bradykardia
zápcha
priberanie
dyspnoe
hypermenorea
suchá koža, chladná periféria
opuch končatín/výpotky
Klinický obraz dysfunkcie ŠŽ
Predoperačná príprava pacient má byť eutyreoidný
v deň operácie užiť tyreostatickú, resp. substitučnú liečbu nie karbimazol – ↑prekrvenie žľazy
premedikácia benzodiazepíny – nie pri predpokladaných obtiažnych
DC
anticholinergiká vhodné pri inhalačnom úvode, fibroskopii
Liečba dysfunkcie ŠŽHYPERTYREÓZA
karbimazol (Carbimazol)
propylthiouracil (Propycil)
Lugolov roztok (I2+KI)
propranolol (neselektívny β-blokátor) u nás dostupný
Trimepranol
HYPOTYREÓZA
tyroxín (Euthyrox, L-tyroxín)
liotyronín (T3)
Úvod a vedenie anestézie preferuje sa celková doplňovaná anestézia
inhalačná pri hypotyreóze redukcia dávok anestetík, opioidov a svalových relaxanciíí
TIVA svalová relaxácia sa nepodáva v prípade monitorovania n. laryngeus reccurens
predpokladať obtiažnu intubáciu
poloha supinačná oči zalepiť dlhšie infúzne prepojky
analgézia a prevencia PONV paracetamol, metamizol, NSAID dexametazón+ondansetron
Obtiažne DC vyskytujú sa zriedkavo
vždy byť pripravený tubusy, odsávačka, LMA, vodiče, koniotomický set nedepolarizujúce relaxans podať až po overení manuálnej
ventilácie
možnosti pri predpokladaných obtiažnych dýchacích cestách: inhalačný úvod fibroskopická intubácia v sedácii tracheostómia v lokálnej anestézii
Vyvedenie z anestézie minimalizovať pohyby
hlavou pred extubáciou
extubácia buď po nadobudnutí vedomia,
alebo v hlbokej anestézii
test opuchu DC sfúknuť balónik a sledovať
unikanie dýchacích plynov
opuch znižujú kortikoidy
Manžment pooperačných komplikácií krvácanie
ihneď reintubovať +chirurgická revízia
opuch hrtana kortikoidy, inhalácia O2, adrenalín inhalačne
pri neúspechu reintubácia
paréza n. larygeus reccurens pri obojstrannej paréze okamžite reintubovať a trachestómia
hypokalciémia
Hypokalciémia kalcium rutinne skontrolovať 24 hod po TTE
kontrola ihneď pri príznakoch hypokalciémie
parestézie, Chvostek, Trousseau, porucha vedomia, arytmie
pri kalciémii <2 mmol/l doplnenie kalcia i. v., 10% Cagluconicum 10 ml i.v. počas 3 min + vit. D
kalciémiu ďalej sledovať á 4 hod
Manažment pooperačných komplikácií tracheomalácia
reintubovať tracheostómia
myxedémová kóma hypotermia, hypoventilácia, bradykardia, hypotenzia,
hyponatriémia somnolencia – kóma, mortalita 20% liečba: rehydratácia, podpora obehu, UPV, suplementácia
hormónov ŠŽ levothyroxin 200 – 400 µg i. v., HCT 100 mg i. v.
tyreoidálna búrka
Tyreoidálna búrka vystupňovaná hypertyreóza (tyreotoxikóza)
život ohrozujúci stav
mortalita cca 20 – 30%
hypertermický syndróm (TT aj > 40°C)
chladenie, hydratácia, β-blokátory, tyreostatiká, dantrolen
Príčiny stridoru v pooperačnom období
krvácanie a narastajúci hematóm
opuch hrtanu
tracheomalácia
obojstranná paréza n. laryngeus reccurens
Záver najdôležitejším aspektom prípravy pacienta na operáciu ŠŽ je
zabezpečiť eutyreoidný status
pri týchto operáciách počítať s možnosťou obtiažnychdýchacích ciest a pripraviť si pomôcky a plán
pri chirurgickom monitorovaní n. laryngeus reccurens je potrebné udržiavať anestéziu bez svalovej relaxácie
medzi najčastejšie pooperačné komplikácie patrí krvácanie –ihneď reintubovať a chirurgicky revidovať
najnebezpečnejšími komplikáciami sú myxedémová kóma a tyreotoxická kríza
Prištítne telieska objavil študent medicíny Švéd I.V. Sändstrom
v r. 1880
Prištítne telieska tvar šošovice
φ5 mm
hmotnosť cca 35 mg
počet zvyčajne 4
tkanivo makroskopicky žltohnedé
Fyziológia parathormón (PTH)je najdôležitejší regulátor kalciémie
normálna hladina kalcia 2,12 – 2,65 mmol/l klinicky dôležité je ionizované: 1,0 – 1,25 mmol/l
parathormón uvoľňuje kalcium z kostí, podporuje jeho vstrebávanie v čreve a znižuje vylučovanie obličkami
pôsobí cez membránové receptory spojené s GS-proteínom PTH1R (osteoblasty, obličky) a PTH2R (mozog, placenta,
testes)
Hyperparatyreóza
primárna
príčiny: adenóm, hyperplázia,
karcinóm
diagnostika: hyperkalciémia, hypofosfatémia,
↑PTH
sekundárna
príčiny: CHRI, rachitída,
osteomalácia
diagnostika: normo- alebo
hypokalciémia, hyperfosfatémia
terciárna
príčiny: CHRI, stavy po
transplantácii obličky
diagnostika: hyperkalciémia, hypofosfatémia,
↑PTH
Ektopická hypeparatyreóza ektopická tvorba PTH-like petptidu
klinikcký obraz ako primárna hyperparatyreóza
karcinómy:
prsník
pľúca
pankreas
obličky
Klinický obraz primárnej hyperparatyreózy
asymptomatická
únava, poruchy psychiky, polydipsia
artériová hypertenzia,
arytmie, anémia
peptický vred, pankreatitída
(bolesti brucha)
nefrokalcinóza,
močové kamene polyúria
osteoporóza, myopatia
Hyperkalciémia normálna hladina Ca= 2.1 – 2.6 mmol/l
ľahká hyperkalciémia = 2.7 – 2.9 mmol/l
stredne ťažká hyperkalciémia = 3.0 – 3.4 mmol/l
ťažká hyperkalciémia >3.4 mmol/l
život ohrozujúca ≥4,5 mmol/l
Manažment hyperkalciémie rehydratácia i. v.: F1/ 4-6 l/24 hod, 1 l podať v priebehu prvej
hodiny
bisfofonáty: pamidronát 60 mg+F1/1 500 ml počas 4 hodín
kalcitonín 3- 4 j./kg i.v., následne 4j./kg s.c. á 12 hod
furosemid 40 mg á 4 hod i. v.
hydrokortizón 200 – 400 mg i. v. účinkuje len pri malignitách
hemodialýza
Liečba hyperparatyreózy primárna hyperparatyreóza
väčšinou chirurgická
možnosti vizualizácie telieska metylénová modrá, scintigrafia 99Tc, usg
sekundárna hyperparatyreóza zriedka chirurgická
pooperačne komplikované sy hladných kostí
terciárna hyperparatyreóza zriedkavo chrirurgická
Operačné techniky adenóm
exstirpácia
hyperplázia subtotálna paratyreoidektómia totálna paratyreoidektómiá +
autotransplantácia telieska na predlaktie
karcinóm bloková krčná disekcia
sekundárna hyperparatyreóza –totálna paratyreoidektómia
Príprava pacienta a vedenie anestézie
cieľom je predoperačná kalciémia <3 mmol/l, euvolémia, kardiálna kompenzácia a liečba obličkového poškodenia
bilaterálna krčná explorácia vyžaduje celkovú anestéziu OTI ev. LMA
poloha supinačná ako pri tyreoidektómii
monitorovať diurézu
zdržanie hľadanie telieska rýchla biopsia odber na PTH
Vedenie anestézie sevofluran
obmedzené použitie pri obličkovom zlyhávaní potreba anestetík znížená u somnolentných pacientov
svalové relaxanciá nepredvídateľná odpoveď - slabosť proximálnych svalových
skupín verzus hyperkalciémia používať relaxometriu
metylénová modrá toxická pri dávke >5 mg/kg skresľuje pulznú oximetriu
Pooperačné komplikácie krvácanie
očakávať zvýšené pri obličkovom zlyhaní
paréza nervus laryngeus reccurens
opuch hrtana
syndróm hladných kostí redistribúcia Ca a Mg do kostí => hypokalciémia a
hypomageziémia kontrolovať Ca a Mg 6 a 24 hod po operácii suplementácia Ca a Mg, α-kalcidiol
Záver PTH je najdôležitejší regulátor kalciémie a fosfatémie
najčastejším dôvodom na operáciu je adenóm jedného telieska
pred operáciou zabezpečiť kalciémiu < 3 mmol/l a kardiálnu kompenzáciu a optimalizáciu obličkových funkcií
pri operáciách indikovaných pre sekundárnu hyperparatyreózu sú pacienti ohrození všetkými komplikáciami ako pri chronickom zlyhaní obličiek
mnemotechnicky nádor 10%
10% bilaterálne
10% malígny
10% extraadrenálne (paraganglióm)
10% familárny
10% detskí pacienti
Fyziológia nadobličiek
Epidemiológia a patofyziológia mortalita bez prípravy 40%
ide o intraadrenálny paraganglióm icidencia 1: 300 000
0,1% hypertonikov má feochromocytóm
nadmerná produkcia katecholamínov (ale aj iných substancií) a ich metabolitov NA> A >dopamín
Klinický obraz 5 P
90%
80%
70%65%
40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
hypertenzia cefalea potenie palpitácie bledosť
podiel pacientov
Laboratórna diagnostika metabolity metanefrín a normetanefrín
krv a moč
senzitivita 100% a špecificita 90%
vyšetrenie kyseliny vanilmandľovej
moč
senzitivita len 64%
metabolity katecholamínov sa uvoľňujú kontinuálne
Zobrazovacie vyšetrenia usg brucha
natívne CT ak ide o náhodný nález
označenie incidentalóm kontrastné CT je pri f.
kontraindikované
MRI
scintigrafia 131I-MIBG výhodné v zobrazení
extraadrenálnych tumorov
Látky spúšťajúce vyplavenie katecholamínov
lieky na chudnutie
tricyklické antidepresíva inhibítory spätného vychytávania NA
inhibítory MAO
haloperidol, droperidol
histamín
Predoperačné vyšetrenia EKG a ECHO
krvný obraz
renálne parametre
ióny
glykémia
Farmakologická príprava pravidlo: najprv α, potom β blokáda
trvá minimálne 10 dní pred plánovanou operáciou
α-sympatikolytiká: fenoxybenzamín, prazosín, doxazosín, urapidil
blokátory Ca-kanálov: amlodipín, nifedipín, nikaardipín, verapamil
β-sympatikolytiká: metoprolol, atenolol, propranolol
metyrozín
Roizenove kritériá1. počas hospitalizácie TK < 160/90 mmHg 24 hodín
pred operáciou
2. TK > 80/45 mmHg pri ortostatickom teste
3. žiadne ST a T zmeny týždeň pred operáciou
4. <5 komorových extrasystol za minútu
Možnosti chirurga transabdominálny prístup
thorakoabdominálny
posteriórny
retroperitoneálny
laparoskopický
Intraoperačné monitorovanie artériový krvný tlak
centrálny žilový tlak
semiinvazívne monitorovanie hemodynamiky
pľúcnicový katéter selektívne vytláčaný semiinvazívnym monitorovaním hemodynamiky
transezofageálna ECHOkg pri itrakardiálnom tumore, katecholamínovej
kardiomyopatii, závažnom srdcovom zlyhávaní
Úvod a vedenie anestézie mať nachystané vazoaktívne lieky: vazopresory (fenylefrín, noradrenalín) ,
antihypertenzíva s krátkym účinkom(nitroprussid, nitráty, nikardipín)
úvod do anestézie ketamín je kontraindikovaný
udržiavanie anestézie nepoužívať halotan (senzibilizácia myokardu) a desfluran (sympatomimetický
účinok)
opioidy nepoužívať morfín (histamín vyplavuje katecholamíny)
svalové relaxanciá nepoužívať atrakúrium a cisatrakúrium
Pooperačná starostlivosť od podviazania adrenálnej vény sa môže vyvinúť
hypotenzia zabezpečiť euvolémiu a použiť fenylefrín alebo NA (nie
efedrín a adrenalín) – zvyčajne sa do 24 hod pacient obehovo stabilizuje
analgézia systémová (opioid+neopioidné analfetikum) alebo regionálna (epidurálny katéter)
prevencia PONV nepoužívať metoklopramid, droperidol výhodná kombinácia dexametazón a setrón
Záver pred zavedením prípravy bola perioperačná mortalita pacientov s
feochromocytómom cca 40%, v súčasnosti 2%
najdôležitejším liekom zostávajú α blokátory (na Slovensku doxazosínKamiren, Cardura) ev. v kombinácii s blokátormi Ca kanálov s prípravou minimálne 10 dní
pri operáciách nepoužívať látky uvoľňujúce histamín
mať nachystané vazoaktívne lieky s krátkou dobou účinku
medzi možné príčiny hypotenzie patrí pretrvávanie účinku antihypertenzív a hypovolémia
najrizikovejšie obdobia sú úvod do anestézie, kapnoperitoneum, manipulácia s tumorom
Literatúra Adams L., Davis S.: Anaesthesia for Thyroid Surgery. Anaestehsia Tutorial of the Week 162. 2009 Allman K.G., Wilson I.H.: Oxford Handbook of Anaesthesia. 2011, Chapter 22. Batchelor A.:
Endocrine Surgery, s.580 - 589 Bajwa S.J.S, Sehgal V.: Anesthetic management of primary hyperparathyroidism: A role rarely noticed
and appreciated so far. Indian Journal of Endocrinology and Metabolism. 2013, 17(2): s. 235 – 239 Chen, H. et al: The North American Neuoendocrine Tumor Society Consensus Guideline for the
Diagnosis and Management of Neuroendocrine Tumors. 2010, 13(6): s. 775 – 783 Johnston I.G., Sasidharan P.: Parathyroid Physiology and Anaesthesia. Anaesthesia Tutorial of the
Week 142, 2009 Kosmálová V.: Feochromocytóm. Vaskulárna medicína, 2013. 5(2): s. 70 – 73 Malthora S., Sodhi V.: Anaesthesia for thyroid and parathyroid surgery. Contin Educ Anaesth Crit
Care Pain,2007, 7 (2): s. 55-58 Norton J.A. et al.: Surgery: basic science and clinical evidence. Springer, 2008, 1186 s., ISBN 978-0-387-
30800-5 Pandit J.J. et al.: Superficial or deep cervical plexus block for carotid endarterectomy: a systematic
review of complications. British Journal of Anaesthesia 2007, 99(2): s. 159 – 169 Roizen M.F. et al.: A prospective randomized trial of four anesthetic techniqes for resection of
pheochromocytoma. Circulation IV, 1982, 57 (3A) Tauzin-Fin P. et al.: Effect of perioperative α 1 block on haeamodynamic control during laparoscopic
surgery for pheochromocytoma. British Journal of Anaesthesia. 2004, 92 (4), s. 512 – 517 Woodrum D.T.: Anesthetic Managment of Pheochromocytoma. World Journal of Endocrine Surgery.
2010, 2(3): s. 111 – 117